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Pielonefrite aguda: classificação, nomenclatura e diagnóstico por imagem / D’Ippolito G et al.

Artigo de Revisão

Pielonefrite aguda: classificação,


nomenclatura e diagnóstico por imagem
Giuseppe D’Ippolito1, Luiz de Abreu Jr.2, Maria Lucia Borri2, Mário de Melo Galvão Filho2,
Luiz Guilherme de Carvalho Hartmann2, Angela Maria Borri Wolosker2

Resumo
Com o objetivo de apresentar uma classificação de imagem para a pielonefrite aguda, discutir a
terminologia e demonstrar os principais aspectos na tomografia computadorizada (TC) e resso-
nância magnética (RM), realizamos revisão bibliográfica no PubMed, entre 1990 e 2004, selecio-
nando artigos que discutiam a classificação e nomenclatura da pielonefrite aguda, procurando por
um consenso quanto a estes temas. Selecionamos, retrospectivamente, casos de pacientes com
diagnóstico clínico, laboratorial e evolutivo de pielonefrite aguda, para ilustrar os principais as-
pectos observados na TC e RM. Observamos tendência em utilizar o termo “pielonefrite aguda”, em
detrimento de outros, como nefrite bacteriana, nefrite lobar ou nefronia. A classificação mais
adotada é aquela que divide a pielonefrite aguda em: 1) focal e difusa; 2) unilateral e bilateral; 3)
com e sem nefromegalia; 4) complicada ou não complicada. Os principais sinais observados na TC
com contraste e RM são: 1) aumento do volume renal; 2) realce heterogêneo; 3) densificação da
Descritores: gordura perinefrética; 4) áreas de liquefação intra ou perirrenal indicando a presença de abscesso.
Pielonefrite; Rim; Ultra-sonografia; Tomo-
grafia computadorizada; Ressonância A terminologia adotada para denominar a pielonefrite aguda deve ser simples, facilmente compreen-
magnética. dida, refletindo o espectro de gravidade da doença e orientar a terapêutica apropriada.

) pielonefrite aguda (PA) é definida como uma infecção bacteriana supurativa aguda
do rim e da pelve renal, sendo a necrose de supuração a sua marca característica. Ao
lado desta simples definição encontramos, na literatura, uma vasta gama de termos
alternativos que procuram caracterizar algumas formas de apresentação e complica-
ções da PA. Termos como nefrite bacteriana aguda, nefrite intersticial, nefrite lobar,
nefronia lobar, pielonefrite focal, flegmão renal, celulite renal e carbúnculo renal,
causam mais confusão que auxílio na compreensão desta doença e da sua evolução
clínica[1–7].
A “Society of Uroradiology” recomendou, em 1994, o uso do termo “pielonefri-
te aguda”, justificando-o por traduzir adequadamente as características clínicas, pa-
tológicas e radiológicas observadas na infecção aguda do parênquima e pelve renal[1,8].
A PA é a mais freqüente causa de infecção bacteriana renal. Consiste em intensa
inflamação do parênquima renal e sistema coletor geralmente multifocal. O agente
Recebido para publicação em 10/5/2005. Aceito, mais freqüentemente envolvido é a Escherichia coli por mecanismo ascendente e o
após revisão, em 25/7/2005.
Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico, Serviço de
Staphylococcus aureus por disseminação hematogênica. Algumas condições predis-
US/TC/RM do Hospital São Luiz, São Paulo, SP. põem à pielonefrite, tais como o refluxo vésico-ureteral em crianças, obstrução do
1
Médico Radiologista Responsável pelo Setor de US/
TC/RM do Hospital e Maternidade São Luiz.
trato urinário, cálculos, disfunção vesical, imunossupressão, gravidez e malforma-
2
Médicos Radiologistas do Setor de US/TC/RM do ções congênitas[9].
Hospital e Maternidade São Luiz.
Correspondência: Dr. Giuseppe D’Ippolito. Rua Profes-
O diagnóstico é geralmente clínico e laboratorial, dispensando exames de ima-
sor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Concei- gens, que por outro lado são úteis em crianças, em pacientes com evolução desfavo-
ção. São Paulo, SP, 04508-011. E-mail: giuseppe_dr
@uol.com.br rável, e para diagnosticar e acompanhar complicações[10]. Neste sentido, a urografia

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excretora (UGE), a ultra-sonografia (US), a tomografia provenientes do interstício, que ao ocupar os túbulos
computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e provocam obstrução focal intra-renal, associada a intensa
a cintilografia renal (DMSA) podem contribuir de ma- vasoconstrição arterial na região inflamada e que se tra-
neira decisiva no prognóstico destes pacientes[9,11]. duz por áreas hipovascularizadas de aspecto radiado
Neste trabalho procuramos revisar a definição, no- (acompanhando os raios medulares) ou triangular (com
menclatura e classificação da PA em função dos seus as- base voltada para o córtex) que são observadas nos exa-
pectos de imagem. mes tomográficos (Fig. 1)[17]. Ao progredir, a inflamação
intersticial pode se disseminar por todo o parênquima
renal, levando a edema, nefromegalia e extensão do pro-
DEFINIÇÃO DA PIELONEFRITE AGUDA
cesso inflamatório para o espaço perirrenal e mais rara-
A definição clínica da PA consiste em síndrome com- mente para o pararrenal, o que também pode ser obser-
posta de lombalgia, sensação de fraqueza e febre, acom- vado em exames de imagem (Fig. 2)[18]. Uma das compli-
panhada de leucocitose, piúria, bacteriúria, e em alguns cações mais freqüentes da PA é a formação de abscessos,
casos, associada a bacteremia e hematúria[12]. É impor- que podem ser pequenos, coalescer, ser únicos, múlti-
tante observar que menos da metade dos pacientes com plos, uni ou bilaterais, restritos ao parênquima ou com
PA apresentam alterações laboratoriais, o que eleva a extensão extra-renal e para o sistema coletor, provocando
importância dos métodos de imagem para se estabelecer pionefrose[18,19]. O abscesso “maduro” apresenta-se como
o diagnóstico[13]. cavidade líquida, com material necrótico e purulento
A definição patológica de PA consiste de infecção envolvido por camada de tecido de granulação que pode
bacteriana do rim, com inflamação aguda do parênquima ser visualizada em exames de TC com contraste (Fig. 3)[1].
renal e da pelve, com formação de áreas de supuração Em todos os casos há um grau variável de inflamação do
que se iniciam na medular, em função da sua baixa resis- epitélio de revestimento da pelve renal (o que justifica o
tência à ação de agentes patogênicos, quando comparada uso do termo “pielonefrite”), mas que só ocasionalmente
à córtex[1]. apresenta-se espessado a ponto de ser identificado nos
As vias de disseminação podem ser a ascendente e exames de imagem (Fig. 4). Em casos crônicos, este es-
hematogênica[14,15]. pessamento é mais freqüente e proeminente[1].
A via ascendente é a mais comum, geralmente cau- A disseminação hematogênica ocorre menos freqüen-
sada por E. coli, e inicia-se por refluxo vésico-ureteral e temente e é decorrente de infecção em pacientes usuários
intra-renal, levando bactérias da bexiga até a medula re- de drogas injetáveis, imunodeprimidos ou com lesões
nal, desenvolvendo uma reação inflamatória que depen- cutâneas, dentárias ou com endocardite bacteriana. Nes-
de do grau de refluxo, virulência do agente agressor e tes casos, o principal agente patogênico é o S. aureus e,
reserva imunológica do hospedeiro[16]. Ao chegar nos ao contrário da infecção ascendente, geralmente provoca
túbulos, a bactéria promove uma migração de leucócitos lesões parenquimatosas arredondadas (Fig. 5)[14].

Fig. 1 – Pielonefrite aguda com nefrograma radiado na TC (seta) (1A). Corte tomográfico realizado quatro horas após a injeção do con-
traste (1B) mostra concentração tardia nas áreas hipovascularizadas e decorrentes de impactação inflamatória nos túbulos e vasoconstrição.

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Fig. 2 – A US (2A) evidencia área hipoecogênica com aspecto cístico na região mesorrenal, sugerindo a presença de abscesso (A). A TC com
contraste (2B) confirma a presença do abscesso e demonstra mais claramente a extensão extra-renal do processo inflamatório (seta).

Fig. 3 – TC com contraste. Área hipodensa, com densidade líquida Fig. 4 – TC com contraste (fase nefrográfica). Nota-se nefrograma
e contornos bem definidos, caracterizando um abscesso renal “ma- heterogêneo à direita, espessamento da parede da pelve renal (seta)
duro”. Notar a extensão do processo inflamatório para o espaço e edema linfático periportal.
perinefrético (seta).

Fig. 5 – TC com contraste (fase nefrográfica): Notar nefrograma heterogêneo bilateral pela presença de áreas arredondadas, sugerindo
disseminação hematogênica.

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ASPECTOS DE IMAGEM

Urografia excretora – Atualmente abandonada[20],


mostra-se normal em até 70% dos pacientes com PA[21,22].
As alterações mais freqüentemente observadas na UGE
de pacientes com PA são: a) nefromegalia; b) diminuição
e/ou retardo de concentração do parênquima renal e do
sistema pielo-calicinal; c) deformidade e dilatação do sis-
tema coletor. Mais raramente é possível observar a pre-
sença de efeito de massa sobre a pelve renal e desloca-
mento do rim (pela presença de abscesso perirrenal)[20,23].
Ultra-sonografia – A US é um método adequado para
avaliação de hidronefrose e presença de cálculos no sis-
tema pielocalicinal de pacientes com diagnóstico clínico
e laboratorial de PA (Figs. 1 e 6)[11, 24]. No entanto, fre-
qüentemente falha em identificar alterações sutis no pa-
rênquima renal e gordura perinefrética. Os principais
sinais ultra-sonográficos identificados na PA são: a) hi-
dronefrose[25]; b) nefrolitíase; c) aumento do volume re-
nal[26]; d) perda da diferenciação córtico-medular e he-
terogeneidade do parênquima[27]; e) presença de massa
hipoecogênica renal, representando abscesso (Fig. 1)[28];
f) heterogeneidade e apagamento da gordura perinefré-
tica[29]. Em cerca de 50–70% dos pacientes com PA a US
é normal[13,30,31]. O uso de Doppler com harmônica as-
sociado ao contraste com microbolhas parece aumentar
a sensibilidade do método[32].
Tomografia computadorizada – A TC é considerada
por muitos autores o método de escolha para diagnosti-
car as complicações inerentes à PA e acompanhamento
evolutivo, em função da sua elevada sensibilidade e es-
pecificidade, bem como excelente correlação com os as-
pectos anatomopatológicos[1,8,10,13,33]. A TC apresenta-se
alterada em 70–80% dos pacientes com PA[1,30,33], e os
principais sinais encontrados são: a) nefrograma retar-
dado e heterogêneo, com aspecto radiado ou triangular,
traduzindo áreas isquêmicas e inflamação medular e que
nos cortes realizados após três horas da injeção do con-
traste podem se realçar tardiamente (Fig. 1)[4,34]; b) au-
mento focal ou difuso por edema inflamatório (Fig. 7)[35];
c) aumento ou redução da densidade do parênquima
pela presença de hemorragia ou edema, respectivamente
(Fig. 8)[1,36]; d) presença de abscessos, caracterizados
como imagens hipodensas e hipovascularizadas, com
densidade de líquido espesso (acima de 15 UH) e realce
capsular após a injeção do contraste (Figs. 2 e 3)[35]; e)
alterações inflamatórias perinefréticas que se apresentam
com densificação da gordura perirrenal, espessamento Fig. 6 – Mulher, 75 anos, diabética, com febre, dor lombar e hemo-
dos septos perirrenais e espessamento das fáscias parar- grama infeccioso. A US (6A e 6B) demonstra hidronefrose, cálculo
e conteúdo espesso formando nível (seta). A TC sem contraste (6C)
renais e látero-conal, podendo evoluir para abscesso ex- permite identificar a dilatação do sistema pielocalicinal mas não a
tra-renal (Figs. 2 e 3)[19,35]. natureza do líquido espesso e que apresenta baixa densidade.

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Fig. 8 – Hiperdensidade na TC sem contraste (seta) (8A) em cor-


respondência ao processo inflamatório identificado na fase nefro-
gráfica (8B) e podendo ser decorrente de hemorragia parenqui-
matosa.

Ressonância magnética – Em pacientes que, por


qualquer razão, não podem receber contraste iodado ou
não podem ser expostos à radiação ionizante, a RM com
contraste endovenoso tem-se mostrado útil alternativa à
TC e com eficácia semelhante[9,30,37], ainda mais conside-
rando-se a baixa toxicidade do agente de contraste para-
magnético[38]. Em pacientes com PA, a RM tende a apre-
sentar sinais semelhantes àqueles observados na TC con-
trastada, tais como: a) aumento volumétrico; b) nefrogra-
ma heterogêneo; c) dilatação pielo-calicinal; d) edema
perinefrético (Fig. 9). A RM também permite identificar
a presença de abscessos intra ou perirrenais. O sinal do
Fig. 7 – Pielonefrite difusa com nefromegalia e heterogeneidade parênquima renal pode estar alterado em virtude do
da gordura perinefrética simulando edema obstrutivo. Notar que edema intersticial e caracterizado por queda de sinal nas
não há dilatação do sistema coletor nem cálculos. A mudança de
“janela” ajuda a avaliar a extensão perinefrética do processo infla- imagens ponderadas em T1 e hipersinal em T2[39]. Por
matório (seta). outro lado, a RM apresenta sensibilidade inferior à TC

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para detectar a presença de gás, presente na pielonefrite


enfisematosa[29]. Mais recentemente, estudos realizados
com técnica de difusão tem demonstrado alguma utili-
dade no diagnóstico por imagem da PA[40]. A RM tem
demonstrado eficácia semelhante à DMSA na avaliação
do dano parenquimatoso na PA[41].

NOMENCLATURA E CLASSIFICAÇÃO

Aparentemente existe uma tendência ao consenso


entre urologistas, nefrologistas, patologistas e radiologistas
em adotar o termo “pielonefrite aguda” em detrimento
de muitos outros abordados na literatura, como previa-
mente comentado. O termo “pielonefrite aguda” traduz
adequadamente as alterações anatomopatológicas obser-
vadas no rim, com o comprometimento não somente do
parênquima renal, mas também da pelve e é claramente
compreendido por todos os profissionais envolvidos no
tratamento do paciente. Por outro lado, o termo é muito
genérico e pode não indicar claramente o grau de gravi-
dade e extensão da doença. Neste sentido, é possível com-
plementá-lo com dados referentes a extensão do processo
inflamatório e presença de complicações[1]. Tem sido
sugerida uma classificação simplificada da PA desceven-
do-a como: a) unilateral ou bilateral (Fig. 10); b) focal/
multifocal ou difusa (Fig. 11); c) com nefromegalia ou
sem nefromegalia; d) complicada e não complicada (Figs.
12 e 13). As complicações que devem ser levadas em con-
sideração são: a) abscesso intra-renal e extra-renal, b)
pielonefrite enfisematosa; c) pionefrose.

COMPLICAÇÕES DA PIELONEFRITE AGUDA

Abscessos renais e perirrenais – Abscessos podem


se desenvolver em pacientes diabéticos, imunocompro-
metidos, com obstrução urinária e cálculos; são geral-
mente únicos e quando múltiplos sugerem dissemina-
ção hematogênica. Podem se estender para o espaço pe-
rirrenal e menos freqüentemente para o pararrenal (Figs.
12 e 13)[18]. Quando volumosos, devem ser preferencial-
mente drenados (por via percutânea), sendo importante
estabelecer não somente a sua precisa localização, mas
também a sua “maturidade”, que é definida por área de
liquefação central e paredes bem definidas nos exames
de imagem[1].
Pielonefrite enfisematosa – É forma rara e grave
de pielonefrite, caracterizada por formação de gás no pa-
Fig. 9 – Pielonefrite aguda focal em pólo inferior do rim direito rênquima renal decorrente da fermentação de glucose
(seta em 9A) e edema perinefrético (seta em 9B) identificado na em dióxido de carbono e hidrogênio e mais freqüente-
seqüência ponderada em T2 e com supressão de gordura. Notar a
correlação do nefrograma heterogêneo entre a RM com contraste mente causada por E. coli (60%) em pacientes diabéticos
(9A) e a TC com contraste (9C). (90%) e mais comum em mulheres[42–44]. É unilateral em

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Fig. 10 – Pielonefrite aguda unilateral (10A) e bilateral (10B).

Fig. 11 – Pielonefrite aguda focal (11A) e difusa (11B).

Fig. 12 – Pielonefrite aguda restrita ao rim direito (12A) e em rim esquerdo (12B) complicada com abscesso perinefrético (A).

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Fig. 14 – Pielonefrite enfisematosa em paciente diabética. Notar


dilatação do sistema coletor e gás no seu interior (seta).

com medidas conservadoras como antibioticoterapia e


drenagem percutânea[43,45], tornando a intervenção ci-
rúrgica cada vez menos necessária[42].
Pionefrose – É considerada uma das principais ur-
gências urológicas devido à sua elevada taxa de mortali-
Fig. 13 – Pielonefrite aguda complicada com abscesso renal. A RM dade (25%) e freqüência de choque séptico (40%)[47]. A
com imagens ponderadas em T2 (13A) e em T1 após a injeção do pionefrose consiste em uma combinação de infecção re-
Gd-DTPA (13B e 13C) evidencia edema perinefrético, nefromega-
nal e obstrução, geralmente causada por cálculo e me-
lia à direita, nefrograma heterogêneo e abscesso renal (seta em 13B).
nos freqüentemente por lesão tumoral, fibrose retrope-
ritoneal, estenose cicatricial e bexiga neurogênica[48].
mais de 90% dos casos e em metade apresenta extensão Os sinais tomográficos incluem: dilatação pielo-cali-
extra-renal[45]. Nos exames de imagem é possível identi- cinal, líquido espesso formando nível líquido-líquido ou
ficar as alterações comumente identificadas na PA asso- hidro-aéreo, espessamento da parede do sistema coletor
ciadas à presença de gás no parênquima renal e/ou no (75%), nefrograma heterogêneo, heterogeneidade da
sistema pielo-calicinal (Fig. 14)[42,46] e à semelhança da gordura perirrenal e espessamento dos septos perinefré-
cistite enfisematosa (Fig. 15). Apesar da sua gravidade, ticos[49,50]. Em alguns casos a pionefrose pode se apre-
existem evidências de resolução do processo infeccioso sentar apenas com dilatação pielo-calicinal (40%). A US

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Fig. 16 – Pielonefrite aguda multifocal à esquerda em paciente com


insuficiência renal aguda (creatinina = 3,4). Nota-se edema linfá-
tico periportal e congestão hepática na fase nefrográfica (16A), cor-
ticograma prolongado na fase pielográfica (16B) e nefrograma he-
Fig. 15 – Cistite enfisematosa em paciente diabético. TC sem (15A) e terogêneo persistente, 16 horas após a injeção de contraste (16C).
com (15B) contraste endovenoso mostra presença de gás na parede Em pacientes com função renal preservada nota-se excreção renal
da bexiga (setas), também identificada na radiografia simples (15C). completa após 4–8 horas (ver Fig. 1).

é aparentemente superior à TC para diagnosticar pione- tico periportal, congestão hepática, dilatação das vias bi-
frose, em virtude da sua capacidade em estabelecer a liares, espessamento da parede da vesícula biliar, alguns
presença de conteúdo espesso no sistema coletor, corres- dos quais provavelmente decorrentes de hepatite tran-
pondendo a pus (Fig. 6)[10]. sinfecciosa[51,52]. Temos observado esta associação mais
Alterações hepatobiliares – Alguns autores têm des- freqüentemente em pacientes jovens e do sexo feminino
crito alterações associadas à PA, tais como edema linfá- (Figs. 16 e 17).

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Fig. 17 – Mulher 21 anos. Hepatite transinfecciosa (aumento de Fig. 18 – Seqüela de pielonefrite aguda em rim direito, caracterizada
TGO e TGP) decorrente de pielonefrite aguda multifocal. Notar por redução das dimensões renais e afilamento da espessura do
espessamento da parede da vesícula biliar (seta). parênquima renal na UGE.

EVOLUÇÃO DA PIELONEFRITE AGUDA

As alterações parenquimatosas e extra-renais identi-


ficadas na TC de pacientes com PA podem perdurar por
meses, mesmo após a regressão dos sintomas e normali-
zação dos exames laboratoriais[17].
É importante notar que em cerca de metade dos ca-
sos observam-se alterações cicatriciais renais decorren-
tes da resolução da PA[53–55] e que em exames de imagem
apresentam-se com: a) retração e afilamento focal do pa-
rênquima; b) redução volumétrica renal; c) distorção do
sistema pielocalicinal e mais freqüentemente de apenas
um cálice; d) calcificações parenquimatosas (Figs. 18 e
19)[9,56]. As alterações cicatriciais já podem ser observa-
das após dois meses do episódio de PA[53] e são detecta-
Fig. 19 – Paciente com pielonefrite aguda à esquerda complicada
das com precisão através de estudos cintilográficos[57]. com abscesso renal e seqüela de pielonefrite à direita, caracterizada
por irregularidade dos contornos e afilamento assimétrico da es-
pessura do parênquima renal (seta).
CONCLUSÃO

A PA é uma causa freqüente de infecção e pode levar REFERÊNCIAS


a graves complicações clínicas. Os exames de imagem 1. Talner LB, Davidson AJ, Lebowitz RL, Dalla Palma L, Goldman
possuem papel decisivo no diagnóstico preciso e precoce SM. Acute pyelonephritis: can we agree on terminology? Radi-
desta doença e podem auxiliar no seu tratamento e prog- ology 1994;192:297–305.
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Abstract. Acute pyelonephritis: classification, terminology and imag- intrarenal or extrarenal abscess. A simple and well accepted ter-
ing diagnosis. minology for acute pyelonephritis should be adopted.
In order to present an imaging based classification to acute pyelo- Key words: Pyelonephritis; Kidney; Ultrasonography; Computed tomog-
nephritis and to review the main aspects at computed tomography raphy; Magnetic resonance imaging.

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