Kuesioner Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

1. Apakah anda pernah mendengat mengenai PHBS sebelum ini?

a. YA. Jika iya kapan?
b. TIDAK

2. Apakah manfaat PHBS bagi anda dan keluarga anda?
a. Menjaga agar keluarga sehat dan tidak sakit
b. Menghemat pengeluaran keluarga
c. Menyembuhkan penyakit yang ada

3. Apakah pada persalinan, ibu ditolong oleh bidan atau tenaga kesehatan lain ?
a. YA
b. TIDAK. Siapa yang membantu persalinan?...................

4. Apakah bayi umur 0 6 bulan diberi Air Susu Ibu (ASI) saja?
a. YA
b. TIDAK. Jelaskan

5. Apakah bayi anda ditimbang di Posyandu setiap bulannya?
a. YA
b. TIDAK. Mengapa?............................

6. Apakah sebelum makan dan atau setelah buang air besar, dll, anggota rumah tangga mencuci tangan dengan
air bersih dan sabun ?
a. YA
b. TIDAK. Mengapa?...............................

7. Apakah dirumah tersedia jamban yang dilengkapi dengan septic tank atau saluran pembuangan terakhir?
a. YA
b. TIDAK. Jelaskan..

8. Apakah ada anggota rumah tangga yang merokok di rumah?
a. YA
b. TIDAK

9. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari? (lingkarilah jawaban yang sesuai,
jawaban boleh lebih dari satu)
a. PAM Ya Tidak
b. Sumur Gali Ya Tidak
c. Sumur Pompa Ya Tidak
d. Sungai Ya Tidak
e. Air Hujan Ya Tidak
f. Mata Air Ya Tidak
g. Ledeng Ya Tidak
h. Lainnya, sebutkan:..


10. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:
a. Selalu dalam wadah tertutup
b. Kadang-kadang dalam wadah tertutup
c. Selalu dalam wadah terbuka