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Diagnstico y rehabilitacin Diagnstico y rehabilitacin Diagnstico y rehabilitacin Diagnstico y rehabilitacin Diagnstico y rehabilitacin

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Dra. Tania Bravo Acosta
Especialista de II Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesora Asistente de la Facultad Finlay-Albarrn
Profesora instructora adjunta del ISCF Manuel Fajardo
Ciudad de La Habana
2006
Diseo interior y de cubierta: Yanet Daz de Arce Artiles
Composicin: Mara Pacheco Gola
Tania Bravo Acosta, 2006
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2006
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, piso 11, esq. a Lnea
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832 5338 y 55 3375
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas
Bravo Acosta Tania
Diagnstico y rehabilitacin en enfermedades
ortopdicas/Tania Bravo Acosta. La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas; 2006.
357 p. Figs Tablas
Incluye ndice general. Incluye 10 captulos. Incluye biblio-
grafa al final del libro.
ISBN 959-212-201-6
1.ORTOPEDIA 2.CODO DE TENISTA 3.ARTROPLASTIA
DE REEMPLAZO DE LA CADERA 4. ARTROPLASTIA DE
REEMPLAZO DE LA RODILLA 5. OSTEOMIELITIS
WE168
CO CO CO CO COA AA AAUT UT UT UT UTORES ORES ORES ORES ORES
Dra. Ana Mara Crespo Hernndez
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Dr. Jorge Martn Cordero
Especialista de II Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesor Asistente del ISCMH Facultad Finlay-Albarrn
Dra. Dulce Mara Abrahantes Garca
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Dr. Francisco Lanzas Tugores
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Dra. Deysi Santos Daz
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Dra. Xiomara Remn Dvila
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa
COLABORADORES COLABORADORES COLABORADORES COLABORADORES COLABORADORES
Dr. Mario Hierro Fuente
Doctor en Ciencias Mdicas
Profesor de Mrito de la Universidad de La Habana
Dr. Rodrigo lvarez Cambras
Doctor en Ciencias Mdicas
Jefe del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatologa
Profesor principal de la asignatura de Ortopedia y Traumatologa
Decano de la Escuela Iberoamericana de Ortopedia y Traumatologa y Direc-
tor General del CCOI Frank Pas
Dra. Osana Vilma Rondn Garca
Especialista de II Grado en Radiologa
Jefa de departamento de Imagenologa del CCOI Frank Pas
Dr. Orlando del Valle Alonso
Especialista de II Grado en Radiologa
Dr. Adalberto Fernndez Abreu
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa
Dra. Mara del Carmen Aguilar Callejas
Especialista de I Grado en Radiologa
Jos Antonio lvarez Barreras
Diseador grfico
Emma de Jess Snchez Perdomo
Tcnica operadora de microcomputadora
Dra. Yamil Lpez Prez
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesora Instructora ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
Dra. Solangel Hernndez Tpanes
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesora Instructora ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
Dra. Isis Pedroso Morales
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesora Instructora ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
Lic. Maritza Ponce Borroto
Licenciada en Tecnologa de la Salud, especializada en Rehabilitacin
Profesora Asistente ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
NDICE NDICE NDICE NDICE NDICE
Prlogo / IX
Captulo 1: Afecciones en el nio / 1
Introduccin / 3
Dra. Tania Bravo Acosta
Pie equinovaro congnito / 4
Dra. Tania Bravo Acosta; Dr. Francisco Lanza Tugores
Pie plano / 7
Dra. Tania Bravo Acosta; Dr. Francisco Lanza Tugores
Metatarso aducto / 10
Dra. Tania Bravo Acosta; Dr. Francisco Lanza Tugores
Deformidades angulares de las rodillas / 12
Dra. Tania Bravo Acosta; Dr. Francisco Lanza Tugores
Genus Valgus / 15
Dra. Tania Bravo Acosta; Dr. Francisco Lanza Tugores
Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) / 16
Dra. Tania Bravo Acosta
Enfermedad De Legg-Calv-Perthes / 24
Dra. Tania Bravo Acosta
Torticolis muscular congnito / 26
Dra. Tania Bravo Acosta
Fractura supracondilea del codo / 32
Dra. Tania Bravo Acosta
Parlisis braquial / 34
Dra. Tania Bravo Acosta
Captulo 2. Epicondilitis / 45
Dra. Tania Bravo Acosta
Captulo 3. Artroplastia total de cadera / 63
Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Ana Mara Crespo Hernndez
Captulo 4. Afecciones de rodilla / 81
Artroplastia total de rodilla / 83
Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Ana Mara Crespo Hernndez
Deformidades angulares de la rodilla / 94
Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Xiomara Remn Dvila; Dra. Deysi Santos Daz
Captulo 5. Calcaneodinia-talalgia / 101
Dra. Tania Bravo Acosta
Captulo 6. Fijadores externos / 113
Dra. Ana Mara Crespo Hernndez
Captulo 7. Osteomielitis / 135
Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Dulce Mara Abrahantes Garca
Captulo 8. Cervicalgias y cervicobranquialgias / 147
Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Dulce Mara Abrahantes Garca
Captulo 9. Afecciones de la columna dorsolumbar / 169
Escoliosis / 171
Dra. Ana Mara Crespo Hernndez
Lordosis / 204
Dra. Tania Bravo Acosta
Cifosis / 207
Dra. Tania Bravo Acosta
Sacrolumbalgia / 211
Dra. Tania Bravo Acosta
Hernia discal / 262
Dra. Tania Bravo Acosta
Espondilolisis / 280
Dra. Tania Bravo Acosta
Espondilolistesis / 286
Dra. Tania Bravo Acosta
Coccigodinia / 297
Dra. Tania Bravo Acosta
Enfermedad de forestier rotes-querol / 300
Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Xiomara Remn Dvila
Captulo 10. Terapia manual en el tratamiento de las algias
vertebrales / 305
Dr. Jorge Martn Cordero
Bibliografa / 323
PRLOGO PRLOGO PRLOGO PRLOGO PRLOGO
Escribir un libro es un placer a la mente, la inteligencia y las
manos, mxime cuando un colectivo de autores se empea en tras-
mitir sus experiencias y sabe asesorarse de profesores de vala
reconocida.
Quien encabeza este grupo me ha pedido prologar este empeo.
A lo largo de 10 captulos el libro va mostrando los elementos
bsicos del diagnstico de afecciones ortopdicas en el nio y en
el adulto, lo que facilita al fisiatra reconocer por etiologa y exa-
men clnico problemas de las 6 grandes articulaciones y la colum-
na vertebral.
La conducta rehabilitadora por medios fsicos y de gimnasia tera-
putica activa y pasiva, permite unificar criterios al servir de ma-
terial de consulta y de punto de partida a trabajos cientficos y
tesis doctorales, tan necesarias al desarrollo de las ciencias mdi-
cas y la atencin, desde la asistencia primaria al hospital espe-
cializado.
Un total de 515 referencias bibliogrficas, permiten al ms exi-
gente lector actualizarse sobre los modernos procedimientos
rehabilitadores.
Con este libro la fisiatra se viste de largo y avanza a pasos de
gigante en la medicina socialista preconizada por nuestro Coman-
dante en Jefe.
Felicidades a los autores, aprovechamiento a los lectores.
Prof. DR.Sc. ALFREDO CEBALLOS MESA
Acadmico Titular
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Afecciones en el nio
CAPTULO 1 CAPTULO 1 CAPTULO 1 CAPTULO 1 CAPTULO 1
3 33 33
INTRODUCCIN
La palabra ortopedia deriva de orthos, derecho y parido, nio, tuvo sus orge-
nes en el ao 460-335 A.N.E donde Hipcrates escribi una obra Sobre las
articulaciones que relata el cuadro clnico de algunas afecciones congnitas,
como el pie equinovaro y la luxacin congnita de cadera, y describi y utiliz el
tornillo para la correccin de contracturas y deformidades, como la cifoescoliosis.
El objetivo de esta disciplina mdica es el de preservar y restaurar la
funcionalidad del sistema musculoesqueltico.
La ortopedia se ha beneficiado considerablemente con el desarrollo de la
imagenologa, ha dado un salto de calidad tanto en su valor diagnstico como
predictivo. Pero se debe siempre recordar que la clnica no debe ser sustitui-
da jams.
Cuando el tratamiento no es correcto pueden desencadenarse grandes
discapacidades, por esto es esencial que el paciente sea examinado y diag-
nosticado para establecer adecuadamente un programa teraputico, donde el
xito o el fracaso dependen de la completa cooperacin entre el enfermo y
los profesionales que intervienen en cada una de las etapas sucesivas del
tratamiento, por eso lo ms importante para el mdico y el terapeuta es lograr
la restauracin total en el enfermo.
Es importante la deteccin precoz de las afecciones podlicas para decidir el
momento adecuado de su correccin insistiendo adems en la tonificacin
muscular con reeducacin dinmica postural y de la marcha.
En las malformaciones congnitas del pie existen aspectos generales comu-
nes en el tratamiento como son:
Tratamiento conservador:
- Manipulaciones de reposicin en los primeros das de vida.
- Despus de la reposicin fijacin con vendas elsticas o vendaje de
yeso (cambio de yeso cada 2-4 das).
- Cuando el tratamiento se ha iniciado con retardo, correccin mediante
vendaje de yeso y tratamientos funcionales con frulas.
- Conservacin del tratamiento mediante moldes de yeso o frulas de
metal ajustables, as como plantillas.
- Estiramientos musculares.
- Ejercicios de fortalecimiento de los msculos sin carga, con carga parcial
o total.
4 44 44
- Movimientos de articulaciones limitadas.
- Reeducacin postural y de la marcha.
- Masaje en los pies.
- Calzado ortopdico.
Tratamiento quirrgico. Se realizan diferentes procederes como son:
- Tenotoma.
- Capsulotoma.
- Osteotoma.
- Artrodesis.
- Transplantes de tendones.
- Reparacin de ligamentos y fascias.
PIE EQUINOVARO CONGNITO
Definicin
Es una alteracin

displsica caracterizada por la combinacin de 4 deformida-
des bsicas: varismo, aduccin, supinacin y equinismo.

Es una deformidad
congnita cuya incidencia en los pases desarrollados es de uno por cada
1000 nacidos, a predominio del sexo masculino.
Teoras
Existen varias teoras, acerca de esta afeccin.
Teora de la variacin primaria del germen
En la cuarta semana de vida fetal, aparecen las yemas o rudimentos de lo
que van a ser los miembros, donde los pies estn en forma de equinovaro
con los dedos en abanicos. En el tercer mes de vida embrionaria se inicia
la pronacin del tarso y la flexin dorsal, las cuales hacen un pie
plantgrado: si no se produce esta rotacin del pie, el individuo nace con
un pie equinovaro.
Teora mecanicista
Relaciona el pie equinovaro con factores mecnicos extrnsecos que impiden
el desarrollo normal y la rotacin del pie embrionario. Seala como elementos
compresivos el oligoamnios, los tumores intrauterinos, etc.
5 55 55
Teora neuromuscular
Esta basada en la asociacin de la deformidad con lesiones del sistema ner-
vioso que se traducen clnicamente en alteraciones musculares. Ejemplos:
espina bfida y las mielodisplasias.
Teora de las columnas
Es la ms moderna. Columna externa: calcneo, cuboides, metatarsianos 3ro.,
4to. y 5to., en este caso sufre un proceso de alargamiento.
Una columna interna: astrgalo, escafoides, cuas 1ra. y 2da., metatarsianos
1ro. y 3ro., que se mantienen acortadas, con lo cual se provoca un desbalance
que ocasiona el resto de las deformidades.
Teora sea
Brockman ha sealado que la deformidad primaria es causada por atresia de
la articulacin, debido a desviacin de la cabeza del astrgalo y que esto
ocasiona el resto de las deformidades.
Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo, puede producirse por
una variedad de enfermedades como la poliomielitis, la parlisis cerebral, el
mielomeningocele y las secuelas de hematomas graves.
Clasificacin
Aunque existe diversidad de clasificaciones, se prefiere aquella que simplifi-
ca la comprensin del defecto anatmico y que al mismo tiempo permite
determinar la necesidad y la magnitud del tratamiento que debe aplicarse en
cada caso de forma individualizada.
La clasificacin que se considera ms comprensible es la de Dimeglio, que
agrupa a los pies equinovaro congnitos segn la existencia o ausencia de
displasia, la resistencia de la deformidad al tratamiento y la asociacin de la
deformidad con otras alteraciones congnitas, por tanto se puede resumir de
la forma siguiente:
- Tipo I. Postural.
- Tipo II-B. Displsico blando.
- Tipo II-D. Displsico duro, resistente o atpico.
- Tipo III. Teratolgico.
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Manifestaciones clnicas
- Se observa la mezcla de las cuatro deformidades.
- Pliegue visible y profundo a nivel de la articulacin astragaloescafoidea.
- Concavidad exagerada del borde interno del pie.
- Malolo externo prominente, el interno est aplanado y poco desarrollado.
- Palpacin: tendones contracturados entre ellos el Aquiles y el tibial posterior,
en ocasiones el flexor del grueso artejo.
- Limitacin articular, que se explora estimulando con el dedo las distintas
caras del pie, sobre todo la dorsiflexin y la eversin.
- Explorar las movilizaciones pasivas para apreciar el grado de correccin.
- Hay hipotona e hipodesarrollo de los gemelos.
- Si es unilateral, la pierna y el pie afecto son ms pequeos.
- Si el paciente ha deambulado mucho (pacientes crnicos), se observa y
palpan callosidades y bolsas serosas en esa zona.
Enfoque rehabilitador
El tratamiento debe iniciarse tempranamente, en dependencia de la clasifica-
cin.
Pie equinovaro fcilmente reductible
Se observa en el momento del parto y con una simple manipulacin se corrige
el varismo y la aduccin, aunque no siempre es fcil reducir el equino. Redu-
cir primero el varo y la aduccin, y luego el equino.
El fisioterapeuta realizar manipulaciones realineadoras; coge la planta del
pie del nio y le imprime movimientos de pronacin suaves, corrigiendo as el
equinismo, realizndose a 3 bandas con estiramiento del Aquiles, pronacin y
flexin dorsal. Estas manipulaciones se le ensean a la madre para que las
realice varias veces al da con cada cambio de paal. Se continuar con
frulas nocturnas, ejercicios y electroterapia.
Las movilizaciones pasivas que se le ensean a la madre son para que las
realice al nio varias veces al da, de 15 a 20 repeticiones.
Inmovilizaciones con yeso (a las 3-4 semanas): la deformidad se corrige de
forma progresiva, sin daar estructuras articulares, nerviosas, ni comprome-
ter la circulacin. Se cambiar el yeso cada 15 das. Luego de corregida la
deformidad, se continuar con frulas nocturnas ms ejercicios correctores.
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Hidroterapia, luminoterapia (IR) (calor infrarrojo), ejercicios de estiramiento,
electroterapia.
No debe interferir con el desarrollo psicomotor del nio; sino estimularlo.
Pie equinovaro con limitaciones y retracciones de las partes blandas que
dificultan la reduccin: tratamiento quirrgico de partes blandas y mantener la
reduccin lograda con inmovilizacin, manipulaciones, frulas nocturnas, ejer-
cicios de estiramiento y electroterapia. Si el nio camina calipper corto, entre-
nando la marcha.
Pie equinovaro irreductible
Cuando los tratamientos quirrgicos de partes blandas no solucionan la defor-
midad, se hace necesario realizar tratamiento quirrgico sobre las estructuras
seas. Luego mantener la correccin, como se explic anteriormente.
En las clasificaciones (poco reductible e irreductible), tanto antes como
despus del tratamiento quirrgico, se utilizan otras alternativas de tratamien-
tos correctores o para mantener la correccin quirrgica con el uso de agen-
tes fsicos (electroterapia), y la kinesiterapia, calzados ortopdicos, ortesis,
que se caracterizan por iniciar tratamiento con una progresiva fijacin y
rigidz ortsica, que posteriormente se retirar completamente para dar paso,
simplemente al uso de botas adecuadas de horma recta.
Esta deformidad, an despus de operado, requiere de un tratamiento intenso,
no agotador, prolongado y personalizado.
Cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a ser ms rgida que
la deformidad original. Asimismo, cuando existe recurrencia esta ser mucho
ms severa mientras mayor haya sido la exposicin quirrgica y menores los
cuidados postoperatorios, tanto inmediatos como tardos.
PIE PLANO
Definicin
El pie plano es esencialmente una deformidad en la que se produce hundimiento
o desaparicin del arco longitudinal interno, en la que se pierden las relaciones
interarticulares del retropi y del mediopi con desequilibrio muscular como
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consecuencia de modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las estruc-
turas seas o en el balance muscular.
Como resultado, se alteran las estructuras seas, los ligamentos y los mscu-
los, y aparece la tpica deformidad de pie plano o plano valgo.
El pie plano debe ser llamado en realidad pie plano valgo-abducto-pronado, ya
que son las deformidades que las conforman.
Plano: porque el arco longitudinal se encuentra descendido en contacto con
el suelo.
Valgo: porque entre el antepi y el retropi se forma un ngulo cuyo seno mira
hacia fuera.
Abducto: porque todo el pie est dirigido hacia afuera en relacin con la pierna.
Pronado: porque toda la planta del pie, desde el calcneo hasta los dedos, se
encuentra evertida y en ntimo contacto con el suelo.
Clasificacin utilizada en Cuba
Grado I. Cuando el arco se hunde al plantar el pie y se produce al levantarlo.
Grado II. Cuando el arco se hunde y adems hay antepi en valgo.
Grado III. Cuando adems de hundirse el arco y de colocarse en valgo el
antepi, los talones se encuentran evertidos o pronados.
Manifestaciones clnicas
Casi siempre la madre del nio se presenta en la consulta, porque este refiere
dolores en los pies y las pantorrillas, sobre todo cada la tarde o al anochecer,
durante las estancias prolongadas de pie y las largas caminatas.
En otras ocasiones porque deforma los calzados y otras por la observacin
de la deformidad y la marcha es torpe.
Examen del pie
Descartar si existe contractura del tendn de Aquiles: se coloca al paciente
sentado con rodillas en un ngulo de 90 y se realiza flexin dorsal del tobillo;
debe formarse un ngulo de menos de 90.
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Paciente en posicin bpeda, en puntas de pies, los tendones de Aquiles optan
una posicin visible de inversin, en caso de peroneos espsticos se mantie-
nen evertidos al igual que en el pie rgido.
Explorar movilidad articular subastragalina de un lado a otro del calcneo,
esto es fcil de realizar en los pies flccidos, pero en los pies rgidos este
movimiento se bloquea y causa espasmo de los msculos peroneos.
Comprobar el estado vascular, mediante los pulsos pedio y tibial posterior, si
hay presencia de vrices y microvrices; tambin se examina el estado
neurolgico mediante el anlisis de los reflejos, la sensibilidad y la movilidad
de los dedos.
Se usa la plantigrafa donde una vez pintadas las plantas de los pies con tinta
se pone en posicin bpeda al nio sobre hojas de papel blanco para ver la
huella de las marcas. Otro mtodo es la podografa a travs de un cajn
diseado con espejos que facilita la observacin de las zonas de apoyo. En la
actualidad existe la podografa computarizada.
Recordar el examen minucioso de los pies de los nios, pues en ocasiones
presenta otros tipos de deformidades que s requieren de tratamiento inmediato.
Estudios de imagenologa
Radiografa simple: en un paciente parado hay una divergencia de 20entre el
astrgalo y el calcneo. En la vista lateral la lnea que pasa por el centro del
astrgalo forma un ngulo de 25 con la horizontal y la que pasa por el borde
inferior del calcneo forma un ngulo de 15 en sentido de la dorsiflexin.
Vista anteroposterior: cuando el pie es flexible aumenta el ngulo astrgalo-
calcneo.
Vista lateral: cuando la lnea que se forma entre el eje de ese hueso con la
horizontal llega cerca de 90 y se ve la luxacin del escafoides se habla de
astrgalo vertical.
Es necesario realizar radiografias con una oblicuidad de 45 para precisar los
puentes seos de unin en los casos de espasmo peroneo.
Enfoque rehabilitador
El nio al nacer presenta una masa grasa a nivel del borde interno entre el
calcneo y el antepi, casi al mismo nivel donde normalmente se debe formar
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el arco longitudinal interno, que junto a la edad sea inmadura (blanda y
cartilaginosa), hace que normalmente el pie se vea plano hasta la edad aproxi-
mada de los 2 aos.
No obstante recomendamos el examen minucioso de los pies de los nios,
pues en ocasiones existen otras deformidades que deben diagnosticarse y
tratarse lo antes posible:
1. Manipulaciones pasivas: se tomara el pie con una mano en el calcneo y
con la otra el antepi y se realiza gentilmente un movimiento rotacional, el
calcneo hacia adentro y el antepi hacia fuera. Se puede acompaar de
maniobras de roce con el pulgar de la mano proximal, a nivel de la regin
del futuro arco interno.
2. A partir que el nio realice la bipedestacin, llevarlo a la posicin de puntas
de pie, elevndolo gentilmente por las axilas o manos.
3. Cuando el nio camine y el equilibrio se lo permita, se le ensear a caminar
en puntas de pie, con el calcneo y el borde externo de pie.
4. Marcha por terrenos irregulares.
5. Si las deformidades que acompaan al pie plano como tal son muy
acentuadas, se colocarn calzados de yeso en contra de las deformidades
progresivamente, cuidando no daar las articulaciones, comprimir estructuras
nerviosas y circulatorias.
6. Cuando el nio cumpla los 2 aos, de acorde con el grado de deformidad,
se indicar soportes podlicos o calzados ortopdicos con las correcciones
adecuadas.
7. Por ltimo si la deformidad no se corrige se aplicar tratamiento quirrgico
por parte del especialista en ortopedia, manteniendo despus las correcciones
obtenidas a travs del tratamiento anterior y de ser necesaria fisioterapia
con ejercicios fortalecedores y electroterapia.
METATARSO ADUCTO
Definicin
El metatarso aducto es la deformidad caracterizada por la desviacin del
antepi hacia la lnea media observndose el borde lateral del antepi con-
vexo, comenzando la curva al nivel de la base del 5to. metatarsiano.
En ocasiones se le nombra como metatarso varo, en este caso ira acompaa-
do de subluxacin tarso metatarsiano.
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Manifestaciones clnicas
- El retropi no est en equino ni en varo.
- El borde externo del pie est incurvado.
- Los metatarsianos estn desviados hacia la lnea media, desviacin que
aumenta del 5to. al 1ro.
- Al caminar, el borde externo del pie hace contacto con el piso, mientras el
borde interno est elevado.
- En ocasiones durante la marcha chocan las puntas de los pies y el nio
sufre cadas.
- En el nio pequeo, se inspecciona la planta del pie y se puede tomar
huellas del mismo.
- Valorar si es corregible, se fija el calcneo y se desva lateralmente el
antepi hasta hipercorregirlo.
- Puede ir acompaado de rotacin interna, o tibia vara.
- Buscar lesin neurolgica.
Enfoque rehabilitador
Si el nio es pequeo y la deformidad es corregible, se indican ejercicios correc-
tores; se les ensea a los padres para que se los realice al nio varias veces al da:
1. Se fija el calcneo y se realiza lateralizacin al antepi hacia el lado contrario
de la deformidad hasta hipercorregirlo, se realizar de 10 a 15 repeticiones
varias veces al da.
2. Si la deformidad es importante, se aplicar calzados de yesos con rodillas
flexionadas e hipercorrigiendo la deformidad progresivamente; estos se
cambian cada 15 das, cuidando no daar estructuras articulares, nerviosas
y circulatorias.
3. Frulas de Dennis Browne con hipercorreccin ms ejercicios.
4. Si es muy acentuada la deformidad, o rgida, se remite al especialista en
ortopedia para valorar tratamiento quirrgico. Una vez realizado este, se
mantendr la hipercorrecin con los mtodos anteriores.
5. Si la deformidad es leve, y el nio est en etapa transcicional se indicarn
calzados ortopdicos de horma recta, al igual que despus del tratamiento
quirrgico si fuera necesario, manteniendo los ejercicios antes mencionados.
6. Uso de twister (cintas elsticas), fijados a un cinturn plvico y a los
calzados. Esto obliga a que se produzca una rotacin externa a cada paso.
7. Estimulacin elctrica a los msculos peroneos para provocar eversin y
abduccin del pie, utilizando estmulos elctricos sinusoidales o fardicos
por trenes de pulsos.
8. Tratar la rotacin interna de los miembros inferiores que tiende a acompaar
a esta deformidad colocando una ortesis.
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PIE CAVO
En esta deformidad sucede lo contrario al pie plano, es un pie excavado, con
aumento de la bveda plantar, hiperpresin en la cabeza de los metatarsinos y
el calcneo, dedos en garra y varo del taln. Segn estadsticas de 80 a 90 %
est asociado a alteraciones neurolgicas heredodegenerativas, malforma-
ciones lumbosacras y parlisis cerebral.
Diagnstico
- Antecedentes personales y familiares.
- Examen fsico.
- Exploracin neurolgica.
- Examen del pie en carga y descarga de peso.
- Se puede observar hiperqueratosis plantar y en dorso de los dedos.
Estudios de imagenologa
Radiologa: aumento extremo del arco longitudinal interno.
Tratamiento
- Almohadilla metatarsiana.
- Calzados ortopdicos con las correcciones adecuadas.
- Tratamiento quirrgico.
DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS RODILLAS
Definiciones
Genus valgus: es el desplazamiento interno de la rodilla. El eje longitudinal
del fmur se dirige en aduccin y la tibia en abduccin, formndose entre los
dos un ngulo abierto hacia afuera.
El paciente es normal, pero cuando carga sobre sus extremidades inferiores
se puede observar que las rodillas se angulan por la cara interna formando las
tpicas piernas en X, puede acompaarse de pie planovalgo.
Es importante explorar la elasticidad articular para valorar la posibilidad de
correcin.
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Genus varus: es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal
del fmur se dirige en abduccin y la tibia en aduccin, formndose entre los
dos un ngulo abierto hacia adentro, dando la imagen tpica de piernas en
jinete.
Genus recurvatum: es el desplazamiento posterior de la rodilla. El eje
longitudinal del fmur se dirige posteriormente y la tibia anteriormente, for-
mndose entre los dos un ngulo abierto hacia delante.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas fundamentales en el nio son los dolores de poca intensidad y can-
sancio moderado en las horas de la tarde y al anochecer para las 3 deformidades.
Posiblemente otros sntomas, estarn dados por otras deformidades asociadas.
Enfoque rehabilitador
Fundamentalmente consiste en el fortalecimiento de los msculos isquiotibiales:
1. Hay autores que utilizan ortesis largas con tope para impedir la flexin. En
Cuba se utiliza un calzado dinmico que consiste en elevar la puntera del
calzado y llevar a 0 la elevacin del tacn con un rgimen de sta elevacin
dado por la edad del nio. Este tipo de calzado fue creado por el profesor Dr.
Rodrigo lvarez Cambras. Tiene como ventaja provocar una accin activa
durante toda la marcha, ya que la elevacin de la puntera conlleva a que el
nio pierda el equilibrio y lo saque del polgono de sustentacin, lo que a su
vez provoca genusflexm para contrarrestar la prdida del equilibrio,
provocando un fortalecimiento de los msculos isquiotibiales durante la marcha.
2. Cinesiterapia activa para el fortalecimiento de los msculos isquiotibiales y
si el nio coopera, se aplica resistencia progresiva.
3. Estmulos elctricos para los msculos del grupo flexor de rodilla.
4. Mecanoterapia.
Manifestaciones clnicas
Examen fsico: paciente descalzo, con las rodillas extendidas y las rtulas
hacia delante. Debe observarse si existen otras deformidades asociadas.
Se examina la fuerza muscular del cudriceps y de los isquiotibiales.
Las causas ms frecuentes de estas deformidades son de carcter fisiolgico.
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Existe una fase varoide en nios pequeos de 1 a 2 aos de edad, y una fase
valgoide en nios de 4 a 6 aos de edad que deben corregirse normalmente.
En el caso del genus recurvatum, nunca es fisiolgico. Recordar que en el
adolescente, adulto y en los pacientes de la tercera edad, tanto el varus como
el valgus, tienden a progresar, si la deformidad es de moderada a severa.
En el genus valgus se mide la distancia intermaleolar debe ser menor de 5 6
cm y radiogrficamente el ngulo femorotibial debe medir menos de 15, y no
debe persistir la deformidad despus de los 6 a 7 aos.
En el genus varus, se mide la distancia intercondilea que debe ser menor de 5
a 6 cm y radiogrficamente mayor de 15, y no persistir la deformidad des-
pus de los 2 aos.
Siempre que las mensuraciones dadas y las edades que se establecen en el
genus valgus y genus varus fisiolgicos, no correspondan, se impone el trata-
miento rehabilitador.
En el caso del genus recurvatum siempre que se diagnostique, se debe aplicar
el tratamiento.
Estudios de imagenologa
Las radiografas simples deben tomarse en vistas anteroposterior y lateral, el
paciente acostado y en bipedestacin, estas vistas deben incluir articulacio-
nes de caderas rodillas y tobillos para precisar donde radica la deformidad si
en los cndilos femorales o los platillos tibiales, Adems de observar el estado
de las articulaciones y los elementos capsuloligamentosos y musculares.
Enfoque rehabilitador
En los casos de genus varus, que es la deformidad angular que ms frecuen-
temente aparece, se aplicar el tratamiento de inmediato, incluso cuando se
sospecha clnicamente que est fuera del rango normal de la mensuracin:
1. El nio en decbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre los
maleolos, estos a 90 y manteniendo los miembros en extensin total de
cadera y rodillas; se realiza un movimiento gentil de ambas rodillas hacia
la lnea media, tratando de unirlas, de forma progresiva y gentilmente.
Este ejercicio se realizar con una frecuencia de 4 a 5 veces al da y
dosis de 3 tandas de 15 repeticiones.
2. Se aplica tambin frulas de Dennis Browne, esta se debe modificar de
acuerdo con las deformidades acompaantes.
1 5 1 5 1 5 1 5 1 5
3. Si el nio camina y logra tener equilibrio, se indica ortesis correctoras para la
marcha mantenindola en horario nocturno como en los casos de la enfermedad
de Blount y frula nocturna en el genus varum, sin suspender los ejercicios.
4. Si el nio est en la edad lmite y la deformidad tiende a permanecer se
indican calzados ortopdicos con sus correcciones respectivas, as como
frulas nocturnas.
5. De no resolver con estos tratamientos, de inmediato discutir el caso con el
especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirrgico, descartando
siempre la enfermedad de Blount, siendo este quien decide la tcnica
quirrgica aplicar.
6. Si se decide este ltimo tratamiento, antes y despus del tratamiento
quirrgico, aplicar fisioterapia preoperatoria y postoperatoria. Para no solo
mantener la correccin lograda, sino tambin para recuperar los arcos
articulares y la fuerza muscular que pudiera ocasionar la inmovilizacin
postquirrgica, aplicndose electroterapia y kinesiterapia.
GENUS VALGUS
Etiologa
Puede producirse por trastornos del crecimiento, raquitismo, alteraciones
metablicas, obesidad y artrosis en el adulto.
Manifestaciones clnicas
En el nio son pocas las manifestaciones, en ocasiones molestias dolorosas y
discreto cansancio al final del da.
Enfoque rehabilitador
1. Tratamiento postural, insistiendo en el nio en las posturas inadecuadas
que adoptan para el juego como son de rodillas y sentados hacia atrs con
los pies abiertos.
2. El nio en decbito supino, se coloca una almohadilla delgada entre las
rodillas, estas a 180 y manteniendo las caderas en extensin, los tobillos a
90; se realiza un movimiento gentil de ambos tobillos hacia la lnea media,
tratando de unirlos, de forma progresiva y gentilmente. Este ejercicio se
realizar con una frecuencia de 4 a 5 veces al da y dosis de3 tandas de
15 repeticiones.
3. Uso de frulas correctoras nocturnas y de ser necesario diurnas tambin.
1 6 1 6 1 6 1 6 1 6
4. Uso de twister, los hay rgidos y elsticos, muy usados pues a esta deformidad
suele acompaarse de rotacin interna de miembros inferiores. Adems
de acompaarse del calzado adecuado a la deformidad.
5. Si en la edad correspondiente no se soluciona la deformidad o esta es
severa, se enviar el paciente al especialista en ortopedia para valorar el
tratamiento quirrgico.
6. Una vez decidido el tratamiento quirrgico: se comienza la fisioterapia
preoperatoria para garantizar la mejor recuperacin posible. Se
condiciona un mtodo de tratamiento en el que se incluir: ejercicios
respiratorios, fortalecimiento del tronco y miembros superiores as como
de los miembros inferiores de forma activa con carga progresiva. En el
postoperatorio se contina el tratamiento adicionando la electroterapia
y la cinesiologa con entrenamiento de la marcha, dirigida a la
recuperacin que la inmovilizacin pudo causar como son: atrofia y
prdida de la fuerza muscular, limitaciones articulares y alteraciones
de la marcha.
Se debe recordar que el varo y el valgo, tienen sus etapas fisiolgicas, por lo
que se debe tener en cuenta que stas solo se observan cuidadosamente de
forma clnica y radiolgicamente, descartando una patologa subyacente si
existiera o si la deformidad progresa o no.
PATOLOGAS DE LA CADERA
Dentro del grupo de patologas de cadera, en este caso se ver la displasia
de cadera y la enfermedad de Perthes. La primera por su frecuencia en las
consultas mdicas, y ambas, por su importancia en el diagnstico temprano y
su tratamiento inmediato.
Displasia del desarrollo de la cadera (DDC)
Definicin
Es una deformidad caracterizada por la prdida de las relaciones normales
de la articulacin y que puede presentar varios grados que van desde la displasia
acetabular sin luxacin hasta la subluxacin y luxacin.
En la actualidad, varios autores expresan el trmino de displasia del desarrollo
de la cadera (incluyendo otros trastornos), para enfatizar en la existencia de
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casos postnatales con exploracin ortopdica neonatal normal. Considerando el
trmino de cadera estable o inestable no real en el recin nacido. Esto implica
que, ante la sospecha de un caso aunque el examen fsico y radiolgico haya
sido negativo, se debe mantener la observacin por un perodo de un ao.
Clasificacin
- Grado I: displasia acetabular sin desplazamiento de la cabeza femoral. Es
una situacin en la que existe una alteracin del crecimiento a nivel de las
estructuras anatmicas, incluidas partes blandas de la articulacin de la
cadera y de la osificacin acetabular y/o femoral. Hoy da se considera
que la displasia acetabular es la consecuencia de las presiones excntricas
de la cabeza femoral durante el ltimo mes de gestacin.
Caractersticas:
ndice acetabular por encima de 30.
Hipoplasia de la epfisis femoral anterior.
- Grado II: displasia con subluxacin de la cabeza femoral. En este caso se
aprecia que la cabeza femoral no est reducida concntricamente, aunque
persiste un contacto entre las superficies articulares de la cabeza y del
acetbulo, si bien en una posicin anmala, ya que la cabeza femoral se
suele encontrar ascendida y lateralizada.
Caractersticas:
La cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo manteniendo cierta
relacin.
Alteraciones en el desarrollo acetabular.
- Grado III: displasia con luxacin de la cabeza femoral. Es aquella situacin
en la que no existe contacto entre las superficies articulares de la cabeza
femoral y acetbulo. Existen dos tipos de luxaciones:
Luxacin teratolgica. Que suele asociarse a otras malformaciones
graves como la agenesia lumbosacra, anomalas cromosmicas, trastornos
neuromusculares como la artrogriposis mltiple y el mielomeningocele,
etc. Suele tener lugar en estados intrauterinos muy precoces, entre las
semanas 12 y 18, existiendo graves deformidades tanto a nivel de la
cabeza femoral como en el cotilo.
Luxacin tpica. Es la que aparece en los lactantes normales y que
suele producirse en las 4 ltimas semanas del desarrollo, cuando la
articulacin ya se ha desarrollado por completo, estando normalmente la
cabeza femoral dentro de la cavidad acetabular, aunque es fcilmente
luxable.
Caractersticas:
Se pierde toda relacin de la cabeza femoral con el acetbulo.
Casi siempre existe un mal desarrollo de la articulacin. Es ms frecuente
la forma unilateral que la bilateral.
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Factores de riesgos para padecer de displasia del desarrollo de la cadera
- Sexo: 4-6 mujeres/1varn.
- Historia familiar positiva 10 %.
- Embarazo (gemelar, oligoamnios, primera gestacin, diabetes gestacional).
- Parto (pelviana o cesrea).
- Hiperlaxitud articular.
- Alteraciones ortopdicas concomitantes:
- Tortcolis congnita 20 %.
- Metatarso aducto, pie zambo, parlisis braquial obsttrica.
- Determinadas ostecondrodisplasia (sndrome de Larse, displasia distrfica,
artrogriposis mltiple congnita).
En la aparicin de la DDC pueden intervenir numerosos factores causales
como son la hiperlaxitud ligamentosa, fuerzas mecnicas, factores obsttri-
cos, factores ambientales postnatales, influencia gentica.
Manifestaciones clnicas
- Anamnesis, examen fsico.
- Debe recogerse la historia familiar y personal.
- Examen fsico. La exploracin se realiza con el paciente desnudo, en
decbito supino y flexionando 90 las caderas y en abduccin.
Ausencia del flexo fisiolgico en la cadera luxada.
Asimetra de pliegues glteos y muslos. Tiene una mayor validez la
asimetra de los pliegues inguinales que la de los femorales, ya que son
un signo ms precoz de la contractura de los aductores que limitan la
abduccin. La asimetra de los pliegues y la oblicuidad plvica son a
menudo causadas por la contractura en abduccin de la cadera
contralateral y no por la contractura en aduccin de la cadera ipsilateral.
Incremento anormal de la rotacin interna.
Ascenso del pliegue poplteo.
Signo Ortolani positivo descrito por primera vez por LeDamany, es un
signo de entrada de la cabeza femoral desde una posicin luxada,
aprecindose un clunk con la abduccin progresiva. Esta maniobra se
negativiza en la mayora de los neonatos en las primeras 48 a 72 h.
La maniobra de Barlow es una prueba que permite reproducir la luxacin
al presionar la cabeza femoral hacia atrs, percibindose un click de
salida en la cadera luxable mientras que en la cadera subluxable no sale
totalmente del acetbulo y en la cadera inestable se percibe como un
movimiento de catalejo o telescopaje.
1 9 1 9 1 9 1 9 1 9
Limitacin a la abduccin y aumento de la rotacin externa.
Signo de Klisic positivo (la lnea que cruza el trocnter mayor y la espina
ilaca anteroposterior apunta al ombligo, la luxada se orienta ms abajo
por el ascenso del fmur).
Acortamiento del miembro.
Marcha nade.
En los casos bilaterales se observa aumento de la lordosis fisiolgica.
Unilateral, escoliosis.
Signo de Trendelemburg.
En la actualidad con el desarrollo de los medios de diagnstico, es difcil en-
contrar a un nio que presente sntomas y signos avanzados.
Estudios de imagenologa
Lo indicado para estos casos hasta los tres meses de edad es la ultrasonografa,
la que se pudiera utilizar posteriormente para valorar interposiciones que
pueden impedir la no solucin del problema luego de un tiempo de tratamiento
(6 meses de tratamiento conservador).
La primera ecografa no debe de realizarse hasta las 2 a 4 semanas, ya que
en estados muy precoces puede existir un aumento del porcentaje de falsos
positivos debido a la inmadurez fisiolgica y a la laxitud existente. En relacin
con el material ecogrfico es preferible usar sondas lineales que evitan la
distorsin de las estructuras anatmicas y con una frecuencia lo ms alta
posible; en pacientes de hasta 3 meses se suelen usar transductores de
7,5 MHz, pudindose usar transductores de menor frecuencia (5 Hz), en los
nios de 3 a 6 meses. A partir del ao de vida la calcificacin del ncleo de
osificacin impide la correcta visualizacin de las estructuras anatmicas.
Debe evaluarse 3 elementos:
- Posicin de la cabeza femoral.
- Estabilidad de la articulacin.
- Morfologa de la cabeza femoral y del acetbulo.
Cuando no se logran obtener 3 puntos de referencia no se puede utilizar la
ecografa para el diagnstico de la displasia de cadera.
La tcnica ecogrfica ms utilizada es la tcnica de Graff, que permite obte-
ner una imagen coronal esttica de la cadera en posicin lateral; esta tcnica
2 0 2 0 2 0 2 0 2 0
exige la correcta colocacin de los puntos de referencia a partir de los cuales
se trazan unas lneas que permiten determinar 2 ngulos, el alfa y el beta,
siendo los parmetros principales:
- Lmite inferior del ilion en la fosa acetabular.
- La parte media del techo acetabular caracterizado por un eco recto a nivel
del hueso ilaco.
- El trocnter.
El ngulo alfa, formado entre la lnea acetabular y base mide el grado de
formacin del extremo seo del acetbulo y la concavidad de la fosa acetabular,
o sea, el grado de oblicuidad del cotilo. El ngulo alfa debe de ser mayor de
60; un ngulo menor de 60 es patolgico, indicando un acetbulo poco pro-
fundo u oblcuo, y cuanto menor sea el ngulo mayor ser la displasia.
El ngulo beta est formado por la lnea base y la de inclinacin, reflejando el
reborde cartilaginoso y la proporcin de cabeza femoral cubierta por el
acetbulo cartilaginoso. El ngulo beta debe de ser menor de 55 y un valor
mayor de esos 55
o
, indicara un desplazamiento lateral de la cabeza femoral.
A partir de los valores de los ngulos alfa y beta existe una clasificacin de
Graff de la DDC en cuatro grupos:
Grupo I o cadera madura. Donde alfa es mayor de 60 y beta menor de 55.
Grupo II u osificacin retrasada. Existe un reborde acetabular aumentado
debido al aumento del cartlago hialino, existiendo una posicin concntrica,
presentando un ngulo alfa entre 44 y 60 y beta entre 55 y 77; a su vez se
puede subdividir en dos subgrupos, el grupo II-A, en el que existe una inma-
durez fisiolgica (hasta los tres meses de edad), y el grupo II-B, que es a
partir de los 3 meses de edad.
Grupo III. Donde existe un retraso importante de la osificacin, presentando
un ngulo alfa menor de 43 y beta mayor de 77; tambin se divide en 2
subgrupos, el grupo IIIA, en el que la cabeza se encuentra desplazada, pero
sin que existan anomalas estructurales, ya que existe un cartlago hialino
normal con ecogeneicidad normal y el grupo IIIB, en el cual existen alteracio-
nes estructurales por alteracin del cartlago hialino, presentando una
ecogeneicidad disminuida.
Grupo IV. Donde la cabeza est completamente luxada, siendo su ngulo
alfa menor de 37.
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
Radiografa simple: en los nios menores de 4 a 5 meses no se observa el
ncleo de osificacin de la cabeza femoral, pero existen otros signos
radiolgicos muy importantes y para ello es de utilidad una serie de referen-
cias basadas en la trada descrita por Putti: el aplanamiento del acetbulo con
engrosamiento y oblicuidad del techo, el desplazamiento de la cabeza femoral
hacia arriba y afuera y el retraso del desarrollo del ncleo de osificacin. En
las nias el ncleo de osificacin aparece unos dos meses antes que en los
nios (a los 4 meses en las hembras y a los 6 en los varones).
Las referencias radiolgicas en una radiografa anteroposterior de pelvis son
las siguientes:
- Lnea de Hilgenreiner. Es una lnea horizontal que une el punto ms inferior
de ambos ilacos a nivel del cartlago trirradiado o en Y.
- Lnea de Perkins. Es una lnea vertical que es perpendicular a la lnea de
Hilgenreiner y que parte del borde superior del acetbulo.
- Cuadrante de Ombredanne. Se obtiene del cruce de las lneas de
Hilgenreiner y de Perkins; en una cadera normal el ncleo epifisario femoral
debera de localizarse en el cuadrante inferointerno; en el caso de una
subluxacin se localizar en el cuadrante inferolateral, mientras que en la
luxacin completa se localiza a nivel superoexterno.
- Lnea de Menard-Shenton. Es una lnea virtual que surge de la prolongacin
del arco interno del cuello femoral con el borde interno del agujero obturador
de la pelvis, existiendo una interrupcin de dicha lnea en el caso de las
caderas luxadas.
- ndice acetabular. Es el ngulo formado entre la lnea de Hilgenreiner y la
lnea que va desde el borde superoexterno del acetbulo al borde inferior
del ilaco a nivel del cartlago en Y; el valor del ndice acetabular en un
recin nacido debe de ser menor de 30 para ir disminuyendo dicho ngulo
hasta los 20 en los nios de dos aos de edad. Este ngulo ser mayor
cuanto ms inclinado est el acetbulo. En los nios mayores es difcil
determinar el ndice acetabular debido a la osificacin del cartlago trirradiado
y por eso se utiliza el ndice de Sharp, que es el equivalente al ndice
acetabular, pero que en vez de utilizar como lnea base la lnea de
Hilgenreiner utiliza una lnea que une las lgrimas a nivel del borde superior
del agujero obturador; este ngulo debe de ser menor de 40. La evolucin del
ndice acetabular se utiliza como factor pronstico en el tratamiento ya que la
disminucin de este ndice refleja el aumento de la cobertura ceflica. El ndice
acetabular mejora rpidamente durante el primer ao tras la reduccin; a partir
del ao el ritmo de desarrollo acetabular desciende un poco aunque contina
mejorando con el tiempo, existiendo un potencial continuo de desarrollo
acetabular que se mantiene durante aos tras la reduccin.
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
- ngulo de Wiberg o ngulo CE (center-edge angle). Valora la cobertura ceflica
y se obtiene localizando el punto central de la cabeza femoral sobre el cual se
proyecta una lnea perpendicular a la lnea de Hilgenreiner y otra lnea que,
partiendo de ese punto, se traza tangencialmente al borde superoexterno del
acetbulo. Su valor normal es de 15 a 20 y a medida que la cobertura acetabular
disminuye, el ngulo de Wiberg se va cerrando o incluso se negativiza. Nos da
una idea de la lateralizacin de la cabeza femoral y cuanto ms lateralizada
est el ngulo se hace menor. Este ngulo es un valor til en nios mayores de
cinco aos y no en nios menores, ya que en ellos es difcil de definir la cabeza
femoral debido a la localizacin excntrica del ncleo de osificacin.
Diagnstico diferencial
Coxa vara.
Infeccin articular.
Traumas obsttricos.
Condodistrofias.
Parlisis cerebral espstica.
Tanto la clnica como los mtodos de diagnsticos revelan caractersticas
especficas de estas entidades nosolgicas. Aunque en la ltima patologa
puede presentarse de forma congnita o como complicacin.
Enfoque rehabilitador
El pronstico depende fundamentalmente del diagnstico temprano y el trata-
miento inmediato, que garantizan los buenos resultados.
El objetivo del tratamiento es lograr reducir la cabeza femoral, mantener la
reduccin y evitar la displasia residual.
Grado I. Una vez diagnosticado el paciente, se impone el tratamiento. Este
se basa en la inmovilizacin de la articulacin de la cadera en posicin de
flexin y abduccin ya sea mediante un cojn de Frejka o los tirantes de Pavlik.
Este ltimo el ms utilizado por nosotros pues permite la movilidad del nio, la
higiene, la manipulacin de la madre a la hora del cambio de paales y en
estudios internacionales provoca menor incidencia de necrosis avascular.
Tanto uno como el otro, se retiran a la hora del bao y en los momentos de la
terapia fsica, es decir se ensea a la madre a realizarles manipulaciones
gentiles de los miembros inferiores 2 veces al da, sin forzar nunca la abduc-
cin, adems de estimulacin a travs del roce, palmoteo, traccin y contrac-
cin de las articulaciones, velando que la cadera tenga un ngulo articular de
2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
no mas de 110 de flexin y menos de 45 de abduccin. Adems al nio en
ese momento, se le estimula el pataleo para que active toda la musculatura y
arcos articulares de forma activa, recordando que la actividad muscular es
esencial para el metabolismo seo, se activaran de esta manera todo el com-
plejo de los receptores musculares, tendinoso, capsulares y seos.
Otra alternativa sera la estimulacin elctrica. De todos los msculos del
cinturn plvico y del miembro inferior afectado.
El tiempo del uso de la inmovilizacin ser de forma decreciente en horas durante
los das posteriores, hasta llegar a prescindir del mismo durante el sueo.
La inmovilizacin no debe nunca interferir con el desarrollo psicomotor del
nio, pues realmente le permite todas sus actividades y en ocasiones no se lo
explicamos a los padres y estos limitan sus actividades por desconocimiento.
Grado II. El tratamiento en este grado tiene el mismo fundamento, centrar la
cabeza ya que los pacientes responden bien al tratamiento y se sigue el
mismo procedimiento del grado I.
En los casos que no respondan al tratamiento, se procede a la ciruga. Pero
teniendo en cuenta el tiempo de inmovilizacin con espica de yeso que se le
impondr al paciente, debemos aplicar fisioterapia pre y postquirgica con la
finalidad de mejorar los resultados posteriores y evitar las complicaciones de
la inmovilizacin.
Este tratamiento implica desde ejercicios activos y asistidos de fisioterapia
respiratoria hasta la cinesiterapia fundamentalmente orientada a fortalecer
msculos glteo mediano, mayor, psoas y abdominales, evitando en las prime-
ras etapas la rotacin externa y la aduccin asociada, preparacin o entrena-
miento de la marcha, la electroterapia, sin olvidar la estimulacin afectiva,
cognitiva y orofacial del nio.
Grado III. Aunque en esta clasificacin la conducta del cirujano ortopdico
estar acorde con la edad del nio, se siguen los procederes anteriores, en
cada caso en particular.
Complicaciones
- Necrosis avascular de la cabeza del fmur. La ms frecuente.
- Coxa plana.
- Coxa vara.
- Osteoartritis de la cadera.
2 4 2 4 2 4 2 4 2 4
Enfermedad De Legg-Calv-Perthes
Sinonimia: coxa plana, osteocondritis de la cabeza del fmur, enfermedad de
Perthes.
Definicin
Es la necrosis asptica de la cabeza del fmur, es una lesin limitada no
inflamatoria que afecta la epfisis femoral superior con fases de degenera-
cin y regeneracin; esta ltima lleva a la reconstruccin del ncleo seo
aplanado pero no destruido. Y que se relaciona con un trastorno vascular, y
que, ltimamente se ha relacionado con alteraciones en la trombolisis.
Manifestaciones clnicas
Caractersticas a tener en cuenta al diagnstico clnico:
- Edad: 5 a 9 aos.
- Ms frecuente sexo masculino 4 a 1 femenino.
- Perfil nio o nia inquietos, muy activos, delgados, baja estatura.
- Claudicacin a la marcha.
- Dolor.
- Atrofia.
- Alteracin en la movilidad de la cadera.
Clasificacin
Existen varias clasificaciones: Catherall, Salter-Thompson y Herring.
En Cuba se utiliza la que por hallazgos radiolgicos detalla la clasificacin de
Catherall.
Grado I. Solo se observa afectada la parte anterior de la epfisis de la cabe-
za femoral.
Radiologa: vista AP. La epfisis muestra apariencia qustica, pero mantiene
su altura.
Vista lateral: se observa anomalas en la parte anterior.
Grado II. La regin lesionada comprende un rea mayor que la correspon-
diente a la parte anterior de la epfisis.
2 5 2 5 2 5 2 5 2 5
Radiologas anteroposterior (AP): se observa masa densa y oval (secuestro),
con fragmentos viables pero se mantiene la altura de la epfisis.
Vista lateral: el secuestro aparece separado posteriormente de los fragmen-
tos viables en forma de V (signo patonogmnico de este grado).
Grado III. Se aprecia que solo una pequea parte de la le epfisis no se
encuentra secuestrada.
Radiologa. Vista anteroposterior. En la primera fase se observa la epfisis con una
imagen de apariencia de una cabeza dentro de otra cabeza. En fases ulteriores se
observa en el centro, secuestro colapsado, pequeo osteoprtico y tiene seales
de calcificacin; y segmentos de textura normal sobre los lados medial y lateral.
Vista lateral. Se aprecia que solo una porcin muy pequea de la parte pos-
terior de la cabeza no se encuentra afectada. El punto de unin del secuestro
y el segmento viable no puede distinguirse debido a que se mezclan en una
zona de esclerosis.
Grado IV. En estos casos la epfisis completa se encuentra secuestrada.
Radiologa AP: el colapso de la cabeza se observa como una lnea densa. Se
produce tambin una prdida evidente de altura entre la lmina en desarrollo
y la parte superior del acetbulo (aplanamiento anteroposterior de la epfisis).
La cabeza tiene la apariencia de una Z.
Vista Lateral: no se advierte porcin viable, si opacidad irregular en el lugar
de la epfisis. Los cambios metafisiarios suelen ser tan extensos como en el
grupo III.
La ecografa, muestra derrame persistente, espesamiento del cartlago arti-
cular, falta de cobertura anterior y lateral de la cabeza y aplanamiento de la
epfisis femoral.
Gammagrafa: til en el diagnstico temprano.
Resonancia magntica: no es imprescindible, pero en la actualidad se le da
valor predictivo.
Enfoque rehabilitador
Una vez establecido el diagnstico de la enfermedad, el objetivo es suprimir la
carga de peso, lograr una cabeza ntegra en su forma y contenido:
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1. Reposo.
2. Se indica el uso de frulas de descarga de peso. Existen varios tipos, la
ideal es la que evita el apoyo o carga de peso sobre la articulacin afecta
y que permita la movilidad flexoextensora.
3. Fortalecimiento del tronco, abdomen y miembros superiores. Para el uso
de muletas.
4. Combinar los ejercicios respiratorios.
5. Ejercicios fortalecedores de la musculatura del cinturn plvico.
6. No ejercicios en bipedestacin, ni marcha.
7. Es posible utilizar la electroestimulacin.
8. Natacin.
9. Puede realizar ejercicios en bicicleta.
10. Matener las actividades de la vida diaria, as como el rol afectivo social
para la continuidad de su independencia y desarrollo, logrando mejor
calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares.
TORTICOLIS MUSCULAR CONGNITO
Sinonimia. Torticolis muscular, Caput Obstipum.
Definicin
Se caracteriza por una postura o actitud anmala de la cabeza y del cuello
debido a la retraccin o contractura unilateral del msculo
esternocleidomastoieo, condicionando inclinacin de la cabeza hacia el mis-
mo lado de la lesin y rotacin hacia el lado opuesto.
Es una afeccin que puede considerarse un signo clnico y no una patologa.
Su incidencia es mayor en el sexo masculino y va desde 0,4 al 1,9 % de los
nacimientos, en el 6 % de los casos se puede asociar otras afecciones como
metatarso varoequino y luxacin de cadera, algunos autores la asocian con la
escoliosis del lactante.
Etiopatogenia
Campbell, plantea que es una fibromatosis (Fibromatosis Colli), que se carac-
teriza por hacer recidivas, pero no metstasis. La seala como una masa
dura, blanca y fibrosa en la porcin inferior del esternocleidomastoideo.
Se caracteriza por la lateralizacin de la cabeza hacia el lado afecto con
rotacin del mentn hacia el lado sano.
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Causas durante el parto
Teora de Strohmeyer. Seala el desgarro o lesin del esternocleidomastoideo
durante el parto como la causa del torticolis congnito, lo cual origina un
hematoma palpable que semeja un edema o tumoracin cervical cuya evolu-
cin conduce a una retraccin de dicho msculo.
Causa antes del parto
Teora de Petersen. Plantea que se produce una metaplasia fibrosa muscu-
lar del esternocleidomastoideo durante el perodo fetal a consecuencia de
una isquemia, lo cual se atribuye a una compresin de la arteria tiroidea
superior que irriga la porcin ms distal del esternocleidomastoideo.
Voelcler, aport el criterio del factor mecnico exgeno en el perodo fetal por
la presentacin del feto dentro del tero en sentido transversal o de nalgas, y
agreg que cualquier factor que disminuya el volumen uterino tiende a fijar
esa posicin y a hacer rotar en sentido lateral la cabeza, con lo cual se acen-
tan las fuerzas deformantes.
Todo ello se agravara en el momento del parto, debido a que la posicin
pelviana, por ser un factor distsico, favorece los traumas y lesiones sobre el
esternocleidomastoideo.
Causas endgenas
Esta teora recoge los criterios de que la cabeza fetal por s sola y espont-
neamente adopta la posicin y aptitud patolgica, porque primariamente se
encuentra malformada.
En este sentido algunos autores la consideran hereditaria y por otros se debe
a un cierre precoz de la epfisis de crecimiento de la base del crneo.
Otros autores como Mau, que la tortcolis congnita tiene una gnesis similar
a la del pie equinovaro.
Manifestaciones clnicas
Anamnesis: se precisar si la deformidad era evidente en el momento del
parto o en los primeros das de vida. Es importante precisar este aspecto
cuando son vistos nios mayores de 6 aos para el diagnstico de certeza y
diferencial de otras causas de torticolis.
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Inspeccin: la cabeza esta inclinada hacia el hombro afecto y el mentn
apuntando hacia el lado sano, tambin puede observarse la asimetra facial y
craneana, caracterizada por el abombamiento del lado cncavo y un cierto
aplanamiento del lado convexo. Los ojos no estn en un plano horizontal sino
oblicuo: esto provoca una disminucin del campo visual del ojo contralateral,
la cual regresa despus de la correccin de la deformidad, sin que se presen-
ten problemas de la visin binocular.
Puede estar asociada a escoliosis dorso lumbar con convexidad dirigida hacia
el lado sano.
Examen fsico
Deben buscarse los siguientes parmetros:
- Existencia de una tumoracin ovoide en el msculo esternocleidomastideo
en forma de oliva y de consistencia fibrosa, puede parecer en la porcin
clavicular del mculo o en las porciones musculares.
- Limitacin de la flexin lateral hacia el lado contrario de la lesin.
- Elevacin del hombro del mismo lado de la lesin.
- Limitacin de la rotacin hacia el lado de la lesin, cuando es superior a los
30
o
en relacin con el lado contrario es un signo de mal pronstico.
Estudios de imagenologa
- Radiografas de columna cervical para descartar malformaciones
vertebrales fracturas de clavcula, entre otras.
- Radiografas de crneo para detectar cierre prematuro de las suturas
craneales en caso de plagiocefalia evidente.
- Ecografa de partes blandas para detectar hematoma o fibrosis del
esternocleidomastoideo.
- Resonancia magntica no es muy frecuente pero se indica para detectar
lesiones neurolgicas.
- Puede indicarse la tomografia axial computarizada.
Diagnstico diferencial
- Tortcolis sea.
- Procesos agudos: mialgias, miositis traumticas o inflamatorias, discitis,
procesos inflamatorios amigdalinos.
- Sndrome Klippeel-Feil.
2 9 2 9 2 9 2 9 2 9
- Impresin basilar.
- Inestabilidad atlas-axis.
- Fusin del atlas con el occipital.
- Anomalas de la apfisis odontoides.
- Deformidad de Sprengel.
- Alteraciones visuales que provocan la inclinacin de la cabeza para
mantener la horizontalidad de la mirada como el estrabismo y el nistagmo.
- Plagiocefalia en la que la forma de la cabeza del nio provoca postura
asimtrica con inclinacin lateral de la cabeza sin contractura del
esternocleidomastoideo.
Tratamiento
La mayora de los autores coinciden en la eficacia de la kinesiologa en esta
enfermedad, obteniendo resultados ptimos entre 70 y 97 % de los casos
tratados.
El tratamiento puede ser conservador y quirrgico. El conservador tiene
buen pronstico, siempre y cuando se cumplan las 3 premisas:
1. Inicio del tratamiento precoz.
2. Limitacin de la rotacin cervical sea inferior de 30
o
.
3. Plagiocefalia discreta.
Algunos autores recomiendan la ciruga a partir de los 12 a 14 meses de edad
del nio, o cuando ha fracasado el tratamiento conservador entre los 18 y 24
meses de edad.
Objetivos del tratamiento:
- Restablecer la movilidad cervical activa completa.
- Favorecer el desarrollo motor adecuado.
- Conseguir la correcta alineacin de la cabeza con el tronco y las
extremidades.
- Restablecer el equilibrio articular libre de la columna cervical.
Enfoque rehabilitador
Los estiramientos pasivos se realizan colocando al nio en una mesa de trata-
miento y en decbito dorsal con la cabeza sobresaliendo del plano de la mesa,
la madre se coloca hacia los pies del nio sujetando los hombros para evitar
3 0 3 0 3 0 3 0 3 0
compensaciones. El fisioterapeuta sujeta la cabeza del nio colocando los
dedos pulgares por debajo del maxilar inferior, realizando un masaje transver-
sal sobre la tumoracin, posteriormente se estira el msculo afecto con
flexiones laterales hacia el lado contrario a la tumoracin y con rotaciones
hacia el lado de la tumoracin.
Los movimientos deben ser lentos y progresivos.
Cuando el nio ha logrado control ceflico, se inicia la estimulacin de la
movilidad activa de la columna cervical y el fortalecimiento de los msculos
del cuello.
A los padres se les ensear a realizar las movilizaciones pasivas pero con la
precaucin de que en la posicin de decbito que opta el nio, la cabeza de
este, permanezca apoyada en la cama del nio o en la mesa donde se realicen
los mismos para evitar manipulaciones interspectivas; y con una frecuencia
de varias veces al da, de 15 a 20 repeticiones de cada movimiento de cuello.
Ejercicios posturales.
Estimulacin de la movilidad activa.
Ejercicios de fortalecimiento de la columna cervical se pueden realizar a
travs de varias posturas.
Ejercicios en suspensin lateral o en desplazamiento lateral en sedestacin,
en inclinacin opuesta al lado afecto para estimular la contraccin del
esternocleidomastoideo dbil.
En decbito prono y supino para fortalecer la musculatura anterior y poste-
rior cervical y del tronco.
Ejercicios para fortalecer el control ceflico.
Estimular los cambios de decbito en el nio.
Fortalecer la muculatura del tronco con los cambios de sedestacin a decbi-
to supino y viceversa con movimientos activos asistidos.
Ejercicios de equilibrio en decbito prono con la utilizacin de un baln, o
sobre el muslo del fisioterapeuta.
Utilizar juguetes coloreados o sonoros desplazndolos por delante del beb en
el sentido de la correccin.
3 1 3 1 3 1 3 1 3 1
Agentes fsicos
Previamente se le indica termoterapia superficial, de eleccin el calor infra-
rrojo en el lado afecto durante 5 min.
Si la tumoracin es grande o no disminuye durante 2 meses de tratamiento se
puede aplicar ultrasonidos a una dosis 0,5 W/cm
2
.
En los pacientes que se asocian con asimetra facial, le indicamos
electroestimulacin de baja intensidad a travs del mtodo monopolar, a partir
de los 2 meses.
Otros tratamientos
Masaje facial tonificante en la hemicara afecta y relajante en la hemicara
indemne.
En algunos casos que lo ameriten se puede utilizar la capelina, junto al resto
de la teraputica anterior.
Cuando el nio tenga la edad adecuada y mantiene la asimetra facial, consul-
tar con el odontlogo y protesista par valorar uso de frulas especiales.
Si la asimetra perjudica la esttica, valorar con maxilofacial y neurociruga;
siempre a peticin de los padres.
Si persiste la torticolis despus de un ao de tratamiento, consultar con el
mdico especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirrgico, que una
vez culminado, se instaura el tratamiento fisioteraputico.
Por suerte, la gran mayora de los pacientes con esta deformidad evolucionan
favorablemente y muy pocos llegan a enfrentarse al tratamiento quirrgico.
Tratamiento en el hogar
La rehabilitacin en el hogar no solo pretende estirar el msculo implicado, o
estimular la movilidad cervical sino tambin en contribuir a integrar el
hemicuerpo involucrado en el esquema corporal del nio, por eso la
interrelacin entre el fisioterapeuta y el tratamiento asistido por los padres
constribuye a la curacin de la enfermedad.
Pautas para la rehabilitacin en el hogar:
3 2 3 2 3 2 3 2 3 2
- Educar a los padres sobre la colocacin del beb.
- Se recomienda evitar el decbito prono, siendo la postura ms cmoda
para el beb rotando la cabeza favoreciendo el acortamiento muscular y
su retraccin.
- Indicar el aumento del grosor del cojn o enrollar una toalla y colocarla
debajo del nio para facilitar el estiramiento.
- Activar al nio para que movilice el cuello durante el juego.
- Ensear a los padres aplicar estmulos cutneos alrededor de la boca,
buscando hacia el lado del estmulo y girando el cuello en esa direccin.
- Hablarle al nio desde el lado de la lesin ofrecindole los juguetes, para
incrementar la rotacin del cuello del lado afecto.
- Cuando el nio est en la cuna deben colocarse todos los juguetes del lado
de la lesin.
FRACTURA SUPRACONDILEA DEL CODO
Definicin
Son las fracturas ms frecuentes del codo, su trazo asienta en la porcin ms
delgada del hmero por encima de los cndilos y su direccin es casi transversa.
Clasificacin
Se clasifica en:
- Por extensin (las ms comunes).
- Por flexin.
Manifestaciones clnicas
- Es una urgencia en pediatra.
- El lesionado opta una actitud caracterstica, se sujeta con la mano sana e
inclina el tronco hacia el lado de la lesin.
- Equimosis sobre la zona anteroexterna del codo o bien lineal o transversa
que es caracterstica de esta lesin.
- Examen fsico.
- Flictenas que contienen lquido serosohemorrgico.
- Dolor intenso.
- Impotencia funcional: el fragmento proximal de la fractura est prominente
en la cara anterior del brazo, impresiona una luxacin, pero se conservan
las eminencias seas o puntos de referencias.
- Movilidad anormal, que se debe evitar.
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Complicaciones
- Compresin del nervio mediano y arteria humeral.
- Si el fragmento prximo se desplaza lateralmente, puede lesionar el nervio
radial.
- Contractura Isqumica de Volkmann.
Enfoque rehabilitador
Esta fractura, una de las ms frecuentes en pediatra, constituye una urgencia
por las complicaciones que se pueden producir en corto tiempo, de ah la
atencin de inmediato es primordial.
Se debe garantizar una adecuada reduccin manual anatmica, previa anes-
tesia, logrando que se mantenga en todo momento el pulso radial; de no
lograr la reduccin el tratamiento ser quirrgico, ya que una mnima desvia-
cin puede afectar la esttica y el funcionamiento del codo:
1. Se inician las movilizaciones de dedos y hombro lo ms temprano
posible.
2. Vigilancia constante de la coloracin de dedos y uas, al menor
signo de compromiso vascular, revisin de la inmovilizacin por el
especialista.
3. El tiempo de inmovilizacin en el nio varia entre 2 y 3 semanas.
4. Una vez retirada la inmovilizacin por reduccin manual o quirrgica, se
iniciar un programa de tratamiento de fisioterapia.
5. Se debe realizar mensuraciones tanto del arco articular como del
trofismo muscular. Estas se evaluarn en el tiempo hasta la recuperacin
total de las funciones, comparndolas siempre con el miembro
contralateral.
6. Hidroterapia.
7. Luminoterapia con rayos infrarrojos.
8. Cinesiterapia, fundamentalmente ejercicios activos libres (nunca forzando
la articulacin del codo).
9. Mecanoterapia.
10. Estimulacin elctrica. Si dolor se puede aadir al tratamiento corrientes
analgsicas.
11. Se recomienda la natacin.
3 4 3 4 3 4 3 4 3 4
DISTROFIA SIMPTICA REFLEJA O SNDROME
REGIONAL DOLOROSO COMPLEJO
Puede aparecer en los nios aunque con muy poca frecuencia reportada en la
literatura. La distrofia simptica refleja o sndrome regional doloroso comple-
jo es una dolencia multisintomtica y multisistmica que usualmente afecta
una o ms extremidades, pero que puede afectar cualquier parte del cuerpo.
Aunque la misma fue claramente descrita hace 125 aos por los Drs. Mitchell,
Moorehouse y Keen, en la actualidad sigue siendo una entidad poco com-
prendida y casi nunca reconocida. Se diagnostica usualmente dentro del si-
guiente contexto: una historia de trauma en el rea afectada asociada a un
dolor desproporcionado desde el comienzo del evento y adems alguno de los
siguientes elementos, a considerar:
Funcin anormal del sistema nervioso simptico.
Inflamacin.
Trastornos del movimiento.
Cambios trficos del tejido (distrofia y atrofia).
Luego del diagnstico, el tratamiento estar encaminado a:
1. Mejorar los trastornos vasculares a travs de estimulacin a nivel del
ganglio estelar ipsilateral que en dependencia de la edad del nio se puede
utilizar. Corrientes diadinmicas (DF) o US con baja frecuencia y de
forma pulstil.
2. Corrientes diadinmicas para favorecer la circulacin sangunea de todo
miembro superior afecto.
3. Corrientes analgsicas para aliviar el dolor.
4. Estimulacin elctrica para msculos hipotrofiados.
5. Masajes para mejorar la circulacin sangunea de todo el miembro superior
con hipotrofia.
6. Terapia ocupacional.
PARLISIS BRAQUIAL
Parlisis braquial obsttrica
Es una lesin mecnica del plexo braquial que tiene lugar en el momento del
nacimiento; y que su cuadro clnico depender de las races nerviosas lesio-
nadas y de la intensidad y extensin, que a su vez determinan su clasificacin.
3 5 3 5 3 5 3 5 3 5
Existen 3 teoras que la tratan de explicar:
- La primera teora consiste en que al ejecutar una traccin sobre el brazo
en abduccin, se provoca tensin grande sobre las races nerviosas (C5-
C6); si esta tensin aumenta se pueden lesionar los cordones nerviosos.
- La segunda se produce por igual mecanismo provocando lesin articular
que conlleva inflamacin de la zona, englobando las races y plexo nervioso.
- La tercera es la sumatoria de ambas.
Caractersticas generales
- Parlisis: dficit sensitivomotor.
- Antecedentes de lesin mecnica: traccin del plexo braquial.
- Solo se produce en el momento del nacimiento.
- Puede lesionarse desde una a todas las races del plexo braquial.
- Pueden ser parciales o totales.
Parlisis braquial adquirida
Es aquella que se presenta producto de un traumatismo en los cuales el brazo
est en hiperabduccin o el hombro es separado violentamente del cuello.
Cuando ocurre un accidente elctrico, si el plexo es comprimido por anoma-
las esquelticas adyacentes, fascias y tumores, por inyeccin parenteral de
suero extrao o vacunas (txico) o inyeccin de drogas como la herona,
posterior a radiaciones (radioterapia).
Etiologa
- Traumatismos.
- Tumores.
- Inyecciones de suero.
- Vacunas o drogas.
- Infecciones virales.
- Compresin de estructuras cercanas.
- Efectos tardos de la radioterapia.
Epidemiologa
Incidencia: la presentacin pelviana al parto tiene 5 veces ms riesgo. Es
raro en nios que nacen sin ayuda artificial.
3 6 3 6 3 6 3 6 3 6
Generalmente es unilateral, bilateral solo el 5 % de los casos.
El miembro superior derecho, es el ms afectado, producto de ser ms
frecuente la presentacin occipito ilaca izquierda anterior.
La lateralidad de la lesin depende de la rotacin de la cabeza a travs del
canal del parto.
El tipo de lesin vara segn la presentacin. Superior: races afectadas
(C-5 C-6), es el ms frecuente, en proporcin 4 a 1.
Mecanismo de produccin
Durante el parto se produce una elongacin forzada de las estructuras blan-
das entre la cabeza y el hombro por la maniobra de flexin y lateralizacin de
la cabeza y el cuello en el momento que el hombro queda atrapado por detrs
de la snfisis del pubis (presentacin ceflica), o al realizar traccin hacia un
lado del tronco y cuello del nio, mientras la cabeza queda fija detrs del
estrecho seo (presentacin pelviana).
Factores de riesgo
- Parto distsico (frceps o esptulas).
- Distosia de hombro.
- Parto prolongado.
- Contractura de los msculos plvicos maternos.
- Relajacin muscular del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica
la presencia en nios nacidos por cesrea).
- Macrofetos.
- Presentacin plvica, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante
el peso al nacer.
Clasificacin
Por las races lesionadas:
Tipo brazo superior o Ducherne-Erb lesin de las races C5-C6, es la ms
frecuente.
Superior ms afectacin de la raz C7.
Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumple por lesin de las races C8 a C11,
afecta antebrazo y mano. Es la menos frecuente.
Tipo brazo total porque afecta todo el miembro.
3 7 3 7 3 7 3 7 3 7
Existe otro tipo llamada tronco radicular medio raro por lesin aislada de
la raz C7.
Si afecta la raz C4 se altera la funcin respiratoria, si se afecta la raz T1
se denomina Claude Bernard-Horner, provocando miosis, ptosis y enoftalma
en el lado de la parlisis, indicando que es una lesin proximal, grave y
extensa.
Segn la intensidad del dao:
- Neuropraxia.
- Axonotmesis.
- Neurometsis.
Segn el nivel funcional de la lesin:
- Lesin preganglionar.
- Lesin postganglionar.
Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico depender del tipo de lesin, su extensin e intensidad, as
como del tratamiento temprano y de la secuela residual:
Impotencia funcional: en la mayora de los casos en el momento del
nacimiento es total. La exploracin por el neonatlogo al nacimiento es de
vital importancia ya que da un ndice de tono muscular, de integridad del
sistema nervioso, neuromuscular y musculoesqueltico; debe desaparecer
+/- a los 5 meses y debe ser sustituido por el reflejo de paracadas, se
explora con el nio en decbito supino movindolo bruscamente, provocando
extensin de tronco y de los 4 miembros seguida de movimiento de abrazo
o flexin de los miembros.
Puede existir lesin del hombro y codo por parlisis de los msculos:
deltoides, supraespinoso e infraespinoso, redondo menor, bceps braquial,
coracobraquial y supinador corto y largo.
El miembro superior afecto, pende a lo largo del cuerpo.
Ausencia del reflejo de Moro del miembro afecto.
Ausencia del flexo fisiolgico del miembro afectado.
Puede observarse tumefaccin en regin deltoidea y fosa infraclavicular o
en ambas (inflamacin, hemorragia).
3 8 3 8 3 8 3 8 3 8
Reaccin adversa del nio a los movimientos del brazo, sobre todo al roce
en la cara anterior e interna de este.
Si hay lesin del nervio frnico, polipnea, cianosis e infecciones respiratorias.
La mano y los dedos conservan la movilidad normal.
En el nio grande mayor, la deformidad o secuela residual estara en
dependencia al desequilibrio muscular y deformidades seas.
Miembro superior afecto: acortamiento, atrofia muscular, aduccin, rotacin
interna, codo semiflexionado y supinado o pronado, mano dirigida hacia
atrs.
Subluxacin posterior de hombro.
No-disociacin escpulo humeral.
Cbito arqueado.
Luxacin de la cabeza del radio, arreflexia bicipital y radial.
Trastornos sensitivos en regin deltoidea, cara lateral del brazo y antebrazo.
Tronco radicular
Es una lesin extremadamente rara, se produce una lesin aislada de C7, se
paralizan los msculos inervados por el nervio radial, con excepcin del
supinador largo.
Tipo inferior
Lesin infrecuente en la que inicialmente existe parlisis de todo el miembro
superior, para luego recuperarse espontneamente la movilidad del hombro y
el codo.
Impotencia funcional de mano y dedos.
No reflejo de prehensin.
Atrofia de regin tenar e hipotenar.
Sndrome de Claude- Bernard- Horner.
Trastornos sensitivos en mano y dedos.
Tipo total
Parlisis sensitiva motora de todo el miembro afecto por lesin total del plexo
braquial.
3 9 3 9 3 9 3 9 3 9
Pronstico reservado.
El tratamiento indicado es el quirrgico.
Lesiones que aunque poco frecuentes, pueden presentarse de forma aislada
o combinada:
- Fractura de clavcula.
- Epifisiolisis, fractura de la extremidad superior del hmero o su difisis.
- Fractura de escpula (rara).
- Fractura de apfisis transversa o subluxacin cervical.
- Cfalohematoma.
- Parlisis facial. Hemorragia intracraneal y hematomielia.
- Tortcolis congnito.
- Luxacin de cadera.
Pronstico
Si hay desgarro, el pronstico es malo por prdida de la funcin permanente.
Si la lesin es por edema, hemorragia en la fibra nerviosa, se restablece la
funcin en meses y el pronstico es bueno.
Secuelas
1. Cocontracciones: se producen cuando se contraen msculos antagonistas
al mismo tiempo, asocindose con la regeneracin nerviosa anrquica y se
dan en los casos de recuperacin tarda. Las del deltoides-redondo mayor
interfieren la abduccin activa del hombro y las del bceps-trceps interfieren
la flexin activa del codo.
2. Trastornos del crecimiento: la extremidad paralizada desencadena un
defecto de crecimiento, con disminucin moderada de la longitud del brazo
y atrofia gobal, condicionando un problema esttico y funcional.
3. Limitacin de la amplitud articular, stas se deben al desequilibrio muscular,
la retraccin de las partes blandas a consecuencia de la inmovilidad de las
articulaciones y de la posicin mantenida de la extremidad provocando
limitaciones, siendo los msculos que unen el hmero a la escpula los ms
predispuestos al acortamiento. La retraccin del subescapular favorece la
aduccin y rotacin interna del hombro, esta posicin mantenida favorece
la luxacin posterior del hombro. La parlisis del bceps, trceps y pronadores
fijan el codo en flexin- pronacin, dejando fijo el brazo en esta posicin.
4 0 4 0 4 0 4 0 4 0
4. Limitaciones funcionales y retardo del desarrollo psicomotor. El nio
solo cambia de decbito a sedestacin a travs del lado sano creando
asimetras posturales en el tronco y retardo en las reacciones de
equilibrio. El gateo y el rastreo pueden estar ausentes por falta de fuerza
en el brazo afectado.
5. Secuelas paralticas. Puede existir prdida de la rotacin externa activa
del hombro (signo de la trompeta). La prdida de la flexin activa del codo
causa un dficit funcional importante.
Para evaluar la funcin del miembro afectado se utiliza la escala de Mallet
(1972):
Grado I: No hay movimiento en el plano deseado.
Grado II: Abduccin activa inferior de 30
o
.
Rotacin externa 0
o
.
Mano a la nuca imposible.
Mano hacia atrs imposible.
Mano a la boca signo de la trompeta.
Grado III: Abduccin activa 30
o
a 90
o
.
Rotacin externa inferior a 20
o
.
Mano a la nuca difcil.
Mano hacia atrs S1.
Mano a la boca signo de la trompeta incompleta.
Grado IV: Abduccin activa superior a 90
o
.
Rotacin externa superior a 20
o
.
Mano a la nuca fcil.
Mano hacia atrs T12.
Mano a la boca.
Grado V: Existe movimiento completo.
Segn la recuperacin proximal actualmente se utiliza la clasificacin de las
escuelas de la mano realizada por Dubousset (1997), ditinguiendo 4 tipos:
Tipo I: mano normal, pero parece sufrir las consecuencias de una parlisis
transitoria con parlisis de hombro y el codo. Las manos nunca son dominantes.
Tipo II: estudio analtico y pasivo de la mano es normal, pero su eficiencia es
adecuada, no hay trastornos sensitivos.
Tipo III: se asocian secuelas motrices, trastornos sensitivos ms o menos
marcados y trastornos trficos.
4 1 4 1 4 1 4 1 4 1
Tipo IV: es el ms grave, mano insensible, inerte, con cambios trficos impor-
tantes, hay un problema funcional importante y esttico.
Estudios de imagenologa
Radiografa simple de: columna cervical, hombro, trax y brazo para descar-
tar lesiones asociadas, como fractura de la clavcula, del hmero o luxacin
de hombro, al mismo tiempo se analiza la bveda diafragmtica para descar-
tar una posible lesin del nervio frnico.
La electromiografa se considera un mtodo til, la ausencia de actividad
electromiogrfica en el tercer mes de vida significa una ausenta total de
reinervacin, adems ayuda analizar el proceso de recuperacin nerviosa.
Estas investigaciones deben realizarse al inicio, durante el tratamiento y al
final de este. Estos permiten valorar:
- Nivel funcional de la lesin.
- Tipo de lesin.
- Severidad del dao.
- Signos de reinervacin.
Recordemos siempre que el criterio ms importante es la clnica.
Enfoque rehabilitador
El tratamiento debe inciarse inmediatamente que se diagnostique.
Los estudios neurofisiolgicos, se deben indicar despus de los 21 a 30 das,
espacio de tiempo suficiente, para que se reabsorba el edema y/o el hemato-
ma que pudiera enmascarar los resultados:
1. Tratamiento postural. Consiste en alternar durante el da diferentes
posiciones del brazo que complementan las movilizacions pasivas, esta
postura se mantendr durante el sueo, la lactancia y en los brazos de la
madre. Evitar que el brazo afectado pende al lado del tronco del nio,
pues las estructuras blandas estn laxas y el efecto de la gravedad tira
hacia abajo y favorece la subluxacin de hombro, no halar por ese brazo
al nio jamas. Hombro en abduccin, flexin y rotacin externa, codo
flexionado y mano al frente y dedos en semiflexin.
4 2 4 2 4 2 4 2 4 2
2. Se utiliza la frula confeccionadas con material termoplstico para
mantener la mueca en ligera extensin y el pulgar en ligera separacin.
Debe utilizarse durante todo el da, se debe retirar solo para el aseo, en
el momento de la fisioterapia y a la hora de dormir para mantener esta
posicin.
3. El entrenamiento motor debe empezar desde el primer mes de vida
ayudando acelerar la actividad en los msculos que solo tengan afectacin
temporal y disminuir las retracciones musculares mediante la estimulacin
con colores brillantes y sonidos (sonajeros, mviles de cuna, juguetes de
colores vivos). Los ejercicios basados en las reacciones neuromotrices
de Le Mtayer permiten desencadenar reacciones posturales de los
miembros superiores, con estos ejercicios se logra estimular los movimientos
activos de la extremidad afectada.
4. La estimulacin sensitiva debe hacerse recomendando a lo padres que le
lleven el brazo afecto a la lnea media para que quede en el campo visual
del nio, que se toque con la mano sana, que le ayuden a llevar la mano a
la boca, aplicacin de masajes como estmulo propioceptivo, utilizando el
cepillo de dientes para provocar sensaciones estereoceptivas.
5. Movilizaciones pasivas de todas las articulaciones del miembro afecto,
evitando los movimientos interspectivos, sobre todo las rotaciones de
hombro, retirando las frulas de manera gentil, para evitar los
acortamientos. Las movilizaciones deben ser suaves, con ligera traccin
y dentro de la amplitud fisiolgica de cada articulacin. Movilizaciones de
la articulacin glenohumeral fijando la escpula, movilizaciones de hombro
insistiendo en la rotacin externa del hombro con el brazo pegado al cuerpo
para alargar el subescapular. Movilizacin de la articulacin del codo en
flexin y extensin insistiendo en la supinacin, ya que el bceps braquial
frecuentemente est implicado y el brazo se fija en pronacin. Movilizacin
de la articulacin de la mueca en flexin y extensin, inclinacin cubital
y radial. Movilizar las articulaciones de la mano cuando estn implicadas,
especialmente las metacarpofalngicas e interfalngicas.
6. Ejercicios activos mediante la estimulacin visomanual.
7. Estimulacin elctrica: es de vital importancia el electrodiagnstico para
para precisar el tipo de corriente estimulativa aplicar. Nosotros cuando
existe denervacin comenzamos esta terapia con corrientes exponenciales,
frmula 500/2 000, y mtodo unipolar, provocando 30 contracciones por
msculo, siempre recordando que la pausa deber ser el doble o el triple
del impulso. Estos valores cambiarn segn los resultados evolutivos de
la electromiografa o el electrodiagnstico; pero fundamentalmente por la
evolucin clnica del paciente. Cuando se percibe recuperacin se debe
pasar a corriente fardica y se aplicarn trenes de pulso para lograr 3
trenes por minuto para lograr 30 contracciones o corrientes oscilatorias
4 3 4 3 4 3 4 3 4 3
que consisten en pulsos de pequea amplitud con pausas mayores para no
producir contraccin tetnica prolongada. La frecuencia de la
electroestimulacin es diaria y por un perodo de 20 sesiones, con un
intervalo de reposo de dos semanas; repitiendo el tratamiento por espacio
de no ms de tres meses. Deben estimularse el deltoides, supraespinoso,
infraespinoso, bceps, trceps, braquial y extensores de mueca. Con la
electroestimulacin evitamos la atrofia muscular, mejoramos el riego
sanguneo y estimulamos la regeneracin.
8. Termoterapia con las precauciones de los trastornos sensitivos. Se utilizan
rayos infrarrojos a 80 cm de 3 a 5 min para favorecer previamente la
circulacin sangunea, preparando la zona a tratar. Tambin se utiliza la
hidroterapia a 37.
9. Si el nio presenta algunas lesiones asociadas debe atenderse acorde a la
prioridad.
10. Terapia ocupacional.
11. Mecanoterapia.
Tratamiento quirrgico
Criterios para indicar tratamiento quirrgico.
- Si a los 3 meses de edad el bceps no ha alcanzado nota 3 en la escala de
Daniels.
- Si al mes de nacido la parlisis sea completa y flccida, y que se asocie con
el sndrome de Claude Bernard-Horner.
Existen diferentes procederes quirrgicos:
1. Ciruga directa:
a) Neurlisis.
b) Neurorrafia.
c) Injertos nerviosos.
d) Neurotizaciones.
2. Procederes reconstructivos:
a) Transferencias musculares.
b) Tenodesis.
c) Osteotomas.
d) Artrodesis.
Tan pronto sea posible despus de la ciruga, se debe comenzar de inmediato
la fisioterapia, recordando que esta no es la nica alternativa de tratamiento
en esta patologa, sea de criterios quirrgicos o no.
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Se recomienda la prctica de la natacin, la danza, ejercicios aerbicos, las
artes plsticas y la artesana.
Estas alternativas en el tratamiento no solo se consideran imprescindibles por
su conocida accin positiva sobre el sistema osteomioarticular, sino tambin,
en el aspecto psicolgico y social que representan estas actividades en el
contexto de las relaciones humanas y en la formacin de la personalidad del
nio.
Complicaciones
Acortamiento del miembro.
Escoliosis.
Escpula alada.
4 5 4 5 4 5 4 5 4 5
Epicondilitis
CAPTULO 2 CAPTULO 2 CAPTULO 2 CAPTULO 2 CAPTULO 2
4 7 4 7 4 7 4 7 4 7
El trmino epicondilitis fue descrito por primera vez por Runge en 1883, poste-
riormente Bernhart se refiri a una lesin que denomin epicondilagia, epicondilitis
humeral o codo de tenista, desde entonces y hasta ahora la denominacin ms
comn es codo de tensita; que se define como una afeccin extraarticular del
codo, caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el origen de los msculos
extensores del antebrazo insertados en el epicndilo.

Es considerada una enfer-
medad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un ao.
Segn Bellin y Codeau existen 3 tipos de codo de tenis:
- Superior o humeral debida a una insercionitis o una miositis del msculo
del primer radial.
- Medio o articular por condritis del cndilo o sinovitis.
- Inferior o antebraquial por artritis, bursitis radiohumeral o miositis de los
supinadores.
Etiopatogenia
Han sido numerosas las teoras etiopatognicas descritas por diversos auto-
res; as, Runge apostaba por una periostitis por microtraumas como la causa
de esta afeccin.
Osgood y Hughes sealaban la inflamacin de la bolsa serosa extraarticular
como etiologa de las molestias.
Snack y Moore implicaron el rodete capsulo sinovial cuando por mecanismos
de compresin se inflamaba y provocaba dolor.
Hay quienes plantean la fibrositis microtraumtica del radial en la arcada de
Frohse como causa de la lesin. Bosworth le dio importancia capital al liga-
mento anular.
En la prctica clnica el dolor en el codo se debe a traumatismos directo,
artropata radio cbito humeral o de causa cervical.
En dependencia de la estructura anatmica lesionada se dividen en:
- Entesitis en la insercin de los epicondleos por microtraumas, siendo la
causa ms frecuente.
- Afectacin de la articulacin humero radial. Los movimientos repetidos de
flexoextensin y pronosupinacin pueden provocar a nivel del cartlago
articular una alteracin muy similar a la condromalacia de otras articulaciones
con edema, resblandecimiento y fisuracin, puede adems existir afectacin
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de la membrana sinovial y ocasionar un cuadro congestivo hipermico. Al
estar el ligamento anular, la cpsula articular y el ligamento lateral externo
en ntima relacin con la insercin de los epicondleos, sufren tracciones
repetidas, por eso en los movimientos de rotacin de la cabeza radial se
provocan traumatismos reiterativos en el ligamento anular que por la
inflamacin pueden desencadenar su retraccin.
- Neuritis microtraumtica de la rama intersea posterior por movimientos
repetidos de dorsiflexin de mueca en hiperextensin de codo sobre todo
en pronosupinacin.
- Alteracin segmentaria de C5-C6-C7 provoca una disminucin de la
tolerancia al dolor del periostio a nivel del epicndilo. Otro punto de vital
importancia en el brazo es el desfiladero toracobraquial que se traduce en
dolor y debilidad del brazo y parestesisa de la mano.
En estudios recientes de Le Huec, Schaeverbeke et al, se ha comprobado
mayor predisposicin en atletas que tomaban antibiticos del grupo de las
fluoroquinolonas (ciprofloxacino), lo cual ya se haba comprobado con las
tendinopatas aquilianas. Se ha atribuido a una toxicidad directa sobre las
fibras tendinosas.
Segn Hohmann, la causa primogenia sera un desequilibrio entre la potencia
de los msculos flexores y extensores de la mano a favor de los primeros. De
las muchas causas involucradas parece tener mayor trascendencia la tensin
del segundo radial externo (extensor carpi radialis brevis); en su origen est
insertado en el ligamento lateral externo, cpsula y ligamento anular Asimis-
mo, la parte externa del codo es lugar de dolores referidos especialmente en
la artrosis cervical y en la artritis reumatoide, enfermedades a tener en cuen-
ta al establecer el diagnstico.
Epidemiologa
La mayor incidencia se presenta en deportistas y de 1 a 3 % afecta a la
poblacin en general.
Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino entre 30 y 50 aos y con
preferencia el brazo dominante, raramente es bilateral. Por otra parte, tam-
bin constituye una patologa laboral y puede encontrarse en obreros que
realizan esfuerzos repetidos -construccin, jardinera, carpinteros, leadores,
los que trabajan con mquinas neumticas vibratorias o aquellos que martillean
plancha de acero o calderos. Es muy frecuente en la ama de casa, lo cual nos
hace pensar en la rudeza de su trabajo y su causa desencadenante parece ser
cargar bolsas pesadas o el trabajo de limpieza.
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Es una afeccin caracterstica de la edad media de la vida, pero el joven no
est excento de ella. En estadsticas de Garden sobre poblacin general, y
en otras de Hansson entre jugadores profesionales, se dan cifras de edades
de 35 a 49 aos, respectivamente. En los estudios generales predomina casi
el doble en el gnero femenino, mientras que entre las actividades deporti-
vas predomina en los varones. Circunscribiendo el tema al deporte del tenis,
estadsticamente se valora que un 40 a 50 % de jugadores profesionales
han presentado esta afeccin, y corresponde de 75 a 85 % de los problemas
del codo. La aparicin de la lesin se ha relacionado con el peso y el mate-
rial estructural de la raqueta, grosor de la empuadura y tipo y tensin de
las cuerdas. Tambin han sido involucrados el tipo de suelo y la consistencia
de la pelota, lo cual puede alterar su bote, con el resultado de un esfuerzo
mayor desacostumbrado por el jugador. La tcnica del golpe de revs rene
todas las caractersticas biomecnicamente idneas para la presentacin
de la epicondilitis: codo, carpo y dedos flexionados con fuerte tensin, estos
ltimos sobre la empuadura de la raqueta; la musculatura extensora en
este caso se encuentra en su mxima distensin y entonces de forma brus-
ca y potente los msculos se contraen, pasando mano y codo a la extensin.
Manifestaciones clnicas
El sntoma principal es el dolor localizado en el epicndilo que se inicia de
forma insidiosa y progresiva que aumenta con el ritmo de las actividades
fsicas, con la extensin de mueca y extensin de los dedos. Progresivamen-
te puede aparecer dolor en reposo con paresia antilgica por inhibicin refleja
y signos de rigidez matinal. Se manifiesta por dolor localizado en la insercin
de los msculos epicondleos, sobre todo extensores, que aumenta con la pre-
sin local sobre el epicndilo, por la extensin activa de la mueca y por su
flexin pasiva. Suele ser unilateral y tiene un curso clnico autolimitado con
evolucin cclica. Las molestias suelen desaparecer a los 12 meses indepen-
dientemente del tratamiento realizado.
Al examen fsico muscular: dolor a la presin en el epicndilo lateral con el
antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido a ms de 90, la mueca
en flexin con la mano cerrada en pronacin pendiendo fuera del borde de la
mesa; la extensin de la mueca contra resistencia es dolorosa en el epicndilo.
Los movimientos de extensin y de supinacin resistida de la mueca con el
codo en extensin son dolorosos en el epicndilo.
Est presente el signo de Cozen que se explora indicando al paciente que
haga fuerza para extender dorsalmente la mano oponindose el mdico con
su mano provocando dolor en el epicndilo.
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Debilidad al coger los objetos y se le caen de las manos cuando tiene el
antebrazo en pronacin.
Si se indica realizar la supinacin activa contrarresistencia, le produce mo-
lestia.
Cuando el dolor se localiza sobre el epicndilo o justo debajo de l no se irradia
hacia el antebrazo y se provoca a la extensin contrarresistencia de la mueca,
dedos o del codo nos orienta hacia una lesin en la insercin de los epicondleos.
Cuando el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradindose hacia el
borde radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinacin pasiva corres-
ponde a lesiones del ligamento anular.
Si el dolor se sita en al cara externa del codo de inicio brusco que aumenta
con la presin en la articulacin humero radial y al forzar el valgo del codo en
extensin o pronosupinacin forzada y valgo del codo contrarresistencia son
lesiones del rodete humero radial.
Cuando se localiza en la cara anterior al presionar el nervio radial se irradia al
antebrazo acompaado de parestesias y aumenta con las maniobras de
contrarresistencia es una lesin de la rama Inter sea posterior.
Si existe un punto doloroso cervical es por lesin de C5-C6.
Estudios de imagenologa
Es eminentemente clnico y no necesita pruebas de alta tecnologa. Al tratar-
se de una entesopata, el hueso no est afectado y la imagen tendinosa es
transparente.
Las pruebas analticas no aportan datos de inters.
Las radiografas son generalmente negativas, en vista oblicua de 45 se pue-
den encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentacin del epicndilo, es-
polones seos a nivel de la apfisis coronoides del cbito. Sirven para descartar
afectacin radiohumeral, en ocasiones por delante del epicndilo sugiere una
avulsin en forma de gancho o hiperostosis sobre todo en los casos de larga
evolucin o bien puede haber periostitis cuando la superficie del epicndilo se
muestra irregular.
Ultrasonido de alta resolucin puede confirmar el diagnstico, en individuos
sanos el tendn aparece como un tringulo hiperecognico, la exploracin
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bilateral mostrar aspecto hipoecognico y engrosamiento del tendn compa-
rado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendr aspecto ms
heterogneo (Fig. 2.1).
Figura 2.1. Estudio comparativo de ambos codos, donde se aprecia engrosamiento de los
tendones epicondleos derechos, con imagen hipoecognica en esa zona, que parece correspon-
der con presencia de lquido a ese nivel compatible con una epicondilitis agudizada. (Cortesa
de la Dra. Tania Bravo Acosta.)
Resonancia magntica por imgenes: puede verse en ocasiones un incremen-
to de la seal en el tendn del msculo extensor comn, y una pequea acu-
mulacin de lquido rodendolo, debido a los cambios inflamatorios y ligero
edema. En la mayora de casos no existe una imagen radiolgica patolgica.
Tratamiento
El tratamiento de esta enfermedad puede ser:
- Preventivo.
- Conservador.
- Quirrgico.
Tratamiento preventivo
El tratamiento preventivo tiene como objetivos:
- Reducir las actividades causantes de dolor.
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- Modificar aquellas actividades que agravan el dolor.
- Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad.
- Realizar descansos y estiramientos.
- Utilizacin de una codera elstica o una frula de mueca y ocasionalmente
la inmovilizacin con yeso. (Fraimuson tennis elbow support.)
- Un programa de estiramientos puede ser til para disminuir la tensin del
msculo sobre el tendn afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto,
as como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, mueca,
antebrazo y trceps.
Se logra disminuir las recidivas de la enfermedad con:
- Utilizacin de materiales para la fabricacin de raquetas que amortigen el
impacto de la bola en el tenis.
- Disminuir la tensin del cordaje.
- Utilizar un grip o empuadura acorde a cada deportista
- Practicar deporte en forma correcta, manejar la raqueta y usar un mango
adecuado para la mano.
- Hacer ejercicios de precalentamiento antes de jugar
- Colocar hielo en el codo despus de hacer ejercicio y trabajar.
- Al realizar actividades laborales, usar la postura correcta y colocar los
brazos de manera que durante el trabajo el codo y los msculos de brazo
no se usen excesivamente.
- Los atletas deben dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de deportes
con raquetas u otras actividades que mueven el codo en forma repetida
(martillar, destapar frascos o destornillar) hasta que sus sntomas
desaparezcan.
- Tratar de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no
usar el epicndilo lateral excesivamente.
Recomendaciones para el trabajo del personal de informtica
En el personal de informtica, sin duda, el mejor remedio es reducir las
horas ante la mquina, pero, si no hay otra opcin, la mejor solucin al alcance
es hacer pausas frecuentes y aprender a usar adecuadamente el equipo de
computacin, donde las medidas preventivas para mejorar la postura, son de
vital importancia.
La postura para trabajar en la computadora debe considerar las siguientes
recomendaciones:
Los antebrazos deben estar a la altura de la mesa y disponer de apoyo en
posicin horizontal, formando un ngulo con los brazos de entre 100 y 110.
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Muslos horizontales y los pies apoyados en el suelo o sobre un reposapis.
La espalda debe estar apoyada y formando un ngulo con la horizontal de
unos 100 y 110.
Lnea de hombros paralela al plano frontal, sin torsin del tronco.
Lnea de visin paralela al plano horizontal.
Manos relajadas, sin flexin ni desviacin lateral.
Se deben establecer pausas y se recomienda realizar ejercicios visuales y
de estiramiento antes de que sobrevenga la fatiga. Resultan ms eficaces
las pausas cortas y frecuentes que las largas y escasas. Por ejemplo, es
preferible hacer pausas de 10 min cada 1 h de trabajo continuo con la
pantalla, a realizar pausas de 20 min cada 2 h. Siempre que sea posible,
deben hacerse lejos de la pantalla y deben permitir relajar la vista, cambiar
de postura, dar algunos pasos, etctera. Lo habitual es establecer pausas
de unos 10 15 min por cada 90 min de trabajo. Si se requiere una gran
atencin, conviene realizar al menos una pausa de 10 min cada 1 h.
Silla
La silla es uno de los enseres ms importantes para el trabajo del informtico,
ya que fuerza a mantener una postura correcta y que la circulacin sea ade-
cuada. Se debe adaptar a la persona, por eso debe ser ajustable, los muslos
han de permanecer horizontales para que apoyen a la parte inferior de la
espalda, los pies deben reposar horizontalmente en el suelo mientras trabaja,
si no es posible, la causa ms probable es que la silla es demasiado alta.
Se recomienda:
Un respaldo que permita un buen apoyo lumbar (preferentemente ajustable)
y con regulacin, al menos en inclinacin.
Un asiento regulable en altura (de 38 a 54 cm) y borde redondeado para no
dificultar la circulacin sangunea.
Mecanismos de ajuste fcilmente manejables en posicin sentado y
construidos a prueba de cambios no intencionados. Cinco apoyos para el
suelo, preferiblemente con ruedas cuando se trabaje sobre superficies muy
amplias.
Los reposabrazos son opcionales, pero permiten dar apoyo y descanso a
hombros y brazos. No debe impedir el acercamiento a la zona de trabajo.
Es recomendable que la distancia entre ambos sea mayor de 46 cm, tengan
una longitud de al menos 21 cm, estn a una altura de 20 cm sobre el
asiento y la superficie til de apoyo sea, al menos, de 5 cm de ancho.
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Es necesario, en los casos donde no se pueda regular la altura de la mesa o la
altura del asiento, el uso de reposapis. Cuando se utilice, debe reunir las
siguientes caractersticas:
Inclinacin ajustable entre 0 y 15
o
en relacin con el plano horizontal.
Dimensiones mnimas de 45 cm de ancho por 35 cm de profundidad.
Debe tener superficie antideslizantes, tanto en la zona superior para los
pies como en sus apoyos para el suelo.
El teclado
El uso correcto y confortable del teclado depende de la altura a que se en-
cuentra, los brazos deben estar relajados y los antebrazos prcticamente en
posicin horizontal, las manos se deben desplazar por el teclado y no mante-
nerse en una posicin fija, porque obliga a la hiperextensin de los dedos y de
la fuerza con que sea necesario teclear.
La altura de la tercera fila de las teclas (fila central) no debe exceder de 3 cm
en relacin con la base de apoyo del teclado.
Es recomendable que exista un soporte para las manos cuya profundidad
debe ser al menos de 10 cm. Si no fuera as se debe habilitar un espacio
similar en la mesa delante del teclado. Con ello, se consigue reducir la tensin
esttica en los brazos y espalda.
El ratn
El ratn debe colocarse cerca del teclado de forma que se pueda utilizar sin
tener que estirarse o torserse hacia un lado del cuerpo.
El monitor
La localizacin y orientacin de la pantalla depende de la iluminacin del lugar
del trabajo, la distancia a que se site, el ngulo y el control de los reflejos.
Normalmente, se considera que la distancia mnima a la que debe colocarse
es de 30 cm. En la distancia influyen otros factores, como el tamao de la
letra o los smbolos utilizados.
La distancia recomendada es la mayor posible superior a los 40 cm, en rela-
cin con los ojos del usuario, porque necesita menos convergencia y, por
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tanto, reduce las probabilidades de causar cansancio en la vista, la altura
adecuada en la pantalla se relaciona con la posicin del ojo.
Debe ser orientable e inclinarse a voluntad, con facilidad, para adaptarse a las
necesidades del usuario y debe verse dentro del espacio comprendido entre la
lnea de visin horizontal y la trazada a 60
o
bajo la misma. No obstante, esta
altura tiene menor importancia que el hecho de que la posicin de la pantalla
obligue a mantener fija la cabeza durante muchas horas.
Por tanto:
- La pantalla tiene que poderse orientar e inclinar.
- Debe situarla a unos 45 cm de distancia, frente a los ojos (no a izquierda ni
derecha) y a su altura, o ligeramente por debajo.
- El teclado debe estar bajo, para no levantar los hombros, o debe poder
apoyar los antebrazos en la mesa.
- La elevacin del teclado sobre la mesa no debe superar los 25.
- Si es posible, la iluminacin debe ser natural, y en todo caso se deben evitar
los reflejos en la pantalla.
- Las muecas y los antebrazos deben estar rectos y alineados con el teclado,
con el codo flexionado a 90.
- Puede utilizar tambin un reposamanos de al menos 10 cm de profundidad
para reducir la tensin esttica.
- Si se utiliza prolongadamente el ratn, se debe alternar cada cierto tiempo
la mano con la que lo maneja.
- Coloque en un radio de 75 cm los objetos que utilice frecuentemente, como
el telfono y el teclado, y a ms distancia los que utilice menos a menudo,
como las unidades de almacenamiento o la impresora. As cambiar de
posicin cada cierto tiempo.
Tratamiento conservador
Incluye:
Medidas generales.
Tratamiento mdico.
Tratamiento fsico rehabilitador.
Otros tipos de tratamientos.
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En la etapa aguda, en un primer momento deben indicarse el reposo y la
fisioterapia.
Medidas generales:
- Reposo de la movilidad articular.
- Colocar hielo en el codo por 20 min cada 3 4 h durante 2 3 das.
- Use una banda elstica que se coloca alrededor del antebrazo justo debajo
del codo para evitar el dolor.
- Enyesado en supinacin.
Tratamiento mdico
Se orienta AINES por va oral, intramuscular o enteral que pueden asociarse
a miorelajantes con una alta efectividad.
Esteroides por va oral o infiltraciones, que son efectivas en el tratamiento
a corto plazo (2 a 6 semanas), pero parece que no existe un beneficio a largo
plazo. No est claro si esta forma de tratamiento tiene beneficios sobre otros
tratamientos. En casos agudos y dolorosos la infiltracin con corticoides de
depsito alivia el dolor y en ocasiones se debe inmovilizar con yeso por una
semana.
Enfoque fsicorehabilitador
Los objetivos del tratamiento rehabilitador son:
Proteger la articulacin
Disminuir la inflamacin.
Disminuir el dolor.
Fortalecer los msculos y tendones.
Medicina fsica
- Termoterapia con onda corta y ultrasonidos.
- Laserterapia en puntos dolorosos a dosis analgsica o se aplica en puntos
de acupuntura.
- Magnetoterapia local o con imanes permanentes (Fig. 2.2).
- Corrientes analgsicas de baja y media frecuencia (tens, diadinmicas e
interferencial), buscando la analgesia por diferentes mecanismos.
- Iontoforesis con esteroides.
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Figura 2.2. Paciente en tratamiento con el equipo Mag 200, de magnetoterapia local en regin
del codo derecho.
Ortesis
Bandaje para epicondilitis o frula de mueca en casos rebeldes al trata-
miento, colocar 2 a 3 traveses de dedos debajo del epicndilo.
Masajes
Puede aplicarse una crema antiinflamatoria con masaje circular o siguiendo
la direccin tendinosa.
Masaje transverso profundo de Cyriax.
Si persisten las molestias, puede utilizarse la manipulacin forzada; el mtodo
es clsico desde la descripcin de Mills en 1928, aunque tambin lo recomien-
dan autores como Cyriax (1936).
La metodologa es la siguiente: se coloca el codo flexionado con la mano
flexionada, para pasar rpidamente a la extensin del codo, intentando pronar
la mueca al mximo; es decir, como si se diera un puetazo al aire. Original-
mente era realizado con anestesia local superficial, aunque no se considera
necesario. La manipulacin se repite varias veces y en das consecutivos. La
intencin de la maniobra es conseguir la distensin de la musculatura
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epicondlea, a expensas de microrroturas de las fibras musculares y de la
insercin tendinosa.
Cinesiterapia
Ejercicios de estiramientos: pueden ser tiles para disminuir la tensin del
msculo sobre el tendn afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto,
as como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, mueca,
antebrazo y trceps. Generalmente esto se hace despus de que los pasos
anteriores han conseguido que disminuya el dolor. En algunos casos, cuan-
do el dolor no mejora con otras medidas, un programa de fortalecimiento
conducir a la resolucin completa de los sntomas, estos ejercicios deben
realizarse nicamente cuando se ha recuperado la flexibilidad mediante los
estiramientos.
Los ejercicios de estiramiento (Fig. 2.3 y 2.4) y fortalecimiento son necesa-
rios para una rehabilitacin apropiada. El estiramiento de los msculos
flexores y extensores del antebrazo contribuirn a prevenir el desequilibrio
muscular, se realizaran extendiendo firmemente la mueca con el brazo en
extensin de 5 a 6 veces manteniendo la posicin durante 30 s y repetir de
2 a 3 veces al da. Repetir el mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la
mueca con el codo en extensin.
Figura 2.3. Ejercicios de estiramientos, de flexores de mueca con el codo en extensin y la
mueca en extensin y ligera desviacin radial.
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Figura 2.4. Ejercicios de estiramientos de extensores de mueca colocando el codo
en extensin con flexin de mueca y ligera desviacin cubital.
Ejercicios de fortalecimiento: se deben realizar flexiones y extensiones de la mueca
(rpido hacia arriba, lentamente hacia abajo) con resistencia progresiva comen-
zando con 10 repeticiones sin peso, progresando hasta 5 de 10 repeticiones, segn
tolerancia del paciente; cuando consiga 5 tandas de 10 repeticiones puede aa-
dir peso aumentando kg. (Pueden aadirse ejercicios de prensin apre-
tando una pelota de goma, pero limitndolos a 20 repeticiones) (Fig. 2.5 y 2.6).
En los programas de mantenimiento preventivo del codo se puede incremen-
tar el peso teniendo cuidado en la tcnica adecuada de levantamiento.
6 0 6 0 6 0 6 0 6 0
Figura 2.5. Ejercicios con pesas para los extensores y flexores de mueca respectivamente.
6 1 6 1 6 1 6 1 6 1
Otros tratamientos
Multiperforaciones percutneas: excepcionalmente en casos que no mejoran
con tratamiento conservador, la debridacin quirrgica de la zona puede ser
resolutiva, estando indicada en casos crnicos.
Ondas de choque extracorpreas: existen estudios prospectivos donde han
quedado demostrados los efectos beneficiosos de esta modalidad de trata-
miento en la epicondilitis.
Figura 2.6. Ejercicios de flexin y extensin de codo con banda elstica respectivamente.
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Inyeccin de sangre autloga: hay autores que presentan la hiptesis que algu-
nos tratamientos, como son la liberacin percutnea y la manipulacin forzada,
han tenido xito porque se asocian a algn grado de sangrado, iniciando as una
cascada inflamatoria que permite la cicatrizacin de los tejidos degenerativos.
Liberacin artroscpica: hay autores que establecen por resultados prelimi-
nares que la liberacin artroscpica es segura y confiable, porque la lesin se
aborda directamente y se preserva el origen del extensor comn, permite
adems el examen intraarticular para la deteccin de otras alteraciones y un
perodo de rehabilitacin postoperatoria ms corto, con un retorno ms tem-
prano al trabajo que la ciruga convencional.
Tratamiento quirrgico
Es slo de aplicacin en casos muy determinados, segn Epps, nicamente en
2 % de los pacientes.
Tratamiento para el hogar
Aplicar hielo despus de los perodos de ejercicio/trabajo, para reducir la in-
flamacin y conseguir un alivio temporal del dolor. Para la aplicacin del hielo,
rodee el codo y el antebrazo con una tela humedecida y coloque una bolsa de
hielo triturado sobre sta. Mantener el hielo durante 15 a 20 min realizando
movimientos a favor de las manecillas del reloj.
El hielo y masaje de friccin se puede usar para disminuir la inflamacin y
promover la cicatrizacin de los tendones inflamados. El hielo provoca la
constriccin de los vasos de superficie; la friccin los dilata. Para el masaje
de friccin, use las yemas de los dedos pulgar o ndice. Frtese sobre el rea
dolorosa. Comenzar con una ligera presin y poco a poco ir aumentando
hasta aplicar una presin firme. Continuar el masaje durante 3 a 5 min. Alter-
nar el hielo y el masaje, siempre terminando con la aplicacin de hielo de
forma que el rea afecta no se quede inflamada. Repetir 2 3 veces al da.
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Artroplastia total de cadera
CAPTULO 3 CAPTULO 3 CAPTULO 3 CAPTULO 3 CAPTULO 3
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Definicin
Es la sustitucin, tanto de la cabeza femoral como del acetbulo, por encon-
trarse stas en un deterioro tal que provocan un cuadro de sufrimiento articu-
lar que no es reversible por otros mtodos conservadores o quirrgicos menos
agresivos. En el caso de las hemiartroplastias, se sustituye slo el componen-
te femoral (cabeza femoral) (Fig. 3.1).
Figura 3.1. Prtesis de cadera total con su componente acetabular (a) y femoral (b) y prtesis
parcial con su componente femoral (c). (Cortesa del Dr. Adalberto Fernndez Abreu.)
Componentes de una prtesis de cadera
Componente femoral: esfera o cabeza que va unida a un vstago o tallo.
Componente acetabular: una cazoleta hecha de plstico especial (polietileno).
El componente femoral est hecho de metal (actualmente algunos tienen ce-
rmica que encaja en el vstago).
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
El componente acetabular esta hecho de una concha de metal que se sujeta
al hueso por varios sistemas y contiene en su interior una porcin de plstico
que acta como soporte.
La prtesis cementada se mantiene en su sitio mediante un tipo de cemento
epoxdico que fija el metal o el plstico al hueso.
Una prtesis no cementada tiene algn sistema (malla, poro, hidroxiapatita)
en su superficie que permite que el hueso crezca en l y fije la prtesis.
Mtodos de fijacin del implante:
Cementada: se utiliza en pacientes mayores con poca actividad (vida seden-
taria).
Porosa: este tipo no debe deteriorarse con el tiempo por tanto es ideal para
los pacientes ms jvenes.
Hbrida: se utiliza cuando no se consigue fijacin con alguno de los compo-
nentes tibiales revestidos de poros.
Epidemiologa
El mayor nmero de pacientes intervenidos de prtesis de cadera, pertenecen
al sexo femenino, aunque no hay unanimidad en esta caracterstica. En otros
estudios, el predominio es del sexo masculino y la edad media es alrededor de
los 65 aos.
Alteraciones de la cadera en las que puede estar indicada la artroplastia total:
- Artritis reumatoide (Fig. 3.2), artritis juvenil (enfermedad de Still), pigena.
- Espondilitis sptica.
- Necrosis avascular posfractura o luxacin idiomtica.
- Tumor seo.
- Enfermedad de Cassion.
- Artropata degenerativa.
- Displasia evolutiva de la cadera.
- Reconstruccin de la cadera despus de una intervencin anterior
(artroplastia del ctilo, prtesis de la cabeza del fmur, artroplastia de la
reestructuracin de la superficie, artroplastia total de cadera).
- Fractura o luxacin de acetbulo y fmur proximal.
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- Anquilosis o pseudoartrosis de la cadera.
- Enfermedad de Gaucher.
- Hemoglobinopatas.
- Hemofilia.
- Enfermedaes hereditarias.
- Osteomielitis.
- Neuropata inducida por cortisona, alcoholismo.
- Tuberculosis.
- Enfermedad de Legg-Calv- Perthes.
Figura 3.2. Prtesis total de ambas caderas en una paciente portadora de artritis reumatoide.
Tractus fibrosos en ambos glteos caractersticos de esta entidad. (Cortesa de la Dra. Vilma
Rondn Garca.)
Contraindicaciones de la artroplastia total de cadera:
- Absolutas:
Infeccin reciente o activa de la articulacin de la cadera.
Infeccin sistmica o septicemia.
Neuropata articular.
Tumor maligno que no permite una fijacin correcta de los componentes.
- Relativas:
Infeccin localizada especialmente de la vejiga, piel o locales.
Insuficiencia total o parcial de aductores
Dficit neurolgico progresivo.
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Cualquier proceso con destruccin rpida del hueso.
Paciente que necesitan procedimiento odontolgico o urolgico. extenso,
debindose realizar antes de la artroplastia.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas fundamentales son: dolor y limitacin articular de la cadera y
claudicacin a la marcha.
El dolor aparece en la actividad, desaparece en el reposo, aparece al ponerse
de pie o iniciar la marcha en las cortas distancias. El dolor con cierta rigidez y
envaramiento de la cadera, mejora para reaparecer nuevamente a distancias
medias (que varan de un paciente a otro). Este dolor se localiza en la cara
anterior externa o interna de la cadera, cara anterior del muslo y rodilla, o slo
a la rodilla, y aumenta con el fro, la humedad, y los cambios de presin at-
mosfrica.
La limitacin articular. Se trata de una sensacin de rigidez al iniciar la
marcha, que cede con el movimiento, el cual vence esa contractura.
Los arcos articulares generalmente afectan en la siguiente secuencia: rota-
ciones, abduccin, extensin y la flexin, que es lo ltimo que se afecta.
La posicin viciosa que con ms frecuencia adoptan los pacientes es: flexin,
adduccin y rotacin interna, observndose a veces un acortamiento relativo
por la posicin flexin-adduccin.
A veces lo que se observa es un alargamiento relativo por la posicin de
abduccin (viciosa).
Puede existir un crujido articular al movilizar la cadera, as como una disminu-
cin de la fuerza muscular: abductores, extensores, rotadores y flexores de la
cadera; por los diferentes grados de atrofia, por desuso que se van estable-
ciendo y tambin se afecta el cudriceps e isquiotibiales, ya que disminuye la
marcha.
La claudicacin de la marcha va en aumento con el transcurso del tiempo por
el dolor, la atrofia de la musculatura abductora, principalmente glteo medio y
por el acortamiento aparente, as como por la mayor rigidez en flexoadduccin
de la cadera.
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Secuelas
Las secuelas que se encuentran en estos casos y los aspectos a tratar en el
programa rehabilitador son: limitaciones articulares de la cadera para los
movimientos de rotacin interna o externa, abduccin y extensin (la ltima
que se afecta es la flexin); las atrofias musculares, tanto para los glteos
mayores, medianos como para el cudriceps en general y los isquiotibiales
por el desuso; la disminucin por tanto de la fuerza muscular de todos ellos
con la consecuente dificultad de la marcha en diferentes grados. El dolor
juega un papel fundamental pues provoca el desuso del miembro afecto en
general. Estas secuelas no slo afectan el rol funcional, sino tambin su rol
social y su salud mental.
Diagnstico
El diagnstico es clnico y radiolgico, fundamentalmente.
Diagnstico positivo
Es fcil si se ha realizado una adecuada anamnesis y un correcto examen
fsico: aspectos en los cuales se precisar la caracterstica del dolor, la limita-
cin de los movimientos y las alteraciones radiolgicas. En caso necesario se
harn otros complementarios.
Estudios de imagenologa
En la radiologa simple de ambas caderas en vista AP, se puede valorar el
estado radiolgico de estas y comparar la afecta con la sana. Se pueden
indicar, si fuese necesario, las pruebas de Pawells.
En los estados iniciales solo existe un ensanchamiento del espacio articular
por el derrame presente en dicha zona. En ese caso, habra que hacer diag-
nstico diferencial con los procesos inflamatorios de la articulacin.
Evolutivamente, aparecen los siguientes signos radiolgicos: estrechamien-
to articular (desgaste del cartlago), esclerosis sea en las zonas de presin,
quistes seos en la cabeza femoral y en acetbulo, y finalmente osteofitos
en la cabeza femoral y en la ceja cotiloidea. Estos seran los correspondien-
tes a la coxartrosis, pudiendo aparecer otros signos en presencia de otra
entidad.
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Si se sospecha una etiologa diferente a la osteoartritis de cadera, por ejem-
plo: la sepsis, sera imprescindible indicar otros complementarios como la
eritrosedimentacin, estudios ganmagrficos de alta especificidad, etc.
Diagnstico diferencial
Por la multiplicidad de las etiologas que llevan a este cuadro clnico y con el
fin de llegar a un diagnstico de certeza, es importante que se haga un minu-
cioso diagnstico diferencial.
La precisin del diagnstico ayudar al cirujano ortopdico a planificar con
tiempo el tipo de implante que va a utilizar y todas las condiciones para que
tenga xito una intervencin quirrgica de tal magnitud.
El diagnstico diferencial que con ms frecuencia se precisa hacer en esta
entidad es con las siguientes enfermedades: artritis reumatoidea, artritis pogena
subaguda, tuberculosis de la cadera, enfermedad neuroptica articular, etc.
Pronstico
El objetivo de la artroplastia total de cadera es paliar las consecuencias del
envejecimiento y mejorar la calidad de vida de las personas, aliviar el dolor,
corregir la deformidad, conseguir una buena movilidad y estabilidad de la
cadera.
Existen elementos para el buen pronstico, como son: la realizacin del trata-
miento rehabilitador, preoperatorio y postoperatorio, la no existencia de
comorbilidad asociada, las condiciones ptimas en el acto quirrgico (buena
calidad sea, buen implante, no complicaciones trans o postoperatorias), los
cuidados en su estilo de vida y algo de mucha importancia: que se trate de una
prtesis primaria y que no se trate de personas muy jvenes. La etiologa de
mejor pronstico es la coxartrosis.
Entre los factores de mal pronstico, tenemos: el diagnstico preoperatorio de
fractura, la no realizacin de tratamiento rehabilitador pre y postoperatorio, o
al menos, el segundo, el que existan otras comorbilidades asociadas, las malas
condiciones del implante o mala condicin sea (detectadas en la ciruga), as
como la presencia de complicaciones durante o despus de la ciruga, o el
tener un estilo de vida de mucha exigencia fsica, el tratarse de personas muy
jvenes o cuando existe un recambio protsico.
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La identificacin de factores de peor pronstico sugiere la posibilidad de to-
mar medidas preventivas y modificar e intensificar el tratamiento en algunos
grupos de pacientes.
La vida media de las prtesis est entre 10 y 15 aos. Existen casos excep-
cionales con 19 y 20 aos.
Tratamiento
Las osteootomas plvica y la intratocantrica fueron muy utilizadas en el
pasado y todava hoy pueden desempear un papel aunque limitado, la
artrodesis todava se utiliza, pero nicamente durante la primera infancia.
El principal procedimiento quirrgico de la cadera es la artroplastia total.
Es importante conocer la va de abordaje en el paciente, para limitar los
movimientos:
- Anterior (tipo Watson Jones anteroexterna): no realizar la extensin,
rotacin externa y abduccin.
- Posterior (tipo Osborne o de Moore): no debe sentarse ni realizar la flexin
mxima, rotacin interna y aduccin.
- Lateral (tipo Gibson): aduccin y rotacin externa.
- Externa: no debe realizar ni abduccin ni rotacin externa.
- Posteroexterna: no realizar abduccin, rotacin externa, ni extensin
El tratamiento de rehabilitacin postartroplastia debe ser individualizado:
Cuando el paciente ha sufrido una osteotoma del fmur, de ampliacin o
de reduccin debe retrasarse el soporte del peso hasta que haya tenido
lugar algn grado de unin sea.
Los pacientes con problemas con la estabilidad debido a acortamientos de la
pierna a travs de la cadera, con o sin restricciones de la depresin y en
aquellos que han tenido luxacin recidivante, pueden requerir el uso de rtesis.
Los objetivos de la fase preoperatoria, son:
1. Aliviar el dolor.
2. Relajar la musculatura contracturada.
3. Ampliar los arcos articulares dentro de las posibilidades reales.
4. Mejorar el tono y trofismo de la musculatura afecta.
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5. Fortalecer la musculatura en general sin provocar dolor ni sobrecarga de la
cadera afectada.
6. Adiestrar al paciente en el uso de medios auxiliares de marcha y en
actividades de independizacin (transferencias, subida y bajada de escaleras.
7. Mejorar la capacidad respiratoria con la gimnasia respiratoria para aumentar
el volumen, minuto y la capacidad vital respiratoria, preparndolo para
postoperatorio sin complicaciones de tipo hipostticas respiratorias.
8. Lograr la adecuacin psicolgica para el proceder a que va a ser sometido,
brindndole la informacin necesaria para obtener su cooperacin en el
tratamiento rehabilitador postoperatorio.
Factores que influyen en el pronstico del paciente:
1. Estado general del paciente en el momento del acto quirrgico.
2. Cumplimiento o no del perodo de rehabilitacin preoperatoria.
3. Calidad del implante y caractersticas del hueso.
4. Modalidad de prtesis utilizada.
5. Tcnica quirrgica o va de abordaje quirrgico utilizado.
Los objetivos en la fase postoperatoria son:
1. Prevenir las complicaciones respiratorias
2. Prevenir las alteraciones de la circulacin perifrica.
3. Mantener o aumentar la movilidad de la cadera sin dolor.
4. Potenciar la musculatura de la extremidad operada.
5. Prevenir la luxacin de cadera y educar al paciente en el cuidado de la
prtesis haciendo recomendaciones al paciente en las actividades de la
vida diaria y las transferencias.
6. Lograr la recuperacin funcional en el paciente.
7. Reeducar la marcha con los dispositivos.
Problemas que pueden presentarse posterior a la intervencin quirrgica:
1. Puede presentarse la deambulacin de Trendelemburg por debilidad de los
abductores de la cadera, recomendando los ejercicios de abduccin de cadera
para fortalecer los abductores, evaluar la posible discrepancia de miembros
y corregirla, as como fortalecer el glteo medio que tiene la funcin de
abducir la cadera colocando al paciente de pie sobre la pierna afectada
mientras flexiona la rodilla de la pierna contralateral pidindole al paciente
que intente levantarla y mantenerla para lograr fortalecimiento muscular.
2. Contractura en flexin de la cadera, evitando la colocacin de la almohada
debajo de la rodila despus de la intervencin, indicar al paciente que debe
andar hacia atrs para ayudar al estiramiento, practicar los estiramientos
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de Thomas que consisten en colocar al paciente en decbito supino, flexionar
la cadera y la rodilla afectada llevndola hacia el pecho manteniendola
unos segundos en esta posicin mientras la pierna contralateral presiona la
camilla en extensin.
Evitar la flexin, aduccin y rotacin interna de cadera.
Agentes fsicos utilizados
Magnetoterapia
En la actualidad el campo magntico ha sido de gran utilidad en el tratamien-
to de implantes protsicos, debido a su capacidad de penetracin, a sus efec-
tos atrmicos, gentiles, antinflamatorios, regeneradores y analgsicos, pudiendo
disminuir an ms el tiempo de invalidez.
Puede ser aplicado en los pacientes con equipos locales o cama magntica.
En los servicios integrales de rehabilitacin, en la actualidad, existen equipos
de la firma TECE S.A., donde los programas utilizados son: equipo de
electromagnetoterapia MAG-200 mtodo articular (transregional) con 25 a
50 % de intensidad, 50 Hz de frecuencia, con un tiempo entre 15 a 30 min
apoyando el tratamiento con otros agentes fsicos.
La cama magntica MAG-80 se aplica transregional 25 a 50 % de intensidad,
con un tiempo de 30 min, aplican el campo D apoyando con la terapia conven-
cional y el lser.
Hidroterapia
Es la tcnica de eleccin por su efecto trmico, combinado con el efecto
mecnico por el remolino de las aguas y por la posibilidad de que el paciente
pueda realizar, sin dolor, el movimiento de la articulacin afecta, aprovechan-
do el fenmeno de flotacin. En caso del uso de la tina de Hubbard, el tcnico
desde afuera, puede asistir los movimientos que estn limitados.
Termoterapia
Dentro de esta se utilizar el calor (superficial o profundo), de preferencia con
terapia de onda corta por su poder de penetracin en las articulaciones en su
modalidad contina si se desea lograr una mayor concentracin de calor en el
rea deseada o pulsada en caso contrario. La dosis recomendada ser de 400 a
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500 W, durante 10 min, y los inductores: espacio, aire circuplode. Existen
otras variedades. Ejemplo: microondas, las cuales se dosificarn en cada caso.
Dependiendo de cada caso o de las posibilidades existentes, se podran utili-
zar otras modalidades de calores superficiales: rayos infrarrojos, calor hme-
do y parafina.
Siempre se seleccionar una sola modalidad de calor.
El ultrasonido es muy til en este perodo en su forma continua o pulstil en la
cadera afectada, a una dosis de 0,6 a 1,2 W/cm
2
y tiempo de 7 a 10 min,
cabezal de 1 MHz; 10 a 15 sesiones de tratamiento.
Electroterapia
Se recomienda tanto las corrientes exitomotrices de baja frecuencia, como
las corrientes analgsicas de baja y medias frecuencias.
En las corrientes excitomotrices puede utilizarse diferentes tipos, siempre y
cuando sean capaces de producir un estmulo elctrico que tenga como res-
puesta una contraccin muscular adecuada.
La utilizacin de los trenes de impulso rectangulares permite realizar una
electrogimnasia de calidad, por lo que se recomendarn en este caso; la in-
tensidad depender del nivel sensoperceptual del paciente y la frecuencia
estar acorde con los objetivos deseados; el tiempo de pausa siempre debe
ser mayor que el del pulso al menos en una proporcin de 3 a l.
En el caso de las corrientes analgsicas, se indican las corrientes diadinmicas
DF, CP, LP, RS que tienen base galvnica y las corrientes TENS, que dentro
de las bajas frecuencias son las ms utilizadas; y en cuanto a las de media
frecuencia: las interferenciales; se utilizar una frecuencia portadora de
4 000 Hz con una AMF de 80 Hz y un vector que puede oscilar entre 60 y
100. Los ciclos de tratamientos sern de 10 a 15 sesiones con intervalos de
10 das entre ciclos.
Recomendaciones para evitar la luxacin de la prtesis durante los
3 primeros meses de operado
En el CIMEQ se elabor un manual por los profesores Alfredo Ceballos
Mesa y el Dr. Roberto Balmaceda Manent, que incluye todos estos cuidados
para los pacientes operados de prtesis total de cadera.
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Cmo dormir:
- Mantener sus rodillas por encima del nivel de sus caderas con una
almohada.
- Debe usar una cama alta a unos 60 cm del piso.
- Evitar la aduccin de las caderas en decbito supino.
- Para dormir utilice el lado operado, colocando una almohada entre las
piernas y los muslos para evitar la rotacin interna de cadera.
- No retire las sbanas o frazadas con las piernas en extensin.
Cmo acostarse:
- Debe sentarse en el borde de la cama, lo ms cerca posible de la cabecera y
de forma que la cadera operada quede del lado de la cabecera de la cama.
- El paciente debe deslizar los glteos hacia atrs de forma que la pierna
operara suba primero a la cama acostndose sobre la espalda movindose
con el cuerpo como un todo, quedando las piernas separadas, usando, si
fuese necesario, un aditamento para elevar la pierna operada.
- Al levantarse debe hacerlo del lado sano, manteniendo el lado operado en
la cama mientras apoya en el piso el pie sano, posteriormente debe deslizar
la pierna operada mantenindola recta hasta que pueda incorporarse, puede
ser ayudado por un familiar para mantenerla extendida. Debe mantener el
cuerpo recto y sostener el peso del cuerpo con sus codos.
Cmo usar las muletas:
- Mantener la cadera recta o algo rotada mientras se mantenga en
bipedestacin, los codos deben estar doblados apoyando sus manos en el
agarre de la muleta, de preferencia deben utilizarse las axilares.
- Debe descargar el peso del cuerpo en ambos pies de forma simtrica.
- Siempre deben estar por delante de los pies.
- Debe sujetar el cuerpo con las manos y no con sus axilas.
Sentarse:
- Utilizar una silla con soporte de brazos colocando una almohada para elevar
la altura al sentarse.
- Pegue su espalda al respaldo hasta que la parte posterior de la rodilla toque
la silla.
- Colocar la muleta del lado sano y debe usarla para el apoyo.
- Evite elevar la rodilla por encima de la cadera.
- No cruce las piernas.
- Evite la flexin ms de 80 (tocarse los pies,estirarse las medias, coger un
objeto del suelo).
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Subir y bajar escaleras con muletas:
- Debe subir con la pierna sana y ayudarse con las muletas y la mano para
levantar la pierna operada y colocarla al mismo nivel.
- Mantener las muletas mismo nivel que la pierna operada.
- Para bajar escaleras debe colocar las muletas en el escaln inferior luego
apoye primero la pierna operada descargar el peso en las muletas, luego
debe descender la pierna sana y bajar lentamente.
Como utilizar el inodoro:
- Debe colocar almohada o cojn para elevar la altura.
- Debe pegar la espalda al servicio, tocando la tasa sanitaria con la parte
posterior de las rodillas.
- Debe sentarse lentamente manteniendo en extensin la pierna operada y
en flexin la sana.
- Si no tiene aditamento utilizar silla perforada manteniendo los mismos
cuidados.
- Para levantase debe hacerlo a la inversa.
Estar de pie:
- Evitar la rotacin interna de los pies.
Baarse:
- Cuando no hay baera para salir debe apoyarse en las muletas sacando
primero el lado operado.
- Ducha en baadera para entrar inicie con la pierna sana y para salir con la
operada.
- En baadera sentada colocar alfombras para evitar cadas, entrar y salir
lentamente.
Cmo vestirse:
- Evitar la flexin de cadera.
- La ropa interior debe colocarse acostado o sentado manteniendo la
extensin de la pierna operada y separada del cuerpo.
Otras:
- No cargar objetos pesados.
- Utilice calzado con suela antideslizante para evitar las cadas
- Evitar la flexin extrema de la cadera, siempre y cuando las manos no
sobrepasen las rodillas.
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- No conduzca hasta que no se autorice.
- Controlar el peso corporal.
- No est sentado ms de 1 hora seguida.
- Evitar las marchas prolongadas.
Enfoque rehabilitador
Inmediato
Colocar una frula antirrotatoria para evitar la rotacin externa de cadera.
Tratamiento para evitar los trastornos circulatorios:
- Elevar los miembros inferiores para favorecer el drenaje evacuativo.
- Movilizacin precoz de las articulaciones distales.
- Utilizacin de medias elsticas.
Para prevenir las complicaciones respiratorias se debe:
- Intensificar la gimnasia respiratoria.
- Respiracin diafragmtica, costal alta y baja.
- Puo percusin.
- Masaje vibratorio.
A las 24 horas
Ejercicios isomtricos
Muy tiles en estos pacientes que necesitan ganar un mximo de fuerza
muscular y teniendo en cuenta que la limitacin del arco articular existente,
no es posible en la mayor parte de los casos, realizar un ejercicio isotnico
resistido.
Ejercicios isomtricos de cudriceps: se le indica al paciente que contraiga el
cudriceps empujando la rodilla hacia abajo y mantenindola en esa posicin
durante 10 s y luego relajar al menos durante 20 s; y repetir el ejercicio en
tandas de 20, varias veces al da.
Ejercicios isomtricos de glteos: apretando los glteos de igual manera que
los cudriceps varias veces al da.
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Ejercicios de movilidad y de estiramiento
Diariamente, practicar los ejercicios de Thomas (Fig. 3.3) para evitar la contractura
en flexin de la cadera, 5 veces en cada tanda y repetirlo 6 veces al da.
Figura 3.3. Paciente en posicin de decbito supino, realiza la flexin de cadera y
rodilla sana llevndola al pecho; al mismo tiempo colocar la rodilla afectada en extensin
haciendo fuerza contra la camilla.
A los 3 a 4 das
- Continuar los ejercicios para prevenir complicaciones circulatorias
- Realizar movimientos de los tobillos hacia arriba y hacia abajo, varias
veces al da.
- Realizar movilizaciones de la rodilla.
- Se iniciar la sedestacin.
- Movilizaciones activoasistidas de la cadera hasta 90 con la extremidad en
triple flexin.
- Realizar ejercicios de fortalecimiento de la extremidad contralateral.
A los 5 das
- Se indicarn ejercicios libres.
- Iniciar la marcha en 3 puntos con carga parcial manteniendo el tratamiento
anterior.
7 9 7 9 7 9 7 9 7 9
A los 7 das
- Se iniciar el movimiento de abducin sin exceder los 20
o
.
- Se indican ejercicios de fortalecimiento de cudriceps y trceps sural con
resistencia progresiva pero muy lentamente, durante 6 semanas.
- Aumentar la deambulacin con carga progresiva, manteniendo el apoyo
con bastones.
- Tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptivas: son de utilidad solo
cuando los arcos articulares permitan movimientos amplios, en forma
diagonal y oblicuas.
- Bicicleta estacionaria: con la precaucin de que el silln se coloque alto,
entre 4 a 7 das del postoperatorio; el paciente debe mantenerse sobre la
pierna sana para sentarse en el silln y luego realizar el giro para colocar la
pierna operada, acorde con la evolucin del paciente, bajo la prescripcin
del mdico especialista se debe ir bajando el silln para aumentar la flexin
de cadera. Al inicio puede pedalear sin resistencia y aumentar
progresivamente el tiempo, hasta las 6 a 8 semanas de la operacin, donde
se indica resistencia progresiva.
A los 21 das
Entrenar en subir y bajar escaleras.
Siempre se debe subir con la pierna sana con apoyo de las muletas; para
bajar, apoyar en el escaln ms bajo con las muletas y apoyar primero con la
operada y luego apoyar la sana.
A las 6 semanas
Retirar una muleta, solo se coloca en el lado sano y se retira para lograr la
marcha libre a los 3 meses, si no hay dolor residual, inestabilidad de la cadera
o complicaciones.
Fortalecimiento con ejercicios activos asistidos de flexores de cadera y glteos
con poca resistencia, e ir aumentando progresivamente para lograr la estabi-
lidad de la cadera.
Modalidad cementada: el soporte de peso segn tolerancia debe ser con an-
dador durante 6 semanas, utilizando el bastn en la mano contralateral duran-
te 4 a 6 semanas.
8 0 8 0 8 0 8 0 8 0
No cementada: utilizar el andador durante 6 a 8 semanas aunque algunos
recomiendan hasta 12 semanas y luego se indica un bastn por 4 a 6 meses.
Para distancias largas se prefiere la utilizacin del silln de ruedas.
Camern (1999), plante que el fortalecimiento de los abductores de la cade-
ra es el ejercicio ms importante, ya que ayudar al paciente de forma signi-
ficativa a volver andar sin cojera; conocer el proceder y la fijacin del
implante indicar el momento oportuno de iniciar los ejercicios.
Otras modalidades de tratamiento
Masajes
Pueden ser utilizados normal o mecnicamente para estimular y tonificar las
partes blandas del rea afectada, mejorando as su aspecto circulatorio y
metablico.
Mecanoterapia
Se recomiendan la suspensin terapia (Jaula de Roche) (para los casos en que
la nota muscular sea menor de 3) y mesa de poleoterapia (cuando alcancen la
nota 3), luego banco de cudriceps y bicicleta esttica, inicialmente sin resisten-
cia, y en caso de que los arcos articulares y la fuerza muscular lo permitan
Terapia ocupacional
Ser entrenado en la forma en que deber realizar algunas actividades de la
vida diaria cuando tenga colocada su prtesis. Ejemplo: evitar la anteflexin
exagerada del tronco; al calzarse se recomendar el uso de un calzador largo;
utilizar un dipositivo de extensin para recoger objetos que estn demasiado
bajo, se le ensear a dormir con almohada entre las piernas para evitar la
adduccin de las caderas en el postoperatorio, en general le ensear como
cuidar su prtesis.
8 1 8 1 8 1 8 1 8 1
Afecciones de rodilla
CAPTULO 4 CAPTULO 4 CAPTULO 4 CAPTULO 4 CAPTULO 4
8 3 8 3 8 3 8 3 8 3
ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
Definicin
La sustitucin protsica de la rodilla consiste en el reemplazo de la articula-
cin lesionada por una artificial llamada endoprtesis.
La artroplastia total de rodilla ha tenido un pasado histrico importante, han
ido evolucionando los diseos de acuerdo con los resultados obtenidos y de
cada vez son mayores impulsos de la ingeniera biomecnica, por lo cual en
los aos setenta se logr un salto con el desarrollo de la prtesis total condilar,
buscando un desarrollo ms fisiolgico, que reproduzca mejor la cintica y
cinemtica de la rodilla normal.
Los componentes de una prtesis de rodilla son los 2 componentes mayores
(femoral y tibial) y el componente patelar.
Las prtesis pueden ser:
1. Unicompartimentales.
2. Biocompartimentales (prtesis de Insall y Townley).
3. Tricompartimentales.
En funcin del diseo de los componentes los tipos de prtesis se clasifican en:
1. Las que conservan el ligamento cruzado posterior.
2. Las que lo sacrifican con sustitucin (estabilizada posterior).
3. Las de revisin.
Tambin se establecen 3 categoras en funcin del tipo de fijacin de los
componentes protsicos mayores, femoral y tibial.
1. Prtesis no cementadas, que son aquellas en las que se usan elementos
porosos. Antiguas, prtesis de Guepar y otras, ya no en uso. Mtodo ideal
para los pacientes ms jvenes o con nivel elevado de actividad.
2. Prtesis cementadas, en las que se cementan los 2 componentes protsicos
mayores. Se utiliza en los pacientes mayores, con poca actividad
(sedentarios).
3. Hbridas en las que solo se cementa uno de los 2 componentes.
El reemplazo de la patela se realiza con mayor frecuencia en pacientes que
presentan artritis reumatoidea.
8 4 8 4 8 4 8 4 8 4
La prtesis ms usada ha sido la estabilizada posterior cementada con re-
cambio patelar.
Epidemiologa
Los grupos etreos varan de acuerdo con la expectativa de vida, por ejemplo,
en los pases desarrollados donde dicha expectativa aumenta, hay un ascenso
en la cifra de pacientes que reciben dicho tratamiento protsico, como lo es
Galicia (Espaa), probablemente una de las regiones en Europa, donde este
tratamiento alcanza a un elevado nmero de pacientes.
En importantes estudios epidemiolgicos, algunos autores calcularon en una
poblacin mayor de 50 aos, que el 20,4/1000 presentaban criterios clnicos
que obligaban a considerar la posibilidad de una prtesis de rodilla.
La media de edad de los pacientes ha ido aumentando de 66,5 aos en el
perodo 1989-1990, a 69,7 aos en 1998, mantenindose en el tiempo un
mayor porcentaje de mujeres intervenidas, con un elevado ndice medio
de masa corporal.
La mayora de los autores concuerdan en que la decisin de protetizar a un
paciente joven (entre 22 y 55 aos) puede verse facilitada solo en casos de
enfermedades muy invalidantes, como las de etiologa inflamatoria.
Etiologa
Las patologas en que con mayor frecuencia se realizan un reemplazo total de
rodilla son: la gonartrosis y la artritis reumatoidea.
La gonartrosis supone un gran problema de salud, un tercio de las personas
mayores de 65 aos tienen signos radiolgicos de artrosis.
Otras causas, necrosis avascular, otras de etiologa inflamatoria (adems de
la artritis reumatoidea): lupus eritematoso, esclerodermia, espondilitis
anquilosante, etc.). Tambin la artropata hemoflica o grandes destrucciones
por las neuropatas, metabolopatas, recuerdan procesos infecciosos y las se-
cuelas de traumatismos (fracturas).
Manifestaciones clnicas
Se caracterizan por los siguientes sntomas y signos:
1. Dolor: que puede ser local o irradiado a otras zonas del miembro afecto, el
cual se origina al iniciar la marcha, y cuando ha recorrido distancias medias,
8 5 8 5 8 5 8 5 8 5
o subido y bajado escaleras, o marcha por terreno irregular. Es un dolor de
tipo funcional.
2. Limitacin articular tanto a la flexin como a la extensin de rodilla, en
diversos grados de afectacin (goniometra), as como la inestabilidad articular
en pacientes.
3. Atrofias musculares: causadas por el desuso, tanto el cudriceps, como los
flexores de rodilla (evaluado por test muscular).
4. Disminucin de la fuerza muscular: consecuencia directa de las atrofias
existentes e incapacidad funcional, como resultado de la interaccin de los
factores antes expuestos.
5. Claudicacin de la marcha, por el dolor, la limitacin articular y las atrofias
existentes; a veces necesitan de una ayuda externa para la deambulacin,
muletas, bastones, andadores. Este deterioro funcional que se provoca al
no responder a tratamientos conservadores o quirrgicos menos radicales,
hacen necesaria la prtesis de rodilla.
Sntomas discapacitantes
Los sntomas discapacitantes son: dolor y limitacin funcional para las activi-
dades de la vida diaria, estancias prolongadas de pie, la marcha, subida y
bajada de escaleras, realizacin de labores domsticas y actividad laboral.
Secuelas
Las secuelas de estos pacientes por la falta de actividad, el dolor y el desuso
son: limitacin de los arcos articulares, tanto para la flexin como para la
extensin de la rodilla; las atrofias de los msculos del miembro afecto, prin-
cipalmente cuadriceps e isquiotibiales, generalmente estos pacientes presen-
tan una flexin de rodilla entre 45 y 60 y una extensin < 20 aproximadamente,
a veces es mayor la limitacin y se hace rgida. Por ello el otro elemento es la
marcha claudicante, presentando un patrn de marcha antilgico de alto gas-
to energtico,

la marcha es lenta, el paso es irregular.
Diagnstico
Diagnstico positivo: se basar en el interrogatorio, el examen fsico y los
datos del examen radiolgico que en estos casos de sufrimiento articular cr-
nico, son muy evidentes.
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Estudios de imagenologa
Se realizan radiografas de rodillas en vista AP y lateral, si fuera factible con
carga de peso; cuando la enfermedad ha deteriorado los elementos articula-
res, se encontrar en la gonartrosis: pinzamiento del espacio articular, escle-
rosis subcondral, osteofitos marginales geodas o quistes, deformidad en varo
o valgo, y osteoporosis regional por el desuso.
Las pruebas de laboratorio son tiles para descartar otras enfermedades.
Diagnstico diferencial
Se har haciendo una investigacin exhaustiva de los factores causales, pre-
sentes en la etiologa.
Ante un paciente que no alivia su sintomatologa y aumenta su deterioro fun-
cional, empeorando su calidad de vida, se hace necesario la sustitucin protsica
de esa rodilla; aunque hay que tener en consideracin que existen contraindi-
caciones clsicas para la implantacin de una prtesis de rodilla como son: la
existencia de una infeccin activa concomitante, la presencia de una artropata
neuroptica, la artrodesis previa, la rotura o deficiencia del aparato extensor y
una deformidad con recurvatum grave. Se ha observado que determinados
grupos de pacientes tienen un alto riesgo de padecer complicaciones y de
obtener peores resultados. Los pacientes con enfermedad de Parkinson, dia-
betes mellitus, artritis reumatoide, los pacientes con una osteotoma tibial pre-
via, con edad superior a los 75 aos o aquellos excesivamente jvenes.
Pronstico
El buen resultado de la artroplastia de sustitucin, depende de varios factores
de los cuales los ms importantes son: la seleccin adecuada del paciente, el
diseo de los componentes de la prtesis, la tcnica quirrgica adecuada, el
correcto tratamiento rehabilitador y la prevencin de complicaciones. Por
esto, el enfoque de unidad multidisciplinaria (cirujano ortopdico, mdico
rehabilitador, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional) es la mejor opcin tera-
putica para estos pacientes.
La prtesis de rodilla se plantea como una opcin que reduce la discapacidad
y la dependencia de un nmero elevado de personas mayores de 65 a 70
aos, que tienen una vida sedentaria. En estos casos, el pronstico ser bueno
pues mejora su calidad de vida. La ciruga alivia el dolor en 90 % de los casos,
as como mejora la marcha, que se hace ms rpida, aumenta la longitud del
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paso y disminuye el tiempo de paso; se hace ms regular el paso al igualarse
los tiempos de apoyo de ambos miembros inferiores.
La mayora de las prtesis de rodilla duran de 10 a 15 aos antes de que se
aflojen y requieran de una revisin. De ah la importancia de que este proce-
der no se practique en personas con una vida muy activa o muy jvenes, a
menos que no haya otra opcin por la patologa que padece.
Otro factor desfavorable en el pronstico es la obesidad (aunque muchos
autores no la consideran una contraindicacin formal), ya que se obtienen
resultados de menor calidad en obesos.
Se debe recordar siempre que una prtesis es una articulacin artificial, por lo
cual nunca se podr darle el uso de una articulacin natural. Siempre tendr
limitaciones.
Rehabilitacin preoperatoria
En este perodo dentro de la evaluacin preoperatoria se harn test articular
(goniometra), test muscular y se valorara el grado de independencia del pa-
ciente, lo cual servir de punto de referencia comparativo para conocer los
resultados logrados con el tratamiento protsico en la etapa postoperatoria.
En el perodo preoperatorio se indicarn una serie de medidas fisioteraputicas
y rehabilitadoras encaminadas a aliviar la sintomatologa dolorosa y mejorar
el trofismo de los msculos afectos, mantener la mayor amplitud articular
posible de acuerdo con la afectacin; estos son los objetivos del tratamiento.
Para el logro de los objetivos antes mencionados se utilizaran diferentes agentes
de la medicina fsica como: hidroterapia, termoterapia, electroterapia,
kinesioterapia, mecanoterapia, ambuloterapia (entrenamiento de la marcha
con muletas) y fisioterapia respiratoria, lo que permitir que el paciente vaya
en mejores condiciones al acto quirrgico.
Las dosis de los tratamientos dependern de cada caso en particular, de las
secuelas y las etiologas presentes en cada uno.
En esta etapa tambin comienza una accin de gran utilidad: la informacin al
paciente acerca del proceder a que va a ser sometido, la necesidad de que
participe activamente en el tratamiento rehabilitador antes y despus de la
ciruga, y sobre todo qu posibilidades le ofrece la prtesis y cul sera su
estilo de vida en adelante, no crear falsas esperanzas, por lo que se debern
conocer sus expectativas.
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Rehabilitacin postoperatoria
Objetivos de la rehabilitacin postartroplastia total de rodilla:
Prevenir las complicaciones (trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar,
lceras por presin).
Restablecer la movilidad funcional adecuada.
Fortalecer los msculos de la rodilla.
Lograr independencia para las actividades de la vida diaria.
Alcanzar una marcha independiente con un dispositivo de ayuda.
Es importante conocer algunos aspectos bsicos: cuando se utiliza el implante
hbrido se realiza la marcha simultnea en 2 tiempos con andador durante las
6 primeras semanas, posteriormente empieza a deambular con muletas so-
portando el peso segn tolerancia.
Cuando es cementada se soporta el peso con andador a las 24 horas de la
operacin.
Los implantes pueden ser con sacrificio, sacrificio y sustitucin o con pre-
servacin del ligamento cruzado posterior, teniendo su preservacin ventajas
y desventajas.
Ventajas: puede obtenerse una recuperacin ms normal de la rodilla, lo-
grando mayor capacidad para subir las escaleras.
Desventajas: se produce una reduccin excesiva del fmur sobre la tibia;
reproducir preoperatoriamente la lnea articular; dificil conseguir el reequilibrio
del ligamento colateral; dificil la correccin de las contracturas en flexin.
Enfoque fsico rehabilitador
El enfoque fsico rehabilitador tiene en cuenta los siguientes aspectos:
1. Fisioterapia respiratoria: los ejercicios respiratorios son fundamentales para
evitar las complicaciones respiratorias (neumonas hipostticas) varias veces
al da, respiracin diafragmtica, costal alta y costal baja.
2. Crioterapia: aplicacin de bolsas fras sobre la zona quirrgica, 20 30 min
cada 4 a 6 h, principalmente despus de la movilizacin pasiva contnua (en
las primeras 24 h los intervalos de aplicacin deben ser ms cortos, 5 a
10 min cada vez); para contrarrestar el edema, el dolor y el sangramiento.
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3. Movilizacin pasiva contnua (MPC): se recomienda el uso de la MPC,
desde el da siguiente de la ciruga por un tiempo, diariariamente, que
debe ser progresivo de acuerdo con la tolerancia del paciente, hasta llegar
a un tiempo de aplicacin de 4 a 8 h/da, dividido en perodos de 1 a 2 h
cada vez, aproximadamente unas 4 veces al da como mximo. En cuanto
a los grados en las primeras 48 h no se utilizan rangos de movilidad
superiores a 40
o
de flexin y la progresin de no ms de 10 diarios; despus
del 3er. da contina la progresin tratando de alcanzar al menos 90
o
de
flexin al 7mo. da si fuera posible. Este tratamiento favorece la amplitud
articular, el alivio del dolor, disminuye la incidencia de trombosis venosa
profunda, mejora la cicatrizacin de las heridas y evita las rigideces
articulares.
4. La estimulacin elctrica excitomotriz se recomienda en pacientes
seleccionados (donde exista un dficit de extensin activa importante, atrofia
muscular intensa y dificultad para realizar ejercicios activos), es muy til
para avanzar en la recuperacin de esta musculatura necesaria para el
logro de la marcha. Se utilizarn trenes de impulsos rectangulares con
pausas que triplifiquen el tiempo de pulso, mtodo bipolar, insistiendo en el
recto anterior y vasto interno del cudriceps, 10 min. A veces es necesario
estimular los isquiotibiales.
5. Las corrientes TENS para el alivio del dolor se podrn aplicar a nivel del
cudriceps a dosis analgsicas o a intensidades por debajo del umbral
analgsico.
6. En el programa de rehabilitacin se deben tener en cuenta, en principio,
aspectos bsicos en el cuidado del paciente intervenido de prtesis de
rodilla. Estos son: normas postulares, ejercicios e informacin al
paciente.
Normas posturales
Para evitar la luxacin de la prtesis o la contractura en flexin de rodilla, se
debe seguir el siguiente tratamiento postural:
- Evitar colocar almohadas debajo de la rodilla.
- Mantener la rodilla operada siempre extendida cuando est descansando
en cama.
- Cuando est en sedestacin en forma prolongada (ms de 30 min) alternar
perodos con la rodilla en flexin y extensin.
- Si existe una tendencia a las contracturas en flexin, puede colocarse un
rodillo por detrs del tobillo.
- Las primeras 48 h elevar los miembros inferiores o usar las medias elsticas.
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Ejercicios
a) Al da siguiente, ejercicios en cama, comenzando por ejercicios estticos,
de cudriceps, glteos e isquiotibiales con una frecuencia de 10 min/h, al
menos, 10 h/da.
b) En el miembro operado, adems, ejercicios de flexoextensin del tobillo,
insistir en la flexin plantar y adems, ejercicios libres de los dedos. Tambin
en el segundo da se comenzarn ejercicios activoasistidos gentiles, de flexin
y abduccin de cadera y flexoextensin de pocos grados de rodilla y los
ejercicios fortalecedores de cudriceps isotnicos, al lmite del dolor, unas
10 a 20 repeticiones, 2 veces al da. Incentivar al paciente para que lo logre
de forma activa. Fundamentalmente, insistir en el vasto interno, responsable
de los ltimos grados de extensin de rodilla.
c) Al 2do. da tambin ejercicios libres de las extremidades superiores y del
miembro inferior no intervenido, en toda la amplitud articular posible.
d) Se le ensearn ejercicios en sedestacin, generalmente al 2do. da de la
ciruga o cuando permanezca en dicha posicin 30 min, 2 veces al da:
Extensin libre de rodilla para fortalecer cudriceps.
Flexin libre de rodilla para fortalecer los isquiotibiales.
Flexin activa, autoasistida de rodilla, colocando la pierna sana por delante
y el taln de sta sobre el tobillo de la pierna operada y empujando
hacia atrs para tratar de aumentar la flexin de rodilla.
e) Al 5to. o 7mo. da, si la evolucin de la herida lo permite, se progresar en
la flexoextensin activoasistida de rodilla y en la extensin pasiva de los
ltimos grados de extensin de rodilla. Se evaluar la puntualidad de realizar
los ejercicios en la sala de fisioterapia, para que abandone la cama.
f) Desde el 2do. o 3er. da se entrenar al paciente en las transferencias de
supino a sedestacin y de sedestacin a bipedestacin, si no hay signos de
hipotensin ortosttica, se realizan por el lado no operado y con la ayuda de
2 personas, una de las cuales sostendr el miembro inferior operado en
extensin. El otro asistente se ocupar del drenaje y la va endovenosa,
mientras que el paciente se ayuda del trapecio y de su miembro inferior
sano. Al ponerse de pie, con el miembro inferior operado extendido, no lo
apoyar hasta que no est en posicin vertical.
g) Reeducacin de la marcha. De acuerdo con el criterio del cirujano
ortopdico, el fisiatra podr indicarle el apoyo del miembro inferior operado
a las 48 h (2do. da del postoperatorio) una vez retirado el drenaje al nivel
de la herida quirrgica. Esto incluye varios aspectos, a saber:
Seleccin y adaptacin de ayuda de marcha. Tratar de que utilice desde
el principio, el tipo de bastones que usar en el hogar, si es posible 2
muletas antebraquiales con la altura idnea, para evitar que el paciente
se incline durante la marcha.
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Si comienza el 2do. da de la ciruga, lo har por terrenos planos y es
suficiente con que ese primer da camine unos 5 m. Debe, de forma
progresiva, aumentar la distancia de marcha por superficies regulares.
Los 5 aspectos a reeducar en la marcha, son:
- Patrn recproco y bien coordinado con las ayudas.
- Flexin de rodilla operada durante la fase de balanceo.
- Apoyo con el taln y la propulsin con el antepi en la fase de apoyo.
- Ensearle la realizacin de giros: no girar sobre la pierna de la
prtesis.
- Forma de acercarse a la silla o al borde de la cama.
h) La subida y bajada de escaleras es recomendable para el perodo
extrahospitalario y slo se indicar en el perodo intrahospitalario, en caso
de que el paciente tenga escaleras para el acceso o dentro de su domicilio.
En este caso se le orienta subir con el miembro inferior sano y bajar con el
miembro inferior operado, con doble sujecin de ambos miembros
superiores.
i) La frula de extensin de rodilla en muchos centros, se recomienda utilizar
durante los primeros das para: mantener la extensin de rodilla durante la
noche y compensar la insuficiencia de los cudriceps durante la
deambulacin, colocando la rodilla pasivamente en extensin. Solo se usa
hasta que el cudriceps permita un buen control de rodilla, alrededor del
3ro. al 5to. da del postoperatorio.
Informacin al paciente
Se considera un instrumento teraputico fundamental. Comienza en la etapa
preoperatoria y se puntualiza en el postoperatorio. El paciente debe conocer
en qu consiste la operacin, resultados previsibles, riesgos de complicacio-
nes, conducta a seguir durante el tratamiento rehabilitador, tratamiento postural
a cumplir, cmo caminar, con qu ayudas externas lo va a hacer, etc.
Al alta debe conocer bien el programa de ejercicios a continuar y qu porcen-
taje de apoyo debe realizar en su miembro inferior operado. Generalmente
comienza por un 25 % e ir incrementndose el apoyo en un 25 %, con el
intervalo que decida su cirujano; por esto, depender de la calidad del implan-
te, calidad sea, tcnica quirrgica, etc. En general, en las prtesis cementadas
se orienta un apoyo del 100 % en los primeros das. No as en las no
cementadas.
La retirada progresiva del apoyo externo se har solo con el consentimiento
del ortopdico y el fisiatra, previa evaluacin clnicoradiologica y siempre que
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el cudriceps tenga una nota muscular de 3+ a 4, segn la escala de balance
muscular de la MCR, con notacin de 0 a 5. Se retirar primero la muleta del
lado operado, mantenindose la del lado sano hasta que el ortopdico y el
fisiatra indiquen retirar esta ltima.
Otra informacin que el paciente precisa son: conduccin de vehculos, acti-
vidad sexual, deportes, etc. Aunque cada caso se evala de forma individual,
los 2 primeros: conduccin y actividad sexual, podrn iniciarla entre la 6ta. y
8va. semanas del postoperatorio.
En cuanto a los deportes, precisar primero, qu deportes no debe practicar:
ningn deporte de saltos, ni carreras, no esquiar, no levantar pesas, no depor-
tes de contacto. Puede realizar deportes como la natacin, el tenis, el golf,
despus de una recuperacin total de la ciruga, y cuando se haya logrado una
osteointegracin de la prtesis.
Recomendaciones
1. No debe aumentar de peso.
2. No cargar grandes pesos.
3. No caminar aprisa.
4. No correr.
5. No saltar.
6. No sentarse en asientos bajos.
7. Evitar las cadas.
8. Se recomienda algunas ayudas tcnicas o adaptaciones que le permitan
compensar las limitaciones, que para la realizacin de sus actividades
cotidianas tienen estos pacientes. Ej.: para el vestido (calzador largo, zapatos
con cordn elstico o tipo mocasn y alcanzadores para la ropa o dressing
stick); para el bao (esponjas de mango largo, sillas de bao y pasamanos).
Criterios de alta hospitalaria
Cuando existen de forma muy explcita, criterios de alta, es un buen indicador
de calidad asistencial. Hay una cierta unanimidad en cuanto a los parmetros
correspondientes a la rehabilitacin: paciente independiente en las transfe-
rencias y actividades bsicas cotidianas (con o sin adaptaciones) y/o disponer
de un entorno que le permita realizarlas, flexin, de al menos 65
o
y dficit de
extensin no superior a 20
o
. Capaz de caminar de forma independiente con
ayudas externas, 25 m, y subir y bajar escaleras (slo si al paciente le es
imprescindible) con la mnima asistencia. Conocer y ser independiente para
realizar el programa de ejercicios en su hogar.
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Complicaciones
Factores de riesgo de las complicaciones postoperatorias relacionados con el
paciente:
Administracin crnica de esteroides.
Tabaquismo.
Obesidad.
Diabetes.
Hipovolemia.
Vasculopata perifrica.
Trastornos nutricionales.
Administracin de inmunosupresores.
Complicaciones mdicas generales graves:
Arritmias cardacas.
Infarto del miocardio.
Tromboflebitis.
Tromboembolismo pulmonar y del sistema vascular perifrico.
Complicaciones mdicas menores:
Anemia.
Atelectasia.
Infeccin urinaria.
Complicaciones en relacin con los implantes:
Rechazo.
Desgastes, roturas.
Aflojamiento del implante e infeccin de la prtesis.
La mayor complicacin potencial de una prtesis de rodilla, es la infeccin,
que cuando es profunda, requiere tratamiento quirrgico y retirado de la pr-
tesis.
En los pacientes obesos pueden aparecer ms complicaciones: trastornos de
la cicatrizacin, avulsiones del ligamento colateral interno y son frecuentes
las infecciones.
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Otra complicacin es la rigidez de rodilla (relacionada con el dolor
postoperatorio y la falta de movilidad precoz para tratar de conseguir un arco
de movimiento funcional, provocando dificultad para conseguir la extensin
completa o la flexin de rodilla.
Dificultad para conseguir la extensin completa de rodilla:
- Andar hacia atrs.
- Realizar extensin pasiva con el paciente en decbito prono con la rodilla
fuera de la mesa con o sin peso en el tobillo (debe evitarse si est
contraindicado por el estado del LCP postartroplastia).
- Extensin en contraccin excntrica, realizado por el fisioterapeuta,
extendiendo pasivamente la pierna del paciente y luego sujeta la pierna
intentando el paciente bajarla lentamente.
- Paciente de pie se flexiona y extiende la rodilla afectada utilizando un sistema
de poleas o bandas para ejercer resistencia.
- Electroestmulo si el problema es la extensin activa.
- Extensin pasiva con almohada o toalla colocada debajo del tobillo,
empujando el paciente hacia a bajo sobre el fmur.
Dificultad para conseguir la flexin de rodilla:
- Estiramientos pasivos en flexin.
- Deslizamiento con ayuda de la fuerza de la gravedad en la pared.
- Bicicleta estacionaria, pedalear hcia atrs y luego hacia delante cuando
pueda hacer giro completo de los pedales.
DEFORMIDADES ANGULARES DE LA RODILLA
Definicin
Son todas aquellas deformidades que producen una angulacin de la rodilla
ms all de los lmites normales, ya sea en el plano anteroposterior como
lateral del miembro y obedece a diferentes causas de tipo fisiolgica, cong-
nita o adquirida.
Genus varus: es el desplazamiento externo de la rodilla, el eje longitudinal del
fmur est en abduccin y la tibia en aduccin formando ambos un ngulo
abierto hacia adentro (Fig. 4.1 y 4.2).
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Figura 4.1. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Genus Varus. Estrechamiento
del espacio articular interno bilateral, con pinzamiento asociado. (Cortesa de la Dra. Deysi
Santos Daz.)
Figura 4.2. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Estrechamiento articular inter-
no; existe una subluxacin del lado derecho. (Cortesa de la Dra.Vilma Rondn Garca.)
9 6 9 6 9 6 9 6 9 6
Genus valgus: es el desplazamiento interno de la rodilla, el eje longitudinal del
fmur est en aduccin y el de la tibia en abduccin, formando entre los 2 un
ngulo abierto hacia fuera (Fig. 4.3).
Figura 4.3. Rayos X de rodillas en vista anteroposterior. Genus Valgus. A nivel de la rodilla
derecha existe una prdida del espacio articular externo con impactacin y esclerosis. En el lado
izquierdo solo se observa el estrechamiento del espacio articular interno (Cortesa de la Dra.
Vilma Rondn Garca.)
Genus recurvatum: la rodilla se desplaza hacia atrs y el fmur y la tibia
forman un ngulo abierto hacia delante.
Epidemiologa
No existe un sexo predominante para estas deformidades. Las angulaciones
fisiolgicas de la rodilla son frecuentes en el nio pequeo, las producidas por
lesiones degenerativas se observan con mayor frecuencia en el adulto de la
tercera edad, las de origen trumtico en el adulto joven y adolescente.
Etiopatogenia
Las deformidades angulares de la rodilla ms frecuentes son las fisiolgicas,
que son bilaterales y se autocorrigen. Tambin las causas que provocan las
deformidades angulares se pueden dividir en:
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- Idioptica.
- Congnita: condrodisplasia, osteognesis imperfecta, luxacin congnita
de rodilla, incurvacin de tibia o fmur.
- Traumtica: trauma a nivel de la placa epifisaria, trauma a nivel de la
metfisis de la tibia o fmur, consolidacin viciosa, cierre prematuro de una
porcin de la placa de crecimiento, etc.
- Adquirida o secundaria: raquitismo, poliomielitis, infecciones, enfermedad
de Blount, tumoral, degenerativa, compensatoria, neurolgica.
Manifestaciones clnicas
Los nios pequeos, entre 1 y 2 aos, pasan por una etapa de varo fisiolgico
que se corrige espontneamente y pasan a una etapa de genus valgus fisiol-
gico hasta los 7 aos aproximadamente.
Cuando existe un ngulo tibiofemoral mayor de 15
o
(medidos en rayos X),
una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo despus
de los 2 aos, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del nio para
descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la defor-
midad es progresiva, hacerle seguimiento clnico y radiolgico, e indicar
tratamiento.
La misma conducta sera para el genus valgus, ante la presencia de un ngulo
femorotibial mayor de 15
o
, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y persisten-
cia del valgo con ms de 6 7 aos de edad.
Los sntomas predominantes en estas deformidades son la impotencia funcio-
nal y el dolor, tanto en el adulto joven como viejo. Los nios no refieren snto-
mas generalmente, a veces refieren cansancio al final del da.
El examen fsico debe ser realizado con ambas rodillas en extensin y la
rtula al frente, se debe explorar la fuerza muscular del cudriceps y de los
msculos isquiotibioperoneos, la movilidad articular y el ngulo de movimiento
de la rodilla.
Con el paciente acostado o preferiblemente de pie (cae el peso del cuerpo y
se determina mejor el grado de deformidad) se unen ambas piernas en exten-
sin completa y se mide la distancia intercondilea para el genus varus o
intermaleolar para el genus valgus.
Se realiza un examen minucioso del sistema vascular y nervioso.
9 8 9 8 9 8 9 8 9 8
Diagnstico
Estas deformidades son de fcil diagnstico. En ocasiones el genus recurvatum
pasa inadvertido cuando no es muy marcado.
Las radiologas son fundamentales para observar la articulacin, el grado de
la deformidad y elegir el futuro tratamiento.
Se realizan rayos X de ambas rodillas, comparativas en vista anteroposterior
y lateral con carga de peso (paciente de pie), se miden los ngulos
tibiofemorales. Este ngulo puede variar con la edad y el sexo.
En la mujer no debe pasar los 5
o
de deformidad en varo y admite hasta 12
o
en
la deformidad valga; el hombre puede sobrellevar un varo de hasta 8
o
y no
admite los 10
o
de deformidad valga.
Pronstico
Depende de la causa que provoque la deformidad. El genus varus y valgo
fisiolgico se corrige espontneamente. En el adulto y el viejo depende del
grado de la deformidad, el dolor y la impotencia funcional imponer un trata-
miento adecuado.
Tratamiento
En el nio (ver captulo de pediatra).
Cuando el paciente llega a la pubertad con la deformidad se considera la
correccin por medio del tratamiento quirrgico con el arresto epifisario con
grapas en el lado convexo de la deformidad.
En el adulto y el adulto mayor, la causa ms frecuente de deformidades angu-
lares de la rodilla es la artrosis y requiere tratamiento quirrgico cuando el
ngulo tibiofemoral es mayor de 5
o
en el varo y de 8 a 10
o
en el valgo, cuando
exista dolor que no mejora con el tratamiento habitual y la deformidad es
progresiva e interfiera en el funcionamiento habitual de la rodilla. En este
tratamiento quirrgico se valora al paciente y se le indica segn las caracte-
rsticas que presenta una osteotoma correctora, prtesis, etc.
Antes de este tratamiento quirrgico se valora el tratamiento conservador
para el alivio del dolor y el mejoramiento de la funcin de la articulacin.
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Tratamiento fsico rehabilitador
- Tratamiento preventivo.
- Tratamiento en el hogar.
- Tratamiento especializado.
Tratamiento preventivo
- En la fase aguda evitar subir escaleras.
- Educacin sanitaria y diettica.
- Utilizar el bastn para evitar las cadas y siempre colocndolo en el lado
sano.
- Evitar marchas prolongadas.
- No usar tacones altos.
Tratamiento en el hogar
- En fase aguda aplicar bolsas de hielo durante 15 min 3/4 veces al da,
cuando se ha mejorado el dolor aplicar bolsas calientes 4 veces al da.
- Realizar ejercicios isomtricos en tandas de 10, varias veces al da.
- Ejercicios con carga de peso.
- Ejercios fortalecedores de cudriceps, isquitibioperoneos para evitar
disbalance muscular con bolsitas de arenas.
Enfoque fsico rehabilitador
Agentes fsicos
- Electeroterapia:
Analgsica aplicando corrientes de baja y media frecuencia.
Iontoforesis con lidocana y vitaminas.
Estimulativa para cudriceps, isquitibiales (selectivo para vasto interno).
- Magnetoterapia, electroimanes, imanes permanentes.
- Termoterapia.
- Ultrasonido.
- Onda corta.
- Ultraalta frecuencia.
- Parafina.
- Parafango.
- Baos de contraste.
- Masaje subacutico.
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Cinesiterapia
- Se indican movilizaciones pasivas en sentido corrector.
- Estiramientos suaves en forma flexible sin acusar dolor ni dao de ligamentos.
- Ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos.
- Ejercicios plvico-trocantricos.
- Movilizaciones del pie.
- Ejercicios correctores y de equilibrio para la marcha.
- Bicicleta estacionaria sin carga y sin flexin completa.
El tratamiento rehabilitador es importante en aquellos pacientes en los que no
se le puede y/o debe realizar la ciruga, como en los diabticos descompensados,
obesos, insuficiencia cardaca, enfermedades hepticas, etc.
Para el genus recurvatum se procede de igual manera que para las deformi-
dades anteriores, aunque se presta atencin fundamentalmente en los ejerci-
cios fortalecedores de los msculos flexores de rodilla en edades tempranas y
as no llegar al tratamiento quirrgico, que solo se realizara si fuese necesario.
1 01 1 01 1 01 1 01 1 01
Calcaneodinia-talalgia
CAPTULO 5 CAPTULO 5 CAPTULO 5 CAPTULO 5 CAPTULO 5
1 03 1 03 1 03 1 03 1 03
La mayora de los dolores en la superficie plantar del taln se deben a la
irritacin de la insercin de un tejido fuerte (fascia plantar) en el hueso del
taln (calcneo).
El espoln calcneo es una prominencia sea o exostosis que puede aparecer
en la parte anterior del taln (calcneo) como consecuencia de estiramientos
excesivos y continuados de la fascia plantar, una banda de tejido conjuntivo
que recubre los msculos de la zona. Al estirarse excesivamente, la fascia
puede calcificarse, formndose el espoln, que es bastante doloroso y dificul-
ta el apoyo normal de taln, ocasionando a veces una inflamacin en la zona
que lo rodea, que puede manifestarse a diversos niveles; existiendo un espo-
ln subcalcneo, simple o doble, y un espoln retrocalcneo, si el dolor se
localiza en el borde medial y lateral del taln, sobre todo en nios, se debe
pensar en la epifisitis del calcneo (enfermedad de Sever); si es posterior al
tendn de aquiles en bursitis posterior al tendn de Aquiles (deformacin de
Haglund); anterior al tendn de Aquiles en el espacio retromaleolar se debe
descartar fractura de la tuberosidad posterolateral del astrgalo,
bursitis retromalolar, bursitis anterior al tendn de Aquiles y si es referido en
la insercin calcnea del tendn de Aquiles en neuralgia del nervio tibial pos-
terior, sndrome de sobrecarga (en deportistas) y tendn de Aquiles tenso por
estructura y funcin anormal del pie.
En principio, el hecho de presentar un espoln no es indicativo de una patolo-
ga, ya que la mayora de los espolones no son dolorosos y se descubren
accidentalmente en una radiografa. Sin embargo, el espoln est presente en
50 % de las talalgias.
En estudios de pacientes con fascitis plantar se ha publicado que de 10 a
70 % presentan un espoln calcneo asociado, sin embargo la mayora pre-
sentan tambin un espoln en el pie asintomtico contralateral. Estudios ana-
tmicos han mostrado que el espoln se origina ms frecuentemente en el
flexor corto de los dedos que en la fascia plantar lo que sigue poniendo en
dudas su rol en la talagia.
Se han distinguido varios tipos de espoln en relacin a su origen:
Espoln de crecimiento: se da en adolescentes, ms en nios y est muy
relacionado con la actividad deportiva. Ha sido atribuido a la traccin que
ejerce la musculatura y fascia plantar sobre un calcneo con ncleos seos
en desarrollo.
Espolones microtraumticos: dependen del sufrimiento del hueso bajo
alteraciones estticas; surgen en el pie cavo, pie plano valgo y hallus valgus.
Segn sea el msculo que traccione ms, la exostosis sigue su direccin.
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Espolones inflamatorios: el calcneo es un punto de inflamacin reactiva
causada por infecciones, y es clsica su relacin con la gonococia, les,
enfermedad de Reiter y estreptococias. Tambin est en relacin con
reumatismos inflamatorios crnicos, artritis reumatoide, psoriasis,
espondiloartritis anquilopoytica y artropatas metablicas (gota,
condrocalcinosis). Bassiouni estudi 282 casos de artritis reumatoide, estando
presente el espoln en 21,6 % de los casos, con ligero incremento en mujeres.
Espolones degenerativos: son los ms frecuentes; cabe considerarlos como
una formacin de exostosis por calcificacin de inserciones debida a la
edad. Su predominio es a partir de 40 aos. Tambin en un estudio de
Bassiouni sobre 168 pacientes poliartrsicos, el espoln se encontr en
81 % de los casos, sin incidencia significativa por sexos.
De acuerdo con Mark Harris y otros, el sndrome del espoln del calcneo
incluye 3 sndromes diferentes que se presentan de forma progresiva: la fascitis
plantar, la periostitis subcalcnea y el espoln como tal.
El espoln calcneo es una patologa asociada a fascitis plantar con meca-
nismo producido inicialmente por microfracturas o microarrancamientos a
nivel insercional de la fascia plantar, provocando una neoformacin de hueso
en forma de espoln.
FASCITIS PLANTAR
La fascitis plantar es una afeccin frecuente en los pacientes de edad media, de
predominio en el sexo femenino (2:1), que provoca dolor en uno o ambos pies y
como consecuencia del mismo una impotencia funcional para la marcha.
La fascia plantar constituye un importante soporte esttico del arco longitudinal
del pie; en su porcin central (aponeurosis plantaris centralis) es gruesa y
con sus fibras bien estructuradas en sentido longitudinal; se origina en las
tuberosidades del calcneo. Su funcin es mantener de forma esttica la for-
ma de la bveda plantar. Tiene mayor sufrimiento en condiciones de estrs,
cuando trabaja de forma forzada, por ejemplo en personas obesas o pies con
arco longitudinal acentuado, o en permanencia de pie largo tiempo. Se produ-
ce una sobredistensin de sus fibras colgenas, con irritacin de terminacio-
nes nerviosas, en especial en las inserciones junto al hueso, sobre todo en la
insercin en la tuberosidad interna.
Patologa que se manifiesta por un dolor de caractersticas mecnicas, que
puede ser uni o bilateral, situado en la zona anterior y medial del taln, que se
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diferencia del espoln por extenderse hacia la planta del pie. Es producido
por la traccin excesiva de la fascia plantar en su insercin en el calcneo,
provocando microtraumatismos repetidos. Generalmente se produce en
pacientes obesos o, por el contrario, en deportistas y siempre favorecido
por una alteracin esttica. Puede formar parte de las manifestaciones de
las espondiloartropatas, que se manifiesta por entesitis. A la exploracin
detectamos una zona dolorosa a la presin que el paciente no puede definir
bien.
Epidemiologa
El dolor en los talones es una de las causas ms frecuentes por lo que se
acude a un especialista. Este padecimiento puede afectar a personas de cual-
quier edad.
El espoln es ms frecuente entre personas que tienen el pie cavo o que
sufren sobrepeso, aunque tambin puede aparecer en aquellos que realizan
movimientos violentos con el pie.
Etiopatogenia
Si el paciente presenta pie plano y la contractura del tendn es permanente
pueden tensar la fascia y favorecer el riesgo de crecimiento de espolones.
Es frecuente en pacientes con pie cavo y con sobrepeso, as como en
aquellos que realizan movimientos violentos del pie.
Baer y Liberson (1906 ,1932) sealaron el espoln calcneo como signo de
gonorrea.
Gould en 1942 analiz los factores genticos como posible etiologa de esta
enfermedad demostrando un predominio en el sexo masculino.
Algunos autores lo han asociado a la gota o sndrome de Reiter, y otros como
Davis y Blair lo asociaron a la espondilitis anquilopoytica.
Entre las causas metablicas estn las neuropatas perifricas en los dia-
bticos, que tambin ocasionan dolor en el taln. Los problemas circulato-
rios, en personas con vrices capaces de comprimir pequeos nervios que
van hacia el taln. Los tumores son otro factor de riesgo, aunque menos
comn.
1 06 1 06 1 06 1 06 1 06
Manifestaciones clnicas
Es una afeccin benigna, al afectar a individuos mayores de 50 aos e impe-
dirle la marcha normal produce sensacin de invalidez.
El paciente refiere dolor selectivo en un punto del calcneo que se agrava con el
apoyo, con la carga de peso estando el paciente de pie o deambulando, raramente
se irradia, se alivia con el reposo. Podemos observar tumefaccin discreta.
La hiperextensin forzada de los dedos puede acentuar las molestias por
distensin de la aponeurosis y la fascia plantar.
El sntoma primario de la fascitis plantar es el dolor localizado especficamente en el
rea de carga de peso del taln. Comnmente es ms severo durante los primeros
pasos al levantarse de la cama, disminuye en cierta medida con la actividad por la
distensin de la fascia, y reaparece de nuevo tras un perodo de descanso. En el
examen fsico es posible encontrar dolor localizado a la compresin en la zona
inferomedial de la tuberosidad del calcneo con discreta tumefaccin y eritema. Es
frecuente entre personas que practican deportes, individuos con sobrepeso, perso-
nas pie cavo o pie plano, y a menudo son mujeres con pies largos y estrechos.
Alrededor de 50 % de los pacientes con fascitis plantar tienen espoln calc-
neo, que parece ser la reaccin a la estimulacin mecnica de la fascia plan-
tar, de manera que el espoln no parece ser al causa directa del dolor sino un
hallazgo radiolgico.
El espoln seo, por s mismo, no tiene por qu ser doloroso. En casos de
espolones bilaterales acostumbra doler slo un lado y otras veces hay una
acusada talalgia y radiogrficamente no se observa espoln. El cuadro dolo-
roso viene desarrollado por la inflamacin de la bolsa serosa correspondiente.
Las ms importantes bolsas serosas son subcalcnea, preaquileana y varias
retroaquileanas. A consecuencia de inflamaciones repetidas estas bolsas serosas
pueden calcificarse.
Los espolones posteriores corresponden a calcificacin del tendn de Aquiles,
y en casos frecuentes su relacin con las bolsas serosas explica las molestias.
Acostumbran ser sintomticos, y en algunas ocasiones originan unas moles-
tias de caractersticas de tendinitis aqulea. Puede existir una bursitis por roce
con el calzado.
Es muy frecuente la asociacin de espolones anteroinferior y posterior. Re-
presentara de forma fehaciente la direccin de las tracciones en el sistema
aquleo-calcneo-plantar; en 93 % de los casos es bilateral y simtrica.
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Estudios de imagenologa
Radiografa en vista lateral: donde se observa la espina calcnea con densi-
dad sea (osteofito), que puede tener distintas formas y tamaos (Fig. 5.1).
Figura 5.1. Paciente de 58 aos con dolor en calcneo y retromaleolar. Rayos X del pie izquierdo,
vista lateral. Presencia de espoln calcneo. Calcificacin a nivel de la insercin del tendn de
Aquiles con fragmento libre. Posible ruptura del tendn. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
Ecografa msculo esqueltica: permite visualizar el engrosamiento de la fascia
(Fig. 5.2).
Figura 5.2. Estudio comparativo. Engrosamiento de la fascia plantar derecha. (Cortesa de la
Dra. Tania Bravo Acosta.)
1 08 1 08 1 08 1 08 1 08
Resonancia magntica por imgenes: la fascia plantar es una estructura
homognea de baja intensidad de seal en todas las secuencias y tiene
unos 3 mm de grosor. La fascitis plantar aparece como un engrosamiento
y cambio en la seal de la fascia, en particular en la zona de insercin
calcnea.
Es til la gammagrafa sea, a pesar de su falta de especificidad, ya que
indica el grado de inflamacin de la zona y revela la organicidad del proceso,
aunque en ocasiones nos deja serias dudas.
La densitometra sea en localizacin calcneo total; no es una prueba
diagnstica, pues tiene un inters puramente de valoracin biomecnica.
Pronstico
Con un diagnstico y tratamiento precoz se suele tener un buen pronstico
pero si bien el paciente acude tardamente a la consulta como ocurre gene-
ralmente en los deportistas (atletismo), cuando comienzan a presentar moles-
tias, entonces el buen resultado al tratamiento suele demorar y muchas veces
se termina realizando tratamiento quirrgico.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Medidas generales.
Tratamiento mdico.
Tratamiento fsico rehabilitador.
Medidas generales
Reposo, disminuyendo la actividad o ejercicio.
Es recomendable el uso de calzados deportivos con tacn blando y amplio, un
calzado adecuado (con buena amortiguacin en la zona del taln; sin embar-
go, en casos con pie poco rgido y calcneo valgo, hay que vigilar bien que el
calzado elegido no aumente la inestabilidad.
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Tratamiento mdico
Medicamentos: analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos.
Enfoque fsico rehabilitador
Objetivos:
1. Aliviar el dolor.
2. Descargar la tensin de la fascia plantar.
3. Corregir las anomalas del antepi y retropi.
Agentes fsicos: los agentes fsicos recomendados son:
Aplicar masajes con hielo, especialmente al final del da. El ms
recomendado es hacer rodar el taln y el arco del pie sobre una botella de
plstico con agua congelada.
Ultrasonido (Fig. 5.3).
Electroterapia analgsica.
Laserterapia.
Magnetoterapia.
Hidroterapia.
Iontoforesis con vitaminoterapia.
Figura 5.3. Tratamiento con ultrasonido en la regin del calcneo.
En Cuba se utiliza frecuentemente la terapia combinada y la iontoforesis con
vitaminoterapia, con buenos resultados en el alivio del dolor.
1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0
Taloneras: existe una gran variedad de almohadillas para el taln o taloneras,
y generalmente son tiles. Las plantillas (almohadillas o taloneras) deben co-
rregir las alteraciones en la alineacin del pie (suele estar presente alguna de
ellas, como calcneo varo o valgo, metatarso varo o valgo, o diferencias en la
longitud de las piernas). Se utiliza un material de alta amortiguacin, con un
espesor de 4 mm en el taln. El diseo de contacto total es muy til para
reducir las presiones excesivas en la zona dolorosa (aunque se debe evitar
proporcionar una elevacin excesiva del arco plantar, lo cual aumentara la
tensin de la fascia plantar y por tanto el dolor), y a veces es complementado
con un tallado que descarga la presin en el punto de mximo dolor (que
habitualmente tiene alrededor de 1 cm
2
).
Utilizacin de plantillas imantadas con efecto analgsico y antinflamatorio
local.
Ortesis (soportes del arco): los soportes blandos, con una almohadilla en el
taln son los ms eficaces.
Calzado: los calzados con tacn blando y amplio, y con suela relativamente
rgida proporcionan la mxima comodidad y proteccin. El calzado deportivo
es recomendable.
Esparadrapo: la aplicacin de tiras de esparadrapo en toda la longitud de la
fascia plantar puede ser muy eficaz, especialmente para el dolor agudo y la
actividad deportiva. Al principio debe aplicarse a diario.
Yesos: en casos extremadamente agudos o resistentes, la colocacin de un
yeso de marcha corto durante tres a seis semanas aliviar y ocasionalmente
solucionar el problema.
Masaje transverso profundo en la insercin del calcneo mediante tcnica
de Cyriax no menos de 15 min/da.
Cinesiterapia:
Ejercicios de estiramientos de soleo, gemelos, tibial anterior.
Ejercicios de los isquiotibiales y paravertebrales
Otras modalidades de tratamiento
Bloqueo anestsico del nervio tibial posterior: proporciona anestesia para la
planta del pie y lechos ungueales. Puede realizarse con el paciente en decbi-
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
to supino o prono. El punto de referencia es el paso de la arteria tibial poste-
rior a nivel del maleolo interno. Por detrs y por fuera de la arteria, se inyec-
tan de 5-8 ml de solucin. No es necesario buscar parestesias.
Infiltraciones con esteroides: se plantea que son eficaces en casos resistentes
aunque que son mal toleradas por el dolor que ocasiona y no estn excentas
de riesgo.
Ondas de choque extracorpreas: Los casos muy rebeldes responden en oca-
siones al tratamiento, que ha alcanzado muy buenos resultados con su aplica-
cin desde el ao 1996 en los pases europeos.
Tratamiento quirrgico
En algunos casos est indicada la ciruga. Es una intervencin mediante la
cual se identifica la fascia plantar, se extirpa una pequea parte de ella y se
identifican y liberan unos pequeos nervios (las ramas plantares del nervio
tibial posterior) que en algunas ocasiones se encuentran comprimidos por la
fascia plantar, siendo esta compresin responsable del dolor.
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Fijadores externos
CAPTULO 6 CAPTULO 6 CAPTULO 6 CAPTULO 6 CAPTULO 6
1 1 5 1 1 5 1 1 5 1 1 5 1 1 5
La fijacin externa es un mtodo teraputico que en la actualidad es emplea-
do para el manejo de una amplia variedad de patologas ortopdicas y
traumatolgicas.
Definicin
Un fijador externo (FE) es un aparato mecnico situado por fuera de la piel
del paciente, que se fija al hueso a travs de alambres o clavos roscados
con fines teraputicos, que en su vertiente esttica garantiza la estabiliza-
cin. Esto es el principio bsico del tratamiento de la lesin de continuidad
sea. En su vertiente dinmica es responsable de la compresin y distrac-
cin, principios fsicos que modifican cuantitativa y cualitativamente la re-
paracin sea.
OSTEOSNTESIS ESTTICAS Y DINMICAS
Los conceptos de esttica y dinmica que se aplican actualmente a las situacio-
nes mecnicas creadas en la prctica de las nuevas osteosntesis, son interpreta-
das de forma diversa y crean confusin en la prctica por la adicin de numerosos
adjetivos, tales como elsticas, flexibles, menos rgidas, micromovimientos,
biocompresin estable, dinmica, etc. Todas corresponden a osteosntesis mec-
nicamente diferentes y que slo tienen en comn el no ser rgidas.
En la mecnica moderna, la dinmica se dedica al estudio de las fuerzas y sus
efectos. Y son la esttica y la cintica, 2 ramas de la dinmica, siendo la
primera el estudio de las fuerzas en equilibrio y reposo; y la cintica, el estudio
de las fuerzas en desequilibrio y originarias de movimiento. Por lo tanto, la
divisin de la osteosntesis en esttica y dinmica, es contraria al rigor cientfico.
La situacin mecnica presente en el hueso vivo, no tiene en fsica un nombre
que lo identifique, por esto algunos autores han creado una palabra compues-
ta: biocompresin, concepto que se define como las tensodeformaciones
(stress y strains) localmente consideradas en el hueso sano o fracturado,
incluido el foco de fractura y el callo, bajo las cargas de actividad funcional.
La biocompresin est relacionada en fsica, con elasticidad, en mecnica,
con la actividad (funcional), y en biologa con osteognesis.
La teora de la biocompresin es til en la bsqueda de osteosntesis, que
permitan reproducir en el hueso lesionado, la misma situacin mecnica exis-
tente en el sano.
1 1 6 1 1 6 1 1 6 1 1 6 1 1 6
Es decir, que haga posible la total transmisin de cargas funcionales por el
hueso, un efecto de puenteo (by pass), privacin de elastodeformaciones
y neutralizacin (stress protection y stress shielding).
La osteosntesis tericamente ideal, es aquella que permite la total transmi-
sin de carga por el hueso en condiciones de perfecta estabilidad. Ejemplo: en
la difisis sea, es posible con placas de Eggers, clavos intramedulares no
bloqueados o fijadores externos telescpicos, deslizantes o de biocompresin.
La osteognesis no depende de ninguna osteosntesis, sino de la funcin.
Con los fijadores externos existe la posibilidad de osteognesis por compre-
sin u osteognesis por distraccin, pero en estudios recientes y otros en
experimentacin, cualquiera de las 2 variantes de osteognesis en su forma
pura pudiera no ser osteognica. Por eso, actualmente, muchos autores aa-
den ciclos de cargas funcionales (tanto compresoras como distractoras) que
s son osteognicas, como en el CCOI Frank Pas; en otras instituciones
cubanas tambin se obtienen buenos resultados con este proceder. A pesar
de estar bien definido el concepto de biocompresin, continan denominndo-
se actualmente las osteosntesis estticas y dinmicas. Algunos autores pre-
tenden que a las dinmicas, se les denomine como funcionales, biolgicas en
el aspecto clnico y desde el punto de vista biomecnico pueden ser cclicas,
telescpicas o deslizantes.
En Cuba, los pioneros de esta, gracias a las enseanzas del profesor Ilizarov,
fueron el Hospital Frank Pas y los hospitales militares Carlos J. Finlay y
Dr. Luis Daz Soto; hoy se han difundido estas enseanzas a todos los
rincones del pas, gracias a la labor de eminentes profesores y a las posibilida-
des que brinda la Revolucin cubana.
En Europa, su uso tiene gran difusin ya que fue su lugar de origen.
En el mundo moderno, en general, su uso ha ido creciendo, producto del au-
mento de los accidentes de trnsito.
En cuanto a los grupos etreos, en la 1ra. y 2da. dcadas de la vida, se usan
frecuentemente en las malformaciones congnitas; mientras que en la 3ra. y
4ta. dcadas de la vida, la causa fundamental son los traumatismos (fracturas).
El sexo predominante segn la bibliografa, es el masculino, ya que la activi-
dad fsica es predominante; aunque en otros estudios predomina el femenino.
Localizaciones ms frecuentes: en miembros inferiores: tibia (Fig. 6.1), fmur;
y en miembros superiores: radio, hmero y cbito (Fig. 6.2), en ese orden.
1 1 7 1 1 7 1 1 7 1 1 7 1 1 7
Figura 6.1. Paciente de 35 aos con fractura del 1/3 distal de la tibia y peron por accidente del
trnsito. Rayos X de tibia derecha. Fractura en fase de consolidacin en 1/3 distal de la tibia.
Presencia de fijador externo para estabilizar y dar compresin. (Cortesa de la Dra. Vilma
Rondn Garca.)
Figura 6.2. Paciente con seudoartrosis en la mitad distal del cubito. Presencia de minifijador
para estabilizar y dar compresin. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
1 1 8 1 1 8 1 1 8 1 1 8 1 1 8
Historia
Desde que en 1840 Juan Francisco Malgaine disea el primer fijador externo
para tratar la fractura de tibia y en 1843 para fractura de rtula, continan
una serie de autores con nuevos aportes a esta tcnica.
1902: Albin Lambotte. Primer fijador lineal simple, unipolar; en 1937 Stader
mejora el anterior, ya que crea uno mvil que permite reducir las fracturas.
1923: Cuendet dise la segunda variante de fijadores externos: los llamados
en cuadro.
1936: Roger Anderson disea el primer aparato bipolar.
1938: el suizo Raoul Hoffman cre el primer sistema de compresin-distraccin.
El profesor francs Vidal, mejor el aparato de Hoffman, creando el mejor
fijador trapezoidal conocido.
Diferentes autores occidentales como Haynes, Joly, Rossen, Gossen,
Greinfenstein, Charnley, Judet, Letournell y Monticelli, entre otros, han ido
aportando mejoras a los aparatos de fijacin externa.
En 1951, en la ciudad siberiana de Kurgan, el profesor Gavriil A. Ilizarov,
desarrolla una nueva variante de fijadores externos. Junto a l, otros profeso-
res trabajaron: Kalnberz y Organesian. El aporte de estos se diferenci del
resto, introduciendo una tercera variante de aros, semiaros, con finos alam-
bres transfixionantes en cruz y tensados.
Le sucedieron otros autores, como: Tkachenko (en Leningrado) y otros en
diferentes partes del mundo.
En Cuba, los fijadores externos fueron introducidos por el Dr. Alberto Incln en
1940. Se usaron los fijadores de Haynes y de Strader, as como el de Charnley.
En 1976 el profesor Rodrigo lvarez Cambras dise y desarroll un mo-
delo de fijador externo cubano en acero inoxidable, cuyas caractersticas
actan como neutralizador y distractor, con 2 barras a travs de las cuales
se deslizaban unos pistones, modelo lineal bipolar formando un cuadro
simple.
En 1978 lo convierte en un fijador de triple propsito, al aadirle un sistema
de compresin: compresor, distractor y neutralizador. Se adicionan com-
1 1 9 1 1 9 1 1 9 1 1 9 1 1 9
ponentes que le dan mayor estabilidad: un sistema de semiaros y un alam-
bre fino (estabilizador) que le da mayor estabilidad, evitando el desplazamien-
to de los fragmentos en sentido lateral al estar curvado, lo que brinda un
segundo plano.
En el ao 1978 se introdujo la metodologa sovitica en el Hospital Militar
Central Carlos J. Finlay por los profesores Alfredo Ceballos Mesa y David
Zayas Guillot. Posteriormente, los doctores Ceballos Mesa y Balmaseda, del
CIMEQ, disearon un fijador externo de tipo circular, con alambres finos,
tensados, que sustituyeron los aros metlicos por plsticos, incluyendo en es-
tos un sistema para tensar alambres.
1979: al fijador de triple propsito del profesor lvarez Cambras se le agrega
un tercer plano: lineal, axial, transverso, paralelo y oblicuo, teniendo forma el
aparato de L. Al final del propio ao se le agreg un nuevo plano transverso
en 90
o
que le da forma de T. Esto facilit la distraccin epifisaria.
1980: se agrega un cuarto plano transverso en doble cuadriltero para trans-
portar grandes y pequeos fragmentos de huesos, siguiendo el eje del miem-
bro, se denomin transportador cuadriltero de hueso.
1982: se modifica, pudiendo utilizarse como fijador monopolar, que acta como
palanca externa para estabilizar, distraer y comprimir.
Caractersticas de los fijadores externos
En cuanto a su conformacin, existen diferentes variedades:
Lineales.
En cuadros.
Circulares.
Pueden ser, adems, monopolares o bipolares.
Puede tratarse de un FE de mltiples planos, como el desarrollado en el
departamento de endoprtesis del CCOI Frank Pas por el profesor lvarez
Cambras, auxiliado por un grupo de colaboradores, especialmente el compa-
ero Mario Peguero lvarez, tecnlogo, y los cirujanos ortopdicos, doctores
Lpez Cabrera, Alfredo Abella, Gastn Arango y Humberto Barredas; pa-
1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0
tentizado internacionalmente con el nombre de Sistema de Fijadores Exter-
nos RALCA.
Este fijador, por ejemplo, puede trabajar con diferentes posibilidades espacia-
les: lineal, transverso y oblicuo,

con diferentes variantes y numerosos usos.
Existe la posiblidad de montajes muy dismiles para diferentes patologas. Por
ejemplo: El FE de Ilizarov consta de 32 elementos desmontables que permiten
de 700 a 800 montajes diferentes (Pistani).
La sustitucin de aros metlicos por aros plsticos es una inventiva del profe-
sor Ceballos Mesa y el profesor Balmaseda en el CIMEQ (Centro de Inves-
tigaciones Mdicoquirrgicas) de Cuba.
En cuanto a su constitucin metalogrfica es variable (Pistani):
1. La ms utilizada es de acero inoxidable.
2. Clavos de titanio (elevada resistencia a la corrosin, excelente resistencia
mecnica, peso especfico menor que las dems aleaciones, es muy liviano)
3. Clavos de titanio recubiertos con hidroxiapatita: mejoran su fijacin en zona
de tejido esponjoso pero no en zona de cortical.
4. Clavos con bao de plata: reducen la incidencia de infecciones en el trayecto
del clavo.
En cuanto al modo de colocacin: las perforaciones, a la hora de penetrar,
pueden ser manuales o mecnicas. Muchos autores recomiendan la primera.
En el caso de las mecnicas, la elevacin trmica superior a los 50
o
C, necrosa
los osteocitos o inactiva la fosfotasa alcalina sea, alternado de forma irreversi-
ble las propiedades mecnicas del hueso, ocurriendo reabsorcin sea, osteolisis;
lo que puede crear falta de estabilidad de los clavos (Pistani).
Sinonimia
Los trminos utilizados son:
1. Fijacin externa sea.
2. Osteotaxis: trmino que ha quedado en desuso debido a que los modernos
fijadores reducen, compresionan, distraccionan y estabilizan los huesos.
3. Osteosntesis extrafocal: mantiene los huesos unidos sin tener que abordar
el foco de fractura.
4. Aparatos de compresin-distraccin, por las principales acciones que realizan
sobre los huesos.
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Funciones de los fijadores externos
Las funciones que deben ejercer los distintos aparatos de fijacin externa
son: compresin, distraccin, estabilizacin y movilidad.
La compresin o interpresin es la funcin que debe ejercer el fijador exter-
no para provocar un fuerte y mantenido contacto entre los fragmentos seos,
eliminando los espacios vacos y aumentando por contacto la fijacin de di-
chos fragmentos. Esta funcin se basa en el principio de las columnas, en que
la compresin simtrica tiende a repartirse adecuadamente por unidad de
superficie. Si esta compresin no es simtrica, sino excntrica, produce flexin
de un lado y traccin en el opuesto. La compresin simtrica favorece la
consolidacin de la fractura; mientras que la excntrica inhibe el desarrollo
del callo seo.
La fijacin externa por alambres en varios planos, garantiza una distribu-
cin simtrica de las fuerzas de fijacin, la cual no puede obtenerse total-
mente para los alambres en un solo plano. Esta fijacin se logra con una
masa de metal mnimo (2 mm) que es el dimetro de los alambres que se
usan a partir de la escuela de Ilizarov. Adems, la disposicin circular de los
aros y la colocacin de los ejes de unin en forma de meridianos, permite
centrar toda la carga de peso y provocar una compresin beneficiosa para
la consolidacin. Esta funcin se pone de manifiesto en el tratamiento de
fracturas y seudoartrosis.
La distraccin: consiste en la separacin progresiva y dosificada de los
fragmentos seos, manteniendo la fijacin e integridad del miembro. En la
distraccin participa no slo el hueso, sino tambin las partes blandas. Esta
funcin es sinnimo de traccin y es la que se aplica en la fase primaria de
la reduccin de fracturas cabalgadas o anguladas para restituir la longitud
del hueso fracturado; tambin se usa en los arrancamientos tendinosos, para
mantener inmovilizadas las partes blandas hasta que cicatricen los tendo-
nes, etc.
Esta funcin se debe realizar en forma progresiva y uniforme, a razn de 1 mm
diario y simtricamente para impedir angulaciones fragmentarias. Para esta
funcin son mejores los fijadores circulares. Dentro de la funcin de distrac-
cin, existen 2 variantes: la elongacin y la transportacin sea.
La elongacin: desplaza en bloque la porcin distal de un miembro con res-
pecto a la proximal, incluyendo las partes blandas y siempre en el eje axial del
miembro.
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La transportacin: el desplazamiento es selectivo de un fragmento de hueso
con respecto a otros 2 segmentos seos, adyacentes a las partes blandas.
Puede ser proximal a distal y viceversa, y puede deslizarse en el eje axial y en
el eje lateral (en el caso de huesos adyacentes) cuando el fragmento trans-
portado contacta con el extremo seo del polo opuesto. Al final de su recorri-
do se aplica la compresin.
La estabilizacin: es la funcin que tiene que realizar el fijador externo para
mantener rgido el foco de fractura hasta que haya consolidacin. Esta fun-
cin inhibe las fuerza tensionales de flexin, traccin y cizallamiento que tien-
den a desplazar la fractura o a retardar la formacin del callo seo.
Los fijadores circulares: permiten mayor estabilidad ya que el hueso tiene 4
caras y no slo 2, como se concibe por los fijadores lineales y en cuadro.
A la estabilidad ayudan tambin los alambres o clavos, los cuales brindan
mayor fortaleza al transfixionar el hueso, y al tensarlo se impide que se
doble, as como que se movilicen las partes blandas sobre estos. Los alam-
bres ms finos y tensados brindan una mayor rea de fijacin con un mni-
mo de metal.
La movilidad de las articulaciones vecinas al foco de la lesin es otra funcin
que debe garantizar los fijadores externos. Esta movilidad no debe provocar
dolor, debe permitir el mayor ngulo de movimiento posible, siempre que no
acte negativamente sobre la fijacin del foco, por lo cual debe ser lenta y
progresiva, segn la tolerancia del paciente.
La movilidad depende mucho de la estructura del montaje, del fijador y de su
solidez.
Etiologa
Son mltiples las entidades nosolgicas que son tributarias de tratamiento a
travs de la fijacin externa. Teniendo en cuenta las diferentes funciones ya
descritas, se plantean indicaciones de los fijadores externos segn su meca-
nismo de accin.
Compresin: artrodesis, pseudoartrosis, osteosntesis (fracturas), interpresin
de injertos seos, fijacin de osteotomas.
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Distraccin en alargamiento de huesos (postosteotomas, postfracturas,
postepifisodistraccin); relleno de defectos de sustancia sea (deslizamiento
a cielo cerrado de fragmento seo, ensanchamiento del miembro);
ligamentotaxis.
Estabilizacin: en quemados sin fracturas, injertos pediculados de piel (Cross-
Leg), fijacin del tendn rotuliano o aquiliano, lesin vascular asociada a frac-
tura.
Movilidad: correccin progresiva de contracturas articulares, restitucin
de movilidad articular, prdida por causa intra o extraarticular y manteni-
miento del ngulo de movimiento de las articulaciones vecinas al foco de
la lesin.
Indicaciones generales
Las indicaciones pueden ser:
a) Indicaciones aceptadas.
b) Indicaciones posibles.
c) Indicaciones ocasionales.
Indicaciones aceptadas
1. Fracturas expuestas tipo II y III severas.
2. Fracturas asociadas con quemaduras severas.
3. Fracturas que requieren colgajos pediculados de la otra pierna, injertos
libres vascularizados.
4. Ciertas fracturas que requieren distraccin. Ejemplos: asociadas con prdida
sea significativa o las de huesos pares en los que resulta imposible mantener
la longitud.
5. Alargamientos de miembros.
6. Artrodesis.
7. Fracturas o seudoartrosis infectadas.
Indicaciones posibles
1. Ciertas fracturas o luxaciones plvicas.
2. Pseudoartrosis plvicas infectadas expuestas.
3. Osteotoma plvica reconstructiva.
1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4
4. Fijacin despus de excresis radical de tumores con reemplazo mediante
autoinjerto o aloinjerto.
5. Osteotomas femorales en nios, lo que evita la extraccin ulterior de placas
y tornillos.
6. Fracturas asociadas con reparaciones o reconstrucciones vasculares y
nerviosas.
7. Reimplante de miembro.
8. Fijacin de mltiples fracturas cerradas en pacientes politraumatizados.
9. Correccin de contracturas articulares congnitas o articulaciones unidas
congnitamente por una membrana.
10. Suplemento de la fijacin interna no rgida. Ejemplo: fracturas
conminutas.
11. Taxis ligamentaria en fracturas intrarticulares, se realiza con el fijador
externo traccin sobre estructuras capsulares y ligamentarias.
12. Fijacin de fractura en pacientes con lesiones ceflicas severas que
presentan convulsiones o espasmos.
13. Fijacin de fracturas en pacientes que requieren traslados frecuentes para
investigaciones diagnsticas u otros padecimientos.
14. Fijacin de fracturas flotantes de rodillas. Las fijaciones externas femorales
y tibiales ipsilateral no adecuadas para la reduccin a cielo abierto y fijacin
interna, permitirn la funcin temprana de la rodilla.
15. Evaluacin de la estabilidad ligamentaria de la rodilla en fractura de extremo
superior de rodilla y fractura de extremo inferior del fmur en pacientes
en que es difcil determinar la indemnidad de los ligamentos y el fijador
externo permite evaluarlo.
Indicaciones ocasionales
1. Fractura de huesos largos en los que se puede obtener reduccin e
inmovilizacin mediante medios conservadores.
2. Artroplastias fallidas, fracturas expuestas, primero realizar debridamiento
y tratamiento inicial de la patologa, antes de colocar el fijador externo
realizar primero la reduccin de la fractura en artroplastias fallidas.
Contraindicaciones
Como contraindicaciones se tienen:
1. En pacientes con espasticidad muscular.
2. Pacientes con dficit mental.
3. No aceptacin del mtodo por el paciente.
1 2 5 1 2 5 1 2 5 1 2 5 1 2 5
4. Pacientes que padezcan crisis convulsivas (epilpticos).
5. Osteoporosis marcada.
Ventajas de los fijadores externos
Se plantean como las principales ventajas:
1. Posibilita la fijacin rgida de los huesos, en casos en que otras formas de
inmovilizacin son inadecuadas. Ejemplo: fracturas expuestas tipo I y II;
severas, en las que el yeso o los metales de traccin no permitiran el
acceso (heridas de partes blandas spticas).
2. Provoca una compresin selectiva en el eje axial que anula los movimientos
de angulacin y cizallamiento, y permite una formacin de callo seo rpida.
3. La fijacin externa posibilita la realizacin de una vez o por separado, de
diferentes funciones: compresin, neutralizacin o distraccin de los
fragmentos de las fracturas. El fijador externo de mltiples planos (RALCA)
puede realizar a la vez 5 6 funciones.
Ejemplo: En una lesin de fractura de la unin del tercio medio con el
tercio inferior de la tibia, con prdida de fragmento seo, fractura
polifragmentada de tobillo y prdida de piel, permite al mismo tiempo,
hacer la distraccin epifisaria superior, transportar un fragmento de hueso
de la difisis del 1/3 superior al tercio medio para consolidar la fractura
diafisaria de la tibia, y a la vez, alargar el miembro en varios centmetros
para sustituir el fragmento seo, perdiendo a nivel tibioastragalino y
estabiliza el pie en 90
o
mientras se realiza el injerto de piel.
4. Tiempo anestsico corto y en caso necesario se puede colocar el fijador
externo con anestesia local, aunque no es lo ptimo.
5. Generalmente el proceder no necesita aplicacin de transfusin de sangre.
6. El mtodo permite el control directo del estado del miembro y la herida,
includa cicatrizacin, estado vascular, nervioso, viabilidad de los colgajos
cutneos y compartimentos musculares tensos.
7. El mtodo permite tratamientos asociados: cambio de vendajes, injerto de
piel, injerto seo, irrigacin de la zona; todos los cuales se pueden practicar
sin afectar la irrigacin de la zona. La fijacin externa permite el tratamiento
agresivo y simultneo del hueso y las partes blandas, y el tratamiento de
lesiones vasculares.
8. Permite la rehabilitacin precoz, el movimiento inmediato de las
articulaciones proximales y distales, contribuyendo a reducir el edema,
mejora la nutricin de las superficies articulares, retarda la fibrosis capsular,
reduce la rigidez articular, la atrofia muscular y la osteoporosis.
9. Al elevar la extremidad no se comprimen las partes blandas de la cara
posterior, evita el edema.
1 2 6 1 2 6 1 2 6 1 2 6 1 2 6
10. Es posible la movilizacin temprana del paciente fuera de la cama con
este tipo de fijacin, sin temor a perder la estabilidad de la fractura. La
deambulacin precoz es posible; principalmente en las fracturas estables
no conminutas y cuando se utiliza la funcin de compresin (seudoartrosis).
Permite adems la movilizacin de pacientes con fracturas plvicas.
Todo esto disminuye la frecuencia de complicaciones que con otros
mtodos estn presente, como son: neumonas hipostticas, escaras,
trastornos circulatorios, etc.
11. La fijacin externa puede emplearse cuando hay sepsis (fracturas o
seudoartrosis infectadas). La fijacin rgida del hueso en estas patologas
es un factor crtico para controlar o erradicar la infeccin.
12. Se puede emplear en artroplastias fallidas, infectadas, en las que no se
desea una artrodesis o no es factible una reconstruccin articular.
13. Permite la utilizacin simultnea de diferentes medios fsicos utilizados en
Fisioterapia y Rehabilitacin (estimulacin elctrica: exitomotriz o
analgsica, laserterapia, etc.).
Enfoque rehabilitador
Cuando la colocacin de un fijador externo no es realizada de urgencia, existe
la posibilidad de una rehabilitacin pre-operatoria. Ejemplo: seudoartrosis, alar-
gamientos, etc.
Rehabilitacin preoperatoria
Objetivos:
1. Aliviar el dolor, si existiera.
2. Mejorar el trofismo muscular y los arcos articulares.
3. Adiestrarlo en el uso de muletas.
4. Brindarle toda la informacin posible acerca del postoperatorio con fijadores
externos.
5. Enseanza de los ejercicios respiratorios.
Rehabilitacin postoperatoria
Se inicia en las primeras 24 horas y su objetivo, adems de los mencionados
en el preoperatorio, son: adecuacin sicolgica del paciente, independizarlo
en las actividades de la vida diaria, ambulacin precoz y evitar complica-
ciones.
1 2 7 1 2 7 1 2 7 1 2 7 1 2 7
Fisioterapia respiratoria: ejercicios respiratorios (respiracin diafragmtica,
etc.).
Tratamiento postural: se deber realizar en las posturas fundamentales dec-
bito, sentado y de pie.
Tratamiento postural en pacientes tratados con fijadores externos en
miembros superiores
- En decbito supino: miembro en abduccin entre 70 y 90 y rotacin
externa mxima, que permita el equipo instalado.
- Decbito supino: hombro con abduccin de 45, codo extendido, y mueca
y mano en posicin funcional.
Estas 2 posiciones se alternarn, no permaneciendo el miembro ms de 3
horas en la misma posicin. Adems, se harn cambios de decbitos: supino,
laterales (del lado contrario al fijador) y prono en ocasiones.
Posicin sentado: abduccin de 30 de hombro; codo flexionado a 90, lo cual
se alternar con perodos cortos de extensin de 10 min de duracin cada 2 h,
y mueca y mano en posicin funcional.
Posicin de pie: hombro con adduccin, codo a 90, mueca y mano en posi-
cin funcional, sostenido por cabestrillo. Se alternar con otra posicin en la
cual el miembro superior completo estar colocado a lo largo del cuerpo (se
alternar cada media hora una hora como mximo).
Tratamiento postural en pacientes tratados con fijadores externos en
miembros inferiores
En decbito supino: miembro inferior elevado las primeras 72 h.
Miembro inferior en abduccin de 15 de cadera, rodilla flexionada 10, tobillo
90 y rotacin neutra del miembro inferior. Si es necesario, usar sandalia
correctora de equino unida al fijador. No usar almohadas ni cojines debajo de
la rodilla.
En posicin de sentado: la rodilla se mantendr por perodos no mayores de
1 h, en la misma posicin, alternando la flexin y la extensin, y se orientar
elevaciones con sus brazos apoyados sobre el apoyabrazos del silln de rue-
das o en la cama para que la cadera efecte actividad de flexoextensin en
esta posicin.
1 2 8 1 2 8 1 2 8 1 2 8 1 2 8
En posicin de pie: si realiza la marcha sin apoyo, deber alternarse por pero-
dos cortos. La rodilla en extensin y rodilla en semiflexin de unos 15
o
.
Si se encuentra caminando con apoyo del miembro inferior, hacer la misma
con la rodilla en extensin.
El tratamiento postural estar encaminado a evitar: la contractura en flexin
de cadera y rodilla y la aparicin de equinismo en el pie.
Actividades kinesiolgicas
Se realizarn de las primeras 24 h del postoperatorio:
a) Contracciones isomtricas: se realizar en los grupos musculares del
miembro operado, con una frecuencia de 10 min cada hora del da y adems
las realizar en los miembros sanos. Fundamental atencin merece el
cudriceps que por ser el ms potente se atrofia ms rpidamente.
b) Ejercicios pasivos de aquella articulacin que no tenga movimiento voluntario.
c) Ejercicios activos asistidos de las articulaciones que no completen el arco
de movimiento.
d) Ejercicios activos libres: se realizarn cuando ya la fuerza muscular y la
amplitud articular alcanzada lo permitan, tanto en las articulaciones
proximales al fijador externo como en los distales al mismo, as como en los
restantes miembros indemnes.
e) Ejercicios activos resistidos: cuando el paciente realice de forma libre el
ejercicio y con una amplitud adecuada dentro de las posibilidades de cada
caso se podr introducir resistencia manual dentro del arco que desplaza.
Esto generalmente es posible entre la 2da. y 3ra. semanas. Vigilancia
especial debe dispensrsele al tobillo, en aquellos casos en que se use el
fijador externo como distractor en tibia para evitar el equinismo del pie
(limitacin de la dorsiflexin), para lo que, desde el primer da, deben
realizarse ejercicios de flexin dorsal del tobillo, de forma asistida si fuera
necesario y de manera frecuente y sistemtica.
Actividades de mecanoterapia
Se comenzar al 7mo. da del postoperatorio. Se instala una teraputica en la
que se entrene el miembro tratado con el FE de forma integral. Ejemplo: si el
fijador externo est colocado en antebrazo, se entrenar adems del codo y el
antebrazo, la mano y el hombro. Si el fijador externo est colocado en fmur,
1 2 9 1 2 9 1 2 9 1 2 9 1 2 9
se trabajar cadera, rodilla, tobillo y todos los grupos musculares incluidos en
el miembro inferior, insistiendo en el cudriceps.
Los equipos utilizados para el entrenamiento del miembro superior, sern: rueda
de hombro, escalera digital, poleoterapia de pared, pronosupinador y mesa uni-
versal de mano. Los ms necesarios son los 3 ltimos, donde se puede trabajar
hombro, codo, mueca y actividades de la mano en general. Se deben adaptar
estos equipos a las necesidades y caractersticas en cada caso en particular.
Para el miembro inferior: mencin especial en la mecanoterapia para la sus-
pensin-terapia en la Jaula de Roche, en la cual siempre que sea posible, se
iniciarn estas actividades porque al colocar al paciente en posicin
antigravitatoria, facilitamos la movilidad de los miembros con el fijador exter-
no, ya que elimina tanto el peso del miembro como del fijador externo. A falta
de este equipo, el fisioterapeuta podr realizar la suspensin de la extremidad
operada con el fijador externo, mientras el paciente realiza estos ejercicios
antigravitatorios.
Otros equipos de gran utilidad cuando el paciente ha vencido el arco de movi-
miento de forma degravitada, son: mesa de poleoterapia, bicicleta esttica
teraputica, banco de cudriceps, remos, pedal de mesa universal. Con los
cuales se podr realizar abduccin-adduccin de cadera, rotacin interna y
externa, flexoextensin de caderas, y flexoextensin de rodillas y tobillos.
La actividad de mecanoterapia bien programada y ejecutada, se conside-
ra uno de los procederes de ms valor en la rehabilitacin de fijadores
externos.
Actividades de marcha
En los fijadores externos se invoca el apoyo precoz por la estabilidad que esta
metodologa ofrece. Sin embargo, cuando se ha colocado injerto seo, o se ha
realizado alargamientos seos y en la transportacin sea, se debe esperar la
indicacin por parte del cirujano para iniciar el apoyo. Con cierta frecuencia
en la distraccin: elongaciones, transportacin sea, los cirujanos indican ini-
ciar el apoyo parcial de un 25 % del peso corporal en su miembro inferior
operado, con muletas, al 7mo. da, o ms tarde, de acuerdo con el estado de la
herida, el estado del paciente, etc., y manteniendo ese porcentaje todo el
tiempo hasta terminar la distraccin. Despus, contina la progresin del apo-
yo con muletas y no indicar apoyo total hasta lograr callo maduro y formacin
de corticales. En la mayora de los casos no se permite el apoyo parcial hasta
lograr la distraccin deseada.
1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0
Generalmente, el apoyo precoz (en seudoartrosis, fracturas estables no
conminutas y otras), se indica iniciarlo entre las 24 y 72 h del postoperatorio.
Si el paciente ha estado encamado mucho tiempo, se iniciar en el plano
inclinado; en caso contrario se entrenar entre paralelas y ms tarde con
muletas axilares, inicialmente sin apoyo y cuando se autorice, con apoyo par-
cial de 25 % del peso corporal, el cual se incrementar cada semana en un
25 % hasta alcanzar 100 % al mes, en estas entidades.
La marcha con muletas, an cuando haya llegado a 100 % de apoyo de su
miembro inferior afecto, se mantendr hasta que tanto desde el punto de vista
clnico (estado muscular, articular), como radiolgico (formacin de callo
maduro y corticales), y previa autorizacin del cirujano, se indique retirar una
muleta; en ese caso se retirar la del lado afecto, manteniendo la del lado
contrario hasta que el fisiatra y el ortopdico lo consideren necesario, y tenga
una marcha estable.
El dominio de la marcha con fijadores externos debe transitar todas las eta-
pas: dentro y fuera de paralelas, por terrenos regulares y apoyo auxiliar (mu-
letas), terrenos irregulares, subida y bajada de escaleras, rampas, etc., y retiro
paulatino del medio auxiliar.
Se considera que un paciente est rehabilitado, cuando despus del segui-
miento sistemtico en consultas de ortopedia y fisiatra, y habiendo cumplido
un programa rehabilitador, tanto en el medio hospitalario como de forma
ambulatoria, sea capaz de realizar marcha independiente sin el uso de medios
auxiliares y realice todas las actividades de la vida diaria, haya completado
sus arcos articulares y tenga una fuerza muscular aceptable y est insertado
a su vida social, educacional y laboral.
Aplicacin de agentes de medicina fsica como medios auxiliares en la
rehabilitacin de pacientes con fijadores externos
a) Termoterapia:
- Se puede utilizar la crioterapia (compresas de agua helada o fricciones
con hielo se podrn utilizar en aquellos casos en que exista, un proceso
inflamatorio en su fase aguda: celulitis).
- Calor en sus distintas modalidades.
- Calor superficial: hidromasaje a 37 38
o
C o preferentemente el
agua de mar (si, herida cicatrizada y piel sana); la parafina se podr
utilizar siempre que el revestimiento quede a unos 5 cm del Kirsners
Kirschner o Steiman ms prximo o el calor infrarrojo a 90 o 100 cm
de distancia, 10 min.
1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 1
- Calor profundo: terapias por ondas cortas (diatermias) o microondas en
forma pulstil, ya que entre pulso y pulso se disipa el calor. Frecuencia
de 60 a 80 Hz. Tiempo: 8 min. Intensidad: dbil sensacin de calor. No
usar nunca modalidad contnua por peligro de quemaduras
(recalentamiento del fijador externo): osteitis, periostitits, necrosis de partes
blandas.
b) Ultraalta frecuencia: se puede usar cuando hay sepsis local en la zona de
colocacin del fijador externo, lo cual potencializa la accin del antibitico.
Dosis: 20 W. Tiempo: 10 min.
c) La electroterapia: en sus formas excitomotrices y analgsicas:
- Corrientes exitomotrices (para msculos atrofiados): se usan trenes de
impulso rectangulares o exponenciales, ya sea que se trate de msculos
inervados o denervados, mejorando con esto, no slo el trofismo, sino tambin
el metabolismo del msculo, con pulsos: 500 m/s. Pausa = 2 000 m/s.
Tiempo: 10 min.
- Corrientes analgsicas: tratando de que no atraviesen los planos metlicos
incluidos en la masa muscular u sea. Ejemplo: corrientes diadinmicas:
DF
1
CP
2
, LP
3
, Trabers (2, 5) = 10 min, etc.
d) Pueden indicarse los campos magnticos teraputicos de baja frecuencia en
su forma intermitente (pulstil) con bajas frecuencia e intensidad; esto ser a
criterio del especialista valorando cada implante y su estabilidad.
e) Se contraindican los siguientes medios fsicos:
- Ultrasonidos teraputicos (pueden provocar aflojamiento del metal).
- Calores profundos por el recalentamiento que provocan (ya explicado
anteriormente).
Complicaciones
A pesar de ser una tcnica semiinvasiva, no est excenta de complicaciones,
las cuales pueden incrementarse con las numerosas indicaciones que hoy
tienen los fijadores externos:
1. Infeccin en el trayecto de los alambres (30 % de los pacientes). Es la
complicacin ms frecuente. Cuando es superficial resuelve rpidamente
con antibiticos y curas locales. En algunas ocasiones aparecen lisis de
partes blandas (piel y masa muscular) asociada con la sepsis superficial.
2. Transfixin vsculonerviosa. El cirujano debe estar familiarizado con la
anatoma de la seccin transversal del miembro y las zonas relativamente
seguras y peligrosas para la introduccin de los alambres:
- Lesiones nerviosas ms frecuentes: nervio radial, nervio tibial anterior,
nervio peroneo profundo.
1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2
- Lesiones vasculares: trombosis, fstulas arteriovenosas, formacin de
aneurismas, edema crnico.
3. Transfixin de msculos y tendones: cuando se introducen los alambres a
travs de tendones o de los vientres musculares. Limitan la normal
excursin del msculo, pueden provocar ruptura tendinosa y fibrosis
muscular.
4. Reacciones osteolticas en hueso: osteitis. Las que se producen al colocar
los alambres excntricamente, perforando las corticales sin pasar por la
cavidad medular.
5. Osteomielitis: en un bajo por ciento de casos.
6. Nueva fractura cuando la consolidacin es endostal, falta de estrs del
hueso cortical durante la fijacin rgida, transformacin esponjosa del
hueso.
7. Consolidacin retardada: cuando no se da compresin dosificada, cuando
ocurre movilidad de los fragmentos al no indicar adecuadamente el
momento de comenzar el apoyo o en pacientes que haban recibido con
anterioridad otras intervenciones quirrgicas.
8. No consolidacin.
9. Sndrome compartimental.
10. Rigideces articulares.
11. Desviaciones angulares.
12. Deformidades por retracciones tendinosas. Ejemplo: Deformidad en
equino, en las elongaciones y transportaciones de tibia, cuando no se
indica la sandalia profilctica a usar con este aparato o no se realizan
los ejercicios isotnicos en tobillo (flexin dorsal) precozmente.
Contractura en flexin de rodilla por tratamiento postural inadecuado o
falta de rehabilitacin precoz.
13. Ruptura de alambres.
14. Hay otras complicaciones asociadas a:
- Elongacin con fijador externo. Ejemplo: necrosis asptica sea del
segmento distal, contractura del cudriceps, con desplazamiento de la
rtula en sentido proximal.
- Epifisodistraccin con fijador externo: recurvatum del fragmento proximal
de la tibia, deformidad angular de rodilla en valgo, con subluxacin de
rtula.
- Transportacin sea: angulacin por desviacin del fragmento
transportado y fisura o fractura del callo neoformado.
1 3 3 1 3 3 1 3 3 1 3 3 1 3 3
De todos estos, los ms frecuentes son sepsis superficiales, osteitis, osteomielitis,
transfixin vsculonerviosa y angulacin del foco de fractura.
Cuidados generales a observar por el especialista en medicina fsica
y rehabilitacin
1. Orientacin de la higiene de la piel del paciente y la limpieza del fijador, as
como la limpieza de los orificios de entrada de los alambres.
2. Vigilar que se cumpla la rehabilitacin precoz segn la pauta de tratamiento
prescrita para evitar la aparicin de complicaciones. Ejemplo: retraccin
de flexores de rodilla o pie en equino
3. En caso de distraccin en tibia (epifisodistraccin, elongacin o
transportacin sea) no se debe sobrepasar la flexin de rodilla ms de 90
o
para evitar un desplazamiento de la meseta tibial. No comenzar el apoyo
hasta que no se oriente por el cirujano.
4. Vigilancia estrecha del tratamiento postural adecuado, evitando las
retracciones tendinosas (principalmente la contractura en flexin de rodilla
y el equinismo del pie). Para ste ltimo, con el uso de sandalia ortopdica,
unida al fijador externo.
5. Vigilar la aparicin de complicaciones vasculares o nerviosas (enfriamiento,
cianosis, dolor intenso, trastorno de sensibilidad y trastornos motores) y
avisar inmediatamente al ortopdico en caso de que aparezcan, se
comunicar adems la deteccin de cualquier desviacin angular.
6. Trabajar en coordinacin con el cirujano ortopdico y con el Fisioterapeuta
en todo el programa rehabilitador, especialmente en lo que respecta a la
marcha: su inicio, progresin, ayudas externas (muletas) y la retirada
progresiva de las mismas.
7. Evaluar peridicamente el estado muscular, articular y evitar la aparicin
de limitaciones funcionales. Mantener el seguimiento an despus de
retirado el fijador externo, hasta el alta definitiva.
Conclusiones
La rehabilitacin con fijadores externos es precoz, dependiendo de la estabi-
lidad y el estado de las partes blandas.
En las fracturas expuestas, el movimiento de las unidades msculotendinosas
sobre la superficie de fractura, irritan las partes blandas y favorecen la infec-
cin por lo que tendremos en cuenta el movilizar gentilmente las articulacio-
nes vecinas.
1 3 4 1 3 4 1 3 4 1 3 4 1 3 4
Junto con la rehabilitacin de las articulaciones proximales al fijador externo,
se trabajarn las distales y los restantes miembros, as como la bipedestacin
lo ms precozmente posible.
Es posible la utilizacin combinada de los medios fsicos, actividades
kinsicas (isomtricas e isotnicas) y mecanoterapia, en pacientes con
fijadores externos.
Las articulaciones que tienen limitados sus movimientos o que no tienen mo-
vimientos activos, se inmovilizan en posicin funcional para prevenir
contracturas.
La marcha se indicar precozmente con apoyo progresivo, segn la estabili-
dad de la fijacin, estado general del paciente, radiologa y criterio del cirujano.
Mantener especial atencin en el caso del uso de fijadores externos para
distraccin (elongacin, epifisodistraccin, transportacin sea, etc.).
Pronstico
El mtodo de tratamiento con fijadores externos es un aporte cientfico de
mltiples aplicaciones, que permite el tratamiento de mltiples patologas con
resultados altamente satisfactorios y rehabilitacin precoz.
1 3 5 1 3 5 1 3 5 1 3 5 1 3 5
Osteomielitis
CAPTULO 7 CAPTULO 7 CAPTULO 7 CAPTULO 7 CAPTULO 7
1 3 7 1 3 7 1 3 7 1 3 7 1 3 7
Definicin
La osteomielitis es una infeccin del hueso, tanto de la porcin medular o
cortical, como de ambas.
Epidemiologa
La incidencia es 2 de cada 10 000 personas. Afecta a cualquier edad y sexo,
siendo ms frecuente la osteomielitis aguda en nios que en adultos, y en este
ltimo grupo es ms comn en adultos de edad avanzada.
En la infancia y adolescencia predomina la localizacin en las metfisis de los
huesos largos (tibia, fmur, hmero) y el germen ms frecuente es el estafilo-
coco aureus.
Existe un predominio del sexo masculino.
En los mayores de 50 aos compromete fundamentalmente la columna verte-
bral y la pelvis, aunque cualquier rea del esqueleto puede verse lesionado.
La poblacin con mayor riesgo incluye a las personas cuyo sistema
inmunolgico est debilitado, sicklmicos, VIH/SIDA, o aquellos que reciben
inmunosupresores como quimioterapia o esteroides.
A menudo hay historia de neuropata, diabetes, o claudicacin vascular.
El aumento de su frecuencia en los ltimos aos se vincula al mayor uso de
drogas intravenosas, al progresivo desarrollo de tcnicas quirrgicas
osteoarticulares, hemodilisis y mayor longevidad.
Etiologa
Las bacterias constituyen los principales agentes causales, aunque otros
microorganismos como virus, hongos y parsitos pueden ser excepcional-
mente los responsables de la infeccin.
Las infecciones suelen ser monomicrobianas, aunque en un 30 % se demues-
tra la participacin de varios grmenes.
El estafilococcus aureus es el agente causal en 70 a 90 % de los casos peditricos,
pero en la actualidad, y en especial en las formas nosocomiales, los bacilos gram
1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8
negativos, aerobios, han incrementado su incidencia superando globalmente a
los anteriores. Se observa fundamentalmente en pacientes con alteraciones
inmunolgicas, edad avanzada y en osteomielitis crnica donde se producen
sobreinfecciones.
El estafilococo epidermis se asocia a implantes osteoarticulares y la
Pseudomona aeruginosa, principalmente en heridas por puncin o quirrgicas
y en el pie diabtico.
Patogenia
Puede producirse por va hematgena a partir de un foco distante, ser secun-
daria a un foco contiguo de infeccin, o consecuencia de la inoculacin direc-
ta del germen (postraumtica o postquirrgica).
Tras la colonizacin se genera inmediatamente una respuesta inflamatoria
local con la participacin de elementos celulares, liberacin de enzimas,
extravasacin lquida, congestin vascular, isquemia, osteopenia, etc. Estos
acontecimientos conducen a la reabsorcin sea, y las enzimas proteolticas y
txicas rompen el tejido seo y se forma el pus. El pus retenido a tensin, se
evaca al canal medular o a la zona peristica, formando el abceso
subperistico, el cual llega a la piel formando una fstula.
En semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es
el llamado involucro. El hueso infectado se descalcifica en forma irregular y
por trombosis algunos segmentos se necrosan formndose el secuestro, que
es de aspecto denso en las imgenes radiogrficas, porque no participa en el
metabolismo clcico.
En el nio rara vez la infeccin llega a la articulacin, porque el cartlago
metafisario se comporta como una barrera.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas varan con la edad, virulencia del germen, localizacin de la
infeccin, intensidad, extensin, resistencia del husped, duracin de la enfer-
medad y tratamiento previo. Los sntomas generales de malestar, fiebre, es-
calofros, sudoracin, decaimiento, naseas y vmitos, pueden estar presentes
en la fase de infeccin aguda.
Algunos nios con osteomielitis hematgena muestran fiebre de aparicin
brusca, irritabilidad, astenia y signos inflamatorios locales, generalmente sin
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formacin de fstula. Al comienzo predominan los signos de participacin de
los tejidos blandos con calor, hinchazn, y dolor en el rea afectada.
En las osteomielitis vertebrales hematgenas destaca el dolor, espasmo mus-
cular y la hipersensibilidad a la presin.
En las osteomielitis crnicas suelen surgir trayectos fistulosos.
En las asociadas a prtesis, el dolor persistente debe ser un motivo de alarma.
Sntomas discapacitantes: en la fase aguda se presenta dolor, espasmo mus-
cular, limitacin de la movilidad articular prxima al foco infeccioso.
En los crnicos los sntomas locales inflamatorios son reemplazados por de-
formidad y supuracin crnia, el dolor disminuye excepto en caso de fractura
patolgica o reactivacin de la infeccin, se hacen evidentes las atrofias y
retardos en el crecimiento por destruccin, alargamiento por estimulacin o
angulaciones en varo o valgo sobre todo en rodilla, hay limitacin de la movi-
lidad, fstula y ulceraciones.
Diagnstico
En la fase aguda el error es frecuente, porque los sntomas de localizacin
suelen pasar inadvertidos. Si los sntomas locales son evidentes debe estable-
cerse el diagnstico diferencial con fiebre reumtica (en sta se comprome-
ten varias articulaciones), poliomielitis, bursitis, celulitis, tuberculosis, sfilis,
entre otras.
Adems del examen fsico y la historia clnica completa, los procedimientos
para diagnosticar la osteomielitis pueden incluir los siguientes exmenes de
sangre:
Hemograma con leucograma y diferencial.
Eritrosedimentacin. No siempre se eleva pero cuando esto sucede su
disminucin constituye un parmetro importante para valorar respuesta al
tratamiento.
Protena C Reactiva.
Bioqumica urinaria y sangunea.
Hemocultivos (positivos en la osteomielitis aguda, en 40 a 50 % de los
jvenes y en 25 % de los pacientes con localizacin vertebral.
Cultivo por puncin del absceso subperistico o de partes blandas, o del
contenido de la fstula y examen anatomopatolgico de la muestra obtenida.
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Estudios de imagenologa
Deben valorarse el hueso y las partes blandas. El abceso intramedular origi-
nado tras una diseminacin hematgena no es visible en su inicio. Durante la
primera semana cuando el pus y el edema se extiendan hacia el exterior,
podr apreciarse una prdida de continuidad en la cortical, obliteracin y des-
plazamiento de los planos musculares profundos, hinchazn muscular y ede-
ma subcutneo. Hasta la segunda o tercera semana no se perciben alteraciones
seas, cuando la prdida de la masa sea ya supera 30 %.
Tambin se observa la respuesta del periostio y de la mdula produciendo un
depsito de hueso nuevo (involucro). La presencia de un rea con densidad
aumentada indicara hueso muerto, reactivo, o ambos. En nios los cambios
en tejidos blandos y la neoformacin peristica son ms llamativos. En los
ms pequeos, la ausencia parcial de osificacin de las epfisis hace ms
difcil identificar la destruccin sea. Al encontrar reaccin peristica y des-
truccin cortical, siempre hay que descartar una neoplasia, en la infeccin la
formacin peristica es proporcional a la destruccin cortical.
En la osteomielitis subaguda han evolucionado tanto el proceso destructivo
como el reparador. En el abceso de Brodie, es caracterstico un halo de den-
sidad aumentada debido a que la formacin peristica rodea el centro tenue
donde se encuentra la infeccin.
En la osteomielitis crnica hay una gran regeneracin sea y deformidades
muy llamativas. Los signos caractersticos del estado crnico son el secues-
tro y el involucro.
En la vecindad de una prtesis se debe sospechar una osteomielitis incipiente,
si hay una progresiva reabsorcin de su entorno.
En cuanto a las evidencias de infeccin vertebral, se buscarn en la cara
anterior del cuerpo. Desde ah se extiende al espacio intervertebral produ-
ciendo un estrechamiento, prdida de definicin de la cortical y afectacin de
las vrtebras adyacentes.
La evaluacin comienza con una radiografa convencional, por la facilidad de su
ejecucin aunque, frecuentemente, esta no muestra anormalidades durante la
fase temprana de la infeccin. De los 10 a 14 das de iniciada la enfermedad, se
puede observar en la metfisis un proceso destructivo rodeado de zonas de
descalcificacin. Luego se aprecia una elevacin del periostio. Eventualmente
las trabculas de la metfisis se erosionan y se aprecian de aspecto apolillado.
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Cuando la radiografa convencional no muestra alteraciones la gammagrafa
sea particularmente con tecnecio 99, es til para establecer el diagnstico.
Tambin se ha utilizado la gammagrafa con citrato de galio-67 y el indium
111. Este ltimo es ms especfico de inflamacin que los 2 primeros.
El tecnecio 99 refleja actividad osteoblstica y vascularidad del esqueleto,
pero no permite establecer diferencias entre osteomielitis, fracturas, tumores,
infartacin u osteopatas neuropticas.
Sin embargo, la gammagrafa tiene sus limitaciones, ya que ocurren con esta
falsos positivos y falsos negativos, debido a obstruccin del flujo sanguneo en
el hueso.
La tomografa axial computarizada es de gran utilidad para observar la cavi-
dad medular, los secuestros, la presencia de gas, la presentacin de hueso
reactivo, la alteracin cortical o la extensin de la destruccin sea y su ex-
pansin hacia los tejidos blandos (Fig. 7.1).
Figura 7.1. Paciente masculino 72 aos con dolor lumbar, fiebre y eritrosedimentacin acelera-
da. Lesin extensa del cuerpo vertebral de L5 correspondiente con una osteomielitis. (Cortesa
del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
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La resonancia magntica nuclear es la prueba diagnstica por imagen que
ms elementos aporta, ofrece una sensibilidad de 90 a 100 %, especialmente
cuando se utiliza como contraste el gadolinio-DTPA. Son perfectamente visibles
las alteraciones aparecidas tanto en la mdula o corticales seas, como en las
partes blandas circundantes. Detecta, antes que la gammagrafa, las alteraciones
medulares en la osteomielitis aguda, sin embargo, es muy cara y no todos los
centros disponen de esta, tampoco es vlida para pacientes con prtesis.
En la osteomielitis aguda se observa pobre definicin de planos en las partes
blandas, con ausencia de espesamiento de la corteza y tenue interfase entre
la mdula infectada y la sana. La osteomielitis crnica se presenta con anor-
malidades ms precisas en los tejidos blandos, espesamiento de la corteza y
una buena interfase entre la mdula infectada y la sana. Resulta de gran
utilidad en la osteomielitis vertebral, al observarse con nitidez tanto el cuerpo
y el disco como los posibles abcesos epidurales o paraespinales. Tambin es
importante para establecer el diagnstico en el pie diabtico entre celulitis y
osteomielitis y en la sacroiletis infecciosa.
Istopos radioactivos: permite comprobar la infeccin en las primeras 72 h.
En la osteomielitis, la tercera fase siempre ser positiva. La cuarta fase con-
cede an mayor especificidad a la prueba. Es til para confirmar la contami-
nacin de una prtesis.
En los ltimos aos se ha incorporado el ultrasonido diagnstico, observando
defecto seo, signos de periostitis, irregularidad cortical, puede apreciarse
coleccin anormal de lquido. La acumulacin de pus en el rea subperistica
produce zonas hipoecoicas y anecoicas con elevacin y espesamiento del
periostio, dando aspecto de sandwich. Con el doppler color se precisa el au-
mento de flujo perifrico en la zona afectada por la hiperemia.
Complicacciones
Entre las complicaciones se tienen:
Bacteriemia.
Abceso seo.
Fractura.
Osteomielitis crnica.
Disminucin de la funcin de la extremidad o articulacin prxima al foco
infeccioso.
Trastorno del crecimiento en nios si la infeccin afect la placa de
crecimiento.
Necesidad de amputacin.
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El pronstico es variable, es conveniente sealar que este ha mejorado de
manera significativa en los ltimos aos, depende de la edad del paciente, de
la rapidez para establecer el diagnstico y del comienzo precoz de un trata-
miento. Si se hace un adecuado tratamiento durante la fase aguda, los resul-
tados por lo general son buenos, pero si se desarrolla una osteomielitis crnica
los resultados no son tan alentadores, incluso si se lleva a cabo un proceder
quirrgico. La osteomielitis crnica persistente puede conllevar a una ampu-
tacin, especialmente en diabticos u otros pacientes con circulacin sangu-
nea deficiente.
Tratamiento
Objetivos:
- Eliminar la infeccin.
- Evitar el desarrollo de la infeccin crnica.
- Reducir al mnimo las complicaciones y secuelas.
Se debe comenzar de inmediato con altas dosis de antibitico intravenoso,
seleccionando el antibitico de modo emprico basados en la clnica,
epidemiologa y mecanismos de la infeccin, y segn el caso apoyados en el
resultado del Gram, teniendo en cuenta que penetre al hueso y cavidad articu-
lar, que alcance niveles seos teraputicos y que no pierda actividad en el
lugar de la infeccin; luego se pueden cambiar segn la respuesta del pacien-
te, y el resultado de cultivo y antibiograma. Se requieren de 4 a 6 semanas o
ms de tratamiento. En dependencia del tipo y localizacin de la infeccin se
puede continuar con antibitico oral.
En nios, adems, realizar perforaciones para determinar si hay pus en el
canal medular; en los adultos, cauterizacin.
La inmovilizacin con frula de yeso en posicin funcional nunca debe ser
menos de 2 meses y la deambulacin debe empezar despus de un mes de
ejercicios en cama; no olvidar el peligro de la fractura patolgica y el des-
prendimiento epifisario.
En caso de presentarse infeccin crnica, se somete a antibiticoterapia ma-
yor de 3 meses y hasta la normalizacin de los parmetros biolgicos de
infeccin. Se recomienda la extirpacin quirrgica del tejido seo muerto y
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este espacio que queda, puede llenarse con injerto seo o se puede rellenar
con material para estimular el crecimiento del tejido seo nuevo. La terapia
con antibiticos se contina por lo menos durante 3 semanas despus de la
ciruga. En la actualidad se dispone de diversos antimicrobianos con potente
accin bactericida y actividad demostrada en el tejido infectado, as como
nuevos procedimientos quirrgicos de gran inters y efectividad; sin embar-
go, desgraciadamente, no siempre se logra el xito clnico, siendo difcil supe-
rar tasas de curacin del 80 % al trmino del tratamiento. Tras un perodo de
seguimiento puede reaparecer la infeccin, con lo que esta cifra se reduce
todava ms. La posibilidad de recidivas al cabo de mucho tiempo, ha llevado
a autores tan prestigiosos como Mader a no aceptar el trmino de curacin
y preferir el de detencin o parada. Si el paciente sufre un traumatismo en
el rea afectada o disminuye la respuesta del husped, los microorganismos
pueden proliferar y desencadenar una reaparicin de la infeccin.
En la osteomielitis crnica se recomiendan 3 tipos de operaciones:
1. El simple drenaje de los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibitico,
reposo y elevacin.
2. La operacin radical requiere esperar una cierta delimitacin del secuestro
y comprende 3 etapas:
a) Las fstulas a veces mantienen la supuracin por la rigidez de sus paredes,
es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomas), la
instalacin de azul de metileno es una buena gua para ellos, las cavidades
se aplanan y curetean, igualmente el tejido granulante que debe ser
considerado como crnicamente infectado. Se extraen todos los
secuestros.
b) El cierre cutneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, o colgajo
cutneo muscular. Cuando es muy extensa la lesin es preferible la amplia
puesta a plano (sauceracin), taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego
cierre diferido, cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 das, por
medio de injertos en estampillas o diferentes tipos de colgajo. En huesos
como el peron, se puede realizar reseccin parcial.
c) Eventual instalacin antibitica, o detergentes con succin contnua de
la herida en el postoperatorio inmediato. Esta irrigacin continua se
mantiene en promedio de 10 a 15 das, hasta que el lquido drenado sea
claro y con cultivo negativo.
3. Las amputaciones que antes de la era de los antibiticos eran frecuentes,
cada vez se hacen menos y slo se indican en casos muy especficos.
La infeccin producida por una prtesis ortopdica puede requerir extraccin
quirrgica de la prtesis y del tejido infectado alrededor del rea.
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Enfoque rehabilitador
El tratamiento rehabilitador en la fase aguda consiste especialmente en orien-
tar la actitud postural correcta, evitar posiciones antlgicas viciosas que con-
ducen a rigidez con limitacin de la funcin y movilizaciones pasivas suaves,
en nmero de 2 a 3 repeticiones de las articulaciones prximas al foco infec-
cioso, para conservar arco articular si no ha sido inmovilizado. Se permiten
movimientos libres del resto del cuerpo y gimnasia respiratoria mientras se
mantenga en reposo. Una vez vencida esta fase se incrementa la frecuencia
e intensidad de los ejercicios con el objetivo de potencializar los msculos. Si
el paciente evoluciona desfavorablemente y no se toman las medidas antes
descritas, se presenta atrofia muscular, rigidez articular y disminucin o prdi-
da de la funcin del segmento corporal implicado en la infeccin, puede inclu-
so necesitar amputacin, el tratamiento ira entonces dirigido a combatir la
complicacin o secuela existente haciendo uso de la estimulacin elctrica y
kinesiologa fundamentalmente. No olvidar los agentes fsicos est contrain-
dicado en los procesos spticos.
Otros tratamientos
Existen otros procederes terapeticos como son:
La vaporizacin con lser CO
2
.
La oxigenacin hiperbrica (OHB).
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Cervicalgias y
cervicobranquialgias
CAPTULO 8 CAPTULO 8 CAPTULO 8 CAPTULO 8 CAPTULO 8
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Definicin
Las cervicobraquialgias son definidas por dolor en la regin posterior y
posterolateral del cuello, desde el occipucio hasta la regin dorsal alta y los
miembros superiores.
Epidemiologa
Alrededor de 10 % de la poblacin adulta tiene en algn momento de su vida
cervicalgia. Solo 1 % de los pacientes desarrollan manifestaciones neurolgicas.
La mayora de los cuadros remiten antes de un mes, si bien un 14 % aproxi-
madamente de los casos pueden llegar a cronificarse.
En la actualidad, se est convirtiendo en un problema importante de salud
laboral, debido a que cada vez son ms las personas que trabajan con panta-
llas de visualizacin de datos. En estudios realizados recientemente se detec-
t una prevalencia de 46,7 % y una asociacin significativa de esta patologa
con el sexo femenino.
Las races nerviosas C5,C6 y C7 son las comprometidas con mayor frecuencia.
El dolor de cuello en los nios en ausencia de traumatismo es raro.
Etiologa
El dolor puede ser primario, por patologa propia de la columna cervical, o
secundario, referido desde otras partes del cuerpo. El origen anatmico del
dolor puede estar localizado en las estructuras miofascial, ligamentoso, seo,
neurolgico, cutneo o visceral. La causa puede ser por procesos
degenerativos, infecciosos, inflamatorios, neoplsicos, traumticos, asociados
o no a la compresin de estructuras neurolgicas.
El compromiso directo de las estructuras neurales puede ser la causa del
dolor. Una radiculopata cervical se expresa como dolor en la distribucin de
un nervio cervical y es el resultado de cualquier proceso que comprima o
irrita al nervio. Las causas ms comunes son las protrusiones del disco
intervertebral u osteofitos en el agujero de conjuncin a travs del cual el
nervio abandona el canal raqudeo.
1 50 1 50 1 50 1 50 1 50
En la columna cervical las races nerviosas emergen aproximadamente a
0,5 cm bajo el nivel del disco intervertebral. Las races anteriores estn
en el foramen protegidas por las apfisis unciformes. Las races posterio-
res estn adyacentes a las articulaciones facetarias. Alteraciones a estos
niveles derivados de fenmenos degenerativos pueden resultar en
pinzamientos e irritacin de las races. El disco intervertebral tiene una
inervacin sensitiva que lo hace muy sensible al estiramiento. Con los
aos, el ncleo pulposo se deshidrata y pierde volumen, por consiguiente
pierde altura, el anillo fibroso protruye respondiendo a la presin de la
cabeza y las articulaciones sufren cambios derivados de tracciones e
inflamaciones, con la produccin de osteofitos que disminuyen el espacio
por donde pasan las races nerviosas y los vasos sanguneos, favorecien-
do la aparicin de los sntomas.
Manifestaciones clnicas
Las cervicalgias pueden presentarse de forma aguda o crnica. El dolor de
comienzo brusco, sin traumatismo severo previo, se debe fundamentalmente
a patologa del disco intervertebral. Generalmente a la hernia discal se asocia
dolor radicular. La protrusin discal es ms frecuente a nivel de C5-C6 y C6-C7,
seguida de C4-C5.
La patologa degenerativa del disco sin protrusin que causa dolor cervi-
cal, puede provocar adems, dolor radicular, pero ste generalmente es
de comienzo gradual y la distribucin del dolor no se localiza tan fcilmen-
te. Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o des-
garramiento que comenzando en el cuello se extiende hacia la extremidad
superior. El paciente puede referir sensacin de hormigueo y debilidad de
la extremidad.
El atrapamiento de nervios perifricos del miembro superior puede simular
patologa cervical. El dolor empeora al extender el cuello y rotar la cabeza
hacia el lado del dolor (signo de Spurling). La elevacin de la extremidad
superior afectada puede aliviar el dolor, cuando el paciente lleva la mano al
lado opuesto de la cabeza reduce la tensin de la raz nerviosa.
El dolor de larga duracin cuya severidad aumenta de forma gradual y cuyas
caractersticas se mantienen constantes, es caracterstico de proceso
degenerativo.
1 51 1 51 1 51 1 51 1 51
El dolor de comienzo sbito que es inicialmente severo y que remite parcial-
mente en las semanas siguientes es tpico de una protrusin discal.
El dolor de inicio gradual pero progresivo que es constante y no se alivia con
el reposo y empeora especialmente por la noche, es tpico de un proceso
neoplsico, que en el cuello es generalmente de origen metasttico.
El dolor constante, intolerable, y que no cede, sugiere la posibilidad de un
proceso infeccioso.
Entre las formas crnicas hay que considerar los cuadros de aparicin tarda
que siguen a un traumatismo cervical.
Sntomas discapacitantes
Dolor: es el sntoma ms frecuente, habitualmente referido a la nuca,
occipucio o parte superior de los hombros. Puede ser irradiado a la regin
dorsal alta o interescapular, o a la regin anterior del trax. El dolor irradia
al miembro superior cuando existe compromiso radicular.
Rigidez y dificultad para realizar los movimientos del cuello.
Mareos: presente frecuentemente en el sndrome de insuficiencia
vertebrobasilar.
Parestesias de MS: por lesiones de C5-T1. Las lesiones de C1-C3 dan
parestesias en la cara y la lengua, las de C
4
en la parte alta del hombro.
Debilidad muscular de las manos.
Visin borrosa y disfagia son sntomas raros, probablemente originados por
compresin de los nervios simpticos.
Diagnstico
La realizacin de una excelente historia clnica es fundamental para orientar
el diagnstico. Se debe tener en cuenta 3 objetivos fundamentales:
1. Descartar causas potencialmente graves.
2. Orientar el origen del dolor.
3. Valorar circunstancias que rodean al paciente.
Constituyen elementos esenciales para el diagnstico, la edad, profesin,
actividades fsicas habituales, antecedentes personales y familiares de pa-
tologa cervical y general, circunstancias ocurridas asociadas al evento
1 52 1 52 1 52 1 52 1 52
(forma de aparicin del dolor, antecedente de trauma o esfuerzo, posturas
mantenidas de la cabeza y cuello), caracterstica y evolucin del proceso
actual, topografa el dolor, otras manifestaciones clnicas (cefalea, disfa-
gia, vrtigo), estado general (fiebre, prdida progresiva de peso), examen
fsico riguroso de la columna cervical y otras regiones adyacentes (cr-
neo, MS, columna dorsal).
Se puede considerar los siguientes signos de alarma para descartar las cau-
sas ms graves.
Sndrome de Horner: aparece en el tumor de Pancoast.
Atrofia de la cintura escapular o miembros superiores y disminucin de los
reflejos: radiculopata o mielopata.
Hiperreflexia de miembros inferiores, marcha espstica: mielopata.
Trastornos de la deglucin: puede ser por compresin o de origen
neurolgico.
Cefalea occipital intensa de comienzo reciente: hemorragia subaracnoidea.
Toma del estado general, dolor que progresa a pesar del tratamiento: sugiere
infeccin o neoplasia.
Considerar la posibilidad de que el dolor sea referido ya que la actitud
diagnstica y teraputica vara completamente.
Al examen fsico se debe:
Observar la actitud postural del cuello, los hombros y del resto del cuerpo.
Comprobar si sus movimientos son espontneos o si existe algn tipo de
rigidez.
Identificar a la palpacin, las zonas selectivas dolorosas. Se debe palpar
las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales y los msculos que all se
insertan.
Detectar contracturas musculares de la regin.
Reconocer limitaciones importantes de la movilidad del cuello. Los procesos
mecnicos tienden a producir limitaciones asimtricas, mientras que
limitaciones difusas y simtricas sugieren procesos inflamatorios o
neoplsicos.
Descartar la afectacin neurolgica. Las lesiones cervicales que comprimen
mdula o las races nerviosas a este nivel, pueden manifestarse con dolor
cervical o sin l, y con manifestaciones neurolgicas en los miembros
superiores y/o inferiores. Se evaluar la fuerza muscular, la sensibilidad y
los reflejos.
1 53 1 53 1 53 1 53 1 53
Las pruebas complementarias van a estar condicionadas por la orientacin
diagnstica que se tenga segn la historia y exploracin fsica.
Hemograma, eritrosedimentacin, bioqumica y anlisis de orina, sern de
utilidad cuando se sospecha enfermedad neoplsica, reumtica o sptica.
Estudios de imagenologa
La radiografa simple de la columna vertebral en proyeccin posteroanterior
y lateral derecha e izquierda, generalmente, es suficiente (Figs. 8.1, 8.2 y
8.3). La vista oblicua muestra el foramen intervertebral y pueden ser muy
tiles cuando se sospecha atrapamiento neurolgico. Si se sospecha inestabi-
lidad cervical se precisa estudio lateral en flexin y extensin.
En los casos en que el diagnstico no es claro, o los sntomas no ceden a las
medidas habituales, y ante la sospecha de lesin medular o de las races, es
til realizar estudios electrofisiolgicos y radiolgicos ms especializados, ta-
les como: tomografa axial computarizada (Fig. 8.4), resonancia magntica
por imgenes (Fig. 8.5), gammagrafa sea y otras.
Figura 8.1. Rectificacin de la lordosis cervical con cambios osteodegenerativos acentuados.
Gruesos ganchos interseos anteriores de los cuerpos vertebrales desde C4 a C7. (Cortesa del
Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
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Figura 8.2. Cambios artrsicos cervicales acentuados. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle
Alonso.)
Figura 8.3. Paciente con dolor cervical mantenido. Rectificacin de la lordosis cervical
con tendencia a la cifosis. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
1 55 1 55 1 55 1 55 1 55
Figura 8.4. Paciente femenina de 73 aos con mareos y dolor cervical. Cambios
osteodegenerativos cervicales. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 8.5. RMI de columna cervical con disco C4 C5. (Cortesa del Dr. Orlando Del
Valle Alonso.)
1 56 1 56 1 56 1 56 1 56
Se debe tener presente que con frecuencia se encuentra una escasa correla-
cin clnicorradiolgica y que un electromiograma negativo no excluye
radiculopata, por lo que la clnica contina siendo determinante en la conduc-
ta a seguir con el paciente.
Existen condiciones que merecen una consideracin especial porque su pre-
sentacin puede simular un dolor de origen cervical:
1. Sndrome del desfiladero torcico o a la salida del cuello. El desfiladero
torcico es la regin donde la arteria y vena subclavia, y el plexo braquial
abandonan el trax y entran en la extremidad superior. Estas estructuras
pasan sobre la primera costilla, por detrs del msculo escaleno y por debajo
de la clavcula. A nivel de la primera costilla las races nerviosas cervicales
ms inferiores, se unen para formar los troncos del plexo braquial. Los
sntomas neurolgicos sugerentes de un sndrome del desfiladero torcico
y que pueden confundirse con una compresin radicular son: dolor, parestesia
y debilidad de las extremidades superiores en el territorio correspondiente
a C8-T1 que no es una localizacin habitual de compresin radicular, adems
existe algn grado de compromiso vascular que puede ponerse de manifiesto
con las maniobras de provocacin. El diagnstico de un sndrome del
desfiladero torcico sin un componente vascular debe ser aceptado con
reservas.
2. Patologa del hombro. La patologa cervical puede reproducir la mayora
de los sntomas y signos de una afeccin del hombro, sin embargo, el dolor
originado en el hombro rara vez va ms all de la cara superior del hombro
y nunca por encima de la base del cuello. En la patologa del manguito
rotador se pueden producir debilidad y limitacin de los movimientos activos,
simulando una radiculopata cervical. La debilidad del hombro puede ser
parte de una enfermedad neurolgica generalizada (ELA), pero estarn
presente otras manifestaciones que orientan el diagnstico.
3. Atrapamiento de nervios perifricos. Los nervios perifricos de la extremidad
superior estn formados por combinaciones de las races nerviosas cervicales
de C5 -T1. A causa de este origen hay una superposicin entre la compresin
de los nervios perifricos y las lesiones de las races nerviosas cervicales.
Cuando solo una de estas afecciones est presente, puede distinguirse por
sus caractersticas individuales.
Tratamiento
No existen evidencias a favor de un tratamiento especfico, por lo que habr
que individualizar cada caso. Una vez descartados los signos de alarma, se
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debe explicar al paciente la naturaleza benigna de su proceso, cul es su
evolucin habitual y qu objetivos se pretenden con el tratamiento que se le
aplicar.
El tratamiento puede ser:
- Conservador (medicamentoso, ortsico y fisioterpico).
- Quirrgico.
Tratamiento medicamentoso
Los analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos asociados o no a relajantes
musculares, pueden ser tiles para controlar adecuadamente el dolor.
Los antidepresivos han sido utilizados en pacientes con dolor crnico, con o
sin componente depresivo.
No se recomienda el uso de opiceos. Los pacientes con dolor crnico, sue-
len requerir seguimiento en atencin especializada en el manejo del dolor.
Las infiltraciones ligamentosas y en puntos gatillos del dolor, han sido utiliza-
das sobre todo en fase aguda y solo cuando fallan otros tratamientos se apli-
can en fase crnica. Se recomienda no repetir si no resultan tiles.
Las infiltraciones articulares y epidurales son tcnicas invasivas, que expo-
nen al paciente a serios riesgos y deben ser reservadas para casos muy se-
leccionados.
El reposo en cama no se recomienda como tratamiento para el dolor cervical
simple. En la hernia del disco, algunos utilizan con cierta frecuencia el reposo
en cama durante cortos perodos de tiempo. El reposo prolongado puede con-
ducir a debilidad crnica, discapacidad y mayor dificultad en la rehabilitacin.
Tratamiento ortsico
El collarn cervical y la minerva cervical suelen prescribirse en el dolor
postraumtico, en la fase aguda de hernia discal y en el sndrome de insufi-
ciencia vrtebrobasilar, para permitir reposo relativo, minimizar los movimien-
tos y la irritacin de la raz nerviosa, con retiro progresivo, ya que su uso
ntinuado puede ser perjudicial.
1 58 1 58 1 58 1 58 1 58
Enfoque fisico rehabilitador
Objetivos:
- Reducir el dolor.
- Eliminar las contracturas musculares.
- Restituir la movilidad y funcin alterada.
Para lograr los objetivos se pueden realizar las siguientes acciones:
Termoterapia
Crioterapia local y posteriormente masaje con hielo repetido varias veces en
el da, durante 2 a 3 das, logrando alivio espectacular en la mayora de los
pacientes.
Una vez vencida esta fase se indica una fuente de calor superficial para
aplicacin local, como es el calor infrarrojo a una distancia de 50 a 60 cm
durante 10 min.
Electroterapia
Corriente analgsica de baja frecuencia, ya sea Trabert, las corrientes
diadinmicas o TENS. Tambin pueden indicarse las corrientes de frecuen-
cia media interferenciales o Mega, que son mejor toleradas por los pacientes
al ofrecer los tejidos menor resistencia al paso de la corriente y provocar un
efecto analgsico mayor y ms duradero, permitiendo administrar mayor in-
tensidad de corriente. La tcnica de aplicacin vara en dependencia de las
manifestaciones de cada paciente. El tratamiento ser diario durante 10 15 min
en ciclos de 7 a 10 sesiones, para ser valorado al trmino de ste.
El ultrasonido a bajas dosis resulta eficaz para combatir la contractura mus-
cular paravertebral.
Otros recursos disponibles como rayos lser, magnetoterapia, acupuntura o
alguna de sus modalidades, pueden ser utilizadas preferiblemente cuando per-
sista el cuadro, a pesar del tratamiento anterior.
Otras modalidades
El masaje relajante con blsamo analgsico ayuda a eliminar las contracturas
y aliviar el dolor, pero no se recomienda en las fases sobreagudas del dolor,
1 59 1 59 1 59 1 59 1 59
empleando antes, como durante, los ejercicios en la fase dolorosa; en las
fases sucesivas debe realizarse despus del ejercicio para favorecer la recu-
peracin de los ligamentos y msculos suceptibles a la fatiga durante largo
tiempo.
Muchos autores recomiendan la traccin cervical para los pacientes con do-
lor radicular, sin embargo, su eficacia an no ha sido cientficamente compro-
bada. Se deben valorar las ventajas y desventajas de su uso, y considerar las
complicaciones que puede presentar el paciente.
La traccin manual gentil es una tcnica de mucha utilidad aplicada en los
pacientes con cervicalgia.
La utilizacin de las tcnicas de terapia manual sern abordadas en el cap-
tulo10.
Cinesiterapia
Los ejercicios en las cervicalgias tienen los siguientes objetivos:
- Evitar las recadas y lograr la curacin total.
- Rehacer una musculatura elstica, fuerte y equilibrada.
- Restablecer una esttica correcta as como conseguir movilidad
(rotaciones).
En las afecciones cervicales debe realizarse:
- Reeducacin postural local preparada y completada por los estiramientos,
elastificaciones necesarias, cuyo efecto curativo son, a este nivel, activos.
- Musculacin de los diferentes grupos musculares en posicin correcta y
reeducacin de las cinesias; trabajando en posicin corta los msculos de
la regin anterior y la regin dorsocervical, en posicin larga los msculos
de la nuca; as como realizar un trabajo equilibrado de diversos grupos
musculares, para lograr una reeducacin postural general de toda la columna
vertebral.
- Rehabilitacin de la postura y la cintica.
Para poder realizar los ejercicios por el mtodo de Charriere, se debe poner
atencin a los siguientes parmetros:
Curvatura cervical: normal, exagerada o insuficiente; invertida o presenta
rupturas de la curva total.
1 60 1 60 1 60 1 60 1 60
Cifosis dorsal que favorezca la aparicin de un cuello de ciervo o un dorso
plano que implique inversin cervical.
Buscar la existencia de rigideces y limitaciones a la flexin, extensin,
rotaciones, inclinaciones laterales.
Sealar la flexibilidad de la curvatura dorsal superior.
Examinar el valor de la musculatura dorsocervical de sostn.
Si existe braquialgias, precisar si existen puntos de dolor; se debe examinar
las limitaciones de la articulacin de hombro, codo y mueca.
Buscar los puntos de dolor en las apfisis transversas, mastoides y lneas
curvas occipitales.
Existencia de vrtebras sensibles a la palpacin posterolateral de las
espinosas.
Las movilizaciones activas del cuello, hombros y cintura escapular, resultan
beneficiosas para conservar la movilidad articular. Se orienta inicialmente
que los movimientos sean libres, suaves, buscando el mximo de amplitud
articular y pocas repeticiones, que se irn incrementando progresivamente
segn la evolucin del paciente.
El paciente se coloca en posicin de pie o sentado con la espalda contra la
pared o el respaldo de la silla y la cabeza extendida (Fig. 8.6):
Figura 8.6.
1 61 1 61 1 61 1 61 1 61
- Realizar extensin mxima de la cabeza (no realizarlo en caso de mareos
y vrtigos) (Fig. 8.7).
Figura 8.7.
- Realizar rotaciones de la cabeza a favor de las manecillas del reloj y a la
inversa, los movimientos se harn lentamente para evitar mareos (Fig. 8.8).
Figura 8.8.
- Colocar los brazos al lado del cuerpo, elevacin de los hombros y volver a
la posicin inicial (Fig. 8.9).
Figura 8.9.
1 62 1 62 1 62 1 62 1 62
- Girar la cabeza logrando que la barbilla toque el hombro correspondiente (Fig. 8.10).
Figura 8.10.
- Flexionar la cabeza hasta tocar el pecho con el mentn (Fig. 8.11).
Figura 8.11.
- Flexin lateral de la cabeza hacia ambos lados, tocando el hombro con la
oreja correspondiente (Fig. 8.12).
Figura 8.12.
1 63 1 63 1 63 1 63 1 63
- Dirigir al mximo los codos hacia atrs hasta lograr unir los omplatos y
luego volver a la posicin inicial (Fig. 8.13).
Figura 8.13.
Ejercicios isomtricos
Estos ejercicios se indican para conservar la fuerza y evitar el dolor; se
realizan 2 a 3 veces al da, manteniendo la contraccin durante 10 s y evitan-
do el movimiento de la cabeza.
Se coloca el paciente en posicin de pie en una esquina de la habitacin de
frente a la pared, brazos extendidos con las manos apoyadas, realizar flexin
del tronco y codos sin mover los pies, intentar tocar la esquina sin flexionar el
cuello, luego volver a la posicin inicial (Fig. 8.14).
Figura 8.14.
1 64 1 64 1 64 1 64 1 64
- Apoyar las 2 manos contra la frente y empujar (Fig. 8.15).
Figura 8.15.
- Colocar la mano izquierda contra el lado izquierdo de la cabeza y empujar,
realizarlo del lado contrario (Fig. 8.16).
Figura 8.16.
- Colocar las 2 manos detrs de la cabeza y hacer fuerza para evitar el
movimieto de la cabeza (Fig. 8.17).
Figura 8.17.
1 65 1 65 1 65 1 65 1 65
- Colocar la mano derecha contra la sien derecha, tratando de tocar el hombro
con la barbilla derecha y luego realizarlo del lado contrario (Fig. 8.18).
Figura 8.18.
Reeducacin postural
El objetivo es enderezar las curvaturas y liberar las articulaciones.
Ejercicio 1: paciente en decbito dorsal, rodillas flexionadas, pelvis basculada
para mantenerla aplanada contra el suelo. Deslizar la nuca sobre el suelo
para lograr elongacin, bajar el mentn para llevar la regin cervical contra el
suelo (msculos anteriores), realizando una inspiracin torcica alta, mante-
niendo el abdomen retrado.
Ejercicio 2: posicin sentada en el suelo, dorso contra la pared, piernas cruza-
das, flexionadas para pegar la regin lumbar a la pared; deslizar la nuca sobre
la pared retrocediendo el mentn sin bajarlo, asociando una inspiracin torcica
alta manteniendo el abdomen retrado.
En ambos ejercicios, si es necesario, se coloca una cua bajo la nuca, la que
debe disminuirse progresivamente a medida que mejora el enderezamiento
dorsal.
Flexibilizaciones
Las flexibilizaciones suponen movilizaciones pasivas y ejercicios flexibilizantes
activos.
Las movilizaciones pasivas no deben confundirse con manipulaciones, porque
quedan siempre dentro de las posibilidades del paciente y no fuerzan nunca
1 66 1 66 1 66 1 66 1 66
las articulaciones, tienen el objetivo de obtener la relajacin muscular, provo-
cando sedacin, por esto se emplean al finalizar las sesiones de tratamiento.
Los ejercicios flexibilizantes activos permiten una recuperacin progresiva
en el paciente, con estos ejercicios se pasa de la posicin de decbito a la
posicin de sentado y de pie contra un plano.
Tratamiento preventivo
Se debe instruir al paciente sobre las posturas correctas e incorrectas, ya que
estas ltimas pueden ser causa de dolor o retrasar la mejora:
- Evitar posturas mantenidas en flexin del cuello, como sucede habitualmente
en el caso de costureras, sastres, manicuris, secretarias, etc.
- A las personas que trabajan con ordenador, se les recomienda que la pantalla
permanezca unos 20
o
por debajo de la lnea de los ojos. Se deben hacer
pausas para andar un poco, realizar estiramientos suaves del cuello y
miembros superiores.
- Para leer es mejor utilizar una mesa con atril, para que el libro quede a una
altura adecuada respecto a la cabeza o asientos con apoyabrazos.
- Para escribir la altura de la mesa debe permitir la flexin del codo a unos
90
o
para no tener que inclinar el cuello excesivamente hacia adelante.
- La silla adecuada debe tener respaldo alto, asiento firme y mantener en
ngulo recto caderas, rodillas y tobillos.
- El televisor debe situarse a la altura de los ojos, para permitir la mirada
horizontal, de manera que no sea necesario flexionar o extender el cuello
para verlo.
- Los pacientes que trabajan atendiendo al telfono, pueden utilizar soportes
colocados en el hombro que evitan la constante lateralizacin del cuello.
- Hay que evitar los movimientos de extensin forzada del cuello en jardineros
de poda alta, yeseros, pintores, etc.
- Para alcanzar objetos colocados a una altura superior a la cabeza, ser
preferible subir a una escalera segura.
- Para tender o recoger piezas de ropas, la tendedera debe colocarse a la
altura de los hombros.
- Para dormir el colchn debe ser firme pero no rgido, con una tabla debajo
y una almohada blanda y delgada que mantenga la curvatura fisiolgica del
cuello durante el descanso. La posicin ms recomendada es el decbito
supino o lateral, ya que el prono mantiene la tensin del cuello y debe ser
evitada.
- En el coche, el asiento debe tener la altura adecuada y reposacabeza con
respaldo regulable. En fase aguda y sobreaguda del dolor no se recomienda
1 67 1 67 1 67 1 67 1 67
viajar en autos, por el efecto nocivo de las vibraciones; si fuera inevitable,
se hara con collarn y sin conducir.
- No se recomienda montar bicicletas de carrera que obligan a llevar una
posicin forzada en flexin del raquis. Se prefiere la bicicleta convencional
que permite ir ms erguido sin necesidad de contraer excesivamente los
msculos del cuello.
- La natacin es el deporte ms recomendado en las afecciones de columna,
pero no debe realizarse la tcnica de braza, pues en vez de relajar, aumenta
la tensin de la musculatura del trapecio y del cuello, por lo que se prefiere
repartir esfuerzos nadando a crol o a espalda. Deben evitarse las olas
fuertes, se prefiere nadar en aguas muy tranquilas y mejor an en piscinas
de agua templada.
- No deben hacerse ejercicios de cuello realizados con brusquedad; no deben
hacerse rotaciones completas de cuello en que se da un componente de
flexin junto a uno de rotacin, pues luxa o fractura las carillas articulares.
- Especial atencin hay que dedicar a los ejercicios en el gimnasio, donde se
levantan grandes pesos, sin saber con exactitud, si dicha exigencia es bien
soportada por la musculatura.
- Recomendar al paciente obeso o sobrepeso, reducir el peso corporal. Unas
mamas excesivamente grandes provocan cifosis dorsal haciendo bajar la
cabeza, ya sea por el peso en s o a propsito para esconder dicho volumen.
Ejercicios de fortalecimiento
Msculos de la regin anterior: el fortalecimiento debe realizarse en posi-
cin corta.
Ejercicio: sentado o de pie, la flexin de la cadera hacia delante se debe a la
accin de la gravedad, los msculos de la nuca son los que frenan el movi-
miento, la posicin de eleccin es el decbito dorsal para lograr un trabajo
sistemtico de los msculos.
Ejercicio: decbito dorsal, rodillas flexionadas, pelvis basculada, cabeza en
doble mentn, despegar el occipucio alrededor de 1 a 2 cm elongando la nuca,
posteriormente se debe colocar carga sobre la frente.
Msculos de la regin posterior: se deben trabajar en posicin larga.
Ejercicio: decbito ventral en el borde de la mesa, manteniendo la correccin
lumbar durante todo el ejercicio, colocar los brazos cruzados y apoyados so-
bre la mesa, colocar la frente entre las manos y la cabeza en doble mentn,
1 68 1 68 1 68 1 68 1 68
despegar y elevar la cabeza quedando rgida la columna cervical con ayuda
de los antebrazos, evitar los movimientos de la cabeza y el cuello.
El otro ejercicio debe realizarse sin ayuda de las manos.
Ejercicio: el mismo ejercicio anterior, pero con carga en el occipucio debe
realizarse con o sin ayuda de los brazos y se debe combinar con una fijacin
escapular.
Deben adems asociarse ejercicios de equilibracin general.
Solo un pequeo porcentaje de pacientes requerirn tratamiento quirrgico.
Cada especialista suele seleccionar los casos en funcin de la situacin del
paciente, la respuesta a otros tratamientos y su propia experiencia clnica.
Todo paciente con compromiso neurolgico grave debe ser evaluado por un
neurocirujano. La intervencin neuroquirrgica es necesaria en enfermos con
radiculopata o dolor intratable.
1 6 9 1 6 9 1 6 9 1 6 9 1 6 9
Afecciones de la columna
dorsolumbar
CAPTULO 9 CAPTULO 9 CAPTULO 9 CAPTULO 9 CAPTULO 9
1 7 1 1 7 1 1 7 1 1 7 1 1 7 1
Las afecciones de la columna dorsolumbar, constituyen un nmero importante de
afecciones ortopdicas. Las ms frecuentes son escoliosis, cifosis y lordosis.
ESCOLIOSIS
Definicin
La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna (ya que sta es
una estructura tridimensional), que puede resumirse como una torsin sobre
su eje longitudinal, de forma que en el plano frontal hay un desplazamiento
lateral. En el plano lateral se modifican las curvas fisiolgicas y en el plano
horizontal se produce una rotacin de las vrtebras. Este es el concepto de
escoliosis verdadera o estructural, mientras que la escoliosis no estructural o
funcional es slo una desviacin lateral de la columna.
Epidemiologa
La escoliosis es la ms frecuente de las deformidades espinales. Su prevalen-
cia vara sustancialmente, dependiendo del ngulo de la curva. La prevalen-
cia en curvas inferiores a 20
o
es de 2 a 3 % de la poblacin, mientras que slo
de 0,2 a 0,3 % tendrn curvas superiores a 30 %.
En cuanto al sexo y prevalencia de esta entidad, es en las nias, por un patrn
de vida ms sedentario, postura sentada durante la costura, sostenes apreta-
dos que constrien la caja torcica, trasplante de nios con un solo brazo,
crecimiento excesivamente rpido durante la adolescencia, debilidad de algu-
nos grupos musculares, etc.
El trastorno idioptico (ms frecuente en el sexo femenino), en el adolescente
es la manifestacin ms comn y puede tener una predisposicin gentica.
La deformidad generalmente impera durante el crecimiento. Tambin hay
formas de la enfermedad infantil y juvenil que son menos comunes y afectan
a un nmero similar de nias y nios.
En los ltimos aos la literatura cientfica polaca, que trata sobre la
epidemiologa de los cambios postulares, advierte el incremento de diversas
desviaciones de la esttica corporal. Diferentes autores consideran que el
porcentaje de escoliosis funcionales presentes en la poblacin de nios y ado-
lescentes es de 20 a 25 %, e inclusive hasta 60 a 70 % de la poblacin, lo que
difiere notablemente de las cifras registradas en los aos 70. Las causas del
1 7 2 1 7 2 1 7 2 1 7 2 1 7 2
incremento en la frecuencia de las apariciones de escoliosis funcionales
(posturales), est en las condiciones de ndole ambiental, por el aumento del
tiempo de permanencia en la posicin sedente de los jvenes durante las
actividades diarias por: sobrecarga de programas escolares o de otras activi-
dades en forma sedente frente a la pantalla del televisor o de la computadora.
Etiologa
Existen mltiples clasificaciones etiolgicas para la escoliosis, que la divide en
2 grandes grupos: las estructurales y las no estructurales.
Clasificacin etiolgica de la escoliosis estructural
I. Idioptica:
1. Infantil (0 a 3 aos):
a) Resolucin espontnea.
b) Progresiva.
2. Juvenil (3 a 10 aos).
3. Del adolescente (> de 10 aos).
II. Neuromuscular:
1. Neuroptica:
a) Neurona motora superior:
- Parlisis cerebral.
- Degeneracin espinocerebelosa.
- Enfermedad de Friederich.
- Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
- Enfermedad de Roussy-Levy.
- Siringomelia.
- Tumor de mdula espinal.
- Traumatismo de mdula espinal.
- Otros.
b) Neurona motora inferior:
- Poliomielitis.
- Otras mielitides virales.
- Traumtica.
- Atrofia muscular espinal:
Werdning-Hoffmann.
Kugelberg-Welander.
- Mielomeningocele (paraltico).
c) Disautona (Rilex-Day).
d) Otras.
1 7 3 1 7 3 1 7 3 1 7 3 1 7 3
2. Mioptica:
a) Artrogriposis.
b) Distrofia muscular:
- Duchenne (seudo hipertrfica).
- Extremidad cintura.
- Fascioescpulohumeral.
c) Desproporcin del tipo de fibra.
d) Hipotona congnita.
e) Miotona distrfica.
f) Otras.
III. Congnita:
1. Falla de formacin:
a) Vrtebra cuneiforme.
b) Hemivrtebra.
2. Falla de segmentacin:
a) Unilateral (barra no segmentada).
b) Bilateral.
3. Mixta.
IV. Neurofibromatosis.
V. Trastornos mesenquimticos.
1. Marfam.
2. Ehlers-Danlos.
3. Otros.
VI. Enfermedad reumatoidea.
VII. Trauma:
1. Fractura.
2. Ciruga:
a) Poslaminectoma.
b) Postoracoplastia.
3. Irradiacin.
VIII. Contracturas extraespinales:
1. Postempiema.
2. Postquemaduras.
IX. Osteocondrodistrofias.
1. Enanismo distrfico.
2. Mucopolisacaridosis. Ejemplo: sndrome de Morquio.
3. Displasia espondiloepifisaria.
4. Displasia epifisaria mltiple.
5. Otras.
X. Infeccin del hueso:
1. Aguda.
1 7 4 1 7 4 1 7 4 1 7 4 1 7 4
2. Crnica.
XI. Trastornos metablicos:
1. Raquitismo.
2. Osteognesis imperfecta.
3. Homocistinuria.
4. Otros.
XII. Relacionados con la articulacin lumbosacra.
1. Espondilolisis-espondilolistesis.
2. Anomalas congnitas de la columna lumbosacra (L-S).
XIII. Tumores:
1. Columna vertebral:
a) Osteoma osteoide.
b) Histocitos x.
c) Otros.
2. Mdula espinal.
Clasificacin etiolgica de la escoliosis no estructural (funcional)
I. Escoliosis postural.
II. Escoliosis histrica.
III. Irritacin radicular:
a) Hernia del ncleo pulposo.
b) Tumores.
IV. Inflamatoria: apendicitis.
V. Relacionadas con discrepancias del largo de extremidades inferiores.
VI.Relacionadas con contracturas en regin de la cadera.
Clasificacin segn la localizacin de la curva escolitica o la zona
donde est ubicado el vrtice de la misma
1. Curva cervical (V-Ci a C6).
2. Curva crvicodorsal (V-C7 y D1).
3. Curva dorsal (V-D2 a D11).
4. Curva dorsolumbar (V-D12 a L1).
5. Curva lumbar (V-L2 a L4).
6. Curva lumbosacra (V-L5 y S1).
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Manifestaciones clnicas
Antes de describir el cuadro clnico, es necesario preguntarse cundo hay
que pensar en una escoliosis. En la pubertad, por ejemplo, se debe pensar en
esta, pues resulta un perodo en que el riesgo se multiplica por cuatro.
Se debe explorar la espalda de un nio siempre que:
- Existan antecedentes familiares de escoliosis.
- Se detecte asimetra de crestas iliacas, asimetra de flancos, oblicuidad
plvica.
- Dismetra de miembros inferiores o deformidad de la caja torcica.
- En el nio que se sustente mal, trastornos de la verticalidad del cuerpo en
bipedestacin esttica o en la marcha; cadas frecuentes.
- Existencia de hiperlaxitud ligamentaria.
- O simplemente en los chequeos mdicos que se realizan en las escuelas o
centros de salud.
Anamnesis
Como parte de la Historia Clnica que se confeccionar, los padres del pa-
ciente aportarn datos acerca de cundo detectaron la deformidad, si ha pro-
gresado, si hay antecedentes familiares de escoliosis o de enfermedad
neurolgica, etc.
A continuacin, el mdico especialista har un examen fsico general y un
examen de la deformidad esqueltica, para definir qu tipo de escoliosis pre-
senta, si est asociada a otras deformidades o afecciones.
Se realizar un exhaustivo examen de la maduracin sea, la aparicin de
caracteres sexuales secundarios, el desarrollo neuromuscular, el estado
cardiopulmonar y genitourinario, la presencia de manchas color caf, etc.
El examen fsico se realizar con el paciente sin ropas y descalzo, de pie y en
los diferentes decbitos y si fuera necesario en posicin cuadrpeda.
En la regin dorsal: de pie, la plomada se coloca en la regin occipitocervical
media, para observar la alineacin del tronco. Si no coincide la lnea de plo-
mada con el pliegue interglteo, se anotan los centmetros de desviacin hacia
la derecha o izquierda de esta.
1 7 6 1 7 6 1 7 6 1 7 6 1 7 6
Despus se inicia el examen morfomtrico, marcando con creyn los siguien-
tes puntos, tanto en la regin dorsal como en la regin anterior: el acromion, la
lnea de la espina de la escpula, el ngulo inferior de la escpula, una lnea a
lo largo de la cresta iliaca, la porcin superior de la articulacin sacroilaca,
todas las apfisis espinosas, la altura de ambos trocnteres por detrs, la
prolongacin del sacro-coccix.
Tambin se marca con creyn: las clavculas, la lnea mamilar, la horquilla
esternal, la apfisis xifoides, el ombligo, las espinas iliacas anterosuperiores.
Con el paciente en anteflexin del tronco de 90
o
, se determina en caso de que
exista giba costal, la altura de esta al compararla con el otro lado, se medir con el
escolimetro o inclinmetro de Grossman, en grados de 0 a 90, o en milmetros.
A continuacin se realiza traccin ceflica por el mentn y el occipital, para
observar si la curva se rectifica y para determinar el posible grado de reduc-
cin por flexin, se le realiza el examen en flexin lateral derecha e izquierda
de la columna.
Con estos elementos, al corroborar los hallazgos del examen dorsal como
anterior del trax, se estar en condiciones de valorar el desequilibrio, si exis-
te, plvico y escapular, y la alineacin del tronco a travs de la lnea de des-
carga esternoumbilical.
En decbito supino, sobre una mesa dura, se mide el largo de las extremida-
des con una lnea imaginaria, que va desde la espina iliaca anterosuperior
hasta el maleolo tibial interno, para saber si hay discrepancia. Se examina la
lordosis del paciente y si hay rotacin con respecto al plano de la mesa. Ade-
ms, se compara la alineacin de las cinturas escapular y plvica.
En decbito prono: se observa si se rectifica o no la curva cuando cesa la
carga de peso. De pie nuevamente para valorar cambios biomecnicos pro-
ducidos en la columna: paciente erecto con calzas debajo del pie, aumentarse
progresivamente de altura 0,25 cm cada vez, del lado en que est ms baja la
pelvis.
El examen biomtrico incluye:
1. La medicin con la lnea de plomada.
2. La medicin de la flecha F: en una curva de escoliosis, es la distancia en
milmetros horizontal, en que separa el punto de esta curva escolitica, que
ms se aleja de la lnea de plomada.
3. La medida de la giba en anteflexin del tronco (Fig. 9.1).
1 7 7 1 7 7 1 7 7 1 7 7 1 7 7
4. Contorno del trax: mensuraciones del trax tomadas al mismo nivel de
ambos hemitrax.
5. Dimetros torcicos principales (sagital y frontal, diagonal derecho e
izquierdo).
6. Medidas de la expansin torcica derecha e izquierda, tomadas por debajo
de los pezones, por delante y por debajo del ngulo inferior de la escpula
por detrs.
7. Las mediciones oblicuas: distancia que separa en ambos lados la apfisis
espinosa de L4, de la prominencia del ngulo del acromion.
Estas mediciones deben ser avaladas peridicamente. Tienen valor pronsti-
co y facilitan la indicacin de los ejercicios.
Recordar que en el primer examen se deben medir el peso, la estatura, el
tamao del pie y la mano, el dimetro del trax a nivel de la giba y cuando sea
posible fotografiar al paciente en posicin AP de pie, PA de pie, posteroanterior
en flexin y en flexin lateral derecha e izquierda.
Esto tiene valor evolutivo y pronstico.
Fig. 9.1. Medicin de la giba costal.
1 7 8 1 7 8 1 7 8 1 7 8 1 7 8
Sntomas discapacitantes
La escoliosis estructural puede tener los siguientes sntomas incapacitantes:
disea, dolor lumbar, trastornos psicolgicos en curvas muy antiestticas.
El dolor, slo en escoliosis lumbares o toracolumbares, sobre todo, se asocia a
espondilolistesis.
La disnea por insuficiencia respiratoria del tipo restrictivo, est muy relacio-
nada con el momento de aparicin de la escoliosis; en los casos de comienzo
muy precoz, puede provocar insuficiencia respiratoria severa, que ponga en
peligro la vida del paciente. Cuando aparece antes de los 8 aos, se limita el
nmero y desarrollo de alvolos pulmonares; por lo tanto, se puede reducir
seriamente la capacidad pulmonar.
Secuelas
En las deformidades de la caja torcica, moderadas o severas: enfermedad
pulmonar restrictiva, caracterizada por:
Reduccin del volumen pulmonar.
Reduccin de la capacidad vital.
Reduccin de la ventilacin voluntaria mxima.
Todo esto puede llevar a una insuficiencia cardiopulmonar y a la muerte, ya
que la capacidad pulmonar total y la capacidad vital se hayan muy reducidas
en todos los pacientes con curvas superiores a los 65
o
y cuando la curva es
mayor a los 90
o
, la reduccin de la capacidad vital es muy superior a la capa-
cidad pulmonar total.
Estudios de imagenologa
Radiologa: de gran importancia para el diagnstico son las radiografas sim-
ples. Tambin tiene valor para el pronstico y teraputica.
Las radiografas se realizarn:
- En vistas anteroposterior y lateral: en decbito, de pie y con traccin
vertebral.
- Se realizarn tambin vistas en flexin lateral: derecha e izquierda, para
valorar si es flexible la curva.
- Radiografas de pelvis: necesarias para valorar si existe el signo de Risser
en las crestas iliacas.
1 7 9 1 7 9 1 7 9 1 7 9 1 7 9
- Escanograma: para valorar la posible asimetra de los miembros inferiores.
En las vistas AP se realizan la medicin angular de la curva de la escoliosis
por los mtodos de Cobb o de Fergunson (Figs. 9.2 y 9.3).
Figura 9.2. Mtodo de Cobb.
Figura 9.3. Mtodo de Ferguson.
1 8 0 1 8 0 1 8 0 1 8 0 1 8 0
Mtodos para medir la curva de la escoliosis
La rotacin se mide especficamente en 2 vrtebras, las que se encuentran
por encima y por debajo de la vrtebra lmite correspondiente al ngulo de
rotacin de la vrtebra considerada. Esta rotacin o torsin se mide en la
vista anteroposterior con el mtodo de Perdriolle, que cuantifica la rotacin
en grados del movimiento del pedculo, en relacin con la superficie total de la
vrtebra y que toma como lmite de sta, el borde extremo del cuerpo verte-
bral a nivel de un tercio inferior; o el mtodo de medicin por porcentaje de
desplazamiento del pedculo a lo ancho del cuerpo vertebral, utilizando como
punto tangente el borde externo del pedculo (Fig. 9.4).
Figura 9.4. Mtodo de Perdriolle.
Los patrones de curvas escoliticas idiopticas (James) en orden de frecuen-
cia, son:
- Curva torcica derecha: es la ms comn, hay una gran rotacin, es
antiesttica y cuando la curva excede los 70
o
hay trastornos de la funcin
cardiopulmonar, es estructural y progresiva. Sus lmites superiores, son
desde D4, D5 y D6 e inferiores D11, D12 y L1.
- Curva toracolumbar: generalmente larga y de convexidad derecha. Es menos
deformante que la torcica, puede causar distorsin distal por rotacin
vertebral. Lmites desde D4-D5-D6 hasta L2-L3-L4.
- Curva doble mayor: generalmente una torcica derecha y otra lumbar
izquierda. Ambas curvas son estructurales.
Curva mayor lumbar: generalmente izquierda y flexible, con el tiempo se
hace rgida y dolorosa por servera artritis. Se extiende desde D11 hasta L5.
-
1 8 1 1 8 1 1 8 1 1 8 1 1 8 1
- Curva cervicotorcica: generalmente izquierda, no produce dolor, es muy
antiesttica. Se extiende desde C5 hasta D5.
Diagnstico
El diagnstico de la escoliosis es de tipo clnico y radiolgico; con los elemen-
tos del examen fsico e inmunolgico se estar en condiciones de definir si es
una escoliosis estructural o se trata de una escoliosis funcional (no
estructurada). De esta conclusin se derivan el pronstico y la conducta a
seguir en cada caso.
La tomografia computrizada es otro examen que puede precisar el diagnsti-
co de escoliosis (Fig. 9.5).
Figura 9.5. Paciente femenina de 10 aos con antecedentes de retraso mental moderado que
presenta escoliosis dorsolumbar a doble curvatura con rotacin de los cuerpos vertebrales.
Imgenes en reconstruccin 3D. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Pronstico
En las escoliosis no estructurales el pronstico es favorable si se instaura y se
le da cumplimiento a un tratamiento postural y rehabilitador adecuado.
Sin embargo, en la escoliosis estructural el pronstico es reservado y depende
de muchos factores:
1. La progresin de la deformidad escolitica: depende del potencial de
crecimiento y algunas caractersticas de las curvas, se debe tener especial
atencin al perodo de la pubertad, pues durante esta, independientemente
de la causa, cualquier escoliosis puede duplicar o triplicar su angulacin:
a) Factores de crecimiento:
Cuanto ms joven es el paciente, ms probabilidad hay de su progresin.
Existe gran riesgo de progresin en el perodo previo a la menarquia.
A menor grado del Test de Risser (osificacin de las crestas ilacas),
mayor riesgo de progresin. El Risser aparece en la pubertad, hacia
1 8 2 1 8 2 1 8 2 1 8 2 1 8 2
los 13 aos de edad sea en las nias y a los 14 15 aos en los nios,
y significa que quedan alrededor de 2 aos de maduracin sea.
A igualdad de las curvas, los varones tienen una dcima parte del riesgo
de progresin que las nias.
b) Caractersticas de las curvas:
Las curvas dobles tienen una mayor tendencia a la progresin que las
curvas nicas.
Cuanto mayor es la curva en el momento del diagnstico, mayor riesgo
de progresin durante el crecimiento.
2. Las curvas entre 60 y 90 siempre son de tratamiento quirrgico: traccin
cefaloplvica en cama para tratar de reducir (o ablandar) la curva, a
continuacin: corset enyesado, artrodesis, corset enyesado y ejercicios.
Algunos cirujanos no usan el corset de yeso, ni antes ni despus de la
ciruga.
3. La curvas de 40 y ms, generalmente requieren una ciruga para evitar
que esta aumente, no tanto para corregir la angulacin, aunque en algunos
casos disminuye. Es intil esperar una angulacin mayor de 40 para indicar
una ciruga (segn algunos autores), si hay otros datos que indican que la
escoliosis es maligna (gibosidad importante, desequilibrio de tronco,
inmadurez esqueltica), etc. No obstante, en caso que se decida tratamiento
conservador: corset de yeso, Milwaukee y ejercicios.
4. En el caso de que las curvas estn entre 25 y 30, generalmente el
tratamiento es el uso de corset, para ayudar a disminuir la progresin, y
ejercicios siempre. Si es progresiva, se comienza con corset de yeso y
despus Milwaukee, si no lo son: corset Milwaukee.
5. Las curvas menos de 20 solo requieren observacin y tratamiento
rehabilitador (estos tienen buen pronstico), si no son progresivas. Si son
progresivas y estructurales: corset de Milwaukee y ejercicios.
6. Las curvas antiestticas, progresivas o dolorosas tiene mal pronstico con
tratamiento conservador, por lo tanto el tratamiento de eleccin es el
quirrgico: artrodesis.
7. La escoliosis neuromuscular tiene otro problema ms serio (PCT o distrofia
muscular), por lo cual, los objetivos del tratamiento son distintos. Ejemplo:
que el nio pueda sentarse con mejor postura en la silla de ruedas. Pronstico
desfavorable. La etiologa influye en el pronstico.
8. Las escoliosis idiopticas operadas con buenos resultados pueden llevar a
una vida sana y activa.
9. En las escoliosis, cuando existe rotacin de los cuerpos vertebrales el
pronstico es desfavorable.
10.Los afectados con curvas toracolumbares y lumbares, sobre todo si
presentan desplazamientos laterales (listesis laterales), aquejan dolor lumbar.
1 8 3 1 8 3 1 8 3 1 8 3 1 8 3
11.Solo en las curvas torcicas existe una relacin directa entre la magnitud
de la curva y las repercusiones en la funcin pulmonar. En los de comienzo
muy precoz, pueden provocar insuficiencia respiratoria muy severa, que
pone en peligro la vida del paciente (el sistema de alvolos pulmonares se
forma en los primeros 8 aos de edad) por lo que las deformidades
establecidas en estos aos limitan el nmero y desarrollo de los alvolos, y
por tanto se reduce seriamente la capacidad respiratoria.
Es decir, los factores que influyen en el pronstico son: etiologa, potencial de
crecimiento, localizacin y severidad de las curvas.
El ndice de mortalidad en la escoliosis idioptica es comparable al de la po-
blacin general, solo los pacientes con curvas superiores a los 100
o
tienen
mayor riesgo por problemas cardiorrespiratorios.
Dentro de las escoliosis estructurales, las ms frecuentes son las idiopticas.
En las escoliosis idiopticas, el conocimiento de los factores que influyen en
su evolucin, es esencial para planificar un plan teraputico racionalmente.
Los estudios sobre la historia natural de la escoliosis, han servido de referen-
cia para evaluar los resultados de los distintos tratamientos.
En las escoliosis menores (menos de 20
o
) el pronstico evolutivo es incierto;
se imponen la observacin y los tratamientos conservadores. Estos trata-
mientos consisten en ortesis (corsets) y tcnicas fisioteraputicas eficaces
para controlar su evolucin.
Enfoque fsico rehabilitador
Electroterapia
Esta tcnica fue introducida en el tratamiento de la escoliosis idioptica (EI),
desde 1972, por Bobechko. Las indicaciones descritas son para EI, entre 20
o
y
40
o
. La tcnica se denomina estimulacin elctrica superficial lateral, consiste
en la estimulacin de la musculatura paraespinal, del lado de la convexidad, produ-
ciendo una contraccin con aproximacin de las zonas craneal y caudal, e impli-
cacin de la zona costal, resultando una fuerza correctora en su eje axial y lateral.
La colocacin de los electrodos debe ser a nivel de la lnea axilar posterior; el tipo
de corriente utilizado es rectangular en trenes de impulso de 200 m/s y 60 a
80 MA, con una frecuencia de 25 pulsos/s. El tratamiento se debe aplicar en un
lugar tranquilo en el que se elimine la presin psicolgica del paciente. En algu-
nos pases se aplica en horario nocturno y en el domicilio del paciente.
1 8 4 1 8 4 1 8 4 1 8 4 1 8 4
En la ltima dcada, los estudios no confirman la eficacia de la electroestimulacin
para detener la progresin de la escoliosis; por esto ha estado prcticamente
en desuso en la clnica habitual.
Sin embargo, en defensa de la tcnica, Heine, en un reciente artculo, argu-
menta que no ha habido buenos resultados por la falta de regularidad al apli-
carla y el no conocimiento de los pacientes (que en muchos casos practican el
tratamiento en su hogar), de los parmetros de la electroestimulacin (no
conocen el efecto de acomodacin, por ejemplo). Este autor dice que el trata-
miento puede ser efectivo y recomienda la realizacin de nuevas investiga-
ciones.
Kinesioterapia
El papel de la kinesioterapia en el tratamiento de la EI del adolescente, es
controvertido. La mayora de los expertos afirman que los ejercicios por s
solos no modifican la progresin de una curva estructurada. Sin embargo, hay
consenso en cuanto a su realizacin como coadyuvante del tratamiento
ortopdico para mantener la flexibilidad del raquis, tono muscular, correccin
postural y patrn respiratorio.
Los principales objetivos teraputicos de la kinesiterapia en la escoliosis juvenil
son: lograr una mxima flexibilidad de la curva y as aumentar su componente
de reductibilidad, mejorar mediante ejercicios o entrenamiento fsico, las altera-
ciones cardiopulmonares encontradas en estos enfermos, desarrollar un ade-
cuado control postural, tanto en condiciones estticas como dinmicas, mejorar
la propiocepcin y reacciones de equilibrio, dada la correlacin encontrada por
distintos autores, entre estos parmetros y la escoliosis idioptica y lograr una
adecuada potencia muscular capaz de mantener corregido el tronco.
Hay escasos trabajos que presentan series de tratamientos tratados slo con
ejercicios; son aquellos cuya casustica comprende escoliosis leves, sus resul-
tados se superponen a la historia natural de la escoliosis.
Aunque son varias las tcnicas desarrolladas para el tratamiento especfico
de la escoliosis, la nica tcnica que ha presentado sus resultados en varias
series de pacientes, es el mtodo de Schroth. Esta tcnica de base sensomotor-
cinestsica procura la correccin de la postura escolitica, tridimensionalmente
alterada y la correccin del patrn respiratorio. Los principios de la tcnica se
enuncian como elongacin deflexin, distorsin, facilitacin, mediante la apli-
cacin de estmulos propioceptivos y exteroceptivos, y estabilizacin median-
te la tensin isomtrica al final de la correccin.
1 8 5 1 8 5 1 8 5 1 8 5 1 8 5
La distorsin es mejorada por la denominada respiracin rotatoria, original de
Schroth, lo que permite integrar la rehabilitacin respiratoria a la correccin.
El paciente es entrenado en posturas de correccin basadas en estos princi-
pios, as como en la integracin de stos en un esquema corporal utilizando los
espejos para su control. Este tratamiento inicialmente es de 4 a 6 h al da, para
que aprenda su correccin, la automatice y realice en las actividades de una
vida diaria.
Este mtodo ha demostrado su eficacia al reducir el componente postural de
la escoliosis idioptica. Son necesarios tambin los ejercicios de relajacin y
la organizacin del esquema corporal. Se debe tener en cuenta que estos
adolescentes se encuentran en situacin de estrs, ya que tienen limitaciones
impuestas por los tratamientos; tienden a tener problemas emocionales, per-
judicando la imagen de s mismos. Se debe manejar adecuadamente la
interaccin padre-nio-fisioterapeuta-sociedad; sin ansiedad, porque existe el
riesgo del rechazo del paciente, o a generar trastornos de personalidad.
En Cuba se preconiza el tratamiento de los adolescentes en terapia de grupo,
para incentivarlos a su participacin e integracin al colectivo, en el caso de
las escoliosis no estructurales.
No slo es importante para el especialista de medicina fsica y rehabilitacin
conocer si se trata de una escoliosis no estructural o estructural, sino tambin
su etiologa, si hay rotacin de cuerpos vertebrales, etc. Muy importante en el
tratamiento, es saber cmo estn los msculos de los canales paravertebrales
a cada lado de la curva: en el lado convexo estn alargados, pero hipertrficos,
ya que estn en contraccin permanente; mientras que en lado cncavo estn
acortados e hipotnicos, ya que slo trataban espordicamente.
Lo ms importante no es la tonicidad sino la longitud, por lo que el tratamiento
rehabilitador trabajar en este sentido.
Teniendo en cuenta que no hay programas nicos de tratamiento y que cada
paciente debe recibir un tratamiento individualizado, en este tema se exponen
2 de estos programas: uno para escoliosis no estructural y el otro para escoliosis
estructural.
Existen en algunos centros mundiales, los grupos de apoyo para eliminar el
stress, donde los miembros comparten experiencias y problemas comunes.
Las normas posturales a cumplir por estos pacientes deben ser en el hogar, la
escuela y las actividades extraescolares. Se debe orientar a los familiares el
manejo de los pacientes. Se necesita para el buen resultado, la colaboracin
del paciente, la inteligencia del familiar y una indicacin teraputica acertada.
1 8 6 1 8 6 1 8 6 1 8 6 1 8 6
Deporte
La escoliosis idioptica se detecta en edades tempranas en que el nio o
adolescente an no ha podido definir sus aficiones deportivas.
Muchos autores han constatado que la escoliosis que la columna vertebral
escolitica no es una columna frgil y no existe evidencia cientfica para pen-
sar que actividades deportivas de algn tipo aumenten el riesgo de progresin
de esta, por lo tanto es un error desaconsejar la prctica deportiva. El deporte
recomendado por excelencia es la natacin. Los beneficios que se le atribu-
yen son los de mejorar el fortalecimiento de la musculatura paravertebral, la
flexibilizacin a nivel de la cintura y el desarrollo cardiopulmonar, al incorpo-
rar una tcnica de respiracin directa. Se prohiben los deportes asimtricos y
se prescriben los deportes simtricos.
No es que el deporte se considere un tratamiento, se trata de no desvincular
de una importante rea de desarrollo a estos adolescentes.
Un grupo de trabajo alemn de estudio de la escoliosis, propone unas reco-
mendaciones respecto a las actividades deportivas en pacientes con estas
patologas. El punto central es la participacin activa en el deporte escolar,
condicionndola a la realizacin de kinesioterapia en escoliosis superiores a
20
o
. Permite la retirada de la ortesis durante la prctica deportiva y establece
slo como limitaciones, en las escoliosis entre 20
o
y 40
o
, el vigilar que no se
produzcan fuertes cargas axiales en la columna vertebral, y a partir de los 41
o
tener en cuenta la posibilidad de factores de riesgo cardiopulmonares. Ellos
consideran parte de fuerte carga axial al baloncesto, boleiball, saltos de tram-
poln, etc.
Otros autores slo permiten la prctica deportiva si es con corset, para evitar
las fuerzas de cizallamiento en el aparato de sostn de la columna vertebral, y
creen que los deportes antes mencionados no son de fuerte carga axial.
Se considera que se debe analizar, de forma diferenciada y personalizada,
cada paciente en particular; no se recomienda los deportes de salto en las
escoliosis, mayores de 20
o
o si ya se ha establecido su carcter progresivo.
Strempel et al, al valorar la prctica deportiva pre y postquirrgica en un
nmero de pacientes con escoliosis idioptica, concluyeron que el deporte
extraescolar que con ms frecuencia realizaban era la natacin, seguida del
ciclismo y en menor nmero otros deportes, que eran similares en ambas
etapas.
1 8 7 1 8 7 1 8 7 1 8 7 1 8 7
Los cirujanos ortopdicos recomendarn la secuencia de tratamiento segn cada
caso, el retorno a la actividad deportiva tras la ciruga, alrededor del ao. Cada caso
es valorado de acuerdo con la extensin de la fusin (osteosntesis vertebral) y del
grado de correccin conseguida. En curvas superiores a 50
o
, tras la osteosntesis,
realizar controles de la funcin cardiopulmonar. Se intenta evitar la degeneracin
discal acelerada de los segmentos adyacentes, no artrodesados, fusiones hasta L3 o
ms alta, el peligro de desgaste prematuro del segmento de movimiento por debajo
de la fusin, es insignificante. Los pacientes pueden practicar deportes, excepto los
de resistencia, los de gimnasia rtmica y los de contacto. En pacientes con fusin
hasta L4 o L5 no se aconsejan deportes con fuerte carga axial o rotatoria (que son
aquellos que utilizan baln); el atletismo, esqu alpino y saltos de trampoln.
Los tipos de corsets ms utilizados son: el Milwakee y el Boston, de acuerdo
con la localizacin de la curva.
El Milwakee es de eleccin en las curvas con vrtebra lmite superior a D8,
en las curvas dorsolumbares y en las dobles. Este corset ha probado su efica-
cia desde que fue introducido en 1945 (por Blounty y Scmidt), pero presenta
problemas de aceptacin por parte del paciente y existe la dificultad para la
medicin del valor angular, para comprobar la eficiencia del mismo por la
interposicin de los tutores metlicos en la placa radiogrfica.
Se ha creado un corset denomiando CCR; se ha demostrado su eficiencia a
medio plazo en el tratamiento de la escoliosis idioptica. Permite su uso en
curva, con la vrtebra lmite superior a nivel dorsal alto, consigue mejorar el
valor angular y reducir la magnitud de la rotacin vertebral. Es notablemente
ms esttico y los pacientes aceptan ms fcilmente su uso.
Antes de definir un programa de tratamiento para la escoliosis, se debe iden-
tificar cules son los objetivos que se proponen en cada caso.
Tratamiento de la escoliosis funcional (escoliosis no estructural).
Ejercicios
La finalidad es seleccionar una postura inicial que haga desaparecer las cur-
vas. Una vez logrado esto, el objetivo ser evitar que reaparezca la desvia-
cin, por medio de una reeducacin progresiva de los mecanismos automticos
reflejos, que mantienen la alineacin de la columna vertebral en las activida-
des de la vida diaria.
En las escoliosis no estructurales o funcionales, la flexibilidad del raquis per-
mite trabajar a los msculos paravertebrales en los movimientos dinmicos
1 8 8 1 8 8 1 8 8 1 8 8 1 8 8
con una amplitud normal; no hay, en este caso, una adaptacin morfolgica de
la musculatura, ms bien una adaptacin neuromotriz del tono postural.
Los ejercicios son de 2 tipos en este programa de reeducacin:
1. Segmetarios (movilizan 1 o ms articulaciones): sern simtricos.
2. Generales (o ambulatorios): movimientos de todo el cuerpo.
Ejercicios segmentarios
Tronco paralelo al suelo en: supino, prono, cuadrpeda horizontal. En cada una
de estas posiciones y para cada ejercicio existen 4 pasos: posicin inicial (eje-
cucin n segundos), posicin final reposo fisiolgico (seleccionarla), ejercicios
isotnicos (n: segundos) relajacin y ejercicios isomtricos (respiracin).
Estos ejercicios sern seleccionados de manera que contraigan de un modo
coordinado tnica y estticamente los extensores dorsales; esto permite des-
pertar las sensaciones cinestsicas y el sentido muscular concientizacin, la
posicin que ocupan los diferentes segmentos de su cuerpo en el espacio (en
reposo y en el ejercicio) y le permite regular sus movimientos. Con esta
concientizacin se desarrolla un automatismo corrector que se traduce como:
contracciones simtricas reflejas de la musculatura cervical y dorsal: acosta-
do, sentado y de pie.
Ejemplo: tcnicas de las superficies de contacto, previamente debe existir
una lnea recta trazada en el piso:
1. El paciente en decbito supino ir colocando: cabeza, cuello, tronco sobre esta
lnea recta, los miembros inferiores y los miembros superiores simtricos con
respecto al resto del cuerpo. Esto se har con los ojos abiertos, despus con los
ojos cerrados. El terapeuta corregir (con instrucciones verbales, tocando al
paciente o ayudndolo con movimientos pasivos) cualquier desalineacin.
2. Una vez lograda la posicin adecuada, se orienta relajacin del paciente,
sin que realice ningn movimiento adicional que le haga perder la posicin
(regulacin de las funciones tnicas).
3. A continuacin poner nuevamente rgidos todos los segmentos del cuerpo,
manteniendo la alineacin de la columna (regulacin de las funciones estticas)
y se repetir esta alineacin por perodos progresivamente ms largos.
4. Despus se movilizarn las extremidades superiores e inferiores de las porciones
ms dstales, a las proximales, pero en ningn momento puede perder la alineacin
de la columna. Esto intensifica el esfuerzo esttico de la columna.
1 8 9 1 8 9 1 8 9 1 8 9 1 8 9
Estos ejercicios que se inscriben como esfuerzos progresivos de regulacin
tnica y ejercicios estticos de la columna vertebral van a preceder siempre
los ejercicios hiperextensin cervical, dorsal y lumbar, y se harn en posicin
prona tambin.
Ejemplos de ejercicios
1. Para los extensores cervicales (decbito prono): cabeza, cuello en lnea
recta, frente apoyada en el dorso de las manos (apoyada una mano sobre
otra), tronco y extremidades inferiores alineadas, levantar la cabeza, quitando
la frente del apoyo, sin extender el cuello hacia atrs: mantener la posicin
n segundos (Fig. 9.6).
Figura 9.6.
2. Ejercicios para extensores dorsales: decbito supino: cabeza, cuello,
tronco y extremidades inferiores en lnea recta, con los pies en flexin
plantar, brazos oblicuos en direccin a los pies, palmas de las manos
mirando al techo con los pulgares hacia afuera: arquear la espalda,
tocando el suelo con la nuca y el sacro; mantenerla posicin arqueada,
n segundos (Fig. 9.7).
Figura 9.7.
1 9 0 1 9 0 1 9 0 1 9 0 1 9 0
3. Ejercicios para estiramiento longitudinal de la columna: en decbito supino,
brazos sobre la cabeza y paralelos entre s, cabeza, cuello, tronco y
extremidades inferiores en lnea recta, pies en extensin dorsal:
simultneamente se empujarn ambos brazos sobre la cabeza, a la vez que
se fuerza la flexin dorsal de los pies, mantener la posicin, n segundos
(Fig. 9.8).
Figura 9.8.
4. Ejercicios para extensores lumbares:
a) Paciente en decbito prono, frente apoyada en ambas manos (como en
la figura 9.6), levantar despacio y alternando cada extremidad inferior,
manteniendo la rigidez en extensin; el progreso variar de acuerdo
con la altura y el nmero de repeticiones (Fig. 9.10).
b) Igual posicin inicial, levantar ambas extremidades inferiores juntas en
extensin rgida hasta una altura determinada (Fig. 9.11).
Figura 9.11.
Figura 9.10.
1 9 1 1 9 1 1 9 1 1 9 1 1 9 1
c) El mismo ejercicio anterior, pero alternando una y otra extremidad inferior
en extensin rgida (simular al movimiento de natacin) (Fig. 9.12).
Figura 9.12.
5. Ejercicios para extensores dorsales, combinados con extensores cervicales
y lumbares: en decbito prono, extensin de la columna dorsal sin extensin
del cuello, en un primer tiempo; en un segundo tiempo, colocar los brazos
oblicuos hacia abajo; tercer tiempo, levantar simultneamente extremidades
superiores e inferiores en extensin rgida (n segundos) (Fig. 9.13).
Figura 9.13.
6. Existen diferentes posiciones de los brazos para ejercicios progresivos de
los extensores dorsales: brazos oblicuos (a), codos flexionados (b), manos
en los hombros (c), brazos en ngulo recto (d), brazos a la altura de los
hombros (e), manos en la nuca (f), brazos oblicuos por encima de la cabeza
(g), brazos verticales y paralelos (h) (Fig. 9.14).
1 9 2 1 9 2 1 9 2 1 9 2 1 9 2
Figura 9.14.
7. Asociar a los movimientos de los brazos, movimientos de las piernas: (a)
posicin inicial. (b) Primer ejercicio: elevacin de los brazos oblicuamente
por encima de la cabeza y separados del suelo y las piernas abiertas en
extensin tambin separadas del suelo. (c) El mismo ejercicio, pero bajando
los brazos oblicuamente (Fig. 9.15). (d) El mismo ejercicio, pero alternando
los movimientos de extensin asimtricamente: estiramiento cruzado
(ejemplo: brazo derecho pierna izquierda y viceversa) (Fig. 9.16).
Figura 9.15.
1 9 3 1 9 3 1 9 3 1 9 3 1 9 3
8. Hay ejercicios ms complicados para las escoliosis funcionales: natacin en seco:
a) Movimiento de los brazos en 3 tiempos, partiendo de la posicin inicial
(a) y terminando en la posicin final (d) (Fig. 9.17).
b) Natacin en seco: movimiento de los pies (Fig. 9.18).
Figura 9.18
Figura 9.16.
Figura 9.17.
1 9 4 1 9 4 1 9 4 1 9 4 1 9 4
c) Natacin en seco: se integra los movimientos simultneos de brazos y piernas
(Fig. 9.19).
Figura 9.19.
Para todos estos ejercicios en prono, se colocar un cojn debajo del abdomen
para corregir la lordosis lumbar.
9. Existen ejercicios o juegos: en prono o en supino, empujar pelotas con las
manos o los pies, sobre un obstculo de altura variable de forma progresiva
(Fig. 9.20).
Figura 9.20.
1 9 5 1 9 5 1 9 5 1 9 5 1 9 5
Hasta aqu los ejercicios segmentarios simples y complejos pero, ejecutados
in situ y en decbito, partiendo siempre de posiciones iniciales correctoras.
10.Existe una tercera posicin (cuadrpeda horizontal) descrita por R. Klapp:
posicin que reduce la escoliosis no estructural: brazos y muslos paralelos
entre s y perpendiculares al suelo y desde esta posicin ejecutar cuadrpeda
lordtica y ciftica (Fig. 9.21).
Figura 9.21.
11.Un ejercicio para ejercitar la musculatura dorsal equilibrio cruzado (Fig.
9.22).
Figura 9.22.
12.Ejercicio que aumenta la fuerza de los msculos extensores de la columna
vertebral: con los pies enganchados en la barra inferior de las espalderas,
levantar las manos del suelo con los brazos hacia atrs y oblicuos, y el
tronco paralelo al suelo, tambin puede finalizarlos con los codos flexionados
(Fig. 9.23).
Figura 9.23.
1 9 6 1 9 6 1 9 6 1 9 6 1 9 6
13.Desde la posicin anterior, realizar flexiones laterales del tronco a la derecha
y la izquierda, manteniendo nuca, hombros y espalda en el mismo plano
horizontal (Fig. 9.24).
Figura 9.24.
14.Partiendo de la cuadrpeda horizontal pasar a cuadrpeda baja, flexionando
los codos pegando el pecho al suelo (Fig. 9.25).
Figura 9.25.
15.Iniciando el nuevo ejercicio en cuadrpedo horizontal, pasar a cuadrpeda
arrodillada. En estas 2 ltimas posiciones finales, cuadrpeda baja y
cuadrpeda arrodillada, se puede ejecutar flexiones laterales derecha/
izquierda (Fig. 9.26).
Figura 9.26.
1 9 7 1 9 7 1 9 7 1 9 7 1 9 7
Ejercicios generales o ambulatorios para escoliosis no estructural
Son ejercicios activos, acompaados con movimientos de todo el cuerpo.
Ejercicios ambulatorios: movimientos deportivos, juegos, danzas, ejercicio rt-
micos; dentro de estos se tienen:
1. Los que se puede realizar con el tronco paralelo al suelo: natacin, gateo,
marcha en posicin cuadrpeda horizontal.
2. Los que se pueden realizar con el tronco en extensin: caminar de rodillas
con el tronco en extensin y con objetos sobre la cabeza.
Entre los juegos recomendamos: el voleivol, baloncesto (todos los que movili-
zan el tronco en extensin), la equitacin, el patinaje. Se prohben los que
requieren flexionar el tronco o torcerlo, y los asimtricos: el tenis, el tiro, el
golf. El mejor deporte, la natacin.
Las formas funcionales reaccionan favorablemente al ejercicio teraputico:
- Se debe seleccionar adecuadamente la posicin inicial y el ejercicio se
indica repetitivo.
- El entrenamiento se efecta sin interrupcin; con cooperacin total entre
paciente y terapeuta.
- Las tandas de ejercicios deben durar de 45 min a 1 h, diariamente y el
tratamiento puede ser individual o colectivo.
Tratamiento de la escoliosis estructural
En este caso, el objetivo de la cineesiterapia es:
1. Prevenir la progresin y corregir la escoliosis: cada da aparecen
programas que aseguran correciones significativas de valor angular,
como el mtodo de Klapp, que en muchas partes del mundo se ha
sustituido por mtodos ms recientes que usan diferentes aparatajes; el
mtodo FED (elongacin, desrotacin y flexin lateral de Cotrel),
relacionado con el aumento de la flexibilidad y el empleo de ejercicios
combinados con la traccin, diseados en Espaa; y el mtodo de la
musculacin vertebral realizada con la mquina Med x Torso Rotation
1 9 8 1 9 8 1 9 8 1 9 8 1 9 8
utilizada en el U.S. Spine Center de San Diego. Los ejercicios estn
encaminados al estiramiento de msculos de las concavidades y a
fortalecer los msculos de las convexidades.
2. Complementar el tratamiento con corset: el ejercicio forma parte
complementaria de dicho tratamiento para tratar de contrarrestar la
deformidad y evitar la atrofia de la musculatura paravertebral (dentro del
corset).
3. Prevenir las complicaciones postoperatorias, sobre todo las
reumopatas inflamatorias hipostticas; mientras que en las escoliosis
no estructurales el objetivo fundamental es reeducar el reflejo postural
que se ha perdido.
Los ejercicios de la escoliosis estructural, independientemente del mtodo de
que se trate, tienen los siguientes pilares de tratamiento:
1. Estiramientos: de toda la columna, de la parte alta o de la parte baja de
esta; pueden ser activos o pasivos, simtricos, pero, fundamentalmente,
asimtricos.
2. Ejercicios posturales: en posicin de decbito, sedente, en bipedestacin y
durante la marcha: vasculacin de la pelvis.
3. Ejercicios de flexibilizacin: flexibilizacin de las articulaciones:
coxofemorales, flexibilizacin o estiramiento de los isquiotibiales,
flexibilizacin de la columna lumbar, flexibilizar los msculos
pectorales, etc.
4. Ejercicios de extensiones laterales en sentido contrario a la deformidad.
5. Ejercicios de desrrotacin.
6. Ejercicios de musculacin o fortalecedores, tanto de la musculatura
paravertebral (cervical, dorsal, lumbar) como abdominal.
7. Ejercicios respiratorios: respiracin diafragmtica, costal superior, costal
inferior, etc.
Ejercicios
1. Estiramientos activos, autoextensin vertebral: el paciente, de espaldas a
la pared, sin separar el dorso de esta, se elevar en puntas tratando de
empujar con su cabeza un brazo mvil que se ha colocado a ese nivel y
se mantendr, n segundos, en dicha posicin con descanso y repeticin
(Fig. 9.27).
1 9 9 1 9 9 1 9 9 1 9 9 1 9 9
Figura 9.27.
2. Ejercicios posturales: inclinacin pelviana en supino con rodillas flexionadas
y extendidas, adosar la regin lumbar al suelo por contraccin de los
msculos abdominales, sin elevar los glteos. En esa posicin, retraer el
mentn estirando el cuello, como si la cabeza se separara de los hombros.
Caminar, sentarse, pararse con inclinacin o vasculacin pelviana, retraccin
del mentn y mantener los hombros hacia atrs.
3. Ejercicios de flexibilizacin:
a) Articulaciones coxofemorales: decbito dorsal, glteos sobre el borde
de la mesa, una pierna replegada sobre el abdomen, la otra descolgada
hacia abajo. El fisioterapeuta fija con su cadera el pie de la pierna
replegada y fija la rodilla con su mano, fijando la pelvis con la otra mano
colocada por encima de la rodilla de la pierna colgante y ejerce presin
hacia abajo de manera progresiva (necesario en anteversin fijada de la
pelvis, limitacin de la extensin coxofemoral) (Fig. 9.28).
Figura 9.28.
2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0
b) Flexibilizacin o estiramiento de los isquiotibiales: decbito dorsal. El
Fisioterapeuta sita el taln del paciente sobre su hombro, colocando las
manos por encima de la rodilla para mantener la pierna en extensin y
empuja la pierna hacia el tronco. La otra pierna se mantiene extendida
por la rodilla del terapeuta (Fig. 9.29).
Figura 9.29.
c) Flexibilizacin de la columna lumbar en flexin, "plegaria mahometana":
de rodillas, sentado sobre los talones. Rodillas separadas, dejar caer el
cuerpo hacia delante. Brazos extendidos, inspirando, tratando de tocar el
suelo lo ms posible, sin despegar los glteos de los talones (Fig. 9.30).
Figura 9.30.
d) Estiramiento pectoral: codos flexionados 90
o
y colocados a la altura de
los hombros. Pararse en esta posicin frente a 2 paredes que formen un
ngulo de 90
o
, separar 20 30 cm los pies, el cuerpo en lnea recta,
apoyar un antebrazo en cada pared y empujar el tronco hacia delante en
direccin del vrtice del ngulo que forman las paredes. Este movimiento
debe ser lento y gentil.
4. Extensiones laterales: decbito dorsal, rodilla izquierda flexionada, pie
apoyado en el suelo (replegado sobre el vientre). Pierna derecha extendida,
mano izquierda en el hombro, mano derecha ejerciendo presin lateral sobre
el trax, a nivel de la flecha escolitica extender el brazo izquierdo y estirar
brazo y pierna izquierdos, inspirando (en escoliosis dorsal derecha y lumbar
izquierda) (Fig. 9.31).
2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
5. Ejercicios de desrotacin: a gatas sobre las rodillas (separadas) lanzar el
brazo izquiedo lateralmente hacia arriba. Mano en supinacin, la mano
derecha apoyndose en el suelo, el fisioterapeuta se apoya sobre la gibosidad
derecha y fuerza la torsin por traccin del brazo izquierdo. La desrotacin
se localiza en el nivel donde se efecta la presin y con la bsqueda a este
mismo nivel, de una extensin del raquis anteroposterior (til en escoliosis
dorsal, dorso lumbar o lumbar: derechas) (Fig. 9.32).
Figura 9.32.
6. Ejercicios de musculacin: fortalecedores de la musculatura paravertebral,
general y abdominal:
a) Musculacin dorsal asimtrica: a gatas sobre las rodillas, brazo izquierdo
extendido horizontalmente. Mano sujeta a la espaldera, elevacin de la
pierna derecha extendida y estiramiento hacia atrs (se usa en escoliosis
dorsolumbar izquierda) (Fig. 9.33).
Figura 9.33.
Figura 9.31.
2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2
b) Musculacin abdominal: en decbito dorsal, codos flexionados, brazos
relajados reposando en el suelo, pelvis en retroversin, rodillas flexionadas,
pies en el suelo, elevacin de una pierna flexionada, extensin de esta a la
vertical, nueva flexin y reposo del pie en el suelo (Fig. 9.34).
Figura 9.34.
7. Ejercicios respiratorios:
a) Ejercicios fortalecedores del diafragma y el transverso:
Decbito dorsal, en apnea inspiratoria mxima, hendir y sacar
fuertemente el abdomen.
Decbito dorsal: tras inspiracin profunda, esfuerzo de espiracin, glotis
cerrada o contra resistencia.
Espiracin dosificada y progresiva en el espirmetro.
b) Ejercicios para expansin torcica: decbito dorsal. El fisioterapeuta
comprime con las manos situadas sobre el trax la base de las ltimas
costillas. Se le pide al paciente que estire los brazos en la prolongacin
del tronco, a ras del cuello, inspirando profundamente (trax en reloj de
arena).
8. Ejercicios de equilibrio:
a) Equilibrio asimtrico:
De pie: elevacin de la rodilla izquierda o abduccin de esta pierna
con estiramiento del brazo derecho hacia arriba (escoliosis dorsolumbar
izquierda).
De pie: elevacin de la rodilla izquierda o abduccin de esta pierna,
con estiramiento del brazo izquierdo hacia arriba (escoliosis dorsal
derecha, lumbar izquierda).
b) Equilibrio simtrico: caminar con un libro en la cabeza o mantenerlo sin
que se caiga, en bipedestacin esttica.
9. Ejercicios dentro del yeso o corset ortopdico. Algunos ejemplos:
2 0 3 2 0 3 2 0 3 2 0 3 2 0 3
- En bipedestacin despegar los apoyos mentonianos y occipitales por
autoestiramiento con respiracin (realizar ligeras inflexiones laterales de
la cabeza).
- Decbito dorsal: estiramiento alterno de ambos miembros inferiores,
estirndolos al mximo (lateroversin forzada). Este ejercicio evita la
compresin del nervio femorocutneo.
- Decbito prono: brazos en U o longitudinalmente por encima de la cabeza,
levantar los codos o los brazos, respectivamente, hacia arriba.
- Decbito prono: empujar, inspirando. La mano del terapeuta colocada sobre
la depresin torcica superior.
- Decbito prono o sentado: flexibilizacin pasiva por presin sobre las
gibosidades en la inspiracin.
- Sentado en el banco: presionar con los brazos hacia delante, arrollando los
hombros y bajando la cabeza. Inspiracin profunda en esta posicin. Espirar
y relajacin.
- En posicin cuadrpeda se repite el ejercicio anterior.
- Decbito dorsal: con inclinacin plvica y rodillas flexionadas, mantener la
regin lumbar contra el yeso, sin elevar los glteos.
- El mismo ejercicio con rodillas extendidas.
- En decbito prono: apoyo de las manos, elevar el tronco extendiendo
completamente los codos, cabeza, hombros, rodillas, en lnea recta durante
la ejecucin.
- En prono: colocar un cojn bajo el abdomen y una toalla enrollada debajo de la
frente. Brazos extendidos a los lados del cuerpo con las palmas hacia abajo,
vascular la pelvis, aproximar las escpulas y llevar los hombros hacia atrs.
- En prono: brazos a los lados del cuerpo. Elevar la cabeza y los brazos,
aproximadamente unos 25 mm.
- En prono: mantener la barbilla retrada y estirar el cuello como si la cabeza
se separara de los hombros. Ojos dirigidos al suelo.
Tratamiento postoperatorio de la escoliosis
Independientemente de la tcnica quirrgica utilizada, al da siguiente de la
ciruga se indican: ejercicios respiratorios, cambios de decbito en bloque,
ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos, ejercicios libres gentiles sin
provocar dolor de miembros superiores e inferiores, ejercicios activos asisti-
dos fortalecedores de cudriceps.
No se orientar sentarse hasta que el cirujano lo oriente; esta indicacin pue-
de tardar semanas o meses.
2 0 4 2 0 4 2 0 4 2 0 4 2 0 4
La bipedestacin actualmente es precoz, en el transcurso de las 2 primeras
semanas se incorpora a la posicin bpeda y regresa al decbito: siempre en
bloque.
Los ejercicios en bipedestacin no se realizan hasta que no haya consolida-
cin de la fusin (radiolgica). Los ejercicios de estiramiento y fortalecedores
paravertebrales, se orientarn de acuerdo con el criterio del cirujano.
Complicaciones
- Problemas emocionales o disminucin de la autoestima, como consecuencia
de la condicin o del tratamiento.
- Dao neurolgico debido a la ciruga o a una curva severa que no ha sido
corregida.
- Incapacidad del hueso para fusionarse (artrodesis), raro en las escoliosis
idiopticas.
- Sepsis en la columna: postquirrgica.
- Disfuncin respiratoria por la curva severa.
LORDOSIS
Definicin
Es el incremento patolgico en la curvatura normal de la columna vertebral
lumbar o cervical que normalmente presenta una curvatura de 50
o
y 35
o
res-
pectivamente.
Etiopatogenia
Puede ser de origen congnito y adquirido. A continuacin se exponen las
causas ms comunes de tipo adquirido o que se acompaan de diferentes
patologas ortopdicas:
Lordosis juvenil benigna.
Acondroplasia.
Espondilolistesis.
Discitis.
Luxacin congnita bilateral de la cadera.
Parapleja infantil.
Parlisis cerebral infantil espstica.
2 0 5 2 0 5 2 0 5 2 0 5 2 0 5
Poliomielitis.
Fracturas y luxaciones del raquis, etc.
Manifestaciones clnicas
La lordosis hace que los glteos parezcan ms prominentes. Un nio que
presenta una lordosis marcada, cuando est acostado sobre su espalda en
una superficie dura, muestra un espacio entre la parte baja de la espalda y la
superficie en la que se encuentra recostado. Si la curva lordtica es flexible,
es decir, que vuelve a su forma normal cuando el nio se inclina hacia adelan-
te es un signo de importancia mdica mnima; pero si la curva es fija se debe
realizar una evaluacin mdica cuidadosa.
Examen fsico
Se le pide al paciente que se incline hacia delante, hacia los lados, y que se
acueste sobre una mesa en decubito prono con una almohada en la regin
abdominal, donde es posible determinar los siguientes datos al examen
fsico: los hombros se encuentran hacia atrs, el torx por tanto est hacia
delante, hay una disminucin de la capacidad respiratoria, la regin lumbar
est abombada, los glteos prominentes, la cifosis esta plana, hay un despla-
zamiento de la gravedad hacia atrs, con aumento de la inclinacin plvica, el
abdomen est prominente y la pelvis bascula hacia atrs.
Estudios de imagenologa
Se realiza el diagnstico de lordosis por una historia clnica completa del pa-
ciente, examen fsico, y exmenes complementarios, se pregunta si existen
otros miembros de la familia con lordosis.
En algunos casos, especialmente si la curvatura parece 'fija' (que no dobla),
se recomienda realizar los siguientes exmenes:
Radiografa de columna.
Radiografa de la columna lumbosacra.
Otros exmenes para descartar otros posibles trastornos que causan la
condicin.
Rayos X de columna vertebral dorsolumbar lateral de pie y descalzo: se usa
para medir y evaluar la curva. Una determinacin para el tratamiento puede
hacerse, a menudo, basado en esta medida.
2 0 6 2 0 6 2 0 6 2 0 6 2 0 6
Otras pruebas incluyen: TAC (tomografa axial computarizada) y RMI (reso-
nancia magntica por imgenes), con el objetivo de descartar posibles tumo-
res fracturas u otro tipo de patologa asociada.
Pronstico
Depende en gran medida de la causa que la produce aunque en sentido gene-
ral no constituye un problema en la especialidad, de hecho es ms beneficioso
tratar la enfermedad de base.
Tratamiento
El descubrimiento temprano de lordosis es importante para un tratamiento
exitoso de la enfermedad que la produce.
El tratamiento especfico para la lordosis se determinar por: la edad del pa-
ciente, la magnitud de esta y la historia clnica. La meta del tratamiento es
detener la progresin de la curva y prevenir la deformidad.
Para iniciar la rehabilitacin, el mdico fisiatra debe conocer en que condi-
ciones se encuentran los grupos musculares que intervienen en la postura
(Tabla 9.1).
Tabla 9.1
Grupos musculares Acortan Alargan
Paravertebrales Si
Interescapulovertebrales Si
Abdominales Si
Flexores de cadera Si
Extensores de cadera Si
Enfoque rehabilitador
Se indican:
- Ejercicios respiratorios.
- Ejercicios de flexibilizacin general de la columna.
- Ejercicios para aumentar la cifosis dorsal.
- Ejercicios para tonificar los msculos abdominales y extensores de cadera.
- Ejercicios fortalecedores de los msculos paravertebrales.
2 0 7 2 0 7 2 0 7 2 0 7 2 0 7
CIFOSIS
Definicin
Es una desviacin de la columna en el plano sagital fuera de sus lmites, es el
aumento patolgico de la curvatura dorsolumbar mayor de 45
o
, segn el m-
todo de Cobb, que conlleva a una prominencia vertebral posterior de las
ltimas vrtebras dorsales.
Epidemiologa
La cifosis postural es ms comn en las nias adolescentes que en los varo-
nes; no es una condicin directamente patolgica, pero parece formar parte
de la postura adolescente que se est volviendo cada vez ms comn.
La enfermedad de Scheuermann se presenta con ms frecuencia en el sexo
masculino (2:1) y en las edades comprendidas entre los 13 y 17 aos; es una
de las afecciones ms frecuentes de la colunmna en los jvenes, se conoce
tambin como cifosis juvenil u osteocondritis vertebral del adolescente.
Etiopatogenia
La cifosis puede ser congnita por defecto de segmentacin y de formacin
(barra congnita o vrtebra en bloque, hemivrtebra o vrtebra en cua),
mielomeningocele o adquirida como son:
Problemas del metabolismo.
Trastornos neuromusculares.
Osteognesis imperfecta, tambin llamada "enfermedad de los huesos
quebradizos" (trastorno que se caracteriza por la fractura de los huesos al
aplicarles una fuerza mnima).
Espina bfida.
La enfermedad de Scheuermann (trastorno que provoca la curvatura hacia
adelante de las vrtebras de la parte superior de la espalda, cuyas causas
an se desconoce ).
Postural.
Postraumticas.
Tumorales.
Spticas.
Espondilolisis anquilopoytica.
Seniles, etc.
2 0 8 2 0 8 2 0 8 2 0 8 2 0 8
Manifestaciones clnicas
A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la cifosis. Sin
embargo, cada individuo puede experimentarlo de una forma diferente. Los
sntomas pueden incluir:
Diferencia en la altura de los hombros.
La cabeza est inclinada hacia delante en relacin con el resto del cuerpo.
Diferencia en la altura o la posicin de la escpula.
Cuando el paciente se inclina hacia delante, la altura de la parte superior de
la espalda es ms alta de lo normal.
Tensin de los msculos isquiotibiales (cara posterior del muslo).
La cifosis congnita por defecto de segmentacin rara vez conlleva a un
defecto neurolgico, mientras que las producidas por un defecto de forma-
cin generalmente conducen a la paraplejia.
En la cifosis por enfermedad de Scheuermann, se observa una larga cifosis
arqueada y fija con un pice generalmente a nivel de la dorsal 12, que se
desarrolla durante la adolescencia y se acompaa por un perodo de dolor
moderadamente intenso y que puede estar acompaada de escoliosis.
Esta enfermedad se puede dividir en 3 perodos: el primero, caracterizado por
la presencia de una actitud ciftica, sin afectacin de la movilidad vertebral ni
presencia de alteraciones seas vertebrales. El segundo ya presenta rigidez
del segmento raqudeo afectado y una radiologa florida, que hace sencillo el
diagnstico, y el tercero, que suele afectar a pacientes mayores de 18 aos y
se caracteriza por sus secuelas dolorosas.
En la cifosis postural se adoptan extraas actitudes en la posicin de sentado,
las nias presentan un caminar cabizbajo de dorso redondo, el desarrollo de
los senos hace que las nias sean tmidas en ocasiones.
Diagnstico
El diagnstico de la cifosis se basa en el examen fsico, el paciente debe
examinarse arrodillado o en decbito supino colocando una almohada en los
glteos, donde se aprecia: los hombros hacia delante, con traccin de los
pectorales, disminucin de la capacidad respiratoria, la columna lumbar est
aplanada, los glteos se acortan, existe por tanto una postura en "C", la grave-
dad se desplaza hacia delante y hay una disminucin de la inclinacin plvica,
los msculos abdominales se contraen y la pelvis bascula hacia delante.
2 0 9 2 0 9 2 0 9 2 0 9 2 0 9
Se debe realizar la historia clnica completa, as como estudios imagenolgicos
que completen y corroboren la sospecha clnica; para esto se realizan rayos
X de columna vertebral total en vista anteroposterior (AP) y lateral, de pie y
descalzo, con el objetivo de realizar las mediciones, detectar cualquier mal-
formacin o escoliosis asociadas.
En la cifosis congnita se constatan las deformidades de la columna como:
hemivrtebra, vrtebra hendida, vrtebra en bloque, etc.
En la cifosis postural se constata una deformidad mayor de 45
o
en las radio-
grafas sin alteraciones del cuerpo vertebral, que a diferencia de la enferme-
dad de Scheuermann, se observa en la imagen acuamientos anteriores del
cuerpo vertebral, ndulos de Schmrl (penetraciones intraesponjosas por
protusin del disco intervertebral que se presentan en etapas ms avanzadas
de la enfermedad) irregularidades del platillo, desaparicin de los surcos
vasculares anteriores que son sustituidos por una zona lineal de densidad au-
mentada.
Adems de los rayos X simples, se pueden utilizar otras pruebas como son: la
resonancia magntica por imgenes (RMI) y la tomografa axial computarizada
(TAC).
Pronstico
La cifosis congnita constituye una de las entidades ms difciles de tratar por
cualquier especialidad, ya que la misma presenta consecuencias estticas y
funcionales que pueden llevar a trastornos psquicos y cardiorrespiratorios
importantes, por tanto el pronstico para estos pacientes es reservado.
La cifosis postural tratada desde el comienzo de los sntomas no presenta
mayores dificultades y la evolucin de los pacientes es satisfactoria.
El tratamiento de la cifosis es diferente para cada paciente y depende de su
edad, el grado de curvatura y el tiempo restante de desarrollo de su estructura
sea. La cifosis requerir exmenes frecuentes, para que el mdico controle
la curvatura a medida el paciente crece y se desarrolla. La deteccin tempra-
na es importante. Si no se trata, la cifosis puede provocar trastornos en la
funcin pulmonar.
En la cifosis juvenil son rasgos desfavorables la existencia de cuas anterio-
res mayores de 10
o
, el inicio tardo del tratamiento con edades seas que
rebasen el test de Risser 2/3, la rigidez vertebral y la persistencia de los cana-
les vertebrales anteriores.
2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es detener la evolucin de la curva y prevenir
deformidades. Segn la Sociedad de Investigacin de la Escoliosis, el trata-
miento puede incluir:
Observacin y exmenes peridicos: implica la observacin y los exmenes
peridicos de las curvas que miden menos de 60
o
en la radiografa. La
progresin de la curvatura depende del crecimiento esqueltico, es decir,
de la madurez alcanzada por el esqueleto del nio. La progresin de la
curva se demora o se detiene una vez que el nio llega a la pubertad.
Aparatos ortopdicos: se utilizan cuando se determina mediante una radiografa
que la curva mide entre 60
o
y 80
o
y el crecimiento esqueltico contina. El
mdico decide el tipo de aparato ortopdico y el tiempo que se debe utilizar.
Ciruga: en casos aislados se recomienda la ciruga cuando se observa una
curva mayor de 60o en la radiografa y el aparato ortopdico no es efectivo
para desacelerar la progresin de la curvatura, con una madurez esqueltica
menor de 2 en la escala de Risser preferentemente.
Los corss y otras tcnicas no quirrgicas tienen un campo de aplicacin muy
limitado en el manejo de la cifosis congnita. Antes de que se desarrolle una cifosis
significativa, la fusin espinal puede hacerse muchas veces por un abordaje poste-
rior. En los nios con dficit neurolgico secundario a una cifosis congnita o secun-
daria, y una deformidad fija, la descompresin del canal espinal es esencial.
Si la cifosis o la cifoescoliosis son flexibles, una traccin gradual puede mejo-
rar la funcin neurolgica, pero la traccin de una cifosis rgida est
contraindicada.
La cifosis postural se resuelve con ejercicios correctores y corset espinal de
Taylor correctores de cifosis empleados en algunos casos.
La enfermedad temprana de Scheuermann puede tratarse con ejercicios co-
rrectores y unos corss metlicos de hiperextensin de columna dorsal; en los
casos graves se utilizan corss enyesados hasta terminar el crecimiento por
el mtodo de Risser.
Enfoque rehabilitador
Para poder indicar un tratamiento de rehabilitacin hay que tener en cuenta
en qu condiciones se encuentran los grupos musculares que determinan una
postura correcta (Tabla 9.2).
2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1
Tabla 9.2
Grupos musculares Acortan Alargan
Paravertebrales Si
Interescapulovertebrales Si
Abdominales Si
Flexores de cadera Si
Extensores de cadera Si
Se indican:
- Ejercicios respiratorios.
- Ejercicios correctores frente al espejo.
- Ejercicios fortalecedores de los msculos extensores de tronco y retractores
de la escpula.
- Ejercicios para tonificar los flexores de cadera y paraveretebrales
lumbares.
SACROLUMBALGIA
El dolor ms que cualquier otro sntoma, hace que el hombre sienta la impe-
riosa necesidad de consultar a su mdico; tal es as que alrededor del 70 % de
las consultas que se ofrecen en los hospitales son por esta causa, siendo el
dolor lumbar sin lugar a dudas uno de los ms incapacitantes para el paciente
y el ms problemtico para el mdico en lo que ha etiologa, diagnstico y
tratamiento se refiere.
El dolor lumbosacro o sacrolumbalgia es considerado un problema serio de
salud y constituye, a su vez causa de incapacidad laboral en un gran nmero
de personas en el mundo, e impone tensiones emocionales, fsicas y econmi-
cas sobre el paciente y la comunidad, por lo que las acciones de salud dirigi-
das al alivio del dolor requieren un enfoque multi e interdisciplinario.
Definicin
La sacrolumbalgia se caracteriza por la presencia de dolor agudo o crnico
de la columna lumbosacra, provocado por diferentes causas, que se acompa-
a frecuentemente de dolor irradiado o referido. Algunos autores lo denomi-
nan sndrome lumblgico, trmino que incluye todas las enfermedades y
traumas que provocan dolor lumbar localizado en la columna lumbosacra sin
irradiacin a los miembros inferiores, cuando esto ocurre se trata de
lumbociatalgia o ciatalgia.
2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2
La lumbalgia no es un diagnstico ni una enfermedad, pero podemos decir
que se trata de un sndrome que puede evolucionar por crisis o puede ser
constante, por esto puede ser temporal, permanente o recidivante. La inci-
dencia para ambos sexos es alrededor de los 45 aos vida, en forma de dolor
lumbar o espasmo, que se exacerba con esfuerzos, la tos, la defecacin y el
estornudo.
La gran mayora de los episodios de dolor lumbar son benignos, no
incapacitantes y autolimitados.
Epidemiologa
Hult, en 1954, en Suecia, realiz el primer estudio sobre frecuencia de dolor
lumbar, donde 64 % de los pacientes oscilaban entre 25 a 59 aos. Horal, en
1969, report 67 % de frecuencia. Hisch estudi una poblacin entre 45 a 54
aos con un 75 % de frecuencia.
En 1973, Nagi en Estados Unidos present en su estudio, que la frecuencia de
dolor lumbar representaba 80 % entre los 18 a 64 aos de edad. Se realiz un
estudio desde 1981 hasta 1998, seleccionando aquellas publicaciones con una
metodologa adecuada; se obtuvo una prevalencia media de 5,6 % para la
poblacin de Norteamrica.
En 1993, Moens y cols., en un estudio de poblacin, report que en el ao
anterior al estudio el 72 % sufri dolor lumbar, con cuadro severo en 82 %.
Natvig en 1994, report que 53 % de los casos estudiados presentaron dolor
lumbar en el ltimo ao de vida, predominando el sexo femenino entre 50 y
70 aos. En el hospital general de Mxico, se realiz un estudio retrospectivo
durante 5 aos, desde 1988 hasta 1993, donde 14,58 % present dolor de
columna y del total 12,27 % manifest dolor lumbar, predominando en el sexo
femenino.
Ms de 60 % de las molestias de espalda ocurren en la regin lumbar, por
ejemplo, el mero hecho de estar de pie, hace que sobre las vrtebras lumbares
se ejerza una presin equivalente a 45 kg. Se calcula que 7 millones de
espaoles padecen dolores en la regin baja de la espalda, que estn desen-
cadenados por posturas, movimientos y esfuerzos inadecuados, representan-
do 54,8 % de las jornadas laborales perdidas y 5 % de las incapacidades
laborales, con una prevalencia de 74,7 %.
El dolor lumbar es una patologa frecuente, se estima que 80 % de la pobla-
cin la sufrir en algn momento de su vida, siendo la enfermedad ms costo-
2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3
sa entre los 30 y 60 aos, con una incidencia anual de 50 x 1 000 trabajadores,
con una prdida de 100 das de trabajo por cada 1 000 trabajadores americanos.
El dolor lumbar afecta anualmente de 15 a 20 % de la poblacin, llegando a 50 %
en aquellos con actividad laboral. De 1,5 a 2 % se presenta como citica. Se
plantea que 30 % de los adolescentes ha padecido al menos un episodio de
lumbalgia, pero es ms frecuente la primera presentacin de lumbalgia entre
los 20 y 40 aos, y de la citica entre 35 y 50 aos, aproximadamente.
La explicacin de este hecho se relaciona con que el disco intervertebral es
ms resistente al estar bien hidratado, en los jvenes que en las personas de
ms edad, siendo difcil su lesin. A partir de los 35 aos, la deshidratacin y
la fibrosis del disco facilita el prolapso y la herniacin de este. En este sentido,
es curioso que disminuyan las lumbalgias en la tercera edad, justamente cuando
las alteraciones radiolgicas y de imagen son ms evidentes, lo que lleva a
confirmar la hiptesis que pone en duda la relacin entre lesin discal y dolor
lumbar, con o sin irradiacin.
Se ha demostrado que en un paciente con incapacidad laboral de ms de
6 meses de duracin, la posibilidad de que vuelva a su puesto es de 50 %; al
ao, 20 %, y a los 2 aos, el alta laboral es imposible.
El dolor lumbar es la segunda causa de consulta al mdico de atencin prima-
ria en EE.UU.; de 1 a 2 % del total de consultas a los mdicos generales
ingleses, y 43,8 % de las consultas por patologa musculosqueltica en aten-
cin primaria en Espaa. En Francia el dolor lumbar es responsable de 7 %
de las ausencias al trabajo, de 2,5 % de las prescripciones de medicamentos
y de 30 % de las derivaciones a rehabilitacin. La consulta refleja una peque-
a parte de la incidencia y la prevalencia del dolor lumbar, pues solo se con-
sultan una cuarta parte de todas las lumbalgias que padece la poblacin en un
momento determinado. En los pases desarrollados constituye la primera cau-
sa de incapacidad laboral en menores de 45 aos, y la tercera en mayores de
45, slo superada por la cardiopata isqumica y otros procesos reumticos.
En Espaa, las 55338 lumbalgias que se registraron durante los aos 1993 a
1997, como motivo de incapacidad laboral, causan ms de 5 % del total de
estas y el 4,8 % de las jornadas laborales perdidas, con una duracin media de
la baja de 41 das.
El resto de Europa presenta cifras semejantes. En el Reino Unido se hall
que 11 % de la poblacin interrogada haba visto afectada su actividad laboral
en las 4 semanas, previas al estudio, debido al dolor lumbar. Francia pierde 12
millones de jornadas laborales cada ao por este motivo.
2 1 4 2 1 4 2 1 4 2 1 4 2 1 4
De 10 a 20 % de las lumbalgias atendidas en el primer nivel se derivan al
especialista, lo que conlleva que sea una importante causa de consulta a los
especialistas quirrgicos y rehabilitadores (5 % de las consultas hospitalarias
en Inglaterra), y que ocupen el tercer puesto de las intervenciones quirrgicas
en EE.UU.
A pesar de su carcter benigno, es una de las primeras causas de invalidez en
los pases industrializados. De hecho, se puede hablar de una epidemia de
invalidez por lumbalgias, en parte atribuible a su medicalizacin, al uso de
recursos diagnsticos y teraputicos innecesarios, que cronifican la enferme-
dad y modifican su evolucin natural.
Se ha demostrado que muchos pacientes con lumbalgia reciben un tratamien-
to inapropiado o innecesario, y tambin muchas investigaciones innecesarias
y costosas. Lo confirman las variaciones regionales en cuanto a intervencio-
nes quirrgicas y hospitalizacin, relacionadas, en buena medida, con el uso
de tcnicas de imagen. Dichas intervenciones innecesarias, diagnsticas y
teraputicas, no mejoran la sintomatologa, y pueden empeorarla, y contribuir
a su cronificacin posterior.
Los resultados del estudio EPISER ponen de manifiesto la importancia cuan-
titativa y cualitativa de la lumbalgia, ya que se puede afirmar, segn datos
fiables, que la prevalencia de la lumbalgia puntual y crnica en Espaa, se
encuadra en una cifras muy similares a las de los pases industrializados.
Llama la atencin, sin embargo, que en Espaa la lumbalgia afecta algo ms
a mujeres, mientras que en otros pases no se han encontrado diferencias
significativas entre sexos. De 10 a 20 % de la poblacin de los EE.UU. pre-
senta dolor de espalda cada ao, y 70 % de la poblacin a lo largo de su vida
adulta desarrollar dolor lumbar. De acuerdo con la Arthritis Foundation, 40
% de las visitas a los neurocirujanos y ortopedas se debe a esta causa.
Los costos por lumbalgia en los EE.UU. alcanzan de 75 a 100 billones de
dlares por ao, con prdida laboral de 10 millones de das por ao, con una
incapacidad promedio de 36 das y 29 % de la poblacin suspende sus funcio-
nes por esta causa. En 1983, cuando la Quebec Task Force inicia sus traba-
jos, que se publicaran posteriormente en 1987, la idea que se tena de la
lumbalgia en los EE.UU. y en el resto del mundo, era que se trataba de un
problema benigno, y sin gran importancia clnica. Hoy da se sabe que, des-
pus de la gripe, la lumbalgia es la segunda causa por la que se consulta a un
mdico: por cada episodio de lumbalgia se acude al mdico una media de
2,8 veces. Este nmero de visitas es mayor, si el grupo estudiado son
quiroprcticos o cirujanos ortopdicos. Ambos sexos sufren por igual la
2 1 5 2 1 5 2 1 5 2 1 5 2 1 5
lumbalgia. Respecto a la edad, el pico de afeccin se sita entre los 25 y 45
aos, es decir, en el rango de poblacin activa.
El dolor de espalda es la segunda causa en frecuencia de visitas mdicas, la
quinta en frecuencia de hospitalizacin y la tercera en frecuencia de interven-
cin quirrgica.
Etiologa
En la medicina actual no existe otro tema tan discutido como el diagnstico
y tratamiento del dolor bajo de espalda, la corriente fundamental del pensa-
miento mdico gira alrededor de los 2 ltimos discos intervertebrales. Algu-
nos autores plantean que del 10 a 15 % de los pacientes no tienen precisadas
las causas, cuyos sntomas no siempre corresponden con la severidad del
desorden lumbar.
La clasificacin etiolgica es la ms importante, porque orienta la conducta a
seguir con los pacientes aquejados de lumbalgia; existen variadas formas de
agrupar las causas del dolor bajo de espalda, pero la clasificacin de Rowe
(1960), modificada por el Dr. Julio Martnez Pez, es una de las ms comple-
tas sobre el tema:
1. Lumbalgias por defectos morfolgicos:
a) Defectos de la segmentacin vertebral.
- 6 vrtebras lumbares.
- 4 vrtebras lumbares.
- Unin lumbosacra de transicin.
- Lumbarizacin de la primera vrtebra sacra
- Hemisacralizacin de la quinta lumbar.
b) Defectos de al osificacin vertebral:
- Espina bfida oculta o qustica.
- Espondilosis, puede ser traumtica.
- Espondilolistesis.
c) Anomalas de las carillas articulares:
- Asimetras de las carillas.
- Carilla lumbosacra anteroposterior.
d) Aumento del ngulo lumbosacro.
2. Lumbalgias por defectos funcionales:
a) Desequilibrio lateral:
- Discrepancias de longitud de los miembros inferiores.
- Actitudes laborales y posturales.
- Escoliosis.
2 1 6 2 1 6 2 1 6 2 1 6 2 1 6
- Deformidades estticas de los pies (pie plano, pie cavo, pie varoequino).
b) Desequilibrio anteroposterior:
- Embarazo.
- Vientre pndulo.
- Contractura en flexin de las caderas y rodillas
3. Lumbalgias por procesos degenerativos:
a) Espondiloartrosis.
b) Osteoporosis(senil, pre y postmenopasica).
c) Degeneracin del disco (condrosis discal) predispone a la hernia discal.
4. Lumbalgias por procesos infecciosos:
a) Huesos y articulaciones:
- Artritis sptica.
- Tuberculosis.
- Brucelosis.
- Sfilis.
- Osteomielitis.
- Epifisitis.
- Espondilitis deformante.
b) Partes blandas:
- Discitis.
- Fibrosistis.
- Miosistis.
- Meningitis y encefalitis.
5. Lumbalgias por procesos neoplsicos:
a) Primarios:
- Mieloma mltiple.
- Tumor de clulas gigantes
- Hemangioma.
- Granuloma eosinfilo.
- Sarcoma osteognico.
- Tumor de mdula y cubiertas.
- Osteoma.
b) Secundarios:
- Linfoma Hodgking.
- Mamas.
- Prstata.
- Rin.
- Tiroides.
- Gastrointestinales.
6. Lumbalgias por enfermedades metablicas:
a) Raquitismo.
2 1 7 2 1 7 2 1 7 2 1 7 2 1 7
b) Enfermedad de Paget.
c) Gota.
d) Esclerosis arterial.
e) Osteomalacia.
f) Hiperparatiroidismo.
g) Obesidad.
h) Acromegalia.
i) Artritis reumatoidea.
7. Lumbalgias por procesos traumticos:
a) Fracturas de cuerpo, apfisis transversa, apfisis espinosa y arco
posterior.
b) Esguinces.
c) Contusin.
d) Fractura luxacin.
e) Espondilitis traumtica de Kummelli.
f) Rupturas musculares.
g) Distensiones musculares.
h) Quemaduras.
i) Heridas por arma blanca y armas de fuego.
j) Lesiones nerviosas por seccin y hemiseccin medular.
8. Lumbalgias por trastornos renales:
a) Hidronefrosis.
b) Clico nefrtico.
c) Pielonefritis.
d) Nefritis intestinal
e) Rin poliqustico.
f) Absceso perirrenal.
9. Lumbalgias por trastornos gastrointestinales:
a) Apendicitis retrocecal.
b) Colitis ulcerativa.
c) Colecistitis.
d) Ulcera gastrointestinal.
e) Pancreatitis.
f) Lesiones viscerales.
g) Afecciones del recto y ano.
h) Absceso del Douglas.
10.Lumbalgias por trastornos ginecolgicos:
a) Inflamacin plvica aguda.
b) Embarazo ectpico.
c) Absceso tuboovario.
d) Salpingitis.
e) Quistes y tumores de ovario.
2 1 8 2 1 8 2 1 8 2 1 8 2 1 8
11.Lumbalgias por trastornos nerviosos:
a) Neuritis perifrica.
b) Radiculitis.
c) Poliomielitis.
d) Herpes Zoster.
12.Lumbalgias por trastornos psicosomticos:
a) Histeria.
La edad del paciente puede ser de gran ayuda al orientar el cuadro doloroso
lumbar, porque en algunos casos pueden ser exclusivas de algunos grupos
etreos (Tabla 9.3).
Tabla 9.3. Etiologas de las lumbalgias segn la edad
Nios 15-30 aos 30-50 aos >50 aos
Escoliosis. Espondiloartropatas Lumbalgia Espondiloartrosis.
Osteocondritis. inflamatorias. mecnica Enfermedad
Espondilolisis. inespecfica. de Paget.
Espondilolistesis. Fracturas
Fracturas vertebrales por
Embarazo. osteoporosis.
Lumbalgia postural. Neoplasias.
Tumores vertebrales Pseudoespondilo-
benignos. listesis.
Las lumbalgias varan segn el sexo (Tabla 9.4).
Tabla 9.4. Etiologas de las lumbalgias segn el sexo
FEMENINO MASCULINO AMBOS
Osteoporosis. Espondiloartropatas Trastornos
Fibromialgia. inflamatorias. mecnicos
Enfermedad por depsito de Osteomielitis. posturales
cristales de pirofosfato clcico. Discitis infecciosa. o estructurales
Enfermedad de Paget.
Hiperostosis
anquilosante vertebral
Factores de riesgo
Michelle, William, Tsan, Gatche y Rodrguez, entre otros, reportan factores
de riesgo en la produccin de la crisis de dolor bajo de espalda, dividindolos
en factores individuales, ocupacionales y psicolgicos.
2 1 9 2 1 9 2 1 9 2 1 9 2 1 9
Los factores individuales son referidos a la edad, donde se plantea que co-
mienza entre la primera y segunda dcada de la vida, con mayor incidencia en
mayores de 30 aos. Existen numerosos estudios donde se plantea que la
prevalencia aumenta con la edad; la prevalencia puntual es hasta 40 a 50
aos en hombres y entre 55 y 65 aos en las mujeres, disminuyendo con la
edad. La incorporacin temprana de los jvenes al trabajo y con la frecuen-
cia de accidentes de trabajo, hace que la incidencia sea mayor, pero la grave-
dad, duracin y recurrencia de los sntomas va a aumentar progresivamente
con los aos.
El sexo no es un factor determinante en la sacrolumbalgia, pero se plantea
que es mayor en las mujeres por el incremento de la osteoporosis con la edad,
o por la tendencia de los hombres de esa edad a disminuir las demandas
fsicas; desde el punto de vista laboral, los hombres tienen mayor incidencia
de accidentes de trabajo por estar sometidos a grandes cargas fsicas.
Los datos antropomtricos no son un factor de gran valor, puesto que algunos
estudios abordan que existe mayor riesgo en pacientes obesos o muy altos.
El buen estado fsico disminuye la aparicin y gravedad de los problemas
msculoesquelticos, pero actualmente se desconoce el papel real del estado
fsico en la prevencin del dolor lumbar.
Todava en la literatura no queda claro el papel del antecedente de episodios
previos en la tendencia a la cronicidad e incapacidad de un nuevo episodio.
En el habito de fumar, ms que otros hbitos txicos, existen actualmente
hiptesis patognicas en la produccin de dolor lumbar, ya que su asociacin
con la tos aumenta la presin intradiscal, constituye un marcador de otros
factores demogrficos, psicosociales y ocupacionales, disminuye la
mineralizacin vertebral, con aumento de la osteoporosis, y disminuye el flujo
vertebral, porque la nicotina puede afectar el metabolismo del disco hacin-
dolo ms susceptible a la deformidad mecnica.
El segundo grupo de factores son los laborales u ocupacionales, como son: el
trabajo fsico pesado, que tiene alta influencia tanto en el comienzo, como en
la evolucin del dolor a la cronicidad. Existen ocupaciones y profesiones como
la minera, la enfermera, y la industria pesada, que tienen alto riesgo de pro-
vocar dolor lumbar. Las cargas y las posturas desencadenan de forma aguda
un episodio de dolor lumbar.
Los factores psicolgicos son considerados los principales responsables de la
evolucin del dolor agudo a crnico e incapacitante, en el que se encuentra
2 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0
70 a 80 % de los pacientes con lumbalgia crnica; por eso, la evaluacin
psicolgica proporciona informacin vital, que ayuda a disear la estrategia
diagnstica y teraputica en estos pacientes. Merksey ha demostrado en su
estudio, la importancia de esta evaluacin, encontrando que la personalidad
premrbida y otras enfermedades psquicas, son factores determinantes en
los pacientes con dolor lumbar crnico. En 1997, aparece la gua de Nueva
Zelanda, donde se identifican claramente los aspectos psicosociales en las
lumbalgias entre 2 y 4 semanas, siendo los signos predictores de cronicidad,
que pueden estar presentes, ya en la primera visita que realiza el paciente lo
que indica la posibilidad de que la lumbalgia se vaya a cronificar.
Otras clasificaciones
Existen otras clasificaciones de las lumbalgias, pero es importante sealar
que la clasificacin etiolgica es la ms importante para tratar a un paciente
con sacrolumbalgia y evitar los cuadros de recidivas de dolor, que favorece-
ran la evolucin a la cronicidad:
1. Desde el punto de vista clnico y teniendo en consideracin las caractersticas
del dolor, se clasifican en:
a) Lumbalgia mecnica. El dolor se relaciona con la movilizacin, mejora
con el reposo, no existe la presencia de dolor nocturno espontneo y se
debe a sobrecarga funcional, postural y alteraciones estructurales.
b) Lumbalgia no mecnica. El dolor puede ser diurno o nocturno, no cede
con el reposo, puede asociarse con alteraciones del sueo y puede deberse
a procesos inflamatorios, tumorales, infecciosos y viscerales.
2. Segn la presentacin e intensidad del dolor se clasifica en 3 categoras:
a) Dolor lumbar no radicular. El dolor es regional sin irradiacin definitiva y
sin compromiso del estado general del paciente.
b) Dolor lumbar radicular. Aparecen sntomas irradiados a los miembros
inferiores que hace sospechar compromiso radicular.
c) Dolor lumbar complejo. Aparece despus de un accidente importante
con o sin lesin neurolgica.
3. Segn la caracterstica del dolor:
a) Lumbago agudo. Es un dolor lumbar, de aparicin brusca e intensa. En
general, en relacin con un esfuerzo importante, se acompaa de
contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca
incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurolgico y se recupera
en la gran mayora de los casos en menos de 15 das, con o sin tratamiento
mdico. Puede repetirse varias veces con las mismas caractersticas,
dejando lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago
2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1
agudo recidivante". Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que
se inicia bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad
absoluta, y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma
urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiceos, infiltraciones,
anestesia peridural, analgsicos endovenosos continuos, entre otros.
b) Lumbago crnico. Se caracteriza por dolor en la regin lumbar, que puede
o no irradiarse al dorso y a los glteos. Es de comienzo insidioso, muchas
veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso,
alteraciones de la columna, alteraciones psquicas, laborales, familiares,
patologas asociadas, infecciosas, metablicas y tumorales. En muchos
de estos casos es necesario un enfoque teraputico multidisciplinario
que comprende mdicos rehabilitadores, traumatlogos, reumatlogos,
neurlogos, psiquiatras, asistente social, terapeuta ocupacional, psiclogo
y kinesilogo.
4. Segn el tiempo de evolucin del dolor lumbar se clasifica en agudas,
subagudas y crnicas siendo de mayor importancia en los pacientes con
lumbalgias mecnicas:
a) Lumbalgia aguda cuando la duracin del dolor es inferior a las 6 semanas.
b) Lumbalgias subagudas. Superan las 6 semanas de evolucin, pero an
no se han convertido en crnicas.
c) Lumbalgia crnica. Por encima de los 3 meses.
Segn algunos autores, la repeticin de 3 o ms episodios de lumbalgia
aguda, en el perodo de un ao, tambin debera clasificarse como
lumbalgia crnica.
5. En principio, la International Paris Task Force divide las lumbalgias en
4 grupos desde el punto de vista descriptivo:
a) Lumbalgia sin irradiacin.
b) Lumbalgia con dolor irradiado hasta la rodilla.
c) Lumbalgia con dolor irradiado por debajo de la rodilla, pero sin dficit
neurolgico.
d) Lumbalgia irradiada a la pierna por un dermatoma preciso, con o sin
signos neurolgicos.
Sntomas y signos discapacitantes
Sin duda, un interrogatorio sistemtico bien realizado constituye la primera
parte de una aproximacin correcta a un paciente con lumbalgia. Los datos
obtenidos a partir de la anamnesis, permitirn orientar inicialmente el episodio
y determinar cul ser la actitud diagnstica y teraputica ms adecuada a
seguir en cada caso. Se debe interrogar sobre:
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
- Edad.
- Sexo.
- Tipo de dolor e irradiacin.
- Tiempo de evolucin.
- Forma de comienzo.
- Factores agravantes.
- Localizacin en relacin con posturas o movimientos.
- Episodios previos de dolor lumbar.
- Sntomas acompaantes.
- Grado de discapacidad.
- Situacin social y laboral.
- Sntomas de alerta (fiebre, prdida de peso, antecedentes de neoplasias
que puedan haber originado metstasis).
- Antecedentes personales y familiares.
Por tanto, la historia clnica y la exploracin fsica, deben permitir clasificar al
paciente segn:
Caractersticas clnicas del dolor en lumbalgias mecnicas y no mecnicas.
Tiempo de evolucin en aguda, subaguda y crnica.
Para poder establecer un diagnstico en el paciente y encaminar la conducta
teraputica en cada caso, el principal aspecto a tener en cuenta al realizar la
anamnesis es determinar el ritmo de la lumbalgia y diferenciar entre lumbalgia
mecnica y no mecnica.
La lumbalgia mecnica constituye 90 % de las lumbalgias, se caracteriza por
presentar dolor lumbar en la zona vertebral o paravertebral con irradiacin a
la regin gltea y a la cara posterior de ambos muslos hasta su tercio medio,
aumenta con la actividad fsica o determinados movimientos, cede con el
reposo y con determinadas posturas antilgicas, y no llega a despertar al
paciente por la noche, con frecuencia tiene un desencadenante, ha tenido
episodios previos, y no tiene sntomas asociados. Este dolor corresponde ge-
neralmente a una alteracin estructural o a una sobrecarga funcional-postural
de los elementos que forman la columna lumbar, como son el cuerpo verte-
bral, los ligamentos, los discos intervertebrales y los msculos paravertebrales;
por eso, el diagnstico etiolgico solo es posible en un pequeo porcentaje de
casos, y es el motivo de que la mayora de las lumbalgias de este tipo queden
englobadas dentro de las lumbalgias inespecficas.
Las lumbalgias de etiologa no mecnica constituyen 10 % de las causas de
lumbalgias pero es ms compleja su etiologa, porque corresponden con pro-
cesos inflamatorios, infecciosos, tumorales, viscerales y miscelneos.
2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3
En los procesos neoplsicos, el dolor es sordo, constante, empeora por la
noche y no se alivia con el reposo, los hallazgos que se asocian a la presencia
de un tumor, son la edad mayor de 50 aos, antecedente previo de cncer,
dolor de ms de un mes de duracin, ausencia de mejora con tratamiento
conservador, VSG aumentada y anemia en el estudio de hemoqumica.
Los procesos infecciosos seos suelen originar un dolor lumbar muy intenso
de caractersticas inflamatorias, sin antecedentes previos de lumbalgia, con
foco infeccioso previo conocido o no, sndrome febril, una clara afectacin
del estado general, con dolor y rigidez en la exploracin fsica.
A diferencia de las lumbalgias mecnicas, la aparicin del dolor en las
lumbalgias no mecnicas suele ser ms gradual y sin factores
desencadenantes aparentes.
En las lumbalgias agudas (sobre todo si se trata de un primer episodio o una
recidiva despus de un largo perodo sin sntomas), se exige una actuacin
conservadora por parte del mdico; a partir de las 6 semanas de evolucin las
posibilidades de resolucin espontnea son menores y aumenta considerable-
mente la probabilidad de convertirse en crnica, por lo que, llegados a este
punto, la actitud diagnstica y teraputica debera ser ms intervencionista.
Sin embargo, cuando se trata de una lumbalgia crnica, se requiere una
atencin especfica y, en general, multidisciplinaria.
Es importante determinar si el dolor est localizado exclusivamente en la zona
lumbar o se presenta como un dolor referido. En este caso, hay que interrogar
sobre otros sntomas asociados a una posible afeccin obstructiva o infeccio-
sa del rin o de las vas urinarias, enfermedades ginecolgicas en las muje-
res, entre otras. Si el dolor es irradiado, se tendr que determinar el dermatoma
afectado, y valorar la posible existencia concomitante de alteraciones de tipo
sensitivo (parestesias y disestesias), debilidad, sntomas de claudicacin
neurgena entre otros.
Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro inicial, con restriccin de
la actividad, se denominan lumbalgias recurrentes.
Los aspectos a considerar en una exploracin completa ante un caso de
lumbalgia son: la inspeccin debe realizarse con el paciente desprovisto de
ropas. Hay que hacer palpacin de la zona dolorosa para buscar contracturas
o puntos dolorosos muy selectivos y una estimacin del grado de afectacin
de la movilidad. Mencin especial merece la limitacin en la flexin lumbar,
que se produce caractersticamente en las espondiloartropatas y que puede
ponerse de manifiesto mediante la prueba de Schober.
2 2 4 2 2 4 2 2 4 2 2 4 2 2 4
Las maniobras radiculares o vertebrorradiculares son de obligada realizacin;
mediante las cuales se ponen a tensin los ligamentos y la musculatura
paravertebrales, que en condiciones normales no son dolorosas, pero si existe
patologa vertebral, producen dolor selectivo en el lugar afecto. La positividad
de estas pruebas, orientan la existencia de patologa en el segmento afecto,
pero no precisan su etiologa.
Las maniobras que se realizan son las siguientes:
- Cada sobre los talones: se le indica al paciente que se coloque en puntillas
y mediante esta posicin caiga bruscamente sobre los talones, si refiere
dolor es positiva.
- Maniobra de Bayer: el paciente de pie que eleve los brazos paralelos hasta
la horizontal, si refiere dolor es positiva.
- Compresin sobre hombros y cabeza: sentado con los pies colgando, se
imprime presin sobre los hombros y la cabeza, si refiere dolor es positiva.
- Maniobra de Soto Holl: se realiza en decbito supino, el explorador coloca
una mano sobre el esternn y la otra en al nuca del paciente; se realiza
flexin de la cabeza sobre el tronco, si hay dolor es positiva, pero si
produce dolor en una extremidad se convierte en la maniobra de Neri e
indica la presencia de patologa radicular.
- Maniobra de Goldthwait: en decbito supino, se coge una pierna por el
taln y se coloca la otra mano en la regin lumbar, se realiza extensin de
la pierna hasta que aparezca dolor lumbar, si refiere dolor es positiva, si el
dolor se irradia a la extremidad se considera signo de Lasegue positivo y
se traduce en irritacin radicular.
- Maniobras de Lewin I y II: paciente en decbito supino, con las manos
cruzadas sobre el trax y los tobillos sujetos, se le pide se incorpore hasta
sentarse (Lewin I) y posteriormente, vuelva a la posicin inicial lentamente
(Lewin II) si refiere dolor son positivas.
- Maniobras de Neri: paciente sentado con caderas y rodillas en flexin de
90, con una mano se realiza flexin forzada de la cabeza y el cuello, si el
dolor se irradia es positiva.
- Maniobra de Neri reforzada: si la maniobra anterior resulta negativa, se
procede a estirar la extremidad inferior hasta la extensin total de la rodilla
y luego se realiza la maniobra de Neri, es positiva si hay dolor irradiado a
la extremidad.
- Maniobra de Naffziger-Jones: paciente sentado se realiza compresin de
las yugulares, si hay lesin se produce dolor.
- Maniobra de Vasalva: paciente sentado, se le pide que tosa o que estornude,
si refiere dolor es positiva, pero poco especfica.
2 2 5 2 2 5 2 2 5 2 2 5 2 2 5
- Maniobra de Lasegue: paciente en decbito supino, el explorador coloca su
mano en el taln y eleva el miembro inferior si hay dolor irradiado al miembro
inferior por debajo de la rodilla antes de los 70, se anotarn los grados.
- Maniobra de Bragard: paciente en decbito supino, se eleva la extremidad
hasta el punto que aparece el signo de Lasegue positivo, se retrocede 5
hasta que desaparece el dolor y se realiza flexin dorsal del pie, si el dolor
reaparece hay lesin radicular.
- Maniobra de Lasegue contralateral: se realiza decbito supino, en el lado
sano y se produce dolor en el lado afecto.
- Maniobra de Lasegue posterior: en decbito prono, el explorador realiza
hiperextensin de la extremidad con la rodilla flexionada, si produce dolor
en cara anterior del muslo, es positiva.
Adems, hay que explorar el trayecto del dolor, la sensibilidad, la exploracin
motora y los reflejos osteotendinosos. Existe un gran nmero de afecciones
que producen dolor lumbar referido o de origen visceral, por lo que se requie-
re de un examen fsico general, si el examen vertebral es normal y el paciente
refiere sintomatologa sistmica.
Exmenes complementarios
La prctica de estudios de laboratorio se realiza cuando la lumbalgia no
impresiona de causa mecnica. Deben realizarse acorde al diagnstico clni-
co presuntivo:
Hemograma completo.
Eritrosedimentacin.
Examen general de orina determinacin de calcio, cido rico urinario.
Proteina de Bence Jones.
Qumica sangunea: calcio, fsforo, fosfatasas, acido urico.
Pruebas reumticas.
Protena C reactiva.
Patrn tiroideo.
HLA-B27.
Inmunoelectroforesis de protenas.
Hidroxipolina en orina.
Estudios de imagenologa
Los estudios para el diagnstico por imagen deben incluir siempre, en primer
lugar, radiografas en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas, donde pueden
verse las siguientes alteraciones:
2 2 6 2 2 6 2 2 6 2 2 6 2 2 6
1. Anomalas de la esttica de la columna:
a) Escoliosis estructural (con alteracin vertebral morfolgica)
(Fig. 9.35).
b) Escoliosis no estructural (sin alteracin vertebral).
c) Aumento de la lordosis fisiolgica.
d) Rectificacin de la columna lumbar (disminucin de la lordosis
fisiolgica).
Figura 9.35. Escoliosis dorsolumbar a doble curvatura, con rotacin de los cuerpos vertebrales.
(Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
2. Anomalas estructurales:
a) Espina bfida (Fig. 9.36).
Figura 9.36. Defecto de fusin del arco posterior. Espina bfida. (Cortesa del Dr. Orlando Del
Valle Alonso.)
2 2 7 2 2 7 2 2 7 2 2 7 2 2 7
b) Displasias de crecimiento.
c) Lumbarizacin de S1.
d) Sacralizacin de L5.
e) Espondillisis (congnitas o traumticas). Consiste en una discontinuidad
por falta de coalescencia o rotura del arco neural a nivel del istmo.
f) Espondilolistesis (desplazamiento de la vrtebra superior sobre
la inferior). Pueden ser congnitas (displsicas), degenerativas
(pseudoespondilolistesis) o traumticas (Fig. 9.37).
Figura 9.37. Espondilolistesis de L5-S1. (Cortesa del Dr. Adalberto Fernndez Abreu.)
3. Anomalas en arco posterior:
a) Signos degenerativos en articulaciones interapofisarias.
b) Pseudoespondilolistesis (espondilolistesis de causas degenerativas).
c) Espondillisis.
4. Anomalas en arco anterior:
a) Pinzamiento discal (disminucin de la altura del espacio intersomtico).
b) Sindesmfitos: caractersticos de la hiperostosis anquilosante (se producen
por la osificacin proliferativa del periostio, que en la columna vertebral
tiende a establecer una solidificacin continua de las caras anteriores de los
cuerpos y discos vertebrales, sobre todo en la regin dorsal media-baja).
c) Listesis.
d) Osteofitos.
5. Otras anomalas:
a) Fracturas vertebrales, aplastamientos vertebrales.
b) Alteraciones de la textura sea (osteopenia, osteosclerosis, ostelisis).
2 2 8 2 2 8 2 2 8 2 2 8 2 2 8
Tomografa axial computarizada (TAC): constituye, junto a la resonancia
magntica, la tcnica de eleccin para el estudio por imgenes de la columna
lumbar, sobre todo a la hora de analizar el canal medular, los discos
intervertebrales y las articulaciones interapofisarias.
Antes que la radiologa simple, la TAC es la tcnica de primera eleccin en la
patologa lumbosacra, incluso por delante de la RMI, siempre que est bien
indicada. Est orientada para descartar hernia discal o estenosis del canal
raqudeo, y en menor grado, fracturas vertebrales, tumores, y evaluacin
posquirrgica. La TAC helicoidal es ms resolutiva al objetivar la zona
lumbosacra con imgenes tridimensionales (Figs. 9.38, 9.39 y 9.40).
Figura 9.38. Osteofito posterior L4-L5. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.39. Paciente femenina de 38 aos, con dolor en ambos miembros inferiores. Imagen
hiperdensa de 72 UH que contacta con la regin ventral y central del saco dural en relacin con
una hernia discal. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
2 2 9 2 2 9 2 2 9 2 2 9 2 2 9
Figura 9.40. Signos de hiperplasia facetaria con cambios osteo degenerativos. (Cortesa del
Prof. Mario Hierro Fuente.)
Resonancia magntica (RMI). La resonancia magntica por imgenes no pro-
duce radiaciones ionizantes como la TAC, obtenindose las mismas imgenes
en diferentes ngulos con excelente calidad, que permiten determinar con ma-
yor precisin la presencia de hernias discales, el estudio de la mdula espinal
para el diagnstico de malformaciones, lesiones traumticas, tumores y lesiones
infecciosas de todo el neuroeje; pero tiene menor resolucin que la TAC en el
diagnstico de la estenosis del canal raqudeo; aunque es la prueba ms sensi-
ble y especfica en la deteccin de la degeneracin discal, la TAC tiene mayor
poder resolutivo en hernias laterales o muy pequeas. Est contraindicada en
pacientes con marcapasos o con implantes ferromagnticos (Fig. 9.41).
Figura 9.41. Resonancia magntica por imgenes de columna lumbosacra normal. (Cortesa del
Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
2 3 0 2 3 0 2 3 0 2 3 0 2 3 0
En la resonancia magntica y sobre todo en la TAC, se pueden producir los
siguientes hallazgos:
- Protrusin discal. Se aprecia un abombamiento ms o menos difuso y
homogneo del disco intervertebral.
- Hernia discal. Es un relieve focal de material nuclear, que sale a travs de
una deshicencia completa del anillo fibroso presentando una fisura. Segn
el tamao y la localizacin, la hernia puede comprimir alguna raz nerviosa
o el propio saco dural (Fig. 9.42).
- El canal estrechado indica una estenosis adquirida del canal central, que
origina una alteracin mecnica (sndrome de canal), entre el canal
osteodiscoligamentario (continente) y el saco dural, y las races nerviosas
(contenido) por otra. El canal estrechado generalmente es consecuencia
de lesiones degenerativas que afectan el disco y el arco posterior.
- El canal estrecho se caracteriza por una estenosis relativa constitucional
del conducto raqudeo, tomando como referencia sus medidas en la poblacin
general. El canal estrecho aislado, sin estenosis adquirida no conduce a
compresin neurolgica.
- El canal estrechado y canal estrecho, son entidades distintas que pueden
hallarse independientemente, sin embargo la preexistencia de una estenosis
congnita del conducto raquideo, puede favorecer el desarrollo de una
estenosis del canal central y la compresin del saco dural por lesiones
degenerativas.
Figura 9.42. Imagen hiperdensa en regin ventral y derecha de 66 UH a nivel del espacio L5-S1,
con el aspecto de una hernia discal. Obsrvese que existe un borramiento de la raz derecha del
espacio. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1
Otras alteraciones:
Estenosis del canal medular (Fig. 9.43).
Artrosis interapofisaria (Fig. 9.42).
Engrosamiento y calcificacin del ligamento amarillo (Figs. 9.44 y 9.45).
Fracturas y aplastamientos vertebrales.
Hematomas traumticos.
Tumores seos benignos. Osteoma osteoide, angioma vertebral, tumor de
clulas gigantes, etc. (Fig. 9.46).
Tumores malignos primarios. Osteosarcoma, fibrosarcoma, mieloma
mltiple, etc.
Tumores malignos metastsicos. Mama, prstata, pulmn, rin, tiroides,
etc.
Espondillisis y espondilolistesis.
Espondilodiscitis. Tanto la TAC como la RMI en ocasiones son de utilidad,
adems, para guiar punciones necesarias para la obtencin de material
para el cultivo.
Tumores no seos. Neurinoma, meningioma, ependimoma, tumor de filium
terminal.
Fibrosis epidurales. Frecuentemente postciruga.
Otros (Fig. 9.47).
Figura 9.43. Cambios osteodegenerativos con osteofitos y estrechamiento del canal. Espacio
L5-S1. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2
Figura 9.44. Engrosamiento del ligamento amarillo. (Recordar que no debe tener ms de 3 mm
de grosor). (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.45.Calcificacion del ligamento amarillo izquierdo. (Cortesa del Prof: Fernando Ruz
Santiago.)
Figura 9.46. Tumor seo. Osteocondroma. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3
Figura 9.47.Quiste de Darlow en S2 en T1 y T2 en estudio de resonancia magntica. (Cortesa
del Prof: Fernando Ruz Santiago.)
En la literatura reciente, muchos autores prefieren la mielografa con cortes
tomogrficos o mielo-TAC, siendo este un mtodo invasivo y no exento de
complicaciones.
En la resonancia por imgenes se obtienen excelentes resultados en el estu-
dio de la columna lumbar; el uso de la tcnica de mieloresonancia ha revolu-
cionado los medios diagnsticos actuales porque constituye un mtodo rpido,
fcil y no invasivo, para el estudio del canal medular y dems estructuras de
soporte.
Con frecuencia, muchos pacientes con estudios de TAC simple deben reali-
zarse una resonancia magntica para definir el tratamiento quirrgico.
Gammagrafa sea. Estudios con istopos radiactivos (escintigrafa y
gammagrafa sea): son tcnicas con las que se estudia la distribucin de un
radio frmaco en el tejido seo mediante una gamma cmara (barrido lineal).
Existen distintos elementos radiactivos utilizados segn el lugar de absorcin
(leucocitos, sistema reticuloendotelial, albmina srica, etc.). Se trata de una
tcnica muy sensible, pero de escaso valor predictivo en tumores seos primi-
tivos, metstasis, infecciones osteoarticulares (espondilocistitis, sacroiletis),
enfermedad sea de Paget, fracturas de estrs, osteomalacia y
espondiloartropatas (espondiloartritis).
2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4
Est indicada en:
Sospecha de metstasis seas.
Sospecha de afeccin sea infecciosa.
Sospecha de aplastamientos vertebrales recientes.
Electromiografa: se indica cuando:
A pesar de la anamnesis y la exploracin fsica, queden dudas sobre la
existencia o no de afectacin radicular.
Interese determinar cul o cules son las races nerviosas afectadas.
Densitometra sea: est indicada cuando hay sospecha de osteoporosis ver-
tebral.
Evaluacin psicolgica: est indicada para estudiar la personalidad y sirve
para detectar la ansiedad o la depresin en el paciente.
Pronstico
El pronstico vara segn la etiologa y el tiempo de evolucin de la enferme-
dad, porque el pronstico funcional es peor cuanto mayor sea el tiempo que el
paciente tarda en incorporarse a su vida normal.
De 90 a 95 % de las lumbalgias remiten en 1 a 2 meses; de 5 a 10 % restante
se cronifican, siendo las responsables de 85 a 90 % del gasto total originado
por esta patologa. La incapacidad no est relacionada con la severidad o
duracin del dolor inicial.
Existen factores de mal pronstico que favorecen la evolucin del dolor a la
cronicidad, como son:
- Factores demogrficos:
Sexo.
Edad laboral alrededor de los 45 aos.
Bajo nivel cultural.
Bajo nivel socioeconmico.
- Factores laborales:
Ocupacionales mecnicos, como son las vibraciones, torsiones, flexiones
repetidas.
Tipo de trabajo. Como son la monotona, poco calificado, repetitivo.
Baja laboral.
2 3 5 2 3 5 2 3 5 2 3 5 2 3 5
Litigio laboral pendiente.
Bajas laborales previas por el mismo motivo.
Accidente laboral percibido como causa de la lumbalgia.
- Factores mdicos:
Presencia de enfermedades concomitantes.
Padecer algn sndrome de dolor crnico.
Abuso de sustancias o drogodependencia.
Sedentarismo.
Discapacidad asociada.
Indicadores e salud asociados como la fatiga, cefaleas, alteraciones del
sueo, molestias digestivas inespecficas.
- Factores psicolgicos:
Presencia de depresin o ansiedad.
Alteraciones de la personalidad.
Baja capacidad de afrontamiento.
Antecedentes de sicopatologa.
Tratamiento
Para enfocar el tratamiento de un paciente con sacrolumbalgia hay que tener
en cuenta los siguientes aspectos:
- Tratamiento individualizado.
- Diagnstico etiolgico.
- Tiempo de evolucin de la enfermedad.
- Enfoque multidisciplinario.
La correcta informacin al paciente es muy importante, porque puede influir
de forma muy positiva en la satisfaccin del enfermo, interpretacin del dolor,
cumplimiento del tratamiento, as como en los resultados clnicos.
Tratamiento de la fase aguda
El tratamiento de la lumbalgia en su fase aguda puede ser:
1. Reposo. Es la primera medida teraputica, la mayora de los pacientes no
requieren reposo en cama; si el dolor es leve o moderado se aconseja
mantener la actividad, alternando con el reposo, y modificar aquellas que
sobrecarguen la espalda. Si el dolor es intenso se indica reposo en cama
por 2 das, en decbito supino con las caderas y rodillas flexionadas
ligeramente, o en decbito lateral (posicin de William o fetal), no se
recomienda dormir en decbito prono.
2 3 6 2 3 6 2 3 6 2 3 6 2 3 6
En caso de lumbociatalgia, alargar la duracin del reposo en cama de 5 a 7
das. Pasado el dolor intenso, comenzar a realizar una actividad fsica suave
y progresiva.
Se ha demostrado que el reposo absoluto favorece que el msculo pierda
entre el 1y 5 % de su fuerza al da, disminuyendo su resistencia a la fatiga,
sus propiedades elsticas y su contractilidad; el reposo consigue una prdida
de calcio de 1,54 g/semana y 8 g/da de protenas as como un
desacondicionamiento cardiopulmonar de 15 % tras un reposo por 10 das,
favoreciendo adems la pasividad, la dependencia y la larga depresin.
Se sabe que se produce prdida de masa sea por la falta de tensin
mecnica, originada por la contraccin muscular, tendinosa y la reduccin
de cargas sobre el organismo.
2. Crioterapia. Se puede realizar masaje con bolsas fras, aplicacin de hielo
e inmersin en baera de agua fra durante 15 min cada 2 a 3 h.
3. Tratamiento mdico. Los objetivos del tratamiento son:
- Alivio del dolor.
- Recuperacin y/o mantenimiento de la funcin.
Los objetivos deben orientarse a la prevencin de las recurrencias de los
cuadros dolorosos agudos y la prevencin de la incapacidad crnica, con
las secuelas socioeconmicas y laborales que pueden presentarse en los
pacientes.
Los diferentes medicamentos que se utilizan son:
- Analgsicos simples. El ms empleado es el paracetamol, el cido
acetilsaliclico (ASA) y el metamizol, entre otros.
- AINE (va oral), diclofenaco sdico. Naproxeno. Ibuprofeno. Piroxican.
Indometacina. Etodolac. Butacifona.
- No hay demostracin cientfica de la efectividad de la aplicacin tpica
de los AINE, corticoides por esta va.
- Las infiltraciones con anestsicos locales y/o corticoides, constituyen
otra forma de administracin localizada de frmacos siendo de mayor
eficacia en casos agudos o subagudos.
- Infiltracin de ozono.
- Los relajantes musculares presentan una utilidad controvertida. Son
eficaces en aquellos casos con contractura muscular asociada, si el dolor
lumbar impide el sueo o causa gran ansiedad. Destacndose el diacepam
y el metocarbamol.
- Los corticoides no estn indicados para el manejo del dolor lumbar agudo. Por
va oral no son efectivos, y en cambio si tienen un alto riesgo de provocar
efectos secundarios cuando son utilizados en grandes dosis por perodos cortos.
- Parches locales de fro-calor o de analgsicos (Bengay).
2 3 7 2 3 7 2 3 7 2 3 7 2 3 7
En una revisin sistemtica de todos los ensayos clnicos aleatorizados,
controlados en el perodo de 1966-1995 sobre la teraputica mdica
ms comn en el dolor lumbar agudo como crnico concluyeron que el
reposo no es una opcin efectiva en el tratamiento del dolor agudo, que
los AINE no son ms eficaces que los analgsicos, que todos los AINE
son igualmente efectivos, que los relajantes musculares son ms eficaces
que el placebo, y que todos son igualmente efectivos. Demostraron
adems, que los ejercicios de rehabilitacin de la columna lumbar no
son efectivos en el tratamiento del dolor lumbar agudo.
4. Soportes o cors. El uso de soportes y/o corss est condicionado a la
etapa aguda con gran intensidad de dolor o en ancianos con gran alteracin
mecnica y con grave hipotrofia muscular abdominal, el que debe retirarse
al conseguir el alivio del dolor.
Otras modalidades de tratamiento: para los dolores de espalda agudo y crni-
co, los quiroprcticos utilizan con frecuencia, tcnicas de manipulacin espinal,
aunque otros fisioterapeutas entrenados tambin las utilizan. En estudios, se
obtuvieron beneficios a corto plazo en la intervencin quiroprctica, aproxi-
madamente a las 3 semanas. En los casos donde se hallaron datos a largo
plazo, parece que los beneficios haban desaparecido.
En la revisin sistemtica de ensayos clnicos aparecidos desde 1995, se en-
contr que los 20 ensayos que evaluaban la acupuntura como tratamiento de
la lumbalgia aguda o crnica, tenan una calidad baja, por lo que la efectividad
de la misma no queda clara.
El CIMEQ en la actualidad, est alcanzando resultados en el alivio del dolor
agudo con el rastreo del dolor previa aplicacin de la crioterapia durante 10 a
15 min, se realiza utilizando un equipo de terapia combinada, que tenga una
corriente interferencial y ultrasonido:
Se aplica con el mtodo bipolar, pero con un electrodo mvil.
Se eliminan los parmetros ultrasonogrficos, quedando el cabezal como
electrodo negativo o ctodo.
Se establece una AMF de 100 Hz con espectro en 0 Hz.
Se mantiene el efecto de masaje por deslizamiento del cabezal.
Se produce la interferencia sensitiva.
Tiene valor desde el punto de vista diagnstico, porque detecta puntos gatillos
de dolor, en ese lugar se sube la intensidad durante unos segundos hasta que
desaparezca el dolor y luego, con la intensidad inicial, se contina el rastreo
2 3 8 2 3 8 2 3 8 2 3 8 2 3 8
de los puntos; al finalizar el tratamiento con la intensidad promedio permisible
en los puntos dolorosos se realiza un rastreo final. La sesin diaria se repite
durante 5 a 7 das.
Tiene valor desde el punto de vista evolutivo y pronstico, porque permite
hacer un seguimiento de estos puntos gatillos.
Si el paciente es bien diagnosticado y tratado desde el primer episodio, tiene
un alto porcentaje de curacin; si persiste el dolor hay pacientes que evolucio-
nan a la cronicidad, otros a la curacin y otros requieren remisin a otros
especialistas.
En los estudios por ensayos clnicos aleatorizados no existe constatacin que
los analgsicos sean ms eficaces que los ultrasonidos o la electroacupuntura,
de la eficacia de las corrientes TENS, de la terapia conductual o de las escue-
las de espalda en el tratamiento del dolor agudo.
Tratamiento de la fase subaguda y crnica
El tratamiento del lumbago crnico es bsicamente igual que el agudo, a lo
que se agrega la bsqueda de la causa, as como el tratamiento de esta, as-
pecto de vital importancia en esta patologa. Se debe hacer nfasis en el
examen clnico y estudio de vicios posturales:
Rehabilitacin muscular y postural.
Bajar de peso cuando hay obesidad.
Reeducacin laboral. Cuando hay insatisfaccin laboral se debe descubrir
y tratar, de lo contrario es muy difcil la solucin del dolor lumbar crnico.
Las fajas ortopdicas pueden indicarse para prevenir las recidivas de dolor
lumbar.
Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crnico, presentan mltiples
causas que el paciente no reconoce (alteraciones psquicas), o que el mdico
no es capaz de pesquizar.
En el lumbago, como en cualquier cuadro clnico, hay casos de fcil diagns-
tico y tratamiento, como el lumbago agudo del deportista, y otros de difcil
diagnstico, etiologas y tratamiento, como el lumbago crnico del trabajador
que busca una compensacin econmica o est huyendo de un trabajo insa-
tisfactorio, o de la duea de casa con problemas familiares y con fuerte com-
ponente depresivo. En estos casos, hay que saber jerarquizar los elementos
del diagnstico y del tratamiento, y saber que hay algunos lumbagos que de-
ben ser tratados por un equipo multidisciplinario.
2 3 9 2 3 9 2 3 9 2 3 9 2 3 9
La lumbalgia crnica tiene diferentes posibilidades teraputicas:
1. Reposo: en los perodos de exacerbacin se sigue la misma pauta que en el
dolor agudo. En el resto de los casos, el reposo en cama y la restriccin de
actividad estn contraindicados.
2. Tratamiento mdico:
- Analgsicos o AINE slo si hay dolor.
- Relajantes musculares si hay contractura, preferentemente por la noche.
- Antidepresivos (amitriptilina, maprotiptilina) no son eficaces en el manejo
del dolor lumbar agudo. En el dolor lumbar crnico parecen ser tiles, si
hay asociado un componente psicolgico.
3. Tratamiento fsico rehabilitador. Dentro de la medicina fsica se utilizan
varias tcnicas, que se describen a continuacin.
Termoterapia
- Superficial: calor local en su domicilio, infrarrojos
- Profunda: microonda, ultrasonido, onda corta.
Laserterapia
Magnetoterapia (Fig. 9.48).
Figura 9.48. Paciente con diagnstico de lumbagia subaguda que recibe tratamiento con equipo
de magnetoterapia regional.
Electroterapia
TENS, Trabert, diadinmicas y las corrientes interferenciales, para calmar el
dolor y relajar la musculatura.
En nuestra experiencia utilizamos campo magntico solo o combinado con
corrientes analgsicas.
2 4 0 2 4 0 2 4 0 2 4 0 2 4 0
En otros casos, diatermia o calor infrarrojo con electroterapia de baja y media
frecuencia, de preferencia la corriente Trabert e interferencial.
Balneologa
En el centro de rehabilitacin de Topes de Collantes, se utilizan los baos de
burbujas de oxgeno y de aire comprimido con efecto relajante en esta etapa
de la lumbalgia.
Traccin lumbar
La traccin lumbar puede llegar a ser tan efectiva como la traccin cervical,
siempre y cuando la columna lumbar se someta a distracciones suficientes,
que cuando se aplican en posicin supina y alcanzan los 30 kg durante 3 s,
solo logran una reduccin de la presin intradiscal de 20 % a 30 %. Cuando
se realizan fuerzas de traccin superiores a 50 % del peso corporal, hay
ciertos peligros de que aparezcan efectos adversos. No debe existir el temor
de que una cantidad de peso excesivo pueda causar dao en la columna, ya
que se necesitan cerca de 200 kg para producir lesiones a la columna dorsal
y cerca de 400 kg para daar la columna lumbar. Es importante que el paciente
sea capaz de relajarse, puesto que de lo contrario, el tratamiento puede ser
inefectivo.
El tipo de traccin va a depender del tipo de problema de espalda, la traccin
continua es mejor para los problemas discales, mientras que la traccin
intermitente es mejor para la artrosis y problemas facetarios. La aplicacin
ms aceptada es la de 15 sesiones diarias, que deben suspenderse si no se ha
producido alivio en al quinta sesin de tratamiento. Cada sesin consta de 3
tiempos: traccin progresiva, de 3 a 4 min, traccin mantenida de 10 a 30 min
y detraccin lenta de 5 a 6 min.
En relacin con la eficacia de la traccin lumbar, Garca F. y Flores M.,
realizaron un estudio donde, concluyeron que no existen evidencias cientficas
sobre el mecanismo de accin y sobre la eficacia a corto o largo plazos de la
traccin vertebral, aunque tampoco hay evidencias de que se trate de una
terapia inefectiva.
Neuroreflexoterapia
Es considerada como un tratamiento simple y efectivo, logrando una rpida
mejora del dolor lumbar en los que la medicacin no es efectiva.
Escuelas de espalda
La escuela de espalda (EC) tiene el objetivo de responsabilizar al enfermo
con su enfermedad, cambiando su actitud frente a esta proporcionando normas
de descarga vertebral. Est indicado en los casos de dolor crnico benigno
de espalda o en los casos de recurrencia, donde se ha demostrado su eficacia
en la disminucin del nmero de recidivas, en lumbalgias recurrentes o
crnicas.
El objetivo de la escuela de espalda abarca 2 niveles: la prevencin primaria
y la secundaria. La prevencin primaria va dirigida a sujetos sanos donde los
2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1
mbitos de actuacin ms significativos son el escolar, deportivo, laboral y
actividades cotidianas. La prevencin secundaria va dirigida a pacientes con
patologa raqudea, con finalidad teraputica y de reinsercin laboral precoz,
evitando, adems, las recadas.
La escuela de columna es de carcter docente y no asistencial. No sustituye
a los tratamientos mdicos o fisioteraputicos habituales, sino que los comple-
menta con un objetivo preventivo y rehabilitador.
Existen diferentes programas, donde los mtodos utilizados por cada uno son
diferentes, ejemplo de estos son:
El programa Forsell, que se basa en estudios clsicos de presin intradiscal,
segn las diferentes posturas corporales, y en el papel de la presin
intraabdominal, centrando su programa en mecanismos de proteccin corporal.
El programa de la Canidian Back Education Units, tiene un contenido
conductual o psicolgico que se basa en tcnicas de control del dolor, estrs y
ejercicio de relajacin adems de mtodos de proteccin corporal.
El programa de la California Back School, educa y entrena de forma indivi-
dual el uso adecuado de la mecnica corporal en las actividades de la vida
diaria y laboral.
Todos estos programas tienen aspectos comunes basados en:
1. Valoracin del paciente.
2. Nociones tericas bsicas.
3. Normas de higiene vertebral.
4. Ejercicio fsico.
5. Orientacin conductual y psicolgica.
6. Control del dolor.
Es fundamental realizar el diagnstico etiolgico, evaluar la intensidad del
dolor, mediante escalas, valorar las limitaciones para las AVD, mediante los
cuestionarios de incapacidad, como son: la escala de incapacidad por dolor
lumbar de Oswestry, la escala analgica visual de Million, el ndice de incapa-
cidad de Waddel y el cuestionario de Roland, entre otros; aunque estos no han
sido ampliamente aceptados por la comunidad cientfica, por tener cada uno
sus inconvenientes, aportan datos de vital importancia a la hora de evaluar el
dolor lumbar, ya que hay quienes prefieren valorar cada aspecto de forma
independiente. Se debe adems evaluar las necesidades y problemas
2 4 2 2 4 2 2 4 2 2 4 2 2 4 2
biomecnicos de forma individualizada, as como, tener un conocimiento pro-
fundo de la mecnica corporal.
Para discutir las causas de dolor lumbar, se utilizan en estos servicios de
espalda, lecciones audiovisuales, explicando la anatoma y fisiopatologa, se
ensean aspectos de la mecnica corporal, para influir en el dolor lumbar.
Las tcnicas utilizadas varan de una a otra, algunos utilizan la escuela de
ejercicios en flexin de "Wiliams", otros la terapia de "Mckensie" que son
ejercicios en extensin con mantenimiento de la lordosis. En general, todas
las escuelas buscan la informacin de los beneficios de una buena forma
fsica, fortalecimiento muscular, mejorar la capacidad fsica, disminuir el estrs,
el insomnio y la depresin, utilizando los ejercicios aerobios.
A travs de la consulta del especialista se ayuda aprender las tcnicas de
relajacin.
El control del dolor se logra a travs de las diferentes tcnicas de tratamien-
to, como son frmacos, medicina fsica, as como el aprendizaje de tcnicas
de autocuidado.
Estas escuelas se indican sobre todo cuando la lumbalgia ha superado su fase
aguda.
Cinesiterapia
La cinesiterapia se considera efectiva, como alternativa teraputica en el
tratamiento de las lumbalgias sola o asociada a otras tcnicas.
La indicacin ms idnea sera en las lumbalgias recidivantes, lumbalgias
subagudas y crnicas, y nunca debe indicarse en perodos de dolor, ya que la
ejecucin de los ejercicios no debe producir dolor, ni provocar fatiga en el
paciente.
Existe cierta evidencia de que el ejercicio es eficaz en el tratamiento de estos
pacientes, y su combinacin con la terapia conductual tambin ha demostrado
ser eficaz. Las modalidades recomendadas son, el ejercicio aerbico para el
acondicionamiento general, y los ejercicios de estiramiento, resistencia y for-
talecimiento de la musculatura del tronco y de las extremidades. Los ejerci-
cios realizados durante los perodos asintomticos pueden ejercer un papel
importante en la prevencin del posterior deterioro.
Existen diferentes escuelas que preconizan diferentes tcnicas kinesiolgicas:
2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3
En flexin (escuela de Wiliams).
En extensin (escuela de Mckensie).
En posicin neutra y entrenamiento de estabilizacin (escuela de Saal).
Mtodo de Charriere.
Por todo esto, hay que sealar que estas tcnicas no se deben generalizar y
deben aplicarse concretamente en cada patologa. Si el dolor se localiza en la
columna anterior o se sospecha que existe un compromiso discal, se deben
evitar ejercicios en flexin; si por el contrario, se trata de un dolor
espondilognico posterior o en el caso de compromiso radicular para evitar la
estenosis foraminal, se deben evitar ejercicios en extensin.
Mckensie, en 1981, describi en pacientes con dolor lumbar e irradiacin a
los miembros inferiores, un fenmeno clnico llamado "centralizacin", una
pauta muy generalizada que consiste en utilizar ejercicios en extensin
repetitiva durante la exploracin del patrn de movimiento, aliviando los snto-
mas y centralizando el dolor con la extensin, el cual pasa, de una zona distal
o perifrica, a otra proximal o central.
Es un tipo de manipulacin vertebral ms pasiva en la que es el propio paciente
quien genera el movimiento, la posicin y las fuerzas que mejoran el trastorno.
Es una de las tcnicas ms populares para el tratamiento conservador de los
problemas raqudeos. Se trata de un mtodo diagnstico y terapetico basado
en patrones de movimientos de la columna vertebral. Su mejor indicacin es
el dolor lumbar agudo que mejora con la extensin.
Este programa de ejercicios puede:
- Disminuir la presin intradiscal, reduciendo la migracin anterior del nucleo
pulposo, que se aleja de la zona de compresin patolgica.
- Intensificar los sntomas en los pacientes con hernia discal voluminosa,
estenosis del agujero de conjuncin o una hernia foraminal.
Este mtodo aporta al paciente una nocin de su trastorno y le otorga la
responsabilidad de conservar una alineacin y una funcin adecuadas; tiene
el incoveniente de que el programa exige la participacin activa y voluntaria
del paciente, quien debe ser capaz de centralizar el dolor, necesitando de un
terapeuta especializado para lograr resultados.
La mayora de los pacientes logran la centralizacin del dolor en los primeros
2 das; en los pacientes con dolor agudo puede abarcar la extensin en de-
2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4
cbito prono durante unos segundos, haciendo series de 10 repeticiones
cada 2 horas.
Los ejercicios de Wiliams son ejercicios indicados en pacientes con dolor del
pilar posterior, concebidos en la dcada de los aos 30 con el objetivo de:
- Ensanchar los agujeros intervertebrales y las articulaciones interapofisarias
para disminuir la compresin del nervio.
- Estirar los flexores de cadera y los extensores lumbares.
- Fortalecer los msculos abdominales y glteos.
- Disminuir la fijacin posterior de la unin lumbosacra.
Se deben realizar varias veces al da, sobre un colchn en el suelo, dependien-
do de la edad del paciente y las posibilidades fsicas del individuo.
Este mtodo tiene el inconveniente de que determinadas maniobras en flexin
aumentan la presin intradiscal, la cual puede agravar una protuberancia o
hernia discal.
Existen 6 ejercicios descritos por Wiliams:
El ejercicio 1 desarrolla los msculos abdominales, variando la distancia de
los talones a las nalgas, pudindose realizar sin anclaje de los pies (Fig. 9.49).
Figura 9.49.
El ejercicio 2 desarrolla el glteo mayor. Se contrae activamente estos
msculos se gira la pelvis hacia delante, se levantan las nalgas del suelo
conservando el abdomen bajo; no debe levantarse la columna vertebral del
suelo por encima de la lnea de la cintura (Fig. 9.50).
Figura 9.50.
2 4 5 2 4 5 2 4 5 2 4 5 2 4 5
El ejercicio 3 realaja la contractura del erector espinal y de todas las
estructuras posteriores al centro superior de gravedad a este nivel, las
rodilas se dirigen a las axilas ms que a los hombros (Fig. 9.51).
Figura 9.51.
El ejercicio 4 tiene el objetivo de restaurar la flexin lumbosacra y relajar
los flexores del muslo contracturado, no debe indicarse en pacientes con
dolor irradiado a los miembros inferiores, hasta que se hayan aliviado los
sntomas (Fig. 9.52).
Figura 9.52.
El ejercicio 5 se propone relajar la fascia lata y el ligamento iliofemoral, as
como los msculos flexores de la cadera; no debe indicarse en pacientes
con articulaciones laxas y actitud de relajacin. El pie de la extremidad
extendida debe flexionarse dorsalmente dorsalmente, de modo que que el
peso caiga sobre el taln y debe ponerse en rotacin interna, de modo que
la fuerza se aplique sobre sobre la regin anterolateral del muslo; la rodilla
de la extremidad en extensin debe permanecer rgidamente fija durante el
ejercicio (Fig. 9.53).
Figura 9.53.
2 4 6 2 4 6 2 4 6 2 4 6 2 4 6
El ejercicio 6 restaura la flexin del espinazo lumbosacro y desarrolla
activamente el glteo mayor y los cudriceps femorales, este ejercicio evita
la incapacidad de la parte inferior de la espalda si se emplea rigidamente
en las actividades diarias (Fig. 9.54).
Figura 9.54.
En el caso de los pacientes en estado agudo de dolor, debe tratarse acostado
y en flexin, se puede instruir en el ejercicio 3 varias veces al da y a las 24
h se agrega el ejercicio 2; cuando haya cedido el espasmo, continuar con el
ejercicio 1, luego de estar 48 h acostado. Puede adems, indicarse una posi-
ble variante del ejercicio 1, que tiene el objetivo de fortalecer los rectos abdo-
minales; se realiza con las rodillas flexionadas, desde la posicin de acostado
tratar de levantar la parte alta de la espalda, pero sin levantar la punta de la
escpula y con las manos tocar las rodillas, sin sobrepasarlas, porque al le-
vantar toda la espalda, el efecto no sera de fortalecer los rectos y se produ-
cira efecto no deseado.
Programas de estabilizacin lumbar
La premisa fundamental del mtodo de estabilizacin lumbar, es que el pa-
ciente puede estabilizar la columna mediante el fortalecimiento muscular del
tronco, colocando al paciente en posicin neutra para realizar ejercicios de
estiramiento y de amplitud articular. Ya en una segunda fase, se utilizan ejer-
cicios combinados de flexin y extensin en cuadrupedia, de extensin en
decbito prono y bipedestacin; tambin se realizan ejercicios de extremida-
des inferiores y superiores en decbito supino, abdominales en diagonal y en
plano inclinado, y progresivamente se aaden ejercicios aerbicos y entrena-
miento con pesas.
2 4 7 2 4 7 2 4 7 2 4 7 2 4 7
Mtodo de Charriere
Este mtodo se inspira en los siguientes principios:
Liberar las articulaciones dolorosas, por enderezamiento de la incurvacin
vertebral, localizando el punto lgico; se debe insistir en lograr una postura
ideal, bucando el mximo de extensin axial, sea cual fuera el ngulo de
curvatura anteroposterior, el enderezamiento debe ser mximo a nvel lgico.
Reforzar todos los medios de unin que permiten fijar la reeducacin postural,
siendo los msculos abdominales el primer grupo adiestrado
sistemticamente, que disminuye la lordosis lumbar, provoca elongacin de
las masas musculares y restablece el equilibrio neurovegetativo. Estos
ejercicios se clasifican en:
- Movilizaciones de los miembros inferiores sobre el tronco.
- Movilizaciones del tronco sobre los miembros inferiores.
- Ejercicios laterales.
Completar la reeducacin postural y cintica general, insistiendo en el
tratamiento preventivo de los pacientes. Las flexibilizaciones permiten la
correccin segmentaria, ya que se practicar segn las necesidades y no
de forma sistemtica o continuada. Se pueden practicar elongaciones en
forma de suspensiones por los pies.
Existen 2 principios para la realizacin de las flexibilizaciones:
- Deben realizarse en el sentido correctivo, para evitar los desequilibrios
articulares y los dolores.
- Actuar a nivel de la rigidez; si pasa de ese nvel puede perder su eficacia.
En el servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del CIMEQ, se utiliza un
programa que agrupa ejercicios de fortalecimiento y estabilizacin de la co-
lumna lumbar, con buenos resultados en este tipo de pacientes, progresivos en
etapas aguda, subaguda y de reeducacin.
Es importante en los estados crnicos indicar:
Tcnicas de relajacin del diafragma.
Masoterapia descontracturante.
Reeducacin postural propioceptiva.
Gimnasia suave que no provoque dolor.
Ejercicios de flexibilizacin (estiramientos).
La mejor manera de producir estiramientos en la regin lumbar son los ejer-
cicios lentos y repetitivos, en posicin de decbito dorsal.
2 4 8 2 4 8 2 4 8 2 4 8 2 4 8
Se colocan las caderas y rodillas en flexin, con los pies apoyados en el suelo,
se aplica previamente calor local en la regin lumbar, posteriormente se lleva
la rodilla al pecho y se colocan las manos detrs del muslo por encima de la
rodilla, la otra extremidad se mantiene en la posicin inicial de flexin de
cadera y rodilla; se acerca la rodilla al trax y se levanta la pelvis del suelo,
manteniendo la posicin 5 s; se levanta la cabeza del suelo mantenindola en
esa posicin 5 s, luego se vuelve a la posicin inicial, realizando el movimiento
con la extremidad contraria y luego con ambas piernas.
Puede adems realizarse estiramiento por rotacin de la columna lumbar:
- Primer ejercicio: el paciente en posicin de decbito dorsal, pies apoyados
en el suelo, caderas y rodillas flexionadas; llevar las rodillas al trax, luego
a la derecha y arriba tocando el suelo a nivel del hombro derecho, despus
realizar el ejercicio del lado contrario; es importante que las extremidades
no regresen al suelo, solo se rota al lado derecho y arriba, a la izquierda,
y arriba y luego a la lnea media.
- Segundo ejercicio: el paciente en decbito dorsal, con los pies en el suelo,
caderas y rodillas flexionadas; la extremidad opuesta se levanta lentamente
que apunte al techo, en esta posicin se lleva la extremidad derecha al lado
contrario y ligeramente arriba al hombro opuesto, volver a la linea media y
realizar la flexin de rodilla, regresar el pie al suelo luego, realizarlo con la
extremidad contraria.
Al realizarse estos ejercicios, los hombros deben estar planos o en ligera
rotacin de la porcin superior del tronco, en direccin opuesta a los que rotan
las piernas.
Fortalecimiento muscular
Fortalecimiento de los msculos abdominales se puede lograr a travs de la
inclinacin plvica: posicin de decbito dorsal, caderas y rodillas flexionadas,
pies en el suelo, se presiona con firmeza la regin dorsal contra el suelo man-
teniendo as la postura.
La regin lumbar no debe dejar de estar en contacto con el suelo de esa
manera se eleva la pelvis; esta inclinacin deber ser moderada para evitar la
lordosis lumbar, y as lograr:
Estiramiento de la regin lumbar.
Fortalecimiento de los msculos glteos y abdominales.
Ensear al paciente el concepto de espalda aplanada.
2 4 9 2 4 9 2 4 9 2 4 9 2 4 9
Posteriormente, se debe realizar el mismo ejercicio con mayor extensin de
cadera y rodilla, pero sin llegar a la extensin completa.
Los ejercicios de fortalecimiento abdominal pueden ser isomtricos e isotnicos.
En los isomtricos, los msculos se contraen, pero no se acotan ni se alargan
y en los isotnicos se contraen, se acortan y se alargan.
Ambos aumentan la fuerza, pero los ejercicios isomtricos aumentan tambin
la resistencia.
Ejercicios abdominales isotnicos. Decbito dorsal, rodillas y caderas
flexionadas, el paciente se sienta con lentitud, luego comienza a levantarse
poco a poco, sin que la regin lumbar se separe del suelo; estos ejercicios
proporcionan tensin abdominal y evitan la lordosis lumbar; al principio lo que
se tolera es levantarse unos pocos grados, mantener, y luego regresar a la
posicin inicial, realizando repeticiones cortas.
Ejercicios abdominales isomtricos. Es una variante de los ejercicios isotnicos.
En la posicin del ejercicio anterior, pero con el objetivo de mantener mayor
tiempo la posicin; as el paciente lograr mayor tiempo en la posicin, a
medida que aumente la fuerza y la resistencia.
Ejercicios isomtricos inversos. Se colocan caderas y rodillas en flexin y
dorso flexionado hacia delante, la narz debe tocar la rodilla; a partir de esta
posicin, se inclina hacia atrs con lentitud, 30 40
o
y se mantiene, y luego
vuelve a la posicin inicial.
En todos los ejercicios abdominales, los brazos pueden estar frente al cuerpo
o con las manos detrs de la cabeza y los codos al frente; si coloca las manos
detrs de la cabeza y los codos tambin, aumenta la tensin de los msculos
abdominales.
El objetivo de los ejercicios abdominales es fortalecer e incrementar la resis-
tencia, segn tolerancia y condiciones fsicas de cada paciente.
No es aconsejable levantarse completamente de decbito dorsal a flexin
completa y volver a la posicin inicial, ya que puede provocar lesiones por
esfuerzo.
Es importante fortalecer los oblcuos abdominales, para esto se debe inclinar
el tronco hacia atrs de 25
o
a 30
o
como en los isomtricos inversos, luego
girar con lentitud el cuerpo a la derecha, y mantener la posicin; despus girar
2 5 0 2 5 0 2 5 0 2 5 0 2 5 0
al frente, pero permanenecer inclinado hacia atrs, girar a la izquierda y man-
tener la posicin; regresar a la lnea media y luego sentarse normal.
Todos estos ejercicios deben ser, al inicio, de estiramiento, para favorecer la
flexibilidad, pero simultnemente deben indicarse ejercicios para incrementar
fuerza y resistencia de menor a mayor complejidad, teniendo en cuenta las
condiciones fsicas del paciente, as como su entrenamiento anterior.
Ejercicios de rehabilitacin y readaptacin para la vida normal
Estos ejercicios se conjugan con acciones de mantenimiento y de higiene
postural, para realizar en las actividades de la vida diaria incluyendo el mbito
deportivo y laboral.
Hidrocinesiterapia. Se utiliza la hidroterapia en las diferentes modalidades,
los ejercicios en el agua mejoran la movilidad articular gracias a su efecto
antigravitatorio, la flexibilidad y la potencia muscular, sobre todo en etapas
subagudas y crnicas.
Ortesis lumbares flexibles (fajas lumbares). Se utilizan durante el da o en el
trabajo. Se realizan sesiones tericoprcticas donde se ensean los cuidados
y formas de proteccin ante el dolor lumbar con el fin de que el paciente se
reincorpore lo antes posible a su actividad normal; se plantea alta la efectivi-
dad en las lumbalgias entre 2 y 12 semanas de evolucin y lumbociticas de
ms de 7 semanas de duracin, no es aconsejable en lumbalgias aguda.
Se caracterizan por permitir todos los movimientos del tronco, pero de forma
controlada, el principio general es el de aumentar la presin abdominal con un
sistema de ajuste variable.
En lumbalgias de origen muscular, las ortesis flexibles elsticas son las ms
eficaces, para las alteraciones discoligamentarias, y despus de la ciruga
discal, las ortesis flexibles semirrgidas producen un mayor grado de estabili-
dad y soporte que las elsticas.
Masaje. Existen diversos estudios realizados del masaje en el dolor lumbar,
donde los resultados son muy heterogneos, porque un estudio demostr que
el masaje era inferior de forma significativa a la manipulacin quiroprctica
del dolor lumbar no complicado crnico subagudo. Los otros estudios no de-
mostraron diferencias significativas entre el masaje y los tratamientos con-
trol, excepto un estudio no aleatorizado que concluy que el masaje era mejor,
de forma significativa que ningn tratamiento para el dolor lumbar no compli-
cado crnico/subagudo, al final del perodo de tratamiento.
2 5 1 2 5 1 2 5 1 2 5 1 2 5 1
Las manipulaciones. Estn indicadas en el dolor lumbar, cuando el diagns-
tico corresponde con un trastorno intervertebral menor, en las lumbalgias agudas,
subagudas y recurrentes de menos de 6 semanas de evolucin, y cuando hay
ausencia de dolor citico o signos metamricos;, se deben descartar las
lumbalgias secundarias.
Las escuelas de Cyriax defienden su realizacin en las lumbociatalgias por-
que plantean que reducen los fragmentos discales protuidos; pero para otros,
las lumbociatalgias genuinas suelen cursar con un bloqueo lumbar que restrin-
ge la movilidad articular en ms de 3 ejes, segn la escuela francesa, consti-
tuyendo una contraindicacin para este tipo de terapia.
Diferentes terapeutas como ostepatas, quiroprcticos y fisioterapeutas, rea-
lizan manipulaciones espinales y tcnicas de movilizacin para la espalda. La
manipulacin requiere unos movimientos de empuje a gran velocidad en una
articulacin, con un rango de movimiento muy restringido, y la movilizacin
utiliza movimientos lentos y pasivos dentro de los lmites de la articulacin. Sin
embargo, existen diferencias entre las diferentes tcnicas que se emplean,
por eso Anderson y cols., en 1992, reportan un estudio sobre manipulacin
vertebral, encontrando buena respuesta en el dolor lumbar, aunque plantean
el peligro que ocasiona si es realizada por personal no entrenado, por las
complicaciones que pueden presentarse.
A manera de conclusin se puede plantear que:
- Existe evidencia que el ejercicio, los programas de una escuela de espalda
impartidos en un contexto ocupacional y la manipulacin, son eficaces en
el dolor lumbar crnico.
- Existe moderada evidencia que de que los AINE son eficaces, que las
inyecciones epidurales de esteroides son efectivas a corto plazo en pacientes
con irradiacin radicular, y que los antidepresivos son intiles; esta evidencia
es limitada en lo referente a la eficacia de los relajantes musculares y a
que el paracetamol sea igual de efectivo que los AINE y a la efectividad de
la terapia conductual.
- Existe limitada constatacin sobre el uso de la traccin y de la falta de eficacia
de la biorretroalimentacin con electromiograma, consiste en la generacin de
una seal inmediata, precisa y directa sobre la actividad correspondiente a la
funcin fisiolgica que se desea entrenar, para facilitar su percepcin y eventual
control voluntario, con el objetivo de disminuir la tensin muscular y la respuesta
electrodrmica para el entrenamiento en relajacin.
- No hay constatacin de que la inyeccin epidural de esteroides sea
ms eficaz que la inyeccin, tambin epidural, de un anestsico local o
de un relajante muscular, o que un progama de ejercicio sea ms eficaz
2 5 2 2 5 2 2 5 2 2 5 2 2 5 2
que otros programas, de que alguna forma de terapia conductual sea
mejor que el resto, de la eficacia de las ortesis, de la TENS y de la
acupuntura.
- Aplicacin del Ozono (O
3
) inyectado (ver tema sobre hernia discal).
La complejidad del abordaje del dolor lumbar crnico y la incapacidad que
produce en los pacientes que lo padecen, ha hecho posible el surgimiento de
programas de tratamiento multidisciplinarios, que combinan programas de
restauracin funcional con entrenamiento fsico, con tcnicas de modifica-
cin de conducta, tratamiento de estrs y orientacin vocacional, los que con-
siguen prevenir la incapacidad crnica en los pacientes de menos de 6 meses
de evolucin, mejorando el estado fsico, emocional y socioeconmico en en-
fermos crnicos.
La utilizacin de la terapia manual se expone en el captulo 10.
Tratamiento quirrgico
Est indicado en pacientes en los cuales la compresin del saco dural o
races nerviosas est dando sintomatologa rebelde a tratamiento conser-
vador con alteracin severa de la sensibilidad, la fuerza muscular y los
reflejos.
Tratamiento preventivo-conservador
La prevencin del dolor lumbar es uno de los pilares fundamentales de su
tratamiento con el fin de disminuir sus graves repercusiones socioeconmicas.
Se basa en 3 pilares fundamentales:
- Higiene postural.
- Ejercicios.
- No cargar pesos inadecuadamente.
La prevencin no slo debe intentar evitar la aparicin de la patologa lumbar
(prevencin primaria), sino que una vez que ha aparecido, se debe evitar su
reagudizacin, evitando as la cronificacin del problema (prevencin secun-
daria).
Una buena postura es aquella que adquiere un patrn dinmico, es decir, que
no permanece mucho tiempo en una nica posicin. La frecuencia de estos
cambios est determinada por cada individuo, que debe imprimir su propio
ritmo.
2 5 3 2 5 3 2 5 3 2 5 3 2 5 3
Pesos
- No realizar rotaciones de rodilla y flexionar las rodillas cuando va a recoger
la carga del suelo.
- No cargar objetos por encima de los hombros.
- Buscar ayuda cuando se necesite levantar o cargar objetos pesados.
- Repartir el peso en ambas manos cuando la carga o equipaje es pesado.
Medidas de higiene postural o ergonoma: tienen como objetivo la ade-
cuacin entre las demandas fsicas y las resistencias extrnsecas.
La higiene de vida tiene como objetivo la correcta realizacin de las activida-
des de la vida diaria, una gua de consejos prcticos encaminados al ejercicio
y el deporte. Medidas higinicas generales:
- Organizar las actividades de manera que el paciente no est sentado o de
pie durante largos perodos de tiempo.
- Intercalar perodos de descanso entre las diferentes actividades.
- Modificar el entorno, si es necesario: mesas y sillas, adecuar la altura de
los objetos y la iluminacin.
De pie o al caminar
Al estar de pie, poner siempre un pie delante del otro y cambiar a menudo de
posicin. Al caminar, se tiene que adoptar una buena postura con la cabeza y
trax rectos. Utilizar zapatos cmodos con taln bajo (entre 2 y 5 cm (Fig. 9.55).
Figura 9.55.
Si se tiene que recoger un objeto del suelo, flexionar las rodillas intentando
que la espalda est recta. Se recomienda no inclinarse o flexionar el tronco
(Fig. 9.56).
2 5 4 2 5 4 2 5 4 2 5 4 2 5 4
Figura 9.56.
Se tienen que evitar las posturas demasiado rectas o relajadas de la columna.
Sentado
Una buena posicin, es la que permite tener la espalda recta y alineada, con el
peso repartido entre las 2 tuberosidades isquiticas, con los talones y parte
anterior de los pies apoyados en el suelo, y rodillas en ngulo recto, pudindo-
se cruzar los pies alternativamente.
Si se est delante de una mesa de trabajo, con un ordenador o mquina de
escribir, se debe procurar que la silla est prxima a la mesa, as se evitarn
inclinaciones de la columna haca adelante. De la misma manera, la altura de
la mesa es importante para evitar posiciones encorvadas, considerndose
correcta la altura a nivel del esternn (Fig. 9.57).
Figura 9.57.
Se tienen que evitar sillas blandas o sin espaldera; es incorrecto tambin sen-
tarse en la punta de la silla, ya que se deja la espalda sin apoyo, o sentarse
inclinado desplazando el peso del cuerpo haca un lado.
2 5 5 2 5 5 2 5 5 2 5 5 2 5 5
Conducir
Avanzar el asiento hasta llegar a los pedales, con la espalda completamente
apoyada y las rodillas en lnea con las caderas (ngulo de 90). Al coger el
volante con las 2 manos, los brazos tienen que quedar semiflexionados.
Se tiene que evitar conducir demasiado alejado del volante, con brazos y
piernas en extensin y sin apoyar la parte dorsolumbar (Fig. 9.58).
Figura 9.58.
Colocar la goma en el maletero: para colocar la goma en el maletero se debe
apoyar un miembro inferior en la defensa trasera, evitando la extensin de
rodillas y caderas mantenidas (Fig. 9.59).
Figura 9.59.
Cambiar la goma del carro: se debe realizar el cambio de la goma con las
rodillas flexionadas y el tronco recto (Fig. 9.60).
Figura 9.60.
2 5 6 2 5 6 2 5 6 2 5 6 2 5 6
Levantar y transportar pesos
Doblar las rodillas y no la espalda. Levantarse con las piernas, manteniendo
el objeto junto al cuerpo, levantndolo solamente hasta la altura del pecho. Si
el objeto se tiene que colocar en alto, subir a una silla.
Cargar los nios
Se deben utilizar cargadores, o montarlos sobre los hombros, con la espalda
recta (Fig. 9.61).
Figura 9.61.
Al dormir
Una buena postura es la "posicin fetal", de lado, con las caderas y rodillas
flexionadas, con el cuello y la cabeza alineados con el resto de la columna.
Otra buena postura es en "decbito supino", con las rodillas flexionadas con
un cojn debajo (Fig. 9.62).
Figura 9.62.
2 5 7 2 5 7 2 5 7 2 5 7 2 5 7
Dormir en "decbito prono" no se recomienda, ya que se modifica la curvatura
de la columna lumbar y obliga a mantener el cuello girado para poder respirar.
El colchn no debe ser ni demasiado duro ni demasiado blando, adaptndose
a las curvas de la columna. El cojn tiene que ser bajo. La ropa de cama no ha
de pesar.
Se tiene que evitar dormir siempre en la misma posicin y en camas pequeas.
Levantarse de la cama
Primero se tienen que flexionar las rodillas y girar para ponerse en decbito
lateral, con ayuda de los brazos incorporarse hasta sentarse, apoyar las ma-
nos para dar impulso y levantarse (Fig. 9.63).
Figura 9.63.
Vestirse
Se procurar estar sentado para ponerse los calcetines o zapatos, tratando de
levantar la pierna a la altura de la cadera o cruzarla sobre la contraria, man-
teniendo la espalda recta.
Para acordonar los zapatos, debe agacharse con las rodillas flexionadas o
apoyar el pie en una silla alta.
Levantarse y sentarse en una silla
Para pasar de la posicin de sentado a de pie, se tienen que apoyar las manos
en los apoyabrazos de la silla, muslos o rodillas, desplazndose hacia la parte
2 5 8 2 5 8 2 5 8 2 5 8 2 5 8
anterior del asiento, retardando ligeramente uno de los pies, que sirve de im-
pulso para incorporarse.
Al sentarse tambin es importante el apoyo, y hacerlo con suavidad.
Cuidado personal
Se tiene que tener en cuenta la altura del lavabo ya que una flexin excesiva
hacia delante para lavarse la cara, los dientes o las manos, puede provocar
molestias en la regin lumbar.
La postura correcta es agacharse con la espalda recta y las piernas
flexionadas.
Medidas higinicas en las tareas domsticas
Comprar: repartir la compra en diferentes das de la semana; para el trans-
porte se recomienda la utilizacin de un carrito, siendo mejor empujarlo que
no arrastrarlo. Si se utilizan bolsas, se tiene que intentar repartir el peso en
ambos brazos, evitar cargar ms de 2 kg en cada brazo, y mantener los bra-
zos lo ms cerca posible del cuerpo (Fig. 9.64).
Figura 9.64.
2 5 9 2 5 9 2 5 9 2 5 9 2 5 9
Planchar: es importante la altura de la tabla de planchar, que ha de quedar
ligeramente por encima de la cintura, poniendo un pie delante levantado en un
banquito, alternativamente (Fig. 9.65).
Figura 9.65.
Barrer: el largo del mango de la escoba tiene que ser suficiente para no tener
que inclinar la columna, cogindolo a una altura entre la cadera y el pecho,
manteniendo la escoba lo ms cerca posible del cuerpo; realizar los movi-
mientos con las manos y muecas, no con la cintura.
Lavar los platos: colocar el fregadero a la altura de las caderas, que permita
mantener el tronco recto; apoyar en un banquito, alternativamente, los miem-
bros inferiores (Fig. 9.66).
Figura 9.66.
Hablar por telfono: para hablar en un telfono pblico no debe mantenerse la
misma postura, esta se debe alternar, apoyando indistintamente los miembros
inferiores (Fig. 9.67).
2 6 0 2 6 0 2 6 0 2 6 0 2 6 0
Figura 9.67.
Al hacer la cama: se recomienda arrodillarse y no inclinarse. Si la cama est al
lado de una pared, se tiene que separar, para tener acceso por los dos lados.
Al limpiar vidrios, puertas: se recomienda hacerlo con un pie delante (si se
limpia con la mano derecha, se avanza el pie derecho, apoyando la mano
izquierda sobre la superficie a limpiar).
Si se tiene que limpiar a una altura superior a la cabeza, no se tiene que hacer
extensin de la columna, sino utilizar una silla; y si la altura es baja, debe
ponerse de "cuclillas".
Ejercicios
El ejercicio muscular provoca una vasodilatacin importante a nivel de los
msculos en movimiento, es decir, resuelve el problema de obstruccin circu-
latoria lo cual favorece el metabolismo del tejido muscular, facilitando la ex-
pulsin y destruccin de toxinas que provocan el dolor y la fatiga muscular. Su
accin mecnica realiza un automasaje del sistema venoso, facilitando la cir-
culacin de retorno.
La pauta de ejercicios recomendable debe cumplir 2 objetivos:
1. Ejercicios que permitan el estiramiento y la relajacin de los msculos con
tendencia al acortamiento.
2. Tonificacin de aquellos msculos claves para la estabilidad y proteccin
de la columna vertebral.
El ejercicio teraputico constituye una poderosa fuerza para obtener una bue-
na salud, representando un papel nico en el tratamiento del dolor de espalda,
por eso se debe:
2 6 1 2 6 1 2 6 1 2 6 1 2 6 1
- Hacer los ejercicios indicados, cada da; previamente aplicar en la zona
lumbar un bao/ducha de agua caliente o una manta elctrica.
- Al principio har solamente 3 a 4 veces cada ejercicio, aumentando el
ritmo e intensidad de forma progresiva.
- Los ejercicios no debern producir dolor. Si esto ocurriera reducirlos a la
mitad o incluso se debe dejar de hacerlos, consultando al mdico en caso
de persistencia del dolor.
- Es muy aconsejable la natacin (sobre todo el estilo de espalda).
- Ejercicios aerbicos: Estos ejercicios van encaminados a mejorar la forma
fsica del paciente en general. Los programas incluyen un perodo de tiempo
de unos 30 40 min y deben incluir calentamiento y enfriamiento. Se deben
hacer de 3 a 5 sesiones semanales. Los ejercicios deben ser aerbicos y
deben utilizar grandes grupos musculares. Los ms recomendados son:
caminar, trotar, nadar y montar en bicicleta, para evitar el sedentarismo,
por lo menos una hora diaria.
- Realizar ejercicios de relajacin y adoptar posturas para evitar el dolor.
Realizar ejercicios de piso, abdominales y ejercicios de levantamiento de la
pelvis. Los ejercicios de estiramientos musculares deben ir dirigidos
fundamentalmente a la musculatura cervical posterior, trapecios superiores,
pectorales, paravertebrales, flexores de cadera, isquiotibiales, y gemelos y
soleo. Por otra parte, los msculos ms importantes que deben ser
tonificados son los abdominales, glteos y paravertebrales entre otros.
Papel del mdico fisiatra en la atencion primaria
La prevencin primaria consiste en identificar a los pacientes susceptibles de
padecer lumbalgia y en modificar aquellos factores productores o precipitantes
de esta. El mdico de atencin primaria debe identificar precozmente los
casos con patologa grave subyacente o en los que se sospeche etiologa
especfica, y remitirlos con carcter urgente a la atencin secundaria o ter-
ciaria segn corresponda; tambin debe realizar un correcto tratamiento del
dolor lumbar en los estados agudos y subagudos, utilizando todos los recursos
disponibles en las reas de salud y policlnicos, para evitar su evolucin a la
cronicidad.
La deteccin precoz del cuadro agudo ayuda a la disminucin de la cronicidad
del problema. Por este motivo, se intenta promover los programas de preven-
cin desde el inicio de la patologa, siendo el mejor mbito de aplicacin en la
atencin primaria de salud.
El perodo comprendido entre 8 y 12 semanas se considera de alto riesgo
para el desarrollo de incapacidad crnica. Existe cierta evidencia de que el
2 6 2 2 6 2 2 6 2 2 6 2 2 6 2
ejercicio es eficaz en el tratamiento de estos pacientes, y su combinacin con la
terapia conductual tambin ha demostrado ser eficaz. Las modalidades recomen-
dadas son el ejercicio aerbico para el acondicionamiento general y los ejercicios
de estiramiento, resistencia y fortalecimiento de la musculatura del tronco y de las
extremidades. Los ejercicios realizados durante los perodos asintomticos pue-
den ejercer un papel importante en la prevencin del posterior deterioro lumbar.
HERNIA DISCAL
En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontr una hernia traumtica
del ncleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo.
Cotugno describi en 1864, el dolor lumbocitico como entidad clnica, pero no
es hasta 1911 que Goldwaith-Middleton describi la hernia discal como ente
nosolgico. En 1922, Adson y Ott, publicaron los primeros resultados del trata-
miento quirrgico de la hernia discal; y fue de manera determinante la evidencia
de la importancia clnicoquirrgica, los resultados publicados por Mixter y Barr
en 1934, donde llegaron a la conclusin de que la mayora de los casos no eran
condromas como se pens hasta el momento, sino que representaban una her-
nia del ncleo pulposo del disco intervertebral, siendo reconocida como la causa
ms comn de lumbalgia y ciatalgia, encontrndose con mayor frecuencia
entre los 20 y 40 aos, fundamentalmente en el sexo masculino.
Definicin
Es la lesin del disco intervertebral, donde el ncleo pulposo al prolapsarse a
travs del anillo fibroso, produce un cuadro clnico neurolgico compresivo de
las races y/o mdula afectadas.
Clasificacin
- Segn sea el prolapso:
Centrales (comprime la porcin central).
Laterales (comprime una raz aislada).
- Segn el espacio en que se producen:
Lumbar:
Espacio L4-L5-raz L5.
Espacio L5-S1-raz S1.
Torcica-raras.
Cervical:
Espacio C5-C6-raz C6.
Espacio C6-C7-raz C7.
2 6 3 2 6 3 2 6 3 2 6 3 2 6 3
- Segn la cantidad de disco herniado.
Parcial: solo parte del ncleo pulposo ha emigrado de su localizacin
original. Es la ms frecuente.
Masiva: el total del material que conforma el ncleo pulposo abandona
su situacin normal, a veces lo hace parte del anillo fibroso. Es poco
comn.
- Segn su localizacin:
Posterolateral: el pedculo herniado se dirige atrs, pero se desva
lateralmente hacia el agujero de conjuncin.
Externa o foraminal: el pedculo herniado se sita dentro del orificio
intervertebral, en posicin muy lateral. Puede verse afectada la raz
nerviosa correspondiente.
Medial: el material discal herniado se dirige directamente en direccin
posterior hacia el canal medular. Es la ms grave de todas.
Protuidas, extruidas, migratrices.
Epidemiologa
La prevalencia de hernia discal est en el rango de 1 a 3 % de los dolores en
la espalda. Estadsticas en los Estados Unidos evidencian que el dolor de
espalda baja constituye 25 % de la incapacidad laboral y causan prdidas en
un ao de 1 400 das por cada 1 000 trabajadores. Datos estadsticos de los
pases Europeos revelan que de 10 a 15 % de las enfermedades consultadas
corresponden al dolor en la espalda baja y que 25 % de estos pacientes tienen
irradiacin citica. En un estudio realizado en Espaa, de 395 pacientes, la
prevalencia anual del dolor lumbar fue de 74,4 % con una duracin superior
a los 30 das en 35,9 % de estos casos, provocando incapacidad laboral en un
33,6 % (326). Hasue plantea que en 7,5 % de los casos estudiados con dolor
lumbar persiste por ms de 3 meses.
Es ms frecuente en las personas entre 30 a 50 aos, en la cuarta y quinta
dcada de la vida, ya que existe una proporcin alta de actividades fsicas
coexistiendo con una degeneracin discal en progreso.
Etiopatogenia
La funcin de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, esta-
bilizar la unin entre las vrtebras, permitiendo movimientos necesarios, sin
que se pierda la mecnica de traccin entre todos los segmentos vertebrales.
Cuando estos movimientos ejercen una traccin mecnica repetida o inade-
cuada por demandas excesivas o prolongadas, pueden producirse lesiones del
2 6 4 2 6 4 2 6 4 2 6 4 2 6 4
disco y constituir los factores activos de la lesin que dependen solamente
de los msculos durante la funcin de movimiento. Existen tambin factores
pasivos de la columna que son las prominencias seas (los osteofitos, las
facetas articulares, los ligamentos, y el tono de la musculatura). Cuando se
producen lesiones es necesario tener en cuenta los 2 grupos de factores, ya
que se encuentran estrechamente vinculados.
Al producirse relajacin de los ligamentos y de los msculos de la espalda con
tracciones anteriores, se ocasiona aumento de la presin en las porciones anterio-
res del disco intervertebral, provocando desgarros concntricos del tejido discal
en su borde posterior. Existen algunos casos en que la presin sobre la porcin
anterior del anillo fibroso produce no solo rupturas concntricas, sino necrosis de
amplias porciones de disco; esto produce movilidad anormal, desaparicin del
espacio y friccin entre los bordes del hueso, lo que hace que aumente la esclero-
sis del tejido esponjoso en contacto. Todo este proceso conduce a:
- Esclerosis del hueso subyacente.
- Ruptura de ligamentos.
- Disminucin del espacio de altura.
- Calcificaciones del disco.
- Formacin de osteofitos.
Todo lo anterior se conoce como osteocondrosis.
Cuando aparecen los elementos predisponentes ya descritos, se produce una
salida del ncleo pulposo a travs del anillo fibroso; si la salida lesiona parcial-
mente el anillo y lo obliga hacer presin sobre el ligamento longitudinal poste-
rior, se llama protusin discal. Cuando el anillo fibroso se rompe completamente,
el ncleo pulposo sale hacia fuera y se pone en contacto con el ligamento
longitudinal posterior, existiendo un prolapso peridural. Si el ncleo sale com-
pletamente y atraviesa el ligamento longitudinal posterior, se produce un pro-
lapso secuestrado o libre en canal.
La fisura, protusin o hernia discal, se produce cuando la presin dentro del
disco es mayor que la resistencia de envoltura fibrosa. Como la envoltura
fibrosa es un 1/3 ms gruesa en su pared anterior, que en la pared posterior, la
mayora de las fisuras, profusiones o hernias, se producen por un mecanismo
tpico que tiene la siguiente secuencia:
- Flexin de la columna vertebral hacia delante, al hacerlo el disco sufre ms
carga en la parte anterior al ser de consistencia gelatinosa, el ncleo pulposo
es comprimido contra la pared posterior de la envoltura fibrosa.
- La carga de peso importante tiende a comprimir una vrtebra contra la
otra, aumentando la presin dentro del disco.
2 6 5 2 6 5 2 6 5 2 6 5 2 6 5
- Extensin de la columna con el peso cargado, al hacerlo el aumento de la
presin discal que conlleva la carga de peso, va deteriorando el ncleo
pulposo hacia atrs con ms fuerza, si la presin que ejerce contra la pared
posterior de la envoltura fibrosa es suficiente, esta se desgarra y se produce
la fisura discal, se abomba y se produce la profusin discal, o se rompe y se
produce entonces la hernia discal.
Un efecto principal se puede conseguir repitiendo movimientos de
flexoextensin con una carga ms pequea o incluso sin carga. En cada
ocasin se generan pequeos impactos contra la pared posterior de la
envoltura fibrosa. Estos mecanismos ocurren ms fcilmente cuando los
msculos de la espalda son poco potentes. Si estn suficientemente
desarrollados estos protegen al disco por varios mecanismos: Por qu
ocurre una hernia discal?
- Degeneracin o envejecimiento articular.
- Microtraumatismos.
- Mecanismos repetitivos de flexoextensin del tronco cargando mucho peso.
- Movimientos de rotacin.
- Exceso de peso y volumen personal.
- Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar.
Sntomas y signos discapacitantes
Cuando estas hernias provocan dolor, el principal mecanismo por el que se
producen es porque los nervios sinuvertebrales de la envoltura fibrosa entran
en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el ncleo pulposo
especialmente la fosfolipasa A2 o PLA2. Estas sustancias activan los nervios
provocando un dolor muy intenso que el paciente refiere cerca de la colum-
na. Adems, si el tamao de la hernia es suficientemente grande puede com-
primir una raz nerviosa. En este caso el paciente nota dolor irradiado a la
pierna. Es importante sealar que el paciente nota 2 dolores a la vez y aunque
puede pensarse que es el mismo, se debe a 2 causas diferentes:
- El dolor en la regin de la espalda baja es debido a la activacin de los
nervios del dolor de la envoltura fibrosa y al cabo de unos minutos u horas,
a la contractura muscular refleja que se produce.
- El dolor irradiado a las piernas es debido a la compresin de las races que
forman el nervio citico y por esto se le da el nombre de ciatalgia.
En la fase inicial de la hernia puede no haber dolor. El dolor puede aumentar al
toser, estornudar, o pujar. Puede haber impotencia funcional en los movimientos
vertebrales, parestesias o disestesias, reflejos osteotendinosos disminuidos o
abolidos. Cuando la ruptura es central, el dolor se manifiesta en la lnea media,
si es lateral produce dolor referido en las articulaciones sacroilacas.
2 6 6 2 6 6 2 6 6 2 6 6 2 6 6
Existen muchos casos en los que los pacientes con ruptura del disco presen-
tan cialtalgia sin que exista compresin de la raz nerviosa, siendo su meca-
nismo de produccin no conocido.
A continuacin se exponen los sntomas y signos de la hernia discal segn
Vanden-Brink y Edmonton acorde a la raz afectada (Tabla 9).
Tabla 9
El disco L5-S1 es el ms afectado, para algunos autores, para otros el espacio
L4-L5 constituye la principal afectacin.
En algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caba-
llo, puede haber debilidad y entumecimiento de ambas piernas, parestesias del
peritoneo y parlisis de los esfnteres; al examen fsico hay espasmo de los
msculos paravertebrales, ms marcado en el lado del dolor, asociado con
rectificacin de la lordosis lumbar y la escoliosis con convexidad del lado del
dolor; hay limitacin de la columna por encontrarse rgida, dolor a la presin
en las apfisis espinosas, articulacin sacroilaca y msculos paravertebrales;
las maniobras de Lasegue y Bragard estn siempre presentes, an en ausen-
cia de ciatalgia espontnea.
Ruptura
del disco
Raz
comprimida

Dolor

Alteraciones de
la sensibilidad

Trastorno motor Reflejos
L3-L4 L4 Articulacin
sacroilaca y
cadera.
Regin
posteroextern
a del muslo y
anterior de la
pierna
Anterointerno
de la pierna
Debilidad al
extender la
rodilla
Disminuido o
ausente el reflejo
rotuliano
L4-L5 L5 Articulacin
sacroilaca y
cadera.
Regin
posteroextern
a del muslo y
la pierna
Lateral externo
de la pierna,
dorso del pie y
el primer dedo
Dorsiflexin del
primer dedo y
ocasionalmente
el pie
No

L5-S1 S1 Articulacin
sacroilaca y
cadera.regin
posteroextern
a del muslo,
pierna y el
taln
Lateral externo
de la pierna, pie
y 3ro., 4to. y
5to. dedos del
pie
Flexin plantar
del pie y el
primer dedo
Disminuido o
ausente el reflejo
aquileano

2 6 7 2 6 7 2 6 7 2 6 7 2 6 7
La localizacin del disco lesionado se complementa con el estudio de las alteracio-
nes sensitivas correspondientes con el dermatoma de la raz nerviosa afecta.
Estudios de imagenologa
Una vez diagnosticada clnicamente la posible hernia discal, se realizarn radio-
grafas en vistas anteroposterior, laterales, oblicuas y anteroposterior en posicin
de Fergurson, para eliminar la lordosis lumbar y permitir la incidencia longitudinal
de los rayos, respecto a los ltimos espacios lumbares; esto permite observar:
- Rectificacin de la curvatura lumbar (Fig. 9.68).
- Estrechamiento del espacio.
- Cambios hipertrficos de condrosis vertebral.
- Escoliosis antlgica.
Estos son signos indirectos de lesin discal, aunque s ayudan a descartar
otras lesiones concomitantes, como la espondilolistesis, tumores seos, infec-
ciones, espina bfida, entre otras.
Figura 9.68. Rectificacin de la lordosis lumbar. Estrechamiento del espacio L4-L5. (Cortesa
del Prof: Mario Hierro Fuente.).
En las radiografas simples en extensin y flexin, en vistas dinmicas de la
columna, se observa el signo del bostezo, es decir, apertura del espacio
intervertebral correspondiente al disco prolapsado, tanto en vistas
anteroposterior como laterales (Fig. 9.69).
2 6 8 2 6 8 2 6 8 2 6 8 2 6 8
Figura 9.69. Signo del bostezo en vistas anteroposterior y lateral. (Cortesa del Prof. Mario
Hierro Fuentes.)
Mielografa: se utiliza cuando el diagnstico es dudoso o cuando se sospecha
lesin interespinal, en la actualidad, no es un examen de rutina a partir del desarrollo
de los equipos de tomografa axial computarizada, que cada ao adquieren mayor
resolucin y softwares ms especficos y de la RMI (Fig. 9.70, 9.71 y 9.72).
Figura 9.70. Mielografa Lumbar. Deformidad en forma de anillo circular a nivel del espacio L4-L5
con muesca de la columna de contraste, por hernia discal. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 9.71. Mielografa lumbar. Defecto de lleno de la columna de contraste en el espacio L4-
L5 con el aspecto de hernia discal. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
2 6 9 2 6 9 2 6 9 2 6 9 2 6 9
Figura 9.72. Mielografa lumbo sacra. Grueso defecto de lleno izquierdo con amputacin de las
races a nivel del espacio L5-S1 por grueso disco. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Tomografa axial computarizada: se introdujo en los aos 70; es un exa-
men que presenta resultados falsos positivos y negativos. Detecta alteracio-
nes secundarias a la degeneracin:
- Abombamiento o protrusin discal (Fig. 9.73 y 9.74).
- Calcificacin.
- Fenmeno de vaco.
- Esclerosis-osteofitosis de los cuerpos vertebrales subyacentes.
Figura 9.73. Variantes de hernia discal. Obsrvese una imagen hiperdensa en regin ventral y
derecha a nivel del espacio L5-S1, en relacin con una hernia discal. Signos de hiperplasia
facetaria asociados. (Cortesa del Dr: Orlando Del Valle.)
-
2 7 0 2 7 0 2 7 0 2 7 0 2 7 0
Figura 9.74. Disco lateral L4-L5 izquierdo. Obsrvese una imagen hiperdensa que borra la raz
y ocupa el agujero de emergencia, contactando con el saco dural y borra la grasa adyacente.
(Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Discografa: consiste en la inyeccin de un contraste bajo visin fluoroscpico
en el interior del ncleo pulposo, pudiendo as identificar las lesiones del disco;
es un mtodo obsoleto y riesgoso.
Resonancia magntica: es capaz de visualizar la estructura interna del disco
y demostrar los desgarros radiales del anillo fibroso (Figs. 9.75-9.78).
Figura 9.75. Resonancia magntica por imgenes con prolapso posterior del disco L5-S1.
(Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.76. RMI con tcnica de mielografa en vista lateral de la columna lumbosacra. Imagen
hipointensa L5-S1, hernia discal. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
2 7 1 2 7 1 2 7 1 2 7 1 2 7 1
Figura 9.77. RMI con tcnica de mielografa. Vista lateral de CLS. (Cortesa del Dr: Orlando del
Valle Alonso.)
Figura 9.78. RMI de CLS con tcnica de mielografa. Imagen hipointensa a nivel del espacio L4-
L5. Hernia discal. (Cortesa del Dr: Orlando Del Valle Alonso.)
Electromiografa: ayuda a localizar el nivel de lesin y conocer el estado
fisiolgico de la raz nerviosa, segn lvarez y cols., se utiliza comnmente en
pacientes que son intervenidos quirrgicamente. En los primeros 21 das no
hace diagnstico y puede ser normal.
Por todo esto, se puede plantear que la tomografa computarizada, la reso-
nancia magntica y la mielografa son los estudios imagenolgicos de elec-
cin en el diagnstico de una hernia discal.
Pronstico
Evoluciona por crisis, si no se trata adecuadamente desde el inicio con mto-
dos conservadores. La mayora mejora con tratamiento conservador.
Tratamiento
El 85 % de los pacientes con hernias discales agudas mejoran sin tratamiento
quirrgico.
2 7 2 2 7 2 2 7 2 2 7 2 2 7 2
La evolucin natural de las hernias est asociada a frecuentes crisis de dolor,
limitacin de la capacidad funcional y de trabajo. El tratamiento del dolor
crnico representa un costo financiero muy alto. La frecuente prdida de
horas de trabajo, complicada a menudo con exacerbaciones que obligan una
prolongada hospitalizacin, crea importantes gastos mdicos, que son difciles
de evitar incluso despus que el paciente es sometido a ciruga de columna
vertebral. Para la reduccin de los costos se deber insistir en medidas poten-
cialmente preventivas, adoptando posiciones correctas en las actividades de
la vida diaria (ver tema de sacrolumbalgias). Estas medidas son:
- Medidas generales.
- Tratamiento mdico.
- Tratamiento fsico rehabilitador.
- Tratamiento quirrgico.
Medidas generales
- En la fase aguda lo fundamental es el tratamiento sintomtico del dolor.
- Reposo en posicin Wiliam o fetal durante 2 a 7 das, segn el cuadro
clnico del paciente, no siendo necesario el reposo estricto; se debe ensear
la postura correcta para levantarse y acostarse. Una vez mejorado los
sntomas se debe comenzar con alguna modalidad de ejercicio aerobio,
limitando las actividades que pudieran ocasionar una sobrecarga para la
columna; a las 4 semanas, si se mantiene sin dolor, los ejercicios deben ser
ms enrgicos, evitndose los abdominales hasta despus de 3 meses.
Tratamiento mdico
- Reposo.
- Analgsicos.
- AINES.
- Esteroides: si el dolor persiste indicarlo durante 7 a 10 das.
- Relajantes musculares: si contractura muscular.
Enfoque fsico rehabilitador
Se considera que el tratamiento del cuadro radicular producido por la hernia
discal lumbar, debe ser en primer lugar preventivo y siempre que se presenten
crisis recidivantes de lumbalgias, deben tratarse con un manejo integral de
los aspectos de tratamiento mdico fisioteraputico, de reeducacin postural,
orientacin laboral y de la vida diaria y se requerir de tratamiento quirrgico
2 7 3 2 7 3 2 7 3 2 7 3 2 7 3
para un pequeo porcentaje de pacientes, en los que no se resuelva la
sintomatologa. No obstante, en la prctica mdica el tratamiento quirrgico
es utilizado con relativa frecuencia de eleccin, o bien despus que fracasen
los mtodos conservadores mencionados.
Durante los tratamientos quirrgicos aproximadamente 20 % de los casos
tienen resultados que no son totalmente satisfactorios y en algunos pacientes
puede quedar una sintomatologa postquirrgica desencadenada por la fibrosis,
las adherencias cicatrizales, la lesin residual, entre otras.
Las tcnicas de medicina fsica y rehabilitacin deben estar encaminadas
tanto en la etapa pre como postquirrgica.
Los objetivos de la medicina fsica en el preoperatorio van encaminados a
lograr un efecto:
- Analgsico.
- Antinflamatorio.
- Relajante muscular.
Se debe aplicar crioterapia varias veces al da en fase sobreaguda en forma
de bolsas, compresas durante 15 min; con frecuencia se utiliza asociada al
rastreo del dolor lo que ocasiona gran alivio en el paciente, y luego continuar
con calor infrarrojo, microondas, onda corta o ultrasonido.
La magnetoterapia a dosis analgsica combinada con el lser, brinda resul-
tados satisfactorios para el paciente.
Electroterapia de baja y media frecuencia sobre todo se utiliza la corriente
Tens, trabert e interferencial.
En ocasiones, se utiliza terapia combinada y la hidrocineciterapia.
La traccin lumbar est contraindicada en hernias muy voluminosas. Otros
autores plantean que tracciones de 30 a 50 kg durante unos 20 min, pueden
hacer que el material discal, se introduzca de nuevo en el espacio intervertebral,
reduciendo as la presin sobre las races nerviosas comprimidas. Este fen-
meno desaparece cuando la traccin se retira, producindose el prolapso otra
vez, no consiguindose un efecto beneficioso definitivo.
Segn sea el caso, se orienta ortesis lumbosacra (fajas y cors).
Cuando los sntomas agudos mejoran, se debe comenzar alguna modalidad de
ejercicio aerbico: bicicleta esttica, caminar. Durante 6 semanas limitar el
2 7 4 2 7 4 2 7 4 2 7 4 2 7 4
levantamiento de pesos, la sedestacin prolongada, conducir distancias largas
y mantener posturas con el tronco inclinado hacia delante.
Si contina mejorando, introducir ejercicios ms enrgicos a partir de las 4
semanas. Evitar abdominales durante los 3 primeros meses, ya que aumentan
la presin intradiscal.
A partir de los 3 meses el paciente puede realizar cualquier actividad, tenien-
do en cuenta las normas de higiene postural.
En el postoperatorio las remisiones al servicio de rehabilitacin se producen
mayormente posteriores a los 15 das de la intervencin quirrgica, siendo las
principales causas:
- Reeducacin paravertebral.
- Molestias lumbosacras.
- Dolor residual.
- Complicaciones postoperatorias.
- Contracturas musculares.
- Lesin del citico poplteo externo.
Por eso los objetivos a obtener son:
- Disminuir el edema.
- Mejorar el trofismo.
- Mejorar la cicatrizacin
- Disminuir la fibrosis.
- Reeducar la columna lumbosacra.
- Orientar sobre las AVD.
- Solucionar las complicaciones.
En esta etapa se utilizan frecuentemente las siguientes combinaciones de
tratamiento:
- Luminoterapia (calor infrarrojo) y electroterapia de baja frecuencia.
- Magnetoterapia y electroterapia de baja frecuencia.
- Hidroterapia y electroterapia de baja y media frecuencia.
- Laserterapia y magnetoterapia.
En ocasiones el paciente puede necesitar varios ciclos de tratamiento con
agentes fsicos para lograr el alivio del dolor.
Tanto en el pre como en el postoperatorio, es de vital importancia la reeducacin
muscular progresiva para producir tonificacin, fortalecimiento y estabilidad
2 7 5 2 7 5 2 7 5 2 7 5 2 7 5
postural, por eso los ejercicios pueden indicarse solos o previo calor infrarrojo
u onda corta, los que deben ser aprendidos por el paciente y controlados por
el mdico rehabilitador en sus diferentes etapas.
Debido a la diversidad de objetivos que hay que enfrentar en esta etapa y la
variabilidad de remisiones posteriores al tratamiento quirrgico, es imposible
poder definir un nico programa de rehabilitacin, por eso se debe debemos
analizar el paciente individualmente y adecuar la teraputica fsica
rehabilitadora.
Bloqueos extradurales. Para Smith y otros slo en 10 a 15 % de los pacien-
tes con un SCRL, los sntomas persisten y estos se pueden beneficiar con la
administracin extradural de anestsicos locales y esteroides (bupivacana
con metilprednisolona o una asociacin similar), y segn su criterio, slo un
pequeo porcentaje responder al tratamiento con acupuntura.
Medicina alternativa. Acupuntura. La electropuntura sin tratamiento
medicamentoso unida a la psicoterapia para pacientes con lumbociatalgia sin
etiologa demostrada, pero dando por sentado que la mayora padecen hernia
discal, ofrece alivio para 100 % de los casos; de estos el 50,8 % lo logra con
la primera sesin.
Otros autores recomiendan la acupuntura, con un 70 % de buenos resultados
en el tratamiento del dolor lumbosacro crnico, con o sin ciatalgia, sobre los
tratamientos con diatermia o el lser.
Manipulaciones vertebrales. El tratamiento manipulativo permite una dis-
minucin de los dolores en aproximadamente 80 % de los casos de neuralgia
citica. Esta tcnica de traccin vertebral manual fue propuesta por A. Stoddart
D.O; ms tarde fue retomada en EE. UU. por el quiroprctico Cox. Se utiliza
esencialmente en el tratamiento de patologa discal: protrusin discal, hernia
discal y discartrosis.
El principio de esta tcnica es realizar una flexin-distraccin a nivel lumbar
que provoca un bombeo discal. El protocolo de tratamiento en flexin-distrac-
cin vara segn el tipo de hernia discal; pueden distinguirse 4 tipos de hernias
discales desde un punto de vista anatomopatolgico, en funcin de su posicin
con respecto a la raz nerviosa:
1. Las hernias discales externas.
2. Las hernias discales internas.
3. Las hernias discales mediales.
4. Las hernias foraminales.
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Segn el tipo de hernia discal que provoque la citica, se colocar al paciente
en lateroflexin de un lado u otro; en caso de hernia discal interna con actitud
antlgica directa, se coloca lateroflexin del lado de la citica, y en caso de
hernia discal externa con actitud antlgica cruzada, se posiciona al paciente
en lateroflexin del lado opuesto a la citica.
El bombeo es realizado manualmente por el terapeuta. Los parmetros que
se utilizan son cronolgicamente los siguientes:
1. Traccin, para aumentar la talla del espacio discosomtico.
2. Flexin, para separar las estructuras posteriores discales.
3. Lateroflexin, para separar la hernia de la raz inflamada.
4. Aumentar la talla del espacio interdiscosomtico y as facilitar la reduccin
de la hernia discal por disminucin de la presin intradiscal.
5. Producir un efecto de succin que tiende a aspirar el ncleo y a colocarlo
en su lugar original.
6. Descomprimir las carillas interapofisarias posteriores, estirar las cpsulas
y los ligamentos e inhibir el espasmo de los msculos transversoespinosos
y del resto de espinales.
7. Crear mediante la traccin intermitente un bombeo discal que acta contra
el edema e hidrata el disco.
8. Disminuir las tensiones sobre el ligamento vertebral comn posterior y alejar
al disco de las estructuras sensibles.
Tratamiento quirrgico
Alvarez y cols., elaboraron un esquema donde basados en criterios slidos se
llega al tratamiento quirrgico:
- Pacientes cuyas recidivas se producen en perodos ms cortos cada vez y
con aumento de la intensidad del cuadro clnico.
- Pacientes con primera crisis de hernia discal, que se hace irreversible a
pesar del tratamiento conservador y mantiene un cuadro agudo de 3 a 4
semanas.
- Pacientes que tienen recidivas, pero que en una de estas el cuadro clnico
se prolonga por 3 a 4 semanas.
- Pacientes con crisis a repeticin, en las cuales los signos neurolgicos no
regresan durante los perodos de alivio de dolor y se establece prdida de
reflejos irreversible, parlisis motoras marcadas y trastornos de la
sensibilidad.
- Pacientes con hernia discal con extrusin masiva y cuadro clnico en el que
se presentan parlisis motoras y de esfnteres, y gran toma de la
sensibilidad.
2 7 7 2 7 7 2 7 7 2 7 7 2 7 7
Hay 3 circunstancias en las que el tratamiento quirrgico se aplica sin ms
trmite y lo ms preczmente posible:
a) Lumbocitica hiperalgsica: cuadro con mucho dolor que no responde a
las medidas conservadoras.
b) Sndrome de la Cola de Caballo: una hernia gigante que comprime desde la
4ta raz lumbar hacia abajo bilateralmente produciendo una parapleja y
trastornos esfinterianos. Se debe operar antes de las 12 hs. del comienzo
para evitar secuelas definitivas.
c) Lumbocitica paralizante: se instala como habiltualmente, pero en su
evolucin se complica con monopleja del miembro enfermo por fenmenos
isqumicos reflejos que afectan otras races no comprimidas.
Otros tipos de tratamiento
Ozonoterapia. En la actualidad, existen en Europa (Espaa), servicios para
tratamiento percutneo que son mtodos mnimamente invasivos y novedosos.
En esta lnea, ha aparecido una nueva tendencia basada en el empleo de
inyecciones o infiltraciones locales, intradiscales o paravertebrales, con
ozonoterapia, ms concretamente de O
2
- O
3
. Angel Portela Fernndez, espe-
cialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital Ruber, de Madrid,
y uno de los pioneros en la aplicacin de este mtodo en Espaa, ha explicado
que los primeros datos que se tienen del tratamiento de la hernia discal con
ozonoterapia son muy satisfactorios.
El tratamiento con ozono es una nueva forma de terapia de las hernias discales.
Es una tcnica ampliamente utilizada en Italia donde se inici en el ao 1996,
habiendo sido tratados ms de 6 000 pacientes. Los resultados hasta la fecha
son similares a los obtenidos mediante ciruga (y/o microciruga), ofreciendo
la ventaja de ser un tratamiento ambulatorio realizado con anestesia local. La
infiltracin no es agresiva, se puede aplicar en cualquier paciente, en distintos
tipos de hernia, cervicales, dorsales y lumbares discales protuidas grado I y II,
y secuestradas; esta tcnica no est indicada en los casos de hernia extruida,
compresin de cola de caballo o en citicas paralizantes. Los enfermos slo
refieren cefalea que remite en un breve perodo de tiempo.
Las referencias bibliogrficas, basadas en estudios de resonancia magntica,
sobre este tipo de tcnica, ponen de manifiesto que "pasados entre 3 y 4 meses
despus de aplicar la inyeccin de ozono, el fragmento obstruido que apareca
en las imgenes se disolva, y el resto del disco se rehidrataba y se reexpanda.
El ozono medicinal (mezclado con oxgeno en proporciones que varan entre
10 y 100 microgramos de ozono por mililitro de oxgeno) es un potente oxidante,
2 7 8 2 7 8 2 7 8 2 7 8 2 7 8
analgsico, antinflamatorio y germicida. Inyectado en el disco herniado, acta
en la raz nerviosa y en el ncleo pulposo del disco, sobre el que provoca una
accin deshidratante que reduce su volumen. Adems, de manera inmediata,
el ozono produce, en el ganglio y raz nerviosa, una serie de reacciones
bioqumicas que neutralizan la formacin excesiva de radicales cidos que
intervienen en la produccin de inflamacin y dolor.
La ozonoterapia no tiene los inconvenientes de la ciruga abierta (fibrosis
posquirrgica, disminucin del foramen, riesgo anestsico, etc.), respetando
la anatoma vertebral y devolviendo al paciente a la vida activa de forma
precoz.
Con este sistema, si se realiza correctamente, alrededor de 70 % de los pa-
cientes evitan tener que ser intervenidos al mejorar o desaparecer los snto-
mas. El cirujano ortopdico considera que, adems del tratamiento de la hernia
discal, la ozonoterapia es especialmente til en el abordaje de la fibrosis. La
fibrosis es una complicacin de la ciruga que tiene un manejo escasamente
resolutivo. Algunas personas mejoran con la administracin de colchicina,
pero no de una manera generalizada.
Nucleoplastia (coblacin). Este sistema es alternativo a la ciruga y la
ozonoterapia, est indicado sobre todo para las hernias en personas jvenes.
La tcnica, utilizada ya en ms de 15 000 casos en todo el mundo, consiste en
la introduccin bajo control radiolgico, de un electrodo conectado a un gene-
rador de radiofrecuencia que disuelve el ncleo pulposo del disco. Al
desintegrarse el tejido discal se produce una reduccin significativa de la her-
nia y la descompresin de la raz nerviosa correspondiente. Al igual que en la
ozonoterapia, se realiza en quirfano, bajo monitorizacin y anestesia local y
en rgimen ambulatorio. Una hora despus, el paciente puede abandonar la
clnica e incorporarse en unos das a su vida laboral.
Microdiscectoma asistida por coblacin (CAM). Se distingue de la
Microdiscectoma clsica (desarrollada en los aos ochenta y con centenares
de casos intervenidos en todo el mundo), en que en lugar de abrir con bistur
el anillo fibroso del disco para extraer la hernia, una vez liberada la raz ner-
viosa y expuesta la hernia, se punciona el anillo fibroso del disco con el elec-
trodo de coblacin, directamente a travs del microscopio quirrgico, para
evitar romper el anillo fibroso del disco. As pus, combina las ventajas de la
liberacin quirrgica de la raz nerviosa con la disminucin de la tensin
intradiscal y retraccin del disco, obtenida con la nucleoplastia.
La utilizacin de la tcnica de aspiracin percutneas o lser est en perodo
de evaluacin clnica. La FDA aprob el uso de la enzima quimiopapana
2 7 9 2 7 9 2 7 9 2 7 9 2 7 9
(Chymopapain) en inyeccin intradiscal en pacientes con hernia discal lum-
bar bien documentada, y en la cual la sintomatologa no ha respondido a la
terapia conservadora en un periodo adecuado de tiempo.
El tratamiento de las hernias de disco est experimentado una gran explosin.
Todas las maniobras que desarrollan los especialistas tienen un objetivo co-
mn: la resolucin de la patologa con la mnima agresin.
Dentro de los tratamientos quirrgicos de la hernia discal est la microciruga
que fue reportada por Caspar y Yasargel en 1977 y por Wiliam en 1978, proce-
der que ha perdurado hasta nuestros das y hoy constituye un arma importante
en el manejo de esta enfermedad en muchos centros neuroquirrgicos.
Sastre demostr que el tratamiento quirrgico no es una panacea en el alivio
de la hernia discal y seal entre 25 y 50 % de recidivas; una de las graves
complicaciones en el tratamiento operatorio del disco intervertebral es el sn-
drome doloroso posquirrgico (de 5 a 15 % de los pacientes), que puede
aparecer por varias causas, como la ruptura de un disco adyacente, restos
discales no extrados, adherencias, necrosis avascular o condrosis vertebral,
as como otras afecciones no diagnosticadas.
En la actualidad, en pases como Francia, Alemania y ms recientemente Espa-
a, se estn dando los primeros pasos en el implante de la prtesis del disco
intervertebral, que aunque ha aportado resultados muy pobres, podr ser un m-
todo quirrgico con expectativas para el futuro, porque facilita el proceso de colo-
cacin, ya que se pueden implantar por abordaje posterior con una mnima incisin.
Complicaciones postquirrgicas
- Lesin radicular nueva, persistencia o agravamiento de la existente recidiva
de hernia discal que necesite la reintervencin.
- Hematoma.
- Absceso de la herida quirrgica.
- Fstula del lquido cefaloraqudeo.
- Infeccin superficial.
- Meningitis.
- Discitis.
- Mortalidad.
Complicaciones casuales:
- Lesin de vasos abdominales.
- Lesin de urter.
2 8 0 2 8 0 2 8 0 2 8 0 2 8 0
ESPONDILOLISIS
Definicin
Es un defecto de la pars articularis del arco vertebral, que deriva en una
fractura que no consolida. Suelen producirse a nivel de la articulacin
lumbosacra, en la quinta vrtebra lumbar, seguida de la cuarta vrtebra lum-
bar y rara vez en otras articulaciones.
Epidemiologa
Se presenta entre 3 y 7 % de la poblacin. Algunos autores plantean que
existe una prevalencia estimada en la poblacin de espondilolisis y
espondilolistesis de 4 a 6 %.
Est presente en 4 % de la poblacin negra y 28 % en los esquimales; en
atletas en un 30 %, pudiendo alcanzar en el caso de gimnastas y los de fase-
bowlers de cricket hasta 50 % de espondilolisis y espondilolistesis. En muje-
res gimnastas aparece con una frecuencia 4 veces mayor respecto a la poblacin
femenina no deportistas.
Existe predisposicin familiar hasta 50 % en familiares de primer grado y
existe tasa elevada de coincidencia en gemelos homocigticos.
Los casos ms frecuentes se encuentran en jvenes con un raquis inmaduro,
especialmente varones en una relacin de 2:1.
Soler y Caldern, en un estudio, incluyeron 3 152 atletas de diversos deportes
encontrando una frecuencia de espondilolisis de 8,02 %, sin diferencias signi-
ficativas entre gneros.
Congeni y cols., en un estudio diagnstico, utilizando radiografas, resonancia
magntica y tomografa computarizada, encontraron que entre 47 % y 36 %
de la poblacin deportista sufra espondilolisis, mientras en poblacin normal
la prevalencia era del 5 %.
La presencia de espondilolisis con espondilolistesis se presenta en la poblacin
espaola en 30,27 %, con diferencias significativas entre gneros, siendo ms
frecuente en mujeres. Standaert y Herring, por su parte, encuentran ambas lesio-
nes con una frecuencia de 25 % y en el estudio de Balius represent 20 %.
En un estudio realizado en Mxico, de 44 pacientes, con espondilolisis en 38
casos, la localizacin ms frecuente encontrada fue en L5-S1, siendo bilate-
ral en 32 del total de casos estudiados.
2 8 1 2 8 1 2 8 1 2 8 1 2 8 1
Fredrickson et al, en un estudio transversal de 500 nios y sus familiares encon-
traron una prevalencia de 4,4 % a la edad de 6 aos y de 6 % en la edad adulta.
Etiopatogenia
Hay quienes afirman que es una ruptura stmica que crea una seudoartrosis
inestable.
Puede deberse a un defecto congnito, agravarse por traumatismos directos
y una hiperlordosis excesiva, pudiendo llegar a producir una espondilolistesis.
Est favorecida por sobrecargas musculares de la zona afectada, cuando se
realizan flexiones de tronco repetidas, en actividades fsicas donde se produ-
ce un excesivo trabajo de la musculatura lumbar.
Para Balius, la espondilolisis podra producirse por una accin combinada. Se
aunara una accin de sobrecarga microtraumtica, actuando sobre un istmo
alterado en su osificacin con un proceso displsico.
Diversos autores han sugerido la posibilidad de una anomala congnita en esta
regin, que podra conducir a personas particularmente predispuestas a desa-
rrollar una espondilolisis stmica, el tipo ms frecuente de fractura por sobrecar-
ga de la pars. Esta puede ser debida a un aumento de la rigidez de la transicin
lumbosacra, causada por la mayor longitud del proceso transverso, que dismi-
nuye la sobrecarga en el pedculo, pero la aumenta, durante la flexin, en la pars
interarticularis.
La espondilolisis puede considerarse como una fractura de estrs causada
por la repeticin de movimientos que estresan el arco vertebral y las facetas
articulares, y no tanto debido a un proceso traumtico agudo. En deportistas
la importancia del factor mecnico es mayor que la importancia de cualquier
otro factor etiolgico.
McCarroll y cols., creen que la posicin de flexin raqudea es tambin pro-
blemtica, ya que invierte la lordosis lumbar y comprime la zona anterior del
disco intervertebral, generando un gran estrs en la pars interarticularis.
Sntomas y signos discapacitantes
Con frecuencia la espondilolisis no causa ningn dolor ni sntoma y es solo un hallaz-
go casual en una radiografa, sobre todo en aquellas que aparecen como conse-
cuencia de un defecto de formacin del hueso. Las que aparecen como
consecuencia de una fractura o traumatismos repetidos, pueden causar dolor en
la zona vertebral.
2 8 2 2 8 2 2 8 2 2 8 2 2 8 2
Por tanto, la demostracin de que existe una espondilolisis en un paciente con
dolor de espalda, no significa necesariamente que sea la causa de su dolor.
De hecho, solo se considera que lo es cuando se debe a una fractura reciente.
El dolor parece ser ms frecuente en adolescentes que participan en deportes que
integran movimientos repetitivos del raquis. Puede haber dolor a la palpacin
profunda de las ltimas vrtebras lumbares, siendo el nivel L5 el ms afectado
seguido de L4, la lesin puede ser unibilateral y pueden afectarse simultneamen-
te ambos niveles y, en ocasiones, se asocia a una contractura muscular refleja de
la regin paravertebral lumbar que hace persistir el dolor, incluso en reposo.
Los nios rara vez presentan sndrome radicular si bien la espondilolisis sintomtica
a veces es descrita junto al dolor lumbar localizado con irradiacin gltea e
incluso a las extremidades inferiores, lo que sugiere una patologa adicional.
Se recoge en la literatura el dolor lumbar unilateral crnico con irradiacin a
la articulacin sacroilaca homolateral, como sntomas de la espondilolisis.
Los sntomas se desencadenan y agravan al realizar una actividad fsica
repetitiva y vigorosa, cediendo con reposo o limitacin de la actividad. El
dolor se pone especialmente de manifiesto al realizar una hiperextensin lum-
bar, o extensin y rotacin espinal. Particularmente aparece dolor en los mo-
vimientos repetitivos de flexoextensin o hiperextensin raqudea.
En el examen fsico frecuentemente se detecta una postura hiperlordtica
acompaada de un acortamiento de los msculos isquiosurales.
El dolor local se explora mediante la maniobra de hiperextensin en apoyo
monopodal o prueba de la cigea, mantenindose el paciente de pie sobre
una pierna y colocando el pie opuesto sobre la rodilla de apoyo,
hiperextendiendo la columna lumbar; la reproduccin del dolor lumbar en el
paciente indica el diagnstico de espondilolisis mientras no se demuestre lo
contrario.
El aumento de lordosis lumbar facilita lesiones en los discos intervetebrales y
en la pars interarticularis, aumentara la sobrecarga del istmo y cizallara este,
al quedar aprisionado por las apfisis articulares, pudiendo producir su ruptu-
ra. La contractura de isquiosurales puede observarse hasta en 80 % de los
casos sintomticos, y se considera consecuencia de una irritacin de la raz
nerviosa, aunque no existen pruebas definitivas que lo avalen.
El acuamiento del cuerpo vertebral de L5 (toma forma trapezoidal) y el
redondeamiento de la cara superior de S1 (sacro en consola) aumentan, cuando
2 8 3 2 8 3 2 8 3 2 8 3 2 8 3
se observa la lesin del platillo vertebral, en jvenes deportistas con
espondilolisis. De modo que los cambios en el platillo inferior de L5 y en el
superior de S1, deben considerarse como consecuencia ms que como causa
del proceso listsico. Para Balius, el grupo de espondilolisis posee
dinmicamente un sacro ms horizontalizado, lo que implica que el ngulo
posterosuperior de S1 compromete el arco posterior lumbar.
La variante stmica es la habitual en los deportistas de alto rendimiento.
Estudios de imagenologa
Se indican radiografas en vistas anteroposterior en posicin de Ferguson,
posteroanterior, lateral y oblicuas. Solo 20 % de los defectos en la pars, son
identificados mediante radiografas oblicuas. En las radiografas oblicuas se
encuentra muchas veces el denominado "perro decapitado" o "Scottie dog",
que confirma el diagnstico, siendo necesarias vistas laterales para poder
confirmar o excluir la presencia de espondilolistesis.
La espondilolisis unilateral es difcil de observar, por lo que hacen falta pro-
yecciones especiales. Su diagnstico no es fcil en los primeros estados, en
los que la radiologa no muestra signos precisos visualizndose cuando ya se
produce la fractura. La visualizacin del defecto en la pars mediante tcni-
cas radiogrficas es difcil, y con frecuencia requiere de varias vistas del
raquis lumbosacro (Fig. 9.79).
Figura. 9.79. Espondilolisis con espondilolistesis de L5-S1. Angulacin de 25
o
(Cortesa del Dr.
Adalberto Fernndez Abreu.)
2 8 4 2 8 4 2 8 4 2 8 4 2 8 4
La radiografa por s sola es un dato a utilizar con cautela, ya que con las
nuevas tcnicas de imagen que se han desarrollado, se han identificado casos
de espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografas. Con la aparicin
de nuevas tcnicas de imagen, se viene usando adems la tomografa
computarizada y/o la resonancia magntica. La tomografa computarizada es
til para valorar si la lesin es unilateral o bilateral.
La gammagrafa, a veces con tcnica especial y cortes topogrficos (SPECT),
es indicada para:
1. Confirmar la existencia de la espondilolisis, cuando la imagen radiogrfica
no es clara o conviene descartar enfermedades generales (como infecciones
o tumores).
2. Para distinguir si la espondilolisis se debe a la falta de formacin del hueso
o a su rotura. Si se debe a la falta de formacin de hueso, la gammagrafa
es normal. En las espondilolisis por rotura del hueso, la gammagrafa detecta
esa rotura durante 7 das a partir del momento en el que se produce.
3. Para hacer el seguimiento del progreso de la cicatrizacin del hueso, en las
espondilolisis debidas a su rotura por traumatismos repetidos en deportistas.
Eso puede servir para definir el momento a partir del cul pueden volver a
entrenar.
Tratamiento
La conducta a seguir con un paciente con espondilolisis consiste en:
1. Tratamiento conservador:
- Medidas generales.
- Tratamiento rehabilitador.
- Tratamiento preventivo.
2. Tratamiento quirrgico.
Tratamiento conservador
La mayora de los pacientes con espondilolisis sintomtica mejoran con un
tratamiento conservador, sobre todo en una fase temprana de la lesin, cuan-
do el defecto es an unilateral.
Medidas generales:
- Se debe iniciar un tratamiento basado en reposo en la fase aguda.
- Es necesario evitar aquellas actividades que provoquen dolor como la
hiperextensin raqudea.
2 8 5 2 8 5 2 8 5 2 8 5 2 8 5
- Deben favorecerse los ejercicios de flexin controlada del tronco, limitando
los de extensin.
- Deben proscribirse en nios y adolescentes toda actividad deportiva que
desarrolle ejercicios violentos o que obligue a movimientos de hipermovilidad
vertebral.
Enfoque rehabilitador
- Cors de Boston modificado (antilordtico) durante 23 h/da si hay dolor
lumbar, si la causa es fractura del hueso o si el dolor persiste pese al
tratamiento impuesto.
- Estiramientos sistemticos de la musculatura isquiosural, siguiendo las
consideraciones de diversos autores, han de efectuarse con el raquis
alineado, circunstancia que elimina el incremento de la cifosis dorsal
compensatoria a la limitacin del movimiento de la pelvis. Las ganancias
de extensibilidad nunca deben basarse en que el sujeto alcance o sobrepase
la planta de los pies, ya que con esto se facilita la adopcin de posturas
indeseadas en el raquis. Ser preciso que se realicen los ejercicios sintiendo
y localizando correctamente el estiramiento y disponiendo adecuadamente
el raquis.
- El fortalecimiento de la musculatura abdominal es ms efectivo que otros
tratamientos conservadores en personas con sintomatologa crnica de
espondilolisis o espondilolistesis; es necesario un proceso de acondicionamiento
abdominal para lograr una mayor estabilizacin del raquis durante los
movimientos deportivos. Entre el gran repertorio de ejercicios abdominales,
habra que evitar los ejercicios de incorporacin de tronco y elevacin de
piernas en decbito supino. Ambos ejercicios, activan la musculatura flexora
coxofemoral pudiendo provocar, por su repeticin sistemtica problemas
en las estructuras osteoarticulares del raquis dorsolumbar. Especialmente
problemtico es el ejercicio de elevacin de piernas; no es considerado
saludable ni efectivo para fortalecer la musculatura abdominal ya que
produce una gran actividad del msculo psoasilaco, provocando una
hiperextensin lumbar que se agudiza con el paso de las repeticiones. Este
ejercicio, y cualquiera de sus variantes, realizado de forma continuada,
puede generar alteraciones en el aparato osteoligamentoso del raquis lumbar
y agravar la sintomatologa de estas 2 lesiones. Con el objetivo de desarrollar
adecuadamente la musculatura abdominal, es necesario utilizar movimientos
y adoptar posturas que inhiban la actividad de los flexores coxofemorales.
Con este fin, el ejercicio denominado encorvamiento, es una eleccin
adecuada, porque en este no se flexiona activamente la articulacin
coxofemoral, reduce los efectos negativos sobre el raquis lumbar y es un
ejercicio ms seguro.
2 8 6 2 8 6 2 8 6 2 8 6 2 8 6
- Masaje descontracturante lumbar y de glteos.
- No manipulaciones vertebrales.
Tratamiento preventivo
El factor ms importante e indispensable es la prevencin, mediante la educa-
cin de los pacientes, para que tomen conciencia y control propioceptivo de la
movilidad de la articulacin coxofemoral y realicen los cierres del ngulo tron-
co-piernas a travs del eje coxofemoral, y no por medio de un fuerte cifosamiento
dorsal y lumbar, manteniendo el raquis rectificado en todo momento, evitando a
su vez cualquier movimiento de flexin cervical y antepulsin escpulohumeral.
Tratamiento quirrgico (artrodesis)
La ciruga se indica slo cuando el dolor se mantiene pese a los tratamientos
aplicados durante 9 meses o hay asociada una espondilolistesis.
ESPONDILOLISTESIS
El trmino espondilolistesis surge a partir del griego espondylo que significa
vrtebra y olisthesis que significa desplazamiento. Herbinaux, obstetra belga,
describi por primera vez la espondilolistesis como una prominencia a nivel
sacro que impeda la evolucin normal del parto. Kilian sugiri, que la patolo-
ga se deba a un desplazamiento lento de una vrtebra sobre la inmediata-
mente inferior y por esto acu el trmino de espondilolistesis. Posteriormente,
Robert demostr que el arco neural debe estar alterado para que se produzca
el desplazamiento y Hartmann estableci que aunque el cuerpo de la vrtebra
se desplazaba, el proceso espinoso permanece en su sitio.
Definicin
Es el deslizamiento de una vrtebra sobre la que le sigue; puede ser solo del
cuerpo o de toda la vrtebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de
la pars articularis que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y
el arco posterior se queda atrs. Frecuentemente, se localiza a nivel de la
columna lumbosacra.
Clasificacin
Las espondilolistesis se clasifican acorde a los siguientes criterios:
2 8 7 2 8 7 2 8 7 2 8 7 2 8 7
1. Segn el porcentaje de desplazamiento: el porcentaje de deslizamiento se
determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento
es en L5), visualizndolo desde el plano sagital mediante una radiografa y
dividiendo el cuerpo vertebral en 4 partes iguales en:
- Grado I: desplazamiento menor del 25 % del dimetro anteroposterior
del primer segmento somtico sacro.
- Grado II: desplazamiento entre 25 y 50 %.
- Grado III: desplazamiento entre 50 y 75%.
- Grado IV: desplazamiento entre 75 y 100%.
2. Segn Wiltse, Newman, Macnab la clasifican de acuerdo con la causa del
defecto existente en:
- Displsicas. Displasia congnita de la parte superior del sacro o ausencia
de la apfisis articular de la primera sacra, existiendo deformidad de la
pars y de las carillas articulares inferiores de L5. Se presenta
frecuentemente en nios y adolescentes. Predomina en el sexo femenino.
Produce compresin radicular cuando el desplazamiento sobrepasa 25 %.
En las radiografas se observa espina bfida en S1 y ocasional en L5;
deformidad en cara superior del cuerpo del sacro, displasia de la apfisis
articularis, adelgazamiento y alargamiento del istmo y no lisis.
- stmicas. Es la variante ms frecuente. La lesin se produce a nivel de
la pars articularis, puede haber listesis, hay elongacin del istmo sin lisis.
Es de causa desconocida. Es frecuente entre los 5 y 50 aos; incidencia
mayor en la raza blanca. Es frecuente en esquimales y en los gimnastas
puede llegar de 20 a 25 %. Se produce por fatiga de la pars articularis.
Estudios radiogrficos: se observa fractura aguda de la pars articularis. Pue-
den ser:
Tipo A: por lisis stmica en nios entre 5 y 7 aos, considerada como una
fractura de fatiga; es bilateral en 85 % de los casos, predomina en L5 y
es la ms frecuente.
Tipo B: por estiramiento stmico; curacin de fracturas de fatigas repetidas.
Tipo C: por fractura traumtica aguda del istmo, es la ms rara.
- Degenerativas. Fue descrita por Junghans como una pseudolistesis. Se
observa en adultos, y es ms frecuente en mujeres. Preferencia por L4-
L5 y provoca inestabilidad que determina movilidad anormal de las
pequeas articulaciones.
- Traumticas. Se ve en traumas graves. Afecta el arco neural L4-5. Es
mas frecuente en adultos jvenes.
- Patolgicas. Se observa en el curso de afecciones generalizadas como
la enfermedad de Paget, Mal de Pott, artrogriposis.
2 8 8 2 8 8 2 8 8 2 8 8 2 8 8
3. Marescu en el ao 1977 plante 3 tipos esenciales, de acuerdo con el sitio
donde se produce la ruptura del anclaje normal del arco posterior, en:
- Istmicas. Se debe alargamientos a nivel del istmo por espondilolisis
anterior.
- Articulares. Se producen por dislocaciones de la articulacin lumbosacra
de origen traumtico, congnito o artrsico.
- Pediculares. Por ruptura de los pedculos de tipo traumtico o tumoral.
Son poco frecuentes.
Los nios pueden presentar espondilolistesis displsica o stmica, la primera
es secundaria a defectos congnitos, mientras que la segunda con frecuencia
se debe a fractura por fatiga.
Etiopatogenia
Se desconoce la causa de los defectos del arco, el origen congnito es casi
desconocido en el recin nacido.
Se plantea que la escoliosis asociada en estos pacientes es de una prevalencia 4
veces mayor en la poblacin con lesin stmica respecto a la poblacin normal.
Los factores traumticos pueden ser agudos o crnicos. Los agudos se pro-
ducen con menor frecuencia y se deben a traumatismos ocasionados por
accidentes del trnsito, movimientos incoordinados violentos en atletas de salto
alto, salto largo, judo, krate o lucha grecorromana. Los traumatismos crni-
cos se deben a microtraumas repetidos de causa laboral, o deportivo y por
movimientos frecuentes que provocan cizallamiento del istmo, L5 ocupa una
posicin oblicua intermedia entre el sacro dispuesto oblicuamente y L4 est
situada casi verticalmente. Las fuerzas compresivas de la columna vertebral,
que en las reas superiores se trasmiten a travs de los cuerpos vertebrales y
discos, ejercern mayor fuerza a nivel de L5 a travs del arco neural; cuando
este arco neural est poco desarrollado, el istmo puede ejercer compresin
entre las apfisis, la presin puede fracturar el istmo y los defectos pueden
quedar ocupados por tejidos fibrosos. Las fuerzas de presin que actan
sobre el istmo pueden ser las ordinarias presiones de carga de la vida diaria
por lo que el defecto del arco neural es ms probable con la progresin de la
edad. El traumatismo superpuesto, bien se trate de lesin por hiperextensin
aguda o por traumatismos crnicos de levantamiento repetidos puede produ-
cir rotura temprana del arco neural.
Existen factores anatmicos que favorecen la aproximacin de las vrtebras
lumbares inferiores y el contacto de las apfisis articularis con el istmo, como son:
2 8 9 2 8 9 2 8 9 2 8 9 2 8 9
Estrechamiento del disco intervertebral lumbar.
Disminucin de la altura vertical de un cuerpo vertebral.
Espina bfida.
Apfisis espinosa insuficientemente desarrollada.
Relajacin del ligamento y msculos de sostn.
Exageracin de la lordosis lumbar.
Los factores morfolgicos son frecuentes en las espondilolistesis articulares
y consisten en afecciones congnitas, artrosis y otras enfermedades
degenerativas.
Los factores patolgicos son la ruptura del pedculo, los tumores y enferme-
dades seas localizadas o generalizadas.
Bado propone como origen de las espondilolistesis, la contractura de los
isquiotibiales que se demuestra con frecuencia en nios. La contractura mus-
cular produce una extensin del sacro, cuyas apfisis articulares superiores
cizalla el istmo de L5 por un mecanismo de hiperextensin como el descrito.
En la hiptesis de Vidal, la espondilolistesis tiene su origen en la prdida del
equilibrio del centro de gravedad en el plano sagital. En condiciones normales,
la lnea que transmite el peso del cuerpo une, en plano sagital, los conductos
auditivos con el centro de las cabezas femorales, siendo tangente al borde
anterior del cuerpo de L5. Si hay una traslacin anterior de la lnea de grave-
dad, esta deja de ser tangente a L5 y, para recobrar el equilibrio corporal, la
columna lumbar adopta una posicin de hiperlordosis, en la que por extensin
relativa la pars interarticularis de L5 sufre una carga mayor y puede fractu-
rarse por sobreesfuerzo, permitiendo un desplazamiento anterior de L5 hasta
que se encuentra un nuevo equilibrio.
Sntomas y signos discapacitantes
Esta enfermedad evoluciona en forma insidiosa.
El dolor es el sntoma ms importante y casi siempre est presente en los
pacientes que consultan; el 50 % de las espondilolistesis cursan en forma
asintomtica, pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por
delante de S1, sin haber presentado dolor. En nios y adolescentes, el dolor
lumbar, la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. Por esto, cuando
existe este tipo de dolor, es obligatorio tomar una radiografa lumbosacra
anteroposterior y lateral de pie, que descarte o confirme la presencia de
espondilolistesis.
2 9 0 2 9 0 2 9 0 2 9 0 2 9 0
En el adulto la lumbalgia se presenta en 75 % de los casos y se produce por
inestabilidad de la columna que irrita elementos sensibles o sobrecarga otros,
como las articulaciones interapofisiarias, provocando dolor lumbar de tipo
mecnico que ceden en sus inicios con reposo.
La ciatalgia se produce por compresin y traccin de las races L5 a nivel
foraminal y sacra en el borde posterior de S1, especialmente en las
espondilolistesis de tipo displsico, en el que el arco de la vrtebra se desliza
hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. En estos casos, con un 25 % de
deslizamiento, se puede producir compresin radicular. La ciatalgia de las
espondilolistesis de tipo stmica (lisis) se explica por la compresin que sufre
la raz por la reaccin fibrosa, en la zona de la lisis de la pars articularis.
La lumbociatalgia se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad
de columna y compresin o inflamacin radicular.
Adems, se pueden presentar glteos en forma de corazn o contracturas
musculares frecuentes.
Pueden presentarse alteraciones sensitivo-motoras y alteraciones del reflejo
aquileano, mucho ms en el adulto que en los nios y adolescentes. Principal-
mente se observa hipoestesia en el territorio L5 y S1 uni o bilateral. Es excep-
cional la aparicin de sndromes neurolgicos, como el sndrome de la cola de
caballo.
Podemos encontrar:
- Signo de lasegue positivo o no.
- Signos de compresin radicular.
- Aumento del dolor con la tos, el estornudo y la defecacin.
- Est limitada la inclinacin hacia delante y hacia atrs.
- Cuando se afecta el quinto espacio lumbar, disminuye la sensibilidad del
dorso de los dedos y cara dorsal e interna del pie, existe dbil extensin del
dedo gordo.
- Cuando se afecta S1, disminuye el reflejo aquileano, existe dbil flexin
plantar del pie, disminuye la sensibilidad de la cara externa del tercio inferior
de la pierna.
- Cuando se afecta la cuarta vrtebra lumbar conduce a disminucin del
reflejo rotuliano y de la sensibilidad sobre la cara anterointerna de la mitad
superior de la pierna.
- Cuando hay signos y sntomas de una compresin radicular debe
sospecharse una rotura discal.
2 9 1 2 9 1 2 9 1 2 9 1 2 9 1
Puede aparecer claudicacin intermitente de origen neurolgico observndo-
se ms frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo, pero
tambin en las stmicas o displsicas, cuando estas se asocian a hernia del
ncleo pulposo.
La contractura de los msculos isquiotibiales, hace que el portador de
espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flexionadas y el tronco
hacia delante, adoptando una marcha sui generis produciendo alteraciones de
la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la regin
torcica a medida que aumenta la listesis. Se puede incluso palpar un escaln
a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo stmica.
En la regin abdominal, dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio
entre el reborde costal y la cresta ilaca disminuye, el abdomen se hace pro-
minente, apareciendo una depresin que lo cruza transversalmente, inmedia-
tamente sobre el ombligo, cifosis sacra, prolongacin de la lordosis lumbar
hacia la regin torcica y algunos pacientes pueden aquejar dolor coccgeo.
Durante un tiempo variable no se asocian sntomas, con frecuencia despus
de la tercera dcada aparecen dolores lumbares, luego de un trauma intenso
o por pequeos traumatismos repetitivos. Hay otros elementos que es nece-
sario analizar en el estudio radiogrfico, especialmente cuando hay que deci-
dir sobre una conducta teraputica conservadora o quirrgica, sobre todo en
jvenes. Estos, adems, constituyen factores de riesgo para la progresin del
deslizamiento como son:
Porcentaje de deslizamiento.
Deformacin trapezoidal de L5.
Cara superior del sacro.
Es importante determinar el ngulo de inclinacin del sacro.
Es importante tambin el ngulo de deslizamiento.
Tambin es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada que puede
ser producida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural o hipoplasia
de las facetas, condicionando el desplazamiento asimtrico y rotacin verte-
bral, ms que desviacin lateral (escoliosis olistsica). Tambin hay escoliosis
secundaria a espasmo muscular por dolor, que se corrige espontneamente
con el tratamiento, observndose con mayor frecuencia que la anterior, espe-
cialmente en adultos con compromiso radicular. En estos casos, es ms im-
portante la desviacin lateral que la rotacin vertebral (escoliosis antlgica).
Se puede encontrar tambin escoliosis idioptica asociada a la espondilolistesis;
siendo entidades independientes, que deben ser tratadas separadamente.
2 9 2 2 9 2 2 9 2 2 9 2 2 9 2
Es muy frecuente encontrar espina bfida de L5 y ms de S1 asociada a la
espondilolistesis, siendo ms frecuente que en la poblacin general. 419, 422,424,
427,437.La presencia de espina bfida ms los antecedentes hereditarios de la
espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar esta enferme-
dad de origen congnito. La espina bfida es ms frecuente en la displsica y su
incidencia, segn diversos autores, va de 18 % a 100 % de los casos estudiados.
La limitacin del arco de movimiento lumbar es un signo muy importante en
los nios.
En el estudio clnico y radiogrfico, especialmente en pacientes jvenes, se ha
determinado una serie de factores de riesgo que ocasionan el aumento de la
listesis. Estos factores son:
Edad: menores de 15 aos.
Sexo: femenino
Asociacin con espina bfida.
Deformidad trapezoidal de L5.
Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro.
Etiologa displsica.
Diagnstico
Hay elementos clnicos que hacen sospechar la presencia de espondilolistesis:
En nios y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia.
En el adulto estos mismos signos asociados a la alteracin postural ya
descrita, con la retraccin de los msculos isquiotibiales y la prolongacin
de la lordosis lumbar hacia la regin torcica. No obstante estos elementos,
es la radiografa simple la que confirma o descarta el diagnstico de
espondilolistesis y el tipo de ella.
Estudios de imagenologa
Se realizan radiografas en vistas anteroposterior en posicin de Fergurson,
lateral, oblicuas, posteroanterior.
La confirmacin de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con
radiografa simple de pie, anteroposterior y lateral.
En la espondilolistesis de tipo displsica se observa una elongacin de la pars
con adelgazamiento de esta, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del
arco posterior ya descritas.
2 9 3 2 9 3 2 9 3 2 9 3 2 9 3
En las stmicas, el desplazamiento se asocia a lisis de la pars, con interrupcin
a nivel del cuerpo del "Perrito de Lachapelle".
En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de L4-L5 o L5-S1 con
crecimiento exoftico de las articulares y del cuerpo vertebral.
Vistas posteroanterior y anteroposterior. Se observa:
- Listesis.
- Pellizcamiento lateral del disco.
La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce en la proyeccin
anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napolon".
Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estu-
dio radiogrfico.
En la proyeccin frontal, se observa frecuentemente una disminucin de altu-
ra del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior.
Vistas oblicuas. Se observa:
- Solucin de continuidad en la pars articularis.
- Lesin del pedculo y desplazamiento articular.
- Alteraciones morfolgicas locales.
- Articulaciones horizontales.
- Hipoplasia articular.
- Espina bfida.
- A 45 se aprecia la imagen del perrito de Lachapelle (Fig. 9.80).
Figura. 9.80. Vistas oblicuas de CLS. Perrito de Lachapelle. (Cortesa del Dr. Adalberto Fernndez
Abreu.)
2 9 4 2 9 4 2 9 4 2 9 4 2 9 4
Vistas laterales. Permiten determinar exactamente el grado de desplazamiento
en sentido anterior y poner de relieve la solucin de continuidad de la porcin
articular del arco vertebral o la elongacin del arco espinal, pudindose medir
segn Meyerding y dando valores segn el desplazamiento en grados. Se
determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es
en L5), visualizndolo desde el plano sagital mediante una radiografa, divi-
diendo el cuerpo vertebral en 4 partes iguales (Fig. 9.81).
Figura 9.81. Espondilolisis y espondilolistesis de L5-S1. Desplazamiento de L5 de 25 (Grado
I) segn Meyerdin. (Cortesa del Dr. Adalberto Fernndez Abreu.)
Para valorar la progresin del desplazamiento, desde su posicin inicial hasta
la ptosis se han descrito una serie de medidas que pudieran tener valor pro-
nstico y teraputico. La imagen lateral en decbito y en bipedestacin, indi-
ca la estabilidad vertebral que se analiza tambin con imgenes laterales en
mxima flexin y extensin. A partir de estas imgenes es posible diferenciar
las formas estables e inestables, que seran susceptibles de desplazamiento
ulterior, lo que no sucede nunca en el adulto. Las posibilidades de desplaza-
miento terminan entre los 16 y los 20 aos, en las formas stmicas.
Las mediciones de la inclinacin sacra, el ngulo sacro horizontal, el ngulo
lumbosacro, el redondeamiento del borde craneal de la primera vrtebra sa-
cra y la lordosis lumbar parecen tener menos valor pronstico. Para Boxall el
ngulo de listesis, formado por la placa limitante inferior L5 y la lnea paralela
al borde posterior de S1 en su nivel superior, est en relacin directa con las
2 9 5 2 9 5 2 9 5 2 9 5 2 9 5
otras medidas y sera el mejor dato pronstico antes y despus del tratamien-
to. Cuanto mayor es el ngulo, mayor es el riesgo del desplazamiento.
Mielografa. Debe indicarse cuando estamos en presencia de trastornos
neurolgicos graves, pero de forma aislada aporta pocos datos a la evalua-
cin de la espondilolisis -espondilolistesis, aunque asociada a la TAC multiplanar
es muy til.
Tomografa axial computarizada. Con reconstruccin 2D y 3D es muy til.
Las vistas en los planos sagital y coronal con reconstruccin permiten la
identificacin de compresin de races nerviosas por estructuras seas o de
partes blandas, por dentro del conducto raqudeo o fuera de l. Se indica para
descartar lesiones compresivas, tumoral concomitante o para demostrar es-
tenosis del canal.
La resonancia magntica por imgenes. Es similar a la TAC multiplanar.
Esta tcnica permite asmismo la evaluacin de la degeneracin discal, que
puede ser til para determinar los extremos superiores de la fusin. Desafor-
tunadamente, la RM no delinea claramente la totalidad de las partes blandas
valora bien los desplazamientos, la rotura stmica y pone en evidencia las
alteraciones de los recesos laterales y los formenes.
Es importante sealar que cuando a los pacientes se les colocan lminas para
la fijacin y la osteosntesis se provocan alteraciones en la TAC que distorsionan
la imagen, adems est contraindicado realizarles una RMI.
Pronstico
Las listesis con poca sintomatologa pueden evolucionar bien con ejercicios y
fisioterapia mantenida, pero en las listesis progresivas con cuadro clnico flo-
rido el pronstico, es desfavorable a menos que la conducta sea quirrgica.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Vara segn la edad del paciente; en nios y adolescentes se recomienda:
- En cuanto al tratamiento, los grados 1 y 2 (hasta 50 % de desplazamiento)
estables y asintomticos, no precisan tratamiento, slo una vigilancia
radiolgica hasta los 16 aos.
2 9 6 2 9 6 2 9 6 2 9 6 2 9 6
- Las formas sintomticas estables, presentan una remisin de su clnica
dolorosa con reposo y el uso de un soporte sacrolumbar, que debe retirarse
cuando cedan los sntomas.
- Los pacientes sintomticos y con deslizamiento menor de 25 %, se indica
kinesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto fsico
(rugby, ftbol, karate) y radiografas cada 6 u 8 meses.
Cuando hay de 25 % a 50 % de deslizamiento, se indica tratamiento kinsico,
suspender educacin fsica por perodos largos de 6 a 12 meses, radiografas
cada 6 u 8 meses, y control del deslizamiento.
El tratamiento de eleccin de la espondilolisis stmica con moderada o
nula listesis, por debajo de los 12 aos, es conservador mediante un cors
delordosante tipo BOSTON modificado, asociado a fisioterapia activa.
En nios mayores, este tratamiento tambin puede ser utilizado debido a
la alta proporcin de estabilizaciones que se puede lograr, pero no sobre-
pasando un perodo de 14 meses con cors, ya que no aportara mejores
resultados.
En los adultos cualquiera que sea la causa de la espondilolistesis, el tratamien-
to inicial y de eleccin es conservador:
1. En pacientes asintomticos se debe realizar control radiogrfico, mantener
una postura normal, peso adecuado y ejercicios diarios de musculatura
abdominal.
2. En aquellos pacientes que presentan sntomas se indica:
- Reposo de acuerdo a la magnitud del dolor.
- Tratamientos medicamentoso: analgsicos, antiinflamatorios, relajantes
musculares.
- Cinesiterapia:
Ejercicios de rehabilitacin postural y muscular para corregir la
hiperlordosis.
Ejercicios fortalecedores de los paravertebrales y abdominales con
posturas que inhiban la actividad de los flexores coxofemorales.
Ejercicios de Charriere.
- Medicina fsica: termoterapia superficial y profunda.
- Mediante el uso de un cors lumbosacro deslordosante de plstico, puede
obtenerse la reparacin espontnea de la pars en 30 % de los casos
agudos.
Tratamiento quirrgico
Nios y adolescentes:
2 9 7 2 9 7 2 9 7 2 9 7 2 9 7
- Se indica con deslizamiento mayor de 50 %.
- En las listesis mayores de 75 % se practica reduccin previa.
Adultos:
- La falta de alivio del dolor es el motivo ms frecuente para pasar del
tratamiento mdico al tratamiento quirrgico.
- En la ciatalgia y lumbociatalgia la pauta de tratamiento es bsicamente la
misma que en el dolor lumbar puro; cuando el dolor no cede, se cambia de
tratamiento conservador a quirrgico y, en este caso, se hace una clara
diferencia entre el adulto menor de 40 aos y el mayor de esta edad. El
tratamiento quirrgico prevalece en los pacientes menores de 40 aos.
Criterios de tratamiento quirrgico:
1. Persiste la sacrolumbalgia.
2. Cuadro neurolgico no mejora.
3. Adolescentes y jvenes que debutan con cuadros dolorosos.
COCCIGODINIA
Simpson en 1859 introdujo el trmino de coccigodinia; probablemente no ima-
gin la polmica que este sndrome llegara a suscitar. El hecho de ser consi-
derado un diagnstico ms que un sntoma, dificulta un anlisis profundo en la
etiologa y tratamiento.
Definicin
Es el dolor referido por el paciente en la regin del cccix de forma crnica
que evoluciona con perodos de agudizacin.
Ha sido descrito ms frecuentemente en el sexo femenino en edades com-
prendidas entre los 30 y 50 aos.
Etiopatogenia
No existe consenso de los criterios en cuanto al origen de esta afeccin; son
pocos los pacientes que tienen lesiones especficas demostrables, pero proba-
blemente pueden pasar desapercibidas por inadecuadas tcnicas diagnsticas
ejemplo de esto, numerosas fracturas transversas del sacro, que solo se
visualizan por la tomografa computarizada, no pudiendo diagnosticase por
radiografas simples.
2 9 8 2 9 8 2 9 8 2 9 8 2 9 8
Cameron apunta que puede producirse por lesiones cartilaginosas que solo
se pueden observar al examen histolgico.
Las fracturas, luxaciones del cccix, contusiones severas del cccix por
microtraumas a repeticin como montar caballo, sentarse sobre un plano
duro, el esguince de los ligamentos sacro coccgeos por puntapis, cadas
sobre las nalgas, trauma obsttrico, artritis de la articulacin sacrococcgea,
pueden ser otro grupo de causas
Hay autores que describen dolor en la punta del cccix sin que haya rigidez,
comprobndose un ndulo sensible y doloroso en la extremidad distal del cc-
cix en el lugar de insercin del ligamento anococcgeo.
La presencia de tumores como condromas, tumor destructivo localizado en la extre-
midad inferior del sacro y cccix, produce dolor localizado en la regin del cccix.
Puede ser debido a causas referidas como lesiones lumbosacras, lipomas
episacro, ndulos fibroadiposos a causa de la tumefaccin edematosa o her-
nia a travs de la fascia profunda.
Sntomas y signos discapacitantes
El dolor es el sntoma predominante se agrava con la posicin de sentado y la
defecacin y se alivia con al posicin de pie o el decbito.
Se produce dolor a la presin del cccix que en ocasiones se irradia a las
articulaciones sacroilacas y el recto.
El examen fsico al realizar el tacto rectal puede ser doloroso, pudiendo palpar
deformidades.
Diagnstico
El dolor es el sntoma predominante con que acude el paciente a la consulta,
inmediatamente se indican estudios para llegar al diagnstico etiolgico.
Franco Postachini y cols. estudiaron el cccix de pacientes asintomticos y
segn el estudio de las radiografas de perfil los clasificaron en 4 tipos de
cccix.
- Tipo I: cccix ligeramente curvado hacia delante.
- Tipo II: curvatura ms ancha.
- Tipo III: angulado bruscamente hacia delante.
- Tipo IV: subluxado a nivel de la articulacin sacrococcgea o intercoccgea.
2 9 9 2 9 9 2 9 9 2 9 9 2 9 9
Radiologa convencional
Se indican radiografas en vistas anteroposterior y lateral, donde se revelan
luxaciones, fracturas, deformidades. En un alto porcentaje son negativas y de-
penden de la experiencia y la pericia del tcnico de rayos X (Figs. 9.82 y 9.83).
Figura 9.82. Paciente femenina de 60 aos de edad que sufre cada sentada, presentando fractura
y subluxacin del cccix. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
Figura 9.83. Paciente femenina de 32 aos. Sufre cada de una altura de 1 m. Fractura con
subluxacin del cccix. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
Pronstico
Favorable, siempre y cuando el dolor no sea de causa tumoral.
3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0
Tratamiento
El tratamiento conservador es de eleccin en estos casos.
Segn el tiempo de evolucin ser la indicacin:
- Si est en fase aguda o de exacerbacin se indica crioterapia, si el dolor es
crnico bolsas calientes.
- Utilizacin del cojn (Kelly) para evitar el apoyo directo en la posicin de
sentado.
Tratamiento mdico:
a) Analgsicos.
b) Antinflamatorios no esteroideos (AINE).
c) Supositorios.
Medicina fsica:
a) Ultrasonido con cremas antinflamatorias.
b) Laserterapia.
c) Magnetoterapia local.
d) Electroterapia de baja y media frecuencia, sola o combinada con ultrasonido.
e) Masajes o manipulaciones.
Medicina natural y tradicional: se utiliza la acupuntura aplicada en puntos que
provoquen analgesia.
Otros mtodos: inyecciones locales con novocana y esteroides para propor-
cionar alivio inmediato.
Tratamiento quirrgico: extirpacin del cccix, que puede dejar en 20 % de
los casos un sndrome doloroso posquirrgico.
ENFERMEDAD DE FORESTIER ROTES-QUEROL
Concepto
La enfermedad de Forestier o hiperostosis esqueltica difusa idioptica, es
una patologa que presenta como principal manifestacin una osificacin del
ligamento vertebral anterior y la formacin de puentes seos intervertebrales.
Las repercusiones otorrinolaringolgicas se describen con poca frecuencia,
siendo la disfagia el sntoma ms habitual.
3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1
Sinonimia
Hiperostosis esqueltica idioptica difusa, hiperostosis esqueltica espinal
idioptica difusa, hiperostosis anquilosante de Forestier Rotes-Querol, Sn-
drome de Forestier, Sndrome de Forestier Ott, Sndrome de Forestier Rotes-
Querol, hiperostosis vertebral anquilosante.
Epidemiologa
Esta enfermedad es frecuente en el sexo masculino, a partir de la cuarta o
quinta dcada de la vida, en individuos sedentarios, aunque tambin se puede
observar en adultos jvenes. Puede aparecer con mayor frecuencia en pa-
cientes diabticos y obesos.
Etiopatogenia
Consiste en una osificacin proliferativa del periostio, los ligamentos y tendo-
nes, con afectacin predominante del esqueleto axial entre D4-D12, con for-
maciones en "puente" parecidos a los sindesmofitos en el lado derecho de la
columna dorsal; suele faltar en el lado izquierdo, al parecer a causa del latido
artico y origina masas en "llama de buja" por las proliferaciones seas
ascendentes.
En la regin cervical se observan formaciones seas a veces enormes adosadas
a la cara anterior de los cuerpos vertebrales que normalmente no constituyen
una banda continua (Fig. 9.84).
En pelvis, caderas, rodillas y pies pueden observarse osificaciones en la zona
de insercin de tendones y ligamentos.
Se desconoce su etiologa aunque en estudios realizados se implica al retinol
srico, isotreinina y factores genticos.
Manifestaciones clnicas
Limitacin de la movilidad del tronco o cervical: como consecuencia de la
rigidez vertebral, en los casos avanzados, el individuo adopta una postura
envarada al andar y gira todo el tronco para mirar de lado, normalmente con
inclinacin de la cabeza y el cuello hacia delante, aumento de la cifosis dorsal
y disminucin de la lordosis lumbar.
3 0 2 3 0 2 3 0 2 3 0 2 3 0 2
Dorsalgias y lumbalgias subagudas o crnicas: aunque algunos individuos pue-
den no sufrir dolores importantes, lo habitual es que han sufrido lumbalgias,
dorsalgias o cervicalgias, a veces con radiculitis agudas subagudas o crnicas
anlogas a las banales. El historial del dolor crnico ha motivado que en oca-
siones se haya retrasado el diagnstico de una fractura en estos pacientes.
Sndromes mielocompresivos cervicales y dorsales. Son lesiones por ocupa-
cin de espacio en el interior del canal medular.
Disfagias por compresiones: las compresiones hiperostsicas no slo afectarn al
esfago, ya que ste se inicia en C6. Pueden haber producido dificultades en la
intubacin. Las hiperostosis cervicales ms altas producen disfagia por desplaza-
miento de la pared de la hipofaringe y de la laringe en el fondo de la cual aparecen
como una protuberancia. La disfagia puede haber sido leve o progresiva, con
dificultades a la deglucin, dificultad respiratoria, y prdida de peso. Tiene como
caracterstica especial que empeora con el cuello en extensin y la postura que se
adopta en vida es la de flexin para mejorar la disfagia. Las disfagias producidas
por osteofitos se caracterizan por la afectacin discal concomitante.
Coxopatas: dolor en pies como consecuencia de las talagias por espolones
hiperostsicos retrocalcneos o subcalcneos (proliferaciones en el dorso
del tarso en forma de "pie erizado" y hallux rgidus tardo).
A veces se asocia a diabetes mellitus, alteraciones de la tolerancia de la glu-
cosa, obesidad, hiperuricemia, mieloma mltiple, psoriasis.
Estudios de imagenologa
De acuerdo con Resnick, deben existir 3 criterios radiogrficos para poder
diagnosticarla. Estos criterios son:
1. Calcificacin u osificacin del ligamento vertebral comn anterior en la
cara anterolateral de 4 segmentos vertebrales contiguos, como mnimo.
2. Indemnidad relativa de los espacios intersomticos en los segmentos
vertebrales afectados.
3. Normalidad radiolgica de las articulaciones sacroilacas.
Los hallazgos radiogrficos son caractersticos y estn siempre presentes en
la columna dorsal. Lo ms frecuente es que ocurra entre la sptima y undci-
ma vrtebras dorsales, y suele disminuir la incidencia en direccin craneal. El
patrn es muy tpico, con calcificaciones laminares y osificacin a lo largo de
la cara anterolateral de los cuerpos vertebrales, que se continan a travs de
los espacios discales. Los depsitos suelen ser de 1 2 mm de grosor, pero
ocasionalmente pueden ser de hasta 20 mm. El contorno de la columna es
3 0 3 3 0 3 3 0 3 3 0 3 3 0 3
irregular y ondulado. Dentro de las masas osificadas pueden verse reas
radiotransparentes, sobre todo a nivel de los discos intervetebrales, produ-
ciendo defectos en forma de "L", "T" o "Y". Tambin puede verse un defecto
lineal entre el hueso nuevo depositado y el cuerpo vertebral adyacente, hasta
en el 80 % de los pacientes (Fig. 9.85).
Figura 9.84. Rayos X de columna cervical en vista lateral. Marcados cambios osteodegenerativos
con gruesos puentes interseos anteriores desde C4 a C7. Estrechamiento de los espacios
articulares entre C4-C5 y entre C6-C7. (Cortesa Dra.Vilma Rondn Garca.)
Figura 9.85. Rayos X de columna lumbosacra en vista lateral. Cambios artrsicos con gruesos
osteofitos y puentes interseos ms acentuados desde L1 a L3. (Cortesa Dra.Vilma Rondn
Garca.)
3 0 4 3 0 4 3 0 4 3 0 4 3 0 4
Pronstico
La enfermedad se instala progresivamente y a medida que avanza, el pacien-
te debe ser capaz de mantener la movilidad de las articulaciones afectadas,
para no llegar a la anquilosis total; por tanto, al presentarse fundamentalmen-
te en pacientes diabticos y/u obesos, el pronstico es conservador.
No existe un plan profilctico especfico para evitar la enfermedad, puesto
que la causa de esta se desconoce pero s se deben tomar medidas de pre-
vencin para evitar la inmovilidad.
Tratamiento
Consiste en mantener la movilidad de las articulaciones afectadas. En casos
de crisis de dolor se indicarn AINES, reposo relativo, diatermia, ultrasonido,
corrientes analgsicas, magnetoterapia y ejercicios fortalecedores de colum-
na cuando cese el dolor.
3 05 3 05 3 05 3 05 3 05
Terapia manual en el tratamiento
de las algias vertebrales
CAPTULO 10 CAPTULO 10 CAPTULO 10 CAPTULO 10 CAPTULO 10
3 07 3 07 3 07 3 07 3 07
INTRODUCCIN
En rehabilitacin, como en la mayora de las disciplinas mdicas, el elemento
capital y determinante en la evaluacin del paciente es la presencia y las
caractersticas del dolor. Se sabe que es la causa ms frecuente de consulta
mdica despus del resfriado comn. Alrededor de 30 a 45 %, de los casos de
consultas de rehabilitacin, lo constituyen los dolores de espalda.

Para Carey
y cols.,

el dolor paravertebral crnico es una condicin debilitante con un gran
costo mdico y social, elemento corroborado por otros autores.
Cuba no queda fuera de este contexto internacional, por lo que en las consul-
tas de rehabilitacin ocurre una situacin similar. Son numerosos los pacien-
tes aquejados de algias vertebrales, tanto lumbares como dorsales y cervicales.
Presentan sntomas en diferentes estadios evolutivos, que requieren una in-
tervencin mdica.
Generalmente cuando se evalua a un paciente con dolor, hay la tendencia a
encasillarlo en un tipo determinado segn los conocimientos del especialista,
sin preocuparse tanto de entender al paciente como un todo, terminando por
ver lo que quiere ver y no lo que el paciente realmente muestra.
Este es el ejemplo del paciente al que se le diagnostica una hernia discal,
quedando este hallazgo en el centro de su problema, y a donde va dirigido el
mximo esfuerzo de la intervencin mdica, e incluso, es sometido a una
operacin donde se le extrajo el disco lesionado; sin embargo vemos poste-
riormente persiste su cuadro de dolores vertebrales, en el mejor de los casos
hacia otros segmentos o niveles dentro de la columna. La cuestin es que en
este paciente que se ha descrito, la hernia no era causa, sino consecuencia de
una disfuncin biomecnica en este u otro nivel del raquis, que probablemen-
te, expuso al disco lesionado, a una hiperfuncin y a trabajar bajo presiones
excesivas, que desencadenan o aceleran un proceso de degeneracin, lo cual
inevitablemente, comienza a repetirse sobre otro disco. Estos conceptos
biomecnicos integradores han permitido comprender muchos fracasos tera-
puticos.
Otro aspecto interesante es que por aos la indicacin para el manejo del
dolor vertebral ha sido el reposo y analgsicos, sin embargo, esto ha demos-
trado ser insuficiente y totalmente inefectivo para su control. La inmovilidad
ocasiona trastornos, a diferentes niveles: articular, muscular, propioceptivo,
cardiovascular, seo, y naturalmente tambin tiene una repercusin emocio-
nal. De manera opuesta, tampoco se resuelve definitivamente con el trata-
miento quirrgico de un segmento, cuando hay implicacin funcional de otros.
3 08 3 08 3 08 3 08 3 08
Por lo tanto, el trabajo integrador del elemento pasivo como del activo, y
ambos bajo control de un tercer nivel, el elemento neural, ser el indicado
para el correcto manejo del paciente con dolor vertebral crnico. De esta
manera, el alivio del dolor como objetivo final de tratamiento pasa a un segun-
do plano a favor de la mejora funcional.

Bajo la premisa de que el movimiento
influencia fuertemente los sistemas de control inhibitorio central, parece lgi-
co que la terapia dirigida a recuperar la funcin, restaurar el influjo neuronal,
normalizando el procesamiento central y, por lo tanto, la funcin del paciente,
permitiendo de esta manera la verdadera rehabilitacin; vale decir: restable-
cer la funcin, reducir la conducta de enfermedad, y conducta dolorosa, y
promover un rpido retorno al trabajo.
Para el profesor Robert Maigne, la lesin vertebral bsica generadora de
dolor, consiste en el sufrimiento aislado de un segmento vertebral de natura-
leza benigna y menor que denomin Desarreglo Intervertebral Menor (DIM).
Partiendo de este principio, el profesor Maigne rene estos 3 sndromes defi-
niendo el sndrome radicular celulo-teno-milgico como consecuencia directa
del DIM.
Plantea que un segmento vertebral que presenta una artrosis ms o menos
sealada o un disco deteriorado, puede funcionar perfectamente, ser indoloro
y no ser causa de sntoma alguno. En este caso, aunque radiolgicamente
alterado, no existe desarreglo menor. Inversamente, un segmento puede
ser doloroso, con un aspecto radiolgico esttico y dinmico normal. Este es
el caso ms frecuente.
Durante las actividades de la vida diaria, frecuentemente se presentan altera-
ciones de este tipo, que en la mayor parte de las ocasiones, los propios meca-
nismos compensadores se encargan de restituir la situacin fisiolgica (muchas
veces se dice tengo un aire en mi espalda, y esto frecuentemente esta
relacionado con lesiones de esta naturaleza); pero a veces las lesiones persis-
ten y transcurre un tiempo hasta que se tome conciencia del problema, pero
sobretodo, mucho ms tiempo antes de que la preocupacin o la molestia que
produce la lesin, convoque ante un especialista.
Definicin y origen de la terapia manual
Se define como terapia manual una parte de la fisioterapia constituida por el
conjunto de mtodos y actos que tienen una finalidad teraputica y/o preven-
tiva que se aplica manualmente sobre los tejidos musculares, seos, conjuntivos
y nerviosos; mediante esta se obtienen de forma directa y/o refleja, reaccio-
nes fisiolgicas, que equilibran y normalizan las diversas alteraciones muscu-
3 09 3 09 3 09 3 09 3 09
lares, osteoarticulares, orgnicas y funcionales, as como sus manifestaciones
dolorosas.
Se trata de un uso cientfico de las amplias posibilidades que brindan nuestras
manos. Teniendo como premisa el conocimiento de los fundamentos del m-
todo, unas manos entrenadas son capaces de corroborar lo que se observa al
examen fsico, una deformidad, una atrofia. Pero van mucho ms all, las
manos son capaces de detectar una sutil diferencia de tono muscular, un rea
de contractura muscular, un trastorno de la circulacin, un ligamento inflama-
do; las manos llevan directamente al sitio exquisito de dolor y de inflamacin,
ayudan a localizar una restriccin del movimiento de una pequea faceta
articular intervertebral, ayudan a localizar y a dirigir una secrecin bronquial,
e incluso permiten determinar el ritmo de movimientos fisiolgicos tan delica-
dos como el de la llamada respiracin crneo-sacra. De manera que, como
ningn aparato o equipo sofisticado, las manos del rehabilitador se convierten
en su instrumento ms sofisticado.
El valor de este instrumento, nuestras manos, no queda solo en posibilida-
des diagnsticas, sino que a la vez que detecta, permite imponer una conducta
teraputica especfica. Las manos no permiten ejecutar la movilizacin o ma-
nipulacin de estructuras corporales, pero brindan la posibilidad de hacerlo,
con la fuerza correcta, en la direccin correcta, con la amplitud correcta, con
la resistencia correcta, cambiando cada parmetro segn la reaccin que
percibe desde la estructura objeto de la manipulacin, o en fin de la respuesta
del paciente. Cada vez que se ponen las manos encima del paciente, comien-
za, de nuevo, esa relacin entre evaluacin-restauracin de cada desequili-
brio encontrado.
Dentro de los diferentes mtodos conocidos de Terapia Manual, se encuen-
tran el mtodo Cyriax, Kaltenborn, Mackenzie, Maitland, Miofascial, Movili-
zacin del Sistema Nervioso segn el concepto D. Butler, Paris, Osteopata,
Quiropraxia, Quiromasaje, Masaje del tejido conjuntivo, Masofilaxia, entre
otros. En Cuba se ha tenido la oportunidad de recibir diferentes formaciones,
y desde hace 5 aos se conoci el mtodo integrador del profesor Mariano
Rocabado.
El origen de las manipulaciones de la columna vertebral, de las articulaciones,
de los miembros y de los rganos, se pierde en la noche de los tiempos.
Anaxgoras, filsofo griego, deca del hombre, que es inteligente porque tiene
una mano. Evidentemente, esta mano siempre fue utilizada para curar. Segu-
ramente, la antigedad conoci mtodos codificados y probablemente bas-
tante evolucionados. Las piedras grabadas del pueblo de lnca, en Per,
3 1 0 3 1 0 3 1 0 3 1 0 3 1 0
muestran tcnicas muy evolucionadas en operaciones de transplante, hace
varios milenios. Es imposible que esos profesionales no hayan tenido tcnicas
manipulatorias muy finas, pero desgraciadamente, no se tienen huellas de
aquello. Hipcrates escribi por lo menos 3 trabajos que se refieren a huesos
y articulaciones, reconoce la diferencia entre subluxacin y luxacin, mencio-
nando los distintos grados de dichas lesiones y formas de reduccin, incluyen-
do la columna vertebral. Galeno, mdico de los gladiadores en Pergamo, cuenta
cmo l cur a un escritor de una neuralgia cervicobraquial. Ms adelante, la
medicina rabe hizo hincapi en las manipulaciones, y el clebre Avicena
(siglo XI) redact un tratado especializado.
El concepto de Medicina y Ciruga Osteoptica nace de la mano de Andrew
Taylor Still (1829-1917), graduado de medicina de la Universidad de Kansas
City, el 22 de julio de 1874. El Dr. Still descubri que la interrelacin que
existe entre el sistema msculoesqueltico y el resto del cuerpo era importan-
te para evitar que aparecieran disfunciones y patologas. Segn l, el cuerpo
posee una cierta capacidad de autocurarse y reequilibrarse. La meta de todo
Ostepata es tratar manualmente las disfunciones del cuerpo y dejar actuar a
la naturaleza (Fig.10.1).
Figura 10.1. Andrew Taylor Still. Este mdico norteamericano, descontento con las tendencias
de la medicina de entonces, e impotente ante la posibilidad de aliviar a los enfermos, desarrolla
un conjunto de tcnicas de manipulacin a las cuales llam Osteopata; que constituyen la
base de todas las maniobras utilizadas actualmente.
Las bases tericas de la osteopata y de la quiropraxia han sido definidas
como sigue:
3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1
Una vrtebra puede subluxarse. Entindase no en el trmino tradicional
ortopdico, sino en una magnitud muy inferior, como una incongruencia en
las relaciones, entre segmentos seos muy pequeos, como son los procesos
articulares vertebrales, pero igual con una connotacin funcional significativa
que puede comprometer el funcionamiento normal de ese o de otros
segmentos.
Esta subluxacin tiende a producir pellizcamientos de las estructuras anexas
(nervios, conductos sanguneos y linfticos) que pasan por los agujeros
intervertebrales.
Como consecuencia del pellizcamiento la funcin del segmento espinal
correspondiente, y de sus nervios espinales, se alteran, provocando una
alteracin de la conduccin del impulso nervioso.
Como resultado de esto, se altera la inervacin de ciertas zonas del
organismo, las que se transforman funcional u orgnicamente en enfermas,
o al menos, estn predispuestas a enfermedad.
Segn estos autores, los ajustes de la subluxacin vertebral evitan y/o
mejoran el pellizcamiento de las estructuras que pasan a travs de los
espacios intervertebrales. Restauran las zonas afectadas de tal manera
que la inervacin vuelve a la normalidad y se rehabilita la funcin.
Sin duda, en la segunda mitad del siglo XX, se han producido avances im-
portantes en tratamiento mdicoquirrgico de las lesiones vertebrales; des-
tacan as, la tcnica de fijacin por va anterior, la tcnica de la quimopapena
(hoy en proceso de revisin), resurgimiento de la ciruga para escoliosis,
etc. No obstante y basado en la significativa produccin de problemas y
complicaciones de la ciruga de columna, ha existido tambin, un creciente
inters por el desarrollo de mtodos conservadores de manejo del dolor del
raquis.
Bases tericas de la terapia manual
La postura erecta que distingue al hombre de los animales es el producto de
quizs 350 millones de aos de evolucin. Estas transformaciones tambin
han afectado la columna vertebral, la que se ha deformado e incurvado, sin
que se hayan producido, sin embargo, adaptaciones significativas a las de-
mandas de la posicin erecta.
Al tratar de mantener la posicin vertical, el hombre se ha expuesto seria-
mente a sufrir dolores de espalda, el peso del cuerpo en la articulacin
lumbosacra se convierte en una fuerza de deslizamiento, tratando de sostener
3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2
en sitio a toda la columna sobre la pelvis, cuyo resultado es un esfuerzo para
que las estructuras de soporte puedan mantener la postura erecta. Es esta
insuficiente adaptacin biomecnica lo que hace de la columna del hombre
actual una estructura muy vulnerable, asiento frecuente de cuadros dolorosos
y que lo han llevado desde los comienzos de su historia misma a preocuparse
de su tratamiento.
La columna en su totalidad es considerada una estructura dinmica. Como
estructura dinmica sus tejidos deben poseer ciertas caractersticas, como
elasticidad y resistencia. La elasticidad es la capacidad que tienen los tejidos
de volver a su estado inicial luego de deformarse, mientras que la resistencia
se opone a la deformacin que el tejido experimenta producto de una tensin.
Son muchas las tareas de la vida diaria que constituyen agresiones directas
para la columna. La tensin muscular, las malas posturas de pie y sentado, las
malas posturas durante el uso de las computadoras, el sobreesfuerzo, la so-
brecarga de peso, el sedentarismo y las cargas emocionales, se fijan en la
espalda desajustando el alineamiento vertebral y produciendo molestias de
muy diversa graduacin, que pueden ir desde los ligeros pero persistentes
dolores de espalda, hasta la inmovilizacin tpica de una lumbalgia o una dolo-
rosa tortcolis, sin contar con una gran cantidad de patologas que no se rela-
cionan con el desajuste vertebral y que, en realidad, tienen su origen en este.
La movilizacin suave del tejido neuromuscular produce la activacin de las
fibras gruesas exteroceptivas delta y C a nivel del asta posterior, produciendo
una analgesia ms lenta, que requiere un tiempo mayor para su activacin, es
bloqueada por la naxolona y presenta una actividad simptica inhibitoria. Otro
mecanismo analgsico descrito en la literatura, al realizar la terapia manual,
consiste en la activacin de los sistemas inhibitorios descendentes provenien-
tes desde la sustancia gris periacueductal dorsal, la cual produce analgsia
no-opioide. El neurotransmisor involucrado sera la noradrenalina, el efecto
analgsico es ms duradero, no es bloqueado por la naloxona y presenta una
actividad simptica excitatoria.
Lamentablemente, la unidad de las estructuras, nervios, msculos, huesos,
tejido conectivo, que no es un secreto, es generalmente ignorada en la mayo-
ra de las terapias. Tambin son desconocidas las grandes hojas que
compartimentan los grupos de msculos, que tapizan las vsceras, que forman
vainas para los canales sanguneos y linfticos y las vas nerviosas. Este teji-
do desconocido se llama fascia. As, del ms duro al ms blando, del ms
elstico al ms fibroso, el tejido conjuntivo forma la continuidad de las estruc-
turas para moverse y vivir. En una articulacin cuyo movimiento est blo-
3 1 3 3 1 3 3 1 3 3 1 3 3 1 3
queado o disminuido, influye sobre todo el tejido conjuntivo en continuidad.
Msculos y fascias son solicitados; otras articulaciones estn entrenadas en
un juego falseado y se instala el fenmeno patolgico. Dicho de otro modo, y
tal como lo explica Stephen Pirie, la estructura y las funciones del cuerpo
humano son completamente interdependientes: si la estructura queda altera-
da o deformada, sus funciones se alteran inmediatamente. Y las alteraciones
funcionales fundamentales provocan, tarde o temprano, una alteracin es-
tructural.
Los cambios que sufren los tejidos conectivos periarticulares en
inmovilizaciones prolongadas afectan a sus 2 componentes. En primer trmi-
no la matriz ha sufrido prdidas del contenido de agua y glucosaminoglicanos,
de estos el ms importante es el cido hialurnico, cuyo rol es mantener la
flexibilidad normal y la distancia fibra a fibra del tejido; por lo tanto, al dismi-
nuir la concentracin de este, aumenta la resistencia al movimiento de las
fibras, disminuye la flexibilidad del tejido y se produce como consecuencia,
una resistencia al movimiento articular. As mismo, se promueve la formacin
de cross-linkings, contribuyendo a formar nuevos puntos de fijacin al azar
entre molculas de colgeno, esto obstaculiza el movimiento de la red fibrosa
del tejido. Esta inmovilizacin induce cambios en el tejido conectivo, cambios
referidos a los aspectos macro y microscpicos, biomecnico y bioqumico.
La lesin o disfuncin mecnica objeto de estudio por la terapia manual, es
una alteracin de la funcin que puede afectar a cualquier elemento conjuntivo
y que se caracteriza por una restriccin de la movilidad total o parcial de
dicho tejido, y cuya restriccin puede darse en uno o varios parmetros de
movilidad. La disfuncin somtica vertebral traduce, en esencia, una dispari-
dad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo, sea cual fuere.
Partiendo de este principio, el profesor Maigne defini el Sndrome radicular
clulo-teno-milgico como consecuencia directa del DIM.
La lesin consiste en una alteracin de las relaciones entre dos vrtebras de
la columna, donde uno de estos segmentos ha perdido su movilidad normal
con respecto a la vrtebra superior o inferior. Un bloqueo vertebral o un
exceso de movilidad, puede dar lugar a una irritacin de los nervios espinales
que salen entre 2 vrtebras a esa altura de la columna. En dependencia de la
magnitud de esa irritacin, se observarn manifestaciones en el rea sensiti-
va, o en el rea motora, o incluso en el rea visceral, vascular, correspondien-
te a la metmera afectada.
En el nivel vertebral en disfuncin, se observa un segmento medular ex-
cesivamente sensible a los influjos nerviosos, se encuentra sometido a
3 1 4 3 1 4 3 1 4 3 1 4 3 1 4
influjos de otros niveles medulares y tambin de la periferia. En esta zona
medular fragilizada, sensible, todos los mensajes nerviosos de esta
metmera (cutnea, visceral, articular, muscular) van a mantener un nivel
de facilitacin de los influjos nerviosos motores destinados a los msculos
de la metmera.
A largo plazo, esta facilitacin va a provocar una fibrosis tisular.
Examen fsico
Los hallazgos al examen fsico estn determinados por las caractersticas
semiolgicas de la lesin, tiempo de evolucin, magnitud de la lesin, nivel
vertebral:
- Dermatoma: dermalgia refleja.
- Miotoma: contractura, espasmo de msculos a distancia dentro del
dermatoma, como los msculos segmentarios monoarticulares de nivel
vertebral.
- Esclerotoma: dolores segmentarios del periosteo como los de la apofisis
espinosa de la vrtebra implicada, o distancia como el del trocnter mayor
o en la cabeza del peron, pero tambin los ligamentos y las cpsulas
articulares segmentarias, as como de las articulaciones a distancia.
- Angiotoma: angioespasmo de las arterias locales, en las membranas y las
vsceras.
- Viscerotoma: puntos gatillos viscerales.
El interrogatorio, sumado a los hallazgos del examen fsico, indican en gran
medida hacia cul es la regin lesionada, sobretodo para determinar la lesin
primaria, pues con frecuencia, aparecen varios focos de lesin a diferentes
niveles, algunos de los cuales se interpretan como compensatorios del resto,
en un esfuerzo del organismo por cumplir con la funcin del segmento. Esta
situacin se empeora de forma significativa en relacin con el tiempo de evo-
lucin de las molestias; se sabe que generalmente la lesin aparece mucho
antes de que el paciente pueda percibirla.
Si se tiene en cuenta que la columna funciona como un rgano, en el cual
cada parte tiene su funcin, es posible entender que una restriccin del movi-
miento en un nivel determinado, a la larga va a ir comprometiendo a otros
segmentos, los cuales por hiperfuncin se someten a un estrs que acelera
sus cambios degenerativos.
3 1 5 3 1 5 3 1 5 3 1 5 3 1 5
De esta manera, diariamente se presentan pacientes con un brillante diagns-
tico por RMN, de una hernia discal, sin embargo el dolor aparece solo 15 das
antes. Se le da todo el crdito a la lesin encontrada y se le pone tratamiento
conservador, pero no se le ha realizado un rayos X simple de columna; y luego
encuentra que existan muchos elementos biomecnicos, posturales, elemen-
tos que son no solo la causa de las molestias actuales del paciente, sino que
pueden ser la causa de la propia hernia del paciente. Finalmente es un pacien-
te que no evoluciona bien y regresa (a veces operado) con la misma
sintomatologa.
Es necesario hacer nfasis a que a menudo concomitan lesiones estructura-
les bien definidas con estas lesiones ms funcionales, pero muy molestas
de tolerar por el paciente, y de fcil manejo dentro del esquema integral del
tratamiento.
Aparecen vinculadas a cuadros de cervicalgia, tortcolis, sndromes vertigino-
sos, disfunciones de la ATM, cervicobraquialgia, sndromes de escaleno,
sacrolumbalgias, lumbociatalgias, entre otros.
Examen radiolgico
Lo que habitualmente se utiliza como complementario, son los estudios de
rayos X en vistas AP y lateral de los segmentos afectados; le siguen en valor
los estudios dinmicos, y tambin se utilizan los estudios tomogrficos y las
RMN.
Por un lado, existen una serie de parmetros que se evalan como signos
indirectos de desarreglo intervertebral menor, y por otro, todos estos estudios
tienen valor a la hora de establecer un diagnstico diferencial.

En este senti-
do, dan una orientacin al tratamiento, pues, por ejemplo, la presencia de una
hernia discal lumbar no descarta la existencia de fenmenos biomecnicos a
otros niveles, como causa o como compensacin.
Los hallazgos radiolgicos ms relevantes son:
- Asimetra estructural facetaria.
- Rotacin y pequeos desplazamientos de segmentos.
- Alteraciones de las curvaturas fisiolgicas, en flexin o en extensin.
- Alteracin de los valores normales en la evaluacin del ngulo sacro, del
ngulo crneo vertebral.
3 1 6 3 1 6 3 1 6 3 1 6 3 1 6
-
- Alteracin de la evaluacin de la lnea de estrs cervical.
- Alteracin de los espacios suboccipitales C
0
-C
1
y C
1
-C
2
.
- Alteracin de la relacin atloaxoidea.
- Alteracin de la posicin fisiolgica del hueso hioides.
Todos estos hallazgos se relacionan con lesiones disfuncionales biomecnicas,
e incluso es frecuente que coexistan lesiones estructurales con lesiones fun-
cionales en otros segmentos, que actan generalmente de forma compensatoria
a la lesin estructural.
Desde el punto de vista radiolgico y como diagnstico diferencial, se puede
encontrar:
- Anomalas vertebrales congnitas.
- Trauma vertebral. Fractura vertebral.
- Artritis vertebral.
- Tumores vertebrales.
- Infecciones vertebrales.
- Enfermedades hematolgicas.
- Trastornos metablicos.
Fundamentos de las tcnicas de normalizacin de la funcin articular
Para que el movimiento se realice, dentro de la articulacin misma, ocurre
una serie de movimientos (traslatorios, angulares, rotatorios) que conforman
el comportamiento ntimo de la articulacin, y es lo que se conoce como
artrokinemtica.
Este juego de las superficies articulares no puede reproducirse voluntariamente,
para que ocurra debe aplicarse una fuerza externa sobre el elemento seo. Para
el movimiento articular funcional, adems de los elementos mecnicos descritos,
se necesita que los tejidos blandos periarticulares (ligamento, cpsula) mantengan
sus longitudes adecuadas y sus propiedades viscoelsticas indemnes.
Durante la aplicacin de las tcnicas de terapia manual, se busca restaurar la
situacin anatmica y fisiolgica de las estructuras. Se trata de evitar la posi-
cin de Close packet definida como la posicin ms congruente de las super-
ficies articulares, es el tope mximo de movimiento en una direccin
determinada, donde los elementos periarticulares se encuentran en tensin
mxima; es una posicin que mantenida por perodos largos, lleva la articula-
3 1 7 3 1 7 3 1 7 3 1 7 3 1 7
cin a sufrir procesos degenerativos y es tambin la posibilidad donde la arti-
culacin se hace ms vulnerable a sufrir trastornos graves, como luxaciones,
fracturas, ruptura ligamentosas, etc.
Se trata, por el contrario, de conseguir la posicin de reposo fisiolgico
vlida para todas las articulaciones de nuestra economa y que constituye la
meta o el ideal de cualquier proceso de reeducacin postural, ya que garanti-
za la mayor longevidad de todo el conjunto de estructuras que conforman el
sistema osteomioarticular, o sea, la mejor forma de combatir el proceso gra-
dual degenerativo de las articulaciones.
Posicin de reposo fisiolgico (para una articulacin sinovial):
Menor presin interna articular.
Menor tensin ligamentosa-capsular.
Menor actividad electromiogrfica muscular.
Otro concepto nuevo que se introduce y que marca o determina una actitud
teraputica, sobre todo para los que nos iniciamos en la prctica de esta me-
dicina, es el hecho de que siempre el objetivo del tratamiento lo constituyen
pequeas estructuras, muchas veces superficiales, pequeos desplazamien-
tos articulares, retracciones o acortamientos de estructuras conjuntivas, de
modo que no se justifica ningn movimiento brusco, amplio, que incremente la
molestia del paciente; por el contrario se requiere un meticuloso examen, una
identificacin de los problemas fundamentales dentro del examen, la ubica-
cin precisa de la estructura y la correcta fijacin de manos, y solo en ese
momento, realizar la movilizacin, la cual siempre tiene una direccin y una
velocidad prevista.
En este concepto de fineza manual se establece que:
1 mm es la diferencia entre dolor y no dolor.
1 mm puede ser la diferencia entre hipermovilidad e inestabilidad.
1 mm es la diferencia entre dao neurolgico y no dao.
1 mm es la diferencia entre sangramiento y no sangramiento.
1 mm es la diferencia entre fracaso y xito.
Forma de aplicar las terapias manuales
Se trata de la utilizacin teraputica de las manos de forma rigurosa, metdi-
ca, entrenada y cientfica, a partir de la anamnesis minuciosa y detallada, del
3 1 8 3 1 8 3 1 8 3 1 8 3 1 8
estudio, exploracin y valoracin del paciente, a partir de pruebas comple-
mentarias; enmarcado todo ello en el conocimiento profundo de la anatoma,
fisiologia y del proceso fisiopatolgico.
La accin manual sobre los tejidos se realiza dentro de los lmites de mo-
vilidad fisiolgica. Este conjunto de mtodos y actos podrn desencade-
nar asmismo respuestas vegetativas y estimular la circulacin linftica y/
o sangunea. Se acta sobre restricciones de movilidad de cualquier ele-
mento conjuntivo en el marco de desarreglos mecnicos o bloqueos fun-
cionales.
La terapia manual es aplicada frecuentemente para guiar la remodelacin del
tejido con el fin de disminuir el arreglo aleatorio de las fibras de colgeno.
Durante la movilizacin el kinesilogo introduce oscilaciones rtmicas pa-
sivas dentro del rango de movimiento o hasta la barrera de este. Los
objetivos de la movilizacin vertebral y articular perifrica son, restaurar
la funcin articular indolora mediante movimientos pasivos rtmicos, hasta
el lmite de tolerancia del paciente. Est indicada tambin para restaurar
el movimiento accesorio pasivo, reduccin del dolor, incrementar el rango
de movimiento.
La efectividad de los tratamientos mediante terapia manual va a depender del
grado selectivo de la tcnica a realizar y de la especificidad diagnstica rea-
lizada. Una tcnica suave debe ser de eleccin en trastornos agudos o en
lesiones con elevado grado de dolor. Tcnicas ms intensas pueden ser selec-
cionadas en trastornos crnicos o en pacientes en que el dolor no es de gran
importancia, sino que la disfuncin es el patrn primario.
Las tcnicas articulatorias (oscilatorias) estimulan las fibras gruesas
exteroceptivas, las cuales modulan el dolor a nivel del asta dorsal, sustancia
gelatinosa de Rolando, lminas II - III. Movilizaciones ms intensas activa-
ran los sistemas de inhibicin descendentes noradrenrgicos los cuales ten-
dran una actividad simptico excitatoria.
Dentro de los efectos de la movilizacin, se encuentran, el estiramiento o
ruptura de adherencias intrarticulares, la relajacin de msculos reflejamente
contracturados, la activacin de mecanoreceptores tipo III, que provocan re-
lajacin refleja la musculatura espinal, la liberacin de tejidos impactados ta-
les como inclusiones meniscoides, la alteracin de las relaciones posicionales,
3 1 9 3 1 9 3 1 9 3 1 9 3 1 9
el alivio temporal de la presin sobre estructuras sensoriales y la estimulacin
de las fibras de conduccin rpida epicrticas.
Contraindicaciones para la terapia manual
- Traumatismos con herida abierta, fracturas y fisuras. Se podr efectuar el
masaje una vez producida la cicatrizacin.
- Inestabilidad articular.
- Hipermovilidad segmentaria.
- Enfermedades articulares inflamatorias.
- En la llamada fase aguda de las enfermedades reumticas.
- Enfermedad sea metastsica.
- Lesiones con signos de dao en el cordn espinal.
- Enfermedades vasculares (flebitis, tromboflebitis, etc.)
- Despus de correcciones quirrgicas recientes de la columna.
- Lesiones cerebelosas, enfermedades de Parkinson.
- Clculos de rin y vescula en fase de expulsin.
- Durante el embarazo se pueden tratar las extremidades durante los
primeros meses. Para masaje general, esperar que transcurran 40 das
tras el parto.
Contraindicaciones relativas:
- Hipertensin.
- Taquicardias.
- Reaccin de intolerancia.
- Enfermedades tumorales.
- Neoplasias.
- Tuberculosis.
Terapia manual y columna cervical
La terapia manual constituye una herramienta muy til dentro de nuestra
prctica diaria. Debe ser de conocimiento de todos, tanto de mdicos como
de fisioterapeutas. Ha revolucionado el manejo de la patologa dolorosa ver-
tebral, sobretodo del segmento cervical, tan complejo y delicado, que lleva a
la mxima preocupacin al paciente, a su entorno familiar e incluso a los
como profesionales a la hora de enfrentar el paciente.
3 2 0 3 2 0 3 2 0 3 2 0 3 2 0
El fundamento de la terapia manual da respuesta a un grupo importante de
pacientes que deambulan por los servicios mdicos, con estudios imagenolgicos
de todos los tipos, con una historia de consumo de analgsicos y
antinflamatorios, que en muchos casos no ha aliviado el dolor, pero s ha pro-
vocado ya, diferentes reacciones adversas.
Las tcnicas de terapia manual no sustituyen otras tcnicas convencionales
de fisioterapia, sino que las complementan. Con una terapia integrativa obte-
ner el beneficio de una evolucin ms rpida, un paso hacia la conducta de
reeducacin muscular, a la orientacin de automovilizaciones. Con la ayuda
del Profesor Rocabado, se ha incorporado movilizaciones que son en extremo
gentiles, que tienen siempre un grado de progresin, aptas para cualquier tipo
de pacientes, y alejadas de toda movilizacin cruenta o brusca como ocurre
en otros mtodos. Estos ltimos requieren un grado muy superior de entrena-
miento para no causar lesiones.
Teniendo como premisa, la regla del no dolor, y luego de una evaluacin
rigurosa, se asocian maniobras de bombeo, movilizaciones activas en los
diferentes planos, al lmite del dolor, movilizaciones pasivas en los planos no
dolorosos, de los segmentos restringidos (Fig. 10.2).
Figura 10.2. El fisioterapeuta realiza maniobras inespecficas de relajacin desde una posicin
de mximo confort del paciente.
3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1
Luego de la realizacin de las maniobras inespecficas que relajan la muscu-
latura regional, los tejidos estn preparados para otras maniobras ms espec-
ficas, que tienen como objetivo devolver la movilidad normal a cada segmento
y buscar la llamada situacin de reposo fisiolgico articular que se describio
anteriormente (Fig. 10.3).
Figura 10.3. Se realizan maniobras especficas para la movilizacin de las carillas articulares de
los segmentos C3-C4, de manera progresiva y en planos de movimientos libres de dolor.
La movilizaciones se vinculan a contracciones isomtricas contra resistencia,
las cuales producen una relajacin y una recuperacin del tono muscular nor-
mal sin producir la irritacin que puede ocasionar el recorrido articular.
Luego, cuando se le ensea al paciente las contracciones isomtricas
autorresistidas, en posicin supina o en sedestacin, intervienen muchos ms
planos musculares y se contribuye a una estabilizacin de todo el segmento
paravertebral comprometido.
El trabajo integral de rehabilitacin en afecciones del raquis no puede dividir-
se en segmentos, este es un error comn, que va en contra de toda la anato-
ma y la fisiologa de la columna vertebral, en la cual cada movimiento es la
suma de pequeos movimientos y ajustes biomecnicos. Basta recordar que
una subluxacin a nivel coccgeo es suficiente para desencadenar significati-
vos dolores de cabeza, y no es casual, solo hay que pensar que la duramadre
es una estructura que une el crneo a todas los segmentos vertebrales hasta
la regin coccgea.
3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2
De manera que una restriccin del movimiento va a tener en tensin todo el
sistema y va a limitar a largo plazo la movilidad normal del crneo. En otro
ejemplo, se encuentra frecuentemente, una relacin directa entre C1 y L5.
Cuando hay lesin en una, hay lesin en la otra, y con una disposicin opuesta
para compensar la restriccin. En nuestra modesta experiencia, se ha encon-
trado nunca una disfuncin menor aislada, siempre han estado relacionadas 2
o ms lesiones. Unas se catalogan como primarias y otras como
compensatorias. De modo que en el abordaje integral de una cervicalgia, solo
una evaluacin y un tratamiento global de la columna van a tener resultados
positivos a largo plazo.
3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4
3 2 5 3 2 5 3 2 5 3 2 5 3 2 5
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