IS0006-VB2008-A |:| 21 de marzo de 2014

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¿Cómo evitar que un evento no deseado vuelva a ocurrir?
Evento no
deseado
Se realiza
investigación?
Se identifican
las causas raíz?
Se realizan
Acciones
correctivas?
Se difunden
las Lecciones
aprendidas?
Se evita la
recurrencia
En el desarrollo de cualquier tipo
de actividad, se presentan
circunstancias no deseadas que,
naturalmente, se esperaría que no
vuelvan a ocurrir en el futuro.
Si el contexto en el cual se
desarrollaron los eventos no
deseados, no se modifica, estos
hechos volverán a ocurrir
inexorablemente.
Un sistema de gestión de cualquier
índole, debe ser capaz de
controlar los hechos no deseados,
fundamentalmente previniéndolos,
pero sobre todo, evitando su
recurrencia.
Para evitar la recurrencia, es
necesario, mediante una
investigación, determinar las
causas profundas que han
permitido que el hecho no deseado
ocurra.
Una vez identificadas las causas
profundas (o causa raíz) se deben
determinar la acciones correctivas
necesarias que aseguren que las
causas que permitieron el
desencadenamiento de los
eventos no deseados, ocurran
nuevamente.
Es decir que una causa raíz es
aquella que permite la ocurrencia
de un hecho no deseado,
impidiendo su despliegue, se
controlaran los eventos
consecuentes.
Finalmente, si todo lo anterior se
realiza, de nada servirá si no se
comunica, se mantiene accesible y
se incorpora en la actividad u
operación cotidiana.
Cualquier interrupción o deficiencia
en el proceso indicado, conllevará
inevitablemente, a la recurrencia
de los hechos no deseados.
Volverá a ocurrir
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