LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUM

KASUS PSIKIATRI
Seorang wanita usia 30 tahun datang dengan keluhan susah tidur
Trainer : dr. Dyah Mustika Nugraheni
Anggota Kelompok I :
Adetia Krisna H2A008002
Amalia Isnaini H2A010003
Dienia Nop Ramliana H2A010010
Diskta Winza Ronica H2A010013
Fiska Rahmawati H2A010017
Indah Nurul Maghfiroh H2A010025
Maria Ulfah H2A010032
Nuzulia Nimatina H2A010037
Reza Adityas Trisnadi H2A010043
Sandhy Hapsari Andamari H2A010046

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014

IDENTITAS PASIEN
Autoanamnesis

Nama : Ny. K
Usia : 30 tahun
TTL : Semarang, 7-11-1984
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Wonodri
Agama : Islam
Pekerjaan : Customer service
Suku : Jawa
Status : belum menikah
Pendidikan Terakhir: S1 SE
No. CM : 63763716
Tanggal datang ke poli jiwa: 30 April 2014
Alloanamnesis

Nama : Ny. D
Usia : 55 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Wonodri
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir: S1 SE
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
Alloanamnesis

Nama : Tn. B
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Wonodri
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung

ANAMNESIS (Autoanamnesis/Alloanamnesis)
Tanggal : 30 April 2014 pukul 08.00 WIB

RPS
6 bulan yang lalu pasien mengeluh sulit untuk
memulai tidur karena berdebar-debar, keluhan dirasakan
semakin berat. Keluhan berlangsung terus menerus
hampir setiap malam, pasien hanya dapat tidur kurang
lebih 2 jam setiap harinya Pasien tidak mengeluh
pusing, mual, muntah, demam.
Keluhan sudah mengganggu pekerjaan pasien sebagai
costumer service. Hubungan dengan keluarga tetangga
dan teman masih baik. Makan dan mandi dengan
inisiatif sendiri. Waktu luang di isi dengan bersih -
bersih rumah.
Keluhan utama :
Autoanamnesis :
Sulit untuk
memulai tidur

Alloanamnesis:
perubahan sikap

2 bulan yang lalu keluhan
bertambah keringat dingin. Pekerjaan
pasien mulai terganggu dan kosentrasi
pasien berkurang. Hal tersebut
mengakibatkan pasien ditegur oleh
atasannya. Hubungan pasien dengan
lingkungan sekitar masih baik. Makan
dan mandi dengan inisiatif sendiri.
Waktu luang masih di isi dengan sms
dengan teman dan nonton TV. Nafsu
makan pasien meningkat, dalam sehari
pasien makan 2 kali sehari dan sering
mengkonsumsi snack.
Pasien sudah berobat ke dokter
umum dan melakukan pemeriksaan
jantung dan lab diakui hasil normal.

Pasien merasa
semakin terganggu
dengan keluhan
sulit memulai tidur
hingga akhirnya
memutuskan untuk
periksa ke UGD
Rumah Sakit Jiwa.
RPD
Gangguan psikiatri
Sakit serupa : disangkal
Stress : disangkal
Depresi : disangkal

Penyakit medik
Kencing manis : disangkal
Darah tinggi : disangkal
Kejang : disangkal
Trauma : disangkal
Riwayat penggunaan obat-obatan
dan zat NAPZA : disangkal
Riwayat GAF pasien
RIWAYAT PRAMORBID
a. Riwayat prenatal dan perinatal :
Pasien merupakan anak yang diinginkan dengan kehamilan cukup bulan
dan lahir normal. Pasien adalah anak tunggal. Selama hamil, ibu pasien
tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat obatan tertentu, maupun
alkohol.

b. Riwayat masa anak awal ( 0-3 tahun ) :
Sejak lahir pasien diasuh orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan
sesuai dengan anak seusiannya. Riwayat kejang pada saat demam tinggi (-).
ASI diberikan selama 4 bulan kemudian dilanjutkan dengan pemberian
susu formula. Semasa kecilnya tidak ada cedera dibagian kepala. Toilet
training sudah diajarkan, namun terkadang masih mengompol.
c. Riwayat masa anak pertengahan ( 3-11 tahun ) :
Pasien merupakan anak yang pintar dan mengikuti pelajaran di sekolah
dengan baik. Pasien selalu mendapat ranking dan tidak pernah tinggal
kelas. Pasien bukan merupakan anak yang pendiam, mudah bergaul, dan
bermain dengan teman teman di sekolah. Pasien tidak pernah membuat
masalah atau kenakalan di sekolah. Hubungan dengan keluarga, teman dan
tetangga masih baik.

d. Riwayat masa anak akhir ( masa pubertas-remaja ) :
Pasien tidak memiliki kelompok tertentu dalam bergaul dengan orang lain.
Pasien tidak pernah berbuat kekerasan. Pasien tidak sering melamun.
Setelah tamat SMA pasien melanjutkan ke perguruan tinggi dan mengambil
S1 ekonomi. Setelah lulus pasien langsung bekerja di bank.
e. Riwayat masa dewasa
Riwayat pendidikan : Pasien bersekolah sampai S1 kemudian bekerja
di bank.
Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai pegawai di bank sejak 7
tahun yang lalu.
Riwayat perkawinan dan persahabatan : Pasien belum menikah.
Keagamaan : Pasien beragama Islam,dan mengerjakan sholat
5 waktu.
Riwayat sosial ekonomi : pasien bekerja untuk dirinya sendiri. Ayah
penderita seorang wiraswastawan. Ibu
penderita tidak bekerja. Biaya pengobatan
dibayar secara mandiri.


e. Riwayat masa dewasa (lanjut...)
Aktivitas sosial :hubungan dengan tetangga, teman dan masyarakat
sekitarnya baik.
Situasi hidup sekarang: Pasien tinggal bersama bapak dan ibunya.
Dukungan keluarga baik.
Riwayat hukum : Pasien tidak pernah terlibat masalah hokum
maupun pelanggaran hukum.
Riwayat militer : Pasien tidak pernah mengikuti pendidikan maupun
kegiatan kemiliteran, melihat perang
maupun tinggal di daerah konflik.
Riwayat psikoseksual : Pasien tidak pernah mengalami pelecahan seksual.
Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
gangguan jiwa.

















F. Mimpi, khayalan, nilai hidup : ingin menjadi orang sukses.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 11 April 2013 pukul 08.15
WIB

A. Gambaran umum
Penampilan
Kebersihan : cukup
Kerapian : cukup

Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tingkah laku : normoaktif
Sikap : kooperatif
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
Kontak psikis : ada, wajar, dapat
dipertahankan


c. Pembicaraan
Kualitas : cukup
Kuantitas : cukup
Bicara spontan : cukup
Sulit mulai bicara / sulit
ditarik : (-)
Kecepatan bicara / lambat
bicara : cukup

b. Mood dan afek
1. Mood : anxietas
2. Afek : appropiate
3. Ekspresi emosi yang lain
Pengendalian : cukup
Stabilitas : stabil
Echt unecht :sungguh-
sungguh
Dalam / dangkal : dalam
Arus emosi : cukup
Empati :dapat rasakan
Skala diferensiasi : cukup

D. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi
Visual : (-) Taktil : (-)
Audiotorik : (-) Haptik : (-)
Olfaktorik : (-) Kinestetik : (-)
Gustatorik : (-) Autoskopi : (-)

2. Ilusi
Visual : (-) .
Audiotorik : (-)
Olfaktorik : (-)
Gustatorik : (-)
Taktil : (-)

E. Pikiran
1. Bentuk pikir : realistis
2. Arus pikir : Normal
Flight of idea : (-) Retardasi : (-)
Asosiasi longgar : (-) Asosiasi bunyi : (-)
Inkoherensi : (-) Blocking : (-)
Tangensial : (-) Perseverasi : (-)
Sirkumstansial : (-) Verbigerasi : (-)
Neologisme : (-) Lancar : (+)
Jawaban inrelevan : (-) Giggling : (-)

3. Isi pikir :
Normal
Waham kebesaran : (-)
Waham berdosa : (-)
Waham kejar : (-)
Waham curiga : (-)
Waham cemburu : (-)
Waham somatis : (-)
Waham nihilistik : (-)
Waham hypocondri : (-)
Waham magic mistik : (-)
Waham sistematis : (-)
Though of echo : (-)
Though of insertion : (-)
Though of withdrawal : (-)
Though of broadcasting: (-)



Though of control : (-)
Delution of influence : (-)
Delution of passivity : (-)
Delution of perfection : (-)
Over valued idea : (-)
Fobia : (-)
Preokupasi : (-)
Obsesif kompulsif : (-)
Gagasan bunuh diri atau membunuh : (-)
Gagasan menyangkut diri sendiri dan
pengaruh : (-)
Kemiskinan isi pikir : (-)


F. Sensorium dan kognitif
1. Kesiagaan dan tingkat kesadaran : jernih
2. Orientasi : tempat, waktu, personal, dan situasional dalam keadaan baik
3. Daya ingat :
Daya ingat segera : baik
Daya ingat jangka pendek : baik
Daya ingat jangka menengah : baik
Daya ingat jangka panjang : baik
4. Konsentrasi : sulit dinilai
5. Perhatian : hipovigilitas
6. Kemampuan visuo spasial : baik
7. Pikiran abstrak : baik
8. Sumber informasi dan kecerdasan : baik
9. Tes MMSE : tidak dilakukan



G. Pengendalian impuls : cukup
H. Tilikan :
1. Penyangkalan penyakit sama
sekali
2. Agak menyadari bahwa dirinya
sakit dan membutuhkan bantuan
tetapi dalam waktu bersaman
menyangkal penyakitnya
3. Sadar bahwa mereka merasa sakit,
tetapi melampiaskan pada orang
lain pada faktor eksternal dan
faktor organik
4.Sadar bahwa penyakitnya
disebabkan oleh sesuatu yang
tidak diketahui pada diri pasien

5. Tilikan intelektual : menerima
bahwa pasien sakit dan bahwa
gejala atau kegagalan dalam
penyesuain sosial disebabkan oleh
perasaan irasionl atau gangguan
tertentu dalam diri pasien sendiri
tanpa menerapkan pengetahuan
tersebut untuk pengalaman di masa
depan
6. Tilikan emosional sesungguhnya,
kesadaran emosional tentang
motif dan perasaan diri pasien
dan orang yang dapat
menyebabkan perubahan dalam
perilaku
I. Empati : baik
J. Intelegensia : baik
K.Pertimbangan : baik
L. Realibilitas : dapat dipercaya

IV LAPORAN PSIKIATRI
Tanggal : 30 April 2014 (Jam : 08.30 WIB)
A. Pemeriksaan Fisik
Umum:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit,
isi tegangan cukup
Nafas : 16 x/menit
Suhu : 36
0
C
Status Gizi :
BB : 55 kg
TB : 150 cm
BMI : 24.44 (normowight)
Status gizi : baik

Status Generalis : d.b.n
Status neurologis : d.b.n
Fungsi saraf kranial : d.b.n
Fungsi Vegetatif : d.b.n

C. Tes Psikometrik : tidak dilakukan

D. Pemeriksaan penunjang :
1. Pemeriksaan psikiatri/psikologi : tidak dilakukan
2. Pemeriksaan elektromedik : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
4. Pemeriksaan EEG, EKG, Rontgen : tidak dilakukan
Usulan : T3, T4, TSH dan Uji toksisitas.

V. FORMULASI DIAGNOSIS


Aksis I = F.41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
Aksis II = Z.03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III = Tidak ada (none)
Aksis IV = Tidak ada (none)
Aksis V =
GAF tertinggi satu tahun lalu (90-81)
Gaf mutakhir (7061)

VI. TERAPI
A. Farmakoterapi
Diazepam 5mg 3 kali sehari selama 2-6 minggu dengan
tapering off 1-2 minggu

B. Psikoterapi
Terapi kognitif perilaku
Terapi suportif
Terapi berorientasi tilikan
VII. PROGNOSIS