You are on page 1of 44

: 2 Januari 2011

: Malam
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1 2 2 2
2
3
4
5
: 3 Januari 2011
: Malam
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
HARI/TANGGAL
No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
: 2 Januari 2011
: Malam
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1
2
3
4
5
:
:
Indv Kons I II III IV I II III IV Indv Kons
1 1
2
3
4
5
CATATAN PRIBADI PERAWAT
PERAWAT TERAMPIL
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
Gol. IIA dapat nilai 100% untuk : Pengkajian individu, Kep. Dasar I, II dan kompleks I, Evaluasi individu
Gol. IIB-IID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIA ditambah: Membuat diagnosa, perencanaan,
Gol. IIIA-IIIB dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIB-IID ditambah: Kep. Kompleks II
Gol. IIIC-IIID dapat nilai 100% untuk : Semua kompetensi Gol. IIIA-IIIB ditambah: Kep. Kompleks III
= Kompetensi bagi Perawat Jenjang "Ahli"
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL Disahkan
Karu/
Ka.Tim
P. kajian
Membuat
Diagnosa
Peren-
canaan
Tind. Kep. Dasar Tind Kep Kompleks Evaluasi
HARI/TANGGAL
PENGELOLAAN
No NAMA PASIEN No CM
N A M A : Muhammad Taufik UNIT ORGANISASI : RS. GRHASIA PROP. DIY
N I P : 19790225 200604 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PANGK./GOL RUANG : Penata Muda/ IIIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Formal
2. Pelatihan dan dapat STTPL
B. PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
1. Melakukan pengkajian
a. Pada individu 1 1 1 1 1 5
b. Pada keluarga
2. Menerima konsultasi pengkajian
3. Menentukan diagnosa
a. Pada individu 1 1 1 1 1 5
b. Pada keluarga
4. Menerima konsultasi analisa data
a. Sederhana
b. Kompleks
5. Merencanakan tindakan
a. Pada individu 4 6 5 4 5 24
b. Pada keluarga
6. Menerima konsultasi rencana tindakan
a. Sederhana
b. Kompleks
7. Melaksanakan tindakan
a. Kep. Dasar Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
b. Kep. Dasar Kategori II 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 42
c. Kep. Dasar Kategori III 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 3 47
d. Kep. Dasar Kategori IV 2 3 3 3 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 50
e. Kep. Kompleks Kategori I 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 42
f. Kep. Kompleks Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
g. Kep. Kompleks Kategori III
h. Kep. Kompleks Kategori IV
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN
PERAWATAN KESEHATAN
( P I )
BULAN : JULI 2013
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dgn mtd kompleks
b. Melakukan penyuluhan pada individu
c. Melakukan penyuluhan pada keluarga
d. Melakukan penyuluhan pada kelompok
e. Melakukan penyuluhan pada masyarakat
10. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader
b. Menerima konsultasi prgrm pelat. kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
a. Pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
b. Pada keluarga
13. Menerima konsultasi evaluasi
a. Pada individu
b. Pada keluarga
14.Melaksanakan pengelolaan ruangan
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 4
c. Tugas sebagai Ka. Team
d. Kepala ruangan
e. Supervisi beberapa ruangan
f. Tugas pada tempat beresiko 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
D. PENGABDIAN MASYARAKAT
1.
II. UNSUR PENUNJANG
A. Sebagai anggota PPNI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
Mengetahui Yogyakarta, 31 Juli 2013
Retno Murniarti S.ST Muhammad Taufik
NIP : 19760228 199803 2 005 NIP : 19790225 200604 1 003
Atasan Langsung Yang Melaporkan
N A M A : Muhammad Taufik UNIT ORGANISASI : RS. GRHASIA PROP. DIY
N I P : 19790225 200604 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PANGK./GOL RUANG : Penata Muda/ IIIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Formal
2. Pelatihan dan dapat STTPL
B. PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
1. Melakukan pengkajian
a. Pada individu 1 1 1 1 4
b. Pada keluarga
2. Menerima konsultasi pengkajian
3. Menentukan diagnosa
a. Pada individu 1 1 1 1 4
b. Pada keluarga
4. Menerima konsultasi analisa data
a. Sederhana
b. Kompleks
5. Merencanakan tindakan
a. Pada individu 5 4 5 6 20
b. Pada keluarga
6. Menerima konsultasi rencana tindakan
a. Sederhana
b. Kompleks
7. Melaksanakan tindakan
a. Kep. Dasar Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
b. Kep. Dasar Kategori II 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40
c. Kep. Dasar Kategori III 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 46
d. Kep. Dasar Kategori IV 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 44
e. Kep. Kompleks Kategori I 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40
f. Kep. Kompleks Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
g. Kep. Kompleks Kategori III
h. Kep. Kompleks Kategori IV
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN
PERAWATAN KESEHATAN
( P I )
BULAN : Agustus 2013
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dgn mtd kompleks
b. Melakukan penyuluhan pada individu
c. Melakukan penyuluhan pada keluarga
d. Melakukan penyuluhan pada kelompok
e. Melakukan penyuluhan pada masyarakat
10. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader
b. Menerima konsultasi prgrm pelat. kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
a. Pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
b. Pada keluarga
13. Menerima konsultasi evaluasi
a. Pada individu
b. Pada keluarga
14.Melaksanakan pengelolaan ruangan
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 5
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 6
c. Tugas sebagai Ka. Team
d. Kepala ruangan
e. Supervisi beberapa ruangan
f. Tugas pada tempat beresiko 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
D. PENGABDIAN MASYARAKAT
1.
II. UNSUR PENUNJANG
A. Sebagai anggota PPNI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
Mengetahui Yogyakarta, 31 Agustus 2013
Atasan Langsung Yang Melaporkan
Retno Murniarti S.ST Muhammad Taufik
NIP : 19760228 199803 2 005 NIP : 19790225 200604 1 003
N A M A : Muhammad Taufik UNIT ORGANISASI : RS. GRHASIA PROP. DIY
N I P : 19790225 200604 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PANGK./GOL RUANG : Penata Muda/ IIIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Formal
2. Pelatihan dan dapat STTPL
B. PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
1. Melakukan pengkajian
a. Pada individu 1 1 1 1 4
b. Pada keluarga
2. Menerima konsultasi pengkajian
3. Menentukan diagnosa
a. Pada individu 1 1 1 1 4
b. Pada keluarga
4. Menerima konsultasi analisa data
a. Sederhana
b. Kompleks
5. Merencanakan tindakan
a. Pada individu 6 4 4 6 20
b. Pada keluarga
6. Menerima konsultasi rencana tindakan
a. Sederhana
b. Kompleks
7. Melaksanakan tindakan
a. Kep. Dasar Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
b. Kep. Dasar Kategori II 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40
c. Kep. Dasar Kategori III 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3 3 3 2 3 2 48
d. Kep. Dasar Kategori IV 2 2 3 2 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 45
e. Kep. Kompleks Kategori I 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40
f. Kep. Kompleks Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
g. Kep. Kompleks Kategori III
h. Kep. Kompleks Kategori IV
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN
PERAWATAN KESEHATAN
( P I )
BULAN : September 2013
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dgn mtd kompleks
b. Melakukan penyuluhan pada individu
c. Melakukan penyuluhan pada keluarga
d. Melakukan penyuluhan pada kelompok
e. Melakukan penyuluhan pada masyarakat
10. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader
b. Menerima konsultasi prgrm pelat. kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
a. Pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
b. Pada keluarga
13. Menerima konsultasi evaluasi
a. Pada individu
b. Pada keluarga
14.Melaksanakan pengelolaan ruangan
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 6
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 5
c. Tugas sebagai Ka. Team
d. Kepala ruangan
e. Supervisi beberapa ruangan
f. Tugas pada tempat beresiko 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
D. PENGABDIAN MASYARAKAT
1.
II. UNSUR PENUNJANG
A. Sebagai anggota PPNI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
Mengetahui Yogyakarta, 30 September 2013
Atasan Langsung Yang Melaporkan
Retno Murniarti S.ST Muhammad Taufik
NIP : 19760228 199803 2 005 NIP : 19790225 200604 1 003
N A M A : Muhammad Taufik UNIT ORGANISASI : RS. GRHASIA PROP. DIY
N I P : 19790225 200604 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PANGK./GOL RUANG : Penata Muda/ IIIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Formal
2. Pelatihan dan dapat STTPL 1 1 1 1
B. PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
1. Melakukan pengkajian
a. Pada individu 1 1 1 1 1 5
b. Pada keluarga
2. Menerima konsultasi pengkajian
3. Menentukan diagnosa
a. Pada individu 1 1 1 1 1 5
b. Pada keluarga
4. Menerima konsultasi analisa data
a. Sederhana
b. Kompleks
5. Merencanakan tindakan
a. Pada individu 5 6 5 4 5 25
b. Pada keluarga
6. Menerima konsultasi rencana tindakan
a. Sederhana
b. Kompleks
7. Melaksanakan tindakan
a. Kep. Dasar Kategori I 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
b. Kep. Dasar Kategori II 2 2 2 2 2 4 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 44
c. Kep. Dasar Kategori III 3 2 2 2 2 4 2 4 3 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 49
d. Kep. Dasar Kategori IV 2 3 3 3 3 4 3 4 2 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 2 52
e. Kep. Kompleks Kategori I 2 2 2 2 2 4 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 44
f. Kep. Kompleks Kategori II 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
g. Kep. Kompleks Kategori III
h. Kep. Kompleks Kategori IV
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN
PERAWATAN KESEHATAN
( P I )
BULAN : Oktober 2013
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dgn mtd kompleks
b. Melakukan penyuluhan pada individu
c. Melakukan penyuluhan pada keluarga 0
d. Melakukan penyuluhan pada kelompok
e. Melakukan penyuluhan pada masyarakat
10. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader
b. Menerima konsultasi prgrm pelat. kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
a. Pada individu 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
b. Pada keluarga
13. Menerima konsultasi evaluasi
a. Pada individu
b. Pada keluarga
14.Melaksanakan pengelolaan ruangan
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 6
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 6
c. Tugas sebagai Ka. Team
d. Kepala ruangan
e. Supervisi beberapa ruangan
f. Tugas pada tempat beresiko 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
D. PENGABDIAN MASYARAKAT
1.
II. UNSUR PENUNJANG
A. Sebagai anggota PPNI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
Mengetahui Yogyakarta, 31 Oktober 2013
Atasan Langsung Yang Melaporkan
Retno Murniarti S.ST Muhammad Taufik
NIP : 19760228 199803 2 005 NIP : 19790225 200604 1 003
N A M A : Muhammad Taufik UNIT ORGANISASI : RS. GRHASIA PROP. DIY
N I P : 19790225 200604 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PANGK./GOL RUANG : Penata Muda/ IIIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Formal
2. Pelatihan dan dapat STTPL 1 1 1 1
B. PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
1. Melakukan pengkajian
a. Pada individu 1 1 1 1 4
b. Pada keluarga
2. Menerima konsultasi pengkajian
3. Menentukan diagnosa
a. Pada individu 1 1 1 1 4
b. Pada keluarga
4. Menerima konsultasi analisa data
a. Sederhana
b. Kompleks
5. Merencanakan tindakan
a. Pada individu 4 6 5 5 20
b. Pada keluarga
6. Menerima konsultasi rencana tindakan
a. Sederhana
b. Kompleks
7. Melaksanakan tindakan
a. Kep. Dasar Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
b. Kep. Dasar Kategori II 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38
c. Kep. Dasar Kategori III 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 3 2 3 3 2 46
d. Kep. Dasar Kategori IV 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 2 3 2 2 3 46
e. Kep. Kompleks Kategori I 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38
f. Kep. Kompleks Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
g. Kep. Kompleks Kategori III
h. Kep. Kompleks Kategori IV
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN
PERAWATAN KESEHATAN
( P I )
BULAN : November 2013
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dgn mtd kompleks
b. Melakukan penyuluhan pada individu
c. Melakukan penyuluhan pada keluarga
d. Melakukan penyuluhan pada kelompok
e. Melakukan penyuluhan pada masyarakat
10. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader
b. Menerima konsultasi prgrm pelat. kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
a. Pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
b. Pada keluarga
13. Menerima konsultasi evaluasi
a. Pada individu
b. Pada keluarga
14.Melaksanakan pengelolaan ruangan
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 5
c. Tugas sebagai Ka. Team
d. Kepala ruangan
e. Supervisi beberapa ruangan
f. Tugas pada tempat beresiko 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
D. PENGABDIAN MASYARAKAT
1.
II. UNSUR PENUNJANG
A. Sebagai anggota PPNI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
Mengetahui Yogyakarta, 30 November 2013
Atasan Langsung Yang Melaporkan
Retno Murniarti S.ST Muhammad Taufik
NIP : 19760228 199803 2 005 NIP : 19790225 200604 1 003
N A M A : Muhammad Taufik UNIT ORGANISASI : RS. GRHASIA PROP. DIY
N I P : 19790225 200604 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PANGK./GOL RUANG : Penata Muda/ IIIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Formal
2. Pelatihan dan dapat STTPL
B. PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
1. Melakukan pengkajian
a. Pada individu 1 1 1 1 1 5
b. Pada keluarga
2. Menerima konsultasi pengkajian
3. Menentukan diagnosa
a. Pada individu 1 1 1 1 1 5
b. Pada keluarga
4. Menerima konsultasi analisa data
a. Sederhana
b. Kompleks
5. Merencanakan tindakan
a. Pada individu 5 6 5 5 4 25
b. Pada keluarga
6. Menerima konsultasi rencana tindakan
a. Sederhana
b. Kompleks
7. Melaksanakan tindakan
a. Kep. Dasar Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
b. Kep. Dasar Kategori II 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38
c. Kep. Dasar Kategori III 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 2 43
d. Kep. Dasar Kategori IV 2 3 3 2 2 3 2 3 3 2 3 2 3 3 2 2 2 3 3 48
e. Kep. Kompleks Kategori I 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38
f. Kep. Kompleks Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
g. Kep. Kompleks Kategori III
h. Kep. Kompleks Kategori IV
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN
PERAWATAN KESEHATAN
( P I )
BULAN : Desember 2013
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dgn mtd kompleks
b. Melakukan penyuluhan pada individu
c. Melakukan penyuluhan pada keluarga
d. Melakukan penyuluhan pada kelompok
e. Melakukan penyuluhan pada masyarakat
10. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader
b. Menerima konsultasi prgrm pelat. kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
a. Pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
b. Pada keluarga
13. Menerima konsultasi evaluasi
a. Pada individu
b. Pada keluarga
14.Melaksanakan pengelolaan ruangan
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 6
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 6
c. Tugas sebagai Ka. Team
d. Kepala ruangan
e. Supervisi beberapa ruangan
f. Tugas pada tempat beresiko 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
D. PENGABDIAN MASYARAKAT
1.
II. UNSUR PENUNJANG
A. Sebagai anggota PPNI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bln
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN PRESTASI KERJA HARIAN
JMLH
Mengetahui Yogyakarta, 31 Desember 2013
Atasan Langsung Yang Melaporkan
Retno Murniarti S.ST Muhammad Taufik
NIP : 19760228 199803 2 005 NIP : 19790225 200604 1 003
Perawat Trampil IIIA - IIIB
NAMA : Muhammad Taufik : RS GRHASIA PROP. DIY
NIP : 19790225 200604 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PANGK./GOL RUANG : PENATA MUDA / IIIA
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal
2. Diklat mendapat STTPL 1 1.000
B. PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
1. Melakukan pengkajian
a. Pada individu 5 4 4 5 4 5 27 0.002 0.054
b. Pada keluarga 0.003
2. Menerima konsultasi pengkajian lanjutan
3. Menentukan diagnosa
a. Pada individu 5 4 4 5 4 5 27 0.001 0.027
b. Pada keluarga 0.004
4. Menerima konsultasi analisa data
a. Sederhana
b. Kompleks
5. Merencanakan tindakan
a. Pada individu 24 20 20 25 20 25 134 0.001 0.134
b. Pada keluarga 0.002
6. Menerima konsultasi rencana tindakan
a. Sederhana
b. Kompleks
7. Melaksanakan tindakan
a. Kep. Dasar Kategori I 21 20 20 22 19 19 121 0.002 0.242
b. Kep. Dasar Kategori II 42 40 40 44 38 38 242 0.003 0.726
c. Kep. Dasar Kategori III 47 46 48 49 46 43 279 0.005 1.395
d. Kep. Dasar Kategori IV 50 44 45 52 46 48 285 0.007 1.995
e. Kep. Kompleks Kategori I 42 40 40 44 38 38 242 0.003 0.726
f. Kep. Kompleks Kategori II 21 20 20 22 19 19 121 0.004 0.484
g. Kep. Kompleks Kategori III 0.010
h. Kep. Kompleks Kategori IV
8. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dgn mtd kompleks 0.010
b. Melakukan penyuluhan pada individu 0.001
c. Melakukan penyuluhan pada keluarga 0.003
d. Melakukan penyuluhan pada kelompok 0.008
e. Melakukan penyuluhan pada masyarakat 0.032
9. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelat ( tiap rancgn ) 0.010
b. Menerima konsultasi pelat (tiap laporan) 0.008
c. Melaksankan pelatihan kader (tiap kali) 0.006
d. Membimbing kader di lapangan (tiap kali) 0.006
10. Melaksanakan tugas limpah 0.001
11. Menerima konsultasi tindakan
a. Dasar
b. Khusus
12. Menentukan evaluasi
a. Pada individu 21 17 21 22 19 19 119 0.001 0.119
b. Pada keluarga 0.002
13. Menerima konsultasi evaluasi
a. Pada individu 0.002
b. Pada keluarga
14. Melaksanakan pengelolaan ruangan
a. Tugas jaga sore 7 5 6 6 7 6 37 0.030 1.110
b. Tugas jaga malam 4 6 5 6 5 6 32 0.050 1.600
c. Tugas sebagai Ka. Team 0.100
d. Kepala ruangan 0.600
e. Supervisi beberapa ruangan 0.400
f. Tugas pada tempat beresiko 1 bln 1 bln 1 bln 1 bln 1 bln 1 bln 1 0.500 0.500
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
D. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1.
2.
TOTAL UNSUR UTAMA ( I ) 10.112
II. UNSUR PENUNJANG
A. Sebagai anggota PPNI 1 bln 1 bln 1 bln 1 bln 1 bln 1 bln 1 0.175 0.175
B. Ikut seminar/simposium/lokakarya 1 1.000
C.
TOTAL UNSUR PENUNJANG ( II ) 1.175
TOTAL ( I ) + ( II ) 11.287
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN (P II)
SEMESTER : II
BULAN : JULI -DESEMBER 2013
UNIT ORGANISASI
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN/SEMESTER
JUMLAH KREDIT NILAI
Yogyakarta, 6 Januari 2013
Pejabat pengusul
Ka.Bid Perawatan
( Amin Subargus, SKM, M.Kes )
NIP. 19690818 199403 1 007
JUMLAH UNSUR UTAMA: A (1+2+3+4) 127.750 19.745 147.495
B. UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR
1. PENUNJANG UNSUR PERAWATAN KESEHATAN
a. Anggota PPNI Kabupaten/Kota 0.350
b. Peserta Seminar Kep : " Membangun Paradigma Kep Jiwa 1.000
Penyalahgunaan Napza dan Penanganannya 1.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG: B (1) 6.925 2.350 9.275
JUMLAH BESAR = (A + B) 134.675 22.095 156.770
III.LAMPIRAN-LAMPIRAN
IV.CATATAN TAMBAHAN
V.
VI.
drg. Pembayun Setyaningastutie, M.Kes
A. Laporan harian kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan ( P I )
B. Laporan bulanan kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan ( P II )
C. Foto copy SK. Kenaikan Pangkat terakhir
D. Foto copy SK. PAK terakhir
E. Foto copy SK Fungsional terakhir
F. Foto copy kartu anggota PPNI
Yogyakarta, 6 Januari 2013
Pejabat pengusul
Direktur
NIP :
NIP : 19650912 199303 2 006
CATATAN TEAM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
Yogyakarta, ,
Ketua Team Penilai
Propinsi DIY
(..)
NIP :
CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
Yogyakarta, ,
Kepala Dinkes Prop. DIY
(..)
drg. Pembayun Setyaningastutie, M.Kes
A. Laporan harian kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan ( P I )
B. Laporan bulanan kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan ( P II )
C. Foto copy SK. Kenaikan Pangkat terakhir
D. Foto copy SK. PAK terakhir
E. Foto copy SK Fungsional terakhir
F. Foto copy kartu anggota PPNI
Yogyakarta, 6 Januari 2013
Pejabat pengusul
Direktur
NIP :
NIP : 19650912 199303 2 006
CATATAN TEAM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
Yogyakarta, ,
Ketua Team Penilai
Propinsi DIY
(..)
NIP :
CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
Yogyakarta, ,
Kepala Dinkes Prop. DIY
(..)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JANUARI L M M X S S S M M X L P S S L P L S S P P P L L P P S S M M X
FEBRUARI S S M M X L L P S M M X M L L X S S S M M X X L P L P S
MARET P P P P Ct Ct P P L S S M M X L P P L M M X L P P P P M M X L P
APRIL P P S M M X L P S P P L L M M X L P S M M X L P P S S M M X
MEI L S S M M X L P S S M X M L S S P S S Ct Ct P S S L M M X L P L
JUNI S S M X P P L M L S L P S S S M M X L S P p p p L P P L M M
L S P P M X P P M X P P S M M X L P P S P L P P M M X L L P P
M L P P L M M X P P P L P S S M X S L L M X S S M X S S P M L
C C C S M M X P P D D M M X L L S S M M X P S S P O O S S M M
L dl dl dl L M L P M M X P P M M X P X L S S S M M X L P S S M M
S M M X L C C C C M L S M X P P M M X P M X P S M L S P P P
S P P L P M S M X P P P S M P C C C M M X M M X P P P S S M M
I.
A. NAMA
B. NIP
C. No. SERI KARPEG
D. PANGKAT DAN GOLONGAN. RUANG/TMT
E. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
F. JENIS KELAMIN
G. PENDIDIKAN TERTINGGI
H. JABATAN TENAGA PERAWAT/TMT
II.
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1. PENDIDIKAN:
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL 100.000 16.000 100.000
JUMLAH: (1)
2. PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
a. Melakukan pengkajian 0.210
b. Menerima konsultasi pengkajian lanjutan
c. Menentukan diagnosa 0.180
d. Menerima konsultasi analisa data
e. Merencanakan tindakan 0.042
f. Menerima konsultasi rencana tindakan
g. Melaksanakan tindakan
1) Kep. Dasar Kategori I 0.118
2) Kep. Dasar Kategori II 0.078
3) Kep. Dasar Kategori III 0.100
4) Kep. Dasar Kategori IV 0.140
5) Kep. Kompleks Kategori I 0.080
6) Kep. Kompleks Kategori II 0.060
7) Kep. Kompleks Kategori III 0.080
8) Kep. Kompleks Kategori IV
h. Melakukan penyuluhan
1) Menyusun program dgn metode sederhana
2) Melakukan penyuluhan pada individu
3) Melakukan penyuluhan pada keluarga
4) Melakukan penyuluhan pada kelompok
5) Melakukan penyuluhan pada masyarakat
i. Menyelenggarakan pelatihan kader
1) Menyusun rancangan pelatihan kader
2) Menerima konsultasi program pelatihan kader
3) Melaksanakan pelatihan kader
4) Membimbing kader di lapangan
j. Melaksanakan Tugas Limpah
k. Menerima konsulan tindakan keperawatan
l. Menentukan evaluasi 0.018
m. Menerima konsultasi evaluasi evaluasi
n. Melaksanakan pengelolaan ruangan
Tugas jaga sore 0.700
Tugas jaga malam
Tugas sebagai Ka. Team
SI KEPERAWATAN
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
NOMOR ; ..
INSTANSI : RS GRHASIA PROVINSI DIY
MASA PENILAIAN : 01 JuIi - 31 DESEMBER 2013
KETERANGAN PERORANGAN
SRI SUYATMI, S.Kep.Ns
19700703 199203 2 009
F.099286
PENATA TK I/ IIId, TMT. 01-04-2013
KARANGANYAR, 03-07-1970
PEREMPUAN
PERAWAT MUDA / 01-10-2012
UNSUR YANG DINILAI
A. UNSUR UTAMA
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TEAM PENILAI
Kepala ruangan
Supervisi beberapa ruangan 0.750
Tugas pada tempat beresiko 4.000
JUMLAH: (2) 7.176
3. PENGEMBANGAN PROFESI
a.
b.
c.
JUMLAH: (3)
4. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
a.
b.
JUMLAH: (4)
JUMLAH UNSUR UTAMA: A (1+2+3+4) 291.756 23.176 314.932
JUMLAH UNSUR UTAMA: A (1+2+3+4) 291.756 23.176 314.932
B. UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR
1. PENUNJANG UNSUR PERAWATAN KESEHATAN
a. Anggota PPNI Kabupaten/Kota 0.175
b. Peserta Seminar/simposium/lokakarya 1.000
c. Membimbing mahasiswa praktik keperawatan
d.
e.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG: B (1) 23.775 1.175 24.950
JUMLAH BESAR = (A + B) 315.531 24.351 339.882
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN
IV.CATATAN TAMBAHAN
V.
drg. Pembayun Setyaningastutie, M.Kes
A. Laporan harian kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan ( P I )
B. Laporan bulanan kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan ( P II )
C. Foto copy SK. Kenaikan Pangkat terakhir
D. Foto copy SK. PAK terakhir
E. Foto copy SK Fungsional
F. Foto copy kartu pegawai
G.Foto copy KTA PPNI
H. Foto copy Sertifikat Workshop SOP
I. Foto copy Sertifikat Penyalahgunaan Napza dan Gangguan Jiwa, Dampak dan Penanganannya
J. Foto copy Ijazah SI Keperawatan
NIP : 19650912 199303 2 006
CATATAN TEAM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
Yogyakarta, ,
Ketua Team Penilai
Propinsi DIY
K. Foto copy Ijazah Ners
Yogyakarta, 10 Januari 2014
Pejabat pengusul
Direktur
VI.CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
Yogyakarta, ,
Kepala Dinkes Prop. DIY
(..)
NIP :
NIP :
(..)
I.
A. NAMA
B. NIP
C. No. SERI KARPEG
D. PANGKAT DAN GOLONGAN. RUANG/TMT
E. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
F. JENIS KELAMIN
G. PENDIDIKAN TERTINGGI
H. JABATAN TENAGA PERAWAT/TMT
II.
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1. PENDIDIKAN:
a. Pendidikan formal 60.000 60.000
b. Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL 3.000 3.000
JUMLAH: (1)
2. PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
a. Melakukan pengkajian 0.084 0.084
b. Menerima konsultasi pengkajian lanjutan
c. Menentukan diagnosa 0.120 0.120
d. Menerima konsultasi analisa data
e. Merencanakan tindakan 0.096 0.096
f. Menerima konsultasi rencana tindakan
g. Melaksanakan tindakan
1) Kep. Dasar Kategori I 0.738 0.738
2) Kep. Dasar Kategori II 0.900 0.900
3) Kep. Dasar Kategori III 1.250 1.250
4) Kep. Dasar Kategori IV 1.750 1.750
5) Kep. Kompleks Kategori I 1.212 1.212
6) Kep. Kompleks Kategori II
7) Kep. Kompleks Kategori III
8) Kep. Kompleks Kategori IV
h. Melakukan penyuluhan
1) Menyusun program dgn metode sederhana
2) Melakukan penyuluhan pada individu
3) Melakukan penyuluhan pada keluarga
4) Melakukan penyuluhan pada kelompok
5) Melakukan penyuluhan pada masyarakat
i. Menyelenggarakan pelatihan kader
1) Menyusun rancangan pelatihan kader
2) Menerima konsultasi program pelatihan kader
3) Melaksanakan pelatihan kader
4) Membimbing kader di lapangan
j. Melaksanakan Tugas Limpah
k. Menerima konsulan tindakan keperawatan
l. Menentukan evaluasi 0.072 0.072
m. Menerima konsultasi evaluasi evaluasi
n. Melaksanakan pengelolaan ruangan
Tugas jaga sore 0.930 0.930
Tugas jaga malam 1.650 1.650
Tugas sebagai Ka. Team
DIII KEPERAWATAN
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
NOMOR ; ..
INSTANSI : RS GRHASIA PROVINSI DIY
MASA PENILAIAN : 01 JuIi - 31 DESEMBER 2013
KETERANGAN PERORANGAN
ZETTIK NURANITA
19781027 200604 2 003
N. 049455
PENATA MUDA/ IIIa
SLEMAN, 27 OKTOBER 1978
PEREMPUAN
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN / 1 JUNI 2011
UNSUR YANG DINILAI
A. UNSUR UTAMA
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TEAM PENILAI
Kepala ruangan
Supervisi beberapa ruangan
Tugas pada tempat beresiko 0.500 0.500
JUMLAH: (2) 128.851 9.302 138.153
3. PENGEMBANGAN PROFESI
a.
b.
c.
JUMLAH: (3)
4. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
a.
b.
JUMLAH: (4)
JUMLAH UNSUR UTAMA: A (1+2+3+4) 128.851 9.302 138.153
JUMLAH UNSUR UTAMA: A (1+2+3+4) 128.851 9.302 138.153
B. UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR
1. PENUNJANG UNSUR PERAWATAN KESEHATAN
a. Anggota PPNI Kabupaten/Kota 0.175 0.175
b. Peserta Seminar/simposium/lokakarya 1.000 1.000
c. Membimbing mahasiswa praktik keperawatan
d.
e.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG: B (1) 15.450 1.175 16.625
JUMLAH BESAR = (A + B) 138.153 16.625 154.778
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN
IV.CATATAN TAMBAHAN
V.
F. Foto copy kartu pegawai
A. Laporan harian kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan ( P I )
B. Laporan bulanan kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan ( P II )
C. Foto copy SK. Kenaikan Pangkat terakhir
D. Foto copy SK. PAK terakhir
E. Foto copy SK Fungsional
CATATAN TEAM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
G.Foto copy KTA PPNI
H. Foto copy Sertifikat Seminar
I.
J.
K.
Yogyakarta, 10 Januari 2014
Pejabat pengusul
Direktur
drg. Pembayun Setyaningastutie, M.Kes
NIP : 19650912 199303 2 006
Yogyakarta, ,
Ketua Team Penilai
Propinsi DIY
VI.
Yogyakarta, ,
Kepala Dinkes Prop. DIY
(..)
NIP :
(..)
NIP :
CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
I.
A. NAMA
B. NIP
C. No. SERI KARPEG
D. PANGKAT DAN GOLONGAN. RUANG/TMT
E. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
F. JENIS KELAMIN
G. PENDIDIKAN TERTINGGI
H. JABATAN TENAGA PERAWAT/TMT
II.
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1. PENDIDIKAN:
a. Pendidikan formal 60.000 60.000
b. Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL 4.000 4.000
JUMLAH: (1) 64.000 64.000
2. PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
a. Melakukan pengkajian 0.004 0.004
b. Menerima konsultasi pengkajian lanjutan
c. Menentukan diagnosa 0.002 0.002
d. Menerima konsultasi analisa data
e. Merencanakan tindakan
f. Menerima konsultasi rencana tindakan 0.012 0.012
g. Melaksanakan tindakan
1) Kep. Dasar Kategori I 0.514 0.514
2) Kep. Dasar Kategori II 0.750 0.750
3) Kep. Dasar Kategori III 1.180 1.180
4) Kep. Dasar Kategori IV 1.680 1.680
5) Kep. Kompleks Kategori I 0.726 0.726
6) Kep. Kompleks Kategori II 1.084 1.084
7) Kep. Kompleks Kategori III
8) Kep. Kompleks Kategori IV
h. Melakukan penyuluhan
1) Menyusun program dgn metode sederhana
2) Melakukan penyuluhan pada individu
3) Melakukan penyuluhan pada keluarga
4) Melakukan penyuluhan pada kelompok
5) Melakukan penyuluhan pada masyarakat
i. Menyelenggarakan pelatihan kader
1) Menyusun rancangan pelatihan kader
2) Menerima konsultasi program pelatihan kader
3) Melaksanakan pelatihan kader
4) Membimbing kader di lapangan
j. Melaksanakan Tugas Limpah
k. Menerima konsulan tindakan keperawatan
l. Menentukan evaluasi 0.002 0.002
m. Menerima konsultasi evaluasi evaluasi
n. Melaksanakan pengelolaan ruangan
Tugas jaga sore 1.080 1.080
Tugas jaga malam 1.750 1.750
Tugas sebagai Ka. Team
DIII KEPERAWATAN
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
NOMOR ; ..
INSTANSI : RS GRHASIA PROVINSI DIY
MASA PENILAIAN : 01 JuIi - 31 DESEMBER 2013
KETERANGAN PERORANGAN
RINI PUJIASTUTI
19710730 200604 2 002
N. 139642
PENATA MUDA/ GOL III a/ 1 APRIL 2011
MAGELANG, 30 JULI 1971
PEREMPUAN
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN/ 1-6-2011
UNSUR YANG DINILAI
A. UNSUR UTAMA
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TEAM PENILAI
Kepala ruangan
Supervisi beberapa ruangan
Tugas pada tempat beresiko 0.500 0.500
JUMLAH: (2) 66.648 9.284 75.932
3. PENGEMBANGAN PROFESI
a.
b.
c.
JUMLAH: (3)
4. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
a.
b.
JUMLAH: (4)
JUMLAH UNSUR UTAMA: A (1+2+3+4) 130.648 9.284 139.932
JUMLAH UNSUR UTAMA: A (1+2+3+4) 130.648 9.284 139.932
B. UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR
1. PENUNJANG UNSUR PERAWATAN KESEHATAN
a. Anggota PPNI Kabupaten/Kota 0.175
b. Peserta Seminar/simposium/lokakarya 1.000
c. Membimbing mahasiswa praktik keperawatan
d.
e.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG: B (1) 10.350 1.175 11.525
JUMLAH BESAR = (A + B) 140.998 10.459 151.457
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN
IV.CATATAN TAMBAHAN
V.
F. Foto copy kartu pegawai
A. Laporan harian kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan ( P I )
B. Laporan bulanan kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan ( P II )
C. Foto copy SK. Kenaikan Pangkat terakhir
D. Foto copy SK. PAK terakhir
E. Foto copy SK Fungsional
CATATAN TEAM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
G.Foto copy KTA PPNI
H.
I.
J.
K.
Yogyakarta, 10 Januari 2014
Pejabat pengusul
Direktur
drg. Pembayun Setyaningastutie, M.Kes
NIP : 19650912 199303 2 006
Yogyakarta, ,
Ketua Team Penilai
Propinsi DIY
VI.
Yogyakarta, ,
Kepala Dinkes Prop. DIY
(..)
NIP :
(..)
NIP :
CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN