TINJAUAN PUSTAKA

DEMAM BERDARAH DENGUE

1. Definisi
Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue
(DBD) atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti
dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai
leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik
(Suhendro, 2006) !ada DBD ter"adi perembesan plasma yang ditandai oleh
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga
tubuh Sindrom ren"atan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam
berdarah dengue yang ditandai oleh ren"atan#syok
2. Epidemiologi
!ada tahun 200$, virus dengue dan nyamuk aedes aegypti telah menyebar
di daerah tropis dimana terdapat 2$ miliar orang berisiko terkena penyakit ini di
daerah endemik (%ubler, 2002)
Secara umum, demam dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian
lebih besar disbanding dengan infeksi arbovirus yang lainnya pada manusia
Setiap tahun diperkirakan terdapat $0&'00 "uta ke"adian infeksi dengue yang
mana ratusan ribu kasus demam berdarah dengue ter"adi, tergantung dari aktifitas
epidemiknya (()*, 2000)
Depkes +, melaporkan bah-a pada tahun 20'0 di ,ndonesia tercatat
'./0$ orang terkena DBD dengan kematian '60 penderita Daerah yang perlu
di-aspadai adalah D1, 2akarta, Bali,dan 34B
. !"#$o% Risi#o
,nfeksi virus dengue pada manusia menyebabkan ge"ala dengan spektrum
luas, berkisar dari demam biasa sampai penyakit perdarahan yang serius !ada
area endemik, infeksi dengue memiliki ge"ala klinis yang tidak spesifik, terutama
pada anak&anak %e"ala yang tampak hanya seperti infeksi virus pada umumnya
5aktor risiko yang penting dan berpengaruh terhadap proporsi pasien yang
mengalami ge"ala yang berat selama transmisi endemik di antaranya strain dan
serotipe virus yang menginfeksi, status imunitas dari setiap individu, usia
penderita, faktor genetik dari pasien (()*, '6607 %ubler, '66/)
&. E$iologi
Demam dengue dan D)5 disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk
dalam genus 5lavivirus, keluarga 5laviviridae 5lavivirus merupakan virus
dengan diameter 80 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat
molekul .9'0
6
(Suhendro, 2006) :irus ini termasuk genus flavivirus dari family
Flaviviridae. ;da . serotipe yaitu D<3&', D<3&2, D<3&8, D<3&. Serotipe
D<3&8 merupakan "enis yang sering dihubungkan dengan kasus&kasus parah
,nfeksi oleh salah satu "enis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur
hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain Sehingga
seseorang yang hidup di daerah endemis D)5 dapat mengalami infeksi sebanyak
. kali seumur hidupnya
Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk ;edes
aegypti 3yamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari
5aktor risiko penting pada D)5 adalah serotipe virus, dan faktor penderita
seperti umur, status imunitas, dan predisposisi genetis :ektor utama penyakit
DBD adalah nyamuk ;edes aegypti (diderah perkotaan) dan ;edes albopictus
(didaerah pedesaan) =iri&ciri nyamuk Aedes aegypti adalah >
Sayap dan badannya belang&belang atau bergaris&garis putih
Berkembang biak di air "ernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak
mandi, (=, tempayan, drum, dan barang&barang yang menampung air
seperti kaleng, pot tanaman, tempat minum burung, dan lain ? lain
2arak terbang @ '00 meter
3yamuk betina bersifat multiple biters (mengigit beberapa orang karena
sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat)
4ahan dalam suhu panas dan kelembapan tinggi
'. P"$ogenesis
!atogenesis ter"adinya demam berdarah dengue sampai saat ini masih
diperdebatkan Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bah-a
mekanisme imunopatologis berperan dalam ter"adinya demam berdarah dengue
dan sindrom ren"atan dengue (Suhendro, 2006)
:irus dengue (;edes aegypti), setelah memasuki tubuh akan melekat pada
monosit dan masuk ke dalam monosit 1emudian terbentuk mekanisme aferen
(penempelan beberapa segmen dari sehingga terbentuk reseptor 5c) Aonosit
yang mengandung virus menyebar ke hati, limpa, usus, sumsum tulang, dan
ter"adi viremia (mekanisme eferen) !ada saat yang bersamaan sel monosit yang
telah terinfeksi akan mengadakan interaksi dengan berbagai system humoral,
seperti system komplemen, yang akan mengeluarkan substansi inflamasi,
pengeluaran sitokin, dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas
kapiler dan mengaktifasi faktor koagulasi Aekanisme ini disebut mekanisme
efektor
Selain itu masuknya virus dengue akan membangkitakn respons imun
melalui system pertahanan alamiah (innate immune system), pada system ini
komplemen memegang peran utama ;ktifitas komplemen tersebut dapat
memalui monnosa&binding protein, maupun melaui antibody 1omponen
berperan sebagai opsonin yang meningkatkan fagositosis, dekstruksi dan lisis
virus dengue
Bntuk menghambat la"u intervensi virus dengue, interferon C dan
interferon D berusaha mencegah replikasi virus dengue di intraselular !ada sisi
lain limfosit B, sel plasma akan merespons melalui pembentukan antibodi
Eimfosit 4 mengalami ekpresi oleh indikator berbagai molekul yang berperan
sebagai regulator dan efektor
Eimfosit 4 yang teraktivasi mengakibatkan ekspresi protein permukaan
yang disebut ligan =D.0, yang kemudian mengikat =D.0 pada limfosit B,
makrofag, sel dendritik, sel endotel serta mengaktivasi berbagai tersebut =D.0E
merupakan mediator penting terhadap berbagai fungsi efektor sel 4 helper,
termasuk menstimulasi sel B memproduksi antibodi dan aktivasi makrofag untuk
menghancurkan virus dengue
,nfeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis
kompleks virus&antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag
4er"adinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi 4 helper
dan 4 sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma ,nterferon
gamma akn mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator radang
seperti 435&, ,E&', !;5 (platelet activating factor), ,E&6 dan histamin yang
menyebabkan ter"adinya disfungsi endotel dan ter"adi kebocoran plasma
!eningkatan =8a dan =$a ter"adi melalui aktivasi kompleks virus&antibodi yang
dapat mengakibatkan ter"adinya kebocoran plasma
(. G"m)"%"n Klinis
Aanifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik, atau
dapat berupa demam yang tidak khas, demam, demam berdarah dengue, atau
syndrome syok dengue (SSD)
!ada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2&0 hari, yang
diikuti oleh fase kritis selam 2&8 hari !ada -aktu fase ini pasien sudah tidak
demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk ter"adi ren"atan "ika tidak mendapat
pengobatan yang adekuat (Suhendro, 2006) Bintik&bintik perdarahan di kulit
sering ter"adi, kadang disertai bintik&bintik perdarahan di farings dan
kon"ungtiva !enderita "uga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu
hati, nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut
D)5 adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam "i-a
penderitanya, ditandai oleh >
demam tinggi yang ter"adi tiba&tiba
manifestasi perdarahan
hepatomegali#pembesaran hati kadang&kadang ter"adi syok manifestasi
perdarahan pada D)5 dimulai dari tes torniFuet positif dan bintik&bintik
perdarahan di kulit (ptechiae) !techiae ini bisa terlihat di seluruh anggota
gerak, ketiak, -a"ah dan gusi, "uga bisa ter"adi perdarahan hidung, perdarahan
gusi, perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin
*. +"ng#", Di"gnos$i#
Diagnosis dari infeksi dengue dapat ditegakkan melalui tes laboratorium
dengan cara mengisolasi virus, mendeteksi seFuence +3;&spesifik virus dengue
dengan tes amplifikasi nukleotida, atau dengan mendeteksi antibody pada serum
pasien (%uGman, 200.)
Eangkah diagnostik demam dengue dapat dilakukan melalui>
a Eaboratorium
!emeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka
demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit,
"umlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis
relative disertai gambaran limfosit plasma biru
Diangnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture)
ataupun deteksi antigen virus +3; dengue dengan teknik +4&!=+ (everse
!ranscriptase "olymerase #hain eaction), namun karena teknik yang lebih
rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap
dengue berupa antibody total, ,gA maupun ,g% lebih banyak
!arameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain >
Eeukosit
Dapat normal atau menurun Aulai hari ke 8 dapat ditemukan limfositosis
relative (H.$I dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma biru (E!B) H '$I
dari "umlah total leukosit pada fase syok akan meningkat
4rombosit
Bmumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 8&/
)ematokrit
1ebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin J 20I dari
hematokrin a-al, umumnya dimulai pada hari ke&8 demam
)emostasis
Dilakukan pemeriksaan ;!, ;!44, 5ibrinogen, D& Dimer atau 5D! pada
keadaan yang dicurigai ter"adi perdarahan atau kelainan pembekuan darah
!rotein#albumin
Dapat ter"adi hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma
<lektrolit
Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan
Serelogi
Dilakukan pemeriksaan serologi ,gA dan ,g% terhadap dengue, yaitu>
& ,gA muncul pada hari ke 8&$, meningkat sampai minggu ke 8,
menghilang setelah 60&60 hari
& ,g% terdeteksi mulai hari ke '. (infeksi primer), hari ke 2 (infeksi
sekunder)
3S'
;ntigen 3S' dapat terdeteksi pada a-al demam hari pertama sampai hari
kedelapan Sensitivitas sama tingginya dengan spesitifitas gold standart kultur
virus )asil negatif antigen 3S' tidak menyingkirkan adanya infeksi virus
dengue
b !emeriksaan +adiologis
!ada foto dada didpatkan efusi pleura, terutama pada hematoraks kanan
tetapi apabila ter"adi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat di"umpai
kedua hemitoraks !emeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral
dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan) ;sites dan efusi
pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan BS%
Aasa inkubasi dalam tubuh mausia sekitar .&6 hari (rentang 8&'. hari),
timbuk ge"ala prodormal yag tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang,
belakang dan perasaan lelah
-. Di"gnosis
Aasa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar .&6 hari (rentang 8&'. hari),
timbul ge"ala prodormal yang tidak khas, seperti nyeri kepala, nyeri tulang
belakang dan perasaan lelah
1lasifikasi dera"at penyakit ,nfeksi :irus Dengue, dapat dilihat pada table
berikut>
DD.DBD De%"/"$ Ge/"l" +")
DD Demam
disertasi 2 atau
lebih tanda >
sakit kepala,
nyeri retro&
orbital, mialgia,
artralgia
Eeukopenia
4rombositopenia,
tdk ada kebocoran
plasma
Serologi
dengue
(K)
DBD , %e"ala diatas, 4rombositopenia
ditambah dgn
u"i bendung (K)
(L'00000), bukti
ada kebocoran
plasma
,, %e"ala diatas,
ditambah dgn
perdarahan
spontan
4rombositopenia
(L'00000), bukti
ada kebocoran
plasma
,,, %e"ala diatas
ditambah
dengan
kegagalan
sirkulasi (kulit
dingin dan
lembab, serta
gelisah)
4rombositopenia
(L'00000), bukti
ada kebocoran
plasma
,: Syok berat
disertai dengan
tekanan darah
dan nadi tidak
terukur
4rombositopenia
(L'00000), bukti
ada kebocoran
plasma
Sementara untuk diagnosis Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah
ditemukannya semua kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi
dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (M20
mm)g), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab
serta gelisah
0. T"$" +"#s"n"
!rotokol dibagi dalam $ kategori >
$. "rotokol $% "enanganan !ersangka ("robable) D&D De'asa tanpa (yok
!rotokol ini digunakan sebagai petun"uk dalam pemberian pertolongan
pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di ,nstalasi %a-at
Darurat dan "uga dipakai sebagai petun"uk dalam memutuskan indikasi ra-at
Seseorang yang tersangka menderita DBD Bnit %a-at Darurat dilakukan
pemeriksaan hemonglonin ()b), hematokrin ()t), dan trombosit, bila >
)b, )t dan trombosit normal atau trombosit antara '00000&'$0000,
pasien dapat dipulangkan dengan an"uran kontrol atau berobat "alan ke
!oliklinik dalam -aktu 2. "am berikutnya (dilakukan pemriksaan )b, )t,
leukosit dan trombosit tiap 2. "am) atau bila keadaan penderita memburuk
segera kembali ke Bnit %a-at Darurat
)b, )t normal tetapi trombosit , '00000 dian"urkan untuk dira-at
)b, )t meningkat dan tombosit normal atau turun "uga dian"urka untuk
dira-at
). "rotokol ). "emberian #airan pada !ersangka D&D De'asa di uanag
a'at
!asien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masih dan tanpa
syok maka di ruang ra-at diberikan cairan infus kristaloid dengan "umlah
seperti rumus berikut ini >
:olume cairan kristaloid # hari yang diperkukan, sesuai rumus berikut >
'$00K (20 9 (BB dalam kg ? 20 )
Setelah pemberian cairan dilakukan dilakukan pemberian )b, )t tiap 2.
"am>
Bila )b, )t meningkan '0&20I dan tombosit L '00000 "umlah
pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan )b, )t,
trombo dilakukan tiap '2 "am
Bila )b, )t meningkat H 20I dan trombosit L'00000 maka
pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD
dengan peningkatan )t H20I
*. "rotokol *. "enatalaksaan D&D dengan "eningkatan Ht + ),-
Aeningkatnya )t H 20I menun"ukkan bah-a tubuh mengalami defisit
cairan sebanyak $I !ada keadaan ini terapi a-al pemberian cairan adalah
dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6&0 ml#kg#"am
!asien kemudian dipantau setelah 8&. "am pemberian cairan Bila ter"adi
perbaikkan perbaikan yang ditandai dengan tanda&tanda hematokrin turun,
frekuensi nadi turun tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka
"umlah cairan infuse dikurangimen"adi $ ml#1gBB#"am Dua "am kemudian
dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menun"ukkan
perbaikkan maka "umlah cairan infuse dikurangi 8ml#1gBB#"am Bila
dalam pemantauan keadaan tetap membaik cairan dapat dihentikan2.&./
"am kemudian
;pabila setelah pemberian terapi cairan a-al 6&0 ml#1gBB#"am dalam tapi
keadaan tetap tidak membaik, yang ditndai dengan )t dan nadi meningkat,
tekanan nadi menurun L 20 mm)g, produksi urin menurun, maka kita
harus menaikkan "umlah cairan infuse men"adi '0 ml#kgBB#"am Dua "am
kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menun"ukkan
perbaikkan maka "umlah cairan dikuarangi men"adi $ ml#1gBB#"am tetapi
bila keadaan tidak menun"ukkan perbaikkan maka "umlaah cairan infuse
dinaikkan '$ml#1gBB#"am dan bila dalam perkembangannya kondisi
men"adi memburuk dan didapatkn tanda&tanda syok maka pasien
ditananganisesuai protocol tatalaksana sindrom syok dengue pada de-asa
Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi
pemberian cairan
.. "rotokol .. "enatalaksaan "erdarahan (pontan pada D&D De'asa
!erdarahan spontan dan masif pada penderita DBD de-asa adalah >
perdarahan hidung#epistaksis yang tidak terkendali -alaupun telah
diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan
melena atau hematoskesia), perdarahan saluran kencing ( hematuria,
perdarahan otak atau perdarahan sembunyi dengan "umlah perdarahan
sebanyak .&$ ml#1gBB#"am !ada keadaan seperti ini "umlah dan
kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok
!emeriksaan 4D, nadi, pernapasan, dan "umlah urin dilakukan sesering
mungkin dengan ke-aspadaan )b, )t, dan trombosit sebaiknya diulang
setiap .&6 "am
!emberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris
didapatkan tanda&tanda koagulasi intravaskuler diseminata (1,D)
4aranfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi 55! diberikan bila
didapatkan defisiensi factor&faktor pembekuan darah (!4 dan a!44) yang
meman"ang), !+= diberikan bila nilai )b kurang dari '0 g#dl 4ransfusi
trombosit hanya diberikan pada pasien DBD yang perdarahan spontan dan
massif dengan "umlah tromboit L'00000#mm
8
disertai atau tanpa 1,D
/. "rotokol /. !atalaksanaan (indrom (yok Dengue pada De'asa
Bila berhadapan dengan SSD maka hal pertama yang harus diingat adalah
ren"atan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan
dilakukan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan ;ngka
kematian SSD '0 kali lipat dibandingakan dengan penderita DBD tanpa
ren"atan Dan ren"atan dapat ter"adi karena kerelambatan penderita DBD
mendapat pertolongan
!ada kasus SSD cairan kritaloid adalah pilihan utama yang diberikan
!enderita "uga diberikan *
2
2&. liter#menit !emeriksaan yang harus
dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (D!E), hemostalisi,
analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan
kreatinin
!ada fase a-al, cairan kristaloid diguyur sebanyak '0&20ml#kgBB dan
evaluasi '$&80 menit Bila ren"atan telah teratasi ( ditandai dengan 4D
sistolik '00mm)g dan tekanan nadi H 20mm)g, frekuensi nadi L'00
9#menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak
pucat srta dieresis 0,$&' ml#kgBB#"am) "umlah cairan dikurangi 0
ml#kgBB#"am Biala dalam -aktu 60&'20 menit keadaan tetap stabil
pemberian cairan men"adi $ml#kgBB#"am Bila dam -aktu 60&'20 menit
keadaan tetap stabil pemberian cairan dikurangi 8 ml#kgBB#"am Bila 28&
./ "am setelag ren"atan teratasi tanda&tanda vital, hematokrin tetap stabil
srta dieresis cukup maka pemberian cairan perinfus dihentikan
!enga-an dini tetap dilakukan tertama dalam 2. "am pertama se"ak ter"adi
ren"atan *leh karena itu untuk mengetahui apakah ren"atan telah teratasi
dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital, pembesaran hati, nyeri
tekan didaerah hipokondrium kana dan epigastrium serta "umlah dieresis
(diusahakan 2ml#kgBB#"am) !emantauan D!E dipergunakan untuk
pemantauan per"alanan penyakit
Bila fase a-al pemberian ternyata ren"atan belum teratasi, maka pemberan
cairan kristaloid dapat ditingkatkan men"adi 20&80ml#kgBB, dan kemudian
dievaluasi setelah 20&80 menit
Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai )t
Bila )t meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung maka
pemberian cairan koloid merupakan pilihan
& !emberian koloid mula&mula diberikan '0&20mlkgBB dan
dievaluasi setelah '0&80 menit Bila keadaan tetap belum teratasi
maka pemantaun cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral,
dan pmberian dapat ditambah hingga "umlah maksimum
80ml#kgBB ( maksimal '&',$N#hari) dengan sasaran tekanan vena
sentral '$&'/cm)
2
*
& Bila keadaan belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan
koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia,
anemia, 1,D, infeksi sekunder
& Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target
tetapu ren"atan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat
inotropik # vasopresor
Bila )t menurun, berarti ter"adi perdarahan (internal bleeding) maka
pada penderita diberikan transfuse darah segar '0ml#kgBB dan dapat
diulang sesuai kebutuhan
11. P%ognosis
!ada DBD#DSS mortalitasnya cukup tinggi
11. Pen2eg","n
1egiatan ini meliputi >
' !embersihan "entik
& !rogram pemberantasan serang nyamuk (!S3)
& Aenggunakan ikan (cupang, sepat)
2 !encegahan gigitan nyamuk
& Aenggunakan kelambu
& Aenggunakan obat nyamuk (bakar, oles)
& 4idak melakukan kebiasaan berisiko (tidur siang, menggantung
ba"u)
& !enyemprotan
RE!ERENSI
<pstein, 2udith < dan Stephen )offman 2006 !ropical 0nfection Disease
"rinciples1 "athogens1 and "ractice% !yphoid Fever. <lsevier ,nc
(idodo, D"oko 2006 &uku A2ar 0lmu "enyakit Dalam% Demam !ifoid 2akarta>
!usat !enerbitan Departemen ,lmu !enyakit Dalam 5akultas 1edokteran
Bniversitas ,ndonesia
Sinha ;, SaGa-al S, 1umar +, et al> '666 4yphoid fever in children aged less
than $ years Eancet 8$.>08.?080'/
Ein 5O, :o ;), !han :B, et al> 4he epidemiology of typhoid fever inthe Dong
4hap !rovince, Aekong Delta region of :ietnam ;m 2 4rop Aed )yg
62>6..?6./, 2000
=rump 2;, Euby S!, AintG <D> 4he global burden of typhoid fever Bull (orld
)ealth *rg /2>8.6?8$8, 200.
Departemen 1esehatan +, Data (urveilans tahun $33.. 2akarta, '66$ p.8 Data
Surveialns tahun '666 Dit"en !2A Direktorat <pidemiologi dan
,munisasi Subdirektorat Surveilans 2akarta> Departemen 1esehatan +,7
2666 ! 80
%ubler, D2> <pidemic dengue#dengue hemorrhagic fever as a public health,
social and economic problem in the 2'st century 4rends Aicriobiol
'0>'00, 2002
Suhendro, dkk 2006 &uku A2ar 0lmu "enyakit Dalam% Demam &erdarah
Dengue 2akarta> !usat !enerbitan Departemen ,lmu !enyakit Dalam
5akultas 1edokteran Bniversitas ,ndonesia
(orld )ealth *rganiGation> Strengthening implementation of the global strategy
for dengue fever#dengue haemorrhagic fever prevention and control
+eport of the ,nformal =onsultation, (orld )ealth *rganiGation,
*ctober '/?20, '666, %eneva, 2000
(orld )ealth *rganiGation> Dengue )emorrhagic 5ever> Diagnosis, 4reatment
and =ontrol, 2nd ed %eneva, (orld )ealth *rganiGation, '660
%ubler D2> Dengue and dengue hemorrhagic fever =lin Aicrobiol +ev ''>./0,
'66/
%uGman A%, 1ouri %> Dengue diagnosis, advances and challenges ,nt 2 ,nfect
Dis />66, 200.