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STANLEY W.

JACKSON
HISTORIA DE LA MELANCOLÍA
Y LA DEPRESIÓN
DESDE LOS TIEMPOS HIPOCRÁTICOS
A LA ÉPOCA MODERNA
Traducido por
Consuelo Vázquez de Parga
TURNER
© 1986 by Yale University, London
© De esta edición en lengua española:
EDICIONES TURNER, S. A.
cf Génova, 3. 28004 Madrid
ISBN: 84-7506-257-1
Depósito legal: M. 3.280-1989
Printed in Spain
A Joan
Mi amor, mi amiga, mi colega
ÍNDICE
Prefacio........................................................................................... 11
Primera parte
INTRODUCCIÓN................................................................................. 13
Introducción...................................................................... 15
Segunda parte
TRAZADO DE LAS VARIACIONES DENTRO DE UNA NOTABLE ESTABILIDAD... 35
II. La melancolía en la Grecia y la Roma clásicas................... 37
III. La melancolía en la Edad Media........................................ 51
IV. El pecado de la acedia y su relación con la tristeza y la me­
lancolía en la Edad Media................................................. 67
V. La melancolía en el Renacimiento..................................... 79
VI. La melancolía en el siglo XVII: de la teoría de los humores a
la explicación química....................................................... 101
VII. La melancolía en el siglo XVIII: la explicación mecanicista y
lo que vino después........................................................... 113
VIII. La melancolía en el siglo XIX............................................. 141
IX. Melancolía y depresión en el siglo XX................................ 177
Tercera parte
ALGUNAS CONEXIONES ESPECIALES.................................................... 231
X. Las diversas relaciones entre manía y melancolía............. 233
XI. Hipocondría y melancolía................................................. 255
XII. Tristeza, duelo y melancolía^............................................ 287
XIII. La religión, lo sobrenatural y la melancolía...................... 299
Cuarta parte
ALGUNAS VARIANTES DE LA MELANCOLÍA........................................... 315
XIV. La licantropía.................................................................. 317
XV. La melancolía amorosa..................................................... 323
XVI. Nostalgia......................................................................... 341
Quinta parte
COMENTARIOS FINALES....................................................................................... 349
XVII. Visión de conjunto y reflexiones finales............................. 351
NOTAS........................................................................................................ 371
ÍNDICE ONOMÁSTICO............................................................................................ 393
ÍNDICE ANALÍTICO................................................................................................ 399
Prefacio
Este libro es la historia de un síndrome clínico* o quizá fuera mejor decir de un gzupo
de síndromes clínicos estrechamente ligados entre sí. El seguimiento de un estado seme-
iantejLlo largo del tiempo es una£mi>r.esa fascinante. un tanto díficiL No podemos guiar-
nos solamente por el nombre, aunque ello nos sirva de guía y con frecuencia resulta de
considerable interés. Lo esencial es la descripción clínica: los síntomas y los signos, las
observaciones que puede hacer el paciente o que hacen otras personas a su alrededor. He­
mos trazado estas descripciones clínicas a lo largo de unos dos milenios y medio de lite­
ratura médica, y las hemos suplementados con otras fuentes. Si bien hay algunas eviden­
tes variaciones en el contenido de este desorden clínico, hemos encontrado una notable co­
herencia y estabilidad en el conjunto básico de síntomas, estabilidad ésta por lo menos equi­
valente a la que se da en cualquier otro desorden mental a lo largo de muchos siglos.
Y la melancolía, que en los primeros tiempos aparece como una de las tres formas prin­
cipales de locura, está claramente emparentada con las depresiones que hoy se agrupan
bajo el título de desórdenes afectivos, una de las principales formas de desorden mental
de la actualidad.
Al mismo tiempo, esta empresa histórica ha permitido, o quizás exigido, hacer un re­
paso de las teorías que han ido apareciendo y desapareciendo en los esfuerzos del hombre
occidental por comprender y explicar la etiología y patogénesis de la melancolía y la de­
presión. Como estas teorías han sido normalmente las mismas que se han utilizado para
explicar otros desórdenes mentales, y frecuentemente también otras enfermedades, en me­
dicina general, se adquiere un sentido de las prácticas explicativas de la medicina a lo
largo de esos mismos siglos.
Además, este estudio implicó un repaso de las terapéuticas de la melancolía y la de­
presión durante esos mismos dos milenios y medio, lo que nos ha proporcionado una pers­
pectiva de la historia de los tratamientos que va mucho más allá de los límites de esas
enfermedades particulares.
Una vida profesional de interés y esfuerzos por mejorar las angustias de varios pa­
cientes, muchos de ellos deprimidos, se fue uniendo gradualmente a otra vida profesional
de atención a la historia de la medicina en general y a la de la psiquiatría en particular.
Desde un primero momento atrajo mi atención el grado de estabilidad y coherencia de
los conjuntos de síntomas y signos que se conocían con el nombre de melancolía y depre­
sión. Hace ya quince años comencé la redacción de los bosquejos del presente trabajó: Hace
11
diez años comencé el primero de una serie de artículos que se centraban en problemas se­
leccionados del tema general. En 1982, un año sabático, me permitió escribir como la
mitad del libro, continuando con él hasta su final a comienzos del otoño de 1985.
Difícilmente podría haber escrito un trabajo como éste sin incurrir en muchas e im­
portantes deudas a lo largo de los tortuosos caminos que me condujeron a su final. Las
muchas notas y referencias que en él aparecen reflejan una serie casi ilimitada de tales
deudas. Pero, además, querría dejar constancia de algunas deudas más personales. El doc­
tor Lloyd G. Stevenson me dio la oportunidad, las enseñanzas y los consejos, y me ayudó
como editor formal e informal en proyectos anteriores; así, años después, fui capaz de es­
cribir este libro. A este hombre, a quienes tantos debemos tanto por nuestra experiencia
como estudiantes y autores, muchas gracias. Quiero expresar mi aprecio a una serie de
jefes del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Yale —doctor Frederich C. Redlich, doctor Theodore Lidz, doctor Stephen Fleck, doctor
Morton F. Reiser y doctor Boris M. Astrachan— por su apoyo y benevolencia para con
este psiquiatra y psicoanalista que trabaja también de historiador. Igualmente deseo ex­
presar mi agradecimiento a un valioso colega de muchos años, el profesor Frederic L. Hol-
mes, jefe de la sección de Historia de la Medicina de la Escuela de Medicina de Yale, por
su apoyo y benevolencia para con este historiador que también trabaja de psiquiatra y psi­
coanalista. Agradezco también su ilimitada ayuda al bibliotecario jefe de la Sección de
Historia Médica de la Biblioteca de Medicina de Yale. Por su paciencia, guía y otras mu­
chas contribuciones de provecho, doy las gracias a mi editora de Yale University Press,
Cladys Topkis, así como a Alexander Metro, de Yale University Press, que dejó listo para
imprenta el manuscrito. A Joan K. Jackson no encuentro modo de expresarle con palabras
mi agradecimiento, sin duda ha sido una esposa solidaria: mecanografió el manuscrito,
ejerció de crítica y editora informal de raro valor, y ha colaborado en la realización de
este libro de innumerables maneras.
Primera parte
Capítulo I
INTRODUCCIÓN
Los términos melancolía y depresión, y los con ellos emparentados, se han venido re­
firiendo durante más de dos milenios a toda una serie de diferentes estados de aflic-
ción/En algún momento determinado de estos muchos siglos, el término pudo denotar
una enfermedad, un estado conflictivo suficientemente grave y duradero como para
que se pensara en él como en algo que tenía una entidad clínica; en otros se ha podido
utilizar para indicar un estado emocional de cierta duración, probablemente molesto,
sin duda no acostumbrado, pero que no podía ser considerado como algo patológico,
que no era una enfermedad; en otras ocasiones podía referirse a un temperamento o
un tipo de carácter con un determinado tono y una determinada disposición emocio­
nal, tampoco patológicos; en otras podía significar tan sólo una forma de sentir de du­
ración relativamente corta, de tono infeliz, pero difícilmente enfermiza/Estaba claro
que los diferentes estados así denominados no respondían a estados mentales corrien­
tes, sino a un amplio espectro mayor que el recubierto por el término enfermedad.
Como humor, o emoción, la experiencia de estar melancólico o deprimido proba­
blemente sea tan conocida para nuestra especie como cualquiera de los muchos otros
sentimientos humanos. El amplio espectro de términos, y las variaciones emocionales
a que éstos se refieren, refleja el fondo último de ser humanos: sentirse bajo de tono,
o triste, o infeliz, estar desanimado, melancólico, triste, deprimido, o desesperanzado,
estados éstos que sin duda han afectado en algún momento absolutamente a todos y
cada uno. Ser humano es conocer estas emociones, del desánimo a la aflicción, debi­
dos a la desilusión material o interpersonal, a la tristeza o la desesperación por la se­
paración o la pérdida. Reconocemos que muchos aspectos de estas experiencias afec­
tivas están dentro del marco de lo normal, por poco frecuentes e infelices que sean.
Sentirse melancólico o deprimido no supone necesariamente una enfermedad mental
o un estado patológico. Sólo cuando estos sentimientos se prolongan o se agravan pue­
den empezar a verse como patológicos, e incluso entonces estos estados afectivos ten­
drán que ir acompañados de otros síntomas para que sean calificados como tales.
Estos últimos, los estados patológicos, son precisamente el foco de este estudio.
15
Sus raíces se entierran en el campo de la historia de la medicina. Los he enfocado
como una historia de los estados clínicos a lo largo de los siglos. Pero el delineamiento
de ciertos límites razonables de la melancolía y la depresión como entes clínicos nos
ha obligado a prestar una cierta atención a la tristeza, la pena, la acedia, la desespe­
ración y otros estados de afliccción.
Al decidir ponerme como objeto de estudio la melancolía y la depresión como es­
tados clínicos, inmediatamente me encontré frente al problema de si son enfermeda­
des u otro tipo de conjuntos de signos y síntomas, por lo que me vi en la necesidad de
hacer la historia de la idea de enfermedad, de estudiar la idea de enfermedad frente
a la de síndrome clínico, y ponderar los problemas comprendidos en la idea de enfer­
medad frente a la de malestar. Y, ya fuera enfermedad o síndrome, era crucial trazar
los cambios en el contenido clínico. Luego era necesario estudiar las relaciones entre
estos estados y los síntomas, temperamentos, sentimientos prolongados y estados men­
tales pasajeros que llevan estos mismos nombres, por lo que fue importante hacer la
historia de las pasiones y las emociones.
El siguiente problema fue la evolución de los esquemas conceptuales utilizados
para explicar la melancolía y la depresión, entrando entonces en juego la historia de
la fisiología y la historia de las explicaciones de la enfermedad. También tuvimos que
atender a otros sistemas de creencia-acción fuera de la medicina, como por ejemplo el
sistema de pensamiento del cristianismo al explicar y tratar de esos estados de aflic­
ción calificados de acedía. Para llevar esta perspectiva histórico-médica a su siguiente
escalón lógico, hube de hacer un repaso de las medidas tomadas para ayudar o tratar
a los que sufrían estos desórdenes; es decir, un estudio de las terapéuticas; pero, en
realidad, es más que tan sólo eso.
PROBLEMAS TERMINOLÓGICOS
Melancholia era la trasliteración latina del griego nekayxokía, que en la Grecia clásica
significaba normalmente un desorden mental que implicaba un prolongado estado de
miedo y depresión. A veces sólo significaba «bibliosidad» y, junto con sus parientes,
se utilizaba ocasionalmente en el lenguaje popular «para denotar una conducta loca o
nerviosa»1. A su vez, este término venía de \xíXoli\cl xo\e (melaina chole), traducido al
latín como atra bilis y a las lenguas vernáculas como bilis negra. Esta bilis negra, uno
de los cuatro humores de la teoría humoral, se pensaba que era el factor fundamental
de la melancolía. Había otra serie de desórdenes que se creían causados por la bilis
negra a los que se llamó enfermedades melancólicas. La bilis negra se conocía como
humor melancólico. El temperamento o carácter que se creyó consecuencia de la bilis
negra, y al que en los escritos de Aristóteles se le concede una categoría especial, se
le llamó temperamento melancólico.
Las varias formas de la melancolía y sus parientes, tomadas con relativos pocos
cambios del latín, empezaron a aparecer en los textos ingleses en el siglo xrv. Térmi­
nos tales como malencolye, melancoli, malencolie, melancholie y otros con ligeras va­
riaciones en la grafía aparecieron como sinónimos de melancholia, que es el funda­
mental del pensamiento médico. Melancholie en el siglo xvi y melancholy a comienzos
del xvii se hicieron comunes en inglés como equivalentes de melancholia para nom­
16
brar la enfermedad, lo mismo que otros términos prácticamente idénticos en otras len­
guas vernáculas; y estos términos se utilizaron frecuentemente para denominar a la
propia bilis negra. Con la rehabilitación renacentista de la melancolía aristotélica comc
un carácter correlativo de genial o dotado para algo más que como una enfermedad
estricta, melancholia, melancholie, y melancholy pasaron a ser también términos po­
pulares. Además de denominar la enfermedad, se utilizaron frecuentemente para casi
cualquier estado de tristeza, aflicción o desesperación, por no mencionar el muy res­
petado carácter sombrío y la tan de moda tristeza. Durante los siglos XVII y xvm el
término melancholia parece haberse ido restringiendo gradualmente de nuevo a su sig­
nificado de enfermedad, mientras que melancholy siguió siendo sinónimo de melancho■
lia, a la vez que el término popular de uso extendido y difuso, no diferente del actual
del término depresión. Tendencias notablemente similares se observan en la&otras len­
guas vernáculas de la Europa occidental.
El término depresión ha entrado relativamente tarde en la terminología de los es­
tados de aflicción. Derivado en su origen del latín de y premere (apretar, oprimir), y
deprimere (empujar hacia abajo), y con los significados que vienen de estos términos
latinos de empujar hacia abajo, oprimir, rebajado en categoría o fortuna, venido a me­
nos, este término, y los con él emparentados, entró en uso en el inglés durante el si­
glo XVII. Y en ese mismo siglo se dan casos aislados en que se utiliza para significar
«depresión del espíritu» o «aflicción». Pero fue realmente en el siglo xvm cuando el tér-
^mino comenzó a encontrar su lugar en las discusiones acerca de la melancolía, prin­
cipalmente en los escritos de Samuel Johnson (v. cap. VII). En contextos más estre­
chamente asociados con la medicina, Richard Blackmore menciona en 1725 la posibi
lidad de «estar deprimido en profunda tristeza y melancolía, o elevado a un estado lu­
nático y de distracción»2. En 1764, Robert Whytt relaciona «depresión mental» con es­
píritu bajo, hipocondría y melancolía3. David Daniel Da vis traduce en 1806 del fran­
cés el Traité medico-philosophique sur Valiénation mentale ou la manie, de Philippe Pi-
nel de 1801, y da «depresión del espíritu» por «abattement» o abatimiento, y «depresión
y ansiedad habituales» por «habitude d ’abattement et de consternation»A. En 1808, John
Haslam hace referencia a «aquellos que están bajo la influencia de pasiones depresi­
vas»5. Y, en 1813, Samuel Tuke incluía dentro de la melancolía «todos los casos... en
que el desorden está marcado principalmente por la depresión de la mente»6.
El siglo XIX fue testigo de un uso crecientemente frecuente del término depresión
y sus parientes en textos literarios con el significado de bajo de espíritu, melancolía
en el sentido médico, y melancolía en el literario y coloquial. El empleo de los mismos
términos en contextos médicos fue aumentando gradualmente, por lo general en rela­
tos descriptivos de desórdenes melancólicos para denotar afecto o humor; estos tér­
minos todavía no habían adquirido su status como categoría diagnóstica. Pero, a me­
diados del siglo, Wilhelm Griesinger introdujo el término estados de depresión mental
(Die psychischen Depressionzustánde) como sinónimo de melancolía (melancholie), utili­
zando depresión y sus parientes fundamentalmente para indicar la inclinación o el hu­
mor de la manera ya mencionada7. Durante la última parte del siglo XIX los usos des­
criptivos de depresión para indicar estado de ánimo se hicieron crecientemente comu­
nes, pero el término diagnóstico básico seguía siendo el de melancholy o melancholia.
Como Griesinger, Daniel Hack Tuke, en su Dictionary of Psychological Medicine de
1892, anotaba la expresión mental depression como sinónimo de melancholia, y definía
17
la depresión nerviosa como «un término que se aplica a veces a una inclinación mor­
bosa o melancolía de duración temporal»8; pero los estados de aflicción clínicos los tra­
ta dentro de la melancholia. En la década de 1880, en la parte que trata de las psicosis
de su Lehrbuch, Emil Kraepelin comienza a utilizar la expresión locura depresiva (de-
pressive Wahnsinn) para denominar una de las categorías de la locura, e incluso la for-
ma depresiva (depressive Form) como una de las categorías de la paranoia (Werrückt-
heit); pero continúa utilizando el término melancolía y sus subtipos de manera muy
acorde con su tiempo y el de depresión para describir un estado de ánimo. Dicho sea
entre paréntesis, consideraba que las melancolías eran formas de la depresión mental
(psychische Depression, término por él acuñado)10. Y luego, en 1899, introdujo el térmi­
no de diagnóstico locura maniacO'depresiva11. A partir de ese momento alguna forma
o variante del término depresión tiene un lugar destacado en la mayor parte de los es­
quemas nosológicos de los desórdenes mentales. Esta corriente que tiende a la utili­
zación del término depresión en lugar de melancolía la siguió especialmente Adolf Me-
yer. El informe de una discusión de 1904 indica que estaba «deseoso de eliminar el tér­
mino melancolía, que implica el conocimiento de algo que no poseemos... Si, en vez de
melancolía, aplicáramos el término depresión a toda la clase, éste designaría sin pre*
tensiones exactamente lo que se indica en el uso común del término melancolía»12.
Como acabamos de indicar, depresión y sus parientes van apareciendo creciente­
mente en las clasificaciones psiquiátricas hacia finales de siglo, pero, sin embargo, el
término de diagnóstico básico sigue tendiendo a ser melancolía. Luego, con el naci­
miento de la categoría de la enfermedad maniaco-depresiva, el término melancolía deja
de ser tan utilizando, aunque se continúa utilizando en la forma melancolía involucio-
nal. Este término de diagnóstico, en cambio, desaparecido como desorden específico,
volvió a aparecer y, de nuevo, desapareció. Pero el término melancolía ha resurgido
recientemente, ahora como subtipo de un episodio depresivo importante en el último y
más nuevo sistema de clasificación. Esta depresión con melancolía indica una forma
de depresión más grave y está caracterizada por síntomas muy semejantes a los de la
anterior categoría denominada depresión endógena.
LA BILIS NEGRA Y LA TEORÍA HUMORAL
Como decíamos, el término melancolía tiene sus orígenes en una expresiónjjue signi-
ficaba bilis negra y se utilizaba para denominar tanto bilis negra como una enferme-
dad. La idea de bilis negra está dentro del contexto de la teoría de los humores, que
durante aproximadamente dos mil años fue el principal esquema explicatoriq para_el
estudio de las enfermedades. La bilis negra era considerada elemento esencial de la
patogénesis de la melancolía.
La idea de los humores corporales como elementos cruciales de la salud y la en­
fermedad era familiar en la época de Hipócrates, en la última parte del siglo V a X J 3.
Pero la construcción de una teoría uniendo los cuatro humores —sangre, bilis amari­
lla, flema y bilis negra— que había de conocerse con el hombre de humoral o de los
humores probablemente no tuvo lugar hasta el libro de Hipócrates De la naturaleza
del hombre.
18
La idea de los humores como tal viene de la medicina empírica. La idea de la té-
trada, de la salud como equilibrio de las diversas partes, y de la enfermedad como
ruptura de ese equilibrio, son contribuciones pitagóricas (adoptadas por Empédo-
cles). \idea de que en el curso de las estaciones cada una de estas cuatro sustan-
cias toma la supremacía parece pertenecer totalmente a Émpédocles, pero la combi-
nación de todas éstas en un sistema único y, por tanto, la creación de la doctrina
humoralista que había de dominar el futuro sin duda se debe al gran escritor que
compuso la primera parte de... [De la naturaleza del hombre]. Éste sistema incluye...
también la doctrina de las cualidades que nos legó Filisteon —primero, en grupos
de dos, formando un lazo entre humores y estaciones, luego apareciendo también ais­
ladas y conectando los humores con los elementos principales de Empédocles—.
A partir de aquí el autor de... [De la naturaleza...\ sacó el siguiente esquema, que se
mantendría en vigencia durante más de dos mil años^
/—
\Humor Estación Cualidades
Sangre Primavera Templado y húmedo
Bilis amarilla Verano Caliente y seco
Bilis negra Otoño Frío y seco
tL Flema Invierno Frío y húmedo
Probablemente ya en la época de los pitagóricos, las cuatro estaciones se empa­
rentaban con las cuatro edades del hombre, que eran infancia, juventud, madurez y
vejez; o, en otros autores, juventud hasta los veinte, edad viril hasta hacia los cua­
renta, ocaso hasta hacia los sesenta, y después vejez. Podría establecerse, pues, una
relación sin dificultad alguna entre los cuatro humores (y, posteriormente, los cua­
tro temperamentos) y las cuatro edades del hombre —relación que fue válida en to­
dos los tiempos y que había de ser de capital importancia en el desarrollo futuro tan­
to de la especulación como de la imaginería14.
Si bien la bilis negra aparentemente no se estableció como uno de los cuatro hu­
mores naturales hasta su aparición como tal en De la naturaleza humana15, sí era «con­
siderada como una degeneración nociva de la bilis amarilla, o si no de la sangre», qui­
zás incluso en los tiempos prehipocráticos|16. En algunas obras de Hipócrates^que se
creen anteriores a De la naturaleza humana había a veces dos o tres humores, pero la
bilis negra no se contaba entre ellos\^ veces se mencionaba la sangre, pero más co­
rrientemente la flema y la bilis, dando a entender normalmente que esta bilis era la
bilis amarilla¿3 Con el nacimiento de ese equilibrado cuarteto de humores en De la
naturaleza humana, la bilis negra parece haber pasado de su categoría de producto tó­
xico a la de otro de los ingredientes naturales básicos del cuerpo, junto con la bilis
amarilla, la flema y la sangre. Y luego se conectaron con su formación y con sus pro­
porciones o cantidades normales o anormales una serie de influencias ambientales y
alimentos.
En su categoría de agente meramente patógeno, sin haber llegado aún a humor
principal con papeles tanto normales como patológicosjen el siglo V a.C., la bilis negra
«era considerada la responsable de toda una serie de variadas enfermedades que iban
del dolor de cabeza, vértigo, parálisis, espasmos, epilepsia y otros desórdenes menta­
les, a las fiebres cuartanas, las enfermedades del riñón, el hígado y el bazo» Aun­
que, en contraste con la bilis amarilla, la flema y la sangre, es difícil relacionarla bilis
negra con cualquier sustancia conocida hoy, Sigerist sugiere que
19
L en este como en otros casos los griegos basaron sus teorías sobre la observación. Sa­
bemos que las deposiciones de los pacientes de úlceras gástricas sangrantes son ne­
gras, como también lo son a veces las sustancias que devuelven los pacientes con
carcinoma de estómago. Hay una forma de malaria que todavía hoy se conoce con el
nombre de «fiebre del agua negra» porque la orina, como resultado de la hemólisis
intravascular aguda, se hace repentinamente muy oscura, si no negra, sí color cao­
ba. Observaciones similares pueden haber conducido a la creencia de que la bilis ama-
v rilla normal podía convertirse en negra debido a la corrupción y que esa bilis negra
^ producía enfermedades, especialmente la «enfermedad de la bilis negra», llamada me-
, C) lancolía.^
Platón (428-347 a.C.), contemporáneo joven de Hipócrates y que conocía bien sus
ideas, emplea una versión de la teoría de los humores en Timeo19. Aparentemente con­
cibe una forma de bilis negra entre las causas de la enfermedad, como resultado de la
salida de carne descompuesta que reenvía material a la sangre: observa que estos re­
siduos se hacen negros del «largo hervor» y amargos, y que algunas veces el «elemento
amargo se refina» y «la parte negra asume una acidez que ocupa el lugar de lo amar­
go». Afirma que la sangre se compone de dos partes: «la acuosa», que «es inocente», y
otra que es «una secreción de bilis negra y ácida», que es potencialmente maligna. Ob­
serva también que las formas patógenas de los humores tienen la posibilidad de vagar
por el cuerpo y, al no encontrar «ni salida ni escape», se quedan «encerradas dentro
y mezclados sus propios vapores con los movimientos del alma», «crean infinidad de
variedades» de problemas emocionales y desórdenes mentales, incluida la «melancolía».
Bilis amarilla Fuego Verano
Caliente kSeco
Sangre / Bilis negra
Aire /
\ Tierra
Primavera
/ Otoño
Húmedo ^ Frío
Flema Agua Invierno
Los Humores y sus relaciones (de Henry E. Sigerist, Historia de la Medicina, 2 vols. [Nueva York,
Oxford University Press, 1961], 2, 323).
20
También importante para la teoría humoral y para la patogénesis de la melancolía
era el bazo, que tenía una relación especialmente importante con la bilis negra. En
los escritos hipocráticos se define como «de textura esponjosa y floja», por lo que tiene
capacidad para «absorber fluidos de las partes cercanas del cuerpo»20. De aquí —y a
pesar de la afirmación de Erasístrato de que era un órgano sin importancia— que pa­
sara a adquirir una categoría fundamental en las obras de Galeno como órgano espon­
joso que servía de filtro para «los humores espesos, terrosos y atrabiliarios que se for­
maban en el hígado»21.
LA MELANCOLÍA ADUSTA (BILIS NEGRA NO NATURAL)
A veces se dijo que existían diferentes formas de bilis negra y, a la luz de las frecuen­
tes referencias a ello en la literatura médica de la Edad Media y el Renacimiento, una
de estas variantes merece alguna consideración aquí. Además de la bilis negra natu­
ral, que tenía su lugar en la salud y causaba la enfermedad melancólica cuando se
tenía en exceso, había otro segundo tipo conocido con los nombres de melancolía an­
tinaturalmelancolía adusta, cólera ardiente y bilis negra ardiente. Aunque Galeno no
le da ninguno de estos nombres, sí la anota, parece que habiéndolo tomado de Rufus
de Éfeso.
Galeno menciona «el otro atrabiliario que es [generado] por la combustión de la bi­
lis amarilla y provoca delirios violentos en ausencia o presencia de fiebre, porque ocu­
pa la sustancia del propio cerebro»22. Después, hablando de la melancolía, observa que
algunos casos pueden ser producidos por una bilis negra «producida por intenso calor
local que hacer hervir la bilis amarilla o la sangre más espesa*y oscura»23. Además,
en De las facultades naturales, se refiere a las formas naturales y antinaturales de
la bilis negra, estas últimas resultado de «la combustión producida por un calor
anormal»24.
Anteriormente, había dicho Rufus que la bilis negra podía formarse tanto por el
enfriamiento de la sangre como por el excesivo calentamiento de otros humores del
cuerpo25. Siquiendo la línea de Rufus, otros médicos posteriores a él catalogaron la bi­
lis negra natural como uno de los humores básicos, a veces derivado de los alimentos
y sencillamente presente, y otras como residuo espeso y frío derivado de la sangre por
un proceso de enfriamiento: y la bilis negra antinatural, o melancolía adusta, formada
por la corrupción, excesivo calentamiento o hervor de la bilis amarilla26. Como han
señalado Klibansky y sus colegas, estas dos formas de bilis negra con raíces en pro­
cesos de enfriamiento o calentamiento excesivo son vagamente reminiscentes de las
cualidades frías o calientes de la bilis negra mencionadas por el aristotélico autor de
los Problemata. Estos autores sugieren que Rufus se nutrió de las ideas aristotélicas,
pero «en vez de atribuir dos síntomas y efectos diferentes a una y la misma sustancia,
prefirió reconocer dos sustancias diferentes»27.
Gradualmente la idea de la bilis negra antinatural, o melancolía adusta, se fue de­
sarrollando hasta el punto en que un proceso de hervor o combustión podía afectar a
cualquiera de los cuatro humores naturales y conducir a la formación de bilis negra
adusta. Se hizo común pensar que había potencialmente cuatro tipos de esta bilis ne­
gra adusta, que correspondían a los cuatro humores naturales. Entre las causas su­
21
geridas para tales procesos se encuentran las dietas inadecuadas, los desórdenes fi­
siológicos y las pasiones inmoderadas. El proceso de ebullición conduciría a la melan­
colía adusta caliente; el enfriamiento llevaría a una melancolía adusta fría, parecida
en sus efectos a la bilis negra natural.
LOS SEIS ANTINATURALES
En la medicina clásica el término no-natural (no innato) se utilizaba para referirse a
un grupo de factores ambientales adquiridos, normalmente en número de seis, cuyo
tratamiento cuidadoso se creía fundamental para la salud en el sentido de lo que pos­
teriormente se llamó higiene, y cualquiera de ellos podía producir una enfermedad en
caso de desequilibrio o desproporción. Éstos se distinguían de los siete naturales (in­
natos), que eran los factores de la función normal y constituían la base de conocimien­
to de la medicina clásica: los elementos, los temperamentos, los humores, las partes
del cuerpo, las facultades, las funciones y los espíritus. Estos factores naturales eran
innatos y constitucionales y podían verse turbados por la enfermedad, o su desorden
(sobre todo el de los humores) podía ser crucial en la patogenia de la enfermedad. Los
no-naturales se diferenciaban también de los contranaturales, que eran las causas de
la enfermedad en el sentido normal del término patología.
Los seis no-naturales, o las seis cosas no-naturales, eran el aire, el ejercicio y el
descanso, el sueño y la vigilia, la comida y la bebida, la excreción y la retención de
cosas superfluas, y las pasiones o perturbaciones del espíritu. Como dijo Rather, la
doctrina de los no-naturales «puede exponerse brevemente de la siguiente manera: hay
seis categorías de factores que determinan operativamente la salud o la enfermedad, se­
gún las circunstancias de su uso o abuso, a las cuales el ser humano está inevitablemente
expuesto en el curso de su vida diaria. El tratamiento del régimen del paciente, es decir,
de su compromiso con estos seis conjuntos de factores, fue durante siglos la principal
tarea del médico»28.
Este esquema, que probablemente tiene su origen en un conjunto de factores que
menciona Galeno en su Ars medica, se convirtió en parte significativa y habitual en
versiones posteriores de la medicina galénica. El término no-natural pasó a ser de uso
común sólo tras las traducciones latinas de libros árabes fundamentalmente basados
en Galeno29, pero aparecen manuscritos de la mano de Galeno30, lo que parece indicar
que tanto el término como la clasificación de los seis factores no-naturales eran ante­
riores a él31.
Éstos continuaron recibiendo importante atención en obras médicas hasta bien en­
trado el siglo xviii, y en algunos casos la preocupación por estos asuntos se convirtió
en la higiene física y moral (psicológica) de tiempos más recientes. Esta doctrina es­
taba al lado de la teoría de los humores como importante sistema de pensamiento para
la explicación tanto de la salud como de la enfermedad, pero permaneció en activo du­
rante mucho más tiempo que aquélla. Con frecuencia se atiende cuidadosamente a los
antinaturales cuando se estudia la patogenia de la melancolía y al redactar planes te­
rapéuticos para pacientes melancólicos. Y, el hablar de la categoría de las pasiones o
perturbaciones del alma o mente, era una forma de tener en cuenta el papel de las
emociones, incluida la pena y la tristeza, en la etiología de la enfermedad.
22
LA IDEA DE ENFERMEDAD
¿Qué es exactamente la enfermedad? ¿Qué queremos decir cuando empleamos el tér­
mino enfermedad? King lo resume en el siguiente párrafo:
Enfermedad es el conjunto de aquellas condiciones que, juzgadas por la cultura
del momento, son tenidas por dolorosas o invalidantes, y que, al mismo tiempo, se
desvían tanto de la norma estadística como de las categorías ideales. Su opuesto, la
salud, es un estado de bienestar que está de acuerdo con la norma estadística. El
propio ideal deriva en parte de la norma estadística en parte de lo a normal que pa­
rece especialmente deseable. Los estados ambientales (tanto externos como internos)
que están íntimamente conectados con los ideales y normas son parte de la salud,
aunque el público en general no los tenga en cuenta, mientras que los estados am­
bientales íntimamente conectados con la enfermedad son igualmente parte de ésta32.
¿Pero qué queremos decir cuando hablamos de «una enfermedad», una determina­
da enfermedad? King dice: «En este sentido más restringido, el término se refiere a
un conjunto de factores que más o menos se dan juntos y repetidamente, más o menos
los mismos, en sucesivos individuos... Cada [enfermedad]... es un conjunto de facto­
res, y ningún factor por sí solo identifica una enfermedad. Sólo la repetición de una
serie de acontecimientos, de un conjunto de elementos combinados en una determina­
da relación, que podemos etiquetar como enfermedad.»33 Un conjunto de síntomas que
aparecen con suficiente frecuencia y regularidad empiezan a ser considerados tal con­
junto de síntomas o síndrome clínico. Los esfuerzos para determinar la etiología y ex­
plicar la patogenia pueden añadir estabilidad a la idea de una enfermedad determina­
da, aunque también tienen la posibilidad de iluminar algunos datos que desafiarían
la utilidad de considerar un determinado conjunto de síntomas como una enfermedad.
Y, evidentemente, la acumulación de observaciones clínicas puede conducir a que se
sumen unos síntomas o se resten otros de un síndrome clínico.
Aunque en los tiempos modernos ha habido una tendencia, de evidente utilidad, a
dar un significado diferente a los términos illness y disease, hay que observar que his­
tóricamente ambos eran esencialmente sinónimos. Hasta el siglo XIX, con la creciente
fuerza de la patología y el nacimiento de la bacteriología y la medicina de laboratorio,
se hace la diferenciación moderna entre illness como la combinación de los síntomas
que testifica el enfermo y los signos observados por otros, y disease como combinación
de desviaciones anatómicas, fisiológicas, bioquímicas, e incluso psicológicas de la nor­
ma que pudiera servir de base para un conjunto de síntomas y signos. Feinstein aña­
dió «host» (hueste) a illness y disease como una tercera categoría de datos34. Engelhardt
hizo la diferencia entre disease state (estado enfermizo, con el mismo significado que
acabamos de dar a disease) y disease como «aquellas generalizaciones patofisiológicas
y psicopatológicas utilizadas para relacionar los elementos de un estado enfermizo a
fin de permitir» una explicación de su curso y carácter, prognosis, y tratamiento ge­
neral35. En este estudio utilizaremos ambos términos (disease e illness) como sinóni­
mos, reflejando ambos el uso de muchos siglos y la naturaleza del conjunto de sínto­
mas que siguen caracterizando el diagnóstico de la depresión. Las explicaciones de la
enfermedad se diferenciarán de la enfermedad en sí sin el concurso de ningún término
del tipo de estado enfermizo.
23
Además del significado de enfermedad según la explicación que de ella da King, he­
mos de conceder algún tiempo a la propia idea de enfermedad. A través de los siglos
ha habido dos ideas principales en cuanto al significado básico de este concepto36. La
enfermedad era o un ente determinado, algo que se había añadido a la persona sana
para enfermarla, o una desviación de lo normal, en que uno o más factores transfor­
man el estado habitual de la persona y le producen sufrimiento. Las del primer grupo
se han llamado habitualmente teorías ontológicas de la enfermedad, lo que implicaba
«la autosuficiencia e independencia de la enfermedad que sigue un curso regular y
que tiene su propia historia»37. Las del segundo grupo se han llamado frecuentemente
teorías fisiológicas de la enfermedad, y a veces teorías reactivas, lo que implicaba reac­
ciones corporales y desviaciones de la norma en respuesta a un agente patógeno.
Las teorías ontológicas van de la posesión demoniaca, en que el demonio entra en
el cuerpo de una persona y ataca produciéndole los síntomas de la enfermedad, pasan­
do por los entes hostiles de Paracelso y Van Helmont38, hasta algunas de las teorías
bacteriológicas del siglo XIX, en que el organismo es el que se ve enfermo, pasando por
las varias especies de enfermedad de Sydenham, que eran entes expertos, ajenos al
cuerpo. Pero como señala Temkin, el ente enfermedad trajo consigo su conjunto de
síntomas o síndrome a través de sus efectos dañinos en partes u órganos del cuerpo
o interfiriendo de una manera u otra con sus funciones normales39.
La historia de las teorías fisiológicas comienza con la teoría humoral de los hipo-
cráticos y Galeno, y continúa a través de los años con las generaciones de humoralis-
tas que siguieron los pasos de Galeno. Aunque estas varias autoridades médicas reco­
nocieron las enfermedades como conjuntos de síntomas con una naturaleza propia,
también vieron la enfermedad como un proceso en el tiempo con una patogenia que
conducía a un estado patofisiológico. Las enfermedades estaban enraizadas en la na­
turaleza del hombre y se veían como desviaciones del equilibrio normal de sus humo­
res corporales, asociado con la salud. Estos médicos sostenían que había que atender
tanto a la naturaleza de la persona como a la de la enfermedad. Otras teorías fisioló­
gicas llegaron y se fueron conforme iban cambiando las teorías de la fisiología normal.
Posteriormente, al nacer e ir desarrollándose la medicina de laboratorio y la tecnolo­
gía médica de los siglos XIX y XX se fueron identificando variables fisiológicas mensu­
rables, se establecieron unas normas, y las desviaciones se convirtieron en la práctica
normal. Luego, ya en la medicina científica moderna aparecieron otras teorías fisioló­
gicas de la enfermedad, pero, aun así, la cuestión básica de qué grado de desviación
de lo normal era enfermedad siguió siendo la misma.
Otro de los problemas que hay que tener en cuenta al considerar la enfermedad
es aquel al que alude King en el pasaje que citábamos al comienzo de este apartado
y se refleja en la idea moderna de que la enfermedad es algo altamente relativo. Es
decir, que varía de significado de cultura a cultura, y frecuentemente de una subcul-
tura a otra, según los esquemas conceptuales y otros estándares favorecidos por esa
cultura determinada. Más recientemente se han planteado muchos puntos de vista
bien argumentados que defienden que todas las ideas de enfermedad son relativas en
el sentido de que todas ellas están enraizadas en valores: en otras palabras, todas las
normas para «medir» la salud y la enfermedad dependen de esos valores.
En materias psiquiátricas o psicológicas, la mayor parte de las culturas, si no to­
das, lo mismo que las diversas épocas de la historia, reconocen algunos estados men­
24
tales como claramente inusitados. Por atípicos que fueran, no todos los estados men­
tales insólitos se han considerado como enfermedades o como síntomas de enferme­
dad. Muchas personas afectadas por estos estados ni se han pensado enfermas o con
desórdenes mentales ni nadie las ha visto como tales. Algunos han sido considerados
pecadores, cuyo estado mental alterado no era sino un reflejo de sus pecados (a dife*
rencia de aquellos casos en que determinadas enfermedades reconocidas como tales
se ha dicho que eran resultado del pecado), y que les ha recomendado medidas correc­
toras religiosas. Otros fueron considerados ascetas, profetas, santos o místicos y fue­
ron honrados como tales en lugar de recibir un tratamiento. Así pues, los estados men­
tales no comunes pueden ser considerados o no como una desgracia y en caso de ser
considerados como tal, pueden o no ser considerados y tratados sobre la base del sis­
tema médico de la época y el lugar. De esta manera, en nuestro estudio de la melan­
colía y la depresión a través de los siglos como estados clínicos será útil a veces, si no
necesario, considerar estados similares claramente emparentados con la melancolía y
la depresión y que, sin embargo, no fueron considerados enfermedades.
PASIONES, AFECTOS Y EMOCIONES
Emoción, el término más usual en inglés en tiempos recientes, se ha definido corrien­
temente como una experiencia caracterizada por un claro tono de sentimiento que pue­
de ser de amor, odio, miedo, asco, ira, alegría o tristeza, y una determinada disposi­
ción en la expresión motriz. Hasta hace relativamente poco los términos más comunes
en inglés eran affection y passion (afectos y pasiones), y passion y perturbation of the
soul (perturbación del alma) y son los que más duraron. Todas estas expresiones tie­
nen su origen en el latín affectiones y affectus para «affections» y posteriormente «af-
fects», passiones para «passions», motus animorum para «los movimientos del alma» y,
en su momento, «emotions» (emociones), y perturbationes animorum para «perturba­
ciones del alma».
En las descripciones clínicas de melancolía en el correr de los siglos, los rasgos prin­
cipales eran normalmente el miedo y la tristeza. Así pues, estos estados emocionales,
o pasiones o perturbaciones del ánimo o del espíritu, como fueron denominadas en tiem­
pos anteriores, tenían categoría de síntomas de una enfermedad. Pero también tenían
status de afectos, lo que las llevó a ocupar su lugar en varias teorías de las pasiones
o de las emociones a través de los siglos. En tales contextos había normalmente as­
pectos de los puntos de vista filosóficos sobre la naturaleza humana de tal o cual pen­
sador o, posteriormente, de la psicología filosófica de alguien. Y en algunos de estos
contextos, las propias pasiones eran consideradas «enfermedades del alma». La norma
es que en los escritos médicos no aparecieran entre el resto de las enfermedades, y su
aparición en los textos filosóficos normalmente traía consigo el uso de una metáfora
médica con la implicación de que algo estaba gravemente perturbado y que eran ne­
cesarias medidas correctoras. Además, en algunos sistemas religiosos de pensamien­
to, algunas pasiones o afectos eran catalogados como pecados, y de nuevo nos encon­
tramos con que no era raro que se utilizara una metáfora médica.
En todos estos contextos diferentes encontramos términos y estados emocionales
emparentados con la melancolía. La tristeza ha sido comúnmente un síntoma funda­
25
mental de la melancolía; fue frecuentemente una de las pasiones básicas de varias teo­
rías de las pasiones; y la tristitia (tristeza, dolor) fue durante mucho tiempo uno de
los pecados cardinales de las iglesias cristianas. De la misma manera nos encontra­
mos con la pena, aflicción, pesadumbre, desesperación, etc., y eventualmente depre­
sión. Así pues, debemos hacer aquí una breve historia de las teorías de las pasiones
o emociones.
Según Gardiner y sus colaboradores, para Platón el exceso de dolor o placer equi­
valía a una enfermedad del alma en el sentido en que un gran dolor o una gran alegría
hacen que disminuya la capacidad de razonamiento40. Los aspectos irracionales del
alma, fuente de los apetitos y sentimientos, estaban localizados en la región abdomi­
nal y en el pecho, respectivamente, y eran amenazas potenciales o enemigos antago­
nistas del buen funcionamiento del espíritu racional, localizado en el cerebro. Las pa­
siones derivadas de estos aspectos irracionales del alma recibían nombres sobre la
base de los estados corporales con ellas asociados y se las relacionaba con la fisiología
y el pensamiento médico. Y a estas mismas pasiones se les daba también un signifi­
cado ético, por lo que entraban en las teorías de las emociones de los filósofos, posi­
bilitando su lugar en esquemas de explicaciones religiosas. De la parte más baja (por
debajo del diafragma) salían los diversos deseos y apetitos; de la parte espiritual del
alma (en el pecho) salían los afectos o pasiones. Vemos en esto las raíces de la clasi-
ficación medieval de los afectos concupiscentes (deseos y apetitos) y los afectos iras­
cibles (las pasiones). Platón veía las diversas pasiones en parte como modificaciones
del placer y el dolor, y en parte como algo aislador La alegría y la esperanza estaban
catalogadas como especies del placer, y la pesadumbre y el miedo como especies del
dolor, esquema que sugiere la cuádruple clasificación de las pasiones que había de sur­
gir posteriormente. Es de especial interés observar que Platón veía «la intemperancia
de la pasión amorosa» como «una enfermedad del alma» y creía que el amor era una
de las cuatro formas principales de locura, así que encontraremos intermitentemente
la locura de amor o la melancolía amorosa entre las categorías o formas de la melan­
colía.
Aristóteles enumeró varias pasiones que para él eran una categoría a medio cami­
no entre las facultades, o susceptibilidades que predisponían a tales estados afectivos,
y hábitos ya formados, resultado del repetido ejercicio de tales afectos (Gardiner etal.,
págs. 26-57). Los hábitos eran una capacidad de conducta fijada como rasgo de carác­
ter; en cierto sentido, tendencias afectivas crónicas que han quedado establecidas. Si
bien no llegaba a la conclusión estoica de que las pasiones debían de ser suprimidas,
Aristóteles sí pensaba que había que someterlas al control de la consciencia. En tér­
minos generales, eran estados acompañados por el placer o el dolor, incluso conside­
radas como especies de éstos; pero diferían de ellos en que eran más complejas, eran
«movimientos del alma» y no meros complementos de una función. Consideraba la exis­
tencia de unas «pasiones somáticas», que parecían ser las penas del deseo y los place­
res de colmar los apetitos, y otras pasiones, otros placeres y penas, que eran del alma.
Que algunas pasiones fueran definidas como dolores o perturbaciones del alma no im­
plica que no estuvieran enraizadas en procesos corporales. Algunas se describían como
originadas tanto en los procesos psicológicos como en los fisiológicos de la persona.
Por ejemplo, la ira se definía como una propensión hacia el desquita y como ebullición
26
de la sangre alrededor del corazon. Las pasiones eran formas en que se afectaba el
alma y estaban emparentadas con lo que nosotros llamamos emociones.
Después de Aristóteles, el estudio de las pasiones tomó la dirección, en primer lu­
gar, de la ética, incluyendo las preocupaciones de tipo religioso. Aunque a Epicuro se
le asocia con la teoría del placer, sus puntos de vista distaban muchísimo de cualquier
tipo de orientación hedonista (págs. 59-62); se apartaba explícitamente del hedonismo,
indicando que por placer entendía la ausencia de dolores corporales y de aflicciones
espirituales. Dado que el ideal epicúreo era la liberación del dolor, del deseo desenfre­
nado, y de todos los afectos perturbadores del alma, la imperturbabilidad se convertía
en el bien fundamental. Así pues, muchas de las pasiones, y en especial las formas
extremas de éstas, estaban mal consideradas. Había que evitar todo aquello que pu­
diera conducir a alborotos importantes del alma.
En contraste con la orientación aristotélica del control de las pasiones, los estoicos
pensaban que había que acabar con ellas (págs. 64-68). Excepto en el sabio, en el co­
mún de los hombres las veían como juicios pervertidos. Buscaban la paz interior como
bien básico y veían las pasiones como desórdenes del alma que turbaban la razón y
eran contrarios a la naturaleza. Las pasiones eran definidas como «enfermedades del
alma análogas a las del cuerpo» y se creía que podían distinguirse unas de otras en
temperamentos con predisposición y la naturaleza de la enfermedad en sí. No obstan­
te, los estoicos admitían un tipo de «buenos afectos» que se agrupaban bajo las eti­
quetas de alegría, discreción y benevolencia: eran «especies de emoción tranquila pro­
pias del sabio» que se oponían a las pasiones turbulentas. Reconocían también otras
dos categorías de emociones, «los afectos naturales que nacen del parentesco, la amis­
tad, etc.», que se veían favorablemente; y «los placeres físicos y los dolores en oposi­
ción a la excitación y la depresión que los acompañan», que eran placeres y penas que
se consideraban «por lo menos necesarios». Para los estoicos, además del estado de sen­
timiento, la pasión comprendía un impulso hacia (o de apartarse de) un objeto y un
juicio acerca de ese objeto. En su esquema había cuatro pasiones básicas: (1) apetito
o deseo, inclinación irracional hacia algo, con implicaciones de un futuro agradable;
(2) miedo, rechazo irracional de algo, implica una idea de amenaza de mal que parece
intolerable; (3) placer, o gozo, o alegría, expansión o arrobamiento irracional de la men­
te, que implica una opinión reciente de un bien presente o actual; y (4) dolor, o pesa­
dumbre, o tristeza, contracción o depresión irracional de la mente, que implica una
opinión reciente de un mal presente o actual. Bajo estas cuatro pasiones básicas, al­
gunos estoicos agruparon listas de afectos individuales y de tendencias emocionales.
Desde la época clásica hasta finales del siglo xvil, la tendencia general fue la de seguir
a los estoicos en «la búsqueda de una reducción, clasificación y definición lógica de
las pasiones» (pág. 75). La tradición estoica sirvió para que se estableciera la tristeza,
dolor o pesadumbre como una de las pasiones básicas. Y, lo que es especialmente im­
portante para el estudio de la melancolía, el estoicismo colaboró al naciente reconoci­
miento de la antítesis fundamental entre exaltación y melancolía.
Al igual que Platón y los aristotélicos, los estoicos reconocieron más o menos ex­
plícitamente las raíces fisiológicas de los afectos. Si bien los autores más antiguos ha­
bían pensado en los humores y sus características al estudiar los estados corporales
asociados con las pasiones, los estoicos tendieron a pensar sobre la base de un pneu-
27
ma* enervado como concomitante corporal de los estados de alteración del alma que
eran las pasiones; pero algunos de ellos emplearon ideas de disposición temperamen­
tal sobre la base de las cualidades de los seguidores de la teoría de los humores. Y, en
su mayor parte, los estoicos siguieron la tradición que sostenía que las pasiones esta­
ban asentadas en el corazón.
Para Plotino, en el siglo III, todas las pasiones ordinarias no eran sino la concien­
cia que el alma tenía de los afectos de su cuerpo (págs. 81-86). Como Platón, pensaba
que el hígado era el lugar en el que se asentaban los apetitos carnales y el corazón el
de los impulsos nobles. Mantenía la opinión de que había determinadas actividades
anímicas que funcionaban por su cuenta y que conducían a complejos cambios corpo­
rales; el alma tomaba inmediatamente conciencia de esas perturbaciones del cuerpo y
las asociaba con la idea de amenaza de algo malo; y esa conciencia y experiencia del
alma era la pasión. Los temperamentos y los estados enfermizos, concebidos sobre la
base de los humores, se pensaba que inclinaban a la persona a unas determinadas pa­
siones. En sus ideas de que aquellos que no tenían demasiada inclinación a dar gusto
a sus apetitos carnales tenían menos predisposición para las demás pasiones y de que
había fuentes de sentimientos agradables independientes del cuerpo, Plotino suscribía
opiniones adoptadas por los padres de la Iglesia, que sostenían los empeños de mu­
chos místicos, y pasaron a ser elementos integrantes de la doctrina cristiana.
Como ocurría con los factores somáticos asociados con los desórdenes mentales en
las teorías médicas de la Grecia y la Roma antiguas, las conmociones del cuerpo aso­
ciadas con las pasiones se creían parte integrante de éstas. De manera similar, los hu­
mores, las cualidades, los temperamentos, y los pneuma servían tanto para las teorías
clásicas de las pasiones como para las enfermedades. Y estas orientaciones siguieron
prevaleciendo a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento en los escritos de muchos
autores posteriores.
En el último cuarto del siglo IV, Nemesio fue uno de los escritores más importan­
tes en lo relativo a los afectos (págs. 90-94). Creía que el alma estaba dividida en dos
partes, la racional y la irracional, opinión que compartían casi todos los patrísticos y
escolásticos. La parte irracional estaba dividida en dos: una con facultades vegetati­
vas que regulaba los procesos fisiológicos como el cansancio y la restauración y que
no estaba sujeta a la razón, y otra que sí lo estaba, y que se subdividía en la facultad
concupiscente del apetito o deseo y la facultad irascible de la ira, el resentimiento o
la resistencia al mal. Las pasiones, al estar asociadas con la facultad concupiscente y
la irascible, lo estaban también con la parte irracional del alma; pero sujetas a la ra­
zón. Nemesio las veía como elementos esenciales del ser viviente; pensaba que no eran
malas por naturaleza sino que se hacían malas en combinación con la razón y la vo­
luntad. Distinguía los afectos del cuerpo con los del alma; los primeros estaban acom­
pañados por el placer y el dolor, mientras que los segundos implicaban un movimiento
de facultad apetitiva o de la irascible sentido como aprehensión del bien o del mal. Tam­
* En el pensamiento clásico, el pneuma o espíritu, normalmente considerado como una sustancia material
sutil, era un principio de vida del cuerpo que se aprovisionaba del aire por medio de los pulmones y los poros
de la piel y por la digestión de la comida. Este espíritu vital estaba asociado con el corazón y mediaba en las
funciones vitales. El espíritu animal, o pneuma psíquico, estaba asociado con el cerebro y los nervios y media­
ba en las actividades del sistema nervioso. Posteriormente se añadió el espíritu natural, asociado con el hígado
y que mediaba en la nutrición y el crecimiento.
28
bién distinguía entre las pasiones contrarias a la naturaleza e inducidas por influen
cias ajenas, y pasiones asociadas con el normal desempeño de una función. Aunque
empleando muchísimas menos subdivisiones en cada categoría que los estoicos, en
esencia utilizaba una versión de su sistema de cuatro especies básicas de pasión. De
especial interés para este estudio es su opinión de que el lugar de asentamiento de la
pesadumbre es el estómago*.
En el siglo IV, Gregorio de Nisa elaboró una teoría fisiológica que sostenía que en
la alegría y otros afectos positivos los vasos que transportan los fluidos corporales se
dilataban, y en los afectos dolorosos, como la pesadumbre, los vasos se contraían
(pág. 95). La tristeza, la desesperación y el miedo se pensó durante mucho tiempo que
eran causados por una contracción del corazón y los vasos sanguíneos causada, a su
vez, por la bilis negra, con sus cualidades frías y secas.
En el siglo V, San Agustín vio los afectos como movimientos del alma e identificó
las pasiones, como subgrupo de los afectos, con «aquellos movimientos perturbadores
del alma contrarios a la naturaleza» (págs. 96-99). Sobre el fondo del sistema de la tría
da de las facultades (memoria, inteligencia y voluntad), pensaba que la raíz de todos
los afectos, incluidas las pasiones, estaba en la voluntad, y no los refería a un origen
corporal.
Durante muchos siglos de una manera u otra siguió predominando el sistema del
alma\ripartita, con sus aspectos concupiscente, irascible y racional. Las dos primeras
partes del alma normalmente llevaban asociadas los afectos o pasiones y se creía que
estaban de hecho o potencialmente en conflicto con la parte racional. La extensión de
la lista de afectos básicos ca;mbiaba, aunque el número más corriente era de cuatro,
con mayor frecuencia el deseo y la alegría, asociados con el alma concupiscente, y el
miedo y la tristeza, asociadas con el alma irascible.
Las teorías medievales acerca de las pasiones alcanzaron su forma más compleja,
y probablemente también la más influyente, con Tomás de Aquino en el siglo XIII, que
integró muy eficazmente el pensamiento aristotélico en las corrientes intelectuales en
desarrollo en el Occidente latino41. Para él, el alma tenía tres niveles —el vegetativo,
el sensitivo y el racional—, cada cual con sus propios poderes o capacidades. El nivel
vegetativo y el racional estaban subdivididos en poder cognitivo y poder apetitivo. Los
poderes cognitivos estaban asociados con la aprehensión de conocimiento, y los apeti­
tivos eran la base de la tendencia hacia la autorrealización o hacia la actualización de
su potencial. Para el nivel sensitivo del alma, las facultades cognitivas significaban
cinco sentidos externos (tacto, gusto, olfato, oído y vista) y cuatro internos (sentido
común, imaginación, memoria y capacidad estimativa), y las facultades apetitivas sig­
nificaban las pasiones concupiscentes y las irascibles. Para el nivel racional del alma,
las facultades cognitivas eran la razón activa y la pasiva, y las facultades apetitivas
se referían a la función de la voluntad.
En su concepción de las facultades concupiscente e irascible como facultades ape­
titivas asociadas con el nivel sensitivo del alma, Tomás estaba utilizando ideas empa­
rentadas con las platónicas del alma concupiscente e irascible. En ambos casos, estos
términos se refieren a conceptos claves en la teoría de las pasiones de uno y otro au­
tor. Para Tomás, las facultades concupiscente e irascible eran tendencias hacia obje­
* Sobre el fondo de la idea galénica de que había una secreción de bilis negra del bazo que iba al estómago,
aparentemente Nemesio creía que la pesadumbre, como la melancolía, era resultado de un exceso de bilis negra.
29
tos aprehendidos intuitivamente por los sentidos internos y externos como el bien o
el mal, y la intensidad de tales tendencias era la fuente de las pasiones. Bajo la cate­
goría de pasiones concupiscentes se agrupaban el amor, el deseo, la alegría, el odio, la
aversión y la pena; bajo la de las pasiones irascibles se agrupaban la esperanza, la de­
sesperación, el valor, el miedo y la ira. En cuanto a la relación de las pasiones con los
procesos corporales, veía los cambios físicos como acompañantes esenciales de los es­
tados afectivos, pero no como su causa.
Junto con las diversas perspectivas teológicas y fisiológicas bajo las que se estu­
dian las pasiones, el pensamiento médico de la época medieval tiene dos puntos de vis­
ta importantes sobre tales estados. Por un lado, estaba la doctrina de los seis no-na­
turales —aire, sueño y vigilancia, comida y bebida, ejercicio y descanso, evacuación y
retención, y las pasiones— que ya hacía tiempo venían sirviendo de marco a un cua­
dro en que las pasiones podían ser causa de diversos efectos somáticos, de manera que
el dolor y la pesadumbre podían causar dolores corporales. Por otro lado, durante es­
tos mismos años, o siglos, la teoría de los humores daba pie a la idea de que los hu­
mores —es decir, los factores somáticos— eran causas que podían producir determi­
nados estados afectivos, de forma que la bilis negra podía producir la tristeza y el mie­
do, que eran síntomas claves de la melancolía.
Durante el Renacimiento hubo un aumento significativo de la literatura acerca de
las pasiones, pasando a verse gradualmente la vida afectiva de manera menos depen­
diente de lo teológico (Gardiner et al., págs. 119-148). El término afecto y sus equiva­
lentes se empezaron a utilizar cada vez más, mientras que algunos empezaron a re­
servar los términos pasiones y perturbaciones para los afectos más violentos o los pro­
blemas anímicos más graves. Las explicaciones fisiológicas de los estados afectivos vol­
vieron a utilizarse crecientemente, siendo la más común una idea de los espíritus sa­
cada de la teoría tradicional de los pneumas, aunque los humores y las cualidades de
la teoría humoral seguían ocupando un lugar importante. Los afectos, en conjunción
con los humores, producían alteraciones corporales; y, en conjunción con los espíri­
tus, afectaban a la imaginación y la razón. La distinción entre concupiscente e iras­
cible fue gradualmente dejando de ocupar el punto central como principio de clasifi­
cación de los afectos. En su lugar, en las diversas clasificaciones había frecuentemen­
te dos grupos principales: los asociados con la lucha por alcanzar el bien y los asocie-
dos con la evitación o resistencia al mal; este sistema reflejaba unos principios orga­
nizativos que recuerdan los puntos de vista del de Aquino. El bien en presente se aso­
ciaba con el placer o la alegría, y el mal en presente, con el dolor o la tristreza; la an­
ticipación del bien futuro se asociaba con el deseo, y la del mal, con el miedo. Un es­
quema común era el que establecía un conjunto de pasiones primarias, cada una de
ellas asociada con una serie de estados afectivos secundarios. Algunos sistemas de cla­
sificación estaban organizados alrededor del placer y el dolor como pasiones prima­
rias; otros, alrededor de la alegría y la tristeza, y otros se construían alrededor un con­
junto de cuatro pasiones primarias. Los sistemas cuatripartitos eran especialmente co­
munes, aunque la terminología variara algo —alegría (o gozo, o placer), tristeza (o pe­
sadumbre, o dolor), deseo y miedo. Vemos, pues, que la tristeza, la pena o el dolor eran
normalmente una de las pasiones básicas.
El siglo xvi también vio los primeros vislumbres de un cambio en la creencia de
que el corazón era el lugar de donde surgían los efectos, corriente que acabaría en las
30
sugerencias neurocéntricas de los siglos xvil y xvui. Descartes, probablemente en la
más conocida de todas las teorías neurocéntricas, reafirmaba la tradición de la expli­
cación fisiológica de las pasiones, utilizando los espíritus animales del sistema nervio­
so como factor clave e introduciendo explicaciones mecanicistas en lugar de las larga­
mente conocidas teorías humorales {ibíd., 149-170). Concebía las pasiones como per­
cepciones de estados afectivos habidas por el alma y como causadas por los movimien­
tos de los espíritus animales que agitaban el cerebro y mantenían la impresión. Con
la teoría dualista de alma y cuerpo de Descartes, eran estos espíritus animales del sis­
tema nervioso los que mediaban la interacción entre el alma y el cuerpo, especialmen­
te a través de la glándula pineal. Mientras las pasiones eran causadas por factores
fisiológicos, eran del alma, experimentadas por el alma. Y lo que podríamos conside­
rar como aspectos somáticos de un afecto lo consideraba como meros acompañamien­
tos o efectos más que elementos esenciales. Con su teoría de la causa neural, tanto
los aspectos corporales como la emoción sentida eran efectos derivados de la misma
causa somática básica. Veía la alegría y la tristeza como primeras pasiones de la ex­
periencia personal, y desarrolló un sistema de seis pasiones principales: admiratio (ad­
miración, asombro o sorpresa), amor, odio, deseo, alegría y tristeza.
Además del importante papel de Descartes en esta corriente hacia la explicación
neurocéntrica, sus puntos de vista sobre las pasiones eran importantes por otros fac­
tores. Aunque no era ni mucho menos algo nuevo pensar que las pasiones eran cau­
sadas por procesos somáticos, antes de Descartes la ideología de la Iglesia cristiana
había llevado a muchos a creer que la experiencia afectiva era producto o surgía de
la mente o el alma, con sus rasgos corporales como efectos secundarios de la pasión
sentida. Descartes se convirtió en principal influencia en favor de los factores somá­
ticos como causas raíces de las pasiones. Es más, antes de Descartes la corriente pre­
dominante en la teoría de los afectos favorecía el punto de vista de los estoicos de que
las pasiones había que dominarlas más que expresarlas, que la tranquilidad era el es­
tado preferido. En un balance general vemos que esta opinión había ganado terreno a
la perspectiva aristotélica de que las pasiones podían ser útiles estímulos para la
acción. Les passions de l ’áme, de Descartes, contribuyó a apartarnos de la orientación
estoica.
Otro pensador importante del siglo XVII fue Hobbes, quien les dio un lugar funda­
mental en sus consideraciones sobre la naturaleza humana, como guía del pensamien­
to y estímulos para la acción, componente de la voluntad, y determinante de las ten­
dencias tanto intelectuales como morales (págs. 183-192). En cuanto a su lugar de asen­
tamiento, se inclina más hacia la idea tradicional cardiocéntrica, pensando que los es­
píritus de la región del corazón eran la clave de los factores somáticos. A partir de las
raíces básicas del apetito o la aversión, desarrolló su conjunto de pasiones simples o
primarias: apetito, deseo, amor, aversión, alegría y dolor.
Aunque distaba mucho de ser una novedad pensar en las pasiones como apeti­
tos, como reflejos de esfuerzos o deseos, en el siglo xvil Spinoza simplifica esta orien­
tación al hablar de una única lucha básica por la autoconservación (págs. 192-205).
Como derivadas de esta tendencia básica, concebía tres pasiones primarias: deseo, pla­
cer y dolor. Esta plausible simplificación combina la representación clásica de todos
los sistemas en que opera principalmente con definiciones lógicas, donde aparecen in­
31
variablemente como formas de atracción o rechazo o formas de placer y dolon
(págs. 197-198).
En el siglo XVIII, afectos y pasiones seguían siendo utilizados frecuentemente comc
sinónimos (págs. 210-247). Cuando éstos se diferenciaban, el segundo se refería ñor
malmente a los estados más violentos y turbulentos. Normalmente significaban las ac­
ciones o modificaciones de la mente que seguían a la percepción de un objeto o un acon­
tecimiento generalmente concebido como bueno o malo. Siguiendo la tradición de Loe
ke, varios sistemas concebían las pasiones como contruidas gradualmente a partir de
las sensaciones con principios asociacionistas que determinan el conjunto de ideas que
conforman una determinada pasión. Se estipularon conjuntos de pasiones básicas; cor
frecuencia, lo bueno y lo malo —y a veces el placer y el dolor— se pensaban como alge
a lo que se tendía o que se rechazaba; y, junto con factores de seguridad e inseguri­
dad, éstos determinaban las agrupaciones de pasiones primarias y de secundarias c
compuestas. Algunos veían las pasiones más violentas como formas temporales de lo­
cura y, cuando persistían, formas crónicas.
Durante la última parte del siglo XVIII, los afectos fueron ocupando un lugar fun­
damental en los estudios sobre la vida mental, lo que llevó a que se les fuera asignan­
do una importancia que se acercaba a la concedida al intelecto. Vistas menos sobre la
base del «racionalismo tradicional y la moral convencional, las pasiones fueron ensal
zadas como las grandes fuerzas impulsoras de la naturaleza humana» (págs. 247-248).
Sobre todo bajo la influencia de una serie de autores alemanes de finales del siglo XViil
y principios del XIX, la categoría de los afectos fue cambiando gradualmente, de ma­
nera que una determinada facultad de sentimiento o afecto se unía al entendimiento
(o saber, o conocimiento) y a la voluntad (o empeño, o apetito) en un nuevo sistema
de facultades tripartito (págs. 255-263). En contraste con la tendencia medieval a co­
nectar las pasiones con el apetito o el deseo, y con las teorías poscartesianas que las
relacionaban más bien con el conocimiento, comenzaron a verse como «un aspecto di­
ferenciado y único de la vida mental como el conocimiento o el apetito» (pág. 255). En
resumen, durante el siglo xvm
el estudio [de los afectos] todavía lo siguen llevando a cabo los filósofos y el tema se
trata generalmente desde el punto de vista de la lógica. Debido a un uso más cons­
ciente de la introspección, se señalan y destacan más frecuentemente los aspectos
psicológicos del sentimiento. Además, el conocimiento del sistema nervioso supuso
un desafío para las teorías del dualismo y el paralelismo. Pero el interés por los sen­
timientos se ha mantenido vivo y aparece un deseo de considerarlos en sí que pre­
dice el nacimiento de la psicología como algo separado de la filosofía (págs. 274-275).
Al revisar las tendencias del siglo XIX en la teoría de los afectos, Beebe-Center las
dividió en periféricas y centrales (276-355). Las periféricas serían aquellas que surgie­
ron de las teorías de las sensaciones del siglo xvm y que subrayan el lugar de los ór­
ganos de los sentidos y los procesos fisiológicos. Las centrales, las que destacaban los
procesos mentales más elevados y trataban de explicar los afectos sobre la base de lo
mental. En ambos casos, la teoría comenzaba normalmente con el estado afectivo cons­
ciente y luego buscaba en una de estas dos direcciones los factores que se creía que
lo habían producido.
En cuanto a las teorías periféricas, algunas se desarrollaban casi exclusivamente
32
sobre la base de los procesos fisiológicos, con escasa atención a los factores mentales.
Tal es el caso de Cabanis, que creía que los afectos surgían de la excitación periférica
de los nervios estimulados o por objetos externos o por situaciones internas que pro­
ducían movimientos de las visceras. Los afectos eran acontecimientos cerebro-espina­
les, por ejemplo en Cabanis, y viscerales en otros, como Bichat. Seguía siendo corrien­
te organizar el sistema de los afectos en torno a las sensaciones agradables y desa­
gradables. Con la dicotomía del pasado y futuro, y junto a las ideas de certidumbre e
incertidumbre en el caso del futuro, se desarrollan unos esquemas de pequeño núme­
ro de afectos básicos con otra serie de estados afectivos considerados como modifica­
ciones o combinaciones de los afectos principales.
Algunas teorías añadían a los factores fisiológicos periféricos algunas teorías fun­
damentales, pero que destacaban lo somático. En algunas ocasiones estas ideas impli­
caban al cerebro, otras las estructuras intracraneanas. Había otras que se centraban
en el sistema nervioso central. Algunas de las teorías fisiológicas veían los estados sub­
jetivos como percepciones conscientes de procesos somáticos: otras los veían como re­
sultado final de tales procesos, y otras los consideraban como meros epifenómenos.
Estos diversos reflejos de la tradición fisiológica llevaron en su momento a las ex­
plicaciones mentales de la teoría de las emociones de James y Lange. Observando que
muchos habían tendido a pensar que «la percepción mental de algún hecho excita ese
afecto mental llamado emoción, y que este último estado mental produce la expresión
corporal», James llega a decir que, bien al contrario, «los cambios corporales son conse­
cuencia directa de la percepción del hecho excitante, y que nuestro sentimiento de estos
cambios conforme tienen lugar es la emoción» (pág. 2%).
Dado que la melancolía y la depresión son el punto central de este estudio, es im­
portante observar que Lange llegó a la conclusión de que los rasgos corporales esen­
ciales tanto en el caso de la tristeza como en el del miedo eran «el debilitamiento de
la enervación voluntaria» y «la vasoconstricción», y que la alegría y la exaltación iban
asociadas a «un aumento de la enervación voluntaria» y a «la vasodilatación» (pág. 327).
Tenemos aquí algunos temas claramente familiares, ya que la tristeza, el miedo y la
melancolía se habían relacionado una y otra vez con ideas tales como la de la contrac­
ción de la mente, la contracción del corazón y los vasos sanguíneos, la debilidad de
los nervios, la baja energía nerviosa, la baja presión nerviosa y la contracción de los
nervios, y la alegría y la exaltación, con ideas tales como la de la expansión mental,
la dilatación del corazón y los vasos sanguíneos, la excitación nerviosa excesiva, el ex­
ceso de energía nerviosa, la alta tensión nerviosa y la dilatación de los nervios.
En contraste con las diversas teorías periféricas con su énfasis puesto sobre las
explicaciones somáticas, el siglo XIX también tuvo su cuota de teorías centrales, teo­
rías en las que algún tipo de entidad mental era considerada como factor básico o ele­
mento causal. Fuese algún tipo de factor intelectual o la voluntad o algún aspecto de
la psicología, la entidad mental era concebida como punto de partida de un proceso
que terminaba en el estado afectivo y sus cambios corporales. En algunos casos, los
factores fisiológicos casi ni se tenían en cuenta, en otros tan sólo se les asignaba un
lugar secundario. Pero este siglo vio como un paulatino descenso de las teorías de los
afectos y emociones esencialmente mentales. Las explicaciones fisiológicas fueron cada
vez más importantes, y su centro fue pasando gradualmente de las estructuras orgá­
nicas periféricas como los órganos de los sentidos a las estructuras centrales del sis­
33
tema nervioso. Los afectos o emociones pasaron a verse normalmente como actitudes
hacia objetos que implicaban cambios corporales y sólo secundariamente traían con­
sigo estados subjetivos.
Durante los primeros años del siglo XX, la teoría James-Lange continuó ocupando
un lugar fundamental entre las teorías de las emociones. Apareció el conductismo,
con su rechazo de la conciencia y su atención a las emociones como correlaciones de
formas de conducta con procesos fisiológicos. Reaccionando contra James-Lange y con­
tra los conductistas, aparecieron aquellos defensores del organismo en su conjunto,
algunos de los cuales consideraron las emociones sobre la base de lo mental en el in­
terior de un organismo determinado (como Freud y McDougall) y otros sobre bases
fisiológicas (como Cannon y Dumas) (págs. 336-386). Aunque las incertidumbres y los
argumentos acerca de lo que es una emoción y cómo hay que explicarla mejor están
lejos de haberse resuelto, hay varios temas que han caracterizado las subsiguientes
teorías en el siglo XX. Algunos destacaron la idea de los estados subjetivos normal­
mente acompañados por alguna forma de expresión motriz; otros destacaron los esta­
dos conscientes en tono placentero o no placentero, o caracterizaron las emociones
como reflejo de movimientos motivacionales, y aún otros subrayaron un complejo to­
tal de estados sensibles conscientes, expresión motriz, procesos fisiológicos, y orien­
tación hacia factores externos.
34
Segunda parte



Capítulo II
LA MELANCOLÍA EN LA GRECIA Y LA ROMA CLÁSICAS
Aunque en la literatura griega no era infrecuente que la conducta anormal y la enfer
medad se explicaran sobre la base de agentes sobrenaturales1, el primer texto médicc
que llegó hasta nuestros días rechaza totalmente tales factores como explicaciones
plausibles de la enfermedad2. En diversos contextos no médicos puede aparecer la idea
de que una fuerza o ente sobrenatural sea la posible causa de una aberración mental
o una enfermedad, unas veces por la influencia ejercida desde fuera del cuerpo de la
persona y otras como resultado de la entrada de ésta o éste en el cuerpo de la víctima
desde donde ejerce la. influencia negativa3. Tal aflicción puede ser algo gratuito o al­
gún tipo de maldad o pecaminosidad. La aflicción puede deberse a la visita de algún
dios, algún demonio o algún espíritu maligno, o en épocas posteriores, del Dios de los
cristianos como castigo o prueba de fe, por el Demonio, o cualquiera de los varios ma­
lignos del sistema de pensamiento cristiano. Aunque durante la Edad Antigua y Me
dia estas ideas aparecen y desaparecen en las explicaciones de la enfermedad, no ocu
rre lo mismo en los textos griegos de teoría de la medicina, que sostenían que las abe­
rraciones mentales o constituían una enfermedad o eran síntomas de tal y, como otros
síntomas y enfermedades, habían de explicarse sobre una base naturalista. Además,
la medicina clásica griega afirmaba que los desórdenes mentales eran reflejos psico
lógicos de desórdenes fisiológicos. Los hipocráticos insistían en que el lugar de éstos
estaba en el cerebro y, a pesar de las teorías cardiocéntricas de Aristóteles y otros,
esta opinión fue gradualmente ganando terreno hasta convertirse en la predominante4
Hay una serie de teorías diferentes sobre si había una o varias facultades psíqui
cas, si la actividad psíquica podía dividirse apropiadamente en imaginación, percep
ción, razón, memoria, y otras funciones, y si esas funciones estaban localizadas en di
ferentes partes del cerebro o en otros órganos. Hubo variados esfuerzos experimenta
les desde el estudio del cerebro de Alcmeóaa los descubrimientos de Herofilo, Erasís
trato y Galeno acerca de la estructura y la función del cerebro y el sistema nervioso5
En muchos casos, tanto en la literatura médica como en la no médica se creyó que
los factores psicológicos y emocionales producían cambios corporales, y que los facto
37
res somáticos teman efectos psicológicos y emocionales; resumiendo, no era infrecuen­
te lo que el pensamiento moderno había de llamar orientaciones «psicosomáticas» y
«somatopsíquicas», aunque las ideas netamente dualistas no eran lo normal.
Los escritos médicos que nos han llegado de la Grecia y la Roma clásicas, al tratar
el tema de los desórdenes mentales, tienden a referirse a tres tipos de locura con su­
ficiente regularidad como para sugerir que eran categorías nosológicas bien definidas.
Dentro de este contexto es donde normalmente aparece la melancolía. A pesar de las
diferencias entre un autor y otro, estas tres formas tradicionales de la locura —freni-
tis, melancolía y manía— tienen una ciera estabilidad en las descripciones, tendiendo
a repetirse determinados temas en las teorías médicas empleadas para explicarlas. Ade­
más, con frecuencia se compararon y contrastaron unas con otras. Era corriente la
idea de que la frenitis era una enfermedad aguda, mientras que la melancolía y la ma­
nía se veían como crónicas. Las características generales de la frenitis eran el delirio
y la fiebre, mientras que la melancolía y la manía se distinguían de ésta por la ausen­
cia de fiebre. Las descripciones de la frenitis recuerdan a veces la categoría moderna
de los delirios de algunas enfermedades orgánicas agudas, como la meningitis o la en­
cefalitis; y las de la melancolía y la manía pueden recordarnos unas veces las actuales
psicosis funcionales y otras lo que actualmente se entiende por ellas. Generalmente,
se decía que la frenitis la producía la bilis amarilla, y la melancolía, la bilis negraj
LOS ESCRITOS HIPOCRÁf ICOS
La melancolía como enfermedad normal aparece ya en los escritos hipocráticos en los
siglos V y iv a.C. Aunque estos autores no dejaron un tratado sistemático sobre esta
enfermedad, sus comentarios en un lugar y otro nos permiten armar el siguiente cua­
dro clínico. La melancolía se asociaba con «aversión a la comida, desesperación, in­
somnio, irritabilidad e intranquilidad» y se afirmaba que «un miedo a una depresión
que se prolonga supone melancolía»6.
Al explicar las enfermedades, los escritores hipocráticos se basan en una versión
temprana de la teoría de los humores (Obras, IV, 3-41), algo menos sistematizado de
lo que llegaría a estar en manos de Galeno y otros autores posteriores. Los cuatro hu­
mores —sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema— se creía que tenían mayor o me­
nor preponderancia según las estaciones —primavera, otoño e invierno, respectiva­
mente—; y cada humor y su correspondiente estación se asociaban a un par de opues­
tos primarios o cualidades —la sangre con lo caliente y seco, la bilis negra con lo frío
y seco, y la flema con lo frío y húmedo—. Dentro de este esquema, el estado de salud
lo constituía la mezcla óptima (eucrasia) de estos humores: había un equilibrio. La en­
fermedad era la ruptura de este equilibrio (discrasia) de los humores, y significaba la
existencia de un desequilibrio, tanto en exceso como en defecto o una combinación ina­
decuada de uno o más humores. Aunque en los escritos hipocráticos no aparece esta
declaración sistemática, ciertas referencias aquí y allá sugieren que la melancolía era
una enfermedad de las varias catalogadas como enfermedades melancólicas, que la bi­
lis negra era un factor causal clave, que el otoño era la estación en la que la persona
tenía un especial riesgo de sufrir los efectos de este humor, que la bilis negra era de
naturaleza viscosa y estaba asociada a las cualidades de frialdad y sequedad, y que
38
este síndrome, con sus desórdenes mentales, era sin duda el resultado de una afección
cerebral (II, 175; IV, 3-41,183, 193). Además, en un párrafo se sostiene que «la mayor
parte de los melancólicos normalmente se convierten en epilépticos, y epilépticos me­
lancólicos»7.
En cuanto al tratamiento, también hay que sacarlo de páginas salteadas. Está cla­
ro que se prescribía una purga, y la fama de la bilis negra indica que se buscaban efec­
tos fuertes. Una alusión a los beneficios del flujo de sangre hemorroidal sugiere el pa­
pel del cambio de sangre en la evacuación de impurezas y excesos (IV, 19,41,137,183).
ARISTÓTELES
Aunque en términos estrictos, no forme parte de la medicina de su época, las opinio­
nes de Aristóteles sobre la melancolía tuvieron su importancia y fueron gradualmente
absorbidas por la medicina del mundo clásico; y, aunque parecen haber sido escritas
por Teofrasto u otro seguidor de Aristóteles (384-322 a.C.) más que por el propio Aris­
tóteles, parecen otra de las muchas del corpus aristotélico. Además, la rehabilitación
de la «melancolía» aristotélica en el Renacimiento había de darles renovada influencia
en la historia de la melancolía.
La cuestión que aparece en los Problemata aristotélicos es la de: «¿Por qué todos
aquellos que han sido eminentes en la filosofía, la política, la poesía o las artes son
claramente temperamentos atrabiliarios, y algunos de ellos hasta tal punto que llega­
ron a padecer enfermedades producidas por la bilis negra?»8. Dentro del marco de la
teoría humoral, el autor bosquejaba un esquema en el que había personas normales
que sí tienen bilis negra, pero en cantidades proporcionadas, y una minoría que tiene
un evidente exceso de bilis negra en un equilibrio relativamente estable. A estos úl­
timos se les adjudicaba un temperamento melancólico y se creía qúe tenían una ten
dencia a tener dotes especiales como consecuencia de ello. Todos comparten esa posi­
bilidad porque «el desaliento de la vida diaria (ya que con frecuencia nos encontramos
en situaciones en que sentimos tristeza sin poder encontrarle una causa, mientras
que en otros momentos nos sentimos alegres sin saber por qué)», ya que todos tienen
algo de bilis negra dentro; pero los melancólicos están «totalmente empapados» de esos
sentimientos que «forman parte permanente de su naturaleza». Comparten con los de­
más el riesgo de un exceso patológico de esta bilis que podría producir diversas enfer­
medades melancólicas, pero en ellos el riesgo será mayor y las enfermedades proba­
blemente más graves. Por otro lado, las personas normales no tienen esta disposición
temperamental a grandes éxitos y realizaciones.
Contrastando con las cualidades de frialdad y sequedad que habían de quedar fir­
memente asociadas a la bilis negra (y que ya aparecían en los escritos hipocráticos),
este autor la veía como «una mezcla de calor y frío», con la posibilidad de ponerse c
muy caliente o muy fría. Más adelante se refiere a ella como algo frío por naturaleza
pero que, «si abunda en el cuerpo, produce apoplejía o embotamiento o desaliento c
miedo»; pero también puede calentarse excesivamente y, en ese caso, «produce alegría
acompañada de canciones, frenesí y desaparición de escoceduras y similares... Mu­
chos, si este calor se aproxima a la región del intelecto, se ven afectados por enferme­
dades de furor y posesión; este es el origen de las Sibilas y demás adivinos y personas
39
inspiradas, cuando se ven afectados no por la enfermedad sino por el temperamento
en estado natural».
Hacia el final de su ensayo el autor observa que, si el temperamento «fuera más
frío de los límites de lo normal, produciría desaliento sin razón» y la persona correría
el riesgo de suicidarse. Después, tras observar que «el calor en la región en la que pen­
samos y formamos nuestras esperanzas nos alegra» y que así es por lo que el hombre
«bebe hasta intoxicarse», y trata del peligro de suicidio en el estado de frialdad y de­
saliento que frecuentemente sigue a la borrachera. Añade que, como resultado de los
efectos frío y caliente de la bilis negra, «los jóvenes son más alegres, los viejos y más
desesperados, pues los primeros son calientes y los segundos fríos; la vejez es un pro­
ceso de enfriamiento». Y que «también después de una relación sexual la mayoría de
la gente tiende a ese sentimiento de desaliento... y de esta manera se enfrían».
Como sugieren Klibansky, Panofsky y Saxl, en su Bajo el signo de Saturno, pro­
bablemente nos encontramos ante una integración de las teorías médicas sobre la me­
lancolía y la locura divina de Platón, probablemente una secularización de los oríge­
nes sobrenaturales de su inspirada locura9. Como dicen en el problema XXX, «la no­
ción mítica del frenesí fue reemplazada por la teoría científica de la melancolía, tarea
que fue tanto más difícil cuanto que «melancólico» y «loco» —en el sentido puramente
patológico— eran sinónimos desde hacía mucho tiempo, y que el don de las profecías
y sueños verdaderos perteneciente al melancólico enfermo correspondía a la ecuación
platónica «manteia» (-manda, adivinación) «manía»10. A partir de aquí, las teorías so­
bre la melancolía incluían con frecuencia algo sobre esta «especialidad»; las referen­
cias a la profecía aparecen a veces como sugerencia de que la predisposición melancó­
lica permitía o había permitido tal éxito, y otras veces como dando a entender que el
poder de profetizar era un reflejo de las tendencias ilusorias de la persona que sufría
de melancolía; y la disposición melancólica pasó a ser uno de los cuatro temperamen­
tos fundamentales (junto con el sanguíneo, el colérico y el flemático), asociados a la
teoría de los humores, esquema precursor de los muchos sistemas de tipos caracterio-
lógicos que habían de venir a lo largo de los siglos. Con esta «eucrasia dentro de la
anomalía» o «anormalidad normal», con esta categoría de ser alguien especial con gran­
des posibilidades, pero, a la vez, alguien con un alto porcentaje de riesgo, tenemos un
ejemplo importante de la línea de separación, frecuentemente finísima, entre la natu­
raleza melancólica o depresiva y la enfermedad melancólica o depresiva.
CELSO
La siguiente descripción médica de la melancolía que se ha conservado aparece en De
Medicina, de Celso (ca. 30), el enciclopedista romano. En la misma línea de los hipo-
cráticos, afirma que «la enfermedad de la bilis negra sobreviene en casos de desánimo
prolongado, desánimo con miedo e insomnio también prolongados»11. Amplía su des­
cripción clínica refieriéndose a este estado como «otra forma de locura, de más larga
duración porque generalmente comienza sin fiebre, pero posteriormente produce una
ligera destemplanza. Es una depresión que parece producida por la bilis negra»
(pág. 299). Aquí estaba comparando la melancolía con la frenitis —la enfermedad cró­
40
nica, amortiguada sin fiebre, con la aguda, con fiebre— como se haría costumbre a le
largo de los siglos venideros.
Aunque Celso está muy influido por los hipocráticos, no utiliza sistemáticamente
ni el humoralismo ni ningún otro esquema teórico. No obstante, al sugerir que la me­
lancolía podría estar causada por la bilis negra, parecería utilizar la mencionada teoría.
Al estpdiar el tratamiento dice que «la sangría es en este caso útil; pero si algo la
prohibiera, se acudiría en primer lugar a la abstinencia, y si no a una limpieza con
eléboro blanco y vómito. Tras lo uno o lo otro, se harán masajes dos veces al día; si
el paciente es fuerte también se recomienda el ejercicio frecuente y vomitar con el es­
tómago vacío». Recomienda «comida de clase media [quiere decir medianamente fuer­
te],.. sin vino», y a continuación añade:
los movimientos han de ser suaves, excluir las causas de susto, incitar en cambio a
la esperanza; buscar el entretenimiento por medio de historias contadas y juegos, es­
pecialmente aquellos que atraían al paciente cuando estaba sano; su trabajo, si hace
alguno, habrá de ser alabado y exhibido ante sus propios ojos; se le reprobará dul­
cemente su depresión haciéndole ver que no tiene causa alguna; deberá señalársele
una y otra vez de vez en cuando que las muchas cosas que le atormentan pueden
ser causa de regocijo más que de preocupación (págs. 299*301).
SORANO DE ÉFESO
El siguiente autor que nos legó algún material importante sobre las enfermedades men­
tales fue Sorano de Éfeso, quien trabajó en Alejandría y posteriormente en Roma du­
rante los reinados de los emperadores Trajano (98-117) y Adriano (117-138) y que es
el médico más famoso de la escuela metodista. Esta obra nos ha llegado a través de
la traducción latina de Caelius Aurelianus a finales del siglo IV o principios del v 12.
Sorano describe la melancolía y la manía como enfermedades crónicas sin fiebre y las
contrapone a la frenitis. Como otros puntos de diferencia señala que en ambas enfer­
medades no hay generalmente dolores y el paciente no arranca trozos de lana o paja
como hace el frenético. Pero eran similares a la frenitis «en cuanto a la pérdida de la
razón»; es decir, las tres eran formas de la locura. Describía «los signos de la nielan-
colía» de la siguiente manera:
angustia mental, aflicción, silencio, animosidad hacia los miembros de la familia, a
veces un deseo de vivir y otras veces un deseo vehemente de morir, sospechas por
parte del paciente de que se está tramando algo contra él, llanto sin razón, murmu­
llos incomprensibles, y, de nuevo, jovialidad ocasional; distensión precardiaca, sobre
todo después de las comidas, frialdad en los miembros, sudor suave, dolor agudo en
el esófago o el corazón..., pesadez de cabeza, tez verdosa-negruzca o algo azulada, cuer­
po delgado, debilidad, indigestión con eructos con mal olor; retortijones; vómitos, a
veces sin echar nada y otras con sustancias amarillas, rojizas o negruzcas; descar­
gas similares por el ano (pág. 19).
Observaba también que «la enfermedad es más frecuente entre los hombres, sobre
todo de edad madura; raramente aparece en mujeres, y es poco frecuente en otras
edades».
41
La teoría metodista que regia las explicaciones de Sorano sostenía que «los tipos
básicos de enfermedades son: (1) estado excesivamente seco, tenso y astringente;
(2) estado excesivamente fluido, relajado y atónico; y (3) situación en la que se com­
binan ambos tipos de anomalía (pág. XVIII). Sorano, que rechazaba la teoría humoral,
sostenía que el término melancholia derivaba de la expresión griega que significaba
bilis negra, pero que «el nombre no deriva, como muchos creen, de la idea de que la
bilis negra es la causa u origen de esa enfermedad», que en realidad parte «de hecho
de que frecuentemente el paciente devuelve bilis negra» (pág. 561). Y, como anteceden­
tes, cita «la indigestión, los vómitos habituales después de las comidas, beber drogas,
las comidas picantes, la pesadumbre, el miedo» (pág. 563).
Sorano recomendaba un tratamiento similar al propuesto para la manía, reenvian­
do al lector a esa parte del libro (págs. 543-553). Para él lo principal era conseguir la
relajación del estado de constricción. Aunque trataba extensamente acerca de diver­
sas medidas para aliviar un estado físico que producía síntomas mentales, también
subrayaba una serie de medidas psicológicas, enunciando un principio que creía apli­
cable a todos los desórdenes mentales en general. Afirmaba que «las características
particulares de un determinado caso de desorden mental han de corregirse haciendo
aumentar la cualidad contraria de manera que también el estado mental alcance un
equilibrio saludable» (págs. 547-549). Da muchos consejos sobre el tratamiento general
del paciente y su entorno inmediato, incluyendo en esta parte de la discusión toda una
serie de inteligentes consideraciones de carácter psicológico.
En cuanto a lo físico, describe con considerable detalle un complejo régimen de ayu­
no, sangrías, ungidos, fomentos, y una dieta ligera limitada, utilizándose, según los
casos, ventosas con sajadura, enemas, emplastos y sanguijuelas. Para la debilidad pres­
cribía «ejercicio pasivo, primero en una hamaca y luego en una silla de mano»; men­
cionando el sonido de agua corriente como inductor al sueño (pág. 547). Especialmente
para la melancolía recomendaba la aplicación de remedios locales externos aliviado­
res, «sobre todo en la región del corazón y los omóplatos», desaconsejando las sangrías
y las purgas con eléboro mientras la enfermedad estuviera en activo. Al considerar la
mezcla de síntomas como «vómitos excesivos o diarrea fuerte» aconsejaba bebidas y
comidas astringentes (pág. 563).
Al aflojar la enfermedad, el régimen había de cambiar de carácter. Esta fase del
tratamiento incluía una dieta cuidadosamente elegida, aplicaciones locales y genera­
les de aceites aliviadores, ungüentos y emplastos, ejercicio pasivo, andar, diversos ti­
pos de ejercicios mentales, variados entretenimientos, masajes y baños. Si el paciente
así lo deseaba, recomendaba que éste escuchara las discusiones de los filósofos, «pues
con sus palabras los filósofos ayudan a hacer desaparecer el miedo, la tristeza, la ira,
y con ello contribuyen no poco a la salud del cuerpo» (pág. 551).
RUFO DE ÉFESO
Uno de los principales eclécticos, frecuentemente situado junto a Galeno entre los mé­
dicos griegos del Imperio Romano, Rufo de Éfeso desarrolló su actividad durante la
época de Trajano (98-117). Aunque son frecuentes las referencias a su libro sobre la
42
melancolía, éste, como la mayor parte de sus muchos escritos médicos, sólo nos ha
llegado en fragmentos.
Como afirman Klibansky y sus colaboradores en la obra anteriormente citada, las
opiniones de Rufo acerca de la melancolía parecen haber sido de capital importancia
para el pensamiento médico sobre el tema hasta el umbral de los tiempos modernos.
No sólo Galeno menciona esta obra con respeto y bebe en ella, sino que además fue
utilizada como autoridad por los grandes especialistas árabes del siglo ix, especialmen­
te Ishaq ibn Imran, que basó su obra sobre la melancolía sobre la de Rufo, y a su vez
su obra parece haber sido fuente directa de De Melancholia, de Constantinus Africa-
nus. Además de la gran influencia de este último sobre toda la medicina medieval en
general, sus puntos de vista sobre la melancolía fueron fundamentales para el pensa­
miento acerca de ésta tanto durante la Edad Media como el Renacimiento. Así pues,
a través de su influencia sobre Galeno y sobre Constantinus, puede decirse que Rufo
«abrió el camino en lo respectivo a la concepción médica de la melancolía durante más
de mil quinientos años»13.
Rufo observa que quienes padecen de melancolía están abatidos, tristes y llenos
de miedos14; y afirma que los signos principales son el miedo y la duda, con una única
idea engañosa y el resto normal*. Decía que «algunos sienten ansiedad con los ruidos
fuertes, otros desean estar muertos, otros tienen la manía de lavarse, otros sienten
aversión hacia cualquier comida o bebida, o detestan este o aquel tipo de animal, y
finalmente otros creen haber tragado culebras y similares» ([Rufus], Oeuvres, pág. 455).
Algunos melancólicos ven peligros donde no los hay, otros desconfían de sus amigos,
y otros aún de la humanidad en su conjunto (pág. 354); tienden a escapar de la com­
pañía de los demás y buscar la soledad (pág. 456). Rufo cita varias ideas ilusorias que
habían de convertirse en características en las descripciones posteriores de la melan­
colía, como la de la persona que cree ser una vasija de barro, aquella otra que cree
que su piel se ha secado hasta convertirse en pergamino, o aquella otra, en fin, que
cree no tener cabeza (pág. 355). Es de especial interés observar, sin embargo, que men­
ciona que algunos melancólicos manifiestan el don de la profecía en vez de catalogar
esto como otra idea ilusoria más (pág. 456). Se refiere a la dispepsia crónica como sín­
toma importante, menciona la flatulencia, y alude a una tendencia al suicidio
(págs. 355-356). Menciona también como síntoma de la melancolía los deseos vehemen­
tes de copular, y lo atribuye a la flatulencia (pág. 457). Observa que son característi­
cos los ojos saltones, los labios adelgazados, el oscurecimiento de la tez, el crecimiento
del vello, y las dificultades de lenguaje (pág. 356). Comenta que la melancolía es más
común en los hombres que en las mujeres, pero que, en caso de darse, en éstas es más
grave. No suele darse en adolescentes, pero en ocasiones aparece en jóvenes del sexo
masculino y niños de ambos sexos; es bastante común en la gente de edad, tanto que
podría considerarse como uno de los rasgos intrínsecos de la vejez (pág. 455).
Rufo afirma que «el mucho pensar y la mucha tristeza producen melancolía»
(pág. 455). A este respecto, Klibansky y sus colaboradores señalan que, en contraste
con la idea aristotélica de que la bilis negra y el temperamento melancólico predispo­
nen o a la preeminencia intelectual o a la enfermedad, Rufo dice que «la actividad de
* [Rufus], Oeuvres, pág. 455. Probablemente sea este el primer caso documentado de esta opinión de que
la melancolía trae consigo un grado limitado de locura.
43
la mente se convierte en causa directa» de la melancolía, de manera que «el trágico
destino del genio se convierte en el mero esplín del erudito que trabaja demasiado»15.
Y será esta más modesta relación entre la actividad intelectual y la melancolía la que
reaparezca una y otra vez en las descripciones posteriores de esta enfermedad. Por
otro lado, este no es ni mucho menos todo lo que Rufo sostiene acerca de la etiología
y la patogenia de la melancolía. Aunque está justamente catalogado entre los eclécti­
cos, utiliza bastante la teoría humoral en sus explicaciones de la melancolía. La bilis
negra es el factor crucial, y sus cualidades de frialdad y sequedad y las «superfluida­
des espesas» que causa las utilizó para explicar muchos de los síntomas (Oeuvres,
págs. 355-356). Y destaca el papel de la bilis negra una y otra vez en sus referencias
a las diversas descargas y evacuaciones asociadas con la enfermedad y su tratamiento
(págs. 456457). Además del lugar que asignaba al exceso de actividad intelectual, Rufo
también consideraba que otros factores que contribuían a la melancolía eran el exceso
de vinos oscuros y espesos, las carnes de vaca y cabra, los excesos de cualquier comi­
da o vino, y el ejercicio insuficiente (pág. 455).
Rufo atiende a la cuestión de los tipos de melancolía de dos formas diferentes. En
un contexto, señala que hay dos tipos: (1) «algunos melancólicos lo son por naturaleza,
en virtud de su temperamento congènito»; (2) «otros... se hacen melancólicos como con­
secuencia de la mala dieta» (pág. 357). Distinguiendo así entre la forma innata en al­
guien con propensión a la melancolía y la forma estrictamente adquirida, probable­
mente influido por una distinción similar que aparece en Aristóteles16.
También catalogaba la melancolía en tres tipos, según el origen de la enfermedad:
(1) una forma en que «todo el cuerpo se llena de sangre melancólica»; (2) una forma
en que «sólo el cerebro se ve invadido; y (3) una forma en que «lo principalmente afec­
tado» son «los hipocondrios» (Oeuvres, págs. 358-359, 457). En lo tocante a esto parece
haber sido el originador de esta triple clasificación que recogió Galeno y que se con­
virtió en rasgo fundamental de todos los textos sobre la melancolía durante muchos
siglos a partir de aquí*.
Rufo se preocupó de insistir grandemente en que cuanto más tiempo continúen los
síntomas de la melancolía, más se fijan y más difícil es tratarlos. Así pues, era im­
portante reconocer la enfermedad en su comienzo para empezar el tratamiento en se­
guida (págs. 455-456). Observa primero que «en los casos en que todo el cuerpo está
lleno de sangre melancólica, el tratamiento debe comenzar con una sangría; pero, cuan­
do sólo el cerebro ha sido invadido, el paciente no necesita ser sangrado excepto en el
caso de que tenga una indigestión de sangre o le saquemos alguna como precaución
(pág. 358). Tanto en el hipocondriaco como en el tipo en que sólo ha sido afectado el
cerebro, recomienda medidas «destinadas a relajar el estómago». Habrá que preocu­
parse de que «la digestión sea buena» y luego «purgar con una mezcla de tomillo y áloe
porque estas dos sustancias, tomadas diariamente en pequeñas dosis, producen una
moderada apertura de los intestinos» (pág. 359).
* Klibansky et ais., ven a Rufo como quien «estableció» esta clasificación (Saturn and Melancholy, pág. 53).
Pero Ishaq ibn Imran (ca. 900) sostiene que Rufo sólo se ocupó del tipo hipocondríaco, y Mandred Ullman pa­
rece estar de acuerdo (Islamic Medicine, Edinburgh University Press, 1978, pág. 37, 76). Y Al Razí (865-923),
al utilizar el libro de Rufo, intercala el comentario de que Galeno no dijo que Rufo sólo había tratado el tipo
hipocondriaco ([Rufus], Oeuvres, pág. 457).
44
Tras la purga, se recomendaba la administración de ajenjo, probablemente por su
fama tanto de catártico como de diurético que eliminaba los humores biliosos. Tam­
bién se recomiendan como purgantes la coloquíntida y el eléboro negro. Se subrayaba
la necesidad de que las comidas fueran sanas, y se recomendaba el caminar como me­
jor tipo de ejercicio. También se recomendaba los baños antes de comer para aquellos
que tenían problemas de digestión, así como que la comida fuera fácilmente digerible.
Sugería la ingestión de vino blanco, quizá diluido en agua, probablemente como rela­
jante y para facilitar la digestión; y recomendaba beber vinagre antes de irse a dor­
mir, preferiblemente sazonado con cebolla albarrana, probablemente por su capacidad
para adelgazar y hacer desaparecer los humores espesos. A aquellos que tienen el es­
tómago delicado deberán evitárseles los vómitos, y recibirán comidas sanas y agrada­
bles. Se sugieren los viajes como forma de cambiar la constitución física del paciente
y mejorar su digestión, distrayéndole de sus preocupaciones y elevando su ánimo. Des­
taca la importancia de la cuidadosa determinación de la causa principal para luego
dar el tratamiento basado en el principio de los contrarios. Estos pacientes habrán de
calentarse por medio de aplicaciones de calor en las regiones de los hipocondrios, re­
forzando su digestión y haciendo desaparecer la flatulencia. A continuación, se admi­
nistrará una cataplasma de mostaza en el área del estómago para hacer desaparecer
los dolores internos (págs. 457-459). Rufo menciona también otros varios purgantes
para la melancolía, y recomienda la utilización de varios remedios por sus propiedades
sudoríficas y diuréticas (págs. 387-388). Hemos de mencionar también «el remedio sa­
grado de Rufo contra los ataques de melancolía», del que encontramos numerosas re­
ferencias a través de los tiempos (págs. 323-324). Se hacía con coloquíntida, consuelda
amarilla, germandrina, casia, agárico, asafétida, perejil silvestre, aristolochia, pimien­
ta blanca, canela, espicanardo, azafrán y mirra, mezclados con miel y administrado
en dosis de cuatro gotas en hidromiel y agua de sal. Según las antiguas creencias acer­
ca de sus diversos componentes, esta notable fórmula ayudaba a la digestión, elimi­
naba la flatulencia, tenía efectos purgantes y diuréticos, era reconfortante, bueno para
el hígado y el bazo, cortaba los humores espesos y hacía desaparecer las obstruccio­
nes, además de otros efectos.
ARETEO
No mucho después, Aretaeus de Capadocia (ca. 150), probablemente contemporáneo
de Galeno, incluía un capítulo sobre la melancolía en su De las causas y síntomas de
las enfermedades crónicas. Sus observaciones clínicas son bastante amplias y, aunque
aparentemente no tuvo influencia hasta mucho después de su propia época, son punto
de referencia de la mayor parte de lo dicho acerca de la melancolía muchos siglos des­
pués. Describía esta enfermedad crónica como
una caída del espíritu con una única fantasía, sin fiebre: ...se trastorna el entendi­
miento... en los melancólicos que se ven llenos de tristeza y desesperación... Pero no
todos los afectados por la melancolía se ven afectados en la misma forma, sino que
unos temen ser envenenados, otros huyen al desierto por misantropía, o se vuelven
supersticiosos, o les entra el odio por la vida17.
45
Probablemente fuera el primero en sugerir la intima relación existente entre la me­
lancolía y la manía, diciendo que «me parece que la melancolía es el comienzo y una
parte de la manía» (.Extant Works, pág. 299). Anadiendo:
... los pacientes se encuentran ofuscados o rígidos, afligidos o incomprensiblemente
embotados, sin causa manifiesta alguna: así comienza la melancolía. También se
muestran enojadizos, sin ánimos para nada, con insomnio, o durmiendo con sobre­
saltos.
Se ven atenazados por un miedo irracional; si la enfermedad tiende a empeorar,
sus sueños serán aterrorizantes y claros; cuando están despiertos sienten aversión
por cualquier cosa, que se les presenta como un mal, y cuyas visiones les acucian
en el sueño. Son proclives a cambiar de idea: se hacen ruines, pobres de espíritu,
tacaños, y poco después pueden ser ingenuos, desprendidos, despilfarradores, y no
por ninguna virtud del alma, sino por la mutabilidad de la enfermedad. Pero si la
enfermedad se agudiza, evitarán los lugares frecuentados por los demás, odiarán y
se lamentarán vanamente; se quejarán de esta vida y desearán la muerte. En mu­
chos de ellos, esta manera de ver las cosas les lleva a la insensibilidad y la fatuidad,
y se convierten en ignorantes de los que les rodean, u olvidados de sí mismos, vi­
viendo la vida de los animales inferiores... Comen con voracidad, pero están flacos;
porque ni el sueño ni la comida ni la bebida les fortalecen los miembros, la atención
se pierde y desaparece la capacidad de concentración (págs. 299-300).
Describe también otros signos físicos que indicaban dificultades gastrointestina­
les, que relacionaba con «la región hipocondriaca», utilizando varias veces el término
«bilis»; observa «pulso en general pequeño, aletargado, débil, denso, como el del frío»
(ibíd.).
Y termina este capítulo con una descripción de un estado de aflicción profunda
que distingue de la melancolía, aunque hace notar que a la persona no especializada
le parecerá melancolía.
Se cuenta la historia de que una determinada persona, con una enfermedad in­
curable, se enamoró de una joven, y que mientras que los médicos no podían hacer
nada para mejorarlo, el amor lo curó. Pero, en mi opinión, lo que ocurría era que él
ya estaba enamorado, y que se encontraba afligido y sin ánimos porque no tenía éxi­
to con la joven, pareciendo melancólico a la gente común. No sabía que era por el
amor, pero cuando comunicó su amor a la chica, cesó su pesadumbre y desapareció
su pasión y su tristeza; despertando con alegría de su bajo espíritu, recuperado su
entendimiento, habiendo sido el amor su médico (pág. 300).
Aunque se cree que fue un seguidor de Arquígenes y, por tanto, perteneciente a la
escuela pneumática, los escritos de Areteo revelan a un gran observador clínico que
hacía menos uso de las teorías y las ideas preconcebidas que lo que era normal en su
época. Ante esta manera suya de enfrentarse a la enfermedad y sus varias citas de
los escritos hipocráticos, parece acertado decir, como muchos han hecho, que su orien­
tación general era predominantemente hipocrática18. Aunque no era devoto de la teo­
ría humoral, aceptaba el papel de la bilis negra en la melancolía, haciendo notar que
«si se sitúa por encima del estómago y el diafragma, forma la melancolía, porque pro­
duce flatulencia y eructos fétidos, y envía vientos estruendosos hacia abajo, y tras­
46
torna el entendimiento. Por esto, en tiempos anteriores, se Jas llamaba personas me
lancólicas y flatulentas». Y, sin embargo, añadía que «en ciertos casos no aparece ni
flatulencia ni bilis negra, sino tan sólo enojo y pesadumbre, y triste aflicción de la men
te; y eran llamados melancólicos, porque los términos bilis e ira son sinónimos, lo mis­
mo que negro y furioso» ([Aretaeus], pág. 298). Es decir, bilis negra puede significar
tan sólo que esa mucha ira era la causa de algunos casos de melancolía. Aquí puede
haber una sugerencia de que, en algunos casos, los factores etiológicos fundamentales
eran psicológicos, en contraste con las teorías somatogénicas imperantes en la época,
Más adelante, al tratar de la patogenia otra vez, afirma que «si la causa está en las
zonas hipocóndricas, se recoge alrededor del diafragma, y la bilis pasa hacia arriba c
hacia abajo en los casos de melancolía». Destaca que la causa principal es la sequedad,
comentando que los hombres adultos son especialmente proclives a este desorden, y
afirmando que «las estaciones del verano y el otoño la engendran, y la primavera la
lleva a su crisis» (pág. 299).
En cuanto al tratamiento, que consigna en su De la cura de las enfermedades cró­
nicas, lo fundamental era la presencia de bilis negra, por lo que eran necesarios reme­
dios que propiciaran su evacuación (págs. 473-478); veía este desorden como una dis-
crasia humoral de manera semejante a como lo hubiera hecho un humoralista más
corroborado. Recomendaba la sangría, indicando que la cantidad había de determinar­
la la debilidad (sangre deficiente) o la fuerza (mucha sangre) del paciente. Le preocupa
especialmente el que esta evacuación permita el flujo desde el hígado, «porque esta sus­
tancia viscosa es la fuente de la sangre, y el punto de formación de la bilis, una y otra
pasto de la melancolía» (pág. 473). Aconseja «una dieta más completa de lo normal»
para reforzar al paciente de sus evacuaciones y «ayudar al estómago, que se encuen­
tra enfermo y dolorido porque la bilis negra se alberga en él». Prescribía eléboro negro
y «las hojas capilares del tomillo del Ática» como purgantes que tenían fama de hacer
evacuar la bilis negra (pág. 474). A continuación, un baño, un poco de vino, y comida
por sus efectos tónicos tras los debilitantes de la purga; recomendaba ventosas en la
zona del hígado y el estómago para aumentar la evacuación. Además de otras medidas
fortalecedoras, recomendaba afeitar la cabeza y «aplicar en ella las ventosas, porque
la causa principal y mayor de la enfermedad está en los nervios. Pero tampoco los sen­
tidos están libres de daño, porque en ellos está su origen y comienzo. De aquí que tam­
bién ellos estén cambiados puesto que participan en la afección. Algunos, por la alie­
nación de los sentidos, tienen sentimientos pervertidos» (págs. 474-475). Subrayando
a continuación la necesidad de «curar el estómago de sus propios desórdenes, y de la
bilis negra que en él se aloja»; y recomendaba sustancias que prevenían la formación
de la bilis y que la hacían «bajar a la parte inferior del intestino». Tras observar que
esta enfermedad puede «aparecer tras la desaparición de la menstruacción en las mu­
jeres, o el flujo hemorroidal en los hombres», recomendaba fuertemente que, en tales
casos, se tomaran medidas para que esas «partes echaran fuera sus evacuaciones acos­
tumbradas» (pág. 475). Si había señales de recaída, aconsejaba versiones todavía más
vigorosas de los mismos remedios purgantes. Y, para cuando la enfermedad hubiera
remitido, daba un amplio régimen reforzante. Pero también señalaba la tendencia a
las recaídas, y es en este contexto en el que aparece esta, muy citada, declaración: «Es
sin duda imposible curar a todos los enfermos, porque en ese caso el médico sería su­
perior a un dios; pero el médico puede aliviar los dolores, hacer remitir la enfermedad,
y hacerla latente» (pág. 476).
47
GALfcNU
En De las partes afectadas, de Galeno (131-201), el libro III trata de las funciones y en­
fermedades del cerebro y la espina dorsal, y en él dedica un capítulo a la melancolía19.
Pensaba que había un grupo de enfermedades que se conocían con el nombre de me­
lancolías, entre las que estaba la melancolía propiamente dicha, y que todas ellas es­
taban causadas por la bilis negra20. En este contexto sugiere que la descripción hipo-
crática es indiscutiblemente acertada, que «los síntomas esenciales» estaban conteni­
dos en la afirmación de que «el miedo o el humor depresivo cuando duran mucho tiem­
po convierten [a los pacientes] en melancólicos [es decir, atrabiliarios]» (Galeno,
pág. 92). Observa que «todas las personas llaman a esta afección melancólica, indican­
do con este término el humor responsable de él». A continuación elabora la siguiente
descripción:
Normalmente los pacientes melancólicos se ven acosados por el miedo, aunque
no siempre se presenta el mismo tipo de imágenes sensoriales anormales. Por ejem­
plo, un paciente cree que lo han convertido en un tipo de caracol, por lo que escapará
de todos por miedo a que lo aplasten; otro paciente, al ver algún gallo cacareando y
batiendo las alas al compás, batirá sus brazos sobre sus costillas e imitará la voz
del animal; otro tercero tendrá miedo de que Atlas, que sostiene el mundo, se canse
y lo mande a paseo, de manera que tanto él como todos nosotros resultaremos aplas­
tados y espachurrados unos contra otros. Y como éstas a miles de ideas semejantes.
Aunque cada paciente melancólico actúa bastante diferente que los demás, todos
ellos muestran miedo o desesperación. Creen que la vida es mala y odian a los de­
más, aunque no todos quieren morirse. Para algunos el miedo a la muerte es la preo­
cupación fundamental durante la melancolía. Otros, bastante extrañamente, teme­
rán la muerte a la vez que la desean.
Parece, pues, correcta la clasificación que hace Hipócrates de todos los símbolos
en dos grupos:
miedo y desesperación. Porque debido a esta desesperación, los pacientes odian a to­
dos aquellos que ven, están constantemente sombríos y parecen aterrorizados, como
los niños o los adultos sin educación en la oscuridad más profunda. Así como la os­
curidad exterior amedrenta a casi todas las personas, a excepción de unas pocas es­
pecialmente audaces o entrenadas para ello, de la misma manera el color del humor
negro produce miedo cuando su oscuridad arroja una sombra sobre la zona del pen­
samiento [en el cerebro] (pág. 93).
Antes de continuar es importante hacer un bosquejo de las principales opiniones
de Galeno en fisiología y patología para establecer el contexto adecuado a sus expli­
caciones de la melancolía; y, quizás igualmente importante, estas ideas habían de se­
guir siendo la base de la mayor parte de las explicaciones de esta enfermedad durante
casi mil quinientos años, aunque fueran sistematizadas y a veces algo cambiadas21.
El centro de su teoría lo ocupaba la teoría de los humores. A la teoría, ya hacía tiempo
establecida, de los cuatro elementos se había añadido la idea de que a cada uno de es­
tos cuatro elementos le correspondía una determinada cualidad —al fuego le corres­
pondía el calor, al aire el frío, al agua la humedad, y a la tierra lo seco—. De la me-
48
dicina empírica había salido la idea de los humores, que en los escritos hipocráticos
se establecieron en número de cuatro —sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema—,
creyéndose que cada uno de ellos era preponderante en una estación —primavera, ve
rano, otoño e invierno, respectivamente—. Posteriormente, y quizá por influencia del
propio Galeno, pares de cualidades se asociaron a cada humor y su correlativa esta­
ción; la sangre con el calor y lo húmedo, la bilis amarilla con el calor y lo seco, la bilis
negra con el frío y lo seco, y la flema con el frío y lo húmedo.
Galeno creía que tres de estos humores —la bilis amarilla, la negra, y la flema-
tenían una forma normal y otra anormal. En cantidades óptimas las formas normales
eran útiles para el cuerpo; pero las formas anormales, o un exceso de las normales,
producía la enfermedad. Las enfermedades agudas tendían a ser resultado de anoma­
lías de la sangre o de la bilis amarilla, mientras que las crónicas eran resultado de
anomalías en la flema o la bilis negra.
Aunque para él los humores se formaban en el cuerpo y no eran ingeridos comc
tales, creía que determinadas comidas producían determinada proclividad a actuar
dentro del cuerpo de manera que producían los diversos humores (por ejemplo, la bilis
amarilla produce enfermedades calientes).
En el sistema teórico de Galeno los humores no eran realmente las unidades bá­
sicas que habían sido en el humoralismo que era por entonces tradicional. En reali­
dad, para él las ideas fundamentales eran las cuatro cualidades —caliente, frío, seco,
húmedo—. La forma en que se combinaban estas cuatro cualidades determinaba cómo
funcionaba cada parte y cómo funcionaba el organismo como un todo, y un daño de
alguna de las cualidades producía una disfunción y una enfermedad. De ellas deriva
Galeno la teoría de los temperamentos con sus nueve tipos diferentes. El tempera­
mento ideal era un equilibrio de las cuatro cualidades. Había además cuatro en los
que predominaba una de las cuatro, y otros cuatro derivados del sistema de la teoría
humoral de cualidades emparejadas. Estos cuatro últimos habían de ser conocidos con
los nombres de sanguíneo, colérico, melancólico y flemático. Aunque el término tem­
peramento posteriormente pasó a referirse a las tendencias psicológicas, Galeno lo uti­
lizaba en el sentido de carácter corporal o tendencias físicas características de un in­
dividuo determinado. Por un lado, no eran en sí enfermedades sino, más bien, excesos
menores que los que producían una patología, y eran desequilibrios relativamente es­
tables. Por otro lado, estos diversos temperamentos, o podríamos decir constituciones,
se creía que determinaban las enfermedades a que era proclive una persona determi­
nada, así como la c^ducta y emociones a que se inclinaría.
En este esquema de cosas el lugar de la bilis negra era fundamental. Normalmen­
te en el hígado se separa una determinada cantidad de bilis negra de la sangre. El hu­
mor espeso y terroso resultante se pensaba que tenía un alto potencial patógeno. Pero,
en circunstancias normales, este fluido pasaba al bazo, el cual, con su supuesta natu­
raleza esponjosa, atraía o absorbía este material atrabiliario22. Haciendo constar que
Platón e Hipócrates, entre otras autoridades clásicas, eran de su misma opinión, veía
el bazo como el órgano que limpiaba la sangre de bilis negra (.Facultades naturales,
pág. 205). A continuación esta bilis negra era «elaborada, descompuesta, alterada y
transformada» en el bazo. Parte se convierte en «nutriente para el bazo», y la parte
que no puede «convertirse en sangre fina y útil» se descarga en el estómago (Utilidad
de las partes, pág. 233). Normalmente, este material estimula la contracción del estó­
49
mago, haciendo que la comida permanezca en él para que tenga lugar el proceso de la
digestión (pág, 255),
Galeno pensaba que había tres tipos de melancolía (Las partes afectadas,
págs, 89-94), siendo la bilis negra en todos ellos el factor etiológico esencial y que ésta
afecta a la sustancia del cerebro. Uno de éstos es una enfermedad principalmente ce­
rebral, con sólo un exceso local de bilis n^gra. En los otros dos tipos el cerebro sólo
es afectado secundariamente. En una de las formas secundarias se ve afectada toda
la masa de la sangre, lo que produce el oscurecimiento de la piel. Galeno aparente­
mente creía que en estos casos «el poder de atracción del bazo» fallaba, permitiendo
que la bilis negra «prevaleciera en todo el cuerpo»23. En el otro tipo secundario afecta
a la región abdominal superior, con los consiguientes problemas digestivos y flatulen-
cias. Galeno afirma que «parece que hay inflamación en el estómago y que la sangre
contenida en la parte inflamada es más espesa y más atrabiliaria», lo que hace que
«la evaporación atrabiliaria produce síntomas melancólicos en la mente debido a la as­
censión al cerebro en forma de sustancia fulginosa o una especie de vapor humoso»
(.Partes afectadas, págs. 92-93). Lo explica también sobre la base de que fluye «un suero
nocivo» que parte «de este órgano y entra en el estómago», lo que produce la «enfer­
medad gaseosa o hipocondriaca» que torna a «la gente desesperada, desconfiada y tris­
te» debido a las «evaporaciones de humores tóxicos» que ascienden al cerebro (pág. 153).
Galeno trata bastante extensamente los tipos de carnes y verduras que predispo­
nen al exceso de bilis negra en la sangre haciendo a la persona vulnerable a la melan­
colía; y de la misma manera mencionaba brevemente «el vino espeso y oscuro» y los
«quesos viejos» (págs. 90-91). En otro contexto había observado que tales excesos de
bilis negra era más probable que se dieran «en el otoño del año» y «después de la flor
de la edad» debido a las cualidades frías y secas de la estación y de la época de la vida;
dando a entender que «los modos de vida, regiones y constituciones fríos y secos» pue­
den tener efectos similares (Facultades naturales, pág. 203).
En cuanto al tratamiento de aquellos casos en que se ve afectada toda la sangre,
Galeno aconseja las sangrías, pero cuando la afección es sólo del cerebro, piensa que
generalmente es innecesario. También recomienda que se examine la primera sangre
extraída para comprobar si refleja o no un estado atrabiliario y que la flebotomía se
continúe en el caso de confirmarse ésta (Partes afectadas, págs. 90-91). En los casos en
que «el humor pernicioso no resista la evacuación durante ningún tiempo», recomien­
da «baños frecuentes, una dieta fluida y bien equilibrada, sin otros remedios»; pero si
«la enfermedad se ha hecho crónica, requiere un tratamiento más fuerte» (pág. 94).
Para esta enfermedad fría y seca recomendaba una dieta cuyos componentes tuvieran
efectos calentadores y humectantes. Pensaba que el restablecimiento del flujo mens­
trual o del hemorroidal facilitaba la evacuación del humor patógeno, y recomendaba
varios purgantes para lograr la eliminación de la bilis negra, aconsejando «ejercicio,
masajes y todo tipo de movimiento activo» por sus efectos purgantes24.
50
Capítulo III
LA MELANCOLIA EN LA EDAD MEDIA
Como ocurre con tantos otros temas, las ideas acerca de qué era la melancolía y cómo
se explicaba no cambiaron súbitamente con la llegada de esos siglos que ahora llama­
mos medievales. De hecho lo que se ve son indicaciones de una sustancial continuidad
en estas áreas de estudio. Para apreciar esta continuidad es importante examinar bre­
vemente la líneas generales de la medicina medieval, contexto de las consideraciones
de la melancolía como enfermedad.
Aunque a partir de Galeno hubo un cambio profundo en la naturaleza de los es­
critos médicos, el pensamiento médico medieval tenía un núcleo coherente semejante
en grado notable a sus orígenes griegos. Como dice Temkin, «lo que sigue son, por un
lado, enciclopedias y tratados más cortos con fines prácticos y, por otro, comentarios
a los autores clásicos, es decir, Hipócrates y Galeno, para su utilización en las escue­
las médicas. Así, en esta forma enciclopédica y escolástica fue como se transmitió la
medicina griega a los pueblos del Este»1. «Las obras medievales del final de la Anti­
güedad, así como las obras de historia de los médicos árabes dejaron claro que este
tipo de medicina se desarrolló entre aproximadamente los años 200 y 700 a.C., y que
Alejandría fue el centro principal de este desarrollo, aunque probablemente no el úni­
co»2. Para referirse a ella se habla normalmente de medicina bizantina, y sus escritos
más representativos son los de tres compiladores médicos: Oribasio de Pérgamo
(325-403), Alejandro de Tralles (525-605), y Pablo de Egina (625-605). Estos compilado­
res recogían fundamentalmente las obras de Galeno, atendiendo también a los escri­
tos hipocráticos y la influcencia de éstos a través de Galeno, pero se utilizaban tam­
bién otras autoridades, especialmente a Dioscórides.
En el occidente latino las cosas eran algo diferentes. Con las diversas invasiones
de las tribus germánicas, la Europa occidental se vio en gran parte alejada de la me­
dicina griega, y las invasiones del Imperio de Occidente se vieron asociadas al dete­
rioro de la enseñanza y la práctica de la medicina. No obstante, mucho de lo que era
la cultura romana sobrevivió, y parte de la medicina griega se transmitió por medio
de la naciente literatura occidental. Algunas obras de Hipócrates y Galeno se abrieron
51
paso en traducciones latinas en los primeros siglos de la Edad Media. Una importante
parte de las obras de Sorano fue presentada en latín por Caelius Aurelianus a finales
del siglo IV o principios del V. Se tradujo De materia médica, de Dioscórides, y partes
de las obras de los compiladores bizantinos aparecieron en versiones latinas3.
Varios de los primeros padres de la Iglesia, de San Jerónimo a San Isidoro, toma­
ron nota de la medicina clásica y, como gentes cultas, legos en materias de medicina,
se dedicaron a familiarizarse con ella y a conservarla como información valiosa4. Aun­
que la literatura médica patrística es esencialmente compilación, se hicieron algunas
traducciones importantes que, constituyendo un importante modo de transmisión, con­
tribuyeron significativamente a la fundación de la medicina monástica5. Al mismo
tiempo, los escritoresuaatrísticos mostraron una considerable tendencia a resumir, su­
primiendo fundamentalmente las discusiones teóricas «en favor de partes de mayor
aplicabilidad práctica», y tendiendo a reconsiderar las opiniones de las autoridades clá­
sicas «a la luz de la fe y la moral cristianas»6. Finalmente, fue en los monasterios y
las escuelas catedralicias donde el mundo latino continuó la tradición del saber médi­
co sistemático, utilizando como fuentes principales a los pocos representantes de la
tradición clásica que mencionamos más arriba, y los escritos patrísticos como conte­
nido y orientación.
Con estos materiales, los nacientes monasterios incluyeron el conocimiento de la
medicina entre sus actividades educativas generales7, conservaron la literatura médi­
ca y proveyeron las fuentes para las copias manuscritas, normalmente realizadas por
sus propios monjes. Así surgieron, en Chartres en el siglo x y en Reims y otras cate­
drales más tarde, las escuelas catedralicias como centros de saber médico, uniéndose
y en cierto modo sucediendo a los monasterios como conservadores y transmisores de
la herencia médica8. Estos centros eran más sacerdotales que monásticos, por lo que,
al estar más cercanos al mundo seglar que los rodeaba y ser más responsables de él,
su medicina parece algo más avanzada que la de los monasterios9.
Si bien la información relativa a la medicina seglar en los primeros tiempos de la
Edad Media de Occidente es especialmente escasa, parece que los médicos seglares fue­
ron representando un papel cada vez menos importante10. Aunque la profesión proba­
blemente se deteriorara debido a la desintegración del Imperio Romano, otros factores
que probablemente contribuyeran a ello fueron el énfasis de la Iglesia en varias for­
mas de curación espiritual y el nacimiento de los monasterios y las escuelas catedra­
licias como centros de saber médico. No obstante, la medicina laica continuó repre­
sentando un papel de alguna importancia, como indican las frecuentes referencias a
médicos que no fueron capaces de curar, por lo que los pacientes hubieron de acudir
a la cura espiritualn. Y la escuela de Salerno se ponía como ejemplo de una tradición
médica imporante12.
Las perspectivas médicas delineadas más arriba no cambiaron demasiado en los
primeros tiempos de Medievo. En Oriente, los compiladores bizantinos anteriormente
mencionados fueron los representantes de la tradición hipocrático-galénica que siguie­
ron prevaleciendo. Las autoridades médicas árabes —entre las que se contaban Al-Ra-
zí, Haly Abbas y Avicena— se formaron en esta tradición y la continuaron. Y estas
fuentes orientales influyeron en el Occidente a través de las traducciones que de su
obra realizó Constantino Africano en el siglo xi y otros que le siguieron. Estas influen-
52
cías se unieron a las de la medicina griega transmitida directamente por medio de la
literatura occidental en desarrollo.
La medicina árabe de que acabamos de hablar es parte importante de la historia
de la medicina medieval, pero hay que tener en cuenta que esta medicina era árabe
principalmente por el lenguaje en que estaba escrita13. Muchos de estos autores no
eran árabes: algunas figuras importantes eran sirias, otras eran persas y varios de
los grandes autores posteriores, españoles. Además, a pesar del hecho de que el mun­
do islámico fuera el contexto en que aparece esta medicina, tampoco todos pertene­
cían a la fe islámica, sino que había un importante número de cristianos y judíos en­
tre ellos.
Esta medicina árabe estaba edificada hasta cierto punto sobre traducciones de la
griega, con imporantes comentarios y observaciones originales añadidas posteriormen­
te por los autores árabes. Hay una serie de grupos cristianos expulsados del Imperio
Bizantino que se estima que tuvieron un papel clave como traductores de los autores
médicos griegos al sirio y al árabe y, entre las autoridades médicas griegas que de esta
manera determinaron la naturaleza de la medicina árabe, el más influyente fue Gale­
no. El conjunto de sus escritos ya se había traducido al árabe para finales del siglo ix.
Pero la influencia de la medicina de Galeno también viene por el lado de las traduc­
ciones de las obras de los compiladores bizantinos con su orientación galénica, y pro­
bablemente fuera su influencia la responsable de que las versiones sistematizadas que
la medicina árabe da de los puntos de vista de Galeno tengan más que ver con el ga-
lenismo que con el propio Galeno. También Hipócrates encontró su lugar en la medi­
cina árabe, aunque en este caso fue, hasta cierto punto, de manera directa por medio
de las traducciones; sin embargo, la mayor parte salía de los comentarios a Galeno,
de la obra de otros comentaristas, y los escritos de varios compiladores. También es
importante el lugar que ocupa Dioscórides en la farmacología árabe. Quizá menos pree­
minente, pero sin duda importante, fue la obra de Rufo de Éfeso y de los compiladores
bizantinos Oribasio de Pérgamo, Alejandro de Tralles y Pablo de Egina. En última ins­
tancia, la medicina árabe de esta época viene de fuentes griegas, sirias, persas e in­
dias, pero las griegas eran predominantes, y el esquema médico galénico era lo funda­
mental de esas fuentes griegas.
Las figuras principales de la edad de oro de la medicina árabe, los siglos X y x i,
fueron Al-Razí o Razes (865-925), Alí ibn Abbas o Hály Abbas (m. 994), en Ibn Sina o
Avicena (980-1037), del Califato oriental y origen persa. De importancia para la histo­
ria de la melancolía en particular es Ishaq ibn Imran (que desarrolla su obra a prin­
cipios del siglo x). Figuras médicas importantes algo posteriores fueron Ibn Rush o Ave-
rroes (1126-1198), y Musa ibn Maymun o Maimónides (1135-1204), ambos del Califato
de Occidente y de origen español. Aunque éstos sean sólo unos pocos de los muchos
autores que escribieron sobre medicina de la Edad Media islámica, evidentemente sus
contribucciones son muy importantes y sus obras constituyen parte fundamental de
los materiales que siguieron formando la medicina islámica durante muchos siglos y
que pasaron al Occidente cristiano por medio de las numerosas traducciones de textos
de medicina greco-árabe de Constantino Africano y Gerardo de Cremona.
En el siglo XI, Constantino Africano (1220P-1087), un musulmán muy viajero y de
gran cultura, se estableció en Salerno, convirtiéndose al cristianismo, y entrando en
la comunidad benedictina de Monte Casino, embarcóse en una enorme tarea de tra-
53
duccion del arabe al latín de una parte fundamental de la literatura médica greco-
arábiga. Luego «en Toledo, en el siglo XII, Gerardo de Cremona y sus discípulos tra­
dujeron gran número de escritores griegos y árabes especialistas en medicina del ára­
be al latín. A principios del siglo XIII el mundo occidental tenía en su poder la tradi­
ción médica griega, lo mismo que ocurriera con los árabes tres siglos antes, poseyendc
además la experiencia de muchos eruditos árabes»14.
En parte bajo la influencia de las traducciones de Constantino, el centro de estu­
dios médicos de Salerno creció y floreció y las traducciones de Toledo hicieron su con­
tribución conforme fueron naciendo las universidades medievales, convirtiéndose en
centros de enseñanza de la medicina. En Occidente, esta medicina greco-arábiga tra­
ducida se unió a las influencias hipocrático-galénicas existentes en la determinación
de lo que sería el pensamiento médico del Renacimiento y posterior. En el mundo ára­
be, la medicina greco-arábiga fue dominante durante un período todavía más largo. ¡
ORIBASIO DE PÉRGAMO
El primero de los famosos compiladores y enciclopedistas bizantinos, Oribasio de Pér-
gamo (325-403) era el médico de cabecera del emperador Juliano el Apóstata. Era por­
tador de la naciente tradición galénica, y sus obras se tradujeron al latín en Occiden­
te, y al sirio y al árabe en Oriente.
En los materiales que nos legó, sus puntos de vista acerca de la melancolía están
estrechamente relacionados con los de Galeno. Cita la familiar tristeza y el miedo
como síntomas fundamentales. Por lo demás, sólo se refiere a «síntomas relacionados
con el estómago», que dice son característicos de la forma de melancolía conocida como
enfermedad hipocóndrica o flatulenta15. Estas referencias clínicas están dentro del con­
texto de sus observaciones acerca de los por entonces ya tradicionales tres tipos de
melancolía. Además de al hipocondriaco, hace referencia a otro tipo en que «el cuerpo
se ve invadido por sangre que contiene bilis negra», y otro tipo en que «sólo el cerebro
contiene esa sagre» o «el cerebro es lo que se ve principalmente afectado» (Oeuvres, V.
409-410). Y dejó claro que el factor causal principal era el exceso de bilis negra.
La mayor parte de los escritos de Oribasio sobre la melancolía que han llegado has­
ta nosotros están consagrados a recomendaciones y tratamientos. En los casos en que
sólo se veía afectado el cerebro, sigue a Galeno, recomendando un tratamiento lo más
precoz posible, pues en los comienzos de la enfermedad tales pacientes podían curarse
con baños frecuentes y una dieta húmeda y nutritiva; pero, en cambio, si la enferme­
dad se hace crónica y el humor nocivo difícil de evacuar, son necesarios remedios más
poderosos (págs. 410-411). Luego recomienda un purgante suave, como el áloe y, des­
pués del purgante, algo de ajenjo, probablemente por su papel como estomacal para
contrarrestar los efectos secundarios desagradables de los purgantes; y sugiere varios
medicamentos que se suponía aclaraban los humores espesos o servían como evacuan­
tes. También menciona purgantes más fuertes, enemas, diuréticos y evacuaciones por
medio de la sudoración (págs. 411-412). En casos en que todo el cuerpo se ve afectado
por la sangre atrabiliaria, recomienda, siguiendo a Galeno también en esto, que el tra­
tamiento comience con sangrías; en cambio, cuando sólo el cerebro es el afectado, las
sangrías se creía que eran inútiles (pág. 409).
54
Para el tipo hipocondriaco, recomienda fomentos y cataplasmas con una cocción
de varios medicamentos que se suponía curaban los dolores intestinales y hacían dis­
minuir la flatulencia. También recomendaba la aplicación de ventosas secas contra
la flatulencia y las ventosas con escarificaciones para los dolores. Dice que hay que
estimular el movimiento intestinal, vómitos, buenas digestiones y eructos; y, en los
casos en que la enfermedad se aliviaba al conseguir todo esto, se confirmaba el diag­
nóstico (pág. 410).
En otro punto de su estudio sobre la melancolía se percibe la influencia de Rufo
de Éfeso cuando sostiene que el coito es el mejor remedio de todos contra la melancolía
porque hace desaparecer las ideas fijas del alma y tranquiliza las pasiones ingoberna­
bles (I: 541). También sugiere que la frenitis cura la melancolía, y viceversa (IV: 97).
ALEJANDRO DE TRALLES
Alejandro de Tralles (525-605) viajó ampliamente y se dice que enseñó y practicó la
medicina en Roma. Como Oribasio, utilizó mucho a Galeno en sus compilaciones, aun­
que se cree que añadió más de su propia experiencia de lo que era común entre los
demás grandes compiladores bizantinos. Sus opiniones sobre los desórdenes mentales
eran conocidas en los primeros tiempos de la Edad Media de Occidente y en el mundo
de la medicina árabe, y continuaron aceptándose durante toda la Edad Media y el Re­
nacimiento.
Alejandro comienza sus descripciones de la melancolía destacando los síntomas,
los cambios de conducta y los desórdenes mentales que pueden darse. Dado el amplio
margen de desórdenes a que se refiere —desde la euforia, la ira, la indolencia y el en­
simismamiento, el miedo y el suicidio, al homicidio— es evidente que incluye bajo la
etiqueta de la melancolía un grupo mucho más numeroso de tipos de locura de lo que
hace la mayoría de los autores que tratan este tema, aunque muchos de ellos incluían
algunos casos de formas excitadas de locura junto con una gran mayoría de casos de
tristeza y miedo. También señala que algunos estaban en continuo estado de desorden
y en cambio otros tenían épocas de racionalidad en que podían volver a sus ocupacio­
nes normales. Tras destacar esta diversidad, indica que, por tanto, corresponde a los
médicos estudiar cada caso por separado e investigar sus orígenes para ocuparse y tra­
tar a cada individuo adecuadamente16.
Para destacar aún más la complejidad de la melancolía, Alejandro se refiere a los
diversos órganos que en ella pueden enfermarse, y aquí se refiere a los, por entonces,
tres tipos tradicionales de melancolía. «En algunos sólo se enferma el cerebro; en otros,
todo el cuerpo, y en otros, sólo el estómago y los hipocondrios» (Oeuvres, II; 223). Pri­
mero razona dentro del marco de la teoría humoral, pero subrayando que la etiología
humoral puede variar considerablemente. A este respecto, trata de casos debido a:
(1) una plétora de sangre, que hace que los vapores suban al cerebro; (2) una interrup­
ción del flujo sanguíneo, que parece implicar una obstrucción en el cerebro; y (3) un
exceso de bilis negra, en que la bilis resulta de la transformación de la sangre y que
produce vapores que van hacia el cerebro.
En aquellos casos en que la causa es una plétora de sangre, Alejandro afirma que
«los hombres peludos, de piel oscura y constitución frágil... [eran] atacados más fácil­
55
mente por esta enfermedad que aquellos robustos y de cuerpo blanco» (pag. 224). Igual­
mente predispuestos estaban aquellos que se encontraban en la juventud que los que
estaban ya en la flor de la vida, aquellos que comían demasiado poco o aquellos que
tenían inclinaciones a la ira, los ansiosos y los que habían pasado un largo período de
sentimiento de culpa o tristeza. La interrupción del drenaje normal de la sangre —he­
morroides en los hombres, flujo menstrual en la mujeres— también se creía que podía
contribuir a esta forma de la melancolía. Se recomendaba al médico que estuviera aler­
ta ante la posibilidad de que el paciente se sintiera como si todo su cuerpo se le vinie­
ra abajo por una sensación de pesadez, y se le aconsejaba que estudiara el rostro por
si había signos de enrojecimiento o si las venas se notaran más hinchadas o tensas:
tales síntomas serían indicativos de esa plétora de sangre que podía hacer que los va­
pores subieran a la cabeza, dañando el cerebro. Indicaba que el humor sólo era nocivo
por su cantidad, y no por especialmente corrompido o corrosivo, en aquellos casos en
que los pacientes reían sin razón y parecían tener visiones alegres.
Excepto acerca del tratamiento, Alejandro dice bastante poco de los casos en que
hay interrupción del flujo sanguíneo, pero habla largo y tendido de los casos en que
la causa es la bilis negra que, a su vez, produce vapores que se suben a la cabeza y
tienen efectos nocivos sobre el cerebro. Y sugiere que el exceso de bilis negra puede
provenir de la transformación de la sangre, debida las «muchas privaciones», «grandes
ansiedades», o una dieta incadecuada, que parecían traer consigo procesos emparen­
tados con la formación de bilis negra adusta. Estos pacientes se mostraban irritables
y agitados, lo que le hace pensar que estos síntomas son resultado de la naturaleza
amarga de la bilis negra (pág. 226). Su descripción incluye muchos de los síntomas co­
nocidos de la melancolía ya observados por autores anteriores: tristeza sin causa, sen­
tirse sin ánimo para nada y fácil presa del terror, desear la muerte, hostilidad hacia
los amigos, y sospechar que alguien intentar matarle (pág. 230). A continuación men­
ciona que puede aparecer una enorme variedad de ideas «fantásticas» y «extrañas»,
como la persona que creía que estaba hecha de barro o la que creía que era de cuero,
la que creía que era un gallo y trataba de imitar su grito o que era un ruiseñor, o aque­
lla otra que creía soportar los cielos como Atlas y que si se cansaba podía venirse todo
abajo y aplastarle a él y a todo el mundo con él (págs. 230-231. Y, al observar que al­
gunos creían que podían adivinar el porvenir, daba por sentado la idea ilusoria de que
eran profetas en vez de acreditar como verdaderas sus profecías (pág. 223). Aunque
basa hasta cierto punto en Rufo de Éfeso y en Galeno para establecer esta lista de
ideas falsas, Alejandro añade algunas nuevas y se une a ambos autores al pasar a for­
mar parte de las autoridades, siendo utilizada su lista una y otra vez por los autores
que con posterioridad a él escribieron sobre la melancolía.
Sus recomendaciones terapéuticas tienden a girar alrededor de los tres tipos de etio­
logías por él descritos más que los tradicionales tres tipos de melancolía basados en
las localizaciones clásicas de la enfermedad. En el caso de la plétora de sangre, lo in­
dicado era, en primer lugar y por encima de cualquiera otra cosa, una flebotomía; la
dieta había de ser nutritiva, suave y que no generara mucha sangre (pág. 225). En los
casos de interrupción del flujo sanguíneo y obstrucción del cerebro, volvía a destacar
que el tratamiento debería ser precoz y que se componía de sangrías, evacuación de
los sobrantes y tratamiento local en la cabeza (págs. 225-226).
Cuando la melancolía se debía a la bilis negra, el principal recurso terapéutico con-
56
sistia en la evacuación de la bilis negra por cualquier medio y, en segundo lugar, la
disolución de la bilis para facilitar su eliminación y seguir una dieta que no ayudara
en lo más mínimo a la formación de bilis negra. Recomendaba una dieta suave y hú­
meda durante varios días y luego un purgante, puesto que los humores espesos noci­
vos ya estarían algo adelgazados y licuefactados y podrían purgarse más fácilmente.
Como purgante, señalaba como el mejor la citada hiera picra, añadiéndole algo de jugo
de escamonea.*.
Advertía en contra de las drogas que fueran demasiado calientes por miedo a que
produjeran en el paciente un estado de delirio, y recordaba a sus lectores que todos
habían oído alguna vez de pacientes de éstos curados tan sólo por medio de una die­
ta17. Sus detallados consejos acerca de las dietas incluían advertencias contra las co­
midas amargas, las que producían un efecto desecante y las que hacían aumentar la
bilis negra (Oeuvres, II; 228-229). Recomendaba especialmente los baños, que elimina­
ban la bilis negra y la ablandaban con su poder humectante; subrayaba que deberían
ser sólo moderadamente calientes (págs. 229-230). Tras reconocer que «los antiguos»
habían utilizado en estos casos la aplicación de ventosas en la cabeza y la de sangui­
juelas, desaconsejaba tales medidas excepto «cuando la materia nociva avanza violen­
tamente hacia el cerebro, se acumula en él y no tiende a ceder con ningún medica­
mento» (pág. 230). Tras la purga y los baños, al paciente se le permite dormir y, recu­
perada su fuerza con el sueño, se le permitirá la conversación con amigos íntimos. Ob­
serva que muchos pacientes se han curado oyendo o viendo algo especialmente tran­
quilizador para ellos, por lo que recomienda una especial atención a la forma y la ex­
presión del desorden, tratando de comprender sus orígenes psicológicos y encontrando
las medidas para su tratamiento psicológico (pág. 231). De los casos que cita, uno se
curó de su idea de que lo habían decapitado por haber sido un tirano cuando de pronto
le pusieron un gorro de plomo en la cabeza; un segundo se había tranquilizado dentro
del marco de su idea de que se había tragado una culebra haciéndole devolver y me­
tiéndole subrepticiamente una culebra en el recipiente; y un tercero, una mujer me­
lancólica violenta que estaba desesperada por la larga ausencia de su marido, se curó
cuando él apareció repentinamente. De acuerdo con esto, recomendaba que, excepto
en casos crónicos, para curar este tipo de ideas fantásticas se utilizara todo tipo de
estratagemas, sobre todo cuando parecía haber una causa establecida para ellas
(págs. 231-232). Pero para cuando la enfermedad se ha hecho crónica y se han fijado
sus síntomas, recomienda la flebotomía y, a continuación, los purgantes, seguidos de
una dieta suave y nutritiva y baños de agua templada para restablecer la fuerza del
* II: 227. La hiera picra era una medicina compuesta de varios purgantes. Su fórmula varía de una auto­
ridad a otra, pero los componentes activos predominantes son el áloe y la canela, junto con otros aromáticos
y purgantes; en algunas ocasiones el áloe es sustituido por la coloquíntida como componente principal, y en
otra ambos estaban presentes. Frecuentemente aparecen también el eléboro negro, la germandrina y la esca­
monea. La tradición dice que la primera variante de este remedio se remonta a la medicina del templo de Es­
culapio, y generalmente las referencias a la «santa medicina» se refieren a una de las hierae. La de Rufo de
Éfeso y la de Galeno adquirieron larga fama, y eran famosas en los tiempos de Alejandro, cuya hiera picra
propia también alcanzó alta estima. En diversas formas se ha seguido conociendo y utilizando aún incluso en
el siglo xx. Debido a los cambios de una lengua a otra y por los lenguajes coloquiales, su nombre tiene innu­
merables variantes, de «higry pigry» a «gira pigra», pasando por «hickery pickery». V. Pablo de Egina, The Se-
ven Books of Paulus Aeginata, 3 vols., trad. y ed. Francis Adams, Londres, Sydenham Society, 1844-1847,
III. 500-502, y C.J.S. Thompson, The Mystery and Art of the Apothecary, Londres, John Lañe, Bodley Head,
1929, págs. 35-43.
57
paciente. Como purgantes, recomienda el tomillo con un poco de suero de leche, y la
hiera picra. Si esta combinación no surtía efectos, aconsejaba un tratamiento más enér­
gico, especialmente con la hiera picra de Galeno. Para seguir los progresos del enfer­
mo, recomendaba una especial atención a si los «miedos y la tristeza sin razón» remi­
tían (pág. 233). Pero si «los fantasmas del estado atrabiliario» no daban señales de re­
mitir, recomendaba la piedra armenia como evacuante más fuerte; prefiriendo este re­
medio al eléboro blanco que los «médicos antiguos» recomendaban especialmente en
estos casos, ya que no tenía los drásticos efectos secundarios de este último
(págs. 233-235).
PABLO DE EGINA
Como Oribasio y Alejandro, Pablo de Egina (625-690) pertenecía al mundo bizantino;
era un autor destacado ya en su propio tiempo, y dejó a la posteridad una extensa com­
pilación de pensamiento médico salido en gran parte de Galeno. Estos escritos eran
parte importante de lo que de la tradición greco-romana tomaron los autores árabes
en la época de la supremacía islámica y, como parte de la medicina árabe, encontraron
su camino hacia el latín a principios de la Edad Media. De su famoso Epitome medica,
sólo el tercer libro apareció en latín en los albores del Medievo, pero era precisamente
el que trataba de las enfermedades de la cabeza, y entre ellas la melancolía.
En el capítulo en que habla de la melancolía, dice:
La melancolía es un desorden del intelecto sin fiebre... Los síntomas comunes a
todos ellos [es decir, a los tres tipos] son miedo, desesperación y misantropía; y que
se creen ser, algunos, animales salvajes, e imitan sus gritos; y otros, cacharros de
barro y tienen miedo de romperse. Algunos desean la muerte, y otros tienen miedo
a morir; algunos ríen constantemente, y otros sollozan; algunos se creen impelidos
por las altas instancias, y predicen el futuro, como si estuvieran bajo la influencia
divina; y a éstos, por ello, se les llama endemoniados o posesos18.
Sus otros comentarios descriptivos están organizados sobre la base de los tres ti­
pos de melancolía tradicionales y están entretejidos con ideas acerca de la patogenia
de la enfermedad; todo el conjunto está basado en la teoría de humores. La enferme­
dad estaba
ocasionada fundamentalmente por la ocupación del entendimiento por el humor me-
lancólico; a veces lo principalmente afectado es el cerebro, y otras veces éste se ve
alterado por simpatía con el resto del cuerpo. Y hay un tercer tipo llamado flatulento
e hipocondriaco, ocasionado por la inflamación de las partes de los hipocondrios ane­
jas al estómago, por el cual se transmiten los vapores nocivos o auras al cerebro, y
a veces parte de la sustancia del humor... Los síntomas peculiares de la melancolía,
por simpatía con el sistema general, son delgadez, oscuridad y vellosidad, apariencia
general del melancólico, tanto del que lo es por naturaleza como del que lo está por
ansiedad, falta de sueño, ingestión de comidas nocivas o interrupción del flujo he­
morroidal o menstrual. La melancolía resultante de la afección de los hipocondrios
está indicada por la ingestión, los eructos ácidos, calientes y pesados, y la retracción
58
de los hipocondrios y, a veces, inflamación, sobre todo al principio; y luego, cuandc
aumentan, aparecen los síntomas de la melancolía. Se alivian con la digestión, des­
cargas copiosas, flato, vómitos o eructos. Cuando no aparece ninguno de estos sin
tomas, o muy pocos, los síntomas de melancolía que puedan verse indican que es el
cerebro el principalmente afectado, y en la mayor parte de los casos por el humor
melancólico (Seven Books, I; 383).
En cuanto al tratamiento, dice que aquellos en quienes la melancolía es enferme-
dad principalmente cerebral «han de ser tratados con baños frecuentes, y una dieta
completa y húmeda, junto con distracciones mentales apropiadas, sin ningún otro re­
medio, excepto cuando, por su larga duración, el humor malo sea difícil de evacuar,
en cuyo caso se ha de recurrir a planes de tratamiento más poderosos y complicados»
(págs. 383-384). En estos casos habría que recurrir a los purgantes, primero cùscuta
de tomillo o con áloes, siendo suficiente una pequeña cantidad diaria para una eficaz
y suave apertura de los intestinos. Después del purgante conviene administrar fre­
cuentemente ajenjo, probablemente por sus cualidades evacuativas. También reco­
mienda una bebida de vinagre antes de dormir y mojar comida en ella, quizá por la
fama que tenía como clarificador y dispersante de los humores espesos. En los casos
incipientes «de simpatía con el sistema general» si «el cuerpo está firme», recomienda
comenzar por una flebotomía y luego, «cuando se recupera la fuerza, purgar de arriba
abajo, con pepino silvestre, y el compuesto de eléboro negro, y promover el flujo mens­
trual o hemorroidal, si la afección se debe a una retención de éstos. También son ade­
cuados los remedios diuréticos como también lo son las evacuaciones producidas por
la transpiración». En aquellos casos en que se ven afectados los hipocondrios, reco­
mienda la aplicación de cataplasmas con una cocción destinada a «aliviar los dolores
y reducir la flatulencia..., ventosas secas para la flatulencia, y con escarificaciones
para los dolores e inflamaciones» (pág. 384). Para los casos crónicos, el remedio más
fuerte es la evacuación por medio de vómitos con eléboro» (pág. 384). Y concluye afir­
mando que «la dieta para todos los melancólicos ha de ser completa, y moderadamente
húmeda», y que han de abstenerse «de todas las cosas que producen bilis negra»
(pág. 385). En otro contexto, tras alabar los beneficios derivados de los «goces sexua­
les», Pablo (de Rufo vía Oribasio) afirma que «el mejor remedio posible para la melan­
colía es el coito» (pág. 44).
Pablo trata también de temas relacionado con éste que nos obligan a dos adiciones
importantes. Primero, se refiere a que la manía la produce la bilis negra, pero en los
casos en que «la bilis amarilla... por el excesivo calor, se ha convertido en negra»
(pág. 383). Es evidente que utiliza aquí la idea de la bilis negra adusta, en contraste
con la bilis negra natural que produce la melancolía.
Segundo, habla de «endemoniados o posesos» (pág. 383), pero el término endemo­
niados elegido por el traductor es un tanto discutible. Las palabras utilizadas en el tex­
to griego19, el término griego utilizado en una serie de textos latinos20, y la traslitera­
ción de los términos griegos en algunos textos latinos21vienen todos del griego év0eo<;
(entheos), lo que sugiere que la traducción debería haber sido «lleno de un dios», «po­
seído por un dios», o «inspirado por la divinidad». A través de Dodds y otros sabemos
que, en la Antigüedad, en el campo de lo sobrenatural, la posesión divina y la demo­
niaca eran explicaciones en competencia y que elegir una u otra dependía de que lo
que el paciente dijera se considerara verdaderamente profètico o no22. En este caso Pa-
59
blo utiliza la terminología de la posesión divina en vez de la demoniaca, cuando en rea­
lidad su contexto y sus comentarios parecen indicar que él no creía en la naturaleza
profètica de tales palabras. Parece indicar que tales personas sufrían ideas ilusorias
y que buscaba una explicación natural a ello, aparentemente sugiriendo que ésas eran
un aspecto de los desórdenes mentales de algunos melancólicos. Probablemente siguie­
ra en esto a Alejandro de Tralles, que mencionaba la predicción del futuro como un
síntoma de algunos melancólicos, dando por hecho que se trataba de una ilusión (Oeu-
vres, II; 223). Sin duda estaba muy lejos de la idea aristotélica de que la profecía, la
auténtica profecía, podía ser un don de algunos caracteres melancólicos.
LA MEDICINA ÁRABE
Como ya hemos indicado, la medicina árabe es una parte importante de la historia del
pensamiento médico medieval, y la melancolía como enfermedad tiene su lugar entre
los desórdenes mentales de que tratan los escritos de las autoridades árabes. Aunque
había variaciones entre un autor y otro, el marco de referencia de los médicos árabes,
tanto al tratar la enfermedad en general como la melancolía en particular, era el de
un galenismo esquematizado dentro de la tradición de los compiladores bizantinos.
Una figura especialmente significativa entre los médicos árabes que escribieron so­
bre la melancolía es Ishaq ibn Imran, que trabajó en el siglo X, y provenía de Bagdad.
Además de toda otra serie de obras médicas, escribió un tratado sobre la melancolía.
Tras señalar que el término melancolía no denotaba la enfermedad en sí sino la bilis
negra que era la causa inmediata de ésta, Ishaq definía la enfermedad como «un cierto
sentimiento de aflicción y aislamiento que se forma en el alma debido a algo que el
paciente cree que es real pero que en verdad es irreal» (Ullman, Islamic Medicine,
pág. 72). Emplea los tres tipos de melancolía tradicionales para presentar sus puntos
de vista: (1) la forma que se origina en el propio cerebro; (2) la forma en que la bilis
negra afecta a todo el cuerpo, extendiéndose desde las piernas y afectando, en su mo­
mento, al cerebro como efecto secundario; y (3) la forma hipocóndrica, en que el cere­
bro también se ve afectado como efecto secundario (págs. 74-75).
En cuanto a la descripción clínica, los síntomas que caracterizan las tres formas
de melancolía son los siguientes: los pacientes se ven
... sumidos en una tristeza y aflicción constantes e irracionales, con ansiedad o de­
sesperación. Muchos ven pasar ante sus ojos horribles figuras y formas. Por ejem­
plo, Diocles, cuando estaba enfermo, veía negros que querían matarle, y trompetis-
tas y cimbalistas que tocaban en las esquinas de su habitación. Otro paciente ima­
ginaba que no tenía cabeza. A otro le chillaban los oídos. Otro creía estar hecho de
barro. Un cuarto no podía andar al aire libre porque creía que Dios, que sostiene el
cielo, podía cansarse y dejarlo caer sobre el suelo. Un síntoma característico es que
los pacientes piden ver a un médico urgentísimamente y le ofrecen todo su dinero,
y luego, cuando éste viene, no siguen sus consejos (pág. 75).
Además de todos estos síntomas psicológicos, hay otros somáticos como «la pérdi­
da de peso y sueño. También pueden aparecer erupciones en la piel» (pág. 75).
Ishaq amplía su resumen clínico añadiendo síntomas especiales relacionados con
60
cada uno de los tres tipos. En «el tipo que sólo se da en el cerebro, con insomnio, dolor
de cabeza, temblor de ojos, hambre insaciable o, en otros casos, pérdida del apetito».
En el segundo tipo, cuando la enfermedad ataca a todo el cuerpo, se dan «los mismos
síntomas que en el primer caso, pero además puede haber depresiones y sentimientos
de ansiedad y terror». Por último, en el tipo hipocóndrico «aparecen principalmente el
cuerpo distendido y flatulencia o un sentimiento de pesadez de cabeza. Muchos vomi­
tan un jugo ácido y bilioso; otros buscan la soledad. Algunos se ven obligados a gemir
largamente porque el vapor traspasa el cerebro. Pero algunas veces ocurre que los pa­
cientes se ríen sin parar; en este caso la bilis negra no es tan mala, más bien se trata
de que su cuerpo tiene mucha sangre buena» (pág. 75).
Ishaq explica este desorden siguiendo la teoría de los humores, según la cual la
causa básica es la bilis negra y la enfermedad es un desorden somático en que «de la
bilis negra sale un vapor que empuja hacia arriba para instalarse en el lugar de la
razón, reduciendo su luz y confundiéndola, destruyendo su capacidad de aprehensión»
(págs. 72-73). La melancolía puede ser innata o adquirida. Las personas pueden tener
«predisposición a la melancolía cuando su temperamento está dañado antes del naci­
miento como resultado de que el esperma paterno estuviera dañado o que el útero de
la madre estuviera en malas condiciones». Las causas posnatales pueden ser «la falta
de moderación en la comida y la bebida, el descuido en la limpieza interior del cuerpo
o la interrupción de los ritmos o medidas correctas de las seis presuposiciones de vida
necesarias básicas, a saber, movimiento y descanso, sueño y vigilia, evacuación intes­
tinal y retención, comida y bebida, inhalación y exhalación, y los talantes del alma».
Por ejemplo, «el exceso de descanso y de sueño producen una acumulación en el cuer­
po de materiales de desecho que se descomponen convirtiéndose en bilis negra»; o «el
exceso de movimiento» que puede producir sobrecalentamiento que hace que «la hu­
medad del cuerpo se consuma, produciendo vapores que se convierten en bilis negra».
Otras causas posnatales son «el gusto por las comidas fuertes que generan sangre de­
masiado caliente o demasiado seca que se convierte rápidamente en bilis negra»; «vi­
vir en lugares muy calientes y secos o fríos y secos» o «estar en campos pantanosos
o zonas sofocantes»; «la interrupción de cualquier hábito, como, por ejemplo, el ejer­
cicio físico o la regular aplicación de ventosas»; «las borracheras»; «el ascetismo, como,
por ejemplo, el que practican los filósofos que ayunan y permanecen despiertos toda
la noche». En estos casos «se reduce la sangre; se espesa y se convierte en bilis negra».
Y añadía que por sí mismo «el exceso de bilis negra producido por tales errores no pro­
duce melancolía. Sólo se convierte en enfermedad cuando el cerebro se debilita. Pero
la debilidad del órgano puede ser resultado de un exceso de calor o de hipersensibili-
dad. Si ambos se dan juntos, el órgano atraerá la enfermedad como la ventosa la san­
gre» (pág. 73).
Afirmaba también que «la melancolía puede tener causas puramente psíquicas.
Miedos, aburrimiento o ira, que se dan en el alma animal, pueden cooperar en la me­
lancolía. De manera que la pérdida de un ser querido o de una biblioteca insustituible
pueden producir una tristeza y aflicción tales que tengan como resultado la melanco­
lía. En el «alma racional» también se puede dar un proceso semejante; si los doctores,
los matemáticos o los astrónomos meditan, rumian, memorizan e investigan demasia­
do, también pueden ser presas de la melancolía» (págs. 73-74). La verdad es que Ishaq
61
coloco los factores psicologicos en un lugar de poco común importancia como causas
de la melancolía:
Las actividades del alma racional son el pensamiento arduo, el recuerdo, el estu­
dio, la investigación, la imaginación, la búsqueda del sentido de las cosas, las fanta­
sías y los juicios, ya sean aptos [fundamentados en hechos] o meras sospechas. Y
todas estas condiciones —que en parte son fuerzas permanentes [facultades menta­
les], en parte síntomas accidentales [pasiones] pueden mover el alma en muy poco
tiempo a la melancolía si aquélla se sumerge demasiado profundamente en ellas. Hay
muchos hombres santos y píos que se vuelven malancólicos debido a su gran piedad
y por miedo a la ira divina, o debido a sus ansias divinas hasta el punto en que estas
ansias dominan y vencen el alma; todos sus sentimientos y todos sus pensamientos
se vuelven exclusivamente hacia Dios, hacia la contemplación divina, de su grande­
za, y el ejemplo de su perfección. Caen en la melancolía como lo hacen los enamo­
rados y los sibaritas, por lo que los poderes de alma y del cuerpo se ven mermados,
ya que el uno depende de la otra. Y caerán en la melancolía todos aquellos que se
excedan en la lectura de libros de filosofía o de medicina o de lógica, o libros que
permitan una visión [teoría] de todas las cosas; igualmente con libros sobre el origen
de los números, o la ciencia que los griegos llaman aritmética; sobre el origen de las
esferas celestes y las estrellas, es decir, la ciencia de las estrellas, que los griegos
llaman astronomía; sobre la geometría, que entre los árabes lleva el nombre de «cien­
cia de las líneas», pero que los griegos llaman geometría; y finalmente la ciencia de
la composición, es decir, de las canciones y las notas, que es lo mismo que la palabra
griega «música». Estas ciencias son producto del alma, porque el alma se aísla y la
explora; el conocimiento [reconocimiento] de éstas es innato al alma, como dice Ga­
leno recordando al filósofo Platón... Tales hombres —Alá lo sabe— asimilan melan­
colía... ante la conciencia de su debilidad intelectual y en su dolor ante ella caen en
la melancolía. La razón por la que enferman sus almas [desórdenes de la memoria
y el entendimiento, y otros desórdenes que la afectan] yace en la fatiga o el esfuerzo
excesivo, como dice Hipócrates en el Libro IV de las Epidemias: «El cansancio del
alma proviene de que el alma piensa.» Lo mismo que el exceso de esfuerzo corporal
conduce a graves enfermedades de las que el cansancio no es la menor, asi el exce­
sivo esfuerzo mental produce graves enfermedades de las que la melancolía es la
peor23.
Ishaq también menciona «la posibilidad de que el melancólico pueda convertirse
en epiléptico, teoría que aparece en las Epidemias de Hipócrates (VI: 8,37) y que acep­
taron todos los clásicos»24.
En lo tocante al tratamiento, el exceso de bilis negra había que combatirlo con va­
rios evacuativos, especialmente purgantes. Se buscaban efectos humectantes contra
la natural sequedad de la bilis negra por medio de una cuidadosa selección de la co­
mida y la bebida. Prescribe masajes con ungüentos calientes y húmedos para la en­
fermedad seca y fría. Se recomendaba ejercicio moderado, y se atendía especialmente
a las intervenciones psicológicas, como las medidas de restablecimiento de la confian­
za y gratificantes para combatir las sospechas de los pacientes, así como conversacio­
nes divertidas y agradables para elevar su espíritu. También debía utilizarse la mú­
sica para elevar el espíritu y evitar todo cansancio mental25.
Ishaq parece seguir en gran parte a Galeno en lo tocante a la melancolía. Se refie­
re con considerable respeto al tratado sobre la melancolía de Rufo, y evidentemente
62
utiliza sus puntos de vista en muchos aspectos, aunque erróneamente afirma que Rufo
sólo trató del tipo hipocondriaco26. Probablemente sea más exacto decir que siguió bas­
tante de cerca tanto a Rufo como a Galeno.
Ullmann encuentra puntos de vista muy similares en lo tocante a la melancolía
en la obra de Haly Abbas, dos generaciones después, observando algunas divergencias
aquí y allá claramente emparentadas con algún otro de los compiladores bizantinos
(págs. 77-78). Avicena, en cambio, siguió a Haly Abbas muy de cerca en su presenta­
ción de la melancolía. Como resumen, Ullmann afirma: «Así pues, casi todas las ideas
expuestas por los autores árabes acerca de la melancolía se remontan a las fuentes
clásicas» (pág. 78).
LA MEDICINA MEDIEVAL EN FECHAS POSTERIORES
Como ya hemos apuntado, Constantino Africano (1020-1087) fue un musulmán, gran
erudito y viajero, que se convirtió al cristianismo. Originario del norte de África, se
estableció en Salerno y Monte Casino, y fue una figura clave de la traducción de los
textos médicos medievales greco-arábigos del árabe al latín. Entre sus traducciones
está De Melancholia, tomado del árabe de Ishaq ibn Imran, que iba a ejercer una no­
table influencia sobre posteriores teorías de la melancolía medievales y renacentistas
de Occidente. Las ideas de Galeno sobre el tema fueron importantes en estos siglos
posteriores, pero probablemente el papel principal lo tiene Rufo de Éfeso —a través
de su influencia directa sobre Galeno—, a través de su influencia generalizada sobre
los diversos autores árabes cuyos escritos forman parte del pensamiento médico gre-
co-arábigo que fue introduciéndose gradualmente en el latín, y a través de esta recién
citada transmisión de sus teorías vía Ishaq y Constantino. Como ocurre con muchas
de las obras que aparecen a él adjudicadas a lo largo de la historia, De Melancholia
apareció como obra suya, luego se dudó que lo fuera para, finalmente, quedar estable­
cido que en lo esencial es una traducción de un autor árabe.
Como ya era costumbre desde hacía tiempo, Constantino destaca como síntomas
el miedo y la tristeza. Afirma que la melancolía es una enfermedad que produce ideas
negras e induce al paciente a temer cosas imaginarias que toma por reales; y observa
que hay una serie de sospechas que pueden afectar el alma del paciente moviéndole
al miedo y la angustia27. En esto último sigue bastante de cerca a Ishaq y cita a Rufo
al mencionar una serie de ideas ilusorias corrientes en los melancólicos (Opera, 1:287).
Reconoce los tres tipos de melancolía tradicionales (aquel en que se ve afectado todo
el cuerpo, aquel en que lo afectado en primera instancia es el estómago y los hipocon­
drios y, en segunda, el cerebro, y aquel en que sólo el cerebro se ve afectado en pri­
mera instancia), pero se ocupa fundamentalmente de los dos últimos (págs. 280,
284-286). Destaca las significativas conexiones existentes entre la boca del estómago
y el cerebro, con lo que explicaba los efectos de la forma hipocondriaca sobre el cere­
bro. En todos estos tipos es la bilis negra la que, en última instancia, produce los di­
ferentes efectos patológicos, alcanzando el cerebro, afectando a la sede del intelecto y
oscureciendo su luz y, por consiguiente, corrompiendo el entendimiento hasta el pun­
to de impedir su normal funcionamiento (págs. 284-286). También menciona los vapo­
res de bilis negra que hacen oscurecer la mente e interfieren con sus diversas funcio­
63
nes (pags. 280-281). Otros síntomas son el insomnio, la tendencia a preferir la soledad
y los lugares oscuros, y la inclinación a evitar a otras gentes; y, sin embargo, Cons­
tantino observa que en algunos melancólicos aparecen tendencias opuestas a éstas
(págs. 287-288). Su referencia a «miedo a cosas que no son para dar miedo» parece no­
tablemente cercana a nuestra actual idea de la ansiedad (pág. 287). Y, entre las diver­
sas posibilidades de derivar hacia la gravedad que pueden afectar a los que padecen
melancolía, afirma que algunos casos se transforman en epilepsia —observación que
se remonta a los escritos de Hipócrates, como observa Constantino— (pág. 289).
Indicaba que había toda una serie de causas que pueden llevar a este proceso pa­
tógeno y a estos síntomas. Mencionaba que el temperamento podía estar dañado con-
génitamente, estando así predispuesto a la melancolía, por la naturaleza o del esper­
ma masculino o la menstruacción femenina; en otros casos el temperamento se podía
corromper a posteriori por un desequilibrio de los seis no-naturales (pág. 281). Por ejem­
plo, por el ejercicio insuficiente que puede conducir a esta enfermedad, como igual­
mente puede la ingestión excesiva de aquellas comidas y bebidas que generan el hu­
mor melancólico y espesan la sangre. Estas personas son proclives a fluctuaciones en
sus estados emocionales. Una excesiva atención a las actividades mentales tiende a
precipitar la enfermedad; de manera que aquellos que se dedican en exceso a los es­
tudios filosóficos y científicos están especialmente inclinados a la melancolía. Las per­
sonas muy religiosas pertenecen al grupo de riesgo debido a sus excesivos deseos de
Dios y el miedo a la ira divina (pág. 283). Otra fuente de la tristeza de la melancolía
es con frecuencia la pérdida de una persona o un bien especialmente querido, como el
caso del erudito que pierde sus libros (pág. 284).
En el capítulo dedicado al tratamiento de la melancolía, Constantino destaca el cui­
dado de los seis no-naturales para el restablecimiento de un estado de equilibrio
(págs. 290-298). La introducción de materiales y actividades asociados con caracterís­
ticas calientes y húmedas es importante para corregir este desorden seco y frío. Se
recomienda medicación y dietas tendentes a digerir o disolver la bilis negra, prescri­
biéndose varios remedios evacuativos para aliviar al paciente de los materiales co­
rrompidos, especialmente purgantes y provocadores del estornudo. Se recomienda el
coito como evacuativo y como calmante. Se aboga por medidas psicológicas que se
apongan a las sospechas del paciente, darle satisfacciones con que esté familiarizado,
tranquilizarle y calmarle, y divertirle y entretenerle para conseguir que su humor se
aligere.
AVICENA
Otro importante conjunto de teorías sobre la melancolía en el mundo occidental nos
lo da el Canon de Medicina, de Avicena (980-1037). Originalmente traducido del árabe
al latín por Gerardo de Cremona (1114-1187) en Toledo y mejorada esta traducción pos­
teriormente por Andrea Alpago (m. 1522), el Canon fue un libro de medicina especial­
mente influyente durante el resto de la Edad Media, en el Renacimiento y hasta bien
entrado el siglo xvii. Los capítulos del Canon dedicados a la melancolía tienen su ori­
gen en Haly Abbas, que a su vez estaba fuertemente influido por Ishaq ibn Imran. Así
64
pues, igual que ocurre con Constantino Africano, la presentación de la melancolía sale
en última instancia de Rufo y Galeno.
Avicena define la melancolía como una desviación del estado natural acompañado
por el miedo y una malignización de la bilis negra, en la que sus vapores suben al ce­
rebro y asustan al paciente con su lobreguez, de la misma manera que la oscuridad
exterior produce miedo, y que está determinada por un temperamento frío y seco*.
Observa que, cuando la melancolía está asociada con una tendencia a la ira, la intran­
quilidad y la violencia, cambia el carácter de la enfermedad y pasa a denominarse ma­
nía; y subraya que la melancolía designa sólo el estado enfermizo producido por la bi­
lis negra no adusta.
Al enumerar los signos de la melancolía, Avicena menciona el miedo sin causa, la
tristeza, la angustia, la irritación y la preferencia por la soledad: las palpitaciones, los
mareos, los ruidos en los oídos, las molestias en los hipocondrios y la pérdida del ape­
tito acompañado de mucho flato; el estar firmemente convencido de varias ideas ate­
rrorizantes, el dar la peor interpretación posible a las cosas, y el decir cosas absurdas.
Aparecen variadas fantasías o ideas ilusorias atemorizantes, algunas con una causa
aparente y otras, la mayoría, que normalmente no producirían temor, infinitas varie­
dades. Algunos creen que los han convertido en animales; otros amamantan delirios
de grandeza, como que les han hecho reyes; y otros que los han convertido en demo­
nios o en gusanos. Los unos gimen y lloran, y los otros ríen, los primeros pertenecen
al grupo de los afectados por la bilis negra no adulterada. Los hay que desean la muer­
te, y los hay que la temen.
Además de la bilis negra natural, Avicena dice haber tres tipos diferentes de bilis
negra no natural derivados de mezclas con los otros tres humores básicos. Mientras
que la bilis negra pura produce mucha reflexión y poca agitación, excepto cuando pro­
vocada o dada a un odio duradero, la bilis negra mezclada con sangre produce alegría,
risa, y menos frecuentemente tristeza; mezclada con flema produce pereza y dejadez;
y mezclada con la bilis amarilla lleva a la violencia y el escándalo y se asemeja a la
manía.
Avicena reconoce los tres tipos de melancolía tradicionales: aquel en el que la prin­
cipal localización del mal está en el cerebro, aquel en que se ve afectado todo el cuer­
po, y el que se origina en la zona de los hipocondrios. La veía como un desorden cau­
sado básicamente por la bilis negra, cuyos efectos derivaban de su naturaleza fría y
seca. Cuando era el cerebro el principal afectado, la bilis negra producía oscuridad en
él y reducía la lucidez del espíritu. En el tipo de melancolía hipocondriaca, algún tipo
de proceso enfermizo en uno u otro órgano de la zona producía vapores humosos que
subían al cerebro produciendo una atmósfera oscura y enrarecida en él. En su opi­
nión, los excesos en la comida y la bebida o de comida que produce bilis negra eran
frecuentemente factores causales cruciales. Reconoce que algunos creen que a veces
son los demonios los que producen la melancolía, pero no se inclina por semejante ex­
plicación. Afecta más frecuentemente a los hombres que a las mujeres, pero a éstas
* Avicennae, Líber Canonis De Medicinis..., trad. Andreas Alpagus (Venetis [Venecia], Junta, 1582),
págs. 204-205 (traducción del latín de Joan K. Jackson). Aunque Avicena es anterior a Constantino, su obra es
posterior y deriva de la de Ishaq ibn Imran, y apareció en latín aproximadamente un siglo después de la tra­
ducción de Constantino de la obra de Ishaq al latín. En consonancia con esto, presentamos sus teorías después
de De Melancholia de Constantino.
65
les afecta más gravemente; es común en personas de edad. Las gentes de piel oscura
y mucho vello están predispuestas a este desorden.
En lo tocante a tratamientos, Avicena se inclina por el esquema tradicional de re­
medios evacuativos —purgantes, sangrías y eméticos— con la vista puesta en la eli­
minación de los excesos de ese humor o del humor nocivo, según el caso28. Se subra­
yaba la adopción de una dieta adecuada, con comidas nutritivas y evitando las que
producen bilis negra. Recomienda los baños calientes. Así como tratar de aliviar el hu­
mor del paciente distrayéndolo con entretenimientos y ocupaciones.
Y fue principalmente en estas dos fuentes, Constantino Africano y Avicena, en las
que se basaron los autores medievales posteriores en sus escritos sobre la melancolía.
Así pues, las opiniones de esa época en el mundo occidental tienen importantes deu­
das, a través de estos dos grandes intermediarios, con Ishaq ibn Imran y, dado que
éste presentaba fundamentalmente las teorías de Rufo de Éfeso, era de éste finalmen­
te del que venían sus conocimientos. Las contribuciones más importantes a la teoría
de Rufo venían, a través de los compiladores bizantinos, de Galeno, y Galeno respeta­
ba y estaba influido por Rufo en el tema de la melancolía. Así pues, podemos decir,
en un apurado resumen, que los escritos de autores medievales sobre la melancolía
dejaron a sus sucesores una herencia que venía de Rufo y Galeno.
Indicativo de la velocidad con que estas influencias se difundieron es el capítulo
dedicado a la melancolía en De Proprietatibus Rerum, de Bartholomaeus Anglicus. Dos
siglos después de haber empezado la afluencia de traducciones del árabe con Constan­
tino Africano, hacia mediados del siglo xm, termina Bartolomeo esta enciclopedia, re­
presentativa de los puntos de vista de su época y que fue ampliamente utilizada en
diversas lenguas durante los tres siglos siguientes. Citando a Constantino, dice:
La melancolía es la afección de la parte media de la cabeza, con privación de la
razón, como Constant dice en Libro de Melancolía. La melancholia (dice él) es una in­
fección que domina el alma, y que viene del miedo y la tristeza. Y tales pasiones di­
fieren según las diversas lesiones de sus funcionamientos: ... la razón está dañada.
Y estas pasiones vienen a veces de carnes que producen melancolía y a veces de be­
bidas, de vinos fuertes, que queman los humores, y los convierten en cenizas, a ve­
ces de pasiones del alma, como negocios y mucho pensar, de tristezas, y de excesivo
estudio, y del miedo; ... a veces, de la malignidad de un humor corrompido, que do­
mina el cuerpo de un hombre predispuesto a tal enfermedad; y, así, como son diver­
sas las causas, son diversos los síntomas y los signos. Algunos gimen y lloran, y hie­
ren y dañan a los otros y a sí mismos, y se ensombrecen y se esconden en lugares
privados y secretos.... La medicina para éstos es que estén atados para que no pue­
dan ni dañarse ni dañar a los otros. Y habrán de ser refrescados y confortados, y
alejados de toda causa y objeto de miedo y de tristeza y de pensamientos malos.
Y han de ser alegrados con instrumentos musicales, y ocupados con algún asunto.
Y, finalmente, si las purgas y los electuarios no son suficientes, habrán de ser ayu­
dados con el arte de la cirugía29.
Los médicos que tocaron el tema de la melancolía durante los restantes siglos de
la Edad Media y los primeros del Renacimiento lo hicieron siguiendo esta línea, aun­
que con algo más de detalle. Sus relatos reflejan claramente su deuda para con Rufo,
Galeno, Constantino y Avicena, ya sea implícita o explícitamente, directamente o por
medio de intermediarios30.
66
Capitulo IV
EL PECADO DE LA ACEDIA Y SU RELACIÓN CON LA
TRISTEZA Y LA MELANCOLÍA EN LA EDAD MEDIA
Para finales del siglo iv a.C. la iglesia cristiana había dado en utilizar el término ace­
día para designar toda una constelación de sentimientos y conductas consideradas
como poco habituales, no deseables, e indicativas de una necesidad de atención para
remediarlas*. En palabras de Juan Casiano (ca. 360-435 d.C.) era una «preocupación
o tristeza del corazón» «semejante a la aflicción» y «especialmente dura para los so­
litarios»1.
El gradual desarrollo de la acedía como estado diferenciado y los comienzos de una
preocupación sistemática por ella tiene sus raíces en las experiencias de los monjes
del desierto egipcio cerca de Alejandría en el siglo IV. Los síntomas de este estado en­
fermizo estaban íntimamente relacionados con las luchas de los anacoretas contra los
azares del aislamiento y las tentaciones de sus inclinaciones carnales mientras lucha­
ban por alcanzar la perfección espiritual y la unidad en el Señor. Importante entre es­
tos tempranos ascetas, y de gran significación en el desarrollo del concepto de la ace­
día, es Evagrio Pontico (345-399 d.C.), quien ejerció influencia directa sobre Casiano,
cuya descripción de la acedía se difundió a través del mundo cristiano medieval y fue
el principal punto de referencia de muchas consideraciones posteriores sobre el tema.
Aunque algo transformada en sus aplicaciones a la vida cenobítica y empleada, en su
momento, fuera de los muros de los monasterios, la idea de la acedía fue familiar a lo
largo de toda la Edad Media.
Algunos autores modernos han interpretado el término como poco más de lo que
hoy llamaríamos estado depresivo o como sinónimo de melancolía en su época. Otros
* El latín acedía era la transliteración del griego áxrj5ia, que significa distracción, embotamiento, literal­
mente estado de no importarle a uno nada. Accidia se convirtió en el término generalmente utilizado hacia el
final de la Edad Media, aunque también aparecen accedía y acidia. En inglés va del accidie y accydye de Chau-
cer a un posterior acedy, aún reconocido aunque obsoleto y la acedía de los escritos modernos sobre el tema.
En castellano se utilizan accedía, acedía y acidia. Este último es el que ha quedado con significado de pe­
reza (N. del T.).
67
lo han visto como un termino que tan sólo indica pereza y negligencia. 1 anto una in­
terpretación como la otra son simplificaciones. Este estado no implicaba sólo aflicción
y tristeza, aunque desde un principio estuviera asociado a la tristitia (aflicción, tris­
teza, pesar), y la relación continuará a través de los tiempos; en los tratados sobre la
acedía se encuentran frecuentes referencias a la desperatio (desesperación), y a finales
de la Edad Media intermitentemente se la asocia con la melancholia. Similarmente, a
pesar de que se llegara a hablar de ella como «el pecado de la negligencia» o «de la pe­
reza» en el último período del Medievo y épocas posteriores, la acedía no era tan sólo
pereza. Y, sin embargo, la laxitud, la preocupación, la inactividad, el no importarle a
uno nada, y la negligencia eran todos ellos aspectos de la acedía en diversos grados y
casos.
Visto de otra manera, este estado mental poco común y las conductas con él aso­
ciadas eran lo suficientemente molestos y comunes como para que se les prestara con­
siderable atención en la época medieval. Como en otros tiempos y lugares, había una
serie de formas de tratar los estados mentales poco habituales y las conductas con
ellos asociadas*. En el caso de la acedía, lo que la sociedad utilizaba para tratar de
explicar y mejorar este estado eran fundamentalmente las creencias religiosas y, en
menor grado, la medicina. Así pues, su historia está íntimamente ligada a los cambios
tanto de la cristiandad como de la medicina.
Los usos aislados del término acedía en escritos de épocas anteriores a Evagrio in­
dican los siguientes sentidos: dejadez, fatiga, agotamiento, apatía, angustia, tristeza,
abatimiento y pereza o negligencia debido a una atención excesiva a los asuntos te­
rrenos2. Evagrio utiliza como marco de referencia las ochos tentaciones o malos pen­
samientos principales contra los que el monje tenía que luchar; éstos estaban empa­
rentados con los ochos —a veces siete— vicios de la teoría cristiana posterior. Dentro
de este esquema de cosas, su descripción de la acedía incluía muchas más cosas y era
mucho más sistemática que la de sus antecesores. Este estado se caracterizaba por el
agotamiento, la apatía, la tristeza o aflicción, la intranquilidad, la aversión a la vida
ascética y conventual, y los anhelos de la familia y la vida anterior3.
Con la obra de Casiano, directamente influida por Evagrio, la idea de la acedía fue
eficazmente transmitida a Occidente dentro del contexto de los ocho vicios principa­
les. El libro X de los Institutos de los cenobios se titula «Del espíritu de la acedía», y en
él describe este estado de la siguiente manera;
Nuestro sexto combate es con... [la acedía], que podemos denominar fatiga o an­
gustia en el corazón. Está emparentada con la aflicción, y es especialmente dura para
los solitarios, y un enemigo peligroso y frecuente para los que moran en el desierto;
es especialmente perturbadora para el monje en la hora sexta, como una fiebre que
le ataca a horas regulares, produciendo el ardiente calor de sus ataques en el hom­
bre enfermo a horas fijas. Por último, algunos de los antiguos dicen que eso es el
* La acedía es calificada aquí de «estado mental poco habitual», término genérico para una serie de enfer­
medades. En los tiempos medievales algunos de los estados mentales poco habituales más comunes se veían
como síndromes de desorden mental dentro del sistema médico. Otros se clasificaban dentro del marco del cris­
tianismo como «estados del alma» atípicos. De entre los enmarcados dentro de la Iglesia —por ejemplo, los es­
tados de éxtasis y los estados místicos— algunos eran considerados frecuentemente como bendiciones más que
como algo negativo y a los que los sufrían se les honraba en vez de tratarlos; otros —por ejemplo, acedía y
tristitia— se consideraban estados pecaminosos que requerían medidas correctoras.
68
«demonio meridiano» de que habla el salmo noveno... Produce disgusto con el lugar,
con la celda, y desdén y desprecio por los hermanos... También hace al hombre pe­
rezoso y negligente en cualquier tipo de trabajo que haya que hacer dentro de la clau­
sura de su dormitorio4.
Los monjes que lo sufrían se mostraban inquietos; se quejaban de que su situa­
ción había dejado de ser beneficiosa en el terreno de lo espiritual y que se veían inú­
tiles; pensaban que no se pondrían bien si no dejaban el lugar. En su continua inquie­
tud, el tiempo les parecía que pasaba muy despacio; anhelaban estar en compañía; pen­
saban buscar alivio en el sueño. En resumen, tendían o a permanecer sin hacer nada
dentro de su celda o a vagar fuera de ella, buscando actividades que los distrajeran,
en uno y otro casi sin un fin espiritual (Casiano, Twelve Books, XI: 267-268).
En consonancia con algunas referencias anteriores a «esta enfermedad», al tratar
el tema del remedio, Casiano lo hace sobre la base de una metáfora médica. Se refiere
a San Pablo «como excelente y cuidadoso médico», y a sus consejos como «la medicina
de sus directrices» para el tratamiento de «esta enfermedad, que surge del espíritu de
la acedia» (pág. 268). Consecuentemente, Casiano incita al trabajo manual como me­
dida curativa, siguiendo también en esto a San Pablo como autoridad. Si bien en prin­
cipio describe un enfoque benévolo y tranquilizador, al hablar de pacientes rebeldes e
irresponsables insta a unas medidas mucho más duras, incluido el que sus hermanos
lo abandonen y rehúyan. A lo largo de estos pasajes encontramos requerimientos con­
tra la ociosidad y un énfasis en el trabajo (págs. 268-275).
Otro rasgo significativo de las primeras descripciones de la acedia está relacionado
con el uso de los demonios en el sistema de pensamiento cristiano. Los padres del de­
sierto habían sentido frecuentemente la lucha con sus propias inclinaciones como una
pelea con el demonio que venía de fuera para tentarlos. Siguiendo una tradición que
se remonata al estoicismo, luchaban por una paz interior en contra de sus naturales
inclinaciones hacia la pasión. Al encenderse las pasiones, podían aparecer pensamien­
tos perturbadores que interfirieran con la paz interior. Así pues, estos ascetas acu­
dían frecuentemente a la idea del demonio que atizaba sus pasiones para despertar el
mal o a los malos pensamientos. Tales pensamientos se convertían en la herramienta
o el arma empleada por el demonio para tentar a la persona y hacerla pecar. En los
escritos de Evagrio se hace un uso sistemático del lenguaje de los demonios y los ma­
los espíritus según las diversas tentaciones, entre las que se encuentra la acedia. Era
ésta un espíritu del mal; el demonio de la acedia, o «demonio meridiano», atacaba o
tentaba al esceta. En algunas ocasiones, acedia significaba el demonio, y en otras el
mal pensamiento que el demonio provocaba en el asceta. En este sentido, de demonio
y mal pensamiento, era una de las ocho tentaciones principales5.
Casiano dejó establecido que se trataba de un estado conflictivo en el contexto del
sistema de pensamiento del cristianismo y sus ocho pecados capitales. Durante mu­
chos siglos, éstos —siete u ocho— constituyeron el marco de referencia básico de la
historia de la acedia. Casiano había reconocido ocho vicios capitales —gula, lujuria,1
avaricia, ira, tristitia, acedia, vanagloria y orgullo—. Sin embargo, Gregorio Magno
(ca. 540-604) alteró la composición de esta lista y redujo el número de vicios a siete
—vanagloria, ira, envidia, tristitia, avaricia, gula y lujuria—. Aunque sacó el orgullo
de la lista, en cierto sentido lo mantuvo colocándolo aparte como raíz de todos los de­
69
mas pecados. Anadió el de la envidia y sacó la acedía, aunque aparentemente para é
la tristitia englobaba ambos estados. Sin duda, sus descripciones de este último in
cluían varios elementos comúnmente asociados con la acedía; y estos vicios compar
ten muchos de los síntomas de las descripciones de Evagrio y Casiano. «Tales efectoí
como la tristeza y la pena, la ausencia de la exaltación acostumbrada ante los ejercí
cios espirituales, la impaciencia en el trabajo y la devoción, la cólera para con los her
manos, y la desesperación ante la imposibilidad de alcanzar los objetivos espiritualeí
propios» son todos comunes a la tristitia y la acedía6.
Durante los siglos que siguieron, tanto la lista de Gregorio como la de Casiano s<
utilizaron frecuentemente, tendiendo a predominar la primera. Independientement<
de que en las listas apareciera o la tristitia o la acedia, el pecado descrito las incluís
a las dos. Gradualmente, el total de siete de Gregorio se convirtió en el número acep
tado, mezclándose el orgullo y la vanagloria en uno solo de orgullo. Es más, en el si
glo XII, la tristitia de Gregorio había sido sustituida por la acedia de Casiano, apare
cienda a veces citado como acedia o tristitia» 7.
Otro punto importante que hemos de observar es la distinción que hacen San Pa
blo y otros autores entre dos tipos de tristitia, uno negativo y otro positivo. El une
que lleva a la muerte y el otro a la penitencia y la salvación8. Casiano habla de uní
«pena saludable» que nace de la «penitencia por el pecado» o el «deseo de perfección»
mientras que la otra tristeza más cuestionable provenía de las frustraciones terrena
les9. A lo largo de los siglos, esta tristeza positiva aparece en las listas de los pecadoí
capitales dentro de la idea de tristitia, pero fue desapareciendo gradualmente junte
con el propio término tristitia. Por otro lado, la tristeza negativa, la aflicción por los
asuntos terrenales, siguió estando asociada al pecado de la acedia.
A lo largo del siglo XI, los que hablan de la acedia tienden a destacar el fenómenc
físico de ociosidad y somnolencia, mientras que, en el siglo XII, «dan mayor importan
cia a los fenómenos interiores de... flojedad espiritual, fastidio y aburrimiento ante los
ejercicios espirituales, falta de fervor y un estado de depresión en los altos y bajos d(
la vida espiritual»10. Es decir, había habido un giro en el énfasis que antes se colocaba
sobre la conducta y posteriormente en el estado mental, giro más a tono con la pers
pectiva original de los monjes del desierto y de Casiano. También digna de atenciór
es la opinión más benevolente para con la acedia de algunos escritores del Medievo
que reconocían lo natural que era que la atención se relajara y que uno tuviera difi
cultades para continuar en una misma actividad durante un prolongado período de
tiempo 11.
Aunque desde la época de Casiano hasta los tratados espirituales del siglo XII la
acedia era una aflicción de monjes y contemplativos, esta idea, en conjunción con todc
el sistema de los pecados capitales, fue formando parte gradualmente de la vida moral
de todos los cristianos. Se utilizaban variadas listas de pecados, normalmente de los
pecados capitales, como guías para el ritual de la confesión. Tales listas fueron la base
de numerosos penitenciales, o libros de penitencia, que servían a los confesores como
clave sistemática para las preguntas a hacer al penitente y de las varias penitencias
que imponer. Cuando la confesión se convirtió en obligatoria, en el IV Concilio late
-ranense (1215*1216), y se instituyó la obligatoriedad de que el clero predicara regular
mente a sus parroquianos, apareció una gran producción de literatura penitencial, ma
nuales para predicadores y catecismos de mano en el período comprendido entre 120C
70
y 1450, lo que hizo que el contenido de los pecados capitales se extendiera entre la po­
blación en general, y la idea de la acedía era parte fundamental de este conocimiento12.
La designación de ésta como pecado capital significó que hubiera preceptos mora­
les contra ella. No obstante, los penitenciales revelan con claridad otra perspectiva de
mayor benevolencia con este pecado. Si bien frecuentemente castigan diferentes as­
pectos de la acedía, estos manuales normalmente dan a entender que la confesión es
una forma de cura y que los pecados del penitente son aflicciones de las que éste ha­
bía de ser tratado y curado. Esto se ve a lo largo de toda una serie de penitenciales,
y probablemente refleje alguna influencia del continuado uso de la metáfora médica
de Casiano, cuyas obras tan influyentes fueron en otros aspectos13. En esta literatura
aparece con frecuencia «la idea de penitencia como medicina del alma», con el princi­
pio médico de que los contrarios curan a los contrarios como principal idea rectora14.
Se entendía que la penitencia
... constituía un tratamiento eficaz por sí solo para la recuperación de la salud per­
dida por el pecado... Los autores de estos manuales... conocían por simpatía la natu­
raleza humana y tenían un deseo de liberar a hombres y mujeres de las obsesiones
mentales y los desajustes sociales producidos por sus delitos... «No todos han de ser
medidos por el mismo patrón, aunque hayan estado asociados en la misma falta»,
tiene que haber discriminación de acuerdo con cada caso. El médico de almas ha
de... identificarse a sí mismo todo lo posible con el paciente. [A pesar de que a veces
sean severos en sus prescripciones] los penitenciales revelan frecuentemente la cir­
cunspección del experimentado conocedor de almas, sabio de la ciencia de la natura­
leza humana y deseoso de «socorrer la mente enferma»15.
La tradición del pastor/confesor como «médico de almas» puede trazarse aún más
lejos16y probablemente tiene sus raíces en la idea de Cristo como sanador y de la de
los filósofos como «médicos del alma»17. Quizá también los conocimientos médicos de
los primeros padres de la Iglesia y su compromiso con el socorro de los enfermos pue­
da haber sido otro factor18.
Con el florecimiento del escolasticismo, los sostenidos esfuerzos de su análisis si-
temático de la fe prestaban una atención considerablemente mayor a la acedía en la
literatura estrictamente teológica (Wenzel, Sin of Sloth, págs. 47-67). En este proceso
la acedía, si bien continuaba siendo considerada como un pecado, empezó a integrarse
en las teorías de las pasiones y a aparecer como un desorden emocional. A veces se
hablaba de ella en términos médicos.
Para Santo Tomás de Aquino (1225P-1274), los siete vicios tradicionales derivaban
de la interacción de la voluntad y el mundo de sus objetos. Es decir, «los objetos mue­
ven el apetito, el apetito responde de una determinada manera, unos tipos de respues­
ta determinados pueden conducir al mal moral, o pecado, si [la voluntad] los consien­
te» (Wenzel, pág. 45). En este marco, la acedía surge de una merma de la voluntad en
su búsqueda del bien debido a una perversión de los deseos concupiscentes o una ina­
petencia o aversión hacia el bien espiritual.
En un uso que no ha de confundirse con su lugar en cualquier sistema de pecados,
el término tristitia también se refería a un pequeño número de pasiones básicas den­
tro del sistema de pasiones que se conformó como parte de la psicología escolástica.
Tristitia y gaudium (tristeza y alegría, compárese con dolor y placer) se emparejaban
71
como opuestos a los que podían reducirse otros muchos sentimientos. La tristitia er
la reacción básica de la naturaleza sensible del hombre al apartarse del mal, fuer
éste presente o anticipado, real o imaginario. Dentro de los usos genéricos de la trü
titia, la definición fundamental de la acedía como especie era «tristitia de spiritua]
bono», la pena o la aversión que el hombre siente por su bien espiritual. «Pena» est
aquí entendido como reacción negativa del apetito sensible del hombre hacia un objet
que es realmente malo o malo sólo en apariencia, pero realmente bueno. Esta últim;
reacción es la acedía propiamente dicha (pág. 48). Desde comienzos del siglo xii, las des
cripciones de la acedía destacan crecientemente alguna forma de tristeza o pena. Ei
determinado momento el término significó «tristeza depresiva» o grave, así lo entiend
Tomás. Finalmente, dio en ser entendido como una forma de la pasión conocida com<
tristitia y como el pecado dentro del sistema de los pecados capitales.
Al adquirir esta relación con las pasiones, la acedía empezó a describirse ocasic
nalmente sobre la base de la fisiología. Las pasiones se creía que cambiaban de fuerz;
y combinación según los diferentes temperamentos individuales, de manera que se per
saba que determinadas personas estaban más predispuestas a la acedía que otras. Mu
chos escolásticos consideraban que algunos casos de acedía derivaban del desequili
brio de los humores, convirtiéndola así en una enfermedad o en el comienzo de un;
enfermedad. A veces esto implicaba la idea de una predisposición temperamental ;
ese estado. Algunos pasajes aislados de sus escritos indican que a veces se la asociaba
con el estado frío y húmedo (el humor llamado flema y el temperamento flemático):
otras con «el humor melancolía» (la bilis negra y el temperamento melancólico. Wen
zel, págs. 59, 191-194). La presencia de esta causa natural tendía a disminuir la peca
minosidad del vicio a los ojos de estos autores; era más resultado de la enfermeda«
que de una falla moral. Esta visión podía llevar a alguna modificación de los consejo)
normalmente rigurosos de remedio en favor de cierta relajación de la forma de vid;
• del paciente. Algunos sugieren que el así afligido puede verse ayudado por la música
aunque se llegaba a la conclusión de que tales asuntos debían de dejarse para el médico
Los autores espirituales del siglo XII y los escolásticos del XIII habían tendido a des
tacar lo mental de la acedía (fatiga, fastidio, falta de fervor, tristeza), pero, influid;
por la creciente actividad de confesores y predicadores, la imagen que el hombre de k
calle tenía de la acedía vino a centrarse en la ociosidad espiritual o abandono de lo:
deberes espirituales. Durante esta época, el término común para el vicio se fijó en slott
(y términos similares que venían del adjetivo slow, lento), dándose cambios semejan
tes en el resto de las lenguas vernáculas (Wenzel, pág. 89). Con este cambio hacia h
ociosidad o negligencia, la diligencia apareció como virtud antídoto importante ade
más de la tradicional pareja fortaleza y alegría de espíritu. Además, para finales de 1<
Edad Media, este pecado incluía muchas otras faltas, más o menos terrenales, de ne
gligencia o abandono. Hay indicios de que a veces significaba abandono de las obliga
ciones del propio status o profesión, y pasó a estar íntimamente asociado con la ide<
de que la obligación de trabajar era un elemento esencial de la naturaleza humana
resultando que, para muchos, este pecado era simplemente el no trabajar y la consi
guíente posibilidad de llegar a la pobreza (pág. 91). No obstante, el punto de vista po
pular predominante de este pecado seguía siendo el de la pereza en el servicio de Dios
En las numerosas obras literarias que describen la acedía en la Baja Edad Media
este estado tomó una de las formas ya reseñadas. Muchos han citado The Parson'
72
Tale, de Chaucer, en que la acedía surge de la amargura y se asocia a la pesadez, el
mal humor, la ira, con negligencia para los deberes espirituales y morales, ociosidad,
lentitud, tristeza, y desesperación19. También famosa es la visión que Petrarca nos da
de la acedía, en la que destacan la pesadumbre, la tristeza y la aflicción. Aunque po­
dría decirse que su versión de este estado es secular, no cabe duda de que representa
un aspecto del significado tradicional del término. Lo coloca en una tradición histó­
rica que va hasta la aegritudo (pesadumbre, tristeza) de la época clásica20.
Como hemos visto, la acedía no significaba claramente sólo pereza o sólo tristeza
y aflicción, aunque algunos la hayan representado así. Tanto tristeza-aflicción-deses­
peración como negligencia-ociosidad-indolencia eran partes importantes de la descrip­
ción de este estado desde un primer momento, y todos reaparecen en diversas combi­
naciones en sus descripciones a todo lo largo de la Edad Media. Más que en tratar de
establecer cuál es su descripción más característica o más exacta, la cuestión es cómo
pueden integrarse todos estos rasgos aparentemente divergentes. Una solución a este
problema es verlos como diferentes tipos de acedía, como hace David de Augsburgo,
en el siglo xill:
El vicio de la accidia tiene tres clases. La primera es una cierta amargura de la
mente que no se alegra con nada alegre ni edificante. Se alimenta de hastío y abo­
mina de la compañía humana. Esto es lo que el Apóstol llama tristeza del mundo
que fabrica muerte. Produce inclinación a la desesperación, hurañía y desconfianza,
y a veces conduce a sus víctimas al suicidio al verse oprimidas por una aflicción irra­
cional. Tal tristeza sale a veces de una impaciencia previa, a veces del hecho de que
se pospone algún deseo o se frustra, y otras veces de la abundancia de humores me­
lancólicos, en cuyo caso compete al médico más que al sacerdote el prescribir el re­
medio.
La segunda clase es una especie de indiferencia indolente que induce al sueño y
las comodidades del cuerpo, abomina de las dificultades, huye de cualquier tipo de
dureza, desfallece en presencia del trabajo y se complace en la ociosidad. Esta es la
pereza (pigritia) propiamente dicha.
La tercera clase es el fastidio sólo por todo aquello que pertenece a Dios, mien­
tras que en el resto de las actividades su víctima conserva su actividad y su buen
humor. La persona que sufre esto reza sin devoción, rehúye los rezos siempre que
puede hacerlo y se atreve a ello, se apresura a terminar las oraciones que no tiene
más remedio que decir y piensa en otras cosas mientras lo hace para que no le abu­
rra demasiado la plegaria21.
Otra forma de reconciliar los dos tipos principales sería el verlos como ambos pre­
sentes como partes potencialmente observables de un estado en el que los diversos ob­
servadores destacan una u otra parte. La tristeza o aflicción puede considerarse como
el estado mental y la conducta perezosa como su manifestación externa. Si bien, tra­
dicionalmente, la acedía había implicado precisamente esa combinación de estado in­
terior y modo de conducta, a lo largo del siglo XI había habido una tendencia a desta­
car más el fenómeno físico de la ociosidad y la modorra. Sin embargo, durante el siglo
siguiente, los autores de escritos sobre temas espirituales hacen más hincapié en el
fenómeno interior de flojedad espiritual, fastidio y aburrimiento frente a los ejercicios
religiosos, y un estado mental de aflicción22. En el siglo xiii, las contribuciones de la
escolástica tendían a confirmar esta «interiorización», y la acedía pasó a entenderse
73
como tristeza grave o deprimente. En contraste con esto, las ideas populares hacia fi­
nales de la Edad Media se centraban más en la conducta externa, destacando la ocio­
sidad o pereza de la persona. Se ha sugerido que este giro del énfasis hacia la conduc­
ta exterior está relacionado con las preocupaciones «prácticas» tanto del clero como
de su rebaño, es decir, a su preocupación por el pecado en general, su valoración en
la confesión y la penitencia. Resumiendo, la acedía muy bien puede haber sido un solo
estado, evidentemente complejo, vulnerable a una distorsión según se subrayara una
y otra de sus facetas, dependiendo del contexto social y los objetivos del observador.
En un principio, la acedía era uno de los varios estados mentales poco habituales
y las conductas con ellos asociados que tendían a aparecer en las vidas de los prime­
ros monjes del desierto. Después, a lo largo de la Alta Edad Media, estos estados em­
pezaron a afectar tanto a la vida de los anacoretas como a la de los monjes. Así pues,
en estos primeros tiempos, la acedía era el término empleado para describir algo que
experimentaban unos pocos dentro de un grupo restringido, el de los ascetas cristia­
nos. Si bien hoy podemos preguntarnos acerca del impacto que pueda tener el aisla­
miento sobre los anacoretas y sobre los efectos de la pérdida de las relaciones huma­
nas normales y las comodidades sociales habituales tanto sobre los anacoretas como
sobre los cenobitas, en su época se pensaba que padecían un estado anímico conflic­
tivo como resultado del pecado o que lo cometían por permitir que su alma estuviera
en semejante estado. En aquellos primeros siglos parece haber habido poca tendencia,
o ninguna, a enfocar la cosa fuera del terreno de lo estrictamente religioso. Al avanzar
la Edad Media, el uso de la idea de la acedía se amplió a todos los cristianos en gene­
ral. Parece que sólo en este momento es cuando las ideas médicas empiezan a tener
alguna importancia para este estado.
En la Baja Edad Media se aceptaba que un amplio número tanto de miembros del
clero como de seglares esperimentaban estados de aflicción y se los consideraba y tra­
taba como a personas que padecían del pecado de la acedía. No obstante, esto que de­
cimos no hace sino comenzar a desvelar la complejidad de la relación entre la acedía
y los estados de tristeza y aflicción. Si bien la aflicción era uno de los elementos de
aquélla desde sus comienzos, también era el rasgo fundamental de la tristitia, otro de
los vicios principales que luego se conviertieron en pecados capitales. Así pues, en los
primeros tiempos de la Edad Media, para un religioso un estado de tristeza podía ser
visto como un pecado en cualquiera de sus dos formas diferentes —como tristitia o, si
se percibían rasgos de negligencia o de inactividad física, como acedía—. Como ya he­
mos señalado, estas dos ideas fueron fundiéndose gradualmente, primero bajo la eti­
queta de tristitia y después bajo la de acedía. Esta evolución parece haber acentuado
todavía más el lugar de la tristeza-aflicción-desesperación en el complejo estado que
se llamó acedía en la Baja Edad Media.
Además, al desaparecer la tristitia de las listas de pecados, también desapareció la
tristeza positiva que surgía del remordimiento por los propios pecados y que llevaba
a la penitencia y la salvación. Pero la tristeza negativa, la aflicción por los asuntos
terrenales, siguió viéndose como pecado dentro de la idea de acedía. La tristitia, en el
sentido de tristeza positiva, vino a identificarse más con la tradición cristiana del su­
friente como objeto de cuidado, preocupación y cura; y la tristeza negativa se asoció
a la idea de la persona afligida como objeto contra el que había que moralizar.
Otro aspecto importante que hemos de tener en cuenta es la relación de la acedía
74
con la explicación médica de la enfermedad que se conocía con el nombre de melan­
colía. A todo lo largo del Medievo el término melancholia se refiere a la descripción
tradicional galénica de un estado en que el paciente se siente temeroso, triste, misán­
tropo, suspicaz, cansado de la vida y, con frecuencia, pero no siempre, afligido por al­
guna idea ilusoria. Así pues, el aspecto de tristeza-aflicción-desesperación del pecado
de la acedía compartía una parte de su terreno con la enfermedad llamada melancolía.
No obstante, los casos de acedía no solían incluir ideas ilusorias, a diferencia de lo que
solía ocurrir en los casos diagnosticados como melancolía y, por tanto, normalmente
no parecía haber demasiadas dificultades para hacer el diagnóstico detm estado de
aflicción como melancolía o como acedía. Sin embargo, en esa época había una cierta
tendencia a incluir los estados de aflicción más graves, aunque no trastornados, den­
tro de la melancolía, mientras que en esos mismos tiempos la acedía comprendía los
casos de aflicción grave hasta el punto de llegar a la desesperación, e incluso al sui­
cidio, sin referencia alguna a la melancolía. Así pues, algunos estados de aflicción po­
drían haber supuesto un problema de «diagnóstico diferencial» entre ambos sistemas
explicativos*.
Por lo menos en la Baja Edad Media, algunos autores religiosos fijaban algunos
estados como casos de acedía y los relacionados abiertamente con el sistema de los de­
sórdenes mentales dentro de un orden de cosas claramente médico, de manera que ha­
bía una tendencia a considerar su tratamiento como algo propio de los médicos. En
este contexto, las asociaciones de la acedia con el temperamento flemático sin duda
sugieren su tradicional ociosidad**, y sus asociaciones con el estado melancólico su­
gieren igualmente ese estado interior de aflicción comúnmente abservado.
También interesantes son las indicaciones de que el cuadro médico de referencia
implicaba un menor grado de pecaminosidad y una reducción de la responsabilidad,
permitiendo así, a veces, que la persona que sufría de acedia fuera juzgada menos du­
ramente. Durante el período medieval una persona afligida a la que se trata sobre la
base de la medicina probablemente se hubiera encontrado con una preocupación por
su angustia y se la habría tratado con mayor o menor compasión, pero si se la trataba
dentro del marco de lo religioso como afectada por la acedia, la tendencia normal era
hacia una mayor dureza. No obstante, no se puede atribuir esto únicamente al enfo­
que religioso, ya que fueron las autoridades religiosas las que, en el período final de
la Edad Media, introdujeron la perspectiva médica en algunos casos de acedia y, por
consiguiente, hicieron menos culpable al paciente. Es más, los primeros funcionarios
* Otro tema diferente, y, sin embargo, difícil de separar, es el de la desesperación: Susan Snyder, «The
left hand of God; Despair in medieval and renaissance tradition», Stud, Renaissance, 1965,12,18-59. Salida de
la tristitia saeculi —la tristeza negativa de San Pablo que fabrica la muerte— «desesperación» era frecuente­
mente traducción de tristitia, pero también lo era con frecuencia de la desperatio que aparece unas veces en
las historias de la tristitia y otras en las de la acedia.
** Hay un autor que sostiene que la acedia era exactamente la enfermedad flemática. V. Noel, L. Brann,
«Is acedia melancholy? A re-examination of this question in the light of Fra Battista de Crema's, Della cogni-
tione et vittoria di se stesso (1531)»,/. Hist. Med., 1979,34; 180-199. No me parece convincente el argumento de
Brann. Parece estar hablando desde el contexto de una discusión del siglo xvi poco aplicable a la época medie­
val, una controversia de una época en que unos podían sostener que la acedia no era más que melancolía y
otros mantendrían que la melancolía era algo demasiado bueno para compararla con el pecado de la acedia.
Quiero añadir a mi opinión ya formulada de que la acedia no era sólo melancolía, que tampoco era meramente
letargo.
75
cristianos habían enfocado al pecador desde el punto de vista religioso destacando la
preocupación por la angustia del paciente y la introducción de medidas que le hicieran
sentirse mejor. McNeill destaca esto en sus estudios sobre la literatura penitencial,
aunque es significativo lo mucho que se utilizaba una metáfora médica para expresar
esta actitud y las «prescripciones» que la acompañaban23. Así pues, si bien este enfo­
que más benevolente no se restringía a un determinado conjunto de funcionarios so
ciales, sí parece que estaba más integrado dentro de una manera de ver las cosas en
focada a la curación. Para ver todo esto con la adecuada perspectiva, es necesario ob
servar el hecho de que a lo largo de los siglos ha habido muchos estados mentales con­
flictivos en los que se moralizaba a la persona terminando la cosa en un juicio y cor
castigos, o se encontraba una preocupación empática que resultaba en un tratamiento
o una cura. En última instancia, si se colocaba el foco en las manifestaciones exterio­
res era más probable que se asociara con la moral, y si, en cambio, se centraba en el
estado mental inhabitual de la persona angustiada, era más probable que se asociara
con una preocupación empática. Así pues, más que el papel social o el marco de refe­
rencia, lo que determinaba la forma de tratar al paciente —dureza de juicio o preocu­
pación curativa— era el aspecto del estado del paciente al cual era uno más sensible.
Con el Renacimiento habían de venir más cambios importantes en la acedía y su
relación con la melancolía. Esta nueva época vio un debilitamiento de la poderosa po­
sición que mantenía la Iglesia cristiana y una pérdida de su influencia integradora en
la explicación de la conducta humana. El creciente interés por las autoridades clási­
cas, las tendencias hacia un pensamiento más secularizado y el efecto de ruptura del
naciente protestantismo fueron todos todos factores de este cambio gradual. En el pro­
ceso, los pecados capitales perdieron importancia, y la idea de la acedía fue perdiendo
gradualmente el lugar prominente que ocupaba en la lista de los pecados; el aspecto
de negligencia-ociosidad-indolencia pasó a ser cada vez más central, y la tendencia ha­
cia el uso del término «pereza» y los con él relacionados se fue haciendo general. Aun­
que la idea que sobrevivió del pecado de la pereza nunca perdió totalmente su relación
con la tristeza, el aspecto de tristeza-aflicción-desesperación pasó a asociarse con otros
términos.
Este último aspecto de la acedía parece haberse ido entretejiendo gradualmente
con tendencias que lo asociaban con la melancolía tanto en la terminología como en
el significado. El latín malancholía se traducía por «melancholía» u otros términos prác­
ticamente idénticos en otras lenguas vernáculas. Durante el siglo XVI ambos términos
seguían refiriéndose al desorden mental dentro del contexto médico, pero también se
utilizaban en el sentido de bilis negra o para denominar a la persona de temperamento
melancólico, y, en un sentido más amplio, se utilizaban con frecuencia para referirse
a cualquier estado de tristeza, pena, pesadumbre, aflicción o desesperación. Para com­
plicar todavía más las cosas, el término trístitía en particular, pero también otros tér­
minos latinos con él emparentados, empezaron a traducirse frecuentemente por me-
lancholia/melancolía*. A lo largo del tiempo parece que la tendencia ha sido volver
* Los traductores del siglo xx han complicado todavía más la pespectiva actual de la literatura de la Baja
Edad Media que importa al utilizar con frecuencia «melancholy» cuando en el original decía «tristitia», y prác­
ticamente nunca «melancholia». V., por ejemplo, Caesarius de Heisterbach (1220-1285), The Dialogue of Mira-
cles, trad. de H. von E. Scott y C.C. Swinton Bland con introd. de G.G. Coulton, 2 vols., Londres, George Rout-
ledge & Sons, 1929; y Petrarca, Petrarch’s Secret, cit. en nota 20 de este capítulo.
76
otra vez al termino culto para denominar enfermedad, mientras que el popular se uti­
lizaba como sinónimo del culto, y popularmente, para denotar algo muy amplio y di­
fuso no muy distante del uso actual del término «depresión». Muchos estados de aflic­
ción que durante el Medievo habrían sido considerados como acedía pasaron a verse
como melancolía, a veces en el sentido médico del término, pero más frecuentemente
con el sentido de un estado de infelicidad, tristeza o pesadumbre sin implicaciones clí­
nicas importantes.
Otra indicación más de la continuidad entre el aspecto de tristeza-aflicción-deses-
peración de la acedía y la melancolía en el siglo XVI lo encontramos en el campo de la
representación pictórica. Con el paso del punto de vista religioso al otro más secular,
las ilustraciones convencionales de los pecados capitales se fueron adaptando gradual­
mente para describir los cuatro temperamentos o caracteres que describe la teoría de
los humores. Dentro de este proceso del siglo xvi, las imágenes que tradicionalmente
reflejaban la acedía pasaron a representar la melancolía24.
En siglos subsiguientes la acedía recibió mucha menos atención en el mundo oc­
cidental como estado específico, y «pereza» pasó a ser la denominación normal del pe­
cado cuando se lo mencionaba*. Además, el término pereza adquirió una cierta vida
propia en los escritores religiosos y seglares posteriores al Medievo. Las nacientes preo­
cupaciones protestantes acerca de la importancia del trabajo significaban que la ocio­
sidad pasaba a ser un peligro del que había que guardarse25. Además, los líderes ciu­
dadanos, enfrentados al problema de las crecientes masas de pobres de cuerpos sanos,
hacían tremendos esfuerzos para contener a los ociosos, a los que se tildaba de culpa­
bles por su inactividad26. El término pereza fue pasando a significar cada vez más una
ociosidad reprensible contra la que predicaban tanto los líderes laicos como los reli­
giosos, normalmente sin tener en cuenta la presencia o ausencia de aflicción en las
personas criticadas. El aspecto negligencia-ociosidad-indolencia de la acedía parecía ha­
ber adquirido una vida propia.
El aspecto tristeza-aflicción-desesperación de la acedía parece haberse fundido en
formas, a veces graves, a veces leves, de angustia cercanas a la locura. Con frecuen­
cia, estos estados conflictivos tenían tanto que ver con las ideas populares acerca de
la melancolía —desde creaciones como las del drama isabelino hasta la melancolía del
Romanticismo, el ennuí y la Weltschmerz de comienzos del siglo XIX— como con las
descripciones tradicionales de la enfermedad denominada melancolía. Pero, en otras
ocasiones, tales estados se veían como casos de la enfermedad, aunque para nosotros
serían casos de locura. Por último, existe la tradición, tan vieja como el mundo, de la
tristeza y pesadumbre con que los aspectos de aflicción de la acedía parecieron estar
relacionados y con los que a veces se funden. Muchos casos de lo que en los tiempos
medievales habría sido catalogado de acedía en tiempos más recientes lo sería, según
el momento, de cualquiera de los términos mencionados.
* En siglos más recientes vuelve a hablarse seriamente de este estado con su nombre original, como indica
Paget en su interesante ensayo «Concerning Accidie» (V. Francis Paget, The Spirit of Discipline, Londres, Long­
mans, Green, 1902, pág. 1-50. Tuke le da categoría de síndrome dentro de la psicología médica con el nombre
de «acedía» (v. D. Hack Tuke, A Dicitionary of Psychological Medicine, 2 vols., Filadelfia, P. Blakiston, 1892,
1:51). En el siglo xx Connell lo denomina «accidie» en su tesis doctoral no publicada «A Study of Accidie and
Some of Its Literary Phases (Cornell University, 1932). Pero el término normal en los muchos volúmenes ti­
tulados «Los siete pecados capitales» ha sido el de pereza o su equivalente en las diferentes lenguas vernáculas.
77
Capitulo V
LA MELANCOLÍA EN EL RENACIMIENTO
El uso del término «renacimiento» aquí no refleja ninguna posición particular sobre
qué período cubre exactamente el término o cuál es o debe ser su significado. Aunque
diversamente utilizado en historia general para cubrir un período que oscila entre
1300-1600 y 1475-1610, en la historia de la medicina el término se ha asociado más
con el siglo xvi y las primeras décadas del xvil. Diversas autoridades han sugerido im­
portantes influencias sobre la medicina de la época que parten de la expansión de los
eruditos griegos y del conocimiento de los textos originales griegos en Europa tras la
caída de Constantinopla ante los turcos en 1453, de la difusión de la información y
las opiniones como resultado de los progresos de la imprenta a mediados del siglo xv,
de un zeitgeist relacionado con la protesta de Lutero, y de la efusión de contribuciones
«humanistas» en el arte, la literatura y la filosofía asociadas con el Renacimiento. Fue­
ra como fuese en cada caso, el siglo xvi y las primeras décadas del XVII son una época
de contribuciones tan importantes a las ciencias físicas como las de Copérnico, Gali-
leo y Gilbert. Y en la medicina fue una época de adelantos fundamentales en el cono­
cimiento de la anatomía realizados por Vesalio y sus continuadores, desafiando implí­
cita y explícitamente la autoridad de Galeno en la materia; de las cruciales contribu­
ciones al conocimiento de la fisiología realizadas por Harvey y sus predecesores, que
minó la autoridad de Galeno en este campo; de los desafíos de Paracelso y sus suce­
sores a la medicina y la terapéutica galénica; de los comienzos de la química médica;
de las contribuciones de Paré a la cirugía; y del nacimiento de la enseñanza del ejer­
cicio de la medicina.
La transición de la Edad Media al Renacimiento, no importa cómo la conciba cada
cual y qué fechas se le asignen, no supuso ningún cambio fundamental en las descrip­
ciones, explicaciones y tratamientos de la melancolía. Los conocimientos comunes so­
bre esta enfermedad están bien representados en la descripción que de ella da el De
proprietatibus rerum, de Bartholomaeus Anglicus, descripción que continuó siendo vá­
lida a lo largo de todo el siglo xvi. Los escritos médicos acerca de este tema eran en
lo esencial versiones más elaboradas de lo mismo, que reflejaban en última instancia
79
su deuda con Rufo de Éfeso y Galeno de Pérgamo, y como fuentes más inmediatas,
Avicena y Constantino Africano.
El siglo xvi comienza con una medicina básicamente galénica tanto en la teoría
como en la práctica y, a pesar de que los siglos XVI y XVII supusieron un fuerte ataque
a esta tradición —desde Fabrica, de Vesalio, en 1543, a De Motu coráis, de Harvey,
en 1628—, dañando gran parte de su estructura, el edificio galénico fue cediendo muy
despacio. A pesar de los desafíos como los de Paracelso, tanto en lo teórico como en lo
terapéutico, la orientación galénica siguió prevaleciendo durante todo el siglo XVI y,
para muchos, durante gran parte del xvil. Paracelso ofreció sus ideas sobre química
médica a la comunidad médica medieval en la primera mitad del siglo xvi, pero sur­
tieron muy poco efecto en su concepción de la melancolía hasta la segunda mitad del
siglo siguiente. Harvey demostró en 1628 que las ideas de la mecánica eran funda­
mentales para el entendimiento de la fisiología, pero hasta casi el final del siglo no
tuvieron ningún efecto significativo sobre la teoría de la melancolía. A pesar de todos
los cambios que estaban teniendo lugar en la medicina durante la época renacentista,
ésta siguió siendo notablemente galénica hasta bien entrado el siglo xvn. Aunque la
idea renacentista de la medicina es rica en significados y aunque la metáfora de la
revolución (como en «revolución científica») puede aplicarse a la medicina de los si­
glos XVI y x v n , podemos decir con igual confianza que estos siglos vieron el lento de­
clinar, hasta su final caída, de la medicina galénica. ¡
PARACELSO
Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493-1541), conocido por el nombre de Pa­
racelso, habla de la melancolía en De las enfermedades que privan al hombre de la ra­
zón, volumen aparentemente escrito en la década de 1520, aunque no se publicó has­
ta 1567. Pero tan sólo da a este desorden una atención pasajera, destacando que los
melancholici eran una de las «cuatro clases de locos... aquellos que por su naturaleza
pierden la razón y enloquecen»1e indicando que los detalles sobre este tipo de locura
melancólica «no los mencionaremos ya que existe un gran cuerpo de filosofía y con­
templación» acerca de su naturaleza, observa que hay cuatro clases de personas me­
lancólicas y añade que «si tales naturalezas privan al hombre de la razón, ello se debe
a que el spiritus vitae se sube al cerebro de manera que se acumula en él en demasía»
(De las enfermedades..., pág. 157). Al discutir el tratamiento de tales desórdenes, co­
menta que «los melancholici... sufren desórdenes por su propia naturaleza, no hay un
defecto aparente de la razón; sus complejos son fingidos y suprimen la razón, rigién­
dola según su voluntad» (179). Y continúa diciéndo:
Hay dos cuestiones a considerar en la cura de la melancolía. Primero, qué com­
plejo la origina, y segundo, cómo puede ser repelida. Pueden entenderse de la siguien­
te manera: si se trata de melancolía, habrán de aplicarse contraria. Si el paciente
melancólico está desesperado, póngaselo bien por medio de una medicina alegre. Si
ríe demasiado, póngaselo bien por medio de una medicina triste. Hay medicinas que
hacen reír y ponen las mentes alegres, haciendo desaparecer todas las enfermedades
que tienen su origen en la tristeza. No se trata de algo incidental, de la risa en medio
de la tristeza; toda tristeza desaparece. También hay medicinas que inducen la tris­
80
teza, de manera que alivian la risa inconveniente y el placer exagerado e inapropia­
do transformándolo. De esta forma se libera la razón y se normaliza totalmente la
memoria. En este tratamiento ha de recordarse que esta medicina puede hacerse sólo
con quintaesencias, que tienen tales propiedades calmantes que llevan a la natura­
leza a su debido curso. Han de conocerse las siguientes medicinas, ya que sirven con­
tra la enfermedad melancólica y expelen toda tristeza, o liberan a la razón de la tris­
teza: aurum potabile, croci magisterium, arbor maris, ambra acuata, letitia veneris
(págs. 179-180).
Observa que «hay cuatro clases de melancolía que se originan en los cuatro com*
plexiones, pero que no hace falta medicinas específicas para cada tipo de carácter»,
A pesar de sus diferencias, «sanguis y cholera» son muy semejantes, ambas «acompa­
ñadas por la alegría» de manera que los mismos remedios pueden utilizarse para las
dos. De la misma manera, «las otras dos complexiones, la flemática y la melancólica,
se comportan igual» y pueden ser tratadas con los mismos remedios (pág. 180).
En otro contexto, Paracelso habla también de los cuatro temperamentos tradicio­
nales —colérico, sanguíneo, melancólico y flemático— y los asocia con cuatro gustos
básicos —amargo, salado, agrio, y dulce, respectivamente—. Rechaza la teoría humo­
ral y asocia el temperamento melancólico con lo ácido y lo agrio, «la acritud hace al
melancólico», pero mantiene la tradicional asociación de la naturaleza melancólica con
las cualidades de «frialdad y sequedad» que relacionaba con lo agrio2.
Aunque, como Mora nos dice acertadamente, los escritos de Paracelso que tratan
del tema de los desórdenes mentales y su tratamiento no está claro que tuvieran nin­
gún impacto importante en el cuidado de los enfermos mentales en su época3. No obs­
tante, es de observar que, en su De las enfermedades que privan al hombre de la razón,
Paracelso refleja la inclinación del clero de su tiempo a atribuir tales enfermedades a
causas sobrenaturales, y precisa su desacuerdo con ellos4. Sus referencias a la melan­
colía son pocas y limitadas, pero sus desafíos a la medicina galénica habían de tener
repercusiones posteriores para esta enfermedad. Su rechazo de la teoría de los humo­
res fue el comienzo de una tendencia que iba a afectar grandemente las explicaciones
de la melancolía en el siglo siguiente y su influencia en la química aplicada a la me­
dicina del siglo XVII terminaría por afectar a los estilos terapéuticos.
THOMAS ELYOT
Una interesante perspectiva sobre el conocimiento común en materia de melancolía
en el siglo XVI la tenemos en The Castel of Helthe, de Thomas Elyot (1490-1546), una
guía de medicina familiar publicada por primera vez en la década de 1530 y reimpresa
repetidas veces a lo largo del siglo. Aunque no era médico, Elyot había estudiado me­
dicina con Thomas Linacre, y su libro refleja fielmente el pensamiento médico de su
época, aunque de manera simplificada. Como seguidor de la tradición galénica, utiliza
la familiar teoría de los humores, con el humor «melancoly» o «cólera negra» como uno
de ellos, el temperamento «melancolyke» como uno de los cuatro temperamentos, y las
dos formas de humor melancólico, «el natural, que son las heces de la sangre pura»,
y «el no natural, que procede de la adustión»5.
81
Al tratar de las seis «cosas no naturales», Elyot dedica un capitulo a los «afectados de
la mente» como una categoría de los no-naturales:
Si son inmoderados, no sólo desordenan el cuerpo y acortan la vida, sino que men­
guan y a veces hacen perder totalmente la estima de un hombre. Y además, alejan
al hombre del uso de la razón, y a veces en el disgusto del Altísimo. Así que no sólo
requieren la ayuda en lo físico y corporal, sino también el consejo del que sabe y es
entendido en filosofía moral... Los afectos de la mente, que afectan al cuerpo, tra-
yéndole la enfermedad, como puede ser la ira, el abatimiento o tristeza, la alegría o
regocijo (Castel ofHelthe, fol. 62).
Luego dedica otro capítulo diferente al «dolor o pesadez de la mente», en que este
afecto/desorden era la tristeza o pesar que luego fue comúnmente considerada una de
las «pasiones de la mente» y, al mismo tiempo, estrechamente ligada a la melancolía
de la época.
No hay nada más enemigo de la vida que la tristeza, también llamada pesadum­
bre, porque agota tanto el calor natural como la humedad del cuerpo, y extenúa y
adelgaza el cuerpo, oscurece el ingenio, y ensombrece el espíritu, mengua el uso y el
juicio de la razón y oprime la memoria... La tristeza seca los huesos... La pesadum­
bre encoge el corazón del hombre... También acelera la muerte la tristeza, oculta la
virtud o la fortaleza, y la pesadez del corazón hace doblar el cuello. Es un enemigo
de la naturaleza y de la salud del cuerpo tan poderoso que para resistir la malicia y
violencia que produce son necesarios remedios, así como los sanos consejos que se
encuentran en las sagradas escrituras y en los libros de doctrina moral, y también
hierbas, frutas, y especias que tienen la propiedad de expeler los humores melancó­
licos y confortar y levantar el espíritu, que tienen su propia habitación en el corazón
del hombre, y moderan el alimentarse del calor natural y del humor llamado radical»
(fol. 64).
Elyot aporta amplios consejos o «remedios de filosofía moral» contra la pena y la
angustia como reacción a «la ingratitud», «las muertes de hijos», «pérdida de bienes o
autoridad», «falta de promoción o progreso» y «golpes de la fortuna» (fols. 64-67). A con­
tinuación vuelve a
...el consejo de médico, en cuanto al alivio del cuerpo, que ya sea por las citadas oca­
siones o por el humor de la melancolía es sacado de su temple.
El primer consejo es que durante el tiempo de la pasión evite el enfado, el estudio
o la soledad y se regocije con la melancolía, o si no esté siempre en tal compañía, ya
que es el que mejor le puede contentar.
Evite todas las cosas que sean enojosas para la vista, el olfato y el oído, y se abra­
ce a lo gustoso.
Huya de la oscuridad, del exceso de vigilia y de la ocupación de la mente, dema­
siada compañía con mujeres, el uso de cosas muy calientes y secas; purgas frecuen­
tes, ejercicio inmoderado, sed, demasiada abstinencia, vientos secos y frío.
Recomienda que el paciente «se abstenga de» una serie de comidas, esencialmente
aquellas que generan el humor melancolía; y recomienda diversas comidas ligeras, fres­
cas y húmedas que sean relativamente fáciles de digerir (fol. 67).
82
ANDREW BOORDE
A mediados del siglo XVI, Andrew Boorde (1490-1549), monje y médico inglés, escribe
acerca de «un cierto tipo de locura llamada melancolía», cuyo nombre está «derivado
de dos palabras del griego» para «negro» y «humor».
Esta enfermedad es llamada locura de melancolía, que es una enfermedad llena
de fantasías, hace pensar que se oye o se ve aquello que no se ve ni se oye, y el hom­
bre que tiene esta locura piensa de sí aquello que no puede ser jamás, pues los hay
tan fantasiosos que se creen buenos o como Dios, o cosas tales que pertenecen a la
presunción o a la desesperación de ser dañado. Aquel que tiene esta enfermedad no
va tanto por este camino sino por el otro6.
Afirma que «la causa de este impedimento» es «un humor maligno, melancolía» y
«un corazón testarudo y que va demasiado lejos en las fantasías o confusión o estudio
de cosas que su razón no puede comprender». En cuanto al tratamiento, Boorde reco­
mienda que tales pacientes «tengan cuidado con las viandas de melancolía» y que «ten­
gan compañía y no estén solos ni piensen en ello ni en otras cosas, sino que se ocupen
con alguna operación manual o algún pasatiempo honesto, y que purguen la melanco­
lía y coman cassia fistula, y que se alegren y jueguen, y con instrumentos musicales,
porque no hay nada que haga mayor daño para este impedimiento que pensar y estar
en soledad» (.Breviary, libro I, cap. 228). A continuación dedica el siguiente capítulo al
«humor llamado melancolía», término derivado de las dos mismas palabras griegas que
la enfermedad llamada melancolía. Se conoce también con el nombre de «color negro»
y es «una de las cuatro complexiones o humores» y «es frío y seco, y hay dos tipos de
melancolía, la una es natural y la otra no natural. La melancolía natural es como las
heces de la sangre, que es algo negruzca; la melancolía no natural está generada por
la cólera adusta, y de heces de flema y de heces de sangre». Concluye este capítulo
con varias recomendaciones de materiales «para purgar la cólera y la melancolía en
los casos en que sea superflua o no natural» (cap. 229).
En el libro II de esta misma obra, Boorde anota la «melancholia» como una de las
«cuatro clases de locura» junto con la «Mania, ...el Frenesí, y la Demoniaca». «Aquellos
que estén infestados con esta locura estarán siempre en el miedo y el temor, y pensa­
rán que nunca pueden hacer el bien, y que siempre están en peligro o del alma o del
cuerpo o de ambos, por lo que huyen de un lugar a otro, y no saben dónde estar ex­
cepto cuando están en salvaguardia» (libro II, cap. 43).
TIMOTHÍE BRIGHT
En 1586, Timothie Bright (1550P-1615), primero médico y posteriormente clérigo, sacó
a la luz su A Treatise of Melancholie, en el que da un pormenorizado recuento de las
ideas de la época acerca de «la naturaleza de la melancolía, qué la causa, qué efectos
produce, cómo curarla»7. Aunque conocida y citada por Burton, esta obra no ejerció
la influencia que sobre él ejerció el libro de Du Laurens, y no tuvo la difusión que tu­
vieron tanto el de Du Laurens como el de Burton. Sin embargo, influyó sobre el lector
inglés y supuso una importante fuente de información para Shakespeare. Utilizando
83
el recurso de dedicar la obra a un hipotético amigo, escribe que «esa parte» de la «prac­
tica de la medicina... que no sólo hace desaparecer la enfermedad del cuerpo sino que
después de un breve tiempo corrige las de la mente» (Treatise, parte I); y afirma que
había «mostrado cómo el cuerpo y las cosas del cuerpo afectan a la mente, y cómo el
cuerpo es a la vez afectado por ella». Después distinguía «entre la melancolía natural
[es decir, la enfermedad], y esa dura mano de Dios sobre la conciencia afligida, ator­
mentada por los remordimientos del pecado y el miedo a su juicio» (pág. IV).
Bright deja constancia de las «diversas maneras de entender la palabra melanco­
lía»: (a) la melancolía como enfermedad, «un determinado estado de ánimo lleno de te­
mores que altera la razón», y (b) la melancolía como humor, «un humor del cuerpo»
que es la causa de que la razón se «deprave» (pág. 1). A su vez este humor era de dos
tipos: (1) «melancolía natural», y (2) «melancolía no natural». Uno de los cuatro humo­
res normalmente equilibrados en el cuerpo, este humor melancolía natural puede pro­
ducir enfermedad de dos maneras: como «la parte más gruesa de la sangre ordenada
para el alimento» o por «abundancia o calor inmoderado», «envía al cerebro determi­
nados vapores que oscurecen el entendimiento»; o como «un excremento» o heces que
quedan al final de los procesos corporales, este humor puede «corromperse o degene­
rarse» y, desordenando gravemente las pasiones, «oprimir y enturbiar tan tremenda­
mente el lugar de la mente, que todas las acciones orgánicas resulten mezcladas con
la locura melancólica» (págs. 1-2). El humor melancolía no natural, que muchos lla­
man melancolía adusta, aparece por efecto de «un calor inmoderado» sobre el humor
natural, sobre la sangre, o sobre la cólera [bilis amarilla], y «su sustancia y vapores»
causan «extrañas alteraciones en nuestros actos» (págs. 2-3). Reserva el nombre de «có­
lera negra» [bilis negra] para la forma «putrefacta» del humor «melancolía natural».
La enfermedad melancolía era, pues, «un chochear de la razón con miedos vanos pro­
ducidos por culpa del humor de melancolía». Utilizando la palabra «natural» de otra
forma, vuelve a referirse a esta enfermedad como «esta clase natural» de melancolía
e indicaba que tenía importantes similaridades y diferencias con «la conciencia opri­
mida por el sentido del pecado» (pág. 3). Muy de notar es el hecho de que no utiliza
los tres tipos tradicionales de melancolía mencionados tanto por sus contemporáneos
como por sus predecesores.
En cuanto a la descripción clínica, Bright observa «miedo, tristeza, desesperación,
lágrimas, gemidos, sollozos, suspiros», dedicando a continuación diferentes capítulos
a la patogénesis de estos diversos síntomas. Es interesante que también observa apa­
rece a veces una «risa desenfrenada», que no procede «de ningún consuelo del corazón,
o alegría del espíritu», sino que es más bien un «gesto... como una imitación» que en­
mascara «esa pasión desagradable» (pág. XIII). En el siguiente pasaje ilustra elocuen­
temente las frases tan comunes «sin causa» y «sin causa aparente», que con tanta fre­
cuencia aparecen junto a los principales síntomas «miedo y tristeza».
Vemos por experiencia que ciertas personas que disfrutan de todas las comodi­
dades que en esta vida puede deparar la fortuna, y de todas las amistades, y de todas
las seguridades, sin embargo, están destrozadas por la pesadumbre, y deshechas por
el miedo, tanto que no pueden hallar consuelo ni esperanza de seguridad, no habien­
do ni razón de miedo, ni de descontento, ni causa de peligro, sino por el contrario
gran confort y gratificación (pág. 90).
84
De esto pasa a delinear su teoría de la patogenia, otra más de las muchas están­
dar, y trata de basarla en deducciones sacadas de lo que era terapéuticamente positivo:
Dado que esta pasión no es producida por ninguna contrariedad ni presente ni
inminente, se atribuye a la melancolía la parte más espesa de la sangre, o cuando
aún está en las venas, o cuando abunda en el bazo (diseñado para purgar la sangre
de esa escoria y de la instalación de humores), sobrecargado por necesidad de desa­
hogo, por obstrucción, o cualquiera otra razón que no deja libre el paso. En seguida
disminuye porque las purgas, las sangrías, la dieta y otros medios de cura y medi­
cinas que precriben los médicos son medios para cambiar este estado y mitigar las
penas y aquietar los miedos que las personas melancólicas se hacen, y así conforme
se les restaura el ingenio y el coraje, (ibíd.).
Apunta los síntomas principales con una compleja mezcla de opiniones teóricas re­
presentativas de la época:
Las perturbaciones de la melancolía son principalmente tristeza y miedo, y lo
que de ellos sale, como la desconfianza, la duda, la hurañía o la desesperación, a ve­
ces furiosa, y a veces alegre en apariencia, con una especie de risa sardónica y falsa,
según la disposición del humor produce estas diversidades. Aquellos que están tris­
tes y pensativos es por ese humor melancólico que es la parte más espesa de la san­
gre, ya sea jugo o excremento, que no sobrepasa la temperatura natural, y que se
llama frío por sólo comparación. Éste en su mayor parte está establecido en el bazo,
y con sus vapores incomoda al corazón y pasa al cerebro, inventando horribles ob­
jetos de fantasía, y polucionando tanto la sustancia como el espíritu del cerebro, cau­
sándole sin ocasión exterior la forja de monstruosas ficciones, y terribles para el con­
cepto [es decir, la facultad de concebir, la razón], que el juicio equivoca al ser pre­
sentados por ese instrumento desordenado, enviados al corazón, que no tiene juicio
de discreción en sí mismo pero que, dando crédito a la equivocada información del
cerebro, resulta en una pasión desordenada, contra la razón (pág. 102).
A continuación utiliza ampliamente la metáfora de la oscuridad y la nubosidad
que oscurecen las funciones de la mente, cuando «los vapores de la melancolía suben
del lodazal del bazo» para oscurecer la normal «claridad con que están dotados nues­
tros espíritus» (págs. 102 y sigs.). Y también describe con detalle los «monstruosos te­
rrores de miedo y pesadumbre producidos por la adustión» y que producen diversos
estados de excitación, agitación y miedo, estados que indica que eran «de otra natu­
raleza mucho más desagradable que los otros, y que por un uso inadecuado del voca­
blo se llaman melancolía» (págs. 110-116).
Varios capítulos más adelante, Bright centra su atención en «la aflicción del alma
debida a la conciencia del pecado», discurriendo largamente sobre este estado, que pue­
de parecer muy similar superficialmente, pero que es «una cosa muy diferente de la
melancolía» (pág. 187). Es ésta «una pena y un miedo con causa, con la mayor de las
causas que produce la miseria humana», es decir, el paciente ha cometido un pecado
y vive en el temor de Dios,, de la venganza de Dios que puede volver su ira sobre su
alma culpable: el cuerpo está en buena salud, con su «complexión» o equilibrio humo­
ral normal; los sentidos externos e internos generalmente ejercen su normal funcio­
namiento; los cuidados médicos son normalmente inútiles. La otra es «una mera fan-
85
tasia y no tiene fundamento de verdad y objeto justo»: el cuerpo está enfermo debido
a la «complexión» desordenada o desequilibrio humoral, los sentidos externos e inter­
nos están debilitados: los remedios médicos, que en este caso sí están indicados, son
útiles» (págs. 187-190). Como Hunter y Macapine sugieren, la cuidadosa distinción de
estas dos formas de desorden debido a la aflicción sin duda recuerda una de las dico­
tomías del siglo XX, la de depresiones endógenas frente a depresiones reactivas y de­
presiones somáticas frente a depresiones psicológicas8. Además, tras estudiar estos ca­
pítulos acerca de la dolorida conciencia culpable, no nos extraña que este médico fue­
ra prestando cada vez más atención a los asuntos teológicos y terminara entrando en
la carrera eclesial.
Birght enfoca el tratamiento de la melancolía destacando la importancia que tiene
hacer desaparecer las causas y contraatacar los factores que producen el desorden.
Luego observa la importancia de los no-naturales para el régimen terapéutico: elec­
ción de comidas y bebidas sanas, ejercicio, atención a la casa y el vestido, el sueño y
el descanso, evitación del exceso de estudio y otras labores intelectuales, búsqueda de
actividades y de ambientes pacíficos que muevan a la tranquilidad, música relajante,
y cuidadoso tratamiento de los afectos de las pasiones (Treatise, págs. 242-265). En
cuanto a los remedios médicos (que distingue del régimen), recomienda la evacuación
del humor melancólico, primero limpiando con un enema, luego con flebotomía con al­
gún ejercicio previo para facilitar la efusión de sangre, facilitando el sangrado de las
hemorroides, y por último con purgantes. También observa que, en algunos casos, pue­
de ser necesaria la evacuación por medio de vómitos. Aconseja baños calientes recon­
fortantes, y habla de la necesidad de medidas tonificantes entre una y otra evacuación
(págs. 269-283). Si bien en los casos de melancolía natural para él era esencial la «cura
física», en los de conciencia culpable lo principal era el consuelo espiritual.
ANDRÉ DU LAURENS
André du Laurens (1560P-1601) escribió un Discurso sobre la conservación de la vista,
las enfermedades melancólicas, los catarros y la vejez, a finales del siglo XVI, que sentó
cátedra en su época, era representativo de las ideas médicas que en el Renacimiento
había sobre la melancolía, daba un repaso a la mayor parte del pensamiento médico
en lo relativo a la melancolía desde Galeno a su propio tiempo, y fue una respetada
fuente, incluso fuente principal, para Burton en el siglo siguiente. Define la melanco­
lía como un «delirio» o «una especie de chochez sin fiebre, normalmente acompañada
de miedo y tristeza, sin ninguna razón aparente», y luego añade: «llamamos chochez
cuando algunas de las principales facultades mentales, como la imaginación o la ra­
zón, se corrompen»9. Subraya que la melancolía es una de las tres «enfermedades que
más fuertemente embisten contra nuestras mentes», siguiendo así la práctica tradi­
cional que agrupa al «frenesí, la locura y la melancolía» como las tres formas princi­
pales de locura (Discourse, pág. 81). A continuación hace la siguiente descripción clí­
nica de la melancolía:
El melancólico propiamente dicho (quiero decir aquel que tiene la enfermedad en
el cerebro) está siempre descorazonado, siempre temeroso y temblando, hasta el pun­
86
to de que tiene miedo de todo, y se aterroriza de si mismo, como el animal que se ve
en un espejo; quiere salir corriendo y no puede, suspira continuamente, atormenta­
do y con una inseparable tristeza, que numerosas veces se torna desesperación; está
siempre inquieto tanto de cuerpo como de espíritu, es presa del desvelo, que lo con­
sume por un lado, y del sueño, que lo atormenta por el otro, porque si pensara en
dar tregua a sus pasiones y tomarse un descanso, tan pronto como cerrara los pár­
pados se vería asaltado por miles de vanas visiones y monstruos espantosos, con in­
venciones fantásticas y sueños horribles; querría llamar a cualquiera para que lo au­
xiliara, pero se le corta el habla antes de terminar de decir lo que quería, y lo que
dice le sale de manera rápida y entrecortada, no puede vivir con compañía. En con­
clusión, se convierte en una criatura salvaje, que busca los lugares sombríos, sospe­
choso, solitario, enemigo del sol, alguien a quien nada place, sólo el descontento, que
se forja miles de ideas falsas y vanas (pág. 82).
Otro capítulo diferente, hablando de la melancolía «hipocondriaca o flatulenta»,
además del miedo y la tristeza, Du Laurens menciona la flatulencia, toda otra serie
de síntomas gastrointestinales y otros dolores y molestias (págs. 128-131). Tras infor­
marnos de que «todas las personas melancólicas tienen la imaginación desordenada»,
dedica dos capítulos a sus delirios. Empieza afirmando que «la imaginación de los me­
lancólicos produce tal diversidad de efectos, según los temas que la ocupen» (pág. 91).
Bebiendo en «los escritores griegos, árabes y latinos» que le precedieron y añadiendo
algunos ejemplos de su propia experiencia, da una larga lista de ideas ilusorias de los
melancólicos (págs. 101-104). Las había ya familiares, como la del que cree ser un ja­
rro que puede romperse, la del gallo que canta, la del miedo a que Atlas suelte el mun­
do, la de tener dos cabezas, la de haberse tragado una serpiente. Da dos variantes de
la ilusión de ser un cristal y tener miedo a romperse; la convicción de haber perdido
un brazo y una pierna por el ataque de un cocodrilo; la de un joven escolar que ima­
ginaba que le había crecido tremendamente la nariz hasta el punto de que no podía
moverse sin recibir un grave daño; estaba el panadero que se creía hecho de manteca
y que no se atrevía a acercarse al horno; el hombre que no se atrevía a orinar por mie­
do a inundar toda la ciudad, y también la idea de estar muerto, de no ser nada, de ser
de ladrillo, y numerosas versiones de* la megalomanía. Había también dos casos en
que la persona parecía bastante normal en todo lo que no tuviera que ver con sus ob­
sesiones. En uno de estos casos, el hombre «no tenía turbada su imaginación, excepto
en esta sola cosa, porque hablaba maravillosamente bien de cualquiera otra cosa»; y
en otro, «en otros puntos puede hablar muy sensatamente» (págs. 102-103)10.
Suscribiendo la idea de los tres tipos tradicionales, Du Laurens habla de «las di­
ferencias y los diversos tipos de melancolía» de la siguiente manera:
Hay tres clases de melancolía: la primera viene de la sola falta del cerebro. La
otra por simpatía procede de todo el cuerpo, como cuando toda la temperatura y la
constitución del cuerpo es melancolía. La tercera surge de entre los intestinos, pero
fundamentalmente del bazo, el hígado y la membrana llamada mesenterio. La pri­
mera es conocida simple y absolutamente por el nombre de melancolía, la última se
llama melancolía ventosa con una adición. La primera es la más tediosa de todas,
vejando continuamente al paciente, apenas dejándole respirar mientras la tiene en­
cima. La que surge de los intestinos no afecta tan duramente con su pena, tiene pe­
ríodos, tiempos de tregua para el enfermo. La primera tiene muchos grados diferen­
87
tes de aflicción; si no tiene nada de extraordinario, el nombre no cambia, pero si afec­
ta salvajemente, produciendo violencia, se llama melancolía de lobos; si da por la lo­
cura de amor, melancolía de caballeros. La melancolía flatulenta o gaseosa también
tiene sus diversos grados, ya que hay algunos tipos en que es fácil y ligera y otros
furiosa y violenta (pág. 88-89).
También suscribía Du Laurens la idea hipocrática, compartida por la mayor parte
de los autores médicos desde la Antigüedad hasta su época, de que aquellos que «tie­
nen el mal caduco» tienden a «convertirse en melancólicos» y que «los que son melan­
cólicos» tienden a «caer en el mal caduco» (pág. 88).
Observa también que, además de para la enfermedad, el término melancolía tam­
bién se utiliza para denominar uno de los cuatro humores y uno de los temperamen­
tos. Tras delinear la teoría de los humores, indica que cada individuo tiene preponde­
rancia de uno de los humores sobre los otros tres, y que por ello cada persona muestra
las características de cada una de estas cuatro complexiones o temperamentos, pero
«dentro de los límites de la salud». Aunque hay «constituciones melancólicas que se
mantienen dentro de los límites de la salud», subraya que sólo va a hablar «de los en­
fermos, y de aquellos que sufren de la pena que los hombres llaman melancolía»
(pág. 84-86). Apunta la tradición aristotélica de que los temperamentos melancólicos
frecuentemente están especialmente dotados, que son especialmente capaces. Diferen­
cia el humor melancólico usual, «grueso y terroso, frío y seco», del «caliente y adusto».
Y se refiere brevemente a que el humor melancólico a veces se calienta y produce «una
especie de encantamiento divino, comúnmente llamado Enthousiasma, que mueve al
hombre a ser filósofo, poeta, y también a profetizar, de tal manera que pudiera pare­
cer que tiene algo de divino» (págs. 85-86).
En sus consideraciones etiológicas Du Laurens habla de «una destemplanza fría y
seca del cerebro», resultante de la influencia patógena del humor melancólico frío y
seco, también conocido con el nombre de bilis negra (pág. 88). La frialdad de este hu­
mor afecta al corazón de forma que el paciente se hace temeroso, (pág. 91); y, aunque
menos claramente, la frialdad y sequedad son también la causa de la tristeza (pág. 93).
La frialdad y negrura de este humor también afectan al espíritu animal, que a su vez
afecta a las facultades mentales, «sobre todo a la imaginación, presentándole conti­
nuamente formas negras y visiones extrañas» (pág. 91). Como sugieren estas explica­
ciones, pensaba que algunas de las ideas ilusorias de los melancólicos surgían del efec­
to de diversos estados corporales sobre la imaginación (pág. 97), pero añadía otras dos
categorías. «Otras imaginaciones de los tipos melancólicos, que proceden no de la dis­
posición del cuerpo», las atribuía a «su manera de vivir, y de aquellos estudios a que
más adictos parezcan» (pág. 98). Y un tercer grupo de «imaginaciones raras» creía que
no derivaba ni de una ni de otra causa; su causa era desconocida o quizás estaba «por
encima de la naturaleza» (págs. 98-99).
Al afirmar que «todas las personas melancólicas tienen turbada la imaginación» y
añadir que frecuentemente tienen también «corrompida la razón» (pág. 87), Du Lau­
rens estaba empleando el sistema de facultades (imaginación, razón y memoria) rela­
cionado con la doctrina medieval de las células*. Describe cuidadosamente este siste­
* En su forma más simple esta teoría habla de tres facultades mentales —imaginación, razón y memo-
ma de facultades y su supuesta localización en los ventrículos del cerebro; reconoce
la utilidad de la doctrina de la célula, pero explica que él personalmente se inclina por
la idea de Galeno de que estas facultades están localizadas en la sustancia del cerebro
y no en los ventrículos (págs. 72-80). En cuanto a lo que afectaba la melancolía, la opi­
nión preponderante está más de acuerdo con el punto de vista que sostiene Du Lau-
rens: que la facultad principalmente afectada es la imaginación y, en segundo térmi­
no, la razón según la amplitud o duración del desorden melancólico.
En cuanto al tratamiento, da una serie de recomendaciones que sirven para las
dos, para «esa melancolía que afecta principalmente al cerebro» y para la que afecta
a todo el cuerpo, y luego, por separado, habla de «la melancolía ventosa» o «enferme­
dad hipocondriaca». Habla primero de un régimen general a la manera más tradicio­
nal, con comentarios sobre el desequilibro de uno de los seis no-naturales. En realidad
creía que «la forma de vida» podía ser más importante que «cualquiera cosa que pu­
diera salir de los cajones de los boticarios» (págs. 104). El aire debía ser templado y
húmedo. Y en lo tocante a la dieta, ésta debería ser cuidadosamente elegida, buscando
aquellas carnes y pescados que no generan humor melancólico; pan que sea puro, «me­
nestras y caldos» por sus efectos humectantes en esta enfermedad seca, evitándose
las verduras amargas; materiales que «envíen vapores agradables al cerebro, ciertas
frutas y vino ligero (págs. 104-106). «Teniendo cuidado» con este problema, mejoraría
el sueño. Da instrucciones detalladas acerca de varios preparados para tomar, pero pre­
viene que hay que tener cuidado con el uso excesivo de «todas estas medicinas estu­
pefacientes», y da una serie de «remedios exteriores» para dormir que no son «tan pe­
ligrosos» (págs. 106, 114-116). Debe hacerse ejercicio moderado en ambientes agrada­
bles. A estas personas no debe dejárselas solas, pero han de estar con gente que les
guste y sepa calmarlas y animarlas. «En breve, cambiar y alejar de su cabeza cuanto
podamos todo tipo de pasión, especialmente la cólera, el miedo y la tristeza, pues como
dice Platón en el diálogo llamado Gármides, la mayor parte de las desgracias que caen
sobre el cuerpo vienen de la mente» (pág. 107). Recomienda música tranquilizante.
Dejando constancia de que «todas las enfermedades melancólicas son rebeldes, lar­
gas y muy difíciles de curar» y «verdadero látigo y tormento de los médicos»
(págs. 107-108), en cuanto a régimen, se vuelve a las tradicionales «tres clases de re­
medios, a saber, diminutivos, alterativos y confortantes». En lo tocante a los dinynu-
tivos, es decir, sangrías y purgantes, elige cuidadosamente entre las diversas recomen­
daciones de sus antecesores en lo referente al modo y lugar de las sangrías y advierte
ria— y las localiza dentro de los ventrículos del cerebro. Los ventrículos laterales, considerados como una ca­
vidad, constituían la célula primera o anterior, que contenía la imaginación, El tercer ventrículo era la célula
tercera o posterior, y contenía la memoria. La célula primera recibía las sensaciones de los sentidos especiales
y del resto del cuerpo, por lo que se la consideraba también como el lugar del sentido común, a veces como
otra facultad adicional. La imaginación integraba las sensaciones en imágenes, las guarda para su considera­
ción, las transmite a la razón, y puede, posteriormente, rescatarlas de la memoria. La razón comparaba, juz­
gaba y sentaba las bases para la acción, llenaba de imágenes la memoria, y posteriormente tenía acceso a esa
memoria almacenada. Pero había numerosísimas variaciones de este esquema. V. Walter Pagel, «Medieval and
Renaissance Contributions to Knowledge of the Brain and Its Functions,», en The History of Knowledge of the
Brain and Its Functions, ed. F.N.L Poynter, Oxford, Blackwell, 1958, págs. 95-114; Edwin Clake y C.D. O’Ma­
lley, The Human Brain and Spinal Cord; A Historical Study Illustrated by Writings from Antiquity to the Twen­
tieth Century, Berkeley y Los Angeles, University of California Press, 1968, págs. 461-469; y Edwin Clarke y
Kenneth Dewhurst, An Illustrated History of Brain Function, Oxford, Sandford, 1972, págs. 10-48.
89
que no han de practicarse «al comienzo de la enfermedad» (pag. 108). En cambio, re­
comienda que se comience con purgantes. A continuación menciona una serie de ma­
teriales para «atenuar, ablandar y disolver» el humor melancólico preparándolo así
para subsiguientes purgas (págs. 109-111). Luego habla del uso de los alterativos, es
decir, remedios para humedecer la sequedad y templar la frialdad de esta dolencia, in­
dicando que es una forma de actuación más suave que él prefiere en muchos casos,
como también la preferían Galeno y Alejandro de Tralles (págs. 111-112). Recomienda
caldos y jarabes para humectar por dentro. Por último habla de los confortantes o «me­
dicinas reconfortantes» para «reforzar y levantar los ánimos»: «jarabes, narcóticos, pas­
tillas y polvos» de uso interno, y «epítemas, bolsas y ungüentos» de aplicación externa
para el cerebro y el corazón (pág. 112).
Para la forma hipocondriaca de la melancolía, recomendaba sangrías y purgas sua­
ves. Al igual que para la «melancolía del cerebro», aconsejaba varios remedios altera-
tivos «internos y externos» para humectar y calentar esta enfermedad seca y fría
(págs. 134-137). En lugar de los confortantes utilizados para la «melancolía del cere­
bro», recomienda «corroborativos», es decir, remedios tónicos para contraatacar la de­
bilidad asociada con la melancolía hipocondriaca, sobre todo del corazón, el estómago
y el cerebro (págs. 137-139).
FELIX PLATTER
Otra influyente autoridad médica de finales del siglo xvi fue Félix Platter (1536-1614),
profesor y decano de la escuela de medicina de la Universidad de Basilea, y sobresa­
liente docente de clínica. Su libro de texto, Praxeos Medicae, se publicó en 1602, reim­
primiéndose varias veces en el siglo XVII, y apareciendo de nuevo aún en 1736, era «ci­
tado tanto por profesores como por estudiantes en sus tesis y libros de texto Durante
el siglo xvii y a principios del xvm»11. Junto con Du Laurens, es una de las autorida­
des del Renacimiento más citadas por Burton. Veamos su descripción clínica de la me­
lancolía:
* La melancolía, llamada así por la bilis negra, es un tipo de alienación mental [men­
tís alienatio] en la que la imaginación y el juicio se pervierten de tal manera que sin
causa alguna sus víctimas se ponen tristes y llenas de miedos. Porque no pueden
aducir ninguna causa de tristeza o miedo excepto alguna trivial o alguna opinión fal­
sa que han ideado como resultado de la alteración de sus facultades de aprensión.
Así es como se persuaden a sí mismos de que están condenados, abandonados
por Dios, que no están predestinados, incluso en los casos que han sido y son reli­
giosos y fieles todo el tiempo y temen el juicio final y el castigo eterno. Esta temible
melancolía, que con frecuencia lleva a los hombres a la desesperación, es la forma
más común de la melancolía. Muchas veces me he visto impedido al tratar de curar­
la. Me han confesado frecuentemente, entre muchas lágrimas y sollozos, con toda la
angustia en el corazón y temblando todo el cuerpo, que, cuando les da esto, se ven
conducidos a blasfemar y cometer cosas horribles, a cometer actos violentos contra
sus propias personas, matar a sus maridos o a sus esposas, o a sus hijos, o a sus
vecinos, o a sus gobernantes, no por un motivo de celos, y no por envidia hacia ellos,
que por el contrario aman tiernamente, sino por una compulsión involuntaria. Dicen
90
que tales pensamientos se encaraman en ellos en contra de su voluntad y que con­
tinua y urgentemente piden a Dios que se digne liberarlos de tales pensamientos im­
píos.
Otros se encuentran aterrorizados por la idea de la muerte y especialmente por
el miedo de que llegue en un momento en desgracia con príncipes y magistrados y
que han hecho algo malo y les están ordenando un castigo, o cuando se aterrorizan
horriblemente por una muerte que creen que les está amenazando desde mucho tiem­
po atrás.
Otros se engañan con cualquier otro disparate imaginado e impreso en sus men­
tes, como el hombre que se creía que se había convertido en una vasija de barro y
dejaba pasar a todo aquel que se encontraba y a todas las cosas por miedo a una co­
lisión. Igualmente, otros creen que se han convertido en animales. O aquel que pen­
saba que tenía la nariz larga y no dejó de creerlo hasta que un cirujano simuló cor­
tarle y luego le mostró un trozo de carne engañándole y diciéndole que le habían am­
putado parte de la nariz. Igualmente había una mujer que estaba horriblemente preo­
cupada por tener que ponerse todos los días el vestido y luego tener que quitárselo.
Otra sufría esos síntomas siempre que pensaba que su marido se casaría con otra
en cuanto ella se muriera. Otros disparatan diciendo que han devorado serpientes o
ranas y que las tienen vivas dentro del cuerpo, o tienen otras obsesiones: disparatan
sobre muchas cosas sin sentido. Con gran pena y asombro, y a veces también con
risa, he escuchado sus historias. En todos estos casos demuestran signos de tristeza
y miedo, y abundantes y continuas lágrimas, a la vez que se quejan, lloran, con sus
cuerpos y sus mentes totalmente desordenados.
En otros momentos están indolentes y tranquilos. No contestan cuando se les pre­
gunta; cuando se les empuja, lo hacen extenuados. Quieren la soledad y huyen de la
compañía de los hombres. Esta variedad se llama misantropía, del odio a los hom­
bres. Y si es por el odio a la luz, buscan la oscuridad y los bosques y se esconden en
cobertizos y cuevas (como las escrituras sagradas dicen de Nabucodonosor); ésta se
llama licantropía, por la conducta de los lobos o, según otros, melancolía lupina. Se
ven afligidos por estas perversas imaginaciones, con dolores y horrorosos sufrimien­
tos y no sólo durante meses, sino años enteros, y finalmente los vence a menos que
no les vuelvan de nuevo, y se les ayuda con consejos y con el arte de curar, o se van
extinguiendo hasta que les llega la muerte (o se la infligen a sí mismos colgándose
o ahogándose o cualquier otro tipo de acto violento que antes habrían temido. Hemos
tenido la desgracia de ver muchos ejemplos de este tipo).
Lo mismo que estos desórdenes que acabamos de describir, de tristeza y miedo,
no producen los mismos efectos en todas las personas sino que a unas les alteran
más la mente que a otras, lo mismo ocurre que, aunque mantiene apresado conti­
nuamente a aquel que han invadido, no obstante tiene períodos de agravamiento y
otros de remisión, como indicábamos que ocurría en los casos de fiebres continuas
a causa de algo contenido en las venas. Hemos observado alguna gente que se ve al­
terada sólo en determinados períodos, como en una determinada estación, o con los
cambios de luna, y especialmente en el caso de las mujeres embarazadas o mientras
están siendo purgadas por la menstruación...
Hay otro tio de esta [melancolía] que llaman hipocóndrica por el lugar afectado.
En este tipo los síntomas descritos son por lo común intermitentes, con frecuencia
incluso dentro del mismo día. Aquellos que sufren de ella, en cuanto vuelven en sí
saben que están realmente enfermos. (En esto difieren de otros que, excepto cuando
tienen algún otro síntoma, sólo se quejan de dolores de cabeza o de pesadez de ésta.)
Aunque difícilmente se queden en cama nunca, y pueden seguir cumpliendo con sus
obligaciones, siguen quejándose de un dolor continuo especialmente en el lado iz-
91
quierdo (que llaman dolor de corazón [coráis dolorj), de sudores, del pulso, de rugi­
dos intestinales, eructos y vómitos, expectoraciones, dolores de cabeza, vértigo, chi­
llidos en los oídos, palpitaciones en las arterias, y otros innumerables desórdenes
que sienten e imaginan. Importunan a sus doctores, ruegan que se les hagan curas,
prueban diferentes remedios y, si no se ven aliviados en seguida, cambian de médico
y de drogas12.
La mayor parte de esta detallada descripción clínica nos es ya familiar por autores
anteriores sobre el tema. Los rasgos fundamentales —tristeza y miedo— los destacan
prácticamente todos su predecesores y miles de sucesores. Y, entre otros rasgos fami­
liares, la lista de ideas ilusorias de los melancólicos incluye muchas de las citadas an­
teriormente. Pero la descripción de Platter es, en muchos aspectos, mucho más com­
pleta. Como sugieren Diethelm y Heffernan, esta descripción recuerda «nuestra ac­
tual entidad clínica llamada depresión endógena», pero —como también sugieren— la
abundancia de esta relación saca a luz la probabilidad de que algunos de esos casos
fueran hoy diagnosticados como «esquizofrenia, con o sin rasgos depresivos»13.
Platter comienza su argumentación sobre las causas afirmando que «la causa de
toda alienación mental» puede ser «preternatural, procedente de un espíritu maligno»,
o puede ser «natural, una determinada pasión que afecta al cerebro, el asentamiento
de la razón». En este último caso, la causa puede estar en el propio cerebro, o puede
estar en cualquier otro lado, viéndose afectado el cerebro «por consentimiento»; afir­
ma que, en la enfermedad primaria, «las funciones de la mente» se ven «deterioradas»,
mientras que en la secundaria sólo están «viciadas»14. Observa que, entre los tipos de
alienación que pueden estar producidos por «un espíritu maligno, el Demonio», hay
una «melancolía cruel». No cuenta cómo ocurre esto, pero menciona que Matthiolus
relaciona todos los siete tipos de locura con la «cólera negra»; su opinión es que «los
Cacodaemons hacen esto por mediación de ese humor, en que él dice que tienen su re­
sidencia» (Platter etal., Golden Practice, pág. 29). Observa que «un susto o miedo atroz,
sobre todo si ocurre de repente», puede provocar «una verdadera melancolía». Afirma
que «la tristeza o pena vehemente que dura mucho también causa perturbaciones men­
tales melancólicas, que también pueden degenerar en la verdadera si se enraiza pro­
fundamente y se alteran los ánimos, y cambian el temperamento del cuerpo»; y añadía
que «esta tristeza de mente viene de la pena o el duelo normalmente por cosas como la
pérdida de dinero, del honor o cualquier otra cosa, como muerte de los hijos, de los
padres, de amigos, con lo que la mente muchas veces se ve tremendamente atormen­
tada y afligida durante mucho tiempo» (pág. 31).
Al tratar de la «verdadera melancolía», Platter dice que «la perturbación de los es­
píritus del cerebro» produce «melancolía y locura [manía] también, si actúa más vehe­
mentemente», y que esto es resultante de que «alguna materia que se mezcla con los
espíritus nubla totalmente, oscurece los espíritus animales que tienen que estar bri­
llantes, claros, lúcidos y todo lo puros posible» (págs. 31-32). Esa materia era «o un va­
por o un humor melancólico», y este humor se «llama sangre melancólica, ya que pien­
san que es o cólera negra o aquella feculenta». Creía, sin embargo, que esa materia
no era necesariamente «maligna» en sí, ni tenía necesariamente que convertirse en «fe­
culenta». Observa que esa materia se llama «melancolía porque creen que es negra, y
sostienen que sí altera la mente no sólo turbando los espíritus, sino también enfrian­
do el cerebro, ya que sostienen que este humor es frío y seco»: pero él sostiene que
92
«esta materia melancólica, que también llamamos turbulenta, impura y sucia», no pro­
duce su efecto «por enfriamiento, sino que se mezcla con los espíritus y los altera [y
en virtud de su inherente malignidad] y el cerebro, de cuya sustancia son congénitos
los espíritus» (pág. 32).
En una argumentación esencialmente tradicional sobre la «melancolía hipocondria­
ca» afirma que es «un vapor melancólico sucio que turba los espíritus y afecta a la cabeza
[el que] produce esa especie de melancolía que llaman hipocondriaca» y que ese vapor
sale de «la sangre de la melancolía», de la región de los hipocondrios. Priman «las ve­
nas mesaraicas» como lugar específico, pero también menciona el bazo, el estómago,
el hígado los intestinos y el mesenterio. En cuanto a «la causa y origen de esta sangre
melancólica recogida en las venas mesaraicas», cree que «una mala dieta continuada
largamente» es la primera responsable, pero que también puede contribuir el cierre de
las avenidas de evacuación normales (ibíd.).
Aunque deja claro que la enfermedad de las melancolías puede ser resultado de va­
rias causas diferentes, observa que «una constitución melancólica, que han contraído
por natural o por una mala manera de vivir», puede ser un factor de predisposición,
en cuyo caso habría «una doble causa» (pág. 33).
Cuando la causa de la melancolía es una «causa preternatural procedente del De­
monio», la «cura» no es cuestión del médico», ya que el Demonio es forzado a salir por
las oraciones de las gentes de Dios en el nombre de Jesús» (pág. 34 [35]). En el caso de
que «turbe los espíritus un humor melancólico», recomienda evacuaciones, incluida la
flebotomía, «purgas para las deposiciones y los vómitos», provocación del flujo mens­
trual y el hemorroidal, y escarificación con o sin ventosas (págs. 39-40). Luego «corre­
giremos con cosas que alteren o cambien este destemple o constitución melancólica
de la sangre... dando medicinas y aplicando ayudas exteriores al corazón, la cabeza,
el hígado, el bazo y otras partes determinadas del cuerpo»; la utilización de materiales
sin humedad y calor moderado se creía que se oponía a los efectos patológicos del hu­
mor maligno (pág. 39). «La forma de vida o la dieta ha de ser ordenada de manera que
por un lado se generen humores benéficos y que, por otro, se enmiende o atempere el
destemple maligno de otros y la mala constitución del cuerpo, y se recupere la fuerza»
(pág. 43). Esto atrajo la atención hacia los no-naturales: el cuidadoso arreglo del aire
y del ambiente, una dieta que humedezca y evite las comidas que producen humor me­
lancólico, una cuidadosa selección de la bebida, inducción al sueño cuando haya in­
somnio, modificación de las pasiones desordenadas y de las perturbaciones mentales
por medio de argumentos y trampas para corregir las ideas ilusorias (págs. 43-44).
También menciona los baños, «operación real de castración» en casos intratables y co­
locación de amuletos (págs. 39, 43).
ROBERT BURTON
El repaso de las teorías acerca de la melancolía en el Renacimiento se cierra bien con
la consideración de Robert Burton (1557-1640) y su The Anatomy of Melancholy, que
salió a la luz en 1621 y que contiene una detallada descripción de los conocimientos
que en el Renacimiento se tenían acerca de la melancolía. Este libro es una presenta­
ción del conjunto de las ideas médico-psicológicas acerca de la melancolía hasta me­
93
diados del siglo xvil, pero repasa la melanchoha/melancolia hasta mucho más alia de
sus ya amplios límites. Como muy bien dice Fox,
Robert Burton forjó la Anatomy con su familiaridad de erudito renacentista con la
literatura de la civilización occidental, siglos de trabajo de autores en un compendio
de ciencia, filosofía, poesía, historia y divinidad que tienen ejemplos de numerosos
géneros literarios, siendo no obstante suigeneris, expresión singular del conocimien­
to humano de su autor. A diferencia de otras «anatomías» renacentistas que gene­
ralmente son sobre todo creaciones artísticas..., la Anatomy of Melancholy contiene
un discurso científico que trata el tema médico utilizando una metodología tradicio­
nal dentro de un esquema tradicional15.
Para Burton, el término melancholia se utilizaba principalmente para designar la
enfermedad conocida por el nombre de «melancolía», tanto sí escribía en latín como
en cualquiera de las lenguas vernáculas. Pero también lo utiliza periódicamente para
referirse al humor (cólera negra, bilis negra) y ocasionalmente al temperamento me­
lancólico. Al definir la enfermedad reconoce debidamente la gran cantidad de varia­
ciones que mencionan sus antecesores y acepta en esencia la definición suscrita por
la mayoría: «una especie de chochez sin fiebre, normalmente acompañada por miedo y
tristeza, sin razón aparente». Chochez, según Du Laurens, significa que «alguna facul­
tad mental principal, como la imaginación o la razón, está viciada, como ocurre a todas
las personas melancólicas»; nuestro equivalente más aproximado sería «falaz» o «delu­
sorio». Deja constancia de la tendencia a considerar los desórdenes mentales menos
amplios que en la locura (manía) y comenta que «el miedo y la tristeza la diferencian
de la locura [manía]». Y «sin ninguna razón aparente» o «sin una causa para diferen­
ciarla de todas las demás pasiones comunes del miedo y la tristeza». Reconociendo que
había algunos casos asociados a risas o a intrepidez, vuelve a subrayar que miedo y
tristeza son los rasgos verdaderos y compañeros inseparables de la mayoría de los me­
lancólicos» 16. Continúa detallando que esos pacientes están frecuentemente descon­
tentos, inquietos y cansados de la vida: frecuentemente, suspicaces y celosos, dados a
la soledad (Anatomy, págs. 332-338). En muchos casos se ven también afectados por
un miedo o una idea ilusoria determinada, y Burton elabora una lista, la tradicional
lista, de tales miedos y obsesiones posibles, probablemente la más extensa y sin duda
la más colorista de tales relaciones (págs. 327-331). Pero, respecto a tales miedos y ob­
sesiones, añade: «A pesar de todo ello... en todas las demás cosas se comportan con in­
teligencia, seriedad y discreción, y no hacen nada que atente contra su dignidad, su per­
sona o su categoría»*. En todos estos variados variados detalles Burton refleja los prin­
cipales temas del pasado, y representa la opinión médica del Renacimiento. Además,
hay que observar que, bajo el título genérico de «melancolía de amor», presta un poco
común y amplia atención a tres tipos: melancolía de amor o heroica, celos, y melancolía
religiosa (págs. 611-971; véase caps. 13 y 15 más adelante).
En cuanto a las teorías favorecidas para explicar la patogénesis de la melancolía,
el resumen de Burton indica que la tradición galénica todavía estaba en funcionamien­
to y la teoría de los humores seguía siendo la principal. La enfermedad seguía siendo
* Burton, Anatomy, pág. 331. En este pasaje Burton se inspira en la obra de Leonartus Jachinus, médico
del siglo xvi, traductor de Galeno y comentarista de Al Raz\.
94
considerada como algo que afectaba a la sustancia del cerebro, y se creía que era re­
sultante de un exceso de bilis negra, por cuanto era un estado frío y seco (págs. 120,
148-149). Especifica los tres tipos tradicionales de melancolía —una enfermedad pri­
maria del cerebro, una enfermedad generalizada en que el cerebro se ve afectado se­
cundariamente, y una enfermedad primaria de los hipocondrios en que el cerebro se
ve afectado secundariamente (153-154)—. En cuanto al tercero de estos tipos, anota
que, además del miedo y la tristeza típicos, aparece toda una variada serie de sínto­
mas de desorden gastrointestinal que normalmente van asociados a esas «ventosida­
des» o «flatulencias» que con frecuencia le dan su nombre (págs. 350-352). Además de
estos tipos resultantes de un exceso de bilis negra natural, Burton nos informa fiel­
mente acerca de una bibliografía amplia, compleja y a veces confusa, que trata de las
formas no naturales de la bilis negra (págs. 151-152, 320-322). Como resultado de un
proceso de quemado o chamuscado, cualquiera de los humores naturales puede trans­
formarse en la forma no natural de bilis negra, «melancolía adusta», y producir tipos
de melancolía «adventicios» de naturaleza caliente y que van asociados a excitación y
locura.
Más allá de esta idea básica de que la melancolía estaba causada por el humor me­
lancólico, Burton trata el tema de las causas de esta enfermedad exhaustivamente
(155-325), proveyendo al lector de unas muy útiles tablas de estas diversas posibles
causas*.
Su atención al tratamiento de la melancolía no es menos detallada (págs. 381-606).
Aunque reconociendo que la melancolía es una enfermedad difícil de curar, recomien­
da «no desesperar nunca. Puede ser difícil de curar, pero no imposible, incluso aquel
más gravemente afectado, si quiere, puede ser ayudado». Rechaza las «curas ilegales»
de «hechiceros, brujas, magos, etc.» (pág. 381), aconsejando, en cambio, las «legales»
de los «señalados por Dios», los médicos, «ministros intermediarios de Dios»; pero se
avisaba a los pacientes de que no «se apoyaran demasiado o totalmente» en los médi­
cos. Han de «empezar primero por las plegarias, y luego utilizar la medicina: no la una
sin la otra, sino las dos juntas (pág. 384). Se sentía claramente dudoso si pedir ayuda
a los santos o no (págs. 386-389). Después subraya la importancia de atender cuidado­
samente a la rectificación de cualquier desorden o desequilibrio en el terreno de los
«seis no-naturales»: dieta, retención y evacuación, aire, ejercicio tanto del cuerpo como
de la mente, sueño y vigilia, y pasiones o perturbaciones de la mente (págs. 395-487).
En este último apartado, recomienda mucho de lo que hoy calificaríamos de tratamien­
to psicológico: esfuerzos personales para resistir la propia angustia; confesar las pe­
nas a algúna amigo; consejo, consuelo y distracciones y entretenimientos con médicos
o amigos; música confortante; alegría, compañía alegre y demás cosas agradables
(págs. 467-487). A continuación hace una larga «digresión consolatoria» con ayuda y
consejos razonados para el tratamiento de «todo tipo de descontentos» (págs. 491-557).
Volviendo a «la medicina que cura con medicamentos» o «farmacéutica», cita varias
«medicinas purgantes» para «purgar hacia arriba o hacia abajo», y «medicinas altera­
tivas» que sirven para dar fuerza, corregir o alterar los desequilibrios, o «detener o re-
* Burton, Anatomy, págs. 110-111. Vemos que no hay nada nuevo en los elaborados esquemas multifacto-
riales que han sacado algunos autores del siglo xx en su esfuerzo para reconciliar muchas opiniones etiológicas
diferentes y en conflicto acerca de un determinado desorden mental. Las causas de la melancolía en Robert Bur­
ton, The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Dell y Paul Jordán-Smith, Nueva York, Tudor, 1948, págs. 110-111.
95
• a .
Sec. 2
Causas
de la
melancolía
II
Causas
específicas
Sec. 2
Memb. 5
8 causas
necesarias
como los
que son
Seel. 2
Memb. 2
Sobre­
naturales
Directamente de Dios, o por causas secundarias, Sub. I
Directamente del demonio, con una digresión acerca de la naturaleza de los es­
píritus y demonios. Sub. 2.
Directamente de los magos, brujos, Sub. 3.
Primariamente como estrellas, probado por aforismos, signos de fisionomía, me-
toposcopia, quiromancia, Sub. 4.
{
Vejez, temperamento, Sub. 5.
Padres, tratándose de una enfermedad hereditaria. Sub.
Congènita
interior de
Exteriores
o adventicias,
que son
Particular de las tres especies. V. II.
Evidentes,
exteriores,
remotas.
adveticias,
como,
Contingentes
internas,
antecedente
Memb. 5,
Secc. 2
C <s>
Necesaria, v. 8.
Nodrizas, Sub. 1
Educación, Sub. 2
Terrores y miedos, Sub. 3
Burlas, calumnias, chanzas
amargas, Sub. 4
Pérdida de la libertad, servi­
dumbres, encarcelamientos,
Sub. 5
Pobreza y necesidas, Sub. 6
Otros accidentes: muerte de
amigos, Sub. 7
En las que el cuerpo funciona sobre la
mente, esta enfermedad está causa­
da por enfermedades anteriores
como fiebres intermitentes, viruelas,
etc., o temperatura innata, Sub. 1.
O por destemplado de partes particula­
res, como el cerebro, el corazón, el
bazo, el hígado, el mesenterio. el pi-
loro, el estómago, etc., Sub. 2.
De la me­
lancolía de
cabeza son
Sub. 3
De la melancolía
hipocondriaca o
ventosa
De todo el cuer­
po son, Sub. 5
Exteriores
Dieta ina­
decuada
por su
Sub. 3.
Subs­
tancia
Humor innato o destemple adusto.
Cerebro caliente, sangre corrompida en el cerebro.
Interiores Exceso o defecto del acto venéreo.
Fiebres intermitentes o cualquier enfermedad anterior.
Vapores que suben del estómago, etc.
Calor solar inmoderado.
Corriente en la cabeza.
Exceso de vinos calientes, especias, ajo, cebollas, baños calien­
tes, vigilia excesiva, etc.
Ociosidad, soledad o exceso de estudios o trabajo vehemente, etc.
Pasiones, perturbaciones, etc.
Defecto de bazo, estómago, intestino, mesenterio, venas meserai-
cas, hígado, etc.
Interrupción del mes, o hemorroides o cualquiera otra evacua­
ción normal.
Abuso de los seis no-naturales.
Destemple de hígado, paro, exceso de calor apto para generar me­
lancolía, temperatura innata.
Dieta inadecuada, supresión de hemorroides, etc., y evacuacio­
nes similares, pasiones, preocupaciones, etc., abuso de los seis
no-naturales.
Pan: de grano grueso, oscuro, etc.
Bebida: espesa, floja, agria, etc.
Agua no limpia, leche, aceite, vinagre, vino, especias, etc.
Partes: cabeza, pies, entrañas, grasa, bacon, sangre, etc.
Exteriores
Carnes
Clases
Buey, cerdo, carne montesina, liebre, cabra,
paloma, pavo, aves de pantano, etc.
Todos los mariscos, pescados viscosos y duros, etc.
Legumbres, repollo, melón, ajo, cebollas, etc.
Todas las ralees, fruta cruda...
Calidad
Cantidad
Pescados,
hierbas
etc.
Preparados, aliños, salsas fuertes, salazones, escabeches, fritos, asados,
guisos, etc.
Comer desordenada o inmoderadamente, o a horas inapropiadas, y Sub-
sec. 3
Costumbre: placer, apetito, alteraciones, etc.
Baños calientes, sudoración, taponamiento de salidas, Venus en exceso o
defecto, flebotomía, purgas, etc.
Aire: caliente, frío, tempestuoso, oscuro, espeso, neblinoso, cenagoso, etc., Sub. 5.
Ejercicio, 1 Poco razonable, excesivo o insuficiente, de cuerpo y mente, soledad, ociosidad, vida
Sub. 6 \ inactiva, etc.
Sueño y paseos, desordenados, excesivo, excesivamente escaso, etc., Sub. 7
Tristeza, causa y síntoma, Sub. 4. Miedo, causa y síntoma,
Sub. 5. Vergüenza, repulsa, desgracia, etc., Sub. 6. En­
vidia y malicia, Sub. 7. Emulación, odio, rarcialidad, de­
seo de venganza, Sub. 8. Ira, una causa, Sub. 9. Descon­
tentos, preocupaciones, miserias, etc., Sub. 10.
Deseos vehementes, ambición, Sub. 11. Avaricia,
4>lXapyupía, Sub. 12. Amor de placeres, juego en ex­
ceso, etc. Sub. 13. Deseos de alabanza, oigullo, vanaglo­
ria, etc., Sub. 14. Amor al estudio, estudios excesivos,
con una digresión sobre la miseria de los Eruditos y por
qué las Musas son melancólicas, Sub. 15.
Retenión y evacua­
ción, Sub. 4
Memb., 3 Secc. 2
Pasiones o perturba­
ciones de la mente,
Sub. 2. Con una di­
gresión sobre la fuer­
za de la imaginación,
Sub. 2. Y división de
las pasiones en Sub. 3
Irascible
Concupis­
cente
Las causas de la melancolía (en Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Delly Paul
Jordan-Smith, Nueva York, Tudor, 1948, pdgs. 110-111).
96
sistir cualquier forma de enfermedad» (págs. 558-582). Bajo el titulo de «Kemedios qui­
rúrgicos», menciona las sangrías, «las ventosas, con o sin escarificación», las sangui­
juelas, los cauterios, cortes, vejigatorios y otras medicinas dirigidas a evacuar los hu­
mores dañinos (582-583). Pero Burton dejó su último consejo contra la melancolía para
el final del libro, donde insta: «Nada de estar solitarios, nada de estar ociosos» (970).
EL TEMPERAMENTO MELANCÓLICO
Aunque las autoridades de que hablamos más arriba nos han dado una perspectiva
válida de la melancolía como enfermedad durante el Renacimiento, hay otro aspecto
de la melancholia/melancolía durante este período. Ya fuera el latín melancholia, el in­
glés melancholia o melancholy, o cualquiera de los muy semejantes en cualquiera de
las lenguas vernáculas, el término utilizado se refería a la enfermedad con todas o
casi todas las implicaciones de las diversas descripciones y explicaciones reseñadas.
Pero, como hemos visto, estos mismos términos se emplearon frecuentemente para re­
ferirse al humor (bilis negra, cólera negra, afra bilis, atra bilia), un elemento de la teo­
ría humoral que se daba como aspecto de la fisiología normal y que era un aspecto
clave de la patofisiolqgía de la melancolía enfermedad. Y, tercero, la melancolía y los
términos con ella relacionados se utilizan también para designar uno de los cuatro tem­
peramentos (constituciones, complexiones, caracteres o predisposiciones) basados en
la teoría de los humores; este tamperamento puede ser un factor predispositivo hacia
la melancolía enfermedad o una manera de ser razonablemente estable de una deter­
minada persona.
De este tercer uso de melancholia/melancolla salió un universo de significados y
discursos que, sin bien basado en la teoría de los humores y frecuentemente tratado
en relación con la melancolía enfermedad, tenía su vida independiente. Es más, se ma­
tizó en las prácticas de las lenguas vulgares, de manera que a veces es difícil discernir
si un uso coloquial salió del entendimiento que la persona común tenía de la melan­
colía enfermedad o si es un reflejo de esta filosofía y caracteriología renacentista. De
manera un algo simplificada, la predisposición a la melancolía se veía como base de
realizaciones intelectuales e imaginativas, fuente de que surgían el ingenio, las crea­
ciones poéticas, las grandes visiones religiosas, las profecías profundas; y, sin embar­
go, al mismo tiempo aquellos así predispuestos vivían con el riesgo de que su tempe­
ramento melancólico los empujara a la enfermedad. Así pues, con toda la aparente dis­
crepancia entre el melancólico enfermo, lento, aburrido, tiranizado por el miedo y la
tristeza, y el melancólico frecuentemente inspirado, ingenioso, profundo e inteligente,
dotado de un temperamento superior, «los grandes ingenios [eran] sino duda estrechos
aliados de la locura»17. Esta orientación claramente relacionada con la opinión del seu-
do-Aristóteles del Problema XXX (v. cap. II), que no había sido olvidada en los siglos
transcurridos, fue revitalizada por Marsilio Ficino (1433-1499) con hondas repercusio­
nes en su propia época así como en las que siguieron. Filósofo, médico y clérigo, este
humanista florentino hizo entrar el pensamiento platónico en el mundo cristiano del
Renacimiento y, en este caso particular, parece haber fundido la inspiración divina de
Platón con la predisposición melancólica superior aristotélica18. Nacido él mismo bajo
el signo de Saturno y considerándose un temperamento melancólico, deplorando a ve­
97
ces amargamente esta naturaleza como una maldición difícil de llevar y apreciandola
otras como fuente de inteligencia y creatividad, Ficino creía que los estudiosos y los
intelectuales eran dados a pasar por períodos de melancolía y que corrían el riesgo de
contraer la enfermedad. Si no estuvieran predestinados a ello por haber nacido bajo
Saturno, sus hábitos de estudio y sus búsquedas intelectuales acabarían por colocar­
los bajo la influencia de éste. Se trata, claro, del humor melancólico natural, no del
adusto o antinatural. La bilis negra produce una inclinación en ese sentido, el de las
actividades intelectuales, y la vida de estudios y de esfuerzo intelectual genera, a su
vez, bilis negra, con el consiguiente riesgo. No obstante, la asociación de la bilis negra
con la Tierra, incluso el centro de la Tierra, es lo que explica el penetrante pensa­
miento del intelectual; y su asociación con Saturno, el más alto de todos los planetas,
eleva el pensamiento intelectual hacia el entendimiento de los más altos problemas.
Ficino delinea «la peligrosa bipolaridad de Saturno» y se apresta «a mostrar al hombre
de Saturno algunas posibilidades de escapar de la perniciosa influencia de este tem­
peramento (y de su celestial patrono) y de gozar de sus beneficios» (Klibansky et al,
pág. 261). Traza un sistema de remedios, dividido en métodos «dietéticos, farmacéuti­
cos y médico-matemáticos» en consonancia con «los tres tipos de causas que predispo­
nen a los altamente dotados a la melancolía» (págs. 266-268). En el primero habla de
regímenes sanos dentro de la tradición de los no naturales: «evitación de excesos, di­
visión razonable del día, vivienda aceptable, nutrición adecuada, caminar, digerir bien,
masajes de la cabeza y el cuerpo y, sobre todo, música». A continuación trata de «los
medicamentos, principalmente los preparados con toda clase de plantas, a las que se
puede añadir inhalaciones fragantes. Por último, la magia astral de los talismanes,
que evoca la influencia de los astros y asegura su efecto más concentrado » (pág. 267).
Finalmente, sin embargo, Ficino acepta que «el melancólico altamente dotado —que
sufre bajo Saturno en tanto en cuanto éste le atormenta el cuerpo y las facultades in­
feriores con tristeza, miedo y depresión— puede salvarse por el propio acto de volver­
se voluntariamente hacia ese mismo Saturno», hacia una vida de contemplación crea­
tiva (pág. 271).
En una forma u otra, estas visiones del temperamento melancólico pasaron a con­
vertirse en aspectos de la medicina del Renacimiento. Es más, los elementos principa­
les se unen a los síntomas normales de la melancolía enfermedad como parte del pen­
samiento general renacentista.
FORMAS LITERARIAS Y POPULARES DE LA MELANCOLÍA
Además de la literatura médica sobre la melancolía enfermedad, con mezcla de la li­
teratura sobre el temperamento melancólico, surgieron y se desarrollaron una serie
de ideas populares sobre el tema que contribuyeron con términos e ideas al lenguaje
común y que una y otra vez encontraron un lugar en el drama y la poesía de finales
del siglo xvi y del xvil. Refiriéndose a la literatura isabelina en particular, Babb dice:
«Al leer los textos literarios, no veo que exista en la mente del lego una clara distin­
ción entre el temperamento melancólico y la enfermedad. No hay un claro conocimien­
to de la diferencia que caracteriza los diversos desórdenes melancólicos, pero, no obs­
tante, el lego ha oído hablar lo suficiente acerca de las variantes extrañas como para
estar preparado a cualquier tipo de excentricidad o extravagancia de los melancólicos»
(Elizabethan Malady, pág. 71). Babb dice que los principales rasgos clínicos de la me­
lancolía habían pasado al conocimiento común del lego, así como los rudimentos de
su terapéutica y fragmentos sueltos de su teoría (págs. 71-72). De aquí salieron los per­
sonajes melancólicos de la literatura isabelina, derivados de la ciencia médica, pero
que eran «tipos claramente literarios, no científicos» (pág. 72). Siendo los humanistas
florentinos su influencia principal, el estudio de la melancolía había seguido recibien­
do seria atención filosófica, pero también había servido como fuente de gran parte del
pensamiento popular sobre el tema, mientras los estudiosos y artistas italianos encon­
traban un prestigioso apoyo para sus inclinaciones melancólicas, cuando las tenían, y
un modelo para la afectación de sus supuestos rasgos de superioridad. Babb traza el
probable papel de los viajeros ingleses como portadores de esta melancolía popular a
Inglaterra, con el consiguiente florecimiento de esas actitudes y conductas en la vida
del Londres isabelino y en el drama inglés de finales del siglo XVI y principios del XVII
(págs. 72-74). Entre los tipos literarios que aparecieron destacan el descontento (mal-
contení), «el tipo descontento primario, que comprende a los viajeros melancólicos y a
sus imitadores» y tres «tipos de descontento secundario que aparecen principalmente
en el teatro: el villano melancólico, el cínico melancólico y el estudioso melancólico».
No obstante, hay que observar que la asociación de los estudiosos con la melancolía
es mucho más antigua tanto en este tipo literario como en el popular del continente.
Babb también menciona al amante melancólico, del que a veces se habla como de otro
tipo de «descontento», pero esta idea también tiene una raíces mucho más antiguas,
tanto en el pensamiento médico clásico y medieval como en la literatura romántica
(pág. 76)19, y presta cuidadosa atención a la tristeza patológica y a sus reflejos en los
personajes distraídos por el dolor del teatro, observando cómo las autoridades médicas
pensaban que la tristeza sin límites privaba al cuerpo de su calor y su humedad na­
turales, con las consiguientes frialdad y sequedad que podían hacerles caer en la me­
lancolía grave (101-127). Hacia finales de su valiosa monografía, Babb hace el siguien­
te resumen:
En su uso isabelino melancolía, sugiere tantos y tan diversos fenómenos menta­
les que la generalización puede parecer imposible. No obstante, de la diversidad sur­
gen dos conceptos bastante definidos y muy diferentes. Según el uno, la melancolía
es una anormalidad mental degradante asociada con el miedo y la tristeza. Puede
tratarse de un estado mórbido de abatimiento mental, un aletargamiento embrute­
cido o una locura acompañada de ideas obsesivas tristes y de temor, frecuentemente
ridiculas. Esta concepción aparece sobre todo en las representaciones de la tristeza
de los dramaturgos. Su fuente es la literatura médica con base en la tradición galé­
nica. Según el segundo, la melancolía en una manera de ser que dota de agudeza y
profundidad intelectual, capacidad artística y, a veces, de inspiración divina. Esta
idea muestra su influencia, sobre todo, en los tipos descontentos. Su origen es el pro­
blema aristotélico, y su popularidad se debe en gran parte a Marsilio Ficino...
La extrañamente persistente moda de la melancolía entre los intelectuales ingle­
ses es un complejo fenómeno con varias causas... Entre ellas está la general difusión
de la información psicológica (especialmente la información acerca de la melancolía),
que sugería la introspección y proveía de las bases para pensar en los propios esta­
dos y procesos mentales. Otra causa fue la adversidad sufrida por muchos de los es-
99
peciamente cultivados debida a la incapacidad de Inglaterra para dar ejemplo digno
a todos sus ciudadanos cultos. Varios de los hombres de letras arriba mencionados
atribuían su melancolía a las ambiciones frustradas. Otra causa era lo común de la
idea de que la labor intelectual generaba melancolía. El inglés isabelino creía que al
ejercitar su cerebro estaba sacrificando el calor y la humedad de su cuerpo. Si se
dedicaba al trabajo intelectual, esperaba convertirse en un tipo por lo menos algo me­
lancólico. La razón principal de la popularidad de la melancolía, no obstante, era la
general aceptación de la idea de que era un atributo de las mentes superiores, de los
genios. La idea aristotélica había investido al carácter melancólico de una cierta som­
bría dignidad filosófica, de una especie de grandeza a lo Byron.
Sin duda había alguna relación, además, entre la moda de la melancolía intelec­
tual y el genio de la época. El tardorrenacimiento inglés fue un período de desespe­
ración cada vez más profunda. Dios, nos dice Donne, «nos ha reservado unos tiem­
pos que, con ser los más modernos, nos dan a beber los posos y heces de la miseria...
Dios ha acompañado y complicado casi todas nuestras enfermedades corporales de
la época con una extraordinaria tristeza, una melancolía predominante, una debili­
dad de corazón, una falta de espíritu, una tristeza de ánimo». Se han ofrecido mu­
chas explicaciones para esta falta de alegría: la agitación social, política y religiosa,
la reacción tras el inicial entusiasmo del Renacimiento temprano, la saciedad y con­
fusión intelectuales, la pérdida de la fe en la libertad y preeminencia del hombre, el
asombro y la inseguridad debidas a los descubrimientos de las nuevas ciencias, la
creencia en la senilidad de la naturaleza, y la degeneración del hombre. Todas estas
explicaciones son en parte correctas, y en su conjunto representan algo semejante a
la verdad. No es extraño que la melancolía haya atraído con tanta fuerza a las per­
sonas inteligentes en esa época. Ofrecía —o parecía ofrecer— un camino de retiro
de un mundo descorazonado. El melancólico puede retirarse dentro de sí y hallar
una compensación a los males del mundo en los sobrios placeres de la contempla­
ción. Es evidente, no obstante, que muchos intelectuales ingleses no encontraron
modo de escapar a la desesperación. En esos casos la idea de la melancolía les daba
un nombre para su estado mental, una explicación satisfactoria de lo que estaba ocu­
rriendo en su interior, un modelo de conducta dignificado (págs. 175, 184-185).
Lo mismo que el francés merencolie se utilizó tanto para la tan de moda tristesse
como para la enfermedad, y el italiano malinconia significaba tanto la versión popu­
larizada de la melancolía aristotélica como la enfermedad melancolía, el inglés melan­
choly pasó a significar el carácter melancólico de moda, tanto real como pretendido, o
el paciente desesperado que necesitaba atención médica.
100
Capítulo VI
LA MELANCOLÍA EN EL SIGLO XVII: DE LA TEORÍA
DE LOS HUMORES A LA EXPLICACIÓN QUÍMICA
A mediados del siglo xvil la melancolía era un síndrome clínico establecido en íntima
asociación —prácticamente inseparable— con la teoría de los humores desde hacía ya
unos doscientos años. De los pasajes fragmentarios de los escritos de Hipócrates a las
importantes contribuciones de Rufo a la influyente presentación de Galeno, las des­
cripciones de la enfermedad melancolía estaban claramente relacionadas unas con
otras, y los muchos galenistas de los siglos sucesivos desarrollaron una tradición con
un importante grado de coherencia clínica y unos rasgos explicatorios y terapéuticos
que se mantenían unidos por la teoría humoral. Como decíamos en el capítulo ante­
rior, en 1621 Burton publica una amplia revisión de estos temas representativa de los
conocimientos médico-psicológicos acerca de la melancolía hasta la segunda mitad del
siglo XVII1. Pero en la segunda mitad del siglo aparecieron importantes cambios con­
ceptuales en el campo de la melancolía asociados con la decadencia de la teoría de los
humoresj
RICHARD NAPIER
Antes de entrar en estos cambios, aprovecharemos una oportunidad poco común. Un
contemporáneo de Burton aporta un material que da una perspectiva diferente de los
desórdenes melancólicos a principios del siglo XVI. Richard Napier (1559-1634), médico
y clérigo de la Inglaterra rural, dejó más de sesenta volúmenes manuscritos de notas
sobre sus años de práctica médica, de 1597 a 1634, que incluyen la relación de su tra­
bajo con más de dos mil pacientes con desórdenes mentales. Entre los síntomas psi­
cológicos razonablemente comunes entre los pacientes mentales de Napier, los que
mencionamos a continuación eran significativamente frecuentes y especialmente im­
portantes para el estudio de la melancolía: «melancolía», «contrajo aflicción» o «pesa­
dumbre», «meramente triste» y «todos los síntomas de la tristeza», «suicida» y «deses-
101
peración»2. En su fino estudio de los cuadernos de notas de Napier, Mac Donald iden­
tifica varios «tipos generales de desorden mental» que también aparecen «en el teatro,
la poesía, los documentos legales y los tratados médicos compuestos antes de 1640»
(Mystical Bedlam, pág. 120). Las formas más graves, con tendencia al delirio o la vio­
lencia —locura, manía, demencia, frenesí— parecen haber sido relativamente poco co­
munes, pero otras aflicciones mentales menos extremas eran muy comunes, quizás
incluso más generales de lo que habían sido antes de finales del siglo XVI, y la mayor
parten eran desórdenes emocionales. Las formas más comunes entre estas últimas
eran la melancolía, el abatimiento, la ansiedad y el miedo, la tristeza y el abatimiento
suicida; y estos desórdenes tendían a traer consigo los síntomas anotados
(págs. 148-149). Además, en contraste con los casos más graves, en que el desorden
era explicado al médico por las quejas de los demás, en estos otros los <<propios pacien­
tes se daban cuenta de que sus emociones no eran normales» (pág. 149).
«Los contemporáneos creían que los sentimientos experimentados por los melan­
cólicos y otros seres perturbados eran exageraciones de estados mentales normales.
Lo anormal era la absoluta intensidad de sus sentimientos» (ibíd.). Como observa Bur-
ton hablando de los melancólicos, «los síntomas de la mente son pensamientos conti­
nuos y superfluos..., pasiones tristes y perturbaciones mentales inmoderadas» (Ana-
tomy, pág. 349). La idea estoica de que toda emoción excesiva constituye un desorden
mental había pervivido a lo largo de los siglos. Algunos moderadamente melancólicos
hallaban consuelo en la etiqueta, y muchos simplemente se añadían esa etiqueta para
engrandecerse. Aproximadamente el veinte por ciento de los pacientes mentales de Na­
pier fueron diagnosticados como enfermos de melancolía, pero el porcentaje era des­
proporcionadamente alto entre los escalones sociales superiores e igualmente despro­
porcionado en sentido inverso entre las gentes de abajo. Los diagnosticados como «con
un desorden mental» y «aletargados» incluían un desproporcionado alto número de gen­
te vulgar e igualmente desproporcionado, por lo bajo, de gente de los estamentos su­
periores (ibíd., págs. 151-152). Napier parece sensible a la propiedad social del uso del
término y el diagnóstico para determinadas clases y, además, «las gentes de rango e
instrucción frecuentemente se califican como melancólicas en vez de decir sencilla­
mente que están tristes, turbadas o con miedo» (pág. 152). Además, algunas de ellas
demuestran gran familiaridad con las ideas médicas generales sobre la melancolía en
sus cartas a Napier, por ejemplo: (1) «Deseos de tener algo para evitar los vapores que
suben por el bazo»: (2) «Melancolía profunda, miedo casi a cualquier objeto. Los vapo­
res que suben del estómago destemplan el cerebro... Teme que se convierta en manía»
(págs. 152-53).
Además de experimentar los miedos y tristezas tradicionales, los pacientes melan­
cólicos de Napier con frecuencia presentaban otros síntomas más o menos habituales,
como ideas ilusorias o alucinaciones, pero rara vez tan notables como en los ejemplos
citados tradicionalmente (págs. 153-155). La más extraña de todas las preocupaciones
encontradas en sus pacientes era la siguiente, obsesivo-compulsiva, de proporciones
delirantes:
Melancolía extrema que la domina desde hace mucho tiempo, acompañada de mie­
do; penosamente obligada a no tocar nada por miedo a sentirse tentada a lavar sus
vestidos, aunque sea sobre su espalda. Se siente torturada hasta ser forzada a lavar
102
sus ropas, por buenas y nuevas que sean. No puede sufrir que nadie, ni su esposo
ni su hijo ni nadie de su casa, se pongan ropas nuevas sin antes lavarlas por miedo
a que el polvo le caiga encima. No se atreve a ir a la iglesia porque tiene que pisar
el suelo, y teme que el polvo le caiga encima (pág. 154).
Siguiendo con las ideas obsesivas en la melancolía, Mac Donald señala:
El conocimiento de que las ideas extrañas eran un síntoma de la melancolía y
no de locura se había extendido más allá de los límites del creciente círculo de lec­
tores familiarizados con las sutilezas de la medicina psicológica por dos controver*
sias. Los escépticos sostenían que las confesiones de los acusados de brujería eran
delirios melancólicos, y los tempranos oponentes al entusiasmo religioso declaraban
que las inspiraciones de los entusiastas también eran fantasías melancólicas
(pág. 155).
La creencia en el demonio estaba aún lo suficientemente establecida como para
que Napier considerara dos importantes alternativas en su valoración de aquellos pa­
cientes que decían haber visto «al Tentador» o asociaban sus trastornos con Satán:
Así pues, las alternativas eran éstas: afirmaciones de que se está aliado con el
Demonio o que se ha visto tentado por él pueden ser pruebas de que se está pade­
ciendo una melancolía, tristeza suicida o (rara vez) otro desorden mental; pero tam­
bién puede ser verdad. Mientras el hombre siga creyendo que Satán puede aparecer­
se a los seres racionales, los encuentros con él no pueden descartarse como meros
síntomas de locura (pág. 156).
Igualmente las pretensiones proféticas pueden ser ilusiones indicativas de un de­
sorden melancólico, pero también pueden ser vistas como válidas (págs. 156-157).
«Dado que los isabelinos creían que el mundo vibraba con fuerzas sobrenaturales y
seres invisibles, era comprensible que se negaran a pretender que las visiones fantás­
ticas y las voces sin cuerpo sólo las experimentara la mayoría de los enajenados»
(pág. 157).
Los miedos y penas de los pacientes melancólicos de Napier eran emociones cono­
cidas hasta por el menos turbado de sus contemporáneos, pero eran o desporporcio-
nadas en su intensidad o «surgidas de falsas aprensiones y amplificadas por la fanta­
sía». Para el observador, eran miedos y penas «sin causa», o «sin causa aparente», por
utilizar frases que aparecen con frecuencia en las descripciones médicas. Los casos de
duelo o tristeza producidos por la pérdida de algún ser querido (tristeza «con causa»)
eran frecuentemente considerados como emparentados con la melancolía sin ser indi­
cativos de la enfermedad, pero si tenían una «duración o intensidad poco comunes»,
muy bien podían considerarse ejemplos de la melancolía enfermedad (pág. 159). Hay
también otras tendencias que, presentes en las descripciones tradicionales de la me­
lancolía, aparecen frecuentemente en los pacientes de Napier, y que Mac Donald re­
sume de la siguiente manera:
Tanto si la melancolía se abre camino sin nada que la provoque entre las sensa­
ciones del paciente o entre de pronto a ocupar el vacío creado por la muerte de un
hijo, un cónyuge o un padre, el efecto que produce es sacarlo de las preocupaciones
103
normales tanto en lo emocional como en lo social. Los melancólicos, hombres y mu­
jeres, pierden su capacidad de gozar con las actividades que antes gozaban o de las
relaciones sociales que antes les hacían felices... La alienación del melancólico y la
melancólica de los placeres de la vida diaria está simbolizada en la literatura y en
las descripciones de los pacientes reales por su amor a la soledad..., la melancolía
convierte al hombre y a la mujer en exiliados interiores (pág. 160).
ntre paréntesis, es importante observar que Napier reconoció otro desorden rela­
do con la melancolía. «Los hombres y mujeres abandonados padecen frecuente-
e los síntomas característicos de la melancolía, sobre todo abatimiento y sole-
desesperado, el corazón atenazado, más triste de lo posible;... solitario y sin hacer
... Evidentemente, una de las connotaciones de la palabra mopish (literalmente,
ionado, dejado), común durante el siglo xvn, era una especie de melancolía leve»
161). A diferencia de la melancolía, el decaimiento tenía «un aura socialmente pe-
iva». «El humor triste de la gente bien ociosa frecuentemente recibía la apelación
:a [de melancolía]: la taciturna inactividad de labradores y artesanos merecía más
entemente la palabra descortés y vulgar de abandono» (págs. 161-162). Pero ha-
na categoría de síntomas frecuentemente asociados con el abandono y que nor-
lente no lo estaban con la melancolía, que era la confusión de los sentidos. De
icientes «abandonados» se decía que se encontraban «entorpecidos», «mal de la
a», «sin sentido», «no en su juicio» (pág. 162). Tales diagnósticos no eran comu-
n los escritos médicos, pero la naturaleza del estado era frecuentemente similar
irgo, que sí se menciona con frecuencia en los textos de medicina. Por otro lado,
>andono» aparece harto frecuentemente en la literatura popular de la época,
n sus primeros años de práctica médica utilizaba normalmente y a la manera tra-
íal la teoría de los humores en sus esfuerzos para explicar la melancolía; sin em-
>, sus libros de notas sugieren que la abandonó durante un tiempo para volver a
ras haber leído la Anatomy of Melancholy, de Burton, en 1624 (págs. 152, 189).
rminos generales, Napier rara vez pensó que un desorden mental se debiera a
mica causa. Normalmente opinaba que los factores astrológicos habían predis-
o al paciente a padecer un desorden mental propio de su temperamente particu-
ero tales factores no eran suficientes para explicar la enfermedad. «Prácticamen-
mpre había también una causa más inmediata» (pág. 173). Y estas causas inme-
5eran muchas y variadas, como ya sugería Burton (v. cap. V). Aunque en la épo-
Napier había una serie de causas, tanto divinas como melancólicas, que se su-
n responsables de muchos desórdenes mentales, él rara vez atribuye tales desór-
; a Dios, aunque sí acepta la idea de que en algunos casos sí podía ser Satanás
ponsable (pág. 174). Napier también parecer pensar que
los hechos perturbadores afectaban tanto la salud física y las relaciones sociales de
sus víctimas tanto como su estado psíquico. Como los médicos y filósofos populares,
Napier y sus pacientes daban por hecho una poderosa simpatía entre mente y cuer­
po. El estrés emocional podía producir enfermedades físicas tanto como desórdenes
mentales, y casi cualquier tipo de enfermedad corporal podía privar de razón al pa­
ciente. Los muchos acontecimientos que en el mundo natural se consideraban cau­
sas potenciales de enfermedad mental desordenaban toda la vida de las personas afec­
tadas, no sólo su tranquilidad mental (págs. 173-174).
En cuanto a tratamiento, como tantos de sus contemporáneos, Napier utilizaba
toda una serie de tradiciones a la hora de tratar a sus pacientes mentales, incluidos
los melancólicos:
Ejerció en una época en que, hombre culto, todavía podía reconciliar todos los
principales tipos de explicaciones causales de la locura y ofrecer todos los remedios
apropiados a ellas. El modelo de universo tradicional en la Edad Media y el Renaci­
miento postulaba la existencia de fuerzas naturales y sobrenaturales que funciona­
ban en un orden jerárquico de poderes y seres. El hombre estaba en el punto de con­
vergencia del orden natural y el sobrenatural y, por tanto, sujeto a ambos tipos de
poder. Este modelo permitía a sus contemporáneos explicar los desórdenes mentales
como consecuencia de acontecimientos ocurridos en cualquiera de los diversos pla­
nos de la existencia, que actuaban aisladamente o en concierto. En la Inglaterra de
principios del siglo xvn la mayoría de la gente no veía ninguna incompatibilidad teó­
rica entre los diversos tipos de explicación de los desórdenes mentales, y muchos mé­
dicos en ejercicio combinaban terapias justificadas por creencias médicas, mágicas
y religiosas. Napier era uno de estos eclécticos (págs. 177-178).
Fueran cuales fueran sus síntomas, casi todos los pacientes de Napier que pre­
sentaban algún tipo de desorden mental eran purgados con eméticos y laxantes y
sangrados con sanguijuelas o ventosas... Las drogas utilizadas por Napier y sus co­
legas contemporáneos para purgar a sus pacientes eran una mezcla de plantas loca­
les y exóticas, recetas tradicionales y nuevos compuestos inorgánicos (pág. 187).
Napier completó su arsenal de medicamentos orgánicos tradicionales con com­
puestos metálicos y destilados [de Paracelso]; incluso coleccionaba extraños reme­
dios populares y ocasionalmente echaba mano de ellos... Se convirtió en ávido alqui­
mista médico, y preparando sus propias medicinas químicas... Aunque le fascinaban
las aspiraciones místicas de la alquimia medieval, y probablemente supiera algo del
fondo del pensamiento médico de Paracelso, no obstante siempre mantuvo su interés
por el lado práctico de la alquimia y veía las medicinas químicas como novedoso y
eficaz complemento de las terapias tradicionales... Nada en sus notas indicaba que
explicara ninguna enfermedad en términos paracelsianos... Empleaba preparados de
Paracelso, como los compuestos de antimonio, como sustitutos de los remedios or­
gánicos que actuaban provocando el vómito o como purgantes, y con frecuencia com­
binaba medicinas químicas modernas con sustancias tradicionales. Sus notas sobre
los mejores tratamientos para los desórdenes médicos son ilustrativas de su eclecti­
cismo: una prescripción para «todo tipo de melancólicos y abandonados», por ejem­
plo, recomienda hiera logadii, lapislázuli, eléboro, clavos, polvo de regaliz, diambra,
y pulvis sancti, que habían de hacerse en infusión todos juntos en vino blanco y bo­
rrajas. Esta miscelánea de plantas y productos químicos actuaba como purgante vio­
lento. Recogió también muchas otras recetas de medicinas para curar la melancolía,
la mayoría de ellas totalmente tradicionales (págs. 189-190).
Utilizaba los opiáceos como calmantes e inductores del sueño en los pacientes de
melancolía, pero mucho menos con otros más gravemente enajenados (pág. 190). Ade­
más de purgantes y eméticos, utilizaba moderadamente la flebotomía para evacuar los
humores nocivos y restaurar el equilibrio humoral (págs. 191-192). Hacía uso de de­
terminaciones astrológicas al elegir las hierbas y los metales con las cualidades apro­
piadas para tratar el humor —la bilis negra— o la enfermedad —la melancolía—, así
como para determinar los momentos propicios para el uso de los medicamentos y las
105
sangrías (pág. 194). Cuando pensaba que los factores sobrenaturales eran los que ac­
tuaban en una enfermedad melancólica determinada, y guiado por principios astroló­
gicos, hacía hacer un amuleto para que el paciente se protegiera con él de tales fuer­
zas (págs. 213-214). Entre las muchas personas que sufrían angustia o desesperación
por la impresión que producían a los ojos de Dios, otras preocupaciones de tipo espi­
ritual, y que buscaron la ayuda de Napier, algunas eran claramente melancólicos. És­
tas, y los que lloraban alguna pérdida eran considerados candidatos para una «medi­
cina espiritual», la «preocupación religiosa» pedía «consejos religiosos». En este apar­
tado, Napier
prefería la oración formal al autoexamen como medio para restablecer la confianza
del paciente en la misericordia divina. Frecuentemente rezaba junto con sus pacien­
tes, y a veces componía oraciones para que ellos se repitieran para sí... Recomenda­
ba vivamente a sus pacientes que rezaran y realizaran determinados ejercicios reli­
giosos con regularidad, porque sentía que les producirían piedad y felicidad... Las pre­
ferencias de Napier por un estilo de consejo religioso que subrayaba la conducción
espiritual con plegarias y participación en rituales y sacramentos religiosos eran con­
secuencia de su conservadurismo teológico. Prefería destacar la tradicional autori­
dad de la Iglesia y el valor de la piedad formal a las exposiciones acerca de los mis­
terios de las Escrituras y el peligro de la condenación eterna (págs. 221-222).
Además, ocasionalmente se hacía hacer «amuletos astrológicos» para apoyar la fe
religiosa de los pacientes melancólicos (pág. 222).
En cuanto a la mayoría de los diversos síntomas registrados por Napier, los es­
quemas sindrómicos de la enfermedad mental que lo guiaban, y los detalles de sus opi­
niones sobre la melancolía en especial, poco había que fuera único de la Inglaterra de
principios del siglo xvil. La bibliografía médica del Renacimiento y del siglo xvn en
otros países europeos era toda un tejido único en el que los materiales de Napier eran
una parte reconocible e importantemente representativa.
THOMAS WILLIS
Sobre el fondo de las opiniones bastante bien representadas por Burton, con aplica­
ciones prácticas cercanas a las que aparecen en los cuadernos de notas de Napier, Tho-
mas Willis (1621-1675) se acerca al tema de la melancolía, entre otras enfermedades
que afectan a «el cerebro y el tronco nervioso» en la segunda parte de Two Discourses
Concerning the Soul of Brutes..., publicado en 16723. Willis describe la melancolía uti­
lizando los términos que ya nos son familiares: «La melancolía se define comúnmente
como un desvarío sin fiebre o furia asociado a miedo y tristeza.» Sobre el tema tradi­
cional de las ideas obsesivas de los melancólicos, afirma que «sería un trabajo prodi­
gioso y casi interminable referir las diversas formas de delirio de los melancólicos»; y
hay grandes volúmenes ya de historias y ejemplos de este tipo; y más nuevas y admi­
rables observaciones y ejemplos que han de aparecer», y luego anota brevemente al­
gunos de los casos más comunes (Soul of Brutes, pág. 188). Además divide la melan­
colía en dos tipos: uno universal, en que «los perturbados tienen delirios con todas las
106
cosas, o por lo menos la mayoría; hasta el punto que no juzgan con clarividencia casi
ningún tema», y otro particular, en que «imaginan erróneamente en uno o dos casos
determinados, pero en la mayor parte del resto de las cosas sus ideas no son muy in­
congruentes»*.
Al dirigir nuestra atención hacia sus consideraciones teóricas sobre la melancolía,
no obstante, encontramos una clara diferencia con las opiniones tradicionales. Resu­
miendo, y sorprendentemente, dice: «pero no podemos estar de acuerdo con lo que al­
gunos Médicos afirman, cuando dicen que la Melancolía la produce un humor Melan­
cólico» (pág. 192). Por el contrario, Willis expone sus teorías de la patonegia utilizando
su propia versión de las más nuevas teorías médico-químicas. En un libro de casos de
comienzos de la década de 1650 indica claramente su escepticismo respecto a la teoría
humoral y empieza a incluir explicaciones médico-químicas, aunque las consideracio­
nes humorales seguían siendo importantes en sus puntos de vista4. Y esta tendencia
se desarrolla más en sus Lectures a comienzos de la década siguiente5. En su tratado
sobre la fermentación (1659) discutía razonadamente oponiéndose a los cuatro elemen­
tos tradicionales y la teoría de las cualidades de ellos derivada6, y en su tratado acer­
ca de las fiebre (1659) discutía la teoría humoral tradicional que se basaba en esas
ideas (Practice ofPhysick, pág. 48). También se negó a abrazar las nacientes ideas cor­
pusculares (pág. 2). Primaba, en cambio, los cinco «Principios de los Químicos»
(págs. 3-8), que significaba «afirmar que todos los Cuerpos se componen de Espíritu,
Azufre, Sal, Agua y Tierra, y de los diversos movimientos y proporciones de éstos, en
las cosas mezcladas, han de buscarse los comienzos y finales de las cosas, y especial­
mente las razones y variedades de la fermentación» (pág. 2).
Refiriéndose de nuevo a la definición que citamos más arriba, Willis dice que «la
conclusión es que se trata de una complicada Perturbación del Cerebro y el Corazón:
pues cuando los Melancólicos hablan perezosamente ello procede de un vicio o falta del
Cerebro, y del desarreglo de los Espíritus Animales que en él moran; pero cuando se
ponen muy tristes y temerosos, ello se atribuye con razón a la Pasión del Corazón»
(Soul of Brutes, pág. 188). Retomando la primera parte de esta afirmación, comenta
que, mientras los espíritus animales son normalmente «transparentes, sutiles, y lúci­
dos... en la Melancolía se ponen oscuros, espesos, confusos, de manera que represen­
tan las imágenes de las cosas como en una sombra, o cubiertas por la oscuridad».
A continuación sugiere que los espíritus animales, «con el vehículo con que se abren
paso» (es decir, la sangre), son análogos a algunos licores químicos conseguidos por
destilación de mezclas naturales» (ibíd., pág. 189).
Después de considerar una serie de ideas químicas como base de analogía para la
formación de los espíritus animales y sus alteraciones patológicas en diversos desór­
denes mentales (ibíd.), continúa con su explicación de aquellos aspectos de la enfer­
medad que él ve como una «Perturbación del Cerebro», y afirma:
Podemos pensar que la razón formal y causa de la Melancolía sea que el licor ins-
* Willis, Two Discourses, pág. 188. Willis parece haber representado un papel de cierta importancia en la
historia de las ideas de locura particular o locura parcial. Matthew Hale probablemente se apropiara de la idea
para uso legal; el discípulo de Willis John Locke la tomó, y varias autoridades médicas del siglo xviii la hicieron
parte de la propia esencia de la melancolía. Véase Stanley W. Jackson, «Melancholia and Partial Insanity»,
J. Hist. Behav. Sci., 1983, 19, 173-184.
107
triado en el cerebro por la sangre (que llenando todos los poros y pasajes de la cabeza
y su apéndice nervioso, e irrigándolos, es el vehículo y atadura de los espíritus ani­
males) ha degenerado pasando de su naturaleza benigna, suave y sutil a ácida y co­
rrosiva, como esos licores que se sacan del vinagre, boj, y vitriolo, y que los espíritus
animales, que desde la parte media del cerebro, irradiando su sustancia esférica así
como el sistema nervioso, producen todas las funciones de los sentidos y el movi­
miento, tanto interior como exterior, tienen como efluvios, conforme se alejan de esos
licores químicos ácidos. Respecto a esto hay que observar estas tres cosas: 1, que es­
tén en movimiento perpetuo; 2, que dejen de poder fluir; 3, que no sólo se muevan
por caminos abiertos sino que corten nuevas porosidades en los cuerpos colindantes,
y se introduzcan en ellos. De la analogía de estas condiciones relativas a los espíri­
tus animales resulta que las personas melancólicas siempre estén pensativas, que
sólo comprendan unas pocas cosas, y que fabriquen o establezcan sus falsas ideas
acerca de ellas (págs. 189-190).
A continuación toma cada una de estas tres observaciones clínicas y, haciendo la
analogía con sus ideas químicas, elabora una psicología fisiológica para explicarlas
(págs. 190-191). Al resumirlas comenta que, además de resultar afectado así el funcio­
namiento del cerebro por «el estado ácido de los espíritus», llegado el momento «la con­
formación del propio cerebro» puede verse alterada pasando a ser «una parte de la cau­
sa» (pág. 191).
Al tratar de los aspectos de «miedo y tristeza» de la enfermedad, Willis indica que:
La Melancolía no es sólo una perturbación del cerebro y los espíritus que moran
en él, sino también del praecordia, y la sangre allí inflamados, y de allí enviados a
todo el cuerpo, y si bien allí produce un delirium o hablar ocioso, aquí miedo y tris­
teza.
Primero, en la tristeza, las partes inflamadas o vitales del alma se estrechan en
su ámbito, y se hacen más estrechas: luego, como consecuencia de ello, la parte ani­
mal o lúcida contrae su esfera y se hace menos vigorosa; pero en el miedo ambas
partes se sofocan, comprimen y constriñen súbitamente como si fueran a temblar,
y se contienen en un especio muy pequeño: en ambas pasiones, la sangre deja de cir­
cular y no se quema vivamente, sino que se amontona y se estanca en la zona pre­
cordial, y pone en movimiento un peso o un desmayo; y, al mismo tiempo, la cabeza
y los miembros, viéndose vaciados de su fluido más pleno, languidecen.
Y, a continuación, sigue elaborando estos temas sobre la base de sus teorías quí­
micas (ibíd.).
En este punto comenta que, en algunos casos, la enfermedad melancólica comien­
za por el desorden ácido de los espíritus animales y luego produce «el estado melan­
cólico de la sangre», y «no menos frecuentemente ocürre que las semillas de la melan­
colía, que primero están depositadas en la sangre, a la larga comunican su mal a los
espíritus», en cuyo caso pensaba que la sangre se había vuelto «salino-sulfurosa» en
su naturaleza (pág. 192). A continuación menciona los tres tipos tradicionales de me­
lancolía —el que nace de un desorden inicial en el cerebro, el que nace de la zona de
los hipocondrios (menciona específicamente el bazo), y la que comprende todo el cuer­
po— y añade un cuarto tipo que sale del útero (págs. 192-193). Al hablar de esto evi­
dencia una cierta tendencia a considerar la sangre como lugar principal de todos.
Al hablar de la melancolía hipocondriaca, Willis refiere al lector a su «Tract of Con-
108
vulsive Diseases», y sugiere que se origina en la sangre, que deposita «impurezas me­
lancólicas» en el bazo, que a su vez «eleva» esos materiales «a la naturaleza de un fer­
mento maligno» y devuelve este resultado a la sangre, cuyo estado es entonces tal que
tiende a producir esta forma de melancolía (ibíd.). En este tratado incluye las «per­
turbaciones hipocóndricas», junto con los desórdenes histéricos, entre las enfermeda­
des convulsivas (Practice of Physick, (págs. 81-92). Reconoce como opinión común que
esta enfermedad se pensaba que surgía del bazo, del que salían «vapores» que produ­
cían los diversos síntomas (ibíd., pág. 81).
Como fondo fisiológico al papel del bazo en las enfermedades hipocondriacas, dice
que la sangre desposita determinadas «heces compuestas de una sal fija y de una ma­
teria terrosa»: estos materiales se transforman en «un jugo muy fermentante» en el
bazo y que retorna a la sangre dándole «una cierta austeridad y acrimonia, con mo­
vimiento vigoroso». Pero, además, influyendo «el cerebro y el tronco nervioso» indirec­
tamente vía la sangre, el bazo más directamente tiene un efecto fortalecedor sobre el
cerebro y los espíritus animales por medio de sus íntimas conexiones nerviosas ínti­
mas. Resumiendo: el bazo ejerce una «virtud fermentante» que, cuando las cosas van
normalmente, tiene un efecto vivificador sobre «la sangre y el licor nervioso» (pág. 84).
Sobre este fondo, Willis indica que, si el bazo no está funcionando normalmente,
tanto la sangre como el jugo nervioso pueden estar más agudos o más lentos que lo
normal, produciendo desórdenes. Esto puede ocurrir tanto cuando el bazo «no cuela
las heces de la melancolía de la sangre» como cuando no «los cocina en una materia
fermentante» una vez en el bazo (pág. 85). Luego, basándose en estas ideas fundamen­
tales, describe cómo pueden aparecer diversos síntomas mentales y físicos en los de­
sórdenes hipocondriacos (págs. 85-86). Debido al efecto directo de la sangre sobre el ce­
rebro, pensaba que esos desórdenes podían «provenir principalmente de la cabeza» en
muchos casos, pero, no obstante, el principal culpable en estos casos seguiría siendo
el bazo por no «colar las heces atrabiliarias de la sangre» (págs. 86-87).
Como Burton había descrito con claridad suma, en el segundo cuarto del siglo XVII
las explicaciones de la patogenia de la melancolía se hacían sobre la base de los de­
sórdenes de los humores tradicionales, normalmente como un exceso de bilis negra
que era el humor melancólico. En la década de 1630, la tradición galénica hacía tiem­
po que estaba eficazmente superada en el campo de la anatomía y más recientemente
en el de la fisiología cardiovascular. Los argumentos de Paracelso en contra de la fi­
siología humoral se habían mantenido vivos más de un siglo, pero las nuevas ideas
no se habían abierto camino hacia la explicación de la enfermedad. A mediados del
siglo los escritos de Jean-Baptiste van Helmont representaban una nueva crítica más
persuasiva de la teoría de los humores de Galeno y una defensa más influyente de las
explicaciones químicas7. Luego surge Francisco Sylvius (de la Boe), contemporáneo de
Willis, como otro importante proponente de los puntos de vista médico-químicos (King,
Road, [n. 7], págs. 93-112). No obstante, un autor tan influyente como Riverius (Laza­
re Rivière) seguía exponiendo un esquema consistentemente galénico, y sus obras se
imprimían y reimprimían desde mediados del siglo xvn hasta bien entrado el XVIII
(ibíd., págs. 15-36). Representó la fuerza continuadora para la persistencia de las ex­
plicaciones humorales, y en el siglo xvn, un representante de la fuerte tendencia de
conservación de las viejas explicaciones. Otro contemporáneo de Willis que fue muy
influyente en la última mitad de ese siglo fue Thomas Sydenham (págs. 113-133). Aun­
109
que supuestamente independiente de las cadenas de explicación tradicionales, como
podría hacernos creer al ver su tratamiento de la histeria8, no obstante explica la ma­
yoría de las enfermedades sobre la base de la teoría de los humores9.
Así pues, aunque sus opiniones parecen reflejar su síntesis personal de la médico-
química en vez de ser fácilmente identificable como paracelsianas, helmontianas o
cualquiera otra cosa10, Willis no era el primero en esto de dar explicaciones químicas
a la enfermedad. También por entonces empezaban a surgir las teorías corpusculares
en la contienda por la explicación preeminente en el reino de la patogenia (King,
págs. 62-86). Pero la tradicional teoría de los humores seguía siendo la predominante
cuando, en la década de éste empezó a desarrollar su sistema de explicaciones
químicas. Luego, conforme empezó a sustituir los cuatro humores por los «Principios
de los Químicos» como factores cardinales de la patogenia de los desórdenes nervio­
sos, la bilis negra empezó a perder espacio en las explicaciones de la melancolía. Este
humor nunca volvió a tener su categoría anterior en las diversas teorías que salieron
con posteridad para explicar la patogenia de este desorden.
Dicho sea entre paréntesis, hay que tener en cuenta que ni el término humor ni
los cuatro humores familiares desaparecieron de los escritos de Willis. El término hu­
mor lo siguieron utilizando con frecuencia tanto él como otros autores que vinieron
tras él para referirse a los fluidos corporales en general o a éste o aquél en particular.
Y la sangre, la bilis amarilla, la flema y la bilis negra siguieron entrando tanto en su
sistema como en los de aquellos autores posteriores a él. Quizá reflejando su valora­
ción de la nueva categoría de la sangre tras investigaciones de Harvey (Practice of
Physick, pág. 45), la sangre pasó a ser el humor* y. a él se unieron el «licorjiervioso»,
el «quimo o jugo nutritivo, que continuamente llega a la masa de la san^e^yj^suero
látex, que continuamente sale de ella» como humores naturales o fluidos corporales
(ibíd., pág. 47). La bilis amarilla, la bilis negra y la flejna fueron relegadas-^Jajcaíej
goría de productos de desecho que el hígado, el bazo y las partesjsólidasH^spectiva-
mente, tienen que separar de la sangr^pasando ^sep^sólo las hecesjteJajsa^^
que continuamente hay que separarlíeella». La acepción comüíí de los humores se
«dejó a un lado», y Willis desarrolló una nueva teoría en la que las sustancias «excre­
menticias» se almacenaban en las partes u órganos que las separaban de la sangre y
que luego tenían que realizar la tarea de su gradual eliminación (pág. 48).
Aunque Willis desarrolló una teoría diferente de la melancolía en consonancia con
las ideas químicas que suscribía, siguió los pasos terapéuticos familiares recomendan­
do la venesección, si bien moderada, catárticos suaves y eméticos, con el objetivo de
aliviar al cuerpo de su carga de materiales patológicos. También habla de estimular
y tonificar los espíritus animales, lo que había de hacerse aplicando sus remedios eva­
cuativos y distrayendo a la mente de sus turbadoras pasiones y alegrando a la perso­
na. Entre otras medidas menciona hipnóticos suaves para el insomnio y aguas mine­
rales que contuvieran hierro y varios remedios en que entraba el acero para reforzar
el jugo nervioso (Soul of Brutes, págs. 193-199). Por lo demás, aunque empleara reme­
dios tradicionales— Willis era innovador al aconsejar metales para el tratamiento de
la melancolía—, quizás reflejara la tendencia de Paracelso a la utilización de los me­
tales en la terapéutica.
Durante el último cuarto de siglo la teoría humoral siguió perdiendo terreno en
favor de otros sistemas teóricos. Como observábamos más arriba, las ideas médico-
110
químicas tuvieron un papel importante en este proceso, pero las nuevas explicaciones
químicas tuvieron una corta vida en las teorías de la melancolía. En la década de 1690
ya las estaban desplazando las ideas mecanicistas que colaboraron en el arrumbamien­
to de las explicaciones humorales.
111
Capítulo VII
LA MELANCOLÍA EN EL SIGLO XVIII:
LA EXPLICACIÓN MECANICISTA Y LO QUE VINO DESPUÉS
ASCENSO Y CAÍDA DE LA EXPLICACIÓN MECANICISTA
Como hemos visto, hacia finales del siglo xvn la teoría humoral estaba perdiendo su
lugar preeminente en las explicaciones médicas en general, y las consideraciones teó­
ricas acerca de la melancolía no eran una excepción. Al ser desafiada la teoría de los
humores, se empezó a utilizar el esquema de explicaciones químicas de Willis para de­
sarrollar nuevas formulaciones etiológicas y patQgenéticas para la melancolía. Aun­
que la química médica se desarrolló y creció en influencia, y Willis era citado una y
otra vez como autoridad en enfermedades nerviosas y mentales en el siglo XVIII, las
nuevas explicaciones químicas tuvieron una corta vida en las teorías de la melancolía.
Las explicaciones mecanicistas empezaron a desplazarlas muy pronto.
La filosofía mecanicista había ido convirtiéndose gradualmente en un rasgo im­
portante de la ciencia del siglo xvn. En las explicaciones fundamentales de los fenó­
menos físicos había empezado a entrar el movimiento y la interacción de las diversas
partículas de la materia. Como uno de los aspectos de esta corriente, y debido a las
influencias de Descartes, Gassendi, Borelli y Bellini, entre otros, y, especialmente en
Inglaterra, de Boyle y Newton, los principios mecanicistas y las teorías corpusculares
así como las hidrodinámicas habían cambiado fundamentalmente la naturaleza y el
lenguaje de la fisiología durante la última parte del siglo. El enorme impacto del des­
cubrimiento de Harvey de la circulación de la sangre había supuesto un especial em­
pujón para las ideas hidrodinámicas. Como resultado de estas tendencias, en la últi­
ma década del siglo XVII las ideas médico-químicas eran las que daban forma a la ma­
yor parte de las teorías médicas de la época, y esas ideas formaban parte del conoci­
miento de las gentes cultivadas. Pitcairn y Hoffmann se encontraban entre los prime­
ros exponentes de adaptación de las teorías mecanicistas a la explicación de la me-
113
lancolia. Ambos expusieron sus ideas hacia el final del siglo XVII y luego continuaron
ejerciendo señalada influencia a principios del xvill.
Significativamente influido por las obras de Bellini y de Newton, Archibald Pit­
cairn (1652-1713) abrazó sistemáticamente un punto de vista mecanicista en sus teo­
rías médicas, desautorizando las teorías de los clásicos y discutiendo la doctrina de la
fermentación de los médico-químicos K Para él, el cuerpo vivo estaba formado por «Ca­
nales de diversos tipos» (las partes continentes) «que conducen diferentes tipos de flui­
dos» (las partes contenidas, Elements Physick, pág. 338); y, según los principios meca-
nicistas, estos fluidos se movían en sus diversos canales con la circulación de la san­
gre como factor principal de esos movimientos de las partes del sistema (págs. 35-71).
Sobre este fondo, afirma que «la enfermedad es una inusual circulación de la sangre,
o que aumenta o disminuye el Movimiento circular de la sangre en todo el Cuerpo, o
en una Parte del Cuerpo» (pág. 72). Pitcairn define la melancolía en los términos que
ya nos son familiares como un delirio (pensamiento desordenado) sin fiebre y acom­
pañado de miedo y tristeza, y a continuación introduce sus ideas mecanicistas indi­
cando que la enfermedad «procede» de un «Defecto» de las «Mociones vividas» norma­
les (págs. 192-193). Pensaba que la sangre estaba en un estado más espeso del normal,
acumulándose en el cerebro y circulando con torpeza: «Si entonces la sangre pulveri­
zada empieza a acumularse en el cerebro, y a moverse más lentamente, las partes ale­
jadas de él tendrán menos ímpetu, y excitarán vibraciones menos vividas y menos fre­
cuentes: de aquí que se produzca la enfermedad de la melancolía» (pág. 288). Esto im­
plica que ese desorden de la hidrodinámica de la sangre afecte a su vez el flujo de los
espíritus animales de los nervios produciendo pensamiento desordenado o delirio aso­
ciado con la enfermedad (págs. 56-60, 186, 192).
Como Pitcairn, Friedrich Hoffmann (1660-1742) era crítico para con las teorías mé­
dicas tradicionales. También él tenía sus dudas respecto de las ideas de los médico-
químicos, pero utilizó la de la fermentación combinada con sus puntos de vista meca­
nicistas. Viendo el cuerpo humano como si fuera «una máquina que está compuesta
de partículas sólidas y fluidas, dispuestas y ordenadas en orden y posición cambian­
tes»2, empleó sistemáticamente los principios del movimiento en su fisiología {Funda­
menta Medicinae, págs. 6-10). De capital importancia fue «el doble movimiento» de la
sangre: «Uno, interno, de las partículas más pequeñas unas con otras recíprocamente;
y el otro es circulatorio y progresivo, por medio del cual la sangre es conducida a tra­
vés de los vasos» (ibid., pág. 17). Además de la sangre, los fluidos principales se pen­
saba que era la linfa y los espíritus animales, que circulaban por los vasos linfáticos
y los nervios tubulares, respectivamente (pág. 11), Hoffmann tendía a dar mayor im­
portancia a los fluidos que a las partes sólidas tanto en su fisiología como en su pa­
tología. Los fluidos corporales estaban compuestos de partículas de varios tamaños y
formas, de dos tipos principales: «volátiles, fluidas y espiritosas» y «fijas, terrosas y
viscosas» (pág. 40). El funcionamiento normal exigía un «equilibrio» y una «debida pro­
porción» de estos dos tipos de partículas; y la enfermedad aparece cuando «el movi­
miento de la sangre y de las partes fluidas» se ve «o disminuido o aumentado»; hay
dos categorías fundamentales de desorden según el tipo de partículas que predomine.
Las partículas volátiles y espiritosas están asociadas con la salinidad y la sulfurosi-
dad, y su exceso conduce a un exceso de calor y aspereza, y el movimiento se hace
«más rápido y aumenta»; las partículas fijas, terrosas, y viscosas están asociadas con
114
la viscosidad y la acidez, y su exceso produce excesiva frialdad y los «movimientos in­
ternos y circulatorios» «disminuyen y se enlentecen» (págs. 40-41). Las obstrucciones
en las partes sólidas también pueden ser importantes si interfieren con el equilibrio
del movimiento (pág. 41).
Hoffmann describe la melancolía con los términos usuales de delirio sin fiebre y
«asociado con tristeza y miedo sin ninguna causa manifiesta». Define el delirio como
«perversión de la razón en pensamiento y palabra», comentando además que «los de­
lirios son los sueños del que está despierto» (pág. 71). Entre sus síntomas incluye tam­
bién «la ansiedad mental, pensamientos fijos en una cosa determinada y sueño escaso
e intranquilo» (pág. 94). Como ya habían hecho otros antes que él, observa que «la ma­
nía puede convertirse fácilmente en melancolía, y viceversa, la melancolía en manía»
(pág. 72). Pensando en el sistema nervioso y en la circulación por él de los espíritus
animales, añade, «en los melancólicos los espíritus son indistintos y fijos, y su natu­
raleza es como ácida. No sólo dejan ideas fijas duraderas en los poros del cerebro, sino
que rápidamente descubren huellas similares de ideas de tristeza, terror, miedo, etc.»
(págs. 71-72). Al volverse ácido y fijo este fluido corporal, sus movimientos se hacen
perezosos, y la persona se vuelve lenta, tímida y triste (págs. 12, 70).
Desde sus comienzos en la década de 1690, la influencia de Hoffmann aumentó en
las décadas siguientes en que sólo Boerhaave llegó a su altura en cuanto a impacto
sobre las teorías médicas de la primera mitad del siglo XVIII. En este proceso Hoffmann
siempre fue un firme defensor de la explicación mecanicista de lo relacionado con la
fisiología y la patología. En sus comentarios clínicos afirma que «en la melancolía, la
mente está fuertemente anclada en un determinado objeto, con gran ansiedad, aflic­
ción, miedos sin razón, y mal humor, pesadumbre, amor a la soledad y una disposi­
ción a sentirse disgustado por la causa más pequeña». Seguía viendo la melancolía y
la manía como formas de locura íntimamente relacionadas, pero cambió algo su ma­
nera de ver esta relación. «Aunque generalmente se reconocen como desórdenes dife­
rentes, parecen ser estados distintos de uno solo; siendo realmente la manía una exa­
cerbación de la melancolía, estando el paciente melancólico en los intervalos más tran­
quilos»3. Mientras concebía la hipocondría como una enfermedad diferente y no como
una forma de locura, afirma que «las indisposiciones hipocondriacas y las histéricas»
pueden desembocar en una «melancolía sintomática» diferente de la melancolía prima­
ria de que está tratando (Practice of Medicine, pág. 301). Tras señalar que «las funcio­
nes mentales se ven desordenadas por la calidad o cantidad contranatural de sagre o
de jugos en los vasos del cerebro, debido a una larga pena o miedo, amor, excesos en
la comida, enfermedades, abuso de bebidas espiritosas o medicinas narcóticas; una lle­
gada contranatural de sangre al cerebro, debida a una angustia vehemente, un frío
exterior, supresión de las evacuaciones de sangre, y afecciones hipocondriacas o his­
téricas; o una viscosidad de la propia sangre debida a comidas fuertes, a vida seden­
taria, u otras causas» (pág. 300).
Hermán Boerhaave (1668-1738) surgió como figura importante a comienzos de la
primera década del siglo xvill, siendo muy influyente en la medicina occidental duran­
te la mayor parte del siglo. Aunque hizo importantes contribuciones a la química, se
mostró crítico hacia la tendencia médico-química prevaleciente en el cambio de siglo,
y defendió sistemáticamente el lugar central del razonamiento mecanicista en la ex­
plicación médica. Fuertemente influido por los principios mecanicistas de Newton y
115
haciendo uso de la hidrodinámica de la fisiología circulatoria, diseñó su propia fisio­
logía en su famoso Institutes y su patología en el igualmente famoso Aphorisms4. Par­
tiendo de su visión del cuerpo humano como una máquina, desarrolla un sistema de
partes sólidas contenedoras que sirven de marcos y de vasos, y de fluidos en circula­
ción contenidos que estaban compuestos de micropartículas y que eran dirigidas, cam­
biadas, separadas y excretadas por fuerzas mecánicas.
Al hablar de la melancolía, Boerhaave antepone la descripción clásica de que se
trata de «esa enfermedad... en que el paciente tiene prolongados y obstinados delirios
sin fiebre, y siempre con una o dos ideas fijas». Sus tres categorías de melancolía son
las ya conocidas, pero las trata más como si fueran grados de gravedad dentro de una
misma enfermedad más que tres tipos de melancolía que afectaran a lugares diferen­
tes, y las explica, y conecta unas con otras, sobre la base de principios mecánicos. Aun­
que afirma que «esta enfermedad proviene de una malignización de la sangre y los hu­
mores que los antiguos llamaron Cólera negra», no emplea la teoría humoral tradicio­
nal [ni] implica que haya un exceso de bilis negra5. Por el contrario, si bien retiene el
término biblis negra, lo ve como referido a materia patógena que se genera a partir
de determinadas acciones mecánicas o hidrodinámicas. Cuando «las partes más móvi­
les de la sangre se dispersan y dejan unidas a las menos móviles, la sangre se espesa,
ennegrece, y engorda, y se hace terrosa. Y este defecto le da nombre un humor atra­
biliario o jugo melancólico»*. Así, para Boerhaave, las causas de la melancolía eran
aquellos factores que eliminaban o reducían las partes «más móviles» de la sangre, y
paraban o enlentecían el movimiento del resto de la sangre (Aphorisms, págs. 313).
Boerhaave describe el primer grado de la melancolía enfermedad como muy pare­
cida al tipo tradicional que afectaba a toda la masa de la sangre, añadiendo que «in­
fecta igualmente toda la masa circulante de los humores», y la veía como un espesa­
miento y consiguiente enlentecimiento de estos fluidos (págs. 313-314). Observa tam­
bién «una disminución del apetito: delgadez, tristeza, amor a la soledad, todos los afec­
tos de la mente violentos y duraderos, una indiferencia hacia todo el resto de las co­
sas, pereza de movimientos y, sin embargo, una gran aplicación a cualquier tipo de
estudio o trabajo» (pág. 314).
Para el segundo grado de la enfermedad, utiliza los términos «enfermedad hipo­
condriaca» y «el esplín». La veía como resultado del «espesamiento, endurecimiento e
incluso menor movilidad» del material patógeno que «es conducido a los vasos hipo­
cóndricos... Allí se irá parando gradualmente, se acumulará y se estancará» (pág. 315).
Además de un empeoramiento de los síntomas ya mencionados, aparece «una sensa­
ción de peso constante, angustia, saciedad, sobre todo después de comer y beber; di­
ficultad en la respiración, por estar llenos los intestinos del abdomen», así como otros
síntomas asociados con la región de los hipocondrios (págs. 315-316).
La tercera forma o tercer estadio de la melancolía era resultado de un empeora­
* Aphorisms, págs. 312-313. Lo mismo que otros antes que él, Boerhaave había abandonado la tradicional
teoría de los humores, pero utilizaba el término humor para referirse a los diversos fluidos y secreciones cor­
porales. La bilis negra dejó de ser un componente de una teoría fisiológica que, en exceso, podía tener resul­
tados patológicos. Ahora era una sustancia ennegrecida que se separaba de la sangre al quedarse quieta o ir
más despacio, una masa espesa con un potencial obstruccionante, más que el tradicional humor con sus cua­
lidades de frialdad y sequedad. Boerhaave estaba dando un significado moderno a un término que había ido
gradualmente perdiendo su significado tradicional.
116
miento todavía mayor, y sólo en éste cita Boerhaaven perturbaciones en el funciona­
miento de la mente. Si la materia patógena se asocia con la forma hipocondriaca
ya fijada, y ha estado detenida en la zona tiempo, ésta se hace agria y corrosiva de­
bido a su estancamiento, el movimiento del intestino y el calor de las partes de al­
rededor, continuamente se va depositando nueva materia, debido a la obstrucción ya
existente, y evidentemente subsisten las mismas causas. Así pues, se extiende, co­
rroe los vasos por el aumento de volumen, su actual acrimonia y su continuo movi­
miento (pág. 317).
Como resultado de esto, se desordenan fundamentalmente «todas las funciones, y
sobre todo, las del cerebro, por el constante vapor de la materia putrefacta que reciben
las venas. Y, así pues, debe llamársele por el verdadero nombre de atra bilis» (ibíd.).
Aunque la idea de putrefacción le añade un carácter químico a la explicación, ésta si­
gue siendo predominantemente mecanicista.
Al resumir la secuencia patógena ya delineada, Boerhaave afirma «que de una an­
terior tristeza larga y continuada, los vasos de los intestinos abdominales crean es­
tancamiento, alteración y acumulación de cólera negra que crece insensiblemente aun­
que el cuerpo estuviera muy sano un minuto antes; y también que la misma cólera
negra, cuando se nutre de causas corporales, produce delirio», como ya mencionaba
en su definición original de la melancolía (pág. 320).
Aunque la influencia de la filosofía mecanicista, y especialmente las teorías meca-
nicistas de Boerhaave, siguieron ejerciendo su influencia sobre las teorías de la medi­
cina, durante la segunda mitad del siglo xvin se estaban produciendo importantes cam­
bios. En la década de 1740, la explicacióin mecanicista estaba empezando a ser con­
testada tanto en la filosofía natural como en la fisiología6. La dinámica y la hidráulica
corpusculares estaban perdiendo gradualmente su puesto número uno en la explica­
ción fisiológica y médica. La experimentación eléctrica se estaba convirtiendo en una
importante área de la investigación científica y estaban surgiendo cuestiones acerca
de la naturaleza de la electricidad y de su papel en los procesos orgánicos7. La elec­
tricidad fue ocupando un lugar cada vez más importante en la explicación fisiológica
y médica y en la terapéutica.
Había quienes cuestionaban los principios de la filosofía mecanicista a la vez que
pedían un enfoque menos teórico y más empírico. Otros sostenían que esos principios
eran inadecuados para la tarea de explicar la actividad de los organismos vivos. De
capital importancia en la fisiología del siglo XVlll, Albrecht von Haller (1708-1777) es
un ejemplo de muchas de las cosas importantes de este período8. Opuesto a la tenden­
cia de los esquemas racionalistas y acercándose a una postura positivista, argumentó
en contra de la filosofía mecanicista, si bien dejó un lugar para las ideas mecanicistas
en el terreno de las causas eficientes. Defendió el enfoque experimiental como base
de una teorización más modesta. Si bien fue un eficaz crítico del animismo de Stahl*,
su minucioso análisis de las contribuciones de los demás y sus propios experimentos
le condujeron a definir dos propiedades vitales fundamentales: la sensibilidad y la irri­
tabilidad9. Aunque tanto en su época como posteriormente muchos lo consideraron un
* George Stahl (1659-1734) se opuso a la medicina mecanicista, defendiendo el ánima como fuerza inma­
terial con influencias motivacionales y direccionales sobre los mecanismos pasivos de los organismos vivos.
117
mecanicista debido a sus explicaciones de éstos y otros factores, otros encontraron cru­
cial su trabajo para el desarrollo de puntos de vista sistemáticamente vitalistas. Dado
que Haller se basaba en su experimentalismo, no es fácil considerarlo como un vita-
lista. Es también de notar que adoptó puntos de vista etéreos, pero retuvo la idea de
la existencia de un fluido nervioso que circulaba por unos nervios tubulares negando
que fuera de naturaleza eléctrica10.
Entre la ideas que surgieron en el cuestionamiento de la filosofía mecanicista, tu­
vieron una considerable importancia las derivadas de las hipótesis etéreas. El éter, aun­
que no carente de peso para todos los filósofos naturalistas, pasó a ser comúnmente
considerado como fluido siempre-tan-sutil-imperceptible y carente-de-peso, y sin em­
bargo, elástico y vibrátil-que llena el espacio. Esta sutil materia lo mismo servía de
medio a través del cual se transmitía la fuerza de la gravedad y la luz, la electricidad,
y el magnetismo pasaban de un cuerpo perceptible a otro. Generalmente, se pensaba
que estaba compuesto de sutiles partículas indivisibles que se movían o vibraban en
su proceso de transmisión de estas diversas influencias. Fue con ideas parecidas a
esta del fluido sutil y elástico como surgieron los diversos fluidos imponderables del
siglo xvni para explicar la electricidad y el magnetismo, así como otros fenómenos de
las ciencias físicas11.
De especial importancia para la filosofía y la medicina, incluida la psicología mé­
dica, fueron las teorías del éter apuntadas por Isaac Newton (1642-1727), que breve,
pero explícitamente, relacionaban la sensación con el movimiento y la trasmisión ner­
viosa. Aunque expuso por primera vez estas ideas ya en 167512, su primera declara­
ción importante sobre estos temas fue el siguiente párrafo del Scholium que añadió a
la segunda edición de sus Principia en 1713:
Y ahora podemos añadir algo acerca de un sutilísimo espíritu que llena y está
escondido en todos los cuerpos densos, por cuya fuerza y acción las partículas de los
cuerpos se atraen unas a otras a poca distancia, y se unen, si están contiguas; y los
cuerpos eléctricos operan a mayores distancias, tanto repeliendo como atrayendo los
corpúsculos vecinos; y la luz es emitida, reflejada, refractada y modulada, y calienta
los cuerpos; y toda sensación es excitada, y los miembros de los cuerpos animales
se mueven por orden de la voluntad, es decir, por las vibraciones de ese fluido, pro­
pagado a lo largo de los filamentos sólidos de los nervios, desde los órganos exterio­
res de los sentidos al cerebro, y del cerebro a los músculos. Pero éstas son cosas que
no pueden explicarse en dos palabras, ni hemos realizado los experimentos suficien­
tes que son necesarios para la determinación exacta y demostración de la leyes con
que operan este espíritu eléctrico y elástico13.
Posteriormente, en 1717, en la segunda edición inglesa de sus Opticks, añadió sus
Queries, que incluían referencias a la sensación y el movimiento como resultado de
vibraciones del medio etéreo propagadas a lo largo de nervios sólidos14.
Como estela de la creciente insatisfacción con el enfoque sistemáticamente meca­
nicista de la explicación fisiológica y médica, el Newton de la mecánica y las mate­
máticas parece haber decaído como fuente de inspiración, pero el de las ideas del éter
surgió como activa influencia en la fisiología y la patología. Mientras el primer New­
ton había influido directamente sobre Pitcairn y Boerhaave, este nuevo aparece en las
explicaciones médicas de la melancolía de mediados del siglo.
118
Richard Mead (1673-1754), quizas el médico mas eminemte de su época y muy co­
nocido fuera de sus fronteras, sirve para ilustrar estas transiciones. Discípulo de Pit-
cairn y amigo de Newton, siempre fue un declarado defensor del pensamiento newto-
niano y de la aplicación de las ideas mecanicistas a la medicina y la fisiología. En la
versión original de su A Mechanical Account of Posions, de 1702, emprendió el estudio
de «la máquina animal» para «descubrir los pasos de los mecanismos en esos sorpren­
dentes fenómenos que normalmente se adscriben a algún principio oculto o descono­
cido15. Empleando ideas corpusculares y el esquema hidrodinámico sacado de Bellini
y Pitcairn, escribió en términos submacroscópicos sobre partículas extrañas que tras­
tornan las fuerzas de atracción de las partículas de la sangre con nocivos efectos so­
bre la circulación de la sangre y, a su vez, sobre la circulación del fluido nervioso por
los nervios (págs. 9-21).
Al revisar sus primeras obras en la década de 1740, Mead retuvo la orientación
mecanicista bajo la forma de un esquema hidrodinámico, afirmando que el cuerpo hu­
mano «tenía que ser considerado como una máquina hidráulica... en la que hay innu­
merables tubos debidamente ajustados y dispuestos para la circulación de fluidos de
diversas clases16, pero abandonó las detalladas explicaciones corpusculares. Por esta
época, influido por los puntos de vista expresados por Newton en Opticks y sus aso­
ciadas Queries y Suggestions, e impresionado con los recientes descubrimientos de los
investigadores en el campo de la electricidad, añadió comentarios sobre el jugo ner­
vioso y la función de los nervios sobre la base del éter newtoniano17. Una forma de
este sutil fluido era llevada al cerebro por la sangre. Éste, funcionando como «una
gran glándula», lo separaba de la sangre. Los nervios servían de conductos excretorios
para este «fino licor volátil, de gran fuerza y elasticidad» y, «alojado en las fibras del
nervio», este fluido nervioso o espíritu animal se convertía en «instrumento del movi­
miento muscular y las sensaciones» (.Medical Works, pág. XXI) No deja claro si los ner­
vios eran tubulares o sólidos. Su ferviente fe en las teorías de Newton sugiere que los
veía como sólidos, pero a veces deja escapar detalles ocasionales que parecen implicar
la existencia de un flujo de fluido nervioso por nervios tubulares. Además, citando es­
tudio recientes sobre la electricidad y especulaciones de Newton, se preguntaba si este
fluido sería de naturaleza eléctrica (págs. IV y XXIII). Un aspecto importante de esta
introducción de un fluido nervioso etéreo es hasta qué punto implica un cambio de la
teoría vasocéntrica a la neurocéntrica como base de futuros razonamientos en el cam­
po de la patogenia. De sus primeras teorías, en que la sangre era afectada primaria­
mente al inicio de un proceso enfermizo y que otros fluidos corporales sólo lo eran se­
cundariamente debido a los efectos sobre la sangre, pasó a admitir que el fluido ner­
vioso podía ser afectado directamente y podía ser el vehículo de efectos secundarios
en otras partes del cuerpo18.
En el curso de esta misma revisión, Mead comenta: «las apariciones sorprenden­
tes» de los «desórdenes melancólicos» son producidas con probabilidad por «alteracio­
nes... en ese licor activo [espíritus animales] con el que la mente rige el cuerpo»
(pág. XXV), pero no presta atención específica a la melancolía en sus escritos hasta
Medical Precepts and Cautions en 1751. En este libro da comienzo a sus consideracio­
nes sobre las enfermedades afirmando que «la salud consiste en el regular movimien­
to de los fluidos, junto con un adecuado estado de los sólidos, y las enfermedades son
119
sus aberraciones», y que es «tiempo de pasar a los defectos de esta máquina, que al­
teran y destruyen sus movimientos»19.
Al llegar a «las enfermedades de la cabeza», describe la melancolía como un «tipo
de locura» que consiste en «un desorden constante de la mente sin fiebre de conside­
ración» y asociada con «tristeza y miedo» (Medical Precepts, pág. 79). Padecer melan­
colía es «estar triste y afligido, pasar el día aterrorizado por vanas figuraciones; ima­
ginar espectros que lo persiguen a uno y, tras una vida vivida en perpetua ansiedad,
estar convencido que la muerte va a ser el comienzo de un castigo eterno» (pág. 74).
«Una causa frecuente [es] una excesiva intención de la mente y los pensamientos fijos
durante mucho tiempo en un mismo tema», y añade que «esa intención de la mente,
esas ideas fijas, son capaces de pervertir las facultades naturales, como observamos
a veces en los estudiosos». Cuando este estado se «mezclaba» con pasiones perturba­
doras, puede sobrevenir la melancolía (pág. 75). La locura puede ser de tipo melancó­
lico o de tipo furioso, «según la naturaleza de la causa, y principalmente de acuerdo
con la propensión natural de la mente del paciente hacia esta o aquella pasión», y lue­
go, tras observar que nada altera la mente tanto como el amor y la falsa religión o
superstición, afirma que «la locura de los enamorados es más normalmente maniaca,
y la de los supersticiosos, la del tipo melancólico» (págs. 75-76). Acerca de la patógene-
sis de esta enfermedad, observa primero que «a la mente se le presentan imágenes» y
que «éstas excitan necesariamente determinados afectos o pasiones en el alma, que
son seguidas inmediatamente por movimientos adecuados del cuerpo»; estas pasiones
producen «alteraciones en el cuerpo ocasionando conmociones en la sangre y los hu­
mores» (pág. 77). A continuación, añade que «el intrumento de todos estos movimien­
tos, tanto del cuerpo como de la mente, es ese fluido de los nervios, extremadamente
sutil, comúnmente llamado espíritu animal» (pág. 78).
Durante la segunda parte del siglo xvm, Willian Cullen (1710-1790) fue desplazan­
do gradualmente a Boerhaave como principal autoridad en la explicación de la enfer­
medad. Aunque reconociendo la utilidad de las ideas mecanicistas en algunas áreas
de la fisiología, afirma que «sería fácil demostrar» que éstas «ni pueden ni nunca po­
drán ser aplicadas en gran medida a la explicación de la economía animal»20. Se vio
como revisor de muchas ideas de Boerhaave, el mecanicista, y, sin embargo, objetaba
el animismo de Stahl, el antimecanicista, a la vez que expresaba sus reservas acerca
de la orientación mecánica de Hoffmann, pero destacaba el mérito y admitía la in­
fluencia que sobre él había ejercido la idea de Hoffmann de que el sistema nervioso
tenía un papel importante en la enfermedad21. Cambió el corazón y el sistema vascu­
lar por el cerebro y el sistema nervioso como elementos básicos de la fisiología, y con
este cambio abandonó los principios de la hidráulica y la hidrodinámica del sistema
boerhaaviano tanto para las funciones inmediatas del sistema nervioso como para sus
nuevas funciones como fuente de causas primarias de las actividades psicológicas en
general.
Fundamentales dentro de las explicaciones neurales de la fisiología y la patología
de Cullen eran las del sistema de fuerzas y del fluido nervioso, reflejo tanto de la fi­
siología de Haller como de las especulaciones de Newton en la aplicación de la mecá­
nica al sistema nervioso22. Rechazó todas las teorías del cerebro como órgano secretor
y de nervios tubulares como un fluido nervioso circulante. Lanzó cautelosamente la
idea de «energía nerviosa», pero finalmente decidió referirse a ella como fluido nervio­
120
so. Este fluido era inherente a los nervios y mediaba en la transmisión de movimien­
tos oscilatorios o vibratorios, y lo veía como uno de un grupo de fluidos imperceptibles
e imponderables que resultaban de modificaciones del éter de Newton23. Sobre estos
cimientos, Cullen construye una teoría de la enfermedad en la que utiliza ampliamen­
te las ideas de «excitación» y «colapso», al tratar tanto de los estados normales como
de los anormales. La de excitación referida a estadios que oscilan entre el estado de
vigilia normal al extremo patológico de la manía, y colapso referido a estados que van
del normal de sueño a extremos patológicos con el del síncope y muerte. Concebía la
excitación y el colapso como estados de aumento o disminución de la movilidad de la
energía nerviosa o el fluido nervioso en el cerebro, cuyos efectos se sienten en todo el
sistema nervioso24.
Los términos movimiento y fuerza, aunque empleados a veces sin precisión, son
utilizados una y otra vez a lo largo de su Physiology y sus First Lines of the Practice
ofPhysic. Cullen se refiere con insistencia a que los «movimientos» son «comunicados»
al y desde el cerebro, y estos fenómenos los denominó «comunicaciones mecánicas»
(.Institutions, págs. 27,78, 80). Pensaba que la normalidad o anormalidad de la excita­
ción y el colapso se debía a variaciones de la «movilidad y la fuerza» de la energía ner­
viosa (ibíd., págs. 96-101). Luego cierra un pasaje similar en First Lines, negando cau­
tamente cualquier intención «de explicar con estos términos la circunstancia o condi­
ción, mecánica o física, de la energía o fluido nervioso en estos estados» (IV, 126).
¿Continuaba Cullen la tradición de la explicación mecanicista o no? Hall lo clasi­
fica como «vitalista médico»25, mientras que otros se refieren a él como de orientación
vitalista. En un estudio anterior a éste he expresado mis reservas acerca de esta afir­
mación suya26, y desde ese momento Bowman ha peleado con esta cuestión bastante
detalladamente, concluyendo aparentemente que Cullen había continuado dentro de
la tradición mecanicista en un grado considerable27.
Cullen empleó una categoría de sólidos vitales que sólo se encontraban en los cuer­
pos vivos, y los contrastó con los simples sólidos que aparecen tanto en los cuerpos
animados como en los inanimados. La crucial sustancia medular del cerebro, la mé­
dula espinal, los nervios y las fibras musculares (que Cullen entendía como amplia­
ciones de los nervios) estaba formada por esos sólidos vitales. Luego estaba su idea
de la energía nerviosa o fluido nervioso como factor energizante responsable de la ex­
citación que identifica a una persona como viva y no muerta. Podría verse en esto un
enfoque vitalista y, además, Cullen equipara alguna vez su «energía nerviosa» con «el
principio vital de los animales»28. Sin embargo, no parece haber llegado a una clara
postura vitalista, admitiendo ignorancia en algunos puntos importantes, rechazando
especular más en otros puntos, oponiéndose activamente a las ideas vitalistas en su
forma stahliana, asociando explícitamente en algunos momentos el fluido nervioso con
los fluidos etéreos derivados de Newton29, e indicando que el fluido de los nervios era
o análogo o idéntico al fluido eléctrico en otros30. Además, como hemos visto, utilizó
regularmente ideas mecánicas en sus explicaciones, indicando frecuentemente que en­
traban en funcionamiento cruciales factores mecánicos cuya naturaleza no se com­
prendía.
Dado que se pueden estudiar cuidadosamente las obras de Cullen encontrando pa­
sajes para sostener tanto lo uno como lo otro, es decir, vitalista o mecanicista, puede
ser más exacto considerarlo como las dos cosas a la vez. En cierto modo lo mismo que
121
Haller, criticó activamente la filosofia mecanicista, reteniendo, sin embargo, con fre­
cuencia las explicaciones mecanicistas en el campo de las causas eficientes. Y, tam­
bién como Haller, era crítico del animismo de Stahl, pero su atención a las actividades
vitales hacía que los otros pensaran que era un vitalista, siendo, sin embargo, difícil
considerarlo como un verdadero vitalista. Mejor es verlo como un reflejo de los dile­
mas de una época en que los esquemas mecánicos sistemáticos habían demostrado ser
insuficientes y las propiedades únicas de los sistemas requerían ser tenidas en cuenta.
En cuanto a la melancolía, está primero su lugar en el amplio sistema nosológico
de Cullen, que le hizo obtener un puesto como distinguido sistematizador junto con
Boissier de Sauvages y Linné en la gran proliferación de nosologías del siglo XVIII. En
su Nosology organizó su sistema de enfermedades en cuatro clases: Desórdenes Febri­
les, Desórdenes Nerviosos, Caquexias y Desórdenes Locales. Los Desórdenes Nervio­
sos, que frecuentemente denominaba «Neurosis», se caracterizaban de la siguiente ma­
nera: «Daños en la moción sin pirexia idiopàtica y sin ningún desorden local»31. Á su
vez, los Desórdenes Nerviosos se dividían en cuatro Órdenes: Cornata (privación del
movimiento voluntario), Adynamia (privación de los movimientos involuntarios, tanto
vitales como naturales), Espasmos (movimientos irregulares de los músculos) y Vesa­
nia (desórdenes de las funciones intelectuales). Característica de la Vesania es «el daño
de las funciones del juicio sin pirexia ni coma» (Nosology, pág. 119), y la dividió en cua­
tro categorías: Amentia, Melancolía, Manía y Onierodynia.
Cullen definió la melancolía como «una insania parcial, sin dispepsia» (pág. 120),
punto este último que la diferenciaba de su pariente la hipocondría. Pero en Fist Unes,
mientras afirma que era «muy frecuentemente sólo una insania parcial», se muestra
dudoso de hasta qué punto esa locura se limite a un solo tema, y observa que por
lo menos puede «producir mucha incoherencia en otras funciones intelectuales»
(IV; 168-170, 174-175). Al principio menciona como característica de las vesanias el
«sin pirexia o coma», asumiéndolo de ahí en adelante. A continuación afirma que «que
hay que diferenciarlas primeramente por darse en personas de temperamente melan­
cólico, y por ir siempre acompañadas de un miedo aparentemente sin base, pero de
enorme ansiedad» (ibíd., pág. 175). Añade que un síntoma frecuente es el «estreñimien­
to» (págs. 184-185).
Al dibujar la naturaleza del temperamento melancólico, observa que estas per­
sonas.
generalmente de carácter serio y pensativo, y predispuestas al miedo y la precau­
ción..., son menos conmovibles por las impresiones de cualquier tipo que otras; y
son, por ello, capaces de más profunda o más continuada atención a un determinado
objeto o curso de pensamiento. Incluso están dispuestas a embarcarse en la constan­
te aplicación a un tema; y son notablemente tenaces en cualesquiera emociones que
las afecten (págs. 175-176).
Dentro del campo de lo fisiológico, «este temperamento melancólico se caracteriza
especialmente por un cierto grado de torpeza en el movimiento de la energía nerviosa,
tanto en lo que respecta a la sensación como a la volición; ... una general rigidez de
los sólidos simples» (pág. 181). Si bien expone sus ideas de manera un tanto tentativa,
afirma:
122
ts probable que el temperamento melancólico de la mente dependa de una mas
seca y firme textura de la sustancia medular del cerebro; y... esto quizá proceda de
una cierta carencia de fluido en esa sustancia, que parece tener un menor peso es­
pecífico de lo habitual. Que tal estado del cerebro exista realmente en la melancolía,
lo infiero, primero, de la general rigidez del conjunto de la constitución; y, segundo,
de las disecciones, que demuestran que ese estado del cerebro ocurre en la manía,
que frecuentemente no es otra cosa que un grado mayor de melancolía. No me pa­
rece difícil en absoluto suponer que ese mismo estado del cerebro pueda, en un grado
moderado, producir melancolía; y en uno más elevado, esa manía en que muchas ve­
ces desemboca la melancolía; especialmente si se me permite suponer que, o un ma­
yor grado de firmeza de la sustancia del cerebro puede hacer susceptible de un ma­
yor grado de excitación, o que una parte del cerebro pueda ser propensa a adquirir
una mayor firmeza que otras y, como consecuencia, dar lugar a esa desigualdad de
excitación de la que tanto depende la manía (págs. 182-183).
Al considerar el delirio y la manía, Cullen había postulado desigualdades en el gra­
do de excitación de las diferentes partes del cerebro, «la fuerza de las funciones ani­
males» [es decir, mentales] se ve aumentada, mientras que las demás funciones per­
manecen inalteradas (págs. 130-138). Dado que la alteración del sano juicio o delirio
era un rasgo fundamental de la melancolía, se daba por hecho que esta última tam­
bién implicaba desigualdades en la excitación del cerebro, con la consiguiente impli­
cación de aumento de la excitación asociada con el tema en que la persona estaba es­
pecialmente alterada.
Las consideraciones de Cullen sobre el tema de la melancolía quedarían incomple­
tas si no habláramos de la hipocondría, clasificada, como la melancolía, en la clase de
los Desórdenes Nerviosos, pero, a diferencia de ésta, la asignó al Orden de las Adina-
mias, lo que quería decir que era un estado en que los movimientos involuntarios, tan­
to naturales como vitales, se reducían.
Tras subrayar que esta enfermedad, «como todos los demás estados mentales», es­
taba «relacionada con un determinado estado corporal» (III, 251), Cullen afirma que
la enfermedad era «efecto de esa misma rigidez de los sólidos, torpeza de la energía
nerviosa, y un peculiar equilibrio entre los sistemas arterial y venoso que se da con
la edad avanzada, y que en todo momento aparece más o menos en los temperamentos
melancólicos» (pág. 256). Así pues, la hipocondría tiende a aparecer en personas del
mismo temperamento básico que las que padecen melancolía, de manera que ambas
enfermedades comparten las mismas desviaciones fisiológicas respecto de lo normal.
Pero diferencia explícitamente una de otra por la normal ausencia de la dispepsia, tan
común en la hipocondría, en la melancolía, e implícitamente por la ausencia de deli­
rio o alteración mental en la hipocondría, regularmente presente en la melancolía
(IV, 177-180). Aunque Cullen no llegó a decirlo, su manera de ver la relación entre am­
bas enfermedades no difería mucho de Boerhaave, para quien eran sólo grados de gra­
vedad en un continuo.
Durante la primera parte de esa época, las ideas mecanicistas fueron prácticamen­
te irresistibles para la mayor parte de quienes querían explicar los fenómenos de la
fisiología y la medicina. Pero conforme la filosofía mecanicista fue perdiendo su posi­
ción preeminente, desapareció un importante apoyo para la medicina de esta tenden­
cia. Es más, las esperanzas de que las leyes de la mecánica pudieran suministrar las
123
explicaciones esenciales de los procesos fisiológicos no se vieron cumplidas; en con­
traste con la situación de la filosofía natural, resultó ser mucho más difícil identificar
las variables fisiológicas que podían medirse satisfactoriamente. Los que se ocupaban
de las actividades y procesos vitales fueron los primeros en desafiar con éxito los es­
quemas mecanicistas. Otros propusieron explicaciones eléctricas. No obstante, la im­
portancia de las explicaciones hidrodinámicas para la circulación de la sangre y de la
mecánica tradicional para algunos aspectos del funcionamiento de los músculos hizo
más difícil que la medicina abandonara totalmente las explicaciones mecanicistas. En
términos más generales, la retención de las ideas mecanicistas con frecuencia pareció
útil y razonable al estudiar las causas próximas y en la explicación de los desórdenes
corporales locales. Incluso los vitalistas creían que sus fuerzas vitales tenían efectos
mecánicos.
Los primeros esfuerzos para explicar la melancolía sobre la base de la mecánica
(Pitcairn, Hoffmann y Boerhaave) eran partes de esquemas mecánicos sistemáticos en
el campo de la fisiología y la patología. Estos tres hombres desarrollaron teorías mé­
dicas basadas en los principios de la hidrodinámica, la dinámica de las micropartícu-
las y las fuerzas de atracción. Los tres enraizaron sus ideas de la patogenia en diver­
sas formas de desorden del flujo de los sistemas circulatorios (sangre, linfa, fluido ner­
vioso). Las teorías de Pitcairn y de Boerhaave eran esencialmente vasocéntricas, y el
principal desorden de la circulación de fluidos era el de la sangre. Si bien Hoffmann
prestó enorme atención a los desórdenes del flujo sanguíneo en sus explicaciones de
la enfermedad, viró hacia un enfoque neurocéntrico al estudiar los desórdenes menta­
les. Para Pitcairn y Hoffmann el tema central en la melancolía era el emperezamiento
o enlentecimiento de la circulación de la sangre en el cerebro, que tenía como conse­
cuencia que el fluido nervioso fuera menos vivido y que la persona se enlenteciera y
entristeciera. También Boerhaave creía en el enlentecimiento de la circulación de la
sangre, pero él se las arregló para mantener una versión de la bilis negra reinterpre-
tando su naturaleza sobre la base de la mecánica.
Mead nos entrega el reflejo de algunos de los cambios de mediados del siglo tanto
en fisiología como en medicina. Evolucionó de sus primeros escarceos con las teorías
corpusculares y una orientación vasocéntrica a la idea de un sistema neurocéntrico
con un fluido nervioso etéreo en que los movimientos irregulares podían conducir a
la melancolía. Influido por las ideas de Newton y por las más recientes investigacio­
nes en el campo de la electricidad, creía que el fluido nervioso podía ser de naturaleza
eléctrica. Aunque no dejaba muy claro si este fluido nervioso fluía o no, la corriente
general estaba en contra de que el fluido nervioso fluyera y a favor de que ese fluido
nervioso etéreo no fluyera sino que sirviera de medio para la transmisión de «movi­
mientos». Cullen también abandonó las ideas corpusculares y se sumó a la orienta­
ción neurocéntrica con un fluido nervioso etéreo que claramente no fluía y a través
del cual se transmitían movimientos oscilatorios o vibratorios. Reemplazó la idea del
enlentecimiento del flujo en la melancolía por una reducción de la excitación, aunque
sólo lo describiera como una torpeza o disminución de la movilidad de ese fluido ner­
vioso que no fluye. Aunque expresó sus graves reservas acerca de las explicaciones
mecanicistas y especuló con la posibilidad de que el fluido nervioso fuera de natu­
raleza eléctrica, siguió utilizando las ideas mecanicistas en el nivel de las causas efi­
cientes.
124
¿Hasta qué punto la linea descriptiva del síndrome de la melancolía se mantuve
constante o cambió durante el siglo xvin y cómo las teorías explicativas que acabamos
de citar influyeron en esos cambios? La idea tradicional de los tres tipos de la melan­
colía fue abandonándose gradualmente. La distinción entre hipocondría y melancolía
se mantuvo hasta que la primera se estableció como una categoría aparte un proble­
ma nervioso y mental no psicòtico. Pero la descripción clínica básica de la melancolía
se mantuvo bastante estable. Esta enfermedad continuó siendo descrita como una for­
ma de locura y una enfermedad crónica sin fiebre. Seguía implicando normalmente
un estado de aflicción y de temor sin causa aparente, y con alguna idea ilusoria fija
como rasgo común. Insomnio, irritabilidad, inquietud y estreñimiento seguían siendo
los rasgos más normales. Gradualmente la idea de la melancolía como locura parcial
pasó de ser un rasgo más o menos común a ser considerado como un elemento esen­
cial, pero este punto volvía a ponerse en duda hacia el fin de siglo*. Algunos síndro­
mes del tipo de la manía y algunos estados monomaniáticos —o de una sola idea fija—
que hoy se denominarían paranoides se colocaron bajo la etiqueta de la melancolía de­
finida como locura parcial, pero eran claramente una minoría.
Resulta difícil enlazar satisfactoriamente estos cambios relativamente limitados
del cuadro clínico con los de los esquemas explicativos. Es de observar que, durante
el apogeo de la teoría humoral, la idea de la bilis negra y los vapores humosos se aso­
ciaba comúnmente con referencias al paciente como sombrío y triste en su estado me­
lancólico. Luego, con el surgimiento de las explicaciones mecanicistas, tales referen­
cias fueron desapareciendo de las historias clínicas, y la idea del enlentecimiento de
la circulación del paciente empezó a asociarse con el estado de lentitud y aflicción.
Con el esquema de Cullen de demasiada energía o demasiada poca energía en el cere­
bro y la movilidad del fluido nervioso, la idea de un estado de agotamiento empezó a
asociarse con la conducta enérgica de la persona melancólica; y sus estados de exci­
tación y de agotamiento eran reminiscentes de la carga y descarga de los estados eléc­
tricos de la naciente moda en la explicación médica. Llevando en mente estas obser­
vaciones y sus teorías más amplias, podemos decir que los cambios de estilo sin duda
influyeron en cómo se hablaba de la melancolía enfermedad. Sin embargo, no parecen
haber ejercido ningún efecto importante en la descripción clínica básica. Bien al con­
trario, parece que esa descripción clínica relativamente estable suministraba un aba­
nico suficiente de características de manera que cada esquema explicatorio encontra­
ba rasgos que podían reconciliarse con sus ideas.
En cuanto a la gradual separación de la hipocondría de la melancolía hasta que la
primera pasó a establecerse como un síndrome de quejas físicas y un estado depresivo
no psicòtico, parece probable que la lógica de separar los estados aflictivos de no-locu-
ra de los de locura era más apremiante para los observadores clínicos que cualquier
efecto de las explicaciones mecanicistas. La insania parcial hacía tiempo que se veía
como una exacta descripción de algunos casos de melancolía. Durante este siglo la afir­
mación de que ello caracterizaba a todos los casos se hizo común sin ninguna influen­
cia aparente de la filosofía mecanicista, y la posterior discusión de este punto de vista
* Este término implicaba que el desarreglo se limitaba a la esfera de una determinada idea fija con fun­
cionamiento normal en otros temas. Véase Stanley W. Jackson, «Melancholia and Partial Insanity», J. Hist.
Behav. Sci., 1983, 19, 173-184.
125
probablemente saliera más de toda una sene de pruebas clínicas que de cualquier cam­
bio en la moda explicatoria.
Aunque hubiera sido arriesgado sin un cuidadoso examen de los hechos afirmar
que el cambio en el estilo explicatorio predominante tuviera poco efecto sobre la des­
cripción clínica, ello no debe sorprendernos cuando la constelación clínica es suficien­
temente coherente y tiene relaciones permanentes entre sus partes. El creciente índi­
ce de cambio en los modos de explicación desde finales del siglo xvil en adelante po­
drían verse como un desafío a la estabilidd de un síndrome clínico, y podría decirse
que este desafío serviría para demostrar la validez lógica de la continuada asociación
de estos diversos síntomas de un síndrome. Además, los cambios que tuvieron lugar
es muy probable que surgieran más de la observación clínica.
En la medicina todavía galénica del siglo xvil, las medidas a seguir en un trata­
miento normal eran sangrías, catárticos y eméticos, con el fin de evacuar el humor
melancólico. La dieta había de ser ligera y de fácil digestión, con debida atención a
que las comidas fueran calientes y húmedas en esta enfermedad seca y fría. También
se destacaba la conveniencia de compañías alegres y actividades divertidas, baños ca­
lientes y ejercicio moderado. Generalmente da la impresión de que el que prescribe se
hubiera repasado una lista de los seis no-naturales (aire, comida y bebida, reposo y
movimiento, retención y evacuación, sueño y vigilia, perturbaciones de la mente). A
pesar de su tan diferente enfoque de la melancolía, Willis cambió muy poco lo relativo
a la práctica terapéutica. Junto con el acostumbrado énfasis en los remedios evacua­
tivos, habla de distraer al alma de sus perturbantes pasiones, animar al paciente, em­
plear hipnóticos suaves para el insomnio y utilizar aguas minerales ricas en hierro y
diversos remedios con acero para tonificar el jugo nervioso32.
De Pitcairn a Cullen encontramos una notable constancia en los temas terapéuti­
cos33. Se defendían las sangrías, pero se recomendaba precaución en los casos de pa­
cientes debilitados. Algunos autores creían que había que provocar el flujo menstrual
o, en su caso, el hemorroidal en los casos en que se hubiera suprimido. Una y otra
vez se mencionan los purgantes, pero siempre con la advertencia de que han de ser
suaves. Algunos hablan de eméticos, también en este caso advirtiendo que no han de
ser fuertes. En determinados casos se mencionan materiales que contengan acero o
hierro por su efecto tonificante. El uso de hipnóticos se sugiere sólo muy de vez en
cuando. Con frecuencia se aconseja que se siga una dieta, subrayando que ha de ser
ligera y nutritiva para las personas debilitadas y que necesiten recuperarse. Con fre­
cuencia se recomienda el ejercicio, a veces los viajes o montar a caballo, o ambas co­
sas, con el objetivo de energizar al paciente debilitado. Comúnmente se mencionaba
la conversación animada, sacar al melancólico de su línea de pensamiento fija, y es­
timular otras emociones. También se cita frecuentemente como base para un régimen
terapéutico el principio de los contrarios. Otros temas fundamentales que apoyaban
un tratamiento, a veces explícita pero con frecuencia implícitamente, eran la evacua­
ción de materias patológicas, la disolución o adelgazamiento de la sangre para que la
circulación enlentecida vuelva a su ritmo normal, y la tonificación y mejor irrigación
del paciente debilitado y enlentecido.
Así pues, aunque aparecieron y prosperaron explicaciones mecanicistas de la me­
lancolía, aparentemente sirvieron muy poco para cambiar las prácticas terapéuticas
que normalmente se recomendaban. Más tarde, conforme las explicaciones mecanicis-
126
tas perdían su preminente posicion, las normas de tratamiento siguieron cambiando
relativamente poco. Como observa Risse al repasar los archivos de las consultas de
Cullen, su «patogenia neural desempeñó un papel menor en sus esfuerzos terapéuti­
cos. Así pues, al igual que Boerhaave, Cullen fue un médico que trató de sistematizar
las nuevas explicaciones de la fisiología y la patogenia sin abandonar sus métodos de
tratamiento conservadores y eclécticos»34. No es, pues, sorprendente que, a finales del
siglo, Bichat comentara: «Los mismos medicamentos fueron utilizados sucesivamente
por humoralistas y solidistas. Las teorías cambiaban, pero los medicamentos seguían
siendo los mismos.»35
Es interesante la creciente atención al «trato» y a la intervención psicológica en
estas historias de consejos terapéuticos. La melancolía se había enfocado durante mu­
cho tiempo desde la base de la psicología fisiológica y se creía enraizada en una fisio­
logía alterada por una razón u otra. Probablemente el énfasis en los factores psicoló­
gicos de las contribuciones de Stahl y Gaub a la naciente orientación psicosomática36
influyó sobre las autoridades médicas haciéndoles pensar que las medidas psicológi­
cas podían cambiar esta enfermedad. Por otro lado, algunos de sus consejos parecen
haber salido de la antigua tradición de atención a las pasiones (como uno de los no-
naturales) sobre la base del principio de los contrarios.
Al resumir nos encontramos con que las explicaciones mecanicistas no tuvieron
un efecto ni importante ni duradero sobre la melancolía. Con toda su influencia sobre
la terminología y las formulaciones teóricas, dejaron el síndrome clínico sin cambio
alguno en lo esencial. Mientras las ideas mecanicistas a veces coloreaban la lógica teó­
rica de un tentativa de tratamiento, la terapéutica de la melancolía continuó más o
menos lo mismo, o por lo menos muy poco cambiada por influencia de estas ideas.
Como cualquiera otra cosa, bajo influencia de una serie de principales autores y pro­
fesores de la medicina, la melancolía se conservó tanto terminológica como concep­
tualmente vestida a la moda. Todos los esquemas explicativos ofrecían sus propias me­
táforas para referirse a los signos y síntomas de la melancolía.
LA VISIÓN DE LA MELANCOLÍA DE DOS PACIENTES
En esta misma época —entre la década de 1690 y la de 1790—, gracias a dos autores
británicos que escribieron sobre sus experiencias como víctimas de la melancolía, po­
demos obtener respuestas interesantes y útiles a algunas importantes preguntas acer­
ca de este desorden. ¿Que era la melancolía enfermedad para aquellos que la pade­
cían? ¿Cómo describen sus experiencias? ¿Y cómo intentan formular sus opiniones so­
bre estas experiencias y explicárselas a sí mismos y a los otros?
El primero de estos relatos, que apareció en 1691, es A Discourse Concerning Trou-
ble of Mind, and the Disease of Melancholy, de Timothy Rogers (1658-1728), «que pa­
decía tanto perturbaciones mentales como melancolía», como hacía constar en la por­
tada de su libro*. Tras «casi dos años de grandes penas del cuerpo y mayores del
* Rogers, un inconformista ministro del Señor, había nacido en Barnard Castle, Yorkshire, y había estu­
diado en la Universidad de Glasgow. Tras recuperarse de la enfermedad que dio origen al libro, trabajó en el
área de Londres durante muchos años, abandonando el ministerio en 1707 para retirarse a Wantage, Berks­
hire, donde murió en 1728.
127
alma», se recupero en 169037. Este volumen es un relato directo de su larga enferme­
dad y está «escrito para su uso por aquellos que están o han estado preocupados» por
la melancolía {Discourse, portada).
Aunque Rogers rara vez se refiere a su paso por la enfermedad en primera perso­
na, repetidamente deja claro que la base de su conocimiento y de sus consejos son su
propia experiencia como víctima de este desorden y afirma en su prefacio que «siem­
pre que hablo del dolor interior como de una tercera persona estoy diciendo lo que yo
mismo sentí» (pág. XXXII). Habla de sí como habiéndose visto «cargado con las más
profundas tristezas durante muchos dolorosos meses» (págs. A2-A3). Pensaba que te­
nía que tener cuidado al describir sus «problemas interiores» como salvaguardia con­
tra volver a verse cargado con ellos y por miedo a «hundir a algunas pobres almas que
ya lo están suficientemente» (págs. A1-A5). Su propio caso comprendía «el sentimiento
del tormento, dolor torturante, perspectivas de muerte inmediata, y junto con esto, la
aprensión del disgusto divino, y el miedo a estar para siempre arrojado fuera de su
gloriosa presencia», y aludía a «esa angustia y tribulación que produce esa aprensión
en un alma desolada y enlutada!» (pág. A4). Se refiere a «ansiedades del alma» y des­
taca que la melancolía «es la peor de todas las perturbaciones; y todos esos miedos que
te hunden y te llenan de sentimientos de culpa que vienen con ella son algo indescrip­
tiblemente aterrorizador» (pág. A3). Luego, en una larga sección «De la propia expe­
riencia del autor», se describe sollozando amargamente, lamentando su suerte, casti­
gándose y viviendo con miedo por el castigo de sus pecados que el Dios airado le im­
pondría (págs. 352-369). Temas de angustia, terror, culpabilidad, tristeza, desolación
y sufrimiento se entretejen a lo largo de este capítulo. En un primer momento había
rezado y expuesto sus problemas al Señor, pero tal fue después su descorazonamiento
que le resultó imposible rezar. Un tema que se repite en este y en subsiguientes ca­
pítulos y tiene un sentido de pérdida expresada en términos de un alma «que se ve
abandonada»*, con la implicación de que Dios se ha alejado de ella abandonándola a
su propia soledad, pena y desolación.
Rogers no da una neta descripción de la melancolía típica de los autores médicos,
pero siempre deja bien claro que sus rasgos fundamentales son los tradicionales mie­
do y tristeza (págs. A2-A3,111, 233). Destaca que se trata de una enfermedad crónica
(portada y págs. A2, 111), y que cursa sin fiebre (pág. 111). Indica que son caracterís­
ticos el insomnio y el delirio o pensamiento perturbado (págs. 11, IX, 104-105). Casi
omnipresente es la prueba de que, para Rogers, la culpabilidad era un efecto adicional
* Discourse, pág. 352. Utilizando tanto desamparo o abandono, los escritores cristianos han relacionado
esta idea con el grito de Cristo en la Cruz, «Dios mío, Dios mío, ¿por qué me has abandonado?» [Nuevo Tes­
tamento, Marcos 15; 34, y Mateo, 27; 46. Véase también en el Viejo Testamento, Salmos, 22; 1]. El abandono
espiritual apareció con el significado de «abandono del hombre por el Señor», un estado de «desolación» en que
«Dios deja al pecador en castigo de su pecado». Y la desolación significaba «una percepción de la ausencia de
Dios en su realidad», en contraste con la desesperación que significa «una pérdida de Dios como si no fuera
nada». O, en otras palabras, desolación equivale a un sentimiento de abandono, mientras que desesperación
es resultado de la total falta de esperanza. Véase Paul Kevin Meagher, Thomas C. O’Brien, y Consuelo María
Aherne (eds.), Encyclopedic Dictionary of Religion, 2 vols., Washington, The Sister of St. Joseph of Philadelp­
hia, & Corpus Publications, 1979,1:2. Esta tradición de significados halla raíces especialmente frescas en la
literatura mística, y muy especialmente en La oscura noche del alma de San Juan de la Cruz, con su implica­
ción del sentimiento de identificación del paciente con Cristo que tan fácilmente se ve. En algunas ocasiones
deserción se utilizó en inglés como sinónimo de abandono.
128
fundamental; pero en esto estaba siendo menos tradicional, ya que esta no aparece
como elemento descriptivo usual hasta el siglo xvii*. En cuanto a la culpabilidad, le
costó diferenciar a los que sufren «una Melancolía profunda y enraizada» de aquellos
que se hallan «sólo bajo una Conciencia con problemas»**. Se clasifica a sí mismo como
pertenceciente al primer grupo, y su sentido de culpabilidad que tanto le atormentaba
como un elemento de una enfermedad más amplia en la que «los Cuerpos están tam­
bién grandemente enfermos» (pág. I).
Dado que Rogers veía la melancolía como una enfermedad, ¿cuáles eran sus ideas
médicas? Destacaba que «realmente suele empezar en el Cuerpo, y que luego transmi­
te su veneno a la Mente»; y subraya la importancia de la asistencia de un médico y
que se atienda a los factores físicos, pero también la importancia del pastor que se ocu­
pe de los factores espirituales (págs. IIMV). Rogers no se adscribe a una determinada
teoría médica al tratar de explicar la melancolía. No demuestra inclinación hacia las
ideas químicas de la época, pero, en cambio, sí utiliza elementos de las nuevas teorías
mecanicistas, indicando que lo que quiera que «pueda mantener la sangre y los espí­
ritus a su debida temperatura y su regular movimiento» se opondrá a la tendencia de
esta enfermedad (pág. III); normalmente, la causa de la enfermedad es «un movimien­
to desordenado de los espíritus naturales», asociándose con la enfermedad un agota­
miento de la fuerza de esos espíritus (pág. 105); la desesperación se relaciona con el
enlentecimiento de los «movimientos» de la persona (págs. 125-126); «la tristeza del co­
razón contrae los espíritus naturales, haciendo lentos y débiles todos sus movimien­
tos» (pág. 374); «grande y desacostumbrado estancamiento de los espíritus» caracterís­
tico de la melancolía (pág. 149); y ésta está asociada con el estancamiento de la sangre
y la pérdida del normal «movimiento vivo y alegre de los espíritus» (pág. 323).
Al mismo tiempo, no obstante, Rogers utiliza aquí y allá residuos de la tradicional
teoría de los humores de tal manera que nos hace pensar que seguía teniendo sentido
tanto para él como para sus lectores. Al referirse a «este feo humor» y «su maléfica
influencia» en la melancolía parecía estar aludiendo a la bilis negra (pág. II). Y se re­
fiere explícitamente a él cuando afirma que los pensamientos perturbados del melan­
cólico no son meras fantasías o imaginaciones, sino que su «desordenada fantasía [es]
uno de los tristes efectos que produce el humor negro que vicia los espíritus natura­
les» (pág. XI).
Rogers también habla de la idea de que «el Demonio» pueda ser la causa de la me­
lancolía, pero, si bien lo acepta como causa de la enfermedad algunas veces «con per­
miso de Dios», lo rechaza como explicación satisfactoria de la melancolía (págs. XIV-
XVII). Por otro lado, Rogers asigna a Dios un importante papel en esta enfermedad
(págs. 1-82, 352-392). El paciente es considerado pecador, como la mayor parte de esos
congéneres. La enfermedad es, pues, un castigo por los pecados; no obstante, en algu­
* Un interesante estudio sobre el tema lo ha realizado H.B. Murphy, «The Advent of Guilt Feelings as a
Common Depressive Sympton; A Historical Comparison on Two Continents», Psychiatry, 1978, 41, 229-242.
A pesar de que Murphy sugiere lo contrario, el de la conciencia culpable es uno de los temas del completo es­
tudio de Burton sobre la melancolía religiosa y ya había empezado a aparecer incluso antes. Robert Burton,
The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Dell y Paul Jordan-Smith, Nueva York, Tudor, 1948, págs. 866-971.
** Discourse, pág. i. Esta distinción entre la melancolía enfermedad y el sentimiento de culpabilidad lo des­
taca cuidadosamente Timothy Bright, A Treatise of Melancholie, Londres, Thomas Vautrollier, 1586,
págs. 184-198, y otros a partir de él.
129
nos casos más pudiera tratarse de una prueba de firmeza cristiana ante el sufrimien­
to, con una paralelo en los sufrimientos de Cristo en la cruz. Idea principal de este
esquema era la de un alma abandonada por Dios a la que se añade el análisis de des*
corazonadoras descripciones de la persona sola, dejada, abandonada, desolada y de­
samparada. Aunque el paciente pueda haber sido desmerecedor de la consideración di­
vina, siempre hay una base para la esperanza, porque, casi siempre por mediación de
Jesucristo, Dios está dispuesto a perdonar al pecador y liberarlo de su melancólica car­
ga. En breve, aunque Rogers hace hincapié en que la melancolía es una enfermedad
que se produce por causas naturales, consideraba importantes los factores sobrenatu­
rales en la forma de Dios como causa última que hace uso de factores naturales como
causas inmediatas para castigar o probar a la persona perturbada por los síntomas
de la enfermedad. Además estos temas religiosos eran muy importantes para nuestro
autor. Con gran frecuencia comienza una pasaje con datos clínicos sobre el melancó­
lico para llegar inexorablemente al desafortunado trance del paciente en términos de
lamento con una cada vez mayor acumulación de lenguaje religioso y una creciente
complejidad de conceptos religiosos. Algunas veces esos pasajes son casi una oda a la
tristeza, pero más frecuentemente hace su aparición una chispa de esperanza, y oca­
sionalmente se acerca a lo rapsódico en su humor esperanzado y estimulante.
La preocupación de Rqgers por los factores religiosos hace pensar que muchos en
su tiempo calificaban su enfermedad como melancolía religiosa. En su extensa sec­
ción sobre ésta, Burton la ve como una de las dos categorías del «amor-melancolía»,
con Dios como objeto de amor38. Sus caracteres diferenciantes eran las ideas fijas re­
ligiosas o convicciones religiosas aberrantes, desde la superstición a la herejía y lle­
gando hasta el cisma. El propio Burton podría haber clasificado el caos de Rogers y la
presentación general bajo la rúbrica de melancolía religiosa, pero lo que pudieran ha­
ber sido ideas ilusorias religiosas o indicativas de melancolía religiosa para él muy
bien podían ser elementos de una dolorosa realidad a los ojos de Rogers. Por otro lado,
Rogers sí veía esta enfermedad como un delirio, es decir, una forma de locura.
Como ya hemos observado, el tema de la pérdida era frecuente bajo la forma de
referencias a que el alma del paciente se ha visto abandonada por Dios. El alma ha
sufrido la pérdida o la separación de Dios, quien se ha retirado de esa alma, o la ha
abandonado, o la ha dejado. Rogers también habla del posible papel de la pérdida en
la melancolía en términos más naturalistas, afirmando: «Muchos que están lejos de
estar naturalmente predispuestos a la melancolía se han visto accidentalmente inva­
didos por ella a raíz de la pérdida de algún hijo, o por algún repentino e imprevisto
desengaño que tira por los suelos todos sus anteriores proyectos y previsiones» (Dis-
course, pág. V). Pero él no atribuía su propia melancolía a tales causas y, en su dedi­
catoria a Lady Mary Lañe, deja totalmente claro que las pérdidas importantes no con­
ducen necesariamente a la melancolía. Como ejemplificación de ello distingue su pro­
pio desorden de la pesadumbre y tristeza padecidas cuando las muertes de su padre,
su madre y varios hijos (págs. A3-A4).
Además de lo ya dicho, ¿de qué trataba este libro? Se trata claramente de un libro
de confortación e instrucción para aquellos que padecen de melancolía y para sus pa­
rientes y amigos (portada y págs. I-XXXIII). A pesar de que en algunos momentos es
explícitamente autobiográfico, y oblicuamente tal en otros, no se trata de una auto­
biografía. Por otro lado, como ocurre con muchas de las autobiografías de este perío­
130
do, Rogers utiliza su propia experiencia como exemplum39. Gran parte de su mensaje
parece haber sido: «No desesperéis. Tened fe. Mantened la esperanza por desespera­
dos o destrozados que os halléis; atended, también vosotros podéis recuperaros con la
ayuda de Dios, y quizá con la intervención de Cristo». Luego dejaba claro que este vo­
lumen tenía la intención de dar las gracias a Dios por su propia recuperación. Y fre­
cuentemente nos da la impresión de que estuviera, en alguna forma, tratando de con­
seguir su propia salvación.
Otra víctima de la melancolía fue William Cowper (1731-1800)*, quien dejó breves
y extensas referencias de su enfermedad en cuarenta y cinco años de correspondencia
y en su Memoir ófthe Early Life of William Cowper, Esq. 40. En 1753 se vio «golpeado...
por una tal aflicción del espíritu, como nadie, sino aquellos que han sentido lo mismo,
puede hacerse la más leve idea. Día y noche me los pasaba sumido en gran dolor, acos­
tándome horrorizado y levantándome lleno de desesperación» (.Memoir, pág. 26); este
desorden le duró cerca de un año.
En 1763 sufrió una enfermedad todavía más quebrantadora. Sintió recelo ante la
idea de un puesto en el gobierno y las responsabilidades que ello entrañaba. El pro­
blema se complicaba por haber deseado la muerte del anterior en el puesto para así
poder sucederle, deseo que se había visto realizado, lo que le hacía sentirse tremenda­
mente culpable (págs. 31-32). Y este hombre tímido se vio ante el desafío que suponía
tener que pasar un examen en la Casa de los Lores (págs. 35-36). Se vio sumido en la
aflicción y todo lo que hacía o decía estaba caracterizado por «un aire de profunda me­
lancolía» (pág. 33). Su «ininterrumpida miseria le produjo a la larga una fiebre nervio­
sa» —aparentemente un estado de grave ansiedad—, llegando a desear la locura como
un medio de evadirse de su dilema (págs. 36, 41). Se hizo hosco y se alejó de cualquier
relación social (págs. 41-42). Se vio atormentado por ideas de referencia, en un primer
momento con relación a una carta en un periódico y luego por la expresión de las gen­
tes de la calle y por lo que escribían los más variados autores (págs. 45-46, 61-62). Ru­
mió largamente la posibilidad de suicidarse, diseñando varios planes que veía con con­
siderable ambivalencia, resultando todos ellos o abortados o fracasados (págs. 42-56),
lo que no hizo sino aumentar su sentimiento de pecado y de culpabilidad, desarrollan­
do un fuerte «sentimiento de ira divina y de profunda desesperanza de poder escapar
a ella» (pág. 58). Se encontraba inquieto, agitado, «abrumado por la desesperación» y
convencido de que era culpable de un pecado imperdonable (pág. 63). Tenía pensamien­
tos oscuros durante el día y horribles visiones durante la noche (pág. 64). Se sentía
condenado y «se daba a la desesperación» (pág. 66). Poco después llegó a tal estado de
enajenación que ingresó en el asilo privado del doctor Nathaniel Cotton, en St. Alban,
conocido con el nombre de Collegium Insanorum (págs. 70-71). Se sentía afligido por
«un sentimiento de autodesprecio y aborrecimiento»; y «todo lo que pasó» en los ocho
meses que siguieron «puede clasificarse bajo dos etiquetas: convicción de pecado y de­
sesperanza en el perdón» (págs. 71-72). Después su desesperación se tornó alegría en
tal forma que, si bien él se sentía animado, alarmó a su médico por miedo a que «ter­
minara todo en una locura fatal» (pág. 79). Después de casi otro año salió del sanato­
* Cowper, el poeta inglés, había nacido en Berkhamspsted, Hertfordshire. Estudió leyes en Londres, pero
nunca ejerció la profesión. Tras una estancia en St. Albans (1763-1765), se estableció en Huntingdon, en la
residencia de la familia Unwin. Tras la muerte del cabeza de familia, se mudó con los Unwin a Olney en 1767,
de allí a Weston Underwood en 1786, saliendo de allí en 1795 para pasar sus últimos años en Norfolk.
131
rio, pasando por momentos de melancolía al establecerse en un lugar que no conocía
y rodeado de extraños, pero halló alivio y antídoto en la idea de que Dios estaba con
él (págs. 84-85). Hace mención especial de un breve período en que se halló «en estado
de abandono» —un sentimiento de interrupción de la comunión con el Señor, un sen­
timiento de soledad atormentadora una vez más— que parece haber terminado con el
establecimiento de nuevas amistades (pág. 88).
El 1773 Cowper «se precipitó en una melancolía que me convirtió en casi un niño»
(Wright, Correspondence, III: 9). Lo compara con la experiencia de diez años antes,
«sólo que cubierto por una sombra de melancolía todavía más profunda, y que resultó
ser de mucha mayor duración» (i b í d II: 442). Fue después de este episodio, tras va­
rios esfuerzos de lo que podríamos llamar terapia ocupacional, cuando empezó a es­
cribir de manera más formal (II: 443). Como él dice, una «aflicción espiritual que, su­
pongo, a muchos les habrá impedido hacerse escritores, me hizo escritor a mí» (II: 364).
Durante este episodio fue cuando tuvo un sueño aterrorizador en el que le dijeron:
«Todo ha terminado para ti, has perecido». Tras esto sintió que estaba condenado, que
Dios lo había abandonado para siempre, continuando con esta perturbadora convic­
ción la mayor parte del resto de su vida (1:132). También da a entender indirectamen­
te que nunca jamás se vería libre de la melancolía (IV: 280, 321).
En 1786, contemplando el panorama de trece años de melancolía crónica, aunque
no incapacitante, Cowper dice que ha estado alejado de Dios todo ese tiempo (III: 40-41).
Al año siguiente, su melancolía volvió a empeorar hasta el punto de llegar a una fran­
ca alienación, que duró unos seis meses. Finalmente, tras el primer ataque de paráli­
sis de su amigo más íntimo, parece haber pasado gravemente melancólico la mayor
parte de la década de 1790.
Aunque él se ve claramente como enfermo de una enfermedad grave, y aunque a
veces estuvo bajo medicación, y cuando no, bajo cuidado médico, ni sus cartas ni su
Memoir revelan inclinación alguna a incluir teorías médicas, ni viejas ni nuevas, en
sus esfuerzos para describir o explicar su estado. Por otro lado, lo mismo que Rogers,
se veía como pecador y culpable, y creía que su enfermedad era un castigo de Dios,
aunque altamente extremo e incluso quizás injusto por su duración y gravedad. Como
Rogers, se consideraba abandonado por Dios. Mientras que, en los términos actuales,
diríamos que sufría una depresión crónica con ansiedad intermitente, en su época al­
gunos habrían creído que padecía melancolía religiosa, lo mismo que le habría ocurri­
do a Rogers.
Contrastando con el libro de Rogers, la Memoir de Cowper era más parecida a una
autobiografía. A diferencia de aquél, no la publicó, vigilando cuidadosamente su cir­
culación41. Pero sí la vio como un exemplum. Como afirma en una de sus cartas, tenía
intención de enseñar «la soberanía de la libre gracia de Dios al librar a un alma pe­
cadora de lo más profundo del Infierno»42. De nuevo a diferencia del Discurso, de Ro­
gers, su memoria es la historia de una conversión religiosa, una autobiografía espiri­
tual testimonial. Es de notar el tono de alegría, que llega hasta la exaltación, en el
momento de su recuperación, tono emocional que duró varios años. Para Cowper esta
alegría estaba relacionada con un sentimiento de comunión con Dios, que contrastaba
con el anterior sentimiento de abandono que le acompañaría la mayor parte del resto
de su vida.
Estas obras de Rogers y Cowper pertenecen a una época en que Gran Bretaña pa­
132
rece haber estado especialmente sensibilizada e interesada por la melancolía y los te­
mas con ellas relacionados, junto con la utilización de este tema en mucha de la lite­
ratura de la época y la aparente alta incidencia de estados melancólicos leves que die­
ron pie a muchas de las quejas y que estaban incluso de moda43. Pero estos dos casos
son claramente diferentes de esas otras más comunes; al estudiarlos, vemos claramen­
te que, en ambos, el paciente está gravemente perturbado —ansioso, deprimido y con
ideas fijas—. Es decir, ambos padecía la melancolía enfermedad en su sentido clásico
como una de las tres formas clásicas de locura. Como, además, ambos estaban grave­
mente asediados por el sentimiento de culpabilidad y llenos de preocupaciones religio­
sas, probablemente, en su época les habrían diagnosticado melancolía religiosa. El diag­
nóstico, mucho más común por entonces, de hipocondría, a veces denominada melan­
colía, no habría cubierto en ningún caso a estas dos experiencias psicóticas, aunque
las épocas de melancolía suave de Cowper en que no estaba loco podrían haber sido
catalogadas como de tales. Y ni Rogers ni Cowper utilizaron el término hiponcondría,
ni ninguno de sus equivalentes populares, para referirse a su propio estado.
Continuando este tema un poco más, es útil revisar brevemente las implicaciones
del término hipocondría en aquellos tiempos. En el siglo xvii, tanto Willis como Syden-
ham habían separado la hipocondría de los otros tipos de melancolía, agrupándola con
la histeria, describiendo ambos estados como síndromes que incluían un amplio aba­
nico de quejas tanto físicas como psicológicas, pero no locura, citándolas como respon­
sables de un importante porcentaje de los problemas vistos por el médico, e identifi­
cando la histeria como el aspecto de este conglomerado que normalmente aflige a las
mujeres y la hipocondría como el que normalmente aflige a los hombres44. A partir
de este momento, y frecuentemente en tándem con la histeria, la hipocondría anduvo
más o menos su propio camino. Frecuentemente denominado «Hyp», «Vapores», o «Es­
plín», pero muchas veces también melancolía, este estado siguió abarcando una am­
plia colección de quejas, ansiedades y depresiones. Parece haber incluido estados que
hoy denominaríamos «psiconeuróticos» y «psicosomáticos»45, pero generalmente no in­
cluía casos de locura o enajenación*. En el siglo XVIII el término melancolía se refiere
frecuentemente a este estado, e incluso a formas más vagas de malestar, como la mera
infelicidad, pero, desafortunada y a veces confusamente, también se utilizaba para re­
ferirse a la melancolía enfermedad, entendida como forma de locura.
La literatura británica de este período sobre el tema está repleta de usos del tér­
mino melancholy en los mal definidos usos que acabamos de reseñar. Mientras Rogers
y Cowper eran víctimas poco comunes de la melancolía tradicional que escribieron so­
bre el tema, las referencias autobiográficas a estos otros estados conflictivos eran mo­
deradamente comunes. James Boswell (1740-1795) se refiere una y otra vez a su pro­
pia melancolía en sus cartas, en muchos de los volúmenes de sus diarios, y en sus
ensayos como The Hypocondriack46. Y George Cheyne (1671-1743), en su The English
Malady, utiliza intermitentemente el término melancholy en el largo capítulo titulado
«El caso del Autor»**. Pero estos autores, y la mayor parte de los que se refieren a
* Robinson se dedicó a reconciliar estos diversos estados imaginando que el «esplín» y «los vapores» eran
desórdenes leves, la «hip» algo más grave, y la «melancolía» una locura, el más grave de los desórdenes, todos
derivados de causas básicamente similares {New System, n. 43, págs. 196-201). Como estudio detallado de la
hipocondría, incluidas sus raíces en la melancolía hipocondriaca y su categoría en el siglo xvin, véase cap. 11.
** Cheyne, The English Malady [n. 43], págs. 325-364. A pesar de ser citado como el estudio prototípico de
133
sus propias melancolías, hipocondrías o esplines, se estaban refiriendo a estados y ex­
periencias muy diferentes de las de Rogers o Cowper. No se estaban refiriendo a es­
tados psicóticos, por libremente que hicieran uso del término melancholy o incluso de
madness (locura).
Si bien nuestros dos autores nos dejaron conmovedores relatos de sus cuitas, tam­
bién nos dejaron una muy limitada perspectiva de las teorías médicas utilizadas en la
explicación de la melancolía. Rogers nos da una clara indicación del cambio hacia las
explicaciones mecanicistas que se derarrollarían y dominarían el campo durante una
serie de décadas. La ausencia de cualquier tendencia hacia explicaciones químicas qui­
zá sea indicativa del hecho de que este sistema no duró demasiado tiempo como ex­
plicación de la melancolía. Y su utilización de la vieja teoría humoral sugiere que ésta
tardó en morir, aun durante la época en que se desarrollaba la teoría mecanicista.
Pero estas teorías médicas no eran elementos importantes de su relato. En cuanto a
Cowper, nada hay que nos indique qué teorías médicas, en caso de que hubiera algu­
na, puede haber contemplado al pensar acerca de sus propios trastornos, ni siquiera
qué ideas médicas importantes pudieran ser las familiares en su entorno. Es evidente
que ambos autores eran mucho más dados al pensamiento religioso al tratar de arros­
trar su enfermedad o al intentar explicarla.
Resumiendo, nos encontramos con dos elocuentes relatos de experiencias de per­
turbación grave con pérdida del juicio, ansiedad y depresión profundas, sentimientos
de culpabilidad, y preocupaciones de carácter religioso. Ambos casos entran bien den­
tro de los esquemas largamente asociados con la enfermedad tradicionalmente cono­
cida como melancolía, una de las formas clásicas de la locura; ambos se conocían en
su época con el término melancolía; ambos podrían haber sido calificados en su mo­
mento de melancolía religiosa; y ambos serían clasificados hoy como depresión psicò­
tica con ansiedad profunda, sentimientos de culpa e ideas religiosas obsesivas. Ambos
tenían más cosas en común, a pesar de los setenta y cinco años que los separaban,
que cada uno de ellos con la mayor parte de las melancolías leves de sus propios tiem­
pos, a pesar de la cuota de rastros depresivos de esta última. Y su contraste con esas
otras melancolías sugiere fuertemente la distinción psicótico/no-psicótico frecuente­
mente utilizada al considerar los estados depresivos hoy.
MELANCOLÍA LITERARIA Y MELANCOLÍA POPULAR
Como acabamos de hacer notar, de forma no muy diferente a las de finales del si­
glo xvi y principios del xvii, el siglo xviii fue una época en la que se habló mucho de
la melancolía, sobre todo en las islas Británicas. La melancolía como un complejo de
rasgos caracteriales, un conjunto de maneras, o una coloración de la personalidad, es­
taba bien vista por muchos y, por tanto, frecuentemente adoptada como afectación.
Para muchos era indicativa de una mente superior, o por lo menos de refinamiento y
de clase social superior. Otros sufrían, sin embargo, y hallaban consuelo, mayor o me­
nor pero consuelo, en relacionarse con lo melancólico. Muchos literatos escribieron
su época, la obra de Cheyne representa más la descripción de la hipocondría con sus significados del siglo xvm,
ya que su síndrome sólo se relaciona con la melancolía tradicional en un mínimo grado.
134
acerca de ella en artículos periodísticos, escritos de divulgación acerca de la salud >
las costumbres, en novelas y, sobre todo, en poesía.
Como más arriba señalábamos brevemente, y detallaremos con mayor amplitud
en otro capítulo (XI), la transformación de la melancolía hipocondriaca en hypo’chon
driasis, hyp o spleen había producido un torrente de escritos médicos sobre el tema de
los estados de aflicción leve o de tristeza, acompañados de una serie de quejas físicas,
Contra este telón de fondo, los personajes literarios se quejaban de su tenebrosidad,
lloraban su destino, hallaban solaz en su «superioridad», se enorgullecían de su me­
lancólica mente, y con frecuencia, transformaban estas tendencias personales en obras
literarias de mayor o menor importancia. Los estudios de la literatura en este siglc
han minado cuidadosamente estos materiales, aportándonos algunos estudios de inte­
rés y valía, como los de Reed, Doughty, Sickles, Moore, Sena e Ingram (v. n. 43). Nos
hablan de los «pensamientos nocturnos» y otras meditaciones tenebrosas de los «poe
tas de cementerio», los artículos satíricos de Addison y Steele/ el recurrente uso de
«el esplín» en las novelas, los «viajeros enfermos del esplín», el divertido poema de Matt
hew Green, The Spleen, la «melancolía blanca» de Thomas Gray, la repetida recurren
cia del tema de la aflicción en las cartas y los poemas de Cowper, y las muchas refe­
rencias del hipocondriaco Boswell a su tendencia a la melancolía. Y comentan el hile
de aflicción y melancolía que conecta estas producciones con la Weltschmerz del cam­
bio de siglo y las odas melancólicas y demás ejemplos de los «románticos» de princi­
pios del siglo xix.
LA MELANCOLÍA DE SAMUEL JOHNSON
Merecedor de atención aparte es el caso, menos típico, de Samuel Johnson (1709-1748),
que una y otra vez temía una locura melancólica, quien hace referencia a su «vil me­
lancolía» y que padeció dos largos períodos de aflicción grave. A los veintipocos años
y luego a los cincuenta y pocos, experimentó varios años de perturbación melancóli­
ca47. Tras su salida de la Universidad de Oxford, Johnson pasó por un largo período
de considerable ansiedad, laxitud y desánimo, llegando a temer por su cordura48. «Se
sentía abrumado por una horrible melancolía, con irritación perpetua, temor, e impa­
ciencia, aflicción, tristeza y desesperación, que le hacía miserable la existencia»49. Du­
rante aproximadamente los treinta años siguientes, con todo lo productivos que fue­
ron, vivió en la casi constante autocrítica, con autoexigencias tremendas y protestas
interiores contra éstas, un grave sentido de culpabilidad con ansiedad asociada, va­
riados movimientos compulsivos y tics, y numerosas quejas físicas. Como diría Jos-
hua Reynolds en años posteriores, «el gran negocio de su vida... consistió en huir de
sí mismo; esta predisposición él la consideraba como una enfermedad de su mente que
nada curaba sino la compañía»50. Más adelante, en el curso de una argumentación acer­
ca de la importancia de la crianza en el desarrollo personal, también «admitía... que
heredamos predisposiciones de nuestros padres», y añadía: «yo heredé una vil melan­
colía de mi padre, que me ha tenido loco toda mi vida, o por lo menos, no cuerdo»51.
De las muchas pruebas del siglo xviil y del trabajo erudito sobre esos materiales que
se viene haciendo en éste, parecía que tanto los trastornos recurrentes como la hipér­
bole concurren en este comentario.
135
Su amigo Arthur Murphy nos ha dejado una observación particularmente aguda
acerca de las luchas de Johnson con la indolencia y la perturbación mental, junto con
una selección de los comentarios del propio Johnson sobre sus tendencias de toda la
vida.
La indolencia era el momento peligroso; era entonces cuando su espíritu, no em­
pleado fuera, se volvía con hostilidad hacia él mismo. Sus reflexiones sobre su pro­
pia vida y su propia conducta siempre eran severas y, deseando ser inmaculado, des­
truía su propia paz con escrúpulos innecesarios. Nos cuenta que, cuando repasaba
su vida, descubrió que no había nada sino un vano tiempo ido, con algunos desórde­
nes corporales, y una serie de perturbaciones mentales muy cercanas a la locura. Su
vida, nos dice, desde su más temprana juventud, se echó a perder en la cama, le­
vantándose tarde; su mayor pecado fue una general pereza, a la que siempre se vio
inclinado y, durante una parte de su vida, prácticamente obligado, por una melan­
colía morbosa y grandes preocupaciones mentales. Esta era su enfermedad congèni­
ta, heredada probablemente de su padre que, a veces, se cubría de una tristeza que
se acercaba a la locura52.
La desordenada atención a «escrúpulos vanos» había de acompañarle la mayor par­
te de su vida y, durante su segunda perturbación grave, ya en la cincuentena, comen­
ta en su diario, una víspera de Pascua de 1761, de la siguiente manera: «Desde la co­
munión de la Pascua pasada he llevado una vida tan disipada e inútil, y mis terrores
y perplejidades han aumentado tanto, que estoy sumido en la mayor depresión y des­
corazonamiento»54. Los siguientes años son «la angustia de los terrores absurdos», el
sentirse «perturbado por las dudas y hostigado por terrores sin sentido», gravemente
bajo de «ánimos», fatigado y pesaroso por sus pocas realizaciones, y lleno de miserias
y melancolía, que provocaban comentarios en sus amigos, como, por ejemplo, «tal tor­
peza ha alterado sus facultades, que ni siquiera todas las demostraciones de sus ami­
gos han sido capaces de curar»55.
Hoy día, al ver su caso, muchos dirían que Johnson sufría el peso de un carácter
obsesivo-compulsivo con frecuentes síntomas obsesivos-compulsivos, que era una per­
sonalidad depresiva, y que padeció dos largos baches de depresión con ansiedad grave.
Uno de estos muchos, Balderston, un conocido estudioso de la literatura, sacó frag­
mentarias referencias de Johnson y otros a candados y cadenas, sacando la conclusión
de que su «vil melancolía» era algún tipo de desorden erótico y masoquista en el que
deseaba sentirse dominado y sufriente56. Aunque algunos estudiosos contemporáneos,
con escaso interés por las pruebas, han aceptado las conclusiones de Balderston, Bate,
tras examinar las pruebas cuidadosamente, pone seriamente en duda tales conclusio­
nes, creyendo en cambio que esas alusiones son aspectos del uso recurrente de la me­
táfora de las cadenas y los grilletes para referirse a sus cargas, preocupaciones, peca­
dos, culpabilidad y demás, con la posibilidad de que la evidencia concreta («el canda­
do») se refiera a estar confiado cuando se veía gravemente perturbado y aterrorizado
(Johnson, págs. 384-388). Bate es de la opinión que el horrible secreto de Johnson era
el haber estado realmente perturbado en su momento y de no dejar de temer volver
a enloquecer (págs. 388-389). Sin embargo, dentro del marco de referencia del si­
glo xvm, parece haberse visto perseguido por una perturbación que muchos denomi­
naban hipocondría o esplín y que muchos llamaban también melancolía, como sinóni­
136
mo de ambos términos. Por otro lado, sus dos prolongadas crisis parecerían merecer
el diagnóstico, sin duda más grave en el siglo xvili, de melancolía*. Como en el caso
de Cowper, la idea dieciochesca de que la hipocondría y la melancolía estaban estre­
chamente ligadas como el menos y el más en un continuum de gravedad, parecería apo­
yada por la historia de Johnson. Las propias alarmas y preocupaciones de Johnson acer­
ca de su estado —incluido el miedo a la locura— podrían ser sólo preocupaciones sin­
tomáticas, podrían reflejar la idea de que padecía de melancolía como una forma de
locura según los estándares de su época, puede representar la preocupación de la per­
sona informada de que su desorden puede empeorar y convertirse en manía, o puede
ser indicativo de un conocimiento «secreto» de que ha estado más perturbado de lo que
ninguno se imagina. Boswell frecuentemente discute las conclusiones más graves (Life
of Johnson, I, 35, 65-66; III, 175), indicando a veces que él creía que la más probable
de todas estas alternativas era la primera. En otros momentos, sostiene que Johnson
sólo padecía melancolía, reflejando, a veces, la opinión de que la melancolía es un de­
sorden menos grave que la locura (la manía) y otras veces que era hipocondría y no
ningún tipo de desorden. Boswell mantiene que Johnson era sorprendentemente con­
fuso en sus diferenciaciones. En cuanto a las preocupaciones del propio Johnson por
la naturaleza de su enfermedad, a pesar de que era «un diletante en medicina» (III,
152) y que «había estudiado diligentemente la medicina en todas sus ramas» con «es­
pecial atención a las enfermedades de la imaginación»57, no muestra ninguna inclina­
ción a discutir, ni siquiera a referirse a su melancolía en la jerga médica de su época
o expresar sus frecuentes preocupaciones por ella en términos médicos.
Una mejor perspectiva tanto de la perturbada mente de Johnson como de la pro­
fundidad de su conocimiento de la vida mental nos la pueden dar algunos pasajes de
su novela Rasselas. Encontramos allí su miedo crónico a la locura, su preocupación
por su propia culpabilidad, su recurrente atención a sus propias funciones mentales,
y otras preocupaciones por la melancolía, que se convirtieron en aspectos de su obra
literaria.
De las incertidumbres de nuestro estado presente, la más temible y alarmante
es la incierta continuidad de la razón...
Los desórdenes del intelecto... ocurren mucho más frecuentemente de lo que el
observador superficial pudiera creer. Quizá, si habláramos con rigurosa exactitud,
ninguna mente humana está en su debido estado. No hay ningún hombre cuya ima­
ginación no predomine a veces sobre su razón, que pueda regular su atención total­
mente a voluntad, y cuyas ideas vayan y vengan según él les ordena. No hallaremos
ningún hombre cuyas ideas vanas no tiranicen su mente en algún momento, forzán­
dole a temer más alia de los límites de sus posibilidades de cordura. Todo poder de
* El propio Johnson, como autor del Dictionary, nos dejó los siguientes ejemplos de significados del si­
glo xvui. No aparece melancholia, pero sí melancholy, que define como «una especie de locura en la que la mente
está siempre fija en un tema», y «una enfermedad, que se supone que proviene de una redundancia de bilis
negra, pero parece más bien que viene de que la sangre se hace demasiado pesada y viscosa; se cura con eva­
cuaciones, medicinas para los nervios, y estímulos fuertes». También deja testimonio del uso continuado de
melancholy para referirse a uno de los temperamentos, el «triste, pensativo y descontento». No aparece el tér­
mino hypochondriasis, pero sí las formas adjetivales hypochondriacal e hypochondriack, definidas como «melan­
colía, desorden de la imaginación». Véase Samuel Johnson, A Dictionary of the English Language... 2 vols., Lon­
dres, J. y P. Knapton, T. y T. Longman, C. Hitch y L. Hawes, A. Millar y RJ. Dodsley, 1755.
137
la fantasía sobre la razón es un grado de locura, rero, mientras podamos controlarlo
y reprimirlo, este poder no será visible para los demás, que no lo considerarán como
una privación de las facultades mentales; no se denominará locura sino cuando se
haga ingobernable e influya claramente en el lenguaje o la acción.
Animar el poder de la ficción y dejar que la imaginación levante vuelo es frecuen­
temente pasatiempo de aquellos que se recrean demasiado en silenciosas especula­
ciones. Cuando estamos solos, no siempre estamos ocupados; las tareas del pensa­
miento son demasiado violentas para durar demasiado, el ardor de la investigación
da a veces paso a la ociosidad o a la saciedad. Aquel que no tiene nada exterior que
le distraiga, ha de hallar contento en sus propios pensamientos, y se piensa lo que
no es; porque, ¿quién está contento consigo mismo? Luego discurre por futuros sin
término, y elige de entre todos los estados imaginables aquel que más desea, divierte
sus deseos con imposibles juegos, y se confiere un inalcanzable dominio sobre su or­
gullo. La mente danza de escena a escena, junta todos los placeres en todas las po­
sibles combinaciones, y vive desenfrenadamente en delicias que ni la naturaleza ni
la fortuna, con toda su liberalidad, pueden conceder.
En algún momento, un determinado curso de ideas fija tu atención, rechazando
todas las demás gratificaciones intelectuales; la mente, fatigada u ociosa, recurre
constantemente a su idea favorita, y festeja la deliciosa falsedad siempre que la ofen­
de la amargura de la verdad. El reino de la fantasía se confirma paso a paso, primero
crece imperioso y después se hace despótico. Luego las ficciones empiezan a operar
como realidades, las ideas falsas se aferran a la mente, y la vida transcurre en sue­
ños de éxtasis y de angustia.
Este... es uno de los peligros de la soledad...
Ninguna enfermedad de la imaginación... es tan difícil de curar como la que se
complica con el temor de la culpabilidad; en ese caso, la fantasía y la conciencia ac­
túan intercambiablemente sobre nosotros, trocando frecuentemente su lugar, de ma­
nera que las ilusiones de la una no se distinguen de los dictados de la otra. Si la fan­
tasía nos presenta imágenes que no sean ni morales ni religiosas, la mente las ex­
pulsa cuando le resultan dolorosas; pero cuando las ideas melancólicas toman la for­
ma del deber, se apoderan de las facultades sin oposición alguna, porque nos da mie­
do excluirlas o hacerlas desaparecer. Por esta razón, los supersticiosos son frecuen­
temente melancólicos, y los melancólicos, casi siempre supersticiosos58.
Por último, tiene un especial interés el uso que Johnson hace del término depres-
sion. Si bien hay alguna referencia ocasional en el siglo XVII a «depresión del ánimo»
y Burton se refiere a que «están deprimidos» (.Anatomy, pág. 476), hasta el siglo xviii
el término «depresión» no encuentra lugar en los escritos sobre la melancolía y la aflic­
ción, y Johnson es uno de los más importantes en esta naciente tendencia. En 1752,
en The Rambler, utiliza la frase «observaron su depresión»59; en 1761 habla en su dia­
rio de estar «bajo una gran depresión»60; y en 1763, en una carta a William Collins,
afirma que «pasó varios años languideciendo bajo esa depresión mental que encadena
las facultades sin destruirlas, y deja a la razón el conocimiento del bien sin la capa­
cidad para seguirlo»61. Y Boswell siguió su liderazgo haciendo notar que cuando ter­
minaba el prefacio de su Dictionary, en 1755, «la mente de Johnson parecía estar en
tal estado de depresión...» (Life, I, 297). Aunque Johnson hace diferentes usos del nom­
bre depression de manera que parecería adelantarse al lenguaje de la psiquiatría de fi­
nales del siglo XIX y comienzos del XX, no da esas definiciones en su diccionario. Por
otro lado, en sus definiciones del verbo to depress deja claro que uno de los significados
138
es «abatir» o «deprimir la mente», incluyendo ejemplos de Locke, Addison y Prior. Apa­
rentemente, sin embargo, influyó grandemente en la naciente tendencia que llevaría
a que depresión desplazara prácticamente a melancolía (en sus diferentes sentidos y
grafías) en la literatura acerca de los estados de aflicción.
139
Capítulo Vili
LA MELANCOLÍA EN EL SIGLO XIX
PHILIPPE PINEL
El resumen de las ideas de Philippe Pinel (1745-1826) es especialmente adecuado para
acercarse al tema de la melancolía durante el siglo xix. Este autor es fundamental en*
tre las figuras de finales del siglo xvra que dedicaron una mayor y más incisiva aten­
ción a los enfermos mentales, y sus escritos del cambio de siglo acerca de los desór­
denes mentales fueron muy leídos en su época. Reaccionando en contra de los siste­
mas de De Sauvages y de Cullen, y llegándonos una muy elaborada clasificación en
su propia Nosographie Philosophique de la década de 1790, Pinel presenta en 1801 un
esquema muy simplificado de los desórdenes mentales formado por mania, melancho­
lia, dementia e idiotismo en su Traité Médico-philosophique sur Valiénation mentale. Su
capítulo sobre la melancolía lo titula «Melancolía o delirios fijados exclusivamente en
un solo tema», reafirmando su apoyo a la idea de que se trataba de una enajenación
parcial, en contraste con las dudas expresadas al respecto por Cullen veinte años an­
tes1. Abre esta parte con la afirmación de que «los síntomas comprendidos general­
mente por el término melancolía son taciturnidad, aire pensativo, sospechas lúgubres
y amor a la soledad» (Treatise, pág. 136). Hablando acerca del título, observa que «los
melancólicos están frecuentemente absortos en una sola idea a la que continuamente
vuelven en su conversación y parece ocupar toda su atención» (pág. 141). Reconoce
«dos formas opuestas de melancolía con delirio», comentando que «a veces se distin­
gue por un exaltado sentimiento de autoimportancia asociado a quiméricas pretensio­
nes de poderes ilimitados o riquezas inextinguibles. Otras veces se caracteriza por una
gran depresión del espíritu, aprensiones pusilánimes e incluso una absoluta desespe­
ración» (pág. 143). Alude a que ocasionalmente los casos de melancolía pueden dege­
nerar en manía y que algunos melancólicos manifiestan inclinaciones suicidas
(págs. 145-149). Resumiéndolo él mismo de la siguiente forma:
Delirio sobre un solo tema en exclusiva; sin propensión a actos violentos, inde-
141
pendientemente de aquellos que pudieran estar impresionados por una idea quimé­
rica predominante; libre ejercicio en otros aspectos de todas las facultades del en­
tendimiento; en algunos casos, carácter ecuánime o estado de satisfacción serena; en
otros, depresión y ansiedad habituales y con frecuencia, una acrimonia de carácter
que puede incluso llegar a la más decidida misantropía, y en algunas ocasiones un
invencible desprecio por la vida (pág. 149).
Pinel no ofrece ningún tipo de teoría sistemática para explicar cómo aparecen los
casos de melancolía, desacreditando todas las opiniones que sugerían que unas deter­
minadas causas pudieran producir determinados tipos de locura. Como él dice, «mi ex­
periencia me autoriza a afirmar que no hay ninguna conexión necesaria entre el ca­
rácter específico de la locura y la naturaleza de su causa excitante» (págs. 14-15). Por
el contrario, pensaba que los casos de locura eran salidas individuales producto de
unas determinadas causas excitantes sobre naturalezas premorbosas individuales úni­
cas. Observa que «numerosos resultados de disección... han probado que no existen
lesiones orgánicas en la cabeza» (págs. 110-111); y, en líneas generales, su experiencia
sugiere que las esenciales son las causas morales. Observa que «las causas excitan­
tes» normalmente han sido «sentimientos muy vivos de la mente, como una ambición
ingobernable o frustrada, el fanatismo religioso, una profunda desilusión, o un amor
desafortunado». En un estudio identifica «las desgracias domésticas..., obstáculos a en­
laces matrimoniales que se han deseado ardientemente..., acontecimientos relaciona­
dos con la revolución y... fanatismo religioso» como las cuatro causas excitantes bá­
sicas (pág. 113).
Expresa serias reservas sobre el tratamiento usual para pacientes melancólicos,
como copiosas y repetidas sangrías, baños y duchas, dieta pobre y un riguroso siste­
ma de coerción, defendiendo en cambio un programa de tratamiento moral
(págs. 101-102). Con estos pacientes destaca la importancia «de agitar por la fuerza el
sistema, interrumpir la cadena de sus ideas lúgubres y hacerlos interesarse con im­
presiones fuertes y continuas de sus sentidos externos» (pág. 180). Luego utiliza el
ejemplo de «los templos dedicados a Saturno» en el antiguo Egipto para ilustrar la im­
portancia de los ambientes agradables, y de las actividades de distracción y diversión
en el tratamiento de los melancólicos (págs. 180-182). Estaba preparado para recurrir
a «medidas de coerción enérgica» en el caso de una seria amenaza de suicidio
(págs. 183-184). Pinel tenía serias reservas acerca de las medicaciones en general, y
los evacuativos en especial, pero considera apropiados los remedios tonificantes
(págs. 223-224). Defiende «el arte de las pasiones debilitadoras que contraataquen con
otras de igual o superior fuerza» (págs. 228-231).
BENJAMIN RUSH
Benjamín Rush (1745-1813), «el padre de la psiquiatría norteamericana», habla de la
melancolía en su Diseases of the Mind, pero de manera poco usual. Discípulo de Cullen
y considerablemente influenciado por sus teorías, se aparta de éstas de manera signi­
ficativa. Contemporáneo de Pinel, se diferencia mucho de él en su manera de enfocar
los desórdenes mentales. En lo tocante a las enfermedades mentales no tuvo dema­
siada influencia más allá de sus propias fronteras, pero sus puntos de vista acerca de
142
la melancolía fueron recibidos con gran respeto por Esquirol. Reconocía la idea de «ena­
jenación parcial» o «desorden parcial», que ya muchos habían mencionado al definir y
describir la melancolía. Tras afirmar que «el desorden parcial consiste en un error de
opinión y de conducta, centrado en un solo tema, con cordura mental respecto a todo
o casi todo el resto de los temas», añade que los nosólogos del momento habían iden­
tificado dos formas de desorden parcial:
Cuando sólo se relaciona con personas, asuntos o condiciones del paciente, y va
acompañado de angustia, se ha llamado hipocondría. Cuando se amplía a objetos ex­
teriores al paciente, y va acompañado de placer, o ausencia de angustia, se ha lla­
mado melancolía. No son sino diversos grados de la misma acción morbosa del cere­
bro, y en ocasiones mezclan sus síntomas unos con otros2.
No le satisfacen los nombres de estos dos desórdenes, por lo que acuña otros, tris­
timanía para el primero y amenomanía para el segundo (Diseases, págs. 73-74).
Para evitar confusiones, hay que hacer notar que Rush no se adhería a la tenden­
cia dieciochesca en su uso del término hypochondriasis. Aunque ésta seguía compren­
diendo la dispepsia y toda una variedad de males corporales, así como, generalmente,
los tradicionales, miedo y tristeza, ya no era normal que la hipocondría implicara de­
lirio, es decir, una forma de locura. Había pasado a verse como un desorden menor
que la melancolía, a veces catalogado aparte de ésta, y otras como algo aparte, pero
relacionado con ella en un continuo de gravedad que fuera de la hipocondría como ena­
jenación parcial, a la melancolía y la manía. Así pues, Rush, al hablar de hipocondría
como enajenación parcial, podría estar volviendo al viejo significado de melancolía hi­
pocondriaca, como una forma de locura. No obstante, a la luz del cuadro clínico que
a continuación pasa a describir, podría decirse que funde la hipocondría del siglo XVIII
con la forma de locura conocida también en el siglo como melancolía. Al volver sobre
lo que él dice que los demás consideraban melancolía, trata de una enfermedad que
durante el siglo XVIII se nombraría a veces como reflejo de una tendencia a utilizar el
término para referirse a algo más que lo que apropiadamente podríamos diagnosticar
como depresión psicòtica; y, sin embargo, ignora el hecho de que la melancolía siguie­
ra implicando aún miedo y tristeza. Así, en su breve descripción de lo que él sostenía
que era la melancolía, no reflejaba adecuadamente el uso del término en su época, aun­
que seleccionaba un grupo minoritario de aquellos enajenados diagnosticados con ese
término. Cuando consideramos su descripción clínica de la tristimanía, parecería que
los autores posteriores que se refirieron a la tristimanía de Rush como equivalente de
la melancolía de sus predecesores tenían más o menos razón, pero Rush no era de esa
opinión.
En cuanto al cuadro clínico de tristimanía, observa que entre los «síntomas [cor­
porales] de este tipo de desorden» se cuentan dispepsia, estreñimiento o diarrea, fla-
tulencia y otros síntomas gastrointestinales, o fuertes deseos sexuales o ausencia de
éstos, y desórdenes del sueño (ibid., págs. 76-77). «El síntoma característico..., cuando
aparece en la mente, es la angustia, cuyas causas son numerosas y de naturaleza per­
sonal.» (págs. 77-78). A continuación detalla algunos ejemplos de tales «causas», que
resultan ser ideas ilusorias sobre aflicciones corporales y otras emparentadas con las
tradicionales listas tan frecuentemente citadas en anteriores descripciones de la me*
143
lancolia (pags. 78-80). Comenta que, aunque tales pacientes comienzan su razonamien­
to sobre la base de una idea ilusoria, el resto de su razonamiento a partir de ese pri­
mer punto erróneo es totalmente correcto; y observa que «todas las opiniones erróneas
que las personas afectadas por este tipo de desorden entretienen son de naturaleza de­
gradante» (pág. 80). Concluye su descripción afirmando que pueden aparecer síntomas
más extremos, como desesperación, ansias de morir e incluso suicidio (págs. 93-95).
Llegado al momento de explicar la tristimanía o cualquiera otra enfermedad men­
tal, las teorías de Rush están enraizadas en una compleja teoría patógena. Habiendo
llegado a la conclusión de que todas las enfermedades son esencialmente fiebres, y por
tanto variantes de una sola enfermedad básica, en la década de 1790 había desarro­
llado su propia teoría unitaria de la enfermedad3. Alejándose de las teorías de Cullen
de la energía nerviosa y de los niveles de excitación neuralmente determinados para
explicar la mayor parte de la fisiología y la patología, Rush fue desarrollando gradual­
mente una teoría en la que el centro era el sistema vascular y el factor más impor­
tante de explicación era su excitación desordenada. Basó su teoría en la idea de la
vida como un estado forzado, es decir, la vida como un estado de movimiento o exci­
tación resultante de estímulos actuantes sobre alguna cualidad o sustancia de la ma­
teria animal. A este respecto negó cualquier influencia de las teorías de John Brown
e indicó que sus teorías salían de Cullen, aunque este último las hubiera abandonado.
Creía en un estado de «debilidad general» resultado de una reducción de «la excitación
del sistema» a niveles patológicos (.Medical Inquiries, III, 4-7). Así predispuesto el sis­
tema, la continuada acción de los estímulos llevaba a una «re-acción», que era la en­
fermedad o fiebre.
Esta «re-acción» ocurre «en su primer lugar en los vasos sanguíneos y, especial­
mente, en las arterias», y consiste en movimientos «irregulares» o «convulsivos»; es
también denominada «excitación morbosa». Esta actividad es de naturaleza «mecáni­
ca» y resultado de la «textura muscular elástica» de los vasos sanguíneos (ibíd., III,
9-10).
Sobre este telón de fondo, Rush desarrolla sus teorías acerca de los desórdenes men­
tales como otro conjunto más de enfermedades con la misma patogenia básica que las
demás. En páginas anteriores, en sus Medical Inquiries and Observations upon the Di-
seases of the Mind expone su credo psicológico: «Todas las operaciones mentales son
efecto de movimientos anteriormente provocados («excitados») en el cerebro, y toda
idea y pensamiento parece depender de un determinado movimiento peculiar de ella
o él. En una mente en estado sano estos movimientos son regulares, sucediéndose sus
impresiones sobre el cerebro con la misma seguridad y uniformidad con que las per­
cepciones producen impresiones en los sentidos cuando su estado es normal» (Diseases
of the Mind, pág. 9). Habiendo rechazado otras varias ubicaciones «como asentamien­
tos primarios de la locura» o «desorden», pasa a afirmar que «la causa de la locura se
localiza en primera instancia en los vasos sanguíneos del cerebro, y depende del mis­
mo tipo de acciones irregulares y morbosas que otras enfermedades arteriales. Nada
específico tienen. Son parte de la unidad de la enfermedad, especialmente de la fiebre,
de la que la locura es una forma crónica que afecta a la parte del cerebro donde se
asienta la mente» (págs. 15-16).
En cuanto a tratamientos, Rush comienza con un programa de medidas de eva­
cuación: sangrías, purgas, eméticos y una dieta reducida (págs. 97-99). Después de,
144
por ese método, «reducir la acción de los vasos sanguíneos al mismo grado de debili­
dad del sistema nervioso» (pág. 99), volvía a un programa estimulante de dieta, bebi­
das y medicinas, con especial mención en esta última categoría a los «preparados de
hierro» y de opio (págs. 99-101). También menciona los baños calientes seguidos de ba­
ños fríos, «fricciones en el tronco y las extremidades», ejercicio, «excitación del dolor»,
salivación y «ampollas y cauterios» (págs. 101*103). A continuación presta considera­
ble atención a «remedios para el cuerpo que deben de actuar a través de la mente»
(págs. 103 y sigs.). Aboga por «un cambio de compañía, intereses y clima» y afirma
que «los errores que predominan en la mente han de ser aliviados, distraídos o con­
trariados por medio del razonamiento o el ridículo, según la fuerza que tengan»
(Pág. 137).
JEAN-ETIENNE-DOMINIQUE ESQUIROL
Aunque fue discípulo de Pinel y estaba fuertemente influido por él en muchos aspec­
tos, las obras de Jean-Etienne-Dominique Esquirol (1772-1840) se basan fundamental­
mente en su propia experiencia y, en muchas áreas, ejercieron mucha más influencia
que las de su maestro, incluido el tema de la melancolía4. Al hablar de ella se refiere
a la larga asociación de este término con «esa forma de delirio que se caracteriza por
la acrimonia, el miedo y la prolongada tristeza» y con la bilis negra como causa de la
enfermedd, refiriéndose a continuación a las nuevas teorías que «califican de melan­
cólica a toda forma de delirio parcial, cuando es crónico y no está acompañado de fie­
bre» {Mental Maladies, págs. 199-200). Se opone a la denominación «melancolía» debi­
do a su asociación con la bilis negra y su utilización en sentido amplio en la lengua
vulgar para denotar variados estados de tristeza. Observando que «los antiguos... es­
taban obligados a catalogar entre los melancólicos ciertos casos de delirio parcial, que
se mantienen con una extremada exaltación de la imaginación, o pasiones de carácter
alegre y vivaz» (pág. 202) y, aparentemente turbado por ese meter en un mismo saco
casos «similares a la manía» y los tradicionales de miedo y tristeza como casos todos
ellos de melancolía, introdujo el término monomanía para denotar «esa forma de ena­
jenación en que el delirio es parcial, permanente, alegre o triste» (pág. 200; el subra­
yado es mío). A continuación subdividía la monomanía en dos tipos: (1) «monomanía
propiamente dicha, que se caracteriza por un delirio parcial y una pasión o alegre o
excitada» y que «corresponde a la melancolía maniaca, furia maniaca, o a la melanco­
lía complicada con manía; en resumidas cuentas, con amenomanía»; y (2) la monoma­
nía que «corresponde a la melancolía de los antiguos, la tristimanía de Rush, y la me­
lancolía con delirio de Pinel». Aunque para él el término monomanía fuera genérico,
propone reservar su uso común para la primera de estas dos categorías, e introdujo
el término lypemanía para la segunda, indicando que él utilizaría lypemanía y melan­
colía como sinónimos (pág. 202).
Esquirol definió la melancolía (o lypemanía) como «una enfermedad cerebral carac­
terizada por delirio parcial crónico, sin fiebre, y sostenido por una pasión de carácter
triste, debilitante u opresivo» (pág. 203). Al hacer la descripción clínica dice:
En persona, el lypemaniaco es delgado y delicado, de pelo negro, y el tinte de su
145
tez pálido y cetrino... bu fisonomía es fija e inalterable; pero los musculos de la cara
están en estado de tensión convulsiva, y expresan tristeza, miedo o terror; los ojos
inmóviles y dirigidos hacia la tierra o algún punto distante, y su expresión es rece­
losa, incómoda y llena de sospechas... (ibíd.).
Los lypemaniacos duermen poco; la inquietud y el miedo, el terror, los celos y
las alucinaciones los mantienen despiertos. Si se adormecen, en cuanto sus ojos se
cierran, empiezan a ver miles de fantasmas que los aterrorizan. Sí se duermen, su
descanso se ve interrumpido y agitado por sueños de carácter desagradable... Tienen
miedo de la oscuridad, la soledad, el insomnio, los terrores del sueño, etc. Sus secre­
ciones también presentan notables desórdenes. En algunos casos la orina es abun­
dante, clara y límpida; en otros, escasa, espesa y turbia (pág. 205).
A continuación detalla el retrato de la persona aprensiva y deprimida que siempre
encuentra base en el menor detalle para más miedos y mayor desesperación. Tales per­
sonas tienden a preocuparse por cosas absurdas o irreales. «Los objetos exteriores,
que dejan de tener sus relaciones naturales, los apenan, asombran y aterrorizan. Tie­
nen ilusiones de los sentidos y alucinaciones. Asocian las ideas de la forma más ex­
traña e improbable; de todo sacan convicciones más o menos opuestas al sentido co­
mún, prejuicios injustos, temor, miedo, terror, pavor y horror» (págs. 205-206). Su teo­
ría consiste en que «las pasiones deprimentes producen también una lesión parcial del
entendimiento», por lo que, lógicamente, pueden aparecer las ideas delirantes; y «el mie­
do, con todos sus matices, sea su causa real o imaginaria, es lo que mayor y más ge­
neral influencia ejerce sobre los melancólicos» (pág. 206). También destaca la frecuen­
cia con que aparece el miedo sin razón ninguna, eso que hoy denominaríamos «ansie­
dad» (pág. 207). Tales pacientes tienden a estar preocupados con el pequeño margen
de sus preocupaciones y sus ansiedades. «Algunos... tienen conocimiento de su estado,
tienen conciencia de su falsedad y de lo aburdo de los miedos que los atormentan. Per­
ciben claramente que son irracionales, y frecuentemente lo confiesan con pena y de­
sesperación» (pág. 208). Mientras «el monomaniaco (enajenación parcial excitada) vive
sin sí mismo, y difunde entre los demás el exceso de sus emociones», el melancólico
«ata a su persona todos sus pensamientos, todos sus afectos, es egoísta y vive dentro
de sí mismo» (pág. 320). Además de ver a estas personas como enajenadas sólo en la
parcela de su ilusión particular, añade que «los lypemaniacos nunca son irracionales,
ni siquiera en la esfera de pensamiento que caracteriza su delirio. Parten de una idea
falsa y de unos principios equivocados; pero todos sus razonamientos y deducciones
están de acuerdo con la más rígida de las lógicas» (pág. 206).
Esquirol explica que «las causas de la melancolía son numerosas y son comunes
a otras formas de insania» (ibíd.). Procede a enumerar algunos factores «que tienen
una influencia más inmediata sobre la frecuencia y el carácter de la melancolía» —una
conflictiva variedad de influencias estacionales y climáticas; una tendencia a alcanzar
su cénit en la flor de la edad e ir disminuyendo en incidencia de ese momento en ade­
lante; una incertidumbre sobre si las mujeres son más o menos proclives que los hom­
bres; el temperamento melancólico como factor de predisposición; las formas de vida
física activa menos proclives, la ociosidad como factor de predisposición, y las voca­
ciones intelectuales y literarias más proclives (págs. 209-215). A continuación da una
«tabla de causas» de la melancolía, citando la «predisposición hereditaria» como sin
duda la más frecuente, y las siguientes igualmente altas en la lista: problemas fami­
146
liares, reveses de la fortuna y consiguiente miseria, desilusión amorosa, periodos crí­
ticos de la vida, partos, menopausia y libertinaje (pág. 214). Entre las variadas lesio­
nes patológicas que pueden encontrarse en los melancólicos en el examen posmortem
las «lesiones orgánicas en los pulmones» son sin duda las más comunes, y sólo el «des­
plazamiento de colon» aparece también con alguna frecuencia (pág. 225).
Esquirol dice que el tratamiento «no ha de limitarse a la administración de deter­
minadas medicinas... La medicina moral, que busca en el corazón las causas del mal,
que simpatiza y siente, que consuela, y comparte con el desafortunado sus sufrimien­
tos, y que revive la esperanza en su pecho, es frecuentemente preferible a todo lo de­
más». Aconseja «un clima seco y templado, con cielos despejados, temperaturas agra­
dables, y agradable situación con paisajes variados» como algo que «se adapta bien a
los melancólicos» (pág. 226). Recomienda el uso de ropa de abrigo, cuidadosa atención
a la dieta, ejercicio, viajes en caso de que sea posible, equitación, trabajos útiles —todo
ello reminiscencias de la terapéutica tradicional—, con atención a los no-naturales
(pág. 227). Observa que la soledad sirve con frecuencia para reponer «las fuerzas mo­
rales agotadas por las pasiones». Subraya el valor de los baños templados y la nece­
sidad de aliviar el estreñimiento, sugiriendo para ello dietas, baños y enemas. Señala
que el coito puede ser útil, añadiendo que «no es fácil establecer el grado de influencia
que, en este acto, pertenece a la impresión física y a la moral, respectivamente»
(pág. 228). Defiende con fuerza el tratamiento moral con el fin de que las pasiones del
paciente vuelvan a su natural equilibrio; y subraya que «cada melancólico ha de ser
tratado según los principios que resulten del completo conocimiento de las tendencias
de su mente, su carácter y sus hábitos, para sujetar las pasión que, controlando sus
pensamientos, mantiene su delirio» (págs. 228-230). Menciona una serie de síntomas
físicos que pueden requerir medicación apropiada: agentes para restablecer el flujo
menstrual o hemorroidal que se han cortado; laxantes o purgantes suaves para el es­
treñimiento; otros varios evacuativos según indicación y, ocasionalmente, «evacuacio­
nes sanguíneas locales» en el caso de supresión del flujo menstrual o hemorroidal, o
cuando haya síntomas de «congestión cerebral» (págs. 230-231). En «la melancolía que
no depende de un agente físico» —los desórdenes «nerviosos» del siglo XVlii— aconseja
la no utilización de evacuativos y el uso de bebidas tranquilizantes, narcóticos, opio,
baños templados y medidas higiénicas calmantes (pág. 231).
Esquirol había apartado del síndrome de la melancolía un pequeño grupo de esta­
dos monoilusionales con exaltación, reduciendo así un poco el contenido clínico de la
melancolía y aguzando sus perfiles. Se aparta de su maestro, Pinel, al sacar de la me­
lancolía las enajenaciones parciales «de tipo maniaco», pero le sigue de cerca al con­
tinuar considerando la melancolía como enajenación parcial. Diferencia cuidadosamen­
te la melancolía de la manía, al incluir esta última como delirio general más que par­
cial acompañado de exaltación. Y con igual cuidado diferencia la melancolía de la hi­
pocondría, observando que en ésta «no hay delirio, pero que el paciente exagera sus
sufrimientos» y, como ya destacaba Cullen, incluye la dispepsia (pág. 203). Hace la tra­
dicional observación de que la melancolía «se convierte a veces en manía», añadiendo
que bien pudiera ser que fuera esto lo que «hizo que la melancolía se confundiera con
la manía» (pág. 217). Los variados síndromes que algunos predecesores veían como en­
fermedades diferentes aunque emparentadas con la melancolía y otros calificaban de
subtipos —como pudieran ser las enfermedades de amor, la nostalgia o la melancolía
147
religiosa— aparecen mencionadas explícita o implícitamente en algún punto de su des­
cripción de la melancolía. Con la melancolía como uno de los dos tipos de monomanía,
los síndromes encajaban perfectamente como casos particulares que se convertirían
en focos para la enajenación parcial. Entre paréntesis, es importante hacer notar aquí
que, en manos de James Cowles Prichard (1786-1848), la monomanía de Esquirol casi
eliminó la melancolía del sistema nosológico. Prichard utilizó el término monomanía
en el sentido genérico de Esquirol para denominar todas las enajenaciones parciales,
y no utilizó ni lypemanía ni melancolía5. A pesar de la gran influencia de Prichard en
otros temas psiquiátricos, la categoría melancolía volvió a aparecer en seguida en la
mayor parte de las nosologías restringidas en general a graves desórdenes depresivos,
y la monomanía fue desapareciendo gradualmente conforme avanzaba el siglo.
JOHANN CHRISTIAN HEINROTH
En un difícil, pero importante, libro de texto acerca de «las perturbaciones del alma»
o «desórdenes mentales», Johann Christian Heinroth (1773-1843) trata de la melanco­
lía en términos a la vez familiares y de novedoso interés. En un esquema nosológico
ingenioso a la par que elaborado, su «concepto de clase o superior» era el de «pertur­
baciones del alma 0vesaniae)»6. Dentro de esta clase había tres órdenes: (1) Exaltacio­
nes (vesaniae hyperthenicae). (2) Depresiones (vesaniae asthenicae)\ y (3) Mezclas de exal­
tación y debilidad (vesaniae mixta). Y dentro de cada uno de estos órdenes incluía tres
géneros: (i) perturbaciones del temperamento, (ii) perturbaciones del espíritu y (iii) per­
turbaciones de la voluntad. En este sistema, en que hay insinuaciones de los caracte­
res asténico y esténico de John Brown y géneros derivados de la psicología, Heinroth
estableció la melancolía como primer género (perturbaciones del carácter) en el segun­
do orden (depresiones o vesaniae asthenicae). De entre las varias especies dentro de
este género, encontramos muchas cosas ya familiares en anteriores descripciones clí­
nicas de la melancolía, pero, además, los otros géneros en el orden de las depresiones
tienen rasgos depresivos como síntomas asociados. Aún más, varios de los estados mix­
tos en el orden tercero también tienen rasgos depresivos, y algunos de estos estados
habían sido subtipos de la melancolía en anteriores sistemas nosológicos.
Al clasificar los desórdenes mentales como perturbaciones del alma, la idea del alma
de Heinroth incluía el carácter, el espíritu y la voluntad como facultades. La disposi­
ción era el temperamento, el animus, o el corazón en el sentido figurado de capacidad
de deseo. Creía que esta disposición o temperamento era el receptor de alegrías y tris­
tezas, el «lugar» de las emociones que experimentamos.
Dentro del género denominado melancholia su primera especie era melancholia pura
o melancholia simplex y la describía como «parálisis de la disposición, es decir, pérdida
de la libertad de la disposición acompañada de depresión, retiro dentro de uno mismo,
y meditación sobre alguna pérdida, muerte, pena o desesperación. Movimientos inquie­
tos, rápidos y ansiosos, o mirada fija en un punto. El paciente es insensible a todo lo
que no sean los intereses de su disposición encadenada; suspiros, gemidos y lamen­
tos» (.Disturbances, 1,189). A continuación delinea el cuadro premorboso que tiende ha­
cia la melancolía:
148
Si el temperamento de una determinada persona es melancólico —de cuyo nom­
bre se tomó el de la enfermedad— o si es sanguíneo o flemático, el primero carece
de alegría y el segundo de excitación; luego, en líneas generales, si no hay resisten­
cia en la disposición, o si hay depresión debida a una pérdida seria o el miedo a ella
con el consiguiente dolor, la persona luego va haciéndose gradualmente callada, en­
cerrada en sí, llena de secretos. Pierde el apetito y el sueño, pierde peso, se hace tí­
mida y miedosa o suspicaz, se aparta de la compañía de sus amigos y relaciones, es
renuente a ocuparse de los asuntos que normalmente se ocupa, y gradualmente se
va hundiendo más y más en sus lúgubres meditaciones: y de esta manera la enfer­
medad lo va atrapando (ibid., págs. 189-190).
A partir de un primer estado que puede ser de carácter reprimido o hiperactivo, el
desorden va evolucionando hacia el momento en que la persona está gravemente de­
primida y relativamente incomunicativa, llegando finalmente a una mayor depresión
e incomunicación, y por último al punto en que está aún deprimido y más comunica­
tivo. «Ahora se hace más claro lo que le aflige, porque llora en voz alta el objeto de su
pérdida o su tristeza; pero este objeto en seguida se convierte en el único punto alre­
dedor del cual giran sus pensamientos y sus palabras» (pág. 190). Heinroth toca a con­
tinuación el tema de 4 ’idée fixe», las tradicionales ideas fijas de los pacientes melan­
cólicos que tan frecuentemente se desarrollan hasta convertirse en el foco ilusorio de
sus preocupaciones. No está de acuerdo con la teoría tradicional de que el origen de
esta idea fija estaba en el intelecto y que refleja un daño primario del intelecto o en­
tendimiento. A partir de aquí razona que «es la disposición la que resulta embargada
por alguna pasión deprimente, y tiene que seguirla y, dado que esta pasión se convier­
te en el elemento dominante, el intelecto se ve obligado por la disposición a retener
determinadas ideas y conceptos» (págs. 190-191). No se trata de que el estado emocio­
nal esté determinado por un daño primario en el intelecto, sino que ese daño primario
lo sufre la disposición o temperamento y el intelecto es afectado sólo como «un mero
servidor de esa disposición enferma». «La idea fija puede estar o no presente, o por lo
menos puede no ser aparente, pero la melancolía seguirá siendo lo que es: una depre­
sión de la disposición, un encerrarse en sí mismo, un apartarse del mundo exterior,
sin interés por nada mejor que este mundo» (pág. 191). En palabras del siglo XX, po­
dríamos decir que lo que está describiendo es un desorden afectivo primario. Termina
con unos comentarios acerca de cómo el paciente se hace más lento, preocupado y pro­
fundamente deprimido, así como con insomnio y/o un rendido silencio o «con suspiros
y lamentos» (págs. 191-192).
Las otras tres especies del género de la Melancholia comprendían desórdenes de
la conducta y del funcionamiento general más extremos, junto con depresión grave
(págs. 192-194). El diseño de este continuum de estados cada vez más graves nos re­
cuerda las descripciones del siglo xx del curso de algunos pacientes esquizofrénicos; y
la apatía inmóvil del tercer género que denomina melancholia attonita nos hace pensar
en la posterior catatonia de Kahlbaum aún dentro del siglo y en la schizophrenia ca-
tatonica del XX. Termina su estudio sobre el género Melancholia con breves referen­
cias a la morriña y a la melancolía religiosa como «subespecies... de la melancolía»
(pág. 195). Pero también caracteriza la melancolía de otra forma muy novedosa, a la
que hemos de prestar alguna atención:
149
Si consideramos ahora las formas principales de los desórdenes de la disposición
—locura y melancolía— hallamos que se diferencian por caracteres totalmente dife­
rentes; en la melancolía la disposición ha perdido su mundo, y se convierte en un
Ego vacío, hueco, que se carcome a sí mismo, mientras que en el caso de la locura,
el Ego está desgarrado y apartado de sí mismo, y se agita entre las imágenes del sue­
ño y las figuras ilusorias de la imaginación. Hallamos aquí signos de dos principios
físicos opuestos: la fuerza centrípeta o contractiva, es decir, una tendencia a perder­
se uno mismo en un punto central e ir marchitándose gradualmente hasta llegar a
la nada; y la fuerza centrífuga, o expansiva, es decir, una tendencia a expandirse
sin límite alguno y por este otro camino llegar a la nada (págs. 221-222).
Las teorías de Heinroth sobre las causas y la patogenia de la melancolía son ex­
tremadamente difíciles de descifrar y presentar brevemente. Subraya la influencia de
la herencia (págs. 101-141), pero también toma en consideración los factores psicológi­
cos, e introduce la perspectiva psicológica que, aunque pronto oscurecida por las con­
vicciones biológicas de Griesinger, es parte de la tradición explicativa psicológica que
apareció y desapareció a lo largo del siglo.
En cuanto al tratamiento, Heinroth aconseja que, en los primeros estadios de esta
enfermedad,
hay que vencer la «conducta callada, reservada, ensimismada» con simpatía amisto­
sa y persuasión, tratando de encontrar las fuentes de la enfermedad, como pueden
ser una gran pérdida o el miedo a que ésta se produzca; y luego, si es posible, por
desviación de estas fuentes, no todo a la vez ni por medio de un solo medicamento,
sino con persistencia y repetidos esfuerzos. Si el paciente no puede ser compensado
por su pérdida con algún sustituto y si el miedo que domina su disposición no puede
hacerse desaparecer con ningún argumento razonable o alguna perspectiva estimu­
lante deberá ser obligado a salir de su situación por la fuerza, habrá que estimular
violentamente su disposición, despertar nuevos intereses, sacarlo de su situación y
su ambiente, si fuera posible por medio de un viaje a algún lugar distante, que lleve
consigo muchas emociones, muchas molestias y falta de comodidades, y mucha ac­
tividad. Para estos pacientes los viajes son una medicina universal. Es éste también
el mejor método de devolver al paciente «el apetito y el sueño perdidos», de espantar
su «medrosidad y timidez y sus lúgubres meditaciones», y de volver a atraerlo a las
«actividades sociales y laborales de que escapó». Si esto no puede conseguirse por me­
dio del viaje, porque esté prohibido por la situación y medios del paciente, la falta
de este poderoso remedio ha de compensarse todo lo que se pueda con distracciones
de todo tipo, cansancio físico, actividad general y ocupaciones impuestas al paciente,
por medio de las cuales saldrá de su preocupación por sí mismo. (II, 358).
Si no se tratara suficientemente la enfermedad en sus primeros estadios, se tra­
tará de calmar cualquier emoción y excitación, con eliminación de ruidos molestos, y
«si fuera necesario, se utilizaría la camisa de fuerza» (ibíd.). Si se presentaran apatía
o rigidez, habrían de ponerse en práctica «métodos poderosos de excitación», dado que
habrá que contractuar «la tendencia del paciente a encerrarse en sí mismo», volviendo
a despertar su «receptividad» (II, 358-359). Se refiere en este punto a la «máquina de
columpiar» y a la «estimulación farmacéutica y dietética», seguidas de «distracciones
y ocupaciones físicas y espirituales, teniendo debida cuenta de su individualidad». Los
casos más graves requieren diversos remedios evacuativos, los «baños calientes,
150
fomentos y fricciones» de los clásicos, y vinos y comidas alimenticias y tonificantes
(II, 359). Una vez lograda alguna mejoría, será conveniente «todo tipo de estímulos»
(II, 359-360). Afirma que «la soledad, la inactividad o una habitación cerrada son ve­
nenos» para el paciente melancólico, que «será necesario probar cualquier cosa que pue­
da estimular su cuerpo y mantenerlo activo»; y que es necesario «despertarlo de su
retiro en sí mismo» y «sacarlo de las ideas monótonas que lo corroen» (II, 249).
ERNST VON FEUCHTERSLEBEN
Ernst von Feuchtersleben (1806-1849) no empleó una categoría de la melancolía sino
que, en lugar de ello, escribió acerca de un tipo de desorden llamado idea ilusoria fija.
«Comienza con un capricho y representa una sensación o un impulso que absorbe toda
la personalidad del sujeto; se caracteriza por el predominio de una idea, o de una serie
de ideas recurrentes. Que esta idea o esta serie de ideas sean tristes o alegres no es
lo esencial, aunque es más frecuente que ocurra lo primero7. Continuaba con la idea
de la locura parcial que ya era muy familiar8, haciendo notar que el uso de otro autor
de la expresión enajenación parcial fija era sinónimo de su propia expresión. La rela­
ciona con la melancolía, indicando que incluye estados llamados así tanto si el térmi­
no se utilizaba en el sentido más tradicional de enajenación depresiva parcial o en el
más reciente que comprendía tanto las enajenaciones parciales tristes como las ale­
gres. Creía que melancholia era «un término demasiado restringido» para utilizarlo
para todo el grupo (Medical Psychology, págs. 276-277). Veía esta categoría nosológica
como sinónimo de la monomanía de Esquirol en su utilización genérica del término.
Creía que estos estados de ideas ilusorias fijas evolucionaban «por medio de fijacio­
nes» a partir de sensaciones corporales, de la hipocondría, concebida como un estado
de transición en la cual esas sensaciones son muy frecuentes, producidas por aluci­
naciones, y por pasiones (ibid., pág. 276). Subraya que cualquier idea, dentro de un
amplio espectro, puede servir como idee fixe, y que es una falacia basar una clasifica­
ción en la naturaleza del objeto de la idea ilusoria.
Llegado el momento de la descripción clínica, Feuchtersleben observa que en los
casos de ideas tristes «el paciente... deja de atender a todo aquello que no sea su pro­
pia idea; de aquí que se sienta alegre de huir de la sociedad para entregarse, en sole­
dad no molestada, al impulso irresistible y poco favorable de su idea». Al hablar en
términos más generales de la persona que padece ideas fijas, añade: «Fuera de su ra­
dio de influencia [de la idea fija] frecuentemente actúa con cordura, agudeza y ener­
gía. Generalmente estos pacientes son capaces de explicar o defender sus ideas iluso­
rias con una racionalidad que confunde incluso al más sensible» (pág. 277). Más ade­
lante dedica una breve sección a «la idea fija de que la vida, ya sea por compulsión,
ya por necesidad, ha de ser abandonada, que, a veces como miedo a la muerte (¿thana­
tophobia), a veces como cansancio de la vida (esplín), aparentemente procede de causas
directamente opuestas». Comenta que éste es el estado «representado propiamente por
la melancolía... en la acepción más restringida de la palabra», y que el término de Es­
quirol lypemanía significa eso. Y, mencionando el peligro de suicidio, afirma que «ese
giro de la melancolía que produce la nostalgia, frecuentemente conduce al suicidio. La
melancolía se ha dividido en errabunda y attonita, pero éstas no son formas diferentes
151
sino diversas manifestaciones individuales de la misma forma» (¿81). Al tratar de los
diversos estados emocionales, habla de la melancolía como emoción de manera que pro­
porciona una más amplia descripción clínica. Afirma que «en la melancolía, especial­
mente en su más alto grado, la desesperanza», vemos que «los sentidos, la memoria y
la reactividad ceden, la vitalidad nerviosa se debilita en su raíz, y la vitalidad de la
sangre, privada de su estimulante, es floja en todas sus funciones. De aquí la respi­
ración lenta y con frecuencia dificultosa, la inclinación al suspiro, el pulso lento y dé­
bil, la disminución del calor, la piel pálida, seca y marchita, los obstáculos para el mo­
vimiento peristáltico y todas las secreciones y excreciones, fenómenos que son indica­
tivos de paro y sus consecuencias» (pág. 135).
Feuchtersleben no ofrece una explicación sistemática de cómo se producen los es­
tados de ideas fijas tristes, pero menciona que en las autopsias de «pacientes melan­
cólicos» aparece frecuentemente una «hyperaemia de la sustancia y de las membranas
del cerebro»; que «el foco orgánico» del que parten tales desórdenes es «la esfera ner­
viosa vegetativa»; que tienen predisposición a la melancolía todos aquellos que están
«débiles, sobre todo si la debilidad es debida a los excesos sexuales, y las partes a que
atiende el nervus vagus son por lo general el asentamiento de sus sufrimientos corpo­
rales»; y que las causas son más comúnmente de naturaleza física, como las sensa­
ciones corporales que producen «fantasmas» y los sentidos, «alucinaciones»
(págs. 284-285).
En cuanto a tratamiento, «en la melancolía» es especialmente adecuada «la cura
por distracción», pero «con precaución y estricto cuidado del estado del individuo».
Si asumiera el carácter de esplín, el sentido del honor, del deber, de la religión,
probablemente sean los únicos intereses que pueden levantar la amortiguada vitali­
dad de la mente. Si tomara el carácter de thanatophobia, la cura por medio de la ocu­
pación, la gimnasia, montar a caballo, etc., puede declararse la cura para ese desor­
den en que el paciente tiene miedo a la muerte. También son útiles en todo tipo de
melancolía las emociones, a veces de tipo afectivo, pero también de tipo pasivo.
En lo somático, la idea fija, sobre todo la metamorfósica y melancólica, suele re­
ferirse a un desorden abdominal, como causa concurrente, a la cual ha de dirigirse
el tratamiento en lo que se refiere al cuerpo (pág. 348).
WILHELM GRIESINGER
Hacia mediados del siglo, Wilhelm Griesinger (1817-1868) publicó su Patología y tera­
péutica mentales, obra que tuvo una tremenda influencia sobre sus contemporáneos y
sucesores en el siglo xix. Incluyó en él una presentación exhaustiva y representativa
de las teorías acerca de la melancolía, acompañado de extensas historias clínicas, en
un capítulo titulado «Estados de depresión mental-Melancolía». En su enfoque de los
desórdenes mentales en general, y de la melancolía en particular, había recibido una
fundamental influencia de la naciente teoría novecentista de la psicosis unitaria (Ein-
heitspsychoser), por la que cita a su maestro, Ernest A. Zeller (1804-1877), que a su vez
la había tomado de Joseph Guislain (1797-1860), el famoso alienista belga. Su tesis bá­
sica era que las diversas formas de la enfermedad mental eran en esencia estadios de
un único proceso enfermizo: «una clara y definida sucesión de las diversas formas de
152
los estados emocionales, de lo que resulta un método de ver la locura que reconoce en
las diversas formas, diferentes estadios de un procesó morboso»*.
Como «estados de depresión mental» identificaba «un estado de profunda perver­
sión emocional, de carácter deprimente y triste» que denominaba el «stadium melan-
cholicum» o estadio melancólico inicial, que él consideraba «período de iniciación» de
«la inmensa mayoría de las enfermedades mentales». Esta «melancolía que precede a
la locura» generalmente era «la prolongación directa de alguna emoción dolorosa de­
pendiente de alguna causa objetiva (causas morales de la locura), a saber, pena, celos,
y se distingue del dolor mental que experimentaban las personas sanas por su grado
excesivo, por su prolongación mayor de lo normal, por ir haciéndose cada vez más in­
dependiente de las influencias exteriores» (Mental Pathology, pág. 210).
A continuación, pasa a tratar la hipocondría como siguiente estadio en su secuen­
cia de estados de depresión mental ordenados por orden de menor a mayor gravedad.
Dice:
Los estados hipocondriacos representan la forma más benigna, más moderada de
la locura, y tienen muchas peculiaridades que los distinguen esencialmente de las
demás formas de la melancolía. Si bien, claro está, comparten con las demás el ca­
rácter genérico de aflicción, tristeza, depresión de la mente, disminución de la acti­
vidad volitiva, y de un delirio que corresponde a esta disposición mental, difieren,
sin embargo, de ellas de esta manera característica: que en estos estados la depre­
sión emocional procede de un fuerte sentimiento de enfermedad c o r p o r a l que man­
tiene la atención del paciente continuamente centrada en él; que, por consiguiente,
las ideas falsas están relacionadas casi exclusivamente con el estado de salud del in­
dividuo, y el delirio gira constantemente en torno a la aprensión de alguna enferme­
dad grave, en torno a ideas sin fundamento acerca de la naturaleza, la forma y el
peligro de esa enfermedad suya. Este sentimiento de enfermedad corporal es a veces
general y vago, y otras veces se resuelve en sensaciones anómalas particulares y sin
conexión entre sí.
Observa que estas enfermedades son esencialmente desórdenes emocionales que
no afectan el intelecto, y afirma:
A pesar de este desorden emocional y de las ideas falsas, la asociación de ideas
no se ve normalmente perturbada; las sensaciones e ideas normales mantienen su
conexión lógica y son justificadas por razones que están dentro de los límites de lo
posible. Y precisamente debido a esta ausencia de perturbación real del entendimien­
* Griesinger, Mental Pathology and Therapeutics, 2.a ed., trad. Lockhart Robertson y James Rutherford, Lon­
dres, New Sydenham Society, 1867, pág. 207. Guislain afirmaba que los diversos desórdenes mentales no eran
enfermedades distintas sino estadios de un proceso enfermizo único. Cada síndrome era una manifestación
externa de un esfuerzo interno de tratar el desorden psíquico básico. En su inicio este desorden psíquico se
manifestaba por medio de tristeza o melancolía. Estos sentimientos depresivos podían ser parte de cualquier
síndrome (o fase) subsiguiente; uno de estos síndromes podía ser la melancolía en sí, ya fuera la melancolía
simple (mélancolie sans délire) o la melancolía con delirio; y no era raro que los sentimientos depresivos fueran
residuo de un episodio clínico. Véase J. Guislain, Traité sur les Phrénopaties..., Bruselas, Etablisement Ency-
clographique, 1833, págs. 12-14,186-190, 335*339. Siguiendo a Griesinger, Neumann en Alemania y Sankey en
Gran Bretaña fueron otros destacados seguidores de la idea de la psicosis unitaria.
153
to, la hipocondría parece ser esencialmente una folie raisonnante melancólica
(pág. 211).
Añade que la hipocondría tiene «exactamente el mismo origen y la misma base sub­
jetiva y objetivamente sin fundamento que las ideas delirantes de las otras formas de
melancolía y locuras más avanzadas» (pág. 213). Las sensaciones corporales son rea­
les, pero somáticamente sin fundamento; el intelecto funciona con cordura, pero a par­
tir de premisas falsas, y la perturbación se limita a la esfera de las falsas premisas.
Aunque la enfermedad puede permanecer circunscrita o invertirse, no es raro que
vaya empeorando gradualmente. En este caso, el paciente se deprime más, se preocu­
pa más por sus sensaciones corporales, y aparece una cierta indecisión en él, sumán­
dose así un desorden de la voluntad al desorden emocional básico. Después «los gra­
dos superiores de hipocondría» pueden «ir convirtiéndose gradualmente —en parte por
el aumento del sentimiento de ansiedad y en parte por la fijación de determinados in­
tentos de explicación— no sólo en verdadera melancolía sino incluso en su complica­
ción con delirios (pág. 215).
A partir de aquí, Griesinger procede a describir la melancolía propiamente dicha,
comenzando con la siguiente introducción:
En muchos casos, tras un período de mayor o menor duración, aparece un estado
de vaga incomodidad mental y corporal, frecuentemente con una complicación hipo*
condriaca, depresión e intranquilidad, a veces con el temor de volverse loco, el esta­
do de dolor mental se va haciendo cada vez más dominante y persistente, pero cada
impresión mental exterior lo hace aumentar. Este es el desorden mental esencial de
la melancolía y, en lo que concierne al paciente, el dolor mental consiste en un pro­
fundo sentimiento de no estar bien, de incapacidad para hacer cualquiera cosa que
sea, de desaparición de la energía física, de depresión y tristeza, y de total degrada­
ción de la autoconciencia (pág. 223).
A continuación describe una tendencia hacia el aumento de la infelicidad y aflic­
ción, irritabilidad o descontento o alejamiento de los demás, preocupación por uno mis­
mo, a veces odio por los demás, y a veces terquedad y espíritu de contradicción. Ten­
dencia a la indecisión y la inactiviad que se creía eran reflejo de un empeoramiento
del desorden volitivo (págs. 223-226). Llegado el momento, aparecería una serie de
«ideas melancólicas locas», e ideas falsas y prejuicios «según el verdadero talante del
paciente» (pág. 227). La actividad física disminuye y se hace más lenta (pág. 230). «Ge­
neralmente... el curso de la melancolía es crónico con remisiones, y más raramente
con pausas totales de duración variable (pág. 234).
De acuerdo con su teoría de un proceso enfermizo único con los síntomas ya fami­
liares como estadios de un continuum de gravedad, explica cómo algunos casos pue­
den ir empeorando gradualmente hasta pasar de casos de melancolía a casos de ma­
nía*. Comenta una serie de «subformas» de la melancolía de posible aparición y, al
* Para más detalles acerca de cómo relaciona Griesinger la melancolía y la manía, véanse las págs. 264-267
del capítulo 10. También en este capítulo pueden verse los acontecimientos de la década de 1850, cuando Bai-
llarger {folie á double forme) y Falret {folie circulaire) unieron casos de melancolía-manía para establecer otra
enfermedad distinta separada tanto de la melancolía como de la manía. Esto habría de tener en su momento
154
describir los tipos que llevan consigo violencia y «excitación de la voluntad», afirma
que «cuanto más vaga y permanente sea la excitación, menos nos vemos inclinados a
considerar esta enfermedad como melancolía, y más se acerca a la forma de la manía»,
añadiendo que existe una serie de «formas intermedias a través de las cuales la me­
lancolía pasa a excitación maniaca» (pág. 271). Y continúa, en el siguiente capítulo, ha­
blando extensamente de la manía. En él vuelve a referirse a la reducción de actividad
y a la incapacidad para el ejercicio característica de tantos melancólicos, y alude a la
creciente inclinación a la actividad en las formas que empiezan a aproximarse a la ma­
nía. Al empezar a hablar de la manía, Griesinger se refiere a estos casos como «esta­
dos morbosos en los que el paciente está fuera de sí», en contraste con la tendencia a
encerrarse en sí mismos y a preocuparse por sus cosas de los pacientes melancólicos
(pág. 273). Aunque cita a Jessen como fuente de esta idea, es notablemente semejante
a la teoría de Heinroth de que los estados maniacos son de estar fuera de uno mismo
y están determinados centrífugamente, y los melancólicos son de encierro en sí mis­
mo y determinados centrípetamente. Después, en el último de los tres capítulos dedi­
cados a los diversos estados de la enfermedad mental, Griesinger describe la transi­
ción de los «estados de exaltación mental» a los «estados de debilidad mental» y trata
de estos últimos en detalle. Siguiendo dentro del espíritu de esa continuidad de la gra­
vedad dentro de la idea de la psicosis unitaria, afirma que estas enfermedades «no cons­
tituyen una forma primaria de insania, sino formas consecutivas», y que «continúan
como restos y residuos de las formas que ya hemos tratado cuando no se han curado»
(pág. 319). Se pasa de emociones desordenadas a desórdenes de la inteligencia. Estos
comentarios introductorios van seguidos de secciones detalladas acerca de la manía
crónica, la demencia agitada y la demencia apática, haciendo notar que estas enfer­
medades constituyen la inmesa mayoría de los casos de las instituciones psiquiátricas.
Los puntos de vista esenciales de Griesinger sobre etiología y patogenia son bas­
tante conocidos, pero no realmente bien comprendidos. En el primer capítulo de su tex­
to enuncia su hipótesis básica, que ha sido parafraseada de diversos modos y que ha­
bía de convertirse en el credo tanto de la «psiquiatría del cerebro» de finales del si­
glo XIX como de la psiquiatría biológica del siglo xx, y reafirma su convicción acerca
de esta hipótesis una y otra vez a lo largo de su obra. No obstante, fue singularmente
cuidadoso y sofisticado en su uso de esa declaración, en contraste con la perspectiva
simplista que tan frecuentemente le atribuyen los autores del siglo xx. Afirma:
La locura en sí misma, un estado anómalo de las facultades del entendimiento y
de la voluntad, no es sino un síntoma... Los hechos de la psicología y la patología
nos demuestran que este órgano [es decir, el órgano afectado por las enfermedades
mentales] sólo puede ser el cerebro; así pues, en todos los casos de enfermedad men­
tal, reconocemos en primer lugar una acción morbosa de ese órgano... La patología
prueba, con tanta claridad como la fisiología, que sólo el cerebro puede ser el asiento
de los actos mentales normales y anormales; que el estado normal de los procesos
mentales depende de la integridad de ese órgano y que ambos se ven influidos por
el estado de otros órganos en la enfermedad. Los síntomas esenciales e invariables
de las enfermedades cerebrales pueden proceder de causas internas o de lesiones ex­
un profundo efecto sobre el status de la melancolía como factor de las transformaciones realizadas por Krae-
pelin a finales del siglo.
155
ternas. Pueden dimanar de anomalías en las sensaciones y el movimiento y, en las
enfermedades graves, incluso en perturbaciones mentales (exaltación o depresión del
ideal, pérdida de la autoconciencia, delirio, etc.) .. No podemos hablar de enfermeda­
des sólo del alma..., sino de enfermedades del cerebro... Aunque, no obstante, no to­
das las enfermedades del cerebro pertenecen a la clase de las enfermedades menta­
les... La locura es una enfermedad, y esa enfermedad es una afección cerebral (págs. 1,
3, 7, 9).
Pero Griesinger no desarrolla ningún tipo de teoría patógena sistemática sino que
opina que las pruebas son poco claras. En su lugar, habla de factores de predisposi­
ción y luego de factores precipitantes, sin ir más allá. En consonancia con tendencias
ya aparentes en Alemania, destaca la necesidad de una valoración altamente indivi­
dualizada para cada paciente antes de cualquier intento de determinar la etiología o
el tratamiento a seguir. Y piensa que normalmente hay implicados múltiples factores
causales.
Al tratar de los factores de predisposición, afirma que el principal es el de la he­
rencia (pág. 150), y en este contexto considera con interés la teoría de la degeneración
de Morel. También da importancia a la crianza de la persona (págs. 156-157). Aunque
pensaba que eran esencialmente reflejo de influencias hereditarias, hace especial men­
ción de las «disposiciones mentales» como, por ejemplo, la «constitución nerviosa» y
la «debilidad irritable»; y observa que tales disposiciones también pueden ser adquiri­
das como secuela de una enfermedad física (pág. 158-161).
Pasando a hablar de las causas precipitantes, menciona en primer lugar varios fac­
tores generales de posible intervención: patología cerebral clara, patología cerebral su­
til no identificada aún; cambios funcionales (es decir, fisiológicos) sutiles, quizá par­
tiendo de una simple irritación nerviosa o quizá de ligeros cambios en la nutrición que
todavía no pueden definirse, procesos inflamatorios del cerebro y anemia o hiperemia
cerebral, estando esta última asociada con congestión cerebral, estancamiento, y len­
titud de la circulación (págs. 162-164). Cita «las emociones deprimentes, pesadumbre
y ansiedad, cuando duran mucho tiempo» entre los factores que pueden producir tal
estancamiento y enlentecimiento de la circulación (págs 163).
Luego considera los factores precipitantes bajo tres apartados: psíquicos, mixtos
y físicos. Las causas psíquicas son las más frecuentes, y las principales entre éstas
son «los estados de pasión y emoción», especialmente los «desagradables, adversos o
depresivos» (pág. 165).
En los casos individuales, estos estados emocionales dolorosos pueden variar mu­
cho tanto en su naturaleza como en sus causas; a veces se trata de una ira súbita
shock o pena provocada por daño, pérdidas económicas, una brutal interferencia
con la modestia, una muerte repetina, etc.—; a veces es resultado del lento reconco­
merse de una ambición contrariada, remordimientos por alguna actuación injusta,
aflicciones domésticas, amores desafortunados, celos, errores, permanencia forzada
en circustancias inadecuadas, o cualquier otro sentimiento herido. En todos los ca­
sos, hay influencias que, por medio de una intensa perturbación de la masa de ideas
del ego, produce una dolorosa división de la conciencia, y siempre vemos los efectos
más fuertes cuando los deseos y esperanzas han estado largo tiempo concentrados
en un objeto determinado. Cuando el individuo ha convertido ciertas cosas en algo
indispensable para su vida y éstas le son retiradas por la fuerza, el paso de las ideas
156
a esfuerzos se corta, apareciendo, por consiguinte, una brecha en el ego que tiene
como resultado una violenta lucha interior (págs. 165-166).
Estas emociones tiene un deletéreo efecto, produciendo «un estado de intensa irri­
tación del cerebro». Frecuentemente, además, las emociones alteran «las funciones de
los órganos de la circulación, la respiración, la digestión y la formación de la sangre»
y «la enfermedad cerebral aparece como resultado secundario» (pág. 167). Un impor­
tante factor que media aquí es frecuentemente «un insomnio continuado, que con fre­
cuencia acompaña a las emociones deprimentes, que sobreexcita el cerebro y hace dis­
minuir la nutrición» (pág. 168). En el caso de pérdidas importantes como, por ejemplo,
la pérdida de un pariente querido..., es frecuentemente difícil de trazar la frontera
entre el estado fisiológico de la emoción y la locura. Por lo menos puede exigir una
profunda consideración; el último puede aparecer como continuación inmediata de
un estado fisiológico de la emoción establecida.
La diferencia esencial entre ambos —entre la melancolía y la tristeza de ánimo-
consiste en que, en la primera, el paciente no puede abandonar su humor enfermo
porque éste se ha convertido en fijo por mediación de fenómenos orgánicos anorma­
les (págs. 168-169).
En el apartado de causas mixtas menciona especialmente los excesos en la bebida
(págs. 169-173) y el sexo, incluido el onanismo (págs. 173-174), aunque en otro contex­
to observa que ese caso determinado lo había producido la privación sexual (pág. 168).
Por último, en el apartado de causas físicas, cita otras varias enfermedades nerviosas,
incluidos daños en la cabeza, enfermedades febriles agudas, enfermedades constitu­
cionales crónicas, desórdenes locales en diversos órganos, embarazo, parto y lactancia
(págs. 174-205).
Griesinger toca el tratamiento de la melancolía sólo dentro del contexto de un lar­
go discurso sobre el tratamiento de la locura en general (págs. 459-505). Destaca la im­
portancia de una intervención temprana y resuelta siempre que esto sea posible, co­
mentando además que el tratamiento tiene que ser individualizado para cada pacien­
te. Afirma que «tanto el método psíquico como el somático» son fundamentales, tanto
si la patología básica puede consistir en lesiones orgánicas como si no; afirmando ade­
más que el tratamiento ha de «dirigirse simultáneamente a la naturaleza física y men­
tal del individuo» (págs. 460-461). Aconseja el alejamiento, por lo menos temporal, del
paciente de sus ambientes habituales y sobre todo de las influencias nocivas
(págs. 463-464, 466), pero advierte que la melancolía no requiere hospitalización más
que cuando el estado es por lo menos de gravedad moderada y ha durado sin cambios
varios meses (pág. 469). Comenta los beneficios del descanso y la tranquilidad
(págs. 464-465). Considera normalmente contraindicadas las sangrías (pág. 472) y re­
comienda especialmente el opio (pág. 472). Prescribe el ácido hidrociánico como sedan­
te preferido: purgantes, pero sólo suaves; eméticos; y con frecuencia «dieta y enemas
ligeros» en lugar de la ingestión de medicaciones (págs. 478-480). Recomienda una cui­
dadosa regulación de la dieta, descanso y actividad, aire fresco y ejercicio
(págs. 481-482). Da especial importancia al enfoque humano del tratamiento moral, in­
clinándose a una orientación sin restricciones (págs. 483-495). Aconseja que se distraí­
ga al paciente de sus preocupaciones, «influencias exteriores animadoras suaves», es-
157
tí mulos y actividad ocupacional, aunque en su opinion debían evitarse tanto la ocu­
pación anterior del enfermo como su cansancio mental (pág. 496). Recomienda «una
dieta regulada, exclusión de todo tipo de alcoholes, abundante ejercicio al aire libre,
sueño reparador y un sano mantenimiento de todas las secreciones», junto con una
cuidadosa atención a cualquier «enfermedad [concomitante] en otras partes» (pág. 497).
Afirma que deben evitarse los temas de las preocupaciones y obsesiones de los melan­
cólicos y que, frecuentemente, es más saludable el trato moderadamente estricto que
los consuelos (pág. 498).
D. HACK TUKE Y JOHN CHARLES BUCKNILL
D. Hack (1827-1895) presenta la melancolía en A Manual of Psychological Medicine,
que escribió en colaboración con Bucknill y se publicó en 1858, como una de las prin­
cipales «formas de enfermedad mental», junto con la idiotez, la demencia, la locura de­
lirante, la locura emocional, la manía y la locura puerperal. Afirma que «ésta corres­
ponde a la tristimanía de Rush; la melancolie, phrenalgia, luperophrenie, de Guislain;
y la sadness y melancholy de los escritores ingleses»9. Aunque caracteriza la «melan­
colía sin delirio» como un tipo de locura emocional y considera que uno de los tipos de
locura delirante es «de carácter melancólico» {Manual, pág. 100), trata estos dos desór­
denes juntos bajo el título de melancholia, aunque reconoce las diferencias entre una
y otra. Se acerca indirectamente a la definición de la melancolía, pero en un punto se
detiene a hacer una modificación en la definición de Esquirol diciendo que se trata de
«una enfermedad cerebral... sin fiebre, y sostenida por una pasión de carácter debili­
tante, triste u opresivo» (pág. 152). Rechaza la idea de Esquirol de que sea un «delirio
crónico» sobre la base de que el «desorden del intelecto», o delirio, no es «una parte
esencial del desorden». A continuación clasifica las melancolías como (1) simple me­
lancholia, «sin desorden del intelecto..., sin delirio ni alucinación. Es la melancolie sans
délire de Etmuller y Guislain; la lypemanie raisonnante de Esquirol; y la melancholia
simplex de Heinroth»; (2) complicated melancholia, «melancolía con claras alteraciones
de las facultades intelectuales. (Mélancolie avec délire, la mélancolie délirante de los es­
critores franceses.)» (págs. 158, 164). También menciona las formas aguda y crónica
y las remitentes e intermitentes.
Indica que la enfermedad puede comenzar de tres maneras diferentes, aunque la
primera es comparativamente poco frecuente. «Puede ser repentina, como cuando es
consecuencia inmediata de una pena, o gradual y largamente anunciada por síntomas
premonitorios, y quizás una mera exageración del carácter natural del paciente; o, por
último, puede ser una manifestación secundaria de otras formas de locura, especial­
mente de la manía» (págs. 152-153). Observa los siguientes síntomas: desinterés, ocio­
sidad indiferente, evitación de contactos sociales, a veces inclinaciones suicidas, mie­
do, abatimiento, gemidos y suspiros, llantos e ideas delirantes que emanan de la apren­
sión o del pesimismo (págs. 153-155). Menciona que el estado tranquilo y deprimido,
que en muchos casos puede no ser más que una depresión simple, puede en otros es­
tar asociada a «una decidida inacción de las facultades intelectuales» a las cuales al­
gunos autores han dado el nombre de melancholia attonita.10. Entre toda una serie de
síntomas físicos, menciona la pérdida del sueño, el sueño desordenado, desórdenes del
158
aparato digestivo, desordenes de «las funciones uterinas» en la mujer y pérdida del in­
terés sexual en los hombres (págs. 157-158). Recurre a varias citas para sugerir que
el pronóstico es mejor en el caso de la manía que en el de la melancolía, y mejor en
el de la melancolía simple que en el de la melancolía con delirio; pero hace constar
que la experiencia en la York Reatreat induce a cuidar de estas opiniones
(págs. 156-157).
En el capítulo sobre «Diagnóstico de la locura» de Bucknill y Tuke, John Charles
Bucknill (1817-1897) hace el importante comentario que sigue: los síntomas de «la me­
lancolía sin complicaciones... varían en el grado, pero no en la clase de la pena y tris­
teza normales y saludables, de que todo hombre tiene su cuota en esta agitada exis­
tencia». Además «algunos de los escritores que tratan el tema de la locura afirman
que la melancolía es frecuentemente un mero brote de bajo estado de ánimo y tristeza
normales», pero Bucknill discrepa; para él hay que distinguir la persona propensa de
la que no lo es, indicando que hechos que no afectan a las «emociones normales» pro­
ducirían melancolía en la persona predispuesta y hechos que «producirían una pena
normal en una persona no propensa» y «melancolía en la que sí lo es» (págs. 309-310).
Considera que la predisposición esencial es hereditaria. En cuanto a causas precipi­
tantes, afirma «está ocasionada por todas las causas morales de la enfermedad men­
tal, y muy especialmente por penas, desengaños, reveses y ansiedades de todo tipo.
También la produce la mala salud continuada, ocasionada por infracción de las leyes
de la higiene; y es la más frecuente forma de desorden mental que acompaña a las
mujeres en el climaterio» (pág. 309). Subraya que «los síntomas de la melancolía son
tristeza, desesperación, miedo y desesperanza, que afectan en un grado mucho mayor
en cuanto a intensidad de lo que normalmente afectan a las mentes sanas, incluso
bajo circunstancias más capaces de producirlos; en numerosos casos dándose sin nin­
guna causa moral proporcionada y con frecuencia sin ninguna causa moral de ningún
tipo» (pág. 310).
Tuke presta cuidadosa atención a las tendencias hipocondriacas, reconociendo el
uso «popular amplio» del término hypochondriasis y discutiendo, a continuación, los sín­
dromes hipocondriacos con y sin delirio. Indica que es frecuentemente difícil diferen­
ciar estas dos formas, y se refiere a ellas como simple hypochondriasis e hypochondria­
cal melancholy, respectivamente. La melancolía hipocondriaca era para él en esencia
una forma de melancolía complicada, cuyos síntomas principales, incluidas las ideas
delirantes, de naturaleza hipocondriaca (págs. 164-168).
Sugiere la «propensión hereditaria» como el factor fundamental junto con otros ta­
les como «un período crítico de la vida» y los partos. Volviendo a los factores precipi*
tan tes, menciona varias «causas morales directas» como «problemas domésticos..., re­
veses de la fortuna y consiguiente miseria..., un desengaño amoroso» y varias causas
físicas agudas (págs. 175-176).
Bucknill trata de la patogenia en el capítulo «Patología de la locura», que se centra
no en la melancolía en particular sino en la locura en general. A lo largo del capítulo
reconoce la dicotomía de desórdenes con patología estructural y perturbaciones fun­
cionales, y desórdenes limitados a perturbaciones funcionales; pero deja claro que él
cree que en estos últimos hay un daño estructural sutil no detectado. Tras indicar el
papel central del cerebro y los nervios, reconoce el limitado conocimiento de las fun­
ciones del «aparato nervioso» y de «las leyes de la fuerza nerviosa». Y concluye:
159
bn defecto, pues, de un verdadero conocimiento respecto de las condiciones de la
función nerviosa, hemos de darnos por satisfechos con el reconocimiento del hecho
de que el gran órgano de esta función está sujeto a las leyes normales de la deca­
dencia y reparación de los tejidos animales, y algunas otras leyes en especial referi­
das a su propia degeneración y reparación. Es sobre esta base fisiológica sobre la
que, en defecto de un conocimiento más preciso y extenso de los cambios de la célula
nerviosa y la generación de fuerza nerviosa, puede establecerse la patología cerebral.
El principio fisiológico sobre el que tenemos que construir el sistema de la patología ce'
rebral es que la salud mental depende de una adecuada nutrición, estimulación y reposo
del cerebro, es decir, que las condiciones de agotamiento y reparación de su sustanciosa
nerviosa deben ser mantenidas en estado sano y regular; la enfermedad mental es re­
sultado de la interrupción o alteración de estas condiciones (pág. 342).
Reconociendo la vaguedad y falta de concreción de sus «fórmulas verbales», Buck-
nill declara que hay varios tipos de «acción inflamatoria» del cerebro que pueden pro­
ducir en última instancia «una irregular excitación de las funciones cerebrales» y, por
tanto, locura (págs. 353-354), lo que nos hace recordar la idea de «la irregularidad de
la excitación» de Cullen. Creía que la «causa final y condición de la locura» en este
proceso patógeno era un estado de «congestión cerebral» o hiperemia cerebral
(pág. 355). En tales «estados anormales de circulación», «desaparece la excitación pro­
porcionada [normal] de la función y es reemplazada por una excitación irregular. Al­
gunas funciones se vuelven lentas y pesadas, mientras que otras son excitadas hasta
una actividad preternatural, y tal estado es la base de la locura (págs. 368-370). Resu­
miendo estas dos explicaciones opuestas, afirma:
En la mayoría de los casos en que la locura surge de causas físicas, es probable
que el estado patológico de las células del cerebro sea subsiguiente si no dependiente
del estado patológico de los capilares cerebrales. No es necesario que repasemos toda
la lista de causas físicas de la enfermedad mental; baste decir que los daños en la
cabeza, la fiebre, la suspensión de las descargas, el alcohol y otras ingestas nocivas
sólo pueden influir sobre las células cerebrales por medio de los capilares (pág. 373).
Razona también que algunos casos de locura se producen como resultado de una
respuesta por simpatía a la enfermedad de otras partes del cuerpo. Aunque el proceso
no está nada claro, lo ve como otro caso de perturbación funcional, con la implicación
de que entra en funcionamiento alguna fisiopatología no detectada; y cree que proba­
blemente sea el sistema nervioso la base de comunicación de tales respuestas por sim­
patía (pág. 382-383). Una y otra vez, Bucknill parece dar a entender que cualquier for­
mulación patógena que no siga sus convicciones, como por ejemplo la explicación psi­
cológica, es poco menos que especulación metafísica.
A la hora de aplicar estas formulaciones, no habla de la melancolía en particular,
pero parece indicar que las tendencias hacia la hiperemia cerebral y la congestión pro­
ducirían formas de locura con agitación, y que las tendencias hacia la anemia cerebral
y el envejecimiento producirían formas de locura melancólica (pág. 370). Cree que las
monomanías o locuras parciales son desórdenes funcionales y que el daño estructural
es tan sutil que pasa indetectado (pág. 386).
Bucknill es también el autor del capítulo que habla de los tratamientos. Indica que
fes importante el tratamiento moral, pero subraya que la terapia con opiáceos puede
160
ser crucial en la melancolía aguda, en que es difícil emplear el tratamiento moral. De­
jando aparte estos casos agudos, recomienda regímenes tónicos y restauradores, con
administración de tónicos, aire libre y ejercicio, tratamiento moral, baños fríos, comi­
da nutritiva «y esas aplicaciones generales de un asilo que funcione bien que promue­
ven la salud física y la alegría mental» (págs. 740-741, 484-485).
HENRY MAUDSLEY
Aunque respetando a tales autoridades como Esquirol, Griesinger y Morel, de las que
recibió influencia, Henry Maudsley (1835-1918) fue rompiendo gradualmente con las
corrientes clasificatorias del siglo XIX y estableció un esquema sintomatológico relati­
vamente sencillo. Entre sus «variedades de la locura», observa que hay «dos grandes
divisiones: Afectiva e Ideacional»; y defiende la ausencia o presencia de delirio como
principio de categorización fundamental11. El primero de estos «dos grupos bien dife­
renciados» comprende «todos los casos en que el modo de sentir o la vida afectiva es la
única o la principalmente afectada, en que cambia totalmente la manera de sentir, la
forma de los sentimientos del individuo»; y el segundo está formado por «aquellos ca­
sos en que lo que predomina es la perturbación ideacional o intelectual». A pesar de
esta forma de clasificación, cree que «el hecho fundamental es el desorden afectivo;
que en la inmensa mayoría de los casos precede al desorden intelectual; que coexiste
con este último durante su curso; y que con frecuencia persiste durante un tiempo
tras haber desaparecido éste». Subraya a continuación que en la locura no siempre
está presente el delirio y señala que «todos los autores que tratan de la locura, cua­
lesquiera sean sus teorías acerca de los actos mentales, se guían por la observación
de casos» para reconocer dos grandes tipos de locura en que están ausentes las ideas
delirantes: «la melancholia simplex o melancolía sin delirio» y la «mania sine delirio»
(Phisiology and Patology, pág. 344). Estas dos locuras no delirantes se incluyen en la
categoría «locura afectiva o patética». Su segundo gran grupo, la categoría «locura idea­
cional», comprende «aquellas variedades de la locura normalmente descritas como Ma­
nia o Melancholia: la falta de cordura afecta a la ideación, y se muestra en forma de
ideas delirantes y alienación intelectual». Bajo melancholia se encuentran aquellos ca­
sos en que hay «gran opresión del sentimiento de uno mismo con la consiguiente idea
lúgubre morbosa», y bajo mania aquellos casos en que hay «excitación o exaltación
del sentimiento, con la correspondiente expresión vivida de ello en el carácter de los
pensamientos o en la conducta del paciente»; y en ambos grupos, el caso puede ser agu­
do o crónico. Pero sus subcategorías básicas dentro de la locura ideacional no están
establecidas siguiendo la línea descriptiva familiar, sino la conceptual-descriptiva de
insania general, en que aparece «una perturbación intelectual general» y la locura par­
cial en que «la alienación parece estar confinada a una pequeña serie de ideas fijas».
Luego, bajo locura general, coloca la manía y la melancolía, ambas potencialmente agu­
das o crónicas; bajo locura parcial coloca la monomania —desórdenes limitados con
excitación—, y melancholia —desórdenes limitados con «una pasión triste y opresiva»
que Esquirol había denominado lypemanía (pág. 365). A pesar de todo esto, subraya el
carácter provisional de su clasificación, la opinión de que «las diversas formas de lo­
161
cura no son entes patológicos», y la tendencia de las diversas formas de locura a pasar
de una a otra y a entremezclarse (págs. 368-369).
Acerca de la locura ideacional parcial, Maudsley dice: «En lo tocante a la patología
existe una sistematización del acto morboso en los centros cerebrales superiores; el
establecimiento en ellos de un determinado tipo de nutrición morbosa» (pág. 370). Está
en total desacuerdo con la familiar idea de que tal o cual persona razona satisfacto­
riamente o está intelectualmente sana fuera de la esfera de su delirio (págs. 370-374).
Cree que el delirio no es la causa del estado emocional sino todo lo contrario. Señala
que en la melancholia simplex no hay delirio, describiendo el cuadro clínico de este es­
tado de la siguiente manera: el paciente se siente «extrañamente cambiado de forma
poco natural; las impresiones que deberían ser agradables o indiferentes son doloro-
sas; se siente extrañamente aislado, y no puede interesarse ni poco ni mucho por sus
asuntos; se encuentra profundamente mal y rehuye la sociedad, pasándose el día pro­
bablemente en la cama». La aparición de una idea alrededor de la cual este «senti­
miento amplio e informe de profunda desgracia» pueda organizarse puede conducir a
una idea delirante, de manera que un caso de melancolía simple se convierta en un
caso de locura ideacional parcial del tipo denominado melancholia (pág. 374). Así pues,
para él «el hecho fundamental» era «el desorden afectivo», no la idea delirante
(pág. 375). Y a continuación cita una serie de síntomas físicos que con frecuencia acom­
pañan a estos casos de melancolía: malas digestiones, pérdida del apetito, estreñimien­
to, debilitamiento de la circulación, menstruaciones irregulares o suspendidas, insom­
nio y sueño alterado y movimientos corporales indolentes (págs. 383-385). Las remi­
siones eran corrientes, las interrupciones totales muy raras; y el pronóstico era mejor
que en el caso de la locura ideacional parcial con excitación (págs. 385-387). Como he­
mos indicado, la locura ideacional general refleja un desorden más generalizado y no
limitado a una o varias ideas delirantes, y uno de sus tipos es de naturaleza melan­
cólica*.
En lo tocante a la etiología, las ideas básicas de Maudsley parten de Griesinger y
su idea de que las enfermedades mentales reflejan enfermedades cerebrales subyacen­
tes, aunque estaba más fuertemente comprometido con esta idea que Griesinger. Aun­
que andaba con cautela por los campos de la patología y la patogenia de los desórde­
nes mentales, se adhería bastante firmemente a la psicología fisiológica. Su inclina­
ción por la hipótesis de la psicosis unitaria de Guilain-Griesinger es indicativa de que
no prestaba demasiada atención a separar las causas de la melancolía. En su enfoque
de la explicación de los desórdenes mentales, defendía la cuidadosa historia de cada
caso, sosteniendo que las causas eran múltiples. Consideraba como fundamental el fac­
tor hereditario, destacando también la importancia de la crianza y las experiencias vi­
tales del paciente. En algunos momentos se acerca a la teoría de la degeneración de
Morel. Entite las causas precipitantes menciona la cantidad y calidad del flujo sanguí­
neo del cerebro, con las ya familiares anemia e hiperemia o congestión, alcohol, opio
y otros venenos; reflejo o respuesta sintomática a una irritación en otra parte del cuer­
* Aunque en la tercera edición de The pathology of the Mind (1879) y la cuarta (1895), Maudsley reorganizó
considerablemente su presentación de la melancolía, lo esencial de su manera de ver el tema no varió: melan-
cholia simplex y melancholia cum delirio, relacionadas la una con la otra y con otras formas de locura, en un
continuum de creciente gravedad, con la idea de que cualquier forma podría empeorar y transformarse en otra
más grave.
162
po, actividad funcional excesiva, como exceso de trabajo, pasiones deprimentes, y otras
formas de emoción perturbadora; y daños físicos o enfermedad del cerebro
(págs. 225-291).
Maudsley aconseja comenzar el tratamiento lo más pronto posible, sacando al pa­
ciente del entorno familiar en que comenzó la enfermedad y emprendiendo un sano
programa de tratamiento moral. En cuanto al «tratamiento médico», menciona un jui­
cioso empleo de baños, corrección de «errores de digestión y secreción», una dieta sana
y, especialmente, el uso del opio (págs. 508-513).
RICHARD VON KRAFFT-EBING
«Probablemente no exista ninguna otra obra de psiquiatría que haya estado tan de
moda, con una tan amplia distribución y tanta popularidad como esta de Krafft-
Ebing. Ha sido el libro de texto sobre la clínica de la locura más importante durante
muchos años en la mayoría de las universidades europeas... No hay ninguna exposi­
ción clínica de los hechos de la psicología morbosa que sea mejor que ésta»12. Esto de­
cía Frederick Peterson en 1904 en su introducción a la versión inglesa Text-Book o)
Insanity, del libro de Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), y hay muchas cosas que
nos confirman que esta obra tuvo efectivamente ese grado de influencia durante las
dos últimas décadas del siglo XIX. Krafft-Ebing organiza los diversos desórdenes psi­
quiátricos en dos categorías: (1) «Enfermedades mentales del cerebro adulto» y (2) «Paro
del desarrollo psiquiátrico». Este segundo trata de la idiotez y la locura moral como
«idiotez moral», recibiendo una atención relativamente menor. La primera categoría,
en cambio, la subdivide en (i) «Enfermedades sin lesiones anatomo-patológicas; psico­
sis funcionales», y (ii) «Enfermedades que presentan lesiones anatomo-patológicas
constantes con síntomas mentales predominantes: psicosis orgánicas». Y a continua­
ción subdivide estas «psicosis funcionales» en dos grupos: «(A) Psiconeurosis: a saber,
estados enfermizos del cerebro normal y robusto»; y «(B) Degeneraciones psíquicas: a
saber, estados enfermizos que afectan al cerebro anormal, propenso o debilitado.»
Y entre las cuatro «formas de locura» denominadas «psiconeurosis» estaban la melan­
colía y la manía*.
Tras dejar constancia de las dificultades que existen para establecer «una clasifi­
cación etiológica» para los estados enfermizos del cerebro, Krafft-Ebbing afirma: «Con
pocas excepciones, la locura es efecto de la influencia de varias causas combinadas
cuya valoración individual es difícil; la manera en que se produce el efecto es con fre­
cuencia oscura; la expresión clínica es equívoca y, debido a la interacción, carente de
claridad» (Text-Book of Insanity, pág. 278). No obstante, creía que las dos categorías
de «psicosis funcionales» podrían separarse una de otra, diferenciando las «locuras de­
generativas» de las «psiconeurosis» sobre la base del destacado papel de la predisposi­
ción hereditaria en las «locuras degenerativas» y la aplicabilidad de la teoría de la de­
generación de Morel para explicar su desarrollo (pág. 279). Aún más, contrasta las «psi-
* Text-Book of Insanity, págs. 284-285. El término psiconeurosis no se utiliza aquí en el sentido de desorden
no psicòtico sino para referirse a los miembros del grupo de las «psicosis funcionales» que aparecen en un ce­
rebro normal. El término psicosis implica la alteración de las funciones psicológicas y es sinónimo de «formas
de locura».
163
coneurosis» con las «degeneraciones psíquicas» dado que las primeras son «enferme­
dades adquiridas en individuos cuyas funciones cerebrales eran anteriormente nor­
males», estando «basadas en estados temporales», que tienden a ser curables y tener
poco frecuentemente recaídas, sin tendencia a la periodicidad, y con netas diferencias
entre el ser sano y el enfermo (págs. 280-281). Llegado al momento de distinguir unas
«psiconeurosis» de otras, indica que la dificultad para especificar las causas exactas
nos deja con la sola guía de «un principio clínico-funcional». Es decir, la clasificación
había de basarse en «la manera de agrupar los síntomas y en el curso», exactamente
el mismo principio que guiaba a Kraepelin (pág. 281). Como dice en su introducción,
«desgraciadamente, los poco claros resultados de la investigación patológico-anatómi-
ca no nos permiten relacionarlos con los cuadros de la enfermedad, lo que nos impide
reemplazar los términos sintomáticos por términos patológicos y anatómicos» (pág. 46).
Reconoce la posibilidad de que las «psiconeurosis» empeoren y evolucionen hacia «es­
tados secundarios» muy deteriorados; pero su opinión fundamental sobre ellos es que
éstos, incluida la melancolía y la manía, son «desórdenes primarios» en los que la cura
es eminentemente posible (págs. 282-283).
Hablando de la melancolía en particular, afirma: «El fenómeno fundamental de la
melancolía está formado por una depresión emocional penosa, que no tiene causa ex­
terna, o la tiene insuficiente, y una general inhibición de las actividades mentales,
que pueden quedar totalmente paralizadas» (pág. 286). Aunque repasa brevemente las
teorías del momento sobre la patogenia y dedica un cierto espacio a la definición, su
capítulo sobre la melancolía se compone principalmente de una serie de detallados co­
mentarios acompañados de historias clínicas, y una breve sección sobre tratamiento.
Por otro lado, en páginas anteriores de su libro describe la naturaleza de los estados
depresivos de la melancolía entretejiendo declaraciones teóricas con observaciones clí­
nicas y sus propias analogías y metáforas. Sus comentarios sobre esquemas explica­
tivos de la época y su manera de definirlos es la siguiente:
En lo referente a la base interna y la relación entre estas dos anomalías funda­
mentales [es decir, la depresión penosa y la inhibición] del mecanismo psíquico de
los melancólicos sólo tenemos hipótesis.
Aunque algunos ven la depresión dolorida como expresión de una perturbación
de la nutrición del órgano psíquico (neuralgia psíquica) del que, como resultado, sur­
ge la inhibición de las actividades mentales, una teoría más reciente considera la in­
hibición como una manifestación primaria, y el dolor psíquico como una manifesta­
ción secundaria debida a la conciencia de esa inhibición mental. Ambas teorías son,
en el mejor de los casos, parciales. La hipótesis que supone a la pena psíquica se­
cundaria no se ajusta a la experiencia... La primera manifestación es la de dolor psí­
quico; a continuación viene la inhibición que, evidentemente, se convierte en una nue­
va fuente de dolor psíquico. Los hechos que obligan a sacar la conclusión de que el
dolor psíquico y la inhibición son fenómenos coordinados, entre los cuales, claro está,
no puede excluirse una reacción mutua. Al mismo tiempo puede pensarse en una cau­
sa fundamental común; una alteración de la nutrición cerebral (¿anemia?), que con­
duce a una menor producción de fuerza vital.
Desde un punto de vista más general y desprejuiciado, la melancolía puede defi­
nirse como un estado anormal del órgano psíquico debido a una perturbación de la
nutrición, caracterizada, por un lado, por un estado emocional de dolor psíquico y
una manera de reaccionar de toda la conciencia (neuralgia psíquica) y, por otro lado,
164
una inhibición de las actividades psíquicas, sentimientos, intelecto y voluntad, que
pueden llegar al extremo de la paralización (ibíd.).
Al hablar del «estado deprimido», lo describe de la siguiente manera:
El fenómeno principal de los estados de locura melancólica es un estado de de­
presión dolorosa del sentimiento (psicalgia, phrenalgia), que aparece espontánea y
existe independientemente. Tenemos aquí un fenómeno análogo al que ocurre en el
nervio sensorial como resultado de la alteración de su nutrición, que toma la forma
de una neuralgia. Las alteraciones de la nutrición del córtex cerebral producen un
dolor mental (neuralgia psíquica).
Mientras que en el caso del nervio afectado por la neuralgia, la conciencia reac­
ciona simplemente en forma de sentimiento general (dolor), cuando el afectado es el
propio órgano de la conciencia, el resultado es más complicado. Debido a la solida­
ridad de los fenómenos psíquicos, a la perturbación elemental inicial, siguen nece­
sariamente otras anomalías.
Así pues, al dolor psíquico orgánico [es decir, el estado de depresión dolorida] se
unen otros fenómenos psicológicos...
Al melancólico el mundo exterior le parece sombrío y cambiado, en otros colores;
incluso los objetos que en otras circunstancias le habrían producido impresiones
agradables le parecen ser ahora, en el espejo de su sentido del yo anormalmente cam­
biado, dignos de aversión (disestesia psíquica).
Otra fuente de dolor psíquico es el hecho de que el intelecto se halle bajo la in­
fluencia motriz de los sentimientos, y sólo puedan mantenerse en la conciencia aque­
llas ideas que están en armonía con el estado de las emociones.
Según esta ley, el melancólico es incapaz de retener en la conciencia nada más
que imágenes e ideas tristes y deprimidas. El resultado inmediato de esto es la mo­
notonía del pensamiento y el consiguiente hastío.
Junto con la depresión melancólica, también se ve estorbada la actividad formal
del proceso de pensamiento, por tanto, una notable inhibición del aspecto psicomotor
de la mente.
Esta inhibición de la voluntad, esta oposición al gasto de fuerza psíquica, produ­
ce un gran aumento del sentimiento de depresión, que se incrementa todavía por el
hecho de que el paciente se siente vencido por la alteración de su- mecanismo psíqui­
co, e impotente para resistirlo...
Dado que la perturbación de la nutrición es general, además de la neurosis psí­
quica, aparece toda otra serie de perturbaciones sensoriales (neuralgias, paralgias,
parestesias, anestesias y un cambio de todos los sentimientos en general); las fun­
ciones vegetativas y el tono muscular también sufren. Estas diversas alteraciones
de estado general de la manera de sentir son otra fructífera fuente de dolor psíquico
en la conciencia del deprimido. Si predominan estos últimos elementos de sentimien­
to doloroso, la depresión adopta rasgos hipocondriacos. La depresión dolorosa anor­
mal es en sí sin objeto. En los casos más ligeros y transitorios de este tipo ésta,
como regla general, es reconocida como anormal por el paciente. Conforme la enfer­
medad progresa y aumenta la perturbación de la conciencia, el paciente trata de ex­
plicar su depresión; y, dado que lo más natural para él es buscar la causa en algo
(el mundo exterior, experiencias anteriores, etc.), más que en una afección de su sis­
tema nervioso central, finalmente encuentra falsos motivos para ella (vide «Delirios»).
En los casos de depresión hipocondriaca dependiente de una alteración de los sen­
timientos corporales en general, resultado de anomalías orgánicas, el esfuerzo para
165
encontrar una causa objetiva se hace muy al principio, dado que en estos casos la
comprensión de las relaciones con el mundo exterior no está nublada, y luego el pa­
ciente desarrolla falsas ideas acerca de su estado físico, y puede imaginar que se ve
afligido por alguna enfermedad orgánica incurable, cuando en realidad sólo está su­
jeto a perturbaciones funcionales (págs. 49*51).
Posteriormente, en el capítulo sobre la melancolía, habla de los «síntomas psí­
quicos»:
El contenido de la conciencia melancólica es de dolor psíquico, tristeza y depre­
sión, como expresión de una alteración de la nutrición del órgano psíquico. Esta de­
presión de contenido doloroso no difiere a la depresión dolorida debida a causas efi­
cientes...
El resultado general de estos procesos psíquicos doloridos se expresa clínicamen­
te por medio de la depresión y la tristeza. La disestesia psíquica hace que el paciente
quiera retirarse, desee evitar a la gente o asumir una actitud hostil hacia el mundo
exterior; la anestesia psíquica produce indiferencia, incluso ante las cosas más im­
portantes de la vida...
La necesidad mental de tranquilidad del paciente se expresa en su retiro de la
sociedad y su búsqueda de la soledad; la evitación de impresiones de los sentidos y
de actividades emocionales.
Los desórdenes en el terreno intelectual son en parte de forma y en parte de con­
tenido. Los primeros consisten en una retardación del pensamiento y enlentecimien-
to de la asociación de ideas.
Esta dilación es parte del enlentecimiento general de las actividades psíquicas,
en parte, también, dependiente de esos sentimientos dolorosos con que se colorea
todo acto psíquico.
La inhibición del libre curso de las ideas es una importante fuente secundaria
de dolor psíquico. Ésta se expresa clínicamente en un sentimiento de fatiga, de vacío
mental y de disminución de la energía mental (estupidez, falta de memoria de que
muchos pacientes se quejan). La inhibición total temporal del pensamiento induce a
la desesperación. La perturbación en la capacidad de asociación de ideas se debe esen­
cialmente a que sólo son posibles las ideas que están de acuerdo con el sentimiento
doloroso, de manera que el total de ideas que podrían reproducirse se limita a las de
contenido doloroso. La inhibición y la perturbación de la asociación favorecen la apa­
rición de ideas perentorias.
En todos los melancólicos aparecen desórdenes formales de las ideas. Pueden ser
sólo anomalías (melancolía sin delirio); pero más frecuentemente son desórdenes en
el contenido de las ideas; delirios.
En la inmensa mayoría de los casos éstos surgen en el terreno psicológico y son
un intento de explicar el estado anormal de conciencia; pero la idea delirante no es
necesariamente producto de una operación lógica consciente; también puede ser el
mero resultado consciente de un producto de asociación inconsciente. En la melan­
colía son infrecuentes las ideas delirantes producto de errores de los sentidos, y los
delirios primordiales puros son todavía más infrecuentes.
El contenido de las ideas delirantes del melancólico es extremadamente variado,
dado que comprende todas las variantes de la pena, la ansiedad y el miedo. Dado que
siempre se crean a partir de ideas peculiares individuales, es natural que varíen enor­
memente según las dotes, el sexo, la posición social, la educación y la edad de cada
individuo, aunque bien es verdad que hay unos determinados miedos y preocupacio­
166
nes constantes de la raza humana que prestan a las ideas delirantes de innumera­
bles melancólicos de todas las razas y de todos los tiempos unos determinados ras­
gos y características de contenido semejante (Griesinger).
El rasgo común a todas las ideas delirantes melancólicas es la del sufrimiento y,
a diferencia de las similares ideas delirantes de la paranoia con delirios de persecu­
ción, todas están referidas a la culpa personal...
La intensificación del dolor mental producida por todo tipo de actividad mental
produce pereza, evitación del trabajo, negligencia en las ocupaciones e inclinación al
retiro y a la cama. La carencia de confianza en uno mismo hace que parezca impo­
sible el logro de las propias ambiciones y destruya todo esfuerzo. La propia actividad
psíquica inhibida, la dificultad para el cambio de ideas y su colorido desagradable,
la pérdida de intereses mentales que incitan a la actuación, encuentran su expresión
en las quejas del paciente que le gustaría actuar, pero que no puede obligarse a mo­
verse a hacerlo.
El carácter fundamental de la melancolía es la ausencia de energía, la pasividad.
Sin embargo, en estos casos, por lo menos episódicamente, es posible una actividad
muy violenta y tormentosa, que puede llegar al grado de furor. Esto se explica por
el hecho de que la inhibición ha sido vencida temporalemente por la emoción intensa
(págs. 286-289).
Bajo el encabezamiento «Otros síntomas nerviosos» termina esta parte sobre la sin-
tomatología mencionando el insomnio, las alteraciones del sueño, los dolores de cabe­
za, diversas manifestaciones físicas de falta de energía, variadas alteraciones senso­
riales, disminución de las secreciones, disminución de los impulsos sensitivos, falta
de apetito, pérdida de peso y anemia (págs. 289-290).
Krafft-Ebbing señala a continuación que «la locura melancólica se manifiesta clí­
nicamente en dos formas claras, que pueden llamarse melancolía simple y melancolía
con estupor». Comenta que los «casos más ligeros de melancolía son aquellos en que
los síntomas de inhibición mental son esencialmente psíquicos, debido al proceso men­
tal doloroso consciente, y no producidos orgánicamente por detención de la actividad
de los conductos nerviosos psicomotores, que en su grado más extremo se traduce en
alteraciones de la inervación muscular (tétanos y catalepsia)» (pág. 290). Y añade que
aquellos «casos en que la inhibición psíquica es evidentemente aumentada y compli­
cada por el crecimiento de la resistencia orgánica (muscular) en los caminos de la vo­
luntad, constituyen formas transicionales hacia formas más graves de melancolía con
estupor, en que hay problemas de conciencia y el paciente se hunde en un estado men­
tal nuboso» (pág. 291). Utiliza los términos melancholia attonita y melancholia stupida
como sinónimos de melancolía con estupor, que es algo cercano al estado que Kahl-
baum denomina catatonia, aunque Krafft-Ebing habla de la «flexibilidad cérea» {flexi-
bilitas cereas) posteriormente asociada con la catatonia y deja constancia de que es
poco frecuente (pág. 306).
Lejos de estas transiciones a la melancolía con estupor están las características
melancolía simple, en que «no hay una profunda alteración de la conciencia. La inhi­
bición de la vida emocional se presenta en la forma de anestesia con desesperanza; en
la vida intelectual aparece como una dolorosa obstrucción del proceso de pensamiento
en todas sus direcciones; en la voluntad, como incapacidad angustiosa para decidir la
actuación, llegando incluso al punto de la detención total de los actos voluntarios. El
resultado necesario es una profunda disminución de la confianza en uno mismo»
167
(pags. 290-291). Subraya que «la manifestación fundamental del cuadro de esta enfer­
medad es la pasividad; un angustioso paro de las funciones psíquicas», pero añade que
algunos casos desenlazan en un grado más grave de inquietud angustiosa {melancho­
lia errabunda) e incluso en actos destructivos {melancolía agitada o activa, pág. 291).
Comenta que «la melancolía simple es decididamente la forma más frecuente de en­
fermedad mental. En la clínica presenta una enorme variedad de formas en la agru­
pación de los síntomas y en la intensidad de la enfermedad» (pág. 292). A la forma
más leve la denomina melancolía sin delirio y dice que «sólo excepcionalmente puede
observarse en instituciones para alienados, pero es extremadamente frecuente en la
práctica privada. Con frecuencia se escapa a la observación del lego, lo mismo que a
la de los médicos, ya que el paciente es capaz de guardar las apariencias de tranqui­
lidad y razón». Observa también que «el diagnóstico médico ordinario, pasando por
alto la anomalía psíquica, se limita frecuentemente a anemia, clorosis, histeria, neu­
rastenia, etc.» (pág. 293). La siguiente forma de melancolía simple en su continuum
de gravedad es la melancolía con angustia precordial en que todavía no se presentan
las ideas delirantes, pero la tensión y ansiedad pueden ser extremas (págs. 295-298).
La siguiente en esta línea de gravedad es la melancolía con delirio y errores de los sen­
tidos, tercer estadio en sus formas de melancolía simple. Cree que las «ideas falsas»
eran «casi siempre producto de los esfuerzos para explicar el estado de conciencia anor­
mal», y «la ansiedad precordial y los estados emocionales ansiosos de expectación» ob­
servados en la segunda forma eran «muy importantes fuentes de delirio»
(págs. 298-299). Deja muy especial nota de dos «formas de ideas delirantes que son es­
pecialmente chocantes y frecuentemente observables», la melancolía religiosa y la me­
lancolía hipocondriaca (págs. 301-305). En esta secuencia de estadios o formas de la me­
lancolía simple y en la relación de la melancolía simple con la melancolía con estupor,
hay muchas cosas que nos hacen pensar en los diversos grados de gravedad postula­
dos por Griesinger bajo la influencia de la idea de la psicosis unitaria de Guislain y
Zeller.
Al hablar del «curso y límites de la melancolía», Krafft-Ebing hace algunos comen­
tarios introductorios que reflejan puntos de vista comunes en la última mitad del si­
glo xix, pero que rara vez están clara y sucintamente expuestos:
El estado melancólico que aparece al comienzo de diversas neurosis y psicosis
como perturbación intercurrente en los estadios inciales de la enfermedad ha de di­
ferenciarse cuidadosamente de la melancolía como forma de enfermedad.
En la manía aparece muy frecuentemente un complejo de síntomas melancólicos
como manifestación prodrómica, y como fenómeno intercurrente en la demencia se­
nil y en la demencia paralítica; igualmente, puede aparecer en los epilépticos, histé­
ricos, hipocondriacos, neurasténicos y, a veces, en los paranoicos. Sólo la melancolía
como forma de enfermedad puede ser objeto de una discusión clínica especial
(pág. 308).
A continuación habla de las formas arriba mencionadas como estadios de un único
proceso enfermizo. En cada estadio puede haber una interrupción con claras posibili­
dades de recuperación y con el peligro de empeorar y pasar a un estadio de mayor gra­
vedad. Observa que «la locura melancólica en todos sus estadios presenta remisiones
168
y exacerbaciones» a lo largo del curso del día, con remisiones en las tardes y noches
y exacerbaciones en las primeras horas de la mañana (págs. 308-309).
La desaparición de la enfermedad es gradual, no repentina, por lo menos en la
locura crónica y esencialmente en la melancólica. Las remisiones se van haciendo
más pronunciadas y duraderas; mejoran el sueño y nutrición. El paciente comienza
a dudar de la realidad de sus delirios y alucinaciones, y gradualmente estas últimas
van desapareciendo...
Cuando se tienen en cuenta los innumerables casos leves que no llegan al hos­
pital, el pronóstico de la melancolía es favorable. Numerosos casos de este tipo no
pasan del grado de melancolía sin delirio, o tienen además sólo angustia precordial,
y pasan al estadio de recuperación sin que aparezcan ni delirios ni errores de los sen­
tidos.
«Aparte de terminar en recuperación, lo que ocurre en el sesenta por ciento de los
casos tratados en los hospitales para alienados, y aparte de los finales fatales, a veces
debidos al agotamiento» y otras veces a diversas enfermedades físicas intercurrentes,
«la terminación de un estado de debilidad mental» no es algo fuera de lo común, y es
posible llegar a una «locura delirante secundaria o demencia» (pag. 309).
Por último, establece «los siguientes principios generales para el tratamiento» de
la melancolía. (1) «Dar al paciente un total descanso físico y mental». (2) «Vigilancia
del paciente para protegerlo de sí mismo y a los otros de él». (3) «Cuidado con el estado
general y con la cantidad de comida que ingiere». (4) «Tratamiento, con métodos ade­
cuados, del insomnio, que es muy agotador y favorece el desarrollo de delirios y alu-
cionaciones», y menciona especialmente el opio, los baños templados, los baños de mos­
taza y los paquetes Preissnitz. (5) «Uso de remedios sintomáticos aprobados por la ex­
periencia», vuelven a mencionarse los baños templados y el opio (págs. 310-312).
GEORGE H. SAVAGE
Aunque George H. Savage (1842-1921) no fue tan influyente como la mayoría de los
autores citados en este capítulo, merece la pena tomar nota aquí de algunos pasajes
de su Insanity and Allied Neuroses de 1884. En forma breve nos dan una representa­
tiva selección de los tipos de melancolía, y las perspectivas de la melancolía actuales
a finales del siglo. Primero define la melancolía como «un estado de depresión mental,
en el que la aflicción no guarda proporción ni con su causa aparente ni, en la peculiar
forma que asume, el dolor mental proveniente de cambios físicos o corporales, y no
directamente del ambiente». A continuación, declara:
1. La melancolía puede ser un estadio del desorden mental y como tal puede de­
sembocar en manía o en la parálisis general del loco, puede aparecer tras un ataque
de manías, como una fase de reacción, o puede ser uno de los estadios de una folie
circulaire.
2. La melancolía puede ser un proceso completo en sí misma.
La melancolía varía grandemente en sus aspectos, lo mismo que una pena pro­
duce una tremenda emoción en una persona mientras que a otra la deja aturdida
169
o estupefacta. Igualmente, la melancolía exagerada puede ser de tipo emocional o de
tipo soñoliento.
Dividiré los casos que vienen bajo el titular melancolía todo lo naturalmente que
pueda: 1, Aquellos con melancolía simple, es decir, aquellos en que el sufrimiento y
su expresión son simplemente ligeras exageraciones de los estados naturales, aque­
llos casos en que no hay un verdadero delirio, ninguna ficción como la de que están
arruinados o condenados. 2. En contraste con éstos, están aquellos que sufren una
locura activa, aquellos que, en lugar de sufrir en silencio, lloran constantemente su
desgracia y, estrujándose las manos y arrancándose los cabellos, se maldicen una y
otra vez. Estos casos, frecuentemente, se parecen en su aspecto a los pacientes que
padecen manía.
Los casos de sufrimiento más profundo se clasifican como de melancolía attonita
o melancolía pasiva.
La melancholia puede depender para su existencia de alguna idea delirante, pero
con mucha mayor frecuencia es el sufrimiento el que hace nacer la idea delirante.
Una solución saturada de penas produce, por así decir, un delirio que cristaliza y
toma forma definitiva.
La melancolía tiene un aspecto corporal y un aspecto mental13.
CHARLES MERCIER
Un valioso resumen de las teorías médicas acerca de la melancolía en el momento en
que terminaba el siglo XIX —es decir, justo antes de que aparecieran las ideas de Krae-
pelin como las más influyentes en este campo— nos lo da Charles Mercier (1852-1918)
en el Dictionary of Psychologycal Medicine, de Tuke, en 1892. La define como «un de­
sorden caracterizado por una sensación de sufrimiento profundo mayor de lo que jus­
tifican las circunstancias en que se halla el individuo14. También define este senti­
miento injustificado de tristeza como uno de los síntomas fundamentales junto con
«defectos de nutrición y otros síntomas corporales» y «defectos de conducta», añadien­
do que «comúnmente está presente la expresión de una idea delirante». Explica am­
pliamente los detalles conductuales asociados. Observa que «en la verdadera melan­
colía —es decir, en casos en los que no hay sólo una mera expresión, sino una verda­
dera experiencia de sufrimiento»— siempre está presente el defecto de nutrición «a lo
largo de todo el cuerpo» y «es siempre consistente en un aflojamiento, debilitamiento,
disminución de la actividad en el proceso de nutrición» (Dictionary, II, 788). En este
punto, las explicaciones de Mercier incluyen los tradicionales síntomas del estreñi­
miento y el «enlentecimiento» de la conducta. A continuación afirma que «el delirio es
muy frecuente, aunque no un acompañante invariable de la melancolía. Muchos casos
empiezan con un simple sentimiento de sufrimiento sin ideas delirantes y, en los ca­
sos sin importancia y en los leves, éstas no aparecen o no alcanzan importancia en
todo el curso de la enfermedad (págs. 788-789).
Mercier distingue la melancolía «de otras formas de la locura en que normalmente
se presenta de novo en una persona sana»: indica que el pronóstico es normalmente
bueno, mucho mejor que en el resto de las perturbaciones mentales; observa que hay
una inclinación hacia las recaídas, y dice:
Normalmente, el arranque de la melancolía es gradual. El paciente no se hunde
170
de pronto en melancolía profunda, como aparece de pronto un día maniaco o epilép-
tico. Se observa que está algo lento, algo letárgico, algo difícil, y con menos ánimos
de lo habitual en él, pero normalmente estos comienzos leves de la enfermedad pa­
san desapercibidos y, hasta que el desorden no se ha establecido totalmente, no em­
pieza a recordarse desde cuándo vienen aumentando los síntomas. Con el tiempo, el
grado de sufrimiento y el resto de los síntomas alcanzan un punto en que se pasan
claramente los límites de la normalidad, y se hace evidente que el paciente está pa*
deciendo una depresión enfermiza.
Además de terminar normalmente con una recuperación y algunas veces con la
muerte, «la melancolía puede mezclarse con la manía más o menos aguda, de la que
a posteriori parece haber sido el estadio inicial», y esto ha ocurrido con suficiente fre­
cuencia como para que algunas autoridades hayan llegado a la conclusión «de que to­
dos los casos de locura, a excepción claro está de la parálisis general, comienzan con
melancolía» (pág. 789).
A continuación observa que «la industria de los alienistas clínicos ha hecho quizás
innecesariamente numerosas» las variedades de la melancolía; «no menos de treinta
variedades han sido descritas por varios autores» (ibídj. Digamos entre paréntesis que
el siguiente artículo del Dictionary de Tuke se las arregló para anotar cincuenta y cua­
tro variedades. Pero Mercier procedió de forma más discriminatoria al hablar de la me­
lancolía simple, «en que la depresión del sentimiento no va acompañada de delirio»,
fase que se observa en la mayor parte de los casos «en su inicio, cuando la depresión
no es grave» y todo lo grave que esta enfermedad llega a ser en algunos casos; de la
melancolía con delirio, «complemento de la melancolía simple, incluye todos los casos
no comprendidos en la clase anterior»; de la melancolía aguda y la melancolía crónica,
según la duración sea de más o menos de unas pocas semanas; de la melancolía activa,
en que aparecen «gestos exagerados, grandes gritos y lamentos, etc.»; y melancolía pa­
siva, en que los pacientes están «apáticos, letárgicos y decaídos»; de la melancolía sui­
cida y de «intervalos de melancolía» que pueden «aparecer en el curso de otras formas
de locura» y para los cuales no pensaba que hubiera que abrir nuevas categorías
(págs. 789-790).
Al tratar de la patogenia de la melancolía, Mercier basa sus consideraciones en
una versión de las teorías de la época acerca de la energía y la actividad nerviosa
(págs. 790-791), y comenta que «ahora sabemos lo suficiente acerca del acompañamien­
to nervioso de la conciencia para saber que el sentimiento de bienestar depende para
su existencia de un alto estado de actividad del tejido nervioso, de un alto grado de
tensión de la energía nerviosa existente en él». A través del sistema nervioso motriz
y «las corrientes que parten de las regiones nerviosas centrales», este nivel saludable
de energía nerviosa y de actividad del tejido nervioso se refleja en la actividad de la
conducta y en la actividad de todo el proceso de nutrición. Así pues, «cuando el sen­
timiento está deprimido, ha disminuido el nivel de conducta, y los procesos nutritivos
están inactivos, hemos de sacar la conclusión de que está ocurriendo lo opuesto, que
los elementos nerviosos están indebidamente inactivos y la tensión de la energía ner­
viosa se ha reducido por debajo del nivel de normalidad», y «el defecto de la conducta,
la pasividad, la indolencia, el letargo de la melancolía dependen de exactamente la mis­
ma alteración de la acción nerviosa que el estreñimiento, la orina cargada, la lengua
sucia y otros síntomas físicos». En cuanto a la etiología, lógicamente sacaba la conse­
171
cuencia de que «fuera lo que fuera lo que produjera la bajada de tensión de la energía
nerviosa, y la consiguiente ineficacia o enlentecimiento de la forma de trabajar los ele­
mentos nerviosos, ello podía producir melancolía» (pág. 791). Lo principal era la «pre­
disposición hereditaria» y la consiguiente «indebida debilidad de la acción nerviosa»
predispondría a la persona a los efectos de posibles factores precipitantes
(págs. 791-792). Entre estos últimos, que harían demandas más allá de la capacidad
del sistema predispuesto por herencia, Mercier menciona
la pubertad..., el embarazo, el parto, la lactancia y el climaterio..., los ataques exte­
nuantes de algunas enfermedades corporales..., el cansancio agotador tanto físico
como mental..., las circunstancias adversas, como la pérdida de amigos, de dinero,
o de carácter, cualquier circunstancia que produzca tristeza, pena, inquietud y an­
siedad en una persona normalmente constituida puede producir melancolía si actúa
sobre una persona de menos fuerza vital de la normal... Cuanto más fuerte sea la
tensión, mayor será, como es natural, la posibilidad de que haga su aparición la me­
lancolía (pág. 792).
La teoría básica de Mercier determina que el tratamiento ha de dirigirse a aumen­
tar el nivel de la actividad nerviosa y a restaurar la tensión nerviosa a su nivel nor­
mal. Destacando la necesidad de estimular y aumentar «la actividad de los procesos
de nutrición», trata largamente de la dieta, en los casos de pérdida del apetito e inges­
ta insuficiente (pág. 793). Considera crucial el ejercicio «para que la comida adminis­
trada pueda digerirse y asimilarse» (págs. 793-794). Cree que el sacar al paciente del
ambiente de su casa puede ser positivo para el éxito del tratamiento. Indica que el uso
de opio, que había sido rutinario, se había abandonado largamente, y que las drogas
que se utilizaban más eran «el hierro, la quinina, el arsénico y la estricnina» por sus
efectos tónicos sobre «el proceso de la digestión y la nutrición en general». Al mejorar
la nutrición normalmente se acabará con el estreñimiento, pero, de no ser así, reco­
mienda «aguas minerales tomadas en ayunas por la mañana» (pág. 794). Pensaba que
se podía acabar con el insomnio al mejorar la dieta y con el ejercicio, pero, de no ser
así, recomienda bebidas alcohólicas con la cena y, en el caso de que todo fallara, mor­
fina o doral. Deja constancia de la jx>sible necesidad de protección contra inclinacio­
nes suicidas (pág. 795).
NEURASTENIA
Al terminar las consideraciones acerca de la melancolía en el siglo xix, es de orden aña­
dir un apéndice sobre la neurastenia. Puesta de relieve en el último tercio del siglo
por George M. Beard (1839-1883), éste la definió en 1869 como «un agotamiento del
sistema nervioso» o, por analogía con la anemia, como «falta de sangre», como «falta
de fuerza nerviosa»15. Y afirma:
El diagnóstico se obtiene en parte por los síntomas positivos y en parte por ex­
clusión. Si el paciente se queja de malestar general, debilidad de todas sus funcio­
nes, poco apetito, continuo cansancio de espalda y de columna, dolores neurálgicos
pasajeros, histeria, insomnio, hipocondría, falta de inclinación hacia la labor mental
172
consecutiva, graves ataques debilitantes de dolor de cabeza con mareo, y otros sin
tomas análogos, y al mismo tiempo no presenta pruebas de anemia u otra enfermedaa
orgánica, tendremos razones para sospechar que es el sistema nervioso central le
que está principalmente mal, y que estamos tratando con un caso típico de neuras
tenia16.
Reminiscencia de los desórdenes hipocondriacos y nerviosos del siglo xvm, la neu­
rastenia parece ser también descendiente directo de la configuración asténica de John
Brown hacia finales del siglo. Una vez establecido, este síndrome había ido absorbien­
do todo ese tipo de desórdenes nerviosos y mentales no pertenecientes a una locura
que posteriormente pasaron a denominarse estados fóbicos, neurosis obsesivo-compul­
sivas, y estados de ansiedad, esencialmente las psiconeurosis del siglo XIX. En un estu­
dio de la neurastenia, Bunker resume eficazmente muchas cosas acerca de este desor­
den de la siguiente manera:
Para Beard, la neurastenia era un síndrome «polifacético y fluctuante», caracte­
rizado por una multiplicidad de síntomas subjetivos —descubrible en gran parte sólo
por medio de una laboriosa anamnesis— entre los que el lugar principal lo ocupaban
la fatiga, el agotamiento, «la carencia de fuerza nerviosa», «la quiebra nerviosa»; en­
tre las manifestaciones que lo acompañan se encuentra toda una serie de quejas sub­
jetivas que van de variados dolores y molestias mal definidos a fobias y obsesiones.
Resumiendo, para Beard la neurastenia no era sólo «el centro y tipo de la familia de
las enfermedades nerviosas funcionales», sino que era la enfermedad nerviosa fun­
cional, era prácticamente su sinónimo, puesto que apenas ningún otro tipo de los lla­
mados desórdenes nerviosos funcionales, ni siquiera la histeria, se distinguía de ella
en la formulación de Beard, ni, podríamos añadir, en las mentes de muchos escrito­
res posteriores17.
Aunque la ascensión y caída de este síndrome es una historia larga y compleja por
derecho propio y no podemos tratarla aquí18, es importante dejar constancia de que
con frecuencia sirvió de casa nosológica para una serie de estados depresivos no psi-
cóticos que anteriormente habrían sido diagnosticados como hipocondrías o nerviosis­
mos, que algunas autoridades incluso en los días de apogeo de la neurastenia habrían
clasificado como melancolía simple, y que más tarde se diagnosticaría como neurosis
depresiva. Frecuentemente, también, la neurastenia se vería como un estadio anterior
a desórdenes más graves, similar al estadio depresivo prodromal que Griesinger veía
como comienzo de la mayor parte de los casos de locura.
Un instructivo ejemplo de lo entremezcladas que estaban las teorías sobre la me­
lancolía, la depresión y la neurastenia a finales del siglo xix nos lo da Maurice de
Fleury (1860-1931) en un capítulo titulado «La melancolía y su tratamiento» en su Me­
dicina y la mente. Bebiendo en «solventes observaciones médicas tomadas de pacientes
hipocondriacos o lipemaniacos», informa de que «el estado de aflicción proviene de un
estado de fatiga y agotamiento del sistema nervioso, del cual es el reflejo mental». Este
estado afectivo es
ni más ni menos que una lejana conciencia de la debilidad, de la falta de energía de
nuestro organismo, de la disminución, permanente o pasajera, de la actividad de
nuestra circulación y, por consiguiente, de nuestra actividad vital. Si perdemos a al­
173
guien que amamos, la profunda aflicción en que nos hundimos no es la consecuencia
de nuestra pena, sino su causa.
... El temido espectáculo de la muerte, o la expresión de las fatales noticias, por
nuestros ojos o nuestros oídos, por el nervio óptico o el auditivo, proyecta fuertes
vibraciones hacia nuestros centros nerviosos y estas mismas vibraciones debilitan
y destruyen violentamente ideas firmemente establecidas, asociaciones de ideas in­
veteradas, hábitos mentales totalmente enraizados, el cerebro se ve abrumado por
ellas y superexcitado. Su vitalidad se agota y su tonicidad se debilita. A consecuen­
cia de esto, la circulación se hace lánguida, la respiración se debilita, los músculos
se relajan y trabajan sin energía, y los nervios de la sensibilidad llevan al cerebro
desde todo el cuerpo la continua idea de debilidad, de la quiebra, de la falta de ener­
gía, la mente se hace consciente de ello, con una conciencia vaga y confusa, y a eso
se le da el nombre de pesadumbre.
Esa pesadumbre es un grado especial más bajo de la actividad cerebral. La men­
te, si está ahí durante un cierto tiempo, forma el hábito, y de ahí en adelante todo
se le presentará en un tono triste, melancólico y pesimista.
La melancolía no es sino un síntoma de una enfermedad de la vitalidad, un em­
pobrecimiento de la circulación y un emperezamiento de la nutrición19.
A continuación De Fleury las hace equivaler a todas a la neurastenia (Medicine
and the Mind, págs. 265-266). También se refiere de múltiples formas a la dicotomía
emocional tristeza/melancolía versus alegría/buen humor y las relaciona con los esta­
dos básicos postulados de agotamiento versus excitación (¡tintes de William Cullen y
John Brown!). Era claramente optimista respecto de las perspectivas de tratamiento
para estas enfermedades melancólico-neurasténicas; afirma, «por haberlo visto cien­
tos de veces, que el ennui melancólio, la aflicción crónica, la melancolía sin causa, el
temperamento pesimista, esa tendencia a ver todas las cosas lo peor posible, a preo­
cuparse perpetuamente, y a hacer el ambiente alrededor de uno miserable, que es una
de las enfermedades mentales más corrientes de la actualidad, puede ser curada por
la medicina» (pág. 280). Su programa terapéutico se basa en una sabia elección de tó­
nicos y estimulantes. Luego, cuando la energía ha vuelto suficientemente, habrá que
«tratar de hacer desaparecer sus ideas fijas inspirándole alguna ambición proporcio­
nada a su capacidad y acostumbrándole al trabajo útil y regular» (pág. 281) y concluye
con el comentario de que «el tratamiento de la depresión melancólica existe, y no sólo
eso, es eficaz, y ya que es así, podemos congratularnos» (pág. 282).
ALGUNOS TEMAS Y SUS VARIACIONES
A principios de este siglo el síndrome de la melancolía sufrió una importante reduc­
ción en su contenido al separar Esquirol un grupo minoritario de estados monodeli-
rantes con exaltación, quedando reducida su descripción anormalmente a perturbacio­
nes depresivas graves. La melancolía siguió asociándose comúnmente con las ideas de­
lirantes, pero gradualmente éstas fueron haciéndose menos necesarias para la descrip­
ción clínica aceptada. La melancolía simple o melancolía sin delirio apareció como sub­
tipo reconocido que podía o no degenerar en melancolía con delirio. El estado de aflic­
ción con su preocupación angustiada y su concomitante «enlentecimiento» de las fun­
ciones mentales y físicas, pasó a ser cada vez más el núcleo descriptivo. Como tanto
174
la melancolía simple como las formas delirantes estaban consideradas como tipos de
locura o enajenación, la presencia de una idea delirante dejó de ser necesaria para que
un desorden fuera un caso de locura. Aunque, con gran frecuencia, el tipo delirante
se describía como monodelirante, cada vez se fue haciendo más normal describir a ese
tipo de paciente como delirante sin añadir límites. Es más, después de Esquirol, me­
lancolía dejó de ser sinónimo de locura parcial y, conforme más se fue cuestionando
la idea de locura parcial, la melancolía fue perdiendo su estatus incluso como forma
de locura parcial.
A pesar de las teorías generalmente complicadas que con frecuencia formaban par­
te de las presentaciones de la melancolía en el siglo xix, el rasgo más saliente de estas
descripciones es que cada vez prestaban más atención al curso del desorden, lo que
quizá sea reflejo del crecimiento de la población en las instituciones psiquiátricas y el
consiguiente aumento de las oportunidades para seguir el curso de estas enfermeda­
des durante largos períodos. Hacia el fin del siglo, Kraepelin ponía el curso de la en­
fermedad como principal fuente de perspectiva de las enfermedades psiquiátricas y su
conocimiento.
El que una forma menos grave de melancolía (la melancolía simple) pudiera em­
peorar y convertirse en una forma más grave (melancolía con delirio) pasó a ser una
creencia generalizada. La idea de que la melancolía pudiera empeorar y convertirse
en manía, que ya tenía varios siglos de edad, continuó mencionándose con frecuencia,
lo que fue llevando hacia las conexiones entre melancolía y manía formuladas por Bai-
llager y Falret en la década de 1850 (véase el cap. X). Estas ideas condujeron en su
momento a las variaciones sobre el tema en el cambio de siglo introducidas por Krae­
pelin al hablar de las enfermedades maniaco-depresivas. Para estas corrientes era cru­
cial un sentido del desarrollo longitudinal.
Un especial punto de vista longitudinal, que reflejaba el continuum de gravedad
boerhaaviano y que formularon por primera vez Guislain y Zeller, lo promulgó Grie-
singer dándole el nombre de psicosis unitaria (Einheitspsychose). La influencia de este
concepto siguió viva a lo largo de la segunda mitad del siglo, hasta que ideas como
las de Kraepelin que tendían al ente de enfermedad redujeron considerablemente su in­
fluencia. Visto de otra forma, la tendencia «unitaria» era una versión de los esfuerzos
por llegar a una nosología simplificada (unas cuantas categorías diagnósticas, o qui­
zás incluso sólo una), en contraste con las complejas nosologías de muchas enferme­
dades mentales. Dicho de otra forma, a lo largo del siglo se dio una tensión o una lu­
cha entre estas dos corrientes. Ya a comienzos del siglo, Thomas Beddoes (1760-1808)
aludía a este problema al preguntarse «si no sería necesario o confinar la locura a una
sola especie, o dividirla casi en tantas como casos existen»20. Y Pinel ilustraba el pro­
blema al pasar de su enorme sistema nosológico, en el que hay tantas enfermedades
mentales, a un esquema simplificado de tan sólo cuatro desórdenes de este tipo.
Otra variante aún del continuum de gravedad y la relación entre síndromes es otro
sistema en que hay unos desórdenes primarios, como la melancolía y la manía, que
se consideraban curables, y otros desórdenes secundarios cuyo pronóstico era mucho
más pesimista, que se veían muchas veces como un estadio deteriorado de ansiedad
y que con frecuencia se catalogaban como demencia. Un ejemplo de este tipo de es­
quema serían las psiconeurosis y las degeneraciones psíquicas de Krafft-Ebing. En otra
versión de este tipo de esquema el primer grupo estaba formado por desórdenes de las
175
emociones, o locuras en que entran las emociones (¿nuestros desórdenes afectivos?), y
el segundo, por desórdenes del intelecto, o locuras en que estaba implicado el intelecto
(¿nuestros desórdenes de pensamiento?). En algunos casos era probable que la hipóte­
sis degenerativa fuera una implicación básica de tales esquemas. Además, aunque
Kraepelin veía sus dos categorías como enfermedades distintas y separadas sin evo­
lución degenerativa de una a otra, hay un cierto paralelo entre el primer grupo y su
enfermedad maniaco-depresiva y el segundo y su dementia precox.
Se ha convertido en un lugar común el ver el siglo xix y destacar en su punto me­
dio el credo de Griesinger, «las enfermedades mentales son enfermedades cerebrales»;
y, efectivamente, esa orientación fue la que prevaleció durante el resto del siglo. Lo
que frecuentemente no se tiene en cuenta, sin embargo, es que los esquemas explica-
torios somáticos de un tipo u otro habían sido importantes y aún lo eran en los prin­
cipios del siglo. No cabe duda de que Heinroth y los otros Psychiker se inclinaban por
las categorías y las explicaciones psicológicas, y que Griesinger muy bien pudiera ha­
ber querido negar esos puntos de vista al exponer su credo. Además no había dema­
siadas pruebas claras en favor de las explicaciones somáticas de las enfermedades men­
tales. No obstante, la tradicional suposición de alguna forma de psicología fisiológica
había seguido siendo importante, y a ella se habían unido creencias acerca de la po­
sibilidad o probabilidad de una subyacente patología cerebral basada en el creciente
interés en las autopsias de cerebro.
Estas creencias acerca de una enfermedad cerebral básica se manifestaron en otro
ejemplo interesante. Se hizo común en la segunda mitad del siglo pensar sobre la base
de enfermedades nerviosas o mentales funcionales contrapuestas a las enfermedades
nerviosas y mentales orgánicas. En contraste con el uso a veces amplio del término
funcional en el siglo XX con el significado de «no-orgánico» y de «psicológico», en el si­
glo xix implicaba que no se había establecido una patología orgánica, pero que sin
duda había una disfunción fisiológica y, además, que podía estar presente o desarro­
llarse un daño estructural sutil no detectado.
Capítulo IX
MELANCOLÍA Y DEPRESIÓN EN EL SIGLO XX
EMIL KRAEPELIN
Aunque Emil Kraepelin (1856-1926) vivió la mayor parte de su vida en el siglo xix e
hizo una parte significativa de su trabajo en este siglo, su influencia en los temas re­
lacionados con la melancolía y la depresión es más una historia del siglo XX. Su im­
pacto en la categoría de esos desórdenes empezó a hacerse aparente en la década de
1890, pero se convirtió en una figura clave durante las primeras décadas e incluso has­
ta mediados del siglo xx, y su influencia aún la tenemos con nosotros en muchos as­
pectos importantes. Apareció primero como un Compendium en 1883, su famoso Lehr-
buch creció y cambió a lo largo de la segunda, tercera y cuarta ediciones, de 1887,
1889 y, respectivamente, 1893, pero sólo con la quinta y la sexta, de 1896 y 1899, apa­
recieron los cambios decisivos en su concepción de la melancolía y la depresión. Apar­
tándose de sus investigaciones neuroanatómicas con Flechsig y de la psicología expe­
rimental con Wundt, Kraepelin desarrolla su propio programa de investigación clínica
con intensivos estudios de amplio alcance de las enfermedades psiquiátricas, yendo ha­
cia el establecimiento de enfermedades diferentes y un nuevo sistema nosológico. Aun­
que sus teorías se oponían a las de la psicosis unitaria de Karl Ludwig Kahlbaum
(1828-1899), sí estaba fuertemente influido por la fe de éste en la importancia de los
estudios clínico-descriptivos detallados que justifican el establecimiento de complejos
sintomáticos. El énfasis de Kahlbaum en el valor del estudio longitudinal de los cur­
sos clínicos, y el éxito de otros que emplearon este método para tratarde comprender
la parálisis general del loco, sirvieron a Kraepelin para dar forma a su trabajo. Con­
trario a clasificar a los pacientes basándose en los síntomas mentales por las limita­
ciones que esto entraña, está a favor de guiarse por el curso a largo plazo y el inicio
de los síntomas, tanto físicos como mentales1.
En las primeras ediciones de su Psychiatrie —un Compendium en 1883, un breve
libro de texto en 1887, 1889 y 1893—, Kraepelin clasifica los estados melancólicos de
manera muy semejante a la de sus contemporáneos. En la primera edición la catego-
177
ría principal de estados depresivos incluía las familiares melancolía simple y melanco­
lía con delirio; la melancholia activa o melancholia agitada agrupada con las formas de
manía; y sus psicosis periódicas comprendían la melancolía periódica y la locura cir­
cular con su fase depresiva2. En la segunda, tercera y cuarta ediciones, algunos casos
de melancolía con delirio estaban catalogados como Wahnsinn (locuras con delirio) cu­
rables, o como Verrücktheit (paranoias) incurables. La melancolía con agitación (Angst-
melancholie, melancholia agitata, melancholia activa) pasó a ser un tipo dentro de la
categoría principal melancolía, junto con la melancholia simplex y la melancholia atto-
nita. Y continuó utilizando la categoría de las locuras periódicas que comprendía la
melancolía periódica y la fase depresiva de la locura circular3.
Luego, en la quinta edición de su Psychiatrie, de 1896, que ya es un libro de texto
en vez de un breve libro de texto, Kraepelin revisa sustancialmente su obra, introdu­
ciendo un esquema nosológico totalmente nuevo. Comenzó el proceso de organización
de sus dos grupos nosológicos, que pronto se harían famosos, juntando en una cate­
goría las psicosis que él consideraba deteriorantes y en otro las que consideraba no
deteriorantes. En el primer grupo (die Verblodungsprocesse)4estaban aquellas enferme­
dades que pasarían a formar parte, en la sexta edición de 1899, de su idea de la de­
mentia praecox. En el segundo (das periodische Irresein) junta manía, melancolía y lo­
cura circular, interrumpiendo la presentación de la manía y la melancolía como de­
sórdenes aparte5.
En la sexta edición sustituye el término psicosis periódica por psicosis maníaco-de­
presiva (das manischdepressive Irresein) para referirse a un grupo en que incluía esta­
dos maniacos, estados depresivos, y estados mixtos6. En estas quinta y sexta edicio­
nes sólo la melancholia, como una de las enfermedaes del período involutivo, perma­
neció clasificada aparte como melancólica o depresiva. Kraepelin creó una categoría
de psicosis involutivas que incluía la insania delirante presenil y la demencia senil,
junto con esta melancolía que habría de conocerse con el nombre de melancolía invo-
lutiva (véase más adelante en este mismo capítulo). Tomando prestada explícitamente
la dicotomía de Moebius de las etiologías exógenas y endógenas, en la quinta edición
Kraepelin introduce una categoría de enfermedades mentales adquiridas en la que in­
cluye los Verblodungsprocesse, y una categoría de enfermedades mentales que provie­
nen de una predisposición hereditaria o constitucional morbosa que incluía las psicosis
periódicas. Pero en su sexta edición ve estos dos grupos de enfermedades —Verblo­
dungsprocesse,, ahora dementia praecox, y psicosis periódicas, ahora insania maniaco-
depresiva— como endógenos, si bien mantiene el contraste de deteriorantes y no dete­
riorantes, respectivamente.
En su sexta edición Kraepelin introduce las enfermedades maniaco-depresivas de
la siguiente manera:
La insania maniaco-depresiva comprende, por un lado, todo el campo de la lla­
mada insania periódica o circular y, por el otro, la manía simple, normalmente di­
ferenciada de las anteriores. En el curso de los años me he ido convenciendo cada
vez más de que todos los cuadros mencionados no son sino formas de un único pro­
ceso enfermizo... determinados rasgos fundamentales vuelven a aparecer en la mis­
ma forma, aunque presenten muchas diferencias superficiales. Quienquiera que co­
nozca los rasgos fundamentales siempre podrá, teniendo en cuenta determinadas di­
ficultades prácticas, sacar la conclusión de que esa fase aislada pertenece a un am­
178
plio ciclo de formas incluidas en el grupo de la insania maniaco-depresiva... Por otro
lado, parece bastante imposible, desde mi punto de vista, hallar unas fronteras de­
finitivas entre los diferentes cuadros de enfermedad que durante tanto tiempo se
mantuvieron como algo diferenciado...
La insania maniaco-depresiva, como su nombre indica, cursa con ataques inde­
pendientes que, o presentan signos de la llamada excitación maniaca (fuga de ideas,
exaltación e hiperactividad), o los de una peculiar depresión psíquica con inhibición
psicomotora, o una mezcla de ambos estados7.
Esta idea de una sola enfermedad que comprendiera tanto los estados maniacos
como los melancólicos no es original de Kraepelin. Éste había recibido claramente la
influencia de teorías de este tipo que ya formaban parte del mundo de la psiquiatría
de la época. Lo realmente diferente era el meter dentro de la idea de una sola enfer­
medad aislada casi todos los variados desórdenes maniacos y melancólicos. Aunque a
lo largo de los siglos se habían establecido diversas conexiones entre ellas, sus estu­
dios longitudinales del curso de muchos desórdenes individuales sugirieron a Kraepe­
lin unas afinidades que acababan con la diferenciación en enfermedades independien­
tes de los grupos tradicionales de síntomas de la manía y la melancolía. De tales es­
tudios sacó la conclusión de que la evolución y resultados trascendía tales grupos sin­
tomáticos como base de clasificación; y luego, a su vez, ofreció sus nuevas categorías
como base de pronóstico.
Al repasar los cuadros clínicos que presenta Kraepelin, nos encontramos con que,
como muy bien expone Meyer, el diagnóstico de la insania maniaco-depresiva se ba­
saba «en una tríada de pares de síntomas —exaltación y depresión de los sentimien­
tos..., fuga de ideas o inhibición del pensamiento, e inquietud psicomotriz irresistible
o inhibición de todo movimiento»8. Este término diagnóstico
se aplica a ese desorden mental que reaparece en formas definidas a intervalos a lo
largo de la vida del paciente y cuyo factor etiológico más destacado parece ser el he­
reditario.
El mayor número de casos normalmente denominados manía recuperable, manía
simple, melancolía simple, manía periódica, melancolía periódica, insania circular
pertenecen a este grupo... La constante reaparición de determinados síntomas fun­
damentales en todos los ataques, la uniformidad de su curso y resolución, y la oca­
sional relación íntima de las diferentes formas de enfermedad, en que una forma se
transforma o gradual o rápidamente en otra, nos ha llevado a la conclusión de que
los ataques individuales se presentan en una de estas tres formas: la maniaca, la
depresiva o la mixta.
Las formas maniacas se caracterizan por la excitación psicomotriz, la fuga de
ideas, con asociaciones sanas, una gran distractibilidad, actividad desaforada, acti­
tud emocional feliz, pero inestable, ideas delirantes inestables, algunas alucinacio­
nes, y comparativamente poco oscurecimiento de la conciencia.
Las formas depresivas se caracterizan por enlentecimiento psicomotriz, ausencia
de actividad espontánea, muerte de ideas, actitud emocional de aflicción, importan­
tes delirios y alucinaciones, y en la mayor parte de los casos oscurecimiento de la
conciencia.
Las formas mixtas presentan una combinación de síntomas característica de es­
tos dos estados9.
179
Al seguir estudiando las descripciones clínicas que hace Kraepehn de las formas
depresivas, vemos en qué se habían convertido la mayoría de las formas de la melan­
colía y la depresión del siglo xix, y nos da un enfoque de estos desórdenes que tuvo
una singular importancia durante la primera mitad del siglo XX.
Tras presentar las diversas características clínicas de las formas depresivas en pa­
rejas contrastantes con sus opuestas maniacas, Kraepelin pasa a tratar los «estudios
maníacos» en una secuencia de gravedad creciente: hypomania, mania y manía deli­
rante. Luego hace lo mismo con los «estados depresivos», también en forma tripartita:
retardación simple, retardación con delirio y alucinaciones y estados de estupor. Y, por
último, trata de los «estados mixtos». Este esquema está estrechamente relacionado
con el que era de uso común medio siglo después.
El primer grupo de los estados depresivos lo denominaba retardación simple y era
la forma más leve de la depresión..., sin alucinaciones ni ideas delirantes importan­
tes. Su comienzo es generalmente gradual... Va apareciendo una especie de empere-
zamiento mental; se hace difícil pensar; los pacientes hallan dificultades para tomar
decisiones y para expresarse. Les es difícil seguir la idea tanto al leer como en una
conversación normal. Dejan de tener el normal interés por lo que les rodea.
El proceso de asociación de ideas se en lentece notablemente...; no tienen nada
que decir; demuestran carencia de ideas y pobreza de pensamiento... Les es difícil
recordar las cosas más corrientes. Su apariencia es embotada e indolente, y explican
que se sienten realmente cansados y exhaustos... Aunque enlentecidos mentalmen­
te, su conciencia no se ve oscurecida y aprehenden normalmente lo que les rodea.
En la actitud emocional se aprecia una depresión uniforme. El paciente sólo ve el
lado negro de la vida. El pasado y el futuro están igualmente llenos de felicidad e
infortunio... No están adaptados a su medio; son fracasados en su profesión; han per­
dido la fe en la religión...; con frecuencia expresan deseos de terminar su existencia;
pero rara vez intentan realmente el suicidio. Se dan cuenta con claridad de que su
mente están enferma...
Este tipo de depresión sigue un curso un tanto uniforme con pocas variaciones.
La mejoría es gradual. La duración oscila entre unos pocos meses y más de un año
(Clinical Psychiatry, págs. 299-300).
El segundo grupo de los estados depresivos está «caracterizado por las alucinacio­
nes y las variadas ideas delirantes de persecución y autoacusación», además del re­
tardo psicomotriz, la dificultad de pensamiento, y el estado emocional de tristeza ya
descritos. «El comienzo de esta forma es normalmente subagudo o agudo, tras un pe­
ríodo de alegría y gran animación; algunos pocos casos aparecen tras una enfermedad
aguda o un shock mental» (pág. 301). También son comunes las ideas hipocondriacas.
«Las alucinaciones..., gruñidos y quejidos pueden oírse, olores desagradables permean
la habitación, horribles apariciones se presentan durante la noche, y se describen es­
cenas terroríficas.» La conciencia normalmente no está obnubilada; el paciente se
orienta correctamente y es coherente, «pero el contenido del pensamiento y la conver­
sación muestran una constante tendencia a volver a sus ideas depresivas» (pág. 302).
Los síntomas físicos posibles incluyen:
atontamiento en la cabeza..., una sensación como si se tuviera un peso en el pecho...,
palpitaciones en el corazón. El apetito es escaso, la lengua sucia, y aparece estreñi­
180
miento..., normalmente fuerte aversión a la comida. El sueno es entrecortado y al­
terado por sueños con ansiedad. Los ojos sin brillo, la piel macilenta y sin su acos­
tumbrada firmeza.
El curso de esta forma exhibe variaciones con remisiones parciales y una mejo­
ría muy gradual. Su duración es de ocho a dieciocho meses.
Denominados estados de estupor, «este tercer grupo de casos depresivos se caracte­
riza por numerosas ideas delirantes incoherentes y semejantes a los sueños, y aluci­
naciones, con pronunciado obnubilamiento de la conciencia. Esta forma rara vez apa­
rece sola, sino que normalmente es un episodio en el curso de otras formas (pág. 303).
Kraepelin observa que «la insania maniaco-depresiva comprende entre el diez y el
quince por ciento de las admisiones en las instituciones psiquiátricas. Esta enferme­
dad es más común entre las mujeres que entre los hombres. De entre los factores etio-
lógicos, la herencia es el más importante, dándose entre un setenta y un ochenta por
ciento de los casos» (pág. 283). Y añade: «Hasta el momento la observación no ha re­
velado ningún cambio anatomo-patológico característico. Esto, junto con la reapari­
ción de ataques individuales, casi siempre independientes de causas externas, nos ha
llevado a la conclusión de que la enfermedad tiene una base neuropàtica, que en la
inmensa mayoría de los casos es hereditaria» (pág. 284). Observa que el pronóstico es
«poco favorable a la vista de la seguridad de la reaparición de los ataques a lo largo
de la vida del individuo», pero que es «favorable en cuanto a la recuperación de los
ataques individuales» (pág. 309).
Preocupado como estaba principalmente por las consideraciones detalladas del cur­
so y el resultado y esencialmente convencido de lo inevitable del curso de la enferme­
dad, Kraepelin enfoca el tratamiento principalmente sobre la base de guía y medidas
sintomáticas. Excepto en el caso de los ataques leves, el tratamiento se sigue mejor
en régimen de internado donde se pueden tomar medidas especiales contra el peligro
de suicidio. Recomienda descanso en la cama, dieta nutritiva, ejercicio al aire libre,
baños nocturnos y masajes. Menciona el bromuro, el opio y la morfina. Hace notar
que en los casos leves la sugestión hipnótica produce alivio. Previene contra las visi­
tas de parientes, las conversaciones largas y las cartas como posibles causas de ma­
yores alteraciones emocionales (págs. 314-315).
Aunque la quinta y la sexta ediciones de su libro de texto significó el meter dentro
de un mismo grupo la mayor parte de los desórdenes melancólicos, grupo que acaba­
ría llamándose insania maniaco-depresiva, en estas dos ediciones Kraepelin mantuvo
un subgrupo separado que siguió denominando melancholia. Bajo la etiqueta de psico­
sis involutivas colocó «tres formas de enfermedades mentales: la melancolía, la insania
delirante presenil y la demencia senil», y comenta que éstos «parecen estar en relación
causal con los cambios generales que acompañan la involución» (pág. 254). La primera
de estas tres formas pasó a denominarse en seguida melancolía involutiva. Este diag­
nóstico
se limita a determinados estados de depresión mental que aparecen durante el pe­
ríodo de involución. Hay que diferenciarlo de la melancolía de algunos otros escrito­
res, que aplican el término a cualquier tipo de depresión, lo mismo si entra dentro
del cuadro de la demencia paralítica o si es un síntoma premonitorio de un delirio
agudo, o acompaña a la insania histérica, etc. En este sentido amplio no expresa
181
más que un estado emocional. La melancolía, tal como aquí utilizamos el término,
representa dos grupos de casos, que se caracterizan por la depresión uniforme con
miedo, variadas ideas delirantes de autoacusación, de persecución y de carácter hipo­
condriaco, con un moderado obnubilamiento de la conciencia y desórdenes del curso del
pensamiento, que llevan en un gran número de casos, tras un curso prolongado, a un
moderado deterioro mental (págs. 254-255).
También comenta que «en muchos es muy importante la tensión religiosa y que
«otras ideas delirantes de miedo son las de castigo por errores pasados» (pág. 256). Se
refiere a un segundo grupo, de casos más graves, dentro de este diagnóstico, que está
«caracterizado por una mayor preponderancia de las ideas de miedo, que pueden ser
extremadamente tontas, y a veces incluso nihilistas, muchas alucinaciones, un gran
obnubilamiento de la conciencia y algo de inquietud psicomotriz» (pág. 258).
Kraepelin describe el curso de la melancolía involutiva de la siguiente manera:
un desarrollo gradual, una prolongada duración y una todavía más gradual conva­
lecencia. En casos de recuperación todo el curso dura por lo menos entre doce meses
y dos años. A lo largo de todo el curso aparecen cortas remisiones durante las cuales
hay sólo una desaparición parcial de los síntomas. Las exacerbaciones se dan fre­
cuentemente como resultado del aburrimiento, la fatiga y la excitación, como la pro­
vocada por las visitas. La gradual mejoría de los síntomas físicos, sobre todo el au­
mento de peso, puede considerarse como signo favorable. Las remisiones se van ha­
ciendo más largas, más marcadas; y la aprensión da paso a la irritabilidad y el mal
humor; luego los pacientes empiezan a mostrar interés por el trabajo y la lectura.
Incluso una vez bien establecida la convalecencia no es raro que tengan «días malos»
en los que se encuentran preocupados y aprensivos (262).
Aunque la mitad mejora lo suficiente como para volver a su casa y vivir confor­
tablemente, «su pronóstico no es favorable, puesto que sólo una tercera parte de los
casos se recupera y los dos tercios restantes sufren deterioros mentales» (pág. 263).
Comenta que «los cambios anatómicos descubiertos hasta el momento sólo son los de
la arterioesclerosis» (pág. 255). En cuanto al tratamiento,
lo primero y esencial es el establecimiento de una «cura de descanso», que debe in­
cluir la separación del paciente de aquellas personas y objetos que le irriten. En la
mayor parte de los casos los pacientes se ven obligados a guardar cama con cortos
intermedios, siempre con atención suficiente y constante. En los casos muy leves pue­
de conseguirse un cambio conveniente trasladando al enfermo a otra vivienda o en
asociación con una familia feliz. Es decididamente inconveniente intentar distraccio­
nes, como las de los viajes largos, el turismo o la constante compañía.
Ha de prestarse cuidadosa atención a la dieta, que deberá ser «nutritiva y tomada
en pequeñas cantidades y a intervalos frecuentes» (pág. 264). Para el insomnio reco­
mienda los baños calientes y la evitación, dentro de lo posible, de los somníferos. En
caso de utilizarse hipnóticos, considera el alcohol el más valioso, seguido del sulfonal
y el trional, los bromuros o los paraldehídos. «El estado de inquietud ansiosa puede
combatirse con opio y morfina en dosis crecientes» (pág. 265). Habrá que tomar toda
serie de precauciones contra las tendencias suicidas. Finalmente,
182
la influencia física que pueda ejercerse constantemente sobre el paciente por aque­
llos que lo atienden es del máximo valor en el alivio de su angustia, modificando sus
ideas delirantes y aliviando su ansiedad. Por esta razón el trato deberá ser dulce,
amistoso y que infunda confianza, tratando continuamente de alejar el pensamientc
del paciente de sus ideas depresivas. Las visitas de los parientes son totalmente ne
gativas durante la etapa álgida de la infermedad. Por último, es de la mayor impor
tancia que los pacientes sean mantenidos en observación y tratamiento hasta su to­
tal recuperación. Un índice seguro de ésta puede hallarse en el reconocimiento de la
enfermedad y la recuperación del sueño y la vuelta del apetito a su estado normal
(págs 265-266).
La séptima edición de su Psychiatrie, de 1904, no supuso cambios importantes en
su manera de ver los desórdenes melancólicos y depresivos. Pero en la octava, que apa
reció en cuatro volúmenes entre 1909 y 1915, la categoría melancolía involutiva había
desaparecido, debido a que Kraepelin había aceptado el punto de vista de Dreyfus de
que el pronóstico para estos desórdenes era mejor de lo que se había creído y que, por
tanto, debían incluirse en el grupo de los desórdenes maniaco-depresivos11. De esta oc­
tava edición es de donde sale la muy citada definición general que dice:
La insania maniaco-depresiva, según ha de describirse en esta sección, compren­
de por un lado todo el campo de la llamada insania periódica y circular; por otro, la
manía simple, la mayofr parte de los estados morbosos denominados melancholia y
también un número no poco importante de casos de amentia. Por último incluimos
aquí determinadas coloraciones temperamentales leves y más leves, algunas periódi­
cas, otras de morbosidad continuada, que por un lado han de verse como rudimento
de desórdenes más graves, y que por el otro pasan sobre la frontera del campo de la
predisposición personal. Con el paso del tiempo cada vez estoy más convencido de que
los estados arriba mencionados no representan sino manifestaciones de un solo pro­
ceso morboso (Manic-Depressive Insanity, pág. 1).
A esto añade que «todas las formas morbosas que se unen aquí en una sola enti­
dad no sólo pasan una sobre la otra sin fronteras reconocibles, sino que... incluso pueden
reemplazar la una a la otra dentro de un mismo caso» (pág. 2). Destaca que estos casos,
aun cuando sean crónicos, «nunca desembocan en demencia profunda»; y mantiene
que «las varias formas... aparentemente pueden también reemplazarse en la herencia»
(pág. 3). Además de colocar la melancolía involutiva en la «familia» de la insania ma-
niaco-depresiva, en esta octava edición Kraepelin no hizo mucho para cambiar el sta­
tus de los diferentes estados melancólicos y depresivos. Sus extensas descripciones clí­
nicas siguieron siendo esencialmente las mismas. La predisposición sobre4etiología.
Su discusión sobre el tratamiento permaneció incambiada en lo esencial.
ADOLF MEYER
«Figura dominante en la psiquiatría estadounidense entre 1895 y 1940» y con influen­
cia fuera de su país, Adolf Meyer (1866-1950) era contemporáneo de Kraepelin, cuyas
contribuciones en el campo valoró mucho, aunque las criticó; los puntos de vista de
estas dos figuras fundamentales parecen a veces contrapuestos y otras se funden en
183
uno mismol¿. bm perder de vista la importancia que da Kraepelin a la valoración del
curso total de la enfermedad, Meyer destaca en cambio la importancia de la historia
de toda la vida de la persona para comprender su experiencia única con la enferme­
dad. Partiendo de esta orientación niega los entes de enfermedad diferenciados de Krae-
pelin y concibe los desórdenes psiquiátricos como reacciones de maladaptación y de­
pendientes de la constitución y la experiencia vivida. También introduce un punto de
enfoque genético-dinámico que, por lo menos en el mundo de habla inglesa, se entre­
tejió con las nacientes contribuciones del psicoanálisis.
Aunque favorable en un primer momento a las innovaciones nosológicas de Krae-
pelin —las de la quinta edición de la Psychiatrie—, Meyer fue desarrollando cada vez
más y más importantes reservas acerca de los entes de enfermedad diferenciados de
Kraepelin, aunque los paradigmas de la insania maniaco-depresiva y la demencia pre­
coz le parecían útiles. Le preocupaba la naturaleza excesivamente inclusiva de la sín­
tesis maniaco-depresiva. En un informe anual para 1904-1905, pensando en la insania
maniaco-depresiva, y la melancolía involutiva de la sexta edición de Kraepelin, señala
que hay
muchas depresiones que reclaman nuestra atención como alienistas, sin que perte­
nezcan a los grupos arriba citados, por el mero hecho de que la depresión, cualquiera
jue sea su origen, puede ser peligrosa como causa de suicidio, y tiende a encerrar al
paciente en su ensimismamiento para excluir las influencias correctivas del ambien­
te y para permitir la cosecha de ideas incorrectas que pueden ir en progresión, como
en un círculo vicioso, sobre todo en aquellos casos en que, por alguna razón, faltan
las salvaguardias personales. Esto parece consecuencia lógica del hecho de que mu­
chas depresiones no tienen ni las características de la depresión maniaco-depresiva
ni las del claro grupo de las psicosis con agitación ansiosa, que pertenecen más es­
pecialmente al período involutivo13.
De aquí que pasara a defender la inclusión en el grupo maniaco-depresivo de sólo
aquellas formas depresivas que presentaban los «síntomas clásicos» de «un sentimien­
to subjetivo de dificultad de pensamiento y acción, con o sin retardación evidente y
con tristeza o abatimiento»; y prefiriera restringir este grupo a «los casos en que hay
recaídas con la misma forma o con una alteración de equivalentes» (Winters, Collected
Papers, II, 143). Estaba preparado para reconocer una categoría de «estados emparen­
tados con las psicosis maniaco-depresivas», pero también propone toda una categoría
de «depresiones» no emparentadas con este grupo: «depresiones esenciales no suficien­
temente diferenciadas, depresiones sintomáticas, alucinación depresiva, depresión agi­
tada o psjcosis de ansiedad, depresiones con síntomas adicionales (rasgos paranoicos
u otras complicaciones)» (págs. 143-144).
En otros contextos de más o menos la misma época, Meyer dice más acerca de su
propia manera de ver las melancolías y las depresiones. En 1902 observa que «en su
uso actual melancolía se aplica a todos los estados anormales dominados por la de­
presión», y añade:
Las variedades comúnmente clasificadas son la melancolía simple, la melancolía
con estupor, la melancolía con delirio, la homicida, la suicida, la posparto, la aguda,
la melancolía atónita crónica, etc. Es evidente que de esta manera se meten dentro
184
de una misma etiqueta muchas enfermedades diferentes, simplemente por estar do­
minadas por la depresión. Un análisis cuidadoso obliga al reconocimiento de carac­
terísticas más esenciales, pero la interpretación nosológica de los diferentes tipos es
todavía tema de discusión (pág. 566).
Y describe de la siguiente manera «los complejos sintomáticos más comunes»:
(1) Depresión constitucional: temperamento pesimista inclinado a ver el lado os­
curo de todas las cosas, a la tristeza y la desesperación ante la menor provocación.
Tales períodos con frecuencia presentan carácter temporal en forma de exacerbacio­
nes que, no obstante, a diferencia del siguiente grupo, pasan bastante rápidamente
con una general mejoría en el estado del paciente. Estos ataques se ven a veces acom­
pañados de marcados sentimientos de ansiedad.
(2) Melancolía simple propiamente dicha: depresión excesiva o totalmente injus­
tificada, frecuentemente acompañada de sueño defectuoso, dolor precordial o inquie­
tud; susceptibilidad ante el aspecto desagradable y preocupante de las cosas, y un
sentimiento de autodepreciación, de pecaminosidad, sin reconocimiento de la natu­
raleza enfermiza de tan injustificado estado. El paciente encuentra que es demasia­
do malo para vivir o para que le traten con amabilidad. Hay normalmente un sen­
timiento de incapacidad e indecisión, y específicamente en la forma que no es sino
una fase de la enajenación maniaco-depresiva, dificultad para pensar con claridad,
y retardación o inhibición de la actividad Espontánea.
Esto puede ir seguido de una elaboración delirante; el paciente empieza a creer
que el mundo entero va a acabar mal y que todo es por su culpa; puede presentarse
una alucinación ocasional que confirmará y ampliará tales sentimientos e ideas. Este
estado se ve frecuentemente acompañado de un fuerte sentimiento de miedo y an­
siedad por uno mismo y su familia, o de impulsos suicidas, o una gran inquietud o
ensimismamiento, o enlentecimiento de todas las actividades, llegando hasta una for­
ma de estupor.
(3) Otras formas se caracterizan por un malestar «neurasténico» prolongado y un
sentimiento de depresión (con frecuencia por cuestiones morales) y por una gran ten­
dencia a referir estos sentimientos a influencia de otros, a envenenamiento, hipno­
tismo, electricidad, a violación nocturna; o se presentan quejas hipocondriacas, fre­
cuentemente de carácter absurdo. Son comunes las alucinaciones. Todo el cuadro
puede tener cierto parecido con los tipos paranoicos en períodos posteriores de la
vida (después de los treinta y cinco años), mientras que en períodos anteriores per­
tenece generalmente sin lugar a dudas a los procesos de deterioro (dementia praecox)
y con frecuencia presenta claros rasgos de catatonía (págs. 566-567).
También se ocupa del «delirio depresivo» que puede presentarse «tras algunas en­
fermedades graves, en el embarazo, etc.» y en la «melancolía catatónica». Luego afirma:
Las formas (1) y (2) son generalmente enfermedades curables de duración muy
variable, que con frecuencia pertenecen a las psicosis constitucionales, recurrentes
y circulares, existiendo la tendencia, en el caso de la melancolía simple, a presen­
tarse en varias generaciones sucesivas de una misma familia. En los casos de psico­
sis circular, es muy llamativo el predominio de una inhibición o retardación del mo­
vimiento y el pensamiento, mientras que las formas ansiosas y agitadas del aparta­
do (2) son especialmente características del climaterio, y pasan sin frontera clara a
185
tipos de depresión presenil con ideas hipocondriacas absurdas, sentimientos super­
ficiales y normalmente un pronóstico pobre...
Las diferencias individuales en un gran número de casos de melancolía son tan
grandes que sería una grave injusticia para con los hechos tratar de describirlos
como una sola enfermedad en un cuadro mixto conexo.
La experiencia clínica y la psicología experimental demuestran que sin duda hay
varios procesos enfermizos diferentes según los tipos arriba citados. Pero no puede
decirse nada definitivo todavía en cuanto a su naturaleza y su anatomo-patología
(págs. 567-568).
En 1905, hablando «sobre la clasificación de las melancolías», Meyer indicó que
estaba
deseoso de eliminar el término melancolía, que implica un conocimiento de algo que
no poseemos, y que había sido empleado en formas específicas diferentes según los
autores. Si, en lugar de melancolía, aplicáramos el término depresión a toda la clase,
éste designaría de forma no presuntosa lo que se entiende en el uso común del tér­
mino melancolía; y nadie dudaría de que con fines médicos el término tendría que
ser ampliado para denotar el tipo de depresión... Podemos distinguir los tipos pro­
nunciados de las depresiones simples insuficientemente diferenciadas. Además de
las depresiones maniaco-depresivas, las psicosis de ansiedad, los delirios y las aluci­
naciones depresivas, los episodios depresivos de la dementia praecox, las depresiones
sintomáticas, pueden presentarse depresiones no deferenciadas (pág. 568).
Las objeciones de Meyer a los entes de enfermedad de Kraepelin le movieron a pro-
poner en 1908 la más modesta idea de los tipos de reacción. Crecientemente preocu­
pado por las anemias hipotéticas, las predisposiciones hereditarias, las degeneracio­
nes, las irritaciones cerebrales, los agotamientos de la energía nerviosa, las funciones
nerviosas deficientes y el esquema de la célula nerviosa como base de enfermedades
diferentes, Meyer razonaba la implantación de las ideas más simples de «situación,
reacción y ajuste final», de un esquema de «reacciones como parte de una respuesta a
una demanda (pág. 598). Al sugerir su idea de «reacciones sustitutivas», dice:
Intentar explicar un ataque histérico o un sistema de ideas delirantes por unas
hipotéticas alteraciones celulares que no podemos alcanzar ni probar es en la etapa
actual de la histofisiología algo gratuito. Ver que tal reacción es una respuesta de­
ficiente o una sustitución de un intento de adaptación insuficiente o evasiva o mu­
tilada abre vías de investigación en dirección a factores determinantes modificables
y súbitamente nos encontramos en un campo palpitante, en armonía con nuestros
instintos de actuación, de prevención, de modificación y de un entendimiento que
hace justicia a un deseo de ir en dirección directa en lugar de hacia una tautología
neurologizante.
Los estados que vemos en psicopatolpgía son más o menos tipos de reacción anor­
mal y queremos aprender a distinguir unos de otros, a trazar el camino hasta la si­
tuación o las condiciones en que surgen, y estudiarlos para su modificabilidad
(pág. 599).
Desde este punto de vista desarrolla seis «tipos de desórdenes o tipos de reacción»:
«reacciones de desórdenes orgánicos», «estados delirantes», «reacciones esencialmente
afectivas», «desarrollos paranoicos», «desórdenes sustitutivos del tipo de la histeria...
186
y la psicastema», y «tipos de defecto y deterioro» (págs. 599-560). Y, dentro de los tipos
de reacción afectiva, incluye «tipos de reacción maniaco-depresiva», el «tipo de ansie­
dad», que sigue «la serie de nerviosismo-inquietud-ansiedad», y «las depresiones sim­
ples», que eran «más o menos excesos de la depresión normal (pág. 600). Como habría
de reafirmar periódicamente a lo largo de los años, propone que «abandonemos el fac­
tor pronóstico como criterio nosológico, que reemplacemos el término psicosis ‘mania­
co-depresiva ’ por grupo de reacción afectiva, dando en cada caso el tipo y el número de
ataques y, en su caso, las mezclas» (pág. 476).
Aunque en 1904 había comentado que «cualquier intento de inventar demasiados
nombres nuevos se encuentra con un pronto desquite, como demuestra el destino de
los libros de Kahlbaum y Arndt» (pág. 333), Meyer no se limitó al lenguaje simple de
los tipos de reacción. Posteriormente introdujo los términos ergasiatría y ergasiología
para psiquiatría y psicobiología, respectivamente, derivados de la idea básica que lla­
mó «ergasia (o ‘trabajo’ integrado psicobiológicamente)» y que cubría «tanto la conduc­
ta abierta como la implícita, el funcionamiento del individuo como persona» (III, 285).
En este nuevo esquema, utiliza el término pathergasias para referirse a los desórdenes
clínicos, «disfunciones que pueden implicar daños funcionales e incluso estructura­
les..., perturbaciones de la capacidad de autorreadaptación» (i b í d pág. 287). En la sub-
categoría de «merergasias o kakergasias propias» incluye el nerviosismo generalizado,
la neurastenia, la hipocondría, los desórdenes ansiosos y los estados obsesivo-medita­
tivos, que llegarían a conocerse más con el nombre de psiconeurosis (págs. 296-298).
Incluidos en este último grupo estaban los tipos de reacción afectiva, ahora bautiza­
dos con el nombre de timergasias o reacciones timergásicas, «básicamente equivalentes
a las ‘psicosis maniaco-depresivas’», y las depresiones con agitación del período invo-
lutivo, así como varios estados depresivos mixtos (págs. 300-302).
Dudando como dudaba de la corriente de la época que trataba de encontrar expli­
caciones etiológicas y patógenas de largo alcance, Meyer se limitó a prudentes reco­
nocimientos de lo que podía ser, sin desarrollar ningún esquema teórico sistemático,
explicativo de la enfermedad. En cambio, defendió el cuidadoso seguimiento de la si­
tuación del paciente y de su reacción patológica, es decir, el «conjunto reactivo» más
o menos individual, siempre con un ojo puesto en esclarecer cómo podía haberse de­
sarrollado tal perturbación en esa persona determinada y qué podía modificarse con
el tratamiento. Empeñado en evitar deducciones de ningún tipo de teoría básica, se
dedicó pragmáticamente a la comprensión y la terapéutica de los estados patológicos.
En cuanto al tratamiento, Meyer reaccionó en contra de la bien establecidad cate­
goría de las «predisposiciones hereditarias» y el pesimismo respecto de la terapia fre­
cuentemente engendrado por la importancia dada a los factores constitucionales. Por
el contrario, destaca la investigación del cuadro reactivo para encontrar puntos de mo-
dificabilidad, focos para la intervención y el cambio. ¿Dónde podemos intervenir en el
«experimento de la naturaleza»? ¿Cómo concebía él la enfermedad del paciente? No dejó
demasiado escrito ni se dedicó especialmente al tratamiento de la depresión, pero en
sus Salmos Lectures de 1932 quedó un resumen de sus opiniones acerca de la tera­
pia14. Pensaba que las «terapias psicobiológicas» debían basarse en «un estudio y uti­
lización de valores» del paciente. Concebía la terapia como «servicio al paciente», pero
destacando la importancia de éste como colaborador en el tratamiento. «El psiquiatra
—el utilizador de la biografía— ha de ayudar a la persona misma a transformar el erra­
187
do y deficiente intento de la naturaleza de restauración del equilibrio, intento cuyo úni­
co resultado ha sido el minado de la capacidad de autorregulación» (Phychobiology,
pág. 158). Desde este punto de vista general, delineó su propia versión de «sentido co­
mún» de la psicoterapia, llena de matices humanos y que implicaba una investigación
y utilización práctica de la historia de la vida y la situación del momento del paciente.
Prestaba especial atención al medio hospitalario y a cómo podía encajar o no el pa­
ciente en el régimen del hospital y cómo éste podía servirle más óptimamente. En este
proceso cita problemas como el de la atención al sueño y la nutrición, la terapia ocu*
pacional, la hidroterapia y las actividades recreativas. Seguía «un régimen de trabajo,
descanso y juego de socialización y discusión con los médicos» (pág. 170). De los de­
sórdenes depresivos comenta:
El médico puede ofrecer al paciente que tiene una depresión un sentido de segu­
ridad por medio de la comunicación y la comprensión basadas en su conocimiento
personal del paciente y su situación. Deberá ser capaz de mantener el contacto con
el paciente con una frecuencia bien medida, sin exasperarle con ánimos fútiles ni
con presiones y sin que se sienta mal comprendido. Ha de evitar inducir a cualquier
antagonismo que interfiera con la posibilidad de que continúe descargándose y con
la relación que ha de mantenerlo en contacto razonable con el estado del paciente,
manteniéndose alerta ante la posibilidad de aparición de deseos suicidas, así como
de líneas sensibles que puedan aliviar y corregir previniendo la reaparición de un
nuevo ataque. Al mismo tiempo, la nutrición y el sueño, el metabolismo y la agra­
vación de problemas somáticos y viscerales requiere un estudio especial para la co­
rrelación de sus fluctuaciones, atendiendo al papel principal o meramente incidental
de los cambios (págs. 174-175).
Tras su muerte, Meyer siguió influyendo de forma sutil, pero importante, en la
psiquiatría, especialmente en la norteamericana, pero su vocabulario de ergasiología,
ergasias y reacciones timergásicas fue abandonado rápidamente, tras su sistemática
presentación en el libro de texto Psychobiology and Psychiatry, de Wendell Muncie
(1897-). Incluso en esta obra hay un extenso capítulo dedicado a las depresiones en
que tanto las descripciones como el estudio de éstas se hacen sin demasiadas interfe­
rencias de los extraños términos meyerianos que nunca fueron demasiado aceptados15.
Muncie habla de depresiones simples, depresiones ansiosas, depresiones tópicas, de­
presiones agitadas y melancolías involutivas, subtipos éstos que no difieren demasia­
do de lo que escriben muchos otros autores de la misma época, y en sus comentarios
introductorios al capítulo sobre la depresión trata muchos de los dilemas comunes en
el estudio de las depresiones y presenta puntos de vista compartidos por otros muchos.
La depresión es una reacción extensiva en que, como problema central determi­
nante del síndrome, se presenta un ataque fijo y dominante de tristeza o sus equi­
valentes, síndrome éste cuyos ítems individuales se aprecian mejor a la luz de ese
humor. El humor será explicado un tanto difusamente como tristeza, blueness, me­
lancolía o, más tópicamente, como depresión con miedo, con preocupación o con an­
siedad.
La reacción presenta un general enlentecimiento y reducción de la actividad útil,
pérdida de la iniciativa debida a un sentimiento de inhibición general y enlenteci­
miento del pensamiento, de contenido apropiado, predominantemente autopsíquico,
188
como ideas de inutilidad, de autodesestimatición, etc., y concomitantes fisiológicos
importantes como una general reducción del pulso, la presión sanguínea, el apetito,
el peso, la actividad intestinal, el sueño y las funciones sexuales. La reacción es de
gran importancia personal y social debido al peligro de suicidio y la real reducción
de eficacia general que trae consigo.
La depresión patológica se distingue de la depresión normal por su mayor pro­
fundidad y fijación y por la desproporción de los factores causales. La depresión es
la reacción de gravedad que más fácilmente se aprecia, ya que la depresión de tipo
normal, de proporciones normales, es una experiencia universal.
Afirma que la depresión puede presentarse «en forma bastante pura (como la de­
presión timergásica)», «como reacción acompañante» de toda una serie de otros desór­
denes psiquiátricos, y que estas depresiones son claramente más que «el tipo de cons­
titución depresivo-estática» o que «el simple quejarse sustitutivo». Son «psicosis gra­
ves, históricamente separables de las leves por su encerrabilidad. No es posible hacer
demarcaciones claras entre las reacciones graves y las leves ni sobre bases cualitati­
vas ni cuantitativas. Tampoco son éstas mutuamente excluyen tes (Psychobiology,
pág. 242). Significativamente, en lógica ampliación de la crítca que hace Meyer de la
síntesis de Kraepelin, Muncie no reconoce en su esquema nosológico la enfermedad
maniaco-depresiva, sino que tan sólo hace una breve alusión a este grupo kraepeliano
(pág. 320).
En otro libro de texto, de otro discípulo de Meyer menos literal que el anterior,
Oskar Diethelm (1897-), expone su claro desacuerdo con la síntesis kraepeliana, dedi­
cando capítulos independientes a las «excitaciones» y a las «depresiones», y sin hablar
de la enfermedad maniaco-depresiva como un desorden aparte.
En las depresiones de cualquier tipo, la perturbación del humor está generalmen­
te aceptada como rasgo común. Kraepelin las agrupó bajo el término «psicosis ma­
niaco-depresivas», creyendo que tanto la exaltación como la depresión eran parte del
mismo ante la enfermedad. Esta idea se basaba en la observación de que las depre­
siones y exaltaciones bien circunscritas (psicosis maniacas e hipomaniacas) parecen
seguirse directamente o con intervalos más o menos regulares. Es altamente dudoso
que todas las depresiones y exaltaciones tengan este carácter cíclico. Los defensores
del ente de enfermedad maniaco-depresivo tienen que forzar las observaciones clíni­
cas para que entren dentro de este grupo tan determinado. Muchos pacientes tienen
depresiones recurrentes sin fase alguna de exaltación. Otros sólo tienen una depre­
sión que, por ejemplo, se presenta en la época de la menopausia, o que puede estar
claramente determinada por una situación dada. Las psicosis maniaco-depresivas
aparentemente forman un grupo grande y bien definido dentro del grupo más am­
plio de las psicosis afectivas, pero no comprenden todas las reacciones afectivas...
Muchos autores destacan la influencia de la herencia, por lo que abogan fuerte­
mente contra el matrimonio y la maternidad, o incluso piden la esterilización. Aun­
que en muchos casos los factores hereditarios dominantes desempeñen un papel im­
portante, no debe pasarse por alto el hecho de que los factores dinámicos también
cuentan y que su adaptación puede prevenir posteriores enfermedades. No debe asu­
mirse nunca actitud fatalista debido a las tendencias hereditarias sino que hay que
tratar de determinar qué rasgos de la personalidad pueden utilizarse para neutrali­
zarlas y vencer el peligro de la herencia. Evidentemente hay pocas enfermedades afec­
tivas que aparezcan automáticamente sin considerable influencia de variados facto­
res dinámicos. Nunca he visto ningua. La psiquiatría dinámica ha demostrado que
siempre hay unos factores dinámicos más o menos fuertes.
Las depresiones se caracterizan por el humor deprimido que expresan diferentes
individuos, con claras variaciones diurnas (normalmente más deprimidos por la ma­
ñana), por la forma de ataque de la enfermedad y por los síntomas físicos que la acom­
pañan (pérdida del apetito y de peso, estreñimiento, desórdenes del sueño, disminu­
ción de la potencia y de la libido y desórdenes menstruales). Estos últimos síntomas
han llevado a algunos autores a creer que se trata en realidad de un desorden me­
tabòlico. Otros señalan hacia factores endocrinos específicos. Esta pretensión se apo­
ya también en las frecuentes perturbaciones del humor relacionadas con la mens­
truación, la pubertad y la menopausia. No obstante, las investigaciones somáticas
no han dado demasiado, principalmente porque no está claro cuánto se debe a reac­
ciones emocionales secundarias y qué es realmente fundamental16.
EUGEN BLEULER
Otra aportación importante a la psiquiatría de la primera mitad del siglo XX es la de
Eugen Bleuler (1857-1939). Aunque es más famoso por sus estudios de la esquizofre­
nia, también publicó un Libro de texto de Psiquiatría, que incluye una parte extensa
sobre «la insania maniaco-depresiva» bastante estándar y una breve sección sobre «las
depresiones reactivas». En desacuerdo con Kraepelin, Bleuler defendía una delinca­
ción más rigurosa del síndrome maniaco-depresivo, excluyendo cualquier tipo de de­
sorden que implicara síntomas emparentados con los de la dementia praecox. Descri­
bía los «síntomas básicos» de «la insania maniaco-depresiva» o del «grupo de las psi­
cosis afectivas» de la siguiente manera:
1. Humor exaltado o depresivo.
2. Fuga de ideas o enlentecimiento del flujo mental.
3. Facilitación anormal o retardación de las funciones centrífugas de resolución, de
actuación, incluidos los elementos psíquicos de la motricidad. Euforia, fuga de ideas,
y actividad bajo presión por un lado (manía); depresión, retardación asociativa y cen­
trífuga, por el otro (melancolía), son las combinaciones más frecuentes. En los casos
que llegan al psiquiatra estos síndromes casi siempre se presentan en forma de ata­
que y los intervalos parecen ser normales, pero también puede darse el caso de una
peculiaridad persistente que es entonces invariablemente de grado menor. Como sín­
tomas accesorios aparecen también delirios y alucinaciones (casi únicamente de la vista
y el oído) y manifestaciones «nerviosas»11.
Llega a decir que la «melancolía» o «la fase depresiva tiñe de tristeza todas las ex­
periencias, con frecuencia se añade a esto la ansiedad (a veces en forma de ansiedad
precordial)» (Textbook, pág. 472). Menciona brevemente las depresiones del período in-
volutivo, mostrando su desacuerdo con Kraepelin al «clasificarlas con la insania ma-
niaco-depresiva» (pág. 488). Las ideas de Bleuler acerca del tratamiento son esencial­
mente similares a las de Kraepelin en tanto en cuanto dan importancia al asilo cerra­
do, al descanso en la cama, así como una considerable atención al riesgo de suicidio
(págs. 491-493).
En un largo capítulo dedicado a las «Formas de reacción psicopáticas» o «Psicosis
190
situacionales», Bleuler incluye unas pocas líneas sobre las depresiones reactivas. El tér­
mino reactivo indica que aparecía una reacción morbosa ante una experiencia afecti­
va, en contraste con aquellas psicosis en que el proceso morboso estaba en el cerebro.
«Las depresiones reactivas que se agravan hasta convertirse en una enfermedad men­
tal son bastante infrecuentes... En cuanto a las que vienen al psiquiatra son en su
mayoría manifestaciones parciales de otras enfermedades, sobre todo de la insania ma­
niaco-depresiva, y naturalmente de psicopatías y neurosis. También los seniles que
no pueden arreglárselas por sí mismos pueden reaccionar con estados melancólicos de
corta duración» (pág. 537).
HENDERSON Y GILLESPIE
Significativamente influido por Meyer y compartiendo sus objeciones a las teorías de
Kraepelin, David K. Henderson (1884-1965) y Robert D. Gillespie (1897-1945) sacaron
un libro de texto, muy importante en Gran Bretaña y su campo de influencia, que apa­
reció en 1927 y continuó saliendo durante varias décadas con numerosas ediciones.
Lo mismo que Meyer, emplearon la idea de los tipos de reacción, y clasificaron como
tipos de reacción, afectiva los variados desórdenes depresivos, con dos subcategorías
principales, la de las psicosis maniaco-depresivas y la de la melancolía involutiva. Al tra­
tar la psicosis maniaco-depresiva, describen primero los estados maniacos, mencionan­
do la tríada kraepeliana de síntomas básicos (humor exaltado, fuga de idas y actividad
psicomotriz) y prestando detallada atención a tres variedades o estadios a lo largo de
un continuum de gravedad (hipomanía, manía aguda, y manía delirante). Subrayan
que, aunque fácilmente reconocibles, estos estadios pueden fundirse uno en otro en
la experiencia real del paciente individual, y hablan de casos de manía crónica. A con­
tinuación tratan los estados depresivos de forma similar como retardación simple, de­
presión aguda, y estupor depresivo, subrayando de nuevo los tres síntomas básicos de
Kraepelin (depresión, dificultad de pensamiento y retardación psicomotriz) y descri­
biendo las tres variedades como grados de gravedad con o sin claras fronteras entre
sí. También hablan de estados alternantes dentro de la categoría maniaco-depresiva, al­
ternando entre depresión y exaltación con pequeños intervalos de remisión o sin ellos,
y de estados mixtos, con mezcla de síntomas maniacos y depresivos.
En sus tres estadios de la depresión y sus tres síntomas principales, Henderson y
Gillespie seguían la tradición salida de la obra de Kraepelin que Meyer consideró im­
portante y que, a pesar de las objeciones y variaciones, continuaba siendo significati­
va durante la primera mitad del siglo xx. Dejan constancia de que «pueden añadirse
otros muchos síntomas: delirios, alucinaciones, irritabilidad, etc.», y que el riesgo de
suicidio es grande. La retardación simple «se caracteriza por la depresión y el enlente-
cimiento generalizado, tanto físico como mental»; el paciente tiende a beneficiarse con
el tratamiento en un hospital mental, buscando frecuentemente él mismo esa ayuda18.
También mencionan otras
formas más leves de depresión... que con frecuencia se enmascaran con algún otro dis­
fraz. Los pacientes acudirán al médico general, o se tratarán como pacientes exter­
nos, quejándose a veces de depresión leve, pero más frecuentemente sólo de depre­
191
sión. Se quejarán vagamente de dolores de cabeza, con frecuencia de tipo mal defi­
nido y mal localizado, y muy persistentes, de varios tipos de dispepsia, con falta de
apetito, sensación de peso en el abdomen, mal gusto en la boca, estreñimiento, vi­
sión borrosa, irritabilidad, sobre todo a causa de los ruidos, laxitud, debilidad gene­
ral y (lo que es muy común) fatiga o verdadero agotamiento. Una vez examinados
en profundidad, no se les encuentra nada que pueda justificar esos síntomas. Pro­
bablemente continúen en su trabajo, aunque les resulte difícil, y en una investiga­
ción más profunda se verá que aunque su dificultad se atribuya en un primer mo­
mento a las quejas recién enumeradas o a lo agotador del trabajo, en realidad lo que
ocurre es que no se pueden concentrar, y les cuesta mucho hacer lo que tienen entre
manos (Text-Book of Psychiatriy, págs. 133-134).
Estos pacientes eran normalmente tratados satisfactoriamente como ambulantes.
Los autores afirman que con frecuencia estos casos eran «psicógenos» y también con
frecuencia se daban remisiones espontáneas (pág. 134). En la depresión aguda «la re­
tardación es más notoria», y las ideas hipocondriacas, comunes (pág. 139). Y en el es­
tupor depresivo, el paciente tenía que «ser confinado en cama», presentaba un enlen-
tecimiento grave y «se preocupaba con ideas depresivas [delirantes] de tipo totalmente
devastador», y requería cuidados extensivos incluso para las necesidades más básicas
(pág. 140).
Al considerar todo el abanico de formas de las psicosis maniaco-depresivas, Hen­
derson y Gillespie indican que no aparecen «síntomas físicos relevantes» característi­
cos, que «los cambios físicos principales» eran «desórdenes del sueño y demacración»,
y que «especialmente en los pacientes deprimidos» hay «un emperezamiento de todo
el tracto gastrointestinal» (pág. 150-151). Ninguno de estos síntomas era en absoluto
patognomónico. Estos autores sigue de cerca a Kraepelin al afirmar que «no cabe duda
que la predisposición hereditaria es el factor etiológico más importante» (pág. 177), ce­
rrando esta sección sobre la etiología de la siguiente manera:
Cuando los desórdenes maniaco-depresivos surgen de la nada, sin ningún factor
de precipitación definido, se denominan constitucionales o endógenos. En otros ca­
sos, no obstante, en los que parece haber habido algún factor precipitante más o me­
nos adecuado, tanto físico como psíquico, hablamos de excitaciones o depresiones
«reactivas». Esta distinción tiene su importancia para el pronóstico, ya que las en­
fermedades «reactivas» son en su conjunto más favorables. El factor precipitante en
estos casos es normalmente alguna preocupación o dificultad del momento, y no está
necesariamente determinada por ningún complejo subconsciente como lo están otros
muchos tipos de perturbaciones mentales (pág. 119).
En su conjunto el pronóstico es favorable, mejor cuando se trata de un primer ata­
que que de posteriores recaídas, mejor en pacientes jóvenes que en los que han pasado
de los cuarenta años, y mejor en casos «claramente determinados por factores exóge-
nos» que en aquellos «que parecen depender de condiciones puramente hereditarias o
constitucionales» (págs. 152-153).
Recomiendan cuidados en un hospital mental, con «una dieta ligera y nutritiva»,
alimentación por tubo en caso necesario, medidas generales para promover el sueño,
hipnóticos si tales medidas resultaran insuficientes, precauciones contra el peligro de
suicidio, cuidadosa regulación del intestino y la vejiga, baños relajantes, terapia ocu-
192
pacional, tónicos en el período de convalecencia, y medidas instructivas que «favorez­
can un mejor entendimiento de los factores que han producido la enfermedad, para
poder prevenir la posibilidad de recaídas» (págs. 154-157).
Como segunda categoría de los tipos de reacción afectiva, Henderson y Gillespie
Utilizaron el familiar, aunque discutido, melancolía involutiva. Originalmente estable­
cida por Kraepelin, pero posteriormente abandonada por su creador como enfermedad
aparte en favor de la tesis de Dreyfus de que estos desórdenes pertenecían al grupo
maniaco-depresivo, la melancolía involutiva había sido reafirmada como categoría in­
dependiente de los desórdenes depresivos por Kirby, Hoch, Mac Curdy, y otros. Hen­
derson y Gillespie creían que tenían «pruebas suficientes de que la melancolía invo­
lutiva es un tipo relativamente común de desorden mental, y que tiene determinados
rasgos propios. Estos rasgos son depresión sin retardación, ansiedad', sensación de irrea­
lidad e ideas hipocondriacas o nihilistas, las últimas en los campos alosomato y auto-
psíquico» (pág. 159). Aunque estos autores eran un tanto precavidos en sus argumen­
tos en cuanto a que se trataba de un desorden aparte y aunque reconocían que nin­
guno de estos síntomas era «peculiar del período involutivo», la tendencia de estos sín­
tomas a presentarse juntos, sobre todo en ese período de la vida, les movió a adjudicar
a la melancolía involutiva un status separado (págs. 159-160). En algunos casos pien­
san que el propio período involutivo era el factor más importante, sobre todo en las
mujeres, pero sugieren que la mayor parte de los casos «se venían abajo a causa de
factores psíquicos», siendo el más común «la muerte de algún pariente cercano, preo­
cupaciones financieras o de negocios, situación familiar infeliz o la ruptura del hogar»
(pág. 160). El curso era normalmente de por lo menos entre seis y nueve meses, y el
pronóstico era mejor cuando había una mayor reacción emocional, particular ansie­
dad e inquietud, con ideas delirantes de muerte y pobreza, y era peor cuando los sín­
tomas eran mal humor, hipocondría y limitación de lo afectivo (pág. 178). En la des­
cripción clínica citaban además poca o ninguna «implicación de las facultades intelec­
tuales», peligro de suicidio, alucinaciones aterrorizantes en los casos más agudos, con­
siderable resistencia al cuidado y el tratamiento, y síntomas físicos como molestias
gastrointestinales, pérdida del apetito y de peso, estreñimiento (págs. 161-163). En
cuanto a tratamiento, «el melancólico involutivo medio se trata mejor en el hospital
mental» (pág. 180). Destacan el descanso en la cama, una dieta nutritiva, alimenta­
ción por tubo en los casos necesarios, aire fresco, fomento del sueño, a veces uso cui­
dadosamente individualizado de hipnóticos, terapia ocupacional, tónicos y precaucio­
nes contra el suicidio (págs. 180-181). El tratamiento psicológico seguiría las siguien­
tes medidas:
Desde el punto de vista psicológico, muchos pacientes se sientes confortados ha­
blando de su problema, pero en los estadios agudos nos parece que ha de ser evitado
todo lo relacionado con el tratamiento analítico, posponiéndose las sugerencias o ex­
plicaciones de tipo psicoanalítico. A algunos pacientes pueden serles útil hablar de
sus problemas, pero para otros puede resultar negativo. Habrá que encontrar el ca­
mino con extremada cautela o, de lo contrario, podrá precipitarse una grave catás­
trofe. Una vez tranquilizado suficientemente el estado del paciente como para per­
mitir una revisión de toda la enfermedad y de las causas que la precipitaron, ya no
existe el mismo peligro, y pensamos que es bueno intentar darle un mejor conoci­
193
miento de cómo se ha desarrollado la enfermedad dentro de una línea de sentido co­
mún y no psicoanalítica. Haciendo esto puede evitarse la recaída (pág. 181).
En 1944, Henderson y Gillespie apenas habían cambiado su manera de ver los de­
sórdenes depresivos. En la cuarta edición, de 1936, habían añadido un párrafo sobje
el tratamiento de sueño prolongado a su capítulo sobre las psicosis maniaco-depresi-
vas, enfoque terapéutico sobre el que tenían importantes reservas19. En la sexta edi­
ción, de 1944, cambiaron el nombre de la primera de las variedades o estadios de los
estados depresivos (dentro de las formas maniaco-depresivas) de retardación simple a
depresión simple20. En esta edición añadieron el siguiente comentario a la parte rela­
tiva al tratamiento: «La forma inmediata de terapia de las depresiones, tanto mania-
co-depresivas como involutivas, se ha transformado con la introducción del tratamien­
to de shock, primero con el método del cardiazol y ahora con la electricidad. Éstos, y
la leucotomía, que puede aplicarse en casos muy crónicos cuando los anteriores han
fallado, se describen en el capítulo que trata de métodos especiales de tratamiento fí­
sico» (6.a ed., pág. 261). Y terminaban este apartado afirmando:
Probablemente lo más importante de todo como tratamiento sea dar al paciente
una mejor comprensión de los factores responsables de su enfermedad para prevenir
una posible recaída. Hay mucha gente que tiene un temperamento ciclotímico y que,
independientemente del tratamiento y del análisis, seguirán teniendo ataques perió­
dicos. Pero hay otros muchos en que los ataques se ven precipitados por claras cau­
sas exógenas, que con frecuencia pueden ser evitados o corregidos. Es importante
señalar esto no sólo al paciente sino también a los familiares, porque con mucha fre­
cuencia la responsabilidad la tiene la forma de tratarlos. También habrán de tenerse
en cuenta los factores sociales por lo menos tan seriamente como los puramente mé­
dicos (ibid., pág. 264).
Cuando apareció la novena edición, en 1962, este libro de texto llevaba veinticinco
años siendo bastante representativo. La presentación de los desórdenes depresivos se
había remodelado bastante, pero había habido muy pocos cambios sustantivos. No obs­
tante es de especial interés observar algunos comentarios del capítulo sobre «Tipos de
reacción neuróticos» de esta edición:
También hay un considerable número de casos que pueden ser difíciles de clasi­
ficar definitivamente o como neurosis o como psicosis afectivas: son las llamadas «de­
presiones neuróticas», en que lo más destacado son los rasgos reactivos emocionales
y los síntomas son con frecuencia la clara respuesta de una personalidad inestable
a un problema situacional. Algunas de estas reacciones son histéricas..., otras, pen­
samos que la mayoría, han de considerarse pertenecientes a las psicosis maniaco-
depresivas, de manera que la distinción entre depresiones reactivas y endógenas es
una distinción arbitraria21.
194
LA MELANCOLIA INVOLUTIVA
Lo que posteriormente habría de llamarse melancolía involutiva surgió como un aspee*
to de las reformulaciones nosológicas introducidas por Emil Kraepelin (1856-1926) en
la quinta edición de su famoso Lehrbuch, en 1896*. Previamente había tomado nota
de melancolía agitada (Angstmelancholie, melancholia activa, melancholia agitata) como
un tipo dentro de la categoría más amplia de la melancolía, junto con la melancholia
simplex y la melancholia attonita, pero la quinta edición rompió tajantemente con cual­
quier reflejo de las clasificaciones tradicionales de los estados melancólicos y depresi­
vos. Juntando toda una serie de diversos desórdenes afectivos, como psicosis periódi­
cas, en la quinta edición, y como psicosis maniaco-depresivas, en la sexta, de 1899,
Kraepelin mantenía separado como un desorden diferenciado la melancolía, una de las
enfermedades del período de involución. Creó una categoría de psicosis involutivas que
comprendía la insania delirante presenil y la demencia senil junto con esta melancolía
que había de conocerse con el nombre de melancolía involutiva. Esta melancolía «re­
presenta dos grupos de casos que se caracterizan por una melancolía involutiva. Esta
melancolía «representa dos grupos de casos que se caracterizan por una depresión uni­
forme con miedo, varias ideas delirantes de autoacusación, persecución, y de naturaleza
hipocondriaca, con moderado obnubilamiento de la conciencia y perturbaciones del flujo
de pensamiento, derivando en gran número de casos, tras prolongado curso, a un mode­
rado deterioro mental»22. Se refiere también a un segundo grupo dentro de esta cate­
goría diagnóstica «caracterizado por un mayor predominio de las ideas delirantes de
miedo, que pueden ser extremadamente tontas y a veces nihilistas, muchas alucina­
ciones, gran obnubilamiento de la conciencia y algo de inquietud motriz»23. En esencia
esta nueva categoría incluye todas las insanias de depresión con ansiedad de años pos­
teriores que se reunieron aquí por primera vez, que no tenian una historia como de­
sórdenes maniaco-depresivos, y que no eran meros aspectos de algún otro desorden.
No obstante, por la época de esta octava edición (1909-1915), Kraepelin había acep­
tado los argumentos de Dreyfus y había incluido estos desórdenes en el grupo de los
maniaco-depresivos como estados mixtos24. Dreyfus había reexaminado una importan­
te parte de los casos que originalmente había estudiado Kraepelin al establecer el sín­
drome involutivo y había sacado la conclusión de que muchos de ellos tenían una his­
toria de ataques anteriores, que el pronóstico era mejor de lo que se había dicho, y
que incluso aquellos que realmente eran primeros ataques deberían haberse diagnos­
ticado como una enfermedad maniaco-depresiva que se presentaba por primera vez en
una última etapa de la vida.
Pero la discusión acerca del status de esos desórdenes estaba lejos de terminar. En
1909, George H. Kirby (1875-1935) había revisado la reconsideración llevada a cabo
por Dreyfus de las melancolías involutivas de Kraepelin, estando en desacuerdo con
la idea de que todas ellas pertenecieran al mismo grupo maniaco-depresivo25. Si bien
decidió que algunos de aquellos casos eran enfermedades maniaco-depresivas y nunca
* Hay que observar, no obstante, que G. Fielding (Blandford, 1829-1911) había utilizado el término melan­
colía climatérica en 1871 {Insanity and Its Treatment..., Filadelfia, Henry C. Lea, 1871, págs. 201-202). Y ya se
habla de que la melancolía era «la forma más común de insania del climaterio» antes de que Kraepelin esta­
bleciera el apartado de las psicosis involutivas (D. Hack Tuki (ed.), A Dictionary of Psychological Medicine...,
2 vols., Filadelfia, P. Blakiston, Son, 1892,1:235).
195
deberían haber recibido el status diferenciado de melancolías, llegando a la conclusión
de que, para un importante número, no había suficientes pruebas que garantizaran
el diagnóstico de psicosis maniaco-depresiva. Así pues, mientras Kraepelin abandona­
ba la categoría diagnóstica de la melancolía involutiva, otros reafirmaban su validez
como un desorden diferenciado. Aunque el punto de vista de Dreyfus y su aceptación
por Kraepelin ejercía gran influencia en muchos psiquiatras, sobre todo en Alemania,
en la década de 1920 muchos reafirmaron el status de enfermedad diferenciada de la
melancolía involutiva. Incluso dentro del terreno de la bibliografía en lengua alemana,
el suizo Eugen Bleuler (1857-1939) muestra su desacuerdo, en un influyente libro de
texto, con la decisión de Kraepelin de clasificar las depresiones del período involutivo
con la insania maniaco-depresiva26.
En 1922, August Hoch (1868-1919) y John T. Mac Curdy (1886-1947) publicaron un
influyente estudio en el que observan que Dreyfus, en su intento de establecer una
historia de ataques anteriores en los casos de Kraepelin, había «rastreado una historia
de depresiones tan leves que parecían neurosis o simplemente cambios de humor más
o menos normales. Las variaciones de status emocional son de gran importancia teó­
rica y psicológica, pero no pueden llamarse psicosis en tanto en cuanto sus manifesta­
ciones se mantuvieran dentro de unos determinados límites. De no ser así, casi la mi­
tad del mundo está, o ha estado, loca»27. Entre las otras cosas que destacan está el
dar un lugar más importante a la ansiedad y la irratibilidad en los casos de melanco­
lía involutiva, una mayor inclinación a la hipocondría y un pronóstico menos esperan-
zador de lo que habían sugerido primero Dreyfus y luego Kraepelin. Aunque se incli­
naban a reafirmar la existencia de un síndrome diferenciando de melancolía involu­
tiva, observan que sus estudios de pronóstico parecían revelar dos subgrupos, uno con
un buen pronóstico y otro con un pronóstico peor. A partir de aquí que apunten que,
o se mantenía la melancolía involutiva con sus variantes benigna y deteriorante, o se
incluía el primer grupo dentro de las psicosis maniaco-depresivas y el segundo dentro
de las demencias precoces28. Varios años más tarde, en su The Psychology of Emotion,
Mac Curdy trata los mismos datos que había tratado anteriormente con Hoch, ahora
mucho más extensamente en tres capítulos sobre «las melancolías involutivas». Al vol­
ver sobre su primera serie de casos, eliminó los casos crónicos y sus síntomas pecu­
liares de la masa de fenómenos psicóticos que se habían metido en el saco de las «me­
lancolías involutivas», asociando la mayor parte de éstas con la dementia praecox y de­
nominando las restantes «insuficiencias orgánicas»29. Del otro grupo de casos origina­
les, el de los «casos recuperables», escogió algunos como típicos de las depresiones ma­
niaco-depresivas y otros como «depresiones reactivas», pero concluyendo que había un
importante grupo residual que denominó «verdadera melancolía de involución». Luego
afirma que este último grupo presenta «un tipo de reacción maniaco-depresiva defini­
do», junto con la manía y la «depresión común» (Psychology..., pág. 141). Al tratar de
explicar la melancolía involutiva, destaca la disminución de la capacidad de adapta­
ción y otras tendencias predispositivas producidas por los cambios de edad y las si­
tuaciones vitales difíciles como factores precipitantes, y la regresión psicológica en res­
puesta a estos factores (págs. 168-181).
Pero en su libro de texto de 1927, Henderson y Gillespie defendían claramente un
status para la melancolía involutiva claramente diferenciado de la insania maniaco-de-
presiva, identificándolo como una de las dos subcategorías principales de los tipos de
196
reacción afectiva. Aunque influidos por Mac Curdy, seguían creyendo que teman «prue
bas suficientes de que la melancolía involutiva es un tipo relativamente común de de­
sorden mental, y que tiene determinados rasgos propios. Estos rasgos son depresión
sin retardación, ansiedad, sensación de irrealidad e ideas hipocondriacas o nihilistas, es­
tas últimas en los campos alo, somato, y autopsíquico» (pág. 159). Aunque estos auto­
res eran un tanto precavidos en sus argumentos en cuanto que se trataba de un de­
sorden aparte y aunque reconocían que ninguno de estos síntomas era «peculiar del
período involutivo», la tendencia de estos síntomas a presentarse juntos, sobre todo
en ese período de la vida, les movió a adjudicar a la melancolía involutiva un status
separado (págs. 159-160). Creían que «las cualidades más características de la involu­
ción están en el contenido de las psicosis, sobre todo la aprensión, la hipocondría y el
nihilismo, y éstas son resultado de los cambios psicológicos asociados con el avance
de los años» (pág. 160). Y Gillespie, en 1929, en un importante estudio titulado «La di­
ferenciación clínica de los tipos de depresión», distingue dos grupos principales de de­
presiones, las reactivas y las autónomas (endógenas). Dentro de este último grupo con­
cluye que hay una clara subdivisión que denominó depresiones involutivas, con hipo­
condría, afectos poco pronunciados y pronóstico malo30.
A partir de la década de 1920 continúa el debate sobre si la melancolía involutiva
es un desorden diferenciado o no. A los viejos argumentos basados en un cuadro clí­
nico diferenciado, se añaden los que se basan en la personalidad de características pre-
mórbidas que se decía distinguían a estos pacientes de los que padecían depresiones
del tipo maniaco-depresivo: «estrecho espectro de intereses, dificultad para adaptarse
a los cambios, limitada capacidad para la sociabilidad y la amistad, rígida adherencia
a un código ético exigente, marcada proclividad al ahorro, reserva que se convierte en
clara reticencia en lo tocante a temas personales, tono de ansiedad siempre presente,
terquedad profunda, abrumadora escrupulosidad y meticulosidad en cuanto persona
y vocación»31. Dicho sea entre paréntesis, este tipo es muy parecido al «carácter eró-
tico-anal» que aparece en la literatura psiconalítica32. Luego algunos dijeron que los
cambios endocrinos de la menopausia eran los responsables de la melancolía involu­
tiva; otros destacaban los cambios psicológicos asociados con el climaterio, y todos es­
tos diversos factores fueron utilizados para defender la idea de las depresiones carac­
terísticas del período involutivo33.
Edición tras edición, el texto de Henderson y Gillespie siguió defendiendo la tesis
del status diferenciado de la melancolía involutiva, al igual que otros muchos textos.
Por otro lado, Jelliffe y White reconocen en su texto el término melancolía involutiva,
pero indican que esos casos «era opinión bastante generalizada que pertenecían al gru­
po maniaco-depresivo»34; y sin embargo, dedicaban una sección a esta enfermedad
como una de las psicosis preseniles de manera muy semejante a como lo había hecho
Kraepelin cuando todavía creía que se trataba de algo diferente a la insania maniaco-
depresiva35. Y otros simplemente desistían de cualquier reconocimiento de ese desor­
den diferenciado. Para algunos, especialmente en Gran Bretaña, al status de la melan­
colía involutiva aparecía de pronto en sus argumentaciones sobre hasta qué punto ha­
bía varios desórdenes depresivos diferenciados, o si las diversas enfermedades depre­
sivas no eran tan diferentes unas de otras y se entendían mejor como estrechamente
relacionadas en un continuum de gravedad y cronicidad36.
Una y otra vez han aparecido estudios que sostienen que la melancolía involutiva
197
diferenciada es una idea válida y con la misma frecuencia han aparecido otros que es*
tán en contra de esta idea. También se ha sugerido que, fuera o no razonable pensar
que constituían una enfermedad aparte, el conjunto de síntomas que con frecuencia
se denominaba melancolía involutiva se ha ido haciendo cada vez menos frecuente.
Gradualmente ha ido disminuyendo la atención a estos problemas a la vez que se han
ido haciendo más importantes otras preocupaciones en la investigación de la depre­
sión. Dos inteligentes y equilibrados balances de época más reciente tienden a la con­
clusión de que no existe una enfermedad diferenciada de melancolía involutiva, pero
uno y otro señalan que ha durado mucho su presencia en libros de texto y sistemas
de clasificación37. Rosenthal hace el siguiente resumen:
La melancolía involutiva es, pues, un esquema de síntomas con una personali­
dad premórbida y una teoría psicodinámica asociadas, y su correspondiente heren­
cia, comienzo, curso, pronóstico y respuesta al tratamiento que ha sido descrita con
bastante constancia (y algunas importantes disidencias) como una importante enfer­
medad psiquiátrica. Se ha ganado un lugar en los libros de texto y los sistemas de
clasificación, pero seguimos encontrándonos ante el dilema de si realmente existe
como un ente clínico.
El viejo debate de hasta qué punto la melancolía involutiva es un subtipo de la
enfermedad maniaco-depresiva tiene menos importancia para nosotros hoy de la que
tuvo en la época en que todos los desórdenes de la afectividad eran considerados va­
riantes de la enfermedad maniaco-depresiva. La cuestión que sigue en pie, no obs­
tante, es si la depresión involutiva es un síndrome diferenciado con su propia etio­
logía, su historia natural y su cuadro clínico, o si va cambiando continuamente con
las neurosis leves de la menopausia en un eje vertical de gravedad y con otras de­
presiones psicóticas en un eje descriptivo horizontal35.
Kendell es más tajante en sus comentarios:
Así pues, el grueso de las pruebas, tanto clínicas como genéticas, sugiere fuerte­
mente que las depresiones del período involutivo no difieren en nada fundamental
de las de otros períodos anteriores o posteriores de la vida. No obstante, la melanco­
lía involutiva todavía aparece como un ente independiente en la mayor parte de los
libros de texto actuales, tanto europeos como americanos, y en la Clasificación In­
ternacional de Enfermedades39.
LAS DICOTOMÍAS DEPRESIVAS Y OTROS INTENTOS DE CLASIFICACIÓN
Durante el mismo período en que estaban teniendo lugar estas discusiones sobre la
melancolía involutiva, había otros que discutían una serie de dicotomías para la cla­
sificación de los desórdenes melancólicos y depresivos. En 1893, Paul J. Moebius
(1853-1907) introdujo la dicotomía etiología endógena frente a etiología exógena como
base para la clasificación de los desórdenes psiquiátricos40. La idea de enfermedades
endógenas parte de la tradición novecentista de la predisposición hereditaria, tradi­
ción en que era fundamental la teoría de la degeneración de Morel como modo de em­
pleo de las ideas de herencia y constitución. La idea de enfermedades exógenas venía
de toda la tradición de traumatismos, toxinas y otros agentes etiológicos específicos
198
que, se esperaba, podrían correlacionarse con cambios identificables en la autopsia.
Adoptada por Kraepelin en su sexta edición, en 18%, esta dicotomía pasó en se­
guida a ser de uso común en la psiquiatría alemana. Las confusiones y desacuerdos
acerca del significado de externo y exógeno llevaron a que finalmente éste se interpre­
tara como «exterior al cerebro», y gradualmente exógeno pasó a referirse a causas iden-
tificables y frecuentemente mensurables. Perdiendo de vista el hecho de que las etio­
logías endógenas y exógenas habían sido originalmente dos categorías que se funda­
mentaban en la asunción básica de una etiología biológica para todos los desórdenes,
algunos incluyeron causas psicógenas dentro de la categoría exógena. Al mismo tiem­
po, lo endógeno pasó a significar «predisposiciones hipotéticas, intangibles y falaces o
fuerzas hereditarias que podían conjeturarse, pero no demostrarse», y llegó a ser «acep­
tado por la mayoría de las autoridades que la idea de endógeno, aunque lógicamente
necesaria, no era en realidad más que una tapadera para un enfoque puramente ne­
gativo que veía como causas internas lo que quedaba una vez eliminadas todas las cau­
sas externas»41.
Estos términos entraron en la bibliografía de lengua inglesa a finales de la década
de 1920. Gillespie trata de ellos, haciendo observar los problemas que presentaban las
«depresiones psicógenas» de Kraepelin, que se diferenciaban de las clásicas (endóge­
nas) del tipo maniaco-depresivo (siguiendo dentro del sistema de clasificación de Krae­
pelin) e implicaban causas precipitantes y fluctuaciones en su curso en respuesta a
las visitas del médico y otros estímulos intercurrentes. Y Gillespie menciona otras
dos variantes que sugería el discípulo y colega de Kraepelin, J. Lange: «melancolías
producidas psíquicamente» y «melancolías reactivas»42. Luego, y sobre la base de sus
propias investigaciones, Gillespie distingue dos grupos principales de depresiones, au­
tónomas y reactivas. La idea de «reactividad» le servía de principio central; es decir,
un papel importante en el precipitado de las circunstancias y una significativa varia­
bilidad del estado afectivo en reacción a los estímulos intercurrentes. Su grupo de de­
presiones «autónomas» presentaba poca o ninguna reactividad y era muy semejante
al de las «endógenas» de Kraepelin; y su grupo de «reactivas» se caracterizaba funda­
mentalmente por esta reactividad, término tomado de Lange, y muy similar al grupo
de las «psicogénas» de Kraepelin. Con todo esto, la dicotomía «endógena-reactiva» pasó
a ser la más utilizada, asumiendo los atributos de la vieja dicotomía endógena-exóge­
na, incluido el que las causas fueran congénitas o ambientales. De aquí otros pasaron
a otros pares dicótomos, como «endógeno-neurótico», «psicótico-exógeno» y «psicótico-
neurótico». Y surgió toda una serie de argumentos sobre cuál debía ser la dicotomía
elegida. Como resume Lewis:
La controversia, por lo menos tal como la moldearon y sostuvieron los psiquia­
tras británicos, era en parte una discusión semántica acerca del significado de los
términos «endógeno» (¿equivalente de «criptògeno» o «hereditario»?), «exógeno» (¿equi­
valente de «psicògeno» o de «orgánico»?) y «psicòtico» (¿fundamentalmente diferente
de «neurótico» y «reactivo» o un término impreciso para una fase de un continuum?).
Los términos «funcional», «biògeno», «autónomo», «idiopàtico» y «reactivo» también
contribuyeron a la incertidumbre semántica. Pero en el fondo la disputa (que tanto
podría haber sido sobre «ansiedad» como sobre «depresión») giró en torno a las ideas
en discrepancia acerca de los principios y métodos de clasificación psiquiátrica, así
199
como a las suposiciones sobre una necesaria asociación entre causas, cuadro clínico,
patología, curso («historia natural»), y una respuesta al tratamiento...
Mientras los psiquiatras británicos y norteamericanos discutían sobre la divisi­
bilidad de la depresión en formas endógenas y formas neuróticas, los alemanes da­
ban por sentado una variedad ciclotímica endógena y otra variedad reactiva psicò­
gena, así como una somatosis en que la depresión era la compañía visible o producto
de (hipotéticos) cambios corporales43.
Mientras tanto, en contraste con los varios dicotomistas, había unos pocos unita­
rios confirmados. Expresando su alivio porque la psiquiatría estuviera «por fin per­
diendo su pasión por la multiplicación de categorías descriptivas» y convencido de que
«la tarea de la psicopatologia» era «aislar unos pocos tipos anómalos de reacción fun­
damentales a los que pudiera buscar una base física», Edward Mapother (1881-1940),
del Maudsley Hospital de Londres, defendía la idea de que los varios tipos de depre­
sión estaban relacionados unos con otros en un continuum en vez de ser desórdenes
diferenciados. Privilegiaba «la idea de que las neurosis y las psicosis depresivas eran
continuas»: argüía que «ambas estaban asociadas con anomalías corporales durade­
ras», que «las huellas de experiencias desagradables son una de las causas principales
de ambas», y que «otras experiencias mentales pueden ser curativas» para ambas44.
También en el Maudsley Hospital, Aubrey Lewis (1900-1975) siguió los pasos de su
colega en varios estudios importantes sobre los desórdenes depresivos, dando a enten­
der repetidas veces que las diversas maneras de diferenciar las depresiones eran bá­
sicamente equivocadas y que era preferible la perspectiva unitaria45.
En una revisión más reciente de la dicotomía «endógeno-reactivo», Mendels y Coch-
rane repasaron cuidadosamente un montón de estudios anteriores llegando a la con­
clusión de que «el factor llamado endógeno puede representar el núcleo de la sintoma­
tologia depresiva, mientras los rasgos clínicos del factor reactivo pueden representar
las manifestaciones fenomenológicas de los desórdenes psiquiátricos, aparte de la de­
presión, que contamina el síndrome depresión. Cuando la depresión se presenta aso­
ciada con estos otros rasgos, puede verse como sólo uno de varios síntomas»46. Aun­
que aparentemente no estaban preparados para rechazar la idea de la dicotomía en­
dógeno-reactivo, estos autores parecen hallar verdadera fuerza de síndrome en sólo
una parte del par, y sus conclusiones pueden convertirse en base de un punto de vista
unitario47.
Pero las viejas dicotomías tardaron en morir. En realidad, más bien parecerían
que habían ido envejeciendo gradualmente para ser reemplazadas por otras nuevas.
Reconociendo el atractivo que para muchos psiquiatras tenía la idea de la depresión
endógena, pero tratando de encontrar «una terminología que no tuviera en sí ninguna
desviación ni orgánica ni psicògena», Heron termina sus estudios de la dicotomía en-
dógeno-exógeno con la idea de que hay que «reemplazar la palabra endógeno por pri­
mario, y que el conjunto de desórdenes afectivos denominado «depresiones endógenas»
debe pasar a llamarse «depresiones primarias»48. Aunque preocupado por la labor de
los diversos dicotomistas, parece que también él sembró la semilla para una nueva di­
cotomía, y poco después surgía la idea de las depresiones primarias y las depresiones
secundarias. Las primarias se definen como «un episodio depresivo que se presenta
en un paciente cuya historia anterior puede describirse de dos maneras: (a) sin pro­
blemas psiquiátrico alguno, o (b) con algún episodio anterior de manía o de depresión
200
sm ninguna otra enfermedad psiquiátrica»; y la depresión secundaria se definió como
«un episodio depresivo que se presenta en un paciente que haya padecido anterior­
mente una enfermedad psiquiátrica diagnosticable que no sea un desorden afectivo pri­
mario».
Un episodio depresivo es explícita pero mínimamente (puede haber —y normal­
mente hay— síntomas adicionales) como un cambio de humor indicativo de una de­
presión de las sensaciones y expresado con quejas de depresión, de tristeza, de estar
bajo de ánimo, ideas lúgubres, etc., más por lo menos seis de los diez síntomas si­
guientes: quejas de lentitud de pensamiento, anorexia, insomnio, estreñimiento, can­
sancio, descenso de la capacidad de concentración, ideas de suicidio, pérdida de peso,
disminución del interés o de la actividad sexual y retorcimiento de manos o andar
midiendo los pasos.
Robins y Guze destacan que «la clave de la diferenciación entre un desorden afec­
tivo primario y secundario es la cronología», pero es importante observar que también
se trata de una forma «pura» de status clínico frente a una forma «impura», con las
ventajas que esto trae consigo para la investigación. Al proponer estas categorías, Woo-
druff, Murphy y Herjanic añadieron los siguientes comentarios aclaratorios.
El asignar a un paciente tanto al primer grupo como al segundo no implica nin­
guna suposición en cuanto a la causa de la depresión, o una valoración de la apa­
rente gravedad de la depresión. Las llamadas «depresiones endógenas» y «depresio­
nes psicóticas» se incluirían normalmente en nuestro grupo primario, pero los tér­
minos no son necesariamente sinónimos. Muchas depresiones comúnmente conside­
radas «reactivas» también serían consideradas primarias según los criterios de este
estudio. Es importante observar que el término «depresión neurótica» no es sinóni­
mo de depresión secundaria. La depresión neurótica no tiene un significado que to­
dos acepten. Se ha utilizado, entre otras cosas, para indicar una depresión leve, una
depresión reactiva (psicògena), una depresión con labilidad emocional, una depresión
sin rasgos psicóticos o una depresión que se presenta en un individuo con neurosis.
La depresión que se presenta en el curso de una neurosis diagnosticable será en el
presente esquema una depresión secundaria50.
Pero también se han propuesto otros pares dicótomos en los últimos tiempos: por
ejemplo, (a) el tipo S (somático) frente al J (justificado), de Pollitt; (b) la depresión vital
frente a la personal, de Van Praag; (c) la depresión bipolar frente a la monopolar de
Leonhard, par desarrollado unos años después por Perris y otros como depresión bi­
polar y unipolar. Pollitt utilizó el término cambio funcional depresivo para referirse a
un determinado conjunto de síntomas: «despertarse por la mañana muy temprano, sín­
toma peor por la mañana, pérdida del apetito y pérdida de peso, pérdida del deseo se­
xual, estreñimiento, limitación de la expresión emocional facial, incapacidad para llo­
rar, boca seca, frío en las extremidades, sequedad de la piel»51. El tipo S era una «de­
presión fisiológica» en que estaban presentes los síntomas del cambio funcional depre­
sivo. El tipo J era una «depresión psicológica» en que estaban ausentes dichos sínto­
mas y que «era esencialmente un 'estrés psicológico, comprensible sobre la base de la
situación del paciente’». Van Praag caracterizó la «depresión vital» de la siguiente ma­
nera: «Se presenta sin razón aparente, sin motivo, es incomprensible y aparentemente
201
sin sentido.» En cuanto a sus síntomas, dice: «Además de los sentimientos de depre­
sión emocional, aparecen síntomas de retardación con un general enlentecimiento de
la capacidad intelectual y física; dificultades de pensamiento; sentimiento de indife­
rencia; disminución de la receptividad emocional; y típicamente pérdida del apetito,
dificultades del sueño y abrumadora sensación de cansancio.» Contrasta ésta con la
«depresión personal» que está «de acuerdo con una determinada situación ambiental»
y cuyos primeros síntomas se dan en «la esfera emocional». Tanto el «tipo S» de Pollitt
como la «depresión vital» de Van Praag estaban cerca de las descripciones tradiciona­
les de la depresión endógena. La llamada depresión vital era para Schneider el «sín­
toma fundamental de todas las depresiones endógenas», pero Van Praag negó cual­
quier implicación etiológica a su uso del término, entendiéndolo tan sólo como un tér­
mino descriptivo52. Perris propuso que los episodios depresivos con historia de episo­
dios maniacos se denominaran enfermedad depresiva bipolar, y que las depresiones gra­
ves sin tal historia se denominaran enfermedad depresiva unipolar53.
Al mirar desde la actualidad estas variadas dicotomías, vemos que la pareja endó-
geno-exógeno kraepeliana se basaba en el locus de factores etiológicos declarados, y
que reflejaba los factores familiares frente a los de tipo educacional. Hasta cierto pun­
to ocurre lo mismo con su retoño el par endógena-reactiva. En cambio la pareja autó-
noma-reactiva de Gillespie se basaba en la ausencia o presencia de un factor descrip-
tivo-fenomenológico. La dicotomía psicótica-neurótica, frecuentemente usada en sen­
tido amplio como equivalente de la dicotomía endógena-reactiva, tenía también una in­
terpretación mucho más estricta cuyos criterios fundamentales eran descriptivo-feno-
menológicos: ausencia o presencia de determinados síntomas. En cambio, otros, qui­
zás influidos por el unitarianismo nosológico asociado con Mapother y Lewis, utiliza­
ron psicótica-neurótica para denotar mayor o menor gravedad. Con la aparición de la
terapia electroconvulsiva, muchos pensaron que la dicotomía endógena-reactiva había
adquirido una mayor validez al averiguarse que las depresiones endógenas tendían a
responder al electroshock y las depresiones reactivas no. Para algunos esto llevó a una
asociación de lo endógeno con la somatoterapia y la etiología psicógena, de manera
que una clasificación originalmente basada en teorías etiológicas se entremezcló con
problemas de resultado de la terapia y se halló equiparada a la dicotomía somática-
patológica. Igualmente, unos pocos creyeron que habían encontrado apoyo para la di­
cotomía endógena-reactiva en la respuesta a la imipramina frente a la no respuesta
ante este producto. Por otro lado, toda una serie de investigaciones clínicas más re­
cientes han desafiado la validez de esta dicotomía, y otros, en cambio, encuentran apo­
yo a ella en estudios genéticos. La dicotomía primaria-secundaria atendía a la pers­
pectiva longitudinal de Kraepelin, pero huyendo de cualquier implicación etiológica.
Evitaba cualquier preocupación con el grado de gravedad o con correlaciones terapéu­
ticas, subrayando el cuadro sintomático, pero centrándose en la pureza o falta de pu­
reza del síndrome, lo que refleja los intereses del investigador más que los del nosó-
logo o el clínico tradicionales. Con la dicotomía bipolar-unipolar, el énfasis solía po­
nerse en la recurrencia de la enfermedad; era importante la perspectiva longitudinal,
lo mismo que el cuadro sintomático: la gravedad caracterizaba a ambos grupos; y se
sugerían algunas correlaciones terapéuticas, pero sin implicaciones etiológicas. A lo
largo de la historia de estas diversas dicotomías, encontramos repetidas pruebas de
los grandes dualismos naturaleza-educación, y cuerpo-mente bajo las diversas teorías.
202
A su vez, ha habido esfuerzos para clasificar y razonar las depresiones en formas que
evitaran tales suposiciones.
Más recientemente, Winokur retomó las depresiones primarias y secundarias de
sus colegas de la Universidad de Washington e integró en ese esquema la dicotomía
unipolar-bipolar. El resultado fue la subdivisión de los desórdenes afectivos en desórde­
nes afectivos primarios y depresiones secundarias; los desórdenes afectivos primarios se
subdividían en enfermedades bipolares y depresiones unipolares: y las depresiones uní
polares se dividían a su vez en enfermedades depresivas familiares puras, enfermedades
depresivas esporádicas, y enfermedades del espectro depresivo54.
Posteriormente Spitzer et al, hicieron una clasificación de las depresiones que apa­
rece en la tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-III), de 1980. Este esquema incluía, dentro de los desórdenes afectivos, desórdenes
afectivos graves, subdivididos en desórdenes bipolares (mixtos, maniacos o deprimidos)
y depresiones graves (episodio único o recurrentes); otros desórdenes afectivos específicos,
subdivididos en desórdenes ciclotímicos y desórdenes distímicos (neurosis depresivas), y
desórdenes afectivos atípleos, subdivididos en desórdenes bipolares atípicos y depresiones
atípicas55. En anteriores discusiones en el proceso de desarrollo de este sistema, Spit­
zer et al., habían presentado un útil resumen, que a continuación exponemos, de la
experiencia estadounidense en la clasificación de los desórdenes depresivos, aludiendo
a anteriores errores y explicando cómo intentaban evitarlos.
El primer sistema oficial de clasificación de este país lo formuló la Asociación Mé-
dico-Psicológica Norteamericana (que posteriormente se convertiría en Asociación
Psiquiátrica). Era muy kraepeliana y se hizo en principio para uso de los hospitales.
Sólo aparecían dos desórdenes del humor: la psicosis maniaco-depresiva y la melan­
colía involutiva. La categoría «depresión reactiva», que reflejaba la influencia de Me­
yer, se añadió en la clasificación de 1935 y estaba claramente separada de los desór­
denes del humor psicóticos al estar colocada dentro de la categoría de las psiconeu-
rosis. El término desórdenes de la afectividad se utilizó por primera vez en 1951 en
la clasificación de la Standard Veteran’s Administration e incluía la reacción mania­
co-depresiva, la reacción depresiva psicòtica y la melancolía involutiva. Además, apa­
recía por primera vez la personalidad psicòtica en una sección titulada «Desórdenes
del carácter y la conducta». La clasificación DSM-I de 1952 era esencialmente la mis­
ma que la de la Veteran's Administration, aunque con ligeras modificaciones. Los
desórdenes de la afectividad pasaban a ser reacciones afectivas, y la melancolía in­
volutiva aparecería reclasificada en el grupo general de desórdenes del metabolismo,
el crecimiento y la nutrición o función endocrina. La DSM-II, publicada en 1968, es­
taba fuertemente influida por la octava edición de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (ICD-8). Las reacciones afectivas de la DSM-I eran ahora desórdenes
afectivos graves (correspondientes a las psicosis afectivas de la ICD-8), que incluían
tanto la melancolía involutiva como la enfermedad maniaco-depresiva, pero excluían
la reacción psicótico-depresiva que ahora aparecía en otro apartado. Ello correspon­
día al énfasis que ponen los europeos en la distinción endógeno-reactivo. La reacción
depresiva de la DSM-I pasó a ser neurosis depresiva en la DSM-II. La personalidad
ciclotímica se mantuvo, a pesar de que la categoría correspondiente de la ICD-8, la
personalidad tímica, era una idea más amplia que incluía a individuos caracterioló-
gicamente deprimidos sin períodos de hipomanía.
Al confeccionar la DSM-III, nuestro principal problema era decidir si debíamos
continuar o no la tradición de enumerar los desórdenes de carácter en varias areas
de la nomenclatura. Como indica la revisión histórica, la implicación de asignar una
forma leve de un desorden episódico a la categoría de neurosis era que se entendía
mejor o como reactiva o como una defensa contra la ansiedad en contraste con las
formas más graves que generalmente se veían como endógenas. Además, la implica­
ción de catalogar algunos cambios de humor ligeros como desórdenes de la persona-
• lidad daba por sentada una discontinuidad con las formas graves (enfermedad ma­
niaco-depresiva) aun cuando la mayoría de los observadores siempre han creído que
las formas leves estaban de una manera u otra relacionadas con las graves.
El enfoque general que se toma en la clasificación DSM-III es el de utilizar la etio­
logía como eje de clasificación sólo en el caso de que existan pruebas convincentes.
En ausencia de tales pruebas, las categorías se agrupan si comparten rasgos clíni­
co-descriptivos importantes. Esta manera de ver las cosas tiene la ventaja de que
agrupa desórdenes que tienen rasgos esenciales comunes sin hacer suposiciones acer­
ca de su etiología. Por esta razón hemos decidido meter en un mismo grupo prácti­
camente todos los desórdenes caracterizados por alguna perturbación del carácter.
Ello incluye todas las depresiones y manías independientemente de su gravedad, cro­
nicidad, curso o asociaciones aparentes con estrés precipitante56.
Si bien la más persistente de las muchas dicotomías ha sido la de reactivo-endó­
geno, que una y otra vez vuelven a aparecer incluso después de haber desaparecido,
la depresión endógena especialmente ha sobrevivido como cualquier otra categoría de
depresión sugerida en época más reciente. Las pruebas alegadas por Gillespie en favor
de la autonomía de su categoría se creyó que la apoyaban. El tipo de depresión S (so­
mática) —la depresión vital y la depresión primaria parecen similares a ella incluso
se pensó que sinónimas y que reforzaban el status de la depresión endógena; pero cada
uno de estos tipos tenía los que utilizando esta otra clasificación defendían que no
eran sinónimos de la depresión endógena—. Se han utilizado diversas técnicas esta­
dísticas, llegando a la conclusión de que era posible defender la idea de la depresión
endógena como una entidad clara. Se ha argüido que su pauta de síntomas es el nú­
cleo de los desórdenes depresivos e incluso que es la verdadera esencia de la depre­
sión. En uno de los muchos intentos de reconocer la radical importancia del llamado
conjunto de síntomas endógenos, evitando las connotaciones etiológicas de su nombre,
se introdujo el nuevo nombre endogenomórfico para bautizarlos57. Y, como el ave fé­
nix, el término melancolía vuelve recientemente a surgir como sinónimo. Como dicen
los arquitectos de DSM-III: «Término del pasado utilizado en este manual para indicar
una forma típicamente grave de depresión que responde especialmente a la terapia so­
mática. Los rasgos clínicos que caracterizan este síndrome [es decir, la melancolía] se
han calificado de «endógenos». Dado que el término «endógeno» implica, para muchos,
la ausencia de fuerzas precipitantes, característica no siempre asociada con este sín­
drome, en el DSM-III no se utiliza el término «endógeno» (Spitzer et a i, DSM-III,
pág. 205) Aunque los autores del DSM-III expusieron toda una serie de categorías de­
presivas, dentro de sus desórdenes afectivos graves no hay sino dos categorías de de­
presión básica, desorden bipolar, deprimido y depresión grave. Dentro de esta última
podían aparecer o no «rasgos psicóticos» y «melancolía» fibíd., págs. 205-224). Como
muy bien expresa un reciente estudio, «los criterios del DSM-III sobre la melancolía
pretenden definir una subcategoría endogenomórfica de episodios depresivos graves
para los que normalmente es necesario el tratamiento somático»58.
204
Tras muchas décadas del presente siglo de hablar y discutir acerca de los desór­
denes depresivos, de organizar datos sobre ellos, y de proponer clasificaciones, las co­
sas están lejos de estar claras. Hay toda una serie de juiciosos y útiles resúmenes de
los problemas y las discusiones, a todos los cuales debo algo en mi intento de trazar
la historia más reciente de los estados depresivos59 y todos ellos realizados por un au­
tor (o autores) con gran experiencia y conocimiento en el estudio de las depresiones.
Es impresionante observar lo cuidadosos que han sido estos autores al sopesar y va­
lorar ese campo de estudio, y es tranquilizador darse cuenta de lo garantizado que
está este cuidado. Aunque muchos investigadores de la depresión han seguido la vieja
práctica, tan honrada por el tiempo, de atacar e intentar echar abajo el trabajo de sus
predecesores, pocos han podido sostener eficazmente ningún tipo de posición rígida o
mantener durante mucho tiempo cualquier afirmación dogmática.
SIGMUND FREUD Y OTROS PSICOANALISTAS
Otro autor que ha tenido una considerable importancia en lo tocante a la melancolía
y la depresión en el siglo xx fue Sigmund Freud (1856-1939), el creador del psicoaná­
lisis. Especial influencia ejerció su ensayo Duelo y melancolía, que presentó en 1914,
y escribió y revisó en su forma definitiva en 1915, publicándolo en 191760. En el fondo
de este estudio se encontraban los puntos de vista de Freud sobre el tema y algunas
importantes observaciones de su colega Karl Abraham (1877-1925).
En sus anteriores escritos, Freud utiliza el término melancolía para referirse a todo
el espectro de estados clínicos que el psiquiatra moderno llamaría depresión, pero otras
veces se refiere tan sólo a lo que hoy se denominaría depresión psicòtica. Y utiliza el
término depresión a veces como sinónimo de melancolía en los dos sentidos a que aca­
bamos de referirnos, pero más frecuentemente como término descriptivo para ese as­
pecto particulamente afectivo del estado mental de una persona, fuera patológico o no,
que también podía denominarse aflicción. Esta última tendencia se manifiesta en un
trabajo escrito en 1892-1893 en el que afirma que «cuando se presenta una neurosis
—y me estoy refiriendo explícitamente no sólo a la histeria sino al status nervosus en
general— hemos de dar por hecho la presencia primaria de una tendencia a la depre­
sión y a una disminución de la confianza en un mismo, como aparece muy desarrolla­
do y aislado en la melancolía» (Standard Edition, 1,121). En las historias clínicas que
se publicaron reunidas en Escritos sobre la histeria, en 1895, aparecen otros casos de
depresión, utilizado como término descriptivo más que como diagnóstico. En algún mo­
mento de la historia de Frau Emmy von N., Freud menciona «neuróticos en cuya for­
ma de sentirse a sí mismo, rara vez no encontramos un tono de depresión o de expec­
tación ansiosa» (II, 92).
En los varios «Borradores» de sus puntos de vista desarrollados a lo largo de la
década de 1890, que culminarían en su Proyecto para una psicología científica, y que
se juntaron en los papeles Fliess (por darle el nombre que le han dado los editores en
tiempos más recientes), Freud hace una serie de referencias a la depresión y la me­
lancolía en contextos que tratan de su idea de la neurosis real... En contraste con las
psiconeurosis (histeria, neurosis obsesivas), en que los síntomas se creía que surgían
de conflictos del inconsciente derivados de experiencias traumáticas que habían inte­
205
rrumpido el desarrollo sexual temprano, las neurosis reales (neurastenia, neurosis de
ansiedad) tienen su origen en una práctica sexual defectuosa en la vida normal —un
exceso de abstinencia, de masturbación, coito excesivamente prolongado, y coitus in-
terruptus— que puede conducir a un estado de agotamiento de la excitación sexual so­
mática y a la debilidad con él asociada, o una excesiva acumulación de excitación se­
xual somática y una transformación de la excitación acumulada en ansiedad. Las psi-
coneurosis implican unos mecanismos psíquicos, mientras que las neurosis reales res­
ponden a un condicionamiento orgánico. Freud se refiere a depresiones periódicas como
«una forma de neurosis de ansiedad» (que posteriormente denominaría neurosis real),
con fobias y ataques de ansiedad como otras dos formas de las neurosis de ansiedad
(1,178). Menciona los «afectos depresivos» como uno de los factores precipita torios que,
en necesaria conjunción con el factor precipitatorio del «agotamiento sexual», podía
conducir a la neurastenia (posteriormente denominada neurosis real, pág. 180). Y lue­
go, más en analogía que como un caso de una neurosis real, comenta que los melan­
cólicos, aunque frecuentemente no sientan ninguna necesidad de coito y son sexual-
mente «anestésicos», «tienen vehementes deseos de amor físico o podríamos llamarle
tensión psíquico-erótica. Cuando ésta se acumula y permanece insatisfecha, surge la
melancolía. Tendríamos aquí, pues, la contrapartida de la neurosis de ansiedad. Cuan­
do se acumula la tensión sexual física: neurosis de ansiedad. Cuando se acumula la
tensión sexual psíquica: melancolía» (pág. 192). finalmente, en un «Borrador» dedicado
a la melancolía en particular, en que habla de todos estos temas, dice:
Los hechos que se presentan ante nosotros parecen ser de la siguiente manera:
(A) Hay unas sorprendentes conexiones entre la melancolía y la anestesia (se­
xual). Esto lo demuestra (1) el descubrimiento de que muchos melancólicos tienen
una historia previa de anestesia, (2) el descubrimiento de que todo aquello que pro­
voca anestesia propicia la generación de la melancolía, (3) por la existencia de un
tipo de mujer, muy exigente físicamente, en que el deseo se transforma fácilmente
en melancolía y que es anestésica.
(B) La melancolía es generada por una intensificación de la neurastenia a través
de la masturbación.
(C) La melancolía se presenta en típica combinación con ansiedad grave.
(D) El tipo y forma extrema de la melancolía parece ser la forma periódica o cí­
clica hereditaria.
Haciendo observar que «el afecto correspondiente a la melancolía es el del duelo
—es decir, el llanto por algo que se ha perdido»—, razona que «en la melancolía puede
haber un problema de pérdida, una pérdida de la vida instintiva»; y, partiendo de la
«cuidadosa observación», sugiere que «la famosa anorexia nervosa de las jóvenes» es
«una melancolía en que la sexualidad no está desarrollada» (pág. 200). A partir de aquí
apunta la hipótesis de que (da melancolía consiste en el duelo por la pérdida de la libido»
(pág. 201 v. también pág. 255). En un esquema fisicalista, con un diagrama neurofi-
siológico complejo y razonando sobre la base de la cantidad y la distribución de la ex­
citación sexual somática, Freud pasa a hablar de «las tres formas de la melancolía,
que realmente requieren una diferenciación». (1) En que la excitación sexual somática
decrece o desaparece, lo que «es probablemente lo característico de la melancolía co­
mún grave propiamente dicha, que se presenta periódicamente, o de la melancolía cí­
206
clica, en que se alternan períodos de agudización y de remisión»; «melancolía neuras
tánica» que es resultado de la «excesiva masturbación que produce una reducción du
radera» de la excitación sexual somática. (3) «Melancolía ansiosa, forma mixta que com
bina la neurosis de ansiedad con melancolía», es resultado de desviar la «tensión se
xual» de las ideas con que ésta había estado conectada, sin que disminuya nada la pro
ducción de excitación sexual somática, y esta excitación o tensión se transforma en
una experiencia «psíquica» de ansiedad (págs. 201-203). Vienen a continuación varias
páginas de razonamientos sobre la base de su teoría neurofisiológica con que se es
fuerza en explicar que la melancolía no es, en algunos casos, «sino un signo de una
disposición para» la anestesia sexual; en otros, que la melancolía está causada por la
anestesia; que las mujeres son más proclives a la anestesia sexual y, por tanto, a la
melancolía; y que «los efectos de la melancolía» se describen mejor como «inhibición
física con empobrecimiento de lo instintivo y el dolor a ello debido» (págs. 203-206). Con­
tinuando con la idea de que las tres formas de la melancolía eran neurosis reales, ob
serva que «mientras los individuos potentes adquieren fácilmente neurosis de ansie
dad, los impotentes tienen más propensión a la melancolía» (pág. 204).
Otro tema de los escritos de Freud en la década de 1890 sugiere que frecuentemen­
te hay un campo común considerable entre la neurastenia y la melancolía, lo que en
aquella época no era extraño. Comenta que «una serie de neurosis que hoy se descri­
ben como neurastenia --especialmente las neurosis de naturaleza intermitente o pe­
riódica-- habría que incluirlas dentro de la melancolía» (III, 90). Y observa que los sín­
tomas de la neurastenia van frecuentemente «acompañados de depresión grave»
(III, 275). En 1905 hace especial hincapié en hasta qué punto los «afectos depresivos»
pueden producir varios síntomas físicos, claras enfermedades físicas, aumentar la sus­
ceptibilidad a las enfermedades físicas o empeoran las ya existentes (VII, 287-288).
En 1911 Karl Abraham (1877-1925) toma el tema de las enfermedades depresivas
graves en mayor profundidad, dando los primeros datos clínico-psicoanalíticos exten­
sivos sobre estos desórdenes. Comenta que «el afecto de la depresión se extiende tan
grandemente por todas las formas de neurosis y psicosis como el de la ansiedad. Am­
bos afectos están frecuentemente presentes juntos o en sucesión en un mismo indivi­
duo; de esta manera el paciente que sufre una neurosis de ansiedad se verá sujeto a
estados de depresión mental, y el melancólico se quejará de ansiedad». Lo mismo que
la «ansiedad neurótica» se diferenció del «miedo ordinario», la «depresión neurótica»
ha de distinguirse del «afecto de la tristeza o pena». Mientras que el miedo y la pena
son afectos normales con causas bastante claras, la ansiedad y la depresión están «mo­
tivadas por el inconsciente y [son] consecuencia de la represión»61.
Tememos un mal que se nos viene encima; nos afligimos por otro ocurrido. El
neurótico se verá atacado por la ansiedad cuando su instinto lucha por una gratifi­
cación que la depresión le impide alcanzar: la depresión se instala cuando éste tiene
que abandonar su objetivo sexual sin haber obtenido una gratificación. Se siente no
querido e incapaz de querer, y desespera de su vida y su futuro. Este afecto estará
presente hasta que su causa deje de operar, o a través de un cambio real de su si­
tuación o de una modificación psicológica de las ideas desagradables a las cuales se
enfrenta. Todo estado neurótico de depresión, como todo estado de ansiedad, con el
207
que ésta está estrechamente emparentada, contienen una tendencia a negar la vida.
(«Notes», págs. 137*138.)
De su trabajo clínico con una serie de desórdenes depresivos que pertenecían a lo
que en aquella época era la categoría kraepeliana de la insania maniaco-depresiva*,
observó que estos pacientes comparten algunos rasgos importantes con los neuróticos
obsesivos: «una actitud de odio... que paraliza la capacidad de amor del paciente»; igual­
mente se ven asediados por la ambivalencia, la inseguridad y la duda, de manera que
«en toda situación» sufren «de sentimientos de inadaptación» y se encuentran «desva­
lidos ante los problemas de la vida» (págs. 139,143). Además, formulaba el dilema del
deprimido de manera diferente: A partir de «una actitud de la libido en que predomina
el odio», su conflicto puede expresarse «con la siguiente fórmula: 'No puedo querer a
la gente: tengo que odiarlos'» (págs. 144-145). Empezando por los parientes más cerca­
nos, la actitud se va haciendo gradualmente más generalizada. «Los fuertes sentimien­
tos de inadaptación que experimentan estos pacientes surgen de una percepción inte­
rior de desconsuelo.» «Reprimido y proyectado al exterior... el contenido de esta per­
cepción» y «asociado con otras deficiencias, físicas y psíquicas», el paciente llega a la
conclusión de que «la gente no me quiere, me odia... debido a mis defectos innatos.
Por esto estoy deprimido y soy infeliz». Esta hostilidad reprimida tiende a revelarse
en los sueños, los actos sintomáticos, en una inclinación a molestar a los otros, y con
violentos deseos de venganza (pág. 145). «Cuanto más violentos son los impulsos in­
conscientes de venganza de la persona, más marcada será su tendencia a formarse
ideas delirantes de culpa» (pág. 146). Aunque la depresión, la ansiedad y el autorre-
proche conlleven un considerable sufrimiento, el paciente obtiene con frecuencia «pla­
cer en sus sufrimientos y en su continuo pensar en sí mismo» (pág. 147). Luego de ana­
lizar así la fase depresiva de la enfermedad maniaco-depresiva sobre la base de que el
paciente se agobia con sus propios complejos, se ve incapacitado para amar, y melan­
cólico por una libido inadecuada, sin libido disponible, o sufriendo una pérdida de la
libido, como sugiere brevemente Freud, Abraham dedica su atención a la fase mania­
ca explicando que el paciente se ve abrumado por la aparición de esos instintos que
ha dejado de reprimir (págs. 149-151).
Como ya hemos observado, Freud hizo algunas breves alusiones a las relaciones
entre el duelo y la melancolía en sus «Borradores» en la década de 1890 (Standard Edi-
tion, I, 201, 255). Y, hablando del suicidio en 1910, sugirió que podría ser útil empren­
der «una comparación entre ésta [es decir, la melancolía] y el sentimiento de duelo»
(II, 232). Las teorías de Abraham, que seguían la misma corriente que hemos apunta­
do más arriba, dieron a Freud tantos datos clínicos como interpretaciones para las
ideas que estaba desarrollando. Luego, en «Duelo y melancolía», pretende «arrojar al­
guna luz sobre la naturaleza de la melancolía comparándola con el sentimiento de due­
lo normal». Observa que su definición fluctúa «incluso en la psiquiatría descriptiva»,
que la melancolía «adopta muchas formas clínicas cuya agrupación en una unidad úni-
* «Notes», págs. 138-139. Abraham indica que, aunque él icluiría todos los casos bajo este rótulo, uno de
ellos, en los estándares kraepelianos, sería catalogado de melancolía involutiva. Este comentario es válido para
la séptima edición del libro de Kraepelin, pero la octava edición, que se estaba haciendo cuando Abrahams pu­
blicaba esto, había de colocar la melancolía involutiva dentro de la categoría de los desórdenes maniaco-de­
presivos.
208
ca no parece estar establecida con certeza; algunas de estas formas sugieren afeccio­
nes somáticas más que psicógenas». Probablemente Freud aludiera con esto a la dis­
cutida inclusión por Kraepelin de todas las formas de enfermedad depresiva, de la más
leve a la más grave, dentro de una única categoría de enfermedad maniaco-depresiva.
El último paso de Kraepelin en esta dirección —incluyendo la melancolía involutiva
dentro del apartado en su octava edición (1908-1913)— había levantado muchas dis­
cusiones, y condujo a que gradualmente se fueran separando los diversos desórdenes
depresivos y dejando la más estricta definición de psicosis maniaco-depresiva como la
hemos conocido en tiempos más recientes. Además, Freud «previno cualquier sobrees­
timación del valor de nuestras conclusiones» e indicó que «nuestro material, aparte
de aquellas impresiones que están abiertas a cualquier observador, está limitada a un
pequeño número de casos cuya naturaleza psicògena era indiscutible» (XIV, 243).
La correlación de la melancolía y el duelo parece justificada por el cuadro general
de ambos estados... Es más, las causas excitantes debidas a influencias ambientales
son, en tanto en cuanto podemos discernirlas en absoluto, las mismas en ambos ca­
sos. El duelo es normalmente la reacción ante la pérdida de un ser querido, o ante
la pérdida de una abstracción que ha ocupado su lugar, como el propio país, la liber­
tad, un ideal, etc. En algunas personas las mismas influencias producen melancolía
en vez de duelo, por lo que hemos de sospechar que tienen una predisposición pato­
lógica. Hemos de observar también que, aunque el duelo supone un grave alejamien­
to de la actitud normal ante la vida, nunca se nos ocurre verlo como una condición
patológica y darle un tratamiento médico. Tenemos confianza en que, tras un cierto
lapso de tiempo, sea algo vencido, y creemos que cualquier interferencia con él es
inútil o incluso peligrosa.
Los rasgos mentales distintivos de la melancolía son una aflicción enormemente
dolorosa, cese del interés por el mundo exterior, pérdida de la capacidad de querer,
inhibición de toda actividad, y una disminución de los sentimientos de respeto por
uno mismo hasta un grado que halla su expresión en el autorreproche y el autovi­
tuperio, y culmina en una esperanza delirante de castigo... Este cuadro se nos hace
un poco más inteligible cuando consideramos que, con una excepción, esos mismos
rasgos nos los encontramos en el duelo. En éste no se presenta la perturbación del
sentimiento de autorrespeto, pero el resto de los rasgos característicos son los mis­
mos. El duelo profundo, la reacción ante la pérdida de un ser querido, contiene el
mismo cuadro mental doloroso, la misma pérdida de interés por el mundo exterior
—en tanto en cuanto éste no le recuerde al otro—, la misma pérdida de la capacidad
para adoptar otro nuevo objeto de cariño (lo que significaría una sustitición del ser
perdido) y el mismo escapar de cualquier actividad que no esté conectada con pensar
en él/ella. Es fácil ver que esta inhibición y circunscripción del ego es expresión de
una dedicación exclusiva al duelo que no deja nada a otros fines u otros intereses.
Realmente esta actitud no nos parece patológica sólo porque sabemos tan bien ex­
plicar (XIX, 243-244).
Encontramos aquí claras indicaciones del viejo tema de que la tristeza o aflicción
de la melancolía «no tenía causa» o «sin causa aparente», mientras que la causa del
dolor del duelo era bastante clara. Freud observa que en la pena y el duelo «es el mun­
do el que se nos presenta pobre y vacío» debido a esa pérdida un tanto aparente, mien­
209
tras que «en la melancolía es el propio ego» (pág. 246). En el duelo, el paciente va poco
a poco apartando el lazo emocional del objeto ahora-perdido, y librándose gradualmen­
te de ese estado de dolor. En cambio, en la melancolía las cosas son mucho más suti­
les, la naturaleza de la pérdida es mucho menos clara o muy poco clara.
Esto nos haría pensar que la melancolía está de alguna forma relacionda con la
pérdida de un objeto que se nos escapa de la conciencia... En la melancolía, la pér­
dida desconocida tendrá como resultado un trabajo interno similar a éste [al del due­
lo] que será el responsable de la inhibición melancólica. La diferencia es que la in­
hibición del melancólico nos parece asombrosa porque no podemos comprender qué
es lo que le absorbe tan por completo. Pero, además, el melancólico exhibe algo más
que lo que no aparece en el duelo: una extraordinaria disminución del respeto por sí
mismo, un empobrecidmiento a gran escala de su ego... El paciente nos representa
su ego como inútil, incapaz de ninguna realización, y moralmente despreciable, se
hace toda serie de reproches, se envilece a sí mismo y espera que se le expulse y se
le castigue... No cree que en él haya tenido lugar un cambio, sino que amplía su crí­
tica a su pasado; declara que nunca fue mejor que ahora. Este cuadro de una idea
delirante de inferioridad (principalmente moral) se completa con insomnio y rechazo
de todo alimento, y —lo que psicológicamente es muy de notar— por un vencer el
instinto que empuja a todo ser vivo a aferrarse a la vida (págs. 245-246).
Mientras que la persona golpeada por la pena se queja de la pérdida del ser que­
rido, el melancólico deplora sus propias limitaciones e incapacidades. Pero Freud ra­
zona que tiene que haber algo de verdad en la autocrítica del melancólico, que «tiene
que tener razón en algún sentido», que por lo menos «nos está dando una descripción
correcta de su situación psicológica» (págs. 246-247). Y dice:
Si escuchamos pacientemente las muchas y variadas autoacusaciones de un me­
lancólico, no podremos dejar de tener la impresión que frecuentemente las más vio­
lentas difícilmente son aplicables al propio paciente, pero que, con importantes mo­
dificaciones, son aplicables a otra persona, a alguien que la persona quiere o ha que­
rido o debiera querer... Y así encontramos la clave del cuadro clínico: percibimos que
los autorreproches son reproches contra el objeto querido que se han trasladado de
él al propio ego del paciente (pág. 248).
Este «objeto querido» perdido, o algunos aspectos de esa persona, han sido «asu­
midos» por el melancólico por un proceso de introyección, teniendo lugar una identi­
ficación con esa persona, es decir, aspectos del objeto perdido se han convertido en as­
pectos internalizados de la persona convertida ahora en paciente melancólico. «La som­
bra del objeto» ha caído «sobre el ego», y un agente interior crítico juzga al ego como
si fuera «un objeto, el objeto a que se ha renunciado» (pág. 249). Así pues, los autorre­
proches del melancólico equivalen a abiertos ataques a sí mismo y ataques incons­
cientes al «objeto querido» perdido (págs. 248-249). Freud caracteriza la relación de esa
persona con el «objeto amado» como una elección de objeto narcisista, e indica que la
melancolía toma prestados «algunos de sus rasgos característicos del duelo, y otros
del proceso de regresión de la elección del objeto narcisista hacia el narcisismo»
(pág. 250). Estas relaciones también implican una importante ambivalencia, y esta am­
bivalencia tiende a manifestarse en forma de odio y sadismo hacia el ego (y el objeto
210
internalizado) en el estado melancólico (págs. 250-252). Para concluir, rreud afirma
que «las tres condiciones previas de la melancolía» son «la pérdida del objeto, la am­
bivalencia y la regresión de la libido en el ego» (pág. 258). Estos tres factores se juz­
gaban necesarios, pero sólo la regresión de la inversión emocional se consideraba es­
pecífica de la melancolía.
Hacia el final de «Duelo y melancolía», Freud dedica unas líneas al tema de la ma­
nía; sugiere que «en la manía el ego ha debido superar la pérdida del objeto (o su duelo
por la pérdida, o quizás al propio objeto)» y que hay una liberación tal de energía que
es lo que produce la conducta sin límites de la persona maniaca (pág. 255). Observa
que algunos casos de melancolía hacen patente este giro hacia la manía exhibiendo
«la alternancia regular de fases melancólicas y maniacas que ha conducido a la hipó­
tesis de una insania circular»: en otros casos los signos de la manía eran muy ligeros;
y hay todavía otros melancólicos en que esto no ocurre en absoluto (pág. 253). Entre­
tejidas con estas consideraciones de que existen diferentes tipos de melancolía se ven
las recurrentes indicaciones de la inseguridad de Freud respecto del papel de los fac­
tores somáticos o constitucionales en las melancolías. Por ejemplo, como observába­
mos más arriba, se preguntaba si realmente todas las diversas melancolías debían
agruparse bajo una misma etiqueta (como había hecho Kraepelin): Freud comenta que
«algunas de estas formas sugieren afecciones más somáticas que psicógenas»
(pág. 243). En otra ocasión afirma que es «probablemente un factor somático, y no pue­
de explicarse psicògenamente» lo que conduce a «la regular mejoría de este estado que
se observa en las tardes», y se pregunta si «las toxinas no podrían producir determi­
nadas formas de la enfermedad». Cree que la naturaleza clínica de algunos casos su­
giere una naturaleza «no psicògena», y, sin embargo, piensa que sus ideas psicógenas
son aplicables a algunos de esos casos (pág. 253). En 1921 vuelve sobre estos temas
hacia el final de Psicología de grupo y el análisis del Ego, donde dice que, en casos tí­
picos de «depresión cíclica» (es decir, desórdenes maniaco-depresivos), «las causas pre­
cipitantes externas no parecen desempeñar ningún papel decisivo» y que por ello es
costumbre «considerar esos casos como no psicógenos». Pero añade, no obstante, que
«el giro hacia la manía no es un rasgo indispensable de la sintomatologia de la depre­
sión melancólica. Hay melancolías simples, algunas con ataques únicos y otras con
ataques recurrentes, que nunca exhiben este desarrollo (XVIII, 132). Luego, en con­
traste con la conclusión que acabamos de mencionar relativa a la somatogenia, afirma:
Hay melancolías en las que la causa precipitante desempeña claramente un pa­
pel etiológico. Son aquellas que se presentan tras la pérdida de un objeto amado, sea
por la muerte o como resultado de circunstancias que exigían la retirada de la libido
del objeto. Una melancolía psicògena de este tipo puede acabar en manía, y el ciclo
puede repetirse varias veces, con la misma facilidad que en el caso en que parece
espontánea. Así pues, el estado de cosas es un tanto oscuro, sobre todo porque sólo
unas pocas formas y casos de melancolía se han sometido a la investigación psico-
analítica. Hasta el momento sólo entendemos aquellos casos en que se renuncia al
objeto porque éste ha demostrado ser indigno de amor. Se establece entonces de nue­
vo dentro del ego, por medio de una identificación, y es condenado severamente por
el ideal del ego. Los reproches y ataques dirigidos al objeto salen a la luz en forma
de autorreproches melancólicos (XVIII, 133).
211
n un primer momento, en «Duelo y melancolía», Freud se había referido a las «per­
dones de la autoestima» y la «autocrítica» exagerada de la melancolía, y postula
gente crítico» interior, reconociendo su parentesco con la idea tradicional de con-
ia (XIV, 244, 246, 247). En el pasaje que citamos más arriba, su concepto en evo-
i del ideal del ego había incluido ya esas actividades autocríticas y, por tanto,
labia comenzado a ser responsable de los autorreproches del melancólico. Luego,
rme el ideal del ego se fue convirtiendo en el superego del sistema de Freud, el
ego sustituyó al ideal de ego en este papel de agente autocrítico (XIX, 28); la ten-
sntre el ideal del ego y el ego que se manifiesta como sentido interior de culpa
a convertirse en tensión entre el superego y el ego; y el superego pasó a ser el
nsable de la «cruel supresión del ego» de la melancolía (XXI, 165). Gradualmente
asis había ido pasando de la decepción internalizada al duro superego. Freud re-
todas estas teorías en 1933 en sus Nuevas conferencias introductorias al psico­
sis de la siguiente manera:
El rasgo más sorprendente de esta enfermedad [la melancolía]... es la forma en
que el superego —podría llamársele tranquilamente «conciencia»— trata al ego. Si
bien el melancólico, como cualquier otra persona, puede mostrar mayor o menor se­
veridad para consigo mismo en sus períodos sanos, durante los ataque de melancolía
su superego se convierte en extremadamente severo, abusa del pobre ego, lo humilla
y lo maltrata, le amenaza con los más duros castigos, le reprocha acciones del más
remoto pasado que en su momento no le parecieron importantes, como si se hubiera
pasado todo ese tiempo coleccionando acusaciones y no hubiera estado sino esperan­
do a su actual acceso para reunir las fuerzas para sacarlas a relucir y hacer un jui­
cio condenatorio sobre esa base. El superego aplica las más estrictas pautas morales
al pobre ego que está a su merced: en líneas generales, representa las pretensiones
de moralidad, y nos damos cuenta inmediatamente de que nuestro sentido de culpa­
bilidad moral es expresión de la tensión entre el ego y el superego. Es una experien­
cia impresionante ver funcionar la moral, que se supone que nos la ha dado Dios y
que está profundamente implantada en nosotros, como un fenómeno periódico [en
estos pacientes]. Pues, después de un determinado número de meses todo el lío mo­
ral desaparece, las críticas del superego se acallan, el ego se ve rehabilitado y vuelve
a gozar de todos los derechos del hombre hasta el próximo ataque. En algunas for­
mas de la enfermedad, también es verdad, en los intervalos se da algo parecido al
proceso inverso: el ego se encuentra a sí mismo en un beatífico estado de intoxica­
ción, celebra un triunfo, como si el superego hubiera perdido su fuerza o se hubiera
fundido con el ego: y este ego maniaco liberado se permite una satisfacción total­
mente desinhibida de sus apetitos (XXII, 60-61).
n 1924, sobre la base de nuevos estudios clínicos, Abraham continuó sus contri­
nes al estudio de la melancolía. Al revisar sus experiencias con la «depresión mé­
lica», llega a la conclusión de que hay varios factores cruciales para la aparición
a enfermedad. Aunque no halla ninguna indicación de «herencia directa» de los
os maniaco-depresivos, normalmente busca «un factor constitucional» en el sen-
n que «abunden las neurosis de otros tipos» en la historia familiar62. Segundo,
ina fijación del desarrollo emocional en el estadio oral debido a una retirada del
3 durante la infancia que lleva a una fuerte inclinación a la gratificación oral di-
Por último, una «repetición de esa primera desilusión en su vida posterior» se convier­
te en «la causa excitante del inicio de una depresión melancólica»64.
Destacando entre los psicoanalistas posteriores, que contribuyeron al tema de la
melancolía y la depresión, Sandor Rado (1890-1972) acepta en dos tempranos artículos
de 1927 la teoría de Freud del superego exageradamente autocrítico, añadiendo otrc
punto importante, a saber, que «esta enfermedad» de la melancolía podría describirse
«tan sólo como un desesperado grito en demanda de cariño»65. En «The Problem of Me­
lancholia» declara que «el rasgo más sorprendente» de entre «los síntomas de las en­
fermedades depresivas» es «la caídad de la autoestima y la autosatisfacción». Distin
gue la neurosis depresiva de la melancolía, observando que en la primera hay un in­
tento de ocultar esa «caída de la autoestima», mientras que «en la melancolía halla cla­
morosa expresión en las autoacusaciones y autodifamaciones delirantes del paciente,
en eso que llamamos ‘delirio de inferioridad moral'» (Psychoanalysis of Behavior, I: 48).
La persona depresiva, como un niño pequeño, depende inusitadamente de la aproba
ción y el afecto de los demás para mantener su autoestima. Mientras que la persona
más sana ha logrado un nivel de independencia en que su autoestima tiene «sus fun­
damentos en los logros y el juicio crítico del propio sujeto», el depresivo ha retenido
una dependencia más primitiva o narcisista de los demás para la garantización de su
propia valía (págs. 48-49). Rado observa que «encontramos en ellos, sobre todo, unas
tremendas ansias de gratificación narcisista y una muy considerable intolerancia nar­
cisista. Observamos que incluso ante ofensas o desilusiones de lo más trivial reaccio­
nan con una inmediata baja de su autoestima» (pág. 48). Además «estas personas nc
se cansan de tratar de conseguir los favores del objeto de su libido y de buscar prue­
bas de cariño de éste: a veces utilizan una impresionante habilidad y sutileza en esta
búsqueda». No obstante, una vez que están seguros de haber obtenido su afecto y con­
sideración, tienden a dar a esa persona por segura y «convertirse en más y más domi­
nantes y autocráticos, haciendo gala de un creciente y desatado egoísmo, hasta llegar
un momento en que su actitud es de total tiranía». Desconocedores de esa actitud me­
nesterosa y exigente, reaccionan airadamente si el otro reacciona con agresividad c
les retira su cariño (pág. 49). Sobre este telón de fondo, y tras este primer estadio de
amargo resentimiento, el depresivo pasa a la «contrición», al «autocastigo y la expia­
ción llenos de arrepentimiento» y al estado de depresión declarada como «un desespe­
rado grito en demanda de cariño». «El ego hace penitencia, pide que se le perdone, en­
tregándose así a recuperar el objeto perdido» (pág. 50). Rado veía este drama interper­
sonal como internalizado y representado en el interior de la persona, como un drama
intrapsíquico entre el ego y el superego. Y a partir de aquí destaca la secuencia de «cul­
pa, reconciliación y perdón» como crucial en la aparición y la resolución de los estados
de depresión. Llegando a decir:
Creo que si trazáramos el encadenamiento de ideas culpa-reconciliación-perdón
hasta llegar a la secuencia de experiencias de la temprana infancia rabia, hambre,
pecho materno, tendríamos la explicación del problema de por qué la esperanza de
absolución y amor es quizá la idea más poderosa que nos encontramos en los estra­
tos superiores de la vida mental de la humanidad.
De acuerdo con esta argumentación, el punto de fijación más profundo de la per
sonalidad melancólica (depresiva) hay que buscarlo en la «situación de amenaza de
213
pérdida del cariño» [Freud], más exactamente, en la situación de hambre del recién
nacido (pág. 53).
Rado resume «el proceso de la melancolía» como representación de «un intento de
reparación (cura)... Está diseñado para restaurar la autoestima del ego aniquilada por
la pérdida del cariño, a restaurar la relación amorosa interrumpida, como si fuera una
medida profiláctica contra la posibilidad de que el ego vuelva a padecer semejante me-
noscabo otra vez» (pág. 60). Al final de este estudio Rado vuelve a las diferencias entre
«depresión neurótica» y «depresión verdadera». En la primera, el ego está más o menos
intacto, y se mantienen las relaciones con el objeto y con la realidad. La depresión neu­
rótica es «una especie de melancolía parcial del ego (neurótico); cuanto más avanza y
se extiende el proceso depresivo en el ego a costa de las relaciones con el objeto y con
la realidad, más [se aproxima] la enfermedad» a la verdadera melancolía, es decir, se
convierte en depresión psicòtica (pág. 62).
Unos años después, en 1950, habiendo revisado sus ideas para constituir su «psi­
codinàmica adaptacional», Rado modifica sus teorías sobre la depresión. Continúa man­
teniendo los siguientes puntos: (1) «el período depresivo es un desesperado grito en de­
manda de amor, precipitado por una pérdida real o imaginaria que el paciente siente
que pone en peligro su seguridad emocional (y material)»; (2) «la ‘superreacción’ emo­
cional ante este accidente se desarrolla sin que el propio paciente se dé cuenta, como
un proceso expiatorio de autocastigo»; y (3) los esfuerzos del paciente van en dirección
hacia la autorrestauración de sus fuentes de mantenimiento emocional, cariño y se­
guridad (pág. 236). Entre las nuevas teorías de Rado estaba el que el dilema del pa­
ciente entre dejarse guiar por rabia coactiva hacia la persona querida o por miedo cul­
pable ante sus propios sentimientos e inclinaciones. ¿El objeto amado será recupera­
ble por la fuerza de la rabia coactiva o en virtud del autocastigo y la reconciliación?
Y concluye:
La tremenda tristeza de la depresión podría explicarse por el hecho de que en su
ardiente deseo dependiente el paciente se ve dividido entre su rabia coercitiva y su
miedo sumiso, y así lucha por conseguir su objetivo imaginario, el de volver a con­
seguir el amor materno empleando dos métodos en conflicto al mismo tiempo.
La lucha entre el miedo y la rabia subyace a la distinción clínica entre depresión
diferida retardada y depresión agitada. Si la rabia es suficientemente replegada por
el miedo culpable prevaleciente, el paciente es retardado; si el miedo culpable preva­
leciente es lanzado, rabia directa dirigida hacia el ambiente, es agitado
(págs. 237-238).
Piensa ahora que «todo el proceso depresivo ha de ser evaluado desde el punto de
vista adaptacional, e interpretado como un proceso de reparación descarriada»
(pág. 238). Por último, observa que «la incidencia de los períodos depresivos no está
limitada a la clase de los fenotipos ciclotímicos. Tales períodos pueden presentarse tam­
bién en casi cualquier otro tipo patógeno». Se pregunta «si existen o no importantes
diferencias psicodinámicas entre los períodos depresivos surgidos en contextos pató­
genos diferentes» (pág. 241).
Las diversas teorías desarrolladas por Abraham, Freud y Rado fueron revisadas
detalladamente en 1945 por Otto Fenichel (1898-1946) en su bosquejo enciclopédico del
214
pensamiento psicoanahtico hasta ese anobb. Introduce el tema de la depresión comen­
tando que en pequeño grado la depresión aparece en prácticamente todas las neurosis
(por lo menos en forma de sentimiento de inferioridad neurótico); en grado mayor es
el síntoma más terrible en el estado psicòtico atormentador de la melancolía» (Psycho-
analytic Theory, pág. 387). Aunque aceptaba los elementos fundamentales de la teoría
de estos tres predecesores, y los integró eficazmente, destacando en especial la faceta
narcisista dependiente que hace a algunas personas especialmente vulnerables a los
desórdenes depresivos, y colocando la pérdida de la autoestima en el centro del proce­
so patógeno. Comenta: «Una depresión grave representa el estado en que el individuo
oralmente dependiente entra cuando le faltan las reservas vitales: este estado es anun­
ciado, para prevenir, por una ligera depresión» (pág. 388). Y destaca que la línea fron­
teriza entre las depresiones neuróticas, con luchas ambivalentes por las reservas nar-
cisistas entre el paciente y sus objetos, y las depresiones psicóticas, en que el conflicto
se ha internalizado, no es algo claramente delineado» (pág. 392).
Menos influyente, pero interesante y valiosa o por lo menos incitante para mu­
chos, es la teoría sobre la depresión de Melanie Klein (1882-1960). Concibió una serie
de «posiciones» básicas como fases del desarrollo normal, en que el niño pasa por una
posición depresiva en la segunda mitad del primer año: «El niño experimenta senti­
mientos depresivos que alcanzan su clímax justo antes, durante y después del destete.
Es éste el estado mental del niño que llamó ‘posición depresiva’, y sugiere que es una
melancolía en statu nascendi»67. Esta fase está asociada con enfado, ansiedad, culpa y
tristeza, que refleja la frustración y la rabia del niño ante su no total control de los
recursos representados por la madre/objeto de cariño, su preocupación por la seguri­
dad e incolumidad del objeto de cariño, su culpa y remordimiento acerca de su propia
exigencia y una creciente ambivalencia hacia ella, y su «tristeza relacionada con ex­
pectativas de la inminente pérdida» (Contributions, pág. 290). Dependiendo de las vi­
cisitudes de esta fase depresiva normal, ésta puede convertirse en base a la que algu­
nas personas vuelven como un punto de fijación, experimentando una depresión clí­
nica en algún momento de su vida posterior. Afirma que «cuando quiera que exista
un estado de depresión, ya sea un caso normal, neurótico, en maniaco-depresivos o en
mixtos, siempre se da en él este agrupamiento específico de ansiedades, sentimientos
dolorosos y diferentes tipos de estas defensas que describo aquí y que he llamado po­
sición depresiva» (pág. 296). Y explican que está íntimamente asociada con el duelo,
pretendiendo que «el niño pasa por estados mentales comparables al duelo del adulto,
o mejor dicho, que este duelo temprano es revivido siempre que se pasa por una ex­
periencia dolorosa en la vida posterior» (pág. 311). Con el desarrollo normal, el niño
aprende que la madre que odia (la madre que frustra, el «objeto malo») y la madre que
ama (la madre que gratifica, el «objeto bueno») son una misma persona (la madre real,
el «objeto completo») y la fase depresiva se pasa, y sus problemas se resuelven razo­
nablemente bien. Si la rabia y el odio fueran desproporcionadamente más fuertes que
el amor hacia el objeto de cariño, el niño puede no conseguir integrar estos dos «ob­
jetos-parte» no pudiendo establecer un «buen objeto interno», quedando el terreno pre­
parado para la aparición de depresiones en la vida adulta. En otras palabras, la tem­
prana relación madre-hijo ha de ser tal que el niño sienta que es amado y que es va­
lioso. Sin esto no podrá resolver la normal ambivalencia hacia la madre; correrá el pe­
ligro de no poder vencer la ansiedad y la depresión de la posición depresiva; no alcan­
215
zará un nivel satisfactorio de autoestima; y será propenso a las depresiones en su vida
adulta. Como dice Klein al cerrar un estudio sobre el duelo:
La diferencia fundamental entre el duelo normal, por un lado, y el duelo anormal
y los estados maniaco-depresivos, por otro, es ésta: el maniaco-depresivo y la perso­
na que fracasa en el trabajo del duelo, aunque sus defensas pueden diferir enorme­
mente unas de otras, tienen esto en común, que en su primera infancia no pudieron
establecer sus objetos «buenos» interiores ni sentirse seguros en su mundo interior.
No han conseguido realmente superar la posición depresiva infantil (págs. 337-338).
En los primeros años de la década de 1950, Edward Bibring (1895-1959) aporta algo
especialmente importante a la bibliografía psiconalítica sobre la depresión. Escucha
atentamente el énfasis de Freud en la «extraordinaria caída de la autoestima» en las
depresiones melancólicas, en contraste con la aflicción en que no está presente esta
baja de la autoestima68. Luego se refiere a la idea de Fenichel de que la disminución
de la autoestima era común a la aflicción y a la melancolía: «Tanto la forma simple
de la melancolía como la melancólica tienen en común una reducción de la autoesti­
ma. Las diferencias clínicas se ven como estadio en el curso de la lucha por reconquis­
tar la autoestima perdida por medio de diversos mecanismos de recuperación («Me-
chanisms of Depression», pág. 17). Bibring llega a sostener la idea de que «la pérdida
de la autoestima es común a todos los tipos de depresión» y a ver la depresión como
«un fenómeno ego-psicológico, un 'estado del ego’, un estado afectivo». Observa que
este último se refiere a «todas las depresiones, 'normales' y ‘neuróticas’, y probable­
mente también lo que se llama depresiones como «la expresión (indicación) emocional
de un estado de debilidad e impotencia del ego, aparte de lo que pueda haber provo­
cado la quiebra de los mecanismos que establecían su autoestima» (pág. 24). Pero, ade­
más de los sentimientos de desamparo,
encontramos invariablemente la condición de que se mnatengan firmemente deter­
minados objetivos y objetos narcisistamente significativos, es decir, pertinentes para
la autoestima. Dejando aparte sus implicaciones inconscientes, podemos distinguir
aproximadamente tres grupos de aspiraciones persistentes en la persona: (1) el deseo
de ser valioso, de ser querido, de ser apreciado, de no ser inferior o indigno; (2) el
deseo de ser fuerte, superior, grande, seguro, no ser débil ni inseguro; y (3) el deseo
de ser bueno, ser cariñoso, no ser agresivo, odioso ni destructivo. Es precisamente
de la tensión entre estas aspiraciones narcisistas por un lado, y la viva percepción
del ego de su desamparo e incapacidad (real e imaginaria) para vivirlas por otro, de
lo que resulta la depresión... Estos tres conjuntos de condiciones no son, evidente­
mente, excluyentes unos de otros sino que, en determinadas circunstancias, pueden
coexistir en diversas combinaciones en el mismo individuo y al mismo tiempo. Aun­
que las persistentes aspiraciones son de naturaleza triple, los mecanismos básicos
de la depresión resultante parecen ser esencialmente los mismos... La depresión pue­
de definirse como el correlato emocional de un colápso total o parcial de la autoes­
tima del ego, al sentirse incapaz de vivir al nivel de sus aspiraciones (ideal de ego,
superego) mientras éstas son fuertemente mantenidas (págs. 24-26).
A la reducción de la autoestima, el estado de desvalimiento, y al correlato emocio­
nal añadió «una inhibición de funciones más o menos amplia» (pág. 27). En vez de su­
216
brayar «la frustración oral y subsiguiente fijación oral», citada por sus predecesores
en el psiconálisis, Bibring pensaba que la «autoexperiencia temprana del desvalimien­
to del ego infantil, de su incapacidad para conseguir las provisiones vitales, probable­
mente sea el factor de predisposición más frecuente de la depresión» (pág. 37). La de­
presión en la vida adulta se presenta, pues, cuando «el doloroso descubrimiento de no
ser querido» o de no tener las «reservas» necesarias reactiva regresivamente esta tem­
prana conciencia de desvalimiento (págs. 37-39). Finalmente, Bibring da por hecho que
«todos los demás factores que determinan los diversos cuadros clínicos de la depresión
representan condiciones aceleratorias o ‘complicaciones' superpuestas al mecanismo
básico». Además del mecanismo básico y de las condiciones de predisposición, identi­
fica «el intento de restitución asociado con la depresión», las «condiciones que compli­
can el tipo básico de depresión como la agresión y la oralidad» y «el uso secundario
que puede hacerse —consciente o inconscientemente— de una depresión establecida
(por ejemplo, conseguir atención y afecto u otra gratificación narcisista)» (pág. 40).
Otra importante contribución a la literatura psicoanalítica acerca de la depresión
es la de Edith Jacobson (1897-), cuya sostenida atención a estos desórdenes durante
unos cuarenta años ha tenido como consecuencia una serie de estudios muy valiosos69.
A diferencia de Fenichel y Bibring, no está tan dispuesta a incluir todos los diversos
tipos de depresión en un grupo, distinguiendo las depresiones neuróticas de las psicó-
ticas de manera diferente y más tajante que Rado. Jacobson subraya que las depresio­
nes del grupo maniaco-depresivo son de naturaleza psicòtica y bastante diferentes de
las neuróticas; y, dentro de este grupo, sigue la práctica de muchos de sus predeceso­
res distinguiendo las «depresiones simples» de los «tipos de depresión aguda psicòti­
ca». A diferencia de las «depresiones psicóticas agudas», las «depresiones simples no
manifiestan síntomas psicóticos como son las ideas delirantes o las alucinaciones». En
ellas observa «ansiedad, sensación de confusión y desapego, de vacío interior y apatía,
incapacidad física y mental para disfrutar de la vida y el amor, impotencia (o frigidez),
y sentido de profunda inferioridad, insuficiencia e inutilidad general»: se refiere de di­
versas maneras a estos sentimientos como correspondientes al «empobrecimiento de
sus egos, su incapacidad para relacionarse con la gente y su pérdida general de inte­
rés» y como reflejo de la básica «perturbación del ego indicativa del proceso psicòtico».
Estos síntomas son indicativos de un «proceso endógeno», «expresión del proceso psi-
cótico-depresivo propiamente dicho», y se creía asociado con factores «subyacentes
constitucionales, hereditarios, somáticos», aunque también pueden presentarse «fac­
tores causales psicológicos» y desempeñar un papel un tanto diferente en los distintos
individuos. Menciona a continuación «síntomas resultantes de un conflicto de culpa­
bilidad psicòtico, como ideas de pecaminosidad, autoacusaciones (delirantes), impul­
sos y actos suicidas» como síntomas adicionales que harán acto de presencia en la «de­
presión psicòtica aguda» y como indicativos de «intentos secundarios de defensa y res­
titución». Finalmente, Jacobson observa que «en casos escandalosamente delirantes
normalmente no cuestionamos la naturaleza psicòtica de la enfermedad», pero que la
«depresión simple» puede, equivocadamente, «considerarse neurótica o puede tomarse
por aflicción», especialmente en aquellos casos que son una reacción a «experiencias
de pérdida o desengaño» (Depression, págs. 171-175). Subraya, no obstante, que el tér­
mino reactivo no debe utilizarse como equivalente de neurótico, como algunos autores
hacen. Bien al contrario, éste se refiere al «tipo de depresión psicòtica que, a diferen-
217
eia de la depresión endógena se desarrolla claramente como reacción ante un acón*
tecimiento desencadenante». Así pues, es un término esencialmente descriptivo que in­
dica la presencia de «un acontecimiento precipitante» (pág. 168). Los depresivos neuró­
ticos, «en contraste con los depresivos psicóticos..., no tienden a llevar la regresión a
un nivel de desarrollo tan temprano» (pág. 177). Y sostiene la teoría de que la natura­
leza de las depresiones psicóticas está fundamentalmente determinada por «una pato­
logía subyacente neurofisiológica», por «procesos neurofisiológicos constitucionales»
(págs. 183-184).
En cuanto a cómo acaece la depresión clínica, para Jacobson el rasgo esencial es
la disminución de la autoestima. «La falta de comprensión y aceptación por parte de
la madre... reduce la autoestima del niño». La resultante ambivalencia y la interac­
ción con los padres lleva a «volver la agresión contra uno mismo» y a «un sentimiento
de desamparo, que... crea el afecto depresivo básico» (pág. 180). Y habla de una condi­
ción «subyacente»:
El conflicto básico parece ser del mismo orden en todos los estados de depresión:
la frustración hace que aparezca la rabia y conduce a intentos hostiles de obtener la
gratificación deseada. Cuando el ego es incapaz (por razones externas o internas) de
alcanzar su objetivo, la agresión se vuelve contra la imagen de uno mismo. La na­
turaleza del estado de humor que se desarrolla depende de la intensidad de la hos­
tilidad y la gravedad y duración de la frustración y el desengaño (pág. 183).
Los diversos temas que puso en movimiento Freud en «Duelo y Melancolía» han
seguido reverberando en muchos de los subsiguientes estudios sobre la melancolía y
la depresión, frecuentemente más allá de los límites de la depresión psicòtica, que fue
la comentada por Freud. La mayoría de sus sucesores le siguieron en su cuidadosa
diferenciación de la melancolía y la depresión del duelo y la aflicción, aunque hay que
observar que en esto también él seguía los pasos de muchos de sus predecesores a lo
largo de los siglos. Pero el énfasis en la «caída de los sentimientos de autorespeto»
como factor diferenciador es una contribución original suya. Esto condujo a la «caída
de la autoestima» de Rado, el énfasis central de Fenichel en la pérdida de la autoesti­
ma, el fallo de desarrollo para alcanzar un nivel de autoestima satisfactorio de Klein,
el recurrente énfasis tanto de Bibring como de Jacobson en la disminución de la au­
toestima, y la frecuente atención de autores posteriores, fueran o no psicoanalistas, a
los problemas de la autoestima en los pacientes deprimidos. El énfasis de Freud en la
autocrítica, un «agente crítico» interno, y los autorreproches del melancólico llevaron
a algunos a seguir sus huellas y centrarse en «objetos de cariño» no satisfactorios que
habían sido internalizados y «llevados» por la persona hasta la edad adulta, y que,
como verdadero blanco de la crítica del melancólico, son responsables de su naturale­
za autodirigida. Pero otros piensan que la autocrítica era un infeliz correlato de la au­
toestima baja, si bien seguían asociando la baja autoestima con experiencias tempra­
nas desagradables. La idea de Freud de que la hostilidad de los autorreproches era re­
flejo de quejas palpables, aunque normalmente inconscientes, contra los objetos de ca­
riño desilusionantes de los primeros meses hizo que muchos llegaran a la conclusión
de que el problema principal era una ira dirigida hacia el interior que debía ser recon-
ducida hacia el exterior, interpretación que tiene sentido en el caso de algunos depre-
218
sivos, pero que, en el de otros, demostró ser bastante engañosa. El tema de la pérdida
tan central en el caso del duelo y la aflicción se había venido citando intermitente­
mente a lo largo de los siglos como precipitante en algunos casos de melancolía. Pero
Freud y Abraham trataron de encontrar un tipo más sutil de pérdida en el desarrollo
temprano del niño que predispusiera a la persona a posteriores episodios melancólicos
como reacción ante desilusiones o pérdidas, por leves que parecieran y esta teoría ha
sido suscrita por muchos de los que vinieron tras él. No obstante, fue habiendo un
giro gradual del énfasis en la pérdida del objeto de cariño hacia la idea de pérdida de
la autoestima. Freud no introdujo ninguna novedad al tratar la melancolía y la depre­
sión como reacciones ante acontecimientos de la vida, como probablemente determi­
nados psicológica o socialmente, por los menos en parte, más que como resultado de
procesos somatógenos subyacentes. Pero su idea de un proceso de desarrollo complejo
con acontecimientos sociopsicológicos que podían convertirse en potenciales precipi­
tantes de una posterior depresión era muy diferente. Y sobre este telón de fondo, su
atención detallada a las posibles reacciones intrapsíquicas desencadenadas por acon­
tecimientos de la vida en un período posterior también era muy diferente. De Freud
y Abraham salieron ideas como la de las necesidades narcisistas, el erotismo oral, la
oralidad, la dependencia oral o la de exigencia, entre otras, que se creían eran reflejo
de los acontecimientos predispositivos de la infancia y que con frecuencia formaban
parte de las subsiguientes ideas acerca de la melancolía influidas por las teorías psi-
coanalíticas. De Abraham parte la idea de un temprano estado de desarrollo en que el
niño es especiamente vulnerable a las experiencias problemáticas con los primeros
«cuidadores», y en que, por ello, puede establecerse un punto de fijación al que la per­
sona puede regresar ante posteriores desengaños y frustraciones, o establecerse una
predisposición que haga a esa persona especialmente proclive a la depresión clínica
en su vida posterior. Estos puntos son tratados por varios autores de diversas mane­
ras, como el que no se trascienda debidamente la fase oral del desarrollo debido a di­
ficultades en la relación madre-hijo o en la situación de la crianza, o que no se hayan
resuelto adecuadamente los problemas de la posición depresiva, o que no se negoció
satisfactoriamente el estadio de separación-individuación, o que la experiencia de in­
capacidad y necesidad de atención naturales en el bebé esté asociada con una respues­
ta no suficientemente satisfactoria por parte del «cuidador» clave. Algunos destacan
que la persona se haya quedado con una predisposición a la baja autoestima, y que a
partir de ello su regulación de la autoestima sea precaria. Otros subrayan una rabia
y hostilidad hacia el «cuidador», con el sentimiento de culpabilidad con ellas asociado,
que se convierte en un drama internalizado que puede entrar en funcionamiento con
toda facilidad, con una fuerte autocrítica u hostilidad palpable, pero no reconocida ha­
cia los demás, o toda una letanía de quejas. Apartado desde muy pronto de sus expli­
caciones neurofisiológicas de la depresión, Freud trata, en «Duelo y Melancolía», los
casos por él estudiados sobre la base de su psicogenia, pero en varias ocasiones alude
a la posibilidad de que muchas melancolías tengan una base somatógena. Psicoana­
listas posteriores han cambiado mucho su enfoque sobre estas cuestiones. Ha sido
muy común que tomaran en cuenta factores constitutivos o de herencia y factores so­
máticos de la etiología, pero muchos se han inclinado por una orientación principal­
mente psicògena. Jacobson, en particular, destaca especialmente el papel de los facto­
res constitutivos y la etiología somática de la depresión psicòtica y ha ejercido su in-
219
LCia sobre muchos pensadores psicoanaliticos. A lo largo de este proceso, se hizo
egunta de si la baja autoestima estaba determinada por una acumulación de ex-
ncias poco afortunadas en los primeros tiempos de la vida, o si esas experiencias
•ranas sencillamente estaban fuera de las primeras exigencias del niño, desorde*
s y determinadas por su constitución. Es más, si lo que había que destacar era
lamente la crianza o la naturaleza, si la predisposición estaba determinada psico-
a o somáticamente, si los precipitantes de una depresión clínica posterior podían
sicológicos o somáticos.
PAPEL DE LO BIOLÓGICO EN TIEMPOS RECIENTES
e el largo reinado de la teoría de los humores y su bilis negra a las modernas teo-
Dioquímicas, el tema de lo biológico siempre ha sido importante entre los muchos
itos de explicación de la melancolía y la depresión70. Ya sean las explicaciones mé-
químicas o las explicaciones mecánicas, los factores constitutivos o los factores
iciales, los desórdenes de los nervios o la irritación del cerebro, la congestión ce-
il o un desorden en la alimentación del cerebro, los sucesores en siglos recientes
teoría humoral han seguido ocupando un lugar importante entre las teorías de
ología y patogenia de estos desórdenes. En el siglo xx, la incidencia familiar si-
sugiriendo a muchos observadores que el factor herencial era crucial, sobre todo
relativo a los estados maniaco-depresivos. La depresión premenstrual, la depre-
post-partum y la depresión asociada con la menopausia o el climaterio habían con-
lo a las teorías hormonales. La frecuente asociación de la depresión con enferme-
5 físicas ha sido causa de que se investigara alguna expliación biológica. Y la pre-
ición de un episodio depresivo por medio de diversos agentes farmacéuticos, como,
jemplo, la reserpina, fue otra sugerente prueba.
1 perfeccionamiento del método en la investigación genética, por medio de los es-
>s de gemelos y los más sofisticados estudios de familias reforzó la convicción de
íay un factor genético en los desórdenes maniaco-depresivos. En décadas recien-
a habido numerosos estudios que sugieren la asociación de diversos cambios en-
nos con los desórdenes depresivos, sobre todo cambios relacionados con los axo-
le las hormonas hipotalámico-pituitario-suprarrenales, hipotalámico-pituitario-ti-
as e hipotalámico-pituitarias del crecimiento. Los más comúnmente citados son
studios del primer grupo, que parten de la observación de que la hipersecreción
rtisol se presenta en muchas depresiones psicóticas y cesa al mejorar éstas. El
>o del metabolismo de los electrólitos es otro campo que se ha enfocado reciente-
e en el estudio de las depresiones, atendiendo al metabolismo del sodio, el potasio
alcio. El más extensamente estudiado y el más sugerente ha sido el metabolismo
odio, habiéndose observado que la retención del sodio es mayor durante las de-
ones que depués de la recuperación. Estas pocas observaciones son apenas una
ación de la enorme acumulación de datos biológicos empíricos salidos de recien-
ívestigaciones sobre los desórdenes afectivos. Como ha afirmado una autoridad,
variados «datos nuevos... muestran un cuadro confuso y sin duda incompleto» y
>ueden acuñarse dentro de ningún marco teórico»71.
specialmente destacados en esta masa extensa y compleja de datos recientes han
sido los temas y variaciones relacionados con la hipótesis de la amina biògena. Se han
estudiado ampliamente las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, y dopamina) y las
aminas indol (serotonina e histamina), y muchas cosas hacen pensar que están seria
mente implicadas en la patofisiología de la depresión. De la farmacología clínica y de
laboratorio asociada con estos neurotransmisores y con la depresión han llegado a la
siguiente conclusión: «(1) Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la depre
sión aumentan el nivel de aminas disponibles en el cerebro; (2) los medicamentos que
se sabe que aumentan el nivel de aminas del cerebro producen hiperactividad y estado
de alerta en los animales con que se realizan los experimentos; (3) las drogas (como la
reserpina) que se sabe que rebajan el nivel de aminas del cerebro producen sedación
e inactividad en los animales de los experimentos; (4) los medicamentos que rebajan
el nivel de aminas del cerebro producen depresión en los seres humanos»72. Zis y Good­
win exponen esto de la siguiente manera:
A lo largo de la historia, la hipótesis de la amina biògena de los desórdenes afee
tivos surge de asociaciones entre observaciones casuales de los efectos clínicos de de
terminados medicamentos y los efectos neuroquímicos de estas drogas en el cerebrc
animal. La hipótesis «clásica» de la amina biògena de los desórdenes afectivos dice
que la depresión está asociada con un déficit funcional de una o más aminas neuro
transmisoras en sinapsis críticas en el sistema nervioso central y que, inversamen
te, la manía está asociada con un exceso funcional de estas aminas... Los intentos
de valoración de esta hipótesis comprenden el estudio de los niveles de aminas bió
genas y sus metabolitos en varios tejidos y fluidos sacados de sujetos deprimidos y
maniacos, el estudio de la actividad de varias enzimas sintetizadoras y degradantes
de las aminas, el estudio de la relación entre los efectos neurofarmacológicos de va
rios medicamentos en animales y los respectivos efectos sobre la conducta en el hom­
bre y los resultados de varios tests neuroendocrinos y farmacológicos («Amine Hypot­
hesis», pág. 175).
Pero investigaciones más recientes indican que «las iniciales formulaciones en que
se trata de un exceso o un defecto del neurotransmisor no están suficientemente bien
fundadas» (ibid., pág. 186). Por el contrario, «es ahora evidente que existen complejas
interacciones entre los sistemas monoaminérgicos y otros sistemas neurotransmiso­
res o neuromodeladores como el colinèrgico y el endorfínico» (pág. 175). Además, «la
fase de la enfermedad, la fase del equilibrio homeostático, y la fase de periodicidad cir­
cadiana... son fuentes adicionales de cambio que sólo recientemente comienzan a en­
trar en escena» (pág. 186). Resumiendo, las anteriores formulaciones de la hipótesis
de la amina biògena parece que eran excesivamente simplistas, pero, en una forma
más sofisticada u otra, tal hipótesis parece que seguirá siendo importante para la com­
prensión de los desórdenes afectivos. Schildkraut et a i dejan claro también que los
datos que se acumulan acerca de la bioquímica de los desórdenes depresivos son algo
tan complejo que pasa los límites de cualquier hipótesis razonablemente simple, pero
llegan a la conclusión de que «dos hechos parecen estar claros: los desórdenes depre­
sivos parecen formar un grupo interrelacionado con los desórdenes neuroendocrino-
metabólicos, y estos desórdenes habrán de ser subdivididos y clasificados por medio
de procedimientos bioquímicos» («Affective Disorders», pág. 777).
221
LO PSICOLÓGICO EN TIEMPOS RECIENTES
Ya sea añadiéndole algo, confirmándola o discutiéndola activamente, las más recien­
tes consideraciones acerca de los desórdenes depresivos frecuentemente reflejan la he­
rencia dejada por Freud y otros psicoanalistas de que hemos hablado en páginas an­
teriores; temas como el del desengaño y la pérdida, de la disminución de la autoesti­
ma, la dependencia oral, la necesidad de atención, la ira hacia uno mismo y/o los otros,
la culpa y el castigo. Entre las nuevas contribuciones de importancia están las prove­
nientes de estudios intensivos de lactantes y niños pequeños privados de la madre, los
estudios con animales de los efectos de la separación en los muy jóvenes, estudios ex­
tensivos de los correlatos cognoscitivos de la depresión, otras contribuciones psicoa*
nalíticas e investigaciones experimentales de «incapacidad adquirida».
Experimentos naturales desgraciados con los muy jóvenes permitieron a algunos
investigadores el acceso a valiosos datos acerca de los síndromes de tipo depresivo. En
el curso de un estudio a largo plazo sobre la conducta infantil en una guardería, René
A. Spitz (1887-1947) observó un síndrome de angustia profunda, que llamó depresión
anaclítica73, que se presenta en la segunda mitad del primer año en niños separados
abruptamente de sus madre, en casos en que las madres se habrían ocupado por en­
tero de su cuidado y que éstas habían sido sustituidas por cuidadores no conocidos
del niño. Este síndrome trae consigo: (1) aprensión, tristeza, pucheros; (2) falta de con­
tacto, rechazo del ambiente, encierro en sí mismo; (3) retraso en el desarrollo, lentitud
de reacción ante los estímulos, lentitud de movimientos, aflicción, estupor; (4) falta
de apetito, rechazo de la comida, pérdida de peso; (5) insomnio, y (6) expresión facial,
similar a las de los adultos deprimidos («Anaclitic Depression», pág. 316). El regreso
de la madre dentro de los tres meses producía una marcada mejoría, aunque en oca­
siones con el período inicial de desinterés; en los otros casos el síndrome fue a peor,
amenazando convertirse en irreversible. Con el regreso de la madre también aparece
un período de excesiva dependencia de ella, angustia grave al separarse de ella por un
momento, y destacado miedo a los extraños y a los ambientes poco familiares. Cuando
la vuelta de la madre no era posible, la oportuna introducción de una madre sustituía
demostró ser un antídoto crucial contra la agudización de los problemas. Spitz afirma
que este síndrome no tiene relación alguna con la posición depresiva de Klein, y niega
que tal estadio de desarrollo exista, manteniendo que este síndrome refleja las expe­
riencias desafortunadas que establecen un punto de fijación que puede conducir a una
regresión posterior y a la melancolía en la edad adulta (págs. 322-324).
Engel y Reichsman estudiaron extensiva e intensivamente el caso de una niña con
problemas similares74. Seguido su estudio desde la infancia, esta niña tenía una atre-
sia congènita de esófago y fístulas gástricas y esofágicas producidas quirúrgicamente;
la madre respondió a los problemos resultantes de ello sintiéndose incapacitada para
cuidar de su hija con el cariño normal, y la niña dejó de crecer, perdió peso a pesar
de que comía normalmente, depauperándose y apareciendo supuestamente deprimida.
Los investigadores llegaron a la conclusión, que la razón de la lentitud del crecimien­
to, su depauperación y su depresión se debían a la inadecuada relación con su madre.
Finalmente se la estudió en un contexto de cuidados intensivos con cariño por el per­
sonal del hospital y la niña se recuperó de su estado de depauperación y de la depre­
sión; y superó sus deficit de desarrollo. A continuación apareció «una sorprendente pau-
222
ta de conducta» que denominaron «reacción de depresion-retraimiento» «Esta reacción
ocurría típicamente cuando la niña se encontraba sola frente a un extraño y se carac­
terizaba por inactividad muscular, hipotonicidad y expresión facial triste, disminu­
ción de las secreciones gástricas, y en su casi estado de somnolencia. Esto desaparecía
en el mismo momento en que la niña se reunía con una persona que le era familiar»
(«Induced Depressiones», págs. 428-429). Como observan Engel y Reichsman, hay mu­
chas similaridades entre su reacción de depresión-retraimiento y la depresión anaclítica,
de Spitz, y la ven como una «depresión infantil» (págs. 440-441). Relacionan sus descu­
brimientos con la idea de Freud y Abraham de «la importancia de la pérdida del objeto
y de la fase de recepción oral en la génesis de la depresión», y reconocen afinidades
con las teorías de Rado, Jacobson y Bibring (págs. 441-443). Tras preguntarse por qué
tenían lugar la hipotonicidad y la inactividad, por qué disminuían o cesaban la acti­
vidad oral y la secreción gástrica, y por qué el resultado final era el sueño, estos in­
vestigadores llegan a la conclusión de que éstos son aspectos biológicos básicos de las
pautas de la depresión que reflejan «una reducción de la actividad y de la interacción
con el medio ambiente», o una «pauta de retraimiento biológico, el reconocimiento por
parte del organismo de la necesidad de reducir la actividad y el metabolismo frente al
agotamiento o la amenaza de agotamiento de aportes exteriores» (págs. 445-449). Cuan­
do una respuesta anterior de angustia y llanto no tuvo como consecuencia la llegada
de la madre y produjo ansiedad grave y finalmente agotamiento, el niño fue apren­
diendo que «la reacción de depresión-retraimiento era la más económica y la que me­
nos energía consumía» (pág. 449).
Se han encontrado pautas similares en estudios con animales en que se ha sepa­
rado a la cría de la madre. Un esclarecedor ejemplo es el trabajo de Kaufman y Ro-
senblum, que trabajaron con crías de mono y sus madres75. Observaron que las crías
respondían a la separación en un primer momento con «una búsqueda agitada, llama­
das y miradas» y luego «una profunda depresión similar a la depresión anaclítica de
los bebés humanos descrita por Spitz»; que el interés y la actividad van reapareciendo
gradualmente, primero con respecto al entorno físico y luego el social; y que el regreso
de la madre provocaba una conducta de hiperdependencia con respuestas complemen­
tarias por parte de la madre («Reacción ante la separación», págs. 671-672). Se obser­
vaba que las varias reacciones de este esquema tenían «un aparente valor de super­
vivencia, en parte por su importancia comunicativa» (pág. 648). Estos investigadores
descubrieron en su experimentación muchas cosas que apoyaban los puntos de vista
de Engel, y tomaron cosas tanto de Spitz como de éste para referirse a las reacciones
de las crías como «depresión anaclítica y retraimiento de conservación».
En contraste con estos diversos estudios sobre los muy jóvenes, Beck partió de es­
tudios de pacientes deprimidos en tratamiento psicológico llegando a unas conclusio­
nes muy diferentes acerca de las depresiones clínicas76. En vez de la idea normal en
el siglo xx de que los estados depresivos eran esencialmente desórdenes de la afecti­
vidad, llegó a la conclusión de que en el cogollo del asunto había importantes distor­
siones cognoscitivas. En vez de la idea más común de que cualquier desviación del pen­
samiento surge de un afecto desordenado, pensaba que las distorsiones del conocimien­
to eran lo primario en las depresiones y que los desórdenes del ánimo y de la conducta
eran secundarios, llegando a la conclusión de que el individuo estructura sus expe­
riencias de forma característica, y que esa forma característica, su esquema indivi­
223
dual, determina su respuesta afectiva a cualquier experiencia determinada (.Depres­
sion, págs. 228-240). «Si el paciente se ve equivocadamente como inadecuado, abando­
nado o en pecado, experimentará los sentimientos correspondientes como son los de
tristeza, soledad o culpabilidad» (pág. 239). Característica de los pacientes deprimidos,
pero no de los no deprimidos, es la importancia de determinados temas: baja autova-
loración, ideas de privación, exageración de los problemas y las dificultades, autocrí­
tica, y deseos de escapar o morir (págs. 230-233). Beck ve estos temas como «derivados
de determinadas pautas de conocimiento que se ven activadas en la depresión». Iden­
tifica «un conjunto de tres pautas principales de conocimiento», su «tríada primaria
de la depresión»: (1) «construcción de experiencias en forma negativa»; (2) «negativa
idea de sí»; y (3) «visión del futuro en forma negativa». Veía estas tres pautas —visión
negativa del mundo, de sí y del futuro— como guía hacia el ánimo deprimido, la pa­
rálisis de la voluntad, el deseo de evitación, las ideas suicidas y el aumento de la de­
pendencia. Y considera estas formulaciones como «aplicables a los diversos tipos de
depresión, incluidos aquellos que pudieran ser calificados de neuróticos o psicóticos,
endógenos o reactivos, involutivos o maniaco-depresivos» (págs. 255-256). En cuanto a
cómo se desemboca en esto, Beck dice: «Durante el período de desarrollo la persona
propensa a la depresión adquiere determinadas negativas con respecto a sí mismo, el
mundo exterior y su futuro.» De esta manera, llevando consigo esa predisposición la­
tente encarnada en «la tríada primaria», la persona es «especialmente sensible a de­
terminados esfuerzos específicos como verse privado, frustrado o rechazado». Ante ta­
les es treses responde «desproporcionadamente con ideas de deficiencia personal, auto­
acusaciones y pesimismo», lo que conducirá a «los típicos sentimientos depresivos de
tristeza, culpabilidad, soledad y pesimismo» e incluso a algunos síntomas físicos, como
el enlentecimiento. También cree que estas pautas son «altamente inactivas durante
los períodos asintomáticos»; y que, una vez activadas estas pautas, «las reacciones afec­
tivas pueden facilitar la actividad de estas pautas idiosincrásicas y, por consiguiente,
realzar la espiral descendente de la depresión» (pág. 290).
Además, Beck desarrolló un enfoque del tratamiento basado sobre estos hallazgos,
que él denominó «psicoterapia cognoscitiva» y «terapia cognoscitiva de la depresión»
(págs. 318-330). Es especialmente interesante añadir una nota sobre las variaciones
del papel de la pérdida en las formulaciones de Beck. Tan importante en muchos de
los enfoques psicológicos de la depresión, Beck apenas lo toca en la primera presenta­
ción amplia de sus teorías, ni al considerar la predisposición ni la precipitación de la
depresión (págs. 275-281). No obstante, en un libro de presentación de su terapia del
conocimiento, menos de diez años después, el tema de la pérdida había adquirido con­
siderable importancia tanto a los factores de predisposición como a los de precipita­
ción77.
Sobre la base de estudios en animales, Seligman desarrolló la idea de la incapacv
tación aprendida, que luego se aplicó a los desórdenes depresivos de los humanos78.
Tras empezar con inevitables descargas eléctricas en perros y, ampliando sus averi­
guaciones a otras varias especies, estableciendo que tales hallazgos eran válidos para
otras experiencias traumáticas, y determinando que la incapacitación adquirida en cir­
cunstancias traumáticas tenía efectos sobre aspectos no traumáticos de la vida (Hel­
plessness, págs. 21-44), Seligman y algunos otros colegas llegaron a la conclusión de
que la incapacitación era «un desastre para organismos capaces de darse cuenta de
224
que están incapacitados», que «la motivación para responder se ve socavada, la capa­
cidad para percibir el éxito está minada y la emocionalidad realzada», y que «estos efec­
tos continúan a lo largo de toda una serie de circunstancias y especies y son impor­
tantes en el Homo sapiens» (pág. 44). A partir de aquí, Seligman desarrolla su
teoría de la incapacitación, que afirma que los organismos, al ser expuestos a acon­
tecimientos incontrolables, aprenden que es inútil responder. Este conocimiento
mina el incentivo a responder, por lo que produce una profunda indiferencia con la
motivación de la conducta instrumental. También interfiere activamente con el
aprendizaje de que la respuesta funciona cuando los acontecimientos se hacen con­
trolables, por lo que produce distorsiones del conocimiento. El miedo de un organis­
mo que se va frente a una trauma se reduce si éste aprende que responder controla
el trauma; el miedo persiste si el organismo permanece sin saber si el trauma es in­
controlable; si el organismo aprende que el trauma es incontrolable, el miedo da paso
a la depresión (pág. 74).
Explicadas las perturbaciones de la motivación, la cognición y la emoción con su
teoría de la incapacitación, Seligman pasó a aplicarla al conocimiento de los desórde­
nes depresivos en los humanos. Razona que
lo que produce autoestima y un sentido de competencia y protege contra la depre­
sión no es sólo la cualidad absoluta de la experiencia, sino la percepción de que los
actos propios controlan la experiencia. En el grado en que tengan lugar aconteci­
mientos incontrolables, tanto traumáticos como positivos, habrá predisposición a la
depresión y la fuerza del ego se verá minada. En el grado en que tengan lugar su­
cesos controlables, el resultado será el sentimiento de dominio y resistencia a la de­
presión (pág. 99).
La depresión es esencialmente «una incapacitación aprendida», y su cura está en
nuevos conocimientos para el paciente, en su «retomar la fe en que él puede controlar
los acontecimientos que son importantes para él» (pág. 105). Seligman sugiere que «las
experiencias tempranas con acontecimientos incontrolables pueden predisponer a la
persona a la depresión, mientras que las experiencias tempranas con el control de las
cosas puede inmunizarla» (págs. 105-106). Si bien estaba más seguro de la aplicabili-
dad de su «modelo de incapacitación adquirida» a las depresiones reactivas, creía que
«las depresiones endógenas tienen mucho en común en lo psicológico con las depre­
siones reactivas» (pág. 79).
Al llegar al final de nuestra consideración de la aparentemente inacabable varie­
dad de las explicaciones psicológicas de la depresión, la «revisión crítica» de Bemporad
nos sirve para identificar brevemente algunos otros temas. Sobre el tema de los pa­
cientes melancólicos, nos ofrece la siguiente cita de la obra de Alfred Adler: «Estos in­
dividuos siempre tratarán de apoyarse en otro y no se pararán en barras a la hora de
dar exageradas pruebas de su falta de adecuación para obtener el apoyo, la adaptación
y el sometimiento de los demás... En realidad, no hay ninguna otra enfermedad psi­
cológica en que el entorno sufra tanto y se le recuerde más su inutilidad como en la
melancolía79. Desde la perspectiva de la psicología individual de Adler, Kurt Adler re­
sume sus teorías acerca de los pacientes depresivos de la siguiente manera: «Este,
225
pues, es el incansable esfuerzo del deprimido: prevalecer sobre la voluntad de los de­
más, obtener de ellos sacrificios por medio de la fuerza o el engaño, frustrar todos sus
esfuerzos dirigidos a ayudarle, echarles la culpa —abierta o secretamente— de su si­
tuación, y sentirse libres de toda obligación social y de toda cooperación por el simple
hecho de estar enfermos» («Critical Review», pág. 41). Bemporad cita a Bonime in ex­
tenso como «el más persuasivo exponente de la postura culturalista [psicoanalítica] so­
bre la depresión». Su teoría es que
la depresión no es simplemente un grupo de síntomas que componen una enferme­
dad periódica, sino que es una práctica, una forma diaria de interactuación. Cual­
quier interferencia con este tipo de funcionamiento produce la aparición de la depre­
sión clínica para obligar al entorno a que deje al paciente reinstalar su conducta in­
terpersonal acostumbrada. Los principales elementos patológicos de este tipo espe­
cífico de vida son la manera de manipular a los demás, la aversión a ser influido por
otros, la tendencia a no dar gratificación, el sentido básico de hostilidad y la expe­
rimentación de ansiedad (ibid.).
Bonime sostiene que «la etiología de la depresión en los adultos puede hallarse en
una infancia que careció de la necesaria crianza y el necesario respeto de los padres»,
y que «el factor dinámico constante» de tales pacientes es «la cruel persecución de esa
infancia no realizada (o incompletamente realizada)». Al repasar el pensamiento de es­
tos y otros autores que ven como también relacionados con ideas «culturalistas» sobre
la depresión, Bemporad observa que su énfasis lo ponían «en los aspectos interperso­
nales del desorden, así como en lo irreal de los objetivos personales del depresivo, fal­
tos de todo realismo, pero que los necesita desesperadamente (y la aparición de la de­
presión clínica ya cuando la respuesta interpersonal no se consigue o cuando no se
obtiene la consecución de esos grandiosos fines)» (pág. 42). Llegó incluso a decir que
«el culturalista ve la depresión como parte del tejido de las relaciones sociales y no
como un fenómeno aislado» (pág. 43). Pero, quizá como cierto reconocimiento del as­
pecto nada benévolo de estos puntos de vista culturalistas, añade:
Al mismo tiempo hay una relativa falta de aprecio por la depresión como expe­
riencia personal, o de cómo el paciente realmente sufre en su melancólica tristeza.
Se presta tanta atención a lo que el melancólico quiere conseguir, evadir o manipu­
lar que uno se da cuenta de que el individuo en sí y su vida interior se han pasado
por alto. Las orientaciones interpersonales y culturalistas han servido de importan­
te correctivo a la excesiva preocupación por la dinámica interna de la depresión que
los primeros psicoanalistas tenían. No obstante, éstos aparecen con frecuencia tan
limitados en su celo para señalar los aspectos externos de la depresión como los muy
«orientados hacia lo interior» a quienes criticaban (ibid.).
LO SOCIOCULTURAL EN LOS ÚLTIMOS TIEMPOS
En un valioso volumen sobre la depresión, Mendels resume su opinión acerca de los
«Estudios sociales y culturales» sobre ese tema de la siguiente manera:
Hay una serie de factores sociales, culturales, religiosos y educacionales que pue­
226
den ejercer alguna influencia sobre la incidencia y la forma de los desórdenes de la
afectividad. Es evidente que la manera de educar a un niño, las enseñanzas religia
sas, las pautas culturales de duelo, la presencia de salidas socialmente aceptables
para la agresividad y otras tendencias, el punto hasta el cual una cultura inculca el
sentimiento de culpabilidad o difunde la idea de la responsabilidad personal, y los
rasgos genéticos específicos de cualquier grupo de gente influirán en el desarrollo y
la forma de la psicopatología80.
Subraya la diferente incidencia y las diferentes manifestaciones de la depresión
en las diferentes culturas; describe los estudios de Eaton y Weil sobre los Hutteritas,
que muestran una incidencia de la depresión marcadamente más alta en una subcul-
tura dentro de las culturas, mayores, de Estados Unidos y Canadá, y menciona varios
otros estudios acerca de la diferencia de la incidencia de la depresión en diversos sub-
grupos étnicos y socioeconómicos de los Estados Unidos81.
Pero hay todo un mundo de estudios culturales sobre la depresión, importantes en
el terreno de la erudición, que van mucho más allá de esos límites. Este mundo ha
sido eficazmente revisado por Marsella, que dejó claro cuánto las experiencias y los
desórdenes depresivos varían en función de factores socioculturales82. Si bien los es­
tudios de culturas han indicado que la frecuencia de la depresión es más alta en las
sociedades occidentales, y que «muchas culturas no-occidentales ni siquiera poseen
una idea de la depresión que sea conceptualmente equivalente a la que tienen los pro­
fesionales de la salud mental del mundo occidental» («Depressive Experience»,
pág. 274), también hay considerables pruebas de que la experiencia y la manifestación
de la depresión varía de acuerdo con hasta qué punto una cultura sea occidental (de
orientación epistemológica objetiva, localización interna del control) o no-occidental
(orientación epistemológica subjetiva, localización externa del control). La depresión
no asume una única forma universal, sino que
la representación psicológica de la depresión que se da en el mundo occidental nor­
malmente está ausente en las sociedades no-occidentales. No obstante sí aparecen
frecuentemente los aspectos somáticos sin que influya que se trate de una cultura
u otra. Muchas veces sólo cuando los individuos de las sociedades no-occidentales
se occidentalizan encontramos similitudes con las pautas de la depresión que se pre­
sentan en el mundo occidental. Esta representación psicológica implica quejas tfe de­
presión del ánimo, sentimiento de culpabilidad y de autodesprecio. El hecho de que
esto no aparezca en muchas culturas sugiere que a la hora de evaluar los desórdenes
psiquiátricos hay que tener en cuenta el marco epistémico de la cultura en que se
insertan. El término «depresión» toma en apariencia significados radicalmente dife­
rentes en función de la cultura en que se dé, e igualmente su representación será
distinta.
... El funcionamiento somático deprimido no tiene por qué tener implicaciones psi­
cológicas. Si una cultura tiende a etiquetar la experiencia en términos psicológicos,
se nos podrá presentar el cuadro de la depresión tal como lo conocemos en Occiden­
te. Cuando tal ocurra (a saber, sentimientos de desesperación, culpabilidad, incapa­
cidad, falta de objetivos), el suicidio podrá ser una consecuencia inevitable porque
la percepción del mundo se altera dramáticamente. En muchas culturas no occiden­
tales esto no ocurre y el suicidio es altamente infrecuente (pág. 261).
Comentando las diversas teorías culturales de la depresión, Marsella afirma que
227
la depresión parece estar relacionada tanto con la cantidad como con la calidad de
las presiones presentes en una determinada cultura, sobre todo en períodos críticos
de la infancia en que las ataduras con el objeto están en período de formación. De­
terminados tipos de estructura familiar parecen fomentar unas pautas de crianza
del niño que pueden vacunar al individuo contra el riesgo de depresión. Además, de­
terminadas pautas de rituales de duelo y determinadas salidas de la agresividad pa­
recen poder reducir el peligro de depresión que pudieran precipitar las muertes u
otras pérdidas (pág. 274).
No obstante, señala que estas conclusiones están basadas fundamentalmente en
material anecdótico.
También se destacan en la más reciente bibliografía acerca de las variables socio-
culturales ciertos estudios que sugieren que la mayor incidencia de la depresión sobre
las mujeres que sobre los hombres deriva de estos factores. El pensar que las mujeres
están en situación de desventaja social y que, por tanto, son más proclives a la depre­
sión hace que algunos autores sostengan que los factores sociales perjudiciales cons­
tituyen la causa fundamental, y que otros crean que la socialización de los jóvenes
lleva consigo una forma de incapacitación aprendida que las predispone a posteriores
depresiones83.
CORRIENTES RECIENTES DE TRATAMIENTO
Los tratamientos psicológicos de uno u otro tipo hace tiempo que ocupan un lugar en
el tratamiento de los desórdenes depresivos. Las medidas psicológicas hace mucho que
se consideran coadyuvantes a las terapias físicas en los casos de melancolía y depre­
sión y, en tiempos más recientes, difícilmente ha habido ninguna teoría de la depre­
sión que no haya hecho surgir una variante en el tratamiento psicológico de tales de­
sórdenes. Los terapeutas de la conducta enfocan el tratamiento de la depresión a su
manera, lo mismo que hacen los psicoanalistas. Hay, además, toda otra serie de enfo­
ques psicoterapéuticos, muchos de ellos salidos del psicoanálisis, pero con variaciones
propias. Entre las muchas cosas que pueden resultar operativas están la seguridad y
otras medidas de apoyo, evitar las expectativas de rechazo del deprimido y no colabo­
rar a su autocrítica, tratar con delicadeza las subyacentes corrientes de ira; aliviar el
sentimiento de soledad sin esperanzas; modificar la tendencia a sentirse incapacitado;
aportar esperanza cuando la tendencia es la contraria; aliviar el sentimiento de cul­
pabilidad; resolver los diversos conflictos subyacentes; corregir las distorsiones cog-
nitivas; sobrellevar el sentimiento de incapacidad o frustración que el paciente pudie­
ra inducir en el psicoterapeuta; sentirse incapaz de desfallecimiento ante la desespe­
ración y la incapacidad del paciente y ayudarle a protegerse de sus inclinaciones sui­
cidas.
Siempre ha habido medicación para los deprimidos destinada a estimular, a levan­
tar los ánimos o a equilibrar el desequilibrio en que el paciente se encuentra. Los an­
tidepresivos de nuestros días parecen especialmente eficaces, aunque no necesaria­
mente en todos los casos. Los dos grandes grupos son los inhibidores de la monoami-
nooxidada y los tricíclicos, ambos grupos significativamente relacionados con la teo-
228
na de la etiología de la amina biógena. Cuando la depresión es un aspecto de un de­
sorden bipolar, se utiliza frecuentemente el carbonato de litio. También es bastante
corriente combinar el uso de una medicación antidepresiva con algún tipo de psico­
terapia.
Desde la década de 1930 el electroshock o terapia electroconvulsiva viene ocupando
un importante lugar entre el abanico de aproximaciones al tratamiento de la depre­
sión. A lo largo de los años se ha ido refinando su teconología y se han ido introdu­
ciendo varias medicaciones coadyuvantes para reducir sus riesgos, efectos secunda­
rios e incomodidades; hoy día se utiliza menos de lo que se hizo, pero todavía tiene su
lugar para algunos tipos de depresiones graves o en depresiones refractarias a otros
tratamientos.
La valoración de un paciente deprimido normalmente implica la evaluación del pa­
pel de sus ideas de suicidio, sus inclinaciones a él o los peligros de suicidio. La grave­
dad de estas inclinaciones o un intento real de suicidio son normalmente las razones
de que el tratamiento se lleve a cabo en un hospital. En algunas ocasiones la interac­
ción patológica con los miembros de la familia puede ser la causa de la hospitaliza­
ción. Y, por último, normalmente el lugar preferido para la terapia electroconvulsiva
es el hospital.
229
Tercera parte

Capitulo X
LAS DIVERSAS RELACIONES ENTRE MANÍA
Y MELANCOLÍA
Que la manía y la melancolía tienen que estar relacionadas, e incluso íntimamente em­
parentadas, es algo que viene de muchos siglos atrás. Que a veces pueden constituir
algún tipo de desorden cíclico es algo mucho más nuevo, pero que ya tiene más de un
siglo. Ya sea la folie á double forme de Baillarger, la folie circulaire de Falret padre,
das manish-depressive Irresein de Kraepelin o la psicosis maníaco-depresiva como se
tradujo este último término, la enfermedad bipolar de los psiquiatras más modernos,
esta nueva idea se ha sugerido como una posibilidad para unos y como un hecho para
otros desde hace ya largo tiempo. Sin duda que la anterior historia de asociación de
las enfermedades melancólicas con la maniacas ha desempeñado un papel en las su­
gerencias y declaraciones posteriores de que en el fondo no son sino fases de un único
desorden. Y tanto la historia anterior como la reciente probablemente reflejen obser­
vaciones de la transición en un mismo paciente de un estado melancólico a un estado
maniaco, y viceversa.
Aunque la manía y la melancolía de la medicina clásica no eran lo mismo que las
enfermedades que hoy denominamos así, desórdenes similares a nuestra manía y nues­
tra melancolía forman parte importante de los conjuntos de desórdenes mentales que
se incluían bajo tales rúbricas en la antigüedad. En la Grecia clásica, la manía parece
haber significado locura en un sentido relativamente amplio y general, pero en algu­
nas ocasiones tenía el significado más preciso de locura delirante; y los términos me­
lancolía y sus parientes se utilizaron frecuentemente para significar raro o nervioso,
pero también con el sentido más claramente definido de un desorden que implicaba
«miedo y tristeza» y que duraban mucho tiempo1. Gradualmente, manía y melancolía,
unidas a la frenitis, se convirtieron en las tres formas tradicionales de locura de la
medicina antigua, se catalogaban como enfermedades de la cabeza, las dos primeras
características como enfermedades crónicas sin fiebre en contraste con la frenitis ca­
racterizada como enfermedad aguda sin fiebre, la manía llegó a creerse que era un es­
tado de perturbación mental asociado con excitación profunda y frecuentemente con
233
una conducta desaforada. La melancolía pasó a significar miedo y desesperación, nor­
malmente asociados con aversión a la comida, insomnio, irritabilidad e intranquili­
dad; con frecuencia asociados a alguna idea delirante, con misantropía, cansancio de
la vida y estreñimiento y, en un determinado subtipo, con flatulencia y alteraciones
de la digestión.
La idea de que estos dos desórdenes estaban íntimamente relacionados aparece por
lo menos en el siglo i a.C. Sorano, en el siglo II de nuestra era, nos dice que «los se­
guidores de Temison, y otros muchos, pensaban que la melancolía era una forma de
la manía»2. Temison fue el padre de la escuela médica metodista, nacida en el siglo i
a.C., pero Sorano, también de orientación metodista, añade en seguida que él las con­
sidera dos enfermedades diferentes. Señala también que Apolonio Mys (siglo i a.C.),
seguidor de Herófilo, había dicho que «la melancolía había que considerarla como una
forma de la manía»3, y a continuación vuelve a insistir en que para él son dos formas
diferentes de enfermedad. Digamos entre paréntesis que tiene cierta importancia que
sí consideraba que tenían muchos síntomas prodrómicos en común y que el tratamien­
to que recomendaba para la una y para la otra era casi el mismo, pero, no obstante,
las diferenciaba. Para Sorano, la manía comprendía un obnubilamiento de la razón
con delirios y estados fluctuantes de cólera y de alegría, aunque a veces también de
tristeza y futilidad, y algunas veces «un impresionante miedo a cosas que no son en
absoluto peligrosas»; «insomnio continuado, venas distendidas, mejillas encendidas y
el cuerpo duro y anormalmente fuerte»; y una tendencia a aparecer en forma de ata­
ques con períodos de mejoría»4. La melancolía trae consigo estar «abatido y propenso
a la cólera y... prácticamente nunca alegre y relajado». «Los signos..., los siguientes:
angustia mental y tristeza, aflicción, silencio, animosidad hacia los miembros de la fa­
milia, a veces deseo de vivir y otras veces de morir, suspicacia..., sospechan que se
está tramando algo contra uno, sollozos sin razón, murmullos sin sentido y, como an­
tes, ocasional jovialidad», y varios síntomas somáticos, muchos de ellos gastrointes­
tinales5.
Areteo de Capadocia (hacia 150 d.C.) nos ha dejado un comentario que parece per­
tenecer a la misma tradición a que aludía Sorano, un comentario que se ha citado mu­
cho y que algunos, erróneamente, lo han dado como la primera sugerencia de las es­
trechas relaciones entre manía y melancolía. Afirma: «Tengo la impresión de que la
melancolía es el comienzo y una parte de la manía»6. Esto lo dice en su capítulo sobre
la melancolía, justo delante del que dedica a la manía en su libro acerca de las enfer­
medades crónicas. Esta disposición se convertirá en norma de larga duración, tanto
en las obras acerca de las enfermedades crónicas o en las secciones dedicadas a la ca­
beza; la excepción más común a esta regla es que ambas se traten en un capítulo en­
tretejiendo las descripciones de una y otra y cuyo título unas veces es manía, otras
melancolía y otras una combinación de ambas.
En esta descripción de la melancolía, Areteo la describe como
un decaimiento del ánimo con una fantasía única, sin fiebre..., el entendimiento se
ve alterado... en los melancólicos hacia la tristeza y la angustia sin más... los afec­
tados por la melancolía no todos y cada uno se ven afectados por una forma deter­
minada; pero o temen ser envenenados, o huyen al desierto a causa de la misantro­
pía, o se vuelven supersticiosos, o contraen odio a la vida.
234
... los pacientes están embotados o severos, afligidos o incomprensiblemente tor­
pes, sin ninguna causa aparente; tal es el comienzo de la melancolía. Y también se
muestran irritables, desanimados, insomnes y se despiertan sobresaltados de un mal
dormir.
También los atenaza un miedo irracional, si la enfermedad va a más, al sentir
que sus sueños son realidad, aterrorizantes y clarísimos, pues cualquier cosa a que
tuvieran aversión, por entenderla peligrosa, se les presentará en sus visiones duran­
te el sueño. Son proclives a cambiar de idea con suma facilidad; a convertirse en se
res bajos y malintencionados, tacaños y, al poco tiempo, quizás serán simples, des­
pilfarradores, muníficos, y no porque su alma se haya hecho virtuosa sino porque
la enfermedad los ha hecho volubles. Pero si la enfermedad va a más aparecerán el
odio, la evitación de todo ser humano, las lamentaciones vanas; se quejarán de la
vida, desearán la muerte. En muchos habrá una desviación hacia la insensibilidad
y la fatuidad, se convertirán en ignorantes o se olvidarán de sí mismos, y vivirán la
vida como animales inferiores... Comerán con voracidad, pero se los verá macilen­
tos, porque en ellos el sueño no da vigor a sus miembros ni tampoco lo que comen
ni lo que beben, sino que la vigilia los difunde y todo va hacia fuera (Extant Works,
págs. 299-300).
En el siguiente capítulo, Areteo nos da lo que probablemente sea, junto con la de
Sorano, la más temprana descripción de la manía que tenga detalles importantes. Ob­
serva que «es en conjunto una perturbación crónica de la mente, sin fiebre» (pág. 301),
habiendo dicho anteriormente más o menos lo mismo de la melancolía (págs. 298-299).
La diferencia del «delirio de la borrachera», la locura producida por «comestibles como
la mandràgora y el beleño, y la chochez, que es la calamidad de la vejez» (pág. 301).
Pero la manía tiene algo caliente y seco en sus causas, y tumultuoso en sus ac­
tos..., la manía es intermitente, y con cuidado cesa totalmente. Y puede haber una
intermitencia imperfecta, si se da en la manía cuando el mal no ha sido totalmente
curado por la medicina, o está conectado con la temperatura de la estación. Pues en
ciertas personas que parecían libres del mal, ya fuera la estación primaveral, o al­
gún error en la dieta, o algún acaloramiento pasional incidental, ha desencadenado
una recaída.
Proclives a la enfermedad son los de natural apasionado, irritable, de hábitos ac­
tivos, de carácter fácil, alegre, pueril... En aquellos períodos de la vida con los que
se asocia gran cantidad de calor y sangre, las personas están muy dadas a la manía,
a saber, en la época de la pubertad, en los jóvenes del género masculino, y todos aque­
llos que poseen un general vigor... La dieta que predispone a ella es la asociada con
la voraciedad, el llenarse inmoderadamente, la borrachera, la lascivia, los deseos amo­
rosos. Las mujeres también, a veces, se ven afectadas por la manía por falta de pur­
ga del sistema, cuando el útero ha alcanzado su desarrollo... también se presenta la
enfermedad, si por cualquier causa se produce un paro en la normal evacuación de
la sangre, la bilis o el sudor (págs. 301-302).
A continuación hace vividas descripciones de los estados de excitación, algunos ale­
gres y grandiosos, y otros airados y peligrosos, deja constancia de que son comunes
las ideas delirantes, y menciona el insomnio (págs. 302-303).
En la parte álgida de la enfermedad tienen sueños impuros, y un irresistible de­
seo sexual, sin ninguna vergüenza o freno, se vuelven totalmente locos. Se ven afec­
235
tados por la manía en diversas formas: algunos corren sin parar y, sin saber cómo,
vuelven de nuevo al mismo punto; algunos, tras largo tiempo, vuelven a sus parien­
tes; otros pegan alaridos, lamentándose acerca de su condición como si hubieran su­
frido algún robo u otra violencia, otros huyen de la presencia de otros hombres y,
refugiándose en la soledad, viven solos (pág. 304).
Tanto para Sorano como para Areteo, está claro que la manía y la melancolía com­
prenden toda una gama de enfermedades mucho más amplia de lo que la medicina del
siglo XX metería bajo esa etiquetas, y, sin embargo, incluyen claramente síndromes
emparentados con nuestras manía y melancolía. La manía era fundamentalmente un
asunto de estados de excitación, ideas delirantes, conducta frenética, manías de gran­
deza y sentimientos con ellas relacionados; y la melancolía era principalmente un es­
tado de aflicción con ideas delirantes, conducta relajada, insomnio, desánimo, y mie­
do. Ahora bien, como lo que aquí estamos estudiando son las relaciones entre la ma­
nía y la melancolía, es importante observar que se tocaban temas menores; a veces,
en la manía se presentaba aflicción, las manías de grandeza y sentimientos anejos
eran a veces preeminentes en la melancolía. Por último, al considerar la opinión de
Areteo de que la melancolía era un estadio temprano de la manía, hemos de no olvidar
lo diferente que es esto de la idea de que ambos estados sean partes de una enferme­
dad única de carácter cíclico.
En los escritos de Galeno de Pérgamo (131-201 d.C.) la melancolía está claramente
establecida como una enfermedad crónica sin fiebre. Siguiendo a Hipócrates, conside­
ra el miedo y la tristeza como síntomas básicos; era común una idea delirante, una
determinada y fija, aunque de diferente contenido según el paciente; algunos melan­
cólicos eran misántropos y estaban cansados de la vida, aunque no todos deseaban la
muerte y algunos hasta la temían; algunos padecían un tipo específico de melancolía,
la hipocondriaca, que comprendía toda una serie de síntomas gastrointestinales7. Los
escritos de Galeno no contienen sino glosas fragmentarias hechas al pasar con respec­
to a la manía. Como la melancolía, resultaba ser una enfermedad crónica sin fiebre,
por la que las funciones psíquicas se veían alteradas; la enfermedad podía ser prima­
riamente cerebral o que el cerebro se viera afectado como efecto secundario de una
disfunción de cualquier otro órgano8. La manía era una excitación patológica produ­
cida por un humor acre y caliente, la bilis amarilla, a diferencia de la melancolía como
aflicción patológica producida por un humor frío y seco, la bilis negra9.
Al estudiar la relación entre las excitaciones y las aflicciones patológicas, hemos
de recordar que Galeno sostenía que había dos tipos de bilis negra. Anteriormente
Rufo de Éfeso (que trabajó entre el año 98 y el 117) había dicho que la bilis negra po­
día formarse por el enfriamiento de la sangre o por el calentamiento por encima de lo
normal de otros humores corporales10. Influido por Rufo, Galeno menciona «el otro hu­
mor atrabiliario que es [generado] por la combustión de la bilis amarilla y provoca de­
lirio violento... porque ocupa la sustancia del propio cerebro11. A partir de aquí desa­
rrolla un esquema en el que se creía que la bilis negra común causaba los estados me­
lancólicos asociados con el miedo y la tristeza, y este segundo tipo de bilis negra se
pensaba que producía un tipo de melancolía diferente, un tipo de locura violenta; en
su momento este segundo tipo de bilis negra pasó a llamarse no natural, adusta o que­
mada. Esta línea de pensamiento llevó a que se creyera que los estados de aflicción se
236
debían a la bilis negra natural y los estados de excitación a la bilis negra no natural,
que unas veces se veían como dos enfermedades diferentes y otras como variantes de
la melancolía.
En la sección que dedica a la melancolía, Alejandro de Tralles (525-605 d.C.) in­
cluía un espectro más amplio de lo común, de estados de locura, entre ellos los fami­
liares estados de aflicción12. Cuando atribuye la enfermedad a un exceso de bilis ne­
gra, su descripción sigue de cerca la de Galeno, con la adición de determinadas ideas
delirantes que, como algunas de las mencionadas por Galeno, han sido citadas por mu­
chos otros autores posteriores que escribieron sobre el tema. No habla por separado
de la manía, sino que entreteje sus consideraciones acerca de las diversas formas de
estados de locura con aflicción con consideraciones acerca de formas alegres atribui­
das a una plétora de sangre, y de formas airadas atribuidas a que la sangre se haya
transformado en bilis negra. Si bien esto está de acuerdo con el más amplio uso del
término melancolía en la época clásica, también parece significar que para Alejandro,
lo mismo que para otras autoridades clásicas, las excitaciones patológicas estaban es­
trechamente ligadas. Tras indicar que los casos de melancolía que no remiten pueden
empeorar hasta acabar en locura rabiosa, afirma que la manía no era sino una exa­
geración del estado melancólico hasta el punto de llegar a la extrema violencia13, opi­
nión cercana a la de Areteo.
Pablo de Egina (625-690) continúa la naciente tradición de descripción de la me­
lancolía como lo había hecho Galeno, con una mezcla que bien puede partir dé Ale­
jandro de Tralles14. Para Pablo, la manía era una enfermedad diferente, pero sólo la
trata brevemente junto con la melancolía. «Produce locura ingobernable, hasta el pun­
to de que aquellos que se ven afectados por ella pueden destruir a quienes se les acer­
quen inesperadamente.» Particular interés tiene su esquema etiológico, en que la me­
lancolía es causada por la bilis negra común y la manía «por la bilis amarilla, que,
por el mucho calor, se ha convertido en negra»15.
Durante el resto de la época medieval, la relación entre manía y melancolía siguió
siendo más o menos la misma. Continuaron apareciendo generalmente juntas entre
las enfermedades de la cabeza, agrupadas como las dos formas crónicas de la locura,
descritas como enfermedades que cursan sin fiebre, y presentadas en capítulos o sec
ciones adyacentes, si no en el mismo capítulo. La manía siguió implicando estados psi-
cóticos con excitación, y la melancolía estados psicóticos de aflicción. Las descripcio­
nes clínicas básicas cambiaron muy poco.
Aunque la mayor parte de las autoridades continuaron entendiéndolas como dos
enfermedades separadas, algún autor ocasional cita a Areteo o a Alejandro de Tralles
como base para establecer una conexión más íntima entre ellas; pero la conexión su­
gerida generalmente era que la melancolía era un estadio anterior, una forma más be­
nigna de locura, y la manía un estadio posterior, una forma más grave o avanzada.
No obstante, incluso los que las presentaban como enfermedades bastante diferentes
normalmente empleaban explicaciones humorales que parecían apuntar a alguna re­
lación no explicitada. Algunos mantenían que la bilis negra adusta, o quemada (con
el calor que ello conllevaba), era la causa de la manía, mientras que la bilis negra na­
tural (con su frío y su sequedad) era la causa de la melancolía. Otros atribuían a esta
bilis negra adusta una forma furiosa o rabiosa de la melancolía, en contraste con la
forma más común producida por la bilis negra natural. Es decir, se diferenciaban cla­
237
ramente en la clínica los estados psicóticos excitados de los afligidos, pero, sin embar­
go, se les daba una explicación interrelacionada sobre la base de la teoría de los hu­
mores.
Aunque todo siguió más o menos lo mismo durante los siglos XVI y XVII, algún au­
tor ocasional, como dijo Burton, «haría de la locura y la melancolía una sola enferme­
dad, lo que elabora Jason Pratensis [1486-1559] muy especialmente, que difieren sólo
en el más o el menos, sólo en la cantidad, siendo la una un grado de la otra, y proce­
diendo ambas de la misma causa». Burton llega a decir: «pero la mayoría de nuestros
neotéricos la tratan aparte, y así lo haré yo en este tratado»16.
Luego, en la segunda parte del siglo XVII, Thomas Willis (1621-1675) trata la idea
de una estrecha conexión entre ambas de forma elocuente, haciéndose cada vez más
normal afirmar el tipo de relación entre ambos desórdenes que él sugirió. Aunque Wi­
llis siguió el uso establecido de presentarlas como dos enfermedades diferentes, em­
pleó una metáfora que puede tomarse como que se refiriera a dos aspectos de un pro­
ceso único. En su De anima brutorum (1672) trata de estas dos enfermedades en ca­
pítulos adyacentes y utiliza los dos nombres tradicionales, mientras que su traductor
al inglés las denomina melancholy y madness. Agrupa melancholy, madness, phrenesie,
y foolishness o stupidity como «Distempers of raving» (enfermedades con delirio), utili­
zando ravingcomo término genérico muchos de sus predecesores habían utilizado mad­
ness (locura). Willis define la melancholia como «una locura sin fiebre ni furia, unida
a miedo y tristeza»17. Como la melancolía, la madness (manía) también cursaba «sin
fiebre», y se catalogaba como desvarío o delirio, pero, en contraste con la melancolía,
la manía lleva consigo «una furia... además de temeridad, fuerza y que no están can­
sados de hacer ningún trabajo, y sufren dolores sin ser heridos... Los locos no son me­
lancólicos, tristes y temerosos, sino audaces y muy llenos de confianza, de manera
que no esquivan ningún peligro, e intentan todas las cosas más peligrosas que pueden
existir» (págs. 188, 201, 205). Así pues, al distinguir estas enfermedades como dos co­
sas diferentes, indica en su capítulo acerca de la melancolía que ésta, «prolongándose
durante largo tiempo», puede «convertirse en otras varias enfermedades, incluida «a
veces también la locura» (pág. 193). Luego, al comienzo de su capítulo acerca de la ma­
nía, va más lejos:
... Ambas están muy emparentadas, de manera que estos desvarios cambian fre­
cuentemente y pasan de uno a otro; pues al empeorar la disposición melancólica, pro­
duce furia; y la furia o locura, al enfriarse, muchas veces termina en una disposición
melancólica. Estas dos, como el humo y la llama, se reciben mutuamente y la una
da paso a la otra. Y, evidentemente, si se dice que en la melancolía el cerebro y los
espíritus animales están oscurecidos por el humo y una fuerte oscuridad, en la lo-
cura parecería que fueran de un claro ardor o llama*.
Cerca de diez años antes (1663 o 1664), en unas conferencias que luego desarrolla-
* Willis, Soul of Brutes, pág. 201. Este pasaje pasó a las compilaciones de Théophile Bonet (1620-1689) bajo
el encabezamiento de manía; Theophili Boneti, SepulchretumGinebra, Leonardi Chouét, 1693, pág. 176, y
Théophile Bonet, Polyaltes..., 3 vols., Ginebra, L. Chouét a Socii, 169M693,1, 701. La lectura equivocada del
latín de Bonet ha conducido a algún autor ocasional a hallar una anticipación terminológica del «maniaco-de-
presivo» en estas obras, aunque sólo contienen una anticipación teórica de la insania circular, tomada de Willis.
238
na en De anima brutorum, Willis había aludido brevemente a estas relaciones entre
la melancolía y la manía al afirmar que «la melancolía crónica no poco frecuentemen­
te degenera en manía18. Todavía antes (1650), en sus historias clínicas cita el caso de
«una mujer campesina, de unos cuarenta y cinco años, melancólica desde hacía mu­
cho tiempo», que «fue atacada por la manía» hasta el punto de que «fue necesario atar­
la con cadenas y cuerdas para que permaneciera en la cama», y al día siguiente «tanto
gritaba locamente como cantaba o gemía»19. Dewhurst sugiere que se trata de un caso
de lo que hoy llamaríamos psicosis maniaco-depresiva20. Particularmente interesante
es también una colección de informes médicos de la década de 1670 aparecidos entre
los papeles del discípulo de Willis John Locke en la Bodleian Library de Oxford. Por
ellos nos enteramos del serio desorden que padeció Anne Grenville con episodios re­
currentes de naturaleza maniaca y melancólica. En un interesante estudio de este ma­
terial, Dewhurst sugiere que esta enfermedad se habría diagnosticado en la actuali­
dad como psicosis maniaco-depresiva. En 1679, uno de los que vieron el caso, el doctor
Brouchier de Aix, francés, de manera semejante a la de Willis, afirma que la señora
Grenville experimentaba «síntomas gemelos, que la acompañan constantemente, ma­
nía y melancolía, y que se suceden el uno al otro en un acto doble y alternado, o toma
el uno el lugar del otro, como el humo y la llama de un fuego»21.
Para comienzos de la década de 1700 las ideas médico-químicas de Willis habían
dejado su lugar a las mecánicas de Hoffmann y Boerhaave en los intentos de explica­
ción de la enfermedad, pero las opiniones acerca de las relaciones entre la melancolía
y la manía siguieron siendo las de Willis, a veces reflejadas directamente. Utilizando
el término delirium para denominar el pensamiento desordenado o una perturbación
y como término genérico equivalente al de madness de muchos de sus predecesores,
Friedrich Hoffmann (1660-1742) afirma que «el delirio es o melancólico o maniaco, am­
bos sin fiebre; el primero asociado a tristeza y miedo sin causa manifiesta alguna, el
segundo con furia y violencia»22. Y sigue diciendo que «la manía puede convertirse fá­
cilmente en melancolía, y a la inversa, la melancolía en manía»23.
Hermán Boerhaave (1668-1738) utiliza los términos tradicionales melancholia y ma­
nía y de nuevo el traductor los vierte como melancolía y locura, respectivamente; y
sigue la costumbre ya establecida de presentar estas dos enfermedades como diferen­
tes pero una al lado de otra en el texto. Afirma que «los médicos llaman a esa enfer­
medad Melancolía, en la que el paciente padece largos y obstinados delirios sin fiebre,
y siempre con un único pensamiento fijo»24; y, en sus varias explicaciones, menciona
la mayor parte de los demás síntomas. A continuación comienza la sección dedicada
a la manía diciendo que «si la melancolía aumenta hasta el punto de que, debido al
mucho movimiento del líquido del cerebro, el paciente entra en una furia salvaje, se
llama manía. Ésta difiere sólo en grado de la melancolía triste, es un retoño de ella,
producida por las mismas causas, y que se cura con los mismos remedios». A estos
comentarios añade una lista de síntomas que, por entonces ya era familiar: «Normal­
mente el paciente muestra una gran fuerza muscular, y un increíble insomnio, un
aguante asombroso para el frío y el hambre, ideas asustantes, empeño en morder al
hombre como el perro o el lobo, etc.» (Aphorisms, págs. 323-324). Boerhaave trata los
tres tipos tradicionales de melancolía, pero como si fueran tres grados de gravedad den­
tro de una misma enfermedad más que como tres tipos que afectaran a tres localiza­
ciones diferentes. El primer grado implica a toda la masa de la sangre y lleva consigo
239
los síntomas físicos ya conocidos y cambios de temperamento; el segundo grado se <
racteriza por los diversos síntomas gastrointestinales desde hace mucho asociados c
la melancolía hipocondriaca de sus predecesores; y sólo en el caso del tercer grad<
estadio añade las perturbaciones mentales y las alteraciones del pensamiei
(págs. 313-317). Aunque presenta la manía o locura como una enfermedad separa<
sugiere claramente que en esencia es resultado de otro estadio de empeoramiento
la enfermedad.
Versiones de estas ideas aparecen en los escritos de muchas de las autoridades n
dicas del siglo xviii, a veces reflejando la influencia de Willis, otras la de Hoffmar
y frecuentemente la de Boerhaave, «el maestro de toda Europa»25. En su comenta
a los aforismos sobre la melancolía de Boerhaave, Gerard van Swieten (1700-1772) d
que esta enfermedad se «diferencia de la manía, o la locura delirante, en que no se
acompañada de esos ataques de furia que se observan en las personas que padec
manía»26. Respecto a las secciones acerca de la manía de Boerhaave añade comen
rios similares, en esta ocasión explicando opiniones expresadas directamente por Bo
haave. «La manía... normalmente viene detrás de una prolongada y continua mel<
colía anterior» (Commentaries, XI, 132). Tras diferenciar cuidadosamente la «loci
maniaca o delirante» de la «locura-melancólica», Van Swieten afirma que «la mai
nace de la melancolía que la precede, y es, en tanto en cuanto a su fondo y sus caus;
la misma enfermedad, y difiere de ella sólo por los delirios violentos». Creía ver su a]
yo a sus teorías en las de Alejandro de Tralles (págs. 134-135).
Especialmente influido por Boerhaave, pero habiendo bebido también abundan
mente en Hoffmann y otras autoridades de la época, Robert James (1705-1776) reú
una influyente enciclopedia médica en que la manía o locura se trata ampliamente
una voz en la que también se describe la melancolía. Cita las afirmaciones de Bo
haave acerca de la estrecha relación entre melancolía y manía, cita a Galeno como
autoridad por observar que la «cólera violenta» era la causa más probable de conv
sión de la «melancolía en manía», y abre la voz con la clara afirmación de que es1
dos desórdenes son en realidad uno:
Es absolutamente necesario reducir melancolía y manía a una especie de des
den, y por consiguiente considerarlas juntas, ya que, a partir de la diaria obser
ción y experiencia, nos encontramos que ambas surgen de la misma causa comúi
el mismo origen, a saber, una excesiva congestión de la sangre en el cerebro, que
una parte del cuerpo débil y tierna; y que sólo difieren en grado y con respecto
tiempo de invasión; de manera que la melancolía se podría tomar como el desorc
primario, y la manía como un aumento o un efecto accidental de ésta. Esta era
opinión de los antiguos médicos. De esta manera, Alexander Trallian, en Lib
Cap. 16, nos informa de que la manía no es sino melancolía que ha alcanzado
grado más alto, y que la relación entre estos dos desórdenes es tan grande que se
muy fácilmente la transición de la una a la otra. También Aretaeus, en Lib. II. Cap.
nos dice que la melancolía es el comienzo y origen de la manía, que se produce n
por el aumento de la melancolía que por cualquier otra causa. Esta doctrina se
confirmada por la experiencia diaria y la observación cuidadosa, ya que encont
mos que los pacientes melancólicos, especialmente si su desorden es inveterado, ca
fácilmente en la manía, la cual, una vez hecha desaparecer, vuelve a descubrir
melancolía, aunque la manía volverá a aparecer en determinados períodos; tamp<
240
son las medidas a tomar para curar estos dos desórdenes grandemente diferentes
dado que el médico, que sabe cómo hacer desaparecer o menguar la causa inmediata
de la melancolía, está por este mismo medio calificado para también prevenir o cu
rar la manía27.
Pero James y Van Swieten estaban lejos de ser las únicas autoridades médicas que
presentaban estos puntos de vista a mediados del siglo xviii. La verdad es que este
tipo de opiniones era común. A continuación damos una serie de ejemplos de entre los
muchos casos existentes.
Richard Mead (1673-1754), en sus Medical Precepts and Cautions en 1751, trata es
tas dos enfermedades en el capítulo «De la locura». Dice:
Pero estos dos desórdenes a veces toman el uno el lugar del otro, y se combinar
en varios grados..., los autores médicos distinguen dos clases de locura, y las descri
ben como un desorden constante de la mente sin fiebre de consideración; pero cor
esta diferencia, que la una es acompañada por audacia y furia, la otra por tristeza
y miedo; aquélla la llaman manía, a ésta melancolía. Pero éstas generalmente sólc
se diferencian en grado. Pues la melancolía muy frecuentemente se transforma, más
tarde o más temprano, en locura maniaca y cuando la furia se calma, la tristeza sue
le retornar con más fuerza que anteriormente28.
En 1761, en su valiosa contribución al desarrollo de las correlaciones clínico-ana­
tómicas, Giovanni Battista Morgagni (1628-1771) presenta la manía y la melancolía
juntas en su octava carta, sección de su libro dedicado a las enfermedades de la cabe­
za. Citando a Willis, defiende la estrecha relación entre estos dos desórdenes, diciendo:
Y frecuentemente encuentra uno médicos que dudan, por un lado, entre tacitur
nia y miedo, y por otro, locuacidad y valor, que a veces se alternan en el mismo pa
ciente, sin saber si deben decirle que sufre de manía o de melancolía. Y esta consi
deración me hizo aceptar con más paciencia las respuestas que con frecuencia recibc
cuando, al hacer disección de la cabeza de pacientes que han padecido desórdenes
de los sentidos, pregunto cuál de los dos delirios han padecido; las respuestas, fre
cuentemente ambiguas y contradictorias, son, sin embargo, quizá verdaderas a lo lar
go del curso de la enfermedad29.
Estas opiniones son una pálida indicación de las normalmente aceptadas en las si­
guientes décadas del siglo xvil y las primeras del XIX, tanto dentro como fuera de los
límites de la medicina. Por ejemplo, en una obra de Richard Brookes (activo en 1750]
aparecen de la siguiente manera: «La melancolía y la locura pueden ser consideradas
adecuadamente como enfermedades estrechamente aliadas, pues hallamos que ambas
tienen el mismo origen; es decir, una excesiva congestión de sangre en el cerebro; sólc
difieren en grado y en cuanto al tiempo de invasión. La melancolía puede considerarse
como la enfermedad primaria, de la que la manía sería un aumento»30. Cita a Hoff-
mann como la autoridad que avala este pasaje y más adelante utiliza el esquema de
Boerhaave, en el cual se relaciona una con otra como un agravamiento gradual (Prac-
tice of Physic, pág. 141). Brookes presenta estas teorías en un texto que se basa en «los
escritos de los más famosos médicos practicantes, y los ensayos médicos, transaccio­
nes, periódicos y correspondencia literaria de las sociedades científicas de Europa» (por­
241
tada), que apareció en una serie de ediciones, fue ampliamente leído por médicos y es­
tudiantes del mundo anglohablante, y fue la base de la voz «medicina» de la primera
edición de la Encyclopaedia Britannica, 1768-1771. La sección «De la melancolía y la
manía» fue tomada literalmente del libro de Brookes31.
Para entonces también era común considerar la melancolía como una insania par­
cial, es decir, una perturbación limitada a una sola idea o un pequeño conjunto de
ideas relacionadas entre sí, y la manía como una insania general, es decir, una per­
turbación de la mayor parte del pensamiento del sujeto32. De manera que un contú
nuum de desorden del funcionamiento intelectual pasó a convertirse en otra represen­
tación de la idea de melancolía que degenera en manía, o que empeora convirtiéndose
en manía.
William Cullen (1710-1790), uno de los médicos más influyentes de la segunda mi­
tad del siglo xvm, dejó constancia de estas relaciones tradicionales entre manía y me­
lancolía. En el capítulo dedicado a la manía menciona «aquellas causas de la manía
que aparecen a continuación de una melancolía que ha perdurado durante largo tiem­
po»33. Luego, en el capítulo acerca de la melancolía, se refiere a la manía como «fre­
cuentemente no otra cosa que un grado más alto de melancolía». Habiendo sugerido
que las tendencias melancólicas eran resultado de «una textura más seca y firme de
la sustancia medular del cerebro», pasa a decir que «no me parece que sea desacertado
suponer que el mismo estado del cerebro puede producir melancolía cuando el grado
de afección es moderado, y, cuando es más alto, esa manía en que tan frecuentemente
se convierte la melancolía»34.
En un libro basado en la nosología de Cullen y dirigido a estudiantes y clérigos
rurales, el reverendo Joseph Townsend (1739-1816) distingue cuidadosamente la me­
lancolía de la manía de la forma acostumbrada, «insania acompañada de tristeza», co­
rrientemente con miedo, e «insania acompañada de violencia», prevaleciendo la cóle­
ra35. Luego, entre las «especies de manías», incluye una forma que denomina mania
melancholia y la describe como una manía que está «generalmente precedida por me­
lancholia y que alterna con ella» (Guide to Health, pág. 135).
Townsend menciona a Boerhaave y a Hoffmann como las autoridades que ven la
manía como sólo diferente en grado de la melancolía, y expresa su claro desacuerdo
con ellos, refiriéndose a Cullen como apoyo para su propia teoría de que eran dos en­
fermedades muy diferenciadas (pág. 132). Aunque encuentra cierto apoyo para su ca­
tegoría manía-melancolía en Hoffmann, Boerhaave y De Sauvages, se inspira princi­
palmente en el capítulo sobre la manía de First Lines, de Cullen, en que identifica dos
tipos de manía, una que se presenta en sujetos de temperamento sanguíneo y otra en
los de temperamento melancólico (pág. 492). Townsend basa sus afirmaciones en es­
tos últimos en que el paciente antes y después del ataque de manía era de tempera­
mento melancólico (pero no padecía ningún ataque de melancolía). En cuanto al tér­
mino mania melancholia, no lo había utilizado ninguno de estos autores anteriores es­
pecialmente mencionados por Townsend; pero es posible que lo hubiera encontrado
en algún autor del siglo xvm que lo utilizara por influencia de Bonet*.
* Véase la nota anterior. En contraste con la utilización que del término hace Townsend, Heinroth testi­
fica el uso ocasional que en el siglo x v i i i se hace con el sentido de melancolía con irritación de naturaleza de­
sesperada y suicida (Johann Christian Heinroth, Textbook of Disturbances of Mental Life: Or Disturbances of
En su muy importante An Inqutry into the ¡\ature and Origine oj Mental Deran-
gement, Alexander Crichton (1763-1856) toca brevemente el tema de las posibles cone­
xiones entre melancolía y manía, afirmando que, en algunos casos, «la melancolía [es]
sucedida por una muy leve aberración de la razón, en la que no sólo los pensamientos
de la persona son inofensivos, sino que también lo son sus actos», mientras que otros
casos «terminan, o por lo menos alternan, con un estado de delirio furioso, que tiene
el verdadero carácter de la manía»36. Aunque expresado en términos esencialmente fa­
miliares en su época, estos comentarios incluyen la ya no tan familiar sugerencia de
que pudiera haber dos casos en que el estado melancólico alternara con el maniaco.
John Haslam (1764-1844), que estuvo relacionado durante mucho tiempo con el Bet-
helem Hospital y era respetado por Pinel, también hace breves referencias a las posi­
bles relaciones entre melancolía y manía. Diferencia estos dos desórdenes y observa
que son las dos formas básicas de la locura. Pero se esfuerza en subrayar su base co­
mún afirmando: «me opongo totalmente a que se las considere como enfermedades
opuestas. Tanto en la una como en la otra la asociación de ideas es básicamente in­
correcta, y sólo se diferencian por las distintas pasiones que las acompañan. En la di­
sección, el estado del cerebro no muestra nada que sea peculiar de la melancolía; tam­
poco el tratamiento que he observado más eficaz se diferencia del empleado para la
manía»37. Y, lo que es más, al hablar de la declarada tendencia del melancólico a man­
tener la mente «fuertemente fijada en un [determinado] conjunto de ideas» o volviendo
frecuentemente a él, comenta: «Pero esta definición es válida igualmente para la ma­
nía, pues todos los días vemos maniacos furiosos que súbitamente se hunden en una
profunda melancolía; y sujetos de lo más deprimidos y miserables que se convierten
en violentos y coléricos. Tenemos pacientes en el Bethlehem Hospital cuyas vidas es­
tán divididas entre paroxismos furiosos y melancólicos; y que, en ambos estados, man­
tienen el mismo conjunto de ideas»38.
Phillipe Pinel (1745-1826) hace la observación tradicional de que algunos casos de
«melancolía que han durado varios años» pueden «degenerar en manía»39. También fa­
miliar es el comentario que hace su traductor al inglés, D. D. Davis, en su introduc­
ción al A Treatise on Insanity: «creía la mayoría de los médicos de la Antigüedad que
la manía y la melancolía no eran sino grados o variedades de una única afección»
(pág. xxxiv). Y, en su propia introducción a la edición original francesa, y al igual que
toda una serie de predecesores del siglo xvm, Pinel alude a una secuencia de enferme­
dades dentro de un continuum de creciente gravedad, que iba de los estados leves de
aflicción hasta la manía40.
En 1818, Johann Christian Heinroth (1773-1843) hace nuevos comentarios sobre
las posibles relaciones entre manía y melancolía. Dentro de su complejo sistema no-
sológico las diferencia claramente como dos enfermedades distintas. Luego se refiere
brevemente a Boerhaave, que sostenía, «como tantos clásicos», la idea de que la manía
no era «sino un grado más agudo de melancolía»41, pero él mismo no suscribe ni esta
teoría ni tampoco la con ella emparentada de que la melancolía puede degenerar en
manía. Por el contrario, sugiere otras formas de relación ocasional entre estos dos de­
the Soul and Their Treatment, trad. J. Schmorak e introd. George Mora, 2 vols., Baltimore, Johns Hopkins Uni­
versity Press, 1975, 1:205-206. Al final del siglo xix, Tuke alude a que el término no era más que un sinónimo
de melancolía. (D. Hack Tuke (ed.), Dictionary of Psychological Medicine, 11:760).
243
sórdenes; en un caso sostiene que la mama es «apta para dar paso a la melancolía»
como resultado del remordimiento por los daños ocasionados, y en otro caso que uno
de los finales del ataque de manía puede ser que el paciente «se hunda en la melan­
colía o la confusión generalizada, interrumpida por ataques de manía»42.
En 1828, George Man Burrows (1771-1846) comenta que conoce a una serie de au­
toridades anteriores que habían sugerido que la melancolía y la manía o eran una mis­
ma enfermedad o estaban íntimamente relacionadas, aunque por error incluye entre
ellas a Celio Aureliano43. Dice también que «en la locura canina también se dan dos
tipos: uno, con rabia, en que todos los síntomas denotan una gran excitación; el otro,
en el que el animal se queda inactivo; estas enfermedades varían y a veces se inter­
cambian». Y, a continuación, establece un paralelo entre éstos y los dos tipos de locu­
ra humana, la manía y la melancolía. Sobre esta base, llega a la conclusión de que «la
manía y la melancolía tienen un origen físico común, y son una y la misma enferme­
dad». Aunque dispuesto a verlas como aspectos de una única enfermedad, finalmente
admite que «hay que reconocer y preservar una distinción entre ambas; no sólo por
conveniencia, sino porque el tratamiento moral, e incluso el físico, aplicable a la una
no siempre lo es a la otra» (Commentaries, pág. 252).
Jean-Etienne-Dominique Esquirol (1772-1840), como Cullen y Pinel, no se preocupó
sistemáticamente por las posibles relaciones entre melancolía y manía, pero sí hizo
algunos comentarios breves aquí y allá siguiendo la línea tradicional acerca de tales
relaciones. En su capítulo acerca de la melancolía, observa que «Frederic Hoffmann y
Boerhaave consideran la melancolía como un primer grado de la manía» y que Fodéré
«le da el nombre de manía a la melancolía cuando ésta pasa al estadio de excitación
o furia», sin indicar si él comparte estas opiniones o no44. A continuación de estos co­
mentarios distingue cuidadosamente la melancolía, la monomanía y la manía como en­
fermedades independientes, afirmando que la melancolía o lypemania era una insania
parcial de naturaleza «triste, debilitadora, u opresiva», que la monomanía es una in­
sania parcial de naturaleza excitada y expansiva, y que la manía era una insania ge­
neralizada con excitación y exaltación de las pasiones (Mental Maladies, pág. 203). En
el capítulo dedicado a la monomanía, y ahora exponiendo su propio punto de vista,
dice que la monomanía se ve «a veces precedida por melancolía y lypemania» y que
«la monomanía a veces se convierte en manía, y a veces alterna con lypemania»
(pág. 333). En el capítulo sobre la manía, también ahora reflejando sus propias opinio­
nes, explica:
La melancolía y la hipocondría siempre se han señalado como causas desencade­
nantes de la manía. Varios distinguidos maestros, como Alejandro de Tralles y el
propio Boerhaave, eran de la opinión de que la melancolía (lypemania) no era más
que el primer grado de la manía. Esto es verdad en algunos casos. Hay, en realidad,
algunas personas que, antes de llegar a maniacos, están tristes, lentos, inquietos, des­
confiados y suspicaces. Algunos sufren de delirio parcial, acompañado de excitación.
Otros se encuentran enfermos, padecen cefalalgias e inflamaciones de los miembros,
y tienen el presentimiento de que están amenazados por una grave enfermedad, e
incluso temen volverse locos. Están inquietos y con la mente perturbada; piden re­
medios, y los toman en gran cantidad. En estos acasos los síntomas melancólicos e
hipocondriacos son precursores de la manía (págs. 381-382).
244
Como vemos, en esencia la opinión de Esquirol era que, en algunos casos, la me­
lancolía era una forma leve de perturbación dentro de un continuum de gravedad y
podía empeorar y convertirse en monomanía, e incluso ir a más hasta convertirse en
manía.
Hacia mediados del siglo, dos importantes alienistas franceses, ambos discípulos
de Esquirol, representaron un papel fundamental con su influencia sobre las ideas no-
vecentistas acerca de la relación entre melancolía y manía. Jules Baillarger (1809-1890)
afirma en 1854 la existencia de una enfermedad claramente diferenciada, con fases
maniacas y fases melancólicas, caracterizada por períodos regulares de tanto una como
otra45. Denomina este desorden la folie á duoble forme, diferenciándola de la melanco­
lía y de la manía. En respuesta a su presentación, dos semanas después, Jean-Pierre
Falret (1794-1870) describía una enfermedad similar que denominaba folie circulaire,
afirmando que ha venido discutiendo esta enfermedad con sus discípulos de La Sal-
petriére durante los últimos diez años y citando la descripción que él mismo había pu­
blicado en 185146.
Aunque en el momento provocó una controversia y todavía hoy se sigue discutien­
do a quién hay que concederle la prioridad de esta formulación, las autoridades del
siglo xix tienden a dársela a Baillarger. Por otro lado, el cuidadoso examen de los ma­
teriales originales hace difícil tomar partido. En la publicación de 1851, Falret hace
referencia a la ya hacía mucho tiempo establecida observación de que algunos casos
de manía se convertían en melancolía, y viceversa, mencionando brevemente a conti­
nuación un tipo diferente de alienación limitada en que se alternaban los estados de
excitación y los de depresión, siendo normalmente algo más largo el de depresión. Al
relacionar los dos estados como «una forma especial [de enfermedad mental] que lla­
mamos circular», destaca que ni el estado de excitación ni el de depresión eran un es­
tado de perturbación totalmente desarrollado del tipo de los que normalmente se aso­
cian con la manía y la melancolía47. En esta publicación anterior no se utiliza el tér­
mino folie circulaire.
En su presentación, Baillarger va más allá que Falret al describir los dos estadios
como períodos de insania totalmente desarrollada dentro de una única enfermedad, re­
sumiendo su teoría con las siguientes conclusiones:
1) Además de la monomanía, la melancolía, y la manía, existe un tipo especial
de insania caracterizado por dos períodos regulares, el uno de depresión y el otro de
excitación.
2) Este tipo de insania se presenta en forma de ataques aislados; o recurrentes
en forma intermitente; o los ataques pueden seguirse uno a otro sin interrupción.
3) La duración de los ataques oscila entre dos días y un año.
4) Cuando los ataques son cortos, la transición entre el primero y el segundo es
súbita y normalmente tiene lugar durante el sueño. Por el contrario, cuando los ata­
ques son prolongados, ésta es muy lenta y gradual.
5) En este último caso los pacientes parecen entrar en un período de convalecen­
cia al final del primer período; pero si la vuelta a la salud no es total durante los
primeros quince días, el primer mes, o todo lo más las primeras seis semanas, irrum­
pirá el segundo período48.
En su respuesta a la presentación de Baillarger, Falret amplía sus definiciones in­
245
cluyendo un caso de casi toda una vida de duración con alternancia de excitación y
depresión de forma casi regular, y subrayando la importancia del papel de la herencia
y la mayor incidencia en el género femenino49. Además defiende ardientemente su de­
recho de prioridad. A su vez, Baillarger, contestando a esta pretensión, defiende su
originalidad y lo diferente de los puntos de vista de ambos, señalando repetidamente
que la «mémoire» de Falret había sido presentada después de que éste hubiera visto
su «Note»50.
No obstante, pensemos lo que pensemos acerca de estas pretensiones de prioridad,
ambas descripciones clínicas son notablemente similares, y parecen surgir de un mis­
mo tipo de datos clínicos básicos. Uno y otro autor insisten en una enfermedad circu­
lar maniaco-melancólica única diferente tanto de la manía como de la melancolía. Am­
bos ejercieron una muy fuerte influencia durante el resto del siglo xix, y su idea bá­
sica ha perdurado, aunque con modificaciones.
También a mediados del siglo, una importante obra de Wilhelm Griesinger
(1817-1868) incluía una presentación exhaustiva e importante de las teorías acerca de
la manía y la melancolía acompañada de extensas historias clínicas. Figura líder de
la psiquiatría y la medicina general alemanas, respetado internacionalmente, discuti­
do en su tierra, y ejerciendo su influencia como educador en la psiquiatría universi­
taria, Griesinger, en su Patología mental y terapéutica, da una especial importancia a
los factores psicológicos y ejerce una crucial influencia sobre la psiquiatría biológica
de la última mitad del siglo51. En la sección «Formas de la enfermedad mental» sigue
la ya vieja tradición de presentar melancolía y manía en capítulos adyacentes, titula­
dos respectivamente «Estados de depresión mental» y «Estados de exaltación mental».
Estaba crucialmente influido por la naciente teoría de la psicosis unitaria (Einheitspsy-
chose), típica del siglo xix, que cita como recibida de su maestro, Ernst A. Zeller
(1804-1877), quien a su vez la había tomado de Joseph Guislain (1797-1860), el famoso
alienista belga. De ella sacó su tesis básica de que las diversas formas de enfermedad
mental son en esencial estadios de un proceso enfermizo único: «una determinada su­
cesión de diversas formas de estados emocionales, de lo que resulta un método para
ver la insania que reconoce diferentes formas, diferentes estadios de un proceso mor­
boso único»52.
Bajo «Estados de depresión mental» identifica «un estado de perversión emocional
profunda, de carácter depresivo y triste», que denomina «stadium melancholicum», o
estado melancólico inicial, que era para él «el período de iniciación» de «la inmensa ma­
yoría de las enfermedades mentales». Esta «melancolía que precede a la insania» era
generalmente «continuación directa de alguna emoción dolorosa dependiente de algu­
na causa objetiva (causas morales de la insania) como, por ejemplo, un quebranto o
los celos; y se distingue del dolor mental de la persona sana por lo excesivo de su gra­
do, por lo prolongado de su duración, por su irse haciendo cada vez más independiente
de las influencias externas» (Mental Pathology, pág. 210).
A continuación pasa a hablar de la hipocondría como siguiente estadio en esta se­
cuencia de «estados de depresión mental» ordenados en una línea de gravedad creciente:
Los estados hiponcondriacos representan la forma más leve y moderada de la in­
sania, y tienen muchas peculiaridades que los distinguen esencialmente de las otras
formas de melancolía. Si bien comparten con los demás, como es natural, el carácter
246
genérico de aflicción, tristeza, depresión de la mente, disminución de la actividad vo­
litiva y delirio que corresponde a esta disposición mental, difieren, sin embargo, en
los siguientes rasgos característicos, que en estos estados la depresión emocional pro­
cede de un fuerte sentimiento de enfermedad corporal que constantemente acapara la
atención del paciente; que, por consiguiente, las ideas ilusorias están exclusivamen­
te relacionadas con el estado de salud del sujeto, cuyo delirio gira siempre en torno
a aprensiones en relación con alguna enfermedad grave, con absurdas ideas sin fun­
damento acerca de la forma, la naturaleza y el peligro de tal enfermedad. Este sen­
timiento de enfermedad física es algunas veces vago y general, y otras se resuelve
en determinadas sensaciones anómalas inconexas (pág. 211).
Observa que esta enfermedad es en esencia un desorden emocional en el que el in­
telecto permanece inafectado:
A pesar del desorden emocional y las falsas concepciones, la asociación de ideas
se mantiene sin deterioros; las sensaciones e ideas anormales se conectan unas con
otras dentro de las leyes de la lógica, y son justificadas por razones que se mantie­
nen dentro de los límites de lo posible. Y, precisamente por esta ausencia de un real
deterioro del entendimiento, la hipocondría parece ser esencialmente una folie rais-
sonnante mélancholique (ibíd.).
Añade que la hipocondría tiene «exactamente el mismo origen —la misma falta de
base objetiva de las ideas delirantes que otras formas de la melancolía y de la insania
más avanzada» (pág. 213). Las sensaciones corporales son reales, pero infundadas so­
máticamente; el intelecto funciona con cordura, pero parte de unas premisas falsas.
Aunque la enfermedad puede quedar circunscrita o revertirse, no es poco común que
vaya empeorando gradualmente. En estos casos el paciente va viendo aumentar su
aflicción, su preocupación por las diversas sensaciones físicas, y su indecisión, vién­
dose añadido al desorden emocional básico un desorden de la volición. «Los altos gra­
dos de hipocondría» pueden «convertirse gradualmente, en parte por el aumento del
sentimiento de ansiedad, en parte por la fijación de determinados intentos de explica­
ción, no sólo en melancolía, sino que incluso pueden verse complicados con delirios»
(pág. 215).
Partiendo de aquí, Griesinger presenta la melancolía propiamente dicha de la si­
guiente manera:
En muchos casos tras un período de mayor o menor duración de un estado de
vaga incomodidad mental y física, frecuentemente con perversiones hipocondriacas,
depresión e inquietud, a veces con miedo a volverse loco, se pasa a un estado de do­
lor mental cada vez más dominante y persistente, pero aumentado por cualquier im­
presión mental externa. Este es en esencia el desorden mental de la melancolía y,
en tanto en cuanto al paciente le concierne, el dolor mental consiste en un profundo
mal estar, una incapacidad para hacer nada, una supresión de la energía física, una
depresión y tristeza, y una total degradación de la propia imagen (pág. 223).
Continúa describiendo la tendencia al aumento de la infelicidad y la aflicción, la
irritabilidad, el desagrado y el alejamiento de los otros, la preocupación por la propia
persona, en ciertos casos odio hacia los demás; en otros, espíritu de contradicción. La
247
tendencia a la indecisión e inactividad se ve como reflejo del empeoramiento del de­
sorden de la volición (págs. 223-226). Con el tiempo se presentará una serie de «ideas
melancólicas insanas», de ideas y juicios falsos «correspondientes a la real disposición
del paciente» (pág. 227). Disminuirá y se hará más lenta la actividad física (pág. 230).
«Generalmente... el curso de la enfermedad es crónico, con remisiones; menos frecuen­
temente con intermisiones totales de duración variable.» En algunos casos la melan­
colía es aguda, y «al desarrollo de la manía, sobre todo de la intermitente, precede un
período muy corto de perversión dolorosa de los sentimientos, acompañado de profun­
da ansiedad» (pág. 234). En esta sección dedicada a la melancolía es donde, en su edi­
ción revisada de 1861, Griesinger añadió una breve consideración sobre las contribu­
ciones de Baillarger y Falret en la década anterior. Aparte de esto, sus capítulos sobre
la melancolía y la manía no sufrieron cambio alguno respecto de la primera edición
de 1845, incluido el propio contexto en que da cuenta de esos trabajos, ya que no hizo
más que añadir sus comentarios sobre ellos en un párrafo ya existente en que trataba
de las transformaciones de la manía en melancolía, y viceversa.
Las transformaciones en manía, y el paso de ésta a la melancolía, son fenómenos
en absoluto extraños. En algunos casos la enfermedad representa un ciclo formado
por estas dos formas, que con frecuencia alternan regularmente una con otra, úa
folie circulaire», que los alienistas franceses han empezado a discutir hace poco tiem­
po. Otros observadores, entre los que me incluyo, hemos visto casos en que con re­
gularidad, en una estación determinada —por ejemplo, en invierno—, sobreviene una
profunda melancolía que, en primavera, se convierte en manía, para en otoño ir dan­
do paso gradualmente de nuevo a la melancolía53.
Al dejar constancia de estos autores franceses, reconoce su insistencia en que ta­
les combinaciones constituyen una enfermedad distinta tanto de la melancolía como
de la manía; pero ésta es una idea muy diferente de la teoría de Griesinger de que las
diversas formas de la insania eran fases de un proceso enfermizo único. Para él la al­
ternancia de períodos de melancolía y manía reflejaba la idea de idas y venidas ade­
lante y atrás en un continuum, y su manera de verlos como aspectos de una enferme­
dad única no era sino parte de una teoría más amplia que era la de la psicosis unita­
ria. En contraste con esto, Baillarger y Falret juntaron algunos estados melancólicos
y maniacos en la teoría de la insania circular como parte de una corriente más amplia
de la medicina francesa que había de cristalizar en entes de enfermedad diferencia­
dos, como había ocurrido con la parálisis general.
Después de esto, Griesinger continúa con comentarios acerca de una serie de «sub-
formas» de la melancolía y, al describir tipos que implican violencia y «excitación de
la voluntad», afirma que «cuanto más vaga y permanente sea la excitación, menos nos
inclinamos a ver esta enfermedad como melancolía, y más se acerca a la forma de la
manía», añadiendo que hay toda una serie de «formas intermedias por las que la me­
lancolía se transforma en excitación maniaca» (pág. 271).
En el siguiente capítulo habla extensamente de la manía, volviendo a referirse a
la depresión de la actividad y a la incapacidad para el ejercicio y el esfuerzo caracte­
rístico de los melancólicos, y aludiendo a la creciente inclinación a la actividad en la
forma que empieza a acercarse a la manía, y dice:
248
La posibilidad de expresar la emoción por medio de acciones, obteniendo con elle
un alivio, demuestra que la esfera afectiva de la mente y de la voluntad se ha libe
rado algo; de hecho, cuanto más fuertes y persistentes son estos impulsos, y cuantc
más amplia e independiente se hace esta aspiración de libertad, más estados habrá
de excitación persistente y de exaltación de la voluntad, con los que con facilidad apa
rece un aumento de la autosensación y déla confianza en sí mismo. Estos estados, que
han sido apropiadamente descritos, en oposición a los de la melancolía, estados mor
bosos en los que el paciente está fuera de sí, están comprendidos bajo el nombre de
manía (pág. 273).
A esto añadía que «sigue un estado de gran inquietud física, el paciente mantiene
los músculos en constante movimiento (habla, gesticula, mueve todo el cuerpo en ge
neral), y habla, grita, solloza, baila, salta, escandaliza, etc.; y esto es lo que constituye
esa forma generalmente denominada manía (pág. 274). Estas inclinaciones también
pueden conducir a una vanidad desordenada y a delirios de grandeza. Destacando de
nuevo la relación entre melancolía y manía, comenta que «más de una vez hemos te­
nido ocasión de observar que, en la mayoría de los casos, los estados melancólicos pre­
ceden a los maniacos, y que estos últimos son engendrados por los primeros» (pág. 276).
Aunque la idea de la psicosis unitaria había dado a Griesinger un contexto muy dife­
rente para su forma de interpretar la melancolía y la manía, su continuum de grave­
dad es una reminiscencia del continuum hipocondría-melancolía-manía de Boerhaave;
y, si se considera la relación entre melancolía y manía en uno y otro autor fuera del
esquema más amplio en que uno y otro la incluyen, las diferencias son mínimas.
En la última mitad del siglo xix hubo algunos que continuaron la vieja tradición
de comentar cómo algunos casos de melancolía podían convertirse en manía, y vice­
versa; otros que utilizaron la vieja idea de que algunos casos de melancolía pueden em­
peorar degenerando en manía; otros que simplemente afirmaban que la melancolía y
la manía eran una sola enfermedad; otros que seguían la tradición boerhaaviana con­
cibiéndolas dentro de un continuum de gravedad creciente; otros más que adaptaban
la versión Guislain-Zelker-Griesinger del continuum de gravedad y abrazaban la idea de
que eran estadios de una psicosis unitaria; y otros, probablemente les más, que se­
guían la tradición Baillarger-Falret de la insania circular, la melancolía y la manía
como enfermedades diferenciadas, siguiendo como seguían el objetivo de establecer di­
ferentes entes de enfermedad. Circular insanity pasó a ser el término común en inglés
dentro de este último marco de referencia, que se había convertido en el prevaleciente
en la década de 1890*. En 1892, Antoine Ritti (1844-1920) nos da un excelente resu­
men del pensamiento de su época acerca de este desorden en el Dictionary of Psycho-
logical Medicine de Tuke. Al dejar constancia de los diversos sinónimos del término
insania circular, Ritti menciona los términos de Baillarger y de Falret, así como «folie
á double phase» (Billod); «folie á formes alternes» (Delaye); «délire á formes alternes»
* Aunque esta diferenciación no siempre se mantenía, se entendía por circular insanity una serie de de­
sórdenes en los que el estado emocional pasaba una y otra vez de la melancolía a la manía, y viceversa, con
o sin intervalos de normalidad; mientras la periodic insanity (insania periódica) significaba la alternancia de
períodos mórbidos con períodos de normalidad, a veces en intervalos más o menos regulares y a veces no. Así
pues, la periodicidad era característica de muchos desórdenes afectivos, pero no se limitaba a ellos. Para in­
teresantes observaciones sobre el tema, véase Aubrey Lewis, «Periodicity» en The later Papers of Sir Aubrey
Lewis, Oxford, Oxford University Press, 1979, págs. 113-120.
(Leegrand du Saulle); «die cyclische Psychose» (Ludwing Kirn); «das circulare Irrei-
sen» (Von Krafft-Ebing), etc.54. Ritti nos da la siguiente definición:
Por insania circular, o folie à doublé forme, entendemos una forma especial de per­
turbación mental cuyos ataques se caracterizan por una secuencia regular de dos pe­
ríodos, uno de depresión y otro de excitación, o a la inversa. Con respecto a su curso,
este desorden se puede presentar en dos formas diferentes: 1) Cuando los ataques
son aislados o se repiten sólo tras intervalos más o menos largos, tenemos la insania
de forma doble propiamente dicha, o el tipo periódico. 2) Si los ataques se siguen uno
a otro sin período de lucidez entre ellos, tenemos la insania continua de doble forma
o de tipo circular.
La insania circular presenta las características generales de los desórdenes men­
tales intermitentes; todos los ataques se parecen unos a otros, de manera que si he­
mos observado uno de ellos con atención, en todos los que sigan reconoceremos los
mismos síntomas, las mismas ideas delirantes, los mismos actos, el mismo cur­
so, etc., es más, la duración de estos ataques presentará sólo pequeñas variaciones
(«Circular Insanity», págs. 214*215).
Ritti presenta detalladas descripciones clínicas de las dos fases de esta enferme­
dad. Del «período de depresión» describe tres tipos: «1) depresión mental, 2) melanco­
lía, y 3) melancolía cum stupore» en un continuum de gravedad. Por depresión mental
entendía que el paciente presentara «sólo síntomas de depresión de todas sus capaci­
dades físicas e intelectuales», con apariencia «triste sin delirios melancólicos». En aque­
lla época esto constituía el síndrome denominado «melancolía simple» en personas que
no presentaban una disposición cíclica. Se cansaban fácilmente, presentaban una mar­
cada reducción de la actividad física, se sentían anérgicas, deprimidas y miserables,
parecían grandemente indiferentes a los que los rodeaban, y tenían «apariencia triste
y preocupada» (pág. 216). Aunque la mayor parte de los «pacientes que padecen esta
insania de doble forma se mantienen dentro de los límites de esta depresión física y
moral», algunos desarrollan además «delirios de naturaleza melancólica» (pág. 217). És­
tos entran dentro del segundo título de la melancholia, al que también se refiere como
«melancolía verdadera» y «melancolía real» (págs. 216-217). Clasifica los delirios en cua­
tro grupos: asco a la vida, hasta el punto de tener ideas suicidas e intentos de suicidio;
delirios de «ruindad, incapacidad, culpabilidad y condenación»; manías persecutorias,
frecuentemente con alucinaciones auditivas; y variadas ideas hipocondriacas. El ter­
cer estadio o «estadio superior» del período melancólico era la melancholia cum stupo­
re, en esencia lo que hoy llamaríamos estado catatònico (pág. 217). Para la otra fase
de esta enfermedad, el «período de excitación», describe Ritti tres tipos: «1) agitación
mental, 2) excitación maniaca, 3) manía con ideas de exaltación». Por agitación mental
entendía «la hiperexcitación general de todas las facultades, la actividad anormal y
exagerada de la sensibilidad, el intelecto y la voluntad, y también el desorden de con­
ducta sin una decidida perturbación del intelecto y sin incoherencia en el lenguaje»
(pág. 218). Pasa a describir un marcado aumento de la actividad física, presión de ideas
y recuerdos, estado de exaltación, un sentirse «apresurado y emprendedor», fácilmen­
te irritado cuando contrariado, y excesos sexuales (págs. 218-220). El segundo tipo, la
excitación maniaca con incoherencia, se refiere o a ataques paroxísticos de violencia en
p1 pi ir.cn Hp nn pstaHn Hp pYritarííSn Ipvp n «nn vprHaHprn atamip Hp manía acrnHa»
Y el tercer tipo, manía con ideas de exaltación, referidas a excitación maniaca acom­
pañada de manías de grandeza y delirios de naturaleza exaltada (pág. 220).
Además de estas descripciones clínicas, Ritti explica que la enfermedad puede em­
pezar con una fase depresiva o con una maniaca, pero lo más corriente es que comien­
ce con «un estadio más o menos prolongado de melancolía» (pág. 221). Continúa dando
gran cantidad de detalles sobre los diversos modos de transición entre una fase y otra,
los varios grados de gravedad y las diversas duraciones posibles (págs. 221-222). La ca­
lifica de «enfermedad esencialmente crónica» en el sentido de que tiene una pauta de
remisiones y recaídas, y destaca que este desorden no tiende a degenerar en una fran­
ca demencia (págs. 223-224).
El fin del siglo xix también vio algunas consideraciones interesantes acerca de for­
mas leves de perturbación mental circular, perturbaciones que el observador prepara­
do podía ver como parte de un continuum con los desórdenes circulares clínicos más
comúnmente reconocidos, pero que otros muchos no creían que se tratara de una en­
fermedad psiquiátrica55. Jules Falret (1824-1902) entendió estos casos como formas ate­
nuadas de la folie circulaire de su padre. Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) los cali­
fica de cyclothymia y los compara con las perturbaciones más graves de la insania
circular típica. Dicho sea entre paréntesis, Kahlbaum también menciona unas depre­
siones que no son la fase deprimida de un insania circular y las denomina dysthymia.
Posteriormente, Edward Hecker (1843-1909), discípulo de Kahlbaum, dedicó una ma­
yor atención a estas formas leves incluyéndolas en la rúbrica cyclothymia, haciendo la
observación de que muchos de sus contemporáneos las estaban tratando como casos
de neurasthenia.
En un mundo psiquiátrico influido por los puntos de vista de Baillarger y Falret
en lo tocante al tema de la insania circular, y en el que se venía sosteniendo desde
hacía tiempo un esfuerzo para describir y delimitar enfermedades mentales específi­
cas y diferentes, Emil Kraepelin (1856-1926) comenzó sus estudios acerca del curso de
la enfermedad psiquiátrica y su trabajo se encaminó hacia el establecimiento de en­
fermedades diferentes y de un nuevo sistema nosológico. Pero hasta las últimas edi­
ciones de su muy influyente texto, Psychiatric, no aparece su teoría de la psicosis ma-
niaco-depresiva. En la tercera edición, de 1889, no hay ninguna indicación especial de
ella, sino que presenta la manía, la melancolía y las psicosis periódicas (la insania
circular y las manías y melancolías periódicas) de manera muy semejante a la del res­
to de sus contemporáneos. A pesar de determinadas modificaciones en el esquema no­
sológico de la cuarta edición, de 1892, su idea acerca de estas enfermedades en parti­
cular no había cambiado en lo sustancial. Cuando aparece la sexta edición, de 1896,
con importantes cambios, y la sexta, en 1899, con la categoría de las psicosis mania-
co-depresivas, ya hacía tiempo que estaba asentada la idea de la insania circular, como
queda claro en la descripción de la época que hace Ritti en 1892 («Circular insanity»,
págs. 214-229). En la quinta edición, Kraepelin comienza la organización de sus dos
grupos nosológicos, que pronto se harían famosos, al meter dentro de una categoría
las psicosis que consideraba deteriorantes y en otro las que consideraba no deterio­
rantes. En el primer grupo (el de los Verblodungs-processe)5* estaban las enfermedades
que habían de dar forma a su idea de la dementia praecox de su sexta edición. En el
segundo grupo (das periodische Irresein) incluye la manía, la melancoliía y la insania
circular, dejando de presentar la manía y la melancolía como desórdenes aislados no
251
periódicos (págs. 595-653). Luego, en la sexta edición sustituye el nombre psicosis pe­
riódicas por el de psicosis maniaco-depresivas (das manisch-depressive Irresein) para re­
ferirse a un grupo que incluye estados maniacos, estados depresivos y estados mix­
tos57, sin una categoría separada para la manía, apareciendo sólo como categoría ais­
lada de la melancolía la melancolía involutiva.
En la sexta edición describe la enfermedad maniaco-depresiva de la siguiente ma­
nera:
La insania maniaco-depresiva comprende, por un lado, todo el campo de la lla­
mada insania periódica y circular y, por otro, la manía simple, normalmente dife­
renciada de las anteriores. En el curso de los años me he ido convenciendo cada vez
más de que todos los cuadros mencionados no son sino formas de un único proceso
enfermizo... La razón que me hace tomar esta postura es mi experiencia de que, en
todos los tipos de enfermedad mencionados, determinados rasgos fundamentales
vuelven a presentarse en la misma forma, aunque presenten muchas diferencias su­
perficiales. Quienquiera que conozca los rasgos fundamentales siempre podrá, te­
niendo en cuenta determinadas dificultades prácticas, sacar la conclusión de que esa
fase aislada pertenece a un amplio ciclo de formas incluidas en el grupo de la insa­
nia maniaco-depresiva... Por otro lado, parece bastante imposible, desde mi punto de
vista, hallar unas fronteras definitivas entre los diferentes cuadros de enfermedad
que durante tanto tiempo se mantuvieron como algo diferenciado. De la manía «sim­
ple», los numerosos casos con dos, tres, cuatro ataques a lo largo de toda la vida nos
conducen bastante gradualmente a las formas periódicas, y de éstas llegamos a la
insania circular a través de esos casos en que un estadio de depresión inicial o ter­
minal cada vez más marcado va complicando gradualmente el cuadro puro de la ma­
nía, o en que una larga serie de ataques maniacos se ve interrumpida imprevista­
mente por un estado de depresión... La insania maniaco-depresiva, como su nombre
indica, cursa con ataques independientes que o presentan signos de la llamada ex­
citación maniaca (fuga de ideas, exaltación e hiperactividad), o los de una peculiar
depresión psíquica con inhibición psicomotora, o una mezcla de ambos estados58.
El desarrollo y clara utilización de la idea de una enfermedad diferenciada en tor­
no a los estados tanto maniacos como melancólicos no era original de Kraepelin, quien
estaba obviamente influido por las ideas de este tipo que ya formaban parte del mun­
do de la psiquiatría de la época. Lo que en realidad era diferente era el juntar una se­
rie de desórdenes maniacos y melancólicos bajo un mismo techo conceptual, abando­
nando por consiguiente la clasificación por separado de la manía y la melancolía, man­
teniendo únicamente la melancolía involutiva como una enfermedad aparte. Otro cam­
bio más era la ruptura definitiva con cualquier idea de que la regla de esta psicosis
periódica fuera una ordenada alternancia de fases maniacas y melancólicas.
La séptima edición de su texto, de 1904, no presenta cambios significativos en su
explicación de la insania maniaco-depresiva, mientras que en la octava, que apareció
en dos volúmenes entre 1909 y 1915, la categoría independiente de melancolía involu­
tiva desaparece al aceptar la teoría de George Louis Dreyfus (1879-?) de que el pro­
nóstico de estos desórdenes era mejor de lo que se había dicho hasta entonces y que
había que incluirlos en el grupo de los desórdenes maniaco-depresivos59; Kraepelin los
incluyó con el nombre de estados mixtos. De esta edición es de donde sale la muy ci­
tada definición que damos a continuación:
252
La insania maniaco-depresiva, según ha de describirse en esta sección, compren­
de por un lado todo el campo de la llamada insania periódica y circular; por otro, la
manía simple, la mayor parte de los estados morbosos denominados melancholia y
también un número no poco importante de casos de amentia. Por último incluimos
aquí determinadas coloraciones temperamentales leves y levísimas, algunas periódi­
cas, otras de morbosidad continuada que, por un lado, han de verse como rudimento
de desórdenes más graves, y que, por otro, pasan sobre la frontera del campo de la
propensión personal. Con el paso del tiempo cada vez estoy más convencido de que
los estados arriba mencionados no representan sino manifestaciones de un solo pro­
ceso morboso™.
A esto añade que «todas las formas morbosas que se unen aquí en una entidad úni­
ca wo sólo pasan una sobre la otra sin fronteras reconocibles, sino que... incluso pueden
reemplazar la una a la otra dentro de un mismo caso» (Manic-Depressive Insanity, pág. 2),
destacando que estos casos, aun cuando sean crónicos, «nunca desembocan en demen­
cia profunda», mantiene que «las varias formas... aparentemente pueden también
reemplazarse en la herencia» (pág. 3).
Aunque la síntesis maniaco-depresiva y la idea de las enfermedades maníaco-de-
presivas se siguen manejando hoy día, no es porque su categoría no haya sufrido de­
safíos. En el mismo momento en que Kraepelin, aceptando críticas como las de Drey­
fus, incluyó la melancolía involutiva dentro de la familia de los desórdenes maniaco-
depresivos, otros le discutieron el cambio. Durante la segunda década del presente si­
glo las críticas aumentaron y, finalmente, August Hoch (1868-1919) y John T. Mac
Curdy (1886-1947) hicieron cruciales contribuciones para que la melancolía involutiva
volviera a su categoría anterior como un desorden psicòtico aparte de las psicosis ma-
niaco-depresivas. Entre los puntos que destacaban estaba el lugar preeminente de la
ansiedad y la irritabilidad en los casos de melancolía involutiva, una mayor inclina­
ción a la hipocondría, y un pronóstico menos esperanzador de lo que habían sugerido
primero Dreyfus y después Kraepelin. De hecho, los estudios de Hoch sobre pronós­
tico revelaron dos subgrupos, uno con pronóstico positivo y otro negativo, lo que sir­
vió para poner en tela de juicio la unidad del propio síndrome cuyo status aparte se
estaba queriendo restablecer. A partir de aquí se señaló que o se restablecía la melan­
colía involutiva como categoría nosológica con sus variantes benigna y deteriorante,
o se incluía el primer grupo en las psicosis maniaco-depresivas y el segundo en la de-
mentía praecox61.
Pero surgieron otros críticos a Kraepelin a quienes preocupaban más sus esfuer­
zos sistemáticos para establecer entes de enfermedad diferenciados. Adolf Meyer
(1866-1950) fue uno de éstos; durante la primera década del siglo abogó por el uso de
la idea, más modesta, de tipos de reacción en vez de los entes de enfermedad62. Con
respecto a la insania maniaco-depresiva en particular, aunque consideraba una con­
tribución importante el status que le había dado Kraepelin, dice: «Me gustaría propo­
ner que abandonáramos el factor pronóstico como criterio nosológico, que reemplazá­
ramos el término psicosis ^maniaco-depresiva” por grupo de reacción afectiva, dando
en cada caso el tipo y el número de ataques y, en su caso, las mezclas»63. Dentro de
este grupo de críticos, otros consideraban que el que Kraepelin hiciera desaparecer la
categoría independiente de la melancolía involutiva era otro paso más hacia la crea­
ción de un grupo tan abultado e inmanejable bajo la rúbrica de insania maniaco-de­
253
presiva que no hacían sino afirmar su convicción de que la idea de enfermedades di­
ferenciadas era indefendible. Dentro de esta línea, Alfred E. Hoche (1865-1943) man­
tenía que, en la insania maníaco-depresiva de la octava edición de Kraepelin «ya no
importaba si había una manía o una melancolía, que aparecieran una única vez en la
vida, o muchas, a intervalos regulares o irregulares, si en los primeros años o más
tardíamente, con predominio de tales o cuales síntomas»64. Defendiendo, en cambio,
el reconocimiento de «determinados complejos sintomáticos regularmente recurren­
tes», Hoche afirma que «si el término “maniaco-depresivo” está pensado como una ex­
presión teórica de la estrecha relación interna de los dos polos opuestos de la afecti­
vidad, no hay objeciones que hacerle. Pero hay qué rechazarlo como ente de enferme­
dad y, por consiguiente, como designación de valor de diagnóstico y de pronóstico»65.
Tras el restablecimiento de la melancolía involutiva como un desorden diferencia­
do, se establece la distinción entre todavía otras depresiones psicóticas y las psicosis
maniaco-depresivas, aunque en este proceso no entraba la salida de una psicosis ma­
niaca separada. Y, pasada su época, esa categoría general de Kraepelin de las enfer­
medades maniaco-depresivas se fue reduciendo gradualmente. Se separaron los desór­
denes depresivos no psicóticos y, posteriormente, las psicosis esquizo-afectivas. Más
recientemente el tradicional desorden maniaco-depresivo «circular» pasó a denominar­
se desorden afectivo bipolar; y los que tienen perturbaciones recurrentes sólo de natu­
raleza depresiva se dice que sufren un desorden afectivo unipolar (que antes fue mono-
polar). Durante las muchas discusiones y debates relacionados con estos diversos cam­
bios en los últimos sesenta años, la idea menos amplia de enfermedad maniaco-depre­
siva ha sido cuestionada frecuentemente, pero, sin embargo, la síntesis maniaco-de­
presiva, por lo menos en la forma de complejo sintomático, ha logrado sobrevivir.
254
Capítulo XI
HIPOCONDRÍA Y MELANCOLÍA
Como tantas de las etiquetas modernas para una enfermedad o un síndrome, la hipo
condría ha pasado a significar algo muy diferente de lo que significaba en un princi
pio. Hoy día denota «la preocupación subjetiva de padecer una enfermedad física gra
ve que no puede verificarse objetivamente sobre una base fisiológica u orgánica» o se
refiere a «una tendencia crónica a un estar morbosamente preocupado con la propia
salud y a exagerar dramáticamente los más leves síntomas, como si representaran
una temible enfermedad»1. Puede presentarse como uno de los aspectos de diversas
formas de enfermedad psiquiátrica; puede ser considerada como un desorden en sí; pue­
de aparecer en casos más graves bajo la forma de delirios somáticos; en algunos casos
puede ser poco más que una etiqueta que se da a un quejicas crónico. Pero sus raíces
se encuentran en la historia de la melancolía. Derivada de una palabra griega referida
a la zona que se encuentra inmediatamente debajo de las últimas costillas, hypochon
drium pasó a ser el término que indica la región anatómica e hypochondria el término
con que se designan las visceras en ella localizadas. Parece probable que la primera
vez que se aplicó al nombre de una enfermedad fue de la mano de Galeno al referirse
a uno de los tres tipos de la melancolía como afección hipocóndrica, situando el lugar
primario de la enfermedad en los hipocondrios. Estas tres formas de melancolía, in­
cluida la de referencia que se llamó melancolía hipocondriaca, siguieron formando par­
te del pensamiento médico hasta bien entrado el siglo xvn. Luego, en la segunda parte
del siglo, los términos hypochondriasis e hypochondria surgen como sinónimos de me­
lancolía hipocondriaca y, poco a poco, este desorden se va diferenciando de la melan­
colía como una enfermedad aparte.
Antes de Galeno, Rufo de Éfeso había mencionado los síntomas gastrointestinales
al tratar la melancolía, estableciendo la clasificación triàdica en que «los hipocondrios»
eran «los primariamente afectados» (véase el cap. II). Sorano de Éfeso también se re­
fiere a los síntomas gastrointestinales, como Areteo de Capadocia, que coinciden en
que una de las causas de la melancolía está a veces «en las regiones hipocóndricas»
(véase cap. II). Galeno trata este tipo de melancolía con más amplitud y lo califica de
255
«enfermedad hipocondriaca o gaseosa» y de «afección flatulenta e hipocondriaca»Era
ésta una de las dos formas secundarias de la melancolía; en este caso la enfermedad
primaria se localiza en la zona superior del abdomen, con la resultante flatulencia y
desórdenes digestivos, viéndose el cerebro afectado secundariamente con el consiguien­
te estado de aflicción. Afirma: «Parece que hay una inflamación