CAPITOLUL 3 - PERSONALITATEA I PSIHOPATOLOGIA

TULBURRILE DE PERSONALITATE Interesul deosebit de prezentare a tulburrilor de personalitate n aceast lucrare este legat cel puin de urmtoarele aspecte: - Personalitatea i implicit tulburrile de personalitate reprezint fundalul pe care se desfoar tragedia bolii psihice sau somatice i n acest context perceperea ei de ctre medic sau psihologul clinician va suferi distorsiuni caracteristice. - Situate la limita normalitate boal! fr s i poat defini un statut tulburrile de personalitate vor fi uneori confundate cu boala psihic! cre"nd dificulti de diagnostic i abordare - #ulburrile de personalitate ale membrilor familiei bolnavului pot complica n cele mai diverse ipostaze intervenia terapeutic. - $edicul sau psihologul clinician pot fi ei nsi personaliti care se nscriu n aceast sfer iar acest lucru va genera dificulti de relaionare extreme. - %bordarea bolnavilor cu tulburri de personalitate indiferent de suferina pe care o au & psihic sau somatic & cere abiliti i efort suplimentar. Subliniem toate acestea pentru a ne delimita i de aceia care consider c aceste personaliti sunt sarea i piperul omenirii... tulbur valurile vieii sociale i uneori le dau culoare. %mestecul armonie dizarmonie normalitate anormalitate incertitudine delimitare ca fundal acceptat pentru demersul medical sau psihologic! va fi doar un inutil mar n deert spre o int care este fata morgan. %colo cel care va rtci se imagineaz ca un stp"n al adevrului accept"nd paradoxul c orice aseriune poate fi n acest context adevrat sau fals. 3.1. NCERCRI DE DEFINIRE A PERSONALITII. DELIMITRI CONCEPTUALE 'rice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme dificulti! generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al noiunii! iar pe de alt parte de nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune. Personalitatea uman constituie direct sau indirect terenul de intersecie al multor discipline tiinifice! este un univers care incit permanent la cunoatere! dar care niciodat nu poate fi epuizat. Goethe considera c suprema performan a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este (ustificat at"t prin compexitatea maxim a fiinei umane! c"t i prin faptul c omul reprezint valoarea suprem pentru om. )ntre pesimismul lui N et!"#he! care afirma c omul este animalul care nu poate fi niciodat definit i viziunea axiologic a lui P$ot%&o$%" care spunea c omul este msura tuturor lucrurilor! se nate nelinititoarea ntrebare & cum s evaluezi cu ceva care nu este msurabil* +ac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s rm"n retoric! pentru psihiatrie! psihopatologie i psihologie clinic care opereaz cu modelul medical! ea trebuie cu necesitate s i gseasc un rspuns. %cest rspuns devine extrem de complex n contextul creterii vertiginoase a volumului informaiilor tiinifice! care determin o viziune multidimensional! prin care realitatea nu poate fi cunoscut dec"t prin interpretrile interdisciplinare! sistemice! ale contextelor! ansamblurilor. ,u toate c se pot inventaria aproape tot at"tea definiii asupra personalitii c"te teorii psihologice exist! se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr de noiuni! care sunt n genere cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem n revist: - personalitatea este un concept global! o structur care nu se poate descrie dec"t prin elementele sale structurale-

ea are un anumit grad de permanen! o dinamic i o economie proprieeste rezultanta dezvoltrii potenialitilor nnscute ntr un mediu de dezvoltare precizabil din punct de vedere socio cultural- dezvoltarea personalitii este secvenial. Subliniem ns nc o dat c abordarea acestor puncte de referin difer dup coal! at"t n privina sensului acordat! c"t i a ponderii ce li se aplic n cadrul personalitii. #ulburrile de personalitate sunt alctuite din trsturi de personalitate! care arat o persisten maladaptativ i inflexibilitate. #rsturile de personalitate sunt paternurile durabile ale comportamentului. Prin trsturi de personalitate se neleg modelele de g"ndire i de relaionare cu mediul social i cu propria individualitate a subiectului #rsturile nu sunt patologice i nici nu sunt diagnosticabile ca tulburri mintale. .ecunoaterea acestor trsturi poate fi folositoare oricrui medic n nelegerea reaciei fa de stres! boal sau oricare alt situaie cu implicaii medicale. Pentru a denumi tulburrile de personalitate aa cum le nelegem i le denumim azi de a lungul timpului au fost folosii o serie de termeni cu destin lingvistic variabil i cu o arie de rsp"ndire mai mult sau mai puin important. #ermeni ca folie sans delir / Ph. P 'e(0! nebunie moral /).C. P$ #h%$*0! inferioritate psihopatic! psihopatie /).L. +o#h0! anetopatie! caracteropatie! personalitate psihopatic /E. +$%e,e( '0! nevroz de caracter! dizarmonie de personalitate! tulburare de personalitate! au cutat de a lungul timpului s acopere domeniul tulburrii de personalitate acest lucru fiind de neles n contextul n care chiar conceptul de personalitate cheia de bolt a psihologiei i a psihopatologiei cunoate zeci de definiii i sute de accepii. /G. Io'e"#-0. 1ormulrile menionate au inut seama fie de presupusa determinare etiopatogenic a tulburrii de personalitate! fie de modelul personalitii nsuit de autori! fie chiar de tabloul psihopatologic. SURSA Ph. P 'e( ).C. P$ #h%$* C(e#3(e4 ).L. +o#h1 E2 ( +$%e,( ' S. F$e-* ICD 161 DSM I7 A(te *e'-2 $ 8 DENUMIRE Ne.-' e /0$0 *e( $1 ,e$"o'%( t%te %'o$2%(0 Ne.-' e 2o$%(0 So# o,%t e Pe$"o'%( t%te ," ho,%t #0 - ," ho,%t e Ne5$o!0 *e #%$%#te$ T-(.-$%$e *e ,e$"o'%( t%te Pe$"o'%( t%te 2%t-$01 Pe$"o'%( t%te '%*e#5%t01 Pe$"o'%( t%te %##e't-%t01 Personalitate dizarmonic

Prin t-(.-$0$ *e ,e$"o'%( t%te nelegem acele trsturi inflexibile i dezadaptative care provoac die perturbri n funcionalitatea socio profesional a individului! fie disconfort subiectiv.#ulburrile de personalitate se recunosc nc din adolescen i persist toat viaa! atenu"ndu se de obicei cu v"rsta. 2om trece n revist o serie de definiii care ni s au prut mai complete din ultima (umtate de veac: Personalitile psihopatice sunt acele personaliti anormale care sufer datorit anormalitilor structurale sau care! prin acestea fac societatea s sufere 9+. S#h'e *e$1 1:3;<. 3i tind s i exteriorizeze social conflictele n loc s dezvolte simptomele conflictului interior /S. Le5 'e1 1:;=0. Psihopatiile reprezint un grup polimorf de dezvoltri patologice ale personalitii caracterizate clinic printr o insuficient capacitate sau printr o incapacitate episodic sau permanent de integrare armonic i supl la condiiile obinuite ale mediului familial! profesional sau n general social /7. P$e*e"#-1 1:>?0. Principalele trsturi sunt reprezetate de modele rigide! necorespunztoare! de relaie! de percepie i de apreciere a lumii i sinelui! suficient de severe! pentru a determina fie tulburri severe n adaptarea socio profesional! fie suferine obiective /DSM III1 1:@60.

 %u ca elemente definitorii: controlul incomplet al sferelor afectiv voliionale i instinctivenerecunoaterea defectului structural- incapacitatea de integrare armonioas n mediul social. /F. T-*o"e A C. Go$&o"1 1:@B0 #ulburarea specific de personalitate este o perturbare sever n constituia caracteriologic i tendinele comportamentale ale individului! implic"nd de obicei mai multe arii ale personalitii i asociate aproape ntotdeauna cu o considerabil disrupie personal i social. #ulburarea de personalitate tinde s apar n copilria tardiv sau n adolescen i continu s se manifeste n viaa adult. +in aceast- cauz! este improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate s fie cel corect pentru un pacient care nu a mplinit nc 45 sau 46 ani. /ICD-161 1::=0 #ulburarea de personalitate este un patern persistent de experien interioar i comportament care deviaz n mod clar de la ateptrile pe care le avem din partea insului- acest patern este pervaziv i inflexibil! cu debut n adolescen sau timpuriu n viaa adult! stabil n timp i care determin disfuncionalitate. /DSM-I71 1::;0 3lementul esenial al tulburrii de personalitate l constituie un patern /model0 durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la expectaiile culturii individului i care /conform +S$ I20: Se manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii: cunoatere! afectivitate! funcionare interpersonal! control al impulsului /criteriul %0 %cest patern durabil este inflexibil i extins n ma(oritatea situaiilor sociale i personale ale individului /criteriul 70 +uce la deteriorarea semnificativ n domeniul social! profesional! sau alte domenii importante de funcionare /criteriul ,0 Paternul este stabil i de lung durat iar debutul su poate fi gsit n copilrie sau la nceputul perioadei adulte /criteriul +0 Paternul nu poate fi explicat mai bine ca manifestare sau consecin a altei tulburri mentale /criteriul 30 Paternul nu se datoreaz consecinelor fizice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale /criteriul 10 CARACTERE CLINICE GENERARLE ALE DICARMONIEI Personalitile dizarmonic psihopate se caracterizeaz prin: o dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim prin diverse tipologiiaceast tulburare influeneaz negativ /perturbator0 existena interpersonal social a individului- (udecarea moral poate fi deseori! deficitar- dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei- anormalitatea fiind neevolutiv i greu influenabil prin educaie! sanciuni sau chiar prin tratament psihiatric. 3xist i alte caracteristici care! ns! nu se nt"lnesc n mod obligatoriu la toate cazurile de psihopatie! ci mai ales la cele etichetate ca 8sociopatice9 ori 8nucleare9: - subiectul urmrete satisfacerea propriilor interese i plceri fr a ine cont de alii /egocentric! hedonic0- subiectul este de acord cu comportamentul lui /egosintonic0- n situaii conflictuale este de prere c alii sunt vinovai /extrapunitivitate0- i determin pe alii s sufere mai mult dec"t sufer el nsui- atitudinea activ i heteroagresiv predomin asupra celei inhibate- lipsa de adecvare nuanat la diverse situaii! incapacitatea de a nva din experien /psihorigiditate0. 9M. L0!0$e"#- A D. O&o*e"#-1 1::B< 3.=. RECUNOATEREA TULBURRILOR DE PERSONALITATE

%cordarea importanei cuvenite factorilor psihodinamici! de dezvoltare i de personalitate este important at"t pentru medic c"t i pentru psiholog din urmtoarele motive: - reaciile negative ale unui specialist n faa pacientului pot ndeprta clinicianul de problemele medicale reale. - tulburrile de personalitate pot avea ca rezultat un diagnostic incorect! un tratament insuficient sau nepotrivit i o intervenie psihoterapeutic inadecvat sau ineficent /+e exemplu! comportamentul nea(utorat i indecis al unui pacient cu tulburare de personalitate de tip dependent poate fi interpretat greit ca aparin"nd unei depresii i deci tratat cu medicaie antidepresiv0- complicaiile legate de personalitate pot fi tratate de obicei ntr un termen scurt. Scopul recunoaterii tulburrii de personalitate este cel de a nelege comportamentele pacientului fa de boal! un exemplu clasic fiind cel al comportamentelor adictive n care abuzul de droguri nu poate fi tratat fr a nelege trsturile de personalitate care l nsoesc. 1recvent tulburrile de personalitate complic relaia terapeut pacient dar tot at"t de frecvent! tulburrile de personalitate sunt trecute cu vederea! n special la v"rstnici. :a aceast v"rst! multe din comportamentele dezadaptative sunt puse pe seama organicitii sau a deteriorrii cognitive datorat v"rstei. ,u toate acestea! retrospectiva evenimentelor i conduitelor din trecut! poate orienta rapid medicul n identificarea unei tulburri de personalitate. Informaii utile n descrierea personalitii pot fi obinute din observarea felului n care pacientul este mbrcat i modul n care particip la dialogul cu medicul. $achia(ul strident sau! dimpotriv aspectul nengri(it! mimica exagerat sau indiferena fa de situaie sunt elemente importante. %scultarea modului n care pacienii i exprim nevoile! a faptului c prezentarea este prea dramatic sau excesiv de patetic! orienteaz at"t spre existena unei tulburri de personalitate! c"t i spre tipul acesteia. %celai lucru se nt"mpl atunci c"nd pacientul ncearc s se prezinte ntr o lumin exagerat de mgulitoare. .spunsurile la ntrebri specifice de tipul: Cum a interacionat cu persoane importante? Se simte pacientul apropiat sau ncreztor n cineva? Pacientul are un comportament manipulator sau exagerat de dependent? Ce comportament anormal a mai prezentat pacientul n trecut? n ce fel. se comport n relaia cu cei care l ngri esc? !ac a intrat vreodat n conflict cu acetia? Ce a fost benefic i ce nu n relaiile cu terapeuii care l"au ngri it anterior? vor aduce informaia necesar creionrii tipului de personalitate i va permite evaluarea necesar plasrii acestuia ntre normalitate i tulburare. .elaii suplimentare care s contureze tabloul personalitii pacientului pot fi obinute de la prieteni! familie! colegi! parteneri de cuplu. 3xist de asemenea c"teva observaii 8cheie9 care a(ut la identificarea unui individ cu tulburare de personalitate. +eseori afirm c 8a fcut sau a fost dintotdeuna aa9 sau 8dintotdeauna a simit astfel9 Pacientul nu este compliant cu regimul terapeutic! Progresul terapiei pare s se fi oprit definitive fr nici un motiv aparent Pacienii nu sunt contieni de efectul comportamentului lor asupra celorlali! Problemele pacientului par s fie acceptabile i naturale pentru ei +e asemenea! tabloul poate fi i mai bine conturat prin folosirea unor teste de psihodiagnostic cum ar fi: inventarul multifazic de personalitate $innesota /$$PI0 considerat de psihologii i medicii americani cel mai bun test standardizat pentru evaluarea personalitii. ;n avanta( suplimentar al $$PI ului este faptul c se autoadministreaz i c n ultima vreme poate fi prelucrat automat pe computer. +intre dezavanta(e enumerm lipsa unei standardizri rom"neti recunoscute i timpul mare necesitat de completarea acestuia.

)n recunoaterea pacienilor cu tulburri de personalitate este util identificarea unor caracteristici care pot orienta ctre aceast ipostaz diagnostic medicul sau psihologul.
C%$%#te$ "t # (e o. A'- te %(e ,%# e'D (o$ #- t-(.-$0$ *e ,e$"o'%( t%te $odele de comportament cronice i durabile! nu episodice 7lamarea constant a altora ;or de nfuriat sau de fcut geloi 3go sintonic 1uncia social i ocupaional tulburat +ependen sau independen excesiv 1recvent <dezamgii< de ctre partener Impulsivi sau compulsivi 3xacerbare produs de afeciunile S=,! traumatism cranian i stres Standarde i opinii inflexibile Iritabilitate %biliti empatice reduse )nelarea persoanelor pentru a a(unge la un rezultat final 3gocentrism +eseori rezisten la tratament #recere de la subevaluare la supraevaluare .elaii interpersonale tulburi sau instabile

3.3. CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERSONALITATE I IPOSTACE MEDICALE ALE ACESTORA #ulburrile de personalitate sunt mprite n trei grupe pe baza similitudinilor descriptive

3.3.1. TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOID

Indivizii manifest nencredere i suspiciozitate fa de alii ale cror intenii sunt interpretate ca ru voitoare i care persist chiar n faa unor dovezi puternice c nu exist nici un motiv de ngri(orare. Sunt exagerat de suspicioi tinz"nd s testeze deseori fidelitatea partenerilor. %u dubii ne(ustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau colegilor.3i tind s fie anxioi! distani! fr umor i certrei i fac adeseori 8din nar armsar9. Poart pic tot timpul! i sunt implacabili fa de insulte! in(urii sau ofense. )n activitatea profesional depun multe eforturi i dac se afl n situaia de a munci individual! se descurc foarte bine. 1aptul c sunt distani i reinui le creaz numeroase dificulti interrelaionale! de integrare i armonizare. 3xist ns persoane n r"ndul celor cu tulburare de personalitate

paranoid care au mult rigoare logic! argumentativitate! persuasiune! combativitate i tenacitate! devenind astfel extrem de dificil de contracarat ntr un schimb de opinii. +ac sunt contrazii sau respini tolereaz greu frustrarea i contraatac violent. )n situaia n care greesc heteroatribuie eecul. Sunt muli care au tendina de a obine i pstra puterea! nu de puine ori supraestim"ndu i calitile. %u o marcat tendin la autonomie fiind aproape incapabili s coopereze deoarece i dispreuiesc pe cei slabi! incapabili i sunt extrem de exigeni i intransigeni.

D%te e, *e2 o(o& #e: Prevalena este de >!? @!?A. Incidena este crescut n familiile probanzilor cu schizofrenie i tulburri delirante. #ulburarea este mai frecvent la brbai dec"t la femei. Prevalena este mai mare la minoriti! imigrani i surzi. Co2,( #%D 8 tulburare delirant! schizofrenie! depresie! anxietate! tulburri de abuz i dependen de substan /droguri! alcool0

3.3.=. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHICOID

,aracteristica principal a acestei personaliti este lipsa de interes fa de alte persoane i relaii sociale. Sunt indifereni la laude sau critici. Sunt nite singuratici i exprim foarte puine emoii! fiind n general introveri. Sunt nclinai spre introspecie i reverie i sunt retrai! lipsii de sim al umorului! reci i aplatizai emoional. Prefer activitile solitare! comportamentul lor put"nd prea neconvenional sau bizar. %u preocupri reduse ori absente pentru activitatea sexual. +ei sunt izolai social i au afectivitate aplatizat /caracteristici ale schizofreniei0! nu au tulburri de g"ndire /halucinaii! idei delirante sau tulburri de limba(0 i de aceea nu pot fi considerai schizofrenici. D%te e, *e2 o(o& #e8 %ceast tulburare poate s afecteze 6!?A din populaia general. Incidena este crescut la familiile probanzilor cu schizofrenie. Incidena este mai mare la brbai dec"t la femei! cu un posibil raport de @:4 Co2,( #%D 8 tulburare delirant! schizofrenie sau tulburare depresiv ma(or

3.3.3. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHICOTIPAL

3ste n principal caracterizat de deficite sociale i interpersonale manifestate prin disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a stabili relaii intime! precum i prin distorsiuni cognitive i de percepie i excentriciti de comportament. Indivizii au o g"ndire magic sau credine stranii care influeneaz comportamentul i sunt incompatibile cu normele subculturale. Ideaia este dominat de convingerea c posed nsuiri rare! particulare ilustrate prin: clarviziune! capacitate de premoniie! telepatie sau superstiie. +e asemenea! ei triesc experiene perceptive insolite! incluznd iluzii corporale! obsesii cu coninut dismorfofobic. %u o g"ndire de tip magic i un limba( bizar /ex. limba( vag! circumstanial! metaforic! supraelaborat sau stereotip0.

D%te e, *e2 o(o& #e8 Prevalena acestei tulburri este de BA. Prevalena este crescut n familiile probanzilor schozofrenici. % fost evideniat o concordan mai mare la gemenii monozigoi. #ulburarea se constat mai frecvent la brbai dec"t la femei. Co2,( #%D 8 Suicid! episoade psihotice tranzitorii! tulburarea delirant! tulburarea schizofreniform! schizofrenie! distimia! episoade depresive ma(ore

3.3.;. TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIAL

+enumii adeseori i sociopai! aceti indivizi sunt caracterizai de: desconsiderarea i violarea drepturilor altora! impulsivitate i incapacitate de a face planuri pe durat lung! iritabilitate i agresivitate! negli(en nesbuit pentru sigurana sa sau a altora! iresposabilitate considerabil indicat prin incapacitatea repetat de a avea un comportament consecvent la munc ori de a i onora obligaiile financiare! lipsa de remucare! indiferen fa de faptul de a fi furat sau maltratat sau ncercarea de (ustificare a acestor fapte! incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele legale /comiterea repetat de acte care constituie motive de arest0! incorectitudine! minit repetat! manipularea altora pentru profitul sau plcerea personal. Ignor problemele personale curente i de perspectiv. %u o instabilitate psihic crescut. %fieaz siguran de sine! arogan! se supraestimeaz. )n antecedentele personale distingem minciuna! nelciunea! evaziune fiscal i numeroase alte acte ilegale sau n orice caz imorale. %ceti indivizi pot forma cu uurin relaii interpersonale dar natura acestora este superficial. D%te e, *e2 o(o& #e8 Prevalena este de BA la brbai /ar putea fi de 6A0 i de 4A la femei. )n populaia penitenciarelor poate s a(ung la 6?A. Incidena crescut n unele familii a tulburrii antisociale de personalitate! a tulburrii de somatizare i a alcoolismului. #ulburarea este de cinci ori mai frecvent la rudele de gradul nt"i ale pacienilor de sex masculin dec"t printre subiecii de control.#ulburarea este mai frecvent n grupurile socio economice mai (oase. ,ondiiile predispozante includ tulburarea prin deficit atenionalChiperactivitate /%+D+0 i tulburarea de conduit. Co2,( #%D 8 %lcoolismul i dependena de droguri! tulburarea de somatizare! tulburarea ciclotimic! suicidul! moartea violent! tulburri medicale

3.3.B. TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

,aracteristica principal este instabilitatea relaiilor interpersonale! imaginii de sine i afectului i impulsivitatea manifestat prin cheltuieli abuzive! (oc patologic! abuz de substan! m"ncat excesiv! relaii sexuale dezorganizate etc. Indivizii alterneaz ntre extremele de idealizare i devalorizare. Pot avea o perturbare de identitate i sentimentul cronic de vid interior. %par manifestri frecvente de furie cu incapacitatea de a i controla m"nia %u un comportament automutilant i ameninri recurente de suicid. =u suport singurtatea i sunt instabili afectiv. %u frecvente reacii impulsiv agresive la incitaii minime! #riesc sentimentul inconsistenei sau dispersiei identitii. ,omportamentul lor este imprevizibil! acrediteaz exclusiv afectiv celelalte persoane mprindu i n Ecei pe care i iubesc i cei pe care i ursc9. )n istoricul personal nt"lnim acte autodistructive repetitive. D%te e, *e2 o(o& #e8 Prevalena este n (ur de @A n populaia general. 3ste mai frecvent la femei dec"t la brbai. +intre aceste persoane! F>A au un diagnostic psihiatric! iar G>A au nc dou diagnostice psihiatrice! pe l"ng cel de tulburare de personalitate borderline. Prevalena familial a tulburrilor dispoziiei i a tulburrilor legate de substane este crescut. Prevalena tulburrii de personalitate borderline este crescut la mamele pacienilor borderline. Co2,( #%D 8 3pisoade psihotice episoade depresive ma(ore! tentative de suicid! alcoolism! tulburri somatoforme! tulburri sexuale! auto lezarea

3.3.?. TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONIC

3ste caracterizat de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei. Istericul se simte nemulumit atunci c"nd nu se afl n centrul ateniei. )i schimb rapid emoiile care sunt superficiale. ,atarsisul afectiv este facil. )mprumut cu uurin Etemperatura9 afectiv a antura(ului n care se afl fr s manifeste o empatie autentic fa de ceilali. 3ste sugestionabil! uor de influenat. %re tendina de a dramatiza coninutul vorbirii i un stil de comunicare colorat! impresionabil. ,onsider relaiile a fi mai intime dec"t sunt n realitate. %re un comportament seductor i provocator sexual. Sunt manipulativi! orientai spre satisfacerea propriilor interese. Personalizeaz relaiile dar au o redus disponibilitate de meninere a acestora. $anifest interes pentru noutate! stimulare sau schimbare. Se entuziasmeaz facil i efemer. Se autoipostaziaz n roluri extreme sau insolite. $anifest intoleran la ignorare sau periferizare put"nd exista repetate ameninri cu suicidul. Pot manifesta amnezia traumelor! frustrrilor i afectelor dramatice! pr"nd detaai n comparaie cu dramatismul evenimentelor trite i povestite /la belle indifference0. D%te e, *e2 o(o& #e8 Prevalena tulburrii de personalitate histrionice este de @ BA. +intre pacienii care sunt n tratament! se raporteaz c 4> 4?A au aceast tulburare. Prevalena este mai mare la femei dec"t la brbai! dar tulburarea probabil c este subdiagnosticat la brbai. Se asociaz cu tulburarea de somatizare! cu tulburrile dispoziiei i cu uzul de alcool. Co2,( #%D 8 #ulburri de somatizare! episoade depresive! dependene medicamentoase! tentative suicidare! tulburri de dinamic sexual! tulburri conversive! tulburri disociative

3.3.>. TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISIC

,aracterizat prin grandoare! necesitatea de admiraie i lipsa de empatie. %re sentimentul de autoimportan! fantasme de succes nelimitat! putere. =ecesit admiraie excesiv i i subliniaz repetat i exagerat calitile. 3ste sensibil la critic! insucces sau pierdere. %re pretenii exagerate de tratament favorabil i supunere dorinelor sale. Profit de alii pentru a i atinge scopurile. 3ste lipsit de empatie: este incapabil s cunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora. %re un comportament arogant! sfidtor. +e asemenea! are sentimente ostile sau de invidie pe care le proiecteaz asupra interlocutorilor. %fieaz o conduit distant! arogant! emfatic! fiind non receptiv i insensibil la opinii diferite! sfaturi sau ndemnuri. =u rareori poate avea sentimente ostile sau malefice! pe care le proiecteaz asupra interlocutorilor. 3ste avid de titluri! demniti! onoruri! ranguri care consider c i se cuvin.

D%te e, *e2 o(o& #e8 Prevalena constatat este de sub 4A din populaia general! dar se consider c tulburarea este semnificativ mai frecvent dec"t arat aceast cifr i este posibil ca numrul de persoane afectate s fie n cretere. )n populaia din clinicile psihiatrice prevalena este de @ 45A. 3ste suspectat o transmitere familial. Co2,( #%D : #ulburarea distimic! tulburarea depresiv ma(or! abuzul i dependena de droguri sau alcoolismul! tulburare somatoform! episoade psihotice tranzitorii

3.3.@. TULBURAREA DE PERSONALITATE E7ITANT

,aracterizat prin inhibiie social! sentimente de insuficien i hipersensibilitate la evaluare negativ. 3vit activitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critic! dezaprobare sau respingere. $anifest reinere n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat i inhibat n relaii noi din cauza sentimentelor de inadecvare. Prezint teama de a nu fi criticat sau umilit n public! trind o stare de aprehensiune sau de anxietate persistent i limitativ. +ei i dorete s fie acceptat i simpatizat! evit i i este team s iniieze noi relaii interpersonale. %re nevoie de tandree! securizare i reasigurare. Se consider inapt social! inferior celorlali! neatractiv i se subestimeaz. 3ste ezitant n a i asuma riscuri ori n a se anga(a n activiti noi pentru a nu fi pus n dificultate. %re tendina de a exagera eventualele riscuri! eecuri! pericole. #riete intens! dureros inacceptarea! refuzul! respingerea i discriminarea fiind extrem de interpretativ i hipersensibil fa de comentariile celorlali.

D%te e, *e2 o(o& #e8 Prevalena este de >!? 4A din populaia general. S au raportat i cifre mult mai ridicate! de 4>A. Posibilii factori predispozani includ tulburarea evitant din copilrie sau adolescen sau o boal fizic /somatic0 deformant. Co2,( #%D : #ulburri anxioase! fobia social! tulburri de dispoziie

3.3.:. TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENT

Principala caracteristic este necesitatea excesiv de a fi supervizat! care duce la un comportament submisiv i adeziv i la frica de separare. %re dificulti n a lua decizii simple fr reasigurri i sfaturi din partea altora. =ecesit ca alii s i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui reduc"ndu i sau chiar anul"ndu i iniiativele. %re dificulti n a i exprima dezaprobarea fa de alii de teama de a nu pierde aprobarea sau suportul acestora. %u stim de sine redus i i subestimeaz calitile i disponibilitile proprii. %u nevoie de aprobare! de acceptare i de susinere. 1ac sacrificii n vederea obinerii aprobrii suportului i ngri(irii. %cord altora girul propriilor sale responsabiliti. :e este team de a fi abandonat manifest"nd o toleran excesiv fa de persoana investit ca protector. )i limiteaz relaiile sociale la cei de care sunt dependeni! %u tendina de a interpreta orice contrariere sau dezaprobare ca expresia nencrederii sau incapacitrii sale. $erge foarte departe spre a obine solicitudine p"n la punctul de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute. ,aut urgent o alt relaie drept surs de supervizare c"nd o relaie str"ns se termin. )i este exagerat de fric de a nu fi lsat s aib gri( de sine i se simte lipsit de a(utor c"nd rm"ne singur. D%te e, *e2 o(o& #e8 #ulburarea este mai prevalent la femei dec"t la brbai. #ulburarea este frecvent! constituid! poate! @!?A din totalul tulburrilor de personalitate. Co2,( #%D 8 #ulburare de adaptare! tulburare anxioas! tulburare depresiv

3.3.16. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESI7-COMPULSI7

,aracterizat de preocuparea ctre ordine! perfecionism i control mental i interpersonal n detrimentul flexibilitii! deschiderii i

eficienei. 3ste preocupat de detalii! reguli! liste! ordine! organizare sau planuri n aa fel nc"t obiectivul ma(or al activitii este pierdut. Prezint perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor. inflexibilitate! intoleran fa de indiferen! compromis i corupie. Sunt militani ai standardelor nalte autoimpuse i n aceeai msur sunt foarte exigeni cu ceilali! av"nd tendina de a le impune propriile standarde! rigori sau stil de via. 3ste excesiv de devotat muncii i productivitii merg"nd p"n la excluderea activitilor recreative i amiciiilor. 3ste hipercontiincios! scrupulos i inflexibil n probleme de moral! etic! valori. .efuz se delege sarcini sau s lucreze cu alii n afara situaiei c"nd acetia se supun stilului su. %dopt un stil avar de a cheltui n ideea de a fi pregtit financiar n orice situaie neprevzut. $anifest team de schimbare a activitii cotidiene! a locului de munc! a locuinei fiind adepi ai stabilitii! conservatori.%u incapacitate n a exprima sentimente tandre av"nd puine relaii interpersonale. D%te e, *e2 o(o& #e8 Prevalena este mai mare la brbai dec"t la femei. 3ste probabil transmiterea familial. ,oncordana este crescut la gemenii monozigoi. #ulburarea se diagnosticheaz mai frecvent la copiii mai mari din familie. Co2,( #%D 8 Schizofrenie! depresie ma(or! dezvoltri delirante de tipul delirului de relaie! tulburare hipocondriac! tulburri anxioase

3.3.11. ALTE TULBURRI DE PERSONALITATE +ei nu sunt incluse n cele trei grupe de tulburri de personalitate descrise n +S$ I2! alte tulburri de personalitate descrise sunt:

T-(.-$%$e% *e ,e$"o'%( t%te ,%" 5-%&$e" 50 T-(.-$%$e% *e ,e$"o'%( t%te *e,$e" 50 3.3.1=. T-(.-$%$e% *e ,e$"o'%( t%te ,%" 5-%&$e" 50
,aracteristicile principale ale acestei tulburri de personalitate sunt rezistena la solicitri sau ndemnuri nsoit de am"narea rspunsului la rugmini sau solicitri! temporizarea ndeplinirii sarcinilor. Pasiv agresivul formuleaz indirect sau chiar disimuleaz cererile pe care le face i dorinele pe care le exprim. 3ste ntr o relaie de dependen ostil cu persoana semnificativ cu care se afl n relaie. %re un comportament frecvent lamentativ! av"nd impresia c sunt nenelei i insuficient apreciai. Sunt cvasipermanent mbufnai i certrei manifest"nd resentimente i invidie! iritabilitate i cinism fa de colegi. 2erbalizeaz acuze exagerate i persistente de ghinion personal. Sunt ambivaleni n deliberri! altern"nd ntre sfidarea ostil i remucri. =u au ncredere n forele proprii i au o stim de sine sczut. )n mod deplasat critic i Evegheaz9 cu atenie persoana care reprezint autoritatea n grupurile din care face parte.

=u se cunoate epidemiologia tulburrii Co2,( #%D : Suicidul! distimia! abuzul de alcool

3.3.13. T-(.-$%$e% *e ,e$"o'%( t%te *e,$e" 50

Se caracterizeaz prin g"nduri i comportamente depresive. +ispoziia obinuit este dominat de amrciune! lips de bucurii! veselie i spontaneitate. %re cvasipermanent un aer posomor"t! nefericit. %re o stim de sine sczut! simindu se inadecvat i lipsit de valoare. 3ste critic i acuzator fa de sine. Prezint frecvent ruminaii anxioase i depresive. 3ste negativist i critic n legtur cu alii. 3ste pessimist i are predispoziie ctre sentimente de vinovie i remucare.

D%te e, *e2 o(o& #e8 apare probabil n familiile cu depresie. %pare n mod egal la brbai i femei. Co2,( #%D : distimie! tulburare depresiv ma(or

3.;. O POSIBIL ETIOLOGIE A TULBURRILOR DE PERSONALITATE +intre factorii incriminai n etiologia plurifactorial a tulburrilor de personalitate sunt de menionat: ereditatea! factori perinatali! factori de microorganicitate! factori mezologici! factori de dezvoltare! factori psihodinamici! fr ca s existe p"n n acest moment nici un consens tiinific i nici mcar dovada unei legturi de cauzalitate suficient de importante pentru a fi luat n discuie. ' teorie interesant asupra apariiei tulburrilor de personalitate este teoria lui Be#3 conform creia anumite modele sau strategii comportamentale care au avut o valoare adaptativ din punct de vedere evoluionist devin dezadaptative n societatea contemporan odat ce aceste strategii devin 8exagerate9. 3xist o legtur puternic ntre schemele cognitive i paternurile afective i comportamentale. Schemele sunt structuri relative stabile de procesare a informaiei. +ei pot fi recunoscute! evaluate iar interpretrile lor pot fi verificate! schemele cognitive nu sunt pe n ntregime contiente. ,aracteristiicle schemelor cognitive sunt: Integreaz i ataeaz semnificaie evenimenteler Pot fi recunoscute i descrise n funcie de nivelul lor de activare i manifestare Pot avea un coninut idiosincratic 2ariaz n funcie de rolul pe care l (oac 1iecare tulburare de personalitate are profilul ei care poate fi caracterizat prin cogniiile de baz despre sine i ceilali i strategiile compensatorii associate acestor cogniii.
T-(.-$%$e% *e ,e$"o'%( t%te E5 t%'t0 9%'E o%"0< I2%& 'e% *e " 'e 2ulnerabil la respingere! Inapt! Incompetent +rept Inocent =obil 2ulnerabil %re multe nevoi Slab =ea(utorat C-2 "-'t #e (%(D ,$ 5 D ,ritici Superiori ;militori C$e* 'D% ,$ '# ,%(0 3ste ngrozitor s fii respins+ac oamenii a(ung s m cunoasc m vor respinge S ii garda sus! S nu ai ncredere! $otivele celorlai sunt suspecte %m nevoie de ceilali pentru a supravieuiSt$%te& % ,$ '# ,%(0 3vit situaiile de evaluare

P%$%'o *0

Intruzivi .i %buzivi Suportivi ,ompeteni

%cuz ,ontraatac

De,e'*e't0

,ultiv relaii de dependen

Incompetent

O."e" 5#o2,-(" 50 9%'%'3%"t01 ," h%"te' #0<

.esponsabil +e ncredere ,ompetent Pretenios

Iresponsabili Incompeteni %uto ngduitori

N%$# " #0

Special! unic Superioar $erit tratament special %uto suficient Singuratic

Inferiori %dmiratori

S#h !o *0

Intruzivi

%m permanent nevoie de ncura(are i susinere Htiu cum este mai bine +etaliile sunt eseniale 'amenii ar trebui s ncerce mai mult Sunt mai bun dec"t ceilali $erit alte reguli deoarece sunt special %lii nu m intereseaz .elaiile nu sunt de dorit

%plic reguli Perfecionism 3valueaz ,ontroleaz ,ritic )i folosete pe alii =u respect regulile $anipuleaz Stau deoparte

3.B. CAUCELE MEDICALE ALE SCHIMBRILOR DE PERSONALITATE .evizia a I a clasificrii tulburrilor mintale i de comportament '$S! 4FF@ introduce conceptul de tulburare de personalitate organic pe care o caracterizeaz ca: o alterare semnificativ a modelelor obinuite a comportamentului premorbid. n special sunt afectate expresia emoional# trebuinele i impulsurile# funciile cognitive sunt defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii consecinelor lor pentru subiect. )n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal! leziune! sau disfuncie cerebral! un diagnostic cert necesit prezena a dou sau mai multe din urmtoarele caracteristici: a0 ,apacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop! mai ales c"nd implic lungi perioade de timp i satisfacii am"nateb0 ,omportament emoional alterat! caracterizat prin labilitate emoional! bun dispoziie superficial i ne(ustificat /euforie0! veselie neadecvat- schimbare rapid spre iritabilitate sau scurte explozii de m"nie i agresiune- n unele cazuri poate aprea apatia! care poate fi trstura predominantc0 +ezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor fr a lua n considerare consecinele sau conveniile sociale /pacientul se poate anga(a n acte disociale! ca: furtul! avansuri sociale nepotrivite! bulimie! sau manifest desconsiderare pentru igiena personal0d0 #ulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid iCsau excesiv preocupare pentru o unic tem de obicei abstract /de exemplu religia! Eadevrul9! Eeroarea9 etc.0e0 %lterare marcat a debitului i fluiditii verbale! ceea ce se traduce prin: circumstanialitate! hiperimplicare! v"scozitate i hipergrafief0 ,omportament sexual alterat /hiposexualitatea sau schimbarea preferinei sexuale. #otui! aa cum nu exist psihogenez pur /nu exist emoie fr tulburri neurovegetative i endocrine! afirm n 4F6B S 5%*o'0! tot aa nu se poate vorbi de personogenez n sens neurologic.
C%-!e(e 2e* #%(e %(e "#h 2.0$ (o$ *e ,e$"o'%( t%te /dup M.+. Po,3 '1 1:@?< De2e'De 9,o%te / 2%' /e"t%$e% t 2,-$ e< T-2o$ (e SNC A/e#D -' %(e (o.-(- /$o't%( 9F' ",e# %( %"o# %te #- (e! -' (e o$. t%(e "%- #- t-2o$ < A/e#D -' %(e (o.-(- te2,o$%( 9F' ",e# %( *e t , $ t%t 5G#o'5-(" 5<

T$%-2%t "2 #$%' %' I'toE #%D 9*e eE. ,(-2.< S '*$o2 ,o"t#o'5-(" 5 P" ho#h $-$& e A## *e'te 5%"#-(%$e He2o$%& e "-.%$%h'o * %'0

3.?. TRATAMENTUL TULBURRILOR DE PERSONALITATE +e regul! pacienii solicit intervenia terapeutic doar atunci c"nd apar complicaii psihiatrice sau medicale! neexist"nd un alt fel de motivaie pentru tratament. Se folosesc modaliti multiple! de cele mai multe ori abordarea fiind mixt i implic"nd psihanaliz! psihoterapie psihanalitic! psihoterapie suportiv! terapie cognitiv i comportamental! terapie de grup! terapie familial! spitalizare i farmacoterapie. .ezistena la terapie i colaborarea dificil n general cu pacientul cu tulburare de personalitate sunt determinate de cogniiile puin flexibile ale pacientului i credina lui iniial c tratamentul este sortit eecului pe de o parte! pe de alt parte nivelului crescut de frustrare n lipsa unui progres semnificativ sau rapid. #erapia le provoac de cele mai multe ori anxietate deoarece pacientului i se cere 8s i schimbe felul de a fi9. +efensele rigide fac ca persoanele cu tulburri de personalitate s fie mult mai greu de tratat. Pe de alt parte durata terapiei este mai lung! este mai mult de lucrat n timpul unei edine terapeutice! presupune mai multe aptitudini i rbdare din partea terapeutului! apare frecvent un puternic contratransfer negative! exist o complian terapeutic sczut. 3.?.1. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE DE PERSONALITATE
INTERNAT

Pacienii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresive! deseori au crescute anxietatea! furia! indignarea! o nevoie de a pedepsi sau un comportament evitant fa de personalul seciei. $edicul i psihologul clinician pot fi n situaia de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului i asupra motivaiei pe care o are pentru reaciile puternice afiate. %ceast abordare detensioneaz de obicei situaia prin scderea afectelor negative n r"ndul personalului spitalului! i ca urmare a acestei schimbri! reducerea problemelor afective ale pacientului. %tunci c"nd apare un conflict ntre personalul medical i pacient! este esenial s se aib n vedere dac acuzele pacientului sunt ndreptite. +ac exist probleme reale! atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacieni cu tulburri de personalitate! n special indivizii obsesiv compulsivi! lucrul cu echipa n tratamentul acestora pentru a ntri aprarea intelectual a pacientului poate a(uta foarte mult. 'ferirea pacienilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv compulsiv a c"t mai mult control asupra tratamentului pe care l urmeaz sau a deciziilor asupra activitilor zilnice pot scdea anxietatea i revendicativitatea. #otui! mai frecvent! pacienii cu tulburare de personalitate necesit limite! structur i un mediu limitat. ,ontrolul extensiv a(ut pacientul regresat sau care funcioneaz primitiv s pstreze controlul intern. %mena(area unui mediu limitat pentru pacient nu este punitiv ci asigur o structur de siguran pentru pacient. Pacienii cu tulburare de personalitate borderline! histrionic! antisocial! dependent sau narcisist sunt cel mai dispui la a avea o astfel de structur. 3.?.=. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI DE PERSONALITATE
TIPUL DE PERSONALITATE +ependent 'bsesiv compulsiv SEMNIFICAIA BOLII %teapt ngri(ire i interes nelimitate %menin controlul RSPUNS .evendicativ sau retras n sine 'bstinant! necooperant INTER7ENIE Satisfacei nevoile cu condiii limit Informaii- oferii control

Distrionic Paranoid =arcisiac Schizoid %ntisocial 7orderline Schizotipal 3vitant $asochist Pasiv agresiv

+efect! pedepsire ,onfirm suspiciunile! ateapt atacul %menin mreia subiectului %nxietate cu contact forat ' ocazie potenial de profit $ai mult anxietate %ltcineva a provocat boala ' povar n plus +ragoste i ngri(ire suferin ' alt frustrare

Seductiv 7lameaz pe ceilali! ostilitate Infatuare! fanfaronad Izolat! necooperant ,aut un avanta( +ezorganizare crescut ,rete suspiciozitatea ,erere disperat de a(utor $ultiple acuze! respingere ,ere! blameaz

.easigurai- evitai interaciunea Planuri clare! pstrai distana )ncredere! profesionalism %ceptai distana Stabilii limite Stabilii limite Invocai mi(loace i fore neconvenionale Suportivitate .ecunoatei i dificultile ,ontrolai v contratransferul

)ngri(irea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat dificil /agitat! revendicativ i noncompliant0! internat ntr o secie de spital! se bazeaz pe urmrirea i mbuntirea urmtorilor factori: Co2-' #%$e%. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat starea medical pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l urmeze. Pacientul poate ncerca s despart personalul! manipul"nd un membru mpotriva altuia! prin relatarea unor variante diferite ale aceleiai poveti unor persoane diferite. :a raportul de predare primire a turelor va fi obligatorie i compararea versiunilor relatrilor acestor pacieni Pe$"o'%( #o'"t%'t. Pacientul poate intra repede n panic dac nu poate identifica membrii personalului care au fost repartizai pentru a lucra cu el. Ideal! o singur persoan trebuie s comunice toate deciziile. +eoarece acest lucru nu este posibil n lumea real! inei cont c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de tur! sau atunci c"nd personalul a fost repartizat altui pacient. +e aceea la nceputul fiecrei ture! un membru din personal repartizat pacientului trebuie s revizuiasc planul de ngri(ire! s se prezinte! s se intereseze asupra modului n care se desfoar lucrurile i s spun pacientului c"t timp va fi de serviciu. )-"t / #%$e%. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib gri( de el permanent. +ei este dificil pentru personal s tolereze acest lucru! este important de reinut c acest sentiment este modul prin care pacientul ncearc s fac fa strii prin care trece atunci c"nd este speriat. %cest comportament st"rnete un putrnic contratransfer care trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. %sigurai n mod repetat pacientul c nelegei ce cere dar! deoarece credei c are nevoie de cea mai bun ngri(ire posibil! vei continua s urmai tratamentul recomandat de experiena i (udecata echipei care l ngri(ete. L 2 te /e$2e. Pacientul are o mulime de cereri! uneori n conflict unele cu ele! i se nfurie foarte repede atunci c"nd aceste cereri nu sunt ndeplinite. %cest lucru poate face personalul s se simt atras n curs i fr a(utor! ca i cum ar fi de vin c pacientul nu poate face nimic fr a(utor. Pacientul poate amenina c i va face ru singur sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el. =u ncercai s v contrazicei cu pacientul! dar ncet i ferm! n mod repetat! stabilii limitele pentru problema de comportament! cererea fcut i nemulumirea exprimat. +ac pacientul amenin c i va face ru sau va face ru altora! asigurai l c va fi imobilizat dac va ncerca s fac acest lucru.