Seorang perempuan 21 tahun datang ke puskesmas, mengeluhkan demam yang hilang timbul

sejak 10 hari yang lalu setelah sebelumnya menginap di rumah keluarganya di tanjung selama 3
hari. Ketika timbul demam tinggi penderita mengeluhkan berkeringat dan menggigil. Selain itu
pasien merasakan pusing, badan terasa ngilu, mual muntah, muntah dan nafsu makan berkurang,
keluhan BAB dan BAK disangkal. Pasien pernah dirawat dengan penyakit yang sama di RS
setahun yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70mmHg, Nadi 88x/menit, suhu
38,2
o
C, RR 18x/mnt, konjungtiva ikterik.
Terminologi
Konjungtiva Ikterik : tanda berupa muncul warna kuning pada konjungtiva dan ditandai oleh
peningkatan bilirubin pada darah.
- Konjungtiva ada yang ke palpebra dan ada yg ke bulbi (hanya bagian depan kecuali
kornea).
- Normalnya : bilirubin total = 0,3-1 mg/dl
Direk = <0,2 mg/dl
Indirek = <0,8 mg/dl

Permasalahan
1. Kenapa muncul demam berulang
- Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah
terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme (infeksi) atau
merupakan hasil reaksi imunologik yang bukan infeksi.
- Pirogen adalah sebuah protein yang identik dengan interleukin-1. Dalam hipotalamus zat
ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis
prostaglandin E2 yang langsung menyebabkan demam.
- Pusat panas pada bagian area preoptik hipotalamus anterior.
- Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi perifer
sehingga pengeluaran panas menurun dan pasien merasa demam. Suhu badan dapat
bertambah tinggi lagi karena meningkatnya aktivitas metabolisme yang juga
meningkatkan produksi panas dan karene kurang adekuat pengeluaran ke permukaan
maka rasa demam bertambah pada pasien.
- Demam hilang timbul karena mkroorganisme patogen memiliki masa
pematangan/replikasi. Disaat mereka sudah matang maka mereka akan keluar dari sel
yang menjadi inang maka disaat itulah terjadi infeksi dan menyebabkan demam tidak
continue tetapi hilang timbul.
2. Menggigil dan berkeringat
- Menggigil merupakan reaksi karena rangsangan hipotalamus.
- Pada bagian dorsomedial dari hipotalamus posterior dekat dinding ventrikel ke tiga
adalah suatu area yang disebut pusat motorik primer untuk menggigil.
- Pusat ini teraktivasi oleh suhu dingin dari luar yang diterima oleh kulit.dan medulla
spinalis.
- Jadi pada scenario, saat demam tinggi dan suhu diluar lebih rendah daripada set point
hipotalamus, maka reseptor di kulit dan medulla spinalis akan menerima sinyal dingin
dan mengirimkan ke pusat menggigil di hipotalamus kemudian sinyal diteruskan ke
batang otak dan turun ke medulla spinalis bagian anterior. Sinyal ini tidak teratur karena
proses patologis, sehingga meningkatkan tonus otot rangka di seluruh tubuh.
- Ketika tonus otot meningkat pada titik kritis tertentu maka akan muncul reaksi
menggigil..
- Meggigil akan menyebabkan peningkatan metabolisme.
- Berkeringat. Efek dari peningkatan suhu untuk membuang panas tubuh.melalui
evaporasi.
- Saat ada rangsangan pada area preoptik hipotalamus anterior muncul impuls yang
disalurkan ke jaras otonom ke medspin kemudian ke kulit melali saraf simpatis
berkeringat.

3. Mual muntah muncul karena gangguan gastrointestinal. Jadi kemungkinan besar
mikroorganisme bereplikasi dalam sistem GI. Selain itu gangguan GI juga menyebabkan
penurunan nafsu makan.
4. Ikterus terjadi karena gangguan metabolisme bilirubuin pada hati. Sehingga bilirubin tak
bisa terkonjugasi dan mengendap di luar hati dan beredar di pembuluh darah.
METABOLISME BILIRUBIN

Keterangan
1. 80-85% terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit-makrofag (rata-
rata masa hidup eritrosit adalah 120 hari). 15-20% terbentuk dari pemecahan eritrosit
immatur dalam sumsum tulang.
2. Hemoglobin dipecah menjadi globin dan heme. Globin akan digunakan lagi untuk
sintesis protein baru, sedangkan heme dipecah (melepaskan Fe dan CO).
3. Pigmen heme oleh heme oksigenase diubah menjadi biliverdin.
4. Biliverdin mengalami reduksi oleh enzim reduktase menjadi bilirubin tak terkonjugasi.
5. BTT berikatan dengan albumin dan ditranspor melalui darah ke hati.
6. Di dalam hati, metabolisme bilirubin berlangsung dalam 3 langkah :
Pengambilan BTT oleh sel hati dengan bantuan 2 protein hati (protein ligandin), yang
diberi simbol sebagai protein Y dan Z
Konjugasi BTT dengan asam glukoronat, yang dikatalisis oleh enzim glukoronil
transferase, dalam retikulum endoplasma
Transpor bilirubin terkonjugasi ke dalam saluran empedu melalui suatu proses aktif
7. BT dibawa ke usus melalui aliran empedu.
8. Dalam kolon, bakteri usus mereduksi BT menjadi urobilinogen dan sterkobilinogen.
9. Sterkobilinogen diekskresikan dalam feses, sedangkan urobilinogen direabsorpsi
kembali oleh mukosa usus. Urobilinogen masuk ke dalam sirkulasi darah, sebagian besar
dikembalikan ke hati (siklus enterohepatik), sebagian kecil mencapai ginjal dan
diekskresi bersama urine.

Bilirubin tak terkonjugasi (BTT) : - Larut dalam lemak
- Terikat secara kompleks dengan albumin
- Tidak dapat diekskresikan ke dalam empedu atau urine

Bilirubin terkonjugai (BT) : - Larut dalam air
- Terikat secara lemah pada albumin
- Dapat diekskresikan ke dalam empedu atau urine



5. Pusing karena gangguan metabolisme otak akibat demam. Karena demam menganggu kerja
enzim metabolisme glukosa di otak.
Selain itu penurunan nafsu makan menyebabkan penurunan asupan energi ke otak.
6. Hubungan menginap di rumah keluarganya di tanjung selama 3 hari dengan gejala?
Kemungkinan tanjung merupakan salah satu daeranh endemik penyakit yang diderita pasien
sehingga saat pasien berkunjung ke tanjung pasien mendapat penularan penyakit tersebut.
7. Hubungan mendapat penyakit yang sama dengan munculnya gejala?
- hubungannya bahwa penyakit terdahulu mengalami relaps.
- Jadi microorganisme patogen awal mengalami dormant dan muncul kembali.


Latar Belakang

Memasukinmilenium ke-3. Infeksi malaria masih merupakan problema klinik bagi negara
tropik/subtropik dan negara berkembang maupun negara yang sudah maju. Malaria merupakan
penyebab kematian utama penyakit tropik diperkirakan satu juta penduduk dunia meninggal tiap
tahunnya dan terjadi kasus malaria baru 200-300 juta/tahun. Malaria berasal dari bahasa Italia
(mala + aria) yang berarti udara yang jelek. Baru pada sekitar tahun 1880 Charles Louis
Alphonse Laveran dapat membuktikan bahwa malaria disebabkan oleh adanya parasit didalam
sel darah merah, dan kemudian Ronald Ross membuktikna siklus hidup plasmodium dan
transmisi penularannya pada nyamuk. Oleh karena penemuannya< Laveran dan Ross
mendapatkan Nobel.
Laporan kasus malaria yaitu adanya demam dengan splenomegali telah dituliskan dalam
literature kuno dari cina dan mesir. Tahun 1948 ditemukan siklus exoeritrosit pada P.
Cynomolho oleh scott dan granham; dan pada tahun 1980 Krotoski dan Graham menemukan
bentuk jaringan hipnozoit yang menyebabkan relaps.
Pada permulaan abad ke-20 juga ditandai dengan ditemukannya pepisida untuk
membunuh nyamuk yaitu dicloro-diphenyl-trichloroethane (DDT) oleh Paul Muller (Swiss).
Suksesnya eradikasi malaria dalam era tahun 1960-an ternyata tidak sepenuhnya menghilangkan
penyakit malaria di dunia. Di Indonesia dengan adanya KOPEM (Komando Operasi
Pemberantasan Malaria), malaria hanya dapat dikontrol untuk daerah Jawa dan Bali. Sampai
sekarang masih banyak kantung-kantung malaria khususnya Indonesia bagian Timur.
Walaupun kina merupakan obat pertama yang digunakan untuk mengobati demam
(diduga oleh malaria) pada tahun 1820 oleh Pelletier dan Caventou, obat untuk malaria baru
dapat disintesa secara kimiawi yaitu pramakuin, quinacrine, klorokuin, amodiaquine,
primetamin. Dengan meluasnya resisten terhadap obat-obat lainnya, WHO, melalui RBM (Roll
Back Malaria) telah mencanangkan perubahan pemakaian obat baru yaitu kombinasi artemisin
untuk mengatasi masalah resisten pengobatan.