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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

DIRECTORIO INSTITUCIONAL

DR. VICTOR EDUARDO BAZUL NICHO


Director General

DR. LUIS MEZA SANTIBÁÑEZ


Director General Adjunto

DR. VICTOR CRUZ BOULLOSA


Director Ejecutivo de Administración

DR. TEOFILO DIONICIO JARA MORI


Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología

DR. JUAN ANTONIO ARIAS PACHAS


Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología

DRA. YOLANDA VALENCIA MEDRANO


Directora Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Médicas y Servicios Complementarios

DR. RAMIRO MERCADO TOLEDO


Director de la Oficina de Planeamiento Estratégico

DR. JOSE MANUEL HUAMAN ELERA


Director de la Oficina de Cooperación Científica Internacional

DRA. NELLY LAM FUIGUEROA


Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada

DR. JUAN TORRES OSORIO


Director de la Oficina de Estadística e Informática

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL


EMERGENCIAS OBSTETRICAS
GUIAS CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS

Editores : Dr. Teofilo Dionicio Jara Mori.


Dr. Jorge Edmundo Morales Corvacho.

Colaboración Especial : Dra. Nelly Lam Figueroa


Dr. José Humberto Farfán Bravo
Dr. Carlos Alvarado Ñato
Dr. José Illescas Castañeda
Dr. Alfonso Medina Bocanegra
Colaboradores.

1. Dr. Alfaro Rodríguez, Jorge 20. Dr. Ingar Pinedo, Jaime


2. Dr. Almeyda Castro, Luis 21. Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis
3. Dr. Alvarado Ñato, Carlos 22. Dr. Farfán Bravo, José
4. Dr. Aragón Osorio, Ronald 23. Dra. Lam Figueroa, Nelly
5. Dr. Atencio La Rosa, Guillermo 24. Dr. Mascaro Sánchez, Pedro
6. Dra. Ayllón Bulnes, Guigliana 25. Dr. Medina Bocanegra, Alfonso
7. Dr. Cabrera Arroyo, Edwin 26. Dr. Mezarina Trujillo, Fortunato
8. Dra. Callahui Ortíz, Irma 27. Dra. Nuñez Rojas, Graciela
9. Dr. Cisneros Condezo, Ricardo 28. Dr. Obando Rodríguez, Juan
10. Dr. Díaz Goycochea, Octavio 29. Dr. Olivos Rengifo, Juan
11. Dr. Díaz Villar, Juan 30. Dr. Pérez Aliaga, Carlos
12. Dr. Gamboa Barrantes, José 31. Dra. Pinto Arteaga, Nélida
13. Dr. García Aparcana, Pedro 32. Dr. Quispe Pari, Fidel
14. Dr. Guarnizo Alfaro, Edgardo 33. Dra. Reyes Kishimoto, Claudia
15. Dr. Guevara Ríos, Enrique 34. Dr. Rodríguez Sánchez, Carlos
16. Dr. Gutiérrez Alcázar, Antonio 35. Dra. Salazar Chávez, María
17. Dr. Huamán Elera, José 36. Dr. Sánchez Góngora, Amadeo
18. Dr. Huertas Tacchino, Erasmo 37. Dr. Torres Osorio, Juan
19. Dr. Illescas Castañeda José 38. Dr. Villanueva Aspillaga, José

APOYO SECRETARIAL

1. Srta. Samamé Guerrero, Rosa


2. Srta. Roca Peña, Ana

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

INDICE
I. INTRODUCCIÓN 4
II. BASE LEGAL 5
III. GUIAS CLINICAS 8
1. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE) 8
2. Hemorragias Obstétricas 12
2.1 Choque hemorrágico 12
2.2 Amenaza de Aborto 15
2.3 Aborto 16
2.4 Embarazo ectópico 19
2.5 Enfermedad Trofoblastica gestacional 23
2.6 Placenta previa 26
2.7 Desprendimiento prematuro de placenta 28
2.8 Rotura uterina 31
2.9 Hemorragia post parto 33

3. Sepsis en Obstetricia 35
3.1 Choque séptico 35
3.2 Aborto séptico 39
3.3 Rotura prematura de Membranas 42
3.4 Infección Urinaria 45

4. Otras Emergencias Obstétricas 48


4.1 Sufrimiento fetal agudo 48
4.2 Amenaza parto pretermino 51
4.3 Embarazo prolongado 54
4.4 Seropositividad VIH 56
4.5 Anemia en gestantes 59

IV. GUIA DE PROCEDIMIENTOS 61


1. Atención Prenatal 61
2. Atención del parto normal 65
3. Vigilancia de la salud fetal intraparto 73
4. Amnioscopía 77
5. Amniotomía 79
6. Inducción y acentuación del trabajo de parto 80
7. Cirugía obstétrica 83
Cesárea 83
Legrado uterino 89
Aspiración Manual Endouterina (AMEU) 91
Parto instrumentado 94
Cirugía del periné 96

8. Evaluación de la salud embrionaria y fetal 98


9. Orientación y Consejería en Obstetricia 121

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 126

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

INTRODUCCIÓN

El avance científico constante, el desarrollo de nuevas tecnologías y los


resultados de grandes estudios experimentales, hacen obligatorio que los
médicos revisemos en forma periódica nuestros conceptos, conocimientos y
actitudes terapéuticas, con el fin de asegurarnos que estamos brindando los
tratamientos mas actualizados a nuestros pacientes.

Por otro lado los llamados Protocolos Terapéuticos de años recientes han ido
perdiendo su vigencia, y están siendo remplazados por las Guías Terapéuticas,
que a diferencia de la rigidez de los primeros, establecen solo pautas
científicamente desarrolladas, que sirvan como orientación para la toma de
decisiones y que deben ser aplicadas, de acuerdo al criterio de cada médico y
según las particularidades que supone todo caso.

El Instituto Especializado Materno Perinatal, manteniendo su afán de liderar la


normatividad asistencial en Gineco-obstetricia, presenta este manual que ha
sido desarrollado por médicos de la institución, interesados en brindar una
herramienta asistencial práctica, de fácil lectura y aplicación que sirva como
ayuda en el proceso de estandarización del manejo de los problemas mas
frecuentes en la practica obstétrica.

El formato de las Guías ha considerado en su diseño el evitar en lo posible


extenderse en temas teóricos y enfatiza los conceptos y prácticas que son las
recomendaciones mas aceptadas a la luz de los conocimientos hasta el año
2004. Este manual remplaza, como documento oficial a las publicaciones
normativas previas, en los puntos que le conciernen.

Los editores agradecen la desinteresada colaboración y esfuerzo de todos


aquellos que hicieron posible la culminación de estas Guías y en especial el
constante apoyo de la Dirección General del Instituto.

Los Editores

Lima, 12 de Diciembre del 2006

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

BASE LEGAL

FUNDAMENTOS LEGALES, ETICOS y TÉCNICOS PARA LA


ELABORACIÓN DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS.

Ley General de Salud. LEY N° 26842

Artículo 2.
Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atención de
su salud correspondan a las características y atributos indicados en su
presentación y a todas aquellas que se acreditaron para su autorización.

Así mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la
atención de su salud cumplan con los estándares; de calidad aceptados en los
procedimientos y prácticas institucionales y profesionales.

Artículo 29.
El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente
que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver
el problema de salud diagnosticado.

La información mínima que debe contener la historia clínica se rige por el


reglamento de la presente ley.

El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la


historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. El
interesado asume el costo que supone el pedido.

Artículo 36.
Los profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo, son
responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio
negligente, imprudente e imperito de sus actividades.

Artículo 42.
Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio
médico de apoyo es susceptible de auditorias internas y externas en las que
puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente,
sean éstos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de
investigación.

Artículo 44.
Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de salud está obligado
a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el
diagnóstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnóstico de alta,
pronóstico y recomendaciones del padecimiento que ameritó el internamiento.

Así mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcionarle


copia de la epicrisis y de la historia clínica, en cuyo caso el costo será asumido
por el interesado.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Código de Ética y Deontología COLEGIO MEDICO DEL PERU

La medicina es ciencia y arte y, como tal, se orienta al logro de la más alta


calidad de vida, se fundamenta en el respeto a las personas y la dignidad
humana. La medicina es una profesión humanista que trata y respeta la
individualidad y la integridad moral, psíquica, física y social de las personas,
como expresión de su derecho a la salud.

Su misión es preservar la salud y, cuando ello no es posible, aliviar las dolencias


y, en todos los casos, consolar a los pacientes y familiares.

El respeto a los pacientes, su familia, los colegas y otros profesionales y técnicos


de la salud hace de la medicina una disciplina paradigmática del desarrollo
humano.

La medicina, tradicionalmente, se rige por los principios de beneficencia que


consiste en la búsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia que
consiste en evitar cualquier forma de daño o lesión.

Concurren con ellos los principios de autonomía o respeto por las decisiones del
paciente competente, en función de su proyecto de vida y, asimismo, el de
justicia, que reconoce que todos los seres humanos deben ser tratados por igual
y, si hubiera que hacer una excepción, se favorecerá a los más necesitados.

Todos ellos se orientan a la búsqueda del mejor interés del paciente en


concordancia con los valores que sustentan los derechos fundamentales del
hombre y la sociedad.

Para el cumplimiento de sus fines, el médico debe capacitarse permanentemente


en los avances científicos, tecnológicos y de gestión.

El médico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida, la


salud y la enfermedad, las cuales son probabilísticas y estarán más cercanas a la
certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la lex artis.

Es su responsabilidad realizar el acto médico en forma diligente.

Es responsabilidad de la sociedad y el estado en forma compartida disponer de


los mejores medios y recursos posibles para este propósito.

Art. 11 °
Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para
ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua
así como mantenerse actualizado con la información propia de su actividad.

El médico debe ejercer su profesión considerando las características del medio


en el que actúa, con pleno respeto de la idiosincrasia cultural y de las personas,
procurando integrarse a la comunidad con el propósito de hacer y fomentar el
bien.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Art. 46°
El médico, al solicitar los exámenes auxiliares que requiera para precisar su
diagnóstico y establecer el pronóstico, debe evitar pedir exámenes que no sean
de utilidad específica para este efecto, e indicar la terapéutica que corresponda,
basada en conocimientos científicos actualizados y confirmados y teniendo en
cuenta la condición económica del paciente.

Constituye falta contra la ética indicar al paciente procedimientos diagnósticos o


terapéuticos injustificados o que no correspondan a su problema de salud.

Art. 53°
El médico no debe exponer a su paciente a riesgos injustificados. Para aplicar
tratamientos experimentales, realizar procedimientos riesgosos o practicar
intervenciones que dejen secuelas transitorias o permanentes, deberá informar
adecuadamente al paciente y solicitar de él o del llamado por ley su
consentimiento informado por escrito.

En las que presta servicios, que provean los medios físicos que sean necesarios
y apropiados para la realización del acto médico en condiciones de calidad.

En caso que las instituciones prestadoras de salud no cuenten con dichos


medios, el médico deberá abstenerse de brindar atención, si como resultado de
tal situación se pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes.

Art.73°
El acto médico que realiza el profesional médico debe estar sustentado en una
historia clínica veraz y completa. El médico debe ser cuidadoso en su confección
y uso y no deberá incluir apreciaciones o juicios de valor o información que sea
ajena a su propósito.

CRITERIO TÉCNICO:

El tomar decisiones orientadas a definir problemas de salud a través de


exámenes auxiliares, y resolverlos a través de tratamientos específicos, define al
acto médico, para hacerlo con la mayor eficacia y eficiencia, la medicina
actualizada elabora los Protocolos / Guías de Diagnóstico y Manejo Terapéutico,

GUIAS I PROTOCOLOS

Definición

 Instrumento técnico que orienta el manejo del proceso salud-enfermedad


(diagnóstico/terapia) de problemas específicos y que traduce de manera
secuencial y basados en resultados demostrables los conocimientos científicos,
éticos y biotecnológicos.

 Documentos que describen en forma breve, la secuencia en la que debe ser


proporcionada, la atención de un paciente con relación a cierto estado de salud o
entidad nosológica.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

GUÍAS CLINICAS

1. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

1. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE).


CIE 10 O10 - O16

2. Definiciones.

HIE o Preeclampsia: Trastorno de la gestación que se presenta después de


las 20 semanas, caracterizado por la aparición de hipertensión arterial,
asociada a proteinuria significativa (mas de 300 mg en 24 horas):

Preeclampsia severa: Es aquella Preeclampsia asociada a evidencias de


daño en órganos blanco, o una PAD mayor o igual a 110 mmHg. En ausencia
de esto se considera como una Preeclampsia Leve y el manejo debe ser
ambulatorio.

Eclampsia: Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentan


convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

Síndrome HELLP: Complicación aguda de la preeclampsia severa.


Caracterizada por:

1). Anemia hemolítica micro-angiopatica, definida por alteraciones en el frotis


sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 a predominio indirecto.
2). Aumento de Aspartato Aminotransferasa (TGO) ≥ 70 UI, o LDH ≥ de 600
UI.
3). Plaquetopenia. Plaquetas menores de 100 000 por ml.

3. Objetivos Terapéuticos.
a. Controlar la hipertensión arterial.
b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repetición.
c. Optimizar el volumen intravascular.
d. Mantener una oxigenación arterial adecuada.
e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
f. Culminar la gestación por la vía mas rápida.

4. Exámenes auxiliares.
a). Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial:
− Hemograma, Hb.
− Grupo sanguíneo
y Rh.
− TP, TPT,
Fibrinogeno, Plaquetas

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

− TGO, TGP,
Bilirrubinas total y fraccionada
− Glucosa, Urea y
Creatinina.
− Proteínas totales
y fraccionadas
− Examen completo
de orina – Proteinuria
− Proteínas en orina
de 24 horas

b). Imágenes: Solicitar el primer día.


− Radiografía de
Tórax.
− Ecografía
abdomino-pélvica.

5. Manejo.

a. Medidas Generales
− Abrir una vía
venosa periférica con un catéter N° 18 e iniciar hidratación con Solución
salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto.
− Colocar sonda de
Foley e iniciar control de diuresis horaria.
− Administrar
Oxígeno por catéter nasal (3 L), y en casos de eclampsia Oxigeno por
mascara Venturi al 50%.
− Control estricto de
funciones vitales cada 10 minutos.
− En caso de
Preeclampsia severa o con alguna complicación asociada hacer
interconsulta a UCIM.

b. Medidas Específicas.
1. Anti-convulsivantes. Iniciar
por otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio con la siguiente
solución:
− Sulfato de Mg 20
% .............. 50 cc
− Solución salina 9
o/oo ............. 50 cc

Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 3 - 4


gramos como dosis inicial en 15 minutos por vía e.v.

Seguidos de una infusión de 1 a 2 g por hora (10 a 20 cc por hora ) y


mantener la infusión por 24 a 36 horas.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de Sulfato


de Mg. Si además hay depresión del estado de conciencia o tendencia
a ventilación superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio
una ampolla e.v. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en
casos de insuficiencia renal aguda.
2. Anti Hipertensivos. Iniciar
metildopa 750 a 1000 mg por vía oral cada 12 horas, para mantener la
presion arterial sistolica entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no
producir hipotensión arterial. Si a pesar del tratamiento indicado se
mantuviera la PA sistólica por encima de 180 mm Hg. se podrá agregar
10 mg.de nifedipino vía oral.
La medicación para controlar la hipertensión arterial deberá disminuirse
según evolución, sobretodo después de producido el parto. El
tratamiento debe continuarse durante 7 días.

3. Hidratación.- Debe recordarse


que en estos síndromes hay una contracción del intra-vascular, a
diferencia de la hiper- volemia usual de la gestante; por lo tanto hay
tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar del edema.

Deberá asegurarse una expansión adecuada del intravascular con


Solución salina al 9 o/oo a razón de 50 a 60 gotas por minuto el primer
litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solución
de gelatina) a goteo rápido, seguido de Furosemida 10 mg e.v.
Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras
24 horas.

4. Termino de la Gestación.

4.1 En los casos de preeclampsia severa, Eclampsia o síndrome


HELLP, debe procederse a terminar la gestación de inmediato y por cesárea. Solo
debe permitirse el parto vaginal si se encuentra en trabajo de parto con una
dilatación mayor de 8 cm. En caso de preeclampsia severa sin daño de órgano
blanco y con producto pretermino administrar Betametasona 12 mg. e.v. cada 12
horas o dexametasona 8 mg. e.v. cada 12 horas, por lo menos 2 dosis para
maduración pulmonar fetal antes de proceder al parto.

6. Criterios de Alta.
6.1 Estabilización hemodinámica
6.2 Control de la presión arterial
6.3 Estabilización del daño de órganos blanco

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HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)

− Gestación > de 20
semanas
− Hipertensión Arterial
− Proteinuria

Evaluación del Estado General


Exámenes auxiliares:
 Hemograma
 Hb
 Hto
 Grupo Rh
 Perfil de coagulación
 Perfil Hepático

Preeclampsia. NO
Manejo
Severa
Ambulatorio

SI

− Controlar la hipertensión arterial


− Prevenir las convulsiones
− Hidratación

Evaluación
UCIM

NO
Complicaciones Evaluación
Fetal

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

NO Maduración
SFA Pulmonar por 12
horas en gestación
SI
< 34 sem.

SI

Terminar gestación

2. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

1. CHOQUE HEMORRÁGICO
CIE 10 O08.3/O75.1

2. Definiciones.

Estado de Choque: Síndrome de Insuficiencia circulatoria sistémica


caracterizado por signos y síntomas de hipoperfusión en órganos vitales.

Choque hemorrágico : Estado de choque asociado a una pérdida aguda y


masiva de sangre. Con fines prácticos PA sistólica menor de 90 mm Hg,
taquicardia persistente mayor de 120 por minuto, sensación intensa de sed y
ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria, asociados a una
hemorragia.

3. Objetivos Terapéuticos.
a. Compensar el estado hemodinámico; manteniendo una PA sistólica mayor
de 90 mm Hg. y una FC menor de 100 por minuto.
b. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.
c. Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.
d. Detección precoz y/o prevención de complicaciones.

4. Exámenes auxiliares.
a). Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial:
- Hemograma, Hb, Grupo y Rh
- TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas
- Creatinina, Glucosa
- Proteínas totales y fraccionadas
- Gases arteriales
- Electrolitos séricos

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

- Examen completo de orina

b). Imágenes: Solicitar el primer día.


- Radiografía de Tórax.
- Ecografía abdomino-pélvica.

5. Manejo.

a. Medidas Generales
− Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de
Solución salina 9 o/oo
− Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
− Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L)
− Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
− Interconsulta a UCIM.

b. Medidas Específicas.
1. Fluido terapia. Administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina
y 1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras se
cumplan las siguientes condiciones:
1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min.
1.2 Refiera sed o se observen extremidades frías
1.3 Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y
1.4 Se encuentre buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro
(mayor del 98 %)
Considerar limitar la repleción volumétrica del intra-vascular en
los siguientes casos:
b. Desaturación en el pulsoxímetro ( < 98 % )
c. Sensación de disnea u ortopnea.
d. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
e. Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en
forma transitoria, debe considerarse que hay sangrado activo.
En ese caso se debe mantener la reposición agresiva de fluidos
asegurándose de mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por
kilo por hora.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresión del sensorio,
deberá iniciarse la reanimación con paquetes globulares, desde
el inicio.
2. Hemoderivados: Se usarán solo fracciones de la sangre, paquetes
globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado.
Siguiendo las siguientes recomendaciones:
2.1. Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rápido y
ordenar la preparación de 02 mas mientras llega el resultado
inicial de la Hb.
2.2. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase
una unidad de PFC.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

2.3. Después de transfundir 04 unidades de cualquier


hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e.v. de
Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una
coagulopatía por dilución.
2.4. Se transfundirán plaquetas solo si disminuyen por debajo de
20000 o si hay evidencia de sangrado activo. Y una
faquetopenia menos de 100000

3. Cirugía: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración


quirúrgica en casos de hemorragia. En el caso de pacientes
obstétricas o ginecológicas toda hemorragia que lleve a un estado de
choque es de necesidad quirúrgica.

6. Criterios de Alta.
6.1 Estabilización hemodinámica
6.2 No evidencia de signos de infección o de alarma (fiebre, sangrado, etc.)
CHOQUE HEMORRAGICO

− Hipotensión
− Taquicardia
− Oliguria
− Taquipnea
− Palidez
− Sangrado por vía vaginal
− Abdomen Agudo
− Alteración del estado de conciencia

Evaluación Examenes auxiliares:


Estado General  Hemograma Medidas Generales: Fluido terapia:
 Hb  2 vías veneosas con  Administrar 2000
 Hto cateter Nº 16 cc de clNa 9%0 a
 Grupo Rh  Colocar fonda foley goteo rápido
 Perfil Renal  Oxigeno por Cateter Nasal
 Perfil Hepático 3 litros por mto
 Perfil de coagulación  Control estricto de FV

EVALUACION
UCIM

NO Causa Básica
Pasa a
Qx
UCIM

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SI

Laparotomía
Exploradora

1. AMENAZA DE ABORTO CIE-10: O03-O06

2. Definiciones

Se define como la presencia de cualquier flujo vaginal hemático o sangrado que


ocurra antes de las 22 semanas de gestación, sin modificaciones del cuello
uterino.

3. Objetivos terapéuticos
a. Permitir la continuidad y culminación normal de la gestación.
b. Prevenir y/o evitar complicaciones.
c. Identificar causas que requieran tratamiento específico.

4. Exámenes auxiliares

a. Exámenes de laboratorio.
• Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
• Grupo sanguíneo y Factor Rh
• Perfil de coagulación
• Dosaje cuantitativo de fracción Beta HCG
• Examen completo de orina.
• Glucosa - Urea – Creatinina.

b. Diagnóstico por imágenes.


• Ecografía Ginecológica

5. Manejo
5.1 Medidas Generales
• Reposo absoluto y observación durante por lo menos 72 horas.
• Canalizar una vía venosa con catéter Nº G 18.
• Hidratación con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a 30 gotas por minuto.
• Dieta blanda mas líquidos a voluntad

5.2 Medidas especificas

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Determinar viabilidad del producto.


• Vigilar el sangrado por vía vaginal durante las primeras 24 horas.
• Indicar Paracetamol 500 mg. por vía oral o ketorolaco 30 mg. por
vía e.v. condicional a dolor.
• Si se considera necesaria la sedación indicar Alprazolam 0,5 mg.
v.o. cada doce horas.
• Si hay síntomas o signos sugestivos de infección urinaria u otro
foco infeccioso, aplicar la guía correspondiente.

6. Criterios de Alta:
• Indicar el alta después de 72 horas de observación, si no hay
sangrado por vía vaginal y la paciente esta estable, para control por
consulta externa, recomendando mantener el reposo en casa durante
por lo menos una semana.
1. ABORTO CIE-10: O03-O06
2. Definiciones
Aborto. Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de
gestación o con un producto con un peso menor de 500 gramos.
Aborto Completo. Es la eliminación total del contenido uterino en una
gestación menor de 22 semanas.
Aborto Incompleto. Es la eliminación parcial del contenido uterino en una
gestación menor de 22 semanas (Con fines de manejo todo aborto se
considera incompleto).
Aborto Inevitable. Es la pérdida de líquido amniótico en una gestación menor
de 22 semanas, con o sin alteraciones del cuello uterino.
Aborto Frustro. Es la pérdida de la vitalidad fetal de un producto que tenga
por lo menos ocho semanas de gestación, sin eliminación del contenido uterino,
ni modificaciones del cervix.

3. Objetivos terapéuticos
a. Evacuar contenido uterino.
b. Prevenir y/o controlar la hemorragia por vía vaginal.
c. Prevenir y/o controlar la infección intrauterina.
d. Preservar la fertilidad.
4. Examenes auxiliares
a. Exámenes de laboratorio.
• Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
• Grupo sanguíneo y Factor Rh
• Perfil de coagulación
• Dosaje cualitativo de fracción Beta HCG
• Glucosa - Urea – Creatinina.

b. Diagnóstico por imágenes.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Ecografía pelvica

c. Exámenes especiales.
• Examen anatomopatológico del contenido uterino.
5. Manejo
Medidas Generales


Canalizar una vía venosa con catéter Nº G 18.

Iniciar fluido terapia con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a goteo rápido.
• Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto.
• Si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica aplicar guía de
choque hemorrágico.
• En caso de fiebre o leucocitosis aplicar guía de aborto séptico.
Medidas especificas

• Evacuación de contenido uterino. (Por AMEU o legrado uterino)

• Si hay signos de abdomen agudo pase a Sala de Operaciones para


laparotomía exploratoria.

• Indicar paracetamol 500 mg. v.o. cada 8 horas las primeras 24


horas, después solo en forma condicional.

• En caso de cualquier duda, respecto al estado general de la


paciente se indicará su hospitalización.

• Iniciar en consulta ambulatoria estudio para definir causas de


aborto habitual.

6. Criterios de Alta:
6.1. Después de la evacuación si la paciente se encuentra estable
hemodinámicamente y en ausencia de complicaciones, se indicará el alta
y reposo domiciliario, después de tres horas de observación.

Pag. 18
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

ABORTO

− Gestación < de 22 semanas


− Sangrado por vía vaginal
− Dolor abdominal
− Expulsión de contenido uterino

Evaluación del Estado General


Exámenes auxiliares:
 Hemograma
 Hb
 Hto
 Grupo Rh
 Perfil de coagulación
 Ecografía pélvica

Abdomen Agudo Orificios


Quirúrgico NO Cervicales NO
Reevaluación
Abiertos

SI
SI

Laparotomía Evacuación
Exploratoria Uterina

Pag. 19
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

1. EMBARAZO ECTÒPICO CIE-10: O0O

2. Definiciones:
Embarazo Ectópico. Se denomina embarazo ectópico a toda gestación
localizada fuera de la cavidad uterina; pudiendo tener localización: tubárica,
ovárica, intra-ligamentaria, cervical o abdominal.
Embarazo Ectópico Roto. Es el embarazo ectópico complicado con
hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.

3. Objetivos terapéuticos:
a. Prevenir complicaciones.
b. Preservar la capacidad reproductiva.
c. Asegurar un adecuado manejo hemodinámico.

4. Exámenes auxiliares:
a). Laboratorio
− Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito.
− Grupo sanguíneo y Rh.
− Perfil de coagulación.
− Glucosa, Urea y Creatinina.
− Dosaje de HCG cualitativa.
− Dosaje de HCG Fracción Beta cuantitativa.
b). Imágenes.
− Ecografía Ginecológica.
5. Manejo
Paciente Estable Hemodinámicamente (Embarazo Ectópico no complicado)
a. Medidas generales.
2. Abrir una vía venosas con un catéter N° 18 e iniciar infusión de
Solución salina 9 o/oo
3. Colocar sonda de Foley e iniciar diuresis horaria.
4. Control de funciones vitales cada 30 minutos.

Pag. 20
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

b. Medidas específicas.

1. Tratamiento médico. Puede


utilizarse Metrotexate 50 mg por metro de superficie corporal, por vía
IM si se cumplen las siguientes condiciones:
1.1 El producto es ecográficamente menor de tres cm.
1.2 No se detecta actividad cardiaca.
1.3 La fracción Beta HCG es menor de 15 000 mUI.
Son contraindicaciones para este tratamiento: Presencia de
hemorragia activa, lactancia, inmunodeficiencia, alcoholismo,
enfermedades renales o hepáticas, discrasias sanguíneas, TBC
pulmonar activa y ulcera peptica.
2. Tratamiento quirúrgico. En
general es el tratamiento de elección.

2.1 Laparotomía exploratoria. El cirujano procederá de acuerdo a


hallazgos.

2.2 Cirugía laparoscopica Opcional en caso de disponibilidad de


equipos y personal entrenado

Paciente Hemodinámicamente inestable. (Embarazo ectópico roto)

Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta


alguno de los siguientes signos:
1. Taquicardia mayor de 100 por minuto.
2. La paciente refiera sed.
3. Se observen extremidades frías y/o pulso débil.
4. Diuresis menor de 0.5 cc / kilo / hora.
5. Taquipnea mayor de 20 por minuto.

a. Medidas generales.

1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar


infusión rápida de Solución salina 9 o/oo en ambas.
2. Colocar sonda de Foley e iniciar medición de diuresis
horaria.
3. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L)
4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
5. Solicitar evaluación por medico de la UCIM
6. Si hay signos de choque la paciente debe ser llevada
de inmediato a sala de operaciones para laparotomía exploradora.

b. Medidas específicas.

1. Fluido terapia. En caso inestabilidad hemodinámica


iniciar reanimación con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro,
si no se observa mejoría del estado hemodinámico continuar con 500

Pag. 21
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

cc de Poligelina a goteo rápido y repetir esta secuencia mientras se


mantenga la inestabilidad. Si hay signos de estado de choque aplicar
las pautas de la guía de choque hemorrágico.

2. Hemoderivados. Se usarán paquetes globulares,


plasma fresco congelado y plaquetas. En base a las siguientes
recomendaciones:
2.1 Paquetes Globulares. En caso de depresión del sensorio, palidez
marcada, hipotensión arterial y taquicardia, administrar 02
paquetes globulares a goteo rápido y ordenar la preparación de
02 unidades mas.
2.2 Plasma fresco congelado. Después de cada 04 paquetes
globulares deberá administrase una unidad de Plasma Fresco
Congelado.

2.3 Plaquetas. Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si


disminuyen por debajo de 20 000, en caso de valores entre
20,000 y 50,000 solo se administrarán si hay evidencia de
sangrado activo.

2.4 Gluconato de Calcio. Después de transfundir 04 unidades de


cualquier derivado sanguíneo se deberá administrar 01 ampolla
e.v. en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopatía
por citrato.

c. Tratamiento quirúrgico:

Laparotomía exploradora. Se realizará en la brevedad posible con el fin


de controlar la hemorragia. El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos.
En caso de embarazo abdominal seguir las siguientes pautas:

- Remover feto y membranas quirúrgicamente


- Ligar el cordón cerca de la placenta
- Dejar la placenta in situ, sólo extraerla si existe la certeza de
hemostasia completa.

6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene:

Estabilidad hemodinámica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

Pag. 22
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

EMBARAZO ECTOPICO

Retraso Menstrual
Sangrado por vía vaginal
Dolor pélvico
Tumoración anexial

Evaluar estado general


Exámenes auxiliares (β HCG,
Ecografía Pélvica, Hmograma,
Hb, Hto, Grupo Rh, perfil de
coagulación, perfil renal..)

NO Diagnostico
Reevaluación
confirmado

SI

NO
Shock
Hipovolémico

SI

Laparotomía Manejo del Shock


Exploradora Hipovolemico

Pag. 23
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

NO
Estable UCIM

SI

Hospitalización

ALTA

1. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL


CIE-10: O01
2. Definición:

Proliferación anormal del trofoblasto con o sin sangrado vaginal .

3. Objetivos terapéuticos
• Controlar la hemorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma.
• Evacuar el contenido uterino.
• Definir de grado de patogenicidad para tratamiento complementario.
• Mantener la capacidad reproductiva de la mujer
4. Exámenes auxiliares:
Laboratorio:
a. Dosaje de Beta HGC en sangre.
b. Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito.
c. Grupo sanguíneo y Rh.
d. Perfil de coagulación.
e. Glucosa, Urea y Creatinina.

Imágenes.
a. Ecografía pélvica.
b. Radiografía de pulmones.

5. Manejo
a. Medidas Generales

1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 18 e iniciar infusiones con:


− Una con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto.

Pag. 24
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

− Otra con Solución salina 9 o/oo 1000 cc con Ocitocina 10


unidades a 20 gotas por minuto.
2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la
Guía de Choque hemorrágico.
3. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.
4. Administrar Oxígeno por catéter nasal ( 3 L )
5. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.

b. Medidas Especificas
1. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional de 12 semanas o
menos, se procederá a evacuación por vía vaginal por AMEU O
Legrado uterino, en Sala de Operaciones.
2. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional mayor de 12
semanas, se procederá a inducción con :
a. Solución salina 9 o/oo 1000 cc + 10 unidades de Ocitocina a un
goteo de 10 - 20 gotas por minuto.

b. En forma alternativa proceder a inducción con Misoprostol.

c. Post evacuación por inducción se procederá a legrado uterino, en


Sala de Operaciones.

3. En todos los casos se deberá hacer seguimiento con dosajes de beta


HCG cada dos semanas hasta su normalización, y después
mensualmente durante seis meses.
a. La paciente deberá ser derivada al INEN en las siguientes
situaciones:

1. Si los valores iniciales de HCG fueron mas de 100 000 unidades


en orina de 24 horas o mas de 40 000 en sangre.

2. Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un


embarazo anterior.

3. Si en los dos primeros controles los niveles de Beta HCG


permanecen elevados o aumentan.

4. Si hay evidencia de metástasis.

4. Se indicará anticoncepción oral durante por lo menos 12 meses después


de la normalización de la Beta HCG.

Pag. 25
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

 Útero aumentado de tamaño


 Ausencia de latidos fetales
 Sangrado por vía vaginal
 Hiperémesis gravidica
 Enfermedad hipertensiva del
embarazo

Evaluar estado General


 Exámenes auxiliares
 Ecografía
 Rx pulmonares

NO
Diagnostico Hospitalización
confirmado Reevaluación

SI

Evaluación del tamaño uterino

NO
Menor de 12
Estabilidad
semanas
Hemodinámica

Pag. 26
Inducción ,
Evacuación Evacuación
Laparotomía
uterina y Seguimiento
Uterina
exploratoria
legrado uterino y Control
AMEU -LU
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SI

ComplicacionesNO

SI

1. PLACENTA PREVIA CIE - 10 O44


2. Definición:

Es la inserción anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo


ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno.
3. Objetivos terapéuticos

• Prevenir y/o controlar ocurrencia de hemorragia por vía vaginal.


• Obtener un producto viable.
• Prevenir el parto pre-término.
4. Exámenes auxiliares:

Laboratorio..
a. Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito.
b. Grupo sanguíneo y Rh.
c. Perfil de coagulación.
d. Glucosa, Urea y Creatinina
e. Examen completo de orina

Imágenes.
a. Ecografïa Obstétrica. Para determinar tipo de placenta previa.

5. Manejo

a. Medidas Generales

1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución
salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto.

2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la


Guía de Choque hemorrágico.

Pag. 27
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

3. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.

4. Administrar Oxígeno por catéter nasal ( 3 L/min.)

5. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.

b. Medidas Especificas

1. Si el sangrado es escaso, no hay dinámica uterina y el producto es


pre-término:

a. Evitar tacto vaginal


b. Hospitalizar a la paciente para observación estricta.
c. Indicar cortico-terapia para maduración pulmonar fetal.
d. Asegurar depósito de sangre.
2. Si la hemorragia es mayor o hay descompensación hemodinámica,
independientemente de la edad gestacional:

a. Proceder a operación cesárea de emergencia.

b. Si el útero no se contrae adecuadamente después del masaje


y tratamiento farmacológico proceder a histerectomía.

3. En caso de placenta marginal o de inserción baja, con producto a


término y con sangrado leve se puede considerar posibilidad de parto
vaginal.

6. Criterios de alta:

A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene:

Estabilidad hemodinámica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

Pag. 28
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

PLACENTA PREVIA

 Factores de Riesgo (cesárea anterior,


legrado uterino, endometritis, placenta
previa, multiparidad)
 Antecedentes de Sagrado por Vía Vaginal
 Sangrado por vía Vaginal Indoloro
 Útero blando

Evaluar estado general


 Examenes auxiliares
 Hemograma, Hb, Hto,
 Grupo Rh, perfil de coagulación,
 Ecografía pélvica

Estabilidad NO
Hemodinámica Manejo del Shock Cesárea
Hipovolemico

SI
SI
Evaluación SFA
Fetal
NO

Edad Gestacional NO
Evaluar
< 35 ss Posición
Placentaria
por Ecografía

SI

NO
Pag. 29
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Hospitalización Placenta
Maduración Pulmonar Fetal Marginal o de
Evaluación y Inserción baja
Monitorización Fetal

SI

Parto Vaginal

SI
SI NO
Signos de Alarma
ALTA

1. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


CIE - 10 045

2. Definición:

Desprendimiento Prematuro de Placenta. Es la separación parcial o total de


la placenta de su implantación en el útero, después de las 22 semanas de
gestación y antes de la expulsión del producto.

Estabilidad Hemodinámica. Se define como el mantenimiento de una PA


sistólica mayor de 90 mm Hg y una FC menor de 100 por minuto.

3. Objetivos terapeúticos:
a. Alcanzar y mantener estabilidad hemodinámica.
b. Controlar la hemorragia e intentar salvar el producto.
c. Detección precoz y/o prevención de complicaciones.

4. Exámenes auxiliares.
Laboratorio
− Hemograma, Hemoglobina, hematocrito.
− Grupo sanguíneo y Rh.
− Perfil de Coagulación.
− Glucosa Urea y Creatinina.
− Examen completo de orina.
Imágenes :
− Ecografía Obstétrica.
5. Manejo
DPP Leve
MEDIDAS GENERALES
1. Abrir vía venosa con catéter numero 18 y Solución salina 9 o/oo
2. Reposo absoluto.

Pag. 30
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

3. No hacer tacto vaginal.


4. Hospitalización.

MEDIDAS ESPECIFICAS
1. DPP Leve con feto pretérmino:
c. Observación
d. Ecografías obstétricas seriadas.
e. Iniciar maduración pulmonar fetal.

2. DPP Leve con feto a término:


2.1. Condiciones cervicales favorables, realizar RAM e inducción del
parto.
2.2. Condiciones cervicales desfavorables: observación, ecografías
seriadas.
2.3. maduración cervical e inducción del trabajo de parto.

DPP Moderado a Severo


1. Medidas generales.
1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión
rápida de Solución salina 9 o/oo
2. Colocar sonda de Foley e iniciar medición de diuresis horaria.
3. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L)
4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
2. Medidas específicas.

Manejo Obstétrico

 Si el producto esta vivo proceder a cesárea.


 Si hay óbito fetal y se cumplen las siguientes condiciones:

− Estabilidad hemodinámica y
− Hay trabajo de parto con dilatación mayor de 8 cms.
Realizar RAM y acentuar trabajo de parto.

 Si hay óbito fetal y la madre se encuentra inestable


hemodinámicamente pasar a SOP para laparotomía exploradora.
Manejo hemodinámico .

1). En caso de hipotensión arterial o choque Iniciar reanimación


con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro, después 500 cc de
Poligelina a chorro y repetir esta secuencia mientras se mantenga la
inestabilidad hemodinámica reflejada por los siguientes signos:

1. Taquicardia mayor de 120 por minuto.


2. La paciente refiera sed.
3. Se observen extremidades frías y pulso débil.
4. Diuresis menor de 0.5 cc / kilo / hora.

Pag. 31
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

5. Se mantenga una buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro


( mayor del 98 %).
Si persiste inestabilidad hemodinámica después de 2000 cc de solución
salina, solicitar evaluación por médico de la UCIM.
2). Hemoderivados. Se usarán paquetes globulares, plasma
fresco congelado y plaquetas. Siguiendo las siguientes
recomendaciones:
a. Paquetes Globulares. En caso de depresión del sensorio,
palidez marcada, hipotensión arterial y taquicardia, administrar
además 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02
unidades mas.

b. Plasma fresco congelado. Después de cada 04 paquetes


globulares deberá administrase una unidad de Plasma Fresco
Congelado.
c. Plaquetas. Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si
disminuyen por debajo de 20 000, en caso de valores entre 20,000
y 50,000 solo se administrarán si hay evidencia de sangrado activo.

d. Gluconato de Calcio. Después de transfundir 04 unidades de


cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e.v. en
bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopatía por citrato.

6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene:

Estabilidad hemodinámica

Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

Pag. 32
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Factores de Riesgo:
− Dolor abdominal
− Hipertonía Uterina
− Sangrado vía vaginal

Evaluar estado general


 Exámenes auxiliares
 Hemograma, Hb, Hto,
 Grupo Rh, perfil de coagulación,
 Ecografía pélvica

Estabilidad NO
Manejo Shock Laparotomía
Hemodinámica UCIM
Hipovolemico Exploradora

Hospitalización
Evaluación
Fetal
SI

Edad Gestacional
NO < 35 ss
NO
SFA Grado de
DPP

Alta
SI SI

DPP
Hospitalización
> 30%
Cesárea Maduración Pulmonar
Fetal, Evaluación y
Monitorización Fetal Pag. 33
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

NO

Parto Vaginal
Monitorizado
SI Signos de NO
SI Observación
Alarma

1. ROTURA UTERINA CIE - 10 071.0 – 071.1

2. Definición.
Solución de continuidad de la pared uterina durante la gestación o en el trabajo
de parto.

3. Objetivos terapéuticos.
1. Estabilización hemodinámica.
2. Controlar la hemorragia
3. Prevenir complicaciones.

4. Examenes auxiliares.
a. Análisis de Laboratorio.
a. Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
b. Glucosa, Urea y Creatinina.
c. Perfil de Coagulación.
d. Grupo sanguíneo y Rh.
e. Examen Completo de Orina.

b. Imágenes.
a. Ecografía Obstétrica.

5. Manejo.

a. MEDIDAS GENERALES.

1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar


infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto.
2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas
establecidas en la Guía de Choque hemorrágico e interconsulta a
UCIM.
3. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis
horaria.

Pag. 34
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

4. Administrar Oxígeno por catéter nasal, 3 Litros por


minuto
5. Control estricto de funciones vitales cada 10
minutos.

b. MEDIDAS ESPECIFICAS.

1. Laparotomía exploratoria. El procedimiento a seguir dependerá de la


localización de la rotura, el estado de la paciente, y la necesidad de
preservar el futuro obstétrico.
2. Solución de Continuidad detectado en el puerperio inmediato, en
puerpera asintomática: Conducta expectante

6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene:

6.1 Estabilidad hemodinámica

6.2 Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

ROTURA UTERINA

− Factores de riesgo
− Cirugía Uterina Previa
− Dolor Abdominal Agudo
− Traumatismo abdominal
− Parto obstruido
− Hipertonía uterina
− Choque
− Sufrimiento Fetal Agudo
− Uso de uterotomicos

Examenes auxiliares:
 Hemograma
 Hb
 Hto
 Grupo Rh
 Perfil Renal
 Perfil Hepático
 Perfil de coagulación, AGA
 Ecografía

EVALUACION ESTADO GENERAL

NO Diagnostico
Reevaluación
confirmado

Pag. 35
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SI

NO Estabilidad
Laparotomía Hemodinámica
Exploradora

SI

NO
PUERPERA

Observación
UCIM

1. HEMORRAGIA POSTPARTO CIE - 10 072

2. Definición:
Sangrado vía vaginal de mas de 500cc, en las primeras 24 horas después del
parto.

3. Objetivos terapéuticos:
1. Estabilización hemodinámica.
2. Identificar causa de sangrado
3. Prevenir complicaciones.
4. Exámenes auxiliares:
a). Laboratorio..
a. Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito.
b. Grupo sanguíneo y Rh.
c. Perfil de coagulación.
d. Glucosa, Urea y Creatinina
e. Examen completo de orina
b). Imágenes.
a. Ecografía Obstétrica.

5. Manejo

a. Medidas generales.
1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución
salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto.
2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la
Guía de Choque hemorrágico.
3. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.

Pag. 36
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

4. Administrar Oxígeno por catéter nasal ( 3 L )


5. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
6. Evaluar tono uterino constantemente hasta que se descarte atonía
uterina como causa.
b. Medidas específicas.
1. Evaluación del cuerpo uterino. (Tacto Bimanual) para descartar
contracción uterina inadecuada.
a. Si hay atonía uterina iniciar masaje uterino y administrar una
infusión con 10 unidades de Ocitocina en 1000 cc de SS, a 20
gotas por minuto. Si no hay contracción adecuada, administrar
ergonovina una Ampolla e.v. Si esto último no da resultado,
proceder a Laparotomía exploratoria.
b. Si hay retención placentaria proceder a extracción manual ,
seguido de Legrado Uterino con cureta roma.
c. Si hay alumbramiento incompleto proceder a Legrado uterino,
con cureta roma.
d. Si hay signos de abdomen agudo quirúrgico o evidencia
ecográfica de colección pélvica o intra-abdominal proceder a
laparotomía exploratoria

2. Evaluación de canal vaginal. Evacuar coágulos. A través de tacto


vaginal y rectal detectar desgarros, hematomas u otra causa local y
proceder de acuerdo a hallazgos.

3. Examen con valvas. Para exploración del cervix y del canal


vaginal y proceder de acuerdo a hallazgos.

4. Uso de hemoderivados.

Paquetes Globulares. Transfundir 02 unidades, en caso de


encontrarse una Hemoglobina menor de 6.0 gr. por dl. Si se
encuentran signos de hipovolemia aplicar pautas de la Guía de
Choque Hemorrágico.

Plasma fresco congelado. Administrar una unidad en casos de


encontrar un perfil de coagulación alterado y solicitar
evaluación inmediata por médico de la UCIM.

Plaquetas. En caso de plaquetopenia menor de 20 000 administrar


05 a 06 unidades de plaquetas. Toda plaquetopenia debe ser
evaluada por UCIM.

Gluconato de Calcio . Después de transfundir 04 unidades de


hemoderivados deberá administrarse 01 ampolla e.v. en bolo
de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopatía por citrato.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Pag. 37
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

 Laparotomía exploradora. En caso de signos de Abdomen Agudo


quirúrgico, procediendo de acuerdo a hallazgos.
 Sutura de desgarro cervical. Con puntos separados con Catgut
crómico 0.
 Legrado uterino. En casos de alumbramiento incompleto y con cureta
roma.
 Extracción manual de placenta. Seguida de Legrado Uterino. Si hay
implantación anormal de la placenta, evaluar posibilidad de histerectomía
abdominal.
 Histerectomía Abdominal. En caso de persistir atonía uterina y como
último recurso de causas uterinas.

6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene:

Estabilidad hemodinámica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, sangrado
por vía vaginal, etc.)

3. SEPSIS EN OBSTETRICIA

1. CHOQUE SÉPTICO CIE - 10 O75.3/O855

2. Definiciones.

Sépsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociada a foco


infeccioso conocido o sospechado.

Estado de Choque: Insuficiencia circulatoria sistémica con manifestaciones


de hipoperfusión en órganos vitales.

Choque séptico: Estado de choque asociado a una sepsis. Con fines


prácticos PA sistólica menor de 90 mm Hg en una paciente séptica a pesar de
la administración a goteo rápido de 2000 ml de solución salina o de 1000 ml de
coloides.

3. Objetivos Terapéuticos
a) Compensar el estado hemodinámico; y mantener una PA sistólica mayor
de 90 mm Hg. y una FC menor de 120 / minuto.
b) Mantener una diuresis > de 1 ml por kilo por hora.
c) Controlar proceso infeccioso y erradicar focos.
d) Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.

Pag. 38
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

e) Detección precoz y/o prevención de complicaciones;

4. Exámenes auxiliares.

a) Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial:


- Hemograma, Hb
- TP, TPT, Fibrinogeno, Plaquetas
- Grupo sanguineo y Rh
- Creatinina, Glucosa
- TGO TGP, Bilirrubinas T y F
- Proteínas totales y fraccionadas
- Hemocultivos 02
- Urocultivo
- Gases arteriales
- Electrolitos séricos
- Examen completo de orina
b) Imágenes: Solicitar el primer día.
 Radiografía de Tórax.
 Ecografía abdomino-pelvica.

5. Manejo.

a) Medidas Generales
1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión
rápida de Solución salina 9 o/oo
2. Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
3. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 Litros por minuto)
4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
5. Interconsulta a UCIM.

b) Medidas Específicas.

1. Fluido terapia. Administrar a goteo rápido 2000 cc de SS al 9


o/oo, seguidos de 500 cc de una solución coloidal, y repetir la
secuencia, mientras se cumplan las siguientes condiciones:
1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / m.
1.2 Diuresis menor de 1.0 cc por kilo de peso por hora.
1.3 Mantenga una saturación de Oxigeno mayor de 95%
Limitar la administración de fluidos en los siguientes casos:

a) Desaturación en el pulsoxímetro ( < 95 % )


b) Sensación de disnea o taquipnea mayor de 26 por minuto.

Pag. 39
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

2. Antibióticos. Exclusivamente por vía endovenosa, después


de hacer tomado los cultivos que correspondan.

1). Sepsis Urinaria:


1.1 Amicacina 1 g. c/24 h
1.2 Ceftriaxona 2 g. c/24 h
2). Sepsis Puerperal :
2.1 Ceftriaxona 2 g. c/ 24 h
2.2 Clindamicina 600 mg c/8 h
2.3 Amicacina 1 g. c/ 24 h
3). Aborto Séptico :
3.1 Ceftriaxona 2 g. c/ 24 h
3.2 Amicacina 1 g. c/24 h
3.3 Clindamicina 600 mg c/8 h
4). Sepsis Intra-abdominal:
4.1 Ceftriaxona 2 g. c/24 h
4.2 Amicacina 1 g. c/24 h
4.3 Metronidazol 500 mg. c/8 h

3. Soporte con inotrópicos. Solo se deberán usar después de


haber optimizado el volumen intra-vascular (PVC > de 10 cm, FC
menor de 120, no sed, no frialdad en manos)

 Dopamina. 200 mg en 100 cc de S.S. iniciar la infusión a


razón de 8 ml por hora por una vía venosa central, regulado
goteo según respuesta. Suspender o limitar su uso en caso de
una taquicardia mayor de 120, hay cianosis distal y/o frialdad en
las extremidades,

 Dobutamina. 250 mg en 100 cc de S.S. adicionar a la anterior,


iniciando infusión a razón de 8 ml/ h en casos de cardiopatía
conocida, signos de congestión pulmonar o necesidad de dosis
altas de Dopamina (mas de 20 ml / hora).

6. Criterios de alta:

6.1 Estabilidad hemodinámica


6.2 Estabilización del daño de órganos blanco

Pag. 40
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SHOCK SEPTICO

− Hipotensión
− Taquicardia
− Temperatura > 38ºC o < 35ºC
− Polipnea
− Oliguria
− Cianosis o Palidez

Evaluación Exámenes auxiliares: Medidas Generales: Antibioticoterapia


Estado General  Hemograma  2 vías venosas con catéter
 Hb Nº 16 e iniciar infusión
 Hto rápida de solución salina
 Grupo Rh 9%0
 Perfil Renal  Colocar sonda Foley e
 Perfil Hepático iniciar control horario de
 Perfil de coagulación diuresis
 AGA  Oxigeno por Catéter Nasal
3 litros por mto
 Control estricto de FV

Pag. 41
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

EVALUACION
UCIM

Soporte
Hemodinámico

Foco Infeccioso NO Manejo


Qx UCIM

SI

Eliminar foco
infeccioso

1. ABORTO SÉPTICO CIE - 10 O08.0

2. Definiciones
Complicación infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro
con compromiso general, choque séptico y falla orgánica múltiple. ( Ver Sepsis )

3. Objetivos terapéuticos
• Lograr y mantener estabilidad hemodinámica y ventilo-oxigenatoria.
• Controlar la infección.
• Erradicar de foco infeccioso: Legrado uterino – Laparotomía
exploratoria.
• Prevenir complicaciones.

4. Exámenes auxiliares
a. Exámenes de laboratorio
• Hemograma completo
• HCG Beta
• Perfil de coagulación
• Grupo sanguíneo y Factor Rh
• Pruebas hepáticas completas
• Glucosa - Urea – Creatinina.
• Gases arteriales
• Cultivo de secreción procedente del útero.
• Hemocultivos
b. Diagnostico por imágenes

Pag. 42
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Ecografía Ginecológica
• Ecografía Abdominal
• Radiografía de Tórax
c. Interconsulta a UCIM
d. Examen anátomo-patológico
• Contenido uterino
• Pieza quirúrgica

5. Manejo

a. Medidas Generales

• Canalizar dos vías venosa con catéter Nº G 18 y G 16


• Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a goteo rápido. Y
mantener 60 gotas por minuto ( 180 – 200 ml/h ) y Poligelina 500 cc a 60
gotas por minuto.
• Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar
diuresis horaria.
• Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto.
• Si hay signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción de
órganos vitales, solicitar evaluación por médico de UCIM
b. Medidas especificas

• Antibiótico-terapia por vía parenteral :

− Amikacina 1gr. EV c/24 horas.

− Clindamicina 600 mg. EV c/6h

− Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h.

• Desfocalización

− Legrado uterino.

− Laparotomía exploradora en caso de abdomen agudo Quirúrgico.

− El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos .

− En caso de sepsis con disfunción de órganos vitales o signos de


choque séptico proceder histerectomía

6. Criterios de alta:

6.1 Estabilidad hemodinámica


6.2 Estabilización del daño de órganos blanco
6.3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

Pag. 43
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

ABORTO SEPTICO

 Amenorrea < 22 ss
 Fiebre
 Dolor Pélvico
 Antecedente de expulsión de
contenido uterino
 Sangrado por vía vaginal
 Flujo purulento por vía vaginal
 DIU

Exámenes auxiliares
 Test de embarazo
 Hemograma, Hb, Hto,
 Grupo Rh, perfil de coagulación,
 Perfil Renal.
 Examen simple de orina
 Cultivos (hemocultivo, secreción vaginal)
 Ecografía
Evaluar Estado General

NO
Complicaciones
Antibióticoterapia

SI

 Inestabilidad Hemodinámica
 Peritonitis
 Sepsis Pag. 44
 Perforación uterina
 Hemoperitoneo
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Evacuación Uterina

Progresión de la SI
Enfermedad Manejo del Shock
Séptico

Laparotomía
Exploradora

Hospitalización
UCIM

ALTA Evolución
favorable

1. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA. CIE - 10 O42

2. Definiciones.

Rotura espontánea de las membranas corioamnioticas después de las 22


semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto.
RPM Prolongado:
− Rotura prematura de membranas de mas de 6 horas.

3. Objetivos terapéuticos.

a. Evitar la corioamnionitis y la sepsis secundaria.


b. Culminación satisfactoria de la gestación.

4. Exámenes auxiliares.

4.1 Laboratorio.

- Hemograma, hemoglobina, hematocrito.


- Perfil de Coagulación.
- Glucosa, urea y creatinina.
- Examen completo de Orina

4.2 Imágenes.

- Ecografìa obstetrica
- Perfil Biofísico.

Pag. 45
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

4.3 Procedimientos Especiales

a) Evaluación del Liquido amniótico.


b) Examen con especulo para evidenciar pérdida de líquido amniótico
c) Test de Nitrazina. Determinar pH alcalino, es positivo si hay viraje
de amarillo a azul.
d) Test de Fern. Visualizar cristalización del Liquido amniótico en
forma de hojas de helecho.

5. Manejo

MEDIDAS GENERALES

• Abrir vía venosa con catéter periférico G 18 y con Solución Salina al 9


o/oo.
• Reposo en decúbito lateral.
• Evaluación del estado general materno y las condiciones obstétricas.
• Evitar tacto vaginal.
• Si hay signos de sepsis solicitar evaluación por UCIM.

MEDIDAS ESPECIFICAS
• Conducta Obstétrica:

o Si tiene mas de 34 semanas terminar la gestación.


o Si la gestación es menor de 34 semanas
 Con evidencia de infección Iniciar antibióticos y terminar la
gestación.
 Sin evidencia de infección: Iniciar antibióticos, iniciar
corticoides para maduración pulmonar fetal y hospitalización.
(Monitoreo de Sepsis Materna y Fetal)

• Antibioticoterapia.

o En caso de RPM con signos de infección :


 Ceftriaxzona 2 g e.v. cada 24 horas.
 Amikacina 1 g. E.v. cada 24 horas.

o En caso de RPM Prolongado sin signos de infeccion :


 Cefalexina 500 mg. Cada 6 horas VO durante 7 días o
 Eritromicina Estearato 500 mg. Cada 6 horas VO durante 7
días

6. Criterios de alta:

6.1. Estabilidad hemodinámica


6.2. Estabilización del daño de órganos blanco
6.3. Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

Pag. 46
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

− Gestación ≥ de 22 semanas
− Pérdida de líquido por vía
vaginal

Confirmar presencia de líquido


amniótico
 Especuloscopía
 Maniobra de Valsalva
 Test de FERN
 Test de Nitracina

Diagnostico
NO
confirmado Reevaluación

SI

NO
RPM > 6 horas

SI

Pag. 47
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Antibiotecoterapia

NO NO Observación
Edad Signos de Maduración
gestacional > infección Pulmonar Fetal
34 sem Monitoreo Fetal

SI

Terminar SI
Complicaciones
gestación

1. INFECCIÓN URINARIA EN GESTANTES. CIE - 10 O23

2. Definiciones.
Infección urinaria.-Infección bacteriana localizada en las vías urinarias,
confirmada por urocultivo.
Bacteriuria Asintomática.- Presencia de un urocultivo positivo, en una
gestante sin síntomas.

Sepsis Urinaria.- Paciente con infección urinaria y con criterios de sepsis.

3. Objetivos terapéuticos.
a. Controlar la infección y evitar la sepsis.
b. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación.
c. Prevenir complicaciones.

4. Examenes auxiliares
1. Laboratorio.
1. Examen completo de Orina
2. Urocultivo y Antibiograma
3. Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
4. Glucosa
5. Creatinina, Urea.
6. Transaminasas Oxalacetica y Pirúvica
7. Bilirrubina Total y Fraccionada
8. Perfil de coagulación

Pag. 48
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

2. Imagenología.
1. Ecografía Obstétrica.
2. Ecografía Renal
3. Exámenes especiales :
− urocultivo con test de inhibición de antibióticos.

5. Manejo
a. MEDIDAS GENERALES
b.
1. Asegurar una hidratación adecuada:

− Recomendar una mayor ingesta de líquidos.


− De ser necesario iniciar hidratación parenteral

2. Solicitar Urocultivo, antes de iniciar antibióticos.

3. Tratamiento del dolor.

4. Utilizar sustantivos según necesidad

c. MEDIDAS ESPECÍFICAS
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
- Antibioticoterapia de acuerdo a resultado de urocultivo y
antibiograma
- Reposo relativo
- Repetir urocultivo a los 3 días de terminar el tratamiento.
- En caso de recurrencia repetir el tratamiento por 10 a 14
días con otro antibiótico de acuerdo a sensibilidad del antibiograma.

URETRITIS – CISTITIS
- Antibióticoterapia: Iniciar terapia antibiótica en orden de
frecuencia inmediatamente después de tomar la muestra para cultivo y
antibiograma.

- Acido Nalidixico 500 mg cada 6 hrs. VO por 7 días.

- Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas (no en el último


trimestre) por 7 días.

- Los ajustes se harán de acuerdo a los resultados de


urocultivo y antibiograma.

- Reposo relativo

- Repetir urocultivo a los 3 días post tratamiento

Pag. 49
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

- En caso de recurrencia repetir tratamiento por 10 a 14


días con otro antibiótico de acuerdo a urocultivo.

PIELONEFRITIS
Aguda:
- Hospitalización

- Hidratación con dextrosa al 5% o ClNa a 9%o

- Antibioticoterapia:

 Ceftriaxona 2 gr ev / 24horas

 Los ajustes se haran de acuerdo a los resultados de urocultivo y


antibiograma.

 Manejo de las complicaciones: intercondulta UCIM y


Neonatología.

6. Criterios de alta:

Estabilidad hemodinámica
Estabilización del daño de órganos blanco
Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
INFECCION URINARIA
Signos de infección del Tracto
Urinario

Evaluar estado general


Exámenes auxiliares:
 Hemograma
 Sedimento urinario
 Urocultivo

NO Ver guía de
Estabilidad
choque Séptico
Hemodinamica

SI

Sedimento NO
Urinario Reevaluación
Anormal

Pag. 50
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Antibioticoterapia
Empirica

Reevaluación de
acuerdo a cultivo y a
antibiograma

4. OTRAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS

1. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO CIE - 10 O68

2. Definiciones:

Sufrimiento Fetal Agudo: Estado de alarma obstétrica que indica riesgo de


muerte fetal intra-útero.

Signos de sospecha de sufrimiento fetal:


 Taquicardia fetal ( > 180 latidos /min.) por mas de 20 minutos, sin
causa materna, ni efecto medicamentoso.
 Bradicardia fetal ( < 100 latidos /min ) pasajera, sin otro signo asociado.
 Líquido amniótico meconial oscuro y grumoso de expulsión reciente, en
fetos de presentacion cefalica.
 Desaceleraciones variables
 Desaceleraciones tardías transitorias
 Disminución de movimientos fetales
 pH fetal 7.20 - 7.25

Signos de certeza de sufrimiento fetal agudo


 Patrón Cardiotocografico de desaceleraciones tardías

Pag. 51
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

 Bradicardia fetal sostenida


 Taquicardia fetal con desaceleraciones variables
 pH fetal < 7.20

3. Objetivos terapéuticos :
 Asegurar una buena oxigenación fetal.
 Identificar y tratar de corregir las causas del sufrimiento fetal.
 Culminación satisfactoria de la gestación.

4. Examenes auxiliares :

4.1 Evaluación Fetal.


4.1.1 Monitoreo Electrónico Fetal Continuo ( MEF)
4.1.2 Ecografía Obstétrica.
4.1.3 Flujometría Doppler.
4.1.4 Perfil Biofísico.
4.1.5 pH del scalp fetal

4.2 Evaluación Materna.


4.2.1 Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
4.2.2 Perfil de Coagulación.
4.2.3 Glucosa, urea y creatinina.

5. Manejo

MEDIDAS GENERALES
• Abrir vía venosa con catéter periférico G 18 y con Solución
Salina.

• Reposo en decúbito lateral

• Oxigenoterapia con catéter nasal a 3 litros por minuto.

• Suspender uterotonicos si están en uso

• Evaluación del estado general materno y las condiciones


obstétricas.

• Observación expectante hasta definir conducta a seguir.

MEDIDAS ESPECIFICAS

• Si la causa es materna (Infección urinaria, Diabetes


descompensada, crisis Tiro tóxica, Hiperdinamia Uterina, etc.) corregir
el factor etiológico

Pag. 52
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Si la causa es fetal o de sus anexos terminar el embarazo a la


brevedad posible y por la mejor vía.

6. Criterios de alta:

Estabilidad hemodinámica

Estabilización del daño de órganos blanco

Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

 Disminución de movimientos fetales


 Alteración de la frecuencia cardiaca fetal
 Liquido amniótico meconial

 Evaluación Fetal
 Monitoreo electrónico fetal
continuo
 Ecografía obstétrica
 Flujometria doppler
 Perfil Biofísico
 pH del cuero cabelludo fetal

Diagnostico NO
confirmado Reevaluación
Pag. 53
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SI

Terminar el embarazo

Parto Inminente
Cesárea

SI

Parto Vaginal

1. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO CIE – 10 O60

2. Definiciones
Presencia de Contracciones Uterinas con o sin cambios cervicales después de
las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestación.

3. Objetivos terapéuticos
 Diagnóstico y tratamiento oportuno
 Prolongar la Gestación
 Mejorar el pronóstico neonatal

4. Exámenes auxiliares

A. Laboratorio
 Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito
 Exámen simple de orina
 Urocultivo
 Exámen de secreción vaginal

Pag. 54
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

B. Imagenología
 Ecografía Obstétrica
 Determinar edad gestacional
 Perfil Biofísico
 Medición por ecografía transvaginal del cervix

5. Manejo

5.1 Medidas Generales


 Colocar vía segura con Cloruro de Sodio al 9%0 y pasar a 45
gotas por minuto
 Reposo absoluto en decúbito lateral
 Hospitalización

5.2 Medidas Específicas


 Identificación y corrección del factor causal

 Tocolíticos en gestación menor de 35 semanas y en caso lo


requiera, Ritrodina 50 mg (01 ampolla) en una solución de Dextrosa al
5% en AD 500 cc e iniciar con 50 microgramos / minuto (10 gotas por
minuto), aumentando 50 microgramos (10 gotas) cada 20 minutos,
hasta detener las contracciones o aparezcan efectos secundarios
(palpitaciones, temblor, cefalea, náuseas, vómitos, ansiedad,
nerviosismo, dolor torácico, disnea); teniendo como máximo 350
microgramos /minuto.

Cuando se consigue la tocólisis, mantener dosis durante 60 minutos y


después disminuir 50 microgramos (10 gotas) cada 30 minutos hasta la
dosis mínima que mantenga la tocólisis. Usar durante 24 horas. Si
aparece de nuevo dinámica uterina, repetir el proceso.

 Isoxuprina (opcional) Administrar Isoxuprina de 10 mg (1


ampolla) : 10 ampollas en Clorurote Sodio 9/1000, 500 cc en bomba de
infusión. Comenzar con 15 gotas / min. Aumentar 10 gotas cada 15
minutos hasta cese de dinámica uterina. Luego 1 amp. IM c/12 horas y
continuar por vía oral 10 – 20 mg (1-2 tab) cada 6 – 8 horas. Efectos
secundarios: taquicardia materna moderada, hipotensión sistólica y
diastólica

 Maduración Pulmonar Fetal : Entre las 26 - 34 semanas

 BETAMETASONA : 12 mg IM c/24 horas por 2 días (2 dosis) o

 DEXAMETASONA : 6 mg IM c/12 horas por 2 días (4 dosis)

 Atención del parto si fracasa la tocólisis


o Cesárea entre las 26 y 31 semanas
o Vía Vaginal antes de las 26 semanas y después de las 31 semanas

Pag. 55
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

6. Criterios de alta:

Estabilidad hemodinámica

Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

− Gestación > 22 sem y <37 sem


− Contracciones uterinas
− Factores de riesgo

− Evaluar Estado general


− Exámenes auxiliares
− Ecografía

Edad gestacional >34 NO


sem Dilatación > 3 cm

Pag. 56
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Evaluar estado fetal < 26 sem Entre 26 sem


> 31 sem y 31 sem
> 31 sem

NO Feto en buenas
condiciones

SI

NO
Presentación
cefálica

SI

Vía vaginal

Cesárea

1. EMBARAZO PROLONGADO CIE - 10 O48

2. Definiciones
Gestación que se extiende por más de 42 semanas

3. Objetivos Terapéuticos
 Garantizar el nacimiento de un niño sano
 Evitar traumatismo obstétrico

4. Exámenes Auxiliares
A. Laboratorio
 Hemograma, hemoglobina, hematocrito, glucosa, urea y
creatinina

B. Imagenología
 Perfil Biofísico fetal
 Velocimetría Doppler
 Monitoreo Electrónico Fetal, NST, ST

5. Manejo

Pag. 57
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

5.1 Medidas Generales


 Vía Segura con Cloruro de Sodio 9/1000 pasar a 45 gotas por
minuto
 Hospitalización

5.2 Medidas Específicas


 Evaluación del Bienestar Fetal

 Termino de la Gestación

 Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de


BISHOP para decidir inducción del trabajo de parto o maduración
cervical e inducción. Después de una primera inducción fallida , realizar
una segunda inducción a las 24 horas.

 Cesárea si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso


fetal (PBF </= 6, test estresante positivo, test no estresante no reactivo y
velocimetría Doppler con signos de redistribución de flujos) o después de
2 inducciones fallidas

6. Criterios de alta:

Estabilidad hemodinámica
Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

EMBARAZO PROLONGADO

Gestación > 42 semanas

− Evaluar Estado general


− Exámenes auxiliares
− Ecografía

NO
Diagnostico
confirmado Reevaluación

SI

Evaluar estado fetal

Pag. 58
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

NO
Trabajo de NO
SFA Maduración
Parto
Inducción

SI NO
Parto vaginal Inducción
fallida dos veces

SI
Cesárea

1. GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH CIE - 10 B24

2. Definición.

Gestante Seropositiva para VIH. Es el hallazgo, en una gestante, de una


reacción positiva a pruebas inmunológicas orientadas a detectar la presencia
de anticuerpos contra el Virus de la inmunodeficiencia adquirida.

3. Objetivos terapéuticos.

a. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación.


b. Disminuir el riesgo de transmisión de la infección por vía materno-fetal
c. Interrupción de la cadena infecciosa.
d. Prevenir complicaciones.

4. Exámenes auxiliares

a. Laboratorio.

1. Prueba confirmatoria de Western Blot.


2. Recuento de linfocitos CD4.

Pag. 59
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

3. Hemograma, hemoglobina, hematocrito.


4. Glucosa.
5. Creatinina, Urea.
6. Grupo sanguíneo y Rh.
7. Perfil de coagulación.
8. Perfil hepatico.

b. Imagenología.

1. Ecografía Obstétrica.
2. Radiografía de Tórax.

c. Exámenes especiales.

1. Solicitar pruebas serológicas para Toxoplasmosis, Rubéola,


Citomegalovirus y Herpes virus, (TORCH), además para Sífilis y
Hepatitis B.

5. Manejo

a. MEDIDAS GENERALES

1. Derivar a la paciente a PROCETTS para el registro, control y


tratamiento antiretroviral que corresponda.

2. Dar orientación específica sobre la enfermedad y las medidas


preventivas para evitar su transmisión, así como del pronostico fetal.

b. MEDIDAS ESPECIFICAS.

1. Tratamiento Antirretroviral. Será proporcionado y controlado por el


PROCETTS.

2. Manejo Obstétrico. El manejo obstétrico de una paciente seropositiva


para VIH debe seguir las mismas pautas que se recomiendan para las
otras gestantes.

3. Medidas de Bioseguridad. Son las mismas que se deben seguir


frente a cualquier otro paciente, no se recomiendan precauciones
adicionales, ni aislamiento.

4. Parto. Debe ser por cesárea electiva después de las 36 semanas. El


parto vaginal solo debe permitirse si la paciente llega en expulsivo.

5. Lactancia. No debe permitirse la lactancia materna, y se deben hacer


recomendaciones para alimentar al neonato con leches maternizadas.

6. Criterios de alta:
Pag. 60
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Estabilidad hemodinámica
Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

SEROPOSITIVIDAD VIH

Test de Elisa

NO Continuar
Reactivo
Manejo
Obstétrico

SI

Repetir Elisa

NO
Reactivo

Pag. 61
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SI

Manejo conjunto con


PROCETTS (solicitar
WESTERN-BLOTT)

Tratamiento y
Trabajo de
Seguimiento por
parto
PROCETTS

SI

Cesárea
Electiva

1. ANEMIA EN GESTANTES CIE-10: O99.0

2. Definiciones.

Anemia en la gestación.- Se define la anemia durante la gestación como el


hallazgo, de una hemoglobina menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a
36% en la primera mitad del embarazo y menor de 11 gr/dl en la segunda mitad
del embarazo.

3. Objetivos terapéuticos.

a. Normalizar los niveles de Hemoglobina.


b. Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente.
c. Prevenir la ocurrencia de complicaciones.
d. Asegurar un curso y culminación normal de la gestación.

4. Exámenes auxiliares

a. Laboratorio.

2. Hemoglobina, hematocrito.
3. Constantes corpusculares.
4. Hemograma

Pag. 62
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

5. Grupo sanguíneo y Rh.


6. Perfil de coagulación.
7. Glucosa, Urea y Creatinina.
8. Examen completo de orina.
9. Ferritina sérica
10. Proteínas totales y fraccionadas..

b. Imagenología.
1. Ecografia Obstetrica

c. Exámenes especiales.
1. En casos refractarios al tratamiento inicial, solicitar evaluación por
especialidades de apoyo.
2. Solicitar investigación de sangre oculta en heces. (Thevenon)

5. Manejo

MEDIDAS GENERALES

1. Orientación dietética para asegurar una mayor ingesta de alimentos


que contengan Hierro y ácido fólico.

2. Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal,


parasitosis intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa.

MEDIDAS ESPECIFICAS

1. Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria


de 200 mg. de hierro elemental, durante por lo menos tres meses.

2. Si hay signos de anemia megaloblástica o desnutrición agregar ácido


fólico 1 mg por día.

3. En caso de anemia aguda por hemorragia, seguir las pautas de la


guía de utilización de hemoderivados.

4. Hacer controles de hemoglobina, constantes corpusculares y ferritina


mensualmente.

6. Criterios de alta:

Estabilidad hemodinámica
Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

Pag. 63
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

GUIA DE PROCEDIMIENTOS

1. ATENCIÓN PRENATAL
CIE – 10 Z34 – Z35
2. Definición
Es el conjunto de acciones sistemáticos y periódicos, destinados a la
prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal.

3. Características
• Precoz o temprano
• Periódico o continuo:
o Hasta las 30 semanas: Mensual
o Durante 31 – 35 semanas: Quincenal
o Desde las 36 semanas: Semanal
• Completo o integral
• Extenso o de amplia cobertura
• Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones

Pag. 64
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

prenatales.

4. Objetivos
• Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia
de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un
tratamiento especializado para la referencia oportuna.
• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
• Prepara física y mentalmente a la gestante para el parto, así como al
entorno familiar. Plan de parto.
• Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
• Promover la adecuada nutrición.
• Detectar el cáncer de cerviz uterino y la patología mamaria.
• Promover la salud reproductiva y la planificación familiar.
• Prevenir el tétanos neonatal.
• Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido.
• Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con
participación de la pareja y la familia.

5. Frecuencia de las Atenciones Pre natales


La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser
periódica, continua e integral:

La frecuencia óptima de atención prenatal es:


• Una atención mensual hasta las 32 semanas
• Una atención quincenal entre las 33 y 36 semanas
• Una atención semanal desde las 37 semanas hasta el parto
Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales,
distribuidas de la siguiente manera:

• Dos atenciones antes de las 22 semanas


• La tercera entre las 22 a 24 semanas
• Las cuarta entre las 27 a 29 semanas
• La quinta entre las 33 a 35 semanas
• La sexta entre las 37 a 40 semanas

6. Procedimientos

Primera consulta prenatal

Debe durar no menos de 30 minutos y comprende


• Confeccionar una Histroria Clínica prolija, incluyendo:

Anamnesis: Considerar filiación, antecedentes personales de importancia


en la gestante, antecedentes ginecológicos y antecedentes obstétricos y
precisar la edad gestacional.

Examen clínico general, que incluye corazón, pulmones, riñones y mamas.

Pag. 65
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Examen obstétrico

Exámenes auxiliares basales (Grupo sanguíneo y factor Rh, hemoglobina,


proteínas, glucosa, urea y creatinina, reacciones serológicas para sífilis
(RPR) e infección por VIH (ELISA), examen completo de orina, ecografía
obstétrica). Cuando sea necesario se solicitará otros exámenes de acuerdo
a las necesidades:
- Toma de muestra para Papanicolaou
- Llenado del carnet perinatal
- Evaluación y control del estado nutricional
- Solicitar evaluación odontoestomatológica
- Iniciar vacunación antitetánica

Controles prenatales posteriores


Las siguientes consultas deben durar no menos de 20 minutos y deben
realizarse según el protocolo de periodicidad, considerando:

• En todas las consultas:

− Evaluación integral
− Interrogar por signos y síntomas de alarma
− Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales
(especialmente presión arterial) y la presencia de edemas
− Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la
altura uterina
− Interpretación de exámenes auxiliares
− Evaluar edad gestacional

• A partir de las 28 semanas:


− Determinar la situación, posición, presentación fetal y número de fetos
− Control de latidos cardiacos fetales
− Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 –
20 semanas)
− Iniciar preparación psicoprofiláctica del parto (desde las 22 semanas)

• A partir de las 35 semanas:


− Pelvimetría interna y valoración feto-pélvica en primigrávidas
− Determinación del encajamiento fetal
− Reevaluación del estado general materno
− Actuaiizar exámenes auxiliares, según criterio médico.
− Solicitar pruebas de bienestar fetal, según caso.
− Solicitar riesgo quirúrgico y programar para cesárea electiva los casos
necesarios.

7. Signos y síntomas de alarma


Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo:
− Fiebre
− Sangrado vía vaginal

Pag. 66
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

− Desmayo o mareos
− Convulsiones
− Cefalea intensa o permanente
− Visión borrosa, escotomas y/o zumbido de oídos
− Aumento súbito de peso. Hinchazón de cara, manos y pies.
− Pérdida vaginal de líquido amniótico
− Náuseas y vómitos intensos o repetidos
− Disuria
− Disminución o ausencia de movimientos fetales
− Descompensación de algún factor intercurrente
− Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación

8. Criterios de hospitalización
− Trabajo de parto
− Complicaciones del embarazo: Patología obstétrica o enfermedades
intercurrentes
− Accidentes y traumatismos
− Otras que determine el especialista

9. Seguimiento

− El CPN en gestantes de bajo riesgo debe realizarse en los servicios de


salud de I nivel
AMBIENTE PROCESO RESPONSABLE
− El CPN en gestantes de alto riesgo se realizaran en la Institución.
IEMP GestanteacuedeaCPN Pers. IEMP

<de 19 años >de 19 años

FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN PRENATAL

Cons. Ext. Cons. ADO. Cons. Obst. A,B,C Med. G. O.

H.C. Exhaustiva
Med. Preventiva
1ra. Consulta Exam. Laboratorio
Ecografía
PAP

B.R.O. A.R.O.

5 CPN min. >Nº de CPN

Hasta 30 s: mensual Exam. de Rutina Examenes


31 - 35s: quincenal Psicoprofilaxis Obstétrica Complementarios
>36 s: semanal Inmunización Riesgo Qx.
Signos de Alarma

Hosp. en Servicio Hospitalización Med. G.O.

Centro Obst. PartoNormal Obstetriz

Pag. 67
Parto Monitorizado Med. G.O.

Centro Qx. Cesárea electiva Med. G.O.


Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

1. ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL

CIE – 10 O80

2. Atención del parto


Conjunto de actividades realizados en la atención del parto, dirigidos a dar
como resultado madres y recién nacidos en buenas condiciones

3. Definiciones

2.1. PARTO: Proceso progresivamente acelerado que se presenta después de


las 22 semanas de gestación y que culmina con la expulsión del producto de
la concepción y sus anexos.

2.2. PARTO EUTÓCICO: Proceso de inicio y evolución espontáneo, con una


duración adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactúan de
forma normal y que culmina con la expulsión por vía vaginal de un producto
de la concepción único, en presentación de vertez, y sus anexos completos.

Pag. 68
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

2.3. PARTO DISTÓCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada


interacción de los factores que intervienen en él y que culmina por vía vaginal
y/o abdominal. Los factores causantes de la distocia pueden ser:

2.3.1. Motor o Fuerzas expulsivas: Contracciones uterinas.


2.3.2. Vía o Canal: Pelvis materna (canal óseo y/o canal blando)
2.3.3. Móvil: Feto y/o anexos.

2.4. PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de las 37 semanas de


gestación.

4. Objetivos

3.1. Asegurar una atención óptima a la madre y al producto de la concepción


durante el parto.
3.2. Prevenir y disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
3.3. Identificar oportunamente los factores de riesgo, desviaciones y
anormalidades del trabajo de parto.
3.4. Resolver adecuada y oportunamente la patología detectada.

5. Exámenes auxiliares

4.1. Pruebas de Bienestar Fetal


4.1.1. Monitoreo Electrónico fetal intraparto
4.1.2. Ecografía nivel II y/o III
4.1.3. AGA de sangre fetal
4.1.4. Amnioscopía

4.2. Perfil laboratorial basal y actualizado de la madre


4.2.1. Perfil hematológico: Hemograma completo., GS y factor
Rh.
4.2.2. Urianálisis.
4.2.3. Test de Elisa (VIH) y serología.
4.2.4. Bioquímica: Glicemia, úrea, creatinina y ac. úrico.

6. Manejo

5.1. Criterios de Admisión al IEMP:


1.1. Paciente en trabajo de parto.
1.2. Historia de pérdida de líquido amniótico.
1.3. Sangrado genital.
1.4. Signos y/o síntomas sugestivo de amenaza de parto
prematuro.
1.5. Situaciones de riesgo materno-perinatal.

5.2. Historia Clínica Básica: Periodo de trabajo de parto.


1.6. Anamnesis
1.7. Ex. Clínico: general y preferencial
1.8. Pruebas de Bienestar Fetal.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

1.9. Pruebas laboratoriales basales y/o específicas

5.3. Destino: Lugar de Atención


1.1. Internamiento en Servicio de Hospitalización :
a) Fase Latente del Periodo de Dilatación: Duración Máxima: 12 hr.
• Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 1 a 3 CU/10
min.
• Dilatación < 4 cm.
b) FCF: 120 – 160 lat/min.
c) Canal del parto compatible con el producto de la concepción.
d) Ausencia de patología aguda que comprometa el estado
materno y/o fetal.

1.2. Traslado al Servicio de Centro Obstétrico:


a) Fase Activa del periodo de Dilatación: Duración Máxima 08 hr.
• Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 3 a 5 CU/10
min.
• Dilatación > 4 cm.
b) Pelvis materna compatible con el feto.
c) Feto en condiciones de tolerar trabajo de parto.
d) Manejo activo del periodo de dilatación por indicación materna
y/o fetal: Inducción o Acentuación del Trabajo de Parto.

1.3. Traslado a Sala de Operaciones:


a) Distocias de Presentación.
b) Distocias del Canal del Parto.
c) Sufrimiento Fetal.
d) Otras patologías Maternas y/o fetales.

1.4. Atención en el Servicio de Emergencia: Si la paciente ingresa a la


institución en Periodo expulsivo.

5.4. Manejo en Centro Obstétrico:


Respetar la privacidad, los derechos de la parturienta y garantizar la
atención humanizada del parto.

1.1. 1er. Periodo - Dilatación:


a) Vigilancia del bienestar materno fetal :
• Controlar y registrar las funciones vitales de la madre
cada 2 horas: Pulso, PA., FC y FR.
• Monitoreo del bienestar fetal:

1. Cardiotocografía de ingreso:
DLI durante 20 a 30 min.
Si Cardiotocografía es normal:
- Monitoreo clínico cada 15 a 30 minutos.
- Repetir Cardiotocografía con intervalos de 3 horas.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Si Cardiotocografía es anormal:
- Reevaluación médica inmediata.

2. Monitoreo Electrónico Fetal (MEF) Continuo


En los siguientes casos:
- Antecedente de cicatriz uterina previa.
- Pre-eclampsia
- Gestación 28 a 35 ó > 41 semanas.
- RPM prolongado
- Inducción/Acentuación del T de P.
- Diabetes
- Hemorragia anteparto.
- RCIU
- T de P prematuro.
- Oligohidramnios
- Velocimetría Doppler arterial anormal.
- Embarazo múltiple
- L. A. Meconial o sanguinolento
- Distocia de presentación
- Distocia Funicular
- Otros problemas médicos de la madre.

b) Invitarla a evacuar vejiga cada 02 horas.


c) Tacto vaginal cada 04 horas: Evolución del progreso de la
dilatación, descenso y rotación interna.
d) Construcción cuidadosa del partograma con curva de alerta.
e) No RAM.
f) Apoyo psico-emocional permanente.
g) Permita la deambulación y adopción de postura cómoda a la
parturienta.
h) Permita la ingesta de líquidos edulcorados a voluntad.
i) Parturientas con MEF continuo: Abrir vía venosa con catéter
periférico N° 18 con solución salina a 9 %o a 14 gotas/min.

1.2. 2do. Periodo - Expulsivo:

Iniciarlo sólo cuando la dilatación se ha completado y la mujer sienta


gran urgencia de pujar.
Duración Máxima: 01 hora
a) Respetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad.
b) Comunicar al equipo de atención inmediata del recién nacido.
c) Informe a la parturienta que se iniciará el proceso de expulsión de
su bebe, invítela a evacuar la vejiga y solicite su participación y
colaboración activa.
d) Permita a la parturienta adoptar la posición mas confortable con
un punto de apoyo o soporte adecuado. Prefiera la posición
vertical por ser mas beneficiosa que la supina.
e) Inicie el conteo de tiempos y movimientos.
f) Monitoree la dinámica uterina y el bienestar materno-fetal.

Pag. 71
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Funciones vitales maternas cada 10 a 15 minutos.


• FCF después de cada contracción o por registro continuo de
monitoreo electrónico en los casos indicados.
g) Aliente y conduzca a la parturienta en cada pujo.
h) Permita el descenso y rotación interna de la presentación de
forma espontánea hasta la coronación de la cabeza fetal en el
periné materno.
i) Atención del parto de la cabeza fetal:
• Proteja el periné.
• Limite la episiotomía a casos estrictamente necesarios.
• Controle el desprendimiento y extensión de la cabeza fetal.
• Permita la espontaneidad de la rotación externa.
• Ante la presencia de circular(es) de cordón al cuello:
- Deslice el asa por encima de la cabeza.
- Si no es posible lo anterior, pince un asa entre dos pinzas y
seccione entre ellas.
j) Atención del parto de la cintura bi-acromial:
• Desprenda el hombro anterior y luego libere el posterior
k) Atención del parto de la cintura pelviana:
• Sujete al recién nacido con la mano izquierda en pinza a
nivel cervical y deslice la mano derecha hasta las
extremidades inferiores sujetándolo en pinza a nivel de
tobillos.
l) Coloque al recién nacido sobre la mesa de atención y séquelo con
un campo de felpa pre-calentado, retírelo y proceda igual con un
nuevo campo.
m) Pinzar entre dos pinzas y seccionar el cordón umbilical a +/- 3 cm.
de su inserción.
• En el momento que cese de latir.
• Inmediatamente en los casos de alumbramiento dirigido.
n) Entregue al recién nacido al equipo de atención inmediata.

1.1. 3er. Periodo - Alumbramiento:


Duración máxima: 30 minutos.
a) Tome muestra de sangre de la vena umbilical para
determinar AGA y otras pruebas que requiera el recién nacido.
b) Espere los signos de desprendimiento antes de halar el
cordón umbilical para extraer la placenta y sus membranas.
c) Controlar y calcular el volumen de la pérdida de sangre a
través de los genitales.
d) Revisar minuciosamente la placenta y sus anexos.
1.2. 4to. Periodo - Post parto Inmediato:
Tiempo de Observación Mínima: 02 horas.
a) Periodo en el que con frecuencia se presentan
complicaciones, por lo que es necesario controlar estrictamente

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

las funciones vitales, el tono uterino y el sangrado genital de una


forma no intrusiva. Tener especial cuidado en mujeres con la
siguiente historia:
• Placenta previa
• Antecedente de hemorragia pos-parto por atonía uterina
• Hemorragia pre parto.
• Anemia (Hb < 9 mg%)
• Parto instrumentado.
• Parto prolongado
• Embarazo múltiple
• Obito fetal
• Anestesia/analgesia obstétrica.
• Gran multípara.
• Fibromas uterinos grandes.
• Infusión de ocitócicos.
• Corioamnionitis
• Polihidramnios.
• Uso de anticoagulantes.
1.3. Alta de Centro Obstétrico
Si a las dos horas de haberse producido el parto, la mujer permanece
estable y no ha presentado complicaciones, procede el alta de Centro
Obstétrico y su derivación a la sala de hospitalización
correspondiente.
1.4. Situaciones Especiales:
a) Pre-término: Revisar en detalle cada caso para definir modalidad
del parto:
• Presentación anormal y gestación igual o menor de 34
semanas: Cesárea.
• Presentación Cefálica: Prepararse para atención de parto
vaginal conducido, debiendo el médico G-O atender el
expulsivo, con la participación activa del médico neonatólogo
y el staff de atención obstétrica y neonatal.

b) Distocia de Hombros: Diagnóstico: “Signo de la Tortuga”.


• Sospechar que se puede presentar en los siguientes casos:
Macrosomía fetal, antecedente de Distocia de hombros (15%), Diabetes Mellitus u
obesidad materna.
• El procedimiento de aspiración de orofaringe del bebe o la
liberación de circulares de cordón son factores que pueden condicionarlo si los
tiempos empleados se prolongan.
• Su presencia es significativa si el parto de la cintura bi-
acromial se demora 5 minutos o más de expulsada la cabeza.
• Maniobras a emplear (médico G-O y equipo de atención
obstétrica) :
o Maniobra de McRoberts
- Posición de hiperflexión y abducción materna.

Pag. 73
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

- Episiotomía ML o extensión de la previa.


- Presión suprapúbica suave y continua (puede ser
posterior y lateral para ayudar rotación) + Tracción
cervical + Pujo dirigido.
- Presión fúndica está contraindicada.

Si no se resuelve pedir anestesia obstétrica y proceder


con alguno de los siguientes:4
o Maniobra de Wood´s.
- A un tiempo rotar los hombres 180° con dos dedos de
cada mano sobre los hombros del bebe, empujando
hacia el pecho para reducir el diámetro de la cintura
bi-acromial.
o Liberación del Hombro Posterior: Puede causar
fractura de clavícula y/o húmero.
- Colocar mano en parte posterior de canal vaginal
(usar la mano coincidente con la posición del dorso
fetal: Dorso a la derecha, usar mano derecha), y
ubicar hombro posterior.
- Ubicar brazo y colocar un dedo (pulgar) en fosa
antecubital, forzando flexión de antebrazo.
- Ubicar muñeca sobre pecho del bebe y sujetarla
rodeándola
- Jale la mano suavemente sobre el pecho del bebe y
libere el brazo posterior.

c) Embarazo Múltiple:
• Determinar edad gestacional, número y actitud (situación,
posición y presentación) de los fetos.
• Determinar características corio-amnio-placentarias.
• Permitir parto vaginal en casos de embarazos dobles con
primer feto en cefálica.
o MEF continuo.

o Expulsivo en Sala de
Parto Distócico, en presencia de médico G-O, neonatólogo
y suficiente staff de los equipos de atención obstétrica y del
recién nacido.
o Luego del parto del 1er.
bebé:
- Confirmar presentación del 2do.
gemelo (clínica y US).
- Si 2do. gemelo está en situación
transversa con membranas íntegras, proceder a versión
interna en Sala de Operaciones. Con membranas rotas
cesárea.

Pag. 74
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

- Si contracciones uterinas no se
reinician después de 5 minutos, iniciar infusión de
ocitocina 10 U en 1000 cc de ClNA 9%o, a razón de
8mu/min., en aumento gradual proporcional cada 5
minutos hasta conseguir dinámica uterina satisfactoria o
un máximo de 180 ml/hora.
- No romper membranas
amnióticas hasta corroborar que la dilatación se ha
completado y está progresando el descenso y rotación
interna.
- El intervalo máximo a esperar
entre el nacimiento del 1er y el 2do gemelo no debe ser
mayor de 01 hora con membranas rotas.

d) Signos compatibles de compromiso fetal y/o prolongación o


detención del Trabajo de parto: Reevaluación Médica
inmediata.

e) Signos compatibles de compromiso del bienestar del recién


nacido (líquido amniótico meconial o sanguinolento, palidez,
cianosis, hipotonía, falta de reactividad, etc.): Es prioritaria
atención de urgencia del médico neonatólogo y equipo de
atención inmediata del recién nacido, debiéndose:

• Acelerar el proceso de la
atención del recién nacido, obviando pasos como el secado.
• Seccionar el cordón umbilical a
10 cm. de su inserción.
• Evitar maniobras que puedan
empeorar el estado del R.N.

Pag. 75
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Manejo del 2do. Periodo (Feto en condiciones normales)

Dilatación Completa

Deseo de Pujar No sensación de pujo

Iniciar el Periodo Expulsivo 02 hr.

01 hr. No sensación de pujo

Reevaluación y Discusión Médica

Manejo del 2do. Periodo en mujeres con Analgesia/Anestesia


Obstétrica
(Feto en condiciones normales)

Dilatación Completa

Vertex visible en periné Vertex no visible

Contracciones frecuentes Contracciones Infrecuentes

01 hr.

Reevaluación y Discusión Médica

01 hr.

Inicio del periodo expulsivo

01 hr.

Reevaluación y Discusión Médica

VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO

Pag. 76
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Durante el desarrollo del trabajo de parto normal, las contracciones uterinas


causan una reducción temporal del intercambio gaseoso útero-placentario; el
restablecimiento de la perfusión sanguínea se produce al cesar la contracción, con
la consecuente compensación y restablecimiento del estado fetal. Sin embargo, si
este mecanismo compensatorio fisiológico natural es sobrepasado, se presenta la
asfixia producida por falla en el intercambio gaseoso, que si es persistente,
conduce progresivamente a una hipoxemia e hipercapnea fetal, la que
dependiendo de su intensidad y duración puede causar daño cerebral con
secuelas neurológicas irreversibles, daño en otros órganos y sistemas de los que
logran sobrevivir o muerte perinatal (fetal intraparto o neonatal).

1. Definición. Es el empleo de métodos biofísicos y bioquímicos para la


evaluación continua del estado fetal durante el trabajo de parto.

2. Objetivo
Identificar precozmente a aquellos fetos con acidemia hipóxica en un punto en
el que el proceso es totalmente reversible con maniobras de reanimación
intrauterina o un parto inmediato.
Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal.

3. Métodos de Vigilancia Fetal Intraparto:


La auscultación intermitente y/o fraccionada es el método de vigilancia
preferente en mujeres sanas durante la fase activa del periodo de dilatación del
trabajo de parto.
El trabajo de parto inducido y/o acentuado requiere una monitorización continua
y registrada de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal.

Vigilancia biofísica
Obtención y registro de una o varias variables biológicas que son
indicadores de la condición fetal. En la práctica, se consideran la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) y las contracciones uterinas, registradas
simultáneamente.

a) Métodos clínicos: Auscultación intermitente y/o fraccionada.


Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal mediante el estetoscopio
de Pinard ó un detector ultrasónico, cada 15 minutos durante la fase
activa de la dilatación y cada 5 minutos en el expulsivo.
Objetivo: Detectar cambios de la Frecuencia Cardiaca Fetal asociados
a la contracción uterina.

Procedimiento:

- Comenzar auscultación antes del inicio de la contracción uterina


y continuar al menos hasta 1 minuto después de su acmé.

- Contar los latidos cardiacos fetales en períodos consecutivos de


15 segundos, separados por intervalos de 5 segundos.

- Multiplicar el número de latidos de cada período por 4 y calcular


el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal en latidos por minuto.
- Simultáneamente valorar la cronología de la contracción uterina.

Pag. 77
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

- Anotar el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal con relación


a la cronología de la contracción.

Se considera normal la Frecuencia Cardiaca Fetal basal entre 120 – 160


latidos/minuto con ausencia de desaceleraciones transitorias de la
Frecuencia Cardiaca Fetal (≥ 15 lat/min por debajo de la Frecuencia
Cardiaca Fetal basal) asociadas con la contracción uterina.

b) Métodos electrónicos
Se basan en obtención y registro simultaneo de la Frecuencia Cardiaca
Fetal y la actividad uterina mediante equipos electrónicos
(cardiotocógrafos o monitores electrónicos fetales). La obtención del
registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno)
o no (monitoreo externo).

La monitorización externa, siempre que la obtención de ambas señales


sea satisfactoria, habitualmente es suficiente. Se recomienda obtener el
registro Cardiotocografía con la parturienta posicionada en decúbito
lateral.

En condiciones normales es suficiente un registro de 30 minutos cada 1–


2 horas, durante el período de dilatación. En el expulsivo, la
monitorización debe de ser continua.

En la inducción/acentuación del trabajo de parto, el monitoreo debe ser


continuo hasta el establecimiento de una dinámica uterina estable, luego
si la Frecuencia Cardiaca Fetal es normal seguir la conducta habitual.

Ante la presencia de un registro sospechoso o patológico, si las


condiciones lo permiten, realizar un estudio del equilibrio ácido-base del
scalp fetal.

Interpretación de los registros del monitoreo electrónico: Se


requiere:
- Obtención de un registro adecuado de la Frecuencia Cardiaca
Fetal y la dinámica uterina.

- Análisis e interpretación del trazado obtenido:

o Análisis: Definición y medición de las características del


trazado.
o Interpretación: razonamiento clínico del análisis integral
global y especifico del trazado obtenido.

La descripción completa del trazado Cardiotocografía comprende:

o Identificación de factores de riesgo maternos,

o Descripción cuali-cuantitiva de las características de la


actividad uterina (frecuencia, duración, intensidad y tono) y del

Pag. 78
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

patrón de la Frecuencia Cardiaca Fetal.

- Línea de Base de la Frecuencia Cardiaca Fetal, observada


durante la pausa intercontráctil

- Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal a corto plazo


(latido a latido); valor normal entre 5 y 25 lat/min.

- Aceleraciones (> 15 lat/min respecto a la línea de base).

- Desaceleraciones Periódicas o Episódicas.

 Desaceleración Precoz o DIP I: Disminución gradual de


la Frecuencia Cardiaca Fetal (tiempo entre el inicio de la
desaceleración y el nadir < a 30 segundos) y retorno a la
línea de base asociada con la contracción uterina (imagen
en espejo).

 Desaceleración Tardía o DIP II: Disminución gradual de


la Frecuencia Cardiaca Fetal y retorno a la línea de base
con un tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir
> a 30 segundos.

 Desaceleración Variable o DIP III: Disminución abrupta


de la Frecuencia Cardiaca Fetal con un tiempo entre el
inicio y el nadir de la desaceleración menor a 30 segundos.

- Se consideran signos de mal pronóstico:

 Bradicardia con variabilidad mínima o ausente durante 5


minutos o más.

 Presencia de DIPS de tipo II asociados con la mayoría


de las contracciones uterinas.

 Desaceleraciones variables, profundas y prolongadas.

Clasificación del patrón de la frecuencia cardiaca fetal

- PATRÓN NORMAL: Frecuencia cardiaca basal entre 110 y 160


latidos por minuto, variabilidad entre 5 y 25 latidos por minuto, con
presencia o no de aceleraciones.

- PATRÓN SOSPECHOSO: Frecuencia cardiaca basal entre 160


y 170 o entre 110 y 100 latidos por minuto, variabilidad entre 5 y 10
latidos por minuto por más de 40 minutos, variabilidad por encima de
25 latidos por minuto, desaceleraciones variables.

- PATRÓN PATOLÓGICO: Frecuencia cardiaca basal por debajo


de 100 o encima de 170 latidos por minuto, persistencia de la
Pag. 79
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

variabilidad de menos de 5 latidos por minuto por más de 40 minutos,


desaceleraciones variables severas o desaceleraciones tempranas
repetitivas severas, desaceleraciones prolongadas, desaceleraciones
tardías (el trazado más ominoso es una frecuencia cardiaca basal
continua sin variabilidad y con pequeñas desaceleraciones después
de cada contracción), patrón sinusoidal.

3.2. Monitorización bioquímica


a) Análisis de sangre del Scalp fetal: Se realiza cuando:
- Patrón Cardiotocografía sospechoso o patológico, sugestivo de
hipoxia fetal.

b) Análisis de sangre del cordón umbilical.


- Determinar el equilibrio ácido-base del recién nacido inmediatamente
después del nacimiento.
- Se considera normal un pH ≥ 7.20.
- El valor de la muestra obtenida de la arteria umbilical es mucho más
representativo del estado del equilibrio ácido-base fetal intraparto.

4. Control fetal

Por métodos clínicos


Si auscultación de Frecuencia Cardiaca Fetal es normal, continuar
evolución del parto; caso contrario, realizar monitoreo electrónico fetal y/o
microtoma de sangre fetal.

En presencia de líquido amniótico meconial realizar monitorización


electrónica fetal y/o microtoma de sangre fetal, y actuar según el resultado.

Por monitorización biofísica y bioquímica


Registro Cardiotocografía normal, continuar evolución del trabajo de parto.
Registro Cardiotocografía sospechoso o patológico, realizar microtoma del
scalp fetal.
Si pH < 7.2 terminar gestación. Si pH está entre 7.2 – 7.24, repetir
microsoma en 15 minutos.

Registro patológico con signos de mal pronóstico: terminar la gestación en


un lapso no mayor de 30 minutos, seleccionando la vía del parto de
acuerdo con las condiciones del caso.

Pag. 80
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

AMNIOSCOPIA
1. Definición

Prueba que consiste en observar a través de las membranas intactas del


producto de las características del líquido amniótico por el amnios copio, en
gestantes con dilatación cervical.
2. Objetivo

Observar la presencia de meconio o sangre en el liquido amniótico.


3. Indicaciones

• En todos los embarazos de riesgo elevado a partir de las 36 semanas de


gestación (trastornos hipertensivos, retardos de crecimiento fetal,
diabetes, isoinmunización Rh, etc.).
• Ante un cardiotocograma prenatal prepatológico o patológico
• A partir de las 40-41 semanas.
• Ante pre-partos insidiosos, con condiciones locales desfavorables para la
inducción.
• No debe ser practicada antes de las 36 semanas, ni tampoco cuando se
haya diagnosticado placenta previa parcial o total.
• Si es positiva (presencia de meconio), se procede a la amniotomia y se
obtiene una Microtoma de sangre fetal para el estudio del equilibrio ácido
básico.
4. Material
La técnica se realiza observando las normas asépticas, sin anestesia y
ambulatoriamente, a partir de la semana 36 de gestación, y con una
localización previa ecográfica de la inserción placentaria.
a. Colocación de la paciente en posición ginecológica.
b. Desinfección perineal con líquido antiséptico incoloro
c. Después de efectuar un tacto vaginal bidigital aséptico, se localiza el
cuello uterino y se valora el grado de permeabilidad para escoger el
amnios copio de calibre más adecuado: “el de mayor calibre que permita
la dilatación”.
d. Seleccionado el amnios copio que va a introducirse, se coloca con el
mandril en posición guiado por el dedo índice que tacta y ha penetrado
en el interior del cuello uterino; el dedo medio se encuentra por detrás
del labio posterior.
e. Cuando el amnioscopio llega al orificio externo del cuello, se retira el
índice y su lugar es ocupado por el amnioscopio, el cual se introduce un
poco más para que entre en contacto con las membranas ovulares y el
tampón mucosos que ocluye el canal cervical.
f. El amnioscopio es mantenido en posición con la mano izquierda,
mientras que con la derecha se retira el mandril.
g. Conectada seguidamente la fuente de luz, se comprueba que el
amnioscopio se halle en situación correcta.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

h. Se procede a la limpieza del polo inferior de las membranas,


fundamentalmente del tapón mucoso, a veces muy adherente y que se
desplegará fundamentalmente primero con pequeños movimientos de
oscilación del amnioscopio y después con un porta torundas largo y
torundas adecuadas al calibre del amnioscopio que se utiliza; para
efectuar esta maniobra, también puede emplearse una sonda conectada
a un aspirador.
i. Los pequeños sangrados que a veces se provocan, por lesión de vasitos
endocervicales, se secarán con torundas.
j. Una vez expuestas y limpias las membranas, se procede a valorar las
características del líquido amniótico, con el concurso de las siguientes
maniobras:
- Imprimiendo al amnioscopio distintas inclinaciones, hasta
visualizar la presentación y la mucosa de la cara posterior del
segmento inferior uterino.
- Movilizando la presentación mediante pequeños movimientos
con la mano en el suprapubis de la madre, al objeto de hacer circular
el líquido amniótico y poder valorar mejor los copos de vérmix.
- Desencajando la presentación, a fin de poner en contacto las
aguas anteriores y posteriores.
- Todas las maniobras deben hacerse con movimientos poco
bruscos para evitar que la exploración sea dolorosa y se produzcan
complicaciones.

5. Complicaciones

a. La rotura de membranas es el accidente más importante y frecuente, y


se observa entre el 1 y 2% de las amnios copias según las estadísticas.
Es probable que se produzcan más roturas de membrana fuera del acto
propiamente dicho, sobre todo en las pacientes en quienes se efectúan
amnios copias seriadas.
b. No es infrecuente causar pequeños sangrados, pero normalmente
carecen de importancia.
c. El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro sería lo mas
importante que podría ocurrir, pero esto es raro. Normalmente, la
estimulación no pasa de un ligero aumento de la dinámica y, en algunas
ocasiones, de una hipertonía pasajera que no suele afectar al feto, pero
que deberá ser diagnosticada y, si es necesario, tratada.
d. Tras una amniocentesis suprapúbica no debe efectuarse una
amnioscopia, ya que el desplegamiento del polo inferior de las
membranas permite la salida del líquido amniótico por el orificio de
punción y da lugar al falso diagnóstico de rotura de membranas.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

AMNIOTOMÍA
1. Definición
Rotura artificial de las membranas ovulares.
2. Objetivos Terapéuticos
• Estimular el progreso del parto por indicación materno-fetal
• Evaluación del estado fetal mediante procedimientos invasivos.

3. Exámenes auxiliares
Hemograma y velocidad de sedimentación.
Ecografia obstétrica.
Cardiotografia pre, intra y post procedimiento.
4. Manejo
Requisitos
Indicación materna y/o fetal
Dilatación cervical : > 6 cms. en multìparas y > 8 cms. en nuliparas.
Presentación cefálica
Ausencia de infección
Indicaciones
− Estimular el trabajo de parto por indicación materno-fetal
− Desprendimiento prematuro de placenta, con dilatación
avanzada (> 8 cm.).
− Feto muerto (opcional)
− Malformación fetal mayor, incompatible con la vida extrauterina
(opcional).
− Obtención de una microtoma de sangre fetal por sospecha de
sufrimiento fetal, independiente de la dilataciòn.
− Indicación de monitoreo invasivo del estado fetal
Procedimiento
- Asepsia genital.
- Introducción de los dedos índice y medio de la mano derecha
dentro del cérvix, buscando la protrusión de las membranas. Percatarse que
no exista cordón delante de la presentación.
- Con la mano izquierda se introduce, guiada por los dedos de
la mano izquierda, el amniotomo, con la punta orientada hacia arriba.
- Si la presentación está encajada, realizar la amniotomía
durante la contracción uterina; si no lo está realizarla en el intervalo entre
dos contracciones, procurando que el agujero hecho sea lo más pequeño
posible.
- Con un movimiento de rascado se desgarran las
membranas.
- La maniobra puede acompañarse de una moderada
compresión del fondo uterino.
- Los dedos no se retiran hasta que se comprueba la salida de
líquido amniótico y que no se ha producido prolapso funicular.
- Es aconsejable que la salida de líquido sea lenta y no
tumultosa.

Pag. 83
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

- Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y después de la


amniotomía.

INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN DEL


TRABAJO DE PARTO – MADURACIÓN CERVICAL

1. Definición

INDUCCIÓN: Inicio artificial de contracciones uterinas que conducen al


borramiento y dilatación del cuello uterino y al nacimiento de un bebe mayor de
22 semanas.

ESTIMULACIÓN: Inducción en una rotura prematura de membranas.

MADURACIÓN CERVICAL: Componente de la inducción empleado cuando el


cervix es desfavorable para facilitar su incorporación y dilatación antes del
estímulo de las contracciones uterinas.

ACENTUACIÓN: generación artificial de contracciones uterinas adecuadas


durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido.

CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO: Intervención designada a acelerar


el T de P.

CUELLO FAVORABLE: Puntuación > 8, según el score de Bishop.

HIPERCONTRACTIBILIDAD UTERINA: Cambios que provocan taquisistolia (>


de 5 CU/10 Min.) o hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonia (aumento
del tono por mas de 2 min.).

SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN: Cuando la hiperestimulación provoca


cambios en la frecuencia cardiaca fetal (alteración de la línea de base,
desaceleraciones o disminución de la variabilidad).

2. Objetivos Terapéuticos

2.1. Terminar la gestación cuando los beneficios para la madre y el feto


sobrepasan los de continuar el embarazo
2.2. Corregir la hipodinamia uterina en casos en que se ha descartado
incompatibilidad céfalo-pélvica.
2.3. Disminuir la morbi-mortalidad materno-fetal.

3. Exámenes Auxiliares
Pruebas de bienestar fetal del día.

4. Manejo

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

2.4. INDUCCIÓN
Condiciones Previas al procedimiento:
a) Confirmar edad gestacional
b) Confirmar indicación médica
- Materna y/o Fetal (Médicos u Obstétricos):
• Sin complicaciones de la gestación:
a. Embarazo Prolongado
b. Rotura prematura de membranas sin evidencia
de infección.
• Complicaciones de la Gestación:
a. Retardo del Crecimiento intrauterino
b. Patología materna
c. Oligohidramnios (no debido a RPM)

- Cervix adecuadamente maduro (BISHOP > 4).

c) Pruebas de Bienestar Fetal del día que confirman condiciones


adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto.
d) Confirmar compatibilidad feto-pélvica.
e) Comunicar y explicar a la gestante el procedimiento a realizar y sus
posibles consecuencias y solicitar su consentimiento.
f) Programar su inicio de preferencia a primera hora del turno
matutino.

2.5. ACENTUACIÓN
a) Confirmar hipodinamia uterina y/o detención secundaria del trabajo
de parto de origen contráctil.
b) Prueba de Bienestar Fetal previa que confirman condiciones
adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto.
c) Confirmar compatibilidad feto-pélvica.

Contraindicaciones
La mayoría es similar a las que contraindican el trabajo de parto
espontáneo y el parto vaginal.
o MATERNAS: Antecedente de rotura uterina, cesárea clásica previa,
cesáreada anterior 2 o más veces, antecedente de cirugía uterina,
placenta previa, estrechez pélvica, herpes genital activo.
o FETALES: Macrosomía fetal, anomalías fetales (hidrocefalia),
distocias de presentación, estado fetal no satisfactorio.
Selección de pacientes
Puntuación de Bishop > 4 por examen digital del cérvix.

Sistema de puntuación de Bishop modificado (Puntuación de Calder)

Factor
0 1 2 3
Dilatación (cm) <1 1–2 3–4 >4
Borramiento (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 > 80

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Estación -3 -2 - 1, 0 + 1/ + 2
Consistencia Firme Intermedia Blanda -
Posición cervical Posterior Media Anterior -

Procedimiento

INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN

• Utilizan el mismo esquema.

• Realizarla en Centro Obstétrico.

• Posicionar a la parturienta en decúbito lateral

• Registro cardiotocográfico basal por 20 a 30 minutos.

• Si las condiciones fetales y cervicales son buenas, iniciar


acentuación/inducción con ocitocina usando una bomba de infusión: Diluir 10
UI de Oxitocina en 1000 cc de cloruro de sodio al 9%o, iniciar infusión con 4
m UI (8 gotas/min.) y aumentar 4 m UI cada 15 min. Hasta que se establezca
una actividad uterina adecuada de trabajo de parto (3 contracciones / 10 min.
de 40 seg. de duración y ++ a +++ de intensidad); mantener esa velocidad de
infusión hasta el momento del parto, observando que el útero recupere su
tono basal entre contracción y contracción.

• Mantener con monitoreo electrónico continuo mientras dura el proceso


anterior.

• Monitorizar clínicamente el pulso y presión arterial materna.

• Considerar inducción fallida si luego de 4 horas no se ha establecido un


trabajo de parto adecuado o si luego de utilizar la concentración más alta de
Oxitocina (20 mUI o 40 gotas por minuto) no se establece un buen patrón de
contracciones uterinas.

MADURACIÓN CERVICAL
a) Oxitocina: Infusión continua a 1 mU/min. Por 6 horas. Debe hacerse en
Hospitalización usando volutrol.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

CIRUGÍA OBSTETRICA

CESÁREA CIE – 10 O82

1. Definición

Es el nacimiento de un feto mayor de 22 semanas por medio de una incisión


en la pared abdominal (laparotomía) y en la pared uterina (histerotomía)
cuando existen indicaciones fetales y/o maternas que contraindican la vía
vaginal, evitando así los riesgos y complicaciones maternos – fetales.

Cesárea Electiva: Indicación determinada durante el control prenatal, y da


tiempo para programar la cirugía en las mejores condiciones.

Cesárea de Emergencia: Aquella que se decide de manera imprevista por la


presencia de una patología de aparición súbita que obliga la culminación del
embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para su
ingreso a sala de operaciones.

2. Objetivos

Obtener un recién nacido en buenas condiciones cuando la vía vaginal no es


pertinente

3. Frecuencia

En el Perú se realiza en el 18 – 47 %. En el IMP el año 2003 representó el


37,2% del total de partos.

4. Indicaciones

• Absoluta
- Desprendimiento prematuro de placenta con sufrimiento
fetal
- Placenta previa centro total
- Estrechez pélvica.
- Prolapso de cordón umbilical
- Situación transversa
- Sufrimiento fetal agudo con dilatación cervical
incompleta

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

- Infección por Herpes activa


- Tumores obstructivos benignos y malignos

• Relativa
- Parto por cesárea clásica previo
- Cirugía uterina previa, antecedente de plastía vaginal..
- Detención del progreso del parto
- Presentaciones anormales.
- Anomalías fetales.
- Sospecha de sufrimiento fetal
- Embarazo múltiple (tres o más fetos).
- Infección por VIH.
- Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
- Preeclampsia Severa -Eclampsia - Síndrome de Hellp.
- Insuficiencia cardio-respiratoria.
- Enfermedad oftalmológica (Miopía > 6 dioptrías,
antecedente de desprendimiento de retina).
- Papiloma virus humano
5. Preparación para la cesárea
5.1 Cesárea electiva
a. Historia clínica.
b. Análisis pre-operatorios :
• Hematológicos: Hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulación
(tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, recuento
plaquetario, dosaje de fibrinógeno).
• Bioquímicos. glucosa urea creatinina
• Inmunológicos. HIV, HBsAg, VDRL, grupo y factor Rh.
• Microbiológico: Examen completo de orina
• Riesgo Quirúrgico
• Si Hb es ≤ 7 Evaluación de Hematologìa
• Edad gestacional documentada mayor de 37 semanas.
c. Evaluación pre-anestésica.
d. Consentimiento informado de la paciente, del procedimiento
quirúrgico, y de sus implicancias médicas, firmada por ella y un
familiar.
e. Programar fecha de intervención quirúrgica, con autorización
del Jefe de Servicio.
f. Internamiento en día pre-operatorio con medicinas y trámites
completos.
g. Atención prenatal en la institución.
5.2 Cesárea de Emergencia
− Historia Clínica, análisis mínimos hematocrito, grupo sanguíneo y
factor Rh, perfil de coagulación).
− Consentimiento informado de la paciente.
− Acelerar los trámites de hospitalización de la paciente.
− Autorización del jefe de servicio o de guardia.
5.3 Cesárea de Urgencia

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

− Hecho el diagnostico la paciente pasa inmediato a sala de


operaciones.
− Tomar muestra de sangre para los análisis mínimos pero no se
espera el informe.
− Consentimiento informado de la paciente o familiar más cercano.
− Acción simultánea con los trámites de admisión

6. Preparación previa a la intervención

6.1 Llevar a la paciente a la sala de operaciones media hora antes de lo


programado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis
de la trombo embolia)
• Baño completo, cabello firmemente sujetado
• Recorte de uñas y del vello en el área operatoria con tijeras (30
minutos antes de la cirugía)
• Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosméticos. Vestir con bata
delgada y limpia
6.2 Medicación pre-anestésica el día anterior a la intervención.
6.3 Dieta blanda y líquidos hasta las 20 horas del día anterior a la cirugía,
después ayuno absoluto.

7. Procedimiento quirúrgico

7.1 Incisión de la pared abdominal


a. Debe proporcionar suficiente espacio para la extracción del
feto y el cirujano responsable es el que elige el tipo de incisión. Se
pueden usar incisiones longitudinales como la mediana infraumbilical
(MIU) y transversas como la (Pfannenstiel) y sus modificaciones.
b. La laparotomía mediana infraumbilical permite un rápido
acceso a la cavidad abdominal y debe ser usada en las cesáreas de
urgencias.
c. La Laparotomía transversa tiene una ventaja estética y
menores tasas de complicaciones tempranas y tardías.
d. En las cesáreas secundarias se respeta la incisión previa
7.2 Incisión Uterina
Se realizará en la cara anterior, pueden ser verticales o transversas .
La incisión de elección será la segmentaria transversa
La incisión corporal debe ser vertical, considerando:
• Indicaciones absolutas: cáncer cervical.
• Relativas: Situación transversa dorso inferior, placenta previa centro
total, presentación de hombro encajado, várices y adherencias en el
segmento
8. Técnica quirúrgica cesárea segmentaria

• Después de la incisión en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar


a cavidad.
• En cavidad abdominal, palpar el útero o restablecer la dextrorotación.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Incidir el peritoneo en la reflexión vesico uterina y disecar digitalmente,


dejando un amplio campo para permitir la apertura del útero
• Con el bisturí hacer una incisión de aproximadamente 2 cm. en sentido
transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de
mantener intactas las membranas.
• Abierto el útero extender la incisión, cortando lateralmente y luego
ligeramente hacia arriba con tijeras o si el segmento es delgado hacerlo
con ambos dedos índices.
• Deslizar cuidadosamente la mano entre el pubis y la cabeza fetal, para
levantarla suavemente mientras el ayudante presiona el fondo uterino,
extrayendo la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo fácilmente.
• Evitar la extracción manual de la placenta. Asegurar la aplicación de
oxitócicos, extraer la placenta y limpiar la cavidad uterina.
• Para la histerorrafia se puede exteriorizar el útero a través de la incisión
abdominal cubriéndolo con un campo estéril.
• La histerorrafia se puede hacer en una o dos capas con sutura continua
con catgut crómico Nº 1. Colocar el punto inicial lateral al ángulo de la
histerotomía; si la aproximación no es satisfactoria después del cierre
continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes puede
colocarse otra capa de sutura, luego aproximar los bordes de la serosa
que cubre el útero y la vejiga con sutura catgut simple N° 1
• Retirar todas las compresas, si el útero se exteriorizó, revisar y restituirlo a
su lugar, limpiar pliegues y correderas parietocólicas de sangre y liquido
amniótico.
• Solicitar recuento de gasas
• Cerrar peritoneo pariental con catgut simple Nº 1
• Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut
simple si tiene mas de 4 cm y si tiene menos de 2 cm no cerrar.
• Afrontar la aponeurosis con Vicry Nº 1 por puntos separados.
• Cerrar piel con puntos separados
Cierre de incisión corporal
• La histerorrafía se realiza con catgut crómico Nº 1 en 2 o 3 planos .

9. Antibioticoprofilaxis
En casos de cesárea de emergencia o urgencia.
Inmediatamente después de clampar el cordón umbilical administrar un
antibiótico de amplio espectro: cefalosporinas de primera o segunda
generación.
10. CESÁREA HISTERECTOMÍA

Su principal indicación es para detener la hemorragia postparto.


Procedimiento:
 Disecar hacia abajo el colgajo transversal de la vejiga hasta el nivel
del cérvix.
 Clampar y ligar los vasos sangrantes.
 Remover la placenta y aproximar la incisión uterina mediante una
sutura continua o puntos separados.
 Seccionar los ligamentos redondos cerca útero, mediante pinzas de
Heaney o de Kocher, y se ligan 2 veces. Puede utilizarse sutura 0 ó 1

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

 Extender la incisión en la serosa vesicouterina, hacia los laterales y


hacia arriba, a través de la hoja anterior de ligamento ancho hasta
alcanzar los ligamentos redondos que se seccionaron.
 Perforar la hoja posterior del ligamento ancho, junto al útero, justo
por debajo de las trompas de Falopio, de los ligamentos útero-ováricos y
de los vasos ováricos. Clampar dos veces cerca del útero, seccionar y el
pedículo lateral ligarlo con sutura doble.
 Seccionar la hoja posterior del ligamento ancho en la parte inferior
hasta los ligamentos útero sacros.
 Volver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente. Disecar
el segmento uterino inferior y alejarlo del campo operatorio.

 Si el colgajo vesical está adherido en forma inusual, disecar con


tijeras.
 Identificar los vasos uterinos y clamparlos 2 veces, en forma
inmediata junto al útero; seccionarlos y ligarlos 2 veces. Evitar lesionar los
uréteres.
 Disecar el cérvix en posición posterior con respecto a los
ligamentos cardinales.
 Colocar una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral, y
seccionar el tejido por dentro de la pinza.
 El fondo de saco vaginal lateral que se resecó puede ligarse dos
veces y, a la vez, suturarse al muñón del ligamento cardinal.
 Observar el cérvix par asegurarse que se removió por completo.
 Asegurar cada uno de los ángulos laterales de la vagina a los
ligamentos cardinal y utero-sacro.
 Colocar puntos continuos de catgut crómico 1 que atraviesan la
mucosa y la fascia endopelviana adyacente alrededor de la circunferencia
de la vagina.
 Revisar hemostasia.
 Reperitonizar la pelvis con suturas continuas de catgut crómico.
 Cerrar la pared abdominal en planos en la forma habitual, como se
describió antes.

11. Post-operatorio inmediato


 Vigilancia en Sala de Recuperación por 4 horas.
 Control de funciones vitales, sangrado vía vaginal y estado de
contracción uterina.
 Fluido terapia y uso de oxitócicos y analgésicos.
 Movilización precoz.
12. Criterio de Alta
 Sin complicaciones al 3r. día
 Con complicaciones de acuerdo a evolución
13. Seguimiento y Contrarreferencia
 Sin complicaciones control en su Centro Médico de origen dentro de
los 7 días.
 Con complicaciones control en consultorios externos de la
Institución dentro de los 7 días.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

FLUJOGRAMA DE CESÁREAS ELECTIVAS

CONSULTORIOS EXTERNOS

CPN

GESTANTE QUE REQUIERE

CESÁREA ELECTIVA

Hg / Hto
GS y RH
Glucosa
SOLICITAR EXÁMENES Urea
PREOPERATORIOS DESDE Creatinina
HIV
LAS 34 – 35 SEMANAS RPR
Perfil de coagulación
Riesgo quirúrgico
Examen de orina

RIESGO ANESTESIOLÓGICO

EXÁMENES COMPLETOS

PROGRAMAR CESÁREA EN

CONSULTORIO EXTERNO
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

PACIENTE SE HOSPITALIZA EL DÍA


ANTERIOR CON PROGRAMACIÓN Y
MEDICAMENTOS

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LU)

1. Definición
Procedimiento quirúrgico usado como diagnóstico y tratamiento, que consiste
en la evacuación del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio.

2. Objetivo
Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones

3. Indicaciones
• Terapeútico: Aborto incompleto > 12 semanas, aborto
frustro, Enfermedad trofoblástica gestacional del trofoblasto,
alumbramiento incompleto, HUD.
• Diagnóstico: Infertilidad, embarazo ectópico, infecciones
crónicas, hiperplasia endometrial, mioma abortivo, poliposis, biopsias.

4. Manejo
Historia clínica
Análisis de Laboratorio según diagnóstico
Ecografía pélvica
Vía permeable con catéter intravenoso Nº 18

5. Procedimiento
• Realizarlo en Sala de Operaciones.
• Evacuación vesical, preferentemente por micción.
• Administración de anestesia.
• Aplicar solución antiséptica a la región perineal, vagina y cuello uterino.
• Realizar examen pélvico bimanual para evaluar el tamaño y posición del
útero.
• Colocación de valvas.
• Verificar presencia de desgarros o productos de la concepción que estén
protruyendo.
Si hay productos de la concepción en vagina o el cuello uterino,
extraerlos utilizando una pinza de Foester.
• Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino e histerometría.

Pag. 93
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Dilatación cervical si fuera necesario, comenzando con el dilatador más


pequeño y terminando con el más grande, Evacuar el contenido uterino
con una pinza Foester o una cureta grande.
• Legrar con delicadeza las paredes del útero hasta percibir una sensación
de aspereza.
• Revisar hemostasia.
• Usar oxitócicos a criterio clínico.
• Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatomía-Patológica.

6. Criterio de alta
• Sin complicaciones a las 12 horas.
• Con complicaciones según criterio médico

FLUJOGRAMA PARA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Aborto Incompleto
Dx. Cl ínico + Eco. Comprobatoria

SI NO
Complicado

NO
Hospitalización > 12 sem.

SI

Hipovolemia Infectado / Séptico

Manejo
ambulatorio

Estabilización hemodinámica
Antibióticos amplio espectro

SOP
EBA + LU
Alta precoz +
Consejería Anticonceptiva
+ Profilaxis Antibiótica
Descompensación Doxiciclina 200 mg
SI y/o Hallazgos de NO Metronidazol 2 gr
Complicaciones

Laparatomía Tto . Médico


Hospitalización

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

1. Definición
Es el método de elección para la evacuación de la cavidad uterina hasta las
12 semanas de gestación y sin complicaciones infecciosas

2. Objetivo
Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones y disminuir
costos y estancia hospitalaria

3. Indicaciones
• En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas
de gestación o en úteros que al momento de aplicar el método tienen
un tamaño compatible con esa edad gestacional.
• Biopsia endometrial.

4. Contraindicaciones
• Cervicitis purulenta, infección pélvica o aborto séptico no tratados
• Presencia de fibromas gigantes, por la posibilidad de hemorragia
incontrolable.
• Trastornos de la coagulación.

5. Procedimiento

Medidas Previas
• Informar y comunicar a la paciente las características del procedimiento.
• Consentimiento informado de la paciente de aceptación del
procedimiento.
• El personal de apoyo constantemente estará conversando con la
paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones.
• Asegurar la preparación adecuada del material.
• Evaluación clínica, preguntando por el antecedente de alergias.
• Realizar examen pélvico.

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

• Colocar vía endovenosa con ClNa 0,9% en una vena periférica del
brazo.

• Colocar el espéculo previa desinfección de la vulva y vagina con


compuesto yodado.

• Pinzamiento del labio anterior del cérvix con tenáculo, pinza tira balas,
o Allis larga. Esto puede hacerse previa aplicación en la zona de 2
cm de xilocaína al 1 % (diluir 1 cm de xilocaína al 2 % en igual cantidad
de agua destilada o suero fisiológico. Para este fin se emplea una
aguja 21G x 1 ½ de 2 cc.

• Bloqueo paracervical: Inyectar 5 ml de xilocaína al 1 % a 3 mm de


profundidad bajo la mucosa a nivel de las 4 o 5 horas y de las 7 u 8

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

horas de la circunferencia del reloj en la unión del epitelio cervical con


el epitelio vaginal, esperarando unos 3 minutos para que el anestésico
se difunda. La aplicación del anestésico debe realizarse lentamente
previa aspiración para no infiltrar la xilocaína en un vaso sanguíneo.

• Dilatación cervical si es necesaria, comenzando con el dilatador


más pequeño y terminando con el más grande (usualmente 10 – 12
mm).

• Inserción de la cánula correspondiente mientras se aplica una


tracción ligera al cuello uterino. La cánula debe insertarse directa y
lentamente en la cavidad uterina hasta que toque el fondo, pero no más
de 10 cm teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes
vaginales, seleccionando la cánula correspondiente según el siguiente
cuadro:

SELECCIÓN DEL MATERIAL A UTILIZAR

Tamaño del útero (según Diámetro Tipo de jeringa a


semanas de amenorrea) de la cánula a utilizar utilizar

5 a 7 sem. 5 mm De válvula simple


7 a 9 sem. 6 mm De válvula simple
9 a 12 sem. 7 a 12 mm De válvula doble

• Medir la profundidad del útero por los puntos visibles en la cánula


y luego retirar un poco la cánula.
• Conectar la jeringa de AMEU, ya preparada, a la cánula - a la
cual previamente se le ha hecho el vacío.
• Liberar la válvula o valvas de paso de la jeringa para transferir el
vacío a la cavidad uterina a través de la cánula.
• Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza la
jeringa de un lado a otro (de la posición 10 a la de 12 de las manecillas
del reloj), y luego moviendo la cánula suave y lentamente hacia delante y
atrás dentro de la cavidad uterina.
• Puede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente el
vacío, sin retirar la cánula, a menos que haya indicios que esta se
haya obstruido y necesite ser liberada con una pinza estéril.
• Para evitar que se pierda la succión, no retirar la abertura de la
cánula más allá del orificio del cuello uterino. Si se pierde el vacío, o si se
ha llenado más de la mitad de la jeringa, vacíela por completo y luego
restablezca el vacío.
• Verificar señales de un vaciamiento completo (cese del sangrado,
la cánula percibe la aspereza de la cavidad uterina vacía y se extrae
espuma de color rojo o rosada).

Pag. 97
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Retirar la cánula, luego separar la jeringa. Con la válvula abierta,


vaciar el contenido de la j jeringa de AMEU en un tamiz empujando el
émbolo.
• Retirar el tenáculo y el espéculo; previa revisión de la hemostasia.
• Descontaminar el material.
• Examinar los restos extraídos y enviar muestras para estudio
histopatológico.

6. Cuidados post operatorios

Observación continua de la paciente durante 2 horas siguientes al


procedimiento.
Evaluar funciones vitales, dolor abdominal y sangrado vaginal.
Administración de analgésicos de ser necesario.

7. Criterios de Alta
A las 2 horas cuando la paciente pueda vestirse por si sola, con funciones
vitales normales y no presente ningún signo de alarma

8. Seguimiento y Contrarrefencia
Control a los 7 días en su Centro de Salud de origen.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

PARTO INSTRUMENTADO
CIE – 10 O81

1. Definición.
Es la aplicación de un recurso instrumental de uso exclusivamente médico en el
2do. periodo del trabajo de parto para su terminación por vía vaginal.

2. Objetivo
Acortar el periodo expulsivo como medida profiláctica

3. Tipos de ayuda instrumental para el parto


Fórceps de salida
Vacum con ventosa blanda de silástico

4. Vacum extractor (extractor por vacío)


El vacum extractor es un aparato que sirve para extraer el feto por medio de la
succión (vacío) aplicada sobre la superficie parietal de la cabeza del feto. La
presión negativa provoca la adherencia de la ventosa a la superficie cefálica
permitiendo la tracción, la que es ayudada con la suma de la fuerza de
contracción uterina y de la fuerza que ejerce la presión abdominal.

Indicaciones maternas: Profilácticamente para acortar el periodo expulsivo.

Requisitos:
− Presentación de vértice
− Feto a término.
− Cuello uterino con dilatación completa.
− Cabeza al menos en la estación 0.

Procedimiento:

• Verificar todas las conexiones y probar el vacío en una mano con guante.

• Si fuera necesario, usar bloqueo pudendo.

• Palpar la sutura sagital e identificando la fontanela posterior.

• Aplicar la ventosa de mayor tamaño que se adapte bien, con el centro de la


ventosa sobre el punto de flexión. 1 cm anterior a la fontanela posterior. En
este momento puede ser necesaria una episiotomía para la colocación
adecuada; si no, retrasarla hasta que la cabeza estire el periné o éste
interfiera con el eje de tracción.

• Asegurar que no haya ningún tejido blando materno dentro del borde.

• Con la bomba, crear un vacío de presión negativa de 0,2 kg/cm2 y aumente


el vacío progresivamente c/ 2’ – 3’ (0.4/0.6) hasta 0.8 Kg / cm2; verifique la
aplicación en cada incremento.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Después de aplicar la presión negativa máxima, iniciar la tracción en la línea


del eje pélvico y perpendicular a la ventosa. Si la cabeza está lateralizada o
no está bien flexionada, la tracción debe dirigirse en una línea que procure
corregirla.

• Con cada contracción, aplicar tracción en una línea perpendicular al plano


del borde de la ventosa. Colocar un dedo en el cuero cabelludo cerca de la
ventosa durante la tracción para evaluar el posible deslizamiento y el
descenso del vértice.

• Entre contracciones verificar frecuencia cardiaca fetal y la aplicación de la


ventosa.

• Considerar fracaso si la cabeza fetal no avanza con cada tracción, el feto no


ha sido extraído después de 3 tracciones sin que haya descenso, o después
de 30 minutos; o la ventosa se desliza de la cabeza 2 veces aún con la
tracción en la dirección adecuada y una máxima presión negativa.

• Si la extracción fracasa, realizar cesárea.

5. Seguimiento
Luego del procedimiento la puérpera debe quedar en observación por 06 en
puerperio inmediato.

6. Criterios de alta
Si la evolución es favorable alta a las 24 horas.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

CIRUGÍA DEL PERINÉ


CIE – 10 O70
EPISIOTOMIA

Definición
Es la incisión en el periné para ampliar el espacio que permita la salida
del polo fetal en el periodo expulsivo.
Objetivo
Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal del
parto
Tipos de episiotomía
Media lateral
Mediana
Indicaciones
Periné corto y rígido
Feto en presentación podálica
Parto instrumentado
Feto pretérmino
Feto cefálico occipito posterior (occipito sacro)
Feto macrosómico
Feto cefálico deflexionado
Cesáreada anterior
Contraindicaciones
Condiloma gigante
Granuloma inguinal con compromiso perineal
Edema vulvar gigante
Várices vulvares gigantes
Excema hiperqueratinizado
Procedimiento
• EPISIOTOMIA:
- Limpieza de vulva y periné
- Anestesia local del periné mediante Infiltración de
lidocaína al 1% sin epinefrina (10 ml), infiltrando por debajo de la
mucosa vaginal, por debajo de la piel del periné y profundamente en
el músculo perineal.
- Aspirar el émbolo para asegurarse que no ha penetrado
en un vaso. Nunca inyectar si se aspira sangre.
- Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestésico.
- Realizar la episiotomía cuando la cabeza ha coronado.
- Colocar dos dedos entre la cabeza del bebé y el periné.
- Realizar un solo corte con las tijeras, empezando en el
punto medio de la horquilla y procurando que la incisión sea recta,
suficiente y de bordes regulares.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• EPISIORRAFÍA:
- Lavado de la vulva y periné
- Colocación de campos protectores estériles
- Revisión de la vulva, vagina y si fuera necesario del
cuello uterino
- Identificar el ángulo superior más profundo de la
incisión del plano mucoso/vaginal. Colocar el primer punto a 1 cm.
por encima del ángulo superior de la incisión vaginal con catgut
crómico 2/0.
- Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos
de surget cruzado, aproximando los bordes hasta llegar al anillo
himeneal.
- El plano muscular se aproxima mediante puntos
separados, cruzados, en “u” o en “8”, el inicio es desde la parte mas
profunda hacia la más superficial.
- Después de unir el plano muscular, se continúa con el
afrontamiento del plano superficial (piel).
- La piel se sutura mediante puntos separados con catgut
crómico 2/0 o se emplea una sutura subdérmica.
- Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca,
analgésicos vía oral.
PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES)

a. Desgarro de I Grado:
• Compromete piel y/o pared vaginal.
• Solo, si los planos presentan hemorragia, requiere sutura.
• Se sutura con material reabsorbible (catgut crómico 2/0) mediante
puntos separados.
b. Desgarro de II Grado:
• Compromete además del Desgarro de I Grado, lesión muscular.
• La reparación es por planos.
• El plano muscular se afronta con catgut crómico 0 ó 2/0 con puntos
separados.
• La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma
anterior
• Suturar piel mediante puntos separados.

c. Desgarro de III Grado:


• Desgarro de 2° grado y del esfínter anal externo.
• La reparación debe realizarla el médico Gineco-Obstetra en Sala de
Partos Distócicos.
• Emplear anestesia local o regional.
• Identificar los extremos desgarrados del esfínter externo del ano.
• Los segmentos del esfínter externo del ano se toman
cuidadosamente con pinzas de Allis, se acercan y suturan con catgut
crómico 2/0, mediante puntos en “U” ú “8”, separados.
• Proceder a la reparación de los otros planos de la misma forma que
en el caso del Desgarro de 2do. grado.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Realizar tacto rectal, comprobar contractibilidad y reparación


adecuada del esfínter externo del ano.
• Si requiere continuar la reparación, proceder a cambio de guantes

• Dar dieta baja en residuos sólidos.


• Prescribir antibióticos para gérmenes Gram negativos.
• Promover la evacuación de heces blandas mediante ablandadores y
laxantes. No emplear supositorios ni enemas en el puerperio
inmediato.
• El alta será de acuerdo a la evolución. La paciente deberá
permanecer hospitalizada un mínimo de tres días, en razón del mayor
o menor compromiso del intestino y recto. A los siete días deberá ser
cuidadosamente evaluada en consultorio externo.
• Si se produce dehiscencia, la reparación se diferirá hasta los 40 días.

d. Desgarro de IV grado
• Compromete piel y/o mucosa, músculo, esfínter anal externo y
mucosa rectal.
• Identificar lesión de mucosa rectal.
• Reparación en Sala de Operaciones.
• Efectuar reparación de mucosa fetal con puntos separados
evaginantes con catgut 3/0, aguja atraumática fina.
• Suturar fascia pre-rectal con catgut crómico 2/0.
• Repara el esfínter anal externo, según lo descrito anteriormente.
• Continuar reparación con desgarro de 2º grado.
• Realizar tacto rectal y comprobar reparación del esfínter anal externo.
• Usar antibióticos para Gram negativos.
• Dar dieta baja de residuos sólidos.
• Uso de laxantes precozmente.
• Alta de acuerdo a evolución y teniendo las mismas consideraciones
que para el Desgarro de III grado.
• Control por consultorio externo.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL


CIE – 10 Z36
1. Definición
Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestación para evaluar
la salud embrionaria fetal y lograr un recién nacido en óptimas condiciones.

2. Objetivos
• Obtener un recien nacido en optimas condiciones.
• Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las
patologìas tratables
• Contribuir a la disminucion de la morbilidad y mortalidad perinatal.

3. Clasificación de las pruebas

A) DE ACUERDO AL TIEMPO DE REALIZACIÓN

I. PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE:

• Embriosonografia
• Translucencia nucal
• Frecuencia cardiaca embrionaria
• Marcadores bioquímicos de cromosomopatías: Dosaje de
fracción libre de β HCG, estriol libre en sangre materna (µ E3)
• Invasivas: Biopsia de vellosidades coriónicas, y amniocentesis
precoz.

II. PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE:

• Ecografía de II y III nivel: marcadores de cromosomopatías,


eco cardiografía fetal.
• Marcadores bioquímicos
• Bioquímica sanguínea fetal
• Estudio del líquido amniótico
• Doppler de arterias uterinas como factor predictivo de
preeclampsia y RCIU.

III. PRUEBAS EN EL TERCER TRIMESTRE:

• Movimientos fetales
• Estudio bioquímico: Estriol, lactógeno placentario, SP1
• Cardiotocografía : Test no estresante (NST), Test estresante
(TST)
• Perfil biofísico progresivo: Basal, funcional y hemodinámico

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Estudio-observación de líquido amniótico: Amnioscopia,


amniocentesis, amniorexis.
• Flujometría Doppler de vasos fetales
• Ph de sangre fetal: Microtoma de sangre de cuero cabelludo,
cordocentesis.

B) DIAGNOSTICO PRENATAL DE DEFECTOS CONGENITOS

♦Despistaje bioquímico de cromosomopatías:

 Triple marcador : Alfa feto proteína (AFP), gonadotropina


coriónica humana (HCG)
Proteina plasmatica A (PAPP-A) y estriol no conjugado (µ E3).

♦Despistaje ecográfico de cromosomopatías y defectos estructurales:

 Embriosonografia
 Ecografía entre las 11 a 14 semanas: Determinación de la
Translucencia nucal y valoración anatómica fetal (defectos
mayores)
 Ecografía de 18 – 23 semanas. Marcadores de
cromosomopatías, detalle anatómico fetal. Eco cardiografía fetal.

♦Diagnóstico prenatal en células fetales circulantes en sangre materna.

Pruebas invasivas: Biopsia de vellosidades coriales,


embriofetoscopía, amniocentesis, cordocentesis, cardiocentesis,
biopsia fetal.

C) EVALUACIÓN BIOFÍSICA DEL ESTADO FETAL

♦MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL


− Ante parto: Test basal o no estresante (NTS), test de carga o
estresante (CTS)
− MEF Intraparto

♦PERFIL BIOFÍSICO FETAL:


− Progresivo: Basal, funcional, hemodinámica
D) EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE FETAL

E) EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

• Por amnioscopía
• Por amniocentesis
• Evaluación de la madurez fetal en líquido amniótico (test de
Clements)

MONITOREO CLÍNICO

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo de salud para


evaluar las condiciones del feto intra útero.

Procedimientos
1. Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal
materna.

2. Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de los movimientos fetales, en


una ficha diseñada para tal fin, a partir de las 20 semanas. La madre puede elegir
el momento del día más adecuado, ya que es necesario que el conteo se repita
todos los días a la misma hora y por el mismo periodo de tiempo (que puede
variar entre 20 a 60 minutos).

3. Auscultar el corazón fetal en cada visita prenatal con la técnica de la "auscultación


intermitente" para determinar la FCF promedio cuando el embarazo o el parto se
desarrollan favorablemente y con la "auscultación fraccionada" para identificar
clínicamente cambios periódicos de la FCF.

Auscultación Intermitente: Usado con dinámica uterina. Contar la FCF durante 1


minuto cada 15 minutos; después de una contracción uterina en la primera fase de
la dilatación o después de cada contracción uterina en el segundo periodo. Si la
FCF es > 160 lat/min. O < 120 lat/min durante 3 contracciones uterinas seguidas
se considera anormal y debe pasarse a la auscultación fraccionada.

Auscultación fraccionada: Controlar la contracción uterina por palpación del


abdomen de la gestante. Contar la FCF durante varios períodos consecutivos de 15
segundos de duración cada uno, con intervalos de 5 segundos. Anotar la FCF que
corresponde a cada período. El conteo debe comenzar antes de que la contracción
uterina alcance su máxima intensidad y debe continuar 40 segundos después de
que el útero esté completamente relajado.

MONITOREO HORMONAL

Evaluación del estado fetal mediante el dosaje de hormonas proteicas o


esteroideas y otras enzimas y proteínas específicas.
Proteínas o marcadores de cromosomopatías

• Estriol no conjugado (µ E3). Marcador de cromosomopatías con mayor


poder de discriminación que la alfafetoproteína.
• Gonadotropina coriónica humana (HCG). Se observan niveles altos en
las madres portadoras de fetos con síndrome Down. La detección es mayor
cuando se utiliza la β HCG libre que cuando se emplea el HCG total. Ambas
son muy útiles en el primer trimestre.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Alfafetoproteína. Glucoproteína específica del plasma fetal que aumenta


con el progreso de la gestación. Su elevación se relaciona con defectos
congénitos fetales, especialmente del tubo neural (espina bífida,
mielomeningocele, anencefalia, etc.). Tiene posible asociación con: atresia
duodenal, gastrosquisis, higroma quístico nefrosis congénita, onfalocele, riñón
poliquístico, teratoma sacro coccígeo.

La concentración de AFP en suero de fetos con trisomia 13, 18 ,21 es más


baja que en fetos normales.

• Inhibina

• Proteína plasmática A

PRUEBAS INVASIVAS

3. Biopsia de vellosidadades coriales

Se realiza en la gestante para efectuar investigación cromosómica, genética o


bioquímica. Se realiza entre las 9 - 13 semanas de gestación. No requiere
hospitalización.

Indicación / Contraindicación

Está indicado en aquellas gestantes que presentan alto riesgo de


enfermedades cromosómicas y malformaciones congénitas.
Se contraindica en aquellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo
de aparición de la malformación están en valores similares o que la madre
presente patologías que conlleven a un riesgo hemorrágico fetal elevado.

Procedimiento (técnica transabdominal)

a. Exploración ecográfica minuciosa (localización del trofoblasto, inserción


del funículo, vitalidad embrionaria, patología ginecológica asociada, etc.).
b. Colocación de la paciente en decúbito dorsal..
c. Antisepsia de la zona y colocación de campo estéril. La técnica de
punción, siempre bajo control ecográfico, puede hacerse según dos
sistemas:

• Sistema de doble aguja coaxial con utilización opcional del


adaptador de punción incorporada al transductor.

• Sistema de mano libre. En este caso se utiliza una aguja


espinal de 20 G y 9 –12 cm de longitud, que es introducida y
orientada por quien realiza el procedimiento, de forma que su curso
coincida tan exactamente como sea posible con el eje longitudinal de
la placenta.

d. Infiltración anestésica del punto elegido optativa.


e. Extracción cuidadosa, bajo presión, de la aguja de biopsia. No se
efectuarán mas de dos intentos.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

f. Si se confirma que el material extraído del depósito del aspirador es


adecuado en peso (5-10 mg) y calidad, se extrae también la aguja
guía.
g. Control ecográfico para verificar la vitalidad embrionaria.

Complicaciones: Aborto (2-4%), transfusión feto materna (en madre Rh -,


administrar inmunoglobulina anti-D), formación de bridas amnióticas, fallo
del procedimiento (0,4%).
La existencia en el tejido corial de una aneuploidía o aberración
cromosómica inusual hace imprescindible su confirmación ulterior en líquido
amniótico o sangre fetal.
2. Amniocentesis
Prueba que se realiza durante la gestación con el objeto de obtener líquido
amniótico por vía transabdominal. Se recomienda realizarla entre las 16 y
20 semanas.
Indicación / Contraindicación
Se realiza cuando queremos obtener información acerca de enfermedades
metabólicas, aneuploidías y dosaje de anticuerpos de determinadas
enfermedades autoimnunes.
Procedimiento
• Evacuación vesical.
• Identificación exacta del lugar de punción adecuado con el concurso de
la ecografía.
• Asepsia de la pared abdominal e infiltración local de anestesia.
• Punción cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 20G y
15 cm de longitud.
• Una vez en la cavidad uterina, retirar el mandril, por el cual si la
punción ha sido eficaz, fluye líquido, gota a gota.
• Aspiración del líquido amniótico, mediante una jeringa adecuada,
desechando los primeros 2 mililitros que pudieran estar contaminados
con sangre materna.
• Aspirar 20 mL por medio de una jeringa estéril.
• Retirar la aguja. Enviar la muestra en tubo estéril.
• Confirmar posterior de la normalidad embrionaria / fetal, mediante
ecografía.
• Administrar gammaglobulina anti – D en gestantes Rh negativo.
• Después del procedimiento evaluar frecuencia cardiaca fetal y
presencia de dinámica uterina
• Evaluar bienestar fetal a las 24 – 48 horas.

Complicaciones
• Maternas: Isoinmunización Rh, corioamnionitis, irritabilidad uterina,
amenaza de parto prematuro.
• Fetales: Abortos (1%).

3. Cordocentesis

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Consiste en localizar bajo control ecográfico un vaso funicular con el


objetivo de obtener sangre fetal para investigación analítica, o con el
propósito de efectuar una terapia fetal directa. Se recomienda realizarla vía
transabdominal desde las 16 semanas de gestación.

Indicación / Contraindicación
1. Indicación Diagnóstica: Investigación citogenética, bioquímica e
inmunológica, gasometría.
2. Indicación Terapéutica: Transfusión fetal intra vascular.

Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatías).


Procedimiento:
• Control ecográfico preliminar para evaluar vitalidad fetal, localización
placentaria, el punto de implantación del cordón umbilical; posición fetal y
características del líquido amniótico.
• Determinación del punto de punción y del trayecto a seguir por la
aguja (preferentemente con Doppler color) teniendo dos posibilidades:
• Placenta anterior: la punción se efectuará a través de la placenta
hasta llegar a la inserción funicular. Técnicamente más fácil.
• Placenta posterior: la línea de punción atravesará toda la cavidad
amniótica, hasta llegar a 1 cm de la inserción del funículo en la placenta.
• Antisepsia de la pared abdominal, colocación del campo estéril e
infiltración local de anestesia.
• Inserción de la aguja en el abdomen materno, generalmente una
aguja espinal de 20 G.
• Control ecográfico de la progresión de la aguja hasta el lugar
adecuado.
• Penetración guiada en la luz de un vaso funicular aproximadamente a
1 cm de su inserción.
• Aspiración delicada la sangre, mediante una jeringa de 2 ml.
• Comprobación de la purreza de la muestra, dado que se puede
contaminar con sangre materna o líquido amniótico. La muestra de sangre
debe ser analizada para determinar el volumen corposcular medio de los
hematíes.
• Extraer la aguja de calibre 20.
• Control ecográfico del punto de punción funicular para detectar la
formación de un hematoma, así como para evaluar la vitalidad fetal.
Para minimizar los riesgos y las complicaciones se recomienda limitar el
tiempo a 5 minutos por punción, no aspirar más de 4 ml en el segundo
trimestre y 6 ml al término y no practicar más de dos punciones por sesión.
Complicaciones
• Maternas: Isoinmunización Rh, pérdida hemática o de líquido amniótico
(0.5 - 1%), amnionitis.
• Fetales: Aborto (2%), parto prematuro.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

4. Evaluación de madurez fetal


La madurez fetal es el proceso por el cual el feto alcanza un desarrollo
suficiente de sus aparatos y sistemas, así como la capacidad potencial de
adaptación inmediata a la vida extrauterina.
Esta evaluación se hace mediante el examen ecográfico, bioquímico, biofísico
y citológico del líquido amniótico para determinar maduración pulmonar (test
de Clements dosaje de fosfatidilglicerol, Relación L/E).

Indicación / Contraindicación
La evaluación de madurez fetal está indicado cuando tenemos la necesidad
de terminar la gestación y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto
por ausencia de maduración pulmonar adecuada.
La contraindicaicón estará en función al procedimiento elegido para la
determinación de la madurez fetal.
ÍNDICE DE MADURACIÓN FETAL POR ECOGRAFÍA (la más utilizada);
evalúa:
• Grado de maduración placentaria
• Edad gestacional
• Presencia de núcleos de osificación de huesos largos
• Patrón intestinal
• Relación de ecodensidad pulmón/hígado > 1.

TEST DE CLEMENTS
Mide indirectamente la maduración pulmonar en base a la cualidad del
surfactante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol.
Procedimiento:
• Se obtiene una muestra de 4 ml de líquido amniótico por amniocentesis,
sin centrifugar ni filtrar y libre de secreciones vaginales, sangre o
meconio.
• Utilizar preferentemente de inmediato la muestra. De no poder ser,
conservarla a 4ºC si se utiliza el mismo día, y a 20ºC si se utiliza
pasadas las 24 horas.
• En 5 tubos realizar diluciones del líquido amniótico en solución salina,
añadiendo a todos 1ml de etanol de 95%. Según el siguiente esquema:

TUBOS
1 2 3 4 5
Líquido amniótico 1 ml 0,75 ml 0,50 ml 0,25 ml 0,20 ml
Solución salina ----- 0,25 ml 0,50 ml 0,75 ml 0,80 ml
Etanol de 95º 1 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml

• Una vez preparados, se tapan los tubos y se agitan fuertemente durante 15


seg. medidos con cronómetro. Se colocan los tubos verticalmente en una
gradilla y se dejan en reposo durante 15 minutos, sin tocarlos en ese intervalo.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Realizar la lectura mirando la interfase aire-líquido, buscando la presencia de


burbujas estables pequeñas, con iluminación desde la parte superior y
colocando los tubos contra un fondo liso y negro.
• El tubo que presente un anillo completo de burbujas se clasificará como
positivo, el que carezca de anillo o lo tenga incompleto, de negativo.

PRUEBAS NO INVASIVAS
1. ULTRASONOGRAFÍA
Su exactitud es mayor en etapas tempranas de la gestación.
Se recomienda realizar por lo menos en 3 oportunidades durante la
gestación
PRIMER EXAMEN ECOGRÁFICO (hasta las 14 semanas, de preferencia
vía endovaginal).

• Ubicación del saco gestacional y embrión.


• Número de fetos y actividad cardíaca-somática.
• Determinar la edad gestacional por medición de la longitud céfalo-caudal entre las
6 – 12 semanas (error de +/- 3 días). Después de las 12 semanas medir el
diámetro biparietal (DBP) que se correlaciona muy bien con la edad gestacional
hasta las 28 semanas.
• Determinar corionicidad (en gemelares) por inserción del septum, en forma de “Y”
en los dicoriónicos (90% dizigótico) y en “T” en los monocoriónicos (100%
monozigótico)
• Translucencia nucal (patológica, mayor de 3,5 mm).

SEGUNDO EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 18 a 24 semanas)


BIOMETRÍA FETAL: Evaluar el DBP, circunferencia cefálica, circunferencia
abdominal, longitud de fémur, diámetro cerebeloso, cisterna magna y
pliegue nucal.
PERFIL ANATÓMICO:
• Cabeza, corte biparietal: microcefalia, ventriculomegalia,etc.
• Cabeza, corte de fosa posterior: quiste de fosa posterior.
• Cisterna magna: mega cisterna
• Pliegue nucal: higromas
• Cuello: tiroides
• Tórax: corazon, grandes vasos, degeneracion adenomatosa pulmonar.
• Abdomen: visceromegalia,
• Pelvis renal: vejiga, ureteres
• Columna: cierre del canal raquídeo.
• Extremidades: longitud adecuada de extremidades, polidactilia.
• Cara: Perfil normal, hueso nasal (mayor de 3,5 mm a las 20 semanas), labios
completos.
• Evaluación del líquido amniótico, cordón umbilical y placenta.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

TERCER EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 30 a 34 semanas)

• Biometría: DBP, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal,


fémur, diámetro cerebeloso, cisterna magna, pliegue nucal.
• Curva de crecimiento.
• Placenta, cordón umbilical y líquido amniótico.
En poblaciones de alto riesgo, repetir la ecografía cada 3 semanas.

MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRAFÍA FETAL


Es un método de evaluación feto – placentaria que controla la frecuencia cardiaca
fetal en relación a los movimientos fetales y dinámica uterina, interpretando luego
las características registradas.

Tipos De Monitoreo Electrónico Fetal

Test No Estresante Test Estresante

Basal con cambios de


Test de Esfuerzo Test de Carga
posición

Desde las 32 semanas Desde las 32 semanas Desde las 37 semanas

Test estresante
Test esfuerzo Test esfuerzo Test estresante
con estímulo
físico isométrico con oxitocina
mamario

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

TEST NO STRESSANTE (NST)


Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal estudiando
las características, así como también las modificaciones que ocurren durante los
movimientos fetales.

Valora la reactividad fetal, que es la capacidad fetal neurológica de responder


frente a los movimientos con un estímulo endógeno o exógeno.
Puede repetirse cuando se requiera, es inocuo para la madre y el feto y no tiene
contraindicaciones.

Indicaciones
En el embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28semanas.
Antes de las 28 en casos de isoinmunización Rh.
Riesgo de déficit en la oxigenación y/o flujo sanguíneo útero-placentario.
Antecedentes materno de óbito fetal.
En todo embarazo patológico.
Sospecha de distocia funicular.
Alteración del líquido amniótico.

Procedimiento
Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas.
Actividad Materna: reposo previo durante 1 hora
Posición Materna: Semi-Fowler
Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central.
Registrar por 40 minutos – 90 minutos. Si continúa no reactiva, continuar hasta 120
minutos.

Patrón de Reactividad
Dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15 latidos
por minuto o más, con una duración de 15 segundos o más; por encima de la
linea de base) en un período de 20 minutos con o sin movimientos fetales.
Al realizar el estímulo vibroacústico observar aceleraciones que deben durar como
mínimo 3 minutos.
Al estímulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante un
minuto) debe observarse una aceleración.

Interpretación

REACTIVO ,ACTIVIDAD MOTORA FETAL

NO REACTIVO, ACTIVIDAD MOTORA FETAL

Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 7 días en gestaciones


normales, cada 24 horas en embarazos prolongados y 2 veces por
semana en RCIU, Diabetes mellitus y trastornos hipertensivos del
embarazo.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

TEST ESTRESANTE (TST)


Test estresante por esfuerzo (TST)

Evalúa la reserva placentaria en forma indirecta incrementando los


requerimientos de oxígeno por la musculatura materna y produciendo estrés
con reducción del flujo útero-placentario. Si los mecanismos de compensación
materna y la función placentaria son deficitarios, se producirán cambios
desfavorables de la FCF como consecuencia del déficit en el aporte de
oxígeno al cerebro fetal.

Test de Esfuerzo Físico

Procedimiento

Duración : 6 a 8 minutos, según la resistencia de la gestante.


Metodología del esfuerzo: El ejercicio puede hacerlo subiendo y bajando
un peldaño de 20 cm de altura, también con una bicicleta estacionaria o
en decúbito dorsal con ejercicio de brazos y piernas.
Control de pulso y presión arterial materna un minuto antes de la prueba,
cada minuto durante la prueba y cada minuto después de la prueba hasta
que se obtengan niveles basales.
Previamente al ejercicio, durante el ejercicio y hasta 5 minutos de
finalizada la prueba, se obtendrá el registro cardiotocográfico de manera
permanente.

Test de Esfuerzo Isométrico

Cumple la misma finalidad que el test de esfuerzo físico y la diferencia es que


en éste, la paciente realiza el esfuerzo sin movimientos y no hay pérdida del
foco de auscultación fetal y se puede tener control adecuado de las funciones
vitales maternas.

Procedimiento

Se realiza con la paciente sentada o acostada, realizando un esfuerzo


manual continuo durante 3 minutos.
Antes, durante y después de 5 minutos de la prueba, se mantiene el
registro cardiotocográfico y cada minuto se controlan el pulso y la presión
arterial de la gestante para graficar las modificaciones originadas por
esfuerzo y observar al mismo tiempo las modificaciones de la FCF.
Es un procedimiento inocuo y que supera el valor predictivo del test de la
rodada.
Permite evaluar el efecto benéfico y protector de los hipotensores en
pacientes ambulatorias.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Test estresante por contracciones uterinas

Se indica en toda gestación que se sospecha de insuficiencia placentaria.


Contraindicaciones
 Placenta previa, DPP u otras hemorragias del embarazo.
 Cerclaje cervical.
 Feto en presentación pelviana o situación transversa.
 Polihidramnios u oligohidramnios severo
 Sufrimiento fetal ya diagnosticado por otros métodos.
 Embarazo múltiple
 Embarazo pretérmino.
 Antecedente de cicatriz uterina (relativa).

Desventajas
• Hipertonía, hipersistolia uterina o hipertensión arterial y convulsiones
• Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto con reserva
placentaria limítrofe
Metodología
• Realizar si la edad gestacional > 35 semanas, si hay condiciones para
parto vaginal.
• Posición Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda
• Previo TNS basal de 10 a 15 minutos para establecer la línea de
base.Mantener 30 minutos el patrón de contracciones uterinas útiles, es
decir:
• Frecuencia : 3 - 5 /10 min.Duración : 60 - 90 seg.
Mínimo obtener 10 contracciones útiles durante la prueba para considerar
que el examen es satisfactorio y permite emitir opinión.
• El examen deberá interrumpirse de inmediato si se presentan signos
evidentes de deterioro o riesgo fetal.
• El TST está contraindicado si el NST indica riesgo o patología existente.
• La indicación del TST es responsabilidad exclusiva del médico asistente
del IMP o del médico de la Unidad de Medicina Fetal.

Test Estresante con Oxitocina

Procedimiento
• La bomba de infusión de Oxitocina y el cardiotocógrafo deben estar
encendidos y calibrados desde 5 minutos antes del examen.
• Se le fijan los transductores del cardiotocógrafo al abdomen y se inicia
el registro en condiciones basales
• Se toman las funciones vitales de la gestante.
• Se instala la venoclisis del suero con oxitocina estando la bomba de
infusión encendida y sin funcionar.
• Se programa la dosis de oxitocina por minuto con la que se iniciará el
examen.
• Se elabora la ficha clínica y se inicia el llenado del formato de informe.
• Se consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel
de registro gráfico del cardiotocógrafo.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Establecida la línea de base y las condiciones basales, se inicia la


infusión de oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusión.
• Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay
alteraciones en el registro gráfico (efecto Posseiro o el síndrome de la vena
cava inferior), se controlan las funciones vitales de la gestante.
• Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver
si la prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico, se retiran de la
paciente la venoclisis y los transductores abdominales.
• El médico responsable del sector,realiza la lectura e interpretación del
trazado y elabora el informe que luego de ser registrado en el archivo de la
UMF, se entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la historia clínica de
la paciente hospitalizada.
• Si no se ha obtenido dinámica uterina adecuada hasta con 30 mU de
oxitocina, en 15 minutos de infusión de esta dosis, la prueba se considera
INSATISFACTORIO por falta de respuesta uterina a la oxitocina.

Test con Estimulación Mamaria

Procedimiento

• Iniciar igual que el test estresante con oxitocina.


• Se instruye a la gestante sobre la técnica de auto estimulación
mamaria advirtiendo:

a. Que de su voluntad y de la forma en que realice la auto estimulación


depende el resultado.
b. Que de no realizar bien la estimulación deberá realizársele la prueba con
oxitocina.

1. Durante la ejecución de la prueba se elabora el llenado del formato de


informe.
2. Se consignan los datos maternos en la parte inicial del papel de registro
gráfico.
3. Establecida la línea de base y las condiciones basales, se inicia la
estimulación mamaria en la forma indicada anteriormente.
4. Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay
alteraciones en el registro gráfico, se controlan las funciones vitales de la
gestante.
5. Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver si la
prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico, se retiran de la paciente
los transductores abdominales.
6. Continuar según lo indicado para el test estresante con oxitocina.

Resultados

• DIP I Ó DESACELERACIÓN TEMPRANA


Es el descenso de la FCF en perfecta coincidencia con la contracción uterina;
es decir, el punto más bajo de la desaceleración coincide con el punto más
alto de la contracción uterina. Se explican por un mecanismo reflejo vagal.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• DIP II Ó DESACELERACIÓN TARDÍA


El descenso tardío y recuperación de la FCF está desplazada a la derecha, con
respecto a la curva de la contracción. La severidad de estas desaceleraciones
está dada por el grado de descenso de la FCF. La hipoxia y acidosis fetal es
más pronunciada en la desaceleraciones severas.

• DIP III Ó DESACELERACIONES VARIABLES


Formas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas por
compresiones del cordón umbilical. La severidad está dada por su duración.
Cuando la FCF cae por debajo de las 80 pulsaciones por minuto hay
usualmente una pérdida de la onda P del ECG fetal, indicado con un ritmo
nodal o un bloqueo cardíaco de segundo grado.

El resultado de la prueba se informa como:

TEST POSITIVO: Presencia de desaceleraciones tardías en un 50% o más de


contracciones uterinas registradas (incluso aunque las frecuencia de la
contracciones sea menos de tres en 10 minutos)
TEST NEGATIVO: Ausencia de desaceleraciones tardías y variables
significativas.
SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardías intermitentes (en menos del 50%
de las contracciones) o desaceleraciones variables significativas.
INSATISFACTORIO: Cuando no se logra obtener el patrón de contracciones
uterinas (menos de tres contracciones cada 10 minutos) empleando el máximo
de oxitocina permitido o se obtiene un trazado que no puede interpretarse.

Aplicando el Test de Fisher podemos tener un enfoque clínico, pronostico y estado


fetal, tal como sigue a continuación

TEST DE FISHER
Puntaje
Parámetros
Observados 0 1 2 Valores de Puntuación de
Fisher

1.- Línea de base < 100 ó > 180 100-119 ó 120-160 Puntua Estado Pronóstic Enfoqu
161-180 ción Fetal o e
Clínico

2.- Variabilidad <5 5-9 ó > 25 10-25 8 - 10 Fisiológico Favorable Ningun


<3 3-6 >6 o

3.- Aceleraciones /30 0 Periódicos ó >5 5-7 Dudoso Criterio Oct *


min. 1-4 profesion
esporádicos al

4.- Desaceleraciones DIP II > 60% DIP II < Ausente <4 Severa Desfavora Extrac
DIP III > 60% 40% s ble ción si
Variables < es
40% necesa
rio

5.- Actividad fetal 0 1-4 >5 * Prueba de inducción con oxitocina


mov./fetal

Puntaje Total

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Conclusiones:
T.S Negativo Positivo Reactivo No Reactivo
Insatisfactorio Sospechoso
T.N.S Activo Hipoactivo Reactivo No Reactivo Dudoso

PERFIL BIOFISICO FETAL


Prueba ecográfica que estudia la conjunción de variables biofísicas, involucrando
marcadores agudos (reactividad cardiaca fetal, movimientos fetales, movimientos
respiratorios y tono fetal) y crónicos (volumen del líquido amniótico).

Indicación / Contraindicación

Está indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas, para evaluar el
bienestar fetal.
No existe contraindicaciones.

Interpretación

La prueba valora los siguientes cinco parámetros biofísicos, con una puntuación de 2
ó 0 según lo propuesto por Manning, siendo la puntuación normal mayor o igual a 6:

1. Reactividad de la frecuencia cardíaca fetal:

A través de una prueba fetal no estresante (NST). Su ausencia denota


compromiso fetal. También se puede evaluar usando estimulación vibroacústico
(EVA) y cuantificando el ascenso de las frecuencia cardiaca en más de 15 latidos

2. Tono Fetal:

El feto normal mantiene una actitud característica de flexión completa de la


cabeza y extremidades sobre el tronco (actitud fetal). Se valora observando la
flexión-deflexión activa de los miembros fetales o el abrir y cerrar de la mano
fetal. Se considera anormal si el feto no vuelve a una posición de flexión
completa después de un extensión o si existe pérdida de la formación del puño.
Es uno de los últimos parámetros biofísicos que se pierden cuando existe
compromiso del estado fetal por hipoxia severa e indica daño neurológico
severo, muchas veces irreversibles.

3. Movimientos corporales fetales:

Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestación. Guardan relación con
el estado de vigilia o sueño fetal y se presentan en forma episódica. Es normal la
presencia de 3 ó más movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30
minutos. La disminución de los movimientos corporales del feto se relaciona con un
resultado adverso.

4. Movimientos respiratorios fetales

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Normalmente se producen movimientos respiratorios en forma episódica desde las


18 semanas de gestación, aumentando la periodicidad a medida que avanza la
gestación.

Los movimientos respiratorios cesan durante el trabajo de parto y pueden estar


disminuidos desde tres días antes al trabajo de parto en fetos sanos. Normalmente
debe observarse por lo menos un episodio de movimientos respiratorios fetales en
30 minutos de observación.

5. Volumen del líquido amniótico:

Buscar y medir el bolsón de líquido amniótico mayor en dos planos


perpendiculares. Normalmente debe ser >= 2 cm. Se considera anormal la
ausencia de bolsas de líquido amniótico o la presencia de bolsas o sacos <2 cm.
en dos planos perpendiculares.

PERFIL BIOFISICO FETAL (F.A. Manning)

VARIABLE BIOFISICA NORMAL (Score =2) ANORMAL (Score = 0)

Al menos 1 episodio de MRF de por lo menos Ausencia de MRF o episodios <


Mov. Respiratorios fetales
30 seg. De duración en 30 minutos de de 30 seg. En 30 minutos de
(MRF)
observación. observación.
Al menos 3 movimientos de las extremidades o
2 ó menos episodios de
corporales en 30 min.
Mov. Corporales movimientos corporales o de
(episodios de movimientos activos continuos
extremidades en 30 minutos
son considerados como un simple).
Cualquier extensión lenta con
Al menos 1 episodio de extensión activa con
retorno parcial de flexión o
retorno del tronco o las extremidades. El abrir
Tono fetal movimientos de extremidades en
y cerrar las manos se considera como tono
full extensión. Ausencia de
normal.
movimientos fetales.
Ausencia de L.A. o cualquier
Volumen de líquido Al menos 1 bolsón de L.A. que mida por lo
bolsón < 2 cm en 2 planos
amniótico menos 2 cm en dos planos perpendiculares.
perpendiculares

Al menos 2 episodios de aceleración de la


Reactividad de la Menos de 2 episodios de
FCF> 15 lat/min y de por lo menos 15 seg de
frecuencia cardíaca fetal aceleración de la FCF. Menor 15
duración, asociada con movimientos fetales de
(FCF) lat/min en 30 min. de observación.
30 min.

INTERPRETACION:
IIndices o puntaje Manejo
10 - Normal Repetir semanalmente ó 2 sem. en diabéticas y > 40 –42
sem.
08 - Bajo riesgo de asfixia crónica = a lo anterior, si hay oligoamnios: Parto
06 - Presunción de asfixia crónica Repetir a las 4 - 6 h siguientes, si hay oligoamnios: Parto
04 - Sospecha de asfixia crónica = ó 36 semanas: parto; si indica L/E < 2 repetir en 24 h, si
score se repite: Parto
02 - Fuerte sospecha de asfixia crónica Repetir examen en 120 min. si = 4 Parto, si EG permite
supervivencia fetal

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

PERFIL BIOFISICO MODIFICADO


Es una prueba que consiste en combinar el test no estresante (NST) y la medición
del volumen del liquido amniótico . Con esta prueba se consigue evaluar la condición
aguda (reactividad cardiaca) y crónica del feto (función renal y placentaria).
PERFIL BIOFÍSICO PROGRESIVO
Consta de tres perfiles de posible aplicación sucesiva. Los tres perfiles parciales:

• Perfil Biofísico Basal (PBB) ⇒ Sólo requiere un ecógrafo .Diseñado para


evaluar todas las gestaciones, evalúa dos parámetros eco biométricos y
respuesta neuromuscular frente a un estimulo vibro acústico (EVA).

• Perfil Biofísico Funcional (PBF) ⇒ Requiere además del ecógrafo, un


cardiotocógrafo y un Doppler pulsado o contínuo. Evalúa Doppler de arteria
umbilical ,el EVA y NST. Indicado en aquella gestante que tiene un PBB
patológico y todas las gestantes de alto riesgo.

• Perfil Hemodinámico (PBH) ⇒ Requiere un equipo Doppler color de última


generación y personal altamente entrenado. Es el último escalón de la
evaluación fetal biofísica. Comprende la evaluación de las arterias fetales
principales (aorta, carótida común y cerebtral media). Es posible determinar las
diversas etapas de la centralización del flujo hemático fetal.

FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES


Prueba no invasiva que se realiza con la Ultrasonografía Doppler, que estudia las
características del flujo sanguíneo, arterial y venoso tanto en la circulación útero-
placentaria (arteria uterina) como en el aporte materno al espacio intervelloso
(arteria umbilical).

La representación gráfica de la velocimetría Doppler es conocida generalmente como


sonograma de onda de velocidad de flujo y consiste en una gráfica en la que se
representan los incrementos de frecuencia, a su equivalente en velocidades, frente al
tiempo.

Indicación / Contraindicación

a. Embarazos de alto riesgo, fundamentalmente:


Retardo de crecimiento de intrauterino (RCIU). Ayuda a diferenciar entre:

- RCIU tipo I (flujos generalmente normales).


- RCIU tipo II con insuficiencia placentaria (flujos generalmente patológicos).

b. Trastornos hipertensivos del embarazo.


c. Insuficiencia vascular uterina (úteros hipoplásticos, mal vascularizados, etc.).
d. Sospecha de sufrimiento fetal, si PBF < 7.
e. Infartación placentaria.
f. Diabetes.
g. Resultados dudosos en la monitorización cardiotocográfica.
h. Alteraciones volumétricas del líquido amniótico.

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

i. Sospecha de malformaciones fetal.


j. Malos antecedentes obstétricos.
k. Embarazo gemelar con crecimiento asimétrico.
l. Sospecha de patología funicular.
m. Isoinmunización Rh.
n. Embarazo prolongado

No existe contraindicaciones.

Datos flujométricos

1. La forma de la onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para cada vaso


insonado:

a). La OVF de la arteria uterina tiene una morfología muy característica,


dadas su baja pulsatilidad y sus elevadas frecuencias Doppler (Df)
diastólicas. Esta peculiar OVF traduce las escasas resistencias
vasculares, que en condiciones normales, se oponen al paso de la sangre
desde la uterina al espacio ínter velloso (EIV). La frecuencia de las OVF
coincide con la frecuencia cardiaca materna
b). La OVF de la arteria umbilical tiene una notable pulsatilidad y baja Df tele
diastólica, lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que
existen en el sector fetal de la placenta, al contrario de lo que ocurre en el
sector materno. La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia
cardiaca fetal. La OVF de la vena umbilical está al lado opuesto del
trazado y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad.
c). La OVF de la arteria cerebral media normalmente presenta una imagen
contraria a la arteria umbilical; es decir tiene una sístole muy amplia y casi
ausencia de diástole.
d). Las OVF del sistema venoso tiene una morfología de 3 ondas que
traducen el ciclo cardiaco fetal, por lo que su utilidad es más valioso en el
estudio del ciclo cardiaco fetal. Los vasos más estudiados son: el ductus
venoso, la vena umbilical y vena cava inferior

2. A partir del análisis de la OVF pueden teóricamente determinarse los siguientes


datos:

a. Volumen hemático que circula por la arteria uterina o por la umbilical en la


unidad de tiempo.
b. Índices de resistencia o conductancia vascular en ambos vasos. Dadas las
dificultades objetivas para el cálculo del volumen de flujo, en la práctica
clínica se recurre siempre a la determinación de índices.

3. Existen diversos índices velocimétricos :

• Índice ó Razón S/D. “S” es el valor de la


velocidad (o frecuencia según el equipo utilizado) del flujo en el pico
sistólico, y “D”, el valor en el punto más bajo de la tele diástole de la OVF.
• Índice de Pourcelot ó de resistencia IR = (S-
D) / S.

Pag. 121
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Índice de Pulsatilidad IP = (S-D) / M. Siendo


”M” es el valor medio de las velocidades (o frecuencias) de todo el ciclo
cardiaco.

4. En condiciones de normalidad, las arterias carótida y cerebral no presentan


flujo diastólico (o éste tiene una velocidades muy bajas), mientras que la aorta
torácica lo requiere, revelando una menor resistencia periférica a éste nivel.

Interpretación de los resultados

1. Es importante contar con curvas de normalidad del índice de resistencia o


conductancia que se utilice.
a. Todo valor situado por debajo del límite inferior de confianza de aquellas
será considerado como patológico.
b. Una caída del valor, respecto a una determinación anterior, aunque no se
sitúe por debajo de aquel límite, será pre - patológica e implicará un control
estricto del caso.
2. Si la patología placentaria es de origen materno (hipertensión, diabetes,
insuficiencia circulatoria uterina, etc.) se afectará en primer lugar el flujo den la
arteria uterina. Por lo general, en estos casos, la caída de su índice de
conductancia precede en varias semanas a la alteración de los datos CTG o
eco gráficos. La alteración en la OVF umbilical es más tardía y puede coincidir
con estos últimos.
Si la patología placentaria es de origen fetal (malformaciones, insuficiencia
vascular vellositaria, déficit local de prostaciclinas, etc.) la afectación del flujo
umbilical puede ser anterior a la de la arteria uterina. Así sucede en algunos
casos de CIR sin patología materna a que atribuirlo.
3. En los casos de sufrimiento fetal grave, con redistribución periférica de la
sangre, se alteran los flujos en la aorta descendiente (OVF sin diástole) y en la
carótida y cerebral media) (OVF con diástole). En estos casos es posible que la
umbilical no tenga tampoco flujo diastólico o este sea incluso negativo (flujo
reverso). Considerar terminar la gestación.

EVALUACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL


El cuerpo humano tiene mecanismos que le permiten mantener la concentración
de iones hidrógeno dentro de límites estrechos, de modo que las reacciones
bioquímicas celulares ocurran en forma óptima. Esta prueba de pH se realiza
utilizando sangre del cuero cabelludo fetal por microtoma de sangre de cuero
cabelludo o por cordocentesis. Los respectivos procedimientos ya han descrito
anteriormente. Es la mejor prueba de detección de sufrimiento fetal.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE


BIENESTAR FETAL
Un protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones, pero deben
seguirse algunos principios generales. Por ejemplo ante una prueba de despistaje
o rutinaria de bienestar fetal alterado, lo que se pide a continuación es alguna otra

Pag. 122
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

prueba mucho más sensitiva y específica que permita detectar una prueba falso
positiva. Por ejemplo una gestante que refiera disminución de movimientos fetales,
debe ser investigada con un NST, si esta prueba esta alterada debería ser
seguida con un TST ó perfil biofísico.
Si se encuentra que esa nueva evaluación es sospechosa o dudosa, podría ser
repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestación a termino
considerar interrumpir la gestación.

Pag. 123
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

FLUJOGRAMA DE LA EVALUACIÓN FETAL

Paciente atendida en Consultorio externo o Servicios del IEMP

Sin Patología general o mala historia obstétrica Con Patología general o mala historia obstétrica
Manejo de caso en su Servicio

Embrión o feto sin Riesgo Embrión o feto con Riesgo Sin Riesgo fetal Hay Riesgo fetal

CPN en su C.Ext. o Serv. Interconsulta a Medicina Fetal CPN en su C.Ext. o Servicio Interconsulta a Medicina Fetal

Embarazo y Feto Normal Feto Normal Feto con Riesgo Feto Normal Feto con Riesgo Feto Normal Feto con Riesgo

Reevaluación Med. Fetal Manejo en Serv. F. de BR F. de AR Pasa a su Serv. Manejo en M.F.

Sin Riesgo Sin Riesgo Medicina Fetal Medicina Fetal

Parto según Guías Clínicas Procedimiento según Manual Procedimiento según Manual Según guía Clínicas Procedimiento según Manual

1). Primer Trimestre del Embarazo


2). Segundo Trimestre del Embarazo
3). Tercer Trimestre del embarazo

Evacuación Uterino

Pag. 124
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE MEDICINA


FETAL

PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Primera consulta en Consultorios Externos de Gíneco Obstetricia

Detección de Riesgo Embrionario

IC. al Servicio de Medicina Fetal

Procedimientos a seguir en el Servicio de Medicina Fetal

Eco Abdominal o TV Mapeo Genético Exámenes de Laboratorio Interconsultas


Translucencia nucal TORCH, HIV, Lúes Med. Interna
Urocultivo y de Sec.Vag. Endocrinología
Grupos, Sub-G y Factor

Alguna anormalidad

Establecer Tipo de Riesgo a evaluar

Biopsia de V. Coriales Cultivo Cromosómico IC. a Medicina Análisis Especif.


Amniocentesis Precoz Preventiva y Prog. TBC Manejo Conjunto

Evaluación Mensual Consejería Genética Tto. y Consejería Consejería, Tto.


Morfológica y biomé- si es positivo específica y Nutrición
tría fetal minuciosa.

Ninguna Anormalidad Alguna anormalidad

Continúa su CPN en su Servicio Manejo del Caso en Medicina Fetal


Hasta evaluación en 2do. T. del Emb. Hasta Solución del Problema o
continúa según el caso

Pag. 125
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN OBSTETRICIA


1. Definición

Es un proceso de comunicación interpersonal entre el consejero y el/la


consultante que orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando
comportamientos responsables con respecto a su embarazo, parto y puerperio.
2. Objetivo General

Promover una comunicación eficaz entre proveedor y usuario para la toma de


decisiones acertadas que beneficien la salud materno perinatal.
3. Objetivos Específicos

• Tomar conciencia de su situación de riesgo reproductivo.


• Identificar conductas de riesgo para su salud
• Obtener información que le permita a ella y a su pareja tomar
decisiones.
• Orientar hacia una decisión o al uso de un servicio de acuerdo a su
necesidad.
• Conocer cuales son los estilos de vida saludables para preservar su
salud.
Asumir el cuidado y protección de su salud y la de su familia.
4. Perfil del Consejero

• Profesional de la salud capacitado en consejería.


• Poseer conocimiento de la información en salud reproductiva que va a
impartir.
• Poseer habilidades de comunicación y comprensión de los problemas en
salud reproductiva.
• Adecuado equilibrio emocional y compromiso institucional.
• Conocimiento de las características socio culturales de la población y
sensibilidad social.
5. Campo de Acción

• Salud Materno Perinatal


• Planificación familiar
• Enfermedades de transmisión sexual y SIDA
• Cáncer ginecológico
• Genética
• Climaterio
AREAS ESPECIFICAS:

• Control pre-natal
• Adolescencia
• Etapa post-aborto
• Lactancia materna
• Puerperio normal y post-cesárea
• Cuidados del recién nacido de alto riesgo

Pag. 126
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

6. Requisitos para la consejería:


• Lugar y ambiente adecuados, con privacidad y comodidad
• Disponibilidad de tiempo según sea necesario
• Material educativo orientado al caso tratado
• Material impreso de refuerzo

7. Metodología

Se aplicará el modelo de los 5 pasos adaptado a la salud materno perinatal


Paso 1: Establecer una relación cordial
• Ser amable
• Saludar e identificarse
• Preguntar el motivo de consulta
• Establecer ambiente de confianza
Paso 2: Identificar necesidades
• Revisar Historia clínica
• Preguntar a la usuaria datos sobre su salud personal: Conocer necesidades de
la paciente.
Paso 3: Responder a las necesidades
• Dar información amplia y veraz
• Aclarar mitos, rumores, ideas erróneas
• Presentar alternativas viables
Paso 4: Verificar la comprensión
• Escuchar atentamente
• Aclarar dudas y temores
• Hacer que la usuaria repita lo que entendió de la información brindada
• Mostrar y demostrar
Paso 5: Mantener la relación cordial
• Fijar cita de control
• Informar sobre disponibilidad de servicios
• Invitar al seguimiento
8. Contenido de la consejería
• Importancia del control prenatal y signos de alarma
• Reinicio de relaciones sexuales en el post parto y post aborto
• Control posterior a la cesárea, parto o aborto
• Métodos de planificación familiar a utilizar, cuando y donde solicitarlos luego
del parto o aborto.
• Características del cuidado al neonato, controles posteriores
• Inscripción en el registro civil, certificación del nacimiento
• Costos de los servicios, posibilidad de acceder a beneficios de exoneración
• Características de los métodos anticonceptivos
• Técnicas de lactancia materna según características personales
• Cuidados especiales durante el embarazo
• Nutrición en las diferentes etapas
• Qué hacer en caso de tener una enfermedad de transmisión sexual con
respecto a la pareja, análisis, tratamiento, vida sexual, etc.

Pag. 127
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• Cuidados e higiene de los genitales


• Detección de cáncer ginecológico
• Orientación sobre las etapas del climaterio
• Derechos ciudadanos, sexuales y reproductivos
9. Registro
Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la Historia Clínica.

FLUJOGRAMA DE ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN


CONSULTORIOS EXTERNOS

Paciente Paciente
Consulta Consulta
P.F. Obstétrica

REC EP CI Ó N – D E RI V AC I ÓN
1

Consejería Consejería

P.F. ITS/ HIV

Consulta médica y
SI Evaluación NO Pruebas de laboratorio
médica para
entrega de
método

Seguimiento

Entrega Seguro
de método Cons . Externo

Pag. 128
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DE EMBARAZO


HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO
HEMORRAGIA POST PARTO
1. Abdel-Aleem H, El-Nashar I, Abdel-Aleem A. Management of severe
postpartum hemorrhage with misoprostol. International Journal of Gynecology
& Obstetrics 2001.
2. Carrera Macia, José M. y Col. 3era. Edición, 1999. Protocolos de Obstetricia y
Medicina Perinatal, Instituto Dexius. 3era. edición. Editorial Masson S.A, 1999.
3. Efacim-Eduna, 2000; cap. 6:503-509Vettraino G, Roma B, Di Roma E, Corosu
R. Bleedings during the third term: which complications? Minerva Ginecol,
2001.
4. Gómez P.I., Hemorragia anormal del postparto. Programa de actualización
médica permanente, ASCOFAME, Cuaderno 24, 2003.
5. Hurteau, Jean. Gestational Trophoblastic Disease:Management of
Hydatidiform Mole. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2003.
6. Kyrklund-Blomblerg NB, Gennser G, Cnattingius S. Placental abruption and
perinatal death. Paediatr Perinat Epidemiol, 2001.
7. Matorras R, García A. Tratamiento no quirúrgico del embarazo ectópico
tubárico. Prog Obstet Ginecol, 1999.
8. Sharna S, El-Rafaey S. Prostaglandins in the prevention and management of
postpartum haemorrhage Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology, 2003.

SHOCK HIPOVOLÉMICO OBSTETRICIA


SHOCK SÉPTICO EN OBSTETRICIA

1. Biswas, Arijit. Management of previous cesarean section. Curr Opin Obstet


Gynecoly, 2003.
2. Bonfante E, et al: Shock en obstetricia, experiencia institucional. Ginecol
Obstet Mex, 1997.
3. Chamberlain G, Steer P. Obstetric emergencies. BMJ, 1999.
4. Foley M, Strong Y. Cuidados Intensivos en Obstetricia. Editorial Médica
Panamericana S.A. Buenos Aires – Argentina, 1999.
5. Higgins, Shane. Obstetric haemorrhage. Emergency Medicine, 2003.
6. Hofmeyr, Justus. Hypovolaemic shock. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology, 2001.
7. Reyal F, Sibony O, Oury J, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for transfusion in
severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors.

Pag. 129
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology,


2004.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS


A LA GESTACIÓN O AL PUERPERIO
PARTO PRETÉRMINO
EMBARAZO PROLONGADO

1. Acien Alvarez, Pedro. Tratado de Obstetricia. Ediciones Molloy, 2000.


2. ACOG Practice Bulletin. Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery.
International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2004.
3. Cifuenes B., Rodrigo. Ginecología y Obstetricia Basadas en la Evidencias.
Distribuidora Ltda, Bogotá – Colombia, 2002.
4. Crowley P. Intervenciones para prevenir o mejorar el resultado del parto a
término o postérmino (Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane
Library, Issue 4, 2002.
5. Crowley P. Corticoesteroides con fines profilácticos para el parto
prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4,
2002
6. Herrera Castañeda, Enrique, Ortíz Lizcano, Iván. Obstetricia Basada en las
Evidencias. Normas de Manejo. Centro editorial Catorse, 2002.
7. Lewis D, Adair D, Robichaux A, Jaekle R,et al. Antibiotic therapy in preterm
premature rupture of membranes: Are seven days necessary? A preliminary,
randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol, 2003.
8. Martin J, Thigpen B, Rose C, Cushman J, Moore A, May W. Maternal benefit of
high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome Am J
Obstet Gynecol, 2003.
9. National High Blood Pressure Education Program Working Group On High
Blood Pressure in Pregnancy. Report Am. J. Obstetric Gynecology, 2000.
10. Pacheco Romero, José. Ginecología y Obstetricia. Mad Corp. S.A. Perú, 2002.
11. Schroeder, Barret. ACOG Practice Bulletin on Diagnosing and Managing
Preeclampsia and Eclampsia, 2002.
12. Sibal Baha M. The American College Of Obstetricians And Gynecologists. Vol
102, Nº 1, 2003.
13. Williams. Obstetricia. Editorial Médica Panamericana, 2002.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL AGUDO


SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

1. Carrera Macia, José M. y Col. 3era. Edición, 1999. Protocolos de Obstetricia y


Medicina Perinatal, Instituto Dexius. 3era. edición. Editorial Masson S.A, 1999.
2. Cifuenes B., Rodrigo. Ginecología y Obstetricia Basadas en la Evidencias.
Distribuidora Ltda, Bogotá - Colombia, 2002.
3. Díaz A, Schwarcz R, Díaz Roselló J, et al: Sistema Informático Perinatal.
Publicación Científica 1203, CLAP, 1990.
4. IMPAC (Integrated Mangment Of Pregnancy and Childbirth), OMS, FNUAP,
UNICEF, Banco Mundial. Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el
Parto. Editado por OPS, financiado por USAID, 2002.

Pag. 130
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

5. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibióticos para la rotura prematura de


membranas antes de término (Revisión Cochrane traducida). En: The
Cochrane Library, Issue 4, 2002.
6. Kurjak, Asim y Col. Textbook Of Perinatal Medicine. 1era. Edición, Editorial The
Partenón Publishing Group Ltda., London – United Kingdom, 1998.
7. Lin Ch, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: Part
I.Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol, 1999.
8. Marsál, Karel. Intrauterine growth restriction. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002.
9. Ministerio de Salud, GGSP, DPS, PSMP, OPS, Proyecto 2000. Módulos de
Capacitación de Emergencias Obstétricas y Neonatales. Lima – Perú, 1997.
10. Mercer, B. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obstet Gynecol,
2003.
11. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos de la SEGO. 1998.
12. Zugaib, Marcelo, Brizot, María, Lapa Pedreira, Denise, Bunduki, Víctor.
Medicina Fetal. Editorial Atheneu, Brasil, 1998.

ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO

1. Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H, Interventions for treating baterial


vaginosis in pregnancy (Cochrane Review) in: the Cochrane Library, 2, 2001.
2. Carrera Macia, José M. y Col. 3era. Edición, 1999. Protocolos de Obstetricia y
Medicina Perinatal, Instituto Dexius. 3era. edición. Editorial Masson S.A, 1999.
3. Challis JRG, Mechanism of parturition and pretem labor. Obstet Gynecol. Surv.
2000.
4. Charles, David. KASS Manual de Infecciones Obstétricas y Perinatales. 2da.
Edición, Mosby,1999.
5. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, 2, 2001.
6. Crowther CA, Moore V, Magnesium for preventing preterm birth after threatened
preterm labour (Cochrane Review) in: the Cochrane Library, 2, 2001.
7. CunninghamG, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hauth J, Wenstrom K. Williams
Obstetricia 21ª edición. Editorial Médica PANAMERICANA S.A. Buenos Aires
– Argentina. 2002.
8. Delzell J, Lefevre M. Urinary tract infection during pregnancy. Am Fam
Physician, 2000.
9. Gyetvai k et al. Tocolytics for preterm labor:a systematic review. Obstet
Gynecol, 1999.
10. Hillebrand L, Harmanli O, Whiteman V, Khandelwal O. Urinary tract infections in
pregnant women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol, 2002.
11. Katz VL, Farmer RM, Controversies in tocolytic theraphy , clin obstet Gynecol,
1999.
12. Lu GC, Goldenberg RL Current concepts on the pathogenesis and markers of
preterm births. Clin Perinatol, 2000.
13. Macones GA et al. The controversy surrounding indomethacin for tocolysis Am J
Obstet Gynecol, 2001.
14. Rojas Rentería, Oscar. Ginecologí y Obstetricia Basada en Evidencias.
Distribuidora Ltda., 2002.
15. Smaill F. Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo (Revisión
Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2002.

Pag. 131
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

ATENCIÓN PRENATAL
1. CLAP - OPS/OMS. Tecnologías Perinatales. Publicación Científica CLAP,
Montevideo – Uruguay, 1990.
2. Donoso E. Embarazo de Alto Riesgo. Oyarzún E. Ediciones Universidad
Católica, Santiago - Chile, 1997.
3. Donoso E. Obstetricia. Pérez A. & Donoso E. Editorial Mediterráneo, Santiago -
Chile, 1999.
4. Mongrut Steane, Andrés y Col. Tratado de Obstetricia Normal y Patológica .
4ta. edición, editoral MONPRESS, Lima – Perú, 2000.
5. Organización Mundial de la Salud (OMS). Manual de Manejo de las
Complicaciones del Embarazo y Parto: Guías Para Obstetrices y Médicos,
2002.
6. Pachecho Romero, José. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1era. Edición,
Lima - Perú, 1999.
7. Pérez Sánchez. Obstetricia. 3era. Edición, Publicaciones Técnicas
Mediterráneo, Santiago de Chile, 1999.
8. Rosso P & Mardones F. Obstetricia. Pérez A & Donoso E. Editorial
Mediterráneo. Santiago - Chile, 1999.

ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL


VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO
AMNIOSCOPÍA, AMMNIOTOMÍA
INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
1. Carrera Macia, José M., Kurjak A. Medicina del Embrión. Editorial Masson S.A.,
Barcelona – España, 1997.
2. Creasy R.K., Reanik R. Maternal – Fetal Medicine: Principles and Practices.
Saunders WB Company, USA, 1994.
3. Instituto Nacional de Perinatología. Normas y Procedimientos de Obstetricia y
Ginecología. México, 1998.
4. Ministerio de Salud (DIRESA Ayacucho, Instituto Materno Perinatal). Guía de
Atención de Emergencias Obstétricas. CARE Perú, 2001.
5. Mannig F.A. Fetal Medicine: Principles and Practice: Appleton & Lange, USA,
1995.
6. Marsh Michael S., Rennie Janet M., Groves Phillip A. Clinical Protocols in
Labour. The Parthenon Publishing Group, 2002.
7. Organización Mundial de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Manejo
de las Complicaciones del Embarazo y el Parto: Guía para Obstetrices y
Médicos, 2002.
8. Pacheco Romero, José. Ginecología y Obstetricia. Mad Corp. S.A. Perú, 2002.
9. Spitzer A.R., Intensive Care Of The Fetus Of The Fetus and Neonatel. Mosby –
Year Book, 1996.
10. Van Geijn HP, Copray F.J. Procedimientos de Control Fetal. Editorial Masson
S.A., Barcelona – España, 1997.

CIRUGÍA OBSTÉTRICA
1. Acosta. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Editorial Antillana, 2000.
2. Burbano H., Pana A. y Col. Texto de Obstetricia y Perinatología, 4ta. edición, 1999.

Pag. 132
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

3. Canolli H. Episiotomy Policies in Neginal Births. WHO reproductive. Health Library,


2001.
4. Cifuenes B., Rodrigo y Col. Obstetricia. 5ta. Edición, editorial Catorse, 2000.
5. Danfort. Tratado de Obstetricia. 6ta. Edición. Editorial Mac. Barcelona, España,
2001.
6. González. Obstericia. 4ta. Edición. Editorial Masson S.A. Barcelona – España,
1998.
7. Heurikessen B. Episiotomy and perineal Lesion in Spontaneous Neginal Delirevies.
Br. J. Gynecol. Obstet., 1999.
8. Williams. Obstetricia. 21. ava edición. Editorial Médica Panamericana, Buenos
Aires – Argentina, 2002.
9. Ho Cho J, Sun Jun H, Lee C. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding
during cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2000.
10. Ho Cho J, Sun Jun H, Lee C. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding
during cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2000.
11. Minkoff H, Chervenak F. Elective Primary Cesarean Delivery. N Engl J Med, 2003.

EVALUACIÓN DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL


1. Aller Juan, Pagés Gustavo. Obstetricia Moderna. 3era. edición, Caracas –
Venezuela, 1999.
2. Carrera Macia, José M. Manual de Procedimientos en Perinatología, Instituto
Dexius, Editorial Mosby, España, 2002.
3. Dettia L, Akiyamab M, Mari G. Doppler blood flow in obstetrics. Curr Opin
Obstet Gynecol 2002.
4. Devoe, Lawrence D. Nonstress Testing anda Contraction Stress Testing.
Obstetrics and Ginecology Clinics, 1999.
5. Gibb D, Arulkumaran S. Fetal Monitoring in Practice. Second editon Butterwort-
Heinemann, Oxford, United Kingdom 1998.
6. Nicolaides Kypros. The 11-14 week scan. The Diagnostics Of fetal
Abnormalities. 1era. Edición. Editorial The Parthenon Publishing Group,
London, 1999.
7. Nicolaides Kypros. The 18-23 week scan. The Diagnostics Of fetal
Abnormalities. 1era. Edición. Editorial The Parthenon Publishing Group,
London, 1999.
8. Kurjak, Asim y Col. Textbook Of Perinatal Medicine. 1era. Edición, Editorial The
Partenón Publishing Group Ltda., London – United Kingdom, 1998.

CONSEJERÍA

1. Arévalo J., Fuentes G. Consejería: Normal Oficial Mexicana de los Servicios de


Planificación Familiar, México, 1994.
2. AVSC Perú. Manual de Consejería. Lima, 1995.
3. Cabero Raura, Luis. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la
Reproducción. editorial Médica Panamericana, Madrid – España, 2003.
4. Cox K. Lafarga J., Quintanilla L., Roitstein F., Smit L. IPPF/RHO. Guía para
Capacitadores en Salud Sexual. 1994.
5. Ministerio de Salud, Programa de Control de ITS y SIDA. Guía Nacional de
Consejería en ETS y VIH/SIDA. Lima, 1998.
6. Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva. Lima, 2004.

Pag. 133
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

7. Ministerio de Salud, Dirección General de Planificación Familiar, Programa de


Taller sobre Orientación. Consejería en Planificación Familiar. Lima, 1993.
8. Mongrut Steane, Andrés y Col. Tratado de Obstetricia Normal y Patológica .
4ta. edición, editoral MONPRESS, Lima – Perú, 2000.

Pag. 134