MAKLUMAT PEGAWAI PERMOHONAN PROGRAM PERINGKAT KEDOKTORAN HLP AM (DALAM NEGARA) TAHUN 2015

KPM (LDP)1/2013/1A

LD_A91

Sila lekatkan gambar berukuran pasport

MAKLUMAT KURSUS Peringkat Bidang : KEDOKTORAN (PHD) : LD_A91 - Kepimpinan Instruksional

MAKLUMAT PEMOHON Nama Umur Jantina Status Perkahwinan : RUSMAWATI BINTI AB GHANI : 37 TAHUN : PEREMPUAN : BERKAHWIN No KP Tarikh Lahir Keturunan : 770728036294 : 28/07/1977 : MELAYU

MAKLUMAT ANAK BERUMUR 13 TAHUN KE BAWAH Nama No Kp/ Surat Beranak ALAMAT SURAT-MENYURAT Alamat Poskod Negeri No HP : B181, LORONG KAYU 7 TAMAN SRI RIMBA : 90000 : SABAH : 0138914582 Bandar Telefon Rumah E-mel : SANDAKAN : 089674082 : rose_abghani@yahoo.com : NUR HANAN HUMAIRA BT ERWANSHAH : 041003121002 Umur : 10 TAHUN

Muka 1 dari 3/. Tarikh cetakan : 28/04/2014 No. Kad Pengenalan Pemohon : 770728036294

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS Tempat Bertugas Alamat Poskod Negeri No Faks : SEKOLAH MENENGAH : SMK LIBARAN, WDT 147 : 90500 : SABAH : 089246809 Bandar Telefon PPDK/PPD/PPG Bertanggungjawab : SANDAKAN : 089246117 : PPD SANDAKAN

MAKLUMAT AKADEMIK Ijazah Sarjana Muda Institut Pengajian Ijazah Sarjana (Jika Ada) Tarikh Diperolehi : SARJANA MUDA PENDIDIKAN ISLAM : UNIVERSITI MALAYA : SARJANA PENDIDIKAN (PENTADBIRAN PENDIDIKAN) : 16/05/2013 Tarikh Diperolehi CGPA/Kelas Institut Pengajian : 07/09/2002 : 2.95 : UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA

MAKLUMAT PERKHIDMATAN Tarikh Lantikan DG3/DG4 Gred Jawatan Semasa/Terkini Gelaran Jawatan Sekarang Subjek Opysen Asal (IPG) : 01/10/2002 : PPPS - (DG44) : GURU AGAMA : Tarikh Sah DG3/DG41 Jumlah Gaji (RM) Tempoh Memegang Jawatan Sekarang : 01/10/2003 : 4256.28 : 12 TAHUN

Subjek Opysen Sekarang : PENDIDIKAN ISLAM (MAJOR) BAHASA ARAB (MINOR) Tempoh Mengajar Opsyen Sistem Saraan Opsyen Umur Persaraan : 12 TAHUN : SSM : 60 TAHUN

PENCAPAIAN DALAM PERKHIDMATAN Sumbangan Kepada Perkhidmatan : 1. PEMERIKSA KERTAS PENDIDIKAN ISLAM (PMR) - 2012&2013 2. JURULATIH UTAMA DAERAH (PBS TING. 1 PENDIDIKAN ISLAM) Penulisan/Penerbitan Tiga Anugerah Terkini Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon : : :

Muka 2 dari 3/. Tarikh cetakan : 28/04/2014 No. Kad Pengenalan Pemohon : 770728036294

MAKLUMAT CUTI BELAJAR Sedang Atau Pernah Diluluskan Cuti Belajar? 1. Jenis Cuti Belajar Ikatan Perjanjian 2. Jenis Cuti Belajar Ikatan Perjanjian 3. Jenis Cuti Belajar Ikatan Perjanjian : TIDAK : : : : : : Tempoh Cuti Belajar Tempoh Telah Berkhidmat Daripada Ikatan Tempoh Cuti Belajar Tempoh Telah Berkhidmat Daripada Ikatan Tempoh Cuti Belajar Tempoh Telah Berkhidmat Daripada Ikatan : : : : : :

MAKLUMAT TAMBAHAN Sedang Melanjutkan Pelajaran? Peringkat Pengajian Bidang Pengajian Tarikh Mula Pengajian Kini Berada di Semester Penaja Pengajian Sebelum Ini (Jika Ada) Peringkat Pengajian : : : : : : : Jenis Penajaan : Jenis Pengajian Penaja : : TIDAK Institusi :

Saya mengaku bahawa butir-butir di atas lengkap dan benar. Kementerian berhak menarik balik tajaan sekiranya didapati maklumat yang dikemukakan adalah tidak benar. Saya bersetuju ditawarkan CBBP TB sekiranya tidak berjaya HLP.

Tandatangan Pegawai Yang Memohon : _____________________________ (Wajib ditandatangani atau permohonan anda dikira tidak lengkap/ditolak)

Muka 3 dari 3/. Tarikh cetakan : 28/04/2014 No. Kad Pengenalan Pemohon : 770728036294