Lampiran 1

KUESIONER PENYARINGAN
BEBERAPA FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ANEMIA
PADA IBU HAMIL TRIMESTER II DAN III
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NGESREP

1. Nama Responden :
2. Nama Suami :
3. Umur Responden : Th
4. Alamat
5. Apakah selama 3 bulan terakhir ibu pernah sakit?
a. Penyakit diare kronis
1. Ya 2. Tidak
b. Perdarahan
1. Ya 2. Tidak
c. Muntah yang terus menerus ?
1. Ya 2. Tidak
















Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN
BEBERAPA FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ANEMIA
PADA IBU HAMIL TRIMESTER II DAN III
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NGESREP

No ID Responden :
Tgl Wawancara :


A. Identitas Responden
1. Nama Responden :
2. Nama Suami :
3. Umur Responden : Th
4. Alamat :
5. Pekerjaan Responden :
a. PNS/ TNI / POLRI
b. Pedagang/ wiraswasta
c. Karyawan swasta
d. Tani
e. Buruh
f. Tidak bekerja
g. Lain-lain
6. Pekerjaan Suami :
a. PNS/ TNI / POLRI
b. Pedagang/ wiraswasta
c. Karyawan swasta
d. Tani
e. Buruh
f. Tidak bekerja
g. Lain-lain


B. Riwayat Kehamilan
7. Umur kehamilan (minggu) :
8. Hamil ke :
(Termasuk abortus, lahir mati)
9. Jumlah anak : orang
(Termasuk anak yang lahir mati)
10. Pada kehamilan yang sekarang berapa kali periksa kehamilan …………?
11. Dimana ibu periksa
a. Dokter/klinik swasta 1. Ya 2. Tidak
b. Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
c. Posyandu/Polindes/bidan terlatih 1. Ya 2. Tidak
d. Dukun bayi 1. Ya 2. Tidak
12. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan
a. Penimbangan 1. Ya 2. Tidak
b. Pengukuran tekanan darah 1. Ya 2. Tidak
c. Imunisasi TT 1. Ya 2. Tidak
d. Pemberian tablet besi 1. Ya 2. Tidak

C. Konsumsi Tablet besi
13. Apakah selama hamil saat ini ibu mendapat tablet penambah darah?
1. Ya 2. Tidak
14. Dari mana ibu memperoleh ?
a. Dokter/klinik swasta 1. Ya 2. Tidak
b. Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
c. Posyandu/Polindes/bidan terlatih 1. Ya 2. Tidak
d. Dukun bayi 1. Ya 2. Tidak
e. Beli sendiri 1. Ya 2. Tidak
15. Apabila memperoleh, berapa tablet yang ibu dapat?
a. < 30 tablet
b. 1 kali 30 tablet
c. 2 kali 30 tablet
d. 3 kali 30 tablet
16. Apakah ibu tahu manfaaat tablet besi?
1. Ya 2. Tidak
17. Bila ya, sebutkan………
18. Apakah tablet besi tersebut ibu minum?
1. Ya 2. Tidak
19. Bila ya, berapa tablet besi yang ibu minum …………?
20. Apabila diminum, kapan ibu meminumnya?
a. Sebelum makan / sesudah makan (≥ 2 jam)
b. Saat makan (<2 jam)
c. Lainnya, sebutkan ………
21. Ibu meminum tablet Fe dengan
a. Air putih
b. Sirup
c. Air teh
d. Buah
e. Dll
22. Bila tidak meminumnya, apa alasannya?
a. Lupa 1. Ya 2. Tidak
b. Malas 1. Ya 2. Tidak
c. Mual, bila minum tablet 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak bisa buang air besar 1. Ya 2. Tidak
e. Lainnya, sebutkan……
23. Apakah setelah minum tablet Fe ibu mengalami efek samping?
1. Ya 2. Tidak
24. Bila ya, apa bentuk efek samping yang ibu rasakan?
a. Mual
b. Muntah
c. Diare
d. Sembelit

D. Data Sosial Ekonomi
25. Penghasilan keluarga perbulan :…………………..
26. Jumlah angggota keluarga yang jadi tanggungan :……………..
27. Pengeluaran keluarga perbulan :………………..


28. Tingkatan pendidikan ibu
a. Tidak Tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Tamat Akademi / perguruan tinggi

E. Kebiasaan Makan
29. Berapa kali ibu makan?
30. Apakah ibu melakukan pantangan selama hamil?
1. Ya 2. Tidak
31. Bila ya, sebutkan ……..
32. Apakah ibu biasa minum teh?
1. Ya 2. Tidak
33. Bila ya, berapa kali / gelas sehari? ………..
34. Cara minum teh
a. Sebelum/sesudah makan ( ≥ 2 jam)
b. Saat makan (2 jam)
c. Lainnya, sebutkan……………..
35. Apakah ibu biasa minum kopi?
1. Ya 2. Tidak
36. bila ya, berapa kali / gelas sehari?………….
37. Cara minum kopi
a. Sebelum/sesudah makan ( ≥ 2 jam)
b. Saat makan (< 2 jam)
c. Lainnya, sebutkan……………

F. Hasil pemeriksaan kadar Hb :






Lampiran 3
FORMULIR METODE RECALL 24 JAM
Hari ke :……………
Tgl :……………

Waktu Makan Nama masakan Bahan Makanan
Jenis Banyaknya
URT g
Pagi









Selingan





Siang








Selingan





Malam








Selingan





Related Interests