HIPOGLUCEMIA

HIPOGLUCEMIA

DEFINICION.

Disminucin de los niveles de glucosa plasmtica y se presenta:

Valores estn por debajo de 50 mg/dl sntomas compatibles con el diagnstico Resolucin de los sntomas despus de la administracin de glucosa

Tintinalli J.E. Medicina de urgencias 6ta ed

EPIDEMIOLOGIA
DM1 10-30% experimentan un episodio por ao. 2-4% fallecen. DM2 Incidencia 1.0 a 1.7 episodios por paciente por ao. Poco comn en pacientes no diabticos. En pacientes hospitalizados asociada a falla orgnica, malnutricin, sepsis, polifarmacia, etc.

Postgrad Med J 2011;87:298e306. doi:10.1136/pgmj.2008.068197

ETIOLOGIA
B. BLOQUEADORES Inhibe la liberacin de sustratos de cidos grasos y de la gluconeognesis y reduce los valores de glucagn plasmtico, altera respuesta sintomtica porque la taquicardia se encuentra bloqueada. SULFONILUREAS La disfuncin heptica o renal prolonga la actividad hipoglucemica de las SFU ADMINISTRACION INSULINA Sospecha hipoglucemia inducida en cualquier pacientes con acceso a insulina o SFU, en pacientes con trastornos psiquitricos.

ETIOLOGIA
INNANICION

Cantidad inadecuada de alimento o el no tomar una comida

EJERCICIO En los diabticos, el aumento en la captacin de glucosa por el msculo esqueltico(aumento de 20 a 30 veces por encima de la captacin basal) compensado por un incremento en la produccin de glucosa heptica PERDIDA CONTRARREGULACION
Principalmente es por diabetes prolongada o

neuropata autonoma, carecen de respuesta a glucagn y adrenalina.

HIPOGLUCEMIA AUTOINMUNE Rara, anticuerpos circulantes contra insulina , debido a una accin agonista del anticuerpo en el receptor de la insulina

TUMOR DE CELS B PANCREATICO

Se debe a insulinoma, un tumor de los islotes de

Langerhans secretores de insulina

ALCOHOL Inhibe la gluconeognesis

Greenspan Strewler Basik & clinical endocrinology 8ed

FACTORES DE RIESGO

Sobredosificacin
incremento en la utilizacin de glucosa por el musculo

disminucin de la produccin endgena de glucosa

aumento de la sensibilidad a la insulina disminucin del metabolismo de la insulina

FACTORES DE RIESGO AUTONMICOS

Deficiencia absoluta de insulina endgena Historia de hipoglucemia severa antes de el ejercicio y el sueo Tratamiento agresivo de la glucemia por si mismo

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Williams Tratado de Endocrinologia 11.ed

INSULINA

Disminuye produccin heptica de glucgeno

glucosa
La glucosa se sintetiza a partir de: Glucgeno (glucogenolisis) Alanina Piruvato (gluconeogenesis) Glicerol (grasas)

musculo

Deposito de glucgeno muscular

Tejido adiposo

INSULINA

Disminuye la salida de glucosa . Inhibe la glucogenlisis y la gluconeogenesis

Inhibe la lipolisis, promueve la lipogenesis en clulas adiposas

Estimula la captacin de aminocidos, inhibe proteolisis

Suprime produccin renal de glucosa

Tintinalli Medicina de Urgencias 6ed

LINEAS DE DEFENSA HORMONA Nivel que estimula la liberacion

Adrenalina 60mg

Secre cion
rapido

Accion

Efecto,

rapido

Aumenta la gluconeognesis heptica,la secrecin de glucagon y la glucogenolisis heptica.

Glucagon

68mg

rapida

rapida

Estimula produccion endogena de glucosa

STH

66mg

tardio

tardio

Inhibe la utilizacin de glucosa por el musculo. promueve lipolisis Aumenta la gluconeognesis heptica, inhibe la uilizacin de glucosa por el musculo

Cortisol

58mg/dl

tardio

tardio

Williams Tratado de Endocrinologia 11 ed.

LINEAS DE DEFENSA

BALANCE SNC

Balance sistmico de glucosa Estado postabsortivo ( 72-108 mg/dl) Oscilando 90 mg/dl ( 2.2 mg/kg/min) El 60% de la glucosa basal tiene como destino el cerebro. Solo en caso de ayuno prolongado utiliza ac. Grasos

Greenspans Basic&Clinical Endocrinology 8ed

RESPUESTA CONTRARREGULADORA A LA
HPOGLUCEMIA

FLUJO SANGUINEO EN EL CEREBRO LA INTEGRIDAD DEL TEJIDO CEREBRAL LA VELOCIDAD DE CAIDA DE LA CONCENTRACION DE GLUCOSA PLASMATICA

DISPONIBILIDAD DE ENERGETICOS METABOLICOS ALTERNATIVOS EL VALOR ARTERIAL PREVALENTE DE LA GLUCOSA PLASMTICA

Greenspans Basic&Clinical Endocrinology 8ed

RESPUESTA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ANTE LA HIPOGLUCEMIA
EFECTO ALFA ADRENERGICO

INHIBICION DE LA LIBERACION ENDOGENA DE INSULINA AUMENTA EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL VASOCONSTRICCION PERIFERICA

Greenspans Basic & Clinical Endocrinology 8ed

EFECTO BETA ADRENERGICO

Glucogenolisis heptica y muscular Estimulacin de liberacin de glucagn

Lipolisis para elevar cidos grasos libres

Disminucin de captacin de glucosa por tejido muscular Aumenta el flujo sanguneo cerebral

Greenspans Basic & Clinical Endocrinology 8ed

RESPUESTA

DEL SNC A LA HIPOGLUCEMIA

CATECOLAMINA Aumento de todos los efectos alfa y beta adrenergicos

HIPOGLUCEMIA
RESPUESTA CONTRARREGULADORA A LA INSULINA A. INSULINA B. CATECOLAMINAS C. GLUCAGON D. CORTICOTROPINA E HIDROCORTISONA E. HORMONA DEL CRECIMIENTO F. NEUROTRANSMISORES COLINRGICOS

Williams Tratado de Endocrinologa 11 ed

RESPUESTA HORMONAL A LA
HIPOGLUCEMIA
insulina

Facilita la movilizacin de energa a partir de almacenes. Aumenta enzimas hepticas para glucognesis y cetognesis. Impide consumo de glucosa muscular liberada por el hgado
glucagn Estimula produccin endgena de glucosa HC Aporta al musculo fuentes alternativas de energa Moviliza glucgeno muscular y promueve liplisis en adipocitos.

RESPUESTA HORMONAL A LA
HIPOGLUCEMIA

STH E HIDROCORTISONA

Reduce afinidad de receptores de insulina. Facilita la lipolisis. Promueve activamente catabolismo de protenas. Gluconeognesis

Williams Tratado de Endocrinologia 11 ed

LESION EN SNC POR HIPOGLUCEMIA

1. < 20 mg/dl, cese de la actividad elctrica del cerebro por mas de 15 minutos , dao snc irreversible Aminocidos excitadores.(glutamato) Dficit energtico Alteracin del calcio Lesin mitocondrial apoptosis

CUADRO CLINICO
SINTOMAS ADRENERGICO. GLU (-) 70 MG/DL Palidez Ansiedad Temblor Debilidad Hambre Irritabilidad Nausea

CUADRO CLNICO

NEUROADRENERGICOS

GLUCOSA (-) 50MG/DL

POR ACETILCOLINA

MEDIADA POR NORADRENALINA

POR NEURONAS SIMPATICAS POSTGANGLIONARES

GLANDULAS SUPRARRENALES

NEUROGLUCOPENICOS

SINTOMAS

SIGNOS

Cefalea Incapacidad () Confusin Visin borrosa Alteracin de la conducta parestesias

Dilatacin pupilar Alteraciones en funciones cognoscitivas Hemiparesia Incoordinacin Babinsky Afasia transitoria Convulsiones Alteracin del estado de alerta Postura de descerebracin, decorticacin, coma

FASES DE LA HIPOGLUCEMIA
Fases Cortical Subcorticodiencefalica Manifestaciones Clinicas Somnolencia,diaforesis hipotonia temblor Disminucin de la sensibilidad extereoceptiva temblor fino, inquietud, hipotermia, excitacin motora, sx. psictico Prdida de la conciencia, movimientos primitivos, mioclonias, movimientos coreicos, inquietud motora, taquicardia, espasmos. Espasmos tnicos, posturas tetnicas, tono aumentado, espasmos de torsin, depresin de funciones piramidales, aumento de sensibilidad propioceptiva y disminucin de la extereoceptiva.

Mesencefalica

Premiencefalica

Miencefalica

Reflejos posturales, espasmos tnico extensores, ausencia de reflejo fotomotor pupilar, bradicardia, respiracin irregular, ausencia de reflejo corneal, miosis, insensibilidad

Lawrence m. Tirney, Jr. Diagnostico clnico y tratamiento 2007.

HIPOGLUCEMIA
CLASIFICACION LEVE: LOS SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIA SE RESUELVEN CON LA INGESTA DE CARBHIDRATOS

SEVERA 1. EPISODIO QUE REQUIERE TERAPIA EV (GLUCAGON O GLUCOSA) 2. EPISODIO ASOCIADO CON COMA O CONVULSIONES

Postgrad Med J 2011;87:298e306. doi:10.1136/pgmj.2008.068197

HIPOGLUCEMIA

ASINTOMATICA

SINTOMATICA

POSPANDRIAL REACTIVA

AYUNO

SIN HIPERINSULINISMO

CON HIPERINSULINISMO

Greenspan Strewler Basik & clinical endocrinology 8va.ed

DIAGNOSTICO Historia clnica completa Exploracin fsica. Laboratoriales de rutina Niveles de pptido C, proinsulina, Insulina y hormona de crecimiento, otras hormonas contrarreguladoras. Rx de trax y EKG.

Grenspan Strewler Basik&clinical endocrinology 8 ed

DIAGNOSTICO
TRIADA DE WHIPPLE

SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIA

GLUCOSA MENOR A 50MG/DL

MEJORIA DE LOS SINTOMAS POSTERIOR A LA CARGA DE GLUCOSA

TRATAMIENTO Fase cortical

Utilizar la va oral

Emerg Med Clin AM 25 (2007) 347-356

SOLUCION Glucosa 5%

COMPONENTES PH: 4, Osmolaridad: 278 mOsm/L Glucosa: 5grs /100ml Calorias:20kcal/L PH:4 Osmolaridad:555mOsm/L Glucosa: 10g/100ml Calorias:40kcal/L PH:4 Osmolaridad:2775mOsm/L Glucosa: 50gr/100ml Calorias:200 kcal/L

Glucosa 10%

Glucosa 50%

TRATAMIENTO

Adulto: Bolo de Glucosa 0.5 gr/kg. Glucosa al 10% 2-5 ml/kg.

Nio: Bolo 2 mL/kg de Glu 25%.

Continuar con 5 ml/Kg/hr de Glucosa al 10% 8 mg/Kg/min. Evaluar cada 30-60 min la glucometra capilar.

TRATAMIENTO GLUCAGN: Estimula la Gluconeognesis y Glucogenlisis. Administrar IM SC.

Adultos 1mg, Nios 0.5mg

Precaucin en hipoglucemia secundaria a sulfunilurea.

Emergenc Med Clin Am 347-356

HIDROCORTISONA: Facilita la Liplisis y Promueve catabolismo de protenas. 100 mg de hidrocortisona y 1 mg de glucagn por cada litro de glucosa al 10% administrada durante el tiempo que sea necesario.

OCREOTIDE

Anlogo sinttico de la Somatostatina. Suprime secrecin de insulina. til en pacientes con ingestin de sulfonilureas. 50-100 mcg SC y repetir la dosis cada 6-8hrs.

DIAZOXIDO:

Inhibe la secrecin de insulina en los islotes pancreticos activando canales de ATP sensibles K+. Hipoglucemias refractarias al tratamiento. Puede causar hipotensin severa. Infusin de 300mg en Sol. Glu 5% para 30 min cada 4 horas.

Department of Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA. Sept 2012

HIPOGLUCEMIA

HIPOGLUCEMIA SEVERA, INCREMENTA EL RIESGO DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL Y MUERTE

N engl j med 33;15 nejm. Org ,octuber 7 2010

HIPOGLUCEMIA

Estudio ACCORD demostr que la hipoglucemia incrementa el riesgo cardiovascular, as como favorece la presencia de arritmias cardiacas con el incremento en el riesgo de muerte cardiovascular. Alargamiento del intervalo QT

Posgrad Med J 2011-87:298