DADA A. KONSEP CRONIC KIDNEY DEASES (CKD) 1. Pengertian Cronik Kidney Deases (CKD) adalah penurunan faal/fungsi ginjal yang menahun yang umumnya irreversible dan cukup lanjut (Suparman, !!")# $agal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (%S&D) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah)# ('runner ( Suddarth, )""* ++,)# $agal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun# (-rice, !!)* ,))# Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease (CKD), pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure (C&.), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi / grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage 0 stage a1al yaitu dan )# secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan terminology CC2 (clearance creatinin test) dengan rumus stage sampai stage /# sedangkan C&. (cronic renal failure) hanya 3 stage# Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat ) dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah C&.# 2. Klai!i"ai Klasifikasi CKD berdasarkan tingkat 4.$, yaitu 5 a# Stadium 6 Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminuria persisten dan 4.$ nya yang masih normal yaitu 7 !" ml/menit/,8) m3 b# Stadium 66 Kelainan ginjal dengan albuminuria persisten dan 4.$ antara 9":,! ml/menit/,83 m3 c# Stadium 666 Kelainan ginjal dengan 4.$ antara 3":/! ml/menit/,83 m3 d# Stadium 6; Kelainan ginjal dengan 4.$ antara /:)! ml/menit/,83 m3 e# Stadium ; Kelainan ginjal dengan 4.$ < / ml/menit/,83 m3 #. Eti$l$gi Salah satu penyebab daripenyakit cronic kidney deases adalah penyakit metabolik yaitu hipertensi# -enyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan 9" mm=g dan atau tekanan diastolic sama atau lebih besar !/ mm=g %. Pat$!ii$l$gi -ada 1aktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh)# >efron:nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi 1alaupun dalam keadaan penurunan $.& / daya saring# ?etode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai @ dari nefron0nefron rusak# 'eban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus# Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa# 2itik dimana timbulnya gejala: gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala:gejala khas kegagalan ginjal bila kira:kira fungsi ginjal telah hilang ,"A : !"A# -ada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai / ml/menit atau lebih rendah itu# ('arbara C 4ong, !!9, 39,) .ungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah# 2erjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh# Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat# 'anyak gejala uremia membaik setelah dialisis# ('runner ( Suddarth, )"" 5 ++,)# &. 'an(a Dan )e*ala a# =ematologic Bnemia, gangguan fungsi trombosit, trombositopnia, gangguan leukosit# b# $astrointestina Bnoreksia, nausea, vomiting, gastritis erosive c# Syaraf dan otot ?iopati, ensefalopati metabolic, kelemahan otot# d# Kulit 'er1arna pucat, gatal:gatal dengan ekssoriasi, echymosis, urea frost, bekas garukan karena gatal# e# Kardiovaskuler =ipertensi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema# f# %ndokrin $angguan toleransi glukosa, gangguan metabolism lemak, fertilisasi dan ereksi menurun pada laki: laki, gangguan metabolisme vitamin D# +. K$,-li"ai a# =iperkalemia5 akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diit berlebih# b# -erikarditis 5 %fusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat# c# =ipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin:angiotensin:aldosteron# d. Bnemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah# e# -enyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah, metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium# f# Bsidosis metabolic, Csteodistropi ginjal ( Sepsis, >europati perifer, =iperuremia# .. Mani!etai Klini ?anifestasi klinik antara lain (4ong, !!9 5 39!)5 a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi b# $ejala yang lebih lanjut 5 anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik 1aktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah# ?anifestasi klinik menurut (SmeltDer, )"" 5 ++!) antara lain 5 hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin : angiotensin 0 aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi)# ?anifestasi klinik menurut Suyono ()"") adalah sebagai berikut5 a# $angguan kardiovaskuler =ipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema# b# $angguan -ulmoner >afas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels# c# $angguan gastrointestinal Bnoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia# d# $angguan muskuloskeletal &esiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan), burning feet syndrom (rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki), tremor, miopati (kelemahan dan hipertropi otot 0 otot ekstremitas# e# $angguan 6ntegumen kulit ber1arna pucat akibat anemia dan kekuning 0 kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal 0 gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh# f# $angguan endokrim $angguan seksual 5 libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore# $angguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D# g# $angguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia# h# System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum 0 sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni# /. Pe,eri"aan Pen0n*ang a# &adiologi (foto polos abdomen) 5 besar ginjal* apakah ada batu ginjal atau obstruksi# b# -ielografi intravena (-6;) 5 menilai sitem pelviokalises c# Eltrasonografi (ES$) 5 menilai besar, bentuk ginjal, kandung kemih, serta prostat# d# &enogram5 menilai fungsi ginjal kiri dan kanan# e# -emeriksaan radiologi jantung 5 mencari apakah ada kardiomegali, efusi pericardial# f# -emeriksaan radiologi tulang 5 mencari oesteodistrofi, metastasik g# -emeriksaan radiologi paru 5 mencari uremik lung h# -emeriksaan pielografi retergrad 5 bila dicurigai obstruksi yang reversible i# %lektrokardiograf 5 untuk melihat hipertrofi ventrikel kiri j# 'iopsy ginjal k# -emeriksaan lab, 4%D, anemia, ureum dan kreatinin meningkat, hemoglobin, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalsemia, hiperfosfatemia, peningkatan gula darah, asidosis metabolok, =Co) menurun, '% menurun, dan -aCo) menurun# 1. PENA'ALAKSANAAN MEDIS 2 KEPERA3A'AN 2ujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin# Inter4eni (iit# -rotein dibatasi karena urea, asam urat dan asam organik merupakan hasil pemecahan protein yang akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gangguan pada klirens renal# -rotein yang dikonsumsi harus bernilai biologis (produk susu, telur, daging) di mana makanan tersebut dapat mensuplai asam amino untuk perbaikan dan pertumbuhan sel# 'iasanya cairan diperbolehkan 3"":9"" ml/)+ jam# Kalori untuk mencegah kelemahan dari K= dan lemak# -emberian vitamin juga penting karena pasien dialisis mungkin kehilangan vitamin larut air melalui darah se1aktu dialisa# Hi-erteni ditangani dengan medikasi antihipertensi kontrol volume intravaskule# $agal jantung kongestif dan edema pulmoner perlu pembatasan cairan, diit rendah natrium, diuretik, digitalis atau dobitamine dan dialisis# Bsidosis metabolik pada pasien CKD biasanya tanpa gejala dan tidak perlu penanganan, namun suplemen natrium bikarbonat pada dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis# Ane,ia pada CKD ditangani dengan epogen (erytropoitin manusia rekombinan)# Bnemia pada pasaien (=mt < 3"A) muncul tanpa gejala spesifik seperti malaise, keletihan umum dan penurunan toleransi aktivitas# Bbnormalitas neurologi dapat terjadi seperti kedutan, sakit kepala, dellirium atau aktivitas kejang# -asien dilindungi dari kejang# -ada prinsipnya penatalaksanaan 2erdiri dari tiga tahap 5 -enatalaksanaan konservatif 5 -engaturan diet protein, kalium, natrium, cairan 2erapi simptomatik 5 Suplemen alkali, transfusi, obat:obat local ( sistemik, anti hipertensi 2erapi pengganti 5 =D, CB-D, transplantasi a# -enatalaksanaan ?edis Dilakukan tindakan CB-D dengan insersi catheter dengan peritoneuscope yaitu* ) -ersiapan5 dipuasakan + jam, =: operasi pasien harus defekasi dan bila obstipasi diberi dulcolaF, pagi hari sebelum operasi dipasang iv, pasien di cukur rambutnya di kulit abdomen, dan sebelum berangkat ke ruangan tindakan pasien harus mengosongkan kandung kemih atau dipasang folley catheter# )) -rosedur operasi -osisi trendelenberg 'uat marker di abdomen, desinfeksi dinding abdomen, anetesi daerah insisi dengan lidocaine A, kemudian insisi kulit sepanjang 3 cm# Garingan lemak dibuka tumpul sampai terlihat fascia eFternal, sambil pasien menahan nafas masukan Huill guide assembly posisi 3" derajat kearah coccyF sampai menembus peritoneum 2arik trocar, masukan air menggunakan syrine, cek meniscus dan pergerakan air sesuai nafas =ubungkan dengan selang insuflaor, masukan udara sebanyak """:/"" ke dalam abdomen Setelah insuflator dilepas masukan scope le1at canula, arahkan ke rongga pelvic pastikan ada space dan tidak ada adhesi pada pelvic, pertahankan posisi Huill dengan clem artei# Canula dilepas dengan gerakan pelan berputar, masukan dilator kecil dan besar setelah sebelumnya dilubrikasi dengan lignocain gel# 'uat gerakan maju mundur, dilator besar dipertahankan sambil mempersiapkan teckoff catheter dimasukan le1at stylet Catheter dilepas, pasang cuff implanter# -asien menahan adinding abdomen dan implanter di dorong sampai cuff menembus fascia# Stylet dan Huill ditarik# Kateter di test# Dibuat marker tempat eFite site, dilakukan anestesi sepanjang daerah tunnel, tunneler dimasukan dan eFite site menuju daerah insisi lalu kateter disambungkan menuju tunneler# Kateter dan tunneler ditarik mele1ati eFite site dan disambung dengan eFtension catheter, posisi eFite site ) cm dari kulit 4uka insisi di jahit Cperasi selesai b# -enatalaksanaan kepera1atan ) 2entukan tatalaksana terhadap penyebab CKD )) Cptimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam 3) Diet tinggi kalori rendah protein +) Kendalikan hipertensi /) Gaga keseimbangan elektrolit 9) ?encega dan tatalaksana penyakit tulang akibat CKD 8) Deteksi dini terhadap komplikasi ,) Kolaborasi dalam tindakan CB-D 5. KONSEP HEMODIALISA 1. Pengertian =emodialisis adalah bentuk dialysis yang menggunakan mesin (alat dialysis ginjal) untuk membuang kelebihan cairan, bahan kimia dan produk sisa dari darah# (4itin, )""!)# =emodialysis adalah terapi pengganti ginjal pada pasien gagal ginjal akut, gagal ginjal kronis, dan gagal ginjal terminal melalui mesin# =emodialysis termasuk jenis membran dialysis selain cangkok ginjal# Kelebihan dengan hemodialysis adalah pasien hanya datang ke rumah sakit minimal ) kali perminggu sedangkan cangkok ginjal hanya dapat digantikan dengan ginjal asli yang diberikan oleh donor ginjal# (&iDal, )")# 2erapi hemodialisa adalah suatu teknologi tingkat tinggi sebagai terapi pengganti untuk mengeluarkan sisa:sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hydrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan Dat: Dat lain melalui membrane semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi# Dari beberapa pengertian diatas, dapat disimpulkan bah1a hemodialisa adalah suatu terapi pengganti ginjal yang menggunakan mesin ginjal buatan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dalam tubuh# 2. '0*0an He,$(ialia Sebagai terapi pengganti, kegiatan hemodialisa mempunyai tujuan 5 a# ?embuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam urat# b# ?embuang kelebihan air# c# ?empertahankan atau mengembalikan system buffer tubuh# d# ?empertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh# e# ?emperbaiki status kesehatan penderita# #. Pr$e He,$(ialia ?ekanisme proses pada mesin hemodialisa, darah dipompa dari tubuh masuk ke dalam mesin dialysis lalu dibersihkan pada dialyDer (ginjal buatan), lalu darah pasien yang sudah bersih dipompakan kembali ke tubuh pasien# ?esin dialysis yang paling baru telah dilengkapi oleh sistem komputerisasi dan secara terus menerus memonitor array safty-critical parameter, mencangkup laju alir darah dan dialysate, tekanan darah, tingkat detak jantung, daya konduksi, p= dan lain:lain# 'ila ada yang tidak normal, alarm akan berbunyi# Dalam hemodialysis memerlukan akses vascular (pembuluh darah) hemodialysis (B;=) yang cukup baik agar dapat diperoleh aliran darah yang cukup besar, yaitu diperlukan kecepatan darah sebesar )"" 0 3"" ml/menit secara kontinu selama hemodialysis + 0 / jam# B;= dapat berupa kateter yang dipasang di pembuluh darah vena di leher atau paha yang bersifat temporer# Entuk yang permanen dibuat hubungan antara arteri dan vena, biasanya di lengan ba1ah disebut arteriovenous fistula, lebih populer bila disebut (brescia) cimino fistula# Kemudian darah dari tubuh pasien masuk ke dalam sirkulasi darah mesin hemodialysis yang terdiri dari selang inlet/arterial (ke mesin) dan selang outlet/venous (dari mesin ke tubuh), kedua ujungnya disambung ke jarum dan kanula yang ditusuk ke pembuluh darah pasien# Darah setelah melalui selang inlet masuk ke dialisar# Gumlah darah yang menempati sirkulasi darah di mesin berkisar )"" ml# Dalam dialiser darah dibersihkan, sampah:sampah secara kontinu menembus membran dan menyeberang ke kompartemen dialisat, di pihak lain cairan dialisat mengalir dalam mesin hemodialysis dengan kecepatan /"" ml/menit masuk ke dalam dialiser pada kompartemen dialisat# Cairan dialisat merupakan cairan yang pekat dengan bahan utama elektrolit dan glukosa, cairan ini dipompa masuk ke mesin sambil dicampur dengan air bersih yang telah mengalami proses pembersihan yang rumit (water treatment)# Selama proses hemodialysis, darah pasien diberi heparin agar tidak membeku bila berada di luar tubuh yaitu dalam sirkulasi darah mesin# -rinsip hemodialysis sama seperti metode dialysis# ?elibatkan difusi Dat terlarut ke sembarang suatu selaput semi permeable# -rinsip pemisahan menggunakan membran ini terjadi pada dialyDer# Darah yang mengandung sisa:sisa metabolisme dengan konsentrasi yang tinggi dile1atkan pada membran semi permeabel yang terdapat dalam dialyDer, dimana dalam dialyDer tersebut dialirkan dialysate dengan arah yang berla1anan (counter current)# Driving force yang digunakan adalah perbedaan konsentrasi Dat yang terlarut berupa racun seperti partikel:parttikel kecil, seperti urea, kalium, asam urea, fosfat dan kelebihan khlorida pada darah dan dialysate# Semakin besar konsentrasi racun tersebut di dalam darah dan dialisat maka proses difusi semakin cepat# 'erla1anan dengan peritoneal dialysis, dimana pengangkutan adalah antar kompartemen cairan yang statis, hemodialysis bersandar pada pengangkutan konvektif dan menggunakan konter mengalir, dimana bila dialysate mengalir ke dalam berla1anan arah dengan mengalir aFtracorporeal sirkuit# ?etode ini dapat meningkatkan efektivitas dialysis# Dialysate yang digunakan adalah larutan ion mineral yang sudah disterilkan, urea dan sisa metabolisme lainnya, seperti kalium dan fosfat, berdifusi ke dalam dialysate# Selain itu untuk memisahkan yang terlarut dalam darah digunakan prinsip ultrafiltrasi# Driving force yang digunakan pada ultrafiltrasi ini adalah perbedaan tekanan hidrostatik antara darah dan dialyDer# 2ekanan darah yang lebih tinggi dari dialyDer memaksa air mele1ati membran# Gika tekanan dari dialyDer diturunkan maka kecepatan ultrafiltrasi air dan darah akan meningkat# Gika kedua proses ini digabungkan, maka akan didapatkan darah yang bersih setelah dile1atkan melalui dialyzer# -rinsip inilah yang digunakan pada mesin hemodialysis modern, sehingga keefektifannya dalam menggantikan peran ginjal sangat tinggi# (&iDal, )"). %. Alaan (ila"0"an He,$(ialia =emodialisa dilakukan jika gagal ginjal menyebabkan5 a# Kelainan fungsi otak (ensefalopati uremik) b# -erikarditis (peradangan kantong jantung) c# Bsidosis (peningkatan keasaman darah) yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan d# $agal jantung e# =iperkalemia (kadar kalium yang sangat tinggi dalam darah) &. 6re"0eni He,$(ialia .rekuensi, tergantung kepada banyaknya fungsi ginjal yang tersisa, tetapi sebagian besar penderita menjalani dialisa sebanyak 3 kali/?inggu# -rogram dialisa dikatakan berhasil jika 5 a# -enderita kembali menjalani hidup normal b# -enderita kembali menjalani diet yang normal c# Gumlah sel darah merah sulit di toleransi d# 2ekanan darah normal e# 2idak terdapat kerusakan saraf yang progresif Dialisa bisa digunakan sebagai pengobatan jangka panjang untuk gagal ginjal kronis atau sebagai pengobatan sementara sebelum penderita menjalani pencangkokan ginjal# -ada gagal ginjal akut, dialisa dilakukan hanya selama beberapa hari atau beberapa ?inggu, sampai fungsi ginjal kembali normal# +. K$,-li"ai He,$(ialia ?enurut 2isher dan IilcoF (!!8) serta =avens dan 2erra ()""/) selama tindakan hemodialisa sering sekali ditemukan komplikasi yang terjadi, antara lain 5 a# Kram otot Kram otot pada umumnya terjadi pada separuh 1aktu berjalannya hemodialisa sampai mendekati 1aktu berakhirnya hemodialisa# Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi# b# =ipotensi 2erjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya dialysate natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan cairan# c# Britmia =ipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa# d# Sindrom ketidakseimbangan dialisa Sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol:osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradient osmotic diantara kompartemen:kompartemen ini# Gradient osmotic ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan edema serebri# Sindrom ini tidak laDim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan aDotemia berat# e# =ipoksemia =ipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar# f# -erdarahan Eremia menyebabkan gangguan fungsi trombosit# .ungsi trombosit dapat dinilai dengan mengukur 1aktu perdarahan# -enggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor resiko terjadinya perdarahan# g# $angguan pencernaan $angguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena hipoglikemi# $angguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala# 6nfeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler# h# -embekuan darah -embekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak sesuai ataupun kecepatan putaran darah yang lambat# C. KOMPLIKASI NYERI DADA AKI5A' HEMODIALISA PADA PASIEN DEN)AN CKD -enurunan $.& dapat dideteksi dengan mendapatkan urin )+ jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin# Bkibt dari penurunan $.&, maka klirens kretinin akan menurun, kreatinin akan meningkat, dan nitrogen urea darah ('E>) juga akan meningkat# $angguan klirens renal adalah masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal)# $injal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal yang mengakibatkan terjadinya retensi cairan dan natrium# $injal tidak mampu membuang limbah sehingga hasil metabolisme dan Dat toksik kembali ke peredaran darah dan produksi substansi tertimbun dalam darah dan mengakibatkan sindrom uremik# 2erjadi penahanan cairan dan natrium dapat meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi# Dilakukan dialysis untuk menggantikan fungsi ginjal dalam menetralisir elektrolit dan cairan dalam tubuh# -enggunaan larutan dialisat asetat sebagai dialisat standart untuk mengoreksi asidosis uremikum yang dan untuk mengimbangi kehilangan bikarbonat secara difusi selama =D# Salah satu komplikasi yang ditimbulkan dar proses hemodialisa adalah munculnya nyeri dada akibat adanya ultrafiltrasi yang cepat dan volume tinggi dapat menyebabkan penarikan cairan yang berlebihan dan cepat ke dalam dialiser sehingga menyebabkan penurunan volume cairan, penurunan -CC ) , elektrolit dalam tubuh yang bersama dengan terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh dapat mengakibatkan hipovolemik dan dapat terjadi nyeri dada pada psien dengan CKD# D. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERA3A'AN 1. Peng"a*ian a. 5i$(ata $agal $injal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (/":8" th), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 8" A pada pria# 7. Kel08an 0ta,a Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum), gatal pada kulit# 9. Ri:a;at -en;a"it ) Sekarang Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan kardiogenik# )) Dahulu &i1ayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, hipertensi, penggunaan obat:obat nefrotoksik, 'enign -rostatic =yperplasia, prostatektomi# 3) Keluarga Bdanya penyakit keturunan Diabetes ?ellitus (D?)# (. 'an(a 4ital -eningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat dan dalam (Kussmaul), dyspnea# e. Pe,eri"aan 6ii" < 1) Perna!aan (5 1 < 5reat8ing) )e*ala< >afas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum, kental dan banyak# 'an(a< 2akhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, 'atuk produktif dengan / tanpa sputum# 2) Car(i$4a90lar (5 2 < 5lee(ing) )e*ala< &i1ayat hipertensi lama atau berat# -alpitasi nyeri dada atau angina dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema# 'an(a =ipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak tangan, Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning#kecendrungan perdarahan# #) Per;ara!an (5 # < 5rain) Kesadaran5 Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma# %) Per"e,i8an=Eli,inai Uri (5 % < 5la((er) )e*ala< -enurunan frekuensi urine (Kencing sedikit (kurang dari +"" cc/hari), 1arna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing), oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi# 'an(a< -erubahan 1arna urine, (pekat, merah, coklat, bera1an) oliguria atau anuria# &) Pen9ernaan = Eli,inai Al4i (5 & < 5$:el) Bnoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan Diare +) '0lang=Ot$t=Integ0,en (5 + < 5$ne) )e*ala< >yeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi# 'an(a< -ruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi keterbatasan gerak sendi# !. P$la a"ti4ita e8ari=8ari 1) P$la -ere-i (an tata la"ana 8i(0- e8at -ada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan pera1atan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien# 2) P$la n0trii (an ,eta7$li,e Bnoreksia, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang# dan mudah lelah# Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien# -eningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan berat badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia), -enggunaan diuretic, $angguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh# #) P$la Eli,inai Kencing sedikit (kurang dari +"" cc/hari), 1arna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing# -enurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi, -erubahan 1arna urine, (pekat, merah, coklat, bera1an) oliguria atau anuria# %) P$la ti(0r (an Itira8at $elisah, cemas, gangguan tidur# &) P$la A"ti4ita (an lati8an Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari:hari secara maksimal, Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak# +) P$la 8070ngan (an -eran Kesulitan menentukan kondisi# (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran)# .) P$la en$ri (an "$gniti! Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma# Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/ tidak# /) P$la -ere-i (an "$ne- (iri Bdanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri# 4amanya pera1atan, banyaknya biaya pera1atan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem)# 1) P$la e"0al (an re-r$(0"i Bngiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme# -enurunan libido, amenorea, infertilitas# 1>) P$la ,e"ani,e ? -enangg0langan tre (an "$-ing 4amanya 1aktu pera1atan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain 0 lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif# .aktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan# ?enolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian# 11) P$la tata nilai (an "e-er9a;aan Bdanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien 2. Diagn$a Ke-era:atan ?enurut Doenges (!!!) dan 4ynda Guall ()"""), diagnosa kepera1atan yang muncul pada pasien CKD adalah5 a# -enurunan curah jantung b# $angguan keseimbangan cairan dan elektrolit c# -erubahan nutrisi d# -erubahan pola nafas e# $angguan perfusi jaringan f# 6ntoleransi aktivitas g# Kurang pengetahuan tentang tindakan medis #. Inter4eni Ke-era:atan a# -enurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat ) 2ujuan5 -enurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil 5 mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan 1aktu pengisian kapiler )) 6ntervensi5 Buskultasi bunyi jantung dan paru &5 Bdanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur Kaji adanya hipertensi &5 =ipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron:renin:angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala ":") &5 =2 dan $$K dapat menyebabkan nyeri Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas &5 Kelelahan dapat menyertai $$K juga anemia b# $angguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder 5 volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi >a dan =)C) ) 2ujuan5 ?empertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil5 tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output )) 6ntervensi5 Kaji status cairan dengan menimbang '' perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda:tanda vital# 'atasi masukan cairan &5 -embatasan cairan akn menentukan '' ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi Gelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan &5 -emahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan Bnjurkan pasien/ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran# &5 Entuk mengetahui keseimbangan input dan output# c# -erubahan nutrisi5 kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah ) 2ujuan5 ?empertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil5 menunjukkan '' stabil# )) 6ntervensi5 B1asi konsumsi makanan/cairan &5 ?engidentifikasi kekurangan nutrisi -erhatikan adanya mual dan muntah &5 $ejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi 'erikan makanan sedikit tapi sering &5 -orsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan# 2ingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan# &5 ?emberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial# 'erikan pera1atan mulut sering &5 ?enurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan d# -erubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder5 kompensasi melalui alkalosis respiratorik# ) 2ujuan5 -ola nafas kembali normal/stabil )) 6ntervensi5 Buskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles &5 ?enyatakan adanya pengumpulan secret Bjarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam &5 ?embersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran C) Btur posisi senyaman mungkin &5 ?encegah terjadinya sesak nafas 'atasi untuk beraktivitas &5 ?engurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia e# Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis# ) 2ujuan5 6ntegritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil 5 ?empertahankan kulit utuh ?enunjukkan perilaku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit )) 6ntervensi5 6nspeksi kulit terhadap perubahan 1arna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan &5 ?enandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus/infeksi# -antau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa &5 ?endeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan 6nspeksi area tergantung terhadap udem &5 Garingan udem lebih cenderung rusak/robek Ebah posisi sesering mungkin &5 ?enurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia 'erikan pera1atan kulit &5 ?engurangi pengeringan , robekan kulit -ertahankan linen kering &5 ?enurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit Bnjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis &5 ?enghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera Bnjurkan memakai pakaian katun longgar &5 ?encegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit f# 6ntoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihan ) 2ujuan 5 dapat menoleransi aktivitas 2 melakukan BD4 dgn baik dengan criteria Kriteria =asil5 'erpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn 2D, =&, && yang sesuai Iarna kulit normal,hangat ( kering ?emverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap ?engekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan ( istirahat ?eningkatkan toleransi aktivitas )) 6ntervensi 2entukan penyebab intoleransi aktivitas ( tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi Kaji kesesuaian aktivitas ( istirahat klien sehari:hari 2ingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah ( pera1atan diri -astikan klien mengubah posisi secara bertahap# ?onitor gejala intoleransi aktivitas Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi seperti mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran ( tanda vital 4akukan latihan &C? jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas g# Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan tindakan medis (hemodialisa) berhubungan salah interpretasi informasi# 1) -engetahuan klien/"el0arga ,ening"at dengan kriteria hasil 5 -asien mampu5 ?enjelaskan kembali penjelasan yang diberikan ?engenal kebutuhan pera1atan dan pengobatan tanpa cemas Klien / keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan 2) 6ntervensi Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya Gelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab# Gelaskan kondisi klien Gelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi Diskusikan tentang terapi dan pilihannya %ksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung 6nstruksikan kapan harus ke pelayanan 2anyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur pera1atan dan pengobatan DA6'AR PUS'AKA Carpenito, 4ynda Guall#!!!#Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 2# %$C5 Gakarta# -rice , S#B#S# Iilson, 4# ?# !!/# Patofisiologi Konsep klinis dan Proses-proses Penyakit# %$C* Gakarta# Suparman, !!"# Ilmu Penyakit Dalam Jilid II# Gakarta5 .KE6# S?. E-. 'edah# !!+# Pedoman Diagnosa !erapi# Surabaya# $yton, B,C# ( =all, G#%#!!8# 'uku Bjar5 Patofisiologi Kedokteran" Edisi #$ %$C5 Gakarta# -B2C.6S6C4C$6 >E&S6>$ -B2=IBJ