CMUCH. Administracin de la Salud de Servicios de Salud, Calidad.

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Institucin Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades,
CMUCH
Programa Lic. Terapia Fsica
Asignatura Administracin de los Servicios de Salud
Profesor Nefi Jacob Lpez Barreiro
Correo electrnico nefijacob@gmail.com
Fecha de elaboracin 30/09/2013

Antecedentes de la calidad en los servicios de salud.
Antecedentes de la calidad en los servicios de salud internacional.
A principios de 1900, la realidad hospitalaria en EEUU indicaba que existan
grandes dficits y que los establecimientos no eran ms que pensiones para los
pacientes carenciados, sin que existiera un responsable del cuidado suministrado,
no se examinaba adecuadamente a los pacientes, los registros clnicos eran
malos, etc.

Fuente: http://www.shorpy.com/files/images/4a14985a.preview.jpg

Con estas y otras conclusiones surge en 1910 el Informe Flexner, as denominado
en virtud de que su autor es considerado el iniciador de las grandes
transformaciones que tuvo la atencin mdica en EEUU en el siglo XX. Dicho
documento constituye un importantsimo informe publicado sobre la mala calidad
de los servicios mdicos de ese pas. Puede afirmarse, sin temor a equivocarse,
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que las duras crticas, descarnadas muchas veces, formuladas por Flexner,
tuvieron eco tanto en las sociedades mdicas como en las autoridades de salud.

Dr. Abraham Flexner
Fuente: http://blogs.scientificamerican.com/the-curious-wavefunction/files/2013/12/flexner.jpg

Como consecuencia de stos y otros factores, en 1912 se funda el Colegio
Americano de Cirujanos. Entre los objetivos centrales de la nueva institucin,
figur la necesidad de desarrollar un sistema de estandarizacin hospitalaria.

Fuente: http://fipa.weebly.com/uploads/1/6/2/6/162631/8439587.gif

Luego de realizarse una importante reunin de especialistas en Chicago en 1917,
se estableci formalmente, en 1918, el Programa del Colegio de Cirujanos de
Estandarizacin de Hospitales. En lugar de medir los resultados finales, el
programa midi el cumplimiento de los estndares relacionados con la calidad del
cuidado. Como consecuencia de dicha iniciativa, en 1919, se inform que slo 89
hospitales haban cumplimentado los estndares y que 692 (de ms de 100
camas) haban sido rechazados. Estas conclusiones fueron consideradas en su
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poca como catastrficas, por lo cual fueron quemadas las listas identificatorias de
los establecimientos a fin de evitar su difusin, no obstante 109 hospitales
corrigieron sus deficiencias.
En diciembre de1919, el Colegio Americano de Cirujanos adopt cinco estndares
oficiales para la prestacin de cuidados en los hospitales, que se conocieron
colectivamente:
1. Los mdicos y cirujanos privilegiados para ejercer en hospitales se
encuentren organizados como grupo o personal definido. No se refiere a las
caractersticas identificadas como establecimiento abierto o cerrado, sino a
la organizacin que tienen los mdicos que regularmente actuasen en el
hospital;
2. Los mdicos y cirujanos tuvieran certificados mdicos y licencias mdicas
legales, sean competentes en su propia especialidad y tuvieran respeto por
las normas ticas de la profesin, prohibindose la modalidad de divisin de
honorarios bajo cualquier disfraz;
3. El personal adopte normas, reglamentos y polticas, tendientes a gobernar
el trabajo profesional. En especial, celebrar reuniones por lo menos una
vez al mes y el anlisis y evaluacin en intervalos regulares de la
experiencia clnica en los distintos servicios;
4. Se demuestre la exactitud y completabilidad de los registros clnicos de los
casos de todos los pacientes y sean archivados de manera accesible en el
hospital; y
5. Hubiera instalaciones de diagnstico y teraputicas disponibles para el
diagnstico y tratamiento de pacientes, incluyendo patologa, radiologa y
servicio de laboratorio.
El Dr. Franklin Martin, uno de los profesionales que desarroll dicho documento,
expresaba que la intencin de los mismos era salvaguardar el cuidado del
paciente ... la competencia de los doctores, ... asegurar el correcto diagnstico.....
y prohibir la prctica de la divisin de honorarios bajo cualquier disfraz .
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Dr. Franklin Martin
Fuente: http://bulletin.facs.org/wp-content/uploads/2012/12/Martin-Franklin.jpg
La observacin desprejuiciada de la realidad y la conciencia creciente de que la
calidad de atencin deba ser mejorada fueron los estmulos iniciales que
impulsaron la idea de desarrollar un programa de acreditacin. As es como se
crea la Joint Commission (JCAH).
El nmero de hospitales aprobados, que en 1919 haban llegado a 89, fue de 3290
en 1950. El proceso de acreditacin incluy distintas etapas, entre ellas: el
desarrollo de estndares razonables; la difusin del pedido voluntario; la
evaluacin de los establecimientos realizado por profesionales conocedores de los
estndares; la realizacin de consultas y obtencin de un consenso ms amplio, y
por ltimo las acciones correctoras realizadas por los establecimientos para
mejorar la calidad de los servicios.
En 1966 la Joint Comission (JCAH) emprendi una revisin de los estndares
entendiendo que la mayora de los hospitales de EEUU haban logrado
cumplimentar los estndares mnimos, al mismo tiempo, el Gobierno Federal
decidi tomar parte de la definicin de los niveles mnimos aceptables. En 1965 el
Congreso Americano aprob la ley por la cual se cre el MEDICARE ( Programa
Federal de Atencin Mdica para mayores de 65 aos )aceptando que los
hospitales acreditados por la JCAH estaban en condiciones de brindar servicios
sin requerir otra certificacin.
Actualmente evala aproximadamente a 9000 organismos para el cuidado de la
salud, a travs de un proceso voluntario de acreditacin. Esta evaluacin descripta
ha conducido, independientemente del xito obtenido, a un replanteo de la
orientacin normativa de la JCAH, entendiendo que los actuales estndares,
estructurales y funcionales, no son del todo suficientes para mejorar la calidad de
la atencin hospitalaria. Dicha organizacin ha emprendido un proceso de revisin
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metodolgica tendiente a incorporar indicadores de resultados relacionados con el
desempeo organizacional en los estndares de evaluacin a los efectos de
mejorar el perfil evaluativo vigente.
Este enfoque adapta la filosofa y las herramientas que las industrias han utilizado
para mejorar de manera eficaz los niveles de calidad de sus productos y servicios.
Los organismos para el cuidado de la salud pueden utilizar estos mtodos de
mejoramiento de la calidad para lograr ms eficiencia en los servicios, reducir los
costos y mejorar la calidad.
Fuera de los EEUU la acreditacin se extendi a distintos pases. Adems de
Canad, en 1973 Australia inici un programa similar que se mantiene en vigencia.
En Europa, Gran Bretaa, los Pases Bajos y Espaa tienen programas de
evaluacin o En Asia, Corea del Sur tiene establecido un programa de
acreditacin para hospitales de referencia docentes. En Japn se ha desarrollado
un programa denominado Crculos de Calidad tendientes a evaluar problemas
relacionados con la calidad de la atencin mdica.
Su contenido est relacionado con el marco cultural de la sociedad japonesa y
demuestra la posibilidad de enfoques alternativos. En este caso, resaltando un
aspecto que para los programas de Occidente se encuadra en la denominada
genricamente autoevaluacin.
En Amrica Latina y el Caribe existe adems una importante tendencia vinculada
al desarrollo de Programas de Garanta de Calidad en los ltimos aos.
En la Repblica Argentina hubo diversas iniciativas del mbito pblico y privado
que fueron por ejemplo, desde la definicin en su momento de niveles de
complejidad hospitalaria, el sistema de acreditacin de Residencias Mdicas a
travs de la CONAREME, la certificacin y recertificacin de profesionales a travs
de Instituciones Cientficas y Acadmicas, y algunas experiencias de acreditacin
de establecimientos voluntaria y privada.
En el marco de todos estos antecedentes y a fin de darle coherencia, persistencia
en el tiempo y dimensin nacional, se crea el Programa Nacional de Garanta de
Calidad de la Atencin Mdica (PNGCAM ) en el ao 1992.
Antecedentes de la calidad en los servicios de salud en Mxico
Mxico tiene una interesante experiencia en programas dedicados a la calidad de
la atencin mdica, a la acreditacin y certificacin de los servicios de salud, y a la
normalizacin y estandarizacin tcnica documentada de la salud (encontrarn
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mayor informacin de los antecedentes en el artculo anexo para realizar el reporte
de lectura).
En 1992 la Organizacin Panamericana de la Salud inici el proyecto de promover
la acreditacin de hospitales en Amrica Latina. Como respuesta a ello, la
Secretara de Salud de Mxico inici acciones para impulsar la calidad de la
atencin hospitalaria y, como resultado de ese proceso, en 1994 se constituy la
Comisin Mexicana de Certificacin de Servicios de Salud, A.C. (CMSS, ahora
denominada Consejo de Salubridad Nacional), en la cual participaban
representantes de los sectores pblico, social y privado. Esta Comisin se defini
como un organismo nacional, nico, privado, no lucrativo, autnomo, con
categora de asesor del gobierno y con representatividad de todos los sectores e
instituciones de salud. Adems, se dio a la tarea de definir su modelo, mecanismo
de certificacin y manual de estndares.
Los estndares se describieron en un documento denominado Manual de
estndares mnimos para la certificacin hospitalaria. Para evaluar su idoneidad,
se llev a cabo una prueba piloto en cuatro hospitales de la Ciudad de Mxico:
uno pblico de segundo nivel, uno de seguridad social de tercer nivel y dos
privados de tercer nivel. Los resultados dejaron a la luz problemas estructurales en
las cdulas de evaluacin, y se hicieron una serie de recomendaciones para su
mejoramiento. Esta experiencia no se document y se desconocen los resultados
obtenidos por los hospitales, sin embargo, fue evidente que el sistema era
inoperante.
Adems, este primer intento enfrent otros problemas que influyeron en su
abandono. Se pueden resumir en: a) la presencia diluida del gobierno en la
estructura de la CMSS, lo que disminuy la fuerza del proyecto; b) los hospitales
se clasificaron a priori en diferentes niveles de complejidad hospitalaria; c) se
fundament en estndares que para esa poca ya empezaban a ser obsoletos; y
d) se establecieron niveles de rendimiento muy bajo para los hospitales. Por
diversas razones, aun cuando la Comisin se constituy legalmente ante un
notario pblico, nunca inici sus actividades de manera regular y todo el proceso
previo se vio interrumpido indefinidamente.
En los aos posteriores, se constituyeron algunas empresas dedicadas a la
asesora en calidad a hospitales, pero sin fines de certificacin. Los criterios
elaborados por Qualimed Corporation tomaron como base los utilizados por la
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization de Estados Unidos
y los del Canadian Council on Health Services Accreditation. Se aplicaron en
algunos hospitales, tanto pblicos como privados entre 1997 y 1999, antes de la
existencia de la certificacin como tal (actualmente existe en Mxico un Sistema
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de Acreditacin y Garanta de Calidad en Establecimientos para la Prestacin de
Servicios de Salud).
Por otro lado, en el decenio de los ochenta, la Direccin General de Normas de
Unidades de Atencin Mdica de la Secretara de Salud federal (SS), emiti
diversos tipos de normas, todas de carcter tcnico, dirigidas bsicamente al
mbito institucional, sobre todo para apoyar la operacin de los hospitales de la
Red Federal de Hospitales, dependiente de la entonces Direccin General de
Asistencia Mdica. Estas normas tcnicas regulaban la organizacin, el
funcionamiento y mbito institucional, principalmente.
Las instituciones de seguridad social y algunos establecimientos del sector privado
se adhirieron y adoptaron de manera voluntaria las normas tcnicas, con el
propsito de contar con un marco de referencia y homologar criterios en la
prestacin de determinados servicios.
Ms adelante, con las reformas a la Ley General de Salud publicadas en el Diario
Oficial de la Federacin (DOF) el 7 de mayo de 1997, se establecieron avances
importantes dentro del esquema de modernizacin regulatoria en la Secretara de
Salud, en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Entre otros
temas, se derog el Art. 14 que defina las normas tcnicas, para hacer explcitas
las Normas Oficiales Mexicanas en el texto de la Ley.
En julio de 1992, con la promulgacin de la Ley Federal sobre Metrologa y
Normalizacin, se dispona del primer instrumento de la modernizacin regulatoria,
ya que en esas fechas se contaba en la Secretara de Salud federal (SS) con ms
de 370 Normas Tcnicas que, por su naturaleza, no tenan soporte jurdico para
establecer su cumplimiento con un carcter obligatorio. Esta ley permiti un mejor
orden y reduccin en el nmero de este tipo de instrumentos tcnicos de
regulacin sanitaria, de tal forma que a la fecha se han publicado menos de la
mitad de las normas que existan entonces.
En su artculo tercero, fraccin XI, esta ley define como NOM (Norma Oficial
Mexicana), la regulacin tcnica de observancia obligatoria expedida por las
dependencias competentes; tambin define en su artculo 40, que las NOM
tendrn como finalidad establecer, entre otros: las caractersticas arquitectnicas y
de equipamiento de los establecimientos que prestan servicios de salud (ejemplo:
NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada), as
como las actividades de los profesionales que otorgan los servicios (ejemplo:
NOM-015-SSA3-2012 Para la atencin integral a personas con discapacidad).

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Fuentes de informacin.
Ruelas, Enrique; Poblano, Ofelia. (2007). Certificacin y acreditacin en los
servicios de salud. Modelos, estrategias y logros en Mxico y Latinoamrica
(2 Ed.). Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pblica.
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. (2012). LINEAMIENTOS
TCNICO OPERATIVOS DEL COMIT DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE (COCASEP). Recuperado el 27 de Septiembre de 2013, de
Direccin Nacional de Calidad y Educacin en Salud:
http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/calidad/cocasep_lineamientos.pdf
Hernndez, Jos Enrique; Serrano Moya, T. Adolfo; Crdenas Orozco,
Ricardo. (2012). Normalizacin y calidad en la gestin de servicios.
Recuperado el 27 de Septiembre de 2013, de Direccin Nacional de Calidad y
Educacin en Salud:
http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/publicaciones/CASMI-06.pdf