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ANNEX II / ANEXO II
Num. 7277 / 20.05.2014 11869
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SOLLICITUD DE SUBVENCI PER A ESCOLES OFICIALS
D'ANIMACI JUVENIL RECONEGUDES I HOMOLOGADES DE LA
COMUNITAT VALENCIANA
SOLICITUD DE SUBVENCIN PARA ESCUELAS OFICIALES DE
ANIMACIN JUVENIL RECONOCIDAS Y HOMOLOGADAS DE LA
COMUNITAT VALENCIANA
Un exemplar original de cada un dels fullets de difusi i publicaci de les accions formatives objecte de subvenci presentades.
Un ejemplar original de cada uno de los folletos de difusin y publicacin de las acciones formativas objeto de subvencin presentadas.
Fitxes de les accions formatives objecte de subvenci (segons model de l'annex IV).
Fichas de las acciones formativas objeto de subvencin (segn modelo del anexo IV).
E DOCUMENTACI APORTADA / DOCUMENTACIN APORTADA
Pressupost detallat de les accions formatives objecte de subvenci presentades, firmat pel tresorer i amb el vistiplau del representant legal de
l'associaci o entitat sollicitant de l'ajuda (segons model de l'annex V).
Presupuesto detallado de las acciones formativas objeto de subvencin presentadas, firmado por el tesorero y con el visto bueno del
representante legal de la asociacin o entidad solicitante de la ayuda (segn modelo del anexo V).
Un exemplar original de cada una de les publicacions en matria d'animaci juvenil realitzades per l'entitat sollicitant de l'ajuda des de l'1
d'octubre de 2013 fins a la data lmit de lliurament de sollicituds per a aquesta convocatria.
Un ejemplar original de cada una de las publicaciones en materia de animacin juvenil realizadas por la entidad solicitante de la ayuda desde
el 1 de octubre de 2013 hasta la fecha lmite de entrega de solicitudes para la presente convocatoria.
Fotocpia confrontada de la targeta del CIF de l'associaci o entitat sollicitant de l'ajuda.
Fotocopia cotejada de la tarjeta del CIF de la asociacin o entidad solicitante de la ayuda.
Declaraci responsable del compliment de la normativa sobre integraci laboral de persones amb discapacitat o, si escau, de l'exempci
d'aquesta obligaci per part de l'Entitat sollicitant de l'ajuda, signada pel representant legal (segons model del annex VI).
Declaracin responsable del cumplimiento de la normativa sobre integracin laboral de personas con discapacidad o, en su caso, de la
exencin de dicha obligacin por parte de la entidad solicitante de la ayuda, firmada por el representante legal de la misma (segn modelo del
anexo VI).
Si escau, fotocpia confrontada dels contractes dels treballadors amb discapacitat i dels certificats de minusvalidesa expedits per l'organisme
oficial competent, d'acord amb el que preveu la normativa vigent, juntament amb els corresponents models dels impresos justificatius de les
cotitzacions a la Seguretat Social i de les retencions de l'IRPF en l'Agncia Estatal d'Administraci Tributria.
En su caso, fotocopia compulsada de los contratos de los trabajadores discapacitados y de los certificados de minusvala de los mismos
expedidos por el organismo oficial competente, de acuerdo con lo previsto en la normativa vigente, junto con los correspondientes modelos de
los impresos justificativos de las cotizaciones a la Seguridad Social y de las retenciones del IRPF en la Agencia Estatal de Administracin
Tributaria.
Relaci de cursos objecte de subvenci segons model (annex III).
Relacin de cursos objeto de subvencin segn modelo (anexo III).
Declaraci responsable sobre totes les ajudes que tinguen concedides o sollicitades per a esta mateixa acci, aix com sobre les ajudes de
mnimis rebudes durant els dos exercicis fiscals anteriors i durant l'exercici fiscal en curs (annex VII).
Declaracin responsable acerca de todas las ayudas que tengan concedidas o solicitadas para esta misma accin, as como sobre las
ayudas de mnimis recibidas durante los dos ejercicios fiscales anteriores y durante el ejercicio fiscal en curso (anexo VII).
Declaraci responsable sobre altres ajudes d'Estat rebudes per als mateixos costos subvencionables.
Declaracin responsable sobre otras ayudas de Estado recibidas para los mismos costes subvencionables.
En cas de no haver autoritzat l'IVAJ .GVA J OVE per a la sollicitud telemtica, certificats acreditatius de trobar-se al corrent en les obligacions
tributries i de la Seguretat Social.
En caso de no haber autorizado al IVAJ.GVA JOVE para su solicitud telemtica, certificados acreditativos de hallarse al corriente en las
obligaciones tributarias y de la Seguridad Social.
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Fitxa resum en qu es recullen, de manera succinta les activitats programades (annex VIII).
Ficha resumen en la que se recojan de manera succinta, todas las actividades programadas (anexo VIII).
ANNEX II / ANEXO II
Num. 7277 / 20.05.2014 11870
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Firma:
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El representant legal de l'entitat / El representante legal de la entidad
CURSOS DE FORMACI BSICA: CURSOS DE MONITOR DE TEMPS LLIURE INFANTIL I J UVENIL I CURSOS D'ANIMADOR J UVENIL
CURSOS DE FORMACIN BSICA: CURSOS DE MONITOR DE TIEMPO LIBRE INFANTIL Y JUVENIL Y CURSOS DE ANIMADOR JUVENIL
B
DENOMINACI
DENOMINACIN
DATA DE COMENAMENT
FECHA DE INICIO
NOM DE L'ASSOCIACI O ENTITAT / NOMBRE DE LA ASOCIACIN O ENTIDAD CIF
LOCALITAT / LOCALIDAD DOMICILI A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS (CARRER/PLAA, NMERO I PORTA)
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NMERO Y PUERTA)
CP
PROVNCIA / PROVINCIA
NOM / NOMBRE DNI / NIF
DADES DEL REPRESENTANT LEGAL DE L'ASSOCIACI O ENTITAT / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ASOCIACIN O ENTIDAD
COGNOMS / APELLIDOS
RELACI DE CURSOS OBJECTE DE SUBVENCI
RELACIN DE CURSOS OBJETO DE SUBVENCIN
DADES DE L'ASSOCIACI O ENTITAT / DATOS DE LA ASOCIACIN O ENTIDAD A
TELFON / TELFONO FAX CORREU ELECTRNIC / CORREO ELECTRNICO IDIOMA
VAL CAS
CRREC (DENOMINACI SEGONS ESTATUTS)
CARGO (DENOMINACIN SEGN ESTATUTOS)
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN RGANO COMPETENTE
Les dades de carcter personal que cont l'imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan administratiu, coma
titular responsable del fitxer, en l's de les funcions prpies que t atribudes i en l'mbit de les seues competncies. Aix mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici, tot aix de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgnica 15/1999, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carcter personal contenidos en el impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el mbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298, de
14/12/99).
DATA DE ACABAMENT
FECHA DE TRMINO
LLOC DE REALITZACI
LUGAR DE REALIZACIN
CURSOS DE FORMACI PERMANENT EN MATRIA D'ANIMACI J UVENIL
CURSOS DE FORMACIN PERMANENTE EN MATERIA DE ANIMACIN JUVENIL
C
DENOMINACI
DENOMINACIN
DATA DE COMENAMENT
FECHA DE INICIO
DATA DE ACABAMENT
FECHA DE TRMINO
LLOC DE REALITZACI
LUGAR DE REALIZACIN
D
DATA DE COMENAMENT
FECHA DE INICIO
DATA DE ACABAMENT
FECHA DE TRMINO
LLOC DE REALITZACI
LUGAR DE REALIZACIN
CURSOS O SEMINARIS DE FORMADOR D'ANIMADORS
CURSOS O SEMINARIOS DE FORMADOR DE ANIMADORES
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ANNEX III / ANEXO III
INSTITUT VALENCI DE LA JOVENTUT.GENERALITAT JOVE
17/01/14
Num. 7277 / 20.05.2014 11871
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Firma:
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FITXA D'ACTIVITAT OBJECTE DE SUBVENCI
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DADES D'IDENTIFICACI / DATOS DE IDENTIFICACIN
FICHA DE ACTIVIDAD OBJETO DE SUBVENCIN
El director de l'escola / El director de la escuela
NOM DE L'ESCOLA / NOMBRE DE LA ESCUELA
LOCALITAT / LOCALIDAD
LLOC DE REALITZACI (CARRER/PLAA, NMERO I PORTA) / LUGAR DE REALIZACIN (CALLE/PLAZA, NMERO Y PUERTA)
DATES DE REALITZACI / FECHAS DE REALIZACIN
TTOL DE L'ACTIVITAT FORMATIVA / TTULO DE LA ACTIVIDAD FORMATIVA
PROVNCIA / PROVINCIA
/ /
Comenament:
Inicio:
/ /
Final:
B
DADES DEL PROFESSORAT / DATOS DEL PROFESORADO
DNI
COGNOMS
APELLIDOS
NOM
NOMBRE
C
DESTINATARIS / DESTINATARIOS
Monitors/es
Monitores/as
Animadors/es
Animadores/as
Professors/es EAJ
Profesores/as EAJ
Altres (especifiqueu-los):
Otros (especificar):
Nre. de participants:
N. de participantes:
D
BREU DESCRIPCI DELS CONTINGUTS / BREVE DESCRIPCIN DE LOS CONTENIDOS
Segell / Sello
Nre. total d'hores de l'activitat:
N. total de horas de la actividad:
Les dades de carcter personal que cont l'imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan administratiu, coma titular responsable del fitxer, en l's de les funcions
prpies que t atribudes i en l'mbit de les seues competncies. Aix mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici, tot aix de conformitat
amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgnica 15/1999, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carcter personal contenidos en el impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de
las funciones propias que tiene atribuidas y en el mbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin,
todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298, de 14/12/99).
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ANNEX IV / ANEXO IV
Num. 7277 / 20.05.2014 11872
3. RESUM DE RESULTATS PREVISTOS PER A L'ANY 2014
RESUMEN DE RESULTADOS PREVISTOS PARA EL AO 2014
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PRESUPUESTO PARA EL AO 2014 DE LAS ACCIONES
FORMATIVAS OBJETO DE SUBVENCIN
PRESSUPOST PER A L'ANY 2014 DE LES ACCIONS
FORMATIVES OBJECTE DE SUBVENCI
Finanament propi
Financiacin propia
Subvenci sollicitada a l'IVAJ .GVA J OVE
Subvencin solicitada al IVAJ.GVA JOVE
Altres subvencions
Otras subvenciones
Altres fonts de finanament
Otras fuentes de financiacin
Total ingressos:
Total ingresos:
1. INGRESSOS:
INGRESOS:
Quantia
Cuanta
Personal
Activitats
Actividades
Manteniment
Mantenimiento
Altres despeses
Otros gastos
Total despeses corrents:
Total gastos corrientes:
2. DESPESES:
GASTOS:
Quantia
Cuanta
2.1. CORRENTS:
CORRIENTES:
2.2. D'INVERSIONS:
DE INVERSIONES:
Total despeses d'inversions:
Total gastos de inversiones:
TOTAL DESPESES:
TOTAL GASTOS:
Total ingressos:
Total ingresos:
Total despeses:
Total gastos:
Diferncia:
Diferencia:
Firma:
d de ,
El tresorer de l'entitat
El tesorero de la entidad
Firma:
Vist i plau/Conformitat del representant legal de l'entitat
VB/Conformidad del representante legal de la entidad
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ANNEX V / ANEXO V
Num. 7277 / 20.05.2014 11873
C DECLARACI / DECLARACIN
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DOMICILI (CARRER/PLAA I NMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NMERO) CP
LOCALITAT / LOCALIDAD TELFON / TELFONO
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DADES DE LA PERSONA REPRESENTANT LEGAL DE L'ENTITAT SOLLICITANT
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
B
PROVNCIA / PROVINCIA
NOM / NOMBRE DNI
NOM O RAO SOIAL / NOMBRE O RAZN SOCIAL CIF
DECLARACI RESPONSABLE
DECLARACIN RESPONSABLE
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN EL RG. COMPETENTE
D'acord amb el que estableix l'article 7 de la Llei 11/2003, de 10 d'abril, de la Generalitat, sobre l'Estatut de les Persones amb Discapacitat,
l'entitat sollicitant a la qual represente
Compleix la normativa sobre integraci laboral de persones amb discapacitat.
Cumple con la normativa sobre integracin laboral de personas con discapacidad
d de
Firma:
COGNOMS / APELLIDOS
DADES DE L'ENTITAT SOLLICITANT
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
DOMICILI (CARRER/PLAA I NMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NMERO) CP
LOCALITAT / LOCALIDAD TELFON / TELFONO PROVNCIA / PROVINCIA FAX
De acuerdo con lo que establece el artculo 7 de la Ley 11/2003, de 10 de abril, de la Generalitat, sobre el Estatuto de las Personas con
Discapacidad, la entidad solicitante a la que represento
Est exempta d'aquesta obligaci.
Est exenta de dicha obligacin.
El/la representant legal de l'entitat sollicitant
El/la representante legal de la entidad solicitante
Les dades de carcter personal que cont l'imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan administratiu, coma
titular responsable del fitxer, en l's de les funcions prpies que t atribudes i en l'mbit de les seues competncies. Aix mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici, tot aix de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgnica 15/1999, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carcter personal contenidos en el impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el mbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298, de
14/12/99).
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ANNEX VI / ANEXO VI
Num. 7277 / 20.05.2014 11874
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Firma:
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La persona sollicitant / La persona solicitante
DECLARACI / DECLARACIN B
1. Declara que per als mateixos costos subvencionables que la present ajuda:
Declara que para los mismos costes subvencionables que la presente ayuda:
NO ha obtingut cap ajuda de l'Estat.
NO ha obtenido ninguna ayuda del Estado.
S ha obtingut les segents ajudes de l'Estat.
S ha obtenido las siguientes ayudas del Estado.
ORGANISME CONCEDENT / ORGANISMO CONCEDENTE
IMPORT / IMPORTE
(2)
OBJ ECTE DE L'AJ UDA / OBJETO DE LA AYUDA
(1)
Import mxim d'ajuda de minimis concedides: 200.000 en l'exercici fiscal present, i en els dos exercicis fiscals anteriors (100.000 euros en el cas
d'empreses del sector de transport per carretera).
Importe mximo de ayuda de minimis condedidas: 200.000 en el ejercicio fiscal presente, y en los dos ejercicios fiscales anteriores (100.000 euros en el
caso de empresas del sector de transporte por carretera).
(1) Lmit mxim autoritzat d'ajuda d'Estat per la UE per a eixe tipus d'ajuda euros.
Lmite mximo autorizado de ayuda de Estado por la UE para ese tipo de ayuda euros.
(2) Import de l'ajuda, aix com el seu equivalent brut de subvenci (el percentatge que representa l'ajuda respecte els costos subvencionables).
Importe de la ayuda, as como su equivalente bruto de subvencin (el porcentaje que representa la ayuda respecto los costes subvencionables).
2. En l'exercici fiscal present, i en els dos exercicis fiscals anteriors:
En el ejercicio fiscal presente, y en los dos ejercicios fiscales anteriores:
NO ha obtingut cap ajuda de minimis:
NO ha obtenido ninguna ayuda de minimis:
S ha obtingut les segents ajudes de minimis:
S ha obtenido las siguientes ayudas de minimis:
ORGANISME CONCEDENT / ORGANISMO CONCEDENTE IMPORT / IMPORTE OBJ ECTE DE L'AJ UDA / OBJETO DE LA AYUDA
NOM / NOMBRE CIF
DADES DE L'ENTITAT / DATOS DE LA ENTIDAD
LOCALITAT / LOCALIDAD DOMICILI SOCIAL (CARRER/PLAA, NMERO I PORTA)
DOMICILIO SOCIAL (CALLE/PLAZA, NMERO Y PUERTA)
CP PROVNCIA / PROVINCIA
NOM / NOMBRE NIF
DADES DEL REPRESENTANT / DATOS DEL REPRESENTANTE
LOCALITAT / LOCALIDAD DOMICILI (CARRER/PLAA, NMERO I PORTA)
DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NMERO Y PUERTA)
CP PROVNCIA / PROVINCIA
COGNOMS / APELLIDOS
DECLARACI D'AJUDES MINIMIS
DECLARACIN DE AYUDAS MINIMIS
DADES D'IDENTIFICACI / DATOS DE IDENTIFICACIN A
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ANNEX VII / ANEXO VII
Num. 7277 / 20.05.2014 11875
MODEL DE DOMICILIACI BANCRIA
Les dades de carcter personal contingudes en este imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan administratiu, coma rgan responsable feste, en ls de les funcions prpies que t atribudes en lmbit de les
seues competncies. Aix mateix, li informen de la possibilitat dexercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici, tot aix dacord amb el que disposa lart. 5 de la Llei Orgnica 15/1999, de Protecci de Dades de Carcter Personal
(BOE nm. 298, de 14/12/99).
17) COMPROVADA LA PERSONALITAT I, SI S EL CAS, LA REPRESENTACI AMB QU ACTUA EL COMPAREIXENT O COMPAREIXENTS, AIX COM QUE ESTA HA SIGUT
DECLARADA SUFICIENT PER A OTORGAR EL PRESENT DOCUMENTO DE DOMICILIACI DE PAGAMENTS.
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FIRMA:
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NMERO COMPTE
NMERO COMPTE CORRENT
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PAS-ESTAT DEL COMPTE
CODI SUCURSAL DC
SUCURSAL
CODI BIC
CODI ENTITAT
ENTITAT FINANCERA
IBAN
14) ASSENYALEU EL QUE PERTOQUE:
IBAN
13)
13)
REGISTRE DE CONTRACTISTES I EMPRESES
CLASSIFICADES DE LA COMUNITAT VALENCIANA
21) CODI IDENTIFICADOR DEL PROCEDIMENT 20) PROCEDIMENT EN QU ES PRESENTA
19) CONSELLERIA O ENTITAT 18) RGAN AL QUAL SADREA
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NM. DOC. IDENTIFICACI
NM. DOC. IDENTIFICACI
CORREU ELECTRNIC
DADES COMPLEMENTRIES DEL DOMICILI
EL SOLLICITANT DECLARA QUE SN CERTES LES DADES BANCRIES DE L APARTAT B QUE IDENTIFIQUEN EL COMPTE CORRENT DEL QUAL S
(15)........ . EL RGIM DESTA DECLARACI RESPONSABLE S EL DE L ARTICLE 71 BIS) DE LA LLEI 30/1992, DE 26 DE NOVEMBRE.
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FIRMA DEL SOLLICITANT O FIRMES MANCOMUNADES:
FIRMA COM A ___________________________________ FIRMA COM A_______________________________________
NIF: NIF:
EL SOLLICITANT AUTORITZA QUE LRGAN VALIDE LA SEUA IDENTITAT AMB LA INFORMACI DEL MINISTERI RESPONSABLE DEL SISTEMA DE VERIFICACI DE
DADES DIDENTITAT O AMB LES DADES TRIBUTRIES DE L AEAT, art.95.1.k. DE LA LGT.
EL SOLLICITANT AUTORITZA QUE LA VERIFICACI DE LA SEUA CAPACITAT DE REPRESENTACI EN NOM DE ES FAA PER LRGAN GESTOR DIRECTAMENT A TRAVS
DEL
REGISTRE DE REPRESENTANTS DE LA COMUNITAT
VALENCIANA
16) ATS QUE L ADMINISTRACI PODRIA COMPTAR JA AMB LES DADES NECESSRIES PER A VERIFICAR LA IDENTITAT I REPRESENTACI QUE SEXIGIXEN, PODEU MARCAR
LES AUTORITZACIONS SEGENTS O B PRESENTAR LA DOCUMENTACI QUE ES DETALLA EN LES INSTRUCCIONS:
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COGNOMS I NOM DEL REPRESENTANT
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NIE PASSAPORT 12) NIF
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VII
COGNOMS I NOM O RA SOCIAL
ALTA NOU PERCEPTOR/A 2) ALTA NOVA DOMICILIACI
BAIXA
FSICA RESIDENT JURDICA RESIDENT FSICA NO RESIDENT JURDICA NO RESIDENT
1) 3)
II
5) 6) 4) 7)
III
I
8) TIPUS VIA NOM VIA 9) TIPUS NMERO NM. VIA 10) QUALIF. NM. VIA
11) POBLACI CODI POSTAL
PROVNCIA PAS POBLACI CODI POSTAL
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VI
DOMICILI ESTRANGER 1 DOMICILI ESTRANGER 2
MUNICIPI PROVNCIA
TELFON FIX TELFON MBIL
BLOC PORTAL ESCALA
PIS PORTA
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VAT PASSAPORT NIE NIF IV ALTRES
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ANNEX VIII
Num. 7277 / 20.05.2014 11876
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C - DECLARACI RESPONSABLE I AUTORITZACIONS
15) HEU DINDICAR SI SOU TITULAR O COTITULAR DEL COMPTE LES DADES DEL QUAL CONSTEN EN LAPARTAT B DEL MODEL.
16) ATS QUE LADMINISTRACI PODRIA COMPTAR J A AMB LES DADES NECESSRIES PER A VERIFICAR LA IDENTITAT I REPRESENTACI QUE SEXIGIXEN, PODEU MARCAR LES
AUTORITZACIONS DE LAPARTAT C) DEL MODEL O, EN COMPTE DAIX, PRESENTAR LA DOCUMENTACI SEGENT:
a) LA PERSONA FSICA RESIDENT PRESENTAR FOTOCPIA DEL NIF. LA NO RESIDENT PRESENTAR EL NIE, PASSAPORT O UNA ALTRA ACREDITACI DE LA SEUA IDENTITAT I NO
RESIDNCIA.
b) LA PERSONA J URDICA NO INSCRITA EN ELS REGISTRES DE LART 6.2 PRESENTAR LA DOCUMENTACI VLIDA EN DRET QUE DEIXE CONSTNCIA FIDEDIGNA DE LA
CAPACITAT DEL REPRESENTANT PER A SOLLICITAR LALTA O LA BAIXA DE LA DOMICILIACI BANCRIA EN NOM DE LEMPRESA.
13) EMPLENEU UNA DE LES DUES FILES. FEU-HO COMENANT PER LESQUERRA. NO CAL QUE EMPLENEU LES DUES.
14) HEU DE POSAR EL CODI IBAN OBLIGATRIAMENT SI ES TRACTA DUN COMPTE BANCARI DUNA ENTITAT RADICADA EN UN ESTAT MEMBRE DE LA UNI EUROPEA. EN ELS ALTRES
CASOS, MARQUEU QUE ES TRACTA DUN COMPTE CORRENT ELS DGITS DEL QUAL ES REFLECTIXEN EN EL CAMP SEGENT. EL CODI IBAN I EL COMPTE CORRENT ES COMENARAN A
EMPLENAR PER LESQUERRA. ESCRIVIU NOMS NMEROS, SENSE COMES, PUNTS, NI GUIONS. TANT EL CODI IBAN, COM EL CODI BIC ELS SUBMINISTRA LENTITAT FINANCERA.
B - COMPTES BANCARIS
HEU DE MARCAR LA CASELLA QUE PERTOQUE A LA VOSTRA SOLLICITUD.
1) ALTA DE NOU PERCEPTOR/A, QUAN EL SOLLICITANT NO TINGA DONATS DALTA EN LA GENERALITAT CAP COMPTE BANCARI PER A LA DOMICILIACI DELS SEUS PAGAMENTS.
2) ALTA DE NOVA DOMICILIACI BANCRIA, QUAN EL SOLLICITANT QUE J A TINGA DONATS DALTA COMPTES BANCARIS EN LA GENERALITAT VULGA DONAR-NE DALTA ALTRES NOUS
3) BAIXA, QUAN EL SOLLICITANT VULGA DEIXAR SENSE EFECTE UN COMPTE BANCARI DAVANT LA GENERALITAT DE MANERA QUE DEIXE DE REBRE PAGAMENTS A TRAVS DESTE.
HEU DE MARCAR LA CASELLA QUE PERTOQUE A LES CIRCUMSTNCIES DEL SOLLICITANT.
4) SI EL SOLLICITANT S PERSONA FSICA I RESIDENT
5) SI EL SOLLICITANT S PERSONA FSICA I NO RESIDENT
6) SI EL SOLLICITANT S PERSONA J URDICA I RESIDENT
7) SI EL SOLLICITANT S PERSONA J URDICA I NO RESIDENT
EMPLENEU AMB LES DADES DEL SOLLICITANT DE LA INSTNCIA.
HEU DE MARCAR LA DOCUMENTACI QUE, PER A IDENTIFICAR EL SOLLICITANT, PRESENTEU J UNT AMB ESTE MODEL.
EMPLENEU AMB LES DADES CORRESPONENTS AL DOMICILI A ESPANYA DEL SOLLICITANT.
8) EMPLENEU AMB LABREVIATURA DEL TIPUS DE VIA: c/, Av., Pl., etc ...
9) EMPLENEU AMB LABREVIATURA CORRESPONENT AL VALOR AMB QU ES DESCRIU EL VOSTRE NMERO DE VIA: nm., km., s/n, etc ...
10) EMPLENEU, SI S EL CAS, AMB EL VALOR CORRESPONENT AL QUALIFICATIU DEL VOSTRE NMERO DE VIA: bis, dup, mod, ant, etc...
11) EMPLENEU AMB EL NOM DE LA LOCALITAT, POBLACI, ETC ... SI S DISTINTA DEL NOM DEL MUNICIPI.
EMPLENEU, SI S EL CAS, AMB LES DADES DEL DOMICILI ESTRANGER DEL SOLLICITANT.
EMPLENEU NOMS EN EL CAS QUE EL SOLLICITANT SIGA UNA PERSONA J URDICA. HEU DEMPLENAR-LO AMB LES DADES IDENTIFICATIVES DEL REPRESENTANT QUE
PRESENTA LA SOLLICITUD.
12) HEU DINDICAR LA DOCUMENTACI QUE, PER A IDENTIFICAR EL REPRESENTANT, ADJ UNTEU A ESTE MODEL: NIF, NIE o PASSAPORT.
A - IDENTIFICACI DEL SOLLICITANT
EMPLENEU A MQUINA / ORDINADOR O AMB LLETRES MAJ SCULES ELS ESPAIS REQUERITS.
INSTRUCCIONS D EMPLENAMENT
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17) ESPAI QUE EMPLENA LADMINISTRACI.
D - CERTIFICACI
18) EN EL CAS QUE NO PRESENTEU EL MODEL DE DOMICILIACI BANCRIA COM A PART INTEGRANT DUN EXPEDIENT, HEU DINDICAR LRGAN AL QUAL LADRECEU.
19) CONSELLERIA O ENTITAT A QU PERTANY LRGAN.
20) SI S POSSIBLE, HEU DE REFLECTIR EL TIPUS DE PROCEDIMENT EN QU SINTEGRRA LA INSTNCIA, PER EXEMPLE: SUBVENCIONS, CONTRACTACI, PERCEPCI DAJ UDES.
21) SI S POSSIBLE, HEU DE REFLECTIR EL CODI IDENTIFICADOR DEXPEDIENT ADMINISTRATIU PER AL QUAL PRESENTEU EL MODEL DE DOMICILIACI BANCRIA.
E - RGAN DESTINATARI
MODEL DE DOMICILIACI BANCRIA
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Num. 7277 / 20.05.2014 11877
MODELO DE DOMICILIACIN BANCARIA
Los datos de carcter personal que contiene el impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano administrativo, como titular responsable del fichero, en uso de las funciones propias que tiene
atribuidas y en el mbito de sus competencias. As mismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo ello de conformidad en lo que dispone el art. 5 de la Ley
Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99).
17) COMPROBADA LA PERSONALIDAD Y EN SU CASO LA REPRESENTACIN CON LA QUE ACTUA EL COMPARECIENTE O COMPARECIENTES, AS COMO QUE ESTA HA
SIDO DECLARADA SUFICIENTE PARA OTORGAR EL PRESENTE DOCUMENTO DE DOMICILIACIN DE PAGOS.
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FIRMA:
ORGANO
DIA MES AO
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APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE
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PAS-ESTADO DE LA CUENTA
NMERO CUENTA CORRIENTE CDIGO SUCURSAL DC
SUCURSAL
CDIGO BIC
CDIGO ENTIDAD
ENTIDAD FINANCIERA
IBAN
14) SEALE LO QUE CORRESPONDA:
IBAN
13)
13)
REGISTRO DE CONTRATISTAS Y EMPRESAS
CLASIFICADAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA
21) CODIGO IDENTIFICADOR DEL PROCEDIMIENTO
19) CONSELLERIA O ENTIDAD
20) PROCEDIMIENTO EN EL QUE SE PRESENTA
18) RGANO AL QUE SE DIRIGE
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NM. DOC. IDENTIFICACIN
NIE PASAPORTE 12) NIF
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NM. DOC. IDENTIFICACIN
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL
ALTA NUEVO PERCEPTOR/A 2) ALTA NUEVA DOMICILIACIN
BAJA
FSICA RESIDENTE JURDICA RESIDENTE FSICA NO RESIDENTE JURDICA NO RESIDENTE
1) 3)
II
5) 6) 4) 7)
III
I
8) TIPO VA NOMBRE VA 9) TIPO NMERO NM. VA 10) CALIF. NM. VA
11) POBLACIN CDIGO POSTAL
PROVINCIA PAS POBLACIN CDIGO POSTAL
VI
VI
DOMICILIO EXTRANJERO 1 DOMICILIO EXTRANJERO 2
MUNICIPIO PROVINCIA
CORREO ELECTRNICO TELFONO FIJO TELFONO MVIL
BLOQUE PORTAL ESCALERA
PISO PUERTA DATOS COMPLEMENTARIOS DEL DOMICILIO
FAX
VAT PASAPORTE NIE NIF IV
EL SOLICITANTE DECLARA QUE SON CIERTOS LOS DATOS BANCARIOS DEL APARTADO B QUE IDENTIFICAN LA CUENTA CORRIENTE DE LA CUAL ES
(15)........ . EL RGIMEN DE ESTA DECLARACIN RESPONSABLE ES EL DEL ARTCULO 71 BIS) DE LA LEY 30/1992, DE 26 DE NOVIEMBRE.
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FIRMA DEL SOLICITANTE O FIRMAS MANCOMUNADAS:
FIRMA COMO ___________________________________ FIRMA COMO_______________________________________
NIF: NIF:
EL SOLICITANTE AUTORIZA A QUE EL RGANO VALIDE SU IDENTIDAD CON LA INFORMACIN DEL MINISTERIO RESPONSABLE DEL SISTEMA DE VERIFICACIN DE
DATOS DE IDENTIDAD O CON LOS DATOS TRIBUTARIOS DE LA AEAT, art.95.1.k. DE LA LGT.
EL SOLICITANTE AUTORIZA A QUE LA VERIFICACIN DE SU CAPACIDAD DE REPRESENTACIN EN NOMBRE DE SE HAGA POR EL RGANO GESTOR DIRECTAMENTE A
TRAVS DEL
REGISTRO DE REPRESENTANTES DE LA COMUNITAT
VALENCIANA
16) DADO QUE LA ADMINISTRACIN PODRA CONTAR YA CON LOS DATOS PRECISOS PARA VERIFICAR LA IDENTIDAD Y REPRESENTACIN QUE SE EXIGEN, PUEDE USTED
MARCAR LAS SIGUIENTES AUTORIZACIONES O BIEN PRESENTAR LA DOCUMENTACIN QUE SE DETALLA EN LAS INSTRUCCIONES:
OTROS
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ANEXO VIII
Num. 7277 / 20.05.2014 11878
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C - DECLARACIN RESPONSABLE Y AUTORIZACIONES
15) DEBE INDICAR SI ES TITULAR O COTITULAR DE LA CUENTA CUYOS DATOS CONSTAN EN EL APARTADO B DEL MODELO.
16) DADO QUE LA ADMINISTRACIN PODRA CONTAR YA CON LOS DATOS PRECISOS PARA VERIFICAR LA IDENTIDAD Y REPRESENTACIN QUE SE EXIGEN, PUEDE USTED MARCAR LAS
AUTORIZACIONES DEL APARTADO C) DEL MODELO O, EN SU LUGAR, PRESENTAR LA SIGUIENTE DOCUMENTACIN:
a) LA PERSONA FSICA RESIDENTE PRESENTAR FOTOCOPIA DEL NIF. LA NO RESIDENTE PRESENTAR EL NIE, PASAPORTE U OTRA ACREDITACIN DE SU IDENTIDAD Y NO
RESIDENCIA.
b) LA PERSONA J URDICA NO INSCRITA EN LOS REGISTROS DEL ART 6.2 PRESENTAR LA DOCUMENTACIN VLIDA EN DERECHO QUE DEJ E CONSTANCIA FIDEDIGNA DE LA
CAPACIDAD DEL REPRESENTANTE PARA SOLICITAR EL ALTA O LA BAJ A DE LA DOMICILIACIN BANCARIA EN NOMBRE DE LA EMPRESA.
13) RELLENE UNA DE LAS DOS FILAS. HGALO EMPEZANDO POR LA IZQUIERDA. NO ES NECESARIO QUE RELLENE LAS DOS.
14) PONGA EL CDIGO IBAN OBLIGATORIAMENTE SI SE TRATA DE UNA CUENTA BANCARIA DE UNA ENTIDAD RADICADA EN UN ESTADO MIEMBRO DE LA UNIN EUROPEA. EN LOS DEMS
CASOS, MARQUE QUE SE TRATA DE UNA CUENTA CORRIENTE CUYOS DGITOS SE REFLEJ EN EN EL CAMPO SIGUIENTE. EL CDIGO IBAN Y LA CUENTA CORRIENTE SE EMPEZARN A
RELLENAR POR LA IZQUIERDA. ESCRIBA SLO NMEROS, SIN COMAS, PUNTOS, NI GUIONES. TANTO EL CDIGO IBAN, COMO EL CDIGO BIC LOS SUMINISTRA LA ENTIDAD FINANCIERA.
B - CUENTAS BANCARIAS
DEBE MARCAR LA CASILLA QUE CORRESPONDA A SU SOLICITUD.
1) ALTA DE NUEVO PERCEPTOR/A, CUANDO EL SOLICITANTE NO TENGA DADAS DE ALTA EN LA GENERALITAT NINGUNA CUENTA BANCARIA PARA LA DOMICILIACIN DE SUS PAGOS.
2) ALTA DE NUEVA DOMICILIACIN BANCARIA, CUANDO EL SOLICITANTE QUE YA TENGA DADAS DE ALTA CUENTAS BANCARIAS EN LA GENERALITAT Y QUIERA DAR DE ALTA OTRAS
NUEVAS
3) BAJ A, CUANDO EL SOLICITANTE QUIERA DEJ AR SIN EFECTO UNA CUENTA BANCARIA ANTE LA GENERALITAT DE MANERA QUE DEJ E DE RECIBIR PAGOS A TRAVS DE ELLA.
DEBE MARCAR LA CASILLA QUE CORRESPONDA A LAS CIRCUNSTANCIAS DEL SOLICITANTE.
4) SI EL SOLICITANTE ES PERSONA FSICA Y RESIDENTE
5) SI EL SOLICITANTE ES PERSONA FSICA Y NO RESIDENTE
6) SI EL SOLICITANTE ES PERSONA J URDICA Y RESIDENTE
7) SI EL SOLICITANTE ES PERSONA J URDICA Y NO RESIDENTE
RELLENE CON LOS DATOS DEL SOLICITANTE DE LA INSTANCIA.
DEBE MARCAR LA DOCUMENTACIN QUE PARA IDENTIFICAR AL SOLICITANTE PRESENTA J UNTO A ESTE MODELO.
RELLENE CON LOS DATOS CORRESPONDIENTES AL DOMICILIO EN ESPAA DEL SOLICITANTE.
8) RELLENE CON LA ABREVIATURA DEL TIPO DE VA: C/., Avda., Pl., etc ...
9) RELLENE CON LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE AL VALOR CON QUE SE DESCRIBE SU NMERO DE VA: nm., km., s/n, etc ...
10) RELLENE, EN SU CASO, CON EL VALOR CORRESPONDIENTE AL CALIFICATIVO DE SU NMERO DE VA: bis, dup, mod, ant, etc...
11) RELLENE CON EL NOMBRE DE LA LOCALIDAD, POBLACIN, ETC ... SI ES DISTINTA DEL NOMBRE DEL MUNICIPIO.
RELLENE, EN SU CASO, CON LOS DATOS DEL DOMICILIO EXTRANJ ERO DEL SOLICITANTE.
RELLENE SLO EN CASO DE QUE EL SOLICITANTE SEA UNA PERSONA J URDICA. HA DE RELLENARLO CON LOS DATOS IDENTIFICATIVOS DEL REPRESENTANTE QUE
PRESENTA LA SOLICITUD.
12) DEBE INDICAR LA DOCUMENTACIN QUE, PARA IDENTIFICAR AL REPRESENTANTE, ADJ UNTA A ESTE MODELO: NIF, NIE o PASAPORTE.
A - IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE
RELLENE A MQUINA / ORDENADOR O CON LETRAS MAYSCULAS LOS ESPACIOS REQUERIDOS.
INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
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17) ESPACIO QUE RELLENA LA ADMINISTRACIN.
D - CERTIFICACIN
18) EN EL CASO DE QUE NO PRESENTE EL MODELO DE DOMICILIACIN BANCARIA COMO PARTE INTEGRANTE DE UN EXPEDIENTE, HA DE INDICAR EL RGANO AL QUE LO DIRIGE.
19) CONSELLERIA O ENTIDAD A QUE PERTENECE EL RGANO.
20) SI ES POSIBLE, HA DE REFLEJ AR EL TIPO DE PROCEDIMIENTO EN QUE SE VA A INTEGRAR LA INSTANCIA, POR EJ EMPLO: SUBVENCIONES, CONTRATACIN, PERCEPCIN DE
AYUDAS.
21) SI ES POSIBLE, HA DE REFLEJ AR EL CDIGO IDENTIFICADOR DE EXPEDIENTE ADMINISTRATIVO PARA EL QUE PRESENTA EL MODELO DE DOMICILIACIN BANCARIA.
E - RGANO DESTINATARIO
MODELO DE DOMICILIACIN BANCARIA
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