Sindrom Nefrotik Infantil

Sudung O. Pardede
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo !akarta
ABSTRAK
Sindrom nefrotik adalah keadaan klinis yang ditandai dengan proteinuria masif,
edema, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia. Sindrom nefrotik infantil adalah sindrom
nefrotik yang terjadi pada usia 3 bulan sampai 1 tahun, sedangkan jika terjadi sebelum
usia 3 bulan disebut sebagai sindrom nefrotik kongenital.
Sindrom nefrotik infantil sangat jarang ditemukan, dapat berbentuk sindrom nefro-
tik primer atau sekunder. Sindrom nefrotik infantil dapat berupa glomerulonefritis
membranosa atau sklerosis mesangial difus. Menentukan penyebab sindrom nefrotik
infantil sekunder sangat penting karena berguna untuk menentukan terapi. Sindrom
nefrotik infantil dapat disebabkan nail patella s"ndrome, pseudohermaphroditism, X
gonadal dysgenesis, tumor !ilms, intoksikasi merkuri, sindrom hemolitik uremik, dan
infeksi seperti sifilis, "irus sitomegalo, hepatitis, rubela, malaria, and toksoplasmosis.
Sindrom nefrotik infantil kelainan minimal dapat mengalami remisi dengan
pemberian kortikosteroid dan atau imunosupresan, tetapi kortikosteroid biasanya tidak
efektif pada sklerosis mesangial difus.
#rognosis sindrom nefrotik infantil umumnya buruk tetapi masih lebih baik dari
pada prognosis sindrom nefrotik kongenital.
Kata kun#i $ sindrom ne%rotik in%antil sklerosis mesangial di%us glomerulosklerosis
%okal segmental kortikosteroid.
PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik terdiri dari proteinuria masif, hipo-
albuminemia, edema anasarka, dan hiperlipidemia. Sindrom
nefrotik infantil $SNI% didefinisikan sebagai sindrom nefrotik
yang terjadi setelah umur 3 bulan sampai 1& bulan sedangkan
sindrom nefrotik yang terjadi dalam 3 bulan pertama kehidupan
disebut sebagai sindrom nefrotik kongenital $SN'% yang
didasari kelainan genetik.
1-(
#embedaan sindrom ini sebenarnya
lebih bermanfaat untuk kepentingan statistik.
&
'ejadian SNI tidak diketahui dengan pasti tetapi diperkira-
kan lebih rendah daripada kejadian sindrom nefrotik pada
anak.
1,&,)
'ejadian sindrom nefrotik pada anak sekitar 1-& per
1**.*** anak.
)
+i ,ni"ersitas Minnesota, sejak tahun 1-).
sampai tahun 1-/&, didapatkan - pasien SNI yang terdiri dari /
laki-laki dan 1 perempuan. 0rk1right dan 2lark $1--(% me-
laporkan ) pasien SNI di 3umah Sakit 4uy5s 6ospital 7ondon
sejak tahun 1-/& sampai 1--) yang semuanya adalah laki-
laki.
8
,mumnya pada SNI tidak terdapat ri1ayat keluarga,
namun dalam satu keluarga dapat ditemukan sindrom nefrotik
kelainan minimal dan glomerulosklerosis fokal segmental.
1
SNI masih responsif terhadap steroid atau imunosupresan
dan dapat terjadi remisi spontan, sedangkan SN' biasanya
tidak responsif terhadap steroid dan imunosupresan dan remisi
spontan sangat jarang atau bahkan hampir tidak pernah terjadi.
SNI ini akan rentan terhadap infeksi dan dapat menyebabkan
malnutrisi, hipo"olemia, dan tromboemboli.
/
Cermin Dunia Kedokteran &o. '() *++*
(*
,mumnya prognosis SNI buruk, namun dengan terapi
medis dan nutrisi yang optimal dapat di9apai hasil yang baik.
(,8
KLASIFIKASI
,mumnya SNI diklasifikasikan berdasarkan beberapa kri-
teria seperti presentasi klinis, ri1ayat keluarga, hasil labora-
torium, gambaran histologis, dan genetik molekular. SNI dapat
bersifat primer dan sekunder.
(
Se9ara garis besar SNI dapat dibagi menjadi:
3,),(
1% SNI primer terdiri dari:
a. SNI idiopatik yang terdiri dari :
-
Sindrom nefrotik kelainan minimal
-
4lomerulosklerosis fokal segmental
- 4lomerulonefritis
membranosa
b. Sklerosis mesangial difus $ SM+, di%%use mesangial
s#lerosis%,
&% SNI yang berhubungan dengan sindrom malformasi:
a. sindrom +enys-+rash $S++%
b. sindrom
4allo1ay-Mo1at
9. sindrom
7o1e
d. nail
patella
s"ndrome
3% SNI sekunder atau didapat yang terjadi karena:
a.
infeksi: sifilis, "irus sitomegalo, hepatitis, rubella, malaria,
toksoplasmosis, 6I;.
b.
toksik: merkuri yang menyebabkan immune,#omple-,
mediated epimem.ranous nephritis
9. lupus eritematosus sistemik
d. sindrom hemolitik uremik
e. reaksi obat
f. nefroblastoma atau tumor !ilms
1. Sindrom nefroti infanti! idio"ati
SNI idiopatik lebih sering ditemukan daripada SN'. +iag-
nosis sindrom nefrotik kelainan minimal pada bayi yang sangat
muda biasanya sulit tetapi perlu ditegakkan karena jenis ini
dapat memberikan hasil yang baik dengan terapi imuno-
supresan dan steroid. Meskipun prognosisnya buruk tetapi
masih lebih baik daripada SN'.
1,3,),(
Pato!ogi
4ambaran patologi anatomi pada SNI ber"ariasi dan dapat
menunjukkan gambaran sindrom nefrotik kelainan minimal,
glomerulosklerosis fokal segmental, proliferasi mesangial difus
dan glomerulonefriitis membranosa. #ada pemeriksaan imuno-
fluoresen tidak ditemukan kelainan tetapi kadang-kadang dapat
terlihat deposit IgM dan Ig4 mesangium.
1-8
Patogene#i#
'apiler glomerulus dibatasi oleh sel endotel yang mengan-
dung banyak lubang yang disebut fenestra. Membran basalis
membentuk satu lapisan yang berkesinambungan antara sel
endotel dan sel epitel di bagian luar. Membran basalis terdiri
dari tiga lapisan yaitu lamina rara interna, lamina densa, dan
lamina rara eksterna. Sel epitel "iseralis kapsula <o1man
menutupi kapiler dan membentuk tonjolan sitoplasma yang
disebut %oot pro#ess yang berhubungan dengan lamina rara
eksterna. +i antara tonjolan tersebut terdapat 9elah filtrasi yang
disebut slit pore dan ditutupi oleh suatu membran yaitu slit
diafragma. #ada glomerulus, sa1ar filtrasi glomerulus terdiri
dari fenestra endotelium, membran basalis glomerulus, dan sel
epitel "iseralis. Membran basalis glomerulus merupakan jaring-
an yang terdiri dari kolagen tipe I;, laminin, nidogen, dan
proteoglikan. Membran basalis ini berfungsi sebagai sa1ar
si/e- and #harge sele#tive $sa1ar muatan dan ukuran%. Slit
diafragma yang terdapat di antara %oot pro#ess epitel turut
berperan dalam sa1ar si/e,sele#tive.
1,3,(
Molekul utama yang menentukan anioni# site yang me-
rupakan si/e- and #harge sele#tive pada glomerulus adalah
proteoglikan heparan sulfat membran basalis terutama lamina
rara eksterna, serta sialoglikolipid dan sialoglikoprotein pada
sel endotel dan permukaan sel podosit epitel "iseralis. Selain
heparan sulfat, terdapat juga kelompok anionik lain seperti
residu karboksil yang merupakan glikoprotein membran basalis
glomerulus, dan glikoprotein kondroitin sulfat.
(,-
#atogenesis SNI tidak berbeda dengan patogenesis sin-
drom nefrotik pada anak. SNI terjadi berdasarkan mekanisme
imunologis berupa abnormalitas sintesis globulin dan respons
mitogen limfosit. 0danya defek pada fungsi sel = atau produk-
nya akan menyebabkan disfungsi glomerulus terhadap protein
serum.
1
#ada sindrom nefrotik terdapat peningkatan pengeluar-
an heparan sulfat dan kondroitin sulfat urin. #engeluaran prote-
oglikan heparan sulfat dalam urin ini akan menyebabkan penu-
runan muatan anionik dan hilangnya sa1ar elektrostatik yang
mengakibatkan peningkatan permeabilitas membran basalis
glomerulus dan menimbulkan proteinuria. #roteinuria akan
menyebabkan hipoalbuminemia dan selanjutnya terjadi edema,
hiperkolesterolemia, dan manifestasi lain sindrom nefrotik.
),(,1*
;ermylen dkk. $1-/-% melaporkan penurunan heparan sulfat
pada membran basalis glomerulus sindrom nefrotik jenis
sklerosis mesangial difus dan peningkatan ekskresi heparan
sulfat dalam urin pasien SNI lebih berat dibandingkan penge-
luaran kondroitin sulfat.
11
Nephrin diproduksi sel epitel dan berperan dalam perkem-
bangan atau terpeliharanya sa1ar filtrasi glomerulus. Nephrin
merupakan protein transmembran superfamili imunoglobulin
yang mempunyai berat molekul 13) k+. <agian ekstraselular
nephrin mengandung / domain immunoglo.ulin,like dan 1
domain %i.rone#tin tipe III like module. <agian ini diikuti oleh
1 domain transmembran tunggal dan 1 #"tosoli# C, terminal.
#rotein ini dapat berinteraksi dengan protein membran atau
dengan komponen membran basalis glomerulus. 'elainan pada
interaksi ini dapat menyebabkan disintegrasi sa1ar filtrasi.
(,1&
$anife#ta#i !ini#
#ada SNI biasanya tidak ada ri1ayat keluarga dan masa
gestasi umumnya normal. <ayi tampak edematous dengan atau
tanpa distensi abdomen karena asites. <ayi biasanya tampak
lebih besar daripada bayi seusianya atau bayi yang menderita
SN' karena dalam beberapa bulan sebelum sakit, pertumbuhan
dan perkembangan bayi masih normal.
1,&,.,),(
Seperti pada SN',
kadang-kadang ditemukan hiperplasi gingi"a.
13
#ada pemeriksaan laboratorium terdapat proteinuria berat,
mikrohematuria, dan leukosituria. 'ehilangan protein pada SNI
Cermin Dunia Kedokteran &o. '() *++* 33
akan menyebabkan hipoalbuminemia, tetapi berbeda dengan
pada SN' karena kadar albumin masih > 1,) g?dl akibat nutrisi
enteral yang lebih baik. ,reum dan kreatinin biasanya
normal.
&,),(
Selain albumin, banyak protein yang keluar melalui urin
seperti imunoglobulin 4 $Ig4%, transferin, apoprotein, lipo-
protein lipase, antitrombin III $0=III%, seruloplasmin, protein
pengikat "itamin + $vitamin D .inding protein%, &) @6 kole-
kalsiferol, dan th"roid .inding glo.ulin. 6al ini akan
menyebabkan kadar protein tersebut dalam serum rendah dan
dapat menyebabkan anemia defisiensi besi, pertumbuhan ter-
hambat, ossifikasi terlambat, dan hipotiroidism. =iroksin yang
rendah akan menyebabkan peningkatan hormon th"roid sti,
mulating hormon $=S6%. Ig4 serum yang rendah dan penge-
luaran komplemen faktor < dan + melalui urin menyebabkan
meningkatnya risiko infeksi.
&,),(
Akskresi plasminogen dan 0=III melalui urin akan menim-
bulkan kompensasi berupa sintesis protein yang menyebabkan
peningkatan makroglobulin, fibrinogen, tromboplastin, faktor
II, ;, ;II, ;III, X, XII, dan XIII yang dapat menyebabkan ko-
agulopati. 0lbumin serum yang rendah, dan konsentrasi asam
lemak bebas yang meningkat menyebabkan hipertrigliseride-
mia. 'adar kolesterol total dan kolesterol lo0 densit" lipo,
protein $7+7% meningkat tetapi high densit" lipoprotein $6+7%
rendah. 'elainan lemak dan perubahan arteriol dapat merupa-
kan risiko arteriosklerosis
.,),(
#ada SNI dapat terjadi infeksi bakteri, episode trombosis,
dan defisiensi protein. <erbeda dengan SN', pada SNI sebagi-
an besar pasien akan mengalami remisi dengan pengobatan
kortikosteroid dan atau imunosupresan. Meskipun pada ke-
banyakan pasien sering terjadi relaps, tetapi umumnya masih
responsif terhadap steroid. #ada SNI yang mengalami remisi,
biasanya tidak terdapat penurunan fungsi ginjal dan dapat
tumbuh dan berkembang dengan normal di antara episode SNI.
0danya remisi pada SNI dapat digunakan untuk membedakan
SNI dengan SN'. #ada SNI sering terdapat SNI primer yang
resisten steroid, SNI dengan proteinuria persisten, sindrom
nefrotik kambuh berulang, dan perburukan fungsi ginjal.
1,(
4ambaran klinis SNI idiopatik ini lebih berat dibanding-
kan dengan gejala klinis SNI karena infeksi tetapi pada SNI
karena infeksi biasanya disertai gejala kelainan organ lain.
(
Tata!a#ana
SNI masih responsif terhadap kortikosteroid dan imuno-
supresan lainnya. =atalaksana SNI idiopatik sama dengan tata-
laksana sindrom nefrotik idiopatik pada umumnya. =atalaksana
SNI biasanya ditujukan untuk menjamin pertumbuhan fisik
dengan pemberian protein dan energi yang seimbang, meng-
atasi edema, men9egah dan mengobati infeksi, men9egah hipo-
tiroid, dan men9egah komplikasi tromboemboli sehingga pa-
sien dapat tumbuh dan berkembang sebagaimana anak pada
umumnya.
&,.,),(
<eberapa SNI sekunder responsif terhadap pengobatan
spesifik seperti sifilis dengan antibiotik, toksoplasmosis dengan
antimikroba dan steroid, dan lupus eritematosus sistemik de-
ngan imunosupresan.
&,.,),(
#rednison diberikan dengan dosis (* mg?m& luas permuka-
an tubuh?hari atau & mg?kg berat badan?hari selama .-( minggu
yang dilanjutkan dengan prednison .* mg?m& luas permukaan
tubuh? hari atau &?3 dosis a1al yang diberikan se9ara inter-
miten $tiga hari berturut-turut% atau selang sehari $alternating%
selama .-/ minggu. #ada keadaan tertentu seperti sindrom
nefrotik respons inkomplit, sindrom nefrotik resisten steroid,
atau sindrom nefrotik dependen steroid dapat diberikan siklo-
fosfamid dengan dosis & mg?kg berat badan?hari atau kloram-
busil *,1-*,& mg?kg berat badan?hari selama / minggu. Selain
obat tersebut di atas, beberapa obat lain dapat diberikan antara
lain siklosporin, le"amisol, dan aBathioprim.
1
0supan nutrisi dilakukan dengan pemberian protein dan
kalori yang adekuat. #ada keadaan tertentu dapat diberikan
nutrisi parenteral tetapi sebaiknya hal ini dihindari karena
meningkatkan risiko infeksi.
.,),(
Cika perlu pemberian makanan
dilakukan dengan pipa nasogastrik agar kebutuhan nutrisi ter-
penuhi. #asien juga perlu mendapat "itamin +& $&*** I,?hari%,
"itamin A atau "itamin yang larut dalam air sesuai dengan ke-
butuhan anak sehat, suplementasi magnesium $.*-(* mg?hari%
dan kalsium $umur D ( bulan: )** mg?hari, (-1& bulan : 8)*
mg?hariE > 1& bulan : 1*** mg?hari%.
&,(
#ada kebanyakan kasus, edema sulit dikontrol. ,ntuk me-
ngurangi edema, dapat diberikan diuretik $furosemid dan spiro-
nolakton% dan infus albumin. #engeluaran plasminogen dan
0= III melalui urin akan menyebabkan defisiensi faktor ko-
agulasi. Sebagai kompensasi akan terjadi peningkatan sintesis
protein yang menyebabkan hiperkoagulopati sehingga risiko
komplikasi tromboemboli meningkat. Cika terdapat hiper-
koagulopati atau manifestasi klinis trombosis, dapat diberikan
aspirin atau dipiridamol.
&,.,),(
#asien SNI sangat rentan terhadap infeksi bakteri seperti
pneumokokus dan bakteri berkapsul karena globulin gamma
dan komplemen faktor < dan + keluar melalui urin.
(
+i bebe-
rapa rumah sakit, ada kebiasaan memberikan imunoglobulin
per infus baik saat episode sepsis maupun sebagai profilaksis
dengan dosis &**-3** mg?kgbb,
1.
tetapi pemberian infus
imunoglobulin ini tidak dapat men9egah infeksi karena imuno-
globulin akan segera keluar melalui urin. 0gar pemberian infus
imunoglobulin lebih efektif, maka dianjurkan untuk meningkat-
kan dosis infus imunoglobulin menjadi )** mg?kgbb setiap &-3
hari, namun 9ara inipun tetap tidak dapat men9egah infeksi
stafilokokus dan beberapa kuman lainnya.
&,(,1.
Manfaat pemberian kaptopril dan indometasin pada SNI
untuk mengurangi proteinuria masih belum jelas. Menurut
#omeranB dkk. $1--)%, kaptopril dan indometasin dapat menu-
runkan proteinuria,
1)
sedangkan menurut <irnba9her dkk.
$1--)% kaptopril tidak mempunyai efek terhadap ekskresi pro-
tein dalam urin, bahkan dapat menyebabkan penurunan laju
filtrasi glomerulus, hiper"olemia, gangguan keseimbangan
9airan dan elektrolit.
1(
#ada SNI dapat terjadi defisiensi th"roid,.inding glo.ulin
dan tiroksin serta peningkatan th"roid stimulating hormon
$=S6%. =iroksin selalu rendah pada permulaan dan kadar =S6
biasanya normal kemudian meningkat selama bulan pertama.
@leh sebab itu, perlu pemberian tiroksin dengan dosis &)-)* ug
per hari dan tidak bergantung pada kadar =S6.
&,(
#emberian
"aksinasi tidak dianjurkan selama nefrosis.
(
Cermin Dunia Kedokteran &o. '() *++*
()
<iopsi ginjal umumnya dilakukan untuk konfirmasi diag-
nosis dan untuk mengetahui gambaran patologi anatomi ginjal.
#ada beberapa penyakit sistemik seperti nail patella s"ndrome
bayi dengan ri1ayat keluarga menderita SN' dan peningkatan
fetoprotein alfa amnion, maka biopsi ginjal dini mungkin tidak
diperlukan.
)
Progno#i#
#rognosis SNI biasanya buruk tetapi dengan steroid dan
atau imunosupresan dapat terjadi remisiE dilaporkan remisi ter-
jadi pada 18?&) $(/F% pasien SNI idiopatik. Selain itu dila-
porkan bah1a SNI dapat mengalami remisi spontan.
1
0rk-
1right dan 2lark $1--(% melaporkan 3 di antara ) pasien SNI
yaitu & pasien SNI yang mendapat terapi prednison dan kap-
topril serta 1 pasien SNI mendapat prednison dan siklosporin 0
mengalami remisi. Satu tahun setelah remisi, ketiga pasien ini
tetap dalam keadaan remisi meskipun tidak diterapi. +ua pa-
sien lainnya tidak mengalami remisi. +i ,ni"ersitas Minnesota,
dilaporkan 8 di antara - pasien SNI mengalami remisi.
8
%. S!ero#i# me#angia! difu#
Sklerosis mesangial difus $SM+% atau di%%use mesangial
s#lerosis dapat terjadi sebagai penyakit tersendiri atau sebagai
bagian dari sindrom +enys-+rash $S++%.
&,3,),(
SM+ dapat terjadi setiap saat sejak lahir pada umur tahun
pertama. <ahkan SM+ pernah dilaporkan pada janin usia 1/
minggu dengan peningkatan fetoprotein alfa pada serum ibu
dan pada pemeriksaan ,S4 ditemukan oligohidramnion. #e-
nyakit ini sangat jarang ditemukan. SM+ sering terdapat dalam
satu keluarga sehingga diduga penyakit ini diturunkan se9ara
autosomal resesif. 3as atau etnik bukan merupakan faktor
predisposisi. SM+ sebagai bagian dari S++ dapat menyebab-
kan sindrom nefrotik dan gagal ginjal saat lahir. #ada SM+
tersendiri, dapat ditemukan mutasi gen !=1.
&,3,),(
$anife#ta#i !ini#
SM+ merupakan SNI onset dini, bersifat familial yang di-
turunkan se9ara autosomal resesif dan pada biopsi ginjal
biasanya terdapat pelebaran tubulus $tu.ulare#tas"%. =idak
seperti SN' tipe Ginnish, SM+ biasanya tidak berhubungan
dengan prematuritas dan berat lahir rendah. 3i1ayat kehamilan
dan persalinan umumnya normal dengan berat plasenta yang
normal. 4ambaran klinis tampak berupa sindrom nefrotik yaitu
proteinuria, hipoalbuminemia, dan edema. 4ejala sindrom
nefrotik dapat terlihat dalam 3 bulan pertama tetapi lebih sering
terjadi setelah 3 bulan terutama pada umur &-3 tahun. #ada
SM+ sering ditemukan hematuria dan hipertensi. #ada ke-
banyakan kasus, jika terdapat proteinuria masif, maka laju
filtrasi glomerulus menurun dengan 9epat dan akan menyebab-
kan gagal ginjal stadium akhir dalam beberapa bulan meskipun
beberapa kasus dapat hidup lebih lama. 4ambaran laboratorium
pada SM+ sama dengan gambaran laboratorium pada SNI
idiopatik.
<iasanya tidak terdapat malformasi meskipun ada yang
melaporkan adanya gejala klinis tertentu seperti hipertelorisme,
strabismus, nistagmus, perkabutan kornea, miopia, mikrosefal,
miokarditis dan aritmia jantung, distrofi otot, dan retardasi
mental.
&,3,),(
#ada SM+ penurunan fungsi ginjal sampai menjadi gagal
ginjal terminal $44=% terjadi dengan 9epat sedangkan pada
SN' tipe Ginnish penurunan fungsi ginjal hingga men9apai
44= dapat terjadi pada usia ) tahun. SM+ biasanya didiag-
nosis sebelum usia & tahun dan progresif 9epat menjadi 44=
sebelum usia 3 tahun. #rognosis biasanya buruk.
&,3,),(
SM+ dapat terjadi sebagai penyakit tersendiri atau sebagai
bagian dari sindrom +enys-+rash $S++%.
S$D ter#endiri
6abib $1--3% melaporkan .* pasien SM+ yang terdiri dari
&( $()F% pasien SM+ tersendiri 1isolated2 dan 1. pasien$3)F%
SM+ dengan S++. #ada &( pasien SM+ tersendiri, nefropati
didiagnosis pada usia 1 tahun pada 1( pasien $1 pasien saat
lahir, & pasien pada usia 1 bulan%, nefropati didiagnosis pada
usia & tahun didapatkan pada ) pasien, nefropati didiagnosis
pada usia 3 tahun didapatkan pada . pasien, dan sisanya didiag-
nosis pada saat usia 3 tahun ) bulan. 4ejala sindrom nefrotik
timbul pada semua pasien dan semuanya menjadi 44= dengan
1aktu yang berbeda antara beberapa hari sampai ) tahun tetapi
sebagian besar dalam beberapa bulan. 44= terjadi sebelum
usia . tahun pada &&?&( $/.,(F% pasien. +i antara pasien ini,
terdapat juga pasien yang mempunyai anggota keluarga yang
menderita SM+.
3
S$D dengan SDD
6abib $1--3% melaporkan 1. pasien SM+ dengan S++ di
antara .* pasien SM+. #ada 1. pasien ini, ) pasien mengalami
ketiga gejala klinis S++ $yaitu hermaproditisme lelaki, nefro-
pati, dan tumor !ilms%, dan pada - pasien hanya terdapat & di
antara 3 gejala klinis tersebut. =umor !ilms dapat terjadi
unilateral atau bilateral. #ada 11 pasien, nefropati terjadi dalam
1 tahun pertama $1 pasien pada usia & minggu%, dan pada 3
pasien lainnya nefropati terjadi pada usia 1/, &., dan &8 bulan.
Sebanyak 11 pasien mengalami SN dan 3 pasien mengalami
44= pada saat didiagnosis, / di antara 1. pasien mengalami
hipertensi, 1* pasien mengalami 44= sebelum usia . tahun
dan pada 1 pasien 44= terjadi pada usia 11 tahun. #ada kelom-
pok ini, tidak ada anggota keluarga yang menderita SM+.
3
&am'aran "ato!ogi
4ambaran patologi SM+ sangat spesifik yang mengenai
semua glomerulus. #ada stadium a1al, biasanya tampak pe-
nambahan fibrilar matriks mesangium glomerulus. +inding ka-
piler biasanya normal tetapi terdapat hipertrofi podosit. #ada
fase selanjutnya, membran basalis glomerulus tampak menebal
dengan proliferasi sel mesangium yang akan menyebabkan
obliterasi lumen kapiler. #ada fase lanjut, sklerosis mesangium
menyebabkan kontraksi glomerulus yang tampak seperti massa
solid yang menekan ruang urin. 7esi tubulointerstitial dapat
berupa atrofi tubulus dan dilatasi tubulus yang mengandung
protein kaseosa dan silinder hialin tetapi tidak seberat seperti
pada SN' tipe Ginnish. Interstitium menjadi fibrotik dan
mengandung sel inflamasi kronik. +engan mikroskop elektron,
tampak matriks mesangium mengandung filamen dan fibril
seperti kolagen dan membran basalis glomerulus tampak mene-
Cermin Dunia Kedokteran &o. '() *++* 3)
bal. +engan analisis imunositokemikal, pada glomerulus tam-
pak deposit komponen kolagen dan proteoglikan heparan sulfat
tanpa laminin dan kolagen dalam segmen glomerulus terhiali-
nisasi, dan tidak tampak endapan imunoglobulin dan kom-
plemen. #ada membran basalis glomerulus tidak terdapat en-
dapan kompleks imun. #ada stadium a1al, gambaran patologi
SM+ dapat menyerupai sklerosis yang ringan dengan hiper-
selularitas mesangium dengan #res#ent pada 1*-1)F glomeru-
lus. +iagnosis SM+ yang spesifik biasanya mudah tetapi sulit
pada stadium dini.
&,3,),(
#erlu diketahui bah1a gambaran patologi SM+ bukan
hanya bagian dari SNI atau SN' primer tetapi dapat juga meru-
pakan bagian dari SNI atau SN' tipe lain seperti sindrom
+enys-+rash.
&,3,),(
Tata!a#ana
Steroid dan imunosupresan biasanya tidak efektif pada
SM+E transplantasi ginjal tampaknya merupakan satu-satunya
terapi yang efektif. =atalaksana sebelum transplantasi ginjal
umumnya bertujuan agar kadar albumin darah tetap di atas 1,)
g?dl dengan pertumbuhan yang normal.
&,3,),(
E meliputi nutrisi
adekuat dengan tinggi kalori dan protein serta rendah natrium.
#emberian diuretik, infus albumin, imunoglobulin, dan anti-
biotik profilaksis sangat bermanfaat. 0pabila se9ara klinis tam-
pak manifestasi trombosis, dapat diberikan aspirin atau dipira-
damol. 'ehilangan th"roid .inding glo.ulin melalui urin akan
menyebabkan hipotiroidism sehingga perlu pemberian tiroksin.
=erdapatnya gangguan pertumbuhan, proteinuria persisten be-
rat, dan nephriti# state meskipun sudah mendapat terapi kon-
ser"atif merupakan indikasi nefrektomi unilateral atau bilateral,
dan perlu dilakukan dialisis sebelum tindakan transplantasi gin-
jal. @bat antiproteinurik seperti golongan penghambat enBim
kon"erter angiotensin $angiotensin #onverting en/"me inhi,
.itors% dan obat antiinflamasi nonsteroid dapat dipertimbang-
kan sebelum nefrektomi.
&,3,),(,18
(. Sindrom Den)#*Dra#+
Sindrom +enys +rash $S++% adalah sindrom trias yang
terdiri dari hermaproditism laki-laki $disgenesis gonad X%,
nefropati, dan tumor !ilms. #ada tahun 1--&, N0#3=2S
melaporkan 11 $*,)F% S++ di antara &*33 pasien yang memer-
lukan transplantasi ginjal.
),1/,1/,&*
S++ dapat dibagi menjadi 3
kategori klinis yaitu: 1. genotipe laki-laki dengan ditandai ke-
tiga gejala klinis S++, &. genotipe laki-laki dengan nefropati
dan ambigus genitalia interna dan atau eksterna, dan 3. geno-
tipe laki-laki dengan nefropati dan tumor !ilms.S++ sering
tampak sebagai SN' atau sindrom nefrotikE onset manifestasi
kelainan ginjal sangat ber"ariasi mulai dari neonatus sampai
masa anak-anak.
1/
S++ disebabkan oleh mutasi pada gen tumor !ilms !=1.
!=1 yang berlokasi pada kromosom 11p13 adalah gen supres-
sor tumor dan regulator protein transkripsional. 4en !=1 ber-
peran pada interaksi epitel mesenkim untuk menjaga perkem-
bangan dan fungsi yang normal beberapa jaringan atau organ
seperti sistem urogenital dan paru-paru dan dihubungkan
dengan tumor !ilms, malformasi genitourinarius, dan aniri-
dia.
(,1-,&1
#ada S++ terdapat mutasi germline pada daerah /in#,
%inger domain $eHon / dan -% yang menyebabkan repla#ement
arginin oleh histidin pada asam amino 3(( pada protein !=1.
+isfungsi gen dapat menyebabkan tumorigenesis dan kelainan
saluran urogenital berupa terjadinya SM+ saat usia dini, tumor
!ilms, nefropati, dan gagal ginjal.
1-
!=1 dan N#6S 1 merupakan gen yng dihubungkan de-
ngan SN pada manusia. <agaimana mutasi gen !=1 dapat
menyebabkan penyakit glomerulus belum diketahui, tetapi di-
duga melalui gangguan interaksi yang menyebabkan diferen-
siasi abnormal glomerulus.
&1
&am'aran !ini# dan tata!a#ana
#ada S++ tidak semua gejala klinis harus ada. #seudo-
hermaproditism laki-laki merupakan tanda diagnostik penting
pada penyakit ini, tetapi S++ tidak terbatas hanya pada jenis
kelamin tertentu. <ayi dengan fenotipe perempuan dengan
kromosom XX dapat juga menderita S++, namun diagnosis
pada perempuan biasanya lebih lambat dan lebih sulit.
(
Sheu
dan 2hen $1---% melaporkan S++ dengan SM+ pada neonatus
dengan disgenesis gonad dan sindrom nefrotik.
&*
=umor ginjal
dan nefropati dapat timbul bersamaan tetapi pada umumnya
nefropati lebih dahulu timbul daripada tumor atau merupakan
satu-satunya kelainan pada S++. 'adang-kadang tumor !ilms
ditemukan pada saat dilakukan otopsi. Manifestasi klinis pada
penyakit tanpa tumor biasanya dia1ali dengan proteinuria.
Sindrom nefrotik dan hipertensi terjadi sebelum gagal ginjal
kronik.
#ada laki-laki, genitalia ysng meragukan $ambigu% meru-
pakan tanda penting mutasi !=1. #ada setengah pasien S++,
tidak terdapat tumor ginjal ketika terjadi gejala sindrom nefro-
tik. Mutasi !=1 dapat terjadi pada anak dengan sindrom
nefrotik atau gagal ginjal setelah umur 1 tahun dan bayi tanpa
SM+.
1/
4ambaran patologi anatomi biasanya memperlihatkan
SM+
(
dan kadang-kadang glomerulosklerosis fokal seg-
mental.
1/
'elainan ginjal pada S++ resisten terhadap obat, sehingga
transplantasi ginjal merupakan satu-satunya terapi dengan hasil
yang 9ukup memuaskan tanpa rekurensi atau kekambuhan
SM+. 0da kemungkinan tumor !ilms tidak terdeteksi sehing-
ga dianjurkan untuk melakukan nefrektomi profilaksis pada
saat transplantasi ginjal.
(
,. Sindrom nefroti infanti! dengan ma!forma#i ota
Salah satu bentuk SNI atau SN' dengan malformasi otak
adalah sindrom 4allo1ay-Mo1at yang merupakan trias yang
terdiri dari mikrosefal kongenital, hiatus hernia, dan sindrom
nefrotik onset dini. #ada sindrom 4allo1ay-Mo1at ini, sin-
drom nefrotik biasanya merupakan SN' tetapi dapat juga
berupa sindrom nefrotik onset dini atau SNI. Sindrom
4allo1ay-Mo1at pertama kali dilaporkan oleh 4allo1ay dan
Mo1at pada tahun 1-(/ pada & pasien bersaudara.. 4ejala trias
tidak selalu ditemukan pada sindrom 4allo1ay-Mo1at #ada
satu laporan disebutkan bah1a hiatus hernia hanya ditemukan
pada &?&& pasien sindrom 4allo1ay-Mo1at. Selain gejala trias,
dapat juga ditemukan kelainan pada susunan saraf, mata,
telinga, dan lain-lain.
<eberapa kelainan dismorfik yang dapat ditemukan pada
Cermin Dunia Kedokteran &o. '() *++*
(3
sindrom 4allo1ay-Mo1at antara lain bentuk kepala yang ab-
normal, dahi yang sempit, #oarse hair, telinga besar dengan
lo0 set ear, hidung pesek pin#hed nose, bibir tipis,
mikrognatia, hipotelorisme, hipertelorisme, #lu. %oot #ampto,
da#til". 4ejala minor ini tidak spesifik untuk sindrom
4allo1ay-Mo1at tetapi penting dalam menegakkan diagnosis.
4ambaran histopatologis ginjal umumnya berupa sklerosis
mesangial difus, glomerulosklerosis fokal, dan penyakit mikro-
kistik. Sindrom 4allo1ay-Mo1at dapat dibagi menjadi &
kelompok yaitu sindrom 4allo1ay-Mo1at onset dini yang ter-
jadi sebelum usisa 3 bulan dan sindrom 4allo1ay-Mo1at onset
lambat yang terjadi setelah usia 3 bulan. #rognosis sindrom
4allo1ay-Mo1at onset lambat lebih baik. Sindrom ini di-
turunkan se9ara autosomal resesif.
(,&&
-. Sindrom ma!forma#i !ain
Sindrom 7o1e atau sindrom okuleserebrorenal adalah sin-
drom nefrotik atau proteinuria dengan kelainan pada mata dan
otak yang diturunkan se9ara se-,linked. #ada sindrom ini
terdapat hipotoni, hipomotilitas, hiporefleksi, retardasi mental,
katarak dengan atau tanpa glaukoma. 'elainan ginjal dapat
berupa albuminuria, sindrom nefrotik, dan disfungsi tubulus
ginjal.
&ail patella s"ndrome atau osteo,on"#hod"splasia adalah
sindrom nefrotik atau proteinuria dengan kelainan pada kuku
dan tulang. #ada sindrom ini terdapat: a. kelainan tulang berupa
hipoplasia atau tidak adanya patella, hipoplasia kaput radius
proksimal, hipoplasia tanduk iliaka, dan kelainan pada kakiE b.
kontraktur fleksi sendiE 9. hipoplasia atau hilangnya kuku ibu
jari dan telunjukE d. kelainan pada mata berupa ptosis, pigmen-
tasi iris abnormal, glaukoma, mikrokornea, dan strabismusE e.
keainan ginjal dapat berupa penebalan fokal membran basalis,
penambahan matrik mesangial, dan sklerosis tubulus.
(
.. Sindrom nefroti #eunder
SNI sekunder dapat terjadi sebagai akibat infeksi $sifilis,
"irus sitomegalo, hepatitis, rubela, toksoplasma, malaria%, tok-
sisitas merkuri, reaksi obat, lupus eritematosus sistemik infan-
til, sindrom hemolitik uremik, dan tumor !ilms.
(
4ambaran
laboratorium tergantung pada penyebab SNI, misalnya hasil tes
;+37 positif pada sifilis, atau dapat ditemukan antibodi spe-
sifik terhadap toksoplasma, "irus sitomegalo, dan hepatitis.
SNI sekunder sering memperlihatkan gambaran spesifik,
misalnya terdapatnya deposit imunoprotein glomerulus dengan
pemeriksaan imunfluoresen dan mikroskop elektron atau lupus
eritematosus sistemik yang berhubungan dengan glomerulo-
nefritis. Seperti pada SNI primer, pada SNI sekunder dapat
ditemukan gambaran patologi berupa glomerulus fetal, proli-
ferasi mesangium, glomerulosklerosis fokal segmental dan
global, atau mikrokistik tubular.
1
a% Infeksi
Sifilis dapat menyebabkan SNI. ,mumnya infeksi sifilis
ini lebih sering menyebabkan proteinuria dan jarang terlihat
sindrom nefrotik dengan gejala yang spesifik, dan sering
ditemukan hematuria. Sindrom nefrotik dapat terlihat pada saat
lahir tetapi lebih sering mun9ul pada umur 1 sampai . bulan.
Sifilis dapat menyebabkan kombinasi glomerulonefritis dan
nefritis interstitialis, umumnya berupa glomerulonefritis mem-
branosa. SNI karena sifilis merupakan immune,#omple-,
mediated epimem.ranous nephritis. 4olongan penisilin menye-
babkan kesembuhan tanpa kelainan ginjal yang ire"ersibel.
<eberapa infeksi lain seperti infeksi "irus sitomegalo,
hepatitis, rubela, 6I;, toksoplasma, dan malaria dihubungkan
dengan terjadinya SNI. 6epatitis < dan rubela kongenital dapat
menyebabkan SNI dengan gambaran glomerulonefritis mem-
branosa.
(
b% 7upus eritematosus sistemik infantil
Meskipun lupus eritematosus sistemik jarang sebelum
umur ) tahun tetapi telah dilaporkan adanya lupus eritematosus
sistemik infantil. ,mumnya sindrom nefrotik merupakan ma-
nifestasi klinis utama lupus eritematosus sistemik infantil pada
bayi ( bulan sampai ( tahun. #ada pemeriksaan laboratorium
didapatkan peningkatan titer antibodi antinuklear, hipokomple-
mentemia, dan gambaran proliferatif difus. ,mumnya respons
terhadap terapi imunosupresan tidak memuaskan.
(
9% Intoksikasi merkuri
Intoksikasi merkuri dapat menyebabkan immune,#omple-,
mediated epimem.ranous nephritis dengan gejala sindrom
nefrotik.
),(
d% SNI dapat disebabkan sindrom hemolitik uremik, tumor
!ilms, dan reaksi obat.
),(
KEPUSTAKAAN
1.
Mahan C+, 6oyer C3, ;ernier 37. Nephroti9 syndrome in the first year of
life. +alam: 2ameron CS, 4lasso9k 3C, penyunting. =he Nephriti9
Syndrome, edisi ke-1, Mar9el +ekker, Ne1 ork, 1-//E.*1-&&.
&.
3apola C, 6uttunen N#, 6allman N. 2ongenital and infantile nephroti9
syndrome. +alam: Adelmann 2M, <ernstein C, Meado1 S3, SpitBer 0,
=ra"is 7<. penyunting. #ediatri9 'idney +isease, edisi ke-&, 7ondon:
7ittle-<ro1n I 2o, , 1--&,h.1&-1-13*).
3.
6abib 3. Nephroti9 syndrome in the 1
st
year of life. #ediatr Nephrol
1--3E8:3.8-)3.
..
Makker S#. 2ongenital nephroti9 syndrome of the Ginnish type. +alam :
'her '', Makker S# $penyunting% 2lini9al #ediatri9 Nephrology, ed.1,
Ne1 ork M9-4ra1-6ill In9,: h. 1/(--*.
).
Mau9h =C@, ;enier 37, <urke <0, Ne"ins =A. Nephroti9 syndrome in
the first year of life. +alam: 6olliday M0, <arratt =M, 0"ner A+.
penyunting. #ediatri9 Nephrology, edisi ke-3, <altimore: !illiams I
!ilkins, 1--.:h: 8//-/*&.
(.
6olmberg 2, Calanko 6, =rygg"ason ', 3apola C. 2ongenital nephroti9
syndrome +alam: <arratt =M, 0"ner A+, 6armon !A. penyunting.
#ediatri9 Nephrology, edisi ke-., <altimore: 7ippin9ott !illiams I
!ilkins, 1---.h:8()-888.
8.
0rk1right #+, 2lark 4. Infantile nephriti9 syndrome and atopy. #adiatr
Nephrol 1--(E1*:)*--1*
/.
Mattoo =', 0l-So1allem 0M, 0l 6arbi MS, Mahmood M0, 'ata1ee ,
6assab M6. Nephroti9 syndrome in 1
st
year of life and the role of
unilateral nephre9tomy. #ediatr Nephrol 1--&E(:1(-/.
-.
Cadresi9 7#, Giller 4, <arratt =M. ,rine gly9osamiinogly9ans in
9ongeniital and a9Juired nephroti9 syndrome. 'idney Int 1--1E.*:&/*-..
1*.
7jungberg #. 4ly9osaminogly9an in urine and amnioti9 fluid in
9ongeniital nephroti9 syndrome of Ginnish type. #ediatr Nephrol
1--.E/:)31-(.
11.
;ermylen 2, 7e"in M, Mossman C, <arratt =M. 3edu9ed heparan sulfate
9ontent of glomerular basement membrane and in9reased urinary
eH9reation in 9ongenital nephroti9 syndrome. #ediatr Nephrol
1-/-E3:1&&--.
1&.
#atrakka C, 3uotsalainen ;, 'etola I, 6olmberg 2, 6eikinheimo M,
=rygg"ason ', dkk. AHpression of nephrin in pediatri9 kidney disease. C
0m So9 Nephrol &**1E1&:&/---(.
Cermin Dunia Kedokteran &o. '() *++* 38