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IV JORNADAS SO.MA.C.O.T.
PARA ADJUNTOS Y RESIDENTES EN CIRUGIA
ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
DE LA COMUNIDAD DE MADRID







Aranjuez, 12-13 de Marzo de 2010

Coordinador:
Dr. Javier Escalera Alonso


ALGORITMOS
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Autores

Juan Carlos Abril Martin
Adjunto C.O. y Traumatologìa. Hospital U. Niño Jesús Madrid

Nuria Bonsfills Garcia
Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del H.Infanta Sofía. S. Sebastián de los Reyes

Ana Bueno Sanchez
Adjunto C.O. y Traumatología.H . U. Getafe . Madrid

Jesús Burgos Flores
Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del Hospital U. Ramón y Cajal Madrid

Antonio E. Cubillo Martin
Adjunto C.O. y Traumatología .H . Gregorio Marañón. Madrid

Angel Curto de la Mano
Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del Hospital U. 12 de Octubre Madrid

Tomas Epeldegui Torre
Jefe de Servicio C.O. y Traumatologìa. Hospital U. Niño Jesús Madrid

Javier Escalera Alonso
Jefe deServicio C.O. y Traumtología . H.Infanta Sofía. S. Sebastián de los Reyes

Gaspar Gonzalez Moran
Adjunto C.O. y Traumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Leonor Rodríguez Martí
Adjunta C.O. y Traumatología Hospital Universitario de Mostotes . Madrid


Presidente SO.MA.C.O.T.

José Miguel Guijarro Galiano
Jefe de Servicio C.O. y Traumatología. Hospital Severo Ochoa. Leganés

Patrocinado por:





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FRACTURAS EN LOS NIÑOS
PRINCIPIOS GENERALES

Diferencias anatómicas













Diferencias fisiológicas

Diferencias biomecánicas




Las fracturas que afectan al esqueleto en desarrollo difieren de forma significativa de las de los adultos y
durante las distintas fases de la maduración esquelética
• Son el 10-15% de todas las lesiones de la infancia
• Pueden ocasionarse con traumatismos banales
Etiología doméstica: 37%
Accidente de tráfico: 22%
• Localización: M. M. S. S. 72%
M. M. I. I. 28%
Metafísarias: 45%
• Aproximadamente un 39,9% de niñas y un 50,7% de niños sufren alguna fractura antes de
la madurez esquelética.
• El diagnóstico puede ser complejo por la radiolucencia de las epífisis.
• Las deformidades residuales pueden corregirse espontáneamente.
• Complicaciones raras
• Pueden producir un estímulo de crecimiento
• Tiempo de curación más corto que en el adulto ,menor cuanto más joven es el niño.

• Del periostio Mayor grosor y resistencia
Capacidad osteogénica
Interposición
• Del hueso Mejor vascularización
Menor densidad: Mayor porosidad
• Del cartílago: Epífisis condro-ósea.
Núcleo de osificación secundario
Existencia de fisis.
Mayor sensibilidad a la tensión y a la compresión
Mayor porosidad: Tejido óseo mejor hidratado y más rico en componentes orgánicos
Capacidad de crecer
Mayor capacidad de remodelar
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CLASIFICACIÓN
Por la localización





Por el tipo de fractura










REMODELACIÓN












Factores que influyen en la remodelación











1) Como en el adulto: diafisarias, metafisarias, epifisarias,articulares.
2) Específicas de la infancia: fracturas fisarias. Clasificación de Salter y Harris: Tipo I, II, III, IV y V.
1) Como en el adulto: longitudinal, transversal, oblicua, espiroidea, impactada, conminuta,
de stress, patológica.
2) Específicas de la infancia:
En tallo verde
En rodete (torus)
Fracturas ocultas: toddler’s fracture

Es el mecanismo de producción y reabsorción de hueso, fundamental en la consolidación de las fracturas.
Es más activo en el niño por las diferencias biológicas siguientes:
Existencia de fisis
Periostio más grueso y activo
Mayor porcentaje de agua y componentes orgánicos
Elevada capacidad de regeneración tisular.
Localización (Mayor en húmero proximal y radio distal).
Distancia a la fisis
Plano del movimiento articular
Deformidades angulares se corrigen mejor que las rotacionales.
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FRACTURAS DE HUMERO

Factores: estabilidad fragmentos, edad del niño y desplazamiento.
Gran tolerancia: angulaciones y acortamientos. Rara la pseudoartrosis.








PROXIMALES: - Niños de 3-12 años suelen ser metafisarias
- Neonatos: desprendimientos epifisarios
a. Abiertas
• Compromiso NV: reducción abierta y OS
• No compromiso NV: limpieza y reducción ortopédica. Velpeau. OS poco
frecuente.
b. Cerradas
• Inestables: reducción ortopédica con manipulación en tracción. Kirschner
percutáneos
• Estables: inmovilización ortopédica

c. Fisarias: Riesgo de epifisiodesis.

• Tipos I – II de Salter:
o Menores 1 año: Vendaje. Desplazadas: reducción ortopédica con tracción y
abducción de 90º. Sling.
o 1-5 años: tolerable angulación hasta 70º
o 5-12 años tolerable angulación 50º y desplazamiento del 50% del diámetro.
Velpeau o sling.
o Adolescentes: reducción ortopédica cerrada. Inestables: reducción y fijación
con kirschner.
• Tipos III – IV de Salter: Reducción abierta. Dos Kirschner paralelos, no roscados.

Ojo¡: son todas intraarticulares.

DIAFISARIAS - Niños menores 3 años y mayores 12 años.
- Tolerar angulaciones de hasta 40º.

1. Abiertas: limpieza y fijador externo. También en Fr. conminutas.

2. Cerradas:

• Niveles: superior a inserción de pectoral, entre pectoral y deltoides, inferior a inserción deltoides.
• Edades:
1. Neonatales: pseudoparálisis. Tratamiento: Velpeau 2 semanas sin manipular. Enorme
tolerancia a desplazamientos y angulaciones
2. Lactantes (1-3 años): frecuentes tallos verdes. Periostio grueso. Buena remodelación, Yeso
3-4 sem.
3. Escolares (4-12 años): metafisarias mas frecuentes.
4. Adolescentes:
- No desplazadas: inmovilización tipo sling o Velpeau.
- Desplazadas e inestables: yeso colgante. Clavos elásticos intramedulares, poco uso

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FRACTURAS DE CLAVICULA

Fractura mas frecuente de la especie humana: 18%.

























LUXACIONES ACROMIOCLAVICULARES

Clasificación de Rockwood:


















• fractura tercio medio: 65%.
• fractura tercio externo: 30%. Rotura en zona ligamentos coracoacromiales.
• Fracturas de tercio interno: 5%.
1. Tratamiento conservador en mayoría de casos. Velpeau en menores 5 años,
vendaje en ocho en mayores 6 años. No es necesario reducción anatómica.
Reducción maniobra de “sacar pecho” comprimiendo el manipulador en zona
posterior de tórax.


2. Tratamiento quirúrgico en:
• casos de fracturas abiertas
• tercer fragmento protusivo
• compromiso vasculonervioso
• asociación con volet costal.
• desplazamiento posterior en las fr. de tercio interno.

En general OS con kirschner. En niño mayores se debe reconstruir los
ligamentos acromioclaviculares en las fracturas desplazadas externas.

Tipo I: esguince articular. Tratamiento conservador, cabestrillo.

Tipo II: rotura parcial ligamentos. Tratamiento conservador, cabestrillo.

Tipo III: rotura conoide-trapezoide. Desplazamiento superior (menor 100% altura ósea).
Tratamiento conservador, cabestrillo.

Tipo IV: desplazamiento posterior, dentro del trapecio. Reducción quirúrgica y colocación
osteosíntesis, Kirschner.

Tipo V: desplazamiento superior completo, subcutáneo. Reducción quirúrgica y colocación
osteosíntesis, Kirschner.

Tipo VI: incarceración inferior bajo la coronoides. Reducción quirúrgica y colocación
osteosíntesis, Kirschner.
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Reducción
cerrada
¿ Vascular
OK ?
Flexión 120º
Reducción
cerrada
Reducción
cerrada

no

no







no

no

no



Reducción
cerrada
Inmov 90º
3 sem
¿Conminución
medial?
Gartland I
Reducción Abierta +
exploraciónvascular
Fijación
Agujas K
¿ Vascular
OK ?
¿ Vascular
OK ?
Inmov 120º
3 sem
Gartland III
Fijación
Agujas K
Reducción
Abierta
¿ Reducción
OK ?
Gartland II
FRACTURA SUPRACONDILEA DE CODO
Inmov 90º
3 sem
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Evaluar
estabilidad:
RMN/artrografía
> 3 Sem de
evolución
sí no

no





no
Inmov 90º
3 sem
Riesgo de inestabilidad

• Línea de fx en
2 proyecc
• Tumefacción + +,
crepitación
Grado I
desplazamiento < 2mm
Control Rx
1 sem
¿estable?
Fijación
percutánea
profiláctica
Agujas K
¿estable?
Reducción
Abierta
+ fijación
Grado II
desplazamiento > 2mm
Reducción
Abierta
+ fijación
No tratar
(vigilar secuelas)
Grado III
Fragmento volteado
FRACTURA DE CÓNDILO LATERAL DE HÚMERO
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¿Fragmento
incarcerado?
Desplazamiento
>5 mm

no

no



Reducción
Asociada a
luxación de codo
Reducción
abierta
+ fijación
Descartar
lesiones asociadas:
cuello rad, olecranon
Inmov 90º
3 sem
Asociada a
traumatismo en
valgo
FRACTURA DE EPITROCLEA
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Fractura previa a la
reducción
Fract de Newman
< 30º

Asociada a
traumatismo en
valgo
Reducción abierta:
Síntesis mínima
Inmov 90º
3 sem
Fractura posterior a la
reducción
Fract de Jeffrey
Descartar
lesiones asociadas:
epitróclea, olecranon
Determinar
desplazamiento real
(prono-supinación)
> 60º

30º-60º

Reducción cerrada:

. manipulación
. mediante aguja k
. clavo i/m
Viglar complicaciones
Osif heterotópica, no
consolidación,
necrosis…
Asociada a
luxación de codo
FRACTURA DE CUELLO RADIAL
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FRACTURAS DE ANTEBRAZO


• Factores que influyen en el tratamiento.-



A. Potencial de remodelación.-

• En general

• Edad.-
• Distancia a la fisis
• Desplazamiento o angulación
• Cantidad
• Plano.- Más cerca esté el desplazamiento de los fragmentos del plano de
movimiento articular principal
• Hueso.- Mejor cúbito que radio










1. Potencial de remodelación
• Edad
• Distancia a la fisis
• Angulación o desplazamiento

2. Factores relacionados con la fractura
• Fractura de cúbito asociada
• Oblicuidad de la fractura
• Calidad de la reducción

3. Factores relacionados con la inmovilización
• Ajuste del yeso
• Cast-index
• Three-point index
• Longitud del yeso
• Posición del yeso en rotación

4. Opciones de tratamiento
• Conservador.-
• No reducción
• Reducción cerrada + inmovilización
• Quirúrgico
• Reducción cerrada + fijación
• Reducción abierta + fijación interna

5. Factores externos
• Coste del tratamiento
• Preferencias del cirujano
• Aceptación de la deformidad por paciente /
familia
• Comodidad del tratamiento
• Otras lesiones asociadas

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• Fracturas diafisarias de radio.-


• Límites aceptables.-

Angulación Malrotación Desplazamiento
Pérdida de
arco radial
< 9 años 15º 45º 100% Sí
> 9 años 10º 30º 100% Parcial



• Fracturas de metáfisis distal de radio.-


– FRACTURAS EN TALLO VERDE (INCOMPLETAS).-
• Límites aceptables.- Angulación

Plano
sagital
Plano
frontal
< 4 años 35º ?
4-9 años 15-20º 15º
9-11 años 10-15º 5º
11-13
años
10º 0º
> 13 años 5º 0º





– FRACTURAS COMPLETAS.-
• Angulación .-
• > 20º -> Pérdida de rotación antebraquial
• > 10º -> No repercusión funcional
• Localización.- 1/3 distal - más problemas
• Movilidad del resto de MS




• Fracturas de fisis distal de radio.-

• Edad.- 2-3 años de crecimiento restante
• Desplazamiento.- > 50%
• Relación con la función.- Hasta 2 pulgadas de discrepancia -> escasa
repercusión funcional. 1 cm como límite real
• La consolidación viciosa no suele ser un problema


B. La fractura.-

• Fractura de cúbito asociada.-
Más frecuente en fracturas diafisarias
Peor pronóstico
• Oblicuidad de la fractura.- Más oblicua, peor pronóstico
• Calidad de reducción



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C. La inmovilización


• Mantener el cúbito (¿o no?)
• Recuperar el arco normal del radio
Medios ortopédicos.-
• Yeso antebraquial
• Bien ajustado y moldeado
• Rotación neutra
Quirúrgico
• Tras consolidación.- ¿Ortesis? 5% refractura



D. El tratamiento

• Objetivos del tratamiento.-

• Función, no deformidad (Peterson, 2007)
• Evitar desplazamiento secundario








– (Reducción cerrada) + Inmovilización.-
• Yeso antebraquial / braquial - 6 semanas
• En función de potencial de remodelación
• Posición neutra
• Anestesia general / sedación

– Si desplazamiento secundario (hasta 40% casos).-
• Factores para desplazamiento:
– Desplazamiento inicial
– Ajuste del yeso (Índice de 3 puntos > 0,8; cast index > 0,7)
– Calidad de la reducción
– Oblicuidad de la fractura
• < 3-4 semanas.- Remanipulación + yeso 4-6 semanas
• > 6-8 semanas.- Esperar 4-6 meses antes de osteotomía

– Reducción + fijación percutánea
• Agujas de Kirschner / TENs
• Un hueso (si el otro es incompleta o estable)
• Dos huesos: 1º cúbito (desde olécranon), 2º radio (desde metáfisis distal o
retrógrado
• < 10 años
• Retirar agujas.- A partir de las 6 semanas

– Reducción abierta + fijación interna
• Placas LCP o 1/3 caña
• > 10 años
• ¿Retirar material? A partir del año






• Fracturas diafisarias.-

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– Deformación plástica.- Yeso braquial

– Rodete.- Tratamiento analgésico
• Yeso / férula / ortesis / vendaje compresivo antebraquial
• 2-4 semanas

– Tallo verde.-
• Yeso antebraquial.- Remodelación.
• Reducción cerrada + yeso.-
– ¿Completar fractura?.
– Yeso antebraquial bien moldeado
– Yeso braquial 3 sem + antebraquial 3 sem

– Completas.-
• Yeso antebraquial / braquial.- Según remodelación
• Reducción cerrada + yeso.- Anestesia local + maniobra de Lambotte
• Reducción cerrada + fijación percutánea.- Agujas Kirschner (1 o 2, cruzadas o
paralelas, desde metáfisis)
– Importante riesgo VN
– Fracturas ipsilaterales codo + radio
– Fracturas muy inestables con alto riesgo de desplazamiento
• Reducción abierta + fijación percutánea
– Fracturas abiertas
– Fracturas irreductibles (interposición partes blandas)







– Reducción cerrada
• Evitar manipulaciones repetidas
• Anestesia local

– Inmovilización
• Flexión discreta
• Yeso braquial /antebraquial
– Niños pequeños.- Antebraquial 3 semanas
– Niños mayores.- Braquial 3 semanas + antebraquial 3 semanas
• Bien moldeado

– Reducción (abierta) + fijación.- Agujas Kirschner lisas transfisarias
– Fracturas irreductibles o abiertas
– Fracturas con afectación articular no anatómicas
– Neuropatía del mediano











• Fracturas metafisarias.-

• Fracturas epifisarias.-

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FRACTURAS DEL CARPO EN NIÑOS

























































• Fracturas de escafoides.-

• Características.-
– Infradiagnosticadas hasta un 30%
– Signos específicos en niños.-
» Inflamación sobre escafoides
» Dolor con desviación radial
» Dolor con la movilidad activa
• Tratamiento.- Conservador (rara pseudoartrosis)

• Resto de huesos del carpo

• Muy raras
• Habitualmente tratamiento conservador
• Rara necrosis

• Lesiones ligamentarias.-

• Raras aisladas. Habitualmente con fractura
• Reparar roturas completas (escafolunar) si dolor persistente y clínica
clara de inestabilidad
• Diagnóstico:
– ¿RX?.- Distancia escafolunar
– RM

• Fractura de Galeazzi.-

• Sólo reconocidas el 30% del total
• Tratamiento conservador.- Reducción cerrada + yeso
• Resultados excelentes

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FRACTURAS DE LA MANO EN NIÑOS

FRECUENCIA:

Son aproximadamente el 50% de todas las fracturas.
El 50% de ellas son fracturas de la falange distal producidas por aplastamiento de la punta del dedo.


CARACTERÍSTICAS:

Las diferencias con el adulto son:

a) más rápida consolidación.
b) Fracturas epifisarias versus esguinces.
c) inmovilización más difícil.
d) existe cierta capacidad de remodelación aunque no existe para las rotaciones ni angulaciones laterales
e) el tratamiento suele ser conservador la mayoría de las veces.
f) rara vez existen pseudoartrosis.




INMOVILIZACIÓN:

Procurar evitar rotaciones y desviaciones laterales.
Inmovilizar con la articulación metacarpofalángica en flexión máxima, dificil en la práctica .
En niños pequeños puede ser necesario inmovilizar el codo.
Nunca se debe inmovilizar un dedo aislado (excepto el pulgar).






TRATAMIENTO:

Procurar conseguir una reducción lo más anatómica posible.
Inmovilización en intrínsecos plus.

El tratamiento quirúrgico , más frecuente en adolescentes, estaría indicado en:

Fracturas inestables: habitualmente percutáneo.
Fracturas intraarticulares (cóndilos de falanges): abierto (síntesis con tornillos y AK).

En fracturas abiertas con lesión de partes blandas puede estar indicado el uso de fijadores externos
para mantener la reducción y la longitud del hueso.









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FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR


EPIDEMIOLOGIA

-varones/mujeres 3:1
-3º localizacion de fr en el niño: 1º EDR, 2º clavicula, 3º fémur
-edad: 3-5 años (atropellos) y 14-16 (accidente de moto)
- localizacion mas frecuente el tercio medio.
-cuidado con las lesiones asociadas vasculares y neurológicas.
-diferencias con los adultos:
- consolidación temprana
- aumento de la tasa de crecimiento longitudinal del fémur.
- ligera corrección de la deformidad axial (limitada) , pero no de la rotacional.


MECANISMO DE PRODUCCIÓN

- DIRECTO:
o Lesiones de partes blandas
o Trasversas o en ala de mariposa
o Atropellos, precipitaciones…

- INDIRECTO:
o Por flexión o rotación.
o Traumatismos menores en niños pequeños.
o Espiroideo u oblicuo.


ETIOLOGIA

EN RECIEN NACIDOS
- fracturas obstetricas
- incidencia baja
- localización en tercio medio
- buen pronóstico
- descartar malformaciones congénitas (osteogénesis imperfecta)

LACTANTE
-caidas, precipitaciones…
- s. del niño maltratado ( lesiones de partes blandas y fracturas múltiples en varios estadios de
condolidadción)

EDAD ESCOLAR
-accidentes de tráfico (60%)
- precipitaciones (25%)
- juegos y deportes

ADOLESCENTES
-accidente de tráfico
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FRACTURAS PATOLOGICAS
-tumores óseos benignos
- tumores óseos malignos (primarios o metastáticos)
- enfermedades neurológicas ( poliomielitis, espina bífida)
-fragilidad ósea generalizada
-adquirida (osteoporosis juvenil idiopática, hiperparatiroidismo)
-congénita (espina bífida)
- fracturas por fatiga
-fracturas por inmovilización de yeso prolongada.


CLASIFICACION

SEGÚN EL TIPO DE TRAZO
-espiroideas (mecanismo de torsión)
-oblicuas ( mecanismo indirecto de flexión y torsión)
-trasversales (las más frecuentes, mecanismo directo)
- fracturas conminutas (fuerza intensa)
- fracturas segmentarias
- fracturas subperiosticas, en tallo verde o en rodete (fundamentalmente lactantes)

SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
-fracturas de tercio medio (60-70%)
-fracturas de tercio proximal (20%)
-fracturas de tercio inferior (10 %)

CLASIFICACION DE WINQUIST (SEGÚN LA CONMINUCIÓN)
I. mínima conminución.
II. Fragmentos en menos del 50% de la circunferencia
III. Conminución en más del 50 % de la circunferencia o dos fragmentos grandes.
IV. Sin contacto de las corticales de los fragmentos mayores tras la reducción.
V. Perdida de fragmentos óseos.


CLÍNICA

- deformidad
- dolor
- impotencia funcional
- antecedente traumático
- exploración neurovascular



DIAGNOSTICO POR IMAGEN

- radiografía PA y lat
- proyección de Dunn-Rippstein: para medición de la rotación.


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TRATAMIENTO







TRACCIÓN AL CENIT DE BRYANT

- niños menores de 2 años o menores de 18 kg.
- Posibilidd de rodilla en extensión y cadera en flexión a 90º (ausencia de espasticidad)
- 15-20% del peso corporal
- En lactantes a las 2-3 semanas sustituir por yeso pelvipedico, en el resto por reposo en
cama sin yeso.
- Cuidado con la deformidad en varo por tracción excesiva de los abductores de la cadera.
- Vigilancia neurovascular (úlceras de decúbito, parálisis CPE, Volkman…)


TRACCIÓN CUTÁNEA DE RUSELL

- 2,5 a 4kg y rodilla a 30º
- Niños mayores de dos años que no toleren tracción trasesquelética.
- Peor tolerada que la anterior
- Cuidado con parálisis CPE, recurvatum…


TRACCIÓN ESQUELÉTICA 90-90º

- Rodilla y cadera en flexión a 90º
- 2-4 semanas
- Complicaciones similares a las tracciones previas.


TRACCIÓN DE HUMBERGER Y EYRING

- Modificación de la anterior
- Niños menores de 10 años y menores de 45 kg
- En fracturas abiertas o lesiones cutáneas


TRACCIÓN POR SUSPENSIÓN

- Adolescentes
- Cuidado con desplazamiento posterior de los fragmentos en fr. de
tercio medio de diafisis femoral.







CONSERVADOR

TRACCIONES
YESO PELVIPEDICO

- Tipo cadera y rodilla a 90º
- Tecnica de Irani
- Yeso funcional

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INDICACIONES



TECNICA QUIRURGICA

- Clavo con yeso
- Placas:
o Retirar al 6º mes
o En niños cerca de la madurez esquelética
o Riesgo de dismetrias, infecciones, cicatriz antiestética, fracturas perimplante.
- Enclavado endomedular:
o Transversales
o Estabilidad inmediata
o Complicaciones como coxa valga (en menores de 12 años), necrosis avascular de
cabeza femoral y fracturas de cuello.
- Enclavado intramedular elastico:
o Bajo riesgo de infección y consolidación rápida
o Aumenta el riesgo de desplazamientos posteriores, migración de agujas.
- Fijación externa:
o Infección de los pines en un 10%
o Gran versatilidad.


FRACTURAS ABIERTAS

- desbridamiento
- tratamiento antibiótico
- estabilización de la fractura: tracción trasesqueletica 90-90º, modificada de Bryant o
fijador externo.
- Nunca fijación interna por alto riesgo de infección.


COMPLICACIONES














QUIRURGICO
- Fracturas abiertas
- Multifocales
- Lesión de partes blandas
- Lesion neurovascular
- Fracaso de tratamiento
conservador
- Adolescentes

TARDIAS
- dismetrias
- deformidades angulares
- deformidad rotacional
- retraso de la consolidación o pseudoartrosis
- Disminución de la potencia del cuadriceps.
- Refractura.
- Lesión del nervio ciático.
- Genu recurvatum.
- Cierre epifisiario prematuro.
-
TEMPRANAS
- Infección
- Embolia grasa
- Shock

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TRATAMIENTO PREFERIDO POR LOS AUTORES





FRACTURAS DIAFISARIAS DE
FEMUR
NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS:
TRATAMIENTO ORTOPEDICO
ENTRE 6-14 AÑOS:
ENCLAVADO ELASTICO
MAYORES DE 14 AÑOS:
ENCLAVADO ENDOMEDULAR
Menores de 2 años
Peso inferior a 15 kg
TRACCIÓN AL CENIT
En mayores de 8 años
TRACCIÓN SUPRACONDÍLEA
Entre 2 y 8 años

TRACCIÓN LONGITUDINAL CON
FERULA DE BRAUN
FR ABIERTAS:
Desbridamiento
Fijador externo
PELVIPEDICO
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FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA


EPIDEMIOLOGIA

- son frecuentes (15% de las fracturas en el niño)
- más frecuentes en edades inferiores a los 10 años
- El 70% son fracturas aisladas de la tibia o el peroné y solamente el 30% afectarán
a ambos huesos.
- fracturas longitudinales aparecen sin diferencia entre sexos, las fracturas trasversales aparecen
en niños de mayor edad.
- localización diafisiaria en la más frecuente, seguida de la metafisiaria distal y por último la
proximal.
- Un 9% de ellas van a ser fracturas abiertas y requerir una valoración meticulosa y tratamiento
correcto.
- También puede darse como fractura en el síndrome del niño maltratado (entre el 25-50% de los
niños maltratados presentan este tipo de fractura.


MECANISMO DE PRODUCCION

- Son más frecuentes los mecanismos indirectos que originarían trazos espiroideos u oblicuos.
- El mecanismo directo ocasiona trazos transversos o fracturas conminutas y pueden
atribuirse en un 50% de los casos a atropellos por vehículos y un 17% a caídas.


ETIOLOGIA

LACTANTE Y PRIMERA INFANCIA
- fractura de los primeros pasos
- maltrato infantil
- traumatismo banal

NIÑOS MAYORES Y ADOLESCENTES
- traumatismos de alta energia: accidentes de tráfico, caidas de altura…
- traumatismos de baja energía: lesiones deportivas o caidas de baja altura…


PATOGENIA

- PERIOSTIO: favorece la consolidación
- HIPERCRECIMIENTO POSTRAUMÁTICO: en niños entre 5 y 12 años en los primeros
6 meses, se estabiliza 1 o 2 años después; rara vez es más de 2 cm de longitud.
- CRECIMIENTO Y REMODELADO OSEO: rápida curación; las rotaciones no se
corrigen; la hiperpresión disminuye el crecimiento y la descarga lo favorece.
- PERONÉ Y MEMBRANA INTERÓSEA: previenen en acortamiento de la tibia.




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CLASIFICACION

Fracturas diafisarias:
1. Fracturas aisladas de la tibia.
2. Fracturas aisladas del peroné.
3. Fracturas de ambos huesos.


Fracturas especiales:
a) Fractura de los primeros pasos
b) Fractura de los radios de la bicicleta.
c) Fracturas patológicas.
d) Fracturas de stress.


CLINICA

La clínica varía según mecanismo, localización de la fractura y tipo de la misma.
- deformidad
- dolor
- impotencia funcional
- antecedente traumático
- exploración neurovascular

Con la exploración y la historia clínica se pueden diferenciar:
- fracturas espiroideas de tercio medio con peroné intacto: cojera dolorosa
- fracturas aisladas de peroné
- fracturas de los primeros pasos
- fracturas del niño maltratado
- fracturas de estrés



DIAGNOSTICO POR IMAGEN

- radiologia convencional
- ortorradiografia
- TAC
- RMN
- gammagrafía










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TRATAMIENTO

En niños el tratamiento de las fracturas abiertas de tibia varía respecto a los adultos:
- Las lesiones de tejidos blandos curan mejor en niños que adultos
- El hueso descontaminado y desvitalizado puede ser cubierto con partes blandas e incorporarse
al callo de fractura.
- La fijación externa puede mantenerse hasta la consolidación.
- El periostio es capaz de regenerar hueso aún en caso de pérdidas de fragmentos óseos


CONSERVADOR

LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS
- yeso cruropedico 3 semanas
- rodilla en flexión de 30º

NIÑOS DE 5 A 10 AÑOS
- yeso cruropédico 30-45 dias
- rodilla ligeramente flexionada
- posteriormente botín de yeso 15 dias.
- Se tolera un desplazamiento menor a 10 º en los primeros 15 dias.

NIÑOS MAYORES DE 11 AÑOS
- reducción anatómica, sino tratamiento quirúrgico
- yeso cruropédico 3 semanas más funcional 9 semanas más.
- Rodilla semiflexionada a 50º



El seguimiento debe realizarse semanal con controles radiológicos durante las tres primeras
semanas y frecuentemente cambiar el yeso a las 2 semanas. Si hay pérdida de reducción puede
corregirse mediante la realización de yesotomía resecando o añadiendo cuñas o reducción
cerrada bajo anestesia general.



Los valores límite de desviación en el tratamiento conservador son:
- acortamiento:
5-10 mm en niños de 1 a 5 años
5mm en niños de 5 a 10 años
Ningún acalbagamiento en niños mayores

- recurvatum: inferior a 10º
- varo o valgo menor a 5º
- malrotaciones no son tolerables en ningún grado



El tiempo de curación dependerá de la edad y el tipo de fractura, posición inicial de la
reducción, infección… la inmovilización se puede considerar entre 5 a 13 semanas en fracturas
oblicuas, conminutas y o trasversas; de 5 a 8 semanas en fisuras y tallos verdes.


25
QUIRURGICO

INDICACIONES
- fracturas cerradas con graves lesiones de partes blandas, nerviosas o vasculares.
- Fracturas inestables, conminutas o bifocales.
- Fracasos reiterados de yesotomía
- Politraumatizados
- Fracturas abiertas grados II o III
- Niños paralíticos con trastornos neurológicos o incapacidades
- Madurez esquelética
- Hemofílicos ( para disminuir el riesgo de sangrado)

MEDIOS DE FIJACIÓN
- tornillos
- cerclajes
- placas atornilladas
- clavo centro medular rígido
- fijación externa
- enclavado centro medular elástico

TRATAMIENTO PREFERIDO POR EL AUTOR


COMPLICACIONES










TRATAMIENTO
FRACTURAS DE
DIAFISIS TIBIAL
ABIERTAS
TIPO II, III Y IV DE
GUSTILO
CERRADAS
ABIERTAS TIPO I
DE GUSTILO
Desbridamiento
Fijador externo
No desplazadas
Lesion nerviosa o vascular
Fracturas Inestables
Politrauma
Enfermedades neurologicas
CONSERVADOR
Reducción cerrada
Yeso cruropedico
QUIRURGICO
Fijador externo
Enclavado
- callos viciosos
- alteraciones del crecimiento
- pseudoartrosis y retardos de la
consolidación
- complicaciones nerviosas
- complicaciones vasculares
- s. compartimental
- necrosis de la piel
- cierre precoz de la fisis
proximal

- fractruras iterativas idiopáticas
- fr de estrés complicadas
- sinóstosis tibioperonea
- aparición de nuevas fracturas
- edema de tobillo y pie
- osteomielitis aguda
hematógena secundaria a fr
cerradas
- defectos transitorios de la grasa
cortical
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FRACTURAS DEL TOBILLO







CLASIFICACIÓN
FRACTURAS DEL
TOBILLO
CLASIFICACIÓN
ANATÓMICA

SALTER-HARRIS
CLASIFICACIÓN
MECÁNICA

DIAS-TACHDJIAN

Tipo I
fisaria
Tipo II
metafisaria
Tipo III
epifisaria
Tipo V
epifisiodesis
A.- Supinación-
Inversión

B.- Supinación-
flexión plantar

C.- Supinación-
rotación externa

D.-Pronación-
eversión-rotación
externa

Tipo IV
Meta-epifisaria
Fractura de
Tilleaux
Fractura
triplanar
Grado I:
Tipo I-II en
peroné
Grado II:
También la
tibia
Grado II:
También el peroné
Grado I:
Tipo II en tibia
27









Fracturas
Salter-Harris
tipo I y II
NO
DESPLAZADAS
DESPLAZADAS


1.- más de 2 años de crecimiento
Desplazamiento a posterior > 15º;
Varo > 10º o Valgo de 0º
2.- menos de2 años de crecimiento
Angulación que sea mayor de 5º

.Yeso inguinopédico 3-4 s
luego botín de carga 3-4s
Ó
.Botín en descarga 6 s y
carga progresiva durante 3s

Reducción bajo anestesia
general o sedación
(Evitar manipulaciones repetidas)
Estable
Inestable
Síntesis percutánea ó abierta
Mejor tornillos, evitar pasar la fisis
(en tal caso con agujas lisas)
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO
28





Fracturas
Salter-Harris tipo
III y IV

NO DESPLAZADAS
DESPLAZADAS

Foco de fractura >/= 2mm
Escalón articular >/= 1mm
.Yeso inguinopédico 3-4 s y luego
botín de carga 3-4 s
Ó
. Botín pero en descarga 6 s y luego
carga progresiva durante 3 s

Reducción (abierta ó cerrada)
y síntesis

Mejor tornillo en metáfisis y/o epífisis.
Evitar pasar fisis (de ser así, con aguja
lisa)
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO
29


FRACTURAS POR AVULSION


Se consideran fracturas por avulsión a aquellas fracturas que se producen a nivel de puntos de
inserción ligamentosa o tendinosa a consecuencia de un esfuerzo.

Consiste en el arrancamiento de un pequeño fragmento oseo que se separa o desprende del lugar
en el que habitualmente se inserta el tendon o el ligamento y consecuentemente provoca un
desplazamiento o separacion del mismo

Es importante considerar las peculiaridades anatomicas que permiten desarrollar estos episodios
Son comunes estos problemas a nivel de las apófisis pero no solo en ellas radica el lugar de la
avulsion


Se pueden deber a mecanismos de contraccion o bien a mecanismos de distracción


















Sin embargo debido a la caracteristica de hueso en crecimiento las fracturas por
avulsion se pueden producir a nivel de:
Las APOFISIS en las que se insertan musculos , poderosos
Las FISIS debido a mecanismos de crecimiento endocondral
Las EPIFISIS en los extremos confro-oseos de los huesos largos

El niño a diferencia del adulto presenta una mayor elasticidad ligamentosa por lo que el
efecto de traccion se manifiesta a nivel de los puntos de inserción epifisaria y las
caracteristicas de hueso en crecimiento provoca que los cuadros agudos desencadenen
Fracturas por Avulsión mientras que en los adultos se desencadena una Ruptura
Tendinosa
Del mismo modo cuadros cronicos referidos a los puntos de inserción en los niños
provocan Apofisitis y en los adultos Tendinitis
30








































El mecanismo de producción habitualmente correponde a la actividad deportiva y puede
afectar a cualquier nivel en el que existan inserciones tendinosas o núcleos de
osificacion secundarios
La Pelvis, la Rodilla, el Codo y el tobillo son los lugares mas comunes de presentar
estas lesiones
Las mas frecuentes y de mayor diversidad corresponden a la articulación de la rodilla,
tanto a la rotula como a la meseta tibial. Todo ello sin olvidar las fracturas
osteocondrales que pueden ser consecuencia de un truma exogeno (Contusion directa) o
endogeno (Luxacion rotuliana)


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LA ARTROSCOPIA EN LA EDAD PEDIATRICA



La cirugía artroscópica en pediatría ha experimentado una interesante evolución en la última
década, tanto en lo que se refiere a calidad como en volumen de actos quirúrgicos. Su aplicación
como medio diagnóstico y terapéutico en la patología articular de niños y adolescentes la ha
convertido en un arma fundamental dentro del arsenal terapeútico del que dispone el ortopeda
infantil, como no podía ser de otra manera en los tiempos que corren.






Evidentemente, nace de la artroscopia en la población adulta y comparte los principios básicos
de ésta, aunque presenta ciertas peculiaridades debido a las características físicas y fisiológicas
propias de la población pediátrica. Los niños no son adultos en miniatura y por lo tanto existe
una patología específica de este grupo de edad, que o bien no afecta a los adultos de igual
manera o su manejo debe ser distinto según la edad a la que sea diagnosticado.Por otra parte , el
esqueleto del niño se encuentra en crecimiento y la existencia de placas fisarias en las
proximidades articulares condiciona en muchos casos el tipo de cirugía que se puede realizar en
el niño en crecimiento, antes de alcanzar la madurez ósea.