Embarazo, Parto y Puerperio. Principales Complicaciones-Lahabana PDF

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Embarazo, parto y puerperio
Principales complicaciones
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AUTORES
Juan Vzquez Cabrera. Doctor en Medicina. Profesor Titular y Consultante. Maestro
de la Ginecobstetricia Latinoamericana.
COLABORADORES
Viviana Sez Cantero. Profesora Auxiliar y Especialista de II Grado.
Alejandro Velazco Boza. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado
en Ginecologa y Obstetricia.
Guillermo Sixto Bustelo. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado
Juan Carlos Vzquez Niebla. Mster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista de
I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Victoria Migueliebna Esteva Sergueiva. Especilista de I Grado en Anestesiologa y
Reanimacin. Diplomado en Terapia Intensiva.
Luis Miguel Menndez Vargas. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Alfredo Laffita Batista. Mster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista de II Grado
Jess Prez Contreras. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Jedd Cruz Hernndez. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de I Grado
en MGI y Endocrinologa.
Adrin Grela Martnez. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia
Gertrudis Rimbau Torres. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Ariana M. Isla Valds. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Felicia Fernndez Olivares. Especialista de I Grado en Ginecobstetricia.
Jos Juan Millones Tapia. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Fernando Ibez Cayon. Mster en Ciencias. Especialista de I Grado en Ginecologa y
Obstetricia.
Elena Guerra Chang. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia
Pedro A. Romn Rubio. Especialista de I Grado en Cardiologa y MGI.
Magela Zicavo Vzquez. Bachiller en Ciencias y Humanidades. Tcnico Medio en
Informtica.
Carlos Eric Daudinot Cos. Mster en Ciencias. Profesor Instructor.
Embarazo, parto y puerperio
Principales complicaciones
La Habana, 2010
Juan Vzquez Cabrera
Doctor en Medicina
Profesor Titular y Consultante
Maestro Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa
Edicin: Lic. Mara Luisa Acosta Hernndez
Diseo de cubierta: D.I. Meyln Sisniega Lorigados
Correccin: Natacha Fajardo lvarez
Realizacin: Elvira M. Corzo
Emplane digitalizado: Idalmis Valds Herrera
! Juan Vzquez Cabrera, 2009
! Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2009
ISBN 978-959-212-562-9
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23, No. 177, entre N y O, El Vedado, Edificio Soto
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba
Correo Electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832-5338 y 838-3377
Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas
Vzquez Cabrera; Juan.
Embarazo, parto y puerperio. Principales complicaciones / Juan
Vzquez Cabrera. -La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2009.
298 p.: grf., il., tab.
1. Complicaciones del Embarazo
2. Complicaciones del Trabajo de Parto
3. Periodo de Posparto
WQ 240
A mi esposa Esther, por su paciencia y tolerancia sin lmites; a mis hijos,
mi nuera, mi yerno y mis tres nietos, en especial a mi nieta Magela por su
gran ayuda en la mecanografa y la revisin de este libro.
A las mujeres cubanas, a quienes he dedicado todo el esfuerzo de mi vida.
A la Salud Pblica de Cuba, ejemplo para las naciones en vas de de-
sarrollo.
Un agradecimiento especial a mis abnegados hermanos de la Ginecologa
y la Obstetricia, que trabajan con amor y fervor infinito a lo largo y an-
cho de mi amada Patria.
Para todos mis cario, afecto y consideracin.
Agradecimientos
Contenido
Prlogo / XVII
Introduccin / 1
CAPTULO 1
Hemorragias. Primera mitad del embarazo / 7
Aborto / 7
Diagnstico clnico y diferencial / 7
Formas clnicas / 8
Formas clnicas y conductas recomendadas / 9
Misoprostol. Su uso en el aborto teraputico / 10
Aborto. Un problema de salud / 12
Bases fisiolgicas para utilizar medicamentos interruptores del embarazo / 13
Acciones farmacolgicas de las prostaglandinas en el aparato
reproductor / 14
Complicaciones del aborto medicamentoso / 16
Tratamiento del aborto teraputico con misoprostol / 17
Embarazo ectpico / 18
Concepto / 18
Grupos de riesgo / 19
Embarazo ectpico complicado / 19
Pacientes con aparente estabilidad hemodinmica / 20
Pacientes con signos de descompensacin / 20
Cuadro clnico / 21
Sntomas de embarazo ectpico abdominal / 21
Evolucin del embarazo ectpico / 22
Algunas consideraciones finales / 27
Enfermedad Trofoblstica Gestacional / 32
Frecuencia / 33
Sntomas y signos / 33
Tratamiento / 35
Clasificacin clnica de la neoplasia trofoblstica gestacional / 36
Algunas consideraciones previas al inicio del tratamiento / 37
Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica / 38
Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional con metstasis / 39
Tratamiento quirrgico (histerectoma) / 40
CAPTULO 2
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo / 46
Insercin baja placentaria o placenta previa / 46
Formas clnicas / 47
Cuadro clnico / 47
Mecanismo de produccin de la hemorragia / 48
Diagnstico / 49
Tratamiento / 50
Profilaxis del sndrome neonatal de dificultad respiratoria / 50
Mtodo de Puzs Pinard / 51
Proceder obsttrico / 51
Desprendimiento prematuro de la placenta o hematoma retroplacentario / 52
Epidemiologa / 52
Etiopatogenia / 53
Complicaciones / 56
Diagnstico / 58
Diagnstico diferencial / 59
Tratamiento / 59
Grado de afectacin materna / 60
Determinacin del estado fetal / 61
Va de la interrupcin / 62
Reposicin de las prdidas / 62
Aspectos controvertidos / 63
Pronstico / 63
Rotura uterina / 63
Frecuencia / 63
Clasificacin de la rotura uterina durante el embarazo / 64
Diagnstico / 65
Cuadro clnico / 66
Profilaxis de la rotura uterina / 68
Algunas particularidades del diagnstico precoz / 68
Tratamiento obsttrico / 69
CAPTULO 3
Hemorragias posteriores al parto / 71
Desgarros y laceraciones del canal del parto / 71
Diagnstico / 72
Examen fsico / 72
Atona uterina / 74
Prevencin de los sangramientos por atona uterina postparto / 76
Acretismo placentario / 79
Formas clnicas / 80
Tratamiento / 80
Inversin aguda del tero puerperal / 83
Tratamiento / 84
Sangramiento posterior al parto / 85
Retencin de restos placentarios / 85
Sntomas / 86
Diagnstico / 86
Tratamiento / 87
Necrosis y expulsin parcelaria o total del rea de la histerorrafia en el
puerperio despus de la operacin cesrea / 89
Vasa previa o insercin velamentosa del cordn. Rotura del seno marginal
placentario / 89
CAPTULO 4
Operacin cesrea / 90
Cambios hemodinmicos / 90
Sistema respiratorio / 91
Sistema digestivo / 91
Frecuencia de la operacin cesrea en Cuba, Latinoamrica y algunos pa-
ses seleccionados / 91
Situacin actual en Cuba / 92
Actitud mdica / 97
Actitud de las pacientes y los familiares / 97
Cesrea segura para la reduccin del riesgo materno / 102
Algunas situaciones especiales / 104
Cesrea y hemorragia / 104
Cesrea y fenmenos tromboemblicos / 104
Cesrea y enfermedad hipertensiva / 105
Cesrea y hepatopatas / 105
Cesrea y enfermedades del Sistema Nervioso Central / 105
Cesrea y asma bronquial / 106
Justificacin / 109
Esquema escalonado de decisiones en la distocia, en trabajo de parto con
presentacin ceflica / 113
Distocia mecnica (desproporcin cefaloplvica) / 114
Prueba de trabajo de parto / 115
Presentacin pelviana / 116
Asistencia del trabajo de parto / 119
Sufrimiento fetal / 120
Cesrea anterior / 122
Indicaciones de la cesrea programada / 124
Algunas consideraciones indispensables / 126
Investigaciones sobre la cesrea / 126
Perspectivas / 127
CAPTULO 5
Ligadura de las arterias hipogstricas en las grandes hemorragias obsttricas / 128
Arteria ilaca interna o hipogstrica / 128
Ramas parietales / 128
Arteria uterina / 129
Ramas viscerales / 129
Arteria vaginal / 130
Arteria hemorroidal media / 130
Circulacin colateral / 130
Indicaciones de la ligadura de arterias hipogstricas en la urgencia obs-
ttrica / 131
Tcnica quirrgica y complicaciones / 131
Lesiones de la vena hipogstrica / 132
Ligadura bilateral de arterias y venas uterinas / 133
CAPTULO 6
Trastornos de la hemostasia durante el embarazo, el parto y el puerperio / 136
Nomenclatura de los factores (F) de la coagulacin y su comportamiento en
la Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) / 136
Cambios hematolgicos durante la gestacin / 136
Cambios hematolgicos durante el parto y despus del parto / 137
Cambios hematolgicos en el postparto inmediato / 137
Coagulacin Intravascular Diseminada / 138
Mecanismos normales de la coagulacin / 138
Clasificacin etiolgica (Bachamann Modificada/enfoque fisiopatolgico) / 143
Fisiopatologa / 143
Anatoma patolgica / 147
Evolucin biolgica / 148
Cuadro clnico / 149
Exmenes de laboratorio / 150
Tratamiento / 152
Preeclampsia-eclampsia / 154
Sndrome de feto muerto / 154
Aborto sptico / 155
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta / 156
Consideraciones finales / 156
CAPTULO 7
Embolismo del lquido amnitico / 158
Vas de entrada en el embolismo de lquido amnitico / 159
Cuadro clnico / 159
Diagnstico / 160
Tratamiento / 161
Complicaciones de las pacientes politransfundidas / 161
Tratamiento quirrgico / 162
CAPTULO 8
Tromboembolismo venoso durante el embarazo / 164
Incidencia / 164
Fisiopatologa / 165
Factores de riesgo para la enfermedad tromboemblica / 166
Factores personales / 167
Factores relacionados con el embarazo / 168
Profilaxis / 169
Mtodos utilizados en la profilaxis del TEV durante el embarazo / 170
Mtodos farmacolgicos / 170
Mtodos no farmacolgicos / 171
Fallas de la tromboprofilaxis / 171
CAPTULO 9
Infeccin puerperal / 173
Etiologa / 173
Fuentes de contagio / 174
Factores de riesgo / 174
Factores generales de riesgo de infeccin / 174
Fisiopatologa / 175
Formas clnicas / 176
Endometritis puerperal / 176
Otros estudios / 177
Tratamiento / 178
Pelviperitonitis y peritonitis / 179
Tratamiento actualizado de las infecciones de transmisin sexual / 180
Sfilis / 180
Sfilis y embarazo / 181
Gonorrea / 181
Gonorrea y embarazo / 181
Clamydia trachomatis / 181
Clamydia trachomatis y embarazo / 182
CAPTULO 10
Hipertensin y embarazo / 183
Clasificacin / 183
Hipertensin gestacional preeclampsia-eclampsia / 184
Factores de riesgo / 185
Fisiopatologa / 185
Factores contrctiles derivados del endotelio / 187
Calcio / 188
Tratamiento / 191
Preconcepcional o preventivo / 191
Trastornos de la hemostasia y preeclampsia, eclampsia / 194
Conducta ante los trastornos hipertensivos durante la gestacin / 194
Hipertensin arterial crnica / 200
Hipertension transitoria o tarda / 201
Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreaadida / 202
Consideraciones finales / 202
CAPTULO 11
Fibroma y embarazo / 204
Diagnstico / 206
Tratamiento del leiomioma con o sin necrobiosis y embarazo / 206
Miomectoma durante el embarazo / 211
Histerectoma puerperal en el fibroma y el embarazo / 211
CAPTULO 12
Anestesia en las complicaciones obsttricas / 222
Manejo de las hemorragias en Obstetricia / 222
Anestesia obsttrica / 224
Anestesia para la operacin cesrea / 224
CAPTULO 13
Diabetes en el embarazo / 229
Composicin del servicio de diabetes y embarazo / 230
Atencin preconcepcional a la mujer diabtica / 230
Precisin del control metablico / 231
Precisin de las complicaciones crnicas de la DM / 231
Otros aspectos de inters / 231
Atencin ambulatoria a la mujer diabtica embarazada / 232
Diabticas gestacionales (DG) / 232
Diabticas pregestacionales / 234
Atencin hospitalaria en sala / 234
General y metablica / 234
Obsttrica / 235
Atencin durante el parto y el postparto / 235
Lactancia materna en la embarazada diabtica / 237
Reclasificacin postparto / 238
Manifestaciones clnicas de hipoglicemia / 238
Tratamiento de la hipoglicemia / 238
Manifestaciones clnicas de hiperglicemia / 239
Tratamiento de la hiperglicemia sintomtica / 239
Funciones de la enfermera especializada en la atencin a la paciente diab-
tica (embarazada) / 239
CAPTULO 14
Enfermedades agudas del hgado y el embarazo / 241
Consideraciones sobre la patogenia y la patologa / 242
Cuadro clnico / 243
Esteatosis aguda del hgado y el embarazo / 244
Exmenes de laboratorio / 245
Complicaciones maternas / 246
CAPTULO 15
Cardiopata y embarazo / 256
Modificaciones cardiovasculares en el embarazo / 257
Modificaciones durante el trabajo de anteparto y parto / 258
Modificaciones durante el puerperio / 258
Alteraciones semiolgicas / 258
Cambios no patolgicos de las enfermedades cardiovasculares / 259
Electrocardiograma / 259
Radiografa de trax / 259
Ecocardiograma / 259
Influencia de la gestacin sobre la cardiopata / 260
Influencia de la cardiopata sobre la gestacin / 260
Contraindicaciones de embarazo en pacientes cardipatas / 261
Absolutas / 261
Relativas / 261
Factores de riesgo de complicaciones maternas durante la gestacin / 261
Anticonceptivos y enfermedades cardiovasculares / 261
Aborto y enfermedades cardiovasculares / 262
Clasificacin de las cardiopatas segn el riesgo materno / 262
Alto riesgo / 262
Mediano riesgo / 263
Bajo riesgo / 263
Aspectos generales de las enfermedades cardiovasculares durante el em-
barazo / 263
Va del parto / 263
Indicaciones cardiovasculares de cesrea / 263
Conducta ante una Rotura Prematura de Membrana (RPM) / 264
Recomendaciones anestsicas / 264
Tratamiento profilctico contra Endocarditis bacteriana / 264
Pacientes que no llevan tratamiento profilctico / 265
Algunos frmacos ms utilizados durante el embarazo, el parto y el puer-
perio / 266
Administracin de lquidos / 266
Diferentes grupos de patologas cardiovasculares durante el embarazo / 267
Estenosis valvulares / 267
Insuficiencias valvulares / 267
Cardiopatas congnitas cianticas no operadas / 267
Cardiopatas congnitas cianticas operadas / 268
Cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha / 268
Coartacin de la aorta / 268
Otras cardiopatas congnitas operadas / 268
Otras miocardiopatas / 269
Tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270
Drogas ms utilizadas / 270
Esquema de tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270
Trasplante cardiaco y embarazo / 271
Ciruga cardiaca y embarazo / 271
Frmacos cardiovasculares y embarazo / 271
Frmacos no seguros / 271
Frmacos relativamente seguros (sin efectos teratognicos) / 272
Consideraciones generales para el parto y el puerperio en la gestante
cardipata / 272
CAPTULO 16
Influenza A (H1N1) y embarazo / 274
Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica de la influenza A (H1N1) en
hospitales / 275
Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica de la influenza A (H1N1) a
la embarazada / 276
Protocolo de atencin Influenza A (H1N1) / 278
Criterios de diagnstico / 278
Factores de riesgo de evolucin desfavorable / 279
Consideraciones sobre el uso del oseltamivir / 281
Manejo en rea roja / 281
Seguimiento en salas de hospitalizacin / 283
Evolucin diaria, deteccin de las complicaciones. Recomendaciones para
el tratamiento / 284
Tratamiento medicamentoso / 285
Funciones del residente de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento res-
piratorio / 285
Funciones del especialista de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento
respiratorio / 285
Conducta con las pacientes que inicien trabajo de parto espontneo / 286
Lactancia materna en pacientes bajo tratamiento con oseltamivir / 287
Conducta con el neonato / 287
BIBLIOGRAFA / 289
Prlogo
Este es mi tercer libro de Obstetricia y Ginecologa como autor principal.
Tras varios aos de revisar y escribir esta obra, la quise impregnar de mi
experiencia de ms de 30 aos, asistiendo mujeres complicadas y graves
en el proceso del embarazo, parto y puerperio. En realidad soy afortuna-
do. He dedicado mi vida a la mujer cubana y por ella trabajo. Le entrego
todo mi esfuerzo y amor cada da. No puedo ni deseo retirar de mi mente
que en ella estoy asistiendo a mi madre, esposa, hija y nietas, mis seres
queridos. Y entonces repito mil veces: ella no puede morir.
En estas pginas estn plasmados los procederes que he practicado
durante mi labor mdica. Con el decursar del tiempo he modificado algu-
nos de acuerdo con las evidencias actuales de otros autores, pero no ten-
gan la menor duda que cuanto sugiero se basa en la ejecucin de tcnicas
que al reaplicarlas he logrado resultados favorables.
Cuando decid organizar y desarrollar los temas tratados part del an-
lisis de las principales causas de mortalidad y morbilidad maternas. No
poda adentrarme en todas por el volumen de su contenido y ese no es mi
objetivo. Pienso que esta publicacin tendr utilidad para los especialis-
tas jvenes de esta especialidad, residentes y alumnos que se forman en
Cuba y prestan servicios en decenas de pases del mundo subdesarrolla-
do. Aspiro que sea una obra de consulta para la atencin de la mujer
durante la preez.
Cuando escrib estos prrafos volv a leer un viejo libro, Tratado de
Obstetricia, editado en 1885 por el doctor F. de Camp, profesor de Obste-
tricia y decano entonces de la facultad de Valencia. Dice en el prlogo
que esta obra no tiene otro objeto que facilitar el estudio de una parte
de la Medicina, cuya importancia no puede negarse, que crece cada da a
medida que adelantan y progresan las Ciencias Naturales. Ms adelante
seala: Se ha considerado por mucho tiempo la Obstetricia como una
especie de accesorio de importancia secundaria. Ese es el juicio que
se tena de esta especialidad hasta mediados del siglo pasado. Considero
que el sabio fisilogo uruguayo, profesor Roberto Caldeyro Barcia, fue
uno de los precursores de la transformacin de la Obstetricia al enunciar
y explicar de modo cientfico los fenmenos que ocurren en la mujer y el
feto durante la gestacin. En Cuba, el ya tambin fallecido profesor Ce-
lestino lvarez Lajonchere, represent a su anlogo y entraable amigo.
En 1959, la Obstetricia y Ginecologa logr avanzar en su desarrollo y
fue evidente que junto con la Medicina Interna, la Pediatra y la Ciruga
form parte de las clnicas bsicas para ofrecer una atencin mdica ex-
celente. An se tiene que trabajar, ensear investigar y publicar mucho
para ocupar el lugar que corresponde entre las disciplinas mdicas.
En la ltima dcada del siglo XX y principios del XXI en el mundo obsttri-
co se observa un transmutar hacia el intervencionismo, con un abandono
de la prctica clnica y exagerado uso de mtodos complementarios y tec-
nologa de avanzada para el diagnstico de las enfermedades asociadas
con el embarazo. Alerto que esta prctica mdica no se corresponde con
resultados beneficiosos en la morbimortalidad materna.
Aprovecho este espacio de la obra para alentar a los jvenes obstetras
en la tarea de publicar sus resultados producto del estudio y el trabajo
cotidianos.
Sera injusto y desleal si no sealo mi eterno agradecimiento al grupo
de colaboradores que participaron en este libro, en ellos cifro la esperan-
za en la brillante Escuela de Obstetricia Cubana del futuro.
Por eso deseo proclamar que el amado pueblo y en particular la mujer
cubana a pesar de estos tiempos escabrosos de la humanidad, motivados
por una dilatada crisis econmica mundial: guerra, cambio climtico, ca-
tstrofes naturales, hambruna necesitan y merecen nuestra dedicacin
y que los especialistas estamos comprometidos en lograr la prosperidad
que el pas requiere, conocedores de que esto solo se logra con el trabajo
y el esfuerzo de todos.
Hagamos voto por la paz, el dilogo y el amor de toda la humanidad.
EL AUTOR
Introduccin
Cuando en 1963 inici la residencia en Obstetricia y Ginecologa, y an ms
temprano, en los aos 1955 y 1956, cuando como alumno asista a las guardia de
la antigua Maternidad del Hospital Calixto Garca, las generaciones de gineco-
obstetras que nos precedieron y las posteriores se caracterizaron por una ense-
anza de Ginecobstetricia que basaba sus procederes en el anlisis clnico; es
decir, una anamnesis cuidadosa y reflexiva, seguida de un examen fsico ex-
haustivo y sistemtico. Eran los tiempos de una escuela de maniobras gentiles
como la versin externa de las 38 semanas de gestacin, cuando el feto se
encontraba en presentacin pelviana, el diagnstico de la variedad de posicin,
la aplicacin correcta del frceps y la asistencia al parto en presentacin pelvia-
na evaluando los factores favorables y desfavorables para elaborar un prons-
tico de la va de este.
El seguimiento clnico de la prueba del trabajo de parto se plasma en el insus-
tituible partograma.
El autor concibe al obstetra como clnico; capaz de identificar y tratar las
anomalas que pudieran aparecer en el embarazo y el parto, as como las enfer-
medades mdicas asociadas con este.
El obstetra debe ser virtuoso, prudente y conocedor de maniobras para
lograr el parto transvaginal, y hbil cirujano para operar las urgencias
quirrgicas del embarazo, parto y puerperio. El buen obstetra es un pro-
fesional abnegado y trabajador, porque la atencin del parto as lo exige.
En las ltimas dcadas, el mundo mdico se estremeci con la aparicin del
monitoreo fetal continuo, la ecosonografa, el Doppler, la Tomografa Axial Com-
putarizada (TAC), las exploraciones endoscpicas, etc., y se cre una errnea
conviccin de que el aparataje electrnico sustituira al acucioso examen clni-
co. Incluso, en los Estados Unidos de Norteamrica, pas puntero del Primer
Mundo y convencidos de estas efmeras premisas, se realiz un estudio compa-
rativo del diagnstico de certeza en todas las disciplinas mdicas, en los aos
1960-1969 y se compar con los aos 1990-1999.
2 Embarazo, parto y puerperio
Al observar las conclusiones de este estudio comparativo se produjo una
colosal sorpresa:
El examen clnico de la dcada de los 60 aportaba excelentes resulta-
dos en el diagnstico mdico y superiores a los obtenidos en la dcada de
los 90.
Cmo interpretar estos acontecimientos? Sera infantil descalificar el desarrollo
de la tecnologa actual aplicada a la Medicina, lo inteligente y justo es lograr un
equilibrio y un uso racional, apropiado de los mtodos modernos de diagnstico
para corroborar el pensamiento mdico y ayudarlo en el pronstico evolutivo de la
enfermedad. No obstante, se debe precisar mi oposicin al uso indiscriminado de
medios diagnsticos y con mayor nfasis durante el embarazo; incluyo el empleo
y abuso de la ultrasonografa. En la atencin a la gestante lo inocuo es lo
que no se hace y el medicamento idneo es el que no se suministra.
La neblina de los mtodos complementarios es capaz de provocar error y
desconcierto mdico, cuando est aceptado por muchos que solo con un buen
interrogatorio clnico se logra entre 80 % y 90 % del diagnstico de certeza. Se
recomienda al lector interesado la publicacin del profesor Selman-Housein
Abdo (2002).
En la obstetricia de los ltimos aos, tanto en Cuba como en otras regiones
del mundo se observa la razn de mortalidad materna detenida o elevndose,
pero su reduccin no se comporta como el indicador de mortalidad infantil y
perinatal que desciende en el transcurso del tiempo (Tabs. 1 y 2).
TABLA 1. Mortalidad materna en Cuba, segn sus causas (2003-2005)*
Defunciones Razn por cada 100 000
Causas (aos) nacidos vivos
2003 2004 2005 2003 2004 2005
Directas 48 27 45 35,1 21,2 37,3
Embarazo ectpico 8 7 4 5,8 5,5 3,3
Aborto; excluye E. E. 8 4 2 5,8 3,1 1,7
Complicaciones relacionadas 10 3 13 7,3 2,4 10,8
Puerperio 6 1 10 4,4 0,8 8,3
Embolia obsttrica 7 0 4 5,1 0 3,3
Complicaciones del trabajo de parto y parto 0 3 6 0 2,4 5
Trastornos placentarios 2 3 8 1,5 2,4 6,6
Otras hemorragias 8 4 3 5,8 3,1 2,5
Trastornos hipertensivos 5 3 5 3,7 2,4 4,1
Otras complicaciones
Introduccin 3
Indirectas 6 22 18 4,4 17,3 14,9
Enfermedad del Sistema Circulatorio 0 8 6 0 6,3 5,0
Enfermedades infecciosas y 1 1 2 0,7 0,8 1,7
parasitarias 0 1 2 0 0,8 1,7
Anemia 5 12 8 3,7 9,4 6,6
Otras causas indirectas
Mortalidad materna 54 49 63 39,5 38,5 52,2
* Tomado de: Anuario estadstico de salud, pp.68-69, Direccin Nacional de Estads-
tica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 2005.
TABLA 2. Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio segn causas
(2003-2005)*
Defunciones Razn por cada 100 000
Causas (aos) nacidos vivos
2003 2004 2005 2003 2004 2005
Directas 48 27 45 35,1 21,2 37,3
Indirectas 6 22 18 4,4 17,3 14,9
Otras causas 14 13 12 10,2 10,2 9,9
Accidentes 3 5 1 2,2 3,9 0,8
Enfermedades del corazn 3 0 0 2,2 0 0
Enfermedades cerebrovasculares 0 0 0 0 0 0
Lesiones autoinflingidas intencionalmente 0 1 1 0 0,8 0,8
Mortalidad relacionada
con embarazo, parto y puerperio 68 62 75 49,7 48,7 62,6
* Tomado de: Anuario estadstico de salud, pp.68-69, Direccin Nacional de Estads-
tica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 2005.
Notas aclaratorias (definiciones que la CIE-10 introduce):
Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio: muerte de una
mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la ter-
minacin del embarazo, independientemente de la causa de la defuncin.
Defuncin materna tarda: es la muerte de una mujer por causas obsttri-
cas directa o indirecta despus de los 42 das pero antes del ao de la
terminacin del embarazo. Defunciones maternas tardas (Cuba, 2005 = 2).
Muerte por secuelas de causa obsttrica directa: muerte por cualquier
causa obsttrica directa que ocurra al ao o ms, despus de la termina-
cin del embarazo (Cuba, ao 2005 = 1).
Estudiando, cuidadosamente, este problema se aprecia tambin un alarmante
y continuo incremento del ndice de operacin cesrea que, hoy en da es la
intervencin quirrgica ms frecuente en la prctica mdica. Cada 60 min se
opera una mujer de cesrea en Cuba y en el mundo.
En Cuba, el ndice de cesrea alcanz entre 30 % y 40 % de los nacimientos
en los aos 2005 y 2006. (Departamento de Estadsticas del Ministerio de Salud
Pblica [MINSAP] de Cuba.) Alrededor de 600 000-800 000 mujeres mueren
en el mundo, durante el embarazo, el parto y el puerperio, y 90 % de estas
muertes ocurren en los pases subdesarrollados y pobres. (Estadsticas de la
Organizacin Mundial de la Salud [OMS], 2007.)
En los servicios de obstetricia y ginecologa de Europa, Amrica y Asia se
han elaborado protocolos de diagnstico y conducta mdica a seguir; sin embar-
go, la muerte materna por embarazo ectpico contina siendo un fracaso para
la mujer y su familia.
Estoy convencido de que, en gran medida, se debe a que estos algoritmos de
atencin son cada vez ms complicados: dilatadas tomas de decisin mdica y
preadas, en mltiples oportunidades, de intiles mtodos complementarios e
investigaciones. Busquen la respuesta en el intervensionismo galopante de la
era actual, interroguen a las pacientes de cuntos dispositivos intrauterinos se
han retirado y vuelto a poner, cuntas regulaciones e interrupciones se han
hecho, cuntas laparoscopias; solo por mencionar las agresiones mdicas ms
frecuentes y muchas veces injustificadas. Sin embargo, solo 9 % de la pobla-
cin sexualmente activa de Cuba usa el preservativo y se sabe que es el mtodo
ideal para prevenir el embarazo no deseado y las infecciones de transmisin
sexual.
Estas reflexiones obligan al esfuerzo de escribir sobre los problemas que
provocan mayor morbilidad y mortalidad maternas en Cuba y trasladar a los
hermanos ginecobstetras los procederes que se proponen como resultado de la
experiencia y revisin crtica acumulados en aos de servicio, que con modestia
se ha llamado Escuela de Obstetricia y Ginecologa de un grupo de profe-
sores de los Hospitales Universitarios Amrica Arias y Enrique Cabrera.
En esta obra se hace referencia a la primera causa de muerte materna en el
mundo la hemorragia del embarazo, el parto y el puerperio, y se incluyen
las medidas de estabilizacin hemodinmicas y de sostn que componen el tra-
tamiento de cuidados progresivos. Una profesora colega ha colaborado en el
tema Tromboembolismo venoso durante la gestacin y otros distinguidos pro-
fesores cubanos lo han hecho en los temas de Hipertensin y embarazo, y
Anestesia en obstetricia.
Todos los autores han tratado de lograr la unidad en el texto, basados en el
diagnstico y la evolucin de la paciente en el cuadro clnico, utilizando mtodos
complementarios indispensables.
Introduccin 5
En el tratamiento mdico y el proceder obsttrico se plasma una revisin de lo
establecido en el Manual de diagnstico y tratamiento de la Repblica de Cuba,
actualizado e impregnado de la experiencia de cada uno de los especialistas.
A los lectores puedo asegurarles que son miles las mujeres que mueren anual-
mente por estas causas. Si el libro pudiera reducir, aunque fuera una sola muer-
te, todos los mdicos estaran satisfechos del esfuerzo realizado.
No deseo terminar esta introduccin sin olvidar el paradigma de A. Pinard:
Hay que saber mucho para hacer poco y otra frase del profesor doctor Euse-
bio Hernndez, refirindose al mdico obstetra: Reguemos el amor a boca
llena, porque el odio, como todo lo malo, crece fcil. En estos tiempos difciles
de la humanidad, cuando el odio, la guerra y la injusticia deshumanizan al ser
humano, es necesario, urgente e indispensable un llamado desde todas las tribu-
nas posibles, a los lderes polticos y religiosos del mundo, para lograr un dilogo
por la paz y la solucin de los graves problemas sociales y econmicos del
planeta.
En este milenio, es inhumano y devastador fomentar el odio y la guerra, y
oponerse a la reconciliacin. Desde estas pginas se invita a la humanidad al
dilogo sincero y respetuoso, al amor, a la tolerancia y al perdn, para que cese
definitivamente la muerte y el sufrimiento de los inocentes.
Para los mdicos la generosidad es hermosa, el perdn es la virtud subli-
me del ser humano.
El papa Juan Pablo II, que fue un gran hombre, pidi perdn a la humanidad
por los crmenes e injusticias que ejecut la Inquisicin. La Amrica Latina,
lleva siglos esperando por la splica de perdn de los parlamentos en los pases
europeos que fueron colonialistas, esclavistas y adems aniquilaron la poblacin
autctona americana.
Cuba, amado y digno pas, junto a otros pueblos como Mxico, Repblica
Dominicana, Panam, Hait, Centroamrica y Sudamrica demanda el cese de
las intervenciones, bloqueo genocida, agresiones y hostilidad de los Estados
Unidos de Norteamrica, seguro de que tambin es deseo del laborioso, honesto
y fraterno pueblo norteamericano que, como los cubanos, desea la paz, el dilo-
go y rechaza la guerra.
DR. JUAN VZQUEZ CABRERA
Verano, 2009
Hemorragias.
Primera mitad del embarazo
1
Aborto
El aborto es la interrupcin de la gestacin antes del inicio del perodo perinatal
definido por la OMS CIE 10, a partir de las 22 semanas completas (154 das) de
gestacin (tiempo cuando el peso al nacer es, normalmente, 500 g). Se acos-
tumbra clasificar el aborto como precoz, cuando ocurre antes de las 12 sema-
nas y tardo a partir de las 13 semanas y hasta las 21 semanas.
Diagnstico clnico y diferencial
El sangramiento vaginal de una mujer en edad y actividad reproductivas, des-
pus de un determinado tiempo de amenorrea, hace pensar en un embarazo
evolucionando en las formas clnicas del aborto.
Existen dos complicaciones posibles a tomar en consideracin: la hemorragia
por retencin de partes ovulares y la infeccin.
En la anamnesis se debe precisar la fecha de la ltima menstruacin y si han
ocurrido pequeas hemorragias previas. Se preguntar, adems y de forma
especial, por los sntomas subjetivos que puede presentar un embarazo ectpico
(dolor clico intenso, prdida de la estabilidad corporal, nublado de la vista,
colapso perifrico, etc.).
Se intentar ver el material expulsado de la vagina, si la paciente lo refiere o
lo trae consigo. Antes de continuar con el examen fsico, se debe tomar la
temperatura y el pulso radial. Desde los 38 C, se debe denominar el aborto
como sptico o infectado. Continuar la exploracin con el tacto y la palpacin
bimanual, con guantes estriles y, igual que W. Pschyrembel (1958), seguir las
secuencias de las comprobaciones siguientes:
1. Si el orificio externo del conducto cervical est abierto o cerrado (en la
multpara es normal que est abierto).
2. Si el conducto cervical est solamente entreabierto o si es ya permeable.
3. Si el orificio interno del conducto cervical est abierto.
4. Si al tacto se nota parte del huevo en el cuello uterino.
5. El tamao, posicin y actitud del tero, as como su consistencia, en espe-
cial, si est en retroflexin y fijarse cuidadosamente:
a) Si por palpacin los anexos de ambos lados son normales o presentan
alteraciones patolgicas (engrosados en forma de cordn, hinchados
como un tumor, dolorosos al presionarlos).
b) Si los parametrios, a los lados y hacia atrs, estn libres o infiltrados; si
se palpan en estos masas blandas, pastosas (hematoma retrouteri-
no, embarazo ectpico?) o masas tumorales (tumor anexial pro-
fundo, embarazo ectpico?).
c) Si al hacer el examen fsico se encuentran, en los anexos o en parame-
trios, signos inflamatorios y fiebre de 38 C o ms, se debe sealar de
forma visible la categora de aborto complicado.
Formas clnicas
Amenaza de aborto
Sntomas: el primer sntoma es la hemorragia; aparece despus de la falta mens-
trual de varias semanas, su aparicin es frecuente antes de las 17 semanas. El
sangrado, generalmente, es escaso y sanguinolento. Antes de aparecer el san-
grado presenta dolores que se inician en el hipogastrio, que la mujer compara
con clicos menstruales. Al hacer el examen fsico se aprecia que esos dolo-
res coinciden con el tero en contraccin. El cuello uterino est cerrado, largo,
sin modificaciones anatmicas.
Aborto inminente en evolucin o en curso
Los dolores se intensifican, son ms evidentes mientras ms semanas tenga la
gestante. La hemorragia aumenta, especialmente si el feto est vivo y los coti-
ledones placentarios se desprenden lentamente.
Al realizar el examen fsico, se comprueban modificaciones cervicales (bo-
rramiento y dilatacin), se puede percibir el huevo y si este se ha desprendido:
al hacer el tacto y la palpacin se aprecian las bolsas, y ms arriba el
embrin y la placenta.
Si las membranas estn rotas, se apreciar el feto en la vagina y la placenta
an en el tero. Posterior al aborto, ocurren fenmenos semejantes al puerperio
posparto, los loquios son ms escasos y duran menos das, la aparicin de la
lactancia es escasa y el retorno de la menstruacin se presenta entre la quinta y
la sexta semanas postaborto.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 9
Complicaciones
La retencin de los anexos ovulares adquiere este trmino cuando transcurren
ms de 6 h de la expulsin del feto (Tarnier y Budn, 1945), la hemorragia en el
curso del aborto puede ser tan abundante que ponga en peligro la vida de la mujer.
Es menos cuantiosa, si obedece a la retencin de la placenta y la membrana.
La complicacin ms frecuente y grave es la infeccin (fiebre alta, escalo-
fros, taquicardia, hipotensin). Las complicaciones tardas se refieren a infla-
maciones genitales y a la esterilidad secundaria causada por oclusin tubaria
bilateral, todas como secuela de la sepsis.
El aborto infectado o sptico puede presentar graves complicaciones de en-
dometritis e incluso endomiometritis, cuando se hace ineficaz el tratamiento
antibitico y de evacuacin instrumental, siendo indispensable la histerectoma
total con doble anexectoma. En las complicaciones por sepsis se recomienda la
administracin conjunta de frmacos anticoagulantes (heparina sdica o mejor
fraxiheparina).
Formas clnicas y conductas recomendadas
Amenaza de aborto
Se debe esperar la evolucin clnica ayudada por estudios ultrasonogrficos,
aunque tambin se pueden indicar estudios cuantitativos de la fraccin beta de
la hormona gonadotropina corinica humana; y as evaluar la supervivencia del
saco embrionario.
Aborto inminente
Se puede actuar empleando:
1. El mtodo farmacolgico (misoprostol).
2. Legrado instrumental de la cavidad uterina. Si el sangrado es abundante se
procede con esta tcnica quirrgica, con anestesia general; previo tacto
vaginal para conocer la forma, el tamao y la posicin del tero; se observa
el cuello uterino, si no est bien dilatado, se usan bujas de Hegar y se realiza
la revisin de la cavidad uterina de forma gentil y cuidadosa: su cara ante-
rior, posterior y bordes laterales, as como el fondo uterino hasta tener la
seguridad de que no existan restos placentarios embrionarios.
Aborto diferido
Se hace referencia al cuadro clnico en que, muerto el huevo in utero, no es
expulsado al exterior. El mdico actuar bien con el mtodo farmacolgico (mi-
soprostol) o por aspiracin con vaccum o legrado instrumental de la cavidad
uterina.
Se indicar, previo a la intervencin, mdica un estudio completo de la coagu-
lacin de la sangre. En embarazos superiores a las 16-17 semanas, e incluso en
muerte fetal intermedia y tarda es muy eficaz la administracin de misoprostol.
Vale la pena recordar que en Cuba hay experiencias favorables de lograr la expul-
sin del producto de la gestacin con el uso de mtodos extraovulares solos
(Rivanol) o aadindole al tratamiento soluciones salinas con oxitocina pesada.
En la experiencia del autor de esta obra es infrecuente y casi excepcional el
sndrome del feto muerto, antes de las 22 semanas de amenorrea.
Aborto en curso
Se facilitar la expulsin del huevo en un cuello uterino dilatado, con presencia
de sangrado, o prdida, o ambas de lquido amnitico: empleando soluciones
salinas con oxitocina pesada; tambin se puede usar misoprostol.
Se recomienda, una vez expulsado el feto y la placenta, evaluar si se trata de
un aborto completo (es raro y siempre existe la posibilidad de que sea incom-
pleto, por lo que es obligatorio la revisin instrumental de la cavidad
uterina. Con la administracin del misoprostol es frecuente la expulsin
completa del producto de la gestacin). No obstante, ante la menor duda de
presencia de restos ovulares se debe indicar un estudio ecosonogrfico de la
cavidad uterina.
Aborto infectado o sptico
Puede ser resultado o consecuencia posterior de un aborto provocado o ante
maniobras abortivas. No se debe olvidar que un aborto espontneo, al de-
morar su tratamiento o ignorar su presencia, puede evolucionar al aborto
sptico e incluso al choque sptico grave.
En presencia de un aborto sptico se debe proceder a la evacuacin uterina.
En formas clnicas severas de sepsis postaborto es necesario valorar la inter-
vencin radical de histerectoma total con doble anexectoma, pues el ova-
rio es un rgano carente de peritoneo visceral y muy embolizante a rganos a
distancia como el pulmn, el corazn y el cerebro.
Misoprostol. Su uso en el aborto teraputico
En todo el mundo, millones de mujeres han arriesgado sus vidas y su salud para
poner fin a un embarazo no deseado, utilizando para eso el aborto, el cual es tan
antiguo como la humanidad. Este procedimiento al cual han acudido casi todas
las mujeres del Nuevo y Viejo mundos, no est exento de un alto riesgo. Cada
da se estiman en ms de 55 000 los abortos en condiciones de riesgo, de esos
95 % en pases en vas de desarrollo, lo cual conlleva una elevada tasa de
morbilidad y mortalidad maternas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
estima que a escala mundial una de cada 8 muertes maternas se debe a compli-
caciones relacionadas con el aborto.
Quizs ningn otro problema en el campo de la salud ha suscitado ms con-
troversias que el aborto. En 1984, el tema ms problemtico en la Conferencia
Internacional sobre Coagulacin, celebrada en Mxico, fue la situacin del aborto
en los programas de planificacin familiar. De acuerdo con una publicacin de
la OMS, en los pases desarrollados donde el aborto es legal y se practica dentro
del sistema de salud, la mortalidad materna es menor (un deceso por cada 100 000
abortos realizados). En cambio, en pases en vas de desarrollo donde el aborto
es legalmente restringido se estima que la mortalidad oscila entre 100 y 1 000
muertes por cada 100 000 procedimientos.
En la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, en el Cairo,
auspiciada por Naciones Unidas, en 1994 y la cuarta Conferencia de las Muje-
res que tuvo lugar en Beijing, en 1995, se reafirmaron los derechos de la mujer
en el rea sexual y reproductiva, En esa conferencia se acord que los dere-
chos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que son reconocidos por
leyes y documentos internacionales. Este derecho, considerado bsico de cada
pareja e individuo, es decidir libre y responsablemente el nmero de hijos que
decidan tener, el intervalo entre ellos, as como tener acceso a la informacin y
a los medios para hacerlo, que no es ms que el derecho a obtener el mximo
estndar de la salud sexual y reproductiva.
El aborto, en Amrica Latina, es ms crtico por que no est legalizado. Sin
embargo, actualmente, en muchos pases de Europa, Asia, Amrica Latina y en
un creciente nmero de pases del Tercer Mundo se utilizan medicamentos para
interrumpir un embarazo, como mtodos alternativos para la evacuacin uterina
por medios fsicos (curetaje y aspiracin). Es importante que el personal de
salud conozca la relevancia que, actualmente, tienen los medicamentos interrup-
tores del embarazo en muchos pases y que, apoyndose en la evidencia cient-
fica, el personal de salud considere y defina el valor potencial de estos frmacos
para su uso en la regin.
Frente a la ilegalidad del aborto en muchos pases, las mujeres han adoptado
una doble estrategia: iniciarlo practicndose ellas mismas alguna maniobra abortiva
o recurriendo a un tercero y, posteriormente, acudir al hospital para la termina-
cin del aborto incompleto, procederes de alta morbilidad y mortalidad.
El aborto farmacolgico ha revolucionado como una nueva tcnica para la
interrupcin del embarazo no deseado, utilizando vas adecuadas que no requie-
ren hospitalizacin de la mujer, esta no suele presentar complicaciones y los
efectos secundarios son menores. En los ltimos tiempos, se ha empleado mun-
dialmente este aborto. En abril de 1980 Georges Teutsch y Daniel Philibert, de
los laboratorios Roussel Uclaf y el cientfico Frances Etienne-Emile Bauleiu,
tuvieron xito al sintetizar la RU-486, un esteroide que, en la actualidad est
registrado comercialmente como Mifegyne (Mifepristona). En octubre de 1981
se realiz el primer estudio en 11 mujeres, en Suiza; se logr la interrupcin de
los embarazos, pero se detectaron reacciones adversas al afectar las glndulas
adrenales. Para erradicar esos resultados negativos se combin esta con la
prostaglandina. Desde 1970 se sabe que las prostaglandinas inducen las con-
tracciones uterinas y se han usado en todo el mundo para iniciar el proceso del
parto y para interrumpir el embarazo.
Uno de los medicamentos ms empleados en el aborto farmacolgico es el
misoprostol, el cual es un anlogo sinttico de la PGE-1, comercializado en 72
pases para la prevencin y el tratamiento de la lcera gastroduodenal que, al
igual que otras prostaglandinas tiene una fuerte accin uterocontractiva. El mi-
soprostol por va vaginal ha demostrado ser eficaz como abortivo farmacolgico
y es muy til cuando se utiliza con el metotrexate IM y la Mifepristona para el
aborto precoz. Se plantea que de todas las mujeres que han usado este mtodo,
92 % a 96 % han tenido un aborto completo.
El misoprostol como abortivo farmacolgico crea la fuerza de la contraccin
uterina que facilita el desprendimiento y la subsecuente expulsin del saco ges-
tacional. Su eficacia puede estar en relacin directa con la cantidad de miso-
prostol que se absorba y pase al torrente sanguneo; por tanto, cabe plantearse
la hiptesis de que administrando la dosis de misoprostol en intervalos ms cor-
tos, provocara contracciones ms fuertes y mantenidas y ms capaces de des-
prender del endometrio el huevo fecundado.
Aborto. Un problema de salud
1972. La OMS lo evalu como un problema de salud y califica al aborto como el
medio ms importante de la regulacin de la fecundidad.
1984. La conferencia internacional de la poblacin lo seal como un tema
polmico con respecto a los programas de planificacin familiar.
1994. La conferencia de poblacin, en el Cairo, lo catalog como un problema
que va en ascenso y sin solucin.
1994. En un encuentro de investigadores sobre aborto inducido, en Amrica
Latina y el Caribe, se consider como uno de los ms importantes problemas de
la salud pblica de las mujeres en la regin.
2002. En Bruselas, una organizacin no gubernamental Marle Estopes Interna-
tional revel que el aborto es la tercera causa de muerte materna y representa
13 % del total de muertes, cuando se realiza en condiciones inseguras.
Frecuencia
La cantidad de abortos que se realizan, incluyendo la regulacin menstrual, se
desconoce en el mundo actual, teniendo en cuenta los pocos datos que se con-
trolan y la no confiabilidad de los registros que emiten los diferentes pases.
Estimados actuales
De 30-35 millones de abortos inducidos cada ao representan:
1. De 40-70 por cada 1 000 mujeres en edad frtil.
2. De 200-460 por cada 1 000 nacidos vivos.
3. De 26-31 millones, cada ao, son abortos legales.
4. De 10-22 millones, cada ao, son abortos ilegales.
Bases fisiolgicas para utilizar medicamentos
interruptores del embarazo
El embarazo se considera, desde el punto de vista fisiolgico, una extensin de
la fase proliferativa del ciclo menstrual de la mujer. Este ciclo responde a un
sistema neuroendocrino complejo de retroalimentacin constante, que empieza
en el hipotlamo, pasa por la hipfisis, llega a los ovarios y finalmente induce las
modificaciones histolgicas del endometrio.
Despus que ocurre la ovulacin, alrededor de la mitad del ciclo menstrual, el
sitio del ovario donde se desprendi el vulo se transforma en un rgano hormo-
nal regulador, llamado cuerpo amarillo o cuerpo lteo. Su funcin principal es
producir progesterona, la hormona responsable de sostener el embarazo. Si el
embarazo no ocurre, el cuerpo lteo se degenerar y se presenta el sangrado
menstrual. Si el embarazo ocurre, el cuerpo lteo ser el principal responsable
de la produccin de progesterona hasta la sptima semana de amenorrea, aproxi-
madamente. Despus de esta fecha, la placenta se encargar del mantenimien-
to de las concentraciones hormonales requeridas.
El cuerpo lteo logra desempear esta funcin por el estmulo que recibe de
la hormona gonadotropina corinica humana, la cual es producida en el trofo-
blasto, un tejido embrionario que a su vez, se diferencia en dos grupos celulares:
el primero es el sincitiotrofoblasto, un tejido invasor del endometrio y cuya mi-
sin principal es la de lograr la implantacin definitiva del huevo fecundado y,
adems, el productor de las hormonas esteroides (progesterona, estrgenos y
otros); el segundo es el citotrofoblasto, un tejido con clulas altamente divisibles
y que nutre de clulas al sincitiotrofoblasto para su crecimiento e invasin de la
decidua del endometrio, adems es el encargado de producir la gonadotropina
corinica detectada en las pruebas de embarazo.
La progesterona es una hormona esencial para la implantacin del huevo
fecundado y la continuacin del embarazo. Para cumplir con esas funciones,
esta genera una serie de efectos fisiolgicos:
1. Altera los potenciales elctricos de las clulas musculares del tero o
miometrio, evitando as la estimulacin y contraccin uterina, a pesar del
crecimiento del tero con el paso de las semanas de gestacin.
2. Ejerce un efecto inhibitorio en la enzima cicloxigenasa 2, esencial para la
sntesis de prostaglandinas (estimuladores potentes de la contraccin uterina).
3. Hace que el miometrio sea relativamente insensible a los efectos estimu-
lantes de la oxitocina y las prostaglandinas. Estos efectos combinados
hacen que el tero lleve el embarazo a trmino.
Acciones farmacolgicas de las prostaglandinas
en el aparato reproductor
Existen varias acciones de las prostaglandinas que merecen ser recordadas:
1. Ovarios (prostaglandinas primarias): tienen un efecto luteoltico. Si tiene
efecto luteoltico entonces pueden actuar sobre el cuerpo amarillo del
embarazo, disminuyendo la progesterona.
2. Trompas de Falopio: contraccin tubrica al administrar PGF 2 alfa, y se
plantea que la PGE1 inhbe la contraccin tubrica.
3. tero no grvido: actividad contrctil del miometrio, tanto in vitro como
in vivo (incluyendo el endometrio humano).
4. tero grvido: el efecto de las prostaglandinas primarias en el tero em-
barazado se ha demostrado ampliamente. Sobre todo el efecto estimulan-
te contrctil sobre el miometrio y la dilatacin cervical.
Indicaciones
El tratamiento farmacolgico para la interrupcin del embarazo es altamente
eficaz, seguro, conveniente para la paciente y con un mnimo de efectos secun-
darios. En algunos pases, se practica la interrupcin farmacolgica del embara-
zo combinndose el uso del misoprostol con otros medicamentos como
mifepristona (RU-486) o el metotrexate; sin embargo, otras alternativas se es-
tudian en los momentos actuales.
Las prostaglandinas, cuando son utilizadas solas, ofrecen posibilidades abor-
tivas, seguras y confiables, y tienen ventajas especiales; la ms importante es la
posibilidad de diversas vas de administracin, facilidad para las pacientes y
reduccin de las reacciones adversas.
Otras reas donde las prostaglandinas han probado ser eficaces es la dilata-
cin del crvix, previo al aborto quirrgico. Estudios realizados sealan que de
tres a cuatro horas antes del proceder se obtiene ms dilatacin cervical para
disminuir la frecuencia de complicaciones, como dao cervical y perforaciones
uterinas durante la dilatacin, la aspiracin o el curetaje. Hoy en da se usan con
frecuencia, en procedimientos combinados en el aborto del segundo trimestre
(12-22 semanas), con una alta taza de eficacia. En este grupo se incluyen cuando
est indicado por problemas sociales, as como por indicacin mdica a causa
de malformacin fetal.
En la actualidad, el misoprostol es utilizado en el aborto espontneo incompleto,
para evitar los riesgos del legrado uterino. Por ltimo, su uso en el aborto diferido
ha tenido gran aceptacin y alta eficacia, evitando riesgo de morbimortalidad.
El misoprostol solo, como mtodo farmacolgico para abortar, induce la fuer-
za de la contraccin abortiva que facilita el desprendimiento y la subsiguiente
expulsin del saco gestacional, su eficacia puede estar en relacin directa con la
cantidad del misoprostol que se absorbe y el pase al torrente circulatorio.
Se deben tener en cuenta algunos criterios imprescindibles en las indicacio-
nes para el uso del aborto mdico:
1. La paciente debe tener un perfil psicosocial adecuado que permita una
comunicacin y una informacin sobre el proceder.
2. Se debe brindar un servicio de aborto quirrgico en una unidad rectora, en
caso de emergencia, complicacin o falla del mtodo.
3. Se debe tener el permiso de la paciente para practicar el aborto (consen-
timiento informado).
Contraindicaciones
No se recomienda el uso de este medicamento en la interrupcin del emba-
razo en pacientes con las caractersticas siguientes:
1. Presencia de cifras tensionales elevadas, por encima de 160/90 mmHg.
2. Con historia de enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares.
3. Pacientes mayores de 40 aos de edad.
4. Que presenten mala salud general.
5. Presencia de enfermedades crnicas como hepatopatas y neuropatas.
6. En mujeres fumadoras, especialmente las que fuman ms de 10 cigarrillos
al da.
7. En pacientes con Diabetes Mellitus descompensada.
8. En portadoras de infeccin genital activa.
9. Que hayan tenido sangramiento uterino previo al proceder.
10. En pacientes alrgicas a las prostaglandinas.
Ventajas del medicamento
El misoprostol, conocido comercialmente como Cytotec, es un anlogo sinttico
de la PGE1 que, igual que otras prostaglandinas, produce fuertes contracciones
uterinas. En resumen:
1. Es mucho ms econmico (bajo costo).
2. No necesita refrigeracin.
3. Es de fcil adquisicin.
4. Es de fcil uso y administracin.
5. Tiene mayor aceptacin entre las mujeres.
6. Su utilizacin es ms flexible.
7. Tiene accin broncodilatadora.
Precauciones
Se recomienda lo siguiente:
1. Examen fsico general y ginecolgico para precisar la edad gestacional.
En aquellos lugares en que exista la posibilidad de hacer ecografa abdo-
minal o transvaginal, realizarlas para descartar el embarazo ectpico.
2. La ecografa se debe repetir despus del aborto farmacolgico, para con-
firmar el xito del mtodo.
3. Realizar hemograma con diferencial, teniendo en cuenta fundamental-
mente hemoglobina y hematocrito.
4. Se aconseja un exudado vaginal y endocervical para descartar sepsis vaginal.
5. Donde los recursos lo permitan, realizar estudios de serologa para el diag-
nstico de sfilis.
6. Determinacin VIH.
7. Tambin se debe detectar el grupo sanguneo y el factor Rh, y en las
casos que la paciente sea Rh negativo utilizar una dosis de suero anti-D,
posterior al proceder.
Complicaciones del aborto medicamentoso
Las complicaciones originadas en el aborto medicamentoso se reducen de for-
ma significativa comparada con el aborto quirrgico. El sangramiento transva-
ginal que ocurre durante un aborto inducido con medicamentos suele ser ms
intenso que el de la menstruacin regular y en general no se diferencia del
sangrado que ocurre en el caso de un aborto espontneo temprano. Segn estu-
dios realizados, se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere que
se ha cambiado dos toallas sanitarias completamente saturadas de sangre en un
tiempo menor de 1 hora y en un perodo de 2 horas consecutivas.
Si debido a fallas del mtodo, el embarazo contina, no se recomienda la
continuacin de este. Los servicios de aborto que utilizan protocolo farmacol-
gico o los mdicos que as lo empleen deben tambin facilitar y proveer a las
pacientes del servicio de legrado por el riesgo teratognico.
El sangrado prolongado o intenso es la complicacin ms comn y ocurre en
aproximadamente 1 de cada 100 mujeres. Se define como xito la evacuacin
completa no quirrgica de los productos de la concepcin (aborto completo). Se
define como fracaso la no expulsin completa de los productos de la concepcin
y, por consiguiente, la necesidad de recurrir al legrado uterino.
Efectos secundarios
Los frmacos abortivos tienen efectos no deseados que, en su mayora, no
llegan a generar complicaciones mdicas o quirrgicas mayores, y en gran me-
dida desaparecen en las primeras 24 h posteriores a la toma de medicamentos.
El sangrado vaginal y los clicos son efectos que estn presentes en el aborto
mdico y es expresin de que el producto est produciendo contracciones ute-
rinas efectivas.
Se debe sealar que los clicos estn vinculados con la dilatacin cervical y
la expulsin del producto de la concepcin (evacuacin uterina), tal como ocurre
en el aborto espontneo. Esto debe ser del conocimiento de la paciente para que
no genere preocupacin y ansiedad y lo considere una complicacin. Se reporta
que el dolor abdominal de tipo clico est presente en 85 % de las pacientes.
Los efectos secundarios comunes son nuseas, vmito y diarrea. Estas ma-
nifestaciones gastrointestinales estn presentes, independientemente de las do-
sis y las vas de administracin; por lo general desaparecen despus de la expulsin
del producto. Se refiere que los efectos gastrointestinales son ms severos,
cuando la va utilizada es la oral o sublingual.
Se recomienda el uso de ibuprofeno o dipirona para contrarrestar el dolor.
Tratamiento del aborto teraputico con misoprostol
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en mltiples estudios con ms de 5 000
casos se recomienda:
1. Para el aborto teraputico, dosis de 800 !g (microgramos) cada 6-12 h
por va vaginal hasta completar 3 dosis, en embarazos menores de 12 sema-
nas. La expulsin se logra en las primeras 24 h de la administracin del
medicamento, con una tasa de xito por encima de 90 %. Tambin se
puede administrar, por va sublingual, 800 !g cada 3-4 h, hasta completar
3 dosis, en embarazos menores de 9 semanas.
2. En el segundo trimestre se puede usar como dosis inicial 400 !g entre las 13 y
15 semanas por va vaginal. Tambin se usa 200 !g entre las 16 y 20 semanas,
por va vaginal y repetir dosis durante 6-12 h, si no hubo respuesta.
3. Si fuera un aborto incompleto, se debe administrar una dosis de 600 !g por
va oral o 400 !g por va sublingual, como nica dosis y realizar control en
7 das.
4. En el huevo anembrionado se usa una dosis nica de 800 !g por va vagi-
nal. Se sugiere, adems, que las tabletas deben ser humedecidas, lo cual
favorece una mayor absorcin y un paso al torrente circulatorio ms rpi-
do del medicamento, tambin se debe hacer una limpieza previa de la
vagina con agua y jabn.
5. Las reacciones adversas estarn presentes despus de aplicada la prime-
ra dosis del medicamento, por lo que la frecuencia no va a incrementar las
reacciones secundarias.
Embarazo ectpico
En toda mujer que est entre 12 y 45 aos de edad y presente dolor en bajo
vientre, amenorrea o sangramiento, se debe sospechar siempre un embarazo
ectpico, que es una entidad sumamente peligrosa, en la que si no se establecen
su diagnstico y tratamiento a tiempo, acabar con la vida de muchas mujeres
que lo padecen.
El embarazo ectpico es la implantacin del huevo fuera de la localizacin
habitual o normal. Su incidencia est aumentando en muchas partes del mundo.
En Cuba constituy 11, 9 % del total de las muertes maternas directas entre
1985 y 1995, y en los ltimos 6 aos es de 12 %.
El embarazo ectpico complicado (roto) es una causa importante de muerte
materna. La mayora de las muertes maternas por este motivo se pueden evitar,
si se hace un diagnstico precoz y oportuno, y se inicia de inmediato una terapia
gil y efectiva.
Concepto
El embarazo ectpico es el que no anida en el sitio de implantacin normal
dentro de la cavidad uterina. Constituye un trastorno que puede causar la muer-
te de la mujer que lo padece y el producto de la concepcin casi siempre se
pierde. De estos embarazos, aproximadamente 98 % son tubricos (60 %
ampulares, 30 % stmicos, 5 % fimbricos y 3 % intersticiales). El restante 2 %
corresponde a otras localizaciones: ovricas, cervicales, intraligamentarias y
abdominales.
En las ltimas dcadas ha aumentado la frecuencia del embarazo ectpico.
Una vez diagnosticada esta sospecha hay que ingresar a la paciente para inves-
tigar hasta confirmarla o negarla con seguridad y rapidez.
Grupos de riesgo
En estas se incluyen las pacientes que con mayor frecuencia tienen:
1. Antecedentes de inflamaciones plvicas, principalmente por Clamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
2. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad.
3. Embarazo ectpico anterior.
4. Esterilizacin tubrica.
5. Pacientes con dispositivos intrauterinos.
6. Anticonceptivos por va oral.
7. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida.
8. Fumadoras.
Se puede sospechar la presencia de un embarazo ectpico en toda mujer que
presente como factores predisponentes:
1. En mujer sana, sin antecedentes algunos de enfermedad.
2. Enfermedad inflamatoria plvica.
3. Anormalidades anatmicas de las trompas.
4. Ciruga previa en las trompas.
5. Masas tumorales extrnsecas que compriman las trompas.
6. Anomalas del cigoto.
7. Endocrinopatas, deficiencias del cuerpo lteo, en ovulacin tarda.
8. Dispositivo intrauterino (DIU).
9. Embarazo ectpico anterior.
10. Anticonceptivos con gestgenos en dosis bajas.
11. Tcnicas de fecundacin asistida.
12. Fumadoras.
Embarazo ectpico complicado
Puede dividirse en dos grupos:
1. Con estabilidad hemodinmica.
2. Con signos de inestabilidad hemodinmica o choque.
En ambos grupos, sntomas del embarazo ectpico no complicado estn pre-
sentes. En el segundo es muy poco probable que se pueda realizar ciruga con-
servadora, pues por lo general, son casos graves donde se ha roto la pared
tubrica. A continuacin se describen las caractersticas fundamentales de esta
forma clnica en comparacin con la anterior.
Pacientes con aparente estabilidad hemodinmica
Estas pacientes pueden presentar, de forma brusca, los sntomas siguientes:
1. El dolor es ms intenso y puede irradiarse a otros sitios, a todo el abdomen
o al hombro.
2. El sangramiento generalmente no vara.
3. La palpacin de la tumoracin anexial es muy dolorosa.
4. Al examinar el fondo del saco de Douglas, este puede estar abombado o
ser muy doloroso.
5. Cuando se sospecha la rotura, no se debe diferir su confirmacin por pun-
cin de fondo del saco de Douglas o del abdomen. La puncin tambin se
puede realizar en pacientes sin evidencias de complicacin, para poder asegu-
rar que no existe un hemoperitoneo pequeo o de poco tiempo de evolucin.
6. En dependencia del tiempo de evolucin del hemoperitoneo, se encontra-
rn signos de irritacin peritoneal e intestinal por la sangre libre.
7. Ante la sospecha o el diagnstico presuntivo del embarazo ectpico en una
paciente estable, se debe realizar una laparoscopia confirmativa que puede
ser seguida de ciruga laparoscpica, si se dispone de los equipos y las habi-
lidades necesarias o de una laparotoma para la operacin convencional.
Pacientes con signos de descompensacin
Estas pacientes, ante el examen fsico ya presentan signos y sntomas de gravedad:
1. Estn presentes los signos de choque: sudoracin, palidez, taquicardia,
frialdad e hipotensin.
2. La puncin del fondo del saco de Douglas o del abdomen, hace el diag-
nstico de la complicacin, al extraer sangre que no coagula y con peque-
os cogulos oscuros. La reposicin del volumen se hace de inmediato, la
solucin es quirrgica por laparotoma con rapidez y sin prdida de tiempo.
No espere la recuperacin de la tensin arterial porque el sangrado ser
ms abundante. Se debe intervenir reponiendo volumen y con la tensin
arterial mnima soportable, y bien oxigenada e inhibido el dolor.
El embarazo ectpico es el gran simulador en su sintomatologa, siempre
capaz de provocar la muerte en la poblacin femenina. Segn Vital Asa, un
clsico de la Ginecologa. El embarazo ectpico al horadar la trompa cava su
propia tumba, o sea, al romper la vascularizacin del lecho tubrico inicia la
hemorragia profusa que puede ser mortal.
Cuadro clnico
Sntomas del embarazo ectpico
La paciente, al interrogarla, dice que se siente embarazada y puede presentar
modificaciones generales en su organismo y locales en el aparato genital (zonas
de pigmentacin, hipertrofia de las mamas con secrecin de calostro, aumento
discreto del tero y con consistencia blanda).
Entre los sntomas subjetivos precoces se seala, la prdida de sangre geni-
tal, que aparece despus de un perodo de amenorrea. En ocasiones, el sangra-
do es escaso y la paciente no precisa su amenorrea, la cual puede ser interpretada
como de origen menstrual, pero la poca y su calidad son diferentes. Aparece
entre dos fechas catameniales, es escasa, pegajosa y de color oscuro.
El dolor es en forma de clico (signo de Martn) casi nunca persistente, loca-
lizado hacia la trompa enferma y se irradia en la pelvis, es frecuente que coinci-
da con la prdida de sangre. Puede existir constipacin, disuria, dificultad para
orinar y neuralgias, que corresponden a trastornos por compresin.
Sntomas objetivos
Se exploran mediante el tacto y la palpacin combinados. Cerca o junto al tero,
coincidiendo con el lugar de dolor exquisito, se descubre una masa o tumor de
volumen diferente, segn las semanas de embarazo, elstico, fusiforme, ovoide
o en cuerno de la fortuna. A veces es posible encontrar un surco entre el
tero y la trompa (embarazo stmico y ampular), tambin se puede palpar un
desplazamiento pulstil en el ngulo inferior del tumor, debido al desarrollo vas-
cular que impuso la gestacin ectpica.
En el embarazo intersticial, cuando el huevo se implanta en la porcin uterina
de la trompa, su relieve a nivel del cuerno correspondiente es semiesfrico. Si
progresa la gestacin, los ngulos del tero grvido se colocan en un mismo eje
vertical (signo de Rounge-Simon o verticalidad del fondo uterino) y de esta
forma queda la trompa grvida ms alta que la contra lateral.
Sntomas de embarazo ectpico abdominal
Todos los sntomas se hacen evidentes (signos y sntomas de compresin, dolo-
res abdominales, prdida de sangre) y puede expulsar moldes de decidua. Ante
la palpacin se aprecia un tumor, cuyo volumen coincide aproximadamente
con la edad del embarazo, de forma caprichosa, de consistencia desigual, que
no se contrae, desviado lateralmente y poco movible. En su interior, si la pacien-
te no es obesa, se pueden localizar partes fetales (polos, miembros) dando la
sensacin de superficialidad.
Los movimientos fetales activos son muy dolorosos, as como la ausculta-
cin del corazn fetal. Combinando la palpacin y el tacto, se puede separar
el tumor principal del tero que est aumentado de tamao.
Cuando el embarazo abdominal llega al trmino, o pocas semanas antes, se
inicia un falso trabajo de parto constituido por contracciones uterinas dolorosas
e intermitentes, a veces borramiento del cuello y hasta dilatacin de 2 cm.
Evolucin del embarazo ectpico
La evolucin depende del sitio donde est implantada la gestacin. La forma
clnica intersticial implica la rotura del saco y el paso del huevo al tero para
salir al exterior. Tambin puede implantarse en el cuerno uterino, correspon-
diendo entonces a la forma cornual, que de seguir evolucionando provocara
literalmente un estallamiento del ngulo cornual del tero y ser la causa de un
grave e intenso sangrado, sumamente grave para el pronstico materno.
A continuacin se ilustra un embarazo ectpico gemelar no complicado, en
una paciente de 27 aos de edad, de piel blanca, en el 2005, operada en el
hospital Amrica Arias (Figs. 1-3).
El embarazo abdominal se puede llamar primitivo, si el huevo se anid ah
desde que fue fecundado; y secundario, cuando la implantacin se hizo despus
de desprenderse de otra parte. Para aceptarlo como embarazo abdominal pri-
mitivo, no deben existir signos de rotura ni cicatrices en el tero, las trompas y
los ovarios, lo cual es excepcional.
La gestacin abdominal secundaria estuvo implantada, primero, en otro sitio
y continu su desarrollo en el peritoneo, pero es preciso que no est totalmente
desprendida de donde anid.
En el embarazo ectpico stmico uterino y cervical, el huevo anida profunda-
mente en el istmo uterino o en el orificio cervical, penetrando en el tejido muscu-
lar muy delgado del istmo o en el tejido conjuntivo del crvix que no tiene tejido
muscular. El sangrado ser constante y solo solucionable por la operacin ur-
gente de histerectoma total.
Por observacin macroscpica, se ver una predominancia del largo y el
ancho del cuello uterino en relacin con el cuerpo del rgano que recuerda el
tero infantil.
Fig. 1 Embarazo gemelar ectpico tubrico.
Fig. 2 Corte de la trompa de Falopio, donde se aprecia gestacin doble.
En el embarazo tubrico stmico, la evolucin se hace hacia la superficie
externa de la trompa que, destruida por las vellosidades, acaba por desgarrarse
(rotura tubrica). En el embarazo ampular la porcin libre del huevo hace pro-
minencia en la luz tubrica, pudiendo perforar su envolturas hacia adentro y
desprenderse despus del saco, dando origen al aborto tubrico. Otra forma
evolutiva del aborto tubrico es cuando el huevo, influenciado por las contrac-
ciones de la trompa, vuelve a recorrer el camino que haba hecho hasta que
anid, y es expulsado hacia el abdomen.
La rotura tubrica ocurre, generalmente, entre las 8 y 12 semanas, puede
evolucionar al estado latente, produciendo pequeas grietas o fisuras en la su-
perficie de la trompa que corresponde al permetro ovular y escapando por ah
vellosidades y sangre. Con mayor frecuencia, la rotura se hace brusca y enton-
ces la sangre se derrama en la cavidad peritoneal (hemorragia cataclsmica de
Barnes). El embarazo tubrico tambin puede destruir la pared tubrica inferior
y pasar al ligamento ancho (embarazo intraligamentario).
Continuando con la sintomatologa del embarazo ectpico se reitera que pro-
duce todas las modificaciones generales y locales del embarazo implantado
normalmente (ectpico): pigmentacin, hipertrofia de las mamas, aumento dis-
creto del tero, etctera. Puede producirse expulsin de la caduca en colgajos o
completa, reproduciendo a veces la forma interna del tero.
Fig. 3 Corte de la trompa de Falopio donde est bien definido el embarazo gemelar.
El dolor en forma de clico (signo de Martn), rara vez continuo, se localiza
en la trompa enferma, se irradia hacia la pelvis y coincide casi siempre con la
metrorragia.
El aborto tubrico y a menudo la rotura tubrica se anuncian por crisis suce-
sivas de dolor y rara vez por un dolor agudo y brusco que lleva al sncope y se
localiza en el epigastrio o en el hombro (signo de Laffont o signo del frnico).
El dolor plvico se acompaa de reaccin peritoneal (nuseas, meteorismo,
retencin de orina, de heces, etc.) y, excepcionalmente, de fenmenos de ane-
mia aguda (palidez de la piel y las mucosas, hipotensin, taquicardia y enfria-
miento de las extremidades).
Si el embarazo ectpico est fisurado o el sangramiento interno dura varias
horas, puede aparecer el signo de la planta del pie y manos azafranados
(signo de Kustallov). El signo de Oddy es el dolor intenso provocado en la
miccin y el cateterismo de la vejiga, que se produce por irritacin del peritoneo
de revestimiento. El dolor, tambin de origen reflejo, puede ser constante o
solamente por la defecacin. El signo de Banki es el dolor intenso que se produ-
ce al rechazar el cuello uterino contra la snfisis del pubis.
A medida que la sangre pasa al abdomen se acumula en los sitios declives, va
adquiriendo consistencia (hematocele) y entonces se limita a un tumor blando y
pastoso que abomba la cavidad del fondo del saco de Douglas, llamado verte-
dero de la pelvis, y que provoca dolor al comprimirlo por medio del fondo
vaginal posterior o lateral (signo de Douglas-Proust). El hematocele puede in-
fectarse secundariamente.
Con frecuencia, la rotura tubrica se hace evidente por sntomas agudos y
dramticos (lo cual es excepcional en el aborto tubrico). Inicia la escena un
dolor repentino y violento, que se localiza en el sitio de la rotura y se extiende a
todo el abdomen. Aparecen vrtigos, sncope y el cuadro impresionante de la
anemia aguda y el choque por hemorragia interna.
Algunas pacientes de piel muy blanca, describen en esta circunstancia el snto-
ma del color azulado que adquieren las zonas periumbilical (signo de Hofstaetter-
Cullen-Hellendal). Tambin puede aparecer el signo de la anisocoria (Santomanso
y Salmon), que aparece en las grandes hemorragias intraperitoneales.
La hemorragia cataclsmica conduce a la muerte en pocas horas. No obstan-
te, se puede decir que en la actualidad una mujer que llega viva al hospital por
embarazo ectpico roto, en choque hemorrgico, no debe morir, la urgencia
quirrgica y las medidas de sostn inmediatas deben estar siempre dispuestas.
Diagnstico de formas clnicas no complicadas
(no roto ni fisurado)
El primer elemento a tener en consideracin es pensar y buscar el embarazo
ectpico, en toda mujer en edad frtil que asiste a consulta por dolor en hipogas-
trio, tenga o no sangrado vaginal, con trastornos menstruales, est o no en ame-
norrea. Se debe considerar de mayor importancia el grupo de riesgo establecido
en el manual de diagnstico y tratamiento de Cuba.
El tratamiento del embarazo extrauterino es eminentemente quirrgico. Las
frases de Pinard todo embarazo extrauterino diagnosticado requiere su inter-
vencin y la de Westh todo embarazo ectpico debe ser considerado como
un tumor maligno y extirpado como tal, deben ser tomadas en cuenta y no
olvidarlas jams, pero en la actualidad se deben hacer algunas reflexiones sobre
ciertas circunstancias que el desarrollo actual de las ciencias mdicas obliga a
considerar.
El tratamiento con citostticos puede ser utilizado en pacientes cuyo diagns-
tico se hace temprano, antes de las 7 semanas de amenorrea. En gestaciones
mayores es ineficaz y peligroso y se recomienda no utilizarlo en embarazos de
8-10 semanas o ms. Es indispensable que se haga por personal dedicado a su
estudio, con una vigilancia evolutiva muy estrecha.
En su seguimiento, se deben realizar dosificaciones peridicas de la fraccin
beta de la gonadotropina corinica y ultrasonografa, para precisar el crecimien-
to, en funcin y el desarrollo del saco gestacional. Se mantendr ingresada la
paciente el tiempo que sea necesario y se informar su evolucin diaria a los
servicios de Obstetricia y Ginecologa.
Se da como ejemplo, a una paciente, tratada en el hospital Amrica Arias.
Tiene 32 aos de edad, con un parto desde hace 12 aos y ausencia de la
trompa derecha por embarazo ectpico anterior complicado. Con su nuevo
matrimonio no tiene hijos ni su esposo tampoco. Presenta ahora un embarazo
ectpico cornual, sumamente peligroso para su vida por la cuantiosa hemorra-
gia que puede aparecer, si estalla el cuerno uterino. Se logr su diagnstico
temprano por las pruebas biolgicas del embarazo y ultrasonido con solo 5 se-
manas. Se emple una dosis nica de 50 mg de metotrexato, sugerida en con-
sulta con el colega profesor Eduardo Cuti Len. Se repiti igual dosis al tercer
da y, por ultrasonido se observ que el saco gestacional detuvo su crecimiento
y apareci ms tarde un pequeo hematoma de absorcin a su alrededor. En
esta etapa la fraccin beta de la gonadotropina corinica comenz a descender,
ya que despus de la primera dosis hubo un ligero ascenso. Se utiliz el equipo
SUMA de fabricacin cubana, del hospital. Finalmente, se le dio alta 2 semanas
despus, con la seguridad que mostr la ultrasonografa: desaparecieron los
sntomas clnicos de la gestacin, el declinar de la fraccin beta de la gonadotro-
pina y el tamao del huevo era cada vez menor. Con estas dosis no se observa-
ron signos ni sntomas secundarios ante la administracin del citosttico en esta
paciente y se ha informado que tampoco se asocia con efectos teratognicos en
embarazos posteriores.
Algunas particularidades del tratamiento
En el embarazo ectpico cervical sangrando es obligado hacer histerectoma
total sin anexectoma. Se puede intentar uso de citostticos si se logra el diag-
nstico temprano y sin sntomas. En esta eventualidad no se ha tenido experien-
cia clnica con esta terapia.
En el embarazo abdominal con feto a trmino o viable se debe proceder a
extraer el feto sin manipular el rea de implantacin placentaria. Si la placenta
est inserta en rganos vitales de difcil acceso, solamente se debe ligar el
cordn umbilical bien cercano a la placenta y dejarla intraabdominal para lograr
su absorcin. Es probable que el posoperatorio sea tormentoso y aparezca un
leo paraltico. No es necesario alarmarse pues con el tratamiento mdico opor-
tuno en un tiempo corto desaparecer.
Si la placenta estuviera implantada en un sitio de posible acceso quirrgico o
por accidente transoperatorio comenzara a sangrar, se debe extraer cuidadosa-
mente, y por personal hbil y de experiencia quirrgica.
Ahora se presenta una paciente atendida en el hospital Amrica Arias, de
31 aos de edad, raza negra, primera gestacin, con varios fibromas gigan-
tes y un embarazo abdominal cuyo nio pes 2 800 g. La placenta estaba
implantada en parte en el ligamento ancho derecho y otra porcin al ciego; y
fue posible extraer los fragmentos implantados en el ligamento ancho y dejar,
previa cuidadosa hemostasia vascular, la porcin que anidaba en el ciego.
A continuacin se realiz una histerectoma subtotal con ligadura de ambas arte-
rias hipogstricas, visualizando ambos urteres disecados al exterior.
En el postoperatorio present leo paraltico que evolucion favorablemente
ante el tratamiento mdico con aportes de soluciones cristaloides y coloides, lo
que garantiz el equilibrio hidromineral.
Previamente se administr terapia con anticoagulante (fraxiheparina) como
prevencin de posibles fenmenos tromboemblicos, tal como se recomienda
siempre en intervenciones grandes, y con amplia movilizacin y extraccin de
rganos y tejidos. Se decidi no emplear citostticos para eliminar el resto de la
placenta adherida al ciego (Figs. 4-8).
Algunas consideraciones finales
Embarazo ectpico tubrico no complicado
El momento ideal para lograr el diagnstico del embarazo ectpico es antes de
que ocurra alguna complicacin, pues se evitan los riesgos de la rotura; se
puede hacer con ms facilidad la ciruga endoscpica, tanto conservadora como
realizar exresis de la trompa, e incluso es posible efectuar tratamiento mdico
con citostticos.
Fig. 5 Placenta adherida al ciego.
Fig. 4 Embarazo abdominal. Extraccin del feto.
Fig. 6 Debridacin de la placenta.
Hay que tener muy presente que el tacto vaginal puede provocar la rotura del
embarazo ectpico, por lo que se debe efectuar con mucho cuidado. Tambin
es prudente tener en cuenta que los casos que ingresan y se han examinado
bien, pueden presentar complicaciones (hemorragia interna) en las primeras
horas.
La ciruga conservadora (salpingostoma con aspiracin del contenido o el
ordeo tubrico), se realiza solo cuando la otra trompa est daada, obstruida o
ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y est aparentemente normal, es
preferible efectuar la reseccin de la trompa daada, pues as se corren menos
riesgos de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, de recidiva de emba-
razo ectpico en el mismo sitio y quede tejido residual. Cuando se vaya a reali-
zar una ciruga conservadora, se debe contar con la posibilidad de seguimiento
con Beta-HCG de la actividad trofoblstica.
En todos los casos con embarazo ectpico se recomienda administrar antimi-
crobianos que pueden actuar sobre la Clamydia trachomatis y la Neisseria en
caso de estar presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las quinolonas son
las ms empleadas en este momento. Adems:
1. Realizar una anamnesis y un cuidadoso examen fsico.
2. Ante su sospecha, seguir las orientaciones que aparecen en el flujograma
de atencin primaria de salud y del nivel hospitalario.
3. Recordar que un tacto vaginal aparentemente normal y la no existencia
de amenorrea no excluye la posibilidad de un embarazo ectpico.
4. Diagnstico diferencial:
a) Quiste de ovario.
b) Amenaza de aborto o aborto en cualquiera de sus modalidades.
c) Apendicitis aguda.
Fig. 7 Debridacin de la placenta. Se aprecia una parte adherida al ciego.
d) Complicacin del DIU.
e) Folculo persistente + o hemorrgico.
f) Quistes de cuerpo amarillo.
g) Inflamacin plvica crnica agudizada o aguda (suele enmascarar el
ectpico complicado).
h) Endometriosis.
i) Embarazo intrauterino asociado con otra afeccin.
j) Miomas complicados.
k) Mola hidatiforme.
5. Posibles evoluciones de un embarazo tubrico:
a) Muerte y reabsorcin sin formarse un hematosalpinx.
b) Hematosalpinx, muerte y reabsorcin.
c) Aborto tubrico.
d) Hematosalpinx y rotura.
6. Pruebas de valor en el diagnstico:
a) No invasivas:
Dosificacin de gonadotropina corinica.
Ultrasonografa (abdominal y vaginal).
c) Invasivas:
Puncin del saco de Douglas.
Fig. 8 Se observa tero con fibromas grandes y placenta en su porcin adherida
al rgano.
Puncin abdominal.
Legrado diagnstico.
Laparoscopia.
Otras.
Las punciones alertan sobre la complicacin y la laparoscopia permite el
diagnstico exacto y el tratamiento:
1. Dosificacin de gonadotropina corinica: su dosificacin directa per-
mite el seguimiento de la curva de produccin de esta hormona por el
tejido trofoblstico. En el embarazo ectpico su produccin es menor.
2. Ultrasonografa (abdominal y vaginal): en ocasiones su diagnstico es
muy seguro, pues detecta un saco con latido. Tambin logra mltiples
signos de valor diagnstico, aunque no absolutos. El cabezal vaginal per-
mite lograr ms detalles.
3. Puncin del fondo de saco de Douglas: es muy til para diferenciar el
embarazo no complicado del que no lo est; esta alerta evita muchos
accidentes graves y problemas. Se debe realizar con una aguja gruesa.
4. Puncin abdominal: es un valioso auxiliar, cuando se sospecha una rotu-
ra y la puncin vaginal es negativa.
5. Legrado diagnstico: al legrar el tero en el momento en que se practica
la puncin, se puede conocer si existe influjo de gonadotropina corinica
sobre el endometrio, y descartar el aborto si se encuentran vellosidades.
El resultado del estudio histopatolgico del endometrio puede, en algunos
casos, conducir a interpretaciones equivocadas.
6. Laparoscopia: ya no es solo el mtodo diagnstico por excelencia, por su
seguridad, sino que tambin es una excelente forma de tratamiento.
Recuerde: la no existencia de amenorrea no excluye la posibilidad de
embarazo ectpico, el dolor es el rasgo predominante; la prdida sangu-
nea vaginal es uno de los sntomas ms frecuentes; el tacto vaginal es
fundamental, pero su aparente normalidad no excluye la posibilidad de
embarazo ectpico.
Todo esto hay que tenerlo siempre presente en mujeres en edad
frtil que consulten por molestias abdominales de cualquier tipo.
Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Se ha preferido la denominacin de Enfermedad Trofoblstica Gestacional
que sigue los trminos del Tratado de Novak y abandonar algunos trminos o
definiciones que, en la actualidad, se consideran incompletos. Hace unos aos
se defina como Degeneracin qustica edematosa de las vellosidades co-
riales, que abarca la placenta y el resto del complejo ovular.
Howard W. Jones III en el Tratado de ginecologa de Novak, llama Enfer-
medad Trofoblstica Gestacional a una variedad de anomalas proliferativas
del trofoblasto. La mola hidatiforme sera frecuentemente una forma benigna
de la enfermedad, el coriocarcinoma muy maligno. Y es usual que aparezcan
lesiones metastsicas.
Estas neoplasias se originan en elementos trofoblsticos del blastocisto y
conservan funciones de la placenta normal. La enfermedad est relacionada
con la gestacin, el aborto, el parto y se diferencia del coriocarcinoma en que
este se desarrolla en tumores de las clulas germinativas, del ovario o el testculo.
En relacin con esta enfermedad, es bueno reflexionar sobre el embarazo
normal como tumor fisiolgico. En la placenta y en la gestacin normal existen
hiperplasia e hipertrofia del tero y la placenta. Las vellosidades coriales nor-
males tienen propiedades para lograr grados importantes de invasin de la deci-
dua materna, los focos trofoblsticos penetran en pleno miometrio (miometritis
sincitial) y al final de la gestacin se detienen, como inhibidos, formando la
delgada capa de Nitabuch. Adems, ocurren migraciones o metstasis fisiol-
gicas del trofoblasto a distancia, pudiendo alcanzar los pulmones (la llamada,
hace aos, Corioepiteliosis pulmonar) que en la mayora de las ocasiones
desaparecen, lo que se seala como un rechazo inmunolgico normal. Su pre-
sencia pulmonar es prcticamente asintomtica.
Frecuencia
La frecuencia de la mola vara de acuerdo con el pas. Es muy frecuente en
Filipinas (1 x 200 embarazos), seguida de pases del sudeste asitico como Viet
Nam y Laos. En un estudio de las dcadas 1960 a 1980 aparecieron despus
Japn y China. En Amrica del Norte, en esos aos, era menor de 1 x 1 250
embarazos, en Europa 1 x 1 000 embarazos y en Espaa 1 x 1 088 embarazos
(Botella y Clavero Nez, 1982).
Sntomas y signos
En 50 % de las pacientes con enfermedad trofoblstica la desproporcin de
ms aparece entre el crecimiento del tero y las semanas de amenorrea. El
tero es blando, pastoso, aumentan sus dimetros transversales, con crecimien-
to a saltos y generalmente, no se aprecian latidos fetales ni presencia fetal. Solo,
excepcionalmente, aparece la forma clnica de mola embrionada. No obstante
se seala que el tamao normal del tero puede ser en 20 % y 30 % menor para
la edad gestacional (atrfica).
No aparecern signos de embarazo intrauterino a la auscultacin del foco
fetal ni al utilizar el ultrasonido Doppler. Por radiografa no se apreciar esque-
leto fetal, aunque el tero tenga un tamao superior de 20-24 cm. Temprano en
su evolucin puede aparecer hipermesis gravdica grave, que no se puede
corregir con la terapia habitual utilizada en los vmitos simples del embarazo.
En algunas formas clnicas llamara la atencin la aparicin temprana del sn-
drome preeclampsia-eclampsia, antes de las 15 semanas.
El signo clnico constante es el sangrado en menor o mayor cuantas, a veces
abundante, incluso puede llevar a la paciente al choque hipovolmico con peli-
gro de muerte.
El sangramiento intenso ocurre en el momento que se inicia la expulsin
vesicular de la mola. Sin embargo, en ocasiones, la expulsin de las vesculas se
produce acompaada de un sangramiento discreto o moderado.
Es caracterstico ver las vesculas en racimos o sueltas que toman el aspecto
de uvas y permiten que el mdico haga el diagnstico de certeza.
En el examen fsico, el tacto y la palpacin bimanual, se aprecian tumores
bilaterales de ovarios (tecalutenicos) en 30-40 %, que deben desaparecer en
las primera semanas posteriores a la evacuacin del material vesicular intraute-
rino. De no ocurrir as, la presencia o persistencia de tumores de ovarios bilate-
rales son elementos a considerar en el diagnstico de enfermedad trofoblstica
maligna.
Cuando no se conoca la ecosonografa, ante la fundada sospecha de enfer-
medad trofoblstica (gonadotropinas elevadas, etc.) y descartando el embarazo
mltiple se inyectaba sustancia de contraste intrauterino, lo que provocaba im-
genes radiolgicas caractersticas, en panal de abejas.
Actualmente, en el diagnstico y el pronstico de la enfermedad trofoblstica
gestacional, se utiliza la dosificacin cuantitativa de la fraccin beta de la gona-
dotropina corinica. El dolor aparece cuando se inicia la expulsin vesicular y es
producto de las contracciones uterinas, tal como ocurre en el aborto y el parto.
En el curso evolutivo de la enfermedad trofoblstica gestacional, en la forma
maligna o invasora, tambin llamada destruens, se puede perforar la pared uteri-
na y aparecer hemorragia intraabdominal intensa y a veces mortal. La enferme-
dad puede debutar con el cuadro clnico de choque hipovolmico severo, taquifigmia,
palidez e hipotensin. Adems, es frecuente que invada los conductos vasculares
y se produzcan metstasis en la vagina, la vulva, los pulmones, las encas, el
cerebro, el rin, el hgado y en los diferentes sistemas y rganos de la mujer.
Las metstasis toman la forma de ndulos hemorrgicos oscuros que aparecen
y se necrosan con facilidad, desapareciendo para reaparecer en otras localizacio-
nes. La tos y la hemoptisis siempre harn pensar en metstasis pulmonares.
Las convulsiones, el coma o el cuadro de accidente vascular enceflico son
caractersticos de metstasis en el Sistema Nervioso Central. La edad de la
gestante superior a 39 aos o ms, incrementa el riesgo 5,2 veces en relacin
con las mujeres de 20-29 aos.
Segn la enfermedad, evoluciona desfavorablemente, la anemia, el letargo y
la prdida de peso corporal e indican el trgico final de este tumor considerado
como la neoplasia maligna ms agresiva y de evolucin fatal ms rpida de las
conocidas en medicina.
Clasificacin clnica patolgica de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Tratamiento
Aun en su forma clnica benigna no tiene un pronstico definido, solo su evolu-
cin posterior asegura su benignidad. Hace unos aos se administraba de forma
sistemtica la quimioterapia profilctica metotrexato 75 mg como dosis total
fraccionada en 15 mg por da durante 5 das. Actualmente, en Cuba, se ha
abandonado ese tratamiento porque cuando es posible su seguimiento 80 % de
ellas se cura de manera espontnea. Es recomendable, en pases en vas de
desarrollo, donde es difcil el seguimiento, utilizar 75 mg de metotrexato como
dosis total posevacuacin.
El mtodo actual e ideal es la evacuacin por aspiracin con vaccum, utilizando
cnula gruesa. Simultneamente, se utiliza una solucin pesada de oxitocina
por va endovenosa, 1 000 mL de solucin salina (para evitar intoxicacin hdrica)
con 30-40 U de oxitocina a goteo rpido (40 gotas), igual a 60 u 80 mU/min.
Cuando se considere el tero vaco se hace legrado instrumental cuidadoso
con cureta de filo, recogiendo el material para enviarlo al Departamento de
Anatoma Patolgica. Es posible que se produzca un sangrado importante, lo
que obliga a hacer otra intervencin en un hospital con posibilidades quirrgicas.
Se debe recordar que en esta enfermedad las paredes del tero son muy delga-
das y por ende susceptibles de perforacin durante el legrado.
La histerotoma para evacuar la mola, actualmente, es una prctica excepcio-
nal, pero puede ser indispensable en caso de perforacin o hemorragia profusa.
La vigilancia despus del parto molar debe incluir:
1. Determinacin de HCG o su fraccin beta: se realizar semanalmente
hasta que sea negativa en tres exmenes consecutivos y se debe repetir
en cada consulta planeada.
2. Exploracin ginecolgica semanal, el primer mes. Si el examen es negati-
vo se ver durante 2 meses consecutivos y trimestral el primer ao.
3. Rayos X de trax en dependencia de los resultados obtenidos de la dosifi-
cacin de HCG y del examen fsico.
4. La ultrasonografa es un complemento importante en el seguimiento. Se
deben buscar posibles lesiones residuales en el tero.
5. Se recomienda que la paciente evite nuevas gestaciones en este perodo
de vigilancia. La anticoncepcin ideal ser con tabletas durante al menos
un ao.
Clasificacin clnica de la neoplasia trofoblstica
gestacional
1. No metastsicas.
2. Metastsicas.
a) Bajo Riesgo: Todas las pacientes con metstasis diagnosticadas sin
factores de alto riesgo como:
Evento gestacional menor de 4 meses, antes del diagnstico.
Concentracin de fraccin beta de HCG menor de 40 000 UI o
HCG menor de 100 000 UI.
No metstasis cerebrales o hepticas. Pueden haber metstasis va-
ginales o pulmonares.
No aparecen despus de embarazo a trmino.
b) Alto riesgo:
Concentracin de fraccin beta de HCG mayor de 40 000 UI y
dosificacin de HCG superior a 100 000 UI.
Evento gestacional diagnosticado despus de un perodo mayor de 4
meses.
Posterior al embarazo de trmino.
Presencia de metstasis hepticas, cerebrales e intestinales.
Fracaso previo del tratamiento con quimioterapia.
La sospecha de malignidad se basar en los hallazgos siguientes:
1. Curva anormal de regresin de la gonadotropina corinica:
a) Niveles de concentracin de la fraccin beta, que se incrementan du-
rante 2 semanas consecutivas.
b) Titulaciones iguales durante 3 semanas.
c) Niveles que aumentan despus de la normalizacin.
d) No negativismo despus de 12 semanas.
2. Sospecha de metstasis en la radiografa de trax.
3. Subinvolucin uterina.
4. Hemorragia uterina anormal.
En este perodo ya se puede confirmar la malignidad por el diagnstico hsti-
co de coriocarcinoma. El estudio se puede completar con los complementarios
siguientes:
1. Titulacin de la gonadotropina corinica o su fraccin beta.
2. Radiografa evolutiva de trax.
3. Ultrasonografa evolutiva de pelvis y abdomen.
4. Urografa endovenosa.
5. Gammagrafa renal por separado o heptica.
6. Tomografa computarizada buscando tumoraciones plvicas y metstasis
cerebral o heptica.
7. Hemograma completo y estudio de plaquetas.
8. Pruebas de funcionamientos heptico y renal.
9. Examen clnico y ginecolgico, buscando el tamao del tero y los ova-
rios, presencia de quistes tecalutenicos. Se pueden palpar sitios de me-
tstasis, especialmente en vagina y ligamentos tero-sacros.
Algunas consideraciones previas al inicio
del tratamiento
Clasificacin por etapas de la FIGO
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia redact una primera
clasificacin por etapas, que fue la siguiente.
Etapa I. Lesin confinada al tero.
Etapa II. Lesin fuera del tero, pero confinada a la vagina y la pelvis.
Etapa III. Metstasis pulmonar.
Etapa IV. Metstasis en otros rganos y sistemas (cerebro, hgado).
La clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y del Natio-
nal Cancer Institute (CNI), se describir ms adelante. Los factores de riesgo
que afectan estas etapas son: cifras de gonadotropinas corinicas superiores
a 100 000 U/L y duracin de la enfermedad un tiempo mayor de 6 meses
de la terminacin del embarazo.
Clasificacin de la OMS-NCI
Etapa I. Enfermedad confinada al tero.
Etapa I A. Enfermedad confinada al tero sin factores de riesgo.
Etapa I B. Enfermedad confinada al tero con un factor de riesgo.
Etapa I C. Enfermedad confinada al tero con dos factores de riesgo.
Etapa II. Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) extendida fuera del te-
ro, pero limitada a las estructuras genitales (anejos, vagina, ligamento ancho).
Etapa II A. ETG infiltra estructuras genitales sin factores de riesgo.
Etapa II B. ETG infiltra fuera del tero, pero limitado a las estructuras genitales
con un factor de riesgo.
Etapa II C. ETG infiltra fuera del tero, pero limitado a las estructuras genitales
con dos factores de riesgo.
Etapa III. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimien-
to de infiltracin del tracto genital.
Etapa III A. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conoci-
miento de infiltracin sin factores de riesgo.
Etapa III B. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conoci-
miento de infiltracin, con un factor de riesgo.
Etapa III C. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conoci-
miento de infiltracin, con dos factores de riesgo.
Etapa IV. Cualquiera otra metstasis en otro sitio.
Etapa IV A. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, sin factores de riesgo.
Etapa IV B. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, con un factor de riesgo.
Etapa IV C. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, con dos factores de riesgo.
Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional
no metastsica
El tratamiento de eleccin es la quimioterapia. Se debe iniciar con metotrexato
15-25 mg por da, por vas intramuscular o endovenosa durante 5 das en cada
ciclo, con intervalos de 7-10 das entre los ciclos. Repetir los ciclos hasta que se
negativicen las dosificaciones de la gonadotropina corinica. Los ciclos necesa-
rios son aproximadamente 3 o 4.
Goldstein y colaboradores, en 1976, utilizaron altas dosis de metotrexato y
rescate con leucovorina 0,1 mg/kg intramuscular 12-24 h despus de terminada
la administracin de metotrexato.
El autor utiliza este medicamento en dosis parenteral u oral de 50 mg cada
tercer da, hasta una dosis total de 150 mg. Se debe cambiar a otra quimiotera-
pia alternativa, si la titulacin se mantiene o aumenta, o si aparecen nuevas
metstasis.
Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional
con metstasis
Se propone al lector los esquemas de tratamiento con quimioterapia del Instituto
Nacional de Oncologa y Radiobiologa de la Repblica de Cuba:
Esquema EMACE
Das Tratamiento (droga y dosis)
1 Etopsido: 100 mg/m
2
en infusin, en 200 mL de solucin salina duran-
te 30 min.
Act-D: 0,5 mg intravenoso (IV) directamente.
MTX: 100 mg/m
2
en infusin por 2 h.
2
en infusin, en 30 min.
Act-D: 0,5 mg intravenoso, directamente.
AF (cido flico): 30 mg intramuscular (IM) u oral cada 12 h por 6 das,
comenzando 32 h despus de administrar el MTX.
8 CP 60 mg/m
2
IV con prehidratacin.
Etopsido: 100 mg/m
2
en infusin, en 200 mg de solucin salina duran-
te 30 min.
EMACO. Esquema para tumores metastsicos trofoblsticos gestacio-
nales de alto riesgo
2
IV por infusin, durante 30 min.
Actinomicina D: 0,5 mg IV directo.
Metrotexato: 100 mg/m
2
IV directo, 200 mg/m
2
IV por infusin en
1 000 mL de dextrosa a 5 % en agua.
2
IV por infusin, durante 30 min.
Actinomicina: D 0,5 mg IV directo.
cido flico: 15 mg IM o por va oral cada 12 h por 4 dosis, comen-
zando 24 h despus de empezar el metrotexato.
8 Ciclofosfamida: 600 mg/m
2
IV.
Vincristina: 1,0 mg/m
2
IV directo.
Repetir el ciclo los das 15, 16 y 22 (cada 2 semanas).
Se iniciar con quimioterapia medicamentosa de igual forma a la sealada
anteriormente y se pueden aadir radiaciones:
a) Radiacin cerebral total hasta 3 000 cgy y radiacin heptica total hasta
2 000 cgy, ambas durante 10-14 das.
Tratamiento quirrgico (histerectoma)
Hoy en da la mayora de los autores estn convencidos de que el tratamiento
quirrgico (histerectoma) tiene cada vez menos indicaciones, ya que sus resul-
tados de curacin son imprecisos.
Las indicaciones actuales estn limitadas a las condiciones siguientes:
1. Resistencia a la quimioterapia o toxicidad de esta, sobre todo en los casos
que la enfermedad est limitada al tero.
2. Complicaciones como la hemorragia uterina vaginal, perforacin uterina
con hemorragia intraperitoneal e infeccin.
3. Multpara aosa con enfermedad localizada.
No obstante, se debe precisar que aun cuando se decida el tratamiento qui-
rrgico, este se debe hacer durante o posterior a la terapia con quimioterapia,
para as prever los trombos tumorales intravasculares.
Se pone a su consideracin el ejemplo de una paciente de 22 aos de edad,
nulpara, que present una mola embrionada. Fue atendida en el hospital Amrica
Arias.
Esta gestante present un embarazo de 19 semanas y tumoraciones bilatera-
les de ovarios, que aumentaron de volumen en las ltimas semanas de gesta-
cin. Se produjo el inicio del aborto molar, se comprob un feto muerto y
malformado, reas placentarias normales y adems vesculas caractersticas de
enfermedad molar. Como el sangramiento fue muy abundante, hubo que reali-
zar histerotoma hemosttica. En estudios postoperatorios, se encontraron ci-
fras de la fraccin beta de HGC muy superiores a las 40 000 UI. Con estas
caractersticas clnicas se decidi administrar metotrexato 50 mg en dosis nica,
cada tercer da, hasta completar 150 mg. La gonatrofina corinica descendi a
cifras normales en el trmino de 1 semana. Por ecosonografa se observ la
cavidad uterina lineal y disminucin de las tumoraciones bilaterales de ovarios.
Por esta razn se decidi no realizar un segundo legrado de cavidad uterina al
sptimo da. En la actualidad, la paciente evoluciona favorablemente. A conti-
nuacin se muestran fotografas de esta operacin (Figs. 9-12).
Fig. 9 Se aprecian grandes quistes tecalutenicos.
Fig.10 Se aprecia mola, feto y reas de placenta normal.
Fig.11 Se utiliza una jeringuilla para observar el tamao de la pieza.
Fig. 12 reas placentarias de aspecto normal y degeneracin trofoblstica molar.
Para finalizar y con el objetivo de puntualizar el tratamiento no quirrgico,
describir la evolucin de la enfermedad en la paciente Y. R. R., de 32 aos, HC
320049, CI 80052707131, atendida en el Instituto Nacional de Oncologa y Ra-
diobiologa y el hospital universitario Amrica Arias, con el diagnstico de corio-
carcinoma. Antecedentes patolgicos personales: Tuberculosis pulmonar.
Esta paciente, en abril del ao 2005, se le realiz la historia ginecobsttrica
siguiente:
Menarquia a los 12 aos, menstruaciones normales, primeras relaciones
sexuales a los 18, con antecedentes de aborto espontneo en marzo de 2000. En
junio de 2004 present sangramiento abundante durante la menstruacin y reci-
bi tratamiento con progestgenos durante tres meses, sin cambios en el cuadro
clnico del sangrado. En febrero de 2005 present posible embarazo ectpico.
Acudi a un hospital clnico-quirrgico sin servicio de Ginecobstetricia, donde
fue intervenida con ciruga de urgencia, en la que se detect gran cantidad de
sangre abdominal y probable perforacin uterina, que fue suturada. Continu su
estudio y mantiene tero aumentado de tamao con material ecognico en su
interior, que se seala como enfermedad miomatosa. Das despus tuvo ci-
fras elevadas de la hormona gonadotropina corinica superior a 60 000 UI y tos
pertinaz en incremento hasta llegar a presentar hemoptisis.
Se evalu en el Instituto de Oncologa y se decidi su ingreso para estudio
con el diagnstico presuntivo de coriocarcinoma de alto riesgo, segn la clasifi-
cacin de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO).
Ante el estudio radiolgico presenta mltiples imgenes nodulares e infiltracin
de tipo miliar en trax, lo cual se interpret como metstasis pulmonares mlti-
ples y se indic Tomografa Axial Computarizada de trax, donde se comprob
la infiltracin masiva del parnquima pulmonar. En el cuadro clnico prima la
insuficiencia respiratoria y el sangramiento uterino.
Se inici tratamiento con el esquema de quimioterapia MAC (metotrexato-
ciclofofamida-actinomicina D). Se logr mejora discreta, sobre todo a expen-
sas del sangrado uterino.
Ante la no evolucin deseada de los sntomas respiratorios se realizaron es-
tudios de esputo, buscando bacilos cido alcohol resistente BAAR, que infor-
maron codificacin 6. Se suspendi la quimioterapia y se inici de inmediato
todo el tratamiento antituberculoso incluidos los contactos familiares.
Despus de un mes de la terapia descrita, se reinici la quimioterapia. La
paciente recibi 6 ciclos con MAC. Se produjo entonces un descenso de las
cifras del marcador t, pero despus se incrementaron de nuevo, lo que se expli-
ca como resistencia al tratamiento y este se cambi por la utilizacin del etop-
sido-platino (EP) del que recibi 4 ciclos. Hubo una recuperacin clnica ante el
examen fsico de la paciente, marcadores tumorales y estudios radiolgicos, y
se continu su atencin por consulta externa.
En diciembre de 2006 tuvo una recada detectada muy temprana, por eleva-
cin de cifras de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica. En un
estudio por ecosonografa transvaginal se observ una pequea lesin en la
pared posterior del tero. Se recomenz el tratamiento, esta vez utilizando el
esquema EMA-CO, es decir, utilizando etopsido de platino, 100 mg/m endo-
venoso, durante 30 min; actionomicina D, 0,5 mg endovenoso directo; meto-
trexato: 100 mg/m de superficie directo o 200 mg/m endovenoso por infusin
diluida en 1 000 mL de dextrosa a 5 % en agua, este ciclo el primer da. Se
administr actinomicina D, ectopsido de platino y cido flico, el segundo da.
Al octavo da se indic ciclofosfamida, 600 mg/m endovenoso; vincristina, 1,0
mg/m endovenoso directo. Se repiti el ciclo los das 15, 16 y 22 (cada dos
semanas). En total se administr 4 ciclos completos a la paciente y se logr la
normalizacin de las cifras de fraccin beta gonadotropina corinica, aunque se
apreci alteracin de las enzimas hepticas, que fueron interpretadas como
hepatitis txica.
Ahora, en el ao 2009, tres aos despus de la remisin clnica, tiene un
embarazo de 18 semanas y es trada al hospital Amrica Arias por la doctora
Marta Osorio Rodrguez del Servicio de Quimioterapia Experimental, del Insti-
tuto de Oncologa, profesional que ha asistido a la paciente con dedicacin y
amor, y de forma personal la acompaa a la consulta de Enfermedades Asocia-
das al Embarazo.
A partir del pensamiento obsttrico, considero que esta paciente pudo haber
presentado en el debut de la enfermedad, la forma clnica llamada corioadeno-
ma destruens, que con frecuencia evoluciona con alta malignidad.
Expreso mi criterio que esta gestacin es un indicador de curacin o al
menos de una evolucin muy favorable. El embarazo se desarroll bien, solo el
feto present, al final de la gestacin, un crecimiento intrauterino restringido
leve (el nio pes 2 200 g al nacer). La va del parto fue por cesrea y se
observ integridad de ambas trompas de Falopio en el acto operatorio.
Hemorragias.
Segunda mitad del embarazo
En este captulo se tratarn los temas siguientes:
1. Insercin baja placentaria o placenta previa.
2. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta o hematoma re-
troplacentario.
3. Rotura uterina.
Por ltimo se mencionar la Insercin velamentosa del cordn o vasa pre-
via, aunque el sangrado que se exterioriza en la vagina es sangre fetal, se
decide describirlo, ya que interviene en los diagnsticos diferenciales. Tambin
se recordarn algunos elementos clnicos de la rotura del seno marginal y se
insistir en la conveniencia de recordar sangrados de causa ginecolgica (vri-
ces vaginales, plipo y cncer del cuello uterino, traumatismos vaginales y des-
garros postcoitales, que siempre se deben tener en cuenta en el momento del
examen clnico, en la gestante que acude al mdico por sangramiento vaginal.
Insercin baja placentaria o placenta previa
El diagnstico de la insercin baja placentaria o placenta previa es, primordial-
mente, clnica.
El profesor Ramrez Olivilla, en 1945, llam a esta anomala de la implanta-
cin ovular Embarazo ectpico intrauterino, definindole como la implanta-
cin placentaria parcial o totalmente a nivel del segmento interior uterino o zona
peligrosa de Barnes. Tambin fue descrita como huevo invertido por Magal-
haes, porque la mayor parte de la placenta queda hacia abajo y las membranas
ocupan la parte superior de la cavidad uterina.
Si se observa despus del parto la placenta y sus membranas amniticas y se
midiera del orificio de las bolsas por donde se extrajo o expuls el feto al rebor-
de placentario y la distancia fuera inferior a 10 cm, tambin se concluira que se
trat de una insercin baja de la placenta.
2
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 47
Para muchos autores, si la frecuencia se tomara teniendo en cuenta estas
observaciones, se vera que es muy frecuente (25-30 %). El problema radica en
que, en ocasiones, es inadvertida por ser casi asintomtica.
Entre los antecedentes que se deben recoger durante el interrogativo clnico
se aprecian factores predisponentes y cada vez ms frecuentes en las gestan-
tes actuales. Historias de endometritis crnica, son segura consecuencia de
legrados repetidos, extracciones y colocaciones reiteradas de dispositivos in-
trauterinos, regulaciones menstruales en fin, mltiples manipulaciones intrau-
terinas en la mujer.
Se seala, clsicamente, en su etiologa la multiparidad, pero esto no es fre-
cuente en la mujer cubana actual. Otros factores predisponentes son la historia
de cesrea, indicador elevado en la poblacin femenina frtil de Cuba. Tambin
aparece la placenta previa en las mujeres que concomitan miomas con su em-
barazo. En resumen, que la placenta busca reas bajas de implantacin cuando
el rea normal del fondo uterino est infuncional, generalmente por lesiones y
reas de fibrosis. Se seala, adems, la fiebre durante el perodo de anidacin
placentario como causa de la implantacin trofoblstica baja.
Formas clnicas
Placenta previa marginal. Es aquella cuya superficie o reborde placentario
alcanza el orificio cervical interno.
Placenta previa lateral o simplemente baja. Es la que se inserta en el
segmento inferior sin alcanzar el orificio cervical interno o a menos de 10 cm
entre el orificio cervical interno y el reborde placentario.
Placenta previa oclusiva parcial o total. Es aquella cuya superficie cubre
el orificio. La oclusin puede ser total o parcial. Esta apreciacin clnica se debe
hacer en la fase activa del trabajo de parto, o sea, con dilatacin del cuello
uterino de 4 cm o ms. Ser parcial si solo parte del orificio cervical es ocluido
por la placenta y total si la placenta ocupa todo el rea de la dilatacin cervical.
Cuadro clnico
Ser fcil explicar los signos y sntomas de esta anomala del embarazo, si se
separa con un guin la placenta pre-va del parto, es decir, se coloca la pla-
centa por delante de la presentacin e interfiere los mecanismos de adaptacin
durante el final del embarazo y el parto. Esto provocar distocias mecnicas por
situacin fetal anmala (transversa y oblicua), distocias dinmicas y fenmenos
de desprendimiento parciales del rea placentarias, durante el perodo de for-
macin del segmento inferior y durante la dilatacin del cuello uterino.
El sntoma inconfundible y peculiar es la hemorragia. Este sangrado, habi-
tualmente, aparece durante las 26-32 semanas, precisamente la poca gesta-
cional en que se precisa y conforma el segmento inferior. Tambin puede aparecer
en las semanas finales del curso de la gestacin o incluso al inicio del trabajo de
parto. Clnicamente, se puede casi predecir su forma clnica, segn el momento
de aparicin del sangramiento.
La hemorragia es indolora, sangre roja rutilante, oxigenada, que sorprende a
la gestante en su quehacer diario, corre caliente por sus piernas, la alarma y la
urgencia estar determinada por la cuanta del sangrado.
En estos tiempos de mltiples exmenes ultrasonogrficos, puede ser un ha-
llazgo en el curso de la exploracin.
La primera hemorragia casi siempre es moderada y cesa espontneamente.
En ocasiones, transcurren das y semanas sin que se presente nueva prdida
sangunea y, repentinamente, ocurre un segundo sangrado, casi siempre ms
intenso, y si se permitiera la aparicin de nuevos sangramientos, se vera que
estos son ms frecuentes e intensos, llevando a la paciente a anemia intensa e
incluso a la muerte.
La abundancia del sangramiento depende del tamao del rea placentaria
desprendida y no de su distancia al orificio cervical interno. No obstante se
recalca que en las forma clnico-oclusiva total la hemorragia se produce habi-
tualmente al final de la gestacin, al dilatarse de manera espontnea el cuello
uterino y desprenderse las reas placentarias.
Si alguien introduce el dedo que tacta, de forma imprudente y desprende
sutilmente reas placentarias, el sangramiento ser intenso, repercutiendo de
inmediato en el estado general de la paciente. En minutos puede aparecer el
choque hipovolmico severo y el peligro de muerte. Esta reflexin histrica
gener la recomendacin de excluir el tacto vaginal en el examen fsico de esta
entidad.
Mecanismo de produccin de la hemorragia
Ya se dijo que la hemorragia se produce por desprendimiento de reas placen-
tarias, Jacquemier pensaba que esto se produca a consecuencia de la discor-
dancia entre el crecimiento rpido de la formacin del segmento inferior y la
lenta e ineficaz adaptacin del rea placentaria.
Pinard, acertadamente, lo explic al tirar del borde placentario por las mem-
branas, a consecuencia de las contracciones de Braxton Hicks y con mayor
evidencia durante el trabajo de parto. Este pensamiento fundamenta la accin
obsttrica de romper membranas amniticas para que cese el estiramiento como
principal mecanismo hemosttico, lo cual permite que, al descender, el feto haga
compresin placentaria.
En ocasiones, la hemorragia por placenta previa se acompaa de importante
grado de acretismo placentario. Si se recuerda la arquitectura anatmica del
tero grvido, descrita por Gertler, en las zonas bajas miometriales al final del
embarazo, normalmente falta una capa muscular y adems son muy delgadas,
lo que unido a su deficiente endometrio nutriente, hace que la torta placentaria
sea muy grande y con zonas de placentolisis capaces de penetrar en el miome-
trio adelgazado.
Entre los sntomas de la placenta previa se cita la frecuencia de rotura pre-
matura de membranas que incrementa la prematuridad. Otros sntomas y sig-
nos a buscar y vigilar es la aparicin de fiebre y taquifigmia, ya que el huevo
impuro por la prdida de sangre facilita que los grmenes habituales de la vagi-
na asciendan provocando infeccin, que puede llegar a ser muy severa. Duran-
te la exploracin por maniobras de Leopold es frecuente encontrar situaciones
viciosas del feto (oblicua, transversa), ya que existe un obstculo en la va del
parto tal como se dijo al principio.
Durante la observacin y exploracin de la paciente, se notar que la fre-
cuencia cardaca fetal es normal (salvo que la paciente haya tenido choque y
hemorragias severas). El estado general de la paciente ser en dependencia de
las prdidas sanguneas que se observen.
El tero no estar hipertnico y la Tensin Arterial (TA) ser de acuerdo con
la cantidad del sangrado, igual que el hematocrito.
Diagnstico
En la actualidad, la ecosonografa localiza la zona de implantacin placentaria y
de forma rpida ratifica el diagnstico. En realidad, el estudio de ultrasonografa
desplaz los otros medios auxiliares de diagnstico en esta complicacin de la
gestacin, trasladando a la historia de la Obstetricia la placentografa por estu-
dios blandos de rayos X, la placentografa contrastada por arteriografa y la
tcnica de Ude al llenar de contraste la vejiga materna y medir la separacin
entre esta y el polo fetal. No obstante, como se seal al principio del tema, la
insercin baja placentaria en las ltimas dcadas ha incrementado su frecuen-
cia, seguro que al intervencionismo intrauterino, legrados, regulaciones, etcte-
ra. Se considera importante reiterar que la prctica de ultrasonidos mltiples
durante la gestacin y en su mayora innecesarios, favorecen el hiperdiagnsti-
co y al vigilar la evolucin de la gestacin con asiduidad se aprecia como al
crecer el tero grvido, arrastra consigo la torta placentaria alejndola del orifi-
cio cervical interno.
Se insiste, por tanto, en recordar a Pinard cuando deca el mejor obstetra es
el que mejor sabe esperar y como adelanto al tratamiento se recomienda la
vigilancia y observacin de la cuanta del sangrado, y el estado general de la
madre antes de tomar la decisin de terminar el curso de la gestacin. No
obstante, ante el diagnstico por ultrasonido (US) de placenta previa en la pri-
mera mitad del embarazo, se debe ingresar y observar su evolucin cuidadosa-
mente, para determinar alrededor de las 28 semanas, si la placenta se desplaz
junto al tero o an sigue estando baja, elementos importantes para el trata-
miento posterior.
Tratamiento
Cuando se sospeche la posibilidad del diagnstico de insercin baja placentaria,
se debe ingresar o trasladar la paciente a una institucin que posea unidad
quirrgica, para intervenir en cualquier momento si fuera necesario.
Ingresada en la maternidad, es imprescindible indicarle a la gestante hemo-
grama completo, grupo y factor RH. En la sala se vigilar con especial cuidado
el pulso, la tensin arterial y la cuanta del sangrado, observando directamente
los apsitos y el nmero de estos. No se debe obviar la temperatura y reiterar
que el sangrado hace perder la condicin de huevo puro al saco gestacional,
permitiendo el ascenso de grmenes de la vagina al espacio deciduocorial, lo
que provoca que la infeccin sea otra complicacin en la placenta inserta baja.
El ingreso hospitalario y la vigilancia de la paciente ser por el tiempo nece-
sario. Es posible que la repeticin de pequeos e inocentes sangramientos, no
alerten en relacin con las cifras del hemograma que, inadvertidamente, des-
cienden. Se debe estar atento a esta posibilidad e indicar hemogramas repetidos
y, sobre todo, vigilancia clnica del estado general de la gestante.
Profilaxis del sndrome neonatal de dificultad
respiratoria
Se considera buena prctica mdica, el uso de esteroides a las 30 semanas de
gestacin, con la finalidad de favorecer la madurez pulmonar fetal. El medica-
mento que se utiliza es la betametazona en una sola dosis de 24 mg en 24 h;
adems del reposo, se pueden usar medicamentos que relajen la fibra muscular
uterina (desgraciadamente son muy pocos y de polmica eficacia). Se utiliza la
nifedipina 10 mg oral cada 6 u 8 h, durante el ingreso hospitalario.
De forma premeditada, se refieren mtodos histricos que tenan como ra-
zn cohibir el sangrado, dando la apreciacin crtica especializada: taponamien-
to o empaquetadura vaginal. Hoy en da obsoleto, tal vez solo como una indicacin
para lograr el traslado a hospital quirrgico, logrando la tranquilidad ficticia al
personal mdico, que no ve la sangre porque esta va impregnando gasas con
una ineficaz hemostasia, pero que favorece la infeccin.
Mtodo de Puzs Pinard
Consiste en la rotura artificial y amplio desgarro de las membranas, permite
evitar nuevos desprendimientos placentarios, suprimiendo los estiramientos so-
bre el borde placentario, la presentacin fetal descender y se apoyar directa-
mente sobre la placenta. Este mtodo facilita la hemostasia y es recomendado
para el traslado de la paciente hasta el hospital. Este proceder s mantiene su
vigencia con excepcin de la insercin oclusiva total.
Es bueno recordar que hace aos, despus de la rotura de las membranas, se
colocaba el baln de Champetier de Ribes a travs del orificio cervical inter-
no, este mtodo se us en la poca anterior a la ciruga obsttrica, igual que
otros como la versin de Broxton Hicks para acceder a los pies del feto. Otro
mtodo es la colocacin de una pinza a travs del cuello (Willett), tambin en
desuso desde hace aos. Tambin se us la dilatacin forzada del orificio cervi-
cal y hacer traccin del feto por el mtodo bimanual de Bonnaire, que inexpli-
cablemente utilizan aun algunos colegas para adelantar? el trabajo de parto
en sus perodos finales de dilatacin.
Proceder obsttrico
En primersimo lugar, se reitera: Independiente de la edad gestacional y por
ende de la supervivencia o no del feto, si el sangrado es abundante, se actuar
a favor del bienestar materno, en otras palabras, no es tico ni profesionalmente
aceptable el riesgo de dilatar el tratamiento quirrgico y definitivo para terminar
el curso de la gestacin, en espera de madurez fetal.
Segundo, proceder ante las diferentes formas clnicas de la insercin baja
placentaria.
En la placenta previa, forma clnica oclusiva total, se debe esperar el trmino
de la gestacin; si se logra, se debe realizar cesrea abdominal electiva, con una
incisin uterina longitudinal (Fig. 13) segmento-corprea, siempre por un perso-
nal calificado de mayor experiencia.
El equipo quirrgico estar preparado ante la posibilidad de acretismo pla-
centario, o tal vez de un sangrado por atona uterina, ya que en esta zona de la
anatoma muscular uterina las fibras musculares no se entrecruzan y, por tanto,
no se establecen las ligaduras vivientes de Pinard, siendo frecuentes los acci-
dentes hemorrgicos.
En las formas clnicas de placenta previa baja, lateral o marginal se debe
intentar la rotura artificial de las membranas ovulares, para que cese el estira-
miento de las membranas amniticas del reborde placentario y la presentacin
fetal apoye sobre la placenta. Si el sangrado cesa y el trabajo de parto progresa,
el parto vaginal ser el ideal; de no ser as, se proceder a la operacin cesrea.
No se debe olvidar que la indicacin de antibitico es obligada, pues el san-
grado provoca que el gran saco gestacional se haga impuro, ante la eventua-
lidad del ascenso de grmenes vaginales por la columna de sangre proveniente
del espacio deciduocorial.
Desprendimiento prematuro de la placenta
o hematoma retroplacentario
El hematoma retroplacentario, abruptio placentae, desprendimiento de la pla-
centa normoinserta o accidente de Baudelocque es un accidente obsttrico que
se caracteriza por el desprendimiento de la placenta de forma parcial o total, a
partir de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del parto.
Epidemiologa
Es una de las causas de sangramiento durante la segunda mitad de la gestacin.
Es una complicacin que afecta 2,5 % de los embarazos segn las series de
Vargas. En un estudio realizado por la Seccin de Medicina Perinatal de la
Fig. 13 Tcnica de incisin longitudinal segmento-corprea a puntos separados.
Sociedad Espaola de Ginecologa y la Obstetricia (SEGO) se encontr una
frecuencia de la hemorragia genital en la segunda mitad del embarazo de 0,86 %.
La frecuencia de esta entidad oscila entre el 0,8 % y 1 % de todas las gestaciones.
De acuerdo con los certificados de nacimiento de los Estados Unidos de
Norteamrica, en el ao 2001, la incidencia fue de 1 por cada 185 nacimientos
(Martin y col., 2002). En el Parkland Hospital, en un estudio que abarcaba los
nacimientos desde 1988 hasta 2003 encontraron una incidencia de 1-290 naci-
mientos. Aunque en algunas ocasiones puede cursar de forma asintomtica, en
general es una entidad de extrema urgencia en Obstetricia, con una tasa de
mortalidad neonatal entre 30 y 60 %, y materna de 1 %. Existe una incidencia
de 0,17 %, de todos los nacimientos; una frecuencia de 0,11 % en los partos
eutcicos y de 1,1 % en las cesreas.
Esta entidad tiene su importancia cardinal por la alta mortalidad perinatal que
presupone en algunos estudios hasta 100 % de los fetos en las formas graves y
de 30 %-35 % de todos los casos, y se asocia tambin con parto prematuro, con
la inmadurez que esto lleva implcito en pacientes donde generalmente no se
hace profilaxis de la prematuridad, por lo agudo del cuadro clnico, lo cual con-
lleva a tomar una conducta urgente con la paciente, para tratar de salvar la vida
del producto en muchas ocasiones y no pocas veces tambin de la madre. Para
la madre tambin significa un gran riesgo y en no pocas oportunidades se asocia
con la muerte materna, sobre todo en los casos donde el sangramiento se asocia
con choque hipovolmico y trastornos de la hemostasia.
Su incidencia varia segn distintas series, la mayora oscila entre 0,5 % y 1 %
de todos los embarazos. Esta es una afeccin que tiene tendencia a recurrir en
embarazos posteriores con un riesgo de 5,6 %-17 %, con un antecedente de
abruptio placentae anterior y de aproximadamente 25 % con antecedente de
dos episodios previos.
Etiopatogenia
La causa de la entidad es desconocida, sin embargo existen varios factores con
los cuales se asocian estos cuadros, los ms importantes son los trastornos
hipertensivos durante la gestacin, aunque es tambin importante sealar que
ya esta asociacin no es tan frecuente como se crea antes, no obstante se logra
asociar con el 40 %-60 % de todos los casos.
Existe otro grupo de causas que puede desencadenar este evento, pero su
aparicin es menos frecuente:
1. Traumatismos externos.
2. Descompresin brusca en el caso de polihidramnios.
3. Diabetes pregestacional.
4. Brevedad del cordn umbilical.
5. Embarazo gemelar.
6. Anemia megaloblstica.
Tambin se deben reconocer factores de riesgo para esta entidad, como:
1. Hbito de fumar.
2. Edad materna por encima de los 34 aos.
3. Nuliparidad.
4. Grandes multparas.
5. Alcoholismo.
6. Endometritis.
7. Presentaciones viciosas.
8. Adiccin a la cocana.
9. Insuficiente ganancia de peso materno durante la gestacin.
10. Anomalas uterinas como los miomas uterinos o el tero septum.
11. Anomalas placentarias.
Segn la Escuela Uruguaya de Caldeiro y lvarez, la hipertona es la causa
de todos los procesos de desprendimiento, como un fenmeno primitivo, aunque
tambin puede aparecer despus agravando el cuadro; esto explicara el meca-
nismo fisiopatolgico.
En el desprendimiento existe un aumento del tono y la presin intramiometral
se incrementa, entonces el miometrio comprime los vasos que lo atraviesan
colapsando las venas, no as las arterias, porque su presin es superior a la
presin intramuscular.
La sangre que sigue entrando al tero halla dificultades para salir, entonces la
presin sangunea de los capilares, venas y lagos sanguneos sigue aumentando
alcanzando valores muy altos hasta que se rompen y dan origen al hematoma y
al desprendimiento. A esto tambin se suman la anoxia y el hecho de que la
presin sangunea intrauterina es siempre mayor que la presin de lquido am-
nitico, lo que facilita an ms el estallido de los vasos.
Al desprenderse los cotiledones placentarios, la sangre materna de los espa-
cios intervellosos se acumula entre la placenta y la pared uterina formando el
hematoma retroplacentario, cuyo volumen est en relacin con la extensin del
desprendimiento, de la cual depende de las manifestaciones clnicas y permite
clasificar a esta patologa en grados de gravedad creciente.
Formas asintomticas. Segn la clasificacin de Page representara el gra-
do 0, donde el desprendimiento es menor a
1
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de la superficie placentaria, y el
diagnstico se hace por medio del examen de la placenta en el momento del
parto, donde se podra observar una depresin circunscripta con un cogulo
sanguneo oscuro. No se recogen en esta forma sntomas de la madre ni del
producto.
Formas leves. En los desprendimientos menores a 30 % de la superficie
placentaria, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatologa con hemo-
rragia vaginal mnima de color oscuro y pequeos cogulos, dolor abdominal
leve, consistencia conservada del tero o levemente hipertnico, feto vivo y
estado general conservado de la madre.
Formas de gravedad moderada. En los desprendimientos de 30 %-50 %
de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer sntoma es el
dolor agudo en el abdomen, a nivel del tero; la hemorragia externa escasa, de
color oscuro o la hemorragia interna se incrementa, por lo que aumenta el tama-
o del tero debido a la presencia del hematoma. Estas ltimas son de peor
pronstico porque llevan a un diagnstico tardo y estn asociadas con las for-
mas graves.
La hemorragia tambin puede ser mixta, es decir interna y externa. El tero
se presenta hipertnico, de consistencia leosa y esto no permite palpar las
partes fetales. Como resultado de la hipertona y el desprendimiento ocurre la
abolicin de una zona importante de la circulacin placentaria y el feto muere en
20 %-30 % de los casos, y en 90 % de estos presenta sufrimiento fetal agudo.
Formas graves. El desprendimiento es total y corresponde al grado III, es
de comienzo brusco sin aviso previo, presenta hemorragia externa no abundan-
te, aunque esta puede no estar presente, dolor abdominal intenso y estado gene-
ral comprometido: choque, anemia aguda, con el aspecto tpico de una paciente
intoxicada, tero leoso, feto muerto in utero en 100 % de los casos.
Otra clasificacin til es la de Sher, que lo clasifica segn su gravedad en:
Grado I. Hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace, usualmente,
en el postparto. La mortalidad perinatal no est aumentada.
Grado II. Metrorragia anteparto, oscura; alteracin de la contractilidad ute-
rina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) sobre 90 % de los casos. La
mortalidad perinatal est aumentada, particularmente en los casos que tienen
parto vaginal.
Grado III. Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte
fetal. Se subdivide en:
1. Con Coagulacin Intravascular Diseminada (CIVD).
2. Sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.
Danforth tiene otra clasificacin, segn la localizacin del hematoma:
1. Hematoma retroplacentario: cuando la coleccin de sangre se encuentra
entre la placenta y el miometrio.
2. Marginal o subcorinico: cuando el hematoma se encuentra entre la pla-
centa y las membranas.
3. Preplacental o subamnitico: el hematoma se encuentra entre la placenta
y el lquido amnitico. Este ltimo no tiene manifestaciones clnicas.
Complicaciones
Se pueden presentar las complicaciones siguientes:
1. Accidente de Couvelaire (apopleja uteroplacentaria). La sangre de-
rramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias mio-
metriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el
tejido subperitoneal, las trompas, los ovarios y a veces los ligamentos an-
chos. A causa de esta infiltracin sangunea el miometrio pierde su propie-
dad contrctil. Es ms frecuente en embarazos con trastornos hipertensivos
(Figs. 14 y 15).
La solucin de este cuadro compromete la vida reproductiva futura de la
mujer, puesto que es necesaria la prctica de una histerectoma obsttrica
para resolverlo y adems puede ser la causa de una muerte materna.
2. Coagulacin Intravascular Diseminada [CID]. Es un cuadro produci-
do por el paso a la circulacin materna de tromboplastina hstica (liberada
por la placenta), en los espacios intervellosos. La tromboplastina, junto
con el calcio y los factores V y VII de la coagulacin, activan el paso de
protrombina a trombina y esta el paso de fibringeno a fibrina. Esto da
lugar al cuadro de coagulacin vascular diseminada que afecta a los dife-
rentes rganos. En una segunda fase se origina una hiperfibrinolisis para
compensar este exceso de coagulacin; lo cual ocasiona trastornos he-
morrgicos, ya que, por un lado, se consumen los factores de coagulacin
y, por el otro, los Productos de Degradacin de la Fibrina (PDF), produci-
dos en la hiperfibrinolisis compensatoria, tienen accin antitrombina y al-
teran la funcin plaquetaria, favoreciendo el sangrado.
Este trastorno de la coagulacin se autolimita al eliminar la causa que lo
produce, es decir, en este caso, al evacuar el tero.
Se ha observado que la CIVD aparece en 10 % de los casos de Despren-
dimiento Prematuro de la Placenta Normoinserta (DPPNI), llegando a
ms de 30 % en los casos graves.
Este evento aparece, generalmente, cuando el hematoma tiene ms de 8-10 h
de evolucin.
3. Insuficiencia Renal Aguda. El colapso circulatorio perifrico y la sobre-
distencin uterina provocan isquemia en las zonas corticales de los riones.
4. Choque hipovolmico. Se produce por la hemorragia brusca y masiva,
con exteriorizacin o sin esta de la sangre por los genitales. Esto se tiene
que seguir muy de cerca, pues a pesar de que la sangre que se exterioriza
en la mayora de las veces no es abundante, puede ocasionar una falsa
sensacin de seguridad al personal no muy adiestrado en el manejo de
estos casos.
Fig. 14 tero de Couvelaire (Hospital Amrica Arias, 2007).
Fig. 15 Al cortar el miometrio, se aprecia la infiltracin del hematoma.
5. Necrosis de la Hipfisis (Sndrome de Sheehan). Es una complicacin
infrecuente. La hipfisis anterior puede sufrir una necrosis total o parcial
debido a trombos o espasmos de los vasos del sistema por problemas de
irrigacin sangunea de la glndula. Se manifiesta en el puerperio por aga-
lactia como sntoma inicial, ya que son las clulas secretoras de prolactina
las que primero se ven afectadas por la isquemia, posteriormente se evi-
dencian los sntomas de esfera gonadal, tiroidea y suprarrenal. Aunque es
poco frecuente, es una complicacin importante en el desprendimiento
prematuro de la placenta normoinserta.
Diagnstico
Es bueno sealar que el diagnstico de esta entidad es eminentemente clnico,
ya que el tiempo es vital para la sobrevida fetal y en ocasiones maternas, por lo
que el mdico que trate pacientes con este problema l mismo necesita hacer el
seguimiento, sobre la base del cuadro clnico que presenta la paciente y prescin-
diendo de mtodos auxiliares de diagnstico, siempre que le sea posible.
En medicina nada es absoluto, por lo que el diagnstico del que se habla es
presuntivo. El diagnstico de certeza solo se har cuando tengamos la placenta en
nuestras manos, porque, cuntos obstetras no hemos operado con urgencia ges-
tantes con una clnica de hematoma retroplacentario y en el acto quirrgico no
encuentran este hallazgo, si no otro? No obstante, es preferible el error mdico
que obviar el diagnstico presuntivo de hematoma retroplacentario con feto vivo.
Los elementos siguientes orientarn para el diagnstico:
1. Embarazo con ms de 20 semanas y antes del tercer perodo del parto.
2. Sangramiento genital no muy abundante, incluso puede no presentarse
(est ausente hasta en 10 % de los casos), y no se corresponde con el
estado de las pacientes.
3. Dolor intenso en el abdomen.
4. Puede haber hipertona con dificultad para palpar partes fetales.
5. Puede aparecer choque.
6. Grados variables de compromiso fetal que pueden ir desde taquicardia,
diferentes grados de sufrimiento fetal agudo hasta la muerte del producto.
7. La utilizacin de los mtodos complementarios en esta entidad tiene usos
muy limitados puesto que como se ha planteado el US es muy esclarece-
dor, pero solo se har cuando el equipo se encuentre en el mismo lugar de
la gestante y haya dudas en el diagnstico.
En algunas gestantes que se estn realizando algn estudio ultrasonogrficos
por alguna razn que no sea buscando un hematoma retroplacentario este ha-
llazgo es fortuito.
Los estudios complementarios son muy tiles en los casos de hematoma
retroplacentario con fetos muertos, en los cuales el obstetra buscar signos de
una coagulopata de consumo como preludio de una coagulacin intravascular
diseminada durante la induccin del parto (en el caso que as se haya decidido).
Los estudios anatomopatolgicos tienen utilidad limitada, porque pueden dar
el diagnstico de certeza de la entidad pero ya cuando la conducta no se puede
variar de modo alguno. En ocasiones, estos exmenes no muestran datos de
valor de la entidad porque como el hematoma retroplacentario es de instalacin
reciente no deja huella en la placenta, aunque este haya existido.
Diagnstico diferencial
Placenta previa. Presenta hemorragias abundantes, progresivas, sangre roja,
rutilante, lquida, sin dolor y sin hipertona uterina. El feto generalmente est
vivo y la mujer sana con anemia secundaria por hemorragia.
Rotura uterina. En caso de hemorragia interna, se piensa en esta dolencia,
pero casi nunca falta el antecedente de operaciones previas en el tero (ces-
rea o miomectoma anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y choque,
tero pequeo, que a veces no se palpa, el feto se palpa debajo de la piel muy
superficial y, generalmente, muere.
Rotura del seno marginal. Este cuadro tiene similitud con la placenta pre-
via; la hemorragia es silenciosa, por lo comn moderada, de sangre roja sin
cogulos; no hay dolor ni aumento de tamao del tero y no afecta el estado
general de la embarazada. Ocurre en el perodo expulsivo.
Colecistitis aguda y apendicitis aguda. En estos cuadros existe dolor ab-
dominal sin hipertona uterina, sin hemorragia y sin alteracin del bienestar fetal.
Rotura de vasa previa. Ocurre aproximadamente en 1 de cada 1 000 par-
tos-1 de 5 000 partos de todos los embarazos y se asocia con alta mortalidad
fetal 33 %-100 %, segn Danforth. Su diagnsitco se hace cuando los vasos
fetales se palpan a travs del orifico cervical interno, recorriendo las membra-
nas amniticas, reconociendo su latido.
Tratamiento
Siempre que se va a enfocar el tratamiento de una entidad en Medicina se debe
pensar primero si es posible prevenirla, luego ver si es predecible y, finalmente,
tratar la enfermedad de forma especfica una vez instaurada y luego tratar sus
secuelas. De existir estas secuelas, se debe tratar de reintegrar al individuo a su
medio social y con la mayor calidad de vida.
Algunos autores hablan de un tratamiento profilctico, pero es evidente que
esto significara trabajar sobre los factores de riesgo que antes se sealaron y
de todos, sobresalen los trastornos hipertensivos, el polihidramnios y la diabetes
pregestacional. Esta profilaxis realmente no ha reportado resultados alentado-
res en la aparicin o no de la entidad, con excepcin de las anemias megalobls-
ticas, por dficit de ingestin de cido flico.
En cuanto a la prediccin no existe ningn mtodo que asegure qu gestantes
van a tener un hematoma.
En relacin con el tratamiento especfico de la entidad, hay que valorar va-
rias cosas de forma rpida con las mujeres en que se sospeche la entidad: lo
ms importante es definir el grado de afectacin materna que incluye la existen-
cia o no de complicaciones y luego determinar cul es el estado fetal y la va
ms conveniente para la interrupcin de la gestacin.
Grado de afectacin materna
Es importante tener en cuenta las cuestiones siguientes:
1. Valorar los signos vitales de la madre cada hora.
2. Valorar las prdidas sanguneas (estas pueden engaar, porque en no po-
cas oportunidades no guardan relacin con la gravedad del cuadro).
3. Trasladar de inmediato a la paciente para un servicio con posibilidades
quirrgicas.
4. Historia de la enfermedad para poder precisar la causa.
5. Realizar exmenes complementarios de urgencia (chequeo por banco de
sangre, de grupo y factor, hemograma para buscar los valores de hemo-
globina y hematocrito y ver si son necesarias las reposiciones hemticas,
indicar un coagulograma completo, [para pesquisar un posible trastorno
de la coagulacin]). Estos estudios son suficientes en este primer momen-
to y se podrn repetir posteriormente, segn el criterio mdico y estado de
la paciente.
6. Tener dos venas perifricas canalizadas y permeables.
7. Coordinar con el banco de sangre los hemoderivados compatibles con la
paciente, para tenerlos al alcance si son necesarios.
8. Oxigenoterapia constante.
9. Colocacin de sonda vesical permanente y valoracin de diuresis horaria.
10. Amniotoma, lo cual reduce de forma importante la presin intratero y
por tanto favorece el cese del desprendimiento placentario.
11. Valorar la altura uterina de la gestante cada 15 o 30 min (su aumento debe
alertar que se est coleccionando sangre dentro del tero).
12. En el examen fsico no debe hacer el tacto vaginal, si no se est conven-
cido de que la gestorragia no es producida por una placenta previa.
Existe una prueba clnica muy valiosa para determinar el momento oportuno
y la va de la extraccin fetal en la eventualidad de hematoma retroplacentario
con feto muerto sin trastornos de la hemostasia. Para eso, es indispensable
calcular, de manera aproximada, la hora en que, clnicamente, se inici el des-
prendimiento prematuro de la placenta, es decir, la aparicin del dolor abdomi-
nal, el sangramiento o ambas. Esta prueba durar cerca de 6-8 h. Cobo, Quintero,
Estrada y colaboradores, de Colombia, clasificaron a los hematomas retropla-
centarios en dos grandes grupos, segn los parmetros de la contraccin uterina
y la respuesta uterina; ellos constataron (por medio de registros) la hipertona
uterina, siempre por encima de 12 mmHg, sealando en tres grupos: de 12-20
mmHg = dbil, de 20-30 mmHg = media; mayor de 30 mm Hg = fuerte.
Los dos primeros grupos estn comprendidos dentro del tipo I, con fre-
cuencia de contracciones de 4-8 en 10 min y con una actividad uterina de
hasta 240 UM. Tipo II, se identifica por tono uterino de 30 mmHg o ms, sin
embargo, la frecuencia de las contracciones es mayor. Las pacientes de tipo I
tienen respuesta a la estimulacin con oxitocina, mientras que las del tipo II no
responden a la oxitocina exgena. Estos elementos trasladados a la vigilancia
clnica, se pueden resumir de la siguiente manera: despus de romper membra-
nas y administrar oxitocina, se aprecia que el trabajo de parto progresa en un
tiempo de 6-8 h contadas desde el inicio probable de la enfermedad, se puede
presuponer que la fibra muscular uterina no est comprometida y puede produ-
cirse el parto transpelviano (tipo I). Si se observa que, aunque se administre
oxitocina, no se palpan contracciones superpuestas a la hipertona uterina, se
puede inferir que el msculo uterino est severamente infiltrado y no va a pro-
gresar el trabajo de parto, por lo que el proceder ser la extraccin del feto y la
placenta por histerotoma.
Determinacin del estado fetal
Existen varios estados fetales que van desde un feto normal (esto pone en
duda muchas veces la existencia de la entidad), taquicardia fetal con diferen-
tes grados de sufrimiento fetal agudo hasta muerte del producto intratero. Se
debe precisar certeramente posible la edad gestacional para definir la con-
ducta posterior.
Cuando se produce la muerte fetal el desprendimiento suele ser mayor de 50 %
y debe ser clasificado como grave. En estos casos el manejo se debe centrar en la
disminucin de la morbimortalidad materna. La hemorragia no se detiene mien-
tras el tero no se evace, lo que significa la urgente necesidad de extraer el
feto. No obstante, antes de iniciar esa evacuacin es conveniente reponer la
sangre perdida y mejorar el estado general alterado por la anemia y el choque.
Va de la interrupcin
La va de la interrupcin depender de lo analizado con anterioridad. Si el pro-
ducto est vivo y es viable se debe practicar de inmediato la operacin cesrea.
En estas circunstancias solo se permitir el parto transpelviano, si es inminente
de forma espontnea o por medio de otros mtodos como frceps, esptulas o
ventosa.
Con un producto muerto pero con presentacin transversa y sobre todo con
estado materno comprometido, se debe practicar la operacin cesrea. Duran-
te el proceder quirrgico es necesario detenerse unos minutos para ver el esta-
do del tero una vez evacuado el feto y sus anejos, porque si el tero presenta
signos de estar infiltrado y recuerda al tero de Couvelaire se debe colegiar
nuevamente el caso con el personal de ms experiencia y practicar la
histerectoma obsttrica.
El parto transpelviano se permite, si la gestante no tiene comprometido su
estado general y est en trabajo de parto. En ocasiones, en gestantes con feto
muerto, estado general conservado y condiciones cervicales favorables (Bishop
igual o mayor de 6), se puede intentar una induccin corta que no dure ms de
6 h y bajo supervisin estricta. Si en este tiempo no se ha producido el parto se
debe interrumpir la gestacin por cesrea, por los peligros que esto significa
para la madre. Este proceder se justifica en las condiciones anteriormente deta-
lladas para la madre, porque se ha demostrado que el parto en estas pacientes
ocurre rpido.
El puerperio inmediato es el momento ms crtico de esta complicacin. Se
debe poner especial atencin a:
1. Mantener la volemia y las constantes hematolgicas con soluciones sali-
nas y sangre preferentemente fresca. Se evitarn los expansores plasm-
ticos, por ser desagregantes plaquetarios.
2. Control estricto de signos vitales cada 15 min.
3. Control de la diuresis horaria.
4. Observacin rigurosa de los valores de hemoqumica.
Reposicin de las prdidas
El tratamiento de eleccin en estos casos ser la sangre o el plasma fresco,
concentrado de plaquetas y crioprecipitados. Administracin vigorosa de crista-
loides y de al menos 2 U de glbulos rojos, independientemente de los signos
vitales, ya que la magnitud de la hipovolemia es subestimada con frecuencia.
Administrar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4 U de glbulos rojos
para evitar una coagulopata por hemodilucin. Mantener hematocrito sobre 30 %
y una diuresis sobre 50 mL/h.
Aspectos controvertidos
Existen autores que hablan de pacientes con hematomas pequeos y con emba-
razos inmaduros a los cuales deciden poner maduracin pulmonar y dejar evo-
lucionar hasta que el feto sea viable. En estos casos, muchas veces lo primero
que pasa es que se pone en duda el diagnstico de la entidad y, de ser real este,
la gestante debe tener una vigilancia estricta para poder diagnosticar muy tem-
prano cualquier complicacin materna o fetal.
Pronstico
Las embarazadas que presentan esta complicacin son pacientes de alto riesgo
materno-fetal, porque a los problemas derivados del cuadro en s, se agrega
generalmente la alta paridad, la edad avanzada, la hipertensin, etc., lo cual
condiciona alternativas difciles en el manejo de estas pacientes. El pronstico
materno ha mejorado sustancialmente en los ltimos tiempos y las muertes se
observan en los cuadros graves, mientras que el pronstico fetal sigue siendo
muy grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso.
El hematoma retroplacentario es una complicacin severa que debe ser re-
suelta por el equipo de guardia que recibe a la paciente.
Rotura uterina
La rotura uterina es una importante y terrible complicacin. Se entiende como
tal cualquier solucin de continuidad de la porcin supravaginal del cuello, del
segmento inferior o del cuerpo del tero grvido. Al tratar este tema se exclu-
yen las perforaciones uterinas en el curso del legrado instrumental, durante el
aborto incompleto, la interrupcin del embarazo y el legrado diagnstico.
Frecuencia
En los Estados Unidos de Norteamrica y otros pases desarrollados el texto
de Iffy-Kaminetcky (1986) seala una frecuencia de 1 por cada 1 000 partos-
1 en 2 500 partos, con cifras inferiores en Canad y Suecia. En pases en vas
de desarrollo vara de 1 por cada 93 partos (Uganda) -1 por cada 415 partos
(India).
En los pases desarrollados su frecuencia se mantiene en los ltimos aos, a
expensas de las cicatrices uterinas previas por operacin cesrea y, con menos
frecuencia, por miomectoma.
Clasificacin de la rotura uterina durante el embarazo
La rotura uterina se puede producir por dos causas fundamentales: rotura acti-
va o traumtica y rotura espontnea (antes o durante el trabajo de parto).
Rotura activa o traumtica
Instrumental:
Despus de la extraccin manual de la placenta, durante el legrado uterino
con cureta grande (Pinard u otra).
Violencia por accidente o agresin fsica a la gestante directa o indirecta.
Obsttrica:
Uso inadecuado de oxitocina o misoprostol, frceps, versin interna y gran
extraccin pelviana en el parto en maniobras tempestiva e imprudente
durante el parto en presentacin pelviana.
Manipulacin intrauterina:
Versin interna, rotacin con el frceps o las esptulas y distocia de hom-
bros.
Presin fndica (maniobra de Kristeller).
En el curso de embriotoma, por ejemplo craneotoma (hidrocefalia).
Abandono o no diagnstico de desproporcin cefaloplvica o de situacin
transversa durante el trabajo de parto.
Rotura espontnea (antes o durante el trabajo de parto)
Ciruga uterina previa:
Cesrea anterior (ms frecuente despus de la incisin longitudinal seg-
mento-corprea, que en la incisin segmentaria baja).
Miomectoma.
Ventrofijacin.
Sin ciruga previa:
Anomalas uterinas congnitas.
Placenta percreta.
En multparas o en pacientes con historia de mltiples legrados uterinos y
lesiones endometriales como endometritis previas y perforaciones uteri-
nas inadvertidas.
Otras combinaciones causales
Tambin se puede clasificar las roturas uterinas segn:
1. El momento de ocurrencia: durante el embarazo o el parto.
2. El grado de solucin de continuidad tisular: en completa o incompleta.
3. La localizacin: en el segmento inferior o en el cuerpo uterino.
4. La causa: traumtica o espontnea.
El servicio de obstetricia que presente roturas uterinas traumticas o activas
como consecuencia de errores en el seguimiento y evaluacin del trabajo de
parto, se puede catalogar de deficiente en calidad tcnica y profesional.
Cuando se produce una rotura uterina espontnea y no se diagnostica con
premura, la vigilancia mdica no fue la mejor. Si se realiza una buena anamnesis
y un examen fsico previo en la sala de labor de parto, es difcil que no exista
previsin del equipo de guardia en relacin con la posibilidad de este accidente
obsttrico en una paciente determinada o de riesgo.
Se recuerda a los clsicos de la Obstetricia cuando decan: Si es mal proce-
der la aparicin de una rotura uterina intraparto, peor es no hacer el diagnstico
temprano.
En los anlisis histricos de la muerte materna en Cuba por rotura uterina
resaltan dos hechos relevantes:
1. Sntomas y signos clsicos que no fueron reconocidos hasta que el choque
era irreversible.
2. Demora en realizar la laparotoma para el diagnstico y el control de la
hemorragia.
Diagnstico
Anamnesis
Durante la atencin prenatal el mdico debe profundizar en el interrogatorio
sobre la existencia de posibles causas capaces de provocar una rotura uterina.
Seran por tanto, causas predisponentes las siguientes:
1. Todas aquellas que modifican la contextura de la fibra muscular uterina,
debilitndola, por ejemplo: la multiparidad que conlleva a la degeneracin
granulograsosa o hialina del tero.
2. Proceso de endometritis anteriores al embarazo que originan infiltracin
del tejido conjuntivo.
3. Las cicatrices por cesreas, miomectomas, etctera.
4. Lesiones originadas en partos anteriores.
5. Degeneraciones por leiomiomas, carcinomas cervicales o enfermedad tro-
foblstica.
Se debe analizar y comparar tambin el peso fetal en partos anteriores y del
embarazo actual. Si hubo distocia e instrumentaciones en partos previos, exis-
tencia de tumores previos (fibromas uterinos, tumores de ovarios) como obs-
tculo a la va del parto, adolescentes con falta de desarrollo en los genitales
externos, hidrocefalia o macrosoma fetal actuales, es importante determinar la
situacin fetal (transversal y oblicua) y la actitud fetal (indiferente, frente, cara).
Evaluar, clnicamente, la pelvis (tacto mensurador de Pinard) precisando n-
gulo de la arcada pubiana, dimetro promontoretropubiano, longitud del sacro,
excavacin del sacro (cncavo, convexo, rectificado) y caractersticas de las
espinas citicas.
En franco trabajo de parto es indispensable valorar la evolucin en el parto-
grama. Es inobjetable realizar y vigilar la prueba de trabajo de parto.
En resumen, determinar si existe una real estrechez pelviana (desproporcin
cefaloplvica). El autor recomienda el consejo del ya fallecido maestro doctor
Celestino lvarez Lajonchere: En una pelvis normal para una cabeza fetal
flexionada, si la cabeza estuviera solamente en actitud indiferente sera como si
el feto pesar de 1,5-2 kg ms que su peso real, y entonces pudiera provocar
una desproporcin cefaloplvica. Lgicamente, en actitud de frente o cara
(mento posterior), este evento ser muy evidente.
Estas simples reflexiones, deben convencer de la necesidad de hacer una
evaluacin clnica cuidadosa de la pelvis y de la importancia del partograma en
toda mujer.
Cuadro clnico
Los sntomas y signos de la rotura uterina pueden ser desde muy leves hasta
intensos y alarmantes.
En la rotura espontnea que se produce como consecuencia, por ejemplo, de
una dehiscencia de una cicatriz por cesrea anterior, no siempre el dolor es
insidioso, tolerable, raramente aparece el choque y la sensacin de muerte emi-
nente. Es difcil que el feto se sienta a la palpacin abdominal, pero s es fre-
cuente un dolor localizado en la zona de la cicatriz uterina anterior. En muchas
oportunidades, sorprender la apertura espontnea de la histerorrafia segmen-
taria observando las membranas, ntegras y partes fetales en el curso de una
cesrea.
Es oportuno sealar que la rotura uterina espontnea es ms frecuente, cuando
se realiz incisin longitudinal segmento-corprea que en las incisiones segmen-
tarias arciformes. Sin embargo, cuando la incisin es longitudinal solo en el
segmento se iguala el riesgo de rotura con la tcnica quirrgica segmentaria
arciforme.
El cuadro clnico es ms grave en las roturas uterinas activas o traumticas,
por la toma del estado general de la paciente, su gravedad y su real peligro de
morir en choque hipovolmico severo.
Es obligado, a continuacin, describir el cuadro clnico de la inminencia de
rotura uterina. La paciente, habitualmente, est cansada, agotada, lleva muchas
horas de contracciones enrgicas y continuas, no ha ingerido lquidos ni jugos
azucarados, est deshidratada, el poderoso msculo uterino no ha logrado ven-
cer el obstculo que se opone al parto. En no pocas oportunidades, las fibras
musculares ya no se contraen, estn exhaustas.
Si se observa el cuello uterino se ver una coloracin azul negruzca debido al
edema y al estasis sanguneo que puede extenderse a la vagina y la vulva.
Cuando la paciente se queja de dolor intenso en el hipogastrio, en este mo-
mento se puede explorar el signo ms importante que es la aparicin del surco
transversal que corresponde al anillo de contraccin o retraccin a nivel del
ombligo o un poco por debajo, visible pero ms apreciable a la palpacin y es
consecuencia de la sobredistencin del segmento inferior (signo de Band).
Al continuar el examen fsico por palpacin se reconocer la presencia de los
ligamentos redondos tensos, gruesos, como dos cuerdas de guitarra que se ex-
tienden a ambos flancos de la lnea umbilical (Signo de Frommel).
Si se permitiera su evolucin, aparecern los sntomas de la rotura uterina y
la gestante sentira un dolor intenso, lacerante en el sitio del desgarro, no pudien-
do acallar un grito, al no poder soportar tanto sufrimiento.
Posterior e inmediato al dolor aparecer un choque hipovolmico grave, en
dependencia de la extensin del desgarro. El feto muerto y la placenta pasarn
a la cavidad abdominal, la hemorragia ser abundante o discreta segn los va-
sos uterinos comprometidos. La sangre puede estar libre en el abdomen o des-
lizarse en grandes hematomas subserosos, intraperitoneales. Las contracciones
cesarn y el tero se ir retrayendo y subinvolucionando, y es posible su palpa-
cin. Aparecer el signo de Blumberg positivo a la palpacin por irritacin peri-
toneal consecuente con el sangrado interno.
Si la rotura uterina coincide con el tacto vaginal, se puede apreciar que la
presentacin se eleva (asciende) bruscamente a la cavidad uterina o abdomi-
nal. Cuando la rotura uterina no es traumtica, cuando se trata de una rotura
incompleta por prolongacin de un desgarro del cuello uterino y, sobre todo, si
sangra poco, el diagnstico es ms difcil y se har el diagnstico diferencial
con:
1. El choque obsttrico por atona donde hay integridad del tero.
2. La placenta previa.
3. El hematoma retroplacentario (que en determinadas ocasiones es difcil
de hacer).
Profilaxis de la rotura uterina
En la prevencin de la rotura uterina se deben tener en cuenta las recomenda-
ciones siguientes:
1. Toda paciente con riesgo de rotura debe ser remitida antes del trmino de la
gestacin a un centro que posea unidad quirrgica y recursos suficientes.
2. Las pacientes con antecedentes de cesrea u otro tipo de cicatriz uterina
se deben vigilar estrechamente, y facilitarles el ingreso antes del trmino
de la gestacin (39-40 semanas).
3. Realizar el diagnstico precoz de la desproporcin cefaloplvica y de las
situaciones y presentaciones viciosas.
4. Graficar el trabajo de parto en el partograma OMS.
5. La versin interna con gran extraccin pelviana es una maniobra peligrosa
que solamente se indica en el segundo gemelar, en situacin transversa.
6. Se debe prestar atencin de excelencia a:
a) El seguimiento correcto del trabajo de parto.
b) La adecuada utilizacin y control de los oxitcicos.
c) La aplicacin correcta del frceps o la esptula.
d) No se deben utilizar las maniobras de Kristeller.
Algunas particularidades del diagnstico precoz
La razn de mortalidad materna se incrementa desde el momento de la rotura
hasta la ciruga hemosttica (Mokgokong, Maribate, 1976) en muchos casos.
La mortalidad encontrada fue de 10,4 % cuando el diagnstico se hizo horas
despus del parto y 4,5 % cuando el diagnstico precedi al parto.
El autor no es partidario de la revisin manual intrauterina postparto, ni tam-
poco es un proceder recomendado en los manuales de procedimientos en la
Obstetricia de la Repblica de Cuba. No obstante, se considera esencial la
exploracin manual de la cavidad uterina despus de un parto con frceps o
manipulacin intrauterina, en presencia de hemorragia uterina inexplicable y en
caso de laceracin vaginal o cervical extensa que pueda incluir al tero. Tam-
bin se recomienda este proceder en todo parto vaginal donde la paciente tenga
antecedentes de ciruga uterina (cesrea, miomectoma) o de perforacin por
legrado previo. Aunque el parto sea por cesrea es obligatoria la exploracin de
todo el tero (cara anterior, posterior, bordes laterales), para excluir la posibili-
dad de una laceracin no detectada.
Tratamiento obsttrico
En la inminencia de rotura uterina, una vez hecho este diagnstico, se retira la
oxitocina, si se le est administrando. Se pueden utilizar tocolticos, pero con
cautela en sus dosis. Adems:
1. Avisar de inmediato al mdico anestesilogo, al mdico neonatlogo y a la
enfermera de la unidad quirrgica.
2. Hacer de inmediato la laparotoma con incisin amplia de la pared (para-
media izquierda), que permita una visin de toda la cavidad abdominal.
3. Preferiblemente, hacer incisin segmento-corprea para evitar desgarros
laterales.
4. Observar, antes del cierre del abdomen, durante el tiempo que sea nece-
sario, la involucin uterina.
5. Indicar oxitocina y ergonovina transoperatoria y posoperatoria, para ga-
rantizar la contraccin uterina.
6. Iniciar la lactancia materna lo antes posible como indicacin materno-
fetal para la involucin del tero puerperal.
En la rotura uterina consumada, se debe tener en cuenta lo siguiente:
1. Insistir, cuantas veces sea necesario: primero, prevenirla con vigilancia
cuidadosa y excelente trabajo de parto de toda gestante.
2. Graficar el partograma OMS en el trabajo de parto.
3. Hacer un diagnstico clnico o radiolgico oportuno, temprano y acertado
en las distocias de la mecnica del parto, como la pelvis estrecha y la
cabeza fetal deflexionada, situaciones viciosas del feto, tumores previos,
etctera.
Se debe pensar en la rotura uterina, en los sangramientos durante y despus
del parto. Revisar la cavidad uterina postparto cuando el parto fue difcil, instru-
mentado o se hayan realizado maniobras durante la extraccin fetal.
El equipo de guardia, de conjunto (obstetras, anestesilogos, enfermera),
participarn con su personal ms especializado y calificado en la atencin de la
paciente que ser intervenida quirrgicamente. Se debe disponer del tiempo
necesario para canalizar vena, suministrar volumen, oxigenar, etc.).
Si la paciente present choque hipovolmico o se observan desgarros y
laceraciones de gran tamao, se debe realizar histerectoma obsttrica. En
ocasiones, es necesario aadir la ligadura bilateral de las arterias hipogstri-
cas. Esta histerectoma puede ser total o subtotal, segn las particularidades
de cada caso.
Cuando la rotura uterina se acompaa de lesiones del cuello que se prolon-
gan al segmento inferior es indispensable hacer la tcnica de histerectoma
total. Es obligatorio despus de realizar la intervencin abdominal, revisar la
vulva, la vagina y el crvix.
En ocasiones puntuales, con desgarros o rotura lineal, en pacientes nulparas,
es lcito hacer solo histerorrafia, comprobando los rganos reproductivos. tica
y humanamente, el compromiso debe ser la excelente vigilancia postoperatoria
y la atencin personal del embarazo futuro.
Hemorragias posteriores al parto
Desgarros y laceraciones del canal del parto
Se ha llamado a este captulo Desgarros y laceraciones del canal del parto,
con toda intencin de incluir en l las lesiones del canal blando del parto: peri-
neo, vagina, cuello uterino y segmento inferior del tero.
Porqu incluir todas esta lesiones? Es que estoy convencido que muchas de
ellas se pueden asociar, y la mayora por no decir todas, se producen como conse-
cuencia de la poca o ninguna cautela clsica del toclogo, unidas a maniobras
tempestivas, imprudencia o desesperacin para terminar un trabajo de parto que
marchaba adecuadamente. En otras ocasiones, de forma paradjica, por la inco-
rrecta evaluacin del descenso de la presentacin, o el progreso de la dilatacin
cervical. A estas circunstancias se une, en las ltimas dcadas, prescindir de la
enseanza de maniobras obsttricas que es indispensable conocer; me refiero al
parto transvaginal en presentacin podlica y la versin interna con gran extrac-
cin pelviana, que, en dramticas circunstancias y en situaciones determinadas,
no es posible remitir la paciente a una institucin donde exista unidad quirrgica.
Se debe recordar que en muchos lugares del mundo donde los mdicos cubanos
prestan su colaboracin sera salvador utilizarlas correctamente.
No se quiere decir que se trata de resucitar procederes obsttricos que no se
utilizan con frecuencia, pero estoy convencido que los profesionales dedicados
a la Obstetricia deben conocerlos.
En situaciones de desastres naturales de cualquier ndole puede presentarse
un parto complicado y es deber del profesional no permitir que una mujer ges-
tante muera, si se puede evitar.
Es cierto que durante un parto rpido y espontneo, en una joven adolescen-
te, puede producirse el estallamiento o graves desgarros vaginales y perineales,
pero tambin pregunto se estaba vigilando su evolucin con el uso del parto-
grama? Por qu apurar innecesariamente el trabajo de parto? Sin ms dilacio-
nes se tratan estos temas y en cada uno se plantearn nuevas reflexiones.
3
Diagnstico
Ante un sangramiento posterior al parto se debe realizar siempre un metdico
anlisis de la anamnesis y un cuidadoso examen fsico, y reconsiderar cmo fue
el parto; se revisar el partograma y cuntas horas dur el trabajo de parto;
cmo se desarroll el perodo activo, es decir, el perodo de dilatacin; si se
instrument en que variedad de posicin?; se us oxitocina? a cuntas miliu-
nidades por minuto fue la perfusin? Se har un clculo de las prdidas sangu-
neas por observacin personal y se ver el ltimo hematocrito previo al parto y
uno indicado de urgencia. Despus se proceder a tomar, personalmente, la
tensin arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la diuresis; observar la piel
de las palmas de las manos y los pies, la mucosa conjuntival, la perfusin tisular,
la humedad y la temperatura de la piel, en fin, el estado general de la paciente.
Para continuar con el examen fsico, se indagar si tiene fatiga o mareo al
incorporarse. Se colocar un trocar grueso en dos venas perifricas y se iniciar
perfusin de cristaloides y coloides, localizando en el banco de sangre, glbulos
y derivados homlogos con los de la paciente. Se indicar grupo y factor, coagu-
lograma completo, hemoglobina y hematocrito y se colocar sonda vesical para
evacuar vejiga y medir diuresis horaria.
Examen fsico
De inmediato se explorar el abdomen por palpacin superficial o profunda,
buscando si existe distensin o dolor, o ambas, as como la descompresin brus-
ca (Blumberg) o simplemente si es normal.
A continuacin se realizar el examen del tero puerperal y se buscar si
est blando, o contrado, su forma y tamao. Despus se pasa al tacto vaginal y
la palpacin bimanual; es posible que se necesite analgesia o anestesia, por lo
que es indispensable junto al mdico la presencia del anestesilogo, sin perder
de forma absoluta la percepcin del sntoma dolor durante el examen.
Se introduce entonces la mano enguantada y, gentilmente, se explora el inte-
rior del tero: cara posterior, bordes derecho e izquierdo y fondo del cuerpo
uterino. Para examinar la cara anterior y el segmento inferior, con la otra mano
libre se extiende hacia arriba el segmento, sobre todo en el repliegue de unin
con el cuerpo uterino; es en este sitio donde con mayor frecuencia aparecen
desgarros uterinos y dehiscencias de cicatrices anteriores al embarazo actual.
Si el examen fsico es normal, se extrae la mano enguantada y se procede al
examen del cuello uterino. Es preferible auxiliarse con valvas que sujetadas por
un ayudante.
Con una buena luz, se ver si existen desgarros y si es posible apreciarlos en
todo su trayecto. De haber desgarros del cuello, se suturan a puntos separados,
Hemorragias posteriores al parto 73
comenzando por detrs del vrtice de la laceracin hacia delante. Si existe un
gran desgarro y no se puede observar el vrtice, pues se pierde en los replie-
gues cervicovaginales, se sutura lo visto y de inmediato se realiza laparotoma
exploradora, seguro que el desgarro se extiende al segmento inferior.
Cuidado! Si es cerca de las 3 o las 9 del reloj, recuerde
que es la zona de localizacin de las arterias uterinas.
Si el cuello no sangra ni est lesionado, se examina entonces la vagina y el
perin, donde se deben tener presente algunas recomendaciones, sobre todo en
los grandes desgarros vaginales.
Es necesario buena luz, valvas, un excelente ayudante y tranquilidad del cirujano.
La sutura debe ser desde atrs hacia delante, comenzando 2 cm por detrs
del ngulo interno de la lesin, en tejido sano; puede ser en surgette con cro-
mado e incluso puede imbricarse, pero muy importante, uno de los ayudantes
tendr un dedo enguantado en el recto para evitar que no se introduzca un punto
de sutura en ese rgano.
Se llega al introito perineo-vaginal, se anuda y corta la lnea de sutura. En
este punto anatmico, para suturar los msculos perineales y lograr una exce-
lente hemostasia, es indispensable suturar con puntos separados y por planos,
cuidando igual que por accidente la sutura penetre en el recto. Finalmente, se
cierra el desgarro superficial de piel.
Existen desgarros vulvoperineales que necesitan para la hemostasia puntos
de mayo amplios que incluyan msculos y piel. Es aconsejable anudarlos hacia
fuera, no del lado del rafe medio, colocando como un tubo de gasa en ese
extremo y hacia abajo, de tal manera que se ajuste fuerte el nudo sobre ese
tabaquito de gasa.
En este tipo de tcnica se puede utilizar sutura de seda o cualquier otra no
reabsorbible, que se debe retirar sin apuro y segn la evolucin. Despus vienen
la observacin, los cuidados de la cura y la asepsia de la cicatrizacin.
En alguna oportunidad puede aparecer como complicacin alarmante un enor-
me hematoma perineal capaz de secuestrar gran cantidad de sangre que incluso
puede conllevar al choque de la paciente y agravar la hipovolemia. En este
caso, si pasan varias horas despus del parto, es muy difcil la localizacin del o
los vasos sangrantes. Frente a este evento se recomienda terminar de evacuar-
lo y rehacer la rafia de atrs hacia delante, cuidando tambin con los hbiles
ayudantes, no lesionar la vejiga y el recto, dejando drenaje hacia el exterior.
Es frecuente que, de manera secundaria, se infecte; si esto ocurriese, no se
apure en la reconstruccin, solo recomiendo: asepsia por arrastre de la herida
y das despus utilizar agua oxigenada, soluciones de cido actico 2 %, no usar
de pomadas antibiticas y esperar la cicatrizacin por segunda intencin.
En tantos aos de trabajo como consultante en pacientes obsttricas compli-
cadas me he visto obligado a tratar grandes lesiones perineovaginales spticas,
ftidas, por grmenes anaerobios; entonces utilizo, durante 2 o 3 das, solucio-
nes salinas constantemente conectadas por un largo catter y muy profundo a
la vagina (diluvio vagino-perineal), perfundiendo en tratamiento de arrastre y
alternando soluciones salinas y de cido actico a 2 %.
Es sorprendente su rpida limpieza y curacin, y la cicatrizacin espontnea
aparece en pocos das o hasta 1 o 2 semanas, con paciencia de la parte mdica y
ofrecindole seguridad absoluta a la paciente y sus familiares de lo que se hace.
No es reiterativo decir que otros sangramientos ya sealados en este texto,
por ejemplo, la rotura uterina, pueden no ser diagnosticados durante el trabajo
de parto y el parto mismo, y aparecer en el postparto inmediato o tardo (horas
y hasta das despus del parto).
Existe otra complicacin grave posterior al parto que es la inversin uterina y
es obligatorio hacer referencia a esta. De forma didctica, se describen estos
accidentes obsttricos de la manera siguiente:
1. Sangramiento posterior al parto (complicaciones inmediatas):
a) La atona uterina.
b) El acretismo placentario.
c) La inversin uterina.
2. Sangramiento posterior al parto (complicaciones tardas):
a) Retencin de restos placentarios.
b) Necrosis y expulsin parcelaria o total del rea de la histerorrafia en el
puerperio, despus de la cesrea. Sangramiento de la cicatriz placentaria.
c) La rotura del seno marginal y la vasa previa.
Atona uterina
Se trata del sangramiento posterior al parto. Esta prdida de sangre, cuando
ocurre en poco tiempo, es ms peligrosa que una hemorragia en cantidad igual
o mayor, pero se produce en forma lenta.
En otras oportunidades, no hay gran hemorragia externa. Aunque se haya
efectuado un desprendimiento normal de la placenta, la sangre se acumula den-
tro del tero y la hemorragia vaginal es mnima. Sin embargo, la sangre acumu-
lada intratero es de tal magnitud que la paciente puede morir.
El sangrado anormal, cataclsmico, generalmente se produce por ineficacia
de la contraccin uterina, lo que no permite que las ligaduras vivientes de
Pinard logren su propia hemostasia al contraerse el msculo uterino y las fibras
musculares pincen los gruesos vasos de la circulacin materno-placentaria.
La mayora de las veces este accidente hemorrgico acontece despus de
un parto prolongado, donde la contraccin uterina es dbil y su protena contrc-
til est agotada. La paciente est cansada, desfallecida, deshidratada, ha perdi-
do el inters de pujar y se siente con debilidad extrema.
En mltiples ocasiones, se asocia con un parto de nio macrosmico, emba-
razo mltiple, polihidramnios, donde la longitud de onda de la fibra muscular es
sumamente extensa y por ende la involucin y la contraccin uterina postparto
es ineficaz. Tambin la atona uterina se puede asociar con el fibroma y emba-
razo, y ser la causa de disdinamia intraparto y postparto. En estas circunstan-
cias hay que establecer de inmediato el origen de la hemorragia y descartar
desgarros del cltoris, rotura de grandes paquetes varicosos en la vulva y la
vagina, desgarros del cuello uterino y del segmento inferior, grandes desgarros o
estallamiento vaginal y se vuelve a insistir, hay que estar seguros de que no
se trata de una rotura uterina.
Cuando se describi el examen fsico por tacto y palpacin bimanual, o utilizando
valvas, se precis que el diagnstico diferencial entre los desgarros del canal blando
del parto y la rotura uterina completa o incompleta es definitorio y de importancia
extrema para la supervivencia materna, en esta complicacin puerperal.
Despus de revisar las causas de histerectoma obsttrica desde enero hasta
agosto del ao 2006, en Ciudad de La Habana, se puede afirmar que en varias
pacientes cuyo diagnstico preoperatorio fue atona uterina, al revisar el dicta-
men de anatoma patolgica se trat en realidad de rotura incompleta del tero
y otras en prolongaciones de desgarros cervicales que llegaban al segmento
inferior. En algunas tambin se comprob retencin parcial de la placenta o
presencia de cotiledones aberrantes.
Para lograr el diagnstico de atona uterina es indispensable saber vigilar y
vigilar bien la marcha clnica de todo el parto. Es obligado observar la forma y
consistencia del tero, su involucin y sobre todo la cantidad o volumen de
sangre que pierde y ha perdido la paciente. Segn se agrave la parturienta
aparecen signos y sntomas de anemia aguda: taquicardia, hipotensin, palidez
de la piel y mucosas, opresin, tendencia al sncope, polipnea, sed de aire, an-
gustia, desfallecimiento y puede presentar choque hipovolmico y morir.
El ginecobstetra debe actuar de inmediato y restablecer la hemodinmica,
administrando soluciones cristaloides, oxitocina pesada a 80 mU y 120 mU aso-
ciada con ergonovina, coloides y derivados sanguneos.
Se debe avisar al anestesilogo de guardia, el laboratorista y el banco de
sangre. Si el sangrado se mantiene o el tero no se contrae, no dude en trasla-
darla a la unidad quirrgica, pues es indispensable realizar ciruga hemosttica
urgente (histerectoma). En este aspecto del proceder quirrgico es necesario
reflexionar sobre varias posibilidades a evaluar:
1. Si la paciente es multpara, tiene su deseo reproductivo satisfecho, el san-
gramiento es importante y el tero se contrae mal, entonces se debe ha-
cer de inmediato histerectoma obsttrica hemosttica. Los especialistas
cubanos son defensores de la tcnica subtotal que acorta el tiempo quirr-
gico y simplifica las prdidas sanguneas. No intervenir en la cpula vagi-
nal exime de hacer hemostasia en arterias cervicales y vaginales.
2. En otras oportunidades se puede presentar la atona uterina en pacientes
primparas que no hayan satisfecho su deseo reproductivo, en edades
jvenes o adolescentes. Es lcito entonces, si el cirujano es hbil y conoce
las tcnicas quirrgicas, proceder solo a la ligadura de ambas arterias
hipogstricas o tambin nicamente a la ligadura de ambas arterias uteri-
nas y dejar el tero in situ, pero observando pacientemente su involucin
y la cuanta del sangrado. Cuando se trate el tema sobre fibroma y emba-
razo, as como la ligadura de las arterias hipogstricas, se referir con
detalle este proceder.
Prevencin de los sangramientos por atona uterina
postparto
Es indiscutible y se posee bibliografa seria y revisiones de los servicios de
Obstetricia de Ciudad de La Habana y de todo el pas, que la utilizacin del
parto dirigido o tambin llamado conducta activa en la atencin del tercer pero-
do del parto, es una tecnologa apropiada.
En la experiencia del autor se emplea, despus de canalizar la vena superfi-
cial, una solucin de 10 U de oxitocina en 20 mL de solucin salina por va
endovenosa y lenta, ya sea cuando asoma o expulsa el hombro anterior fetal o
esperando toda la expulsin fetal (preferiblemente). No se hace pinzamiento
precoz del cordn ni maniobra de Cred y menos an tirar del cordn umbilical.
Se prefiere la oxitocina sola a la asociada con ergometrina, pues esta ltima
tiene el riesgo de incarcerar la placenta y adems se contraindica en la hiper-
tensin. No se recomienda el uso de misoprostol por los sntomas que le acom-
paan y no poseer evidencias de su utilidad en esta eventualidad.
Despus del nacimiento, y lo ms pronto posible, preferiblemente en la mis-
ma mesa de partos, se le entrega el nio a la madre para que inicie la lactancia
materna y aparezca el reflejo de Ferguson-Harris, que estimula la contraccin
uterina puerperal. De la sala de partos, se debe trasladar a la madre, siempre
con su nio al pecho, a las camas de observacin del puerperio inmediato en
alojamiento conjunto.
Cuando se inici esta experiencia, se estudi un grupo de pacientes al azar,
recogiendo la sangre y el lquido obtenido despus de la expulsin fetal en una
cua estril y se compar de forma aleatorizada aplicando o no la oxitocina; el
volumen de sangre perdida se pes en bolsas plsticas. Se evidenci que el
sangramiento con el empleo de oxitocina fue mucho menor que el sangramiento
normal en el parto eutcico.
A continuacin se muestran algunas imgenes del alumbramiento dirigido
(Figs. 16-19):
Fig. 16 Se obseva mnimo sangramiento durante la expulsin y extraccin de
la placenta.
Fig. 17 Posterior al alumbramiento no hay sangramiento.
Fig. 18 Se obseva mnimo sangramiento durante la expulsin y extraccin de la
placenta.
Fig. 19 Como promedio la sangre obtenida solo pes alrededor de 150 g.
Acretismo placentario
Debemos iniciar este tema recordando algunos fenmenos que ocurren en el
parto normal o tercer perodo del parto.
Este perodo del parto comprende cuatro tiempos o etapas:
1. Desprendimiento de la placenta.
2. Desprendimiento de las membranas.
3. Descenso.
4. Expulsin.
La placenta normal hemocorial al final del embarazo se encuentra separada
por una delgada estructura (membrana de Nitabush) de la circulacin materna
fetal. Ambas estn en ntima relacin y como consecuencia de la contraccin
uterina se va a desprender y separar la placenta del tero grvido.
En estos mecanismos intervienen procesos anatmicos e inmunolgicos, es
como si existiera en la normalidad una penetracin de las vellosidades hasta un
lmite. Ya se hizo referencia a esto cuando se trat el tema de la placenta previa,
la similitud que existe entre el embarazo normal y un tumor fisiolgico que infil-
traba el corion hasta un punto en el que por diferentes razones se detena.
Inmediatamente despus del parto, el tero se retrae e involuciona para adap-
tarse a un menor contenido. En este momento las contracciones uterinas son
muy intensas e incluso, si se estuviera dosificando oxitocina endgena, se com-
probara su mayor nivel. Las contracciones acortan el segmento de la pared
uterina sobre el que est implantada la placenta (tejidos diferentes), entonces la
pared uterina en su retraccin y acortamiento desgarra las trabculas y los
vasos que la unen con la placenta. Es probable que intervengan tambin fen-
menos o procesos necrobiticos en esta estructura trabecular (necrobiosis de
coagulacin, degeneracin hialina y adiposa, calcificaciones).
El plano de desprendimiento de la placenta est situado en la capa ms su-
perficial de la esponjosa y la parte profunda est fija en la decidua.
En el acretismo placentario las conexiones uteroplacentarias son tan ntimas
que impiden el desprendimiento placentario. La fusin de la placenta con la
pared uterina puede ocurrir algunas veces y estar limitada solamente a algunos
cotiledones o comprender a toda la superficie placentaria. Las vellosidades co-
riales pueden penetrar profundamente en la pared uterina atravesando la muco-
sa y establecer relaciones tan estrechas que no es posible diferenciar el lmite
de separacin entre ambas constituciones anatmicas.
La causa, en algunos aspectos, no est bien esclarecida, pero se sealan
enfermedades del endometrio (endometritis) y afecciones inflamatorias de la
placenta (placentitis) debidas a grmenes que pueden ascender desde la vagina
hasta el espacio deciduocorial (infecciones de transmisin sexual).
No es raro encontrar la placenta adherida anormalmente, cuando al implan-
tarse se inserta en zonas uterinas mal nutridas (segmento inferior, cuernos del
tero) y penetra muy profundo en busca de tejido uterino con irrigacin ms
abundante. Su frecuencia se incrementa en mujeres que han sufrido repetidos
legrados instrumentales del tero. Como consecuencia de estos el proceso se
explicara por atrofia de la mucosa endometrial normal, lo que se relaciona con
el desarrollo del sndrome de sinequias uterinas.
El acretismo placentario aparece, con mayor frecuencia, asociado a la pla-
centa implantada baja, en cara anterior y con historia de operacin cesrea en
parto previo a esta gestacin.
Formas clnicas
Clsicamente se pueden clasificar en:
1. Placenta adherente. Se caracteriza porque las vellosidades atraviesan
toda la capa esponjosa de la decidua y llegan hasta la capa muscular sin
penetrar en esta.
2. Placenta increta. Caracterizada por la penetracin exagerada en las ve-
llosidades coriales. Microscpicamente, se demuestra que las vellosida-
des penetran en pleno miometrio.
3. Placenta percreta. En esta variedad, la penetracin de las vellosidades
coriales es profunda, son capaces de llegar hasta el peritoneo visceral del
tero e incluso implantarse en rganos vecinos como la vejiga.
Cuando la placenta invasora ha atravesado toda la pared uterina y ha pene-
trado en la cavidad peritoneal o en las estructuras adyacentes, la manifestacin
clnica es una hemorragia en el sitio de penetracin. Si atraviesa o penetra por el
cuerpo uterino puede provocar un hemoperitoneo a cualquier edad gestacional
en la que ocurra el proceso. Si es en la vejiga aparecer hematuria.
El diagnstico de certeza, desdichadamente se hace en el momento del san-
grado al intentar extraer la placenta. En realidad, es difcil, aunque se debe tener
en mente, en el anlisis preoperatorio de operacin cesrea por cesrea ante-
rior y en el estudio ultrasonogrfico previo, cuando se comprueba una placenta
implantada en el rea de la cicatriz.
Cuando se hizo referencia a la placenta previa, se seal que era indispensa-
ble personal mdico de experiencia en esta intervencin.
Tratamiento
El tratamiento de esta complicacin hemorrgica del puerperio es la histerecto-
ma obsttrica. McKeogh, en 1951, propuso un programa de no intervencin ni
intento de parto una vez que el diagnstico de acretismo es seguro. Se le debe
dejar en el tero de la misma forma en que se dejara la placenta en su sitio
ectpico en el embarazo abdominal.
Largas revisiones, demostraron que el proceder de mantener in utero la
placenta multiplica por diez la mortalidad materna. Entre 1962 y 1965, la his-
terectoma se consideraba el ltimo recurso y falleca 23,1 % de las mujeres.
En los ltimos aos, la bibliografa consultada informa que en 25 pacientes
solo muri una gestante mujer y fue por accidente anestsico. Resumiendo, el
autor es definitivamente partidario de realizar histerectoma inmediata en el
acretismo placentario.
Antes de terminar este captulo es necesario hacer algunas reflexiones inte-
resantes, que justifican procederes obsttricos que se han defendido a lo largo
de este texto. Revisando obras clsicas como el libro del profesor cubano doc-
tor Ramrez Olivella, en la edicin de 1945, 15 aos despus de inaugurado el
hospital materno solo haba ocurrido un episodio de placenta acreta e histerec-
toma. En aquel tiempo se hacan miles de partos ms que en la actualidad
(alrededor de 73 000 partos en los primeros 15 aos), pero seguro las interven-
ciones ginecobsttricas eran menores: interrupciones, regulaciones, colocacin
y retiro de DIU; y menos infecciones de transmisin sexual, menor ndice de
cesrea, etc. Desde el 1ro. de enero hasta el 31 de agosto de 2006, en un
estudio de las causas de histerectoma obsttrica, en 9 585 nacimientos, en
Ciudad de La Habana, hubo 3 acretismos placentarios.
La prevencin de embarazos no deseados se haca mediante la abstinencia y
el condn. Se puede concluir que la familia, como ncleo fundamental de la
sociedad, intervena con eficiencia en mltiples facetas de la educacin sexual.
Es una realidad asistencial actual, a escala mundial, el incremento de la fre-
cuencia de placenta previa y acretismo placentario en la Obstetricia del siglo XXI,
pienso que no solo los ministerios de Salud Pblica y Educacin tienen la
obligacin de conducir estas enseanzas masivas de salud reproductiva, el gru-
po familiar tambin tiene una participacin decisiva.
Otra reflexin necesaria es la relacionada con el tratamiento quirrgico. En
estos aos, en Cuba y otros pases del mundo, la edad de la gestante se va
incrementando en los grupos de 35 aos y ms. La poblacin femenina cubana
se caracteriza por un mestizaje cada vez ms significativo, lo que es factor
causal de la asociacin frecuente de embarazo y leidomioma del tero. Si a todo
esto se une una historia ginecobsttrica de abortos, regulaciones menstruales,
endometritis, cesrea anterior, se permite inferir que la consecuencia posible es
el incremento de aparicin del acretismo placentario.
Ya se ha sealado que el tratamiento elegido es la histerectoma total o sub-
total, segn las condiciones clnicas de la paciente y la zona de implantacin
placentaria. Una complicacin por suerte no frecuente es la forma clnica de
placenta percreta que, generalmente, aparece en la zona anterior del tero, casi
siempre en el lugar de una cicatriz por cesrea anterior y que penetra en la
vejiga por su cara posterior. Esta eventualidad es muy grave y difcil de solucio-
nar. El cirujano debe ser conocedor de esta regin y tratar de lograr la hemos-
tasia uterina, realizando la ligadura bilateral de ambas arterias hipogstricas
previamente a la histerectoma, recordando que este procedimiento de ligadura
de las hipogstricas no es efectivo en muchos casos de esta complicacin, por-
que la irrigacin vesical no depende nicamente de las arterias hipogstricas,
sino tambin de las ilacas externas.
Despus, se debe realizar la histerectoma sin insistir en extraer las vellosida-
des placentarias implantadas en la vejiga, pues solo se lograr el incremento
del sangrado y lesiones vesicales. Se sugiere hacer hemostasia de todos los
vasos que sangren, dejando in situ, si es necesario, fragmentos del tero y la
placenta. Cuando se logre la hemostasia, se tratar de colocar el peritoneo
anterior recubriendo la cara posterior de la vejiga y, con peritoneo visceral pos-
terior del tero, recubrir la cpula o mun uterino, de tal manera que no coinci-
da sutura con sutura.
Existen otras complicaciones que pueden asociarse a la placenta previa y al
acretismo placentario:
1. Tromboembolismo pulmonar masivo, como consecuencia de trombos for-
mados en vasos de pequeo, mediano y gran calibres.
2. Embolia de sincitiotrofoblasto, que se revelar en muchos de los espacios
vasculares pulmonares, durante la autopsia.
En el postoperatorio de estas pacientes se administra heparina sdica o fraxi-
heparina, previendo estas complicaciones.
El acretismo placentario es causa de muerte materna por la realizacin obli-
gada de intervenciones quirrgicas y reposiciones masivas de sangre.
El xito del tratamiento depender de la habilidad de todo el equipo quirrgi-
co, la capacidad y profesionalidad del personal de enfermera, la movilidad y la
calidad de los transfusionistas y el laboratorio, en fin, del colectivo de salud
comprometido con la atencin de la paciente.
En la placenta percreta, algunos autores administran citostticos (metotrexa-
to) con la intencin de hacer desaparecer las reas placentarias inaccesibles, de
muy difcil alcance quirrgico. El autor no tiene experiencia prctica con este
tratamiento, pero lo considera acertado bajo condiciones especiales y debe for-
mar parte del arsenal de posibilidades teraputicas; piensa que las dosis de
metotrexato seran altas, de 50 mg cada tercer da hasta 150 mg.
Inversin aguda del tero puerperal
La inversin uterina es un accidente muy raro, su frecuencia es de 1 x 35 000
partos; otros la consideran de 1 x 12 3000 partos. En los primeros 15 aos
de existencia (1930-1945) del hospital Amrica Arias solo haba ocurrido 1 en
73 489 partos. En la actualidad, es posible que generaciones de obstetras no
hayan tenido oportunidad de atender o ver una inversin aguda total del tero
puerperal.
El autor tuvo que asistir la inversin uterina total en una sola oportunidad
cuando trabaj como colaborador cubano en la Repblica Unida de Tanza-
nia (1979). En esa ocasin se hizo histerectoma total abdominal, pues tena
adems una sepsis importante. La mejora postoperatoria fue realmente impre-
sionante.
La inversin aguda del tero consiste en un cambio de disposicin de sus
paredes, la cara interna se convierte en externa y el rgano se invagina en
forma de dedo de guante, el tero se vuelve al revs.
El fondo del tero se deprime y desciende a la cavidad uterina, de tal manera
que desaparece a la palpacin por encima del pubis, formando el fondo una
cavidad rodeada por un resistente anillo que puede comprender al cuello y arras-
trar la vagina. Mauriceau la llam en fondo de botella.
Existen diferentes grados de inversin uterina:
1. Inversin parcial. Cuando el fondo se deprime parcialmente sin alcanzar
el anillo de Bandl.
2. Inversin completa. Cuando el fondo uterino rebasa el anillo de Bandl e
incluye el cuello y el cuerpo uterino se coloca en plena vagina.
3. Inversin total. Cuando el tero invertido arrastra consigo a la vagina y
se exterioriza a travs de la vulva.
No obstante, esta complicacin es rara, su etiologa casi siempre est deter-
minada por maniobras intempestivas como el tironamiento del cordn umbilical
o un alumbramiento artificial donde se extrajeron reas placentarias que an no
estaban desprendidas.
Mucho menos frecuente es la inversin uterina espontnea, su frecuencia
puede estar determinada por hacer cosas en la atencin del parto y el parto
cuando debemos llamar simplemente asistencia del mdico al parto. Recor-
dando al doctor Adolfo Pinard, el mejor obstetra es el que mejor sabe esperar.
Entre las causas predisponentes se cita la hipotona uterina localizada en el
sitio de implantacin placentaria o en todo el tero. Otros factores que facilitan
el accidente son los desgarros del cuello uterino: la maniobra de Cred realizada
en un tero relajado e intempestivamente. Tambin puede asociarse con mal-
formaciones congnitas del tero (raro).
El cuadro clnico estar determinado por el grado de inversin uterina que se
describi anteriormente. As aparecern sntomas locales como dolor en bajo
vientre repentino que se irradia hasta los muslos, sensacin de pujo cuando el
tero comprime el recto. Aparecer ausencia, por palpacin abdominal, del cuerpo
del rgano y desaparecer del hipogastrio el tumor uterino puerperal.
El diagnstico se hace con el tacto y la palpacin bimanual, con lo cual se
clasifica el grado de inversin. Habitualmente se tacta con los dedos el tumor
redondeado, blando, sangrante, con la placenta an adherida. En la inversin
total el tero invertido se exterioriza fuera de la vagina, azulado y, si han pasado
horas, la inversin tendr fetidez y esfacelos.
Los sntomas generales estarn dados por la cuanta del sangrado y el cho-
que que se produce por hipovolemia y tironamiento de tejidos peritoneales.
En la paciente que se atendi en frica en 1979, primaba la fetidez y la
palidez de la mujer, pero no hay que engaarse, lo que causa la muerte es el
sangrado abundante y el choque, si no se acta de inmediato.
Tratamiento
Primero hay que prevenir, y condenar maniobras intempestivas aplicadas por
impericia e imprudencia. El hacer mdico se debe dirigir hacia el intento de
reducir la inversin, digitalmente, al mismo tiempo que se combate el choque
neurognico y las prdidas masivas de sangre. Primero se termina de despren-
der la placenta bajo anestesia general, rechazando el fondo del cuerpo uterino
con los dedos, lo que se logra casi siempre con facilidad.
Si la inversin es completa o total, se comienza la reduccin por los ltimos
tejidos que se exteriorizaron, buscando la unin de la vagina y el cuello uterino,
y haciendo suaves y gentiles presiones continuas alrededor de todo el cuello y
reduciendo cada vez mayor cantidad de tejido hasta la reposicin total del rgano.
Despus de reducir la inversin, se indica siempre la administracin de solu-
ciones cristaloides con altas dosis de oxitocina y ergonovina, para evitar una
nueva inversin del rgano. En ocasiones, debido a la sepsis o por la imposibili-
dad de revertir la inversin total del tero puerperal, es obligado realizar una
histerectoma total que puede ser vaginal o abdominal.
En mi paciente decid histerectoma total abdominal. Previamente se hizo
diseccin cuidadosa del peritoneo visceral anterior y se rechaz lo ms que se
pudo la vejiga para no lesionarla. Despus se seccion el anillo, el cual cedi y
permiti recuperar el cuerpo uterino con pinzas erinas hasta su total reduccin.
Por ltimo, se hizo histerectoma y lavado de arrastre peritoneal acompaado
con antibiticos pre, intra y postoperatorios. Al da siguiente se permiti la va
oral, y el alta mdica fue das despus.
Sangramiento posterior al parto
Ahora se tratarn las complicaciones tardas del postparto. Los sntomas funda-
mentales estn dados por la hemorragia primero y la sepsis uterina despus.
Ambas se asocian y es ineludible tratarlas al unsono. Se quiere dejar claro el
importante criterio mdico de tratar el sangramiento y, simultneamente, tratar
con antibioticoterapia la infeccin. No son antibiticos preventivos, la indicacin
es terapia y es obligado el uso con rigor de antibacterianos.
Para que la placenta se expulse, normalmente, siempre que no exista un
sangrado masivo, se debe esperar alrededor de 30 min. El parto se completa, de
forma fisiolgica, cuando la placenta es normal en su forma, en sus dimensiones
y en el lugar de insercin. El tero no debe tener anomalas (tero doble o septo)
y el msculo uterino debe estar apto para su funcin contrctil. No deben existir
leiomiomas intramurales o submucosos capaces de interrumpir el triple gradien-
te descendente de la contraccin uterina normal.
Es conocido que despus del parto se liberan mayores cantidades de oxitoci-
na endgena, lo que permite la mxima eficacia de las ligaduras vivientes de
Pinard para su propia hemostasia.
Se quiere aprovechar la ocasin de este tema para recordar que el canal del
parto est diseado para que su contenido se evace de adentro hacia fuera, a
travs del canal blando acodado en su extremo inferior, el cual se prolonga
virtualmente en el espacio fuera de la mujer, es decir segmento inferior, cuello,
vagina, vulva y perin. Por lo tanto, si es necesario intervenir o explorar de la
vulva hacia dentro, hay que tener presente que los grmenes habituales de la
vulva y la vagina sern arrastrados hacia el tero y el endometrio.
Retencin de restos placentarios
Al abordar este tema se deben tener presente las reflexiones hechas anterior-
mente, ya que las causas fundamentales de esta complicacin estn dadas por
los antecedentes de maniobras forzadas de extraccin de la placenta, traccio-
nes enrgicas ejercidas sobre el cordn umbilical, expresin uterina (Cred en
tero no contrado), alumbramiento artificial ejecutado manualmente, placentas
muy voluminosas y friables o las formas atpicas con cotiledones aberrantes, as
como adherencias anormales. Cualquiera de estos eventos predispone a la re-
tencin de uno o varios cotiledones.
No es raro que ocurra retencin parcial o total de membranas (corion y
amnios) durante el parto.
Sntomas
Los signos clnicos son locales o generales, segn aparezca la hemorragia antes
o despus de la expulsin de la placenta. Los locales son:
1. La hemorragia constituye el signo ms importante. Casi nunca es solo
intrauterina, sino mixta o externa. La hemorragia externa es indolora, la
mujer percibe salida de lquido caliente por la vagina y la vulva; la prdida
puede ser inadvertida, si no se vigila cuidadosamente su aparicin. Puede
ser muy intensa, brutal, en forma de un chorro de sangre lquida o en
grandes cogulos que inundan las sbanas, o simplemente contina flu-
yendo a gotas rpidas o en hilo continuo, inagotable, a veces discontinuo,
escapndose cogulos con cada contraccin uterina. La cantidad de san-
gre expulsada se evala a la vista directa y por su repercusin sistmica
se inicia de inmediato la reposicin de volumen calculado.
2. La hemorragia intrauterina distiende la cavidad uterina y aparecern mo-
dificaciones de la situacin y consistencia del tero. El tero estar blan-
do, aumentado de tamao; se dirige hacia la derecha, mal involucionado y
de contornos mal definidos.
La distensin hemorrgica del rgano puede limitarse al segmento inferior o
localizarse en un cuerno, cuando la placenta est atrapada en ese lugar.
Los signos y sntomas generales o sistmicos estarn relacionados con el
volumen de sangre perdida. Aparecer sed, falta de aire, vrtigos, lipotimia,
palidez extrema, pulso rpido y dbil, la nariz y las extremidades inferiores esta-
rn fras. La tensin arterial desciende, disminuir la diuresis y de continuar
aparecer el choque severo hipovolmico y, eventualmente, la muerte.
Diagnstico
Al examinar la placenta, posterior al parto (inspeccin que se debe hacer en
todos los partos), se observa que la placenta est incompleta por su cara mater-
na. El lecho del cotiledn retenido muestra un aspecto anfractuoso y es imposi-
ble coaptar de los bordes de la zona cruenta. En el caso de retencin de cotiledones
aberrantes se observa en las membranas, por transparencia y cerca del borde
placentario, el extremo truncado del vaso que alimentaba el cotiledn retenido.
Obsrvese que no se est recomendando la revisin manual intrauterina como
rutina, en realidad se condena por el peligro de sepsis que intilmente conlleva.
La retencin de las membranas se diagnostica al ocurrir el alumbramiento
natural y tambin cuando est indicado el artificial; al percibir que las membra-
nas resisten la traccin y se desgarran o tambin al examinar la placenta, se
aprecia ausencia total o parcial de las membranas.
La ecosonografa es, en la actualidad, un mtodo de gran ayuda en el diag-
nstico de esta complicacin al permitir visualizar imgenes ecognicas com-
plejas en la cavidad endometrial postparto, a diferencia de la imagen lineal del
endometrio puerperal normal.
En el diagnstico diferencial entre retencin de cogulos organizados, restos
placentarios y endometritis puerperal, el ultrasonido tambin es de ayuda indis-
pensable.
A propsito de la endometritis puerperal, es importante atender el cuadro
clnico. Si persiste la fiebre alta, la taquifigmia, la toma del estado general, la
fascie sptica, los loquios ftidos y el dolor a la movilizacin del tero, se debe
vigilar de forma constante y juiciosa a estas pacientes, pues una complicacin
muy seria es la endomiometritis puerperal, cuyo tratamiento mdico con antibi-
ticos es ineficaz, pues los medicamentos no alcanzan a estas lesiones infectadas
del endometrio y obligan a tomar una decisin muy delicada, pero inexcusable,
que es el tratamiento quirrgico radical (histerectoma) como nico proceder
capaz de garantizar la supervivencia materna.
Tratamiento
Es til enfocar el proceder obsttrico de la manera siguiente.
1. Tratamiento preventivo:
a) Respetar y cumplir la fisiologa del alumbramiento, sin intervenir, solo
expectante y con abstencin de masajes uterinos o traccin sobre el
cordn. Ya se seal que es preferible el parto dirigido con oxitocina y
aun antes de la terminacin del perodo expulsivo.
b) Examen cuidadoso de la placenta, despus del parto, en todas las pa-
cientes, para estar seguros de su integridad.
c) Vigilar y cuidar a la paciente en la sala de puerperio inmediato o las
camas de alojamiento conjunto, cuantificar las prdidas de sangre, la
tensin arterial, el pulso, la involucin uterina (globo de seguridad).
Asegurarse de que no exista globo vesical que favorezca la subinvolu-
cin uterina y, de existir, evacuarlo espontneamente o incluso por sonda
vesical.
2. Tratamiento definitivo o curativo:
a) En primer lugar, su objetivo es lograr la hemostasia, diagnosticando y
actuando para suprimir la causa de la hemorragia.
b) En segundo lugar, reponer y mejorar las consecuencias de la hemorra-
gia mediante cuidados progresivos de reanimacin y tratamiento de las
prdidas masivas de sangre.
En esta complicacin postparto pueden ocurrir diferentes posibilidades:
1. La placenta est en el interior del tero. La hemostasia no se logra mien-
tras no se pueda evacuar el tero. Se iniciar entonces administracin de
soluciones salinas de oxitocina y se har expresin gentil o simple de
Cred en el fondo uterino, aprovechando una contraccin vigorosa del tero.
Si no hay respuesta para lograr la expulsin placentaria y de acuerdo con la
cantidad del sangrado, se decidir de inmediato el alumbramiento artifi-
cial (manual) con anestesia y rigurosos cuidados de asepsia y antisepsia.
2. Si la placenta no est en el tero y a pesar de administrar oxitcicos, el
sangramiento persiste, ser obligatorio la revisin manual de la cavidad
uterina, que es insustituible para el diagnstico definitivo de retencin pla-
centaria y membranas e indispensable para el diagnstico diferencial con
la rotura uterina, el acretismo placentario, las lesiones cervicovaginales,
etc., referidas en sus captulos correspondientes.
En ambos eventos es obligatorio indicar antibiticos por va parenteral.
Por ltimo, es necesario precisar o reiterar algunas reflexiones del autor:
1. Se debe revisar la integridad placentaria en todo parto espontneo (trans-
vaginal).
2. En el parto quirrgico por cesrea, es indispensable la extraccin cuida-
dosa y gentil de la placenta y despus asegurarse, de forma visual, que no
quedan restos placentarios antes de iniciar la histerorrafia. Es imperdona-
ble que se produzca complicacin por restos o cotiledn aberrante en un
parto quirrgico.
3. Se prefiere la revisin manual de la cavidad uterina y el legrado digital
cuidadoso, al legrado uterino con cureta grande y roma de Pinard.
4. Es indispensable una vigilancia especial y la administracin de antibiticos
en estas pacientes por la posibilidad de sepsis puerperal, la que puede ser
grave.
5. Es excepcional la indicacin de histerectoma por retencin placentaria.
No obstante, cuando se sospeche el acretismo placentario por adheren-
cias placentarias o imposibilidad de su extraccin digital, no intente ex-
tracciones de placenta con pinzas de traccin o cureta de filo. Decida de
inmediato la histerectoma.
Necrosis y expulsin parcelaria o total
del rea de la histerorrafia en el puerperio
despus de la operacin cesrea
Esta complicacin se produce despus de la sutura en surgette imbricado del
msculo, que puede producir isquemia miometrial y pocos das despus necro-
sis. Este luego se desprende de forma parcelaria o total y provoca un sangra-
miento importante. El tratamiento es la histerectoma total y antibioticoterapia.
Vasa previa o insercin velamentosa del cordn.
Rotura del seno marginal placentario
En realidad, la sangre derramada no es materna, sino fetal. Se trata de una
anomala de insercin del cordn umbilical en la placenta, normalmente el cor-
dn se inserta en el centro de la torta placentaria (insercin central) o algo fuera
de l (insercin lateral), o en el borde placentario (insercin marginal o en ra-
queta).
En la vasa previa, el cordn termina en las membranas, alejado de la placen-
ta. Sus vasos recorren las membranas a mayor o menor distancias, lo que pro-
voca que al romperse las membranas de forma espontnea o artificial se
produzcan desgarros de los vasos fetales que producen anemia aguda y hasta la
muerte fetal. El diagnstico anteparto es muy difcil. Clnicamente, en el perodo
de dilatacin avanzado, es posible percibir al tacto latidos de los delgados vasos
al unsono del foco fetal. Tambin, al observar el sangrado y sospechar las
roturas vasculares por las alteraciones del foco fetal, se puede tomar una mues-
tra de esta sangre y hacer la prueba de Apt, que diferencia la sangre fetal de la
materna al ponerla en presencia de soluciones alcalinas. Asimismo, tiene mayor
certeza buscar en sangre glbulos rojos nucleados, elementos sanguneos feta-
les que faltan en las hemorragias maternas.
El proceder obsttrico tendr indicacin fetal. Es recomendable, si el diag-
nstico se hace con dilatacin completa y cabeza profundamente encajada,
aplicar frceps y extraer rpidamente al nio. Si no existen estas condiciones en
el trabajo de parto, se har operacin cesrea.
La rotura del seno marginal ocurre en el perodo expulsivo, no es grave y
desaparece en cuanto se produce la extraccin placentaria. El diagnstico casi
siempre es por hallazgo durante la inspeccin placentaria postparto.
Operacin cesrea
Un alarmante y galopante aumento de la frecuencia de la operacin cesrea se
ha observado en Latinoamrica y en gran parte del planeta, en los ltimos aos.
Actualmente esta operacin es la intervencin quirrgica ms frecuente del
mundo; esta se realiza cada 60 min. Cuba no es ajena a este fenmeno. Aproxi-
madamente 40 % de los nacimientos en el pas se producen por parto transab-
dominal, es decir, cesrea. Sin embargo, la poblacin considera que la cesrea
es menos riesgosa, por ejemplo, que la herniorrafia inguinal, cuando en esta
ltima intervencin ni siquiera se aborda la cavidad abdominal.
Por lo general, la paciente que es intervenida por cesrea ha ingerido recien-
temente alimentos, no est preparada para el acto quirrgico, su diafragma se
encuentra en posicin horizontal y existen cambios hemodinmicos especficos
que ocurren normalmente durante la gestacin. Por su importancia se refieren
algunas modificaciones fisiolgicas que el embarazo provoca en el organismo
de la mujer.
Cambios hemodinmicos
Se produce un aumento del volumen plasmtico entre las 28 y las 32 semanas;
tambin se incrementa el nmero de eritrocitos, pero en menor cuanta. En la
gestante hay un aumento del gasto cardiaco que llega a los 6 L/min, el cual se
modifica por los cambios de posicin en la mujer y es mayor con la deambula-
cin y en supino, pero se incrementa en el trabajo de parto y cuando existe
anemia e infecciones.
En la preeclampsia existe una marcada hipovolemia, por lo que se toleran
menos las prdidas sanguneas; se incrementa la viscosidad de la sangre, la
trombocitopenia y el dao endotelial, lo que facilita los trastornos graves de la
hemostasia.
4
Operacin cesrea 91
Sistema respiratorio
En el pulmn, ocurren cambios en los volmenes y mecanismos de control res-
piratorio:
1. Aumento de la capacidad vital (100 mL-200 mL).
2. Aumento de la capacidad respiratoria (300 mL).
3. Disminucin de la reserva expiratoria (1 300 mL-1 100 mL).
4. Disminucin del volumen residual (300 mL).
5. Aumento del volumen minuto de 7,5 L/min-10,5 L/min.
6. Disminucin de la pCO2 por hiperventilacin (30 mmHg- 35 mmHg).
Estas modificaciones se deben al aumento del consumo de oxgeno, que pasa
de 20 mL/min a 40 mL/min.
Sistema digestivo
El tono del esfnter esofgico inferior disminuye desde temprano en la gestacin
(12 semanas) lo que, asociado con la disminucin del tiempo de vaciado gstri-
co, conlleva un mayor riesgo de broncoaspiracin. Adems, durante el embara-
zo hay disminucin de la presin coloidosmtica del plasma y aumento de la
presin capilar, lo cual tiende a elevar el filtrado plasmtico y provoca mayor
riesgo de edema pulmonar.
Se ha recopilado esta somera informacin como elementos a tomar en cuen-
ta para la vigilancia del trabajo de parto. Reflexione un instante siquiera en la
trascendencia de conocer todos los cambios fisiolgicos en el acto de la aneste-
sia obsttrica.
Frecuencia de la operacin cesrea en Cuba,
Latinoamrica y algunos pases seleccionados
Chile mostr, en 1994, una incidencia de 37,2 % (Murria y Serna, 1997). En 1980
fue de 27,7 %. En Brasil hay reportes de 1986 que muestran cifras nacionales
de 32 % (Notzon, 1990) y en ciertas unidades supera 70 % (Barros, 1996). Otro
reporte menciona cifras de 76 % de cesreas en clnicas privadas, con tasas de
mortalidad materna de 1-2 x 1 000 cesreas (Souza, 1994). En Argentina, en
hospitales no pblicos de dos ciudades, en 1992 mostraron cifras de 35 % y 32 %.
Un hospital pblico tuvo incrementos desde 8,9 % en 1979 hasta 17 % en 1992.
Un hospital mexicano de la Seguridad Social mostr valores de 31,2 % en 1987.
Reportes de Venezuela revelaron valores de 44,8 % en el mbito hospitalario
(Faineti-Antique, 1986).
La tabla 3 muestra el ndice de cesreas realizadas en algunos pases de
Latinoamrica.
TABLA 3. ndice de cesrea en algunos pases latinoamericanos
Pas ndice de cesrea Ao
Hait 1,7 2000
Guatemala 11,7 1999
Bolivia 14,7 1998
Per 12,9 2000
Paraguay 8,7 1997
Honduras 12,1 1996
El Salvador 14,8 1996
Nicaragua 16,2 2000
Colombia 25,2 1997
Panam 18,2 1996
Ecuador 18,5 1996
Costa Rica 20,8 1993
Venezuela 21,0 1995
Uruguay 21,9 1996
Mxico 31,3 1996
Argentina 25,4 1997
R. Dominicana 31,7 1999
Brasil 36,0 1996
Chile 40 1997
Situacin actual en Cuba
Este pas no ha estado ajeno a la situacin mundial con respecto a la operacin
cesrea. Las causas no han sido completamente claras. Por una parte, la dismi-
nucin de los nacimientos, la introduccin de nuevas tecnologas, pruebas diag-
nsticas e indicaciones, y por la otra las presiones de tipo administrativo, unidas
a una mayor liberalidad en la indicacin del procedimiento, han contribuido a que
las tasas hayan aumentado casi el doble, en alrededor de 15 aos. En el ao 1990 el
ndice de cesrea fue de 19,45 %. En el ao 2004 hubo 83 700 partos vaginales
y 44 204 cesreas, para un ndice de 34,5 %.
A continuacin se muestran tablas y grficos que ilustran la disminucin
marcada de los nacimientos en Cuba desde 1990 hasta 2004, as como el au-
mento de las tasas de cesrea (Tabs. 4 y 5; Grfs. 1 y 2).
Operacin cesrea 93
TABLA 4. Nacimientos en Cuba (1990-2004)
Ao Nacimientos
1990 188 373
1991 175 543
1992 158 789
1993 153 536
1994 148 493
1995 148 394
1996 141 335
1997 153 881
1998 152 305
1999 151 973
2000 144 740
2001 139 711
2002 142 202
2003 137 671
2004 127 987
TABLA 5. ndice de Cesrea en Cuba (1990-2004)
Ao ndice de cesrea
1990 19,4
1991 20,1
1992 19,7
1993 19,4
1994 20,5
1995 22,3
1996 15,6
1997 23
1998 24,1
1999 25
2000 26,4
2001 26,5
2002 28,1
2003 31,5
2004 34,5
Grf. 1 Nacimientos en Cuba (1990-2004).
Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas, Ministerio de Salud Pblica, Cuba.
Grf. 2 ndice de cesrea en Cuba (1990-2004).
Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas, Ministerio de Salud Pblica, Cuba.
Operacin cesrea 95
De la informacin procedente de diversos hospitales de Cuba, se conoce que
las cifras fueron de casi 11 % hasta 1985, aumentaron a 24,9 % en 1995 y a 40 %
en 2005. En Ciudad de La Habana, en el ao 2004 hubo 23 465 nacimientos,
de los cuales 14 431 (61,5 %) fueron transpelvianos. En total hubo 9 034 ces-
reas (38,5 %), de estas 6470 (71,6 %) fueron cesreas primitivas e iteradas 2 564
(28,3 %). (Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas del Ministerio de
Salud Pblica). Llevado a promedio de cesrea/da/hora, se realizaron 1,03 ce-
sreas cada 60 min. Este aumento no es explicable por la realizacin de partos
de alto riesgo en instituciones especiales, ya que Cuba, Chile y Argentina tienen
un alto ndice de partos hospitalarios que superan 95 %.
Otro hecho a considerar es que las cifras en otros pases de Amrica Latina
son ms altas en instituciones no pblicas, que atienden embarazadas que gozan
de cobertura social y mejor nivel socioeconmico.
Comparando estas cifras de Amrica Latina con la de pases desarrollados
no muestran punto de similitud con cifras mucho ms bajas:
Suecia: 10 % (1993).
Gran Bretaa: 13 % (1993).
Islas Baleares, Palma de Mallorca: 135 % (2000).
Noruega y Suiza: cifras inferiores a 10 %.
Los Estados Unidos de Norteamrica muestran un incremento notorio, de 5,5 %
en 1970 a 24,7 % en 1988 (Sandnive, 1996).
Datos internacionales en pases desarrollados revelan que la opera-
cin cesrea representa mayores riesgos para la salud de la madre y
el nio, y mayores costos al Sistema Nacional de Salud en relacin
con el parto normal:
1. La cesrea se asocia con una incidencia de infecciones entre 8 % y 27 %,
mientras que en el parto vaginal es de 2 %-3 %.
2. Los ndices de transfusin debido a hemorragias en mujeres con cesrea
alcanzan 1 %-6 %.
3. Al realizar la cesrea, se observa una frecuencia de dao a rganos veci-
nos de 0,4 %.
4. Daos a vasos uterinos 0,5 % y extensin de la incisin uterina a estruc-
turas cercanas 1 %-3 %.
5. Complicaciones pulmonares, como tromoembolismo (0,1 %-0,2 %) y ate-
lectasia (5 %), sobre todo cuando se emplea la anestesia general.
6. La morbilidad materna es 5 a 10 veces mayor en la operacin cesrea y la
mortalidad es 2 a 4 veces mayor con relacin con el parto vaginal.
En los Estados Unidos de Norteamrica la mortalidad materna asociada con
cesrea fue de 40,9 x 100 000 nacimientos, mientras que asociada con parto
vaginal fue de 9,7 x 100 000. En Georgia fue de 59,3 x 100 000 en la cesrea y
de 9,7 x 100 000 en el parto vaginal. Los reportes de Brasil muestran cifras de
mortalidad materna de 100-200 x 100 000 en mujeres sometidas a cesreas.
Adems, la mortalidad asociada con cesrea electiva iterada es de 17,9 x 100 000
nacimientos.
Consecuencias neonatales
A continuacin se sealan algunos factores que elevan la morbilidad neonatal:
1. La operacin cesrea relacionada con la cesrea anterior se asocia con
un ndice de bajo peso al nacimiento de 8,4 %, mientras que en el parto
vaginal es de 5 % al 7 %.
2. El Sndrome de Dificultad Respiratoria se observa en la cesrea entre 4 %
y 8 %, y solo en 1,2 % de los partos vaginales (6 %-15 % de estos sndro-
mes se explican por nacimiento pretrmino en la cesrea electiva).
3. Se han reportado despus de la cesrea, por cesrea anterior, 16 % de
exmenes neurolgicos alterados a los 4 meses de vida; despus del parto
vaginal solo 10 %.
4. Hallazgos similares sobre la cesrea en la gnesis de prematuridad iatro-
gnica y el Sndrome de Dificultad Respiratoria, mayor incidencia de in-
fecciones, retardo en la recuperacin materna luego del parto y deterioro
en la relacin madre-hijo.
Aumento de los costos al Sistema Nacional de Salud
asociados con la cesrea
Estudios realizados en los Estados Unidos de Norteamrica demuestran que:
1. La disminucin de 15 % en los ndices nacionales de cesreas ahorrara
115 millones de dlares anuales.
2. Usando ndices ptimos nacionales del 12 % se ha estimado que 473 000
de 966 000 cesreas realizadas en los Estados Unidos de Norteamrica
fueron innecesarias. Esto representa un costo de 1 300 millones de dlares.
3. Investigadores del National Center for Health, estimaron que si los ndi-
ces de cesreas en 1991 se hubieran igualado a los objetivos de salud
para el ao 2006, relacionados con el parto por cesrea (15 %) en vez
de 23,5 % cifra real, se habran realizado 340 000 menos partos por ces-
reas, resultando un ahorro superior a ms de 100 millones de dlares.
Operacin cesrea 97
Algunas causas posibles del aumento en las tasas
de cesrea
Se ha demostrado que existen factores mdicos relacionados con actuales con-
diciones y exigencias administrativas, demandas legales e incluso tecnologa
moderna que provocan su incremento:
1. Nuevos criterios de riesgo que clasifican a un nmero mayor de mujeres
embarazadas, en los grupos de alto riesgo.
2. Influencia de nuevas tecnologas que conducen a nuevos diagnsticos
(ndice de LA, perfil biofsico, Doppler).
3. Aspectos econmicos.
4. Creciente demanda de operaciones de cesrea.
5. Aumento en las demandas legales por negligencia mdica.
6. Presiones administrativas.
7. Miedo de los obstetras para enfrentar las consecuencias de un resultado
no deseado.
8. Mayor flexibilidad en quienes toman decisiones y deciden las polticas de
salud.
9. Aumento en la indicacin de cesreas como consecuencia del incremento
progresivo de la cesrea anterior.
10. Nuevas indicaciones para el parto electivo (induccin).
11. Cambios en las percepciones de mdicos y usuarios(as) en relacin con
las operaciones de cesrea, la cual es vista como un procedimiento nor-
mal y seguro desde el punto de vista tcnico y anestsico.
Actitud mdica
La actitud mdica hacia la cesrea ha mostrado ser quizs el factor ms impor-
tante que explica las diferencias en la incidencia de cesrea, entre los distintos
mdicos que asisten poblaciones similares. Entre las justificaciones que se es-
grimen por los mdicos para argumentar estas distintas conductas, figura el
temor a la mala prctica (Sabala 1993; Belizan, 1991).
Actitud de las pacientes y los familiares
Lgicamente, no es posible culpar solo al personal de la salud por el incontro-
lado e injustificado aumento de la operacin cesrea en todo el mundo. Diferen-
tes razones han llevado a que una parte importante de la poblacin (pacientes y
familiares) prefieran en el momento actual a la cesrea como forma del parto.
Esto tiene una importancia fundamental en los pases desarrollados y en los
sistemas privados de atencin, donde la paciente tiene la posibilidad de decidir la
va del parto. En una revisin de la bibliografa actual se encontr lo siguiente:
1. Razones maternas para preferir el parto vaginal:
a) Menos dolor.
b) Recuperacin ms rpida.
c) Rechazo a la cesrea.
d) Es ms natural.
e) La mujer puede volver antes a sus tareas y actividades.
f) Es ms rpido.
g) Tiene menor riesgo.
h) Es mejor.
i) Es mejor para el beb.
j) Es mejor para el vnculo madre-hijo.
k) Requiere menos dieta.
l) La mujer siente la maravilla del nacimiento.
m) Es posible tener ms partos vaginales.
2. Razones maternas para preferir la cesrea:
a) Menos dolor.
b) El beb no sufre.
c) La mujer se siente ms segura.
d) Es ms rpida.
e) Es ms fcil.
f) Se conoce la fecha de nacimiento.
g) Permite tener menos hijos.
h) La mujer recibe mejor cuidado.
i) Menos riesgo para la mujer.
3. En una revisin sistemtica sobre las opiniones y actitudes de los presta-
dores de salud sobre la operacin cesrea se encontraron los resultados
siguientes:
a) Se incluyeron 23 estudios, realizados entre 1986 y 2005.
b) Todos los estudios, excepto uno (Sudfrica), se realizaron en pases
desarrollados, la mayora en el Reino Unido y los Estados Unidos de
Norteamrica.
c) Proveedores de salud encuestados: 12 775 (rango de 100-2 106).
d) Respondieron 6 635 (51,9 %, rango de 26,2 %-90 %).
e) Variables independientes ms estudiadas: edad, sexo, tipo de institu-
cin, estatus profesional, aos de experiencia, paternidad, forma del
parto en nacimientos anteriores.
4. Las preguntas formuladas con ms frecuencia fueron:
Operacin cesrea 99
a) En el caso hipottico de que usted o su pareja estuviera embarazada
por primera vez, escogera o recomendara una cesrea electiva para
usted o su pareja, asumiendo que se tratara de un embarazo nico a
trmino sin complicaciones, en presentacin ceflica?
b) En el caso hipottico de que una paciente estuviera embarazada por
primera vez, usted aceptara realizar una cesrea electiva, si ella se lo
pidiera, asumiendo que se tratara de un embarazo nico a trmino sin
complicaciones, en presentacin ceflica?
5. Algunos resultados:
a) Entre 3 % y 85 % de los proveedores de salud consideraron que las
mujeres tienen el derecho a decidir y solicitar la forma del parto, inclu-
so en situaciones clnicas sin una clara indicacin mdica.
b) De la encuesta realizada a la paciente y su cnyuge, entre 1 % y 59 %
(media 17,8 %) escogi la cesrea.
c) Algunos estudios encontraron diferencias en cuanto al gnero, pero
otros no.
d) Tres estudios encontraron diferencias en las respuestas, segn la ex-
periencia profesional.
e) Respuesta S a la solicitud de la paciente de que se le realice una
cesrea sin indicacin mdica:
Participantes: 3 907 (rango de 71-782). De ellos, 1 964 (rango
de 1-509) dieron una respuesta positiva (50,3 % [rango de 0,7 %-
84,5 %]).
Variacin con los aos: 8,9 % de los encuestados en 1986 respon-
dieron que realizaran la cesrea bajo esas circunstancias, mientras
que, como promedio, 58,2 % (rango de 8 %-84,5 %) de los encues-
tados en 2005 respondieron igual. Las diferencias fueron altamente
significativas desde el punto de vista estadstico (p < 0,001).
f) Respuesta afirmativa de la paciente y su cnyuge de realizar cesrea
sin indicacin mdica:
De 4 883 participantes, 749 respondieron S (15,3 % [rango de 1,5 %-
28,7 %]).
Esta respuesta no sigui el mismo patrn que la anterior. En 1997,
17 % de los encuestados recomendaron, mientras que en 2005, como
promedio 20,2 % (rango de 6 %-28 %) dieron una respuesta similar.
La diferencia no fue estadsticamente significativa (p = 0,3).
g) Principales razones para realizar una cesrea por solicitud:
Miedo al dao perineal.
Miedo a una morbilidad a largo plazo.
Miedo a un litigio.
Conveniencia.
Parto electivo programado.
Solicitud de la mujer.
h) Principales razones para recomendar una cesrea por la paciente y su
cnyuge:
Miedo al dao perineal.
Evitar la incontinencia anal-urinaria.
Miedo a daar el feto.
Miedo al parto.
Mala experiencia en el nacimiento anterior.
Preservar la funcin sexual.
Conveniencia.
Sentirse en control.
6. Conclusiones de la revisin sistemtica:
a) La respuesta de la paciente y su cnyuge positiva a la realizacin de
cesrea no vari, significativamente, con el tiempo, lo que pudiera re-
presentar el conocimiento de los profesionales de la salud con respec-
to a las consecuencias a corto y largo plazos de la cesrea, as como
sus complicaciones y costos.
b) La respuesta positiva a la realizacin de una cesrea por solicitud de la
paciente ha aumentado con el tiempo, lo que pudiera explicarse por el
incremento de las reclamaciones legales, el miedo de los mdicos a
enfrentar procesos legales y represalias administrativas, el miedo a la
prdida de prestigio, la presin de las pacientes o familiares, la apari-
cin de la Medicina basada en la evidencia y la prdida de respeto a la
cesrea y sus complicaciones, ya que la consideran un procedimiento
normal al hacerla cada vez con ms frecuencia y segura.
c) Las investigaciones futuras deberan centrarse en tratar de explicar
estos aspectos desde el punto de vista de los obstetras y otros profe-
sionales de la salud.
d) Las opiniones de los obstetras con respecto a las posibles medidas
para disminuir esta tendencia tambin deberan ser objeto de investi-
gaciones futuras.
En presencia de todos estos argumentos y resumiendo propongo:
1. Hay que frenar primero y disminuir, paulatinamente, despus, los ndices
de cesreas si se quiere reducir la mortalidad materna cubana.
2. Es necesario retomar el mtodo clnico en Obstetricia, es decir, anamne-
sis, examen fsico y complementarios para ayudarse en el diagnstico de
certeza y la conducta posterior.
3. Es urgente e indispensable revisar la tocurgia o maniobras obsttricas
clsicas y adecuarlas a la poca actual.
Operacin cesrea 101
4. Es indispensable hacer conciencia del mandato de Adolfo Pinard: El me-
jor obstetra es el que mejor sabe esperar y Hay que saber mucho para
obrar poco.
5. Lograr que todos hagan por convencimiento, esta renovada actitud mdi-
ca en relacin con la operacin cesrea.
6. Los Comits hospitalarios de cesreas deben analizar, cotidianamente, las
intervenciones de forma crtica como ejercicio clnico y docente por exce-
lencia.
7. No se propongan hoy una cifra para ndice ptimo de cesrea, lo impor-
tante es trabajar sin descanso para lograr una acertada indicacin, una
tcnica quirrgica y anestsica excelentes, y un seguimiento postoperato-
rio inmaculado y riguroso hasta el alta de la paciente.
Se expone un instrumento fcil de aplicar y bien descrito mediante esquemas
escalonados de decisiones, capaz de evaluar una intervencin por medio de una
segunda opinin sistemtica vertida por otro obstetra de mayor o igual categora
clnica que el solicitante. Juntos harn una evaluacin de la situacin. El mdico
consultado en segunda opinin tendr en sus manos un flujo de decisiones para
aplicar, permaneciendo junto al mdico tratante hasta que el caso se haya re-
suelto.
Despus se abordarn las primeras causas de cesreas:
1. Sufrimiento fetal.
2. Distocias mecnicas y dinmicas.
3. El parto pelviano.
4. La cesrea anterior.
Con respecto a la cesrea electiva o programada y las inducciones del parto
se propone realizar un anlisis profundo, buscando un oponente en las reuniones
diarias del Servicio obsttrico, tal como se hace, pero con un rigor superior del
oponente.
No obstante todas estas consideraciones y propuestas indispensables, en la
actualidad, el problema fundamental es: el compromiso de los Especialistas
de Obstetricia y Ginecologa, as como los mdicos anestesilogos, epi-
demilogos, internistas, enfermeras, laboratoristas, trabajadores asis-
tenciales, en fin, todos los que tienen la responsabilidad social de ofrecer
una asistencia excelente a la mujer gestante y la parturienta, y de forma
ineludible e inmediata lograr una cesrea segura que permita reducir al mni-
mo la morbilidad y la mortalidad maternas asociadas con la constelacin de
hechos del accionar mdico que se encuentran alrededor de esta intervencin
obsttrica.
Cesrea segura para la reduccin del riesgo materno
Ningn proceder quirrgico es 100 % seguro, aun haciendo todo lo que la expe-
riencia mdica ha atesorado durante aos. La Obstetricia tiene la particularidad
de que al realizar la intervencin est en juego, la mayora de las veces, al
menos dos vidas humanas, por lo que es de vital importancia reducir al mnimo
las agresiones a este binomio.
Las premisas para una cesrea segura son:
1. Que se realicen solo las necesarias.
2. Tener el material quirrgico completo.
3. Mejorar la tcnica quirrgica.
4. Perfeccionar las tcnicas anestsicas.
5. Valoracin adecuada de las prdidas, y garantizar la calidad y la cantidad
de su reposicin.
6. Uso adecuado de antibiticos.
7. El seguimiento adecuado del postoperatorio.
8. No realizar cesreas innecesarias.
Para cumplir este acpite es indispensable que la indicacin de la opera-
cin cesrea est slidamente ratificada por el jefe de guardia en una
discusin mdica del equipo y, si es electiva, en la reunin del Servicio de
Obstetricia:
a) Discusin de todas las cesreas por el Grupo Bsico de Trabajo (GBT)
de cada una de las guardias.
b) Discusin con el jefe de Servicio de Obstetricia de todas las cesreas
elegidas.
c) Anlisis cientfico resumido de todas las cesreas realizadas en el ho-
rario de la guardia a la entrega de guardia.
d) Revisin y presentacin peridica del Comit de cesrea.
9. Tener el instrumental, el material de ropas y los campos completos:
a) Segura esterilizacin y buen estado del instrumental bajo la responsa-
bilidad del mdico jefe y la enfermera jefa de la unidad quirrgica.
b) Cumplir, estrictamente, las normas de asepsia y antisepsias.
c) Se debe evaluar, peridicamente, por el Comit de infecciones y epi-
demiologa de los hospitales.
d) Se debe garantizar todo el instrumental necesario as como toda la
ropa que se utiliza en la unidad quirrgica, por los jefes de saln tanto
mdico como enfermera.
e) La jefa de la Central de esterilizacin garantizar que todo el material
est debidamente estril.
f) El jefe del saln debe garantizar que se cumplan las medidas de asep-
sia y antisepsia.
Operacin cesrea 103
10. Mejorar la tcnica quirrgica:
a) En el acto quirrgico es indispensable la participacin de tres perso-
nas: un cirujano principal, un ayudante y una tercera persona llevando
la bandeja.
b) El mdico de mayor categora profesional ser el responsable de la
intervencin quirrgica, aunque est de primer ayudante y el operador
se est entrenando.
c) La tcnica quirrgica ser la indicada, segn la causa de la cesrea
materna o fetal. La incisin del tero arciforme segmentaria o longitu-
dinal segmento-corprea se debe hacer con una tcnica excelente.
d) Garantizar una adecuada hemostasia durante el acto operatorio.
e) No se debe comenzar el conteo de compresas ni el cierre abdominal, si
previamente no se observa unos minutos la hemostasia de la histerorrafia.
11. Perfeccionar la tcnica anestsica:
a) Discusin con el obstetra de la indicacin de la cesrea.
b) Seleccin adecuada de la va anestsica.
c) Siempre que sea posible, hacer una buena historia anestsica previa a
la intervencin.
d) Garantizar con el obstetra los complementarios mnimos de todo caso
que vaya a ser operado.
12.Valoracin adecuada de prdidas y tener garantizada la reposicin de
estas:
a) Clculo de la volemia de toda gestante que ingrese en el hospital, inde-
pendientemente de su causa.
b) Garantizar que toda gestante llegue al parto con cifras adecuadas de Hb.
c) Seleccionar las gestantes candidatas a sangrar.
d) Garantizar sangre para toda candidata a sangrar que se lleve al quir-
fano.
e) Valoracin adecuada de las prdidas intraoperatorias y postoperatorias.
f) Tener al menos una vena segura canalizada al entrar toda paciente al
saln.
13.Uso adecuado de antibiticos:
a) Clasificar toda cesrea antes de ser llevada al saln para usar el anti-
bitico normado para cada caso.
b) Discutir con el colectivo mdico la poltica de antibiticos a seguir en
cada caso.
c) Identificar cundo se debe usar la profilaxis y cundo el tratamiento
antibitico.
14.Seguimiento postoperatorio:
a) El obstetra debe seguir a la purpera al menos las primeras 4 h del
postoperatorio, haciendo nfasis en los signos vitales, las prdidas he-
mticas, estado de conciencia, y calidad y cantidad de la diuresis.
b) Garantizar la contractura del tero, sobre todo en los casos con riesgo
de atona uterina.
c) Garantizar la lactancia materna precoz lo antes posible.
d) Garantizar el diagnstico precoz y el tratamiento de todas las compli-
caciones que aparezcan en este perodo.
Algunas situaciones especiales
Cesrea y hemorragia
La operacin cesrea es la intervencin quirrgica ms frecuente en Cuba y
mundialmente, es indispensable la coordinacin previa de ginecobstetras, anes-
tesilogos y enfermera, tanto en la unidad quirrgica como en el postoperatorio.
Recuerde que ms de 60 % de las muertes por hemorragias se producen en el
puerperio inmediato. Se debe tener en cuenta lo siguiente:
1. Ventilacin para lograr oxigenacin ptima en la paciente.
2. Tener suficiente hemoderivados para reponer, si es necesario.
3. Cierre solo cuando est seguro de una correcta hemostasia.
4. Conocer las tcnicas de histerectoma obsttrica y ligadura de grandes
vasos (arterias hipogstricas).
5. Llevar a las pacientes al saln con cifras ptimas de Hb (11-12 g/L y
hematocrito de 40).
6. Cumplir otras obligaciones que se han discutido en el tema de hemorra-
gias. Es muy recomendada, por diferentes autores, la histerectoma sub-
total en la hemostasia de urgencia, por no presentar mayores
complicaciones quirrgicas y abreviar el tiempo quirrgico.
Cesrea y fenmenos tromboemblicos
Las pacientes con riesgo de estos fenmenos deben ser valoradas, previamen-
te, por un angilogo. Adems:
1. Usar medias elsticas, correctamente.
2. Tratamiento preventivo con anticoagulantes de alto peso molecular: hepa-
rina o fraxiheparina.
3. Movilizacin precoz.
4. Mantener anticoagulantes postoperatorios y si es necesario mantenerlos
por va oral, suspender la lactancia materna.
Operacin cesrea 105
Cesrea y enfermedad hipertensiva
Es muy importante tener en cuenta lo siguiente:
1. Informar, previamente, al anestesista los medicamentos usados en la pa-
ciente sobre todo sulfato de magnesio, pues si el anestesilogo aplica me-
dicamentos relajantes (succinil colina) estos se potencializan y es
indispensable la no extubacin, mientras no se tenga la certeza de la de-
saparicin de esta respuesta medicamentosa.
2. Se debe valorar, adecuadamente, la va de anestesia en la preeclampsia
grave.
3. Se sugiere el uso de la anestesia peridural en estas pacientes, siempre que
sea posible, y en la eclampsia anestesia general endotraqueal.
Cesrea y hepatopatas
Esta situacin requiere lo siguiente:
1. Interrumpir toda paciente portadora de hepatopatas, en el tercer trimestre.
2. Todos estos casos se deben valorar con el gastroenterlogo.
3. El anestesista debe tener en cuenta el peligro de hipotensin transopera-
toria, capaz de crear nuevos focos de necrosis en el tejido heptico.
4. Se debe limitar la utilizacin de frmacos que se metabolizan a nivel
heptico.
Cesrea y enfermedades del Sistema Nervioso Central
Incluye traumas por accidentes, problemas funcionales (hipertensin endocra-
neal) u orgnicas (tumorales). Adems:
1. No existe indicacin alguna de cesrea por causa fetal, si existe agrava-
miento materno.
2. Se debe esperar la estabilidad de la paciente antes de evaluar la termina-
cin del embarazo.
3. No obstante, puede existir una justificacin excepcional o particular qu
analizar por ambos servicios.
4. La decisin de la cesrea se debe discutir con Neurociruga, previamente,
y siempre que sea posible deben participar los neurocirujanos en la inter-
vencin.
5. La anestesia de eleccin es la general endotraqueal.
Cesrea y asma bronquial
Se debe esperar la mejora de la paciente, antes de evaluar la terminacin del
embarazo. Recuerde que lo primero es la madre. Se insiste una vez ms en la
obligacin de administrar antibiticos preoperatorios o transoperatorios. La se-
leccin del antibitico se debe basar en la recomendacin del Comit de infec-
ciones hospitalarias. Vigilancia postoperatoria de enfermera inmediata y tarda.
Cada 15 min como mximo, se debe valorar y anotar en las primeras 4 h del
postoperatorio:
1. Prdidas sanguneas.
2. Diuresis.
3. Tensin arterial.
4. Pulso radial.
5. Avisar a la guardia de inmediato, ante cualquier alteracin.
6. Vigilancia postoperatoria del obstetra y el anestesista cada 1 h como mxi-
mo, las primeras 6 h:
a) Aspecto de la paciente: fascie, piel, mucosas y del abdomen (si est
distendido o no; se recomienda colocar una cinta de esparadrapo su-
praumbilical y, si esta se arruga no hay distensin, si se estira y despe-
ga de los extremos indica aumento de volumen del abdomen). Se debe
anotar la fecha, la hora y la firma del mdico en la cinta.
b) Involucin uterina.
c) Valorar la cuanta del sangramiento (nmero de compresas, grado de
inhibicin).
d) Pulso radial y tensin arterial.
e) Auscultacin pulmonar y del trax.
f) Evaluar el estado de la recuperacin anestsica.
g) Indicar hemograma.
h) Entre las indicaciones transoperatorias y postoperatorias no se puede
olvidar incluir oxitocina en la hidratacin salina que se aplicar. Las
dosis sugeridas son de 40-60 miliunidades/min de oxitocina y se calcu-
larn las necesidades de cristaloides a aadir. Si no existe hipertensin
arterial ni enfermedad vascular asociada, agregar a la infusin endo-
venosa 1 mpula de ergonovina. Un gramo de sulfato de magnesio en
cada frasco sumado a metoclopramida intramuscular o intravenosa
previene la aparicin de leo paraltico.
En el puerperio o postoperatorio mediato o tardo se deben tomar las
mismas observaciones e indicaciones hasta su traslado a la sala de puer-
perio. En el postoperatorio se debe mantener el alojamiento conjunto
que, entre otras muchas virtudes, asegura la involucin uterina. La deci-
Operacin cesrea 107
sin ms importante en el postoperatorio es el momento de decidir el
traslado de la paciente operada a la sala de puerperio quirrgico.
7. Vigilancia en sala de puerperio quirrgico (enfermera). Observar y ano-
tar, cada 6 h hasta cumplir las primeras 24 h:
a) Color de la piel y las mucosas.
b) Prdidas sanguneas (nmero de apsitos al da, cantidad de sangre
embebida, si existe o no fetidez y conservarlos, si se cree oportuno,
hasta que lo vea el mdico).
c) Pulso radial y tensin arterial.
d) Diuresis (recogida en cua y espontneamente).
e) Si existe aumento de volumen del abdomen.
f) Caractersticas de las mamas.
g) Alguna observacin especial.
h) Avisar a la guardia, si apareciera alguna alteracin.
8. Vigilancia en sala de puerperio quirrgico (mdico). Al menos diariamente:
a) Color de la piel y las mucosas.
b) Prdidas sanguneas (cuanta, color y olor).
c) Pulso radial, tensin arterial y temperatura cada 8 h.
d) Diuresis (si no se ha retirado la sonda, retirarla).
e) Auscultacin del abdomen buscando la aparicin de ruidos hidroa-
reos y del trax (pulmn y ambas bases pulmonares).
f) Caractersticas de las mamas.
g) Examen de los miembros inferiores.
h) Asegurarse de la deambulacin precoz y la lactancia materna.
i) Examinar involucin uterina y si existe aumento de volumen o dolor
intenso del abdomen.
j) Si apareciera fiebre, buscar su causa (deshidratacin, complicaciones
tromboemblicas o sepsis).
k) Si aparecieran complicaciones, no dude en hacer una junta mdica con
el equipo multidisciplinario de atencin a la enferma grave.
l) La decisin de revisin instrumental del tero debe ser discutida y
colegiada.
El criterio postoperatorio de dieta, retiro de los puntos y alta mdica
se mantiene, segn lo tratado en el manual de procedimientos y diag-
nstico.
9. Con respecto a la tcnica quirrgica de la operacin cesrea, al decidir el
sitio y el tipo de incisin abdominal se deben considerar muchos requisitos
importantes:
a) Buena exposicin quirrgica.
b) Resistencia de la cicatriz, una vez cerrada.
c) Comodidad de la paciente en el postoperatorio.
d) Sencillez y rapidez del procedimiento (Te Linde, 1990).
Aunque existen otros factores (estticos, forma del abdomen, cicatrices an-
teriores) el elemento fundamental es lograr una amplia visin de los rganos
plvicos, sobre todo cuando existen enfermedades asociadas o tumores del te-
ro o del ovario. Es indispensable, adems, que el cirujano est familiarizado con
la anatoma vascular, orgnica y muscular del abdomen.
En relacin con la anatoma muscular, se debe conocer en detalle la localiza-
cin y funciones de los msculos oblicuos externo e interno, el msculo trans-
verso y los msculos rectos del abdomen que constituyen el soporte principal de
la pared anterior del abdomen.
De manera similar el mdico debe localizar las aponeurosis faciales del ab-
domen y la irrigacin sangunea que es excelente, salvo en la lnea blanca, don-
de es limitada.
En las eventualidades coincidentes con la intervencin cesrea que se deta-
llarn a continuacin, se considera que las reflexiones siguientes del autor impli-
can sugerencias especficas y su justificacin, en la indicacin de la operacin
cesrea consecuentes con:
1. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo o
muerto.
2. Insercin baja placentaria.
3. Inminencia de rotura uterina.
4. Situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua).
5. Distocias dinmicas con agotamiento materno.
6. Sepsis ovular (en la que fracas la prueba de parto transvaginal).
7. Macrosoma fetal.
8. Presentacin podlica con condiciones de mal pronstico para permitir el
parto transpelviano.
9. Peso fetal de 1 500 gr o menos.
10. Graves complicaciones maternas (preeclampsia, eclampsia, asma bron-
quial no controlada, enfermedades respiratorias agudas, etctera).
11. Tumores previos en el canal del parto (fibromas uterinos gigantes, tumo-
res de ovario).
En presencia de estos diagnsticos preoperatorios, aunque es muy probable
que hayamos olvidado alguna que otra eventualidad potencialmente susceptible
de complicarse, se recomienda:
1. No utilizar la tcnica de Pfannestiel, cuando se realiza una incisin uterina
segmento-corprea, mucho menos cuando se realiza una incisin seg-
mento arciforme.
Operacin cesrea 109
2. No utilizar la tcnica de incisin media infraumbilical con incisin arcifor-
me segmentaria, se debe hacer una incisin uterina longitudinal segmen-
to-corprea.
3. Se sugiere divulgar en estas circunstancias la incisin paramedia izquier-
da o derecha, segn prefiera el cirujano.
Justificacin
Se inicia el anlisis crtico con la incisin media infraumbilical para la apertura
abdominal. Esta tcnica aborda la cavidad abdominal por la zona ms dbil de
la pared anterior del abdomen, en la lnea alba; no presenta un plano muscular
firme y la vascularizacin es deficiente. Favorece la aparicin de hernias
incisionales postoperatorias y al menos ditesis de los msculos rectos del
abdomen.
Estas complicaciones a corto y largo plazos se minimizan con las incisiones
paramedias y, adems, es bueno recordar que se hace referencia a eventos
susceptibles de dificultades serias transoperatorias y postoperatorias, en las que
es imprescindible una visin y exploracin amplias del abdomen.
La tcnica de Pfannestiel no permite una observacin segura y cuidadosa de
la cavidad abdominal y debe incluir una rigurosa hemostasia. Se debe sealar a
su favor que es muy segura para la prevencin de la hernia postoperatoria,
siempre y cuando la tcnica sea la adecuada.
Los especialistas cubanos no somos partidarios y, decididamente, nos opone-
mos a realizar las tcnicas de no suturar el peritoneo visceral y parietal en estas
indicaciones de operacin cesrea. En definitiva, esa tcnica necesita de estu-
dios serios doble ciego y comprobaciones. Hasta hoy solo se le califica como
prometedora, pero por supuesto nunca en pacientes con alto riesgo de graves
complicaciones. En la experiencia del autor, se ha visto obligado a reintervenir a
cuatro pacientes por hemoperitoneo.
Estas recomendaciones para la indicacin de operacin cesrea se basan en
la investigacin del Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesrea, que se
realiz entre 1998 y 1999 y se desarroll en cuatro hospitales de la Ciudad de La
Habana, Cuba. En este estudio colaborativo tomaron parte alrededor de 40
hospitales de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Guatemala y Mxico. Su inten-
cin fue lograr una intervencin cientfica y rigurosa que probara su eficiencia
para mantener el indicador de cesrea con una frecuencia en lmites seguros y
racionales para la salud materna (Tab. 6).
TABLA 6. Estudios sobre operaciones de cesrea realizadas en cuatro hospitales
de Ciudad de La Habana, Cuba (enero 1998-marzo 1999)
Hospital Amrica 10 Ramn Clodomira
Arias % de Octubre % G. Coro % Acosta %
Partos 4 537 6 535 4 569 2 322
Total cesreas 1 308 28,83 1 875 28,69 1 215 26,59 573 24,68
Distocias 387 8,53 393 6,01 328 7,15 131 5,64
Cesrea
anterior 405 8,93 620 9,49 424 9,28 213 9,17
Sufrimiento
fetal 222 4,89 430 6,58 178 3,90 97 4,18
Pelviana 114 2,51 162 2,48 148 3,24 61 2,63
Indicacin
materna 70 1,54 107 1,64 54 1,18 38 1,64
Emergencias 42 0,93 51 0,78 24 0,53 14 0,60
Otras 68 1,50 112 1,71 59 1,29 19 0,82
La intervencin que se propuso por el Grupo Latinoamericano de Estudio de
la Cesrea consisti en una segunda opinin profesional ofrecida por un mdico
especialista en esta o semejante experiencia y categora del jefe del equipo
bsico de guardia.
Esta propuesta evalu la importancia que tiene disminuir o al menos realizar
solo las cesreas indispensables, para intentar detener el alarmante incremento
en el ndice de cesrea, en los pases de la regin.
En el mes de septiembre del ao 2006, una comisin de profesores de Obste-
tricia y Ginecologa, a solicitud de la Direccin Provincial de Salud Pblica de
Ciudad de La Habana, revis los protocolos de historias clnicas de mujeres que
necesitaron la intervencin de histerectoma obsttrica y comprobaron que en
60 %, el antecedente de cesrea formaba parte de alguna complicacin anterior
que necesit, finalmente, de esta solucin quirrgica. Es menester y obligado
aclarar que no se considera la cesrea como causa nica de morbilidad o mor-
talidad materna, no se puede definir cul es el ndice idneo y cientficamente
demostrado, pero s asegurar que es inferior al que se muestra en la actualidad.
Antes de continuar, se seala que este autor se une al pensamiento del Grupo
Latinoamericano de Estudio de la Cesrea cuando concluyen que si se aplica-
ra con rigor cientfico y sistematicidad la poltica de segunda opinin en la ces-
rea, se pudieran evitar 22 cesreas intraparto por cada 1 000 partos, sin que se
afecten los resultados maternos y perinatales, ni la satisfaccin materna por la
atencin.
A continuacin se abordan las causas ms frecuentes de operacin cesrea:
Operacin cesrea 111
1. Distocias mecnicas y dinmicas o en trminos ms simples como conse-
cuencia de dificultades en el canal del parto (seo o partes blandas) y por
complicaciones de la dinmica o actividad uterina, tambin llamadas disdi-
namias. Se aprovecha esta oportunidad para recordar y tener presente:
En el fondo de todas las distocias del motor del parto, puede existir un
obstculo a la va del parto.
3. El parto en pelviana.
4. La cesrea anterior.
5. La operacin programada por causa materna o fetal.
La distocia es el diagnstico aproximado de 30 % de las indicaciones de la
operacin cesrea. Distocia es un trmino usado para el trabajo de parto pro-
longado o detenido. Se caracteriza por un progreso de la dilatacin en fase
activa de la labor del parto (4 cm) inferior a 1 cm/h y un descenso de la presen-
tacin que evoluciona lentamente.
La distocia puede aparecer como consecuencia de una actividad uterina in-
suficiente. El trmino actividad uterina se refiere al producto de la frecuencia
de contracciones en 10 min por la intensidad de la contraccin en milmetros de
mercurio y se valora en unidades. En ocasiones, puede ser consecuencia de una
desproporcin cefaloplvica, una mala actitud fetal (deflexin de la cabeza del
feto) o tambin por rigidez cicatrizal del canal blando inferior del parto (colpope-
rineorrafia, traumas o incluso quemaduras anteriores a la gestacin).
Se propone una metodologa clnica y de excelente resultado para vigilar
adecuadamente, el trabajo de parto en su evolucin, el partograma, el cual se
debe utilizar en todas las mujeres en labor de parto. Existen numerosos modelos
de partograma. En Cuba, sobre la base de su fcil impresin y manejo, se pro-
pone el partograma OMS, que se ha evaluado y demostrado que disminuye los
ndices de cesrea.
La frecuencia de las contracciones uterinas y su intensidad, medidas en 10 min,
pueden ser tomadas por tocodinamometra (cardiotocografa) interna, pero no
se recomienda por ser tcnica invasora que, obligadamente, necesita penetra-
cin intrauterina. Un obstetra bien entrenado o una enfermera obsttrica capa-
citada, por simple palpacin y medicin en segundos de la intensidad de las
contracciones aparecidas en 10 min, pueden diagnosticar una actividad uterina
normal o patolgica.
Existen condiciones que contribuyen al trabajo de parto lento. El uso genera-
lizado de anestesia peridural continua incrementa el riesgo de parto demorado,
aumentando la frecuencia de operacin cesrea.
Hace muchos aos, en un estudio latinoamericano del Centro Latinoameri-
cano de Perinatologa (CLAP) en el que Cuba particip activamente, qued
demostrado que el trabajo de parto con la mujer sentada o deambulando previe-
ne el trabajo de parto lento. Recientemente, en Dubln se ha defendido que el
manejo activo del parto (rotura artificial de membrana y soluciones de oxitoci-
na) disminuye el parto demorado y la cesrea, pero no es concluyente, pues en
los Estados Unidos de Norteamrica no se han confirmado estos resultados.
En el Estudio Latinoamericano de Cesrea (ELAC) organizado por la
Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud
(OPS/OMS, 1998-1999), dirigido por el profesor Fernando Althabe y donde
particip Cuba (hospitales Amrica Arias, Ramn Gonzlez Coro, Clodomira
Acosta y Maternidad 10 de Octubre), coordinado por el Departamento de In-
vestigaciones del hospital Amrica Arias, se redact un resumen de pautas para
el manejo del progreso lento y distocia del trabajo de parto, que a continuacin
se transcribe:
1. Se debe monitorear a todas las mujeres con una representacin grfica
del progreso en la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin
(partograma; Grf. 3).
2. Si el diagnstico del trabajo de parto activo no est claro y hay menos
progreso que 1 cm/h (fase activa) correspondiente a la duracin esperada
de la primera etapa de 12 h, se debe examinar a la madre para determinar
la razn. Se debe descartar una mala presentacin o actitud fetal y una
clara desproporcin entre el feto y la pelvis.
3. Realizar amniotoma.
4. Se deben adelantar los cambios de posicin, preferentemente semisenta-
da, caminando, parada o recostada de lado.
5. Luego se evaluar la actividad uterina para asegurarse que es suficiente
para una dilatacin activa.
6. Si no hay signos de asfixia fetal y la actividad uterina todava es insufi-
ciente, se debe administrar oxitocina para lograr contracciones fuertes
desde 3 hasta 5 en 10 min. Se evitar la hiperactividad y, si apareciera,
tratarla con reduccin inmediata de la dosis de infusin a la mitad o dete-
nerla totalmente. Si contina la hiperactividad o muestra una anormalidad
en la frecuencia cardiaca fetal, se deben usar tocolticos.
7. No se debe hacer el diagnstico final de distocia hasta que se hayan
registrado al menos 2 h de una actividad uterina adecuada. Si no hay
signos de sufrimiento fetal, se puede permitir otra hora de manejo expec-
tante, antes de la decisin de cesrea.
Operacin cesrea 113
Esquema escalonado de decisiones en la distocia,
en trabajo de parto con presentacin ceflica
La paciente se encuentra acompaada de forma permanente?
NO: se recomienda que tenga compaa para recibir apoyo emocional o tc-
nico (mdico, enfermera), un familiar o una amiga.
S: complete el partograma OMS y determine cul de los diagnsticos men-
cionados a continuacin aplica a este caso:
1. Fase latente que no toca o cruza la lnea de accin.
2. Fase activa que no toca o cruza la lnea de accin.
3. Fase latente que toca o cruza la lnea de accin.
4. Fase activa que toca o cruza la lnea de accin.
5. Perodo expulsivo sin descenso de la cabeza fetal en 1 h.
Grf. 3. Partograma. Puntos para recordar:
1. La fase latente o inicio del trabajo de parto va desde 0 hasta 2 cm de dilatacin y se
acompaa de un acortamiento gradual del cuello uterino. Normalmente no debe durar
ms de 8 h.
2. La fase activa o perodo dilatante del trabajo de parto va desde 3 hasta 10 cm de
dilatacin y debe tener un ritmo de al menos 1 cm/h de dilatacin.
3. Cuando el trabajo de parto progresa, correctamente, la curva de la dilatacin no debe
atravesar hacia la derecha la lnea de alerta.
4. Cuando el trabajo de parto comienza a controlarse en la fase activa, la dilatacin
cervical se grafica sobre la lnea de alerta.
Ante las frases 1 y 2, mantener conducta expectante controlando la evolu-
cin de acuerdo con el partograma.
Ante las frases 3, 4 y 5, sospecha una desproporcin cefaloplvica? Pre-
sentacin mvil, tumor serosanguneo, cabalgamiento de los parietales, hipe-
ractividad o hiperdinamia uterina.
S: considere realizar una cesrea.
NO: existe una modalidad de presentacin anmala? (frente, cara).
NO: deben indicarse las intervenciones siguientes:
1. Rotura artificial de membranas.
2. Deambulacin.
3. Chequear la actividad uterina y corregir con infusin de oxitocina.
Estaban aplicados total o parcialmente?
NO: aplique todas las intervenciones mencionadas y controle la evolucin del
trabajo de parto mediante el partograma. Si no progresa por lo menos 1 cm/h
de dilatacin, considere realizar una cesrea.
Distocia mecnica (desproporcin cefaloplvica)
Diagnstico presuntivo de la desproporcin cefaloplvica:
1. En el embarazo. Se debe sospechar y consignarlo en la historia clnica,
cuando en la anamnesis y el examen fsico se comprueban los elementos
siguientes:
a) Raquitismo, artritis, fracturas, escoliosis, marcha claudicante y otras
afecciones maternas.
b) Historia obsttrica de antecedente de partos instrumentados, partos
prolongados, macrofetos y muerte fetal intraparto.
c) Examen fsico (inspeccin):
Mujeres de baja talla (menos de 150 cm). Oblicuidad del surco in-
terglteo. Asimetra y desaparicin del rombo de Michaelis.
Primigesta con presentacin ceflica mvil y desbordante, palpa-
cin del macizo frontal fetal (explorar la 5ta. maniobra de Leopold o
maniobra de Zangsmeister).
2. En el trabajo de parto. Se debe sospechar la desproporcin cefaloplvi-
ca ante las condiciones siguientes:
a) Palpacin si no hay flexin de la cabeza o est desbordante a la palpa-
cin mensuradora.
b) Tacto vaginal mensurador de Pinard: si el promontorio es accesible,
sacro plano, convexo; el ngulo subpbico agudo con pubis alto y espi-
nas citicas prominentes.
Operacin cesrea 115
c) Estudio radiogrfico. En la vista lateral de pie, en franco trabajo de
parto (ms de 4 cm de dilatacin en fase activa), previamente, deben
estar evacuados los emuntorios y las membranas amniticas rotas y
con la regla graduada en centmetros colocada en el surco interglteo.
En ese estudio se valora:
Dimetro promontorretropbico.
Caracteres del sacro.
Escotaduras citicas.
Inclinacin del pubis.
Relacin entre el dimetro biparietal del feto y los dimetros del
estrecho superior de la pelvis materna (aadir 0,5 cm a cada lado,
que corresponde a partes blandas).
Prueba de trabajo de parto
Es el procedimiento obsttrico al que se somete una parturienta con relacin
cefaloplvica lmite para, mediante su vigilancia y conduccin sin riesgo mater-
no o fetal conseguir el encajamiento de la cabeza en el canal del parto, vencien-
do obstculos previstos y presumiblemente franqueables.
En la actualidad, la mayora de los autores la consideran como es en realidad,
una prueba clnica, por lo que obvian el estudio radiolgico de vista lateral de
pie por innecesario y que adems aade radiaciones no deseables al feto.
Requisitos para el inicio de la prueba
Es importante tener en cuenta los requisitos siguientes:
1. Presentacin ceflica.
2. Dilatacin de 4 cm o ms.
3. Graficar previamente en el partograma, la actividad uterina de la paciente
(espontnea o controlada con oxitocina) y estimar el progreso del trabajo
de parto que se espera obtener, en un perodo determinado (dilatacin en
centmetros y descenso de la presentacin).
4. Membranas rotas.
5. Buen estado materno y fetal.
6. Evacuacin de emuntorios.
7. La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba.
Requisitos durante la prueba de trabajo de parto
Para esta prueba se requiere:
1. Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en
10 min); se emplearn oxitcicos si es necesario.
2. Auscultacin cardiaca fetal cada 15-30 min en perodos seguidos, durante
4 min o monitorizacin electrnica, si es posible.
3. Empleo de apsito vulvar estril, para vigilar cambios en los caracteres
del lquido amnitico.
4. Tacto vaginal en perodos no menores de 3 h, para precisar:
a) Dilatacin.
b) Grado de descenso de la presentacin.
c) Rotacin.
d) Actitud.
e) Modelaje.
f) Trazados de estos elementos en el partograma.
Terminacin de la prueba de trabajo de parto
La suspensin puede ser por:
1. Peligrosidad:
a) Para la madre:
Agotamiento.
Signos de inminencia de rotura uterina.
b) Para el feto:
Aparicin de hipoxia intraparto (alteracin de la frecuencia cardia-
ca fetal).
Aparicin o intensificacin del meconio.
c) Cabalgamiento y modelaje exagerado de la presentacin:
Alteracin de la actividad uterina no modificable con el tratamiento.
Imposibilidad de lograr el encajamiento de la cabeza, en un tiempo
no menor de 6 h.
Lograr el encajamiento de la cabeza fetal.
Presentacin pelviana
En 4 %, aproximadamente, de los nacimientos, el feto se coloca en situacin
longitudinal con presentacin pelviana o podlica. En la actualidad, cerca de 90 %
de los nacimientos con el feto en presentacin pelviana se realiza por parto
quirrgico, es decir, operacin cesrea. Se conocen la bibliografas que propo-
nen este proceder (Biblioteca Cochrane, 2006) seala, a propsito de la cesrea
planificada para el parto en presentacin pelviana a trmino que: disminuy las
muertes perinatales y neonatales, as como la morbilidad neonatal grave, pero a
expensas de cierto aumento de la morbilidad materna. Para los pases en vas
de desarrollo recomiendan la cesrea electiva, despus que haya fracasado una
versin ceflica externa.
Operacin cesrea 117
Es necesario e indispensable hacer algunas reflexiones en este tema: Pel-
viana: cesrea vs. parto transpelviano.
Con absoluta certeza, alrededor de 60 %-70 % de las cesreas disminuyen
en el parto podlico al realizar, activamente, la versin externa con la ayuda de
medicamentos como el xido nitroso u otros anestsicos, con ausencia de com-
plicaciones como muerte fetal, hematoma retroplacentario o daos en la colum-
na vertebral fetal (Hofmeyer, 1989). Los especialistas cubanos tienen el criterio
de establecer la versin externa a las 38 semanas de edad gestacional, como un
proceder adecuado en la atencin al parto en presentacin pelviana, pero esto
conlleva al entrenamiento sistemtico de los obstetras en esta intervencin, que
debe ser gentil, cuidadosa y con la cautela del obstetra clsico, el cual no debe
insistir cuando las condiciones no son propicias.
En el Manual de obstetricia y perinatologa se hacen algunas considera-
ciones que se deben mantener, porque persiste la duda de que esos resultados
tan esplndidos en la cesrea por feto en presentacin pelviana, comparndola
con el parto transpelviano, son consecuencia del abandono de la destreza del
toclogo y la facilidad quirrgica no exenta de morbilidad materna e incluso
prdida de habilidades para la extraccin fetal, durante este tipo de cesrea.
Por otra parte, se debe tomar en cuenta que, en los pases en vas de desarrollo
no siempre la gestante pobre que vive alejada de centros hospitalarios tiene
posibilidad de recibir atencin quirrgica especializada y siempre costosa, y
precisamente en muchos de estos pases prestan servicio solidario los mdicos
cubanos.
Resumiendo, la doctrina del autor es insistir en el estudio y cumplimiento de
la conducta mdica en la atencin del parto transpelviano, cuando el feto est
en presentacin pelviana.
Durante el parto
Trasladar a la paciente a la sala de parto y cumplir los requisitos:
1. Examen obsttrico para evaluar las caractersticas morfolgicas de la
pelvis, mediante la exploracin clnica y radiolgica de esta (estudios pos-
teroanterior y lateral de pie).
2. Determinacin del tamao y la actitud de la cabeza fetal, as como de la
posicin de los miembros superiores mediante el estudio radiogrfico. La
rotacin o deflexin de la cabeza fetal, igual que la elevacin de los miem-
bros superiores son signos de mal pronstico.
3. La variedad de posicin sacropbica persistente (distocia de Torpin) no
hace posible el parto transpelviano.
4. Evaluacin del tamao y del peso aproximado del feto, mediante determi-
nacin clnica de la altura uterina o por ultrasonografia donde sea posible.
En el ultrasonido, buscar deformidades de partes blandas fetales, mielo-
meningocele, encefalocele e hidrocefalia.
5. Decidir la conducta ulterior de acuerdo con el anlisis de las condiciones
favorables y desfavorables para el parto transpelviano.
Condiciones favorables para el parto transpelviano
Para este parto deben existir las condiciones siguientes:
1. Multiparidad: partos previos en presentacin pelviana en ms de 3 000 g o
partos en presentacin ceflica de 3 500 g o ms.
2. Edad gestacional de 37-40 semanas.
3. Peso fetal estimado entre 2 000 y 3 600 g.
4. Pelvis ginecoide (tacto mensurador de Pinard).
5. Cuello maduro: blando, borrado y dilatacin de 3 cm o ms.
6. Presentacin fija (II plano de Hodge en adelante).
7. Variedad de modalidad de nalgas pura, con buena actitud de la cabeza y
los miembros superiores.
8. Inicio espontneo del trabajo de parto.
9. Bolsas amniticas ntegras.
10. Vigilancia del foco fetal y la actividad uterina clnica o por cardiotocografa.
11. Personal mdico entrenado y trabajo en equipo.
Condiciones desfavorables para el parto transpelviano
Se debe tener en cuenta:
1. Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difcil.
2. Edad gestacional menor de 36 semanas o mayor de 40 semanas.
3. Peso fetal probable menor de 2 000 g o mayor de 3 600 g.
4. Pelvis androide, antropoide o plana.
5. Cuello uterino duro con borramiento incompleto, con menos de 3 cm de
dilatacin.
6. Presentacin alta.
7. Presentacin pelviana completa o con descenso de pie o rodilla.
8. Hiperextensin de la cabeza fetal.
9. Necesidad de inducir el parto.
10. Membranas ovulares rotas.
11. Signos de hipoxia fetal.
12. Dimetro til anteroposterior menor de 11 cm.
13. Historia de infertilidad o edad mayor de 35 aos.
Operacin cesrea 119
Asistencia del trabajo de parto
Perodo activo, expulsivo y desprendimiento del feto:
1. El trabajo de parto debe ser seguido bajo la responsabilidad fsica del
personal ms calificado y experto del equipo de guardia.
2. La induccin del parto est contraindicada en la presentacin pelviana.
3. Si el parto se detiene no progresa, o la presentacin no desciende o el
descenso es lento; con dinmica uterina normal se debe valorar la opera-
cin cesrea. La progresin de la dilatacin y el descenso rpido de la
presentacin son ndices de buen pronstico para parto transpelviano.
4. No se deben romper las membranas, sino permitir que llegue su integridad
a la dilatacin completa y que se rompan espontneamente.
5. Tener evacuada la vejiga o mantener sonda vesical hasta el final.
6. Es preferible que se haya evacuado el recto mucho antes del perodo
expulsivo.
7. Conducir la actividad uterina con soluciones diluidas de oxitocina, para lo
cual debe tener canalizada una vena, sobre todo en el final del perodo de
dilatacin y expulsivo.
8. Trasladar a la paciente al saln de parto con dilatacin casi completa, para
tener tiempo de efectuar estas medidas.
9. Tener preparados frceps, equipo de reanimacin fetal y presencia fsica
del neonatlogo.
10. Auscultacin continua del foco fetal y control de la actividad uterina con
soluciones oxitcicas, como ya se seal.
11. Bloqueo anestsico de los nervios pudendos y del perineo (mejor bilateral).
12. Episiotoma sistemtica amplia, preferentemente media o lateral.
13. Es muy importante:
a) Esperar la evolucin espontnea. No tocar el feto a la salida de las
escpulas ni despus.
b) Solo sostenerlo con ambas manos siguiendo el canal curvo del parto en
el espacio (maniobra de Zovianoff) muy gentil, ni tomarlo con las ma-
nos.
c) Un ayudante fijar, con el puo cerrado suprapbico, el polo ceflico.
d) Si se detiene la salida de los hombros o la cabeza se emplear la ma-
niobra de Bracht.
e) Si eleva un miembro superior o ambos, se debe emplear la maniobra
de Rojas Moriceau, descendiendo el brazo por la flexura del codo,
llevndolo hacia adentro y despus abajo, nunca descenderlo por el
hmero (peligro de fractura).
f) Vigilar que el dorso fetal se mantenga anterior. Si se hiciera posterior,
seguro se enganchar el maxilar inferior fetal en el pubis (distocia
de muy mal pronstico fetal).
Se sugiere revisar la literatura clsica (Botella Llusi, 1981; Ramrez Oli-
vella, 1945) sobre esta temtica.
Antes de terminar este captulo de la cesrea, quiero transmitir a las jvenes
generaciones de obstetras cubanos el consejo del ya fallecido y brillante maes-
tro y profesor Celestino lvarez Lajonchere, a quien tuve el privilegio de cono-
cer y que me deca: cuando vayas a realizar una operacin cesrea medita
primero si es por causa materna o fetal; si es para beneficio de la madre es
indispensable que la incisin y la tcnica quirrgica sean las ms inocuas para
ella, esmrate para que sea muy difcil una complicacin, y si es por indicacin
fetal, haz lo mismo, pero adems logra extraer al nio de forma fcil y expedita,
sin posibilidad de trauma o manipulacin intempestiva.
Fundamentado en estos elementos se insiste en que la tcnica de cesrea
recomendable en la presentacin pelviana es la incisin longitudinal media, o
paramedia izquierda o derecha, con incisin segmento-corprea del tero.
Sufrimiento fetal
El sufrimiento fetal como indicacin de cesrea es un tema difcil de abordar; es
ineludible, en el momento actual, sealar la realidad demostrada en los avances
de la Medicina fetal o perinatal, que estos disturbios metablicos respiratorios
pueden tener su origen hasta en 80 %-90 % , en la etapa prenatal y en mltiples
oportunidades durante el trabajo de parto; en el resultado neonatal se observan
daos hsticos irreversibles, como secuelas del intercambio anormal materno-fe-
tal que ocasion hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis, varias semanas
antes del parto.
La aparicin de contracciones, asociadas con los factores brevemente sea-
lados, es la causa principal del sufrimiento fetal.
Coincidiendo con el Manual de obstetricia y perinatologa, al evaluar el
trabajo de parto se debe observar y diagnosticar, previamente:
1. Causas uterinas:
a) Distocias dinmicas:
Polisistolia.
Disdinamia.
Hipertona.
b) Parto lento o detenido.
Operacin cesrea 121
2. Causas maternas:
a) Causas que disminuyen el intercambio materno-fetal:
Preeclampsia-eclampsia.
Hipertensin arterial crnica.
Hipotensin arterial aguda (decbito supino, hipovolemia).
Embarazo prolongado.
Estado de excesiva ansiedad o temor.
b) Causas que disminuyen la concentracin de oxgeno:
Hipercapnia.
Choque.
Estados preagnicos.
3. Causas placentarias:
a) Enfermedades intrnsecas:
Senescencia placentaria.
b) Enfermedades extrnsecas:
Eritroblastocis.
Diabetes mellitus.
Nefropata.
4. Causas umbilicales:
a) Nudos verdaderos.
b) Circulares apretadas.
c) Prolapsos o procidencias.
5. Causas fetales:
a) Anemia fetal:
Rotura de vasos previos.
Hemorragia fetal transplacentaria.
Enfermedad hemoltica.
b) Dismadurez.
A continuacin se har referencia a una gua elaborada por el Grupo Latino-
americano de Cesrea, a la que se le ha aadido algunos comentarios:
1. El diagnstico de sufrimiento fetal agudo intraparto se puede hacer por
presencia de lquido amnitico meconial, sin alteraciones o con alteracio-
nes de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF).
2. Si existe lquido meconial sin alteraciones de la FCF, evalela mediante
auscultacin o monitor electrnico. Si no hay alteraciones, evale el tra-
bajo de parto (partograma OMS) controlando peridicamente la FCF. En
diversos pases y servicios consideran realizar amnioinfusin (en Cuba no
se ha generalizado este proceder).
3. Si al evaluar la FCF aparecen alteraciones, realice tacto vaginal para des-
cartar procidencia de cordn y evaluar la altura de la presentacin. Si la
paciente no est en posicin decbito supina, busque entre los siguientes
patrones de auscultacin o registro, el que ms se asemeje:
a) Dips tardos persistentes.
b) Dips variables, profundos y persistentes.
c) Dips variables, persistentes con recuperacin lenta.
d) Dips prolongados, intermitentes con aceleracin posterior.
e) El ominoso patrn sinusoidal.
Si el patrn no se asemeja con ninguno de estos aspectos, las alteraciones
generalmente no estn asociadas con sufrimiento fetal. Controle, peridica-
mente, la FCF manteniendo la paciente en decbito lateral; cuando est en la
cama, es preferible que deambule o est en posicin sentada.
Si la paciente estuviera en posicin decbito supina, cmbiela al decbito
lateral ms conveniente, controle la FCF cada 15 min y, si las alteraciones per-
sisten, busque de igual manera entre los patrones el que ms se asemeje.
Si el patrn se asemeja con alguno de los aspectos anteriores se sugieren las
medidas siguientes:
1. Si la presentacin se encuentra en III o IV planos de Hodge, considere
abreviar el perodo expulsivo mediante parto vaginal instrumentado.
2. Si la presentacin no est en III o IV planos de Hodge, considere la amnio-
infusin (si sospecha compresin del cordn umbilical), suspenda la oxitoci-
na, evale la presin arterial y aliste el quirfano para una eventual cesrea.
Luego de estas medidas (aproximadamente 15 min de registro), si no mejora,
considere la inhibicin uterina con betamimticos.
No mejora: extraiga el feto por la va ms rpida de acuerdo con las condi-
ciones obsttricas.
Si mejora: puede seguir la evolucin del trabajo de parto con control estricto
de la FCF.
Si el pronstico del parto no es prximo o inmediato, la decisin pudiera ser la
extraccin rpida del feto, posiblemente, recuperado.
Actualmente, en Europa, se utiliza de forma generalizada el mtodo de Sal-
rig, que sigue el estado fetal por pH actual en puncin capilar. En Cuba se
abandon este mtodo por las mltiples punciones fetales que conlleva y por el
rigor en la toma de la muestra y la determinacin del pH.
Cesrea anterior
En Cuba, el diagnstico de cesrea anterior como indicacin de cesrea en el
estudio ya referido que se realiz en Ciudad de La Habana, aport 9 % del total
de estas intervenciones.
Operacin cesrea 123
Es oportuno recordar que en el ao 1916 Edwin Croning present un artculo
titulado Conservation in Obstetrics, en la Eastern Medical Society of New
York, donde informaba brillantes resultados y sugera cesrea una vez, ces-
rea siempre, que fue seguido por numerosos obstetras de diferentes pases.
En Cuba se sigue este axioma, que se ha convertido de hecho en una cos-
tumbre de la que participan igual gestantes y mdicos. En la actualidad, en todas
partes del mundo, incluyendo los Estados Unidos de Norteamrica de Nortea-
mrica, existe oposicin a este rgido proceder y por tanto se permite el parto
transpelviano posterior a cesrea previa, con el cumplimiento de condiciones
estrictas. Para que los cubanos logren esto se necesitara una extensa divulga-
cin entre la poblacin femenina y convencer a los profesionales ginecoobste-
tras de la disminucin de morbilidad materna que esto conllevara.
En Dubln (Irlanda), hay que convencer detenidamente y con largas explica-
ciones a la gestante que se va a someter a una operacin cesrea. Para los
latinoamericanos es todo lo contrario. Tampoco se debe olvidar que la bibliogra-
fa mundial reporta 1 % de complicaciones por rotura uterina, cuando se gene-
raliza el parto vaginal posterior a cesrea anterior.
De un modo conservador, se puede iniciar un protocolo con condiciones es-
trictas que permitan en algunas oportunidades el parto transvaginal sin riesgo de
rotura. De ninguna manera los especialistas son partidarios de que este proce-
der sea rutinario y sin jerarquizacin.
Tentativamente se propone realizar cesrea, cuando la paciente tenga las
condiciones siguientes:
1. Dos cesreas o ms.
2. Cuando no se conozca la tcnica de la cesrea anterior o no haya sido una
cesrea segmentaria. La histerotoma longitudinal segmentaria o longitudi-
nal segmento-corprea son indicaciones absolutas de operacin cesrea.
3. Sospecha de desproporcin cefaloplvica en el embarazo actual o des-
proporcin cefaloplvica en la cesrea anterior, es indicacin de cesrea.
4. Peso fetal estimado de 4 000 g o ms es indicacin de cesrea.
5. Al evaluar la paciente en el partograma, el parto es demorado o detenido.
6. Aunque la paciente refiere o considere que la histerectoma fue segmen-
taria, se debe averiguar:
a) Dnde fue operada la paciente y en qu circunstancias?
b) Edad gestacional.
c) Urgencia.
d) Causa.
7. Si en el anlisis la incisin uterina fue no segmentaria, se debe realizar una
cesrea.
En resumen, si no estn presentes estos factores, es conveniente dejar evo-
lucionar el trabajo de parto espontneo, controlndolo mediante el partograma.
Indicaciones de la cesrea programada
El Manual de obstetricia y perinatologa, en este aspecto de las indicacio-
nes, presenta un inconveniente importante. Al tratar de ser explcito en las indi-
caciones ampla el espectro de diferentes causas, lo que facilita un nmero
exagerado de estas y por ende propicia dificultades para orientar las acciones o
intervenciones en el sentido de limitar la frecuencia de la operacin cesrea, a
las que realmente la necesitan.
La clasificacin las indicaciones en grupos bien definidos permiten definir las
estrategias y evaluacin del Comit Cientfico hospitalario:
Grupo I. Distocias que ocupan 30 % de las cesreas:
a) Distocias del canal seo del parto o distocia mecnica, que incluyen
desproporcin cefaloplvica, estrechez absoluta, tumores previos, situa-
ciones viciosas del feto: transversa, oblicua, monstruosidades fetales (mons-
truos dobles), etctera.
b) Distocias de la dinmica o actividad uterina, que incluye disdinamias,
inversin del triple gradiente descendente, rigidez del cuello uterino y par-
to demorado o detenido.
c) Distocias del canal blando del parto, que incluye aglutinacin cervical
irreductible (rara), cicatrices por operaciones al solucionar fstulas recto-
vaginales y vesicovaginales, afectaciones vulvovaginales de origen viral
con lesiones activas severas (herpes genital recidivante y activo), pacien-
tes operados de colpoperineorrafia anterior y posterior, pacientes con car-
cinoma cervical en estadios I o superiores.
Grupo II. Enfermedades maternas propias o asociadas con el embarazo.
a) Estados hipertensivos del embarazo (hipertensin arterial crnica, pree-
clampsia, eclampsia).
b) Cardiopatas.
c) Diabetes Mellitus descompensada.
En este grupo no hay evidencia de que en alguna de estas enfermedades
mdicas la realizacin de una cesrea para terminar el embarazo mejore
el pronstico materno o neonatal comparado con un parto vaginal. Si el
cuadro clnico de la paciente es estable, no hay sufrimiento fetal agudo y
requiere la finalizacin del embarazo, se considerar la posibilidad de in-
duccin del parto.
En el caso de cuadros clnicos agudos, inestables (ejemplo: la eclampsia),
la primera indicacin es la estabilizacin del cuadro materno y no la termi-
nacin de la gestacin.
d) Nefropatas: ninguna nefropata, incluso en pacientes con trasplantes re-
nales es indicacin de cesrea.
Operacin cesrea 125
e) Retinopatas: Hubo un acuerdo entre obstetras y oftalmlogos, limitando
su indicacin a catarata congnita y glaucoma.
f) Aneurisma cerebral, hipertensin neurocraneal, operados de trau-
mas cerebrales: en estos pacientes s se debe indicar la cesrea y en esta
se debe administrar anestesia general endotraqueal.
g) Status epilptico: intentar la estabilidad mdica del cuadro clnico y des-
pus la induccin del parto, si est indicado.
Grupo III. Causas fetales:
a) Sufrimiento fetal agudo intraparto (vase proceder descrito, anterior-
mente).
b) Sufrimiento fetal agudo anteparto: si el diagnstico se hizo por la pre-
sencia de taquicardia fetal acompaada de bradicardias intermitentes ms
la presencia de Lquido Amnitico Meconial (LAM) espeso o bien por
una flujometra Doppler con un flujo reverso en arteria umbilical, conside-
re realizar cesrea.
c) Macrosoma fetal: indicacin de cesrea en fetos con peso de 4 500 g o
ms. En fetos de 4 000-4 500 g se evaluar cada paciente, individualmente.
d) Feto en presentacin pelviana con condiciones desfavorables para
el parto transpelviano.
e) Embarazo mltiple: la sola condicin de embarazo gemelar no es indica-
cin de cesrea. Se debe evaluar cada paciente individualmente y, segn
el peso fetal, la situacin y la presentacin de cada feto.
f) Muerte materna con feto vivo (cesrea post mortem): el pronstico de
estos fetos es sumamente desfavorable y el momento de decidir la inter-
vencin requiere diagnsticos precisos y cautela profesional.
g) Incompatibilidad por factor Rh con peligro de muerte inminente.
h) Malformaciones fetales mayores:
Incompatibles con la vida: no es indicacin mdica justificada para
realizar cesrea, salvo que la malformacin genere distocia.
Compatibles con la vida: dos condiciones aconsejan la cesrea.
Volumen o ubicacin de la malformacin que comprometa el meca-
nismo del parto.
Compromiso de la vitalidad fetal.
Si no estn presentes ninguna de estas condiciones se puede intentar el
parto vaginal.
Grupo IV. Causas anexiales (placenta, cordn y membranas):
1. Placenta:
a) Placenta previa: excepto en presencia de una placenta oclusiva total,
en las dems variedades, de no existir un sangrado activo que requiera
la inmediata interrupcin, se debe considerar el parto transpelviano.
b) Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto
vivo. Se indicar cesrea inmediata.
2. Cordn umbilical: se har cesrea al diagnosticar el procbito y proce-
dencia del cordn con feto vivo.
3. Membranas: se har cesrea en la Rotura Prematura de las membranas
(RPM) despus de la falla de induccin y tambin en la infeccin ovular
con malas condiciones para el parto (efectuar tcnica extraperitoneal o
tambin de aislamiento con lavado de arrastre peritoneal).
Algunas consideraciones indispensables
Fracaso de la induccin. La induccin del trabajo del parto durante 10 h cada
da, durante 2 das consecutivos, concluye con un parto vaginal en 69 % de los
casos, cuando se realiza con oxitocina diluida, y en 89 % cuando se realiza con
prostaglandinas a la dosis mnima, ideal e inocua (se necesita an ganar expe-
riencia y realizar estudios serios que garanticen inocuidad materno-fetal).
En casos de ruptura prematura de membranas, el fracaso de la induccin
utilizando oxitocina diluida se da en menos de 1 por cada 100 inducciones. Con-
trole si la dinmica uterina es adecuada.
En la infeccin ovular, la va del parto transvaginal es idnea, pues implica
menos morbimortalidad materna.
Cesrea programada. Cada da, adems de la cesrea anterior, aparecen
nuevas indicaciones de operacin electiva, muchas veces cuestionables y no
bien fundadas. Es necesario insistir que esta intervencin, cuando la gestante no
est en trabajo de parto, implica mayor morbilidad debido a:
a) Mayor sangrado como consecuencia de un segmento inferior grueso.
b) Dificultades para extraer al nio, por la altura de la presentacin fetal.
c) Tiene a su favor que la paciente estar en ayunas y preparada con tiempo
para que el anestesilogo elija la tcnica que mejor considere.
Investigaciones sobre la cesrea
Es llamativo que, a pesar de ser reconocido como un problema importante,
incluso en los medios de difusin masiva, son relativamente pocas las interven-
ciones que se han ensayado para intentar detener o revertir el aumento de las
tasas de cesrea en el mundo. De la revisin de esas estrategias se ha podido
llegar a las conclusiones siguientes:
1. No se encontraron diferencias en la incidencia de cesrea al comparar dos
tipos de informacin sobre la cesrea a las mujeres embarazadas.
Operacin cesrea 127
2. No se encontraron diferencias con respecto a las tasas de cesrea al
comparar dos tipos de cuidado prenatal en mujeres embarazadas de
bajo riesgo.
3. El apoyo durante el trabajo de parto y parto reduce 20 % (rango de
7 %-32 %) la incidencia de cesrea, en mujeres acompaadas. Cada 37
mujeres (entre 23 y 111) acompaadas se previene una cesrea.
4. La prueba de parto en la cesrea anterior no mostr un efecto signifi-
cativo con respecto a la ocurrencia de dehiscencia-rotura uterina.
5. La versin ceflica externa mostr un efecto protector sobre el naci-
miento en podlica y la cesrea.
Perspectivas
1. Los ensayos clnicos realizados hasta la fecha no han logrado mostrar una
intervencin efectiva que logre un impacto significativo sobre las tasas de
cesrea.
2. Los aumentos en las tasas de cesrea no pueden ser explicados por el
aumento del riesgo en la poblacin.
3. Las mujeres muestran preferencia por el parto vaginal.
4. Hay intervenciones, como el acompaamiento en el trabajo de parto, la
versin externa, la prueba de parto en cesrea anterior y la segunda opi-
nin intraparto, que permitiran un uso ms racional de la cesrea.
5. La tasa ideal de cesrea propuesta por la OMS (15 %) hace cerca de
15 aos pudiera estar desactualizada y no reflejar la realidad actual, ni los
frecuentes cambios tecnolgicos y de actitudes ocurridos en los ltimos
aos.
Ligadura de las arterias
hipogstricas en las grandes
hemorragias obsttricas
La hemorragia contina siendo una de las primeras causas de muerte materna
en el mundo y 90 % de estas ocurre en los pases subdesarrollados. En los
Estados Unidos de Norteamrica la razn de mortalidad materna ha disminuido
de 50-10 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, en los ltimos 35 aos, con-
secuencia de la reduccin de muertes por causa obsttrica directa como la
preeclampsia, la hemorragia y la infeccin; siendo desplazadas por el trauma y
las complicaciones tromboemblicas.
En Colombia (Amrica Latina), es de 50 por cada 100 000 y las primeras
causas de mortalidad siguen siendo la preeclampsia (38 %), el aborto sptico
(16 %) y la hemorragia (15 %). En Cuba, como se seal en la introduccin, el
reto de la Obstetricia es disminuir en primer lugar las muertes por hemorragia.
Todas estas razones obligan a incluir este tema sobre la ligadura de las
arterias hipogstricas, porque se considera que bien indicada, realizada con
esmerada tcnica quirrgica y conocimiento de sus complicaciones es un pro-
ceder efectivo en la solucin de las hemorragias severas del embarazo, parto y
puerperio.
No se debe abusar de su indicacin, su tcnica implica un conocimiento cabal
de la anatoma vascular de los grandes vasos plvicos y, como se ver ms
adelante, su relacin con la vena homloga es muy ntima y por tanto suscepti-
ble de lesionar.
Arteria ilaca interna o hipogstrica
Ramas parietales
5
!
1. Arteria iliolumbar ! Rama ilaca
Rama lumbar
Ligadura de las arterias hipogstricas... 129
2. Arterias sacras laterales de un tronco comn ! Superior
Ramas
espinales
Inferior
3. Arteria obturatriz ! Rama anterior
Rama posterior Ramificacin acetabular
4. Arteria gltea superior
5. Arteria gltea inferior
6. Arteria pudenda int. Arteria profunda
Arteria del cltoris
Arteria hemorroidales inferiores
Arteria labiales posteriores
Arteria del vestbulo o bulbo vestibular
Arteria uretral
Arteria uterina
1. Puede ser su origen ! Independiente de la hipogstrica
En tronco comn con la arteria hemorroidal
media o con la vaginal
2. Da ramas Al urter
A nivel de la trompa. Termina como rama ovrica
(arco de Robertson)
Ramas al tero
Parte superior de la vagina
Parte interna de la trompa
Ligamento redondo
Ligamiento ovrico
Ramas viscerales
1. Arteria umbilical
2. Arteria vesical superior Parte superior de la vejiga
Ligamento umbilical interno
Parte inferior del urter
3. Arteria conducto-deferente Generalmente Pared posterior
se origina de la vejiga
en la arteria Ramas uretales
umbilical al urter
!
!
!
Arteria hemorroidal media
A veces no existe.
Circulacin colateral
1. Con ramas de la ilaca del lado opuesto.
2. Entre ramas parietales y ramas de la arteria femoral en el muslo.
3. Entre las arterias hemorroidales superior y media.
4. De la arteria sacra media.
5. Los vasos colaterales irrigan tambin la parte inferior del abdomen.
Te Linde resume la circulacin colateral de la pelvis en:
1. Vasos que se comunican con la aorta.
2. Vasos que se comunican con ramas de la arteria ilaca externa.
3. Vasos que se comunican con ramas de la arteria femoral.
4. Vasos que se comunican con la arteria ilaca interna del otro lado.
4. Arteria vesical inferior Se origina tronco comn Parte inferior
de la pudenda interna de la vejiga
y el glteo inferior Parte inferior
del urter
Arteria vaginal
Se origina
Independiente de la hipogstrica
En tronco comn con la arteria Hemorroidal media o con la
vagina
Da ramas Numerosas vaginales anteriores y posteriores
Estas ramas pueden anatomosarse Arteria cigos
Anterior y posterior
Vaginales
Ramas a vejiga, recto y bulbo vestibular
!
!
Indicaciones de la ligadura de arterias hipogstricas
en la urgencia obsttrica
Es importante tener en cuenta los aspectos siguientes:
1. Complicaciones que condicionan sangramiento (rotura uterina, hematoma
retroplacentario, atona uterina), siempre que no se pueda controlar el
sangrado con la tcnica de histerectoma hemosttica (subtotal o total).
2. Mujeres jvenes con deseos de tener ms hijos (se liga las hipogstricas
conservando el tero). Ejemplo, atona uterina primitiva o consecuente
con hematoma retroplacentario sin tero de Couveliere.
3. Sangramiento incontrolable durante una cesrea o histerectoma que no
sea consecuencia de lesiones cervicovaginales.
4. Hemorragia postquirrgica (de cesrea-histerectoma) como paso previo
a la evacuacin de un hematoma o al logro de la hemostasia.
5. Pacientes en cualquier causa de histerectoma obsttrica con trastornos
de la hemostasia.
6. No es indicacin en la sepsis puerperal o postaborto sptico grave.
7. La histerectoma obsttrica por indicacin de hemorragia debe ser subto-
tal. Este proceder reduce el tiempo quirrgico y disminuye la indicacin
de ligadura de las arterias hipogstricas.
8. La tcnica de la ligadura de ambas arterias hipogstricas debe ser ejecu-
tada por personal entrenado y conocedor de la anatoma plvica, jams se
puede hacer por norma.
Tcnica quirrgica y complicaciones
La ligadura de las arterias iliacas internas o hipogstricas es una intervencin
til y eficaz en la solucin de las graves hemorragias obsttricas y ginecolgi-
cas. Puede ahorrar volumen de sangrado arterial y su realizacin puede llegar
a ser indispensable para salvar la vida de una paciente gravemente complicada.
En 1969 en la Revista Cubana de Ciruga, de diciembre, se expuso el primer
trabajo sobre este tema de las urgencias obsttricas, entonces se consider
como el mecanismo fundamental de la hemostasia, la sutura o cierre inmediato
arterial, es decir, el cierre del flujo sanguneo.
En realidad, hoy se ha comprobado que adems es muy importante la dismi-
nucin de la velocidad de la sangre en los vasos arteriales que la transforman en
una circulacin semejante a la venosa, lo que provoca trombosis arteriales en
vasos hasta de pequeo calibre. Actualmente, algunos autores inyectan y trom-
bosan la sangre arterial retrgrada para reproducir este mecanismo.
No obstante, es importante reiterar que la tcnica de ligadura de hipogstrica
debe ser muy cuidadosa y solo hacerla personal entrenado y conocedor de sus
complicaciones, y la solucin de estas.
Entre las complicaciones transoperatorias ms frecuentes estn la lesin de
la vena hipogstrica, la ligadura de la arteria ilaca externa y el compromiso
ureteral por ligadura o acordadura de este. Otras complicaciones como la ne-
crosis de los msculos glteos y la vejiga son extremadamente raras, y en las
experiencias de ms de 30 aos del autor jams las ha visto.
Para evitar las complicaciones de la tcnica quirrgica se recomienda:
1. Abrir el peritoneo posterior, guindose por una lnea imaginaria transver-
sal que pase por el promontorio. Por palpacin digital se explora el trayec-
to de las iliacas primitivas y por transparencia es posible encontrar el sitio
aproximado de la Y de bifurcacin. Este debe ser el lugar ideal para iden-
tificar sin error a la ilaca interna. Cuidadosamente, se diseca la fascie
periarterial y ya a la vista se utiliza el clamp vascular de Backok para
levantarla y separarla con cuidado de la proximidad de la vena homloga.
2. Despus se usa una pinza de Mixter gruesa (nunca las de puntas delga-
das, que son ms traumticas y agresivas para la vena) y se pasa por
debajo de la arteria con la punta en sentido contrario de la vena; despus
con sutura cromada 0 o 1 (dos suturas), se anuda la arteria y retira la
pinza. Se prefiere el cromado a la seda o el polietileno por ser menos
cortante; adems, la hemostasia obtenida de todas las ramas y de la arte-
ria hipogstrica es transitoria. En un tiempo relativamente corto se resta-
blecen las colaterales.
A continuacin se sutura el peritoneo, observando el urter que lo recorre,
teniendo cuidado de no acercarse a l, para evitar las acodaduras.
Lesiones de la vena hipogstrica
El sangramiento es profuso, oscuro y llena de abajo arriba el campo quirrgico.
No se desespere y logre hemostasia con una compresa, primero por compre-
sin sobre un plano firme del espacio anatmico.
Hay dos maneras de lograr la hemostasia venosa: la primera es no dar pun-
tos a ciegas en un campo invisible lleno de sangre, esto es lo ms importante.
Manteniendo la compresin y con sumo cuidado se puede dar un punto en
equis, amplio, en el lugar aproximado a la vena que no incluya la iliaca externa y
mucho menos el urter, que es visible y est alejado.
Otra tcnica ms segura, pero que necesita habilidad y conocimiento exactos
del rea vascular, es ligar y seccionar con no menos de dos suturas la arteria
hipogstrica. Esto permite una visin de la vena homloga desgarrada que pue-
de ser clampeada en sus extremos lejanos de la lesin y suturados, logrando la
hemostasia venosa.
Se terminen estas recomendaciones sobre la tcnica quirrgica y el proceder
en sus complicaciones, con este pensamiento:
Para estar dispuestos a ligar las arterias hipogstricas, primero tene-
mos que conocer exhaustivamente el rea anatmica. Es importante sa-
ber que la arteria ilaca interna puede emerger en zonas anmalas ms
bajas o en ocasiones, cruzar ms abajo por encima de la iliaca externa
y si usted la observa en esta localizacin puede confundir la iliaca
externa con la iliaca interna y cometer entonces la imprudencia de li-
garla. Es necesario comprobar postligadura, si se mantiene el latido de
la arteria pdica y saber resolver con destreza sus complicaciones.
Ligadura bilateral de arterias y venas uterinas
En los ltimos aos de prctica mdica como consultante de Ginecobstetricia
atendiendo a pacientes complicadas, ha sido necesario reintervenir por sangra-
miento postquirrgico a causa de accidentes en la tcnica de ligadura de
hipogstricas.
Esto ha hecho que se reflexione y piense en la ciruga plvica hemosttica,
utilizando procederes ms simples y menos complejos, recomendado a los espe-
cialistas ms jvenes. O sea, previa diseccin del peritoneo por apertura de un
ojal junto al cuello uterino y con cuidado de no comprometer los urteres, se
ligarn solo las arterias y venas uterinas bilaterales. Con la intencin de no
hacer reiteraciones, se remite al lector al captulo Fibroma y embarazo, en el
que se tratar este proceder (Figs. 20-23).
Fig. 20 Ligadura de las arterias hipogstricas.
Fig. 21 Tcnica de sutura.
Fig. 23 Visualizacin del urter.
Fig. 22 Es indispensable visualizar la iliaca externa en la bifurcacin.
Trastornos de la hemostasia
durante el embarazo,
el parto y el puerperio
6
Nomenclatura de los factores (F) de la coagulacin
y su comportamiento en la Coagulacin Intravascular
Diseminada (CID)
F I Fibringeno (aumenta).
F II Protrombina (aumenta).
F III Trombocinasa tromboplstica tisular.
F IV Calcio.
F V Factor lbil proacelerina.
F VI Factor estable (aumenta).
F VIII Factor antihemoflico (hemofilia A).
F IX Factor Christmas (hemofilia B).
F X Factor Stuart Power.
F XI Antecedente de la Tromboplastina en Plasma (PTA).
F XII Factor Hageman.
F XIII Factor estabilizador de la fibrina (disminuido).
Cambios hematolgicos durante la gestacin
Existe un estado de hipercoagulacin sangunea provocado por varios factores:
1. Aumento de fibringeno en valores de 500-600 mg %.
2. Al final de la gestacin, aumentan los factores II, VII, X y XII; el factor III
plaquetario junto al XIII disminuyen.
3. Los factores V, VIII, IX y XI, y las plaquetas, los resultados son discor-
dantes.
4. El tiempo de protrombina y el Tiempo Parcial de Protombina-Kaolin
(KPTT) tiende a acortarse.
Trastornos de la hemostasia... 137
5. Aumento de los complejos solubles de fibrina.
6. Aumento de los complejos trombina-antitrombina.
7. Aumento de la protena C activada.
8. Aumento de la agregacin plaquetaria.
9. Disminucin de la sensibilidad plaquetaria a la prostaciclina.
10. Disminucin de la formacin Adenosin-monofosfato cclico (AMP c).
11. Disminucin de la activacin del sistema fibrinoltico, debido a:
a) Aumento del inhibidor del activador del plasmingeno 1 (PAI 1).
b) Aumento del inhibidor del activador del plasmingeno 2 (PAI 2).
c) Disminucin del activador hstico del plasmingeno.
Tanto el PAI 1 como el PAI 2 aumentan progresivamente alcanzando sus
valores mximos al final del embarazo.
Cambios hematolgicos durante el parto
y despus del parto
Entre estos cambios se encuentran los siguientes:
1. Los factores I, II y IX disminuyen.
2. Los factores VII, XI y XII no se modifican.
3. Los resultados de los factores V, VIII y las plaquetas son dispares.
La coagulacin global disminuye.
Cambios hematolgicos en el postparto inmediato
Aumento del fibringeno y las plaquetas
Al comparar el comportamiento de mujeres despus del parto con mujeres no
gestantes se observ:
1. Niveles elevados de los factores I, II y VII.
2. Aumento discreto de los factores VIII y IX.
3. Disminucin de las plaquetas.
4. El factor V no se modifica.
La actividad fibrinoltica disminuye progresivamente y su valor ms bajo
lo tiene al final de la gestacin y llega al mnimo en el parto y el alum-
bramiento. El plasmingeno aumenta, aunque la plasmina y su activador
disminuyen.
La fibrinolisis vuelve a la normalidad despus del alumbramiento.
Coagulacin Intravascular Diseminada
La Coagulacin Intravascular Diseminada es un sndrome caracterizado por el
aumento de la actividad de los mecanismos hemostticos normales, de carcter
progresivo, desencadenados por varios estmulos y que tienen como conse-
cuencia la deposicin de fibrina en la microcirculacin el sistema fibrinoltico
(no existe la fibrinolisis primaria) y se activa de manera secundaria. Como re-
sultado de tales procesos, varios factores de la coagulacin son consumidos y
estos determinan que sus niveles circulantes sean muy bajos. Los que con ma-
yor frecuencia experimentan la disminucin son: fibringeno, plaquetas y facto-
res V, VIII y XIII. Su disminucin puede generar una ditesis hemorrgica,
denominada coagulopata de consumo.
La CID no es una enfermedad en s misma. Segn McKay, es un meca-
nismo intermedio de enfermedad de otros procesos patolgicos.
Mecanismos normales de la coagulacin
Consta de dos sistemas: el de la trombognesis y el de la tromblisis. Existe
cierta similitud entre ambos y cada uno consta de un mecanismo intrnseco y un
mecanismo extrnseco (Figs. 24-27).
Mecanismo trombognico
La trombognesis se lleva a cabo en tres etapas:
1. Generacin de la actividad tromboplastnica.
2. Conversin de la protrombina en trombina.
3. Conversin del fibringeno en Fibrina.
La tromboplastina no es una sustancia qumicamente definida, sino que es la
actividad resultante de varios factores.
En el esquema clsico, la cadena de reacciones determina la conversin de
protrombina en trombina por la accin de la tromboplastina. Pero, recientemen-
te, se ha demostrado de forma experimental que esta cascada reactiva no es
indispensable y que diversas combinaciones de factores pueden tener el mismo
efecto.
El aislamiento y la caracterizacin de la protrombina han permitido establecer
que posee la estructura necesaria para transformarse en trombina y factor X,
espontneamente, y que no necesita de ninguna otra sustancia.
Fig. 24 Paralelismo entre los sistemas de coagulacin y lsis.
Fig. 25 Esquema clsico de la generacin de tromboplastina.
Fig. 26 Transformacin de fibringeno en fibrina.
Fig. 27 Fibrinolisis fisiolgica.
El fibringeno se convierte en fibrina, en presencia de trombina. Este
produce la escisin de la unin arginina-glicina del fibringeno y da origen al mo-
nmero de fibrina y a los fibrinopptidos A y B bajo la influencia del catin calcio,
varias molculas de fibrina monmeros se unen para formar fibrina-polmero. A
su vez, por la accin del factor XIII, activado por trombina y asociado con
el calcio, la fibrina-polmero, se transforma en fibrina estable (Fig. 24).
Clasificacin etiolgica (Bachamann Modificada/
enfoque fisiopatolgico)
Fisiopatologa
El sndrome del CID es el resultado de la formacin de trombina en la sangre
circulante, a consecuencia de un desequilibrio entre activacin e inhibicin de la
coagulacin y de una alteracin del Clearance de productos de la degrada-
cin de la fibrina.
La clasificacin etiolgica de la CID es la siguiente:
1. Condiciones en las que la CID se desencadena por lesiones difusas del
endotelio vascular con activacin del factor VIII:
a) Hemangioma gigante (Sndrome Kassabach-Merrit).
b) Microangiopatas.
c) Embolismo pulmonar masivo.
2. Condiciones en las que la CID se desencadena por la liberacin en circu-
lacin de tromboplastina tisular o de sustancia con actividad similar:
a) Obsttricas:
Hematoma retroplacentario.
Sndrome de feto muerto.
Embolismo del lquido amnitico.
Eclampsia.
Aborto sptico.
b) Dao tisular:
Quemaduras o daos extensos.
Rechazo de transplante.
Destruccin de tejido nervioso (accidente cerebrovascular).
Necrosis heptica fulminante.
Golpe de calor.
c) Enfermedades neoplsicas diseminadas:
Cncer de prstata.
Cncer de pncreas, pulmn.
Leucemia.
d) Embolismo Graso.
3. Condiciones en las cuales la CID se desencadena por la liberacin masiva
de fosfolpidos globulares:
a) Transfusin de sangre incompatible.
b) Hemlisis aguda txica o infecciosa.
c) Hemlisis de ciertas anemias (microesferoctica).
4. Condiciones en las cuales la CID se desencadena por mecanismos poco
conocidos:
a) Infecciones: bacterianas, virales, ricketciales.
b) Glomerulonefritis fulminante.
c) Choque en sus distintas variantes.
d) Sndrome urmico hemoltico.
e) Prpura trombocitopnica trombtica.
f) Cetoacidosis diabtica.
g) Drogas.
El anlisis fisiopatolgico de la CID exige satisfacer cuatro interrogantes
bsica:
1. Mecanismo desencadenante a partir de la enfermedad de base.
2. Generacin de trombina.
3. Activacin secundaria de fibrinolisis.
4. Fracaso de los mecanismos normales de control.
Mecanismo desencadenante. La CID es un mecanismo intermediario de
enfermedad, el estmulo que la genera, a partir de otra enfermedad conduce a
la formacin y liberacin de tromboplastina o al dao endotelial.
a) CID inducida por liberacin de tromboplastina (cncer diseminado,
tumores malignos con reas de necrosis). Estas pacientes presentan hi-
perplaquetosis, aumento de la actividad de los factores VIII y V, hiperfi-
brinogenemia y acortamiento del KPTT.
A pesar de todo esto, la velocidad de consumo es mayor que la produccin de
estos factores. Se manifiesta por una tendencia hemorragpara por coagulopa-
ta de consumo. Est representado por el equivalente humano de la reaccin
Schwartzman-Sanarelli, como un resultado de la activacin intravascular de los
mecanismos de la coagulacin. Los niveles de protrombina caen en pocas horas
a 20 % y los del factor V a 50 %, el nmero de plaquetas se reduce.
El sistema fibrinoltico no se activa durante el fenmeno de Schwartzman y
los trombos de fibrina depositada pueden producir una necrosis cortical bilateral
de los riones. Por similitud, se ha tratado de equiparar con el efecto de la
inyeccin endovenosa de endotoxinas en los animales, por lo que ocurre en las
bacteriemias recurrentes en el hombre. El papel de la infeccin en la gnesis de
la CID est en discusin.
b) CID desencadenada por dao endotelial. En diversas condiciones cl-
nicas existe una activacin primaria de las plaquetas con consumo acele-
rado de estas, y solo un escaso consumo de factores plasmticos. El comn
denominador de tales situaciones es un significativo dao endotelial.
Este mecanismo est presente en: Sndrome de Hellp, prpura trombocito-
pnica, sndrome urmico hemoltico, reemplazos valvulares e hipertensin
maligna.
Hay un incremento acelerado de megacariocitos en la sangre perifrica. Las
plaquetas son normales o pueden encontrarse disminuidas. Los procesos gra-
ves tienen una moderada a intensa plaquetopenia. Hay presencia de glbulos
rojos fragmentados (anemia hemoltica microangioptica), hallazgos frecuentes
en estos casos. Los niveles de fibringeno, los factores V y VII son normales o
elevados y los productos de degradacin de fibringeno-fibrina pueden estar
elevados.
Sobre la base de las consideraciones anteriores en este grupo de trastornos
ocurrira primero la activacin plaquetaria y de manera secundariamente sera
involucrado el sistema coagulante del plasma, en la fase hipercoagulable.
Generacin de trombina. Cualquiera que sea el desencadenante, la causa
principal de los procesos de CID es la formacin de trombina en la sangre
circulante. Esta enzima proteoltica explica las manifestaciones clnicas y de
laboratorio de la CID. Durante la generacin de trombina, la protrombina y
otros procoagulantes sufren deplecin. La trombina convierte el fibringeno en
monmeros de fibrina, algunos de los cuales se polimerizan para formar fibrina
que se diseminan en la microcirculacin y originan trombos. Otros no se polime-
rizan y dan lugar a complejos solubles con el fibringeno y los productos de
degradacin fibringeno-fibrina, estos monmeros contribuyen a las manifesta-
ciones hemorrgicas.
Como mensaje final, se resume que (Fig. 28):
Fig. 28
Activacin secundaria de la fibrinolisis. Durante muchos aos se consi-
der, como una activacin primaria del sistema fibrinoltico por diversas sustan-
cias de origen bacteriano o tisular, la causa de los fenmenos hemorrgicos en
pacientes spticos, obsttricos, en choque, etctera.
En la actualidad, la fibrinolisis es siempre secundaria al proceso de la activa-
cin de la coagulacin en el sistema circulatorio y constituye, por lo tanto, una
reaccin a la CID. Suele ser moderado y raramente es el principal proble-
ma teraputico.
En la CID, el sndrome hemorrgico depende en buena parte de la presencia
de los productos de degradacin de fibringeno en fibrina, que forman comple-
jos con el fibringeno y los monmeros de fibrina, inhibiendo la polimerizacin
ulterior de estos e interfieren adems con la agregacin plaquetaria. El frag-
mento Y, inhbe la actividad de la trombina sobre el fibringeno, y el frag-
mento I, bloquea la polimerizacin de la fibrina.
Todo este proceso produce una panhipoestatopenia por depresin total del
fibringeno con una ditesis hemorrgica continua y exanguinante.
Fracaso de los mecanismos normales de control. Normalmente la gne-
sis de fibrinolisina y de trombina, como respuesta a una lesin traumtica, no
se traduce en un efecto nocivo, porque existen los mecanismos de control
siguientes:
a) La dilucin de la tromboplastina por la circulacin.
b) La remocin de los factores activados y los productos de degradacin del
fibringeno por el Sistema Retculo-Endotelial (SRE), en particular el h-
gado, la accin de mecanismo inhibitorios (antitrombinaantifibrinolisina),
etctera.
La aparicin de la CID provoca la ruptura de ese desequilibrio, no tanto
por la deficiencia de los mecanismos inhibitorios, sino por su desborde bajo la
accin de una agresin procoagulante muy intensa o sbita (Fig. 29).
En el caso particular de los pacientes en choque la existencia de
una deficiencia de la perfusin perifrica, con encharcamiento en
la microcirculacin, sera el detonador del fracaso de los mecanis-
mos de control.
Anatoma patolgica
Las lesiones encontradas en las autopsias de pacientes con CID son de dos
tipos:
1. Unas dependen de la etiologa.
2. En relacin con el choque y los fenmenos de CID.
En esencia, las hemorragias y las trombosis irregularmente distribuidas por
diversos rganos (Tab. 7).
Fig. 29 Esquema terico de la patognesis de la CID.
TABLA 7. Distribucin topogrfica de las lesiones en la CID
rgano Frecuencia Porcentaje
Piel 28/36 77,7
Glndulas suprarrenales 28/36 77,7
Rin 22/36 61,1
Pulmn 23/36 63,8
Corazn 10/36 27,7
SNC 6/20 30,0
Tracto digestivo 12/36 33,3
Ganglios linfticos 10/36 27,7
Hgado 8/36 22,2
Vas urinarias 9/36 25,0
Pncreas 5/ 36 13,8
La lesin ms frecuente es la trombosis difusa en la microcirculacin. La
ausencia de estas microtrombosis no excluye el diagnstico de CID, porque la
fibrinolisis reactiva puede eliminar los trombos de la microcirculacin.
Evolucin biolgica
La CID evoluciona en tres perodos:
Primer perodo:
1. Duracin variable.
2. Hipercoagulabilidad progresiva: se produce por Hiperactividad trombopls-
tica del Sistema intrnseco o extrnseco y de la adhesividad plaquetaria.
3. stasis vascular.
El perodo es muy corto y pasa inadvertido en sus formas crnicas, presenta
variaciones cclicas de su actividad.
Segundo perodo:
Sus manifestaciones clnicas tpicas son:
1. Aparicin del sndrome hemorrgico.
2. Fuerte actividad tromboplstica.
3. No se hace evidente en las pruebas de laboratorio por el consumo de los
sustratos (factores) del sistema de coagulacin a nivel de las microtrom-
bosis diseminada en la circulacin capilar.
Tercer perodo:
Se intensifica el sndrome hemorrgico. Aparte del consumo de factores de
la coagulacin (del segundo perodo) se le suma la fibrinolisis reaccional induci-
da por los depsitos de fibrina diseminados en el curso de las etapas anteriores.
Cuadro clnico
En la CID se han descrito tres tipos de hallazgos:
1. Cuadro hemorrgico. Localizado frecuentemente, pero tambin apare-
ce en forma difusa; cutnea, mucosa, viscerales, de intensidad variable
entre ligeras, o casi siempre masivas, que llevan al choque. Las compli-
caciones obsttricas que conducen a la CID son las ms comunes, se
manifiestan como hemorragias uterinas, debido a:
a) Disminucin de los factores de la coagulacin.
b) Fibrinolisis secundaria.
c) Efecto inhibitorio de los productos de degradacin de fibrina-fibringe-
no sobre la polimerizacin de los monmeros de fibrina.
2. Choque. El colapso circulatorio se produce por la CID o es independiente
de esta, es rebelde al tratamiento.
3. Fenmenos viscerales:
a) Piel y mucosas: petequias, equimosis cara y extremidades, venupuntu-
ras-cicatrices, infartos isqumicos por obstruccin de vasos mayores.
b) Aparato respiratorio: Blaisdell y Hardaway han atribuido:
Insuficiencia respiratoria grave de los estados de choque a un epi-
sodio de CID, representando el agente patognico comn en el de-
sarrollo del pulmn de choque.
Sndrome clnico denominado hemorragia pulmonar aguda, comien-
zo brusco-disnea-taquipnea, hemoptisis, filtrado difuso a los Rayos
X. La necropsia revela hemorragia y edema pulmonar.
c) Los fenmenos trombticos y tromboemblicos, particularmente el tro-
moembolismo pulmonar en la etapa de salida de la CID, se atribuye a
un fenmeno de rebote o de hipercoagulabilidad secundaria, en la fase
de resolucin del proceso de consumo de factores.
d) Rin: la necrosis cortical bilateral, caracterizada por infartos de
ambos riones, con la insuficiencia renal grave y la muerte dentro de
las 48 h iniciales, es la lesin ms grave que desarrolla la CID en este
rgano.
e) Aparato digestivo: se manifiestan en forma de hematemesis, melena o
enterorragias, puede evolucionar al cuadro clnico denominado:
Enterocolitis seudomembranosa producida por la toxina necrotizan-
te del Staphylococcus aureus.
La necrosis celular heptica es frecuente hallazgo en portadores de
coagulopata de consumo.
En la cirrosis heptica y en la insuficiencia heptica aguda se ha
mencionado la coexistencia de CID.
El sndrome descrito por Zieve: ctero, hiperlipidemia y anemia he-
moltica, pueden ser atribuidos a una CID.
Trombosis venosa supraheptica en pacientes con CID.
f) Sistema nervioso central: son frecuentes las convulsiones, los snto-
mas neurolgicos focales o el coma. Pueden ser manifestaciones de
un estadio terminal o una manifestacin temprana, seguida por una
recuperacin.
En la necropsia aparecen las denominadas ring hemorhages, trom-
bos de plaquetas y fibrina en arteriolas y capilares, rodeados por he-
morragia perivasculares en el tejido cerebral.
g) Sistema endocrino:
Las lesiones de las cpsulas suprarrenales.
Septicemia meningocccica.
La necrosis aguda da lugar al sndrome de Water House Friderischen.
No se ha esclarecido la relacin entre esta lesin glandular y el
estado de choque grave y refractario de estos pacientes.
El sndrome de Simmonds-Sheehan (panhipopituitarismo) se ha vin-
culado con un episodio de CID en la anterohipfisis.
h) Corazn:
La endocarditis trombtica no bacteriana fue atribuida a una CID.
Las vlvulas ms afectadas son la mitral y la artica con vegetacio-
nes friables compuestas de fibrina, plaquetas y eritrocitos.
Casos de hemopericardio por CID que han evolucionado a tapona-
miento cardiaco y muerte.
i) Placenta:
Depsito de fibrina en los espacios intervellosos y vasos placentarios.
Mltiples infartos y formacin de hematomas retroplacentarios.
j) tero:
tero de Couvelier.
Infartos trombticos arteriales y venosos.
Exmenes de laboratorio
Estos exmenes comprenden:
1. Evaluacin de la fragilidad capilar y de la formacin del tapn mucoso:
a) Recuento plaquetario: menos de 100 000 sin participacin de factores
de coagulacin y con participacin en la sepsis por grmenes Gram
negativo. La vida media es corta, con el tratamiento de heparina, son
normales entre dos y tres das.
b) Tiempo de sangra.
c) Prueba de resistencia capilar (Rumpell-Leed).
2. Evaluacin de la generacin de trombina por el sistema extrnseco:
a) Tiempo de protrombina: 12-15 s o 75-100 % de actividad protrombina
prolongado en un consumo rpido de factores de la coagulacin en la
CID.
3. Evaluacin de la generacin de trombina por el sistema intrnseco:
a) Test de consumo de protrombina.
b) Tiempo de coagulacin de Lee White.
c) Tiempo parcial de protrombina-Caoln (KPTT): 40-60 s, mide el tiempo
para la coagulacin del plasma al aadir calcio + cefalina que acta
como el factor III plaquetario y caoln que acelera la fase de contacto.
Es el test ms til para evaluar la terapia heparnica.
d) Tiempo de generacin de tromboplastina: evala el sistema intrnseco
que en la CID esta prolongado.
4. Evaluacin de la reaccin trombina-fibringeno:
a) Dosificacin del fibringeno (200-400 mg %, debajo de 100 mg la san-
gre es incoagulable). Son cifras normales en los casos obsttricos por
su elevacin durante la gestacin. Se encuentra muy disminuido en el
hematoma retroplacentario, en el cual la CID y la fibrinolisis son muy
rpidas y graves.
b) Dosificacin de los factores V y VIII: El factor V siempre est dismi-
nuido, menor de 15 %-35 % de lo normal en la CID. Pierde valor en
pacientes transfundidos, solamente en sangre fresca (menor de 4 h de
extrada) tambin el nivel es bajo en pacientes con hepatopatas gra-
ves. El factor VIII en perodos tempranos se encuentra elevado y esto
se manifiesta por una KPTT acortada. Cuando la CID avanza, el fac-
tor VIII disminuye como expresin del consumo global de factores
(solo se realiza en laboratorios especiales).
c) Tiempo de trombina (normal, 10 s) prolongado 20-30 s, debido a tres
causas:
Disminucin del fibringeno.
Produdctos de Degradacin del Fibringeno (PDF) circulantes.
Sangre heparinizada.
5. Evaluacin de la fibrinolisis:
a) Caractersticas del cogulo: pequeo, frgil y si se centrifugan quedan
en la superficie y los glbulos van al fondo.
b) Tiempo de lisis de euglobulinas (test de Von Kaula): se basa en la
precipitacin del fibringeno y los componentes fibrinolticamente acti-
vos del plasma por acidificacin y la evaluacin posterior de la lisis del
cogulo normal: 3-4 h. Menos de 20 s, hay un gran acortamiento por
fibrinolisis excesiva. Entre 20-30 s, actividad ltica en progresin y mayor
de 30 s descartan la fibrinolisis secundaria.
c) Evaluacin de los Productos de Degradacin del Fibringeno (PDF):
son el resultado de la accin de la plasmina sobre el fibringeno o la
fibrina, a los cuales degrada en varios fragmentos. Su hallazgo repre-
senta una fibrinolisis localizada o sistmica. Se usa como mtodos para
su deteccin:
Inmunodifusin (suero antifibringeno y los PDF del suero del pa-
ciente): sensibles en la deteccin de fragmentos D y E-70 %.
Reaccin de floculacin.
El Fi-Test (aglutinacin de partculas de ltex ms el suero antifibri-
ngeno y el suero del paciente).
Prueba de inhibicin de la hemaglutinacin de glbulos rojos.
Test de aglutinacin de estafilococos.
6. Otras pruebas indirectas para reconocer PDF y monmeros de fibrina:
a) Test de gelacin del etanol.
b) Test de dilucin seriada de sulfato de protamina.
Estos compuestos no se precipitan con la trombina.
Tratamiento
1. Tratamiento del estado de choque hipovolmico:
Para calcular el volumen sanguneo (VS) se realiza la multiplicacin siguiente:
En litros: kilogramos de peso x 0,07.
En mililitros: kilogramos x 60 (obesa o complexin dbil).
kilogramos x 70 (constitucin normal).
kilogramos x 80 (atltica o gestante del 3er. trimestre).
En la gravdica pueden no tener signos y sntomas (ni hipotensin ni taqui-
cardia) hasta una prdida de 30 %-35 % (1 000-1 500 mL) como resulta-
do de los cambios fisiolgicos.
Las medidas que se toman despus de valorar las prdidas son las si-
guientes:
a) Prdidas moderadas: 20 % del volumen sanguneo (750-1 000mL).
Administrar: cristaloides (NaCl 9 %, dextrosa 5 % o Ringer) 1 600 mL,
no se administran hemoderivados. El sntoma primordial es que hay
prdida del conocimiento o fatiga al sentarse la paciente.
b) Prdidas severas: 25 %-40 % del volumen sanguneo (1 500-3 000 mL)
Administrar: cristaloides 2 000-4 000 mL, coloides (albmina, poliglu-
kin, expansores del plasma) 500 mL-1 000 mL, glbulos 500 mL-1 000 mL.
TA sistlica 90 o menos, diastlica 50 y pulso 100-130 latidos/min.
c) Prdida masiva: mayor de 40 % (supera los 3 L).
TA diastlica menor 50 y pulso mayor 130. El volumen a transfundir
supera los 5,2 L distribuidos de la forma siguiente:
cristaloides: 3 000 mL-5 000 mL, coloides: 1 000 mL-1 500 mL, glbu-
los: 1 000 mL-2 500 mL.
Garantizan la expansin de volumen, la transportacin de oxgeno y la
hemostasia correcta:
Plasma fresco: contiene todos los factores incluyendo los lbiles (V y
VII).
Plasma homlogo (no contiene ni el factor V ni el factor VII): se cal-
culan a 10 mL/kg/da.
Crioprecipitado (su clculo es igual al del plasma): contiene fibringe-
no, fibrinopectina, factor XIII y factor VII.
Concentrado de plaquetas: se debe calcular una unidad por cada 10 kg
de peso hasta elevar las plaquetas al valor deseado.
2. Otras medidas teraputicas:
a) Correccin en la acidosis (pH inferior a 7,20 y Exceso de Bases [EB]
menor de 10).
Si no hay gasometra: bicarbonato de sodio a 4 % 44 mEquiv (miliequi-
valente). Por 4 U de sangre.
Se usa bicarbonato de sodio a 4 % = EB x 0,3 x kg de peso.
Se usa la mitad y el resto segn resultados de la prxima gasometra: 5
mpulas.
Bicarbonato de sodio a 4 % es igual a 100 mL que es igual a 48 mEquiv.
(2 mpulas = 50 mL = 24 mEquiv de entrada).
b) Vasopresores: habitualmente no se emplean.
c) Ionoptrpicos: dopamina 1-3 !g (microgramos) / kg / min.
Lmite dopaminrgico: dopamina 5-10 !g (microgramos) / kg / min.
Lmite betaadrenrgico: 20 !g (microgramos) / kg / min.
Noradrenalina 0,05-0,03 mg / kg / min.
d) Corticoides: 500 mg de hidrocortisona por cada 3 o 4 U de sangre
transfundida.
3. Solucin del problema bsico:
a) Sutura de todos los desgarros del canal blando del parto.
b) Evacuacin uterina:
Curetaje de la cavidad uterina.
Cesrea.
Cesrea seguida de histerectoma.
Cesrea y ligadura de arterias hipogstricas conservando el tero.
Cesrea, histerectoma y ligadura de arterias hipogstricas.
Preeclampsia-eclampsia
Dentro del cuadro clnico propio de esta entidad, se pueden agregar, como
procesos agravantes para los fenmenos hemorrgicos producidos por la
CID, en 8,6 % de las pacientes, y en su mayora son trombticos.
Estudio de la hemostasia:
1. Alteracin de la hemostasia.
2. La fibrinolisis.
3. Las plaquetas.
Se destacan:
a) Aumento del fibringeno.
b) Disminucin de las plaquetas.
c) Aumento de monmeros de fibrina (CID).
d) Aumento de fibrinopptido A.
e) Aumento del complejo trombina-antitrombina III.
f) Disminucin antitrombina III.
g) Disminuye protena C.
h) Aumento de PAI (PAI-I y PAI-II son sustancias que cuando estn
aumentadas, por ejemplo, en el embolismo de lquido amnitico, son
inhibidoras de la fibrinolisis). El PAI-I tambin est aumentado en la
preeclampsia.
i) Aumento de PDF.
j) Aumento de B tromboglobulina.
k) Aumento del AMPc.*
l) Aumento de Ca intraplaquetario.*
Sndrome de feto muerto
Se destacan:
1. Disminucin de plaquetas.
2. Disminucin de factores de la coagulacin.
3. Aumentan monmeros de fibrina.
4. Aumenta el PDF.
5. Aumenta el fibrinopptido A.
6. Disminuye la antitrombina III.
* Demuestran una activacin plaquetaria. Sustenta el tratamiento con ASA 60 mg-100
mg entre las 13 y 18 semanas como tratamiento preventivo.
Los parmetros de mayor valor son:
1. Disminuye el fibringeno.
2. Disminuyen las plaquetas.
3. Aumenta el PDF.
Tratamiento:
1. Evacuacin inmediata del tero.
2. Plasma fresco congelado (10 mL/kg/da) contiene I, II, V, VII, VIII, IX, X.
3. Se usar heparina: cuando el fibringeno disminuye por debajo 100 mg y
el T de P se prolongue.
Aplicar 5 000-10 000 U intravenosa (IV) seguida de una infusin continua
1 000-2000U / h.
Presentacin: Heparina clcica 5 000-7 500-17 500-25 000 U / mL.
Heparina sdica 25 000 UI inicio, luego 15 000 U SC x 7 das.
Otras formas de usarla: comenzar con 5 000-10 000 U de forma alterna
cada 4 h-6 h.
No usar cuando T. de coagulacin sea 3 veces mayor al normal.
Aborto sptico
Complicado con septicemia, choque endotxico y CID: tiene una mortalidad del
50 %-80 %. Se debe sospechar en un choque sin relacin con las prdidas y que
no responde a los hemoderivados o similares.
Caractersticas de los trastornos de la coagulacin:
1. Disminuyen las plaquetas.
2. Disminuye el fibringeno y otros factores de la coagulacin.
3. Aumento de los monmeros de fibrina.
4. Aumento del PDF.
5. Aumento dmero (fraccin) D.
6. Aumento fibrinopptido A.
7. Disminuye antitrombina III.
Otros marcadores de la activacin plaquetaria son:
1. Complejo trombina-antitrombina III.
2. Activacin del factor X y aumento de los fragmentos 1 y 2 de la protrom-
bina.
Tratamiento:
1. Fundamentos: Evacuar el tero, detener la CID y antibioticoterapia.
2. Heparina: 7,5 UI-12 UI/kg/h en venoclisis continua.
Ver uso de heparina en tratamiento del Sndrome feto muerto como otra
variante.
3. Tratamiento de reemplazo: Plasma fresco (contiene I, II, V, VII, VIII, IX, X)
y crioprecipitado (fibringeno, fibronectina, VII, XIII), dosis 10 mL/kg/h.
Desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta
Su frecuencia se ha establecido de 1 / 85-1 / 250 embarazos. Es la complicacin
ms frecuente en la cual estn presentes los trastornos hemorrgicos en 10 %
y la hipofibrinogenemia 5 %-20 %.
Etiologa: la entrada en la circulacin materna de una cantidad importante de
sustancias procoagulantes incluyen material similar al factor tisular con la con-
siguiente activacin de la coagulacin.
Tratamiento:
1. Administracin de lquidos y hemoderivados.
2. Evacuacin del tero lo ms pronto posible.
Las medidas obsttricas son suficientes para detener la CID
3. En la formacin del hematoma se consumen gran nmero de factores y
las
2
/
3
del fibringeno circulante.
La liberacin de las sustancias tromboplsticas por la placenta
y la decidua provocan una CID generalizada con una fibrinoli-
sis secundaria
4. Este cuadro se acompaa de: disminucin del fibringeno y disminucin
de factor VII y de plaquetas.
Consideraciones finales
El uso de heparina ha sido discutido por algunos autores. En Cuba se ha usado
con frecuencia. Adems:
1. No se han podido realizar estudios comparativos.
2. La solucin del estado del choque puede solucionar el conflicto y, de man-
tenerse, no solucionarn los trastornos de la coagulacin.
3. El uso de la heparina que se recomienda es de 7,5 UI-12 UI /kg/h, 5 000-
10 000 UI IV, seguida de una infusin continua de 1 000 UI-2 000 U / h, se
continuar con una dosis de 15 000 UI SC x 7 das.
4. Es discutible el reemplazo de factores de la coagulacin. En Cuba el uso
de sangre fresca, plasma fresco, plasma homlogo y crioprecipitados en
la dosis de 10 mL/kg/da y el concentrado de plaquetas en dosis de 1 Ud/
10 kg/da, ha sido de extraordinaria efectividad.
5. Es fundamental mantener la volemia efectiva.
6. La evacuacin uterina tan precoz, como sea posible, es radical en los
casos spticos y conservador en aquellos en los cuales la sepsis est
descartada y se desea conservar el tero, donde las ligaduras de las arte-
rias hipogstricas han sido efectivas.
Embolismo del lquido amnitico
7
En la actualidad, se define esta entidad como el sndrome anafilactoide del em-
barazo. Constituye la complicacin ms grave del parto y el puerperio inmediato
con una mortalidad de 80 %. El primer reporte fue en 1926 y en 1941 Steiner y
Luschbaugh describieron el cuadro clnico de la enfermedad.
Su frecuencia es de 1 por cada 14 000 partos-1 por cada 37 000 partos. Cons-
tituye 10 % de las muertes maternas en los los Estados Unidos de Norteamrica.
Etiologa: la entrada del lquido amnitico en la circulacin de la gestante
provoca una oclusin extensa de la microcirculacin pulmonar, ocasionando
un COR pulmonar agudo con hipoxia, cianosis, colapso circulatorio, choque
y CID.
El lquido amnitico tiene sustancias procoagulantes que activan el factor X y
otras que tienen una accin inhibitoria sobre el mecanismo fibrinoltico, se pro-
duce por:
1. Aumento de PAI-1 y PAI-2, que provocan la disminucin de fibrinolisina
y profibrinolisis.
2. Disminucin de los inhibidores de la fibrinolisis.
3. Disminuye el activador hstico del plasmingeno.
Actualmente se acepta una etiologa bifsica en la patognesis del embolis-
mo del lquido amnitico.
Fase I: liberacin del lquido amnitico y espasmo transitorio de la arteria
pulmonar.
Fase II: Hipoxia, lesin del ventrculo izquierdo y de los capilares pulmonares,
falla ventricular izquierda y Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA)
secundario.
Embolismo del lquido amnitico 159
Vas de entrada en el embolismo de lquido
amnitico
Las principales son:
1. Venas endocervicales.
2. Sitio de implantacin de la placenta.
3. Laceraciones uterinas traumticas.
Numerosos autores, en estudios recientes, indican que la cantidad de procoa-
gulantes en el lquido amnitico es insuficiente para causar una Coagulacin
Intravascular Diseminada (CID). Puede ser que la CID sea secundaria a:
1. El profundo choque que se observa en el embolismo del lquido amnitico.
2. Agregacin plaquetaria secundaria.
3. Consumo de factores plaquetarios en el lecho capilar.
Cuadro clnico
El embolismo de lquido amnitico aparece con mayor frecuencia en las pacien-
tes siguientes:
1. Edad: entre 32 y 40 aos.
2. Paridad: multpara de dos o ms partos. Solo en 10 % de nulparas.
3. Edad gestacional: embarazos a trmino o postrmino.
4. Trabajo de parto rpido (en avalancha) o lento (parto detenido).
5. Empleo de oxitocina (sobre todo cuando la estimulacin de la actividad
uterina es excesiva).
6. Membranas ovulares: habitualmente en la rotura prematura de membranas.
7. Hipertensin intrauterina: en el momento de la descompresin por eva-
cuacin del polihidramnios o al extraer un macrofeto mayor de 4 000 g.
8. En presencia de lquido amnitico meconial.
9. En el curso de la rotura uterina.
10. Durante le expulsin de muerte fetal intrauterina (32 %).
11. En el curso de la evacuacin transvaginal o quirrgica del hematoma re-
troplacentrario (45 %).
12. En la operacin cesrea. Hemos dejado para el final la cesrea, ya que en
esta eventualidad se hace frecuente el embolismo de lquido amnitico,
posiblemente por la apertura sbita de vasos uterinos y las propias carac-
tersticas de riesgo de esta intervencin en una paciente muchas veces
obesa, con poca actividad fsica y que en la mayora de las veces ha
estado en reposo, ingresada das antes de la ciruga.
Adems, el propio tero grvido se comporta como un tumor compresivo
venoso intraabdominal y es frecuente la presencia de vrices en miembros infe-
riores, vulva, vagina y pelvis.
Estos elementos clnicos han obligado a recomendar la administracin de
anticoagulantes (heparina) en el preoperatorio y postoperatorio, junto con el uso
de medias elsticas durante la intervencin y deambulacin precoz, en las ges-
tantes que son intervenidas por operacin cesrea.
El cuadro clnico va a estar caracterizado, segn predominen los sntomas
cardiovasculares:
1. Disnea intensa.
2. Dolor precordial.
3. Tos seca.
4. Cianosis marcada.
5. Ansiedad y sensacin de muerte inminente.
6. Choque desproporcionado con la hemorragia.
7. Convulsiones tnico-clnicas.
Si existe predominio hemorrgico aparecer hemorragia profusa y trastornos
de la hemostasia. Esta sintomatologa es consecuente con cuatro efectos fun-
damentales:
1. Disminucin brusca del volumen ventricular izquierdo que conlleva al co-
lapso vascular perifrico.
2. Desarrollo sbito de hipertensin pulmonar con corpulmonale.
3. Cambio agudo en la relacin ventilacin-perfusin que lleva a hipoxemia
con cianosis, inquietud, convulsiones y coma.
4. Puede desarrollarse una coagulacin intravascular diseminada y produ-
cirse hemorragia.
5. Algunos investigadores observaron una rpida elevacin de la presin en
las arterias pulmonares.
Diagnstico
Es clnico y se basa en sntomas tales como escalofros, nuseas, vmitos, agi-
tacin: puede desarrollar disnea, hipotensin, dolor opresivo retroesternal, piel
de gallina y convulsiones tnico-clnicas.
El colapso cardiovascular es primario a partir de la falla ventricular izquierda
y 86 % mueren de choque cardiognico.
Las que sobreviven al colapso cardiovascular inicial, presentan despus CID,
distress respiratorio en 25 %-50 %, hipotensin de 10 %-30 %, convulsiones en
10 %-30 %; bradicardia fetal en 17 % y CID en 12 %.
En la actualidad se estudia el diagnstico por la presencia de anticuerpos
antimucina, la coproporfirina ZN y el anticuerpo monoclonal TKAH-2 que cons-
tituye una prueba diagnstica experimental prometedora.
El diagnstico positivo de la enfermedad se logra por la presencia de clulas
fetales, pelos del feto, etc., en el pulmn de la madre durante la necropsia. De
estas pacientes sobreviven 15 % y se puede lograr el hallazgo de clulas esca-
mosas fetales y mucina en el corazn derecho o en la arteria pulmonar, en una
muestra obtenida de un catter de Swan-Gantz.
Tratamiento
Ver tratamiento del choque hipovolmico.
1. Mejorar las manifestaciones cardiorrespiratorias.
2. Detener el proceso de la coagulacin:
7,5 UI-12 UI/kg/h (ver otros mtodos) por va IV y
luego continuar en venoclisis (ver uso de la heparina)
HEPARINA
3. Plasma fresco (factores I, II, V, VII, VIII, IX, X).
4. Crioprecipitado (fibringeno, fibronectina, factor VII y XIII), dosis 10 mL/
kg/da.
5. Debe evitarse la hiperdinamia o el aumento del tono uterino, con contrac-
ciones intensas y anrquicas en los casos que se use oxitocina.
Complicaciones de las pacientes politransfundidas
Presentan un cuadro hemorrgico, porque la sangre del banco tiene dficit de
plaquetas, factor V y VII, y contenido en citrato.
Sangre incompatible provoca un cuadro de una CID.
Se usa heparina con el fin de disminuir el riesgo de IRA (Insuficiencia
Renal Aguda)
Coagulopata con dficit preexistente al embarazo:
1. Hiperfibrinogenemia congnita: muy rara, se han reportado casos aislados.
2. Dficit del factor V asociado con hemorragias postparto.
3. Dficit del factor VIII, hemofilia clsica: transmitida por la mujer y afecta
al hombre, constituye 90 % hemorragias hereditarias. El tratamiento cons-
tituye sangre fresca y plasma fresco (factores I, II, V, VII, VIII, IX y X)
o concentrado de factor VIII.
4. Se han descrito casos aislados de deficiencias aisladas de los factores IX
(hemofilia B), factor X, XI, XII y XIII ocasionalmente, durante el emba-
razo y el parto.
5. Trastornos cualitativos de las plaquetas con un sndrome hemorrgico-trom-
btico durante el embarazo y el parto:
PTI (prpura trombocitopnica idioptica), riesgo de hemorra-
gia cerebral en el feto.
PTT (prpura trombocitopnica trombtica).
Trastornos cualitativos de las plaquetas que se ven en: trombo-
citopnia de Glasmann y Enfermedad de Von Willebrand.
Sndrome urmico hemoltico (UHS).
Exmenes de laboratorio:
1. Tiempo de plasma recalcificado.
2. Tiempo de cefalina-Kaoln.
3. Tiempo de trombina.
4. Tiempo de protrombina.
5. Conteo de plaquetas.
6. Dosificacin del fibringeno (no es muy confiable).
7. Tiempo de lsis de euglobinas acortado en la fibrinolisis.
8. Dosificacin de plasmina (no ha entrado an en la prctica).
9. Dosificacin de los PDF: 2-16 !g (microgramos).
10. Los complejos solubles se forman por la combinacin de los monmeros
de fibrina con el fibringeno o los PDF.
Evolucin:
1. El fibringeno se normaliza, rpidamente, igual que el factor V.
2. La trombocitopenia persiste varios das.
3. Los complejos solubles desaparecen, rpidamente, dentro de las primeras
24 h.
4. La elevacin de los PDF permanece varios das y es de gran valor en el
diagnstico retrospectivo.
Tratamiento quirrgico
La histerectoma obsttrica solo est indicada cuando el sangramiento es incon-
trolable a pesar del tratamiento mdico sealado, anteriormente. Se debe acom-
paar de ligadura de ambas arterias hipogstricas y estas pacientes tienen indi-
cacin de administracin de sangre fresca completa de donante a paciente por
la alta mortalidad materna que conlleva ms de 80 %.
Se ha seleccionado elementos de riesgo clnico en las gestantes:
1. Edad entre 32 y 34 aos.
2. Dos o ms partos.
3. Induccin del parto, con mayor peligro, si existe lquido amnitico meconial.
4. Trabajo de parto prolongado o detenido, o rpido (en avalancha) con poli-
sistolia espontnea o por estimulacin excesiva con oxitocina.
5. Hipertensin intraovular.
6. Rotura prematura de las membranas, sobre todo si el lquido es meconial.
7. Macrosoma fetal (4 000 g y ms).
8. Rotura uterina y hematoma retroplacentario.
9. Muerte fetal intrauterina.
10. En toda operacin cesrea.
Tromboembolismo venoso
durante el embarazo
El Tromboembolismo Venoso (TEV) es todo proceso oclusivo vascular durante el
embarazo, y causa de morbilidad y mortalidad durante el embarazo y en el perodo
postparto en muchos pases, incluso en los desarrollados. La mayora de las en-
cuestas han demostrado, repetidamente, que es posible evitar la mayor parte de
las muertes, lo cual sugiere la necesidad de actualizar y realizar una amplia revi-
sin de los aspectos relacionados en el diagnstico, la profilaxis y el tratamiento.
A pesar del mejoramiento en los mtodos para profilaxis antitrombtica, la
incidencia de tromboembolismo venoso ha permanecido constante durante los
ltimos 20 aos y alrededor de 30 % de las pacientes que desarrollan tromboe-
mbolismo venoso fallecen dentro de los primeros 30 das.
El TEV es la principal causa de muerte en los pases desarrollados y la ma-
yora de las muertes maternas causadas por este se deben a embolismo pulmonar.
Entre 20 % y 30 % de las pacientes con Trombosis Venosa Profunda (TVP)
que no son tratadas adecuadamente desarrollarn Embolismo Pulmonar (EP)
con una mortalidad entre 12 % y 15 %. Adems, el TEV causa morbilidad
materna seria a largo plazo, incluyendo insuficiencia venosa, debido al compro-
miso del flujo sanguneo de las extremidades.
Incidencia
El riesgo de tromboembolismo venoso es 5-6 veces mayor durante el embarazo
y el puerperio que entre la poblacin femenina general en edad reproductiva. La
incidencia durante el embarazo o el perodo postparto es incierta, pero se estima
en 1 de cada 1 000 partos, de los cuales 1 %-2 % son fatales.
Se ha encontrado que el riesgo es mayor (hasta 5 veces) en purperas que
en gestantes.
La TVP es mas frecuente en el segundo da de postparto. La incidencia
aumenta despus de la operacin cesrea, de 3-16 veces, y ha resultado mayor
8
Tromboembolismo venoso... 165
en caso de cesrea de urgencia que en las realizadas de forma electiva. La
incidencia de TVP es 3 veces mayor que la de tromboembolismo pulmonar.
Fisiopatologa
Durante el embarazo normal se producen cambios sustanciales en el sistema
hemosttico, muchos de los cuales son procoagulantes y se supone que ocurren
con el fin de preparar al organismo materno para el evento del parto.
La hemostasia normal requiere un balance entre la coagulacin y la fibrinoli-
sis para mantener la integridad de la vasculatura, y son evidentes cambios fisio-
lgicos complejos durante la gestacin que parecen asegurar el constante balance
coagulacin-fibrinolisis.
La coagulacin intravascular ocurre debido a (Fig. 30):
Fig. 30 Triada de Virchow.
Todos estos factores estn presentes durante el embarazo, el cual es consi-
derado como un estado hipercoagulable:
1. La stasis se debe al incremento del calibre de los vasos. La distensibili-
dad venosa aumenta, durante el 1er. y 3er. trimestres, la velocidad del
flujo venoso; en los miembros inferiores se reduce a la mitad.
2. La hipercoagulabilidad sangunea se debe a mayores cantidades de los
factores XII, IX, X, VIII, VII, V, aumento del fibringeno, y disminucin
de los factores XIII, XI y de la actividad fibrinoltica.
3. El dao vascular es significativo, ocurre durante el parto.
El retorno venoso desde las extremidades inferiores se reduce por la presin
del tero grvido sobre las venas iliacas y la vena cava inferior. Sin embargo,
durante el embarazo se encuentra un aumento de los PDF (productos de degra-
dacin del fibringeno) y del dmero D, lo cual sugiere un incremento en la
actividad fibrinoltica.
El aspecto ms importante del problema de la hipercoagulabilidad patolgica
del embarazo es la interaccin de fosfolpidos y factores de coagulacin a nivel
de las membranas de las clulas endoteliales.
La trombosis es considerada por algunos como una Enfermedad Conforma-
cional. Las enfermedades conformacionales son un reconocido nuevo grupo
de trastornos heterogneos que resultan de la inestabilidad conformacional de
protenas individuales. Esta inestabilidad lleva a la agregacin protenica y la
formacin de cuerpos de inclusin.
Se reconocen 30 formas diferentes de mutaciones de la antitrombina, cual-
quiera de esas variantes se asocia con un riesgo incrementado de trombosis. De
ah que la perturbacin conformacional de la antitrombina normal puede ser la
causa contribuyente de la ocurrencia de trombosis venosa espordica y aparen-
temente idioptica.
Factores de riesgo para la enfermedad
tromboemblica
Son muchos los factores que incrementan el riesgo de tromboembolismo en
gestantes, pero pocos se han asociado como riesgo significativo.
Los factores de riesgo deben y pueden ser identificados, durante el perodo
preconcepcional y durante la atencin prenatal e intraparto. Es necesario iden-
tificar guas en las instituciones obsttricas para la evaluacin del riesgo y la
implementacin de medidas tromboprofilcticas especficas en pacientes consi-
deradas de riesgo significativo.
La identificacin de estos puede disminuir, sustancialmente, la incidencia de
trombosis venosa.
Los factores de riesgo para Trombosis Venosa Profunda (TVP) pueden ser
divididos en:
1. Personales.
2. Dependientes del embarazo.
Factores personales
Entre estos se encuentran:
1. Antecedentes de evento tromboemblico.
2. Trombofilias hereditarias.
3. Edad avanzada.
4. Multiparidad.
5. Obesidad.
6. Inmovilizacin.
7. Trauma reciente.
8. Venas varicosas.
9. Hbito de fumar.
10. Grupos sanguneos A y AB.
Para las mujeres que han tenido una trombosis previa, se ha estimado que el
riesgo de TEV es de aproximadamente 2,4 %, si no se ha utilizado profilaxis
antenatal de la trombosis.
Las trombofilias hereditarias, pueden ser identificadas en un sustancial por-
centaje de pacientes que se presentan con el primer episodio de TEV idioptico,
es decir, sin otros factores de riesgo identificables. En estas pacientes se deben
realizar tests en busca de trombofilias hereditarias, particularmente si existen
antecedentes de TEV en familiares de primera lnea.
La deficiencia congnita de antitrombina es causa mayor de Tromboembolis-
mo Venoso (TV), especialmente relacionada con la ciruga y el embarazo, tam-
bin lo son la deficiencia de protenas S y C, y el sndrome antifosfolipdico.
Se han estimado los riesgos de un evento tromboemblico asociado con el
embarazo para las trombofilias, y varan de 5 %-33 %, dependiendo de la natu-
raleza de la trombofilia.
Entre las trombofilias hereditarias se pueden mencionar:
1. Deficiencia de antitrombina.
2. Sndrome antifosfolipdico.
3. Deficiencia de protena C.
4. Deficiencia de protena S.
5. Mutacin del factor V Leiden.
6. Mutacin de la protrombina G20210A.
7. Elevacin plasmtica de los niveles de hemocistena.
Los dos primeros factores acarrean el mayor riesgo. Otros factores considera-
dos incluyen los relacionados en los incisos del 3 al 10 de los factores personales.
La edad materna mayor de 35 aos se ha asociado con mayor incidencia de
riesgo de trombosis venosa.
La obesidad es considerada un factor de riesgo independiente para TEV.
Muchos obstetras la consideran como el principal factor de riesgo en gestantes.
Se ha mostrado que la obesidad materna preconcepcional incrementa el riesgo
de TEV en 2-3 veces. Se ha demostrado que la obesidad refuerza el poder de
otros factores precipitantes como el embarazo, la ciruga y el uso de anticon-
cepcin hormonal.
El reposo en cama prolongado por amenaza de parto pretrmino, placenta
previa, mioma uterino, etc., es otro factor de riesgo porque disminuye el retorno
venoso en las extremidades inferiores. El trauma de las extremidades inferiores
o en la pelvis tambin es otro factor predisponerte. Las vrices conducen a
stasis circulatoria.
Los viajes areos son considerados, por algunos expertos, como predispo-
nentes para ETV y que el riesgo comienza desde el primer trimestre, pero ms
estudios aleatorios sern necesarios para valorar la influencia de la duracin del
viaje y el efecto de medidas profilcticas.
Factores relacionados con el embarazo
Entre estos se encuentran los siguientes:
1. Embarazo por s mismo.
2. Operacin cesrea.
3. Puerperio.
4. Preeclampsia.
5. Parto Instrumentado.
6. Hemorragias.
Aunque unidos con el incremento del riesgo, desempean un menor papel
cuando no se asocian con otros factores.
El embarazo y el puerperio por s solos constituyen factores de riesgo abso-
luto para el desarrollo de enfermedad tromboemblica, adems lo son tambin
el embarazo asociado con trombofilia y el embarazo en mujeres con anteceden-
tes de TEV.
El anlisis de los factores de riesgo presentes en una gestante permitir,
atendiendo a su naturaleza y efecto acumulativo, la estratificacin del riesgo
bajo y alto para TEV y, por tanto, ayudar a la elaboracin de una estrategia
preventiva de la ocurrencia de tales eventos.
Profilaxis
Tiene como objetivos:
1. Reducir la incidencia de tromboembolismo venoso.
2. Mejorar la supervivencia.
3. Prevenir la recurrencia.
4. Prevenir las complicaciones.
Para cumplir estos objetivos, las pacientes con factores de riesgo deben recibir
una apropiada profilaxis. La evaluacin del uso de profilaxis se debe realizar con
anterioridad al embarazo, para medir los beneficios y potenciales efectos adver-
sos. En todas las gestantes, se debe hacer la evaluacin del riesgo de tromboem-
bolismo venoso en el primer trimestre, sobre todo preconcepcionalmente.
Identificando factores de riesgo como obesidad, o historia personal o familiar
de suceso tromboemblico, permite ofrecer tromboprofilaxis a todas las gestan-
tes en riesgo. Sin profilaxis, alrededor de 30 % de las pacientes con factores de
riesgo desarrollarn trombosis venosa profunda y 1 % de estas se complicarn
con un fatal tromboembolismo pulmonar. Adems, el riesgo de trombosis veno-
sa sintomtica recurrente es sustancial durante todo el perodo de embarazo en
mujeres con previa trombosis venosa.
La terapia anticoagulante profilctica no debe ser usada, rutinariamente, en
todas las gestantes en las que se realizan operaciones obsttricas; su adminis-
tracin depender de: La incidencia local de trombosis y de los factores de
riesgo presentes.
La dosis de tratamiento y la duracin de este deben ser adaptadas segn el
grado de riesgo de cada paciente. Las mujeres que han tenido un episodio pre-
vio de Enfermedad Tromboemblica (ETE) pueden recibir profilaxis antenatal a
largo plazo, as como profilaxis postnatal prolongada, mientras que las mujeres
que paren mediante operacin cesrea pueden recibir solamente profilaxis post-
natal durante unos pocos das.
Al parecer no existe consenso sobre el uso de profilaxis para las pacientes
con uno o ms riesgo de Trombolismo Pulmonar Masivo (TMP).
Debido a que los eventos tromboemblicos afectan a la paciente obsttrica
particularmente en el perodo postparto, se ha recomendado que cualquier me-
dida profilctica deba ser especficamente aplicada en las purperas. Sin em-
bargo en un estudio multicntrico realizado en Boston se encontr que entre las
gestantes con TVP, 44 % estaban en el primer trimestre cuando se hizo el
diagnstico, 24 % en el segundo trimestre y 26 % en el tercer trimestre, por
tanto se concluy que dado que el riesgo de episodio trombtico comienza en el
primer trimestre, la profilaxis debe se comenzar temprano en la gestacin.
Mtodos utilizados en la profilaxis del TEV
durante el embarazo
Se incluyen dos tipos:
1. Mtodos farmacolgicos.
2. Mtodos no farmacolgicos.
Mtodos farmacolgicos
Usan medicamentos anticoagulantes que ayudan a prevenir la coagulacin san-
gunea.
Walfarina
Su uso durante el embarazo est limitado. La walfarina atraviesa la placenta y
causa problemas de embriopata, cuando se utiliza en el primer trimestre, ade-
ms se asocia con riesgo de sangramiento en la madre y el feto.
Heparina no fraccionada (HNF)
Es un mucopolisacrido que ejerce su accin anticoagulante al ligarse a la anti-
trombina III que inhbe la formacin de trombina. No atraviesa la placenta ni la
leche materna y su vida media es de 30-90 min.
EFECTOS
Produce una reduccin significativa en la densidad sea que conduce a la os-
teopenia u osteoporosis; debido a esto puede crear fracturas vertebrales sinto-
mticas en hasta 3 % de las personas con tratamiento por largo tiempo. Se
puede administrar carbonato de calcio 1,5 g/da para contrarrestar la osteoporosis.
Hipersensibilidad. Puede producir urticaria y en raros casos anafilaxia.
Puede causar trombocitopenia inducida y ocasionar significativos problemas
trombticos. Se observa solo en 1 % de los pacientes entre los das 5-10 de
tratamiento y se recupera 5 das despus de suspender la heparina.
Sangramiento en la unin tero-placentaria. Se sugiere una respuesta
dosis-dependiente en la homeostasis del calcio durante el tratamiento con hepa-
rina, en estudio realizado se encontraron concentraciones elevadas del calcio
total, calcio ionizado y calcitonina, y niveles bajos de calcio en orina, en pacien-
tes bajo tratamiento profilctico con heparina durante el embarazo.
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Ha demostrado ser tan efec-
tiva como la heparina no fraccionada en la prevencin y tratamiento del trom-
boembolismo venoso en pacientes obsttricas. Tiene ventajas bien establecidas
sobre la Heparina No Fraccionada [HNF (Heparina Sdica)]:
1. Mayor viabilidad (mayor vida plasmtica).
2. Puede ser administrada por va subcutnea.
3. Dosis respuesta ms predecible.
4. Requiere menos intensiva monitorizacin de la coagulacin.
5. Tiene menor probabilidad de causar trombocitopenia.
6. En largos tratamientos, es menos probable que cause significativa reduc-
cin de la densidad sea y fracturas osteoporticas.
7. Resulta en el acortamiento del tiempo de hospitalizacin.
Aspirina
La aspirina a bajas dosis (60 mg-70 mg) se ha utilizado, ampliamente, para
tratar de prevenir el desarrollo de preeclampsia. Es bien tolerada y tiene pocos
efectos secundarios, y su uso para la profilaxis de la trombosis en Ciruga orto-
pdica ha sugerido que puede desempear un importante papel en la prevencin
del TEV, durante el embarazo.
Almidn hidroxietil
El almidn hidroxietil (AHE) se utiliz para la profilaxis de la trombosis en el
pasado, pero ya no se sigue utilizando debido al riesgo de anafilaxia.
Mtodos no farmacolgicos
Tienen como objetivo mantener el movimiento de la sangre en las extremidades
inferiores, y as ayudar a prevenir la formacin de cogulos. Entre estos se
pueden citar:
1. Medias elsticas.
2. Compresin neumtica.
3. Movilizacin temprana.
4. Supervisin.
En pacientes, de alto riesgo, en las cuales la anticoagulacin est contraindi-
cada, se pueden colocar percutneamente, filtros en la vena cava inferior.
Fallas de la tromboprofilaxis
Esta puede ser a causa del aumento de los requerimientos de heparina durante
el embarazo, debido a que existe una relativa resistencia a la heparina motivada
en parte por un incremento en el volumen de su distribucin, una disminucin de
la albmina plasmtica y un aumento significativo de los factores VII, VIII, IX,
y el fibringeno.
Estado hipercogulable. En la literatura se reporta falla de la tromboprofi-
laxis en un caso con doble deficiencia de protenas S y C.
Obesidad mrbida. Las dosis ptimas de HBPM en pacientes con obesidad
mrbida, an no se han establecido, por lo que dosis inferiores a las que la
paciente requiere pueden llevar a falla de la tromboprofilaxis. Aunque la trom-
boprofilaxis reduce el riesgo de tromboembolismo durante el embarazo, recien-
tes evidencias sugieren que la profilaxis puede ser obviada, porque el riesgo
estimado de recurrencia es muy bajo, este es el caso de las mujeres de bajo
riesgo en las que el manejo expectante lleva a resultados favorables.
Una revisin sistemtica Cochrane, realizada en 2002, concluy que existe
evidencia insuficiente, sobre la cual basar recomendaciones para la profilaxis
de la trombosis durante el embarazo y el perodo postnatal temprano.
Infeccin puerperal
9
La infeccin puerperal se define como el fenmeno microbiolgico caracteriza-
do por una respuesta inflamatoria ante una diversidad de microorganismos y se
caracteriza por un aumento de la temperatura a 38 C dentro de los diez prime-
ros das del parto, excluyendo las primeras 24 h, teniendo como puerta de entra-
da el aparato genital y favorecido por factores de riesgo locales y generales.
Etiologa
La etiologa de la infeccin puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la ma-
yora de los grmenes causales habitan en el tracto genital de las mujeres y se
produce un efecto sinrgico de la combinacin microbiana y de factores predis-
ponentes. La historia del descubrimiento de estos grmenes merece ser relata-
da por ser una de las ms brillantes pginas de la Medicina del siglo pasado.
Corresponde a Ignace Philippe Semmelweis (1818-1865), gineclogo hngaro
que descubri cmo prevenir la transmisin de la fiebre puerperal a las madres
e introdujo la profilaxis antisptica en la Obstetricia.
Durante la dcada de 1840, la fiebre puerperal o postparto, producida por
una infeccin bacteriana del aparato genital femenino tras el parto, costaba la
vida hasta a 30 % de las mujeres que paran estando internadas, mientras que la
mayora de las que lo hacan en sus hogares permanecan relativamente indem-
nes. Semmelweis se dio cuenta de que las mujeres que eran examinadas por
estudiantes de medicina que no se haban lavado las manos tras abandonar las
salas de autopsia mostraban una tasa de mortalidad mucho ms elevada. Cuan-
do un colega suyo muri a consecuencia de una infeccin tras cortarse con un
escalpelo, Semmelweis lleg a la conclusin de que la fiebre puerperal era sptica
y contagiosa; orden que los estudiantes se lavaran las manos con agua de cal
clorada y consigui reducir la tasa de mortalidad por maternidad de 12,24 %-
1,27 % en dos aos.
Los grmenes patgenos que causan infeccin puerperal pueden variar de
una regin a otra, incluso de una entidad a otra. Los ms frecuentes son:
1. Grmenes aerobios: Estreptococos alfa y beta hemolticos, Proteus mira-
bilis, E. coli, Kleibsiella y enterococos, Neisseria gonorrhoeae, Esta-
phylococcus aureus.
2. Grmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, peptoestreptococos, Clos-
tridium perfrigens, Bacteroides y fusobacterias.
3. Otros: Micoplasma hominis y Clamidia trachomatis.
Fuentes de contagio
El germen puede tener dos orgenes diferentes:
1. Autoinfeccin. Es la infeccin del tracto genital por grmenes que habi-
tan en el organismo de la mujer. Habitualmente esta infeccin constituye
la forma menos grave, los grmenes pueden proceder de la vagina que es
lo ms corriente, o de un foco infeccioso que es ms raro.
2. Heteroinfeccin. Es la infeccin del tracto genital por grmenes que pro-
vienen del exterior por medio de las manos, de la ropa del personal de
salud que interviene en la atencin de un evento obsttrico y del instru-
mental mal esterilizado.
Factores de riesgo
La patogenia de la infeccin puerperal no difiere de la invocada para el resto de
los procesos infecciosos de la pelvis. En este caso se ve favorecida por los
cambios propios del parto y el puerperio desde el punto de vista anatomofsiol-
gico, as como los innumerables factores condicionantes y predisponentes para
la infeccin. Se dividen en factores generales de riesgo de infeccin que actan
durante el parto y los operatorios.
Factores generales de riesgo de infeccin
Entre estos se encuentran:
1. Anemia.
2. Obesidad.
3. Desnutricin.
4. Condiciones sanitarias e higinicas deficientes.
5. Enfermedades crnicas.
Infeccin puerperal 175
Factores durante el embarazo
Estos son los siguientes:
1. Control prenatal deficiente.
2. Infecciones cervicovaginales.
3. Relaciones sexuales al final del embarazo.
Factores de riesgo durante el parto
Pueden ser los siguientes:
1. Ruptura prematura de membranas de ms de 6 h.
2. Corioamnionitis.
3. Nmero de tactos vaginales.
4. Trabajo prematuro de parto.
5. Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados.
6. Trabajo de parto prolongado.
7. Parto instrumentado.
8. Bacteriuria.
Factores de riesgo operatorios
1. Cesrea. Es el principal factor asociado con la infeccin puerperal, el
nmero elevado de infeccin se explica por diferentes circunstancias:
a) La presencia de bacterias en un tejido desvitalizado por las suturas, lo
que acelera su difusin al miometrio y parametrio.
b) La incisin uterina se expone a la invasin bacteriana directa de los
vasos venosos y linfticos del miometrio.
c) Otras tcnicas quirrgicas inadecuadas, tiempo quirrgico prolongado,
prdida hemtica de ms de1 000 mL.
2. Trabajo de parto prolongado antes de la operacin.
Fisiopatologa
Normalmente el tero es estril durante el parto. Despus del parto aumenta el
nmero de bacterias ms o menos virulentas en la vagina y el cuello. Tales
bacterias pueden penetrar la cavidad uterina, lo que explica la elevada correla-
cin de la endometritis postparto por la duracin de este. La frecuencia de
colonizacin del tero por bacterias durante un parto con membranas ntegras
vara de 10-40 %, pero en la mayora de estos casos no hay infeccin posterior.
La Rotura Prematura de Membranas (RPM) favorece la penetracin bacteriana.
Las bacterias virulentas se unen a la decidua necrtica, a los cogulos y al
sitio de implantacin de la placenta, y provocan endometritis. Algunas veces
pasan por la va venosa o linftica, o tambin pueden crecer en la cavidad
abdominal:
1. Por continuidad:
a) Endometritis.
b) Salpingitis.
c) Salpingooforitis.
d) Pelviperitonis.
2. Por va linftica:
a) Metritis.
b) Parametritos.
c) Peritonitis.
3. Por va hemtica:
a) Tromboflebitis.
b) Septicemia.
c) Choque sptico.
Formas clnicas
Por su frecuencia, importancia y gravedad se har referencia, dentro de las
formas clnicas a:
1. Endometritis y endomiometritis.
2. Parametritis, pelviperitonitis y peritonitis.
3. Tromboflebitis spticas.
Endometritis puerperal
Constituye la causa ms frecuente de infeccin puerperal.
Cuadro clnico
Se presenta con:
1. Fiebre elevada de 38-40, acompaada generalmente de escalofros.
2. Taquifigmia, que guarda relacin con el aumento de la temperatura.
3. tero subinvolucionado, blando y doloroso.
4. Loquios abundantes oscuros, achocolatados o seropurulentos; la infec-
cin por anaerobios causa intensa fetidez.
Diagnstico
El diagnstico se establece por la atencin clnica y los medios auxiliares:
1. Clnico: Requiere de una historia clnica de Obstetricia completa, que
incluya antecedentes de infecciones antes del parto, modo de este, deter-
minando nmero de exmenes vaginales, tiempo de membranas rotas,
instrumentaciones, as como de una observacin de sntomas y signos
encontrados en el examen fsico, incluyendo una exploracin ginecolgica
completa (tero subinvolucionado, loquios ftidos, etctera).
2. Laboratorio. La presencia de leucocitosis con desviacin a la izquierda
tiene valor diagnstico, aunque la interpretacin debe ser cuidadosa por
que en el puerperio fisiolgico tambin existen leucocitosis.
3. Cultivo de secrecin de la cavidad uterina. Los cultivos de secrecio-
nes genitales realizados de forma habitual pueden ser tiles, pero en mu-
chas ocasiones es difcil la identificacin precisa de bacterias responsables
de infeccin puerperal.
4. Hemocultivo. Los hemocultivos para grmenes aerobios y anaerobios,
realizados de manera correcta y con la tcnica apropiada antes de iniciar
el tratamiento antimicrobiano, son tiles para identificar los microorganis-
mos causales de la infeccin.
5. Examen general de orina y urocultivo. Permite establecer el diagnsti-
co diferencial con las infecciones agudas urinarias. La muestra debe ser
tomada con sonda vesical para minimizar la posibilidad de contaminacin:
si es positivo el examen, se indicar urocultivo para identificar el germen
causal y administrar la antibiticoterapia adecuada.
Otros estudios
Ultrasonido. El ultrasonido plvico y transvaginal es de gran utilidad para el
diagnstico de endometritis, presencia de restos ovulares o placentarios y la
identificacin de accesos tuboovricos. En presencia de endometritis, la imagen
de ultrasonido revela engrosamiento del endometrio con aspecto ecognico e
irregular. Cuando existen restos ovulares se observa una coleccin econegativa
intracavitaria con imgenes puntiformes de espesor variable que pueden corres-
ponder a una coleccin purulenta (piometra) o hemtica (hematometra). En los
casos en que existan accesos tuboovricos se observan irregularidades en los
bordes de la trompa con reforzamiento de sus paredes y presencia de lquido en
fondo de saco de Douglas.
Tratamiento
Se consideran medidas generales y medidas especficas:
Medidas generales
1. Reposo fsico.
2. Dieta normal con abundantes lquidos.
3. Curva de temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca, as como
frecuencia respiratoria y diuresis horaria.
4. Empleo de soluciones parenterales.
5. Analgsicos y antipirticos.
Medidas especficas
ANTIBITICOTERAPIA
Existen innumerables combinaciones de antibiticos en el tratamiento de la en-
dometritis puerperal, la obtencin previa de un cultivo positivo dara la posibili-
dad de un tratamiento especfico, pero ya se ha hecho mencin a las limitaciones
de esta investigacin.
Se mencionarn tres esquemas de tratamiento que se consideran adecuados
de acuerdo con los resultados del autor:
Penicilina sdica cristalina 3-5 millones endovenoso cada 4 h ms gentamici-
na 80 mg endovenosa cada 8 h. Al esquema anterior se puede le aadir
metronidazol 500 mg endovenosa cada 8 h. En pacientes alrgicas a la peni-
cilina se puede usar cefazolina 1 g endovenosa cada 6 h con la asociacin
anterior.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El manejo instrumental o quirrgico debe acompaar al mdico en algunas cir-
cunstancias, la aspiracin manual o un legrado uterino instrumental cuidadoso
en caso de que existan restos ovulares o placentarios es un coadyuvante del
tratamiento mdico, porque contribuye a eliminar el foco sptico. En casos gra-
ves sin mejora, a pesar de las medidas tomadas o empeoramiento del cuadro, el
obstetra tendr que pensar en una infiltracin sptica del miometrio (endomio-
metritis) y en ese caso est indicada una laparotoma seguida de histerectoma
total abdominal con doble anexectoma, pues la vida de la paciente est en
riesgo.
Pelviperitonitis y peritonitis
Es un cuadro grave, consecuencia de la extensin del proceso sptico a la pared
plvica o peritoneo; se presenta a finales de la primera semana del puerperio.
Los sntomas y signos ms frecuentes son:
1. Fiebre mayor de 40 C.
2. Taquifigmia.
3. Toma del estado general.
4. Nuseas y vmitos.
5. Dolor en hipogastrio con localizacin hacia una u otra fosas iliacas.
6. Masas anexiales y localizaciones lquidas en hemiabdomen inferior y fon-
do de saco de Douglas.
Diagnstico
De laboratorio:
1. Se encontrar leucocitosis con desviacin izquierda, el hallazgo de linfo-
penia es de mal pronstico.
2. Eritrosedimentacin muy elevada.
3. En el coagulograma es importante el tiempo de protrombina y el fibringe-
no para descartar una CID.
4. Protena C reactiva positiva con valores cuantitativos por encima de 12 mg%.
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
En pacientes graves se debe indicar lo siguiente:
1. Reposo fsico.
2. Tomar los signos vitales cada 2 h incluyendo diuresis y frecuencia respira-
toria.
3. Suspender va oral.
4. Soluciones parenterales.
5. Aspiracin nasogstrica continua.
6. Antipirticos y analgsicos.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antibioticoterapia. Se recomienda por la gravedad del cuadro. Se debe iniciar
con ceftriaxona 1 g EV cada 6 h asociada a amikacina 500 mg EV cada 8 h y
metronidazol 500 mg EV cada 8 h.
Se puede utilizar tambin el claforn 1 g EV cada 6 h con la misma asocia-
cin anterior. Heparina sdica 5 000 U = 50 mg = 1 cc SC cada 12 h para
prevenir fenmenos tromboemblicos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La histerectoma total abdominal con doble anexectoma suele ser, en estos
casos, el tratamiento definitivo que elimina el foco sptico y salva a la paciente,
aunque se considera que no est indicada de inicio, solo cuando no hay mejora.
A pesar de las medidas, el cuadro empeora.
Es importante aadir el tratamiento de las Infecciones de Transmisin
Sexual (ITS), ya que estas intervienen como factor causal y, en ocasiones, con
un origen preconcepcional.
Tratamiento actualizado de las infecciones
de transmisin sexual
El autor considera necesario redactar los tratamientos actualizados de las In-
fecciones de Transmisin Sexual (ITS) ms frecuentes. Se le agradece al pro-
fesor Eduardo Cuti Len su colaboracin en este tema.
Sfilis
La duracin de la enfermedad puede ser:
1. Menos de un ao. Se utiliza Penincilina G benzatnica: 2,4 millones IM.
Alternativas
Doxyciclina: 100 mg oral, 2 veces al da (durante 14 das).
Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 14 das).
Eritromicina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 14 das).
Ceftriaxona: 250 mg/da IM (durante 10 das).
Ceftriaxona: 500 mg IM en das alternos (durante 5 das).
Ceftriaxona: 1,2g/da IM (durante 4-5 das).
2. Ms de un ao. Se emplea Penincilina G benzatnica: 2,4 millones IM (du-
rante 3 semanas).
Alternativas
Doxyciclina: 100 mg oral, 2 veces al da (durante 28 das).
Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 28 das).
No existen datos sobre su eficiencia.
Sfilis y embarazo
La sfilis congnita puede ser evitada con el tratamiento adecuado durante el
primer trimestre, hay 14 % para las tratadas despus del tercer trimestre. Ac-
tualmente, no existe rgimen teraputico que prevenga todos los casos de sfilis
congnita. Las mujeres tratadas en la segunda mitad del embarazo, tienen riesgo
de parto prematuro y sufrimiento fetal, debido a la reaccin de Jorish-Herxheimer.
Se aplica Penincilina G benzatnica: 2,4 millones de IM (durante 3 semanas). El
70 % de los fracasos son a causa de tratamientos con dosis nicas.
Alternativas
Los tratamientos orales en las gestantes no son medicamentos confiables.
Se absorben mal en las grvidas y originan niveles sricos maternos reduci-
dos y con marcadas variaciones entre una paciente y la otra. Las ltimas pautas
teraputicas no se recomiendan en el tratamiento de la Sfilis prenatal.
Gonorrea
Se utiliza Ceftiraxona: 125-250 mg IM (dosis nica). De 50 %-60 % de pacien-
tes con Neisseria gonorreae tienen Clamydia trachomatis, por lo que se debe
continuar con: Doxyciclina 100 mg oral, 2 veces al da (durante 7 das).
Alternativas
Ceftiraxona + Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 7 das).
Espectinomicina: 2 g IM + Tetraciclina.
Ciprofolaxacin: 500 mg oral (dosis nica).
Ofloxacn: 400 mg oral (dosis nica).
Gonorrea y embarazo
Se utiliza Ceftiraxona: 250 mg oral (dosis nica) + Eritromicina base: 500 mg, 4 veces
al da (durante 7 das). Espectinomicina: 2 g IM (durante 2 das) + Eritromicina.
Clamydia trachomatis
Se usa Doxyciclina: 100 mg, 2 veces al da (durante 7 das).
Alternativas
Tetraciclina: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das).
Eritromicina base: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das).
Azithromicina: 1 g oral (dosis nica).
Ofloxacn 300 mg oral, 2 veces al da (durante 7 das).
Clamydia trachomatis y embarazo
Se indica Eritromicina base: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das). Azithromi-
cina: 1 g oral (dosis nica).
Hipertensin y embarazo
10
La enfermedad hipertensiva durante el embarazo forma parte, mundialmente, de
las seis primeras causas de muerte materna. Es la primera causa de muerte fetal
intratero y muerte neonatal e infantil, ya sea promoviendo el parto pretrmino,
el crecimiento intrauterino restringido o cuando es indispensable la extraccin
fetal pretrmino en el curso de la formas clnicas graves de la enfermedad.
Clasificacin
De forma didctica y fcil se contina agrupndola de igual modo que la Aso-
ciacin Americana, es decir:
1. Hipertensin gestacional. Propia del embarazo, tambin llamada aguda
y se identifican en dos grupos:
a) Preeclampsia.
b) Eclampsia.
En la actualidad se prescinde de los trminos preeclampsia leve o gra-
ve, por el criterio generalizado de la gravedad que siempre se debe
presuponer en esta. La tendencia obsttrica mundial considera, con
razn que al clasificarla en leve o grave, infunde en el mdico de asis-
tencia una subvaloracin de riesgo de complicacin en la llamada leve.
2. Hipertensin crnica. Sea cual sea su causa, se incluye en este grupo la
hipertensin esencial con una frecuencia aproximada de 97 % y la hiper-
tensin secundaria (de origen renovascular) con 3 %.
3. Hipertensin crnica con preeclampsia-eclampsia sobreaadida. Su
forma clnica es cada vez ms frecuente y grave, en la actualidad, sobre
todo cuando las cifras tensionales alcanzan 180 de sistlica, 120 de diast-
lica o ms milmetros de mercurio.
4. Hipertensin tarda o transitoria. Se sigue llamando as, con un criterio
disciplinado, para mantener una clasificacin estable, pues siempre pareci
una forma clnica de hipertensin crnica leve, que aparece y desaparece
incluso en el puerperio, en mujeres gestantes multparas y mayores de 30
aos de edad.
Hipertensin gestacional preeclampsia-eclampsia
Cuando en 1990 escribimos nuestro libro de hipertensin y embarazo, decamos
que aparecen en las 20 semanas o ms de gestacin. Con la evidencia posterior
de defectos en la migracin del trofoblasto en estas mujeres, hoy se dira que
se trata de una enfermedad aguda, sistmica, que aparece despus de las 16
semanas de gestacin y que se caracteriza por una trada sintomtica dada por
edema, proteinuria e hipertensin.
Es necesario reiterar que es indispensable, para el mdico de asistencia, te-
ner bien definido que no se puede definir la gravedad (sera un error hacerlo) de
esta enfermedad en su evolucin teniendo en cuenta el sntoma tensin arterial
elevada. Pudiera tener una tensin arterial diastlica de 100 y una sistlica de
solo 150 mmHg, pero si adems presenta sntomas sistmicos como dolor en
barra, en epigastrio o clicos intestinales, cefalea intensa, visin en candelillas,
amaurosis (ceguera sbita), hiperreflexia, somnolencia, abotagamiento, diuresis
de 50 mL o menos, acompaando a una tensin moderadamente elevada como
en este ejemplo, e incluso con solo algunos de estos sntomas, obliga a elaborar
un pronstico grave de la enfermedad.
No es frecuente que, con solo tensin arterial diastlica de 100 mmHg, un
subctero apenas definido y sntomas sistmicos, en un corto perodo, aparezca
el desprendimiento prematuro de la placenta o las convulsiones tonicoclnicas
de la eclampsia.
Haciendo un breve parntesis histrico, el trmino eclampsia fue descrito por
Hipcrates (700 aos a.n.e.); este sabio padre de la Medicina solo con su inte-
ligencia, odos, la palpacin manual y la observacin describi esta enfermedad
y la llam eclampsia (tormenta en un cielo azul y tranquilo), es decir, apreci en
una gestante que, aparentemente, evolucionaba normal, la posibilidad de una
tormenta de signos, sntomas y gravedad que podan dar al traste con su vida
y la de su beb.
El autor de esta obra en todos estos aos, ha reflexionado sobre esta enfer-
medad del embarazo. De forma didctica le dice a sus alumnos que lo ms
importante es el diagnstico temprano, pues desgraciadamente la prevencin
contina hoy en da en el marasmo de la duda cientfica y aade: imaginemos la
preeclampsia-eclampsia en su evolucin ascendiendo por los peldaos de una
terica escalera; en su primer escaln la paciente se mantiene asintomtica
solo puede tener una elevacin de 30 mmHg en la mxima y 15 mmHg en la
mnima basal; en otras palabras, no se produce el descenso normal de la tensin
arterial en la primera mitad de la gestacin.
Hipertensin y embarazo 185
Posiblemente tenga un incremento del peso corporal, superior a 2,5 kg en un
mes, o 500 g o ms en una semana; esta evolucin seguramente no se tiene
clasificada como riesgo de preeclampsia. Un tiempo indefinido despus apare-
ce tensin arterial diastlica de 90, se inician sntomas como cefalea. Sigue
evolucionando con sintomatologa florida: nuseas, clicos, oliguria y despus
convulsiones, pero nadie puede predecir el tiempo de evolucin a pree-
clampsia grave o eclampsia, pueden ser das o pocas horas lo que separen el
lmite de preeclampsia a formas graves de la enfermedad.
Factores de riesgo
Los factores reales de riesgo de la preeclampsia-eclampsia, segn Granger (2001)
son:
1. Nuliparidad.
2. Adolescencia.
3. Edad mayor de 35 aos.
4. Embarazos mltiples.
5. Historia familiar de preeclampsia-eclampsia (37 % , si la hermana pre-
sent la enfermedad: 27 %, si fue la madre).
6. Anormalidades por estudio Doppler de las arterias uterinas entre las 16 y
18 semanas de gestacin.
7. Diabetes mellitas.
8. Presencia de trombofilias.
9. Enfermedad renal crnica.
10. Enfermedades autoinmunes.
11. Hipertensin crnica.
Hace pocos aos se le llamaba candidata a toxemia, trmino actualmente
obsoleto, y los textos referan entonces una larga e interminable lista de riesgos
reales e irreales. Observe que se hace referencia a los factores que la eviden-
cia clnica de los investigadores avalan como resultados de sus estudios y son,
por tanto, los que poseen un consenso mayoritario.
Fisiopatologa
Hace aos la preeclampsia-eclampsia, se le llamaba la enfermedad de las ml-
tiples etiologas, porque su causa era ignorada. En los ltimos decenios, la Obs-
tetricia ha tenido seguros avances en la fisiopatologa de esta dolencia. Haciendo
una condensada descripcin cientfica de los factores, Chesley, en la dcada de
los 70, observ que la preeclampsia aumentaba su frecuencia de aparicin en
mujeres nulparas, jvenes de 18 aos o menos, con feto grande o en gestacio-
nes asociadas con desproporciones de la altura uterina en relacin con la edad
gestacional (embarazos mltiples, macrofeto de madre diabtica, polihidram-
nios) y entonces se pronunci diciendo que la isquemia tero placentaria que
se produca en estas gestantes era capaz de liberar una sustancia o txina capaz
de ser el factor primario desencadenante de la enfermedad. En la actualidad,
todo hace indicar que la isquemia uteroplacentaria ms bien es consecuencia y
no causa del proceso, abalada por la observacin demostrada: en el embarazo
normal se aprecia una vasodilatacin de las arteriolas espiroladas del tero,
capaces de disminuir la resistencia perifrica y favorecer la perfusin del espa-
cio intervelloso.
La causa de este fenmeno se explica de la manera siguiente; en el embara-
zo la migracin normal del trofoblasto se produce desde las 12-21 semanas,
capaz de literalmente digerir las fibras musculares (miofibrillas) de la pared
arteriolar y de hacer desaparecer sus pequeos centros barorreceptores; en
trminos simples, las arteriolas se convierten en conductillos dilatados e iner-
mes, perdiendo su capacidad de contraerse y dilatarse. Por el contrario, en la
paciente con preeclampsia, la migracin del trofoblasto no se produce y como
consecuencia se mantienen las propiedades contrctiles de las paredes arterio-
lares y disminuye el calibre de estas arteriolas con la consecuente lentitud del
flujo circulatorio.
Gant (1973) tambin seal a la mujer gestante normal cuando se le adminis-
tra angiotensina tipo II, su respuesta hipertensiva es nula o menor que en el
individuo normal no grvido, posiblemente por una resistencia a la angioten-
sina II que aparece en el embarazo normal. Sin embargo, en las gestantes
preeclmpsicas, este fenmeno no se produce y aparece por tanto vasocons-
triccin. A partir de estas experiencias de Gant, se pudo presumir que exista un
factor hereditario o un factor del sistema inmunolgico materno en la mujer con
preeclampsia.
El aumento de sensibilidad a la angiotensina II que presentan estas mujeres
preeclmpsicas ser el responsable de la prdida del equilibrio en el resultado
final entre prostaciclina y tromboxano A2, lo que favorece el predominio de
tromboxano y sus severos efectos vasoconstrictores y agregante plaquetario.
Otro importante elemento fisiopatolgico es el Factor endotelial. En 1980
Furchgoit y Zawaozki reportaron en la revista Nature que la relajacin vascular
inducida en arterias por la acetilcolina requera la presencia de clulas endote-
liales. Hace ms de 15 aos que el endotelio vascular dej de concebirse como
un simple tejido protector que recubre la pared interna de todos los vasos del
organismo. Cada da se conocen nuevas funciones de este, el conocimiento
anatmico del endotelio indica que se encuentra en todas las estructuras, rga-
nos y tejidos del cuerpo humano a tal extremo que si se pesara se comprobara
que su peso es mayor al del hgado y si se extiende ocupara la extensin de un
terreno de bisbol. Esto hizo pensar en sus funciones fisiolgicas de gran enver-
gadura y que deba intervenir en la fisiopatologa de mltiples afecciones.
Investigaciones posteriores han demostrado la necesidad de la integridad del
endotelio para la produccin de la relajacin vascular; la vasodilatacin es deno-
minada Factor Relajante Derivado del Endotelio (FRDE).
Como inhibidores del FRDE se citan la hemoglobina, el azul de metileno, la
hidroquinona y factores contrctiles como las endotelinas. Primero se sospe-
ch y ms tarde se comprob que el FRDE era el xido ntrico (ON) repre-
sentando as el vasodilatador ntrico endgeno de la circulacin. Acta como un
antagonista especfico del calcio endgeno. Es un potente vasodilatador similar
al nitroprusiato de sodio, y es un potente inhibidor de la agregacin y adhesin
plaquetaria, lo que explica la proteccin tromborresistente de los endotelios.
Interacta con el sistema hormonal regulador cardiovascular, reduce la libera-
cin de renina y a nivel del corazn inhbe la liberacin del factor natriurtico
atrial.
Factores contrctiles derivados del endotelio
En 1988 investigadores japoneses purificaron una sustancia vasoconstrictora a
partir de clulas endoteliales de la aorta del cerdo. Estas sustancias denominada
Endotelina (Et) tiene 10 veces mayor poder vasoconstrictor que la angiotensi-
na II, vasopresina y neuropptidos. Junto con la angiotensina II, derivado de la
cicloxigenasa actuando sobre el cido araquidnico (tromboxano A2) y los fac-
tores contrctiles constituyen el grupo conocido de factores contrctiles deriva-
dos del endotelio.
Las endotelinas tienen como sitio de accin el glomrulo, la Et est involucra-
da en diversos procesos patolgicos. En relacin con el rin se sugiere que la
vasculatura renal es ms sensible (vasocontrictora de la Et) que otros lechos
vasculares.
Se ha sugerido que la Et tiene un papel importante como marcador de enfer-
medad vasculoarterial y como participante en el proceso de aterognesis (Tab. 8).
TABLA 8. Propiedades y funciones de las clulas endoteliales
Propiedades Funciones
Mantenimiento de una barrera Modulacin del flujo sanguneo y de la reactividad
semipermeable vascular:
Vasoconstrictores: endotelina, ECA
Vasodilatadores: NO, FRDE, prostaciclina
TABLA 8. Continuacin
Propiedades Funciones
Formacin de molculas anticoagulantes Regulacin de la inflamacin
y antitrombticas: y la inmunidad:
Prostaciclina IL-1, IL-6, IL-8
Trombomodulina Molculas de adhesin
Activador del plasmingeno Antgenos de histocompatibilidad
Molculas afines a la heparina
Formacin de molculas protrombticas: Regulacin del crecimiento celular:
Factor de Von Willebrand Estimulan el crecimiento: PDGF, CSF, FGF
Factor tisular Inhben el crecimiento: heparina, TGF-B
Inhibidor del activador del plaminogeno
Produccin de matriz extracelular Oxidacin de las LDL
(colgeno, proteoglucano)
NOTA: ECA: Enzima Convertidora de la Angiotensina (AI-AII). FRDE: NO/Factor de
Relajacin Derivado del Endotelio. IL: Interleucina. PDGF: Factor del Crecimiento
Derivado de las Plaquetas. CSF: Factor Estimulante de las colonias. FGF: Factor de
Crecimiento Fibroblstico. TGF-B: Factor de Transformacin del Crecimiento B. LDL:
Lipoprotenas de Baja Densidad.
Calcio
Hace algunos aos el profesor Moncada realiz importantes investigaciones
que se han incorporado a mi labor asistencial. De manera sencilla se har refe-
rencia a estas.
Al observar la frecuencia de preeclampsia-eclampsia, en dos pequeas po-
blaciones de la repblica de Guatemala, se apreci que en una de estas era ms
frecuente la enfermedad a pesar de que en ambas las condiciones socioecon-
micas de pobreza eran similares. Esto hizo que profundizara en la nutricin de
las gestantes y comprobara que en la poblacin donde exista mayor incidencia
de preeclampsia el agua potable tena menor cantidad de calcio y la tortilla,
comida habitual de estos lugares se haca sin la participacin de cal. Ms ade-
lante se consigui una donacin del Fondo de Alimentacin de la ONU, para
suministrar leche a estas embarazadas. Despus de la ingestin de este alimen-
to extra comprob que la preeclampsia-eclampsia se comportaba de manera
semejante en ambas localidades.
Se ha reportado que las poblaciones con alto consumo de calcio en la dieta
sufren menos de hipertensin arterial gestacional. Igualmente existe informa-
cin muy divulgada en relacin con el dficit de ingestin de calcio y la prdida
de la capacidad del eritrocito para recuperar su forma esfrica en su paso por
pequeos capilares del bazo y de otros rganos, producindose incluso hasta
rotura de este (hemlisis), lo que favorece el aumento de la viscosidad de la
sangre y por ende los micrombolos.
El calcio en la hipertensin inducida o gestacional tiene las funciones siguien-
tes durante la gestacin:
1. Es regulador.
2. Es importante en la obstruccin y el letargo vascular.
3. Interviene en la contraccin de las membranas celulares.
4. Acta en la regulacin de la corriente sangunea.
5. Interviene en las contracciones del msculo cardiaco y de las fibrillas
musculares.
6. Tiene una participacin relevante en los procesos que controlan los impul-
sos nerviosos.
7. Contribuye a la solidez y flexibilidad del esqueleto.
8. Es un cofactor de las reacciones enzimticas.
9. Participa en la regulacin del flujo sanguneo.
10. Participa en la deformacin de los eritrocitos.
Suplementacin con calcio durante el embarazo
para la prevencin de los trastornos hipertensivos
Se ha comparado el uso diario de al menos 1 g de calcio durante el embarazo
con el uso de un placebo.
En 1980 se describi por primera vez la relacin inversa que existe entre la
ingesta de calcio y los trastornos hipertensivos (Belizn), sobre la base de la
observacin de la alimentacin de los mayas de Guatemala y un estudio realiza-
do en Etiopa.
Villar (1990) enunci los posibles mecanismos de accin de la suplementa-
cin de calcio en la reduccin de la hormona paratiroidea y del calcio intracelu-
lar, disminuyendo la contractilidad del msculo liso, aunque tambin pudiera
tener un efecto indirecto al aumentar los niveles de magnesio (Repke, 1989).
Resumen
Se pudo asociar la suplementacin de calcio con:
1. Reduccin de la hipertensin en todos los subgrupos con un efecto mo-
desto en las pacientes con bajo riesgo.
2. Reduccin de preeclampsia, en particular en las mujeres con alto riesgo
y con ingesta habitual baja de calcio.
3. Reduccin de parto prematuro en mujeres con alto riesgo de hipertensin.
4. Aparentemente se observaron efectos en otros dos grupos, disminucin
del bajo peso al nacer en mujeres con alto riesgo de hipertensin y
reduccin de hipertensin sistlica en la infancia en aquellas con bajo
riesgo de hipertensin e ingesta incierta de calcio.
En relacin con el estudio realizado en los Estados Unidos de Norteamrica
que se seala que no fue posible confirmar estos resultados. Es necesario decir
que en este ensayo clnico no se diferenci el alto riesgo de hipertensin y fue
normal la ingestin de calcio suplementario prenatal en las gestantes de ese
pas. Adems los ensayos clnicos controlados se deben realizar en poblaciones
con semejantes condiciones socioeconmicas, por tanto no es comparable este
pas desarrollado con Guatemala (pas en vas de desarrollo).
En la actualidad an se mantiene el reto cientfico de determinar con certeza
un marcador definitorio que permita conocer qu pacientes van a evolucionar
en su gestacin a la preeclampsia-eclampsia.
Se est estudiando, en Inmunologa, la presencia de alteraciones en el brazo
largo del cromosoma Q y la intervencin de la terapia temprana con productos
antioxidantes, durante la gestacin en pacientes con riesgo de la enfermedad.
En relacin con la administracin preventiva de dosis bajas de aspirina (cido
acetilsaliclico [ASA]) en las gestantes de riesgo de preeclampsia, es opinin
del autor que se debe administrar. Es conocido que, inmediatamente despus
de ingerir unos 100 mg de ASA, se bloquea tanto la prostaciclina como el trom-
boxano A2, pero despus de la segunda hora se suprimen nicamente los efec-
tos vasoconstrictores, agregante plaquetario del tromboxano A2 y los efectos se
mantienen por el resto de las 24 h de la prostaciclina vasodilatadores y desagre-
gante plaquetarios. En un evento de ginecobstetras franceses y cubanos, en el
ao 2002, se determin continuar la administracin de ASA prenatal en las
gestantes de riesgo.
En relacin con la fisiopatologa de la hipertensin inducida por el embarazo,
tratando de incluir todos estos procesos que se han comentado y en forma
didctica, dir que imaginando, como en una pelcula de ciencia ficcin, al con-
flictivo espacio trofoblstico del tamao de una habitacin, la sangre circula a
gran velocidad, pero en turbulencia o remolino y su velocidad mxima junto con
las paredes endoteliales y en el centro es de CERO.
El volumen plasmtico est disminuido, concentrado, incrementado su visco-
sidad. Existe hemlisis eritrocitaria, la vida media de las plaquetas se ha acorta-
do (trombocitopenia), el endotelio que recubre las paredes del trofoblasto est
lesionado. Como consecuencia del dao endotelial, el equilibrio del tromboxano
A2-prostaciclina favorece al tromboxano, y entonces existe vasoespasmo y
agregacin plaquetaria.
Todos estos fenmenos conducen a la clebre trada de Virchow (viscosidad
de la sangre, trastornos de la hemostasia y dao endotelial), explicacin clsica de
los microtromboembolismos y en realidad factor primario de las lesiones sistmi-
cas como consecuencia de la preeclampsia, es decir los microtrombos e infartos.
En el cerebro (microtrombos en el Sistema Nervioso Central, cuya conse-
cuencia ser la convulsin eclmptica). En el hgado (infartos, dao del hepa-
tocito, hematoma subcapsular, transaminasas elevadas). En el rin (endoteliosis
capilar glomerular) y en todos los rganos y sistemas de la mujer, si errnea-
mente se permite que la siempre grave preeclampsia evolucione.
Sobre la base de los elementos fisiopatognicos que se han referido, se puede
enunciar como pilar del tratamiento de esta enfermedad que: En la preeclamp-
sia-eclampsia, la administracin de drogas hipotensoras solo atena o mejora el
sntoma tensin arterial elevada, pero la enfermedad es irreversible y contina
evolucionando, agravndose y lesionando rganos y sistemas de las gestantes.
La mejora y curacin del paciente solo est dada por la oportuna terminacin
del curso de la gestacin, es decir, la extraccin del feto y la placenta.
Tratamiento
Preconcepcional o preventivo
Se deben identificar las mujeres en edad reproductiva que posean los factores
reales de riesgo de preeclampsia. A estas pacientes hay que convencerlas de la
necesidad de iniciar la gestacin, programarla y prepararse para ese evento.
Es como el atleta que antes de participar en una importante competencia,
entrena con rigor. En el caso del embarazo, se debe garantizar el bienestar de
la gestante minimizando el peligro de la preeclampsia para as lograr un beb a
trmino y sano.
La futura gestante, en su perodo previo de preparacin, debe lograr el peso
ideal para su edad y talla, tener puesto un dispositivo intrauterino, comer bajo de
sal o al menos con dieta normosdica, tomar de aspirina diario, hacer gimna-
sia sistemtica y controlar su hipertensin con la administracin de hipotenso-
res, si es necesario.
El autor es partidario de indicar calcio complementario en tabletas y suple-
mentos de leche o yogurt.
Cuando se ha logrado la normalidad en estos controles preconcepcionales,
entonces se decidir extraer el dispositivo intrauterino y que la paciente, la fami-
lia y el mdico de asistencia se dispongan a lograr una gestacin segura.
Es importante que ingiera alimentos ricos en folato, como vegetales verdes
(lechuga, berro, col), tomates maduros y frutas naturales. Debe completar su
alimentacin con leche o yogur de soya, pescado, pollo, carne de cerdo, y dismi-
nuir el azcar y los dulces para no aumentar de peso. Asimismo puede consumir
chcharos, frijoles, judas, en fin puede comer de todo, pero siempre en propor-
cin con su peso y talla. Su atencin se puede auxiliar con el especialista de
nutricin de la atencin primaria.
Se le solicita a la paciente que inmediatamente, que le falte la menstruacin
acuda al mdico; entonces se suspende el tratamiento con diurticos e inhibido-
res de la enzima convertidora de la angiotensina. Si se mantiene tensin arterial
diastlica de 90 o ms (pacientes hipertensas crnicas) se mantienen las drogas
hipotensoras, ya sea metildopa o bloqueadores selectivos alfa o beta; este medi-
camento se ha utilizado durante aos y su contraindicacin se valora como
anecdtica, ya que acta sobre el patrn hemodinmico de la preeclampsia (con
mediciones mediante una catter de Swan Ganz se concluye por un aumento
del volumen-minuto con una disminucin de la resistencia perifrica, para des-
pus aparecer una disminucin del volumen-minuto con un aumento de las re-
sistencias perifricas).
Es importante tener en cuenta la clasificacin de hipertensin crnica (Tab. 9).
TABLA 9. Clasificacin de la hipertensin crnica en las grvidas mediante presin
arterial media y los efectos sobre los rganos diana de la presin (zuspan)
I. Por presin arterial
Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre
Forma Presin Presin Presin
clnica diastlica PAM diastlica PAM diastlica PAM
Leve 80 90 80 90 90 95
Moderada 90 100 90 100 100 105
Grave 110 120 110 120 110 120
II. Por otros criterios clnicos
Forma clnica Cardiovascular Fondo de ojo Funcin renal
Leve Tamao Normal o mnima Funcin normal
y ECG normales (KW I) (30 %-50 %)
GFR con gestacin
Moderada Aumento de tamao Cambios espsticos Funcin renal disminuida
cardiaco; ECG con o esclerticos (KW I-II) (GFR de una no gestante)
evidencia de hipertrofia
ventricular izquierda,
pocos sntomas
Grave Aumento cardiaco general Los del anterior Funcin renal disminuida
evidente; evidencia y a veces: hemorragia
en ECG de hipertrofia y exudados (KW III)
ventricular izquierda
y derecha e isquemia;
algunos sntomas
(cefalea y palpitaciones)
Maligna Los del anterior ms Hemorragias y exudados Funcin renal rpidamente
insuficiencia cardiaca, evidentes, papiledema descendente, proteinuria,
dolor, isquemia o (KW-IV) hematuria
encefalopata
KW: Clasificacin de Kleith Wagener.
GFR: Taza de filtracin glomerular.
PAM: Presin arterial media.
Durante el curso de la atencin prenatal se vigila la aparicin de Signos de
alarma materno-fetales, obtenidos al comparar y revisar el cuadro clnico de
cerca de casi 1 000 gestantes hipertensas; analizando los resultados maternos y
perinatales se aprecia que al final se tienen los peores pronsticos cuando apa-
recen los signos y sntomas prenatales siguientes:
1. Edema, abotagamiento y proteinuria mayor de 300 mg.
2. Signos de agudizacin en el fondo de ojo.
3. Tensin arterial diastlica superior a 95 mmHg.
4. Deficiente incremento del peso corporal materno transgestacional (4 kg
o menos).
5. Descensos bruscos de la curva de peso corporal.
6. Disminucin de la altura uterina o incrementos deficientes.
7. Alteraciones del perfil renal (disminucin de las cifras de aclaracin de la
creatinina y aumento del cido rico por encima de 400 mg).
8. Disminucin del lquido amnitico por percusin clnica (tero lleno de
feto) o en estudios por ultrasonografa.
9. Disminucin de los movimientos fetales (menos de 3 movimientos en 1 h).
10. Hemoconcentracin.
11. Alteraciones del cogulograma.
Este ltimo elemento clnico (alteraciones del coagulograma) al cual se
aaden alteraciones del perfil heptico con elevaciones de la TGO y TGP,
aunque sean discretas o moderadas (nunca esperar cifras de 70 o ms), se
consideran con el peso suficiente para decidir la terminacin del curso de la
gestacin por causa materna grave e independiente de la edad gestacional.
Mientras menos sean las semanas de embarazo (27 o menos) peor es el pro-
nstico materno.
Trastornos de la hemostasia y preeclampsia, eclampsia
1. La fibrina o sustancias semejantes son un constituyente variable de la
lesin renal endoteliosis renal.
2. Una declinacin significativa de la antitrombina III y un aumento del con-
sumo del factor VIII se producen antes del inicio de la enfermedad clnica
En toda paciente con preeclampsia se debe administrar antitrombina III, la
forma ms fcil es indicar 2 o 3 U de plasma fresco congelado homlogo.
3. Trombocitopenia de 150 000 o menos (importante).
4. Las anormalidades mencionadas culminan con el de la generacin de fi-
brina, como lo refleja la concentracin de fibrinopptidos A.
5. La actividad fibrinoltica en sangre de estas mujeres declina en una canti-
dad exagerada en el tercer trimestre de gestacin.
6. Aumento de los productos de degradacin del fibringeno.
7. Aumento de la Beta tromboglobulina.
8. Aumento del inhibidor del plasmingeno.
9. Disminucin de protena C.
10. Disminucin de prostaciclina en vasos umbilicales y placenta.
Conducta ante los trastornos hipertensivos
durante la gestacin
Preeclampsia
Medidas generales:
1. Ingreso de todas las pacientes con el diagnstico de la enfermedad:
a) El ingreso se debe hacer en Prepartos, Sala de cuidados perinatales o
Sala de gestante en dependencia de la gravedad de cada caso.
b) Recordar que no hay enfermedades, sino pacientes, pues el ma-
nejo debe ser individualizado en cada paciente.
c) El principal pilar para el diagnstico temprano de la enfermedad
lo constituye, sin lugar a dudas, una adecuada atencin prena-
tal; lo cual ayuda significativamente a disminuir las complicacio-
nes maternas y fetales de esta.
d) La gestante, siempre que las condiciones lo permitan, debe ingresar en
una habitacin cmoda, tranquila y con poca iluminacin (estas pa-
cientes se quejan con frecuencia de fotofobia).
e) Reposo en posicin decbito lateral, preferentemente izquierdo, para
mejorar el retorno venoso.
f) La dieta debe ser libre normosdica (esta enfermedad no es sal de-
pendiente), hiperproteica (tener presente que la paciente est perdien-
do una cantidad variable de protenas por la orina), se deben retirar de
la dieta alimentos como las pastas alimenticias, la harina de trigo en
todas sus variantes (pan, dulces de harina, pizzas y otros similares) y
ofrecrsele 1 L de leche o yogur diario.
g) La toma de signos vitales y sobre todo de la tensin arterial sern
segn la gravedad de la paciente.
h) El peso materno ser diario o en das alternos, segn la gravedad de la
paciente.
i) La diuresis se medir durante las 24 h, de forma espontnea o por
cateterismo vesical, segn la gravedad de la paciente.
j) El examen fsico de la gestante, que debe incluir auscultacin del foco
cardiaco fetal, tono uterino, presencia de movimientos fetales, altura
uterina, reflejos osteotendinosos, bsqueda de edemas y fondo de ojo,
fundamentalmente, se har con la periodicidad que la enfermedad de
la gestante requiera.
k) Administracin de aspirina 60-120 mg diarios por las noches (recuerde
que las gestante tienen invertido el ritmo circadiano) hasta que cum-
plan la semana 34.
l) Complementarios al ingreso (hemograma, creatinina y aclaracin de
creatinina, cido rico y urea, protenas de 24 h o microalbuminuria,
estudio de funcin heptica, urocultivo y protenas totales, electrocar-
diograma y radiografa de trax). Se repetirn con la periodicidad que
la paciente requiera.
m) Se debe valorar la gestante por especialistas de alto nivel cientfico,
entrenados en el manejo de este tipo de paciente con la frecuencia que
lo necesite. Recuerde que esta enfermedad puede evolucionar con
mucha rapidez hacia complicaciones.
n) Se debe valorar el estado fetal, para esto se medirn aspectos tan
sencillos como el conteo de movimientos fetales diarios, la evaluacin
del peso materno, el crecimiento de la altura uterina, el clculo clnico
del peso fetal, hasta otros ms complejos como el ultrasonido obsttri-
co que medir el ndice de lquido amnitico, las pruebas de bienestar
fetal, el clculo de peso fetal y las caractersticas de la placenta. Se
podr indicar la flujometra Doppler en los centros que sea posible
para ver el estado de repercusin fetal de la enfermedad en la arteria
umbilical y en la arteria cerebral media. Tambin se indicar cardioto-
cografia simple o estresada, segn el caso.
2. Tratamiento medicamentoso:
a) El tratamiento antihipertensivo profilctico no est concebido en esta
enfermedad.
b) Evidencias basadas en buenas prcticas clnicas han demostrado que
el tratamiento medicamentoso trae resultados adversos al producto de
la concepcin, puesto que entre otras razones es mucho ms peligroso
para el feto la hipotensin, que en ocasiones, se produce cuando se
usan incorrectamente, que la misma hipertensin.
c) Otro error que se comete en ocasiones es indicar tratamiento medica-
mentoso a una gestante con varios factores de riesgo para la enferme-
dad pero que no ha hecho cifras de hipertensin arterial. Recuerde
que no existe enfermedad hipertensiva, si no hay hipertensin.
d) La mayora de los autores consultados plantean que se debe poner
terapia antihipertensiva solo en los casos que la gestante alcance ci-
fras de tensin arterial diastlica de 100-110 mmHg, en cuyo caso hay
que pensar seriamente en interrumpir la gestacin. En Cuba se co-
mienza a usar tratamiento antihipertensivo cuando la paciente tiene al
menos dos cifras diastlicas en 100 mmHg. Para iniciar el tratamiento
se debe seleccionar uno de los hipotensores siguientes:
Alfametildopa (droga de eleccin en Cuba) de 750 mg-2 g diarios
(tabletas de 250 mg y 500 mg).
Beta bloqueador: Atenolol 50-150 mg/da.
Labetalol: 200 mg cada 12 u 8 h.
Anticlcico: Nifedipina (sobre todo en pacientes resistentes al trata-
miento antihipertensivo). Iniciar el tratamiento 30-120 mg/da.
Hidralazina: 25 mg, de 1-4 veces al da (oral).
Hidralazina por va endovenosa, 20 o 25 mg diluidos en 10 mL de
suero fisiolgico en bolo de 2 mL = 5 mg cada 30 min. Si la tensin
arterial se mantiene elevada, se pueden repetir los bolos. Tambin se
puede emplear, en venoclisis, 75 mg en 500 mL de suero fisiolgico
hasta obtener una respuesta adecuada. El autor no recomienda esta
va de administracin, porque obliga a evoluciones peridicas. Nunca
se debe tratar que la tensin arterial descienda por debajo de 20 % de
su valor inicial, ni aun cuando esos valores se alcancen lentamente.
Con el uso de este medicamento, la tensin arterial no descender
antes de los 30 min, por lo que no se debe repetir ni asociarse otro
medicamento antes de este perodo (evite la polimedicacin).
e) Sedantes: no tienen efecto antihipertensivo, solo se deben utilizar en
gestantes con insomnio o que estn muy ansiosas (nunca de rutina). El
de eleccin es el diazepn, 10 mg cada 12 h. Si el embarazo se decidie-
ra interrumpir y la gestante se encontrara con este tratamiento, se le
informar al neonatlogo al momento del nacimiento, pues el recin
nacido puede nacer dormido y esto se podra interpretar como una
depresin al nacer.
f) Recuerde que la administracin de sedantes, hipnticos o barbitricos
tienen el inconveniente de bloquear sntomas y signos clnicos que son
de inapreciable valor.
g) Diurticos: formalmente contraindicados. Solo se usarn en complica-
ciones graves maternas, como el edema agudo del pulmn o insufi-
ciencia cardiaca, por ejemplo. Los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina estn contraindicados por causa fetal, ya que pue-
den provocar insuficiencia renal en el neonato.
h) Sulfato de magnesio: su uso es profilctico en todas las gestantes en-
fermas de preeclampsia. En la investigacin MAGPIE se demostra-
ron beneficios importantes para el binomio materno-fetal que van ms
all de la prevencin de la eclampsia. Se puede usar el mtodo de
Zuspan cuando hay riesgo de eclampsia. Recuerde que no se debe
asociar con la nifedipina, pues potencializa su accin.
3. Tratamiento obsttrico:
a) Para manejar esta enfermedad hay que tener presente que dentro del
binomio madre-feto siempre se tendr que pensar primero en las ma-
dres y luego en sus productos.
b) La nica solucin definitiva de esta enfermedad es la extraccin del
feto y la placenta.
c) Se debe tener una vigilancia obsttrica diaria (foco cardiaco fetal, con-
teo de movimientos fetales y medicin de la altura uterina).
d) Valoracin del bienestar fetoplacentario por ultrasonografa simple o
flujometra Doppler, si el estudio es posible. Se deben valorar el estado
placentario, volumen del lquido amnitico, pruebas de bienestar fetal y
clculo de peso fetal. Cardiotocografa simple o estresada. Si no apa-
recen alteraciones del bienestar materno o fetal se puede llevar la
gestacin hasta la semana 40, momento en que si la gestante no se
puso de parto, espontneamente, se proceder a la induccin del parto.
e) El momento de la interrupcin del embarazo es una de las decisiones
ms difciles para la Obstetricia y se debe poner en manos del personal
ms experimentado en la valoracin del caso, lo cual estar determi-
nado en primer lugar por el estado materno.
f) El uso de corticoides para la madurez pulmonar suele ser til en algu-
nos casos, siempre que no exista inminencia de eclampsia y que el
embarazo no haya rebasado las 34 semanas. Es bueno sealar tam-
bin que la enfermedad en no pocas oportunidades acelera la madura-
cin pulmonar del feto intratero.
g) La va de eleccin ser el parto transpelviano, lo cual depende del
estado de maduracin del cuello y de la urgencia del caso. No obstante
la induccin, se har bajo una estrecha vigilancia del bienestar mater-
no-fetal y realizada por un personal altamente calificado.
h) La gestante se mantendr ingresada desde el momento del diagnstico
hasta el parto.
i) Luego del parto, la gestante debe mantenerse bajo vigilancia estricta en el
Servicio de Cuidados Perinatales de 48-72 h.
Eclampsia
Es bueno recordar que la convulsin eclmpsica puede comenzar antes, duran-
te o despus del parto (antes de las 72 h del parto). Segn las convulsiones
aparezcan en el postparto tardo, se debe pensar en la seudoeclampsia puer-
peral, que en realidad son microtromboflebitis en pequeos vasos venosos del
Sistema Nervioso Central.
Medidas generales:
1. Ingreso hospitalario en Sala de cuidados perinatales o preparto:
a) El ingreso debe ser en una habitacin tranquila, cmoda con poca ilumi-
nacin y con atencin constante mdica especializada y de enfermera.
b) El reposo ser en cama, en posicin decbito lateral izquierda y con los
pies ligeramente elevados para provocar el drenaje traqueobronquial.
c) Proteccin de traumatismos: acolchonamiento, restriccin de movimien-
tos. Se debe tener preparado depresor de lengua.
d) Se suspender la va oral. Se mantendr hidratacin por va endoveno-
sa por al menos dos venas permeables con trocar, por esta va se
administrarn los medicamentos a la paciente. Mantener un adecuado
balance hidromineral es esencial para prevenir la intoxicacin hdrica,
la deshidratacin, hiponatremia o el edema pulmonar.
e) Se debe determinar la Presin Venosa Central (PVC) si las condicio-
nes lo permiten.
f) Se debe tener preparado equipo de resucitacin cardiopulmonar, entu-
bacin endotraqueal y traqueotoma.
g) Se reportar la paciente como crtica.
h) Oxigenacin constante con mscara o tenedor.
i) Contar con el concurso de un anestesista de experiencia, siempre que
sea posible.
j) El fondo de ojo se realizar al menos cada 12 h (esta prctica servir
como diagnstico y pronstico).
k) Abrir hoja de balance hidromineral.
l) Sonda vesical constante para medicin de diuresis horaria.
m) Complementarios evolutivos que incluirn ionograma y gasometra, ade-
ms de hematocrito, cido rico, creatinina, glicemia, coagulograma, tran-
saminasas y orina con la frecuencia que la gravedad del caso requiera.
n) Examen fsico peridico buscando signos de insuficiencia cardiaca y
focos broconeumnicos, caractersticas de la orina, reflejos osteoten-
dinosos, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsos peri-
fricos y tensin arterial, aparicin de cianosis o ictericia.
) Cuando se utiliza el sulfato de magnesio por va endovenosa, es indis-
pensable abrir una hoja de administracin de este medicamento en la
que se seale y se firme la diuresis horaria, las respiraciones por min,
los reflejos patelar y osteoteotendinosos, y la tensin arterial horaria.
Pues si se alteran estos elementos clnicos se debe suspender el fr-
maco y evaluar la administracin de gluconato de calcio, que es su
antagonista. El anestesilogo debe estar informado de que a la pacien-
te se le ha administrado sulfato de magnesio, ya que si necesitara una
anestesia general endotraqueal, el sulfato de magnesio potencializa los
efectos de la relajacin con succinilcolina.
o) La paciente ser evaluada por la comisin de caso grave.
p) Se comunicar oportunamente a los familiares del estado de la gestante.
2. Tratamiento medicamentoso:
a) Debe ser indicado por el personal mdico de mayor experiencia y ca-
lificacin, y se debe evitar la polifarmacia.
b) Anticonvulsivos: se puede utilizar una de las variantes siguientes:
Sulfato de magnesio (de eleccin por lo inocuo que resulta para la
madre y el feto). Se usa por el mtodo de Zuspan: 4-6 g en solucin
de clorosodio a 0,9 % por va endovenosa lentamente durante 3-5 min.
Posteriormente se pasarn 24 g en 24 h en solucin de cloro sodio,
preferentemente, en bomba de infusin. Durante el uso de este me-
dicamento se deben vigilar la frecuencia respiratoria, la diuresis y
los reflejos osteotendinosos. Si la frecuencia respiratoria es menor
de 15, si existe hiporreflexia o la diuresis es menos de 30 mL/h y la
dosificacin de magnesio de 10 mmol/L o ms, se suspender el
medicamento y se administrar gluconato de calcio 1 mpula (2 g)
por va endovenosa.
Diazepam: 10 mg por va endovenosa y repetir la dosis segn la
respuesta de la paciente.
El uso de antihipertensivos se har si la TA diastlica alcanza 100 o
ms mmHg; la hidralazina es de eleccin por va endovenosa (diluir
un mpula de 20 o 25 mg en 10 mL de clorosodio e inyectar 2 mL
igual a 5 mg, y repetir cada 30 min hasta alcanzar tensiones arteria-
les no menores de 90 o 100 de diastlica, para evitar lesiones cere-
brovasculares en la gestante y trastornos fetales en los intercambios
metablicos respiratorios como consecuencia de deficientes inter-
cambios placentarios.
Se debe iniciar digitalizacin, si aparecieran signos de insuficiencia
cardiaca.
Los diurticos solo se utilizarn si la paciente tiene edema agudo
del pulmn o cuando hay compromiso cardiovascular. Furosemida:
20-40 mg por va endovenosa (segn evolucin clnica).
No utilizar ergometrina en el tercer perodo del parto, pues esto
aumentara la tensin arterial. Use oxitocina.
Se debe iniciar antibiticoterapia.
3. Tratamiento obsttrico:
a) Est indicada la evacuacin uterina como nica solucin definitiva de
la enfermedad.
b) Este proceder se debe realizar luego de la compensacin de la gestan-
te; se debe evitar que sea durante la crisis convulsiva o inmediatamen-
te que esta cedi. No obstante, en determinados eventos clnicos, ha
sido obligatoria la extraccin fetal en gestantes que convulsionan; de
hecho, la anestesia general endotraqueal que garantiza oxigenacin,
aspiracin y relajacin con succinilcolina, es un tratamiento de sostn
para estas mujeres.
c) Se debe prestar especial atencin, durante el acto quirrgico, a la ade-
cuada contraccin del tero, aunque es infrecuente la atona por el uso
en el manejo de estas pacientes de frmacos que relajan la musculatu-
ra uterina como el sulfato de magnesio.
d) Si el parto se desencadena espontneamente, se valorar por el tiem-
po en que se debe producir y de no ser inminente, se indicar cesrea.
e) Si la paciente no est en trabajo de parto, se practicar la cesrea por
un personal de mayor calificacin.
Hipertensin arterial crnica
Consideraciones generales:
1. La paciente que previamente al embarazo tena tratamiento medicamen-
toso se le podr mantener tratamiento antihipertensivo con medicamentos
que no estn contraindicados durante la gestacin (diurticos o inhibido-
res de la enzima convertidora de la angiotensina) y, si los antihipertensivos
que se administran provocan hipotensin importante se pueden retirar y
mantener vigilancia en consulta especializada de hipertensin y embara-
zo. En otros casos se puede retirar el tratamiento desde el inicio de la
gestacin (sobre todo en los casos leves) y se mantendr la vigilancia por
consultas especializadas para obtener buenos resultados en el mayor por-
centaje de los casos; en estas pacientes, si aparece la necesidad de trata-
miento medicamentoso, generalmente ocurre durante el tercer trimestre
donde fisiolgicamente la tensin arterial tiende a aumentar.
2. En estas pacientes, al inicio de la gestacin, se debe valorar la repercusin
de la enfermedad sobre la madre, para lo cual se realizar fondo de ojo,
rayos x de trax, electrocardiograma y ultrasonido renal.
3. Luego de las 17 semanas se debe vigilar la aparicin de signos o sntomas
que indiquen que se pueda estar sobreaadiendo una preeclampsia, lo
cual ensombrecera de forma importante el pronstico de la enfermedad.
4. La dieta ser libre e hiposdica, dadas las caractersticas de los hbitos
nutricionales de la poblacin cubana.
5. El ingreso se valorar cuando la tensin sistlica alcance cifras de 95
mmHg o ms y en el momento en que aparezcan signos u sntomas de
alarma materno-fetal.
6. Evitar la ansiedad en lo posible y, si es indispensable, se indicar sedacin.
No olvidar que en este tipo de pacientes es frecuente la hipertensin de
bata blanca, lo cual disminuye cuando se establece una adecuada rela-
cin mdico-pacientes y se le brinda una adecuada informacin a la ges-
tante y sus familiares sobre el embarazo y sus riesgos cuando concomitan
con hipertensin arterial crnica.
Si la enfermedad evoluciona adecuadamente y no aparecen complicaciones
maternas ni fetales se podr prolongar la gestacin hasta la semana 41, mo-
mento en el cual si la paciente no se pone espontneamente de parto se indu-
cir el trabajo de parto. Ya a partir de la semana 40 se valorarn las condiciones
cervicales.
Hipertension transitoria o tarda
Recuerde que este diagnstico se debe hacer por exclusin y muchas veces
retrospectivo, puesto que es mejor en la mayora de los casos pensar que se
trata de una preeclampsia sin signos de agravamiento o de una hipertensin
crnica leve; si esto es cierto, la enfermedad no debe sorprender con una de sus
complicaciones. La paciente se puede seguir por consulta, no es necesario su
ingreso.
El tratamiento medicamentoso no siempre es necesario y si es preciso co-
menzarlo, este detalle debe servir para recalificar nuevamente el tipo de trastor-
no hipertensivo. Adems:
1. El reposo muchas veces es suficiente para normalizar las cifras de ten-
sin arterial. El reposo en cama exagerado de la paciente conduce a la
obesidad y, actualmente, los especialistas prefieren una actividad fsica
no exagerada sin estrs familiar ni personal.
2. Dentro de los complementarios no deben faltar la proteinuria, la cual si es
positiva har pensar en una preeclampsia y el fondo de ojo puede sealar
una hipertensa crnica o con preeclampsia sobreaadida.
3. Desde hace algunos aos se plantea con mucha fuerza que ocurre una
disfuncin microvascular, asociada con INSULINORRESISTENCIA y
que esta puede predisponer a la preeclampsia y la diabetes gestacional.
Muchos aconsejan realizar en estas una PRUEBA DE TOLERANCIA
A LA GLUCOSA ORAL, ya que se toma como factor de riesgo para
detectar pacientes con anormalidades en la tolerancia a la glucosa.
Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia
sobreaadida
De todos los tipos de trastornos hipertensivos durante la gestacin, es la de peor
pronstico y desde el momento que se hace el diagnstico se debe pensar seria-
mente en la oportuna interrupcin de la gestacin. Adems:
1. El manejo ser similar al de la preeclampsia con signos de agravamiento.
2. Se debe proponer a la paciente la esterilizacin definitiva postparto.
3. Despus de la extraccin fetal, se administra nitroprusiato de sodio, 2 m-
pulas de 20 mg en 1 000 mL de dextrosa a 5 %, en frasco protegido de la
luz para evitar su inactivacin, a goteo mnimo para que controle la tensin
arterial, que se debe tomar continuamente. Este frmaco se ha utilizado
en pacientes hipertensas crnicas muy graves con preeclampsia sobrea-
adida. De conjunto y cuando el estado de la paciente lo permita, se debe
administrar un hipotensor oral del tipo de la metildopa o bloqueadores beta
adrenrgicos selectivos, con lo cual se estabiliza la tensin arterial y va
disminuyendo la dependencia del nitroprusiato.
Consideraciones finales
Toda gestante que presenta un trastorno hipertensivo durante la gestacin, lue-
go del parto se debe citar a las 6 semanas del puerperio para reevaluarla y
decidir la conducta teraputica que seguir con posterioridad y, si es necesario
o no, el seguimiento posterior de otras especialidades como Medicina Interna,
Nefrologa u otras.
Los resultados de la investigacin multinacional MAGPIE, de la cual Cuba
particip (utilizacin endovenosa del sulfato de magnesio en la preeclampsia-
eclampsia), fueron los siguientes:
1. Protege a la paciente para que la preeclampsia no evolucione a formas
graves y a la eclampsia.
2. Disminuye la frecuencia de aparicin de hematoma retroplacentario en
la paciente enferma de preeclampsia-eclampsia.
3. Todo parece indicar que protege a la paciente en el curso de la pree-
clampsia-eclampsia de complicaciones graves que causen la muerte ma-
terna. Claro est para demostrarlo es necesario una serie incalculable de
casos dada la razn de muerte materna por preeclampsia-eclampsia.
11
Fibroma y embarazo
Antes de iniciar el tema, es necesario comentar algunas de las reflexiones del
licenciado Juan Carlos Alfonso Fraga del Centro de Estudios de Poblacin y
Desarrollo y la Oficina Nacional de Estadsticas de la Repblica de Cuba, res-
pecto a las caractersticas de la Poblacin Mundial y de Cuba.
En julio del ao 2005 el mundo tena 6 500 millones de habitantes y en los
momentos actuales tiene alrededor de 6 600 millones. Por lo tanto, el mundo
crece a un ritmo de 76 millones por ao y se ha incrementado en ms de 450
millones desde el ao 2000. El crecimiento demogrfico mundial depende en
gran medida de la evolucin de la fecundidad, 95 % corresponde al mundo en
desarrollo y 5 % al mundo desarrollado.
Se prev que para el ao 2050 la poblacin de 51 pases o zonas habr
disminuido. Por otra parte, en ese mismo perodo, la mitad del aumento pro-
yectado de la poblacin mundial correspondera tan solo a nueve pases. La
esperanza de vida al nacer a nivel mundial se estim en 47 aos, durante
1950-1955; en 65 aos para los aos 2000-2005 y solo se situar en 75 aos
durante 2045-2050.
Los 44 pases desarrollados, segn la clasificacin de las Naciones Unidas,
tienen actualmente unos niveles de fecundidad muy bajos, 15 de estos con 1,3
hijos por mujer de tasa global de fecundidad.
Se considera que, a nivel mundial, el nmero de personas de 60 aos de edad o
ms constituyen actualmente 20 % y se prev que en el ao 2050 sea de 32 %.
Cuba, aunque es un pas en vas de desarrollo, presenta una dinmica pobla-
cional que, desde hace aos, se comporta semejante a los pases desarrollados,
con una pirmide de poblacin invertida, es decir, la poblacin mayor de 60 aos
de edad en crecimiento, con una esperanza de vida de 75-80 aos, y el ndice de
fertilidad y natalidad muy bajos, a tal extremo que para el 31 de diciembre de
2007 se espera un descenso de la poblacin total del pas. En la actualidad, los
nacimientos se desplazan a edades de la mujer superiores a 30-35 aos y a 40
aos o ms.
Fibroma y embarazo 205
La proporcin de ciudadanos cubanos, cuyo color de la piel es negro o mes-
tizo es de 30 % aproximadamente. Respecto a este dato se dir que el leiomio-
ma o simplemente el mioma uterino es tres veces ms frecuente en la mujer
negra o mestiza que en la blanca, su aparicin se incrementa a los 30 aos de
edad o ms. Igualmente sucede con el aumento de su frecuencia (cerca del 50 %)
en la mujer que no tiene gestaciones a trmino hasta los 30-40 aos o ms; casi
siempre aparecen miomas de gran tamao despus de los 35 aos de edad.
La bibliografa actual seala que los miomas durante el embarazo, en cuanto
a su crecimiento, se comportan de la manera siguiente:
1. En 30 % crece.
2. En 20 % disminuye su tamao.
3. En 50 % se mantiene de igual tamao.
Entre las complicaciones ms frecuentes que los miomas pueden ocasionar
se sealan: amenaza de aborto, aborto espontneo, prdidas recurrentes del
embarazo, parto pretrmino, desprendimiento prematuro de placenta normoin-
serta, placenta previa, distocias por tumor previo, situaciones viciosas del feto
(transversa, oblicua), hemorragias del parto y puerperales, necrobiosis severas
e incluso apertura o perforacin del mioma a cavidad peritoneal, torsin de un
mioma subseroso de pedculo largo, y compresin de rganos vecinos como
vejiga, urteres y recto.
El mioma es un tumor mal vascularizado; esto facilita que durante el embara-
zo, al desarrollarse la placenta, su propia circulacin compite con la del tumor,
facilitando fenmenos de necrobiosis asptica del mioma.
Los miomas durante el embarazo son susceptibles de sufrir alteraciones, como:
edema y hemorragia, cambios mixoides, aumentos focales de celularidad,
pleomorfismo nuclear e incremento de actividad mittica. La degeneracin roja
son reas ms o menos extensas de hemorragia dentro del mioma, a las que se
asocian alteraciones vasculares, necrosis fibrinoide y trombosis.
Todos estos cambios pueden ser consecuencias de diferentes grados de is-
quemia, hemorragia, hemlisis e hialinizacin.
Existen bibliografas discrepantes en relacin con la miomectoma como fac-
tor favorable en el tratamiento de la infertilidad. Se ofrecen resultados de 40 %
o ms de gestaciones postmiomectoma. Otros investigadores solo sealan un
ndice de 16 %. El autor es partidario, previo estudio minucioso de la pareja que
permita descontar otras causas, de hacer miomectoma en estas pacientes in-
frtiles de probable causa uterina. Este criterio se fundamentar ms adelante,
al describir el tratamiento.
La mujer que presenta un embarazo asociado con miomas uterinos padece,
generalmente, de anemia crnica (en razn de la localizacin del tumor), infer-
tilidad, infecciones urinarias cuando el mioma dificulta el vaciamiento de la ve-
jiga, sntomas de compresin a rganos vecinos (tumores grandes), dolor y de-
bilidad en miembros inferiores. Las pacientes con leiomiomas de gran tamao
(mayores de 10 cm) pueden presentar sntomas dolorosos agudos y toma del
estado general, si el mioma adems presenta reas importantes de necrobiosis,
incluso puede presentar abdomen agudo si la lesin de necrosis se abre o perfo-
ra el tero y drena a la cavidad peritoneal.
Diagnstico
El diagnstico, en la mayora de las ocasiones, se hace a partir de la anamnesis,
donde la paciente refiere sntomas y el diagnstico del tumor se hace general-
mente en la etapa preconcepcional.
El examen fsico (tacto vaginal y palpacin abdominal combinada) permitir
al ginecobstetra su diagnstico; mientras ms temprana sea la gestacin, mayo-
res posibilidades de diagnstico certero.
En la actualidad, existe un arma poderosa para el diagnstico, la ecografa
en particular, la ultrasonografa permite adems, precisar reas de necrobiosis.
Si se trata de un mioma pediculado ofrecer el tamao de la base del pedculo
y longitud de este, distancia a la que se encuentra del rea placentaria e
incluso grosor de la cpsula del mioma y la posibilidad de su perforacin en la
cavidad abdominal, que son elementos evolutivos de trascendencia clnica
incalculable.
Tratamiento del leiomioma con o sin necrobiosis
y embarazo
Primero. Durante el embarazo, el primer proceder que se recomienda al gine-
cobstetra es saber esperar. En nuestra experiencia es infrecuente tener que
intervenir quirrgicamente a una paciente gestante con mioma uterino. Con
esta conducta generalmente hemos logrado supervivencia materna y neonatal
favorable.
Se le explica a la paciente desde la primera entrevista que las semanas a
alcanzar entre todos (ella, su familia y el mdico) sern las 32 o un peso fetal
aproximado de 1 500 g, las 34 con un peso de 1 800 o 2 000 g, donde el beb
ya tiene madurez pulmonar y las 37 o ms semanas, cuando el feto pesa ms de
2 500 g, est maduro y apto para la vida extrauterina.
A las 30 semanas de gestacin, se induce la madurez pulmonar fetal con
betametasona en una dosis nica de 24 mg y fraccionada en dos dosis de 12 mg
cada 12 h.
Cuando existe necrobiosis del fibroma (por ultrasonido o por clnica, incluso con
eritrosedimentacin elevada) el autor no es partidario de administrar antibiticos,
pues considera la necrobiosis asptica y no los utiliza antes del parto o la extrac-
cin fetal. En el transoperatorio y el postoperatorio s indica antibioticoterapia.
Se debe lograr que la gestante, durante el embarazo, mantenga cifras norma-
les de hemoglobina y hematocrito, y para el momento del parto s debe garanti-
zar una reserva de sangre y hemoderivados homlogos, pues no olvide que en
esta paciente ser muy probable indicacin de intervencin cesrea y hasta
incluso la histerectoma obsttrica, por frecuentes necrobiosis en fibromas gi-
gantes, situacin transversa del feto o mala involucin uterina postparto; tam-
bin se debe pensar en la aparicin sorpresiva del acretismo placentario. En
otras palabras, es una paciente de riesgo quirrgico con prdidas masivas de
sangre, y al tero fibromatoso y puerperal, si se le aade cesrea e histerecto-
ma, la mujer puede acumular un sangrado de 2 000 mL o ms.
Segundo. No obstante las consideraciones anteriores, se deben tener en cuen-
ta el desarrollo actual de las Ciencias Mdicas y ser capaces de dar soluciones
satisfactorias para la paciente en situaciones puntuales muy complejas, con la
intencin de llevar a feliz trmino la gestacin, incluyendo un nio vivo y sano.
Cuando se revisa la literatura mundial, se observa que se elude realizar mio-
mectoma manteniendo el embarazo, aun en condiciones muy desfavorables
para el binomio madre-feto. Se ha meditado mucho al respecto, y se plantea
hacer y evaluar tcnicas novedosas que permitan mejores resultados en deter-
minadas complicaciones del fibroma y el embarazo. Se referirn procederes
que implican mucha dedicacin, entrenamiento y sobre todo un conocimiento
absoluto de la anatoma del aparato genital femenino.
Para iniciar esta exposicin se van a revisar algunos procedimientos no qui-
rrgicos de miomectoma, en pacientes estriles, mayores de 30 aos, con sinto-
matologa clnica y no gestantes:
1. Frmacos antiinflamatorios no esteroides. Inhben la produccin de pros-
taglandinas y el dolor. Son de dudosa eficacia para reducir el sangrado, y a
largo plazo aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastroduodenal.
2. Terapia hormonal. Su accin es bloquear los estrgenos y la progestero-
na con la intencin de disminuir el sangramiento. En estas pacientes, el
uso de anticonceptivos intrauterino es obligado por la posibilidad de cau-
sar malformaciones congnitas si coincide el tratamiento con la aparicin
de una gestacin, los agonistas de GnRH (Hormona liberadora de gona-
dotropina) pueden bloquear la LH (luteinizante) y FSH (foliculoestimulan-
te). Se recomiendan para reducir el volumen de grandes fibromas antes
de la ciruga y cuando la mujer est cerca de la menopausia, acortando el
tiempo del climaterio. Estos frmacos producen efectos secundarios in-
deseables como: sofocos, prdida de memoria, alteraciones en la piel y
pelo, taquicardia, vaginitis, etctera.
3. Andrgenos. Entre estos se encuentra el danazol, utilizado en la endome-
triosis. Es un antiestrgeno y tiene mltiples sntomas secundarios de-
sagradables (aumento del vello facial, cambio en la voz, acn, caspa).
Incluso puede elevar el colesterol y se han informado complicaciones de
trombosis y embolia. Otros seran la mifepristona (RU-486) y la pirfenido-
na; se seala que ambos pueden reducir el tamao de los fibromas, facili-
tando la ciruga posterior. Se est investigando el interfern alfa
recombinante y retinoides que inhben la proliferacin celular en el tumor.
4. Otros tratamientos alternativos. Cambios dietticos, acupuntura, combi-
naciones de hierbas (ruibarbo, canela y algas marinas), pero an estn
lejos de demostrar eficacia cientfica.
5. Tratamientos quirrgicos en el mioma. Se seala la histerectoma como
tratamiento radical e incluso a menudo acompaada por anexectoma bi-
lateral; sera el paso final que cierra el ciclo de posibilidad reproductiva de
la mujer. El autor solo la propone cuando exista paridad satisfecha o ana-
tmicamente por fibromas que ocluyen los cuernos uterinos, lo que no
permite otra tcnica conservadora. La anexectoma bilateral en la actua-
lidad no es recomendable, hace aos que no se utiliza por esta indicacin,
aunque la paciente tenga una edad mayor de 50 aos.
Otras tcnicas quirrgicas seran: la endoscopia, la histeroscopia, la laparos-
copia y la reseccin histeroscpica submucosa muy til y no invasora, en mio-
mas de pequeo tamao, aunque muchsimos autores actuales reportan xitos
en miomas hasta de 8-9 cm.
Por ltimo se refiere la miomectoma abdominal y la embolizacin de la arte-
ria uterina. La embolizacin de la arteria uterina es una tcnica no quirrgica
desarrollada para interrumpir el aporte sanguneo al mioma; es un proceder muy
costoso y consiste en introducir un catter en una arteria del tero e inyectar
partculas de alcohol de polivinilo (PVA, aunque no es vinilo ni alcohol, sino un
compuesto orgnico). Estas partculas bloquean el aporte sanguneo a las pe-
queas arterias que irrigan el mioma. Puede provocar dolor abdominal y calam-
bres en hipogastrio requiriendo analgsicos. Participan radilogos especializados
en esta tcnica, introduciendo un catter que es seguido, radiolgicamente, des-
de su introduccin en la arteria femoral. Despus recomiendan la miomectoma
en tumores mayores de 7 u 8 cm.
Meditando mientras lea esta tcnica de embolizacin de la arteria uterina,
llegu a algunas conclusiones que pude aplicar posteriormente (Figs. 31-33).
Ya se dijo que en diciembre de 1970, en la Revista Cubana de Ciruga
publiqu el primer artculo de Cuba en relacin con la ligadura de las arterias
hipogstricas, en las grandes hemorragias obsttrico-ginecolgicas. En aquel
tiempo todos pensaban que la hemostasia se produca por la oclusin mecnica
y abrupta de ambas arterias, actualmente se conoce que al interrumpir el rpido
fluido de la sangre arterial, en el tramo distal, la sangre se enlentece y emboliza
todas sus ramas hasta las uterinas e incluso hasta las de menor calibre que
llegan al mioma, produciendo una embolizacin rpida postquirrgica.
Teniendo en cuenta esto el autor decidi buscar junto al cuello uterino la
arteria y la vena uterinas de cada lado, hacer un ojal peritoneal pequeo y con el
clan vascular de Babcok levantar ambos vasos; despus, con la pinza de Mister,
pas una ligadura de sutura absorbible (cromado) y sutur arteria y vena junta-
mente. Luego disec el mioma o los miomas de mayor tamao, aproximada-
mente 10 cm o ms. No es necesario preocuparse por los de pequeo tamao,
pues se conoce que se reducir su volumen.
Durante el acto quirrgico se apreci un sangrado mnimo (apenas dos com-
presas manchadas) y se sutur el miometrio con puntos separados y despus
con el peritoneo visceral abundante que queda despus de la diseccin, se cerr
la cicatriz de la miomectoma. Las pacientes operadas con esta tcnica no re-
fieren sntomas de dolor abdominal.
An no se tienen embarazos en pacientes operadas con esta tcnica, en reali-
dad el trabajo es reciente y son pocas las mujeres estriles con mioma uterino.
A modo de recomendacin final, se seala que en presencia de mltiples leio-
miomas solo se extirparn los mayores de 7 cm, los ms pequeos deben dismi-
nuir su tamao y sintomatologa como consecuencia de la embolizacin miomatosa.
Fig. 31 Miomectoma sin embarazo (ligadura de arteria y vena uterinas).
Fig. 33 Ligadura de la vena y arteria uterinas.
Fig. 32 Apertura del ojal peritoneal y visualizacin de los vasos uterinos.
Miomectoma durante el embarazo
Se insiste, nuevamente, en aclarar que esta intervencin est reservada para
pacientes complicadas durante el embarazo por fibromas gigantes de ms de 10 cm,
que evolucionan con necrobiosis severa, lo que forma un cuadro clnico de dolor
intenso, toma del estado general, adelgazamiento extremo de la cpsula del
fibroma que se necrosa o est a punto de abrirse hacia el peritoneo, sntomas de
compresin vesical que ha necesitado cateterizacin de la vejiga por retencin
urinaria o en ocasiones leo paraltico reflejo. En estas pacientes se elabora un
pronstico evolutivo por ultrasonografa, con la que se define:
1. Forma clnica del fibroma. En submucoso o intramural no se interviene
por ciruga. Solo se espera con medidas generales de analgsicos, admi-
nistracin de cristaloides, etctera.
2. En miomas subserosos, aunque sean de base ancha, se ha realizado inter-
vencin quirrgica (miomectoma), para lo cual se diseca la base ancha
del mioma, tratando de lograr un plano de peritoneo visceral; posterior-
mente se sutura con puntos separados (colchoneros con aguja recta). La
diseccin y la sutura se deben hacer con mucho cuidado para no lesionar
los vasos del ancho pedculo, despus se reseca el fibroma con tijera y,
finalmente, se peritoniza la histerorrafia con sutura fina. Una vez que se
observa la hemostasia se introduce nuevamente el tero grvido y se deja
evolucionar hasta el trmino. Por cautela, se mantiene a la paciente ingre-
sada por el tiempo que sea necesario y la extraccin fetal se hace por
cesrea abdominal.
3. No se hace miomectoma, si se comprueba por ecosonografa a la placen-
ta implantada cerca o en la zona uterina prxima a la implantacin del
ancho pedculo.
Histerectoma puerperal en el fibroma y el embarazo
Se hace histerectoma subtotal sin anexectoma y despus del parto, en opera-
cin cesrea, cuando se produce sangramiento por involucin o atona uterina,
cuando los miomas son grandes (mayores de 10 cm) y necrobiosis manifiesta
por visualizacin transoperatoria.
Es necesario, adems, que la paciente en este parto tenga su segundo hijo, y
despus de la evolucin del beb por el neonatlogo, el pronstico sea favora-
ble. Las mujeres de 40 aos de edad y ms pueden ser histerectomizadas, si
fueron consultadas personalmente antes de la intervencin en cuanto a paridad
satisfecha con este nacimiento, siempre que renan las mismas condiciones
referidas.
Es indispensable que exista entrenamiento demostrado en el equipo quirrgi-
co: anestesiologa, ginecobstetricia, enfermera y auxiliares para este tipo de
intervencin.
A continuacin se ilustra intervenciones quirrgicas realizadas en el hospital
universitario Amrica Arias (Figs. 34-36).
El primer ejemplo se trata de una paciente nulpara, de 27 aos de edad,
gestante de 24 semanas de evolucin, que se le diagnostica por ultrasonografa
un gran fibroma con signos de necrobiosis y otros pequeos. Se ingresa y se
estudia con cuidado, hasta el momento que se hace evidente que existe un
compromiso de espacio en la cavidad abdominal para continuar el crecimiento
del tero fibromatoso y el desarrollo fetal, acompaado de un aumento signifi-
cativo (hasta tres cifras) de la eritrosedimentacin y una intensa necrobiosis del
ndulo con marcado adelgazamiento de la cpsula y sospecha de rotura inmi-
nente. Ante estas circunstancias se decide realizar laparotoma, se comprueba
rotura de un punto de la zona del ndulo y se procede a realizar miomectoma
(tumor que pes casi 5 000 g); se mantiene ingresada bajo vigilancia estrecha
hasta el trmino de la gestacin. El beb se extrajo por operacin cesrea.
La segunda paciente estaba obligada a tener sonda vesical permanente por
compresin y acodamiento de la uretra a causa del tumor, lo que provocaba
retencin urinaria y dolor intenso. Fue intervenida y se le extrajo el fibroma.
Posteriormente, la sintomatologa urinaria desapareci y evolucion hasta el tr-
mino, realizndosele cesrea con extraccin de un nio vivo y sano (Figs. 34-42).
Fig. 34 Mioma gigante y embarazo de 24 semanas.
Fig. 36 Peso del mioma (4 900 g).
Fig. 35 Necrobiosis del fibroma. Se observa apertura del foco necrobitico.
Fig. 37 Fibroma con necrobiosis unido al tero grvido a travs del
pedculo.
Fig. 38 Obsrvese la sutura hemosttica mediante puntos colchoneros.
Fig. 39 Reseccin del tumor.
Fig. 40 Mioma con reas de necrobiosis.
Fig. 41 Operacin cesrea meses despus.
Fig. 42 Obsrvese la excelente cicatrizacin de la histerorrafia.
La prxima paciente, de 35 aos de edad llega remitida de otra institucin
para valorar miomectoma. Embarazo de 9 semanas, gestante nulpara, altura
uterina de 34 cm, varios fibromas monstruosos mayores de 12 cm, lquido en
cavidad abdominal. En el examen fsico se comprueba la altura uterina y dolor
abdominal intenso al palpar varios de los fibromas.
En ultrasonido (US), se corrobora la presencia de fibromas grandes y varios
con imgenes que se corresponden con posible necrobiosis. Lquido intraperito-
neal. Se le realiz miomectoma del fibroma subseroso mayor de tamao, de
base ancha y extraccin de un mioma intramural con marcados signos de ne-
crobiosis. Se dej otro monstruoso, pero cerca del sitio probable por US de la
gestacin de 9 semanas. Sangrado escaso, no se necesita transfundirla.
Actualmente, 31 mayo 2009, tiene por US 23 semanas, feto vivo femenino,
evoluciona normalmente. En ocasiones tiene dolor en el rea del gran fibroma
cornual, pero desaparece con analgesia simple (Figs. 43-51).
Fig. 43 Mioma con necrobiosis y ascitis.
Fig. 44 Miomectoma por resercin del pedculo ancho.
Fig. 45 Resercin de fibroma intramural con necrobiosis.
Fig. 46 Tcnica quirrgica (a).
Fig. 47 Tcnica quirrgica (b).
Fig. 49 Mioma mayor extirpado.
Fig. 48 Tcnica quirrgica (c).
Fig. 51 Cierre final (b).
Fig. 50 Cierre final (a).
Anestesia
en las complicaciones obsttricas
12
Manejo de las hemorragias en Obstetricia
El mantenimiento del equilibrio hemodinmico del paciente comienza desde la
fase preoperatoria, porque de una adecuada preparacin depende que la pa-
ciente tolere sin grandes repercusiones la intervencin quirrgica y las prdidas
sanguneas. El anestesilogo, como responsable de la preanimacin transopera-
toria y postoperatoria del paciente quirrgico, es fiel guardin de la hemostasia
en este crtico perodo.
La estimacin de la hemoglobina y el hematocrito est sujeta a errores y es
por eso que se recomienda la aceptacin de una cifra arbitraria de 10 g o 0,35
hematocrito y se retrasa la ciruga electiva hasta que se logre la mejora de la
anemia.
Con valores de hemoglobina inferiores a 7 u 8 g/L pueden comenzar a apare-
cer alteraciones del gasto cardiaco. Su explicacin es que al disminuir la hemo-
globina se eleva el nivel de 2,3 DPG en el hemate y la curva de disociacin de
la hemoglobina se desplaza a la derecha, aumentando el persentil 50 y facilitan-
do la liberacin de oxgeno a los tejidos.
Durante el parto 15 % de las mujeres sufren complicaciones que pueden
causar la muerte, sino son tratadas adecuadamente. En la Clasificacin Inter-
nacional de Enfermedades (CIE) se incluye, en 26 cdigos, la hemorragia en
Obstetricia. Est presente en 75 % de las emergencias obsttricas maternas,
por tanto las prdidas masivas de sangre constituyen la causa ms frecuente de
muerte materna en Cuba. Su presencia inesperada obliga al equipo de obste-
tras, anestesilogos, enfermera a realizar un diagnstico y tratamiento tempra-
nos y esto constituye la piedra angular para reducir la morbilidad materna.
Ante todo se debe hacer un estimado real de las prdidas durante el parto y
el alumbramiento. Recuerde que la gestante tiene un aumento del volumen san-
guneo, lo que provoca que los signos vitales permanezcan relativamente nor-
males a pesar de las prdidas e incluso la Tensin Arterial (TA) puede estar
Anestesia en las complicaciones obsttricas 223
normal. Solo la presencia de taquicardia ser la seal de alarma que indicar
que el organismo est tratando de compensar una prdida de sangre.
Cuando aparecen tpicas manifestaciones de choque es seal de que se han
producido prdidas equivalentes a 40 % del volumen de sangre; por todo esto es
importante que se haya calculado previamente.
El clculo del volumen total de sangre por cada paciente es:
Tipo de paciente Clculo del volumen
Obesa kilogramo de peso por 60.
Peso normal kilogramo de peso por 70.
Atltica o gestante del tercer trimestre kilogramo de peso por 80.
Para muchos autores una prdida de hasta 20 % del volumen sanguneo
puede soportarse sin necesidad de ser transfundida la paciente. Este sangrado
se puede sustituir con soluciones cristaloides o coloides; un mtodo prctico
ser administrar 3 L de cristaloides por cada litro se sangre perdida.
Si el pulso, la tensin arterial, la diuresis y la presencia de evidencias clnicas
de mejora de la percusin tisular perifrica permanecen estables luego de la
administracin de los primeros 3 000 mL de solucin cristaloide, se puede con-
tinuar con un plan de mantenimiento. La necesidad de administrar sangre o sus
derivados debe estar reservada al estado clnico de la mujer. De conjunto se
deben establecer las medidas quirrgicas destinadas a detener la hemorragia.
Se seala la no conveniencia de intentar preoperatoriamente alcanzar cifras
tensionales normales sin lograr la hemostasia definitiva, pues esto provocara un
sangrado mayor. El obstetra y el anestesilogo deben iniciar el tratamiento acti-
vo de hemostasia, basndose en cifras de tensin arterial mnimas soportables.
Es recomendable iniciar la transfusin sangunea cuando el clculo de las
prdidas del volumen total es mayor de 25 %. Es preferible iniciar la reposicin
de sangre utilizando concentrado de glbulos a 10 mL por kilogramo de peso,
recomendando administrar 4 U de plasma fresco homlogo por cada 2 U de
glbulos administrados.
Una complicacin grave en las pacientes que presentan prdidas masivas de
sangre sern los trastornos de la hemostasia como consecuencia del agota-
miento de los factores de la coagulacin (ver el captulo Trastornos de la he-
mostasia).
Las pacientes que presentan hemorragia son llevadas al quirfano para lo-
grar la solucin del sangramiento activo consecuente con esta complicacin.
Ante esta situacin es obligatorio el empleo de la anestesia general endotra-
queal, para mejor manejo de la inadecuada oxigenacin tisular.
La oxigenacin es sumamente importante, incluso la protege de que el cho-
que se haga irreversible por liberacin de mediadores qumicos secundarios a la
hipoxemia. Adems, se debe monitorear los parmetros vitales, diuresis, perfu-
sin tisular, presin venosa central, gasometra, coagulogramas frecuentes y
oximetra constante.
Se recomienda el protocolo de la AGOT en la paciente obsttrica:
1. Ketalar a bajas dosis: 0,5- 1 mg/kg.
2. Etonidato: 0,3 mg/ kg.
Mantener cuidados extremos con los halogenados en este tipo de paciente.
Solo utilizarlos en bajas dosis:
1. Halotane: 0,5 %.
2. Isofluosane: 0,75 %.
El uso de oxitocina endovenosa se debe administrar en soluciones salinas, de
forma lenta, de lo contrario puede producir vasodilatacin e hipotensin arterial,
especialmente en pacientes ya hipotensas.
Anestesia obsttrica
Anestesia para la operacin cesrea
La seleccin de la tcnica anestsica a emplear en estas pacientes depender,
fundamentalmente, de la urgencia de la cesrea, estados fsicos materno y fetal,
as como de las habilidades del anestesilogo sobre una tcnica ms que otra.
Una paciente con antecedentes de salud, normopeso, no en trabajo de parto,
para ciruga electiva, brinda espacio para seleccionar dentro de un amplio rango
de tcnicas anestsicas.
El gran reto para los anestesilogos que trabajan la Obstetricia comienza
desde el inadecuado estado fsico de la paciente, las malas condiciones fetales y
la urgencia o emergencia de la cesrea; son pacientes que en la mayora de los
casos, por los mismos cambios fisiolgicos y hormonales del embarazo, son
obesas, con grandes probabilidades de tener va area de difcil acceso, muchas
veces poco cooperativas por el difcil momento del trabajo de parto, con vacia-
miento gstrico enlentecido, por lo que las probabilidades de broncoaspiracin
son mayores que en el resto de las pacientes. Es por eso que se brindan algunas
recomendaciones sobre los procedimientos y conductas anestsicas a seguir en
la paciente obsttrica:
1. Manejo preoperatorio:
a) Confeccin correcta de la hoja anestsica y adecuado examen fsico
enfatizando en la deteccin de una posible va area difcil.
b) Ayuno de 8 h (para la electiva).
c) Complementarios indispensables: Hb, Hto, VDRL, Grupo y Rh, glice-
mia y coagulograma.
d) Adecuada vena perifrica canalizada.
e) Prehidratacin: soluciones cristaloides, 20-25 mL/kg 15-20 min antes
de la operacin.
f) Citrato de sodio: 30 mL Va Oral (VO) o inhibidores H2 endovenoso ms
metoclopramida 10 mg Intravenosa (IV) 30 min antes de la operacin.
g) Mantener el tero lateralizado a la izquierda o en posicin decbito
lateral izquierda.
2. Protocolo para la anestesia espinal:
a) Preparacin preoperatoria.
b) Adecuada prehidratacin.
c) Monitoreo: pulso y oximetra, tensin arterial no invasiva y monitoreo
electrocardiogrfico.
d) Oxgeno por mscara, 6-10 L/min.
e) Agujas para espinal de calibre 22-27 G.
f) Anestsico local: bupivacana 0,5 %, 7,5 mg, Lidocana 5 %, 75 mg
(con o sin adrenrgicos).
g) Puncin lumbar de la paciente en posicin decbito lateral izquierda
entre L-3 y L-4, preferentemente.
h) Desplazamiento lateral izquierdo del tero.
i) Hidratacin: soluciones electrolticas de 10-15 mL/kg endovenosas (EV).
j) Vigilancia estrecha de los signos vitales, diuresis y prdidas sanguneas.
k) Oxitocina una vez pinzado el cordn umbilical y profilaxis antibitica.
3. Ventajas de la anestesia espinal:
a) Rpida instauracin de la anestesia.
b) Tcnica simple y segura.
c) Mnima exposicin del feto a medicamentos depresores.
d) Mayor bloqueo de los nervios sacros y bloqueo motor que la epidural.
e) Menos escalofros que la epidural.
f) Paciente despierta con mnimo riesgo de broncoaspiracin.
g) Permite la participacin materna en el nacimiento.
h) Disminuye el estrs quirrgico.
4. Desventajas de la anestesia espinal:
a) Mayor riesgo de hipotensin que la epidural.
b) Mayor probabilidades de nuseas y vmitos.
c) Posibilidad de cefalea pospuncin lumbar.
d) Duracin limitada.
5. Hipotensin de la anestesia espinal. Se define cuando la tensin sistlica
es menor de 100 mmHg de mercurio o disminuye 30 % las cifras de
tensin arterial preanestsica. Se previene con la adecuada prehidrata-
cin, lateralizacin del tero a la izquierda y usando efedrina.
Algunos autores recomiendan administrar 50 mg de efedrina intramuscu-
lar (IM), antes de la puncin lumbar; otros 10-25 mg de efedrina (bolos)
IV, mientras la anestesia espinal se est administrando.
6. Cefalea pospuncin lumbar. Se previene, fundamentalmente, con el uso
de la aguja de espinal de pequeo calibre, y la adecuada posicin del bisel
de esta durante la realizacin de la tcnica. Ayuda adems la adecuada
hidratacin de la paciente.
7. Protocolo para la anestesia epidural.
a) Preparacin preoperatoria.
b) Adecuada prehidratacin.
c) Monitoreo: pulso oximetra, TA, monitoreo electrocardiogrfico.
d) Oxgeno por mscara, 6-10 L/min.
e) Lateralizacin del tero a la izquierda.
f) Realizar tcnica en posicin decbito lateral izquierda.
g) Agujas de Tuohy #17-18.
h) Anestsicos locales ms utilizados: lidocana 2 % (con o sin epinefrina)
y bupivacana 0,5 %. El clculo de la dosis se realizar por el mtodo
de Bromage, aunque por lo general la dosis oscila entre 15-18 mL.
Por catter peridural: administrar primero 5-10 mL del anestsico lo-
cal, esperar 1-2 min, se contina entonces administrando la dosis total
con incremente 3-5 mL cada 2-3 min.
i) Oxitocina y profilaxis antibitica una vez pinzado el cordn umbilical.
j) Hidratacin: soluciones electrolticas de 10-15 mL/kg de peso.
8. Ventajas de la anestesia epidural.
a) Menor incidencia y severidad de la hipotensin arterial.
b) Mayor estabilidad hemodinmica, por lo que puede ser utilizada en
pacientes de alto riesgo por enfermedad cardiaca o preeclampsia.
c) Menor incidencia de cefalea.
d) Ventajas del uso del catter peridural.
e) Se puede administrar analgesia postoperatoria al utilizar opioides epi-
durales.
f) Menor estrs quirrgico.
g) Participacin materna en el nacimiento.
h) Paciente despierta, por lo que se minimiza la broncoaspiracin.
9. Desventajas de la anestesia epidural.
a) Inicio ms lento.
b) Mayor posibilidad de falla de la tcnica.
c) Se utilizan grandes volmenes de anestsicos locales.
d) Peligro de inyeccin inadvertida en el espacio subaracnoideo y ocurrir
anestesia epidural masiva.
e) Peligro de inyeccin endovenosa (convulsiones, colapso cardiocircula-
torio, etctera).
f) Mayor exposicin del feto a drogas depresoras.
g) Mayor incidencia de temblores.
10. Anestesia general endotraqueal.
a) Sangramientos activos.
b) Pacientes hemodinmicamente inestables.
c) Trastornos de la coagulacin.
d) Sufrimiento fetal agudo de difcil recuperacin.
e) Sepsis materna.
f) Falla o fracaso de la anestesia regional.
g) Algunas enfermedades neurolgicas.
11. Protocolo para la anestesia general endotraqueal.
a) Preparacin preoperatoria: prehidratacin adecuada, desplazamiento
del tero a la izquierda, monitoreo (signos vitales, pulso y oximetra,
diuresis, capnografia, monitoreo electrocardiogrfico).
b) Preoxigenacin: durante 3-4 min o cuatro inspiraciones profundas con
oxgeno a 100 % (evitar ventilaciones con altas presiones).
c) Comenzar la induccin anestsica cuando los cirujanos estn con el
bistur en las manos.
d) Induccin e intubacin de secuencia rpida y maniobra de Sellick.
e) Agentes de induccin endovenosa:
Tiopental: 4 mg/kg.
Ketamina: 1-1,5 mg/kg.
Etomidato: 0,3 mg/kg.
Propofol: 2 mg/kg.
Sucinil Colina: 1-1,5 mg/kg.
f) Agentes de mantenimiento antes del nacimiento, oxgeno + xido ni-
troso. (50:50), 0,5-1 MAC de halotano, isoflorano, enflorano; relajan-
tes no despolarizantes.
g) Una vez que ocurre el nacimiento y se pinza el cordn:
Oxitocina 20 U IV, profilaxis antibitica.
Opiceos y se pueden aadir benzodiazepinas.
Se puede continuar con los halogenados, si se prefiere y no existe
contraindicacin.
h) Recuperacin anestsica.
Siempre se debe revertir el bloqueo neuromuscular.
Extubacin despierta con reflejos areos intactos.
En el mundo entero la principal causa de muerte materna por causa anestsica
ha sido la hipoxia, por dificultades en el manejo de la va area; es por eso que se
considera importante dedicar un breve espacio para hablar de esta. Se dice que
una paciente es de alto riesgo por posible intubacin difcil cuando tiene: cuello
corto, mandbula retrada, incisivos protrusivos y obesidad, fundamentalmente.
A toda paciente que va a ser intervenida quirrgicamente se le debe realizar
la evaluacin de la va area por medio de la Escala de Mallampati y la evalua-
cin de Cormack y Lehane.
Luego de tres intentos fallidos de intubacin se recomienda el algoritmo de la
figura 52.
Fig. 52
Nota: No se debe olvidar que lo ms importante es garantizar una va area
segura y una oxigenacin adecuada. Para casos muy difciles (si no hay contra-
indicacin para su uso) mantener la ciruga con infusin de ketamina y ventila-
cin espontnea (con suplemento de oxgeno por mscara o catter nasal).
Diabetes en el embarazo
13
La diabetes, durante el embarazo, se puede dividir en dos grandes grupos: el
constituido por las diabticas pregestacionales, que son las mujeres que pade-
cen una Diabetes mellitus desde antes de la gestacin, y el integrado por las
diabticas gestacionales, en las cuales el trastorno del metabolismo hidrocarbo-
nato aparece o se detecta durante la gestacin.
La atencin de la mujer diabtica embarazada debe, ante todo, ser dinmica.
Aunque existan Normas de Tratamiento que brinden, en general, una gua para
garantizar cierta uniformidad y calidad en la atencin de este tipo de gestantes,
siempre debe primar el sentido comn y el adecuado juicio clnico del mdico
cuando va a tomar alguna decisin, en el momento que asiste a una mujer
embarazada que padece de diabetes.
Uno de los principios que sustenta la necesidad del dinamismo en la atencin
de la diabtica que gesta, es el que reconoce que la glicemia es un anlisis que
tiene una connotacin muy puntual cuando se trata de valorar el estado del
metabolismo hidrocarbonato, es decir, si se usa la glicemia para precisar ese
estado, siempre se debe tener presente que el resultado que obtenido de esta en
un momento dado, ser solo el reflejo de una realidad que existe en ese preciso
momento (inmediata) y jams, mediata o a largo plazo. Por eso, cuando se
asiste a una paciente que tiene un trastorno del metabolismo hidrocarbonato y
que se encuentra en una situacin especial como, un transoperatorio o posope-
ratorio, en trabajo de parto, un estado alterado de conciencia, la imposibilidad de
recibir alimentacin por va oral o de alimentacin parenteral, entre otras, no
basta con hacerle una sola glicemia, sino repetrsela con una periodicidad no
menor que 4-6 h y as tambin debe ser la frecuencia con la que el mdico
acudir a atender este tipo especial de paciente.
La diabetes es la enfermedad metablica que con mayor frecuencia compli-
ca el embarazo y la macrosoma fetoneonatal como complicacin que sufre el
hijo de madre diabtica. En realidad, es el feto el gran protagonista de este
problema, que se inicia cuando una mujer diabtica se embaraza o cuando apa-
rece una diabetes durante la gestacin de una mujer. Por eso, sobre l debe
estar centrada la mirada ms atenta y, conviene vigilar con esta a la madre,
quien tampoco puede ser olvidada.
Es el feto, en esencia, el que marca la necesidad del uso de insulina en las
diabticas gestacionales y de una terapia intensiva que evite la aparicin de la
macrosoma fetal. De todo esto se deriva el criterio del feto como marcador de
intervencin, referido este a la conveniencia de la utilizacin de insulina, te-
niendo en cuenta al feto y especficamente al crecimiento de este.
As, se considera ya por muchos, que la presencia de polihidramnios o ma-
crosoma fetal son slidas evidencias de la necesidad de inicio de tratamiento
con insulina en la embarazada diabtica o de incremento de la dosis, si este tipo
de terapia ya estaba empleada. Solo concibiendo al feto como el gran anfitrin
de todo este problema y aprendiendo a extraer de este la mayor cantidad de
informacin posible que pueda brindar, se podr entonces afrontar de forma
lgica, adecuada e integral los retos clnicos que impone la atencin obsttrico
metablica de la gestacin de una mujer diabtica.
Composicin del servicio de diabetes y embarazo
Para garantizar una atencin adecuada a la mujer diabtica embarazada, el
Servicio de diabetes y embarazo debe estar compuesto por los integrantes si-
guientes:
1. Tres o cuatro mdicos especialistas en Ginecobstetricia.
2. Uno o dos mdicos especialistas en Endocrinologa.
3. Una jefa de enfermeras, especializada en la atencin al paciente diabtico.
4. Cuatro o cinco enfermeras especializadas en la atencin al paciente dia-
btico.
5. Un licenciado en Psicologa.
6. Un licenciado o tcnico en Diettica y Nutricin.
Atencin preconcepcional a la mujer diabtica
Esta atencin tiene dos objetivos fundamentales:
1. Precisar el control metablico y la presencia de complicaciones crnicas
de la Diabetes Mellitus (DM).
2. Consultar mensualmente a la paciente. En la primera consulta se indica-
rn anlisis complementarios generales (hematologa, qumica sangunea
y urinlisis), que pueden repetirse, cuando se considere pertinente.
Diabetes en el embarazo 231
Precisin del control metablico
Es necesario realizar:
1. Dos perfiles glicmicos (PG) al mes: el valor de la glicemia en ayunas es
normal cuando es < 6,1 mmol/L (110 mg/dL) y el de la glicemia PP 2h,
cuando es < 7,8 mmol/L (140 mg/dL).
2. Una Hemoglobina Glicosilada (HbA1) mensual: si se dispone de HbA1, su
valor es normal cuando es < 8 % y si se trata de HBA1, cuando es < 6,5 %.
Precisin de las complicaciones crnicas de la DM
Para lograr la mayor precisin de las posibles complicaciones crnicas se debe
hacer:
1. Fondo de ojo, que se repetir anualmente.
2. Microalbuminuria: es normal cuando es < 2 mg/mL y se repetir anual-
mente. Si fuera necesario, puede indicarse un estudio funcional renal ms
profundo.
3. Electrocardiograma (ECG).
Otros aspectos de inters
Entre otras cuestiones importantes para el control de la salud de la paciente
estn:
1. Si la paciente tiene solamente terapia higinico-diettica, puede enfrentar
su embarazo sin necesidad de que se le indique algn tratamiento medica-
mentoso.
2. Si la paciente tiene tratamiento con hipoglicemiante oral, o con esquema
clsico o convencional de insulina [1 o 2 dosis de Insulina Intermedia
(NPH) al da], se debe pasar, a la atencin preconcepcional y a esquema
de mltiples dosis de insulina, el cual llevar durante toda la gestacin.
3. Se pudiera considerar, en la atencin preconcepcional, un cambio de tra-
tamiento antihipertensivo: si la Hipertensin Arterial (HTA) es moderada
o severa, pasar a la alfametildopa con la dosis que logre un adecuado
control de la enfermedad, en las pacientes que toman otras drogas.
4. Puede recomendarse embarazo cuando la paciente tenga tres HbA1
(HbA1c) normales y tambin perfiles glicmicos normales, y no presente
complicaciones crnicas o estas no sean severas, o hayan sido tratadas o
corregidas durante el perodo preconcepcional.
5. No se recomienda embarazo cuando existe retinopata diabtica
proliferativa avanzada o cercana a la mcula, nefropata diabtica avan-
zada o Insuficiencia Renal Crnica (IRC), neuropata diabtica auto-
nmica cardiovascular o digestiva, HTA muy severa o maligna,
cardiopata isqumica o insuficiencia cardiaca.
Atencin ambulatoria a la mujer diabtica
embarazada
Diabticas gestacionales (DG)
El diagnstico de la Diabetes Gestacional (DG) se debe hacer en la Atencin
primaria de salud, teniendo en cuenta los factores de riesgo fundamentales de
esta entidad:
1. Edad > 30 aos.
2. Sobrepeso u obesidad [ndice de Masa Corporal (IMC) > 26 kg/m
2
].
3. Antecedentes Patolgicos Familiares (APF) de primera lnea de DM.
4. DG en embarazo anterior.
5. Macrosoma neonatal en embarazo anterior.
6. Glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L.
7. Muerte fetal inexplicable en embarazo anterior.
8. HTA inducida por el embarazo.
9. Enfermedad tiroidea autoinmune.
10.Peso fetal por Circunferencia Abdominal del Feto por Ultrasonido [CA
(US)] > 97 percentil a las 28 semanas.
Diagnstico de DG
1. Glicemia a las 2 h en una Prueba de Tolerancia a la Glucosa (PTGO) 2 h
> 7,8 mmol/L (140 mg/dL).
2. Dos glicemias en ayunas > 6,1 mmol/L (110 mg/dL).
3. Cuando existe glicemia en ayunas > 6,1 mmol/L, no hacer PTGO 2 h
inmediatamente despus, sino repetir la glicemia en ayunas y, si esta se-
gunda glicemia fuera < 6,1 mmol/L, entonces s se indicar una PTGO 2 h.
Si la segunda glicemia en ayunas fuera > 6,1 mmol/L, se puede diagnosti-
car DG con el criterio de 2 glicemias elevadas en ayunas.
4. Pueden constituir evidencias de la presencia de una DG:
a) Glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L.
b) Ganancia exagerada de peso durante la gestacin.
c) Presencia de macrosoma fetal.
d) Presencia de polihidramnios.
5. Realizarlos completarios siguientes a las mujeres con factores de riesgo
de DG:
a) Glicemia en ayunas para la captacin. Si fuera > 4,4 mmol/L, hacer
PTGO 2 h inmediatamente despus.
b) PTGO 2 h a las 24 semanas y, si esta es normal, se debe repetir entre
las 28 y 32 semanas.
6. Siempre que aparezca una glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L, se debe
hacer PTGO 2 h, con independencia de si existen o no factores de riesgo
de DG.
7. Despus del diagnstico de DG en la Atencin primaria de salud, la emba-
razada debe ser enviada rpidamente al Servicio de diabetes y embarazo
del hospital ginecobsttrico que le corresponda.
8. Luego del diagnstico de DG y ya en la consulta especializada de diabetes
y embarazo, calcular dieta (total de kilocaloras por cada da a adminis-
trar), teniendo en cuenta la valoracin ponderal inicial:
a) Paciente normopeso: 30 x peso inicial en kilogramos.
b) Paciente sobrepeso: 25 x peso inicial kilogramos.
c) Paciente bajo peso: 35-40 x peso inicial en kilogramos.
d) En cuanto a la calidad, es necesario hacer dos recomendaciones fun-
damentales: suspender totalmente azcares simples o refinados y los
alimentos fritos.
e) No prescribir dietas de menos de 1 800 kcal.
f) Si el embarazo es gemelar, adicionar 500 kcal a partir del segundo
trimestre.
9. Programar el ingreso en la primera consulta, el cual se puede realizar una
semana ms tarde.
10. Despus del alta mdica, seguir cada 15 das hasta las 32 semanas y
luego, semanalmente, hasta el ingreso definitivo. La frecuencia de consul-
ta se puede aumentar si se considera necesario.
11. En la consulta de seguimiento: hacer atencin obsttrica y precisar con-
trol metablico con glicemia en ayunas y Postpandrial (PP) 2 h. Realizar
clculo de peso fetal por US a las 28 semanas y luego cada 21 das;
despus de las 32 semanas, indicar US semanalmente para conocer bienes-
tar fetal.
12. Se puede programar un ingreso intermedio alrededor de las 28 semanas,
si algn motivo lo amerita.
13. El ingreso definitivo de la diabtica gestacional debe ser a las 34 semanas,
si recibe insulina como tratamiento y a las 36 semanas, si solo tiene trata-
miento higinico-diettico.
Diabticas pregestacionales
En estas pacientes, el clculo de la dieta y las recomendaciones dietticas son
idnticas a las de las gestantes con DG, igual que el seguimiento en consulta,
aunque el control de la enfermedad ser ms estricto y se le exigir a la pacien-
te que acuda a cada control prenatal con un PG.
El ingreso definitivo ser a las 32 semanas.
Atencin hospitalaria en sala
General y metablica
Es importante tener en cuenta las cuestiones siguientes:
1. Indicar al ingreso, complementarios generales [hematologa, coagulacin,
anlisis para determinar sfilis (VDRL), qumica sangunea, urianlisis y
exudado vaginal]. La microalbuminuria se debe repetir cada tres meses,
en la diabtica pregestacional.
2. Ante una diabtica pregestacional, indicar adems, ECG; y, si es el tipo 1,
tambin estudio de la funcin tiroidea.
3. El Examen Fsico (EF) debe incluir Fondo de Ojo (FO), que se repetir
cada tres meses en la diabtica pregestacional.
4. Se le indicar a la paciente un Pefil Glicrico (PG) para precisar cmo ha
respondido a la dieta indicada y conocer el control metablico; se repetir
cada 7 das si es normal o cada 4-5 das si estuvo alterado. Los valores
normales son los siguientes (buen control metablico):
a) Glicemia en ayunas: > 5,2 mmol/L (94 mg/dL).
b) Glicemia PP 2 h: > 6,3 mmol/L (114 mg/dL).
c) Promedio: > 5,0 mmol/L (90 mg/dL).
5. Si no existe buen control metablico solo con dieta, se indicar Insulina
Simple (SC), en forma de esquema de mltiples dosis:
a) Clculo de la dosis total diaria de insulina: 0,5 x peso ideal en kilo-
gramos.
b) Si no existe hiperglicemia en ayunas, en el PG, se administrar insu-
lina simple,
1
/
3
de la dosis total diaria h antes de desayuno, al-
muerzo y comida.
c) Si existe hiperglicemia en ayunas en el PG, se administrar insuli-
na simple, de la dosis total diaria h antes de desayuno, almuerzo
y comida ms insulina intermedia NPH, de la dosis total diaria a
las 10 p.m.
6. Tambin se administrar insulina simple en la dosis de 0,3 x peso ideal en
kilogramos (como profilaxis de los malos resultados perinatales) y frac-
cionada en 3 subdosis (
1
/
3
de la dosis total diaria, h antes de desayuno,
almuerzo y comida), ante las situaciones siguientes:
a) Edad > 40 aos.
b) ndice de Masa Corporal (IMC) > 30 kg/m.
c) Malos antecedentes obsttricos.
d) Macrosoma fetal (no despreciar al feto como indicador de control
metablico).
Obsttrica
Se deben cumplir los requisitos siguientes:
1. Examen fsico obsttrico diario y, cuando el embarazo est avanzado,
hacer nfasis en las pruebas clnicas de bienestar fetal.
2. Clculo de peso fetal por ultrasonido (US) cada 21 das y despus de las
31 semanas, Pruebas de Bienestar Fetal (PBF) por US cada tres das.
3. Determinar el momento y la va del parto, que se debe realizar entre las 39
y las 40 semanas de gestacin.
4. Si se necesita maduracin pulmonar y la paciente lleva tratamiento con
insulina, se debe aumentar 50 % de la dosis de esta en cada uno de los
horarios hasta 72 h despus de la ltima dosis de esteroide, y si solo tena
tratamiento con dieta, pude indicarse insulina simple en dosis de 0,3 x peso
ideal en kilogramos y administrarla fraccionada (
1
/
3
de la dosis total diaria,
h antes de desayuno, almuerzo y comida), mientras se aplica el esteroi-
de y hasta 72 h despus de la ltima dosis de este. Tambin, ante trata-
miento solo con dieta y necesidad de maduracin, se puede seguir a la
paciente con un esquema de insulina, segn glicemia, que sera idntico al
que se utiliza cuando est en trabajo de parto. Se debe hacer glicemia
cada 8 h durante la administracin de los esteroides.
Atencin durante el parto y el postparto
Da del parto:
1. Hacer glicemia en ayunas.
2. No poner insulina de la maana.
3. Si se decide parto transpelviano, iniciar induccin con solucin salina 0,9 %
y, si es cesrea, hidratar tambin con solucin salina 0,9 %.
4. Durante la fase activa de trabajo de parto, se puede valorar la posibili-
dad de indicar para la induccin, solucin de dextrosa 5 %, siempre
teniendo en cuenta el valor de la glicemia materna (nunca si la glicemia
es > 5,5 mmol/L).
5. Durante el trabajo de parto, hacer glicemia cada 4 h e inmediatamente
despus de la expulsin fetal o de la extraccin fetal, si es cesrea.
6. Mantener glicemia intraparto entre 3,9 y 6,6 mmol/L (70-120 mg/dL).
7. Administrar insulina simple, SC, si:
a) Glicemia entre 6,7-7,8 mmol/L (121-140 mg/dL): 4 U.
b) Glicemia entre 7,9-11 mmol/L (141-199 mg/dL): 6 U.
c) Glicemia entre 11,1-14 mmol/L (200- 252 mg/dL): 8 U.
d) Glicemia entre 14,1-17mmol/L (253-306 mg/dL): 10 U.
8. Siempre que se administre insulina, hay que hacer glicemia a la 1 h para
comprobar la disminucin de esta.
9. Si aparecen sntomas de hipoglicemia, comprobar bioqumicamente ese
diagnstico, y si en algn momento la glicemia es < 3,9 mmol/L, adminis-
trar 200 mL de dextrosa 5 % a goteo rpido, detener y comprobar luego
aumento de glicemia a los 20 min.
Despus del parto vaginal:
1. Hacer glicemia cada 8 h durante las primeras 24 h y no seguir con el
esquema de insulina preparto, en el caso de la diabtica gestacional.
2. Si la paciente es una diabtica pregestacional insulinotratada antes de la
gestacin, hacer glicemia cada 6 h durante las primeras 24 h y disminuir la
dosis de insulina del embarazo al esquema fijo siguiente: 6 U de insulina
simple, SC, h antes de desayuno, almuerzo y comida y 6 U de insulina
intermedia NPH, SC, a las 10 p.m.
3. Si la paciente es una diabtica pregestacional no insulinotratada antes de
la gestacin, la continuacin del tratamiento insulnico depender de las
cifras de glicemia del control glicmico postparto, el cual tambin se efec-
tuar cada 6 h.
4. Se deben administrar hipoglicemiantes orales durante la lactancia.
5. A las diabticas gestacionales, se les debe indicar una glicemia en ayunas
a las 72 h postparto, para dar alta endocrinolgica si esta fuera < 7 mmol/L
(126 mg/dl).
6. A la diabtica pregestacional, se le debe indicar un PG a las 72 h postparto
y los criterios de buen control metablico seran los siguientes: glicemia en
ayunas < 6,1 mmol/L y PP 2 h < 7,8 mmol/L. Este PG permitir ajustar la
dosis de insulina en el caso de la diabtica pregestacional insulinotratada o
decidir iniciar el tratamiento insulnico en la no insulinotratada, si lo requiere.
Despus de la cesrea:
1. Indicar la profilaxis antibitica (cefazolina, 1g EV cada 8 h durante 72 h).
2. Iniciar alimentacin enteral lo ms pronto posible (6-8 h despus de la
cesrea).
3. No es necesario utilizar dextrosa 5 %, en el caso de las diabticas gesta-
cionales, en el esquema de hidratacin postparto, y se proscribe en las
diabticas gestacionales y cada 6 h a las diabticas pregestacionales (ad-
ministrar solo solucin salina 0,9 %, 3 000 mL).
4. Hacer glicemia cada 8 h, en el caso de las diabticas gestacionales y cada
6 h a las diabticas pregestacionales.
5. No seguir con el esquema de insulina postparto en el caso de la diabtica
gestacional.
6. Seguir durante el postparto inmediato (primeras 24 h) a las diabticas
pregestacionales con esquema de insulina, segn glicemia; es decir, hacer
glicemia cada 6 h y administrar insulina simple, SC, si:
a) Glicemia entre 8-11 mmol/L (144-199 mg/dL): 6 U.
b) Glicemia entre 11,1-14 mmol/L: 8 U.
c) Glicemia entre 14,1-17 mmol/L: 10 U.
7. Siempre que se administre insulina hay que hacer glicemia a la 1 h para
comprobar disminucin de esta.
8. Si antes de que se inicie alimentacin enteral, la glicemia en algn mo-
mento es mayor de 3,2 mmol/L (60 mg/dL), administrar 200 mL de dex-
trosa 5 % a goteo rpido, detener y comprobar luego aumento de glicemia
a los 20 min. Si ya se ha iniciado alimentacin enteral, se puede ofrecer
jugo de fruta ms o menos azucarado.
9. En relacin con el uso de insulina en las diabticas pregestacionales luego
de las primeras 24 h postcesrea, seguir las mismas recomendaciones
dadas en caso de parto fisiolgico, igual que en lo referente a la precisin
del control metablico postparto.
10. Para dar el alta endocrinolgica en los casos de las diabticas pregesta-
cionales, se deben seguir las mismas orientaciones dadas para el parto
transvaginal.
Lactancia materna en la embarazada diabtica
Esta dene tener en cuenta lo siguiente:
1. Aumentarle a 500 kcal la dieta de la diabtica pregestacional, ya que esta
paciente tendr durante el puerperio una dieta libre.
2. Puede prevenir la aparicin de DM, obesidad y sndrome metablico en el hijo.
3. Ayuda a recuperar el peso preembarazo y prevenir la aparicin posterior
de una DM, esto ltimo en el caso de la mujer que padeci una DG..
4. Tambin se reconocen en estos casos las ventajas de la lactancia materna.
Reclasificacin postparto
Para precisar si una paciente que padeci una DG permanece diabtica o no, se
le har una PTGO cada 2 h entre las 6-8 semanas postparto y esta se interpre-
tar de la manera siguiente:
1. Valor de glicemia a las 2 h < 7,8 mmol/L: tolerancia normal a los carbohi-
dratos.
2. Valor de glicemia a las 2 h entre 7,8 y 11 mmol/L: tolerancia a la glucosa
alterada (TGA).
3. Valor de glicemia a las 2 h > 11,1 mmol/L: DM.
Dado que la DG constituye un factor de riesgo de DM, si se requiere evitar
la posterior aparicin de esta ltima, se debe recomendar asumir un adecuado
estilo de vida a las mujeres que han padecido esta enfermedad durante el emba-
razo, que incluya, sobre todo, el mantenimiento de un peso adecuado y de una
dieta sana, y la realizacin de ejercicios fsicos sistemticos.
Manifestaciones clnicas de hipoglicemia
1. Desvanecimiento.
2. Cefalea o vrtigo.
3. Sensacin de hambre.
4. Sudoracin profusa.
5. Frialdad de la piel.
6. Visin borrosa.
7. Palpitaciones.
8. Toma de conciencia.
Tratamiento de la hipoglicemia
1. Si la paciente est asintomtica, comprobar la hipoglicemia con la realiza-
cin de glicemia.
2. Si la paciente es asintomtica y la glicemia < 3,2 mmol/L, ofrecerle 1 vaso
de leche y 4 galletas no dulces, o 3 tostadas o pan pequeo y realizar
luego glicemia a los 30 min. Si no se ha elevado la glicemia, se puede
repetir el mismo men descrito y se volver a realizar la glicemia a los 30 min.
3. Si la paciente tiene toma de conciencia, administrar dextrosa hipertnica
20 % hasta que se despierte (se puede comenzar con 3 mpulas) y luego
dejar venoclisis de dextrosa 5 %, 500 mL a durar 6 h.
4. Ante la toma de conciencia, tambin se puede administrar enema de dex-
trosa 5 % o administrar 1 mg (1 bulbo), IM, de glucagn y, cuando la
paciente recupere la conciencia, se le debe dar el men ya descrito.
Manifestaciones clnicas de hiperglicemia
1. Boca seca.
2. Polidipsia.
3. Cefalea.
4. Visin borrosa.
5. Poliuria.
6. Embotamiento.
Tratamiento de la hiperglicemia sintomtica
1. Comprobar bioqumicamente la elevacin de la glicemia y tratarla, si es
> 7,8 mmol/L.
2. La enfermera puede comenzar el tratamiento ofreciendo a la paciente
abundante agua por Va Oral (VO) y colocando una venoclisis con 500
mL de solucin salina 0,9 % a durar 4 h, y hacerle glicemia a la enferma
luego de finalizada la venoclisis.
3. Si la glicemia contina elevada despus de la administracin parenteral de
lquido, debe llamar al mdico.
Funciones de la enfermera especializada
en la atencin a la paciente diabtica (embarazada)
1. Recibir a toda paciente que requiera ser atendida en el servicio.
2. Tomar los signos vitales a cada paciente y recogerlos al ingreso y luego
con la periodicidad indicada por el mdico.
3. Pesar semanalmente a cada paciente y recoger el dato.
4. Administrar los medicamentos indicados por el mdico, entre estos, la
insulina, si estuviese prescrita. Debe conocer con exactitud las conversio-
nes de insulina.
5. Debe prestar los primeros auxilios a la paciente ante una hipoglicemia o
hiperglicemia, mientras el mdico, que quizs no se encuentre en ese mo-
mento, acuda.
6. Conocer sobre las Maniobras de Leopold en el examen fsico obsttrico,
diagnstico de inicio del trabajo de parto y colocacin del tocomonitor.
7. Educar a las pacientes en cuanto a dieta adecuada, administracin co-
rrecta de insulina, psicoprofilaxis para el parto y lactancia materna.
8. Velar por la correcta conservacin de los medicamentos, la adecuada
higiene del servicio y su organizacin, en general.
El Servicio de Diabetes y Embarazo del hospital ginecobsttrico docente
Amrica Arias se fund a finales del ao 2002. En la actualidad, este consta de
16 camas y con la presencia de cuatro especialistas en Ginecobstetricia,
un especialista en Endocrinologa y cinco enfermeras especializadas en la aten-
cin al paciente diabtico. Durante el tiempo que lleva brindando servicio a la
poblacin, no se ha producido muerte materna de gestante diabtica ni de neo-
nato hijo de madre diabtica; sin embargo, han ocurrido dos muertes fetales
tardas. El Servicio brinda atencin fundamentalmente a la poblacin de gestantes
diabticas de los municipios Centro Habana, Habana Vieja, Cerro y Habana del
Este, y los profesionales que laboran en este son responsables de la asistencia
mdica especializada a estas embarazadas desde que se reciben por primera
vez en la consulta de Diabetes y Embarazo hasta que paren y, an ms, hasta
que se realiza su reclasificacin posparto entre la sexta y octava semanas del
puerperio. Se considera que los buenos resultados maternos y perinatales obte-
nidos se deben, ante todo, al trabajo abnegado, responsable y muy profesional
que realiza su personal, quien conforma una unidad indisoluble sin la cual no sera
posible la obtencin de estos logros.
Enfermedades agudas del hgado
y el embarazo
14
Las enfermedades agudas del hgado llamaron la atencin de la Obstetricia
desde hace varias centurias. Considero el embarazo como un hecho normal y
fisiolgico, mientras la mujer no presente enfermedades orgnicas previas a la
gestacin; sin embargo, cuando el dao heptico est ya presente o aparece
una enfermedad aguda en el curso de la preez, es indiscutible que esto puede
conllevar a la insuficiencia severa del hgado, que incluso puede ser mortal.
Afortunadamente no son frecuentes, pero cuando aparecen en el tercer trimes-
tre de la gestacin, en muchas ocasiones casi monosintomticas con ctero y
hepatosis grave, su pronstico es en extremo desfavorable y se acompaa de
una alta mortalidad materna.
Durante el embarazo, pueden ocurrir con frecuencia diferentes grados de
insuficiencia heptica consecuente con una infeccin por hepatitis viral. Otras
veces, en pacientes con antecedentes familiares, puede aparecer la colestasis
heptica del embarazo, acompaada de prurito intenso que desaparece casi de
inmediato despus del parto, aunque puede ser recurrente en futuros embarazos.
Ocasionalmente, cuando se prolongan los vmitos del embarazo en el primer
trimestre, el cuadro clnico se puede agravar, inicindose prdida diaria del peso
corporal de la paciente, apenas un discreto ctero y anlisis complementarios
que demuestran un deterioro progresivo de la funcin heptica; lo que obliga a
estar alertas e incluso a la necesidad de recomendar la posibilidad de interrum-
pir la gestacin a la paciente y sus familiares.
En este captulo se va a tratar tres eventualidades fundamentales en relacin
con el embarazo, bien por la posibilidad de agravarse la mujer e incluso fallecer:
1. Hepatitis viral durante la gestacin.
2. Colestasis heptica y embarazo.
3. Esteatosis aguda del hgado en el tercer trimestre de la gestacin.
Se mencionan tambin algunos elementos a tomar en consideracin en el
diagnstico diferencial obligado con las complicaciones en el hgado de la pree-
clampsia-eclampsia (Sndrome de HELLP).
Consideraciones sobre la patogenia y la patologa
La hepatitis viral es la enfermedad del hgado ms frecuente en el embarazo. El
hgado es un rgano nico, que tiene mltiples respuestas a las agresiones de
tipo metablico, txico, microbiano, circulatorio y neoplsico. Siempre se ha
imaginado como un complejo y sofisticado laboratorio biolgico capaz de cum-
plir mltiples funciones y aun lesionado o enfermo, es capaz de regenerarse tal
como se recuerda a Prometeo y el guila en la antigua mitologa.
Desde un punto de vista morfolgico, sea cual sea la causa, se pueden obser-
var los tipos de respuestas (Robin, 2006) siguientes:
1. Degeneracin y acumulacin intracelular. Las alteraciones secunda-
rias a las agresiones de tipo txico o inmunitario pueden provocar que los
hepatocitos adopten un aspecto tumefacto y edematoso (degeneracin
balonizante) con grumos irregulares en el citoplasma y grandes espacios
vacos.
Tambin puede ocurrir que el material biliar retenido tome un aspecto
tumefacto y esponjoso difuso al hepatocito (degeneracin espumosa). En
los hepatocitos funcionantes se pueden acumular distintas sustancias, como
hierro y cobre.
La acumulacin de goticas de grasa recibe el nombre de esteatosis. Cuando
se trata de mltiples goticas diminutas que no desplazan el ncleo, se
habla de esteatosis microvesicular, propia de la hepatopata alcohlica
aguda y la esteatosis heptica aguda del embarazo.
En el hgado de alcohlicos crnicos o en las personas obesas o diabticas,
se encuentra una nica vacuola grande que desplaza al ncleo: esteatosis.
2. Necrosis y apoptosis. Cualquier agresin importante del hgado puede
dar lugar a necrosis hepatocitaria. En la necrosis coagulativa isqumica,
las clulas hepticas aparecen poco teidas y momificadas. Cuando la
muerte celular se debe a mecanismos txicos o inmunolgicos, proporcio-
nes de hepatocitos adoptan una forma redondeada, se retraen, entran en
picnosis y adquiren un aspecto intensamente eosinfilo formando los lla-
mados Cuerpos de Councilman que contienen fragmentos de ncleos.
Esta forma de muerte celular corresponde a la apoptosis.
Otras formas de necrosis sera la necrosis ltica, la necrosis centrolobuli-
llar, la necrosis mediozonal o periportal y la necrosis focal.
En lesiones inflamatorias muy graves, la necrosis de hepatocitos conti-
guos puede evolucionar en necrosis en puente, necrosis submasiva o tam-
bin de la mayor parte del hgado (necrosis masiva).
En las candidiasis diseminadas o en las infecciones bacterianas pueden
aparecer abscesos macroscpicos.
Enfermedades agudas del hgado... 243
3. Inflamacin. La lesin heptica asociada con la emigracin de clulas
inflamatorias agudas o crnicas recibe el nombre de hepatitis. Aunque la
necrosis hepatocitaria puede preceder a la inflamacin, tambin puede
suceder lo contrario.
El ataque a clulas hepticas funcionantes por linfocitos T sensibilizados
es una causa frecuente de dao heptico.
Cuando los hepatocitos sufren necrosis, los macrfagos encargados de
retirar los restos, fagocitan las clulas muertas en cuestin de horas.
4. Regeneracin. El hgado posee una enorme reserva y eso permite que,
salvo enfermedades fulminantes como hepatitis viral aguda (cualquier tipo
A, B, C o D) causada por el agente delta asociado con la hepatitis B,
hepatitis G y tambin llamada GBV-C o en la esteatosis aguda del hgado
y embarazo; sus lesiones puedan ser seguidas de regeneracin.
Volviendo al tema de la hepatitis viral, en cualquiera de sus tipos en fases
agudas, sus cuadros clnicos son similares, y es bueno insistir en el hecho
de que los virus no son en realidad hepatotxicos, sino que la causa de la
necrosis hepatocelular es la respuesta inmune contra estos.
Cuadro clnico
En muchas oportunidades, los sntomas y signos son subclnicos, aunque se
debe pensar que la aparicin de nuseas, orinas oscuras, vmitos, cefalea y mal
estado general pueden preceder en una a dos semanas al ctero. La fiebre es
ms frecuente en la hepatitis A.
No existen evidencias de que el virus de la hepatitis A sea teratognico. El
mayor riesgo de transmisin al feto es cuando se produce el parto; ya que en el
primer trimestre de la gestacin es inferior la infeccin neonatal.
Diferentes textos prestigiosos de Obstetricia como Obstetricia Williams (2002,
en ingls y 2007 en espaol) o en el texto de Obstetricia Schawarcz-Sala-
Duvergs-Fescina, Editorial Ateneo 2005, no proponen conducta activa, es
decir, extraccin inmediata del feto y la placenta cuando concomita hepatitis
viral aguda y embarazo en el tercer trimestre de la gestacin.
El autor desea proponer su criterio y su experiencia personal en el tratamien-
to de las enfermedades agudas del hgado y embarazo al final de la gestacin.
Hace aos que esta eventualidad ocupa a los especialistas en la atencin
obsttrica. Se considera que toda enfermedad aguda heptica durante el final
de la gestacin es muy grave, no solo por la agresin causal, sino porque en
realidad lo que causa la necrosis hepatocelular es la respuesta inmune contra
estos. Pienso que an no est bien aclarada su patogenia en esta etapa del
embarazo, probablemente se relaciona con la inmunodepresin que algunos afir-
man que existe durante el estado grvido puerperal.
De conjunto con colegas intensivistas de los hospitales clnico-quirrgicos
Hermanos Amejeiras y CIMEQ, se revis el proceder en el curso de enferme-
dades agudas del hgado en el tercer trimestre del embarazo incluida la hepatitis
viral, la esteatosis aguda del hgado e incluso el Sndrome HELLP en la pree-
clampsia-eclampsia complicada. Se comenz por analizar el hgado en la pree-
clampsia-eclampsia, teniendo en cuenta la experiencia de aos en el tratamiento
de esta enfermedad en la que se demostraba la utilidad de extraccin oportuna
del feto y la placenta para disminuir la mortalidad materna y neonatal. Incluso
existe basta experiencia y resultados favorables que cuando se decide la termi-
nacin inmediata de la gestacin, en el Sndrome de HELLP, mejora el prons-
tico materno. En el Manual de diagnstico y tratamiento en Obstetricia y
Perinatologa, en el tema de Enfermedad hipertensiva y embarazo, del cual
el autor fue uno de los coautores, en 1997 y en su libro de Hipertensin y
embarazo en 1990 plante la necesidad de interrumpir, rpidamente, la gesta-
cin cuando las enzimas hepticas se elevan y las plaquetas disminuyen su
nmero en 100 000 o menos, acompaando al cuadro clnico del Sndrome pree-
clampsia-eclampsia.
La mayora de las lesiones del hgado de la preeclampsia-eclampsia tienen
como base la isquemia. Aunque se debe resaltar que el hgado solo recibe un
tercio de su irrigacin por la arteria heptica, pudiendo estar ligada sin compli-
caciones complementarias. La mayor proporcin del flujo heptico es portal. En
las autopsias de mujeres fallecidas por eclampsia, se encuentran anomalas his-
tolgicas hepticas en 72 % e infartos en 13 %. Otros hallazgos fueron depsito
de fibrina periportal, hemorragia y necrosis hepatocelular.
Llama la atencin que la esteatosis aguda del hgado y el embarazo se asocia,
en muchas oportunidades, con el Sndrome HELLP.
Otra complicacin muy grave de la preeclampsia es el hematoma subcapsu-
lar heptico y la hemorragia a partir de su ruptura. La frecuencia de esta grave
eventualidad se seala en el Baylor Collage of Medicine: de 1 por cada 45 000
embarazos, informan una frecuencia de 1 por cada 15 000 embarazos en el
Centro Mdico de la Universidad del Sur de California. Tambin se reportan
casos de ruptura heptica asociada con drogadiccin por cocana.
Ya se ver ms adelante las recomendaciones del autor en referencia con el
tratamiento de esta gravsima complicacin.
Esteatosis aguda del hgado y el embarazo
Tambin llamada atrofia amarilla del hgado. Es poco frecuente, pero con un
pronstico muy grave para la madre y el feto. Su incidencia probable es de 1 por
cada 10 000 embarazos. Reyes y colaboradores (1994) informaron que en San-
tiago de Chile era 1 por 15 000 embarazos. Castro y colaboradores (1996)
encontraron una frecuencia de 1 por 7 000 embarazos en Los ngeles. La
afectacin ocurre en el tercer trimestre del embarazo.
Clnicamente se presenta en un espectro que vara de una disfuncin hepti-
ca moderada o subclnica en que aparece una elevacin de las transaminasas
sricas y la insuficiencia heptica con coma y muerte.
Los sntomas son de una insuficiencia heptica comenzante (hemorragias,
naseas, vmitos, ictericia y coma). En 20 %-40 % de los casos, los sntomas
iniciales son los de una preeclampsia asociada.
Con frecuencia, su evolucin puede ser benigna, pero puede progresar hacia
la insuficiencia heptica y la muerte en pocos das.
El tratamiento es la extraccin inmediata del feto y la placenta, esto ayudar
en el diagnstico, porque durante la interrupcin quirrgica del embarazo, se
debe explorar, manualmente, el hgado, percibiendo la vscera pequea y blan-
da. Se ha comprobado un defecto de la oxidacin intramitocondrial de los cidos
grasos: un grupo importante de estas gestantes presentan una deficiencia hete-
rocigota de la 3-hidroxiacil-coenzima A deshidrogenada de cadena larga, mien-
tras que los fetos tienen una afectacin homocigotia (con un padre tambin
heterocigotio).
Todo esto parece indicar que las madres heterocigotias deficientes de la 3-
hidroxiacil-COA deshidrogenada de cadena larga corren un mayor riesgo de
complicaciones obsttricas, aunque su feto sea heterocigoto o normal.
Tyni y colaboradores, en 1998, revisaron 79 embarazos de 18 madres hetero-
cigotas deficientes. En 29 embarazos, hubo un feto homocigoto deficiente de la
3-hidroxiacil-COA deshidrogenada y este grupo es el nico que tuvo preeclamp-
sia-eclampsia y Sndrome HELLP.
Casi la mitad de los fetos deficientes tuvieron crecimiento intrauterino retar-
dado. Aunque la esteatosis heptica recidivante en los embarazos sucesivos no
es frecuente, se han descrito algunos casos.
Esta enfermedad aparece en el tercer trimestre y tardamente (alrededor de
las 37 semanas o ms).
Exmenes de laboratorio
Coagulacin: tiempo de caoln prolongado, disminucin del fibringeno, Pro-
ductos de Degradacin de la Fibrina (PDF) positivos, test de paracoagulacin
positiva. Es frecuente la coagulacin intravascular diseminada.
Otros: Bilirrubina menos de 10 mg/dl. Niveles sricos de transaminasa de
300-500 U/L. Hemoconcentracin. Leucocitosis. Leves trombocitopenias. Ni-
veles disminuidos de antitrombina III. Es comn marcada hipoglucemia.
En casi todas las pacientes aparece ascitis, 60 % presenta coma heptico, 55 %
tiene coagulopata severa y cerca de la mitad de estas pacientes tienen eviden-
cias de insuficiencia renal.
Usta y colaboradores (1994) informan que de 14 mujeres con esteatosis agu-
da del hgado y embarazo, cuatro presentaron encefalopata. Como se puede
apreciar, es difcil el diagnstico diferencial clnico y por laboratorio entre esta
entidad y el Sndrome HELLP. Es muy importante tomar en consideracin la
apreciacin del autor en el momento de las decisiones del tratamiento.
Complicaciones maternas
Las complicaciones severas de la hepatitis se presentan en las hepatitis agudas.
En las pacientes no embarazadas la mortalidad ocurre en un rango de 0,1 %-1 %.
Cuando aparece necrosis heptica fulminante en pacientes gestantes, sobre
todo al final del embarazo se debe hacer el diagnstico diferencial con la estea-
tosis aguda de la gestacin y el Sndrome HELLP. Si aparece encefalopata
heptica, la mortalidad alcanza 80 % y ms de estas mujeres embarazadas.
La hepatitis B se asocia con hepatitis crnica con cirrosis o sin esta en 5 %-
10 %. La hepatitis C se asocia con hepatitis crnica y cirrosis en 75 %. De
acuerdo con la experiencia de los grupos de trasplante de hgado en Cuba,
consideran la hepatitis C como la de peor pronstico, por su frecuencia de
evolucionar a la cirrosis. Incluso, en comunicacin personal de estos compae-
ros con el autor expresaban que la hepatitis C es la primera causa de trasplante
heptico y, adems, puede reaparecer en hgado trasplantado.
Entre las cirrosis hepticas que se produjeron por ingestin de frmacos y
que finalmente necesitaron de trasplante, el medicamento que aparece como
agente causal fue la sobredosis de acetaminofeno (Paracetamol), ya sea por el
uso indiscriminado o con intenciones suicidas. El antdoto es la N-acetilcistena
que debe ser administrada inmediatamente a la ingestin.
Si la dosis de acetaminofeno es mayor a los 7,5 g se administrar una dosis
oral de N-acetilcistena de 140 mg/kg seguida por 17 dosis de mantenimiento de
70 mg/kg cada 4 h en un perodo de 72 h.
Considera el autor recomendar el evitar este medicamento en el curso de la
gestacin.
Las recomendaciones se hacen de acuerdo con el criterio del autor, basado en
su propia experiencia de manejo colegiado con intensivistas y hepatlogos du-
rante ms de 20 aos de prctica mdica.
Se sugiere resaltar lo siguiente:
Primero. Todas las enfermedades hepticas durante el embarazo necesitan
un seguimiento y evolucin clnica, y de anlisis complementarios especiales.
Segundo. Durante la evolucin de los vmitos graves y el embarazo, en el
primer trimestre de la gestacin, si existen signos y sntomas persistentes con
los complementarios en el estudio del perfil heptico evidentes de dao hepato-
celular, de inmediato, se debe consultar a la paciente y sus familiares la
necesidad de interrupcin mdica de la gestacin.
Tercero. En la hepatitis viral (cualquiera de los distintos tipos de hepatitis) se
recomienda lo siguiente:
1. En la primera mitad del embarazo, ingreso de la gestante:
a) Clasificarla por medio del antgeno de superficie.
b) Perfil heptico, coagulograma completo y, sobre todo, evolucin clni-
ca elaborando un pronstico en equipo de Medicina Interna y Obstetri-
cia.
c) Si la evolucin es favorable (que es lo ms frecuente), seguir el trata-
miento habitual establecido en la hepatitis sin embarazo.
d) Si la evolucin es desfavorable, evaluar de forma colegiada e interdis-
ciplinaria la interrupcin de la gestacin. Es indispensable la opinin de
la paciente y sus familiares.
2. En el tercer trimestre del embarazo; se debe interrumpir la gestacin y
trasladar a la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos de los hospita-
les docentes Hermanos Amejeiras y CIMEQ, donde se encuentran los
grupos de Enfermedades del Hgado y Trasplante de rganos en Ciudad
de La Habana.
3. No se debe esperar la madurez fetal, manteniendo la sobrecarga de feto y
placenta sobre un hgado enfermo.
4. No temer a la operacin cesrea. La anestesia ideal ser la regional,
manteniendo bien oxigenada a la paciente y cuidando que no presente
hipotensin. La disminucin de la tensin arterial puede provocarle nue-
vos focos de necrosis hepatocelular.
5. Por otra parte, recordar que la mayora de los medicamentos anestsicos
se metabolizan por el hgado y por lo tanto se deben evitar.
Cuarto. En la Colestasis heptica y embarazo no existen evidencias de com-
plicaciones maternas y neonatales. Inmediatamente despus del parto desapa-
recen los sntomas, sobre todo el prurito molesto y el ctero que es leve.
El autor solo recomienda antihistamnicos y esperar el inicio del parto a trmino.
Quinto. Sndrome HELLP: En el curso de la preeclampsia-eclampsia, el
proceder obsttrico que se recomienda es la terminacin de la gestacin, por la
va ms expedita. No demore esta decisin en valoraciones de la madurez fetal,
ya que esta entidad tiene una precisa indicacin materna. Despus, ocpese en
el diagnstico diferencial del Sndrome HELLP y la preeclampsia con la estea-
tosis heptica aguda del embarazo o con la hepatitis aguda fulminante, al final
de la gestacin.
No se recomienda tomar biopsia de hgado, pero no obvie la valoracin por
palpacin del tamao y consistencia del rgano, sobre todo si la extraccin es
quirrgica.
Recuerde que estas entidades tienen el mismo proceder obsttrico de urgen-
cia, es decir, la extraccin oportuna de feto y placenta.
Sexto. Hematoma subcapsular y ruptura heptica: Afortunadamente esta
complicacin no es frecuente. En el curso de mi vida profesional solo he tenido
una paciente y esta mujer sobrevivi, hace aos, pero es inolvidable esta expe-
riencia que hoy propongo.
Se decidi lograr la extraccin del feto y la placenta por operacin cesrea.
El tero no se contrajo postparto y fue necesario hacer ligadura de ambas arte-
rias hipogstricas e histerectoma. Se comprob sangramiento y ruptura del
hematoma subcapsular heptico. Desde la unidad quirrgica se solicit la cola-
boracin de un profesor de Ciruga general para lograr una segunda opinin. Se
saba que estaba sealada, en la literatura, la ligadura de la arteria heptica,
pero se decidi no hacerla y tratarla con crioprecipitados, concentrado de pla-
quetas, plasma fresco homlogo, etctera.
Con el abdomen abierto, se esper, pues de hecho ya se haba actuado sobre
el factor causal de la preeclampsia complicada. La observacin debi durar no
menos de 30-40 min, pero poco a poco se apreci que el sangrado disminua y
se decidi entonces cerrar la pared por planos, dejando un drenaje de Rabdin
que permitiera visualizar si la cuanta del sangramiento se reiniciaba.
Anualmente esta paciente visita al hospital, se recuper totalmente y se in-
corpor a su familia, crianza de su hijo y vida laboral.
Sptimo. Esteatosis heptica y embarazo en el tercer trimestre: Reitero mi
recomendacin: extraccin inmediata de feto y placenta, y remisin a Servicio
de Cuidados Intensivos de los hospitales Hermanos Amejeiras y CIMEQ. No
se debe perder tiempo que pueda ser decisivo para la salvacin de la vida de la
paciente, pues en dos o tres das si evoluciona mal, puede agravarse y morir.
Recuerde que cuando aparecen fallas multiorgnicas sobre todo encefalopata
heptica, insuficiencia renal u otros, ya es muy difcil que sobreviva la paciente
al trasplante.
En el bregar profesional, cuando el huracn Katrina (2005), fue necesario
atender una paciente con el diagnstico presuntivo de esteatosis heptica aguda
y embarazo de 37 semanas, ctero intenso, tiempo de protombina alterado, coa-
gulograma anormal (Kaolin prolongado, 80 000 plaquetas, test de paracoagula-
cin positivo). Se procedi a la extraccin quirrgica de feto vivo y placenta, el
sangrado por trastornos de la hemostasia oblig a histerectoma subtotal y liga-
dura de arterias hipogstricas. Junto al equipo mdico viajaron colegas intensi-
vistas del hospital Miguel Enrquez, el doctor Silvestre Silva y la doctora Marln
Castellanos del Instituto Nacional de Gastroenterologa. El huracn azot en la
Isla de la Juventud y al cabo de 2 o 3 das, se traslad a la paciente hasta el
CIMEQ en helicptero militar. La paciente vivi y se recuper junto a su hijo, y
no se hizo trasplante por que no fue necesario en su evolucin.
Para finalizar se refiere la ltima paciente atendida por el autor de ese texto
en el ao 2008. Veamos cuntos esfuerzos se realizaron en su atencin:
Se hizo el diagnstico clnico: esteatosis aguda del hgado en el tercer trimes-
tre del embarazo y se procedi de inmediato a la extraccin fetal. Durante el
acto quirrgico, se comprob por palpacin, el hgado sumamente pequeo, por
lo que se decidi en el postoperatorio inmediato, trasladarla a la Sala de Cuida-
dos Intensivos del hospital Enrique Cabrera. Una vez que se extrajeron el feto y
la placenta, la paciente mejor clnicamente, pero desgraciadamente, despus
de las 24-48 h siguientes, empeor su estado y se decidi su traslado hacia el
hospital CIMEQ, previa consulta con el Grupo de Transplante de Hgado de
esta institucin.
A continuacin se resume su evolucin en esta institucin:
Hospital CIMEQ
Resumen de historia clnica:
Paciente: D. H. N. Edad: 29 aos. HC: A780907.
Paciente de 29 aos de edad con antecedentes obsttricos de G1P1A0 con
5 das de puerperio que se recibe el da 3/2/2008, procedente del hospital
Enrique Cabrera. La encontramos con cuadro de Insuficiencia Heptica
Aguda, y grado de Encefalopata Heptica III. Los datos positivos del exa-
men fsico fueron:
Mucosas: hmedas e ictricas.
Piel: ictericia generalizada.
ACV: TA: 110/100, FC: 135 lat/min.
Abdomen: globuloso, depresible no doloroso. tero contrado palpable a
nivel del ombligo. Herida quirrgica con bordes bien afrontados. Ruidos
hidroareos ausentes.
SNC: paciente con conciencia fluctuante, con mayor tendencia al letargo.
No obedece rdenes, reacciona al dolor localizado y defendindose. Len-
guaje ausente. Mirada perdida. Pupilas isocricas, reactivas. Hiperreflexia
osteotendinosa. Clonus inagotable. Glasgow 10 puntos.
Complementarios:
Hemoglobina: 7,3 g/l.
Hematocrito: 22,9 %.
Leucocitos: 29. Poli: 65,3. Linfo: 23,3. Mx: 11,4.
Glicemia: 3,2 mmol/l.
Coagulograma: TP C-12, P-18 tptk-35, Dimero D + Fibrinogeno: 255.
Plaquetas: 176.
Qumica: TGP 56, TGO 165, Bilirrubina total 277, Bilirrubina directa 196 GGT 76.
Triglicridos 1,52, Colesterol 1,75, Protenas totales 40, Albmina 17.
Creatinina 243, cido rico 789, Urea 20,6.
Gasometra e ionogranma: Ph 7,46, PCO2 30,2, PO2 88, SatO2 97,3 %,
HCO3 23,2 EB 1,8, Na 133, K 4,3, Cl 108.
Con estos resultados tenemos:
Insuficiencia heptica aguda fulminante con encefalopata heptica gra-
do III producto de un cuadro de ictericia del tercer trimestre del embarazo.
Insuficiencia Renal Aguda.
Anemia moderada.
Hipoglicemia.
Segundo da de evolucin 4/2/2008.
La evolucin se caracteriza por tendencia a la hipertensin arterial y la taqui-
cardia, con distensin abdominal por ascitis, el resto del examen fsico no
presenta cambios aparentes. Los complementarios sanguneos muestran una
disminucin de las enzimas hepticas de necrolisis y aumento de las de coles-
tasis. Disminucin de la sntesis heptica por disminucin del colesterol, trigli-
cridos, albmina y protenas totales. Con aumento del Tiempo de Protombina
(TP) y Tiempo Parcial de Protombina (TPT).
Se realiza adems US abdominal donde se informa: Hgado pequeo, con
aumento de la ecogenicidad. No se visualiza la vescula. Porta de 12 mm. Se
precisa moderada cantidad de lquido libre en cavidad peritoneal en todos los
espacios.
Se realiza adems un estudio especializado para diagnosticar problemas fun-
cionales y orgnicas del Sistema Nervioso Central (IRM) de crneo donde
no se detectan alteraciones craneoenceflicas ni signos de edema cerebral.
En el electroencefalograma se informa ondas lentas sin signos de onda alfa
del adulto de forma difusa. Esto nos da elementos de sufrimiento cortical. Se
decide por cuadro de insuficiencia renal aguda y dems por la afectacin
heptica, comenzar con tratamiento de Hemodiafiltracin venovenosa conti-
nua con el objetivo de mejorar su estado lo ms posible y llevar a la paciente
al trasplante heptico, que se define como tratamiento definitivo del caso.
En la discusin del caso, se llega al posible diagnstico clnico de una insufi-
ciencia heptica aguda fulminante por ictericia del tercer trimestre por una
Esteatosis heptica aguda del embarazo. Lo planteamos por una gestante
que comienza con un cuadro de ictericia con evolucin sin mejora. Otros
elementos que lo sugieren son los cuadros de hipoglucemia e hiperuricemia
que acompaan al debut de la enfermedad. Adems de la falla renal con
afectacin del coagulograma con disminucin de fibringeno y de los tiempos
de coagulacin, llevando todo esto a la falla multiorgnica. La otra patologa
que aparece en este perodo del embarazo es el Sndrome Hellp que no se
demuestra por no estar presentes los elementos que lo caracterizan.
Tercer da de evolucin. Da del trasplante heptico. 5/2/2008.
La paciente se encuentra estable en su evolucin, no existe mejora. Se logra
con el tratamiento dialtico mejora de la funcin renal. Desde el punto de
vista de los complementarios de funcin heptica continan con las mismas
caractersticas del da anterior.
Se comienza el trasplante heptico a las 8:30 p.m. En el informe operatorio y
anestsico se refiere diuresis disminuida y sangramiento importante durante
el acto. Se realizan las tcnicas quirrgicas sin complicaciones. Se aprecia, por
los cirujanos, un intestino con signos de isquemia y sangrado en estmago.
Cuarto da de evolucin. Primer da de trasplante heptico. 6/2/2008.
La paciente se recibe en la UCI a las 3:00 a.m., ventilada e hipotensa, se
realizan complementarios donde:
Hemoglobina: 5,2 g/l.
Hematocrito: 16,4 %.
Leucocitos: 9,7 Poli: 72 Linfo: 21 Eos: 01 Stabs: 01.
Glicemia: 8,5 mmol/l.
Coagulograma: TP C-12, P-23,4, tptk-86,4, Fibringeno: 88, Plaquetas: 64,
PDF 40.
Qumica: TGP 255, TGO 878, Bilirrubina total 39, Bilirrubina directa 25,
GGT 28, Triglicridos 0,36, Colesterol 1,75, Protenas totales 36, Albmi-
na 13. Creatinina 79, cido rico 296, Urea 8,1.
Gasometra e ionograma: Ph 7,43; PCO2 23,26; PO2 180; SatO2 99 %;
HCO3 17,2; EB -9,1; Na 145; K 3,4; Cl 117.
Estos complementarios sealan un funcionamiento heptico aceptable, pero
van indicando a una Coagulacin Intravascular Diseminada (CID), y por
ende a un Sndrome de Disfuncin Mltiple de rganos.
La maana se caracteriz por una estabilizacin hemodinmica con reduc-
cin de la dosis de aminas, pero con empeoramiento del coagulograma, san-
gramiento por drenajes abdominales y anuria.
Los complementarios de funcin heptica no presentaron variaciones impor-
tantes en relacin con los anteriores. El coagulograma tiene: Coagulograma:
TP, C-12, P-28 tptk +120, Fibringeno: 94, Plaquetas: 60 Dimero D+. Con
esto se administra plasma, plaquetas y crioprecipitados. No se resuelve el
sangrado y luego de sangramientos profusos por los drenajes y repetidas
maniobras de reanimacin fallece a las 5:00 a.m. del da 7/2/2008.
Se cierra el caso con los diagnsticos siguientes:
Atrofia amarilla aguda o esteatosis heptica aguda del embarazo.
Insuficiencia heptica aguda.
Falla mltiple de rganos.
Sin embargo, el diagnstico por Anatoma Patolgica (Figs. 53-58) y la llega-
da del antgeno de superficie concluy como:
Hepatitis viral aguda y fulminante.
Antgeno de superficie: Hepatitis A.
Autopsia No. 23/2008
Departamento de Anatoma Patolgica. Hospital CIMEQ
Fig. 53 Imagen macroscpica del hgado de la paciente.
Fig. 54 Vista ms cercana.
Fig. 55 Comparacin del hgado transplantado y el de la paciente.
Fig. 56 Otra vista de ambos hgados.
Fig. 57 Trombosis del intestino delgado de la paciente.
Fig. 58 Falla mltiple de rganos.
Cardiopata y embarazo
15
Se considera que la cardiopata en el embarazo es la primera causa de morbi-
mortalidad materna de causa no obsttrica, aunque su incidencia se encuentra
entre 0,4 %-2 %. Las cardiopatas reumticas y congnitas son, hoy en da, las
ms frecuentes en la mujer embarazada, seguidas por la hipertensin arterial, la
cardiopata isqumica y las arritmias. Los recientes avances en cardiologa pe-
ditrica y ciruga cardiaca han permitido que ms de 85 % de los nios con
cardiopatas congnitas sobrevivan hasta la edad adulta. La mitad de esta po-
blacin est constituida por mujeres que, en su mayora, han alcanzado la edad
reproductiva. El embarazo representa un nuevo reto en este grupo de pacientes,
cuya historia natural ha sido modificada por la ciruga. Se espera que el nmero
de mujeres gestantes con enfermedad coronaria crezca debido a la edad gesta-
cional materna avanzada, el desarrollo de tcnicas reproductivas y el incremen-
to de los factores de riesgo cardiovascular entre las mujeres. A pesar de que en
los pases desarrollados la fiebre reumtica ha disminuido en los ltimos aos,
sigue siendo un problema importante en los pases en vas de desarrollo.
Las cardiopatas ms graves tienen una elevada incidencia de aborto espon-
tneo, y en las cardiopatas congnitas se debe valorar el riesgo asociado de
herencia. La intervencin mdica se debe iniciar, precozmente, antes de la con-
cepcin, incluyendo la informacin respecto a las posibles repercusiones sobre
la cardiopata materna y el feto.
La mortalidad materna en las pacientes portadoras de una cardiopata est
en dependencia de mltiples factores, entre los que se cuentan la clase funcio-
nal con la que comienza el embarazo, el tipo de patologa y el seguimiento ade-
cuado de este grupo de paciente. De lo anterior se deduce la importancia que
tiene hacer un trabajo en equipo formado por obstetras, cardilogos, clnicos,
anestesilogos y todo el personal en general que tenga que ver con esas pacien-
tes, para poder lograr un trmino satisfactorio de estos embarazos, mejorando
los pronsticos tanto maternos como fetales.
Cardiopata y embarazo 257
Modificaciones cardiovasculares en el embarazo
Las causas de las modificaciones cardiovasculares son:
1. Cambios hormonales.
2. Presencia de la circulacin uteroplacentaria.
3. Incremento del tamao del tero.
Las modificaciones durante la gestacin son las siguientes:
1. Aumento del volumen plasmtico de 50 %-100 % del basal inducido por la
demanda metablica del feto, comenzando en la semana 6 de la gesta-
cin, la que alcanza su mximo aumento en la semana 24 y se mantiene
hasta el momento del parto.
2. El gasto cardiaco (GC) se incrementa, progresivamente, hasta 30 %-50 %
hacia las semanas 24-26 y luego se mantiene estable hasta finales del
embarazo. Es entonces posible que aparezcan cuadros bruscos de des-
censo del GC e hipotensin por el efecto de la compresin que el tero
grvido ejerce sobre la vena cava inferior, en la posicin decbito supino.
El aumento del GC se produce, principalmente, a expensas de un mayor
volumen sistlico por un mayor acortamiento de las fibras miocrdicas,
dado que la frecuencia cardiaca solo aumenta en 10-15 %.
3. Descenso de las resistencias vasculares perifricas, tanto por accin
hormonal como por el efecto fstula que supone la existencia de la cir-
culacin uteroplacentaria. Esto implica una disminucin de la presin ar-
terial sistmica ms evidente a lo largo del segundo trimestre y menos
llamativa a finales de la gestacin. La disminucin algo mayor de la pre-
sin diastlica hace posible cierto aumento de la presin diferencial.
4. Las presiones pulmonares no varan significativamente, pues el aumento
del GC y del volumen plasmtico contrarrestan el descenso que se produ-
ce en las resistencias vasculares pulmonares.
5. Estado de hipercoagulabilidad con una mayor viscosidad plasmtica,
aumentada en presencia de factores de coagulacin II, VII, VIII, IX y X;
mayores concentraciones de fibringeno srico, mayor turnover plaque-
tario y una actividad fibrinoltica plasmtica disminuida.
6. Se produce un aumento importante de la frecuencia cardiaca, que es ma-
yor y directamente proporcional con la edad gestacional, este se mantiene
hasta el trmino de la gestacin y se ve influenciado por situaciones como
la anemia, estados de ansiedad, infecciones y otros.
Modificaciones durante el trabajo de anteparto
y parto
Durante el parto se producen cambios hemodinmicos muy importantes a cau-
sa del dolor, la ansiedad y las contracciones uterinas. Los dos primeros tienen
efectos significativos en la frecuencia cardiaca y la presin arterial, tanto la
presin sistlica (PAS) como la diastlica (PAD) aumentan durante las con-
tracciones y especialmente durante la fase expulsiva del parto. Adems, las
contracciones uterinas implican un incremento agudo de 50 %, tanto en la fre-
cuencia cardiaca como en el volumen intravascular, dado que en cada contrac-
cin uterina de 300-400 mL de sangre se transfieren desde el tero hacia la
circulacin y, por tanto, el GC aumenta 50 % en cada contraccin. La magnitud
de este incremento es superior cuanto ms avanzado est el parto.
Modificaciones durante el puerperio
El gasto cardiaco aumenta en el postparto inmediato de 60 %-80 %, lo que se
debe a la descompresin de la vena cava inferior y a la transferencia de sangre
desde el tero contrado. Por eso, el perodo postparto especialmente implica
riesgo en las gestantes con cardiopata y se ha descrito que gran parte de las
complicaciones se producen en esa etapa.
Alteraciones semiolgicas
Estas no son necesariamente patolgicas durante el embarazo:
1. Disminucin de la tolerancia al esfuerzo.
2. Disnea y fatigabilidad.
3. Edemas en las extremidades inferiores.
4. Palpitaciones y mareos.
5. Cuadros sincopales.
6. Aumento de las ondas del pulso venoso y arterial.
7. Impulso sistlico precordial ms fuerte.
8. Soplos sistlicos en foco pulmonar y borde external izquierdo.
9. Tercer ruido cardiaco.
10. Primer ruido intenso.
11. Soplo mamario.
Estas pueden sugerir la presencia de una cardiopata estructural:
1. Soplos diastlicos.
2. Presencia de cuarto ruido.
3. Alteraciones auscultatorias tpicas de las diferentes patologas cardiacas
estructurales.
Como se puede apreciar existen alteraciones en el examen fsico y en la
sintomatologa clnica, que pueden aparecer tanto en una patologa cardiaca
estructural como secundarias a la sobrecarga hemodinmica propia de la gesta-
cin, lo que obliga a los mdicos que atienden este grupo de pacientes a realizar
un interrogatorio minucioso y realizar exmenes complementarios adecuados
para poder establecer la diferencia.
Cambios no patolgicos de las enfermedades
cardiovasculares
En los principales estudios realizados para el diagnstico de las enfermedades
cardiovasculares se encuentran el electrocardiograma, la radiografa de trax y
el ecocardiograma.
Electrocardiograma
Suele reflejar la horizontalidad del corazn, con un eje elctrico desviado a la
izquierda. Puede demostrar alteraciones de la repolarizacin ventricular habi-
tualmente inespecficas, extrasistolia supraventricular o ventricular de variable
densidad y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auri-
cular de tipo Wenckebach y la alteracin posiblemente ms frecuente, que es la
taquicardia sinusal.
Radiografa de trax
Con esta radiografa se observa, con frecuencia, un aumento del ndice car-
diotorcico debido a la horizontalizacin del corazn y a un ligero incremento de
los volmenes ventriculares. Puede aparecer ms prominente el cono pulmonar
por la hiperlordosis de la embarazada, aumento de la vascularizacin en ambos
campos pulmonares e incremento de la radiopacidad en ambas bases por el
aumento del tamao y densidad de las mamas.
Ecocardiograma
Refleja, en algunos casos, un aumento del dimetro y volumen telediastlico del
ventrculo izquierdo (VI). Se produce aumento en el dimetro de ambas aurcu-
las, aumento de la velocidad de los flujos, tanto en los tractos de entrada como
de salida, insuficiencias valvulares ligeras y en ocasiones derrames pequeos
en el pericardio.
Influencia de la gestacin sobre la cardiopata
En general, se puede considerar que la cardiopata empeora un grado de la
Clasificacin Funcional de la New York Heart Association (NYHA), durante la
gestacin. Segn la situacin funcional, las cifras de mortalidad materna oscilan
de 0,1 % en las pacientes asintomticas hasta 6 % en las pacientes en clase
funcional IV de la NYHA (Tab. 10).
TABLA 10. Mortalidad materna segn clasificacin funcional
Clase Mortalidad (%)
I Asintomtica No hay limitacin en la activiad fsica 0,1
II Disnea de grandes esfuerzos La actividad ordinaria puede producir
palpitaciones, disnea o angina 0,5
III Disnea de mnimo esfuerzo Normalidad tan solo en reposo.
Imposibles actividades fsicas menores 5,5
IV Disnea de reposo Insuficiencia cardiaca o angina de reposo 6
Tomado de Rev. Esp. Cardiol., vol. 53, no. 11, pp. 1474-1495, noviembre 2000.
Influencia de la cardiopata sobre la gestacin
Puede ocasionar:
1. Parto prematuro.
2. Retardo del crecimiento intrauterino.
4. Mortalidad perinatal cercana a 18 %.
5. Riesgo hereditario.
6. Muerte fetal.
7. Malformaciones fetales relacionadas con el uso de medicamentos.
Contraindicaciones de embarazo en pacientes
cardipatas
Absolutas
1. Pacientes portadores de una enfermedad cardiaca en grado funcional III-IV.
2. Hipertensin pulmonar primaria.
3. Obstrucciones severas al tracto de salida del ventrculo, incluyendo la
coartacin artica.
4. Cardiopatas congnitas cianticas con una saturacin arterial de oxgeno
inferior a 85 %.
5. Pacientes con antecedentes de miocardiopata asociada con el embarazo.
Relativas
1. Sndrome de Marfn.
2. Portadoras de prtesis valvulares mecnicas que necesiten tratamiento
anticoagulante de por vida.
Factores de riesgo de complicaciones maternas
durante la gestacin
Entre esos factores se encuentran:
1. Clase funcional avanzada antes del embarazo (NHYA clase > II).
2. Disfuncin ventricular izquierda (FE < 40 %).
3. Lesiones obstructivas izquierdas, rea valvular mitral < 2 cm, rea valvu-
lar artica < 1,5 cm y gradiente estimado mediante Doppler en el tracto de
salida del ventrculo izquierdo > 30 mmHg.
4. Historia previa de arritmias con repercusin clnica o de ictus o insuficien-
cia cardiaca.
Anticonceptivos y enfermedades cardiovasculares
1. Los mtodos naturales y los mtodos de barrera tienen porcentajes de
falla inadmisiblemente altas en mujeres, en que el embarazo comporta
riesgo elevado.
2. Se debe evitar la pldora anticonceptiva combinada en pacientes con alto
riesgo embolgeno.
3. La minipldora, que contiene nicamente progestgenos, no incrementa el
riesgo de tromboembolia y tiene escasos efectos secundarios, aunque el
porcentaje de falla es mayor que el de la pldora combinada. Las inyeccio-
nes depot de progestgenos se consideran una alternativa, especialmente
en adolescentes, cuyo cumplimiento teraputico no es alto.
4. Los dispositivos intrauterinos impregnados de progestgenos han resulta-
do un importante avance en la anticoncepcin de mujeres de alto riesgo.
Son muy efectivos y seguros, con reducida tasa de sangrado y bajo riesgo
de infeccin y embarazo ectpico.
5. La esterilizacin se debe considerar en mujeres, en las que el embarazo
conlleva un riesgo prohibitivo.
Aborto y enfermedades cardiovasculares
1. Las indicaciones para no continuar el embarazo son las descritas en las
contraindicaciones absolutas de este, en las pacientes con cardiopatas.
2. El riesgo de la terminacin del embarazo es mayor cuanto ms avanzado
es el embarazo, por eso la terminacin del embarazo se debe hacer tan
pronto como se decida, preferiblemente en el primer trimestre.
3. El mtodo de eleccin es el legrado.
4. El aborto inducido con antiprogestgenos o administracin intravaginal de
prostaglandinas se considera contraindicado, debido a que los efectos car-
diovasculares son impredecibles.
Clasificacin de las cardiopatas segn el riesgo
materno
Alto riesgo
1. Hipertensin arterial pulmonar.
3. Infarto agudo del miocardio durante el embarazo.
4. Estenosis artica severa.
5. Disfuncin ventricular severa.
6. Antecedentes de miocardiopata periparto u otros tipos de miocardiopa-
tas dilatadas.
7. Ventrculo derecho sistmico con disfuncin severa.
8. Fisiologa univentricular con Fontan o sin Fontan, con disfuncin ventricu-
lar severa.
9. Estenosis mitral severa.
Mediano riesgo
1. Prtesis mecnicas.
2. Fisiologa univentricular (con Fontan o sin Fontan), con funcin sistlica
conservada.
3. Cardiopatas cianticas no corregidas sin hipertensin arterial pulmonar.
4. Coartacin de la aorta no corregida.
5. Estenosis artica no severa.
6. Estenosis pulmonar severa.
7. Estenosis mitral no severa.
Bajo riesgo
1. Cardiopatas congnitas corregidas sin defecto ni disfuncin residual.
2. Cortocircuitos izquierda-derecha sin hipertensin pulmonar.
3. Insuficiencia mitral, artica moderada o severa asintomticas y sin dis-
funcin ventricular izquierda.
4. Estenosis pulmonar moderada.
5. Prtesis biolgicas sin disfuncin residual.
Aspectos generales de las enfermedades
cardiovasculares durante el embarazo
Va del parto
El parto vaginal espontneo con analgesia y un umbral bajo para la utilizacin de
frceps es el mtodo ms seguro, ya que se le relaciona con menos cambios
hemodinmicos rpidos que con la cesrea y tiene menos riesgo de infeccin.
No se debe inducir el parto, si no es por razones obsttricas o porque la patolo-
ga cardiovascular muestre signos de descompensacin que puedan empeorar
con el aumento de la edad gestacional. Si la patologa cardiovascular se mantie-
ne estable se debe esperar el inicio del trabajo de parto. El parto espontneo,
generalmente, es ms rpido e implica menor tasa de complicaciones.
Indicaciones cardiovasculares de cesrea
2. Paciente en tratamiento con dicumarnicos en el momento del parto.
3. Pacientes en clase funcional III-IV independientemente de la patologa
cardiovascular que presenten.
4. Obstrucciones severas a los tractos de salida y entrada del ventrculo
izquierdo.
Conducta ante una Rotura Prematura de Membrana (RPM)
El riesgo de Endocarditis bacteriana en pacientes con una RPM y patologa
cardiaca estructural es muy bajo, por lo que la conducta a seguir es la misma
que en una paciente con un corazn estructuralmente sano. Se pueden conside-
rar como casos de algn riesgo:
1. Pacientes portadoras de prtesis cardiacas valvulares mecnicas.
2. Pacientes con antecedentes de endocarditis, relacionadas o no con el
embarazo.
En estos casos la conducta es no dar el perodo de latencia establecido y
comenzar la induccin del parto.
Recomendaciones anestsicas
No se puede decir que exista un tipo de anestesia superior a otro en las pacien-
tes con patologa cardiaca, el mejor mtodo anestsico es el que un especialista
entrenado sea capaz de utilizar, individualizando cada paciente y teniendo en
cuenta variables como:
1. Funcin sistlica del ventrculo izquierdo.
2. Cortocircuitos intracardiacos.
3. Conduccin por el nodo auriculoventricular.
4. Cantidad de volumen que tolera la patologa cardiaca en el transoperatorio.
5. Necesidad de mantener las presiones en las cavidades izquierdas.
6. Uso de medicamentos que puedan favorecer arritmias.
Tratamiento profilctico contra Endocarditis
bacteriana
Muchos autores, en la actualidad, no recomiendan profilaxis antibitica para el
parto, cesrea y otros procederes ginecobsttricos. Otros refieren que teniendo
en cuenta lo devastadora que sera la endocarditis en este grupo de pacientes,
prefieren realizar el tratamiento profilctico que, segn el grupo de riesgo y
teniendo en cuenta la patologa cardiaca se divide en paciente con alto riesgo de
endocarditis y con riesgo moderado.
Paciente con alto riesgo de endocarditis
1. Portadoras de prtesis mecnicas valvulares.
2. Antecedentes de endocarditis infecciosa, relacionada o no con el embarazo.
3. Estenosis subartica con gradiente importante en el tracto de salida, del
ventrculo izquierdo.
4. Enfermedades valvulares con engrosamiento importante de las valvas y
poca calcificacin.
Riesgo moderado
Todas las patologas cardiovasculares que no se encuentran en el grupo de alto
riesgo, ni en el que no tiene indicado tratamiento profilctico.
Pacientes que no llevan tratamiento profilctico
1. Arritmias.
2. Portadores de cables de marcapasos.
3. Prolapsos valvulares sin insuficiencia de la vlvula.
4. Bloqueos.
5. Cardiopatas congnitas operadas sin secuelas ni residuos.
6. Cardiopata isqumica sin alteraciones valvulares.
Esquema de tratamiento para pacientes de alto riesgo
1. Ampicillina o cefazolina, 2 g EV o IM, junto con gentamicina, 1,5 mg/kg
sin pasar de 80 mg, 30 min antes del proceder o en los primeros 30 min de
iniciado; repetir la ampicillina o cefazolina, 1g EV o IM, o administrar
amoxicillina 1g por va oral, 6 h despus de la dosis inicial.
2. Alrgicos a la penicilina: vancomicina, 1g EV a durar 1 o 2 h junto con
gentamicina, 1,5 mg/kg, sin pasar de 80 mg; la infusin termina aproxima-
damente 30 min antes o despus de comenzado el proceder. No se reco-
mienda una segunda dosis.
Esquema de tratamiento para pacientes de riesgo
moderado
1. Ampicillina o cefazolina, 2 g EV o IM, 30 min antes del proceder o amoxi-
cillina 2 g va oral 1 h antes del proceder. No es necesario repetir dosis
despus del proceder.
2. Alrgicos a la penicilina: vancomicina, 1g EV a durar 1 o 2 h la infusin
termina aproximadamente 30 min antes o de comenzado el proceder. No
se recomienda una segunda dosis.
Algunos frmacos ms utilizados durante el embarazo,
el parto y el puerperio
1. Fenoterol: Se debe evitar su uso en patologas cardiovasculares con ries-
go de complicarse con edema pulmonar. Sus esquemas de tratamiento
deben ser bien supervisados.
2. Oxitocina: utilizada en dosis adecuadas no est contraindicada en ninguna
de las patologas cardiovasculares. Vigilar los efectos negativos relacio-
nados con el aumento de la frecuencia cardiaca.
3. Ergonovina: contraindicado su uso en pacientes portadoras de cardiopata
isqumica, independientemente de la posible etiologa vasoespstica o no.
Uso con cautela en patologas donde la vasoconstriccin sea perjudicial.
4. Prostaglandinas: contraindicado su uso en patologas donde la vasodilata-
cin sistmica sea perjudicial como estenosis artica y todas las obstruc-
ciones al tracto de salida del Ventrculo Izquierdo (VI), cortocircuitos
intracardiacos, etc. El nivel de vasodilatacin individual es impredecible.
Administracin de lquidos
Las pacientes con enfermedades cardiacas estructurales son muy sensibles al
aporte excesivo de lquidos, en cualquier momento del embarazo, el parto y el
puerperio. Son pacientes que no deben recibir un aporte mayor de 75 mL/h.
Este aporte de lquidos debe ser individualizado en dependencia del tipo de pato-
loga, el deterioro de la Fraccin de eyeccin del VI y la superficie corporal.
Toda paciente portadora de una dolencia cardiaca estructural que sea sometida
a un proceder como parto o cesrea debe llevrsele una hoja de balance hidro-
mineral, con el objetivo de poder evaluar, adecuadamente, prdidas e ingresos y
poder calcular los aportes de lquidos y el tipo de solucin a administrar.
Pasos a seguir:
1. Calcular superficie corporal.
Frmula: M Superficie corporal = 4 x kg + 7
90 + kg
2. Aporte de lquidos en dependencia de la Fraccin de eyeccin (FE).
FE normal (60 10), se aportan 40 mL/m/h.
FE moderadamente disminuida (40-35 %), se aporta 35 mL/m/h.
FE disminuida (< 35 %), se aporta 30 mL/m/h.
3. La multiplicacin anterior dice la cantidad de mL a administrar en 1 h.
4. La cifra anterior multiplicada por 24 dice el aporte de lquido en las prime-
ras 24 h, para esa paciente en particular.
5. La hidratacin en los das posteriores est en dependencia del resultado
de la hoja de balance llevada o de situaciones que puedan aparecer y
necesiten aumentar o disminuir el aporte de volumen (sangramiento, con-
gestin pulmonar, etctera).
Diferentes grupos de patologas cardiovasculares
durante el embarazo
Estenosis valvulares
1. Cuando son severas contraindican el embarazo, exceptuando la estenosis
pulmonar que es bien tolerada.
2. La estenosis mitral ligera moderada se mantiene con tratamiento de ate-
nolol, 50 mg diarios, y se asocia con furosemida si aparece congestin
pulmonar.
3. La estenosis artica ligera moderada se puede manejar con la misma
dosis de medicamentos que la estenosis mitral.
4. Se puede realizar valvuloplastia mitral en pacientes con estenosis que en
su evolucin clnica demuestran una incapacidad para llevar a trmino la
gestacin, con resultados favorables, tanto maternos como fetales.
5. No est indicado el tratamiento con digoxina en estos pacientes, siempre
que estn en ritmo sinusal.
Insuficiencias valvulares
1. Generalmente son bien toleradas durante el embarazo, ya que cambios
hemodinmicos como la vasodilatacin perifrica y la taquicardia las be-
nefician.
2. Las que presentan sintomatologa clnica, en algn momento de la gesta-
cin, pueden ser tratadas con diurticos, preferiblemente furosemida a
dosis respuesta.
Cardiopatas congnitas cianticas no operadas
Generalmente tienen una saturacin arterial de oxgeno inferior a 85 %, por lo
que no toleran el embarazo.
Cardiopatas congnitas cianticas operadas
Toleran bien el embarazo, siempre que la funcin de ambos ventrculos sea
adecuada. La tetraloga de Fallot mantiene la hipertrofia del ventrculo derecho
(VD) y una insuficiencia valvular pulmonar, pero tolera bien la gestacin.
Cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha
Comunicacin Intraauricular (CIA) y Comunicacin Intraventricular (CIV) to-
leran bien la gestacin, a pesar de una ligera hipertensin pulmonar. Se deben
evitar las prdidas masivas de sangre y las hipotensiones sistmicas, para no
invertir la direccin del cortocircuito.
Coartacin de la aorta
No operada contraindica el embarazo. Operada tiene una evolucin favorable,
aunque generalmente la paciente se queda con una hipertensin arterial crni-
ca, el riesgo de diseccin en el sitio de la ciruga es mayor y se asocia con
aneurismas cerebrales. El tratamiento es el de la hipertensin crnica durante el
embarazo.
Otras cardiopatas congnitas operadas
Sin residuos ni secuelas se consideran corazones estructuralmente sanos.
Arritmias
Las ms frecuentes son los extrasstoles, y no llevan ningn tratamiento. Otras
arritmias pueden aumentar su frecuencia durante el embarazo y deben ser con-
sultadas con el cardilogo, para el tratamiento especfico de cada una.
Cardiopata isqumica
La cardiopata isqumica crnica por enfermedad ateroesclertica en pacientes
gestantes lleva el mismo tratamiento con aspirina y atenolol, como el resto de la
poblacin no gestante.
Los sndromes coronarios agudos durante el embarazo obedecen, generalmen-
te, a espasmos coronarios o a disecciones de la arteria descendente anterior, por
lo que el tratamiento de eleccin es la angioplastia coronaria con colocacin de
stent.
Bloqueos auriculoventriculares (BAV)
Los BAV congnitos tienen una evolucin favorable durante el embarazo y no
necesitan implantar marcapasos para el momento del parto o la cesrea.
Los BAV adquiridos siempre necesitan la implantacin de un marcapaso
transitorio, si es que no tienen uno definitivo, para el momento del parto o la
cesrea.
Miocardiopata periparto
1. Aparece en los ltimos 3 meses del embarazo, parto o 3 meses siguientes
del puerperio.
2. Disfuncin sistlica severa con dilatacin de cavidades izquierdas, sin otra
causa que lo explique.
3. Si aparece durante el embarazo es una indicacin de su terminacin por
cesrea.
4. Se trata con las drogas clsicas del tratamiento de la insuficiencia cardia-
ca por disfuncin sistlica: furosemida, digoxina, espironolactona.
5. Tiene una mortalidad materna muy elevada.
Otras miocardiopatas
Las miocardiopatas dilatadas, habitualmente, tienen un deterioro importante
de la funcin ventricular, por lo que no se recomienda el seguimiento de la
gestacin.
Las miocardiopatas hipertrficas con un gradiente bajo en el tracto de salida
del VI y un aumento no importante de la masa miocrdica toleran bien el emba-
razo, y deben seguir sus tratamientos habituales con atenolol.
Sndrome de Marfn
1. Siempre tiene riesgo de diseccin artica.
2. Se debe comenzar tratamiento con atenolol, en cuanto se tenga el diag-
nstico de la gestacin.
3. Riesgo de trasmisin hereditaria.
Prtesis valvulares mecnicas
1. Deben cumplir el tratamiento anticoagulante establecido para el embarazo.
2. Tienen alto riesgo de malformaciones y muerte fetal.
3. Tiene riesgo de complicaciones maternas por el manejo del anticoagulante.
Tratamiento anticoagulante durante el embarazo
Las indicaciones del tratamiento anticoagulante durante el embarazo son las
mismas que para el resto de la poblacin. La ms frecuente e importante en las
gestantes es la presencia de prtesis valvulares cardiacas mecnicas.
Drogas ms utilizadas
1. Warfarina: produce la embriopata dicumarnica con malformaciones bien
estudiadas, que se producen en 80 % entre la 6 y 12 semanas de embara-
zo con dosis superiores a 5 mg. Las dosis de los pacientes es individual.
2. Heparina sdica: no produce malformaciones fetales. Puede producir en
la madre osteoporosis y disminucin del conteo de plaquetas. Dosis de
300-600 UI/kg/24 h cada 4 h.
3. Heparinas fraccionadas: no protegen las prtesis cardiacas como la hepa-
rina EV.
Esquema de tratamiento anticoagulante
durante el embarazo
1. Suspender la warfarina entre las 6 y 12 semanas de gestacin, comenzan-
do el tratamiento con heparina EV.
2. Comenzar nuevamente la warfarina en la semana 12 y mantenerla hasta
la semana 36 de la gestacin.
3. Suspender la warfarina en la semana 36 y comenzar nuevamente la hepa-
rina EV.
4. Mantener la heparina EV hasta el comienzo del trabajo de parto espont-
neo o la induccin de este, cuando se suspenda la heparina; se mantiene a
la paciente, durante todo este perodo, con una hidratacin de dextrn.
5. Comenzar de nuevo la heparina EV 6-8 h despus del parto o la cesrea,
si el sangramiento es normal.
6. Comenzar la warfarina con la dosis habitual, entre 24-48 h despus del
parto y manteniendo la heparina.
7. Suspender la heparina, cuando la paciente est bien anticoagulada
con warfarina; lo que se sabe por el tiempo de protombina que debe
estar 1,5-2 veces el control.
8. Si existen sangramientos secundarios, al uso de estas drogas se debe
interconsultar rpidamente con el cardilogo.
Trasplante cardiaco y embarazo
Hay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas. Se ha
observado un aumento del riesgo de complicaciones maternas durante el emba-
razo, sin un aumento de la mortalidad. El ndice de abortos espontneos es alto,
pero no se han observado malformaciones atribuibles a la inmunodepresin. La
mortalidad materna se eleva en los aos siguientes al nacimiento, por lo que se
debe advertir esta circunstancia por la posible repercusin sobre la crianza de
los hijos.
Ciruga cardiaca y embarazo
Se asocia con distrs fetal, retraso de crecimiento intrauterino o muerte (15 %),
ocasionados por la disminucin del flujo uteroplacentario durante el bypass car-
diopulmonar, aunque no se ha descrito aumento del riesgo materno. Se reco-
mienda retrasar la ciruga hasta que se considere viable el feto, y realizar en el
mismo acto quirrgico cesrea electiva. Solo se indica ciruga en pacientes
refractarios a tratamiento mdico, especialmente si presentan sndrome de bajo
gasto. En estos casos se debe mantener un flujo alto > 2,5 L/m/m2 y una PA
media > 70 mmHg. El feto se debe monitorizar y, si aparece bradicardia, au-
mentar el flujo sanguneo. La hipotermia parece no afectar al feto, pero puede
aumentar la actividad uterina con riesgo de parto pretrmino. Para las lesiones
susceptibles siempre se prefiere la reparacin valvular al reemplazo. Cuando no
es posible la reparacin, la eleccin del tipo de prtesis es problemtica: en
posicin artica se pueden emplear homoinjertos o autoinjertos pulmonares. Se
debe reconsiderar la prctica de implantar prtesis biolgicas a pacientes jve-
nes que desean tener descendencia, ya que la anticoagulacin puede hacerse
necesaria por otras razones: fibrilacin auricular, tromboflebitis e historia de
tromboembolismo. Adems, se debe asumir el riesgo de un segundo recambio
valvular en el futuro y a corto plazo, por el deterioro protsico acelerado relacio-
nado con el embarazo.
Frmacos cardiovasculares y embarazo
Frmacos no seguros
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) afectan al
desarrollo renal del feto, especialmente durante el segundo y el tercer trimes-
tres de gestacin. Se debe evitar durante todo el embarazo.
Amiodarona. Produce hipotiroidismo neonatal; tambin se ha asociado con
prematuridad y posibles problemas del neurodesarrollo. Se debe utilizar durante
el embarazo solo como frmaco de segunda eleccin, en casos de resistencia a
otros antiarrtmicos ms seguros. Si se utiliza, se deben controlar cuidadosa y
regularmente las cifras de hormona tiroidea neonatal.
Espironolactona. Se ha relacionado con riesgo de anomalas genitales, por
lo que se debe evitar su uso durante la gestacin. Si se requiere diurtico aho-
rrador de potasio, la amilorida es preferible.
Acenocumarnicos. Se les relaciona con sndrome de embriopata por war-
farina. Causa sangrado intracraneal del neonato.
Frmacos relativamente seguros (sin efectos
teratognicos)
Aspirina. Se ha utilizado en pacientes de alto riesgo para prevenir la pree-
clampsia.
Diurticos. Se pueden utilizar durante el embarazo, si es necesario; no en pree-
clampsia. Se ha sealado que pueden favorecer la aparicin de preeclampsia.
Bloqueadores beta. Se han utilizado de forma extensa con seguridad. Se ha
descrito cierta relacin con el retraso del crecimiento intrauterino, por lo que se
recomienda control con biometra fetal.
Digoxina. Su uso es seguro (en concentraciones teraputicas). Es segura
durante la lactancia. Tratamiento de eleccin por las arritmias fetales.
Adenosina. Su utilizacin es segura para el tratamiento de las Trombosis del
Sistema Venoso Profundo (TPSV).
Procainamida. Se usa para el tratamiento de arritmias maternas y fetales.
No es recomendable su uso como tratamiento crnico, dada la incidencia de
seudolupus.
Flecainida. Se ha convertido en el tratamiento de eleccin de las arritmias
fetales, especialmente en casos resistentes a digoxina y complicados con hidro-
pesa fetal.
Consideraciones generales para el parto
y el puerperio en la gestante cardipata
1. Sustituir los dicumarnicos por heparina sdica de ms fcil control, das
antes de la induccin electiva del parto; esto debe tenerlo presente el equipo
multidisciplinario (cardilogo, obstetra, neonatlogo y anestesilogo).
2. La perfusin de oxitocina mediante bomba de infusin da un control exacto
de los lquidos administrados, evitando la aparicin de un edema pulmonar.
3. Profilaxis antibitica de la endocarditis y monitorizacin maternofetal.
4. Se recomienda analgoanestesia para disminuir el dolor y la ansiedad. Con-
viene prestar atencin a los cambios hemodinmicos de esta, como la
hipotensin de la epidural.
5. Hay que acortar el perodo expulsivo intentando evitar el menor esfuerzo
materno, mediante una instrumentacin tocrgica adecuada.
6. En los primeros minutos del postparto, se produce un aumento brusco del
retorno venoso; por lo que se debe vigilar la funcin cardiaca.
7. Hay que valorar, cuidadosamente, la prdida hemtica en todas las car-
dipatas, sobre todo en las sometidas a anticoagulacin; y ser cuidadosos
en la sutura de desgarros, episiotoma o incisin uterina, si se ha practica-
do una cesrea.
8. En el postoperatorio inmediato, las pacientes en clase funcional III y IV
de la New York Heart Association (NYHA) se deben someter a vigilan-
cia intensiva.
9. Se debe insistir en una deambulacin temprana y recomendar el uso de
medias de compresin durante los primeros das.
10. No hay contraindicaciones para la lactancia materna por la clase funcio-
nal de la paciente, hay que evaluarla con el uso de algunos frmacos.
11. Se debe citar a las 1 o 2 semanas postparto para realizar un control obst-
trico, reevaluar la cardiopata y planear la anticoncepcin.
16
Influenza A (H1N1) y embarazo
No se puede terminar este libro sin hacer referencia a la pandemia A (H1N1)
que sufre, desde hace meses, la humanidad. La mujer gestante tambin puede
ser afectada por esta enfermedad.
Revisando la informacin mundial sobre el tema, se ha comprobado que la
gestante adquiere gravedad extrema, sobre todo si se le diagnostica cuando se
acerca al trmino de la preez. Es conveniente diferenciar la presencia de esta
enfermedad antes de las 20-28 semanas y de 29-40 semanas, con lmites un
tanto arbitrarios para delimitar el perodo de mayor riesgo.
Los centros de control y prevencin de enfermedades de los Estados Uni-
dos de Norteamrica observan que los ndices de hospitalizacin de las mujeres
gestantes aumentan cuatro veces al compararlos con los de la poblacin general.
Estos centros informan 13 % de muertes en mujeres grvidas. La revista Lan-
cet del Reino Unido en un anlisis de 45 decesos relacionados con la A (H1N1)
informa que 6 eran mujeres gestantes que estaban sanas antes de la enferme-
dad y despus desarrollaron neumona, con necesidad de respiracin artificial.
El Centro de Control y Prevencin de los Estados Unidos de Norteamrica
ofreci oficialmente 302 muertes por A (H1N1). En 266 fallecidos que comple-
taron cabalmenmte sus protocolos, 15 decesos ocurrieron en mujeres grvidas.
Concluye este informe: definitivamente el ndice de mujeres en estado de ges-
tacin est sobrerrepresentado en la proporcin de muertes a consecuencia de
la pandemia.
La seora Margaret Chan, directora de la Organizacin Mundial de la Sa-
lud (OMS) envi un mensaje a todos los pases y organismos regionales de
salud donde ratifica que indudablemente las mujeres embarazadas estn en
riego mayor de complicaciones y por ende, de morir.
Por otra parte, se seala que las embarazadas forman parte del grupo de
adolescentes y adultos jvenes, donde se ha producido el mayor ndice de pa-
cientes infectados por A (H1N1).
El viceministro de Higiene y Epidemiologa de Cuba seala entre las indica-
ciones que cumplir en la etapa epidmica A (H1N1), lo siguiente:
Influenza A (H1N1) y embarazo 275
1. Reforzar la vigilancia de los cuadros de Enfermedad Tipo Influenza
a nivel de los servicios de urgencias (Atencin Primaria de Salud y
hospitales), analizando diariamente su comportamiento y procedien-
do en cada unidad, segn su plan de enfrentamiento.
2. Los pacientes que no clasifiquen para el ingreso hospitalario sern segui-
dos por el Mdico de la Familia. El ingreso se limitar a los casos de
individuos con riesgos definidos u otros, que el facultativo considere pue-
dan poner en riesgo la vida del paciente.
3. Las condiciones de riesgo general que requieren ingreso son:
a) Embarazadas.
b) Prematuridad y desnutricin.
c) Enfermedades pulmonares crnicas.
d) Enfermedades congnitas cardiovasculares y pulmonares.
e) Enfermedades crnicas: cardiovascular, renal, heptica, hematolgica,
neurolgica, neuromuscular, metablica (incluyendo Diabetes Mellitus).
f) Personas con inmunosupresin.
g) Personas con obesidad mrbida.
h) Riesgo social.
Observacin: Se requiere adecuacin de las capacidades hospitalarias y del
seguimiento por atencin primaria.
Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica
de la influenza A (H1N1) en hospitales
Los signos de alarma que se deben tener en cuenta para la hospitalizacin
inmediata en unidades de atencin al grave, de acuerdo con el tipo de paciente
son los siguientes:
Adulto: Disnea creciente (frecuencia respiratoria mayor de 25), estertores
hmedos o secos en aumento, hipotensin arterial menor de 90 mmHg, frecuen-
cia cardiaca mayor de 120 lat./min, ruidos cardiacos apagados, sntomas y sig-
nos de choque (cualquier causa), irritabilidad, trastornos cognoscitivos, fotofobia,
signos menngeos, palidez cutnea mucosa, cianosis, hipotermia, manifestacio-
nes gastrointestinales (dolor abdominal, vmitos y diarreas en aumento).
Nio: Polipnea, cianosis, incapacidad para alimentarse, irritabilidad, altera-
cin del estado mental, manifestaciones digestivas (vmitos y diarreas) asocia-
dos con deshidratacin. Signos de infeccin respiratoria grave: tiraje intercostal,
estridor y aleteo nasal. Taquipnea significativa: mayor de 50 respiraciones por
minuto (dos meses a un ao) y mayor de 40 respiraciones por minuto (mayor de
un ao). Hipoxemia y otras alteraciones del medio interno como acidosis. Alte-
raciones hemodinmicas. Alteraciones neurolgicas (letargia, irritabilidad ex-
trema, inconciencia).
Observacin: Se requiere adecuacin de las capacidades hospitalarias en
las unidades de atencin al paciente grave.
Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica
de la influenza A (H1N1) a la embarazada
1. Se considerara a una embarazada con una Enfermedad Tipo Influenza (ETI)
si tiene fiebre mayor o igual a 38 C, dos o ms sntomas respiratorios, tos
odinofagia, rinorrea, cefalea, artralgia, mialgia, escalofros y signos gas-
trointestinales.
2. Se debe realizar tratamiento quimioprofilctico con oseltamivir, 75 mg (ta-
mifl) una vez al da durante 10 das en las gestantes que hayan tenido
contacto directo con una persona confirmada como infectada, probable-
mente infectada o sospechosa de estar infectada con el virus de la in-
fluenza A (H1N1).
3. Se indica crear las condiciones convenientes en cada provincia para la
atencin prenatal, clnica, del parto y el puerperio en las condiciones de
aislamiento antiepidmico, y con el aseguramiento mdico y de enferme-
ra recomendados en gestantes con ETI.
4. Toda embarazada con cuadro de ETI llevar tratamiento con oseltamivir,
75 mg durante 5 das, dos veces al da.
5. Toda embarazada con sospecha de ETI y sin criterios de ingreso en uni-
dades de atencin al paciente grave se debe ingresar en las unidades
designadas por cada territorio, para su vigilancia y tratamiento.
6. Toda gestante con sntomas o signos de gravedad se debe ingresar en las
unidades de atencin al paciente grave definidas por cada territorio.
Observacin: Requiere adecuacin de las capacidades hospitalarias o de
otra institucin y del seguimiento por atencin primaria.
El Ministerio de Salud Pblica reprodujo otra informacin de la OMS dirigida
a la poblacin, la cual se transcribe a continuacin:
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) est alertando por la presencia
de casos de influenza virus A (H1N1) en algunos pases de Amrica y Europa
(Tab. 11).
TABLA 11. Principales manifestaciones de la enfermedad
Principales sntomas Cmo se trasmite?
Fiebre por encima de 38 C El virus se trasmite de persona a persona
Dolor de cabeza intenso a travs de la saliva, mucosidades o secreciones
Secrecin nasal provenientes de la nariz o la boca, al estornudar
Tos y sequedad de la garganta o toser sin taparse la boca y la nariz.
Dolores en msculos y huesos Al tocar una persona sin lavarse las manos.
Falta de apetito Al estar en lugares de mucha aglomeracin
Nauseas, vmitos y especialmente cerrados como cines,
Diarreas teatros, entre otros.
Malestar general
Hasta cuando la persona o paciente es infectante? Desde 5 das antes
del inicio de los sntomas hasta 4-10 das despus de presentarse estos.
Para protegerte y evitar adquirir la enfermedad le recomendamos:
1. Evitar los saludos con beso o dar la mano.
2. No automedicarse.
3. No estar en lugares de aglomeraciones, si no es necesario como: discote-
cas, cines, teatros, mercados agropecuarios, iglesias, etctera.
4. Lavarse las manos frecuentemente, as como los brazos.
5. No compartir utensilios como: vasos, cucharas, tenedores, toallas, paue-
los, ropa de cama.
6. No estar en contacto con personas enfermas.
7. Consumir frutas y verduras ricas en vitamina C.
8. Al estornudar o toser, taparse con el ngulo del codo.
9. Mantener limpias las mesetas de cocina, baos, telfonos, juguetes, as
como cualquier otro objeto de uso comn.
Lo ms importante: Si presenta algn sntoma, acude de inmediato
a la unidad de salud ms cercana!
Ante la gravedad de la influenza A (H1N1) y el peligro que acarrea el invier-
no que se aproxima, en el que, histricamente, se incrementa la incidencia de
enfermedades respiratorias agudas, los obstetras sugieren aadir a las reco-
mendaciones de la OMS:
1. Las mujeres embarazadas, sobre todo en el tercer trimestre de gestacin,
deben mantenerse en el hogar, no asistir a las tiendas, para adquirir la
tradicional canastilla.
2. No permitir la visita de amistades con catarro o sntomas respiratorios.
3. Evitar los viajes en mnibus repletos de personas.
4. No participar en fiestas o actividades, incluso religiosas, donde hayan nu-
merosos grupos de poblacin.
5. La atencin prenatal debe ser recibida en el hogar por su mdico y enfer-
mera de la familia con buena clnica, para evaluar el crecimiento y el
bienestar fetal; estas visitas se deben programar diarias o al menos en
das alternos, para que el personal de salud de la Atencin Primaria co-
nozca si la gestante tiene sntomas respiratorios, aunque parezcan bana-
les. De esta manera se mantendrn nuestros indicadores de mortalidad
infantil y materna.
Recuerde que es indispensable, para disminuir la morbilidad y la
mortalidad por la influenza A (H1N1) en el embarazo, iniciar el
tratamiento quimioprofilctico antes de las 48 horas de iniciados
los sntomas.
En la ciudad de La Habana, la Direccin Provincial de Salud encomend al
Hospital General Docente Enrique Cabrera, la atencin de las gestantes en-
fermas de A (H1N1) de la ciudad y las graves de Provincia La Habana, por los
excelentes servicios de Obstetricia y Cuidados Intensivos que esta institucin
posee.
En varias oportunidades se ha compartido criterios con este colectivo de
verdaderos hroes de la Salud Pblica cubana, que se han consagrado durante
meses en el trabajo riesgoso de atender estas pacientes sospechosas o positivas
de la pandemia A (H1N1). Estos valiosos compaeros elaboraron un protocolo
de asistencia que se ha querido divulgar. Felicitaciones para obstetras, aneste-
silogos, enfermeros, tcnicos de laboratorio, auxiliares de limpieza y a los pro-
fesores de Obstetricia, los doctores. Viviana de la C. Sez Cantero, Regino
Oviedo y Carlos Eric Daudinot Cos, vicedirector materno-infantil del centro
hospitalario.
En estos meses de epidemia el Hospital General Docente Enrique Cabre-
ra, su vicedireccin materno-infantil y sus trabajadores estn enfrentando a la
influenza A (H1N1), en sus formas graves durante la gestacin, y atienden las
dos provincias habaneras, que representan una poblacin de tres y medio a
cuatro millones de habitantes, prcticamente la poblacin de un pas.
Protocolo de atencin Influenza A (H1N1)
Criterios de diagnstico
Se considera una embarazada con una ETI, la que presente fiebre > 38
o
C con
dos o ms de los sntomas que se muestran en el cuadro 1.
CUADRO 1. Criterios de sospecha de Influenza A (H1N1)
Fiebre > 38
o
C
Sntomas respiratorios (tos, expectoracin, rinorrea, odinofagia, disnea, dolor
torcico)
Malestar general, mialgias, cefalea
Sntomas gastrointestinales (vmitos y diarreas)
Es necesario ser exhaustivo en la bsqueda de los sntomas de sospecha,
durante el interrogatorio, pues en ocasiones la paciente puede ocultar los snto-
mas por el temor a ser hospitalizada.
En ocasiones la fiebre puede estar ausente, pero si la present en cualquier
momento formando parte del cortejo sintomtico se debe tomar en cuenta.
Factores de riesgo de evolucin desfavorable
Se mencionan varios factores que aumentan el riesgo de complicaciones, el
embarazo constituye uno de estos factores, pero si al mismo se le aaden cual-
quiera de los otros, entonces el riesgo de desarrollo de formas graves de la
enfermedad se eleva. Estos factores y efectos se muestran en los cuadros 2 y 3,
y la figura 59.
CUADRO 2. Factores de riesgo de mala evolucin en pacientes obsttricas
Obesidad (IMC > 30)
Asma bronquial (especialmente en tratamiento con esteroides en el ltimo ao)
Enfermedad cardiovascular
Diabetes Mellitus
Hepatopatas crnicas
Hemoglobinopatas (sicklemia)
Pacientes esplenectomizadas
Asociacin de diarrea al cuadro clnico
CUADRO 3. Efectos de la infeccin por influenza A (H1N1) en el embarazo
Sobre la madre
1. Mayor riesgo de formas graves de la enfermedad
2. Mayor riesgo de muerte materna
Sobre el feto
1. Riesgo de parto pretrmino
2. Riesgo de aborto espontneo
3. Riesgo de muerte fetal
Fig. 59 Conducta ante las pacientes obsttricas con sospecha de infeccin por influen-
za A (H1N1).
Consideraciones sobre el uso del oseltamivir
Es importante tener en cuenta las consideraciones siguientes:
1. El tratamiento es ms efectivo, si se inicia en las primeras 48 h de comen-
zar los sntomas.
2. Se debe administrar a todas las pacientes obsttricas con sospecha clnica
de influenza A (H1N1), independientemente del tiempo de duracin de los
sntomas.
3. La dosis de tratamiento es de 150 mg diarios (cpsulas de 75 mg), durante
5 das para las formas leves.
4. Los efectos adversos ms frecuentes son los gastrointestinales: nuseas,
vmitos, dolor abdominal, dispepsia y diarrea; los cuales disminuyen, si se
toma el medicamento con alimentos.
5. La administracin del medicamento no se debe suspender por la aparicin
de los efectos adversos antes mencionados.
6. No se puede asegurar la efectividad del frmaco sobre el feto (clase C),
pero valorando riesgo/beneficio y tomando en consideracin que el emba-
razo es un factor de riesgo de formas graves de la enfermedad, se debe
indicar el tratamiento.
Manejo en rea roja
Toda paciente remitida al hospital con sospecha de influenza A (H1N1), debe
ser trasladada al rea de aislamiento y clasificacin del Cuerpo de guardia,
designada para la atencin de este tipo de pacientes o rea Roja.
Medidas que se deben tomar en el rea Roja
1) En la sala de espera:
a) La paciente y su acompaante deben ser instruidos, inmediatamente,
sobre las medidas higinicas que mantener durante su estancia en el
lugar: USO PERMANENTE DEL NASOBUCO, el cual tendr que
ser cambiado cada 4 h.
b) Durante la permanencia en la sala de espera, los presentes recibirn
charlas educativas sobre la enfermedad, vas de contagio y medidas
preventivas.
c) La permanencia en la sala de espera debe ser breve todo lo posible,
para evitar el contacto prolongado de las pacientes que no tengan cri-
terio de ingreso con aquellas que s lo tienen.
2. En el cubculo de atencin:
a) En el horario de 8:00 a.m.-4:00 p.m., la paciente obsttrica ser valo-
rada multidisciplinariamente por el mdico de guardia en el rea Roja
y el obstetra designado en este horario.
b) A partir de las 4:00 p.m., la valoracin se realizar por el mdico de
guardia en el rea Roja y el jefe de la guardia de Ginecobstetricia
o el especialista entrenado en el diagnstico de la enfermedad, que
este designe.
c) La evaluacin de la paciente obsttrica debe ser integral, tomando en
cuenta los aspectos biopsicosociales.
d) Tener en cuenta la presencia de los criterios de diagnstico: toda pa-
ciente con fiebre > 38
o
C ms dos o ms sntomas respiratorios,
generales o gastrointestinales, TIENE QUE SER HOSPITALIZADA.
e) Especial atencin se debe observar en la deteccin de sntomas y
signos de gravedad que, de estar presentes, determinarn la hospi-
talizacin de la gestante en unidades de atencin al paciente gra-
ve (Cuadro 4).
f) Se debe llenar la encuesta epidemiolgica a toda paciente.
g) La historia clnica comprender:
Epicrisis de ingreso realizada por el mdico del rea Roja.
Valoracin del ginecobstetra, que reforzar los hallazgos clnicos del
mdico del rea Roja e incluir, adems, la valoracin obsttrica
determinando los factores de riesgo perinatales, anlisis de la aten-
cin prenatal y el examen obsttrico integral.
Valoracin del especialista de Medicina Interna, el cual, adems de
reforzar lo encontrado por los dos anteriores, har hincapi en la
identificacin de signos de alarma.
Resultado de los exmenes complementarios realizados en el rea:
Hb, Hto, leucograma con diferencial y coagulograma.
Evolucin de enfermera.
h) Indicaciones mdicas:
Dieta individualizando cada caso.
Signos vitales cada 6 h.
Reposo relativo.
Prenatales, segn lo protocolizado en la atencin prenatal
Polivit: 1 tableta diaria.
Antiviral: oseltamivir (cpsulas de 75 mg), 1 cpsula cada 12 h du-
rante 5 das.
Reportar en observacin y Cdigo Amarillo.
3. Todos los procedimientos clnicos y diagnsticos se deben realizar en el
rea Roja. Es una excepcin la realizacin de exmenes radiolgicos.
4. La paciente y su familiar deben ser informados sobre el carcter de aisla-
miento de la sala donde ser hospitalizada la gestante y la importancia de
su cooperacin; se les aclarar todas las dudas que tengan sobre el tema.
Toda paciente que ingrese con sospecha de influenza A (H1N1),
recibir la primera dosis de antiviral en el rea Roja: oseltamivir 75
mg oral y resear la hora de administracin en la historia clnica.
CUADRO 4. Signos de alarma que se deben tener en cuenta para la hospitalizacin
en unidades de atencin al paciente grave
Disnea creciente (frecuencia respiratoria >25 /min)
Estertores hmedos o secos en aumento
Cianosis
Hipotensin arterial (< 90 mmHg)
Frecuencia cardiaca e120/min
Ruidos cardiacos apagados
Sntomas y signos de choque (cualquier causa)
Irritabilidad, trastornos del nivel de conciencia, fotofobia, signos menngeos,
convulsiones)
Hipotermia
Seguimiento en salas de hospitalizacin
El personal que labora en la sala es el siguiente:
1. Especialista de Medicina Interna.
2. Residente de Medicina Interna.
3. Especialista de Ginecologa y Obstetricia.
4. Residente de Ginecologa y Obstetricia.
5. Licenciada en enfermera, jefe de sala.
6. Enfermera asistencial.
7. Pantrista.
8. Mensajero.
9. Asistente del paciente
10. Auxiliar general de limpieza.
El traslado y la recepcin en la sala consta de:
1. Traslado de la paciente desde el rea Roja hasta la sala de hospitaliza-
cin, por el camillero designado y el supervisor de enfermera.
2. Determinar las rutas para el traslado de la paciente desde el rea de
aislamiento y clasificacin del Cuerpo de guardia hasta las salas de aisla-
miento respiratorio, y desde estas hasta otros servicios si fuese necesario,
por ejemplo, Radiologa y Unidad de cuidados intensivos.
3. Recibimiento en la puerta de la sala por la enfermera o el enfermero del
turno, quien la llevar hasta su cama, le explicar la disciplina de la sala y
aclarar las dudas que presente.
4. Instruir a la paciente sobre el uso del nasobuco y el lavado de las manos.
5. Aislamiento estricto y medidas de proteccin del personal mdico, de en-
fermera y todo el que labore en la sala. No se permiten visitas.
6. Eliminar el mobiliario innecesario de la sala.
7. Reducir al mnimo las pertenencias personales de la paciente.
8. Reposo relativo en posicin indiferente, si es gestante del primer trimestre
de embarazo y en decbito lateral izquierdo, si es gestante de segundo o
tercer trimestres.
9. Dieta libre u otra, segn las caractersticas individuales de cada paciente.
Se indica la ingestin de abundantes lquidos.
10. Administrar la primera dosis del oseltamivir, segn el protocolo, si no se
administr en el rea de urgencias.
Evolucin diaria, deteccin de las complicaciones.
Recomendaciones para el tratamiento
1. Evolucin mdica diaria de 8:00 a.m.-12:00 m. A partir de este horario uno
de los mdicos del equipo permanecer en sala hasta las 4:00 p.m. para
garantizar la atencin inmediata de las pacientes que as lo requieran o
que ingresen despus de las 12:00 m.
2. Confeccin de la historia clnica general y discusin diagnstica.
3. Realizar de frotis nasofarngeo.
4. La paciente ser evaluada integralmente, no solo desde el punto de vista
de su cuadro clnico respiratorio.
5. Se realizarn las interconsultas mdicas con otras especialidades en las
pacientes que as lo requieran.
6. A las 12:00 m. se dar el parte mdico a los familiares. El especialista de
Ginecobstetricia ser el responsable. En el parte mdico se informar lo
siguiente:
a) Da de tratamiento antiviral en que se encuentra la paciente.
b) Sntomas presentes y evolucin de los mismos con respecto al da de
ingreso.
c) Resultado del exudado nasofarngeo
7. Los signos vitales se tomarn cada 6 horas o segn requiera la evolucin.
Tratamiento medicamentoso
Tratamiento de la fiebre
Paracetamol (categora de riesgo B en el embarazo, compatible con lactancia
materna) en dosis de 0,5-1 g VO cada 4-6 h . Dosis mxima: 4 g/da. No admi-
nistrar por ms de 5 das.
Dipirona (0,5-1 g IM por cada dosis). Se considera categora C en el primer
trimestre y D en el tercero. Si se emplea en purperas, se debe evitar la lactan-
cia 48 h despus de su administracin.
No se emplear aspirina en menores de 18 aos por riesgo de Sndrome de
Reye. Categora de riesgo D en el embarazo (su uso excesivo en el tercer
trimestre del embarazo se asocia con riesgo elevado de muerte fetal o neonatal
y bajo peso). Compatible con lactancia materna.
Funciones del residente de Ginecobstetricia
en la sala de aislamiento respiratorio
1. Realizar la evolucin de las pacientes.
2. Confeccionar la historia clnica general.
3. Brindar apoyo psicolgico a las pacientes hospitalizadas
4. Prescribir los complementarios necesarios bajo la supervisin del espe-
cialista.
5. Participar en el pase de visita general diario.
6. Participar en la discusin colectiva de casos.
7. Cumplir y hacer cumplir las normas epidemiolgicas y de aislamiento en
la sala.
Funciones del especialista de Ginecobstetricia
en la sala de aislamiento respiratorio
1. Hacer la historia clnica, la evolucin y la prescripcin de las pacientes
bajo su responsabilidad.
2. Pase de visita diario a las pacientes hospitalizadas; realizando evolucin,
indicaciones, traslado, alta y certificados.
3. Brindar apoyo psicolgico a las pacientes hospitalizadas.
4. Cumplir y hacer cumplir las normas epidemiolgicas, de aislamiento de la
sala y el reglamento hospitalario.
5. Revisar y jerarquizar las historias clnicas realizadas por el residente, agre-
gando sus impresiones sobre el diagnstico por escrito.
6. Autorizar la realizacin de exmenes complementarios y dictar la con-
ducta teraputica.
7. Informar al jefe de servicio sobre las pacientes ingresadas y, especial-
mente, las que presenten una evolucin no satisfactoria.
8. Participar y dirigir los pases de visita diarios.
9. Participar en las discusiones colectivas de casos.
10. Efectuar el resumen de alta de las pacientes.
11. Solicitar y participar en las interconsultas con otras especialidades.
12. Informar el parte mdico diario a los familiares.
Conducta con las pacientes que inicien trabajo de parto
espontneo
1. Se har la valuacin clnica por el especialista designado a la sala o por el
jefe de la guardia mdica de Ginecobstetricia despus de las 4:00 p.m.
para confirmar el diagnstico de trabajo de parto.
2. El examen fsico ginecolgico (tacto vaginal) se realizar en la propia sala
de aislamiento.
3. Monitorizacin fetal en la propia sala de aislamiento para valorar el bien-
estar fetal.
4. En presencia de bienestar materno y fetal, el trabajo de parto se seguir
en la sala de aislamiento respiratorio hasta que la paciente alcance la
dilatacin avanzada, momento en que se trasladar a preparto.
5. Para preparto se utilizar el ltimo cubculo, y se har el seguimiento de
estos casos.
6. El parto se realizar en el segundo saln de partos, por personal especia-
lizado cumpliendo todas las medidas de proteccin del personal mdico y
el paramdico.
7. Posterior al parto, se debe realizar la desinfeccin mecnica del saln, de
acuerdo con las recomendaciones epidemiolgicas (hipoclorito de sodio y
propilenglicol por sublimacin, 30 min).
8. La recuperacin del puerperio inmediato en las primeras 6 h se realizar
en un cubculo aislado y luego la paciente se trasladar a la sala de aisla-
miento respiratorio donde se encontraba.
9. Si la paciente requiere de operacin cesrea, por indicacin obsttrica, se
realizar en el saln 2 de la Unidad quirrgica de urgencias, utilizando
material desechable y la posterior desinfeccin del rea (hipoclorito de
sodio y propilenglicol por sublimacin, 30 min).
10. La recuperacin del puerperio quirrgico en las primeras 6 h se realizar
en el cubculo aislado del segundo piso, donde la paciente debe ser valo-
rada cada una hora por Obstetricia y Anestesiologa. Luego se trasladar
a la sala de aislamiento respiratorio donde se encontraba.
Lactancia materna en pacientes bajo tratamiento
con oseltamivir
Cuando la madre se encuentra bajo tratamiento con oseltamivir, no es necesa-
rio hacer reajuste en la dosificacin del medicamento, ni prohibir la lactancia
materna.
El oseltamivir se considera compatible con la lactancia materna.
Conducta con el neonato
El recin nacido se mantendr aislado en incubadora hasta que la paciente
concluya el tratamiento antiviral. No requiere tratamiento antivrico, ya que no
es comn que est infectado por el virus.
No obstante todo lo que se ha sealado, es una realidad que an hay que
lidiar con facetas oscuras de la enfermedad, preguntas que los mdicos se ha-
cen durante el diario bregar: Por que es tan grave la influenza A (H1N1),
durante el embarazo y de manera especial en el tercer trimestre y al final de la
gestacin?
Respuesta: Es posible que esto ocurra como consecuencia de un fenmeno
fisiolgico en la mujer gestante normal. O sea, la funcin inmunolgica de la
placenta que evita el rechazo que el organismo de la mujer debe hacer al tumor
de clulas extraas para ella, constituido por el feto y la placenta. Para muchos
este es el factor causal primordial del estado de inmunodepresin grvido puer-
peral. Otra respuesta sera la rectificaron del eje diafragmtico como conse-
cuencia del crecimiento del tero gestacional. Este proceso anatmico provoca
alteracin de la dinmica respiratoria ms evidente, mientras sea mayor el volu-
men uterino.
Otra pregunta que surge en el curso de la gravedad en estas gestantes sera:
Es conveniente o no interrumpir la gestacin? Al hacerlo, esto pudiera aadir
un nuevo estado estresante, pero la paciente est muy grave, su curso clnico es
galopante (neumona, bronconeumona, derrame pleural), y entonces ante esta
situacin es obligatorio iniciar medidas heroicas, valorando en primer lugar la
supervivencia materna.
Administrar ventilacin mecnica a estas pacientes, donde la oximetra dis-
minuye por debajo de 92, manteniendo in tero, a feto y placenta, es muy difcil
y de mal pronstico. Lo ideal es lograr el parto vaginal, pero su induccin se
prolonga por horas.
El misoprostol (prostaglandinas) est contraindicado en enfermedades respi-
ratorias agudas, solo quedan entonces mtodos extraovulares (Rivanol) o las
variantes intraoculares de dextrosa hipertnica o salinas hipertnicas. Estos
mtodos no son manejados por todos los obstetras, entonces se convierten en
nuevos riesgos en la realizacin de una tcnica no habitual, porque hace mu-
cho que no se hace ni se divulga. Entonces el arsenal de intervenciones obs-
ttricas se queda en la intervencin cesrea y realizarla con extrema rigurosidad
de la tcnica quirrgica, y la excelencia de los procederes anestsicos de los
especialistas.
En estos momentos de la epidemia, el objetivo funfamental del accionar m-
dico es proteger a la gestante y prevenir la infeccin durante el embarazo. En
esto debe participar la comunidad de conjunto, familia, medio social, diferentes
organismos, educacin y, por supuesto, de modo preponderante: la Atencin
Primaria de Salud.
Respecto a la atencin medica, es preciso obtener, analizar y divulgar la
informacin internacional sobre esta enfermedad. Se debe recopilar experien-
cia interdisciplinaria en la asistencia de estas pacientes y continuar el trabajo
profesional del equipo hospitalario con el mximo esfuerzo, dedicacin y amor.
Como resumen se refieren los datos siguientes:
1. Con fecha 9 de octubre de 2009, el Hospital General Docente Enrique
Cabrera tiene 267 camas dedicadas a la atencin de gestantes con sos-
pecha de Influenza A (H1N1).
2. De estas, 34 camas son de cuidados progresivos, 16 de Terapia Intensiva
y 18 de Terapia Intermedia.
3. Hasta esta fecha, han ingresado en el hospital 849 gestantes.
4. En sus formas clnicas graves, han ingresado 62 mujeres en las tera-
pias y de ellas falleci una.
Bibliografa
Abdel-Aleem, H.: Misoprostol for labour induction. Reproductive Health
Library commentary. Oxford: Reproductive Health Library, WHO, No. 7,
2004.
Akasheh, H. F. and V. Amarin: Caesarean sections at Queen Alia Military
Hospital, Jordan: a six-year review. Eastern Mediterranean Health Jo-
urnal. 2000,6(1):41-45.
Allen, V. M., C. M. OConnell, S. A. Farrell and T. F.: Baskett Economic
implications of method of delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005, jul.;
193(1):192-197.
Althabe, F. et al.: Latin American Caesarean Section Study Group. Mandatory
second opinion to reduce rates of unnecessary caesarean sections in Latin
America: a cluster randomised controlled trial. Lancet. 2004, jun.
12;363(9425):1934-1940.
American College of Obstetricians and Gynaecologists. New US Food and
Drug Administration Labelling on Cytotec (Misoprostol). Use and Pregnan-
cy. ACOG committee opinion 283, Washington DC. 2003.
Anuario Estadstico de Salud 2005. Ministerio de Salud Pblica de Cuba. Di-
reccin Nacional de Estadstica. ISSN 1561-4425:68-69.
Arias, F. (editor): Hemorragias del tercer trimestre. Gua practica para el
embarazo y el parto de alto riesgo. Madrid: Mosby/Doyma, 1994; 163-
184.
Baskett, T. F. and M. OConnell: Severe obstetric maternal morbidity: a 15-
year population-based study. J. Obstet. Gynaecol. 2005, jan;25(1):7-9.
Bauer, K.: Hypercoagulable States. Hematology 2005, sep.-oct., 10 Suppl.
1:39.
Benhamou, D. et al.: Prophylaxis of thromboembolic complications in obste-
trics and gynaecology. Ann. Fr Anesth Reanim. 2005, aug. 24(8): 911-920.
Bentley, R. C.: Pathology of gestacional trophoblastic diseas. Clin. Obstet.
Gynecol. 2003; 46(3): 513.
Bergholt, T., B. Ostberg, J. Legarth and T. Weber: Danish obstetricians per-
sonal preference and general attitude to elective cesarean section on mater-
nal request: a nation-wide postal survey. Acta Obstet. Gynecol. Scand.
2004, mar; 83(3):262-266.
Botella Llusi, J. A. y J. Clavero Nez: Tratado de ginecologa. Patologa
obsttrica. Vol. 2. Cientfico Mdica, Barcelona, 1981:223-246.
Cardosi, R. J. and J. V. Fiorica: Venous thromboembolic complications in obs-
tetrics and gynecology with a focus on the role of low molecular weight
heparin. Prim. Care Update Ob. Gyns. 2000, may. 1, 7(3):91-97.
Carlos, M.: Antecedentes perinatales de mujeres con infeccin. 07-31-2006.
Casey, B. M. and S. M.: Cox Chorioamnionitis and endometritis. Inf. Dis.
Clin. North Am. 2004.
CASTRO, L. J.: Mortalidad materna. IX Curso de actualizacin en Gineco-
loga y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Co-
lombia, 2001.
CHEUNG, A. N.: Pathology of gestational trophoblastic diseases. Best Pract.
Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003; 17(6):849.
CHRISTIN-MAITRE, S., P. BOUCHARD AND I. M. SPITZ: Medical termination of preg-
nancy. N. Engl. J Med. 2000 Mar. 30; 342(13): 946-956.
CLARK, S. et al.: Misoprostol use in obstetrics and gynaecology in Brazil, Ja-
maica, and the United States. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2002; 76:65-74.
COLECTIVO DE AUTORES: Secretara de Salud Reproductiva de Mxico. 1 ed .
2001; ISBN968-811-985-7.
COLECTIVO ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA Salud: Plan de accin regional
para la reduccin de la mortalidad materna en las amricas. OPS. Washing-
ton DC.1990 (Documento CSP 23/10).
COLMES, V. A. and J. M. WALLACE: Haemostasis in normal pregnancy: a balan-
cing act?, Biochen. Soc. Trans. 2005. Apr, 33(Pt 2): 428-432.
CONNOLLY, T.: Thromboembolism prophylaxis and cesarean section: a survey of
general obstetricians. South Med. J. 2003. Feb; 96(2):121.
CONRAD, G.: Ginecologa y Obstetricia. ISSN-0300-9041. Vol.72 (5), mayo
2004.
CONSTANTE, P.: Una epidemia de cesreas. BID AMRICA (www.aidb.org).
CORRAL, J., V. VICENTE and R. W. CARRELL.: Trombosis asa conformatinal di-
sease. Hematolgica. 2005. Feb, 90(2): 238-246.
COTRAN, S. R. et al.: Aparato Genital Femenino. Trastornos gestacionales y
placentarios. Patologa estructural y funcional. 6ta. ed. Robins. pp. 1079-
1136. McGraw Hill Interamericana de Espaa, Madrid. 2000:.
COTZIAS, C. S., S. PATERSON-BROWN AND N. M. FISK: Obstetricians say yes to
maternal request for elective caesarean section: a survey of current opi-
nion. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. Jul;97(1):15-16.
Bibliografa 291
DAHLMAN, T., H. E. SJOBERG, M. HELLGREN and E. BUCHT: Calcium homeostasis
in pregnancy during long-term heparin treatment. Br. J. Obstet. Gynaecol.
1992. May; 99(5): 412-416.
DAVIES, S:. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can. J. Anaes-
th. 01-Jan-2001; 48(1): 88-98.
DE MIGUEL, J. R., J. MONLEN TEJERIZO y R. MARTNEZ: Actitud ante la hemorra-
gia de la segunda mitad de la gestacin. pp. 821-829. Zaragoza: Fabre
Gonzlez, 1997.
DEL CAMPO MOLINA, E., J. C. ROBLES ARISTASY Y R. GUERRERO PABN: Princi-
pios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Captulo 1.17. Editorial
Alhulia. 2000.
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE EMERGENCIA, CLNICA MAYO Baez.amado@mayo.edu.
SOCIEDAD DOMINICANA DE MEDICINA PREHOSPITALARIA. Departamento de Medici-
na Interna, Advocate Illinois Masonic Medical Center .
Devendra, K. and S. Arulkumaran: Should doctors perform an elective caesa-
rean section on request? Ann. Acad. Med. Singapore. 2003. Sep;32(5):577-
81; quiz 582.
DOWSON, G. E.: Evolution of hydatiform mole. Hum. Pathol. 2000; 56: 44.
DOYLE, N. M. and M. MONGA: Thromboembolic disease in pregnancy. Obs-
tet. Gynecol. Clin. North Am. 2004. Jun, 31(2):319-344.
DRIFE, J.: Thromboembolism. Br. Med. Bull. 2003; 67:177-190.
Editorial Hispano Americana. Buenos Aires. 1955.
Embolizacin de miomas uterinos. Hospital de Madrid. Monteprncipe http://
www.miomaembolizacion.com/tratamiento.htm
FAAS-FEHERVARY, P., K. SCHWARZ, L. BAUER AND F. MELCHERT: Caesarean sec-
tion on demand: Influence of personal birth experience and working environ-
ment on attitude of German gynaecologists. Eur. J. Obstet. Gynecol.
Reprod. Biol. 2005. Oct 1;122(2):162-166.
FARRELL, S. A., T. F. BASKETT and K. D. FARRELL: The choice of elective cesa-
rean delivery in obstetrics: a voluntary survey of Canadian health care pro-
fessionals. International Urogynecology Journal. 2005.
Sep-Oct;16(5):378-783.
FLETCHER, S. J.: Amniotic fluid embolism: a case report and review. Resusci-
tation 2000 Jan; 43(2): 141-146.
FLETCHER, H. and S. HUTCHINSON: A retrospective review of pregnancy outco-
me alter Misoprostol (prostaglandin E1) induction of labour. West Indian
Med. J. 2001. Mar; 50(1): 47-49.
Formulario Nacional de Medicamentos. MINSAP. Ciencias Mdicas, La
Habana 2006.
GATES,S., P. BROCCKLEHURST and L. J. DAVIS: Profilaxis para la enfermedad
trombo emblica venosa en el embarazo y en el perodo postnatal tempra-
no. Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford:
Update Software.
GERULATH, A. H. et al.: Gestational trophoblastic disease. J. Obstet. Gynae-
col. 2002; 24(5): 434.
GHETTI , C., B. K. CHAN AND J. M. GUISE: Physicians responses to patient-
requested caesarean delivery. Birth. 2004. Dec;31(4):280-284.
GOLBERG, A. B., M. B. GREENBERG and P.D. DARNEY: Misoprostol and pregnan-
cy. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 38-47.
GOLBERG, A. B., M. B. GREENBERG and P. D. DARNEY: Misoprostol and pregnan-
cy. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 38-47.
GOLDSTEIN, D. P. and R. S. BERKOWITZ: Prophylactic chemotherapy of comple-
te molar pregnancy. Semin. Oncol. 1995; 22:157.
GONEN, R., A. TAMIR AND S. DEGANI: Obstetricians opinions regarding patient
choice in caesarean delivery. Obstet. Gynecol. 2002. Apr. 99(4):577-580.
GONZLEZ- BOSQUET, E., M. RABANAL y S. VASACA: Urgencias hemorrgicas en
la segunda mitad del embarazo. JANO especial. 2000. Oct; 59: 54-57.
GREEN, B. T.: Amniotic fluid embolism. South Med. J. 2000. Jul.; 93(7): 721-
723.
GREENHILL, M. D.: Principios y prctica de obstetricia. 2
.
ed. pp. 523-534.
GREER, I. A. and A. J. THOMSON: Management of venous thromboembolism in
pregnancy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2001. Aug. ;
154(4):583-603.
GROOM, K. M., S. PATERSON-BROWN AND N. M. FISK: Temporal and geographi-
cal variation in UK obstetricians personal preference regarding mode of
delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2002. Jan .10;100(2):185-
188.
HANCOCK, B. W.: Stating and classification of gestational trophoblastic disea-
se. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003; 46(3): 570.
HAS, R. et al.: Comparison of 25 and 50 !g vaginally administered misoprostol
for preinduction for cervical ripening and labor induction. Gynecol. Obstet.
Invest. 2002; 53: 16-21.
HAWKINS, D. and J. EVANS: Minimising the risk of heparin-induced osteoporosis
during pregnancy. Expert. Opin. Drug. Saf. 2005. May; 4(3):583-90.
HEIT, J. A.: Current management of acute symptomatic deep vein thrombosis.
Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2001, 1(1):45-50.
________: Venous thromboembolism epidemiology: implicatios for prevention
and management. Semin. Thromb. Hemost. 2002. Jun., 28 Suppl. 2:3-13.
HERNNDEZ, J., D. HERNNDEZ, S. SILVIA RENDN y B. Dvila: Gestorragias de la
segunda mitad de la gestacin; incidencia y repercusin en la morbimortali-
dad perinatal y materna (1995-1996). Rev. Cub. Obstet. Ginecol. 199;
25(2):102-107.
Bibliografa 293
HOFMEYR, G. J. and M. E. HANNAH: Operacin cesrea planificada para el
parto en pelviana a trmino. The Cochrane Library.
________: Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000166.
DOI: 10.1002/14651858.CD000166.
HOFMEYR, G. J. and A. M. GULMEZOGLU: Vaginal misoprostol for cervical ripe-
ning and induction of labour (Cochrane Review). The Cochrane Library,
Issue 2: 2002. Oxford: Update Software.
HOREY, D., J. WEAVER and H. RUSSELL: Information for pregnant women about
caesarean birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,
Issue 1. Art. No.: CD003858.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003858. pub2
IFFY, L. and H. KAMINETSKKY: Obstetricia y Perinatologa. Cp. 62, pp.1097-
1112. Ed. 1. Buenos Aires. Editorial Mdica Panamericana, 1985.
___________: Obstetricia y Perinatologa. pp. 650-671. Editorial Mdica
Panamericana, Buenos Aires. 1986.
IRVING, L. M.: Maternal request for caesarean section: is it obstetrician dri-
ven? J. Obstet. Gynaecol. 2001;21(4):373-374.
JACQUEMYN, Y., F. AHANKOUR AND G. MARTENS : Flemish obstetricians personal
preference regarding mode of delivery and attitude towards caesarean sec-
tion on demand. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. Dec.
10;111(2):164-166.
JAMES, A. H., V. F. TAPSON and S. Z. GOLDHABER: Thrombosis during pregnancy
and the postpartum period. Am. J. Obstet. Gynaecol. 2005. Jul. ; 193(1):216-
219.
JOHANSON, R. B. ET AL.: Caesarean section by choice could fulfil the inverse
care law. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001 Jul.;97(1):20-22.
JOHNSTON, J. A. et al.: Cost-effectiveness of prophylactic low molecular weig-
ht heparin in pregnant women with a prior history of venous thromboembo-
lism. Am. J. Med. 2005. May; 118(5): 503-514.
JONES, H. W.: Enfermedad trofoblstica gestacional. Tratado de Ginecolo-
ga de Novak. Pp.767-793. Ed. XI. Nueva Editorial Interamericana, Mxi-
co 1991.
KENT, N. et al.: Prevention and treatment of venous thromboembolism (vte) in
obstetrics. J. SOGC. 2000. Sep. 22(9):736-749.
KENTON, K., C. BRINCAT, M. MUTONE AND L. BRUBAKER: Repeat cesarean sec-
tion and primary elective cesarean section: recently trained obstetrician-gy-
necologist practice patterns and opinions. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005.
Jun.;192(6):1872-1875; discussion 1875-1876.
KHABBAZ, A. Y. et al.: Rupture of an unscarred uterus with misoprostol induc-
tion: case report and review of the literature. J. Matern. Fetal Med. 2001;
10(2): 141-145.
KIM, V. and J. SPANDORFER: Epidemiology of venous thromboembolic disease.
Emerg. Med. Clin. North Am. 2001. Nov., 19(4): 839-859.
Kravitz, R. L. et al.: Networked for change? Identifying obstetric opinion lea-
ders and assessing their opinions on caesarean delivery. Soc. Sci. Med.
2003. Dec.,57(12):2423-2434.
KUMAR, N. et al.: Host and risk factors for gestational trophoblastic disease: a
hospital-based analysis from India. Med. Sci. Monit. 2003.
KWEE, A. ET al.: Caesarean section on request: a survey in The Netherlands.
Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004. Apr. 15;113(2):186-190.
Land, R., E. Parry , A. Rane and D. Wilson : Personal preferences of obstetri-
cians towards childbirth. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2001.
Aug.;41(3):249-252
LARSEN, T. B. et al.: ABO blood groups and risk of venous thromboembolism
during pregnacy and the peurperium. A population-based, nested case-con-
trol study. J. Thromb. Haemost. 2005. Feb.; 3(2):300-304.
LAVENDER, T. et al.: Could a randomised trial answer the controversy relating to
elective caesarean section? National survey of consultant obstetricians and
heads of midwifery. BMJ. 2005. Sep. 3;331(7515):490-491.
LURAIN, J. R.: Pharmacotherapy of gestational trophoblastic disease. Expert.
Opin. Pharmacother. 2003; 4(11): 2005.
LYNDON, M. , V. HOLT, T. EASTERLING and D. MARTIN: Risk of uterine rupture
during labor among women with a prior cesarean delivery. N. Engl. J.
Med. 2001; 345: 3-8.
MAC DONALD, C. , S. B. PINION and U. M. MAC LEOD: Scottish female obstetri-
cians views on elective caesarean section and personal choice for deli-
very. J. Obstet. Gynaecol. 2002. Nov.;22(6):586-589.
Mac Kenzie, I. Z., I. Cooke and B. Annan: Indications for caesarean section in
a consultant obstetric unit over three decades. J. Obstet. Gynaecol. 2003.
May. ;23(3):233-238.
MACKLON, N. S. and I. A. GREER: Venous thromboembolic disease in obstetrics and
gynaecology: the Scottish experience. Scott. Med. J. 1996. Jun., 41(3): 83-86.
MACONES, G. A. et al.: Maternal complications with vaginal birth after cesarean
delivery: a multicenter study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Nov.;
193(5):1656-1662.
COLECTIVO DE AUTORES: Manual de diagnstico y tratamiento en Obstetricia y
Perinatologa. Enfermedad trofoblstica gestacional. Pp. 159-165. Edi-
torial Ciencias Mdicas. La Habana,1997.
Mawson, A. R.: Reducing cesarean delivery rates in managed care organiza-
tions. Am. J. Manag. Care. 2002. Aug.;8(8):730-740.
MCCARTHY, J. E. and J. R. ODONNELL: Prophylaxis of venous thromboembolis-
min Irish hospitals. Ir Med. J. 1993. Nov. Dec., 86(6): 199-202.
Bibliografa 295
MCGURGAN, P., S. COULTER-SMITH AND P. J. O DONOVAN: A national confidential
survey of obstetricians personal preferences regarding mode of delivery.
Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. Jul. ;97(1):17-19.
MCKEOGH, R. P., DENRICCO: Placenta accreta. Clinical manifestation and con-
servative management. New England J. Med. 1951; 245:159.
COLECTIVO DE AUTORES: Metrotexato y dems quimioterapias. Antimetaboli-
tos. Pp. 213-235. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para
el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa, Cuba. Editorial Ciencias Mdi-
cas. La habana, 2006.
MICHOTA, F. and G. MERLI: Anticoagulation in special patient populations: are
special dosing considerations required? Cleve Clin. J. Med. 2005. Apr.; 72
Suppl. 1: S37-42.
Miomas uterinos e histerectoma, New Treadwell Library Page.
www.massgeneral.org/library/wc.printpage.asp
Miomatosis uterina. Miomectoma durante el embarazo. www.schering.es/
varios/publicacionesdocumentosdeconsensoSEGO
MOHAPELOA, H. L., H. WELLNITZ and B. LAURSEN: Hereditary antithrombin de-
ficiency and pregnancy. Pregnancy course in six women with known heredi-
tary antithrombin deficiency. Ugeskr Laeger. 1998. Nov. 30, 160(49):
7130-7134.
MORIKAWA, M.: Failure of thromboprophylaxis in pregnancy caused by dual
deficiences of proteins and protein C. Semin. Thromb. Hemost. 2005. Jun.;
31(3): 261-265.
Mugisho, E. et al.: Analysis of data routinely collected in the maternity ward of
Rutshuru in the Democratic Republic of the Congo between 1980 and 1998.
I. Maternal mortality and obstetrical interventions. Sante. 2002. Ap.r-
Jun.;12(2):247-251.
NAZARIO, R., L. J. DELORENZO and A. G. MAGUIRE: Treatment of venous throm-
boembolism. Cardiol. Rev. 2002. Jul. Aug.; 10(4): 249-259.
NINET, J.: The risk of maternal venous thromboembolism disease. Synopsis and
definition of high-risk groups. Ann. Med. Interne (Paris). 2003. Sep.-Oct.;
154(5-6): 301-309.
SCHWARCZ, RICARDO, RICARDO FESCINA y CARLOS DUVERGES: Mola hidatiforme,
coriocarcinoma. Obstetricia. Ed. 6. Pp. 220-225.Editorial El Ateneo. 2005.
Enfermedad trofoblstica. Obstetricia Williams, Part.I. Pp. 715-725. Edi-
cin 21 en ingls. Traduccin de Editorial Mdica Panamericana S.A. Edito-
rial Ciencias Mdicas. La Habana, 2007.
OKAMOTO, T. et al.: Levels of placentagrowth factor in gestational trophoblas-
tic diseases. Am. J. Obstet. Gynaecol. 2003; 188(1): 135.
OLIVA RODRGUEZ, J. A.: Trombosis venosa profunda. Obstetricia y Gineco-
loga. Disponible en: URL.
Orientaciones Metodolgicas para el manejo y control en el sistema de
salud de las mujeres con embarazo ectpico y sus complicaciones. Mi-
nisterio de Salud Pblica de Cuba. Ciudad de La Habana. Dic. 2002.
PABINGER, I. et al.: Risk of pregnancy-associated recurrent venous thromboe-
mbolism in women with a history of venous thrombosis. J. Thromb. Hae-
most. 2005. May.; 3(5):949-954.
PREZ ECHEMENDA, MARIO: Enfermedad trofoblstica gestacional. Ginecolo-
ga oncolgica pelviana. pp. 254-268. Editorial Ciencia Mdicas. La Ha-
bana. 2006.
PREZ SNCHEZ, A. y E. DONOSA Sia: Obstetricia. Cp. 46, pp.525-530.
2 ed. Editorial Mediterrneo. Santiago de Chile, 1992.
PHILLIPS, O. P.: Venous thromboembolic in the pregnant woman. J. Reprod.
Med. 2003. Nov., 48(11 Suppl.): 921-929.
PSCHYREMBEL, W.: Obstetricia prctica. Editorial Labor. SA Barcelona, Espa-
a, 1958.
PRITCHARD, J, P. MACDONALD and N. GANT: Infeccin Puerperal. Obstetricia
de Williams .3 ed. Barcelona.1998.
Puentes-Rosas, E., O. Gmez-Dantes and F. Garrido-La torre: Tendencias, niveles
y factores asociados. Salud Pblica Mx. 2004. Jan.-Feb.;46(1):16-22.
REIME, B. ET al.: Do maternity care provider groups have different attitudes
towards birth?. BJOG. 2004. Dec.;111(12):1388-1393.
ROBINS: Patologa estructural y funcional, 6ta. ed., pp. 922-929, McGraw-
Hill Interamericana, 2006.
ROBINSON, H. E., C. M. OCONNELL, K. S. JOSEPH and N. L. MCLEOD: Maternal
outcomes in pegnancies complicated by obesity. Obstet. Gynaecol. 2005.
Dec.;106(6):1357-1364.
ROBSON, M. S.: Can we reduce the caesarean section rate?. Best Pract. Res.
Clin. Obstet. Gynecol. 2001. Feb.; 15(1):179-194.
ROMERO, A. et al.: Risk of venous thromboembolic disease in women A qualita-
tive systematic review. Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol. 2005.
Jul. 1;121(1):8-17.
ROSENVASSER, E. B.: Tratado de Obstetricia. 2 ed. Pp. 338-360. Editorial M-
dica Panamericana, Buenos Aires.1964.
ROWE-MURRAY, H. J. and J. R. FISHER: Operative intervention in delivery is
associated with compromised early mother-infant interaction. BJOG 2001.
Oct. ; 108(10):1068-1075.
RUOTI, A. M.: Salud Reproductiva: Obstetricia y Perinatologa. Cp. 6. Pp.
503-509. 2 ed. Editorial Efacim-Eduna. Asuncin. 2000.
SNCHEZ VALDIVIA, A. J.: Mortalidad materna. Algunos aspectos clnicos y epi-
demiolgicos. Trabajo de Terminacin de Residencia. Hospital Clnico-Qui-
rrgico Docente Dr. Faustino Prez. Matanzas. 2001.
Bibliografa 297
SCHWARCZ, R. L., C. A. DUVERGES, A. G. DAZ y R. H. FESCINA: Obstetricia.
Cp. 12. Pp. 195-199. 5 ed. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 1995.
SCHWARCZ, R. L. (ed): Mola hidatiforme. Obstetricia. Pp. 164-169. El Ate-
neo, Mxico. 1986.
SELMAN HOUSSEIN ABDO, EUGENIO: Gua de accin para la excelencia en la
atencin mdica. Cientfico Tcnica. Cuba. 2002.
SHIMIZU, T. and N. YAEGASHI: Gestational trophoblastic tumors anf recent clini-
cal information. Gan To Kagaku Ryoho 2002; 29(8):1363.
SHOEMAKER, C. W., M. S. AYRES, A. GRENVIK and R. P. HOLBROOK: Critical care
medicine and the obstetric patient. Textbook of Critical Care. Pp. 50-56.
3 ed. Saunders. Philadelphia. 2000.
SIMOES, E., S. KUNZ, M. BOSING-SCHWENKGLENKS and F. W. SCHMAHL: Associa-
tion between method of delivery and puerperal infectious complications in
the perinatal database of Baden-Wurttemberg 1998-2001. Gynecol. Obs-
tet. Invest. 2005;60(4):213-217.
SOPER, J. T.: Stating and Evaluation of Gestational Trophoblastic Disease.
Clin. Obstet. Gynecol. 2003; 46(3): 570.
TANK, L. K. and M. DE SWIET: Management of thromboembolic disease in
pregnancy. Ann. Acad. Med. Singapore. 2002. May.; 31(3):311-319.
URANGA IMAZ, F.: Obstetricia prctica. Cp. 18. Pp. 604-610. 4 ed. Editorial
Intermdica. Buenos Aires.1977.
USFDA: Off-Label and Investigational Use of Marketed Drugs, Biologics
and Medical Devices. Guidance for Institutional Review Boards and Clini-
cal Investigators: 1998 Update. Available from: www.fda.gov/oc/ohrt/irbs/
of. abel.html. Accessed on January 31, 2005.
Usha Kiran, T. S. and N. S. Jayawickrama: Who is responsible for the rising
caesarean section rate? J. Obstet. Gynaecol. 2002 Jul.; 22(4):363-365.
VARGAS, J. E.: Metrorragia de la segunda mitad del embarazo. Escuela de
Medicina. Universidad Pontificia de Chile.
VZQUEZ CABRERA, J. y col.: La ligadura de las arterias hipogstricas en las
grandes hemorragias obsttricas y ginecolgica. Rev. Cub. Cirug. Dic.
1970.
VETTRAINO, G., B. ROMA, E. DI ROMA and R. COROSU: Bleedings during the third
term: which complications? Minerva Ginecol. 2001. Jun.; 53 (3); 171-175.
VILLAR, J. et al.: Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.:
CD000934. DOI: 10.1002/14651858.CD000934.
VIMERCATI, A. et al.: Choice of cesarean section and perception of legal pres-
sure. J. Perinat. Med. 2000;28(2):111-117.
VIMERCATI, A. et al.: Defensive medicine in the choice of cesarean section.
[Italian]. Acta Biomdica de l Ateneo Parmense 2000;71 Suppl. 1:717-721.
VOSS, M. et al.: Thromboembolic disease and air tavel in pregnancy: a surve of
advice given by obstetricians. J. Obstet. Gyneacol. 2004. Nov.; 24(8):859-
862.
VOTTA, R. A. y O. H. PARADA: Obstetricia. Cp. 3.3. Pp. 344-347. 5 ed. Edito-
rial Lpez. Buenos Aires. 1992.
WAGNER, M.: Adverse events following Misoprostol induction of labor. Mid-
wifery Today Int Midwife 2004; (71): 9-12.
WALKER, I. D.: Venous and arterial Thrombosis during pregnancy: epidemiolo-
gy. Semin. Vasc. Med. 2003. Feb., 3(1): 25-32.
WAX, J. R., A.CARTIN, M. G. PINETTE and J. BLACKSTONE: Patient choice cesa-
reanthe Maine experience. Birth. 2005. Sep.; 32(3):203-206.
WESLEY TE LINDE, RICHARD: Ginecologa operativa, Editorial El Ateneo, S.A.,
Barcelona.1990.
WING, D. A., M. R. PARK and R. H. PAUL: A randomized comparison of oral
and intravaginal misoprostol for labor induction. Obstet. Gynecol. 2000;
95: 905-908.
WINKLER, U.H.: Obesity and thrombotic vascular diseases. Zentralbl. Gyna-
col. 1998; 120(5):246-250.
WRIGHT, J. B., A. L.WRIGHT, N. A.SIMPSON AND F. C. BRYCE: A survey of trainee
obstetricians preferences for childbirth. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
Biol. 2001 Jul.; 97(1):23-25.
WU, J. M., A. F. HUNDLEY AND A. G. VISCO: Elective primary cesarean delivery:
attitudes of urogynecology and maternal-fetal medicine specialists. Obstet.
Gynecol. 2005. Feb.;105(2):301-306.
YAP, O. W., E. S. KIM and R. K. LAROS: Maternal and neonatal outcomes after
uterine rupture in labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 184(7): 1571-1581.
YAZIGI, C. A. and R. M. HEINNE: Muerte materna causada por rotura uterina
espontnea en una primpara. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 1991; 56(4):
291-292.
YENTIS, S.: Amniotic fluid embolism. Can. J. Anaesth. 01-Sep.-2001; 48(8):
829-830.

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