Gua de Prctica Clnica

Prevencin y Deteccin Oportuna del

Cncer Crvico Uterino en el
Primer Nivel de Atencin






Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: SS-146-08
2
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

































Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud



Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Prevencin y deteccin oportuna del cncer crvico uterino en el primer nivel de
atencin, Mxico: Secretara de Salud; 2008.
ISBN en trmite
3
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

C 53 Tumor maligno del cuello del tero

Prevencin y Deteccin Oportuna del
Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin









Coordinadores:
Laura del Pilar Torres Arreola Medicina Familiar Instituto Mexicano
del Seguro Social
Coordinacin UMAE
Autores:
Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Ginecologa y obstetricia Residente de cuarto ao
Arturo Escobedo Garca Ginecologa y obstetricia Subjefe de la Clnica de Displasias
Edgar Alejandro Gmez Villa Ginecologa y obstetricia Jefe de la clnica de displasias
Iliana Hernndez Prez Ginecologa y obstetricia Residente de cuarto ao
Alejandro Jurez Ramiro Oncologa Mdica Adscrito al servicio de oncologa
Alfonso Martnez Ordoez Onclogo Jefe del servicio de oncologa
Mauricio Pichardo Cuevas Ginecologa y obstetricia
Hospital de la Mujer
Secretara de Salud
Adscrito al servicio de ginecologa
Miguel ngel Martnez Enrquez Ginecologa y obstetricia Centro Nacional de
Excelencia
Tecnolgica en Salud

Vctor Almazn Farfn Epidemiologia Unidad Mdico Familiar 4 DF Sur
Ignacio Arvalo Lagunas Gineco-oncologa Hospital de Gineco Obstetricia, CMNO,
Guadalajara, Jalisco
Ricardo Mauro Barreto Barreto Medicina familiar HGZ/MF No 1, Cuernavaca, Morelos
Brenda Gisela Castillejos Anleu Medicina Familiar UMF 23 Tuxtla Gutirrez, Chiapas

Nelly Judith Gonzlez Lpez

Ginecologa y Obstetricia /
Adiestramiento Gineco-oncologa y
Colposcopa
Hospital de Gineco Obstetricia No. 3
CM La Raza, Mxico, DF
Jos David Lpez Borbolla Medicina Familiar
Instituto Mexicano
del Seguro Social
UMF No 55 Amalucan, Puebla
Berta Irene Rodrguez Robles Medicina Familiar / Ginecologa y
Obstetricia
Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales
para los Trabajadores
del Estado
CMF Divisin del Norte ISSSTE, Zona
Sur, Mxico, DF
Laura del Pilar Torres Arreola Medicina Familiar Instituto Mexicano
del Seguro Social
Coordinacin UMAE
Asesores:
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos
Rodrguez
Coordinadora Sectorial de Guas de
Prctica Clnica
Centro Nacional de
Excelencia
Tecnolgica en Salud

Validacin:
Alfonso Torres Lobaton Oncologa
Victor Manuel Valdespino Gomez Ginecologa
Academia Mexicana de Ciruga
4
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
ndice:

1. Clasificacin........................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta gua ............................................................................................... 6
3. Aspectos generales ............................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin..................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta gua..................................................................................................................... 8
3.3 Definicin......................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones............................................................................................................ 9
4.1 Prevencin primaria ....................................................................................................................10
4.1.1 Promocin de la salud ........................................................................................................10
4.1.1.1 Estilos de vida...............................................................................................................10
4.1 Prevencin secundaria................................................................................................................12
4.1.1 Deteccin................................................................................................................................12
4.2.1.1 Factores de riesgo .......................................................................................................12
4.2.1.2 Tamizaje..........................................................................................................................13
4.2.1.3 Tamizaje en situaciones especiales...........................................................................16
4.3 Diagnstico....................................................................................................................................17
4.3.1 Signos y sntomas..................................................................................................................17
4.4 Criterios de referencia...............................................................................................................18
Algoritmos ................................................................................................................................................20
5. Definiciones Operativas.....................................................................................................................24
6. Anexos....................................................................................................................................................25
6.1. Protocolo de bsqueda..............................................................................................................25
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin.......................26
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad .............................................................................33
7. Bibliografa...........................................................................................................................................35
8. Agradecimientos ..................................................................................................................................36
9. Comit acadmico ................................................................................................................................37
10. Directorio...........................................................................................................................................39
11 Comit Nacional Guas de Prctica Clnica..................................................................................40


5
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
1. Clasificacin

Registro : SS-146-08
Profesionales de la salud
Enfermera
Patlogo
Medico familiar
Onclogo
Obstetra y gineclogo

Clasificacin de
la enfermedad
C 53 Prevencin y diagnstico oportuno de cncer crvico uterino en el primer nivel de atencin de acuerdo a la Clasificacin Estadstica
Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin, CIE 10
Categora de gpc Primero y segundo nivel de atencin
Consejera Prevencin primaria y secundaria
Evaluacin Educacin sanitaria
Diagnstico y tamizaje
Usuarios potenciales
Asistentes de patologa
Departamentos de salud pblica
Enfermeras generales, sanitaristas y auxiliares
Estudiantes en el rea de salud
Tcnicos en enfermera
Hospitales
Investigadores
Mdicos especialistas
Mdicos familiares
Mdicos generales
Patlogos
Planificadores de Servicios de salud
Proveedores de servicios de salud
Tipo de organizacin
desarrolladora
Gobierno Federal
Secretara de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
Poblacin blanco Mujeres con vida sexual activa y/o mujeres con factores de riesgo para Cncer Crvico Uterino
Fuente de
financiamiento/
patrocinador
Gobierno Federal
Instituto Mexicano del Seguro Social
Intervenciones y
actividades consideradas
Educacin para el paciente (CIE9: 8901-8909)Prevencin, Consejera
Exploracin Ginecolgica
Seguimiento y control (Periodicidad de examen clnico, de laboratorio
y gabinete) y citologa cervical.
Criterios de Referencia al segundo nivel de atencin
Impacto esperado en
salud
Contribuir con:
Cambios en el estilo de vida Identificar factores de riesgo
Deteccin y referencia oportuna del Cncer Crvico Uterino
Disminucin de la morbi-mortalidad del cncer cervicouterino
Metodologa
1


Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: 23 del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas:dos
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico, Divisin de Excelencia Clnica IMSS
Adopcin de Guas de Prctica Clnica Internacionales: 6
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Mtodo de validacin y
adecuacin
Validacin del protocolo de bsqueda: CENETEC
Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: Por pares
Validacin externa : Academia Mexicana de Ciruga
Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro y actualizacin REGISTRO SS-146-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
6
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

2. Preguntas a responder por esta gua









1. Cules son las medidas preventivas en las pacientes con riesgo para cncer crvico uterino?

2. Cules son los factores de riesgo para cncer crvico uterino?

3. Cul es el mtodo de tamizaje para la deteccin temprana de cncer crvico uterino?

4. A qu edad se debe iniciar la citologa cervical?

5. A qu edad se debe terminar la citologa cervical?

6. Cul es la periodicidad de la toma de citologa relacionada con la prevencin de cncer crvico
uterino?

7. En qu condiciones de la paciente y cundo se debe tomar la citologa cervical?

8. Cul es la eficacia del mtodo de citologa de base lquida para la deteccin temprana?

9. Cules son los signos y sntomas del cncer crvico uterino?

10. Cules son las acciones especficas de tamizaje y seguimiento en mujeres con situaciones especiales?
(Virus de inmunodeficiencia adquirida, histerectomizadas, embarazo)

11. En quines se recomienda la determinacin del ADN del virus del papiloma humano, en la prevencin
del cncer crvico uterino?

12. Cules son los criterios para referir a una paciente a segundo nivel de atencin?

13. Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en el cncer crvico uterino?
7
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

3. Aspectos generales
3.1 Justificacin


El Cncer crvico uterino es un problema de salud para todas las mujeres. Su incidencia mundial
anual para el ao 2002 fue de 493.243 casos; el ndice de mortalidad anual fue de 273.505. Es la
causa ms comn de cncer en mujeres en todo el mundo; 78% de los casos ocurren en pases en
desarrollo, en donde el Cncer crvico uterino es la segunda causa ms frecuente de muerte por
cncer en mujeres.

En Mxico, en mujeres el 13.9% de las defunciones corresponden a cncer cervicouterino y 15% a
cncer de mama (INEGI 2006).

La sustancial disminucin en la incidencia y mortalidad del cncer crvico uterino en pases
desarrollados, es el resultado de exmenes de bsqueda efectivos.

La infeccin persistente por el virus del papiloma humano VPH se observa como el factor ms
importante que contribuye al desarrollo de cncer crvico uterino.

La prevalencia de virus del papiloma humano VPH en pases con una gran incidencia de cncer
crvico uterino es de 10 a 20%, mientras que la prevalencia en pases con baja incidencia es de 5 a
10%.

Entre las estrategias implementadas a nivel mundial para la prevencin y el diagnstico temprano en
la poblacin en riesgo que disminuye los ndices de mortalidad por esta neoplasia se encuentra
principalmente el examen citolgico cervical.

Sin embargo, las diferencias en la atencin medica de este problema y sus consecuencias e impactos
en la salud, reflejados en las estadsticas de aos de vida perdidos por muerte prematura y prdida en
la calidad de vida por discapacidad, justifica llevar a cabo acciones especificas y sistematizadas para
el diagnstico temprano y la referencia oportuna, contribuyendo a mejorar la vida de quienes
padecen esta patologa.



8
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

3.2 Objetivo de esta gua



La gua de prctica clnica prevencin y diagnstico oportuno del cncer crvico uterino en el
primer nivel de atencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de
prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del programa de accin especfico de guas de
prctica clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el programa sectorial
de salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:

Identificacin de factores de riesgo para padecer cncer crvico uterino.
Acciones especficas, de deteccin oportuna de cncer crvico uterino.
Acciones especificas, de referencia oportuna de cncer crvico uterino.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los Servicios de Salud.


3.3 Definicin


El cncer crvico uterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero y
que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolucin, stas
se pueden suceder en etapas de displasia leve, moderada o severa, y pueden evolucionar a cncer in
situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o cncer invasor cuando la lesin traspasa la membrana
basal.


9
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

4. Evidencias y Recomendaciones


La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a
travs de la escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos
en 20% en nios con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

10
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin


Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

















4.1 Prevencin primaria
4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.1 Estilos de vida


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado




La evidencia demuestra que el inicio de
relaciones sexuales a edad temprana es un
factor que aumenta el riesgo de cncer crvico
uterino Ca Cu por lo que se recomienda informar
a las adolescentes que deben evitar el inicio
temprano de las relaciones sexuales (antes de
los 18 aos).
C
Castle PE, 2007

C
Flores YN, 2008




En mujeres con mltiples parejas sexuales y
enfermedades de transmisin sexual es
necesario ofrecer educacin para el cuidado de
la salud sexual.
D
Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
Intervenciones para la prevencin del cncer
cervical mediante modificaciones de la
conducta y estilos de vida sexuales. Biblioteca
Cochrane Plus, 2008



Se deber informar a la poblacin acerca de la
enfermedad, factores de riesgo, posibilidades de
prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno.
D
Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
Intervenciones para la prevencin del cncer
cervical mediante modificaciones de la conducta
y estilos de vida sexuales. Biblioteca Cochrane
Plus, 2008

R
R
R
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica /R
11
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

Se deben de promover las acciones de deteccin
oportuna realizando el tamizaje a mujeres con
vida sexual activa y/o con factores de riesgo e
informar acerca de la importancia del
tratamiento.
D
Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
Intervenciones para la prevencin del cncer
cervical mediante modificaciones de la conducta
y estilos de vida sexuales. Biblioteca Cochrane
Plus, 2008
2A
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Cervical Cancer Screening.
V.I 2009


Promover el uso de preservativo para las
relaciones sexuales ms seguras y as disminuir
el riesgo de infecciones de transmisin sexual y
del virus del papiloma humano (VPH).
D
Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
Intervenciones para la prevencin del cncer
cervical mediante modificaciones de la conducta
y estilos de vida sexuales. Biblioteca Cochrane
Plus, 2008


Capacitar a promotores institucionales sobre
esta Gua de primer contacto y promover la
participacin de grupos y lderes de la
comunidad para que acten como informadores
y promotores.
D
Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
Intervenciones para la prevencin del cncer
cervical mediante modificaciones de la conducta
y estilos de vida sexuales. Biblioteca Cochrane
Plus, 2008


La deteccin primaria se realizara por medio de
la promocin a la salud, la vacunacin y la
deteccin oportuna del cncer crvico uterino.
D
Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
Intervenciones para la prevencin del cncer
cervical mediante modificaciones de la
conducta y estilos de vida sexuales. Biblioteca
Cochrane Plus, 2008

La aplicacin de la vacuna contra virus del
papiloma humano VPH cuatrivalente ha
probado efectividad profilctica en jvenes
previo a la exposicin sexual (12 a 13 aos).
A
American Cancer Society Guideline for Human
Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent
Cervical Cancer and Its Precursors, 2007

Algunos programas han incorporado la vacuna
contra virus del papiloma humano VPH a todas
las mujeres adolescentes de 10 a 12 aos que
no han iniciado vida sexual, sustentados en
estudios de costo-efectividad
M
Harrell W. Chesson et al, 2008, Mark Jit,BMJ
2008

R
E
R
E
R
R
12
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

4.1 Prevencin secundaria
4.1.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado







Los factores de riesgo relacionados con Cncer
Crvico Uterino son:

Inicio de vida sexual antes de los 18 aos.
Mltiples parejas sexuales.
Infeccin cervicovaginal por VPH.
Tabaquismo.
Infecciones de transmisin sexual.
Antecedente de pareja sexual masculina
infectada por VPH.
Mujeres menores de 30 aos sin
antecedente de control citolgico.
Deficiencia de acido flico.
Mujeres inmunocomprometidas.
Mujeres que utilizan anticonceptivos
orales.

B,C,D,M,R,X
ICSI, 2006



La evidencia demuestra que la presencia del
virus del papiloma humano VPH oncognico
aumenta el riesgo de cncer crvico uterino Ca
Cu en las mujeres.
IV B
American Cancer Society Guideline for the Early
Detection of Cervical Neoplasia and Cancer
2007. Guidelines for the NHS Cervical Screening
Programme, abril 2004. Gua de prevencin y
evaluacin del riesgo de cncer de crvix. Am J
Obstet Gynecol 2007. 197:356

El antecedente de infecciones de transmisin
sexual y tener mltiples parejas sexuales se
considera un factor de riesgo para cncer
crvico uterino.
I B
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline
(May 20, 2005)

El inicio de relaciones sexuales antes de los 18
aos se considera un factor de riesgo para
cncer crvico uterino.
I V
Gua de prevencin y evaluacin del riesgo de
cncer de crvix. Am J Obstet Gynecol 2007.
197:356

Las pacientes con inmunodeficiencia adquirida
se consideran un grupo de riesgo para cncer
crvico uterino.
I B
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline (May
20, 2005)
E
E
E
E
E
13
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin


El tabaquismo ha demostrado ser un factor de
riesgo para cncer crvico uterino por la accin
carcinognica del tabaco en el crvix, as como
supresin inmune local como posible
mecanismo.
I V
Gua de prevencin y evaluacin del riesgo de
cncer de crvix. Am J Obstet Gynecol 2007.
197:356

Dejar de fumar debe ser recomendado en
mujeres con infeccin del virus de papiloma
humano o en cualquier estadio de la
enfermedad cervical asociada.
I A
Canadian Consensus Guidelines on Human
Papillomavirus 2007


4.2.1.2 Tamizaje



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La prueba de tamizaje de eleccin para cncer
crvico uterino es la citologa cervical de base
lquida
IIb
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline
(May 20, 2005)



La toma de citologa cervical convencional
sigue siendo una alternativa aceptable
CII
Program in Evidence- based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline
(may 20, 2005)


Se ha demostrado que para reducir la
incidencia y la mortalidad por cncer crvico
uterino es necesario contar con un programa
efectivo de prevencin y deteccin oportuna
que incorpore un sistema de recordatorio y
vigilancia que cubra el 80% de la poblacin en
riesgo.
IIA
Cervical Cancer MOH Singapore, 2003. Cervical
Screening, Toronto 2005. Program in Evidence-
based Care Cervical Screening: A Clinical Practice
Guideline (May 20, 2005)




La evidencia muestra que la tasa de incidencia
de cncer invasor en mujeres jvenes de 10 a
19 aos es de 0/100,000 y de 1.7/100,000
en el grupo de 20 a 24 aos. Algunos estudios
han mostrado que iniciar un programa de
deteccin a los 21 aos es ms costo-efectivo
que a la edad de 18 aos.
A
Screening for Cervical CancerU.S. Preventive
Services Task Force 2003
E
E
R
E
E
E
14
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

La edad ptima para iniciar el tamizaje es
desconocida y esto se documenta con la
historia natural de la infeccin del virus del
papiloma humano y el cncer cervical que
sugiere entonces realizar el tamizaje de una
forma confiable dentro de los tres aos
despus de la primera relacin sexual o hasta
los 21 aos, cualquiera que ocurra primero.
III C
Screening for Cervical Cancer U.S. Preventive
Services Task Force 2003
2A
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology-
Cervical cancer Screening.
V.I. 2009

Se encuentra evidencia de muchos estudios
observacionales que el tamizaje con citologa
cervical reduce la incidencia y la mortalidad de
cncer crvico uterino.

II B
Screening for Cervical Cancer. U.S. Preventive
Services Task Force. 2003




La citologa cervical se realizar anualmente
hasta que se acumulen 3 pruebas negativas
tcnicamente satisfactorias; posteriormente se
recomienda cada 2 3 aos.







2A
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology-
Cervical cancer Screening.
V.I. 2009
III C
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline (May
20, 2005)

II B
American Cancer Society Guideline for the
Early Detection of Cervical Neoplasia and
Cancer 2007



Se recomienda que las mujeres que no se han
realizado una citologa cervical en ms de
cinco aos deban realizarse la prueba
anualmente hasta 3 pruebas negativas
tcnicamente satisfactorias, posteriormente se
recomienda cada 2 3 aos.
CIII
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline
(Mayo 20, 2005)



La citologa cervical ya no est indicada en
mujeres con edad 70 aos, con antecedente
de tamizaje regular en un periodo de 10 aos y
con los 3 ltimos reportes negativos o en
mujeres que no tienen un riesgo incrementado
de padecer cncer crvico uterino.
2A
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology-
Cervical cancer Screening.
V.I. 2009

CIII
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline (Mayo
20, 2005)
R
R
E
E
R
15
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin


Existe evidencia limitada para determinar los
beneficios de continuar el tamizaje en mujeres
mayores de 65 aos y se concluye que los
daos potenciales al realizar el tamizaje
exceden los beneficios entre las mujeres de
edad avanzada quienes han tenido resultados
normales previamente y en quienes por el
contrario no han tenido riesgo alto de padecer
cncer cervical.
A
Screening for Cervical Cancer U.S. Preventive
Services Task Force 2003

Las mujeres con muestra citolgica inadecuada
para el diagnstico, debern ser localizadas en
un lapso no mayor de 4 semanas para repetir la
prueba.
D
Gua para la deteccin temprana de neoplasia
cervical y cncer. American Cancer Society.
CA Cancer J Clin 2002

En mujeres con edad 70 aos, con
antecedente de exposicin a DES, VPH,
lesiones de alto grado y/o cncer crvico
uterino, continuarn con citologa cervical
anual.
2A
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology-
Cervical cancer Screening.
V.I. 2009

C
American Cancer Society Guideline for the
Early Detection of Cervical Neoplasia and
Cancer 2007

La evidencia de la citologa de base lquida
comparada contra citologa cervical tradicional
tiene mayor sensibilidad para identificar
lesiones intraepiteliales escamosas y
glandulares, con evidencia en un estudio de
metanlisis que informa una sensibilidad del
80% para la citologa de base lquida y un 72%
para las pruebas de citologa convencional.
C
American Cancer Society Guideline for the
Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer
2007
IIB
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline. (May
20, 2005)
II A, C, M
ICSI Technology Assessment Report. Liquid-
Based Cervical Cytology. 2003



Debido a la alta prevalencia que tienen los
tipos de virus del papiloma humano de alto
riesgo oncognico, en mujeres con lesiones
escamosas intraepiteliales de bajo grado, alto
grado y carcinoma, no est indicada la prueba
de ADN del VPH en el manejo inicial de estas
pacientes.
IA
Canadian Consensus Guidelines on Human
Papillomavirus 2007
E
R
E
R
E
16
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin



La Prueba de ADN del virus del papiloma
humano es recomendada en mujeres de 30
aos o ms con clulas escamosas atpicas de
significancia desconocida ASCUS y AGUS y
debe de ser usada solamente como
complemento de la citologa cervical, para
reducir su tasa de falsos positivos e
incrementar el valor predictivo negativo de la
prueba.
IA
Canadian Consensus Guidelines on Human
Papillomavirus 2007


La deteccin del ADN del VPH ms la citologa
cervical, han demostrado una mayor
sensibilidad que slo la toma de citologa
cervical tradicional. Tienen un valor predictivo
negativo cercano al 100%.
C
American Cancer Society Guideline for the
Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer
2007.



4.2.1.3 Tamizaje en situaciones especiales



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En mujeres que se sometieron a histerectoma
total no relacionada con cncer crvico uterino
puede discontinuarse la toma de citologa
cervical.
2A
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology-
Cervical cancer Screening.
V.I. 2009

BI
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline. (May
20, 2005)

A las mujeres a quienes se les ha realizado una
histerectoma subtotal (con cuello uterino
intacto) debern continuar con la citologa de
acuerdo a lo recomendado en la gua.
2A
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology-
Cervical cancer Screening.
V.I. 2009
BI
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline. (May
20, 2005)





En mujeres con histerectoma subtotal y total
relacionada a lesiones de alto grado se deber
continuar con citologa cervical y/o vaginal
anual.
2A
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology-
Cervical cancer Screening.
V.I. 2009
C
Ontario Cervical Screening Program Ginecology
Cancer disease group NGC 2005
R
R
R
E
E
17
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

En mujeres embarazadas sin antecedente de
citologas previas se sugiere realizar la
citologa igual que en las mujeres no
embarazadas.

B-III
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline. (May
20, 2005)



El carcinoma de crvix es el cncer ms
frecuentemente diagnosticado durante el
embarazo, con incidencias que segn la
poblacin estudiada, van de 1 en 1.200 a 1 en
10.000 embarazos.
III
(Estudios descriptivos no experimentales) Jones
WB, Shingleton HM, Russell A, Fremgen AM,
Clive RE, Winchester DP. Cervical carcinoma and
Pregnancy. Cancer 1996; 77(8): 1479-1487



Mujeres inmunocomprometidas (por ejemplo
con transplante de rgano, en tratamiento de
quimioterapia, con Virus de Inmunodeficiencia
Adquirida y con enfermedades de la colgena)
se sometern a citologa cervical anual.
BI
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline. (May
20, 2005)

Mujeres con enfermedades de transmisin
sexual que hayan recibido tratamiento
debern repetir citologa cervical mnimo en 6
semanas
D
Guidelines for the NHS Cervical Screening
Programme, Abril 2004

Se recomienda realizar la citologa cervical en
las mujeres que tienen relaciones sexuales con
mujeres con la misma frecuencia que las
mujeres heterosexuales.

BII
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline.
(May 20, 2005)


Mujeres que recibieron la vacuna de VPH
deben continuar su deteccin de cncer
cervical de acuerdo a esta gua
2A
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Cervical Cancer Screening.
V.I.2009



4.3 Diagnstico
4.3.1 Signos y sntomas


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Signos y sntomas ms comunes:

Sangrado inter menstrual
Sangrado postcoital
Sangrado posmenopusico
Apariencia anormal del crvix (sospechosa
de malignidad)
Descarga vaginal (manchado)
Dolor plvico
4, 2++
SIGN Management of cervical cancer A National
clinical guideline. Enero 2008
R
R
R
E
R
R
E
18
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

Muchos de los signos y sntomas de cncer
cervical son comunes a los de la infeccin
genital por chlamydia trachomatis. Mujeres
que presenten sntomas sugestivos de
infeccin como crvix inflamado o friable que
puede sangrar al contacto debe de ser
descartada infeccin por Chlamydia
trachomatis.
4
SIGN Management of cervical cancer A National
clinical guideline. Enero 2008

Una paciente que se presenta con sntomas
quien tiene una citologa negativa tiene un
riesgo reducido de cncer cervical comparado
con una mujer con citologa positiva, pero el
riesgo no se elimina totalmente.
2++
SIGN Management of cervical cancer A National
clinical guideline. Enero 2008

La probabilidad de que una mujer menor de 25
aos que tenga sangrado postcoital padezca
cncer cervical, es muy baja. La probabilidad es
alta en mujeres arriba de los 35 aos. El 2% de
las mujeres que han sido enviadas con
sangrado postcoital tienen cncer cervical. La
duracin y cantidad del sangrado postcoital
no estn relacionadas con aumento en el riesgo
de tener cncer crvico uterino.
2++
SIGN Management of cervical cancer A National
clinical guideline. Enero 2008


4.4 Criterios de referencia


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Debern referirse a todas las mujeres
postmenopusicas que presentan sangrado
uterino anormal para valoracin ginecolgica.
D
SIGN Management of cervical cancer A National
clinical guideline. Enero 2008

Si en la exploracin ginecolgica durante la
toma de la citologa cervical se sospecha de
cncer cervical debe ser referida al especialista.
D
SIGN Management of cervical cancer A National
clinical guideline. Enero 2008


La citologa cervical como tamizaje no debe de
realizarse en mujeres en cuya exploracin de
crvix se observen signos y sntomas de cncer
cervical. Estas mujeres debern ser referidas de
forma inmediata al especialista.
AII
Canadian Consensus Guidelines on Human
Papillomavirus. Agosto 2007
R
R
R
R
R
E
19
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

Ante la sospecha o confirmacin de cncer de
crvix asociado al embarazo, la paciente debe
ser enviada de inmediato al especialista para su
diagnstico y manejo.
III
(Estudios descriptivos no experimentales)
Oduncu FS, Phil MA, Kimmig R. Cancer in
pregnancy: maternal-fetal conflict. J Cancer Res
Clin Oncol 2003; 129: 133-146

Se debe de referir a las pacientes para
evaluacin y seguimiento en clnica de displasia
o mdulo de colposcopa cuando la citologa
cervical reporte clulas escamosas atpicas de
significancia desconocida ASCUS, clulas
escamosas atpicas en quien una lesin de alto
grado no puede ser excluida, clulas
glandulares atpicas AGC, lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo grado, lesiones
escamosas intraepiteliales de alto grado, o
algn tipo de clula cancergena o de cualquier
estirpe celular.
IA
Canadian Consensus Guidelines on Human
Papillomavirus. Agosto 2007



Mujeres con diagnstico citolgico de lesin
escamosa intraepitelial de alto grado (NIC II
y/o displasia moderada, NIC III y/o displasia
severa y cncer crvico uterino Ca Cu in situ
se refieren a clnica de colposcopa.
IA
Canadian Consensus Guidelines on Human
Papillomavirus. Agosto 2007

Si la citologa muestra como resultado cncer
cervical como nuevo diagnstico, la paciente
deber ser vista en la clnica displasia o mdulo
de colposcopa en un tiempo no mayor de 3
semanas; para lesiones escamosas
intraepiteliales de alto grado y de clulas
glandulares atpicas (AGC), deber ser vista
dentro de las 6 semanas siguientes al
diagnstico.
IIIA
Canadian Consensus Guidelines on Human
Papillomavirus. Agosto 2007















E
R
R
R
20
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

Algoritmos
Algoritmo 1. Prevencin y deteccin de cncer cervicouterino
en mujeres asintomticas

Mujer convidasexual activa,
mdicorealizahistoriaclnicaeidentifica
factores deriesgo
Citologia
cervical
Sinfactores deriesgo
ConFactores de
Riesgo
Citologa
cervical
Resultado
negativo
Resultado
positivo
Educacinparala
salud
Estilos devida
Resultado
negativo
Resultadopositivo
Realizar citologiaen3aos, si
cuentacon3resultados previos
negativos
Repetir Citologa
Cervical Anual
-Usodepreservativo
-Educacionsexual
-noTabaquismo
Resultadopositivo
(ver anexo3)
ASCUS
AGUS
LEI
CACU
Seenviaa 2o. Nivel
GinecologaoClinicade
Displasia
2
3
1
21
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Algoritmo 2. Prevencin y deteccin de cncer cervicouterino.
Mujeres con histerectoma









Mujeres con Histerectoma
Sin patologia
relacionada a CaCu
Con patologia
relacionada a CaCu
Citologia vaginal
Negativa
Negativa
Citologia vaginal Positiva
Citologa positiva
VPH
Lesiones
Premalignas
Malignas
Referencia 2do
nivel (ginecologa
o clnica de
displasias)
Realizar citologa de
acuerdo a algoritmo 1
3.1
22
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Algoritmo 3. Prevencin y deteccin de cncer cervicouterino.
Mujeres en condiciones especiales















Mujeres en condiciones
especiales
VIH positivas Embarazadas Inmunocomprometidas
Citologia
Negativo Positiva
Referencia a 2do
nivel (Ginecologa),
clnica de displasias
Control Anual
Citologa positiva
VPH,
Lesiones
Premalignas y
Malignas
3.2
23
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Algoritmo 4. Prevencin y deteccin de cncer cervicouterino
en mujeres con sntomas













Mujer Vida Sexual Activa Solicita
Atencin Medica con sntomas
1. Sangrado intermestrual
2. Sangrado postcoital
3. Sangrado Postmenopausica
4. Descarga vaginal anormal
5. Dolor plvico
Con signos y
sintomas de CaCu
Sin signos y
sintomas
Realizar
exploracion
Sin Tumoracin
visible
Con Tumoracin
visible
Envio a Oncologia
Quirurgica
Premenopausica
Postmenopausica
Realizar citologia de
acuerdo a algoritmo de
deteccion
Realizar citologia de
acuerdo a algoritmo 1
4
24
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

5. Definiciones Operativas
Cncer: tumor maligno originado por la prdida del control del crecimiento de las clulas que
pueden invadir estructuras adyacentes o propagarse a sitios alejados y tener como resultado la
muerte.

Citologa cervical (PAP): es la toma de muestra de las clulas del endo ectocervix y de la zona de
transformacin, prueba tambin conocida como Papanicolaou y que sirve para detectar alteraciones
celulares relacionadas con lesiones premalignas e invasoras

Citologa de base liquida: es una prueba de deteccin que se usa como alternativa de la citologa
cervical convencional. S recolecta con un cepillo (citobrush) y esptula de clulas de endocervix y
exocervix que son sumergidas en una base liquida, y en su proceso se excluye moco, clulas
inflamatorios, eritrocitos y detritus celulares, mejorando la calidad de la muestra y proporcionado
mayor sensibilidad.

Colposcopa: procedimiento exploratorio instrumentado estereoscpico en el que se emplea un
aparato con sistemas pticos de aumento, a travs del cual se, visualiza el epitelio de la vulva, vagina
y crvix uterino. Utilizando tinciones para su orientacin diagnostica.

Displasia: anomala de desarrollo con prdida de la estructura del epitelio con alteraciones en la
morfologa de sus componentes celulares.

ASCUS: atipa de clulas escamosas de significado indeterminado

AGUS: atipia de clulas glandulares de significado indeterminado

VIH: vrus de Inmunodeficiencia Humana

VPH: virus del Papiloma Humano

Mujeres Inmunocomprometidas: mujeres con Lupus eritematoso, Diabetes mellitus tipo 2 ,
insuficiencia renal, VIH

DES: Dietiletilbestrol.

Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado: sinnimo de virus del papiloma humano, displasia
leve, NIC I

Lesin escamosa intraepitelial de alto grado: sinnimo de displasia moderada, displasia severa,
NIC II, NIC III, CaCu in situ.
25
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda


Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre Prevencin y Deteccin
de Cncer Crvicouterino en el Primer Nivel de Atencin.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Prevencin y Deteccin de Cncer Crvicouterino
en el Primer Nivel de Atencin en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional
Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Scotish Intercollegiate guidelines network (SIGN). Management of cervical cancer. January
2008
2. American cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cervical Neoplasia and
Cancer (ACS. 2002.
3. Screening to Prevent Cervical Cancer: Guidelines for the Management of Asymptomatic
Women with Screen Detected Abnormalities. Australian government: 2005
4. Guidance on the use of liquid-based cytology for cervical screening, 2000
5. Guidelines for the NHS Cervical Screening Programme,2004
6. American cancer society guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent
Cervical Cancer and Its Precursors, 2007

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: Cervical, Cancer, crvicouterino.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en
idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

26
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para
cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.


6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
27
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, lidereados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996l).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L

, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.


28
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
A continuacin se utilizan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

La escala SIGN utiliza dos atributos para evaluar la calidad de la evidencia cientfica (nivel de
evidencia): el diseo del estudio y el riesgo de sesgo.
Para la clasificacin del diseo del estudio se utilizan los nmeros del 1 al 4.
Para evaluar el sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de los criterios
clave relacionados con ese potencial riesgo (++,+,-)

CUADRO I
Modelo del scotish intercollegiate
Guidelines network (sign)

Niveles de evidencia cientfica
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de
sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de
alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo
riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por
estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable
a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables
a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
? Consenso del equipo redactor.

Buena prctica clnica

1
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y
el consenso del equipo redactor

29
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los estudios
sobre preguntas de diagnstico. En el caso de los estudios sobre validez de pruebas diagnsticas, los
estudios transversales o de cohorte el sistema SIGN no les otorga el nivel mximo de evidencia
cientfica. Aunque estos diseos son los ms apropiados para ello el mximo nivel que pueden
alcanzar es 2 por tanto dan lugar a recomendaciones de grado B o inferiores. Debido a esto NICE
introdujo una adaptacin del sistema del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford para
los estudios de pruebas diagnsticas.

CUADRO II

Estudios de diagnstico
Niveles de evidencia
Tipo de Evidencia cientfica Niveles

Revisin sistemtica (con homogeneidad)
a
de estudios de nivel 1
b


Ia

Estudios de nivel 1
b


Ib

Estudios de nivel 2
c
Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2

II

Estudios de nivel 3
d
Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3

III

Consenso, informes de comits de expertos o opiniones y /o experiencia clnica sin
valoracin crtica explcita; o en base a la psicologa, difusin de la investigacin o
principios bsicos


IV
30
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Notas:

a
Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado de los
resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica.

b
Estudios de nivel 1:
aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(gold standard)
en una muestra de pacientes que refleja a la poblacin a quien se aplicara la prueba.

c
Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta caractersticas:
poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a
aplicar la prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (definido como aquel donde la prueba es incluida en
la referencia, o aquel en que las pruebas afectan a la referencia)
la comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada
Estudios de casos y controles.

d
Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas sealadas
anteriormente.

Adoptado de The Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and the
Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)


CUADRO III

Estudios de diagnstico
Clasificacin de las recomendaciones

Recomendacin Evidencia

A
Estudios con un nivel de evidencia Ia
o Ib


B
Estudios con un nivel de evidencia II


C

Estudios con un nivel de evidencia III

D

Estudios con un nivel de evidencia IV




31
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

CUADRO IV
Sistema de gradacin de la evidencia de la gua de prctica clnica: ICSI, ACS.


A. Reportes primarios de una nueva coleccin de datos:
Clase A: Estudios controlados, aleatorios.

Clase B: Estudio de cohorte

Clase C: Estudios no aleatorios con control histrico concurrente o
Un Estudio de caso control.
Estudio con sensibilidad y especificidad como una prueba
Diagnostica.
Estudio descriptivo realizado en la poblacin.

Clase D: Estudio sesgado cruzado
Serie de casos
Caso reportados

B. Reporte que sintetiza o refleja la coleccin de datos primarios:

Clase M: Meta anlisis
Revisin sistemtica
Decisin de anlisis
Anlisis de costo efectividad

Clase R: Consenso de expertos
Reporte de consenso
Revisin narrativa

Clase X: Opinin medica
















32
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin










CUADRO V

Escala de clasificacin de la evidencia utilizada por la gua de Ontario

Nivel de evidencia
I Evidencia de al menos un ensayo clnico aleatorizado
II. Evidencia de al menos un ensayo clinico sin aleatorizacin, o estudios analticos de cohorte, casos
y controles, o series de tiempo.
III.Evidencia de las opiniones de los expertos clnicos, estudios descriptivos o reporte de comte de
expertos
Grado de Recomendacin
a. Buena evidencia de la eficacia para apoyar la recomendacin
b. B. Moderada evidencia de la eficacia o solo un limitado beneficio que apoya la
recomendacin
c. Evidencia sobre la eficacia es insuficiente para apoyar o no la recomendacin, pero
las recomendaciones pueden hacerse en otras reas.
d. Evidencia moderada de la eficacia o resultado adverso para no apoyar la
recomendacin
e. Buena evidencia sobre la eficacia o resultados adversos de la estrategia para que la
recomendacin sea en contra.















33
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad
Clasificacin del sistema bethesda

CUADRO I
CLASIFICACIN DEL SISTEMA BETHESDA 2001
Muestra adecuada
Satisfactoria para evaluacin (ntese la presencia/ausencia de clulas endocervicales/componente de la zona de
Transformacin)
Insatisfactoria para evaluacin (razn especificada)
Muestra rechazada / no procesada (razn especificada)
Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para su evaluacin con epitelio anormal a causa de (razn especificada).
Categorizacion general (opcional)
Negativa para lesin intraepitelial o malignidad.
Clulas epiteliales anormales
Otros
Interpretacion/ resultado
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad
Organismos
Tricomonas vaginales
Hongos morfolgicamente similares a especies de candida
Flora sugestiva de vaginosis bacteriana
Bacterias morfolgicamente parecidas a especies de actinomices
Cambios celulares similares a virus de herpes simple
Otros hallazgos no neoplsicos (Reporte opcional: lista no comprensiva)
Cambios reactivos celulares asociados a inflamacin (incluye reparacin tpica)
Radiacin
DIUs
Cambios de clulas glandulares posthisterectomia
Atrofia
Anormalidades de celulas epiteliales
Clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas (ASC)
De significado indeterminado
No puede excluirse HSIL (ASC-H)
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL)
Encontrndose: Virus del papiloma humano/posible displasia/cervical
Neoplasia intraepitelial (NIC) 1
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL)
Encontrndose displasia moderada y severa, carcinoma in situ; NIC 2 y NIC 3
Carcinoma de clulas escamosas
Clulas glandulares
Clulas glandulares atpicas (AGC) (Especificar endocervical, endometrial u otros)
Clulas glandulares atpicas, neoplsicas (especificar endocervicales o otras no especificadas)
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Adenocarcinoma
Otros (no especificados en la lista
Clulas endometriales en mujeres de 40 aos o ms




34
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

CUADRO II
Comparacin del sistema australiano de bethesda modificado (ambs 2004) con la terminologa
previa del sistema australiano de bethesda (tbs 2001).
AMBS 2004 TBS 2001 INCORPORAR
Anormalidades escamosas
Posible lesin escamosa
intraepitelial
De bajo grado

Clulas escamosas atpicas.
De significado indeterminado
(ASCUS)
Cambios menores de clulas
escamosas no especificas. Cambios
que sugieren pero poco sugestivo a
VPH/NIC 1
Lesin escamosa
intraepitelial de bajo grado
Lesin escamosa
intraepitelial de bajo grado
Efecto del VPH, NIC 1

Posible lesin escamosa de
alto grado.
Clulas escamosas atpicas,
posible lesin de alto grado
(ASC-H).
Cambios que sugieren, pero no
determinante de NIC 2, NIC 3 o
cncer de clulas escamosas.
Lesin escamosa
intraepitelial de alto grado

Lesin escamosa
intraepitelial de alto grado
NIC 2 y NIC 3

Carcinoma de clulas
escamosas
Carcinoma de clulas
escamosas
Carcinoma de clulas escamosas
Anormalidades glandulares
Clulas endocervicales
atpicas de significado
indeterminado
Clulas endocervicales
atpicas de significado
indeterminado

Cambios celulares menores e
inespecficos de clulas
endocervicales

Clulas glandulares atpicas
de significado
indeterminado
Clulas glandulares atpicas
de significado indeterminado

Cambios celulares menores e
inespecficos de clulas glandulares

Posible lesin glandular de
alto grado
Clulas endocervicales
atpicas, posible neoplasia
Cambios que sugieren pero no
determinan adenocarcinoma
endocervical in situ o
adenocarcinoma
Adenocarcinoma
endocervical in situ
Adenocarcinoma
endocervical in situ

Adenocarcinoma in situ

Adenocarcinoma Adenocarcinoma Adenocarcinoma

NIC (Neoplasia intraepitelial cervical) : Se relaciona a cambios celulares asociados a la infeccin
por virus del papiloma humano. Es un diagnostico histolgico, no citolgico.
NIC 1 Neoplasia intraepitelial de bajo grado, restringida generalmente a las capas superficiales.
NIC 2-3: Neoplasia intraepitelial de alto grado. Existen cambios celulares que abarcan 2/3 o ms del
grosor del epitelio escamoso, corresponde a displasia identificada como moderada, grave y cncer in
situ.

35
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

7. Bibliografa



1. Castle PE, Sideri M, et al. Risk assessment to guide the prevention of cervical cancer- Oncology. Division of cancer
epidemiology and genetics. National Cancer Institute. July 2007.

2. Clinical Practice Guidelines cervical cancer. Ministry of Health National Comitee on Cancer Care, Singapore, 2003.

3. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Europe Against Cancer. 2002.

4. Flores YN, Bishai DM, Shah KV, Lazcano-Ponce E, Lrincz A, Hernndez M, Ferris D, Salmern J. Risk factors for cervical
cancer among HPV positive women in Mexico. Salud Publica Mex 2008;50:49-58.

5. Goblirsch G, Kastner T et al. Liquid-based cervical cytology. Institute for Clinical Systems improvement. Augost 2003.

6. Guideline for screening for cervical cancer. Cervical Cancer Screening Working Group. Alberta Medical Association.
February 2000.

7. Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical neoplasia in pregnancy: screening and management of preinvasive
disease.Oncology. Division of Gynecologic Oncology University of California. February 2008.

8. Institute for Clinical Systems Improvement. Technology assessment comitee. HPV DNA Testing for the screening and
monitoring of cervical cancer. October 2005.

9. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline. Initial management of abnormal cervical cytology (PAP
smear) and HPV Testing. October 2006.

10. Jones WB, Shingleton HM, Russell A, Fremgen AM, Clive RE, Winchester DP. Cervical carcinoma and Pregnancy. Cancer
1996; 77(8): 1479-1487

11. McLachlin CM, Mai J, et al. Cervical screening: A clinical Practice Guideline Program in evidence-based care. A cancer Care
Ontario Program. May 2005.

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Technology Appraisal 69. October 2003.

13. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical Cancer Screening. V.I. 2009

14. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA-1994, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer crvico-uterino. Modificacin a la Norma oficial jueves 31 de mayo de 2007.

15. Ontario Cervical Screening Practice Guidelines. Ontario Cervical Screening Program. Jun 2005.

16. Program in Evidence- based Care Cervical Screening: A
Clinical Practice Guideline. may 20, 2005.

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Cancer J Clin 2002;52;342-362.

18. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. Canadian consensus Guidelines on Human Papillomavirus. Agosto 2007.

19. Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ. Intervenciones para la prevencin del cncer cervical mediante
modificaciones de la conducta y estilos d vida sexuales. Biblioteca Cochrane Plus, 2008


36
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.


Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)



























37
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin


9. Comit acadmico





Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General
Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Dr. Hctor Gonzlez Jcome Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Dr. Domingo Antonio Ocampo
Dra. Lorraine Crdenas Hernndez
Dr. Luis Aguero y Reyes
Dr. Eric Romero Arredondo
Asesores de Guas de Prctica Clnica
Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Investigacin Documental
Lic. Ana Mara Otero Prieto Comunicacin y Logstica
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Diseo Grfico
Ing. David Felipe Mares Silva
Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn
Revisin Editorial

38
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Carlos Martnez Murillo







Coordinadores de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador










39
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

10. Directorio



Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad


40
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin

11 Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico