You are on page 1of 24

Introducción – HC

Documento de valor médico-legal y académico.
Sirve:

Mejorar la calidad de atención

Optimiar la ge!tión.

"roteger intere!e! legale!.

Inve!tigación y docencia.
#e!ponde: a criterio! de calidad$ oportunidad e integridad$
!eg%n la &'S () *+,-*
(orma .écnica de la HC
BASE LEGAL
•Con!titución "ol/tica del "er%
•&ey () *+,-* – &ey 'eneral de Salud
•&ey () *0+1- .- 2tención Médica en ca!o! de 3M' y "arto!
•&ey () *0,45 .- &ey Si!t. (ac. Coord. 6 De!centraliado de !alud
•&ey () *0+70 .- &ey del Mini!terio de Salud.
•&ey () *0*+8 .- &ey de 9irma! y Certi:icado! Digitale!.
•Decreto &egi!lativo () 778 .- &ey del .ra;ajo Médico.
•Decreto! Supremo!
•&ineamiento! de "ol/tica del Sector Salud *11* – *14*
•#e!olucione! Mini!teriale!
•Código de <tica y Deontolog/a del CM"
OBJETIVOS – HC

3!ta;lecer (orma! y "rocedimiento! de
2dmini!tración y 'e!tión.

3!tandariar el contenido ;=!ico
>m;ito de 2plicación
2plicación (acional en

lo! e!ta;lecimiento! del
Sector "%;lico y "rivado
De:inicione!

2cto Médico: 2cción o di!po!ición del médico en
el ejercicio pro:e!ional ?Dg. .to. "@.A

2tención de Salud: accione! en "-"-#-#

HC: documento médico-legal

Médico tratante: atiende ;ajo !u re!pon!a;ilidad
un paciente

"aciente: per!ona !ana o en:erma Bue reci;e
una atención de !alud.
Método! de 2rcCivo de la HC
4A Método Convencional: !e ordena en !ectore!$ e! por
orden numérico a!cendente$ !eg%n in!cripción y para
volumen in:erior a 41$111 HC.
*A Método D/gito .erminal: entre 411 !eccione!:
*.4 M.D... Simple: comiena del 11 al 88
para volumen D 41$111 y E 411.111
*.* M.D... Compue!to: con arcCivo! de 411 !eccione!$
y cada una !e !u;divide en 411 divi!ione!. "ara
arcCivo! con m=! de 411$ 111 HC
Di!po!icione! e!pec/:ica!
4A Implementación: re!pon!a;ilidad de directore! o
je:e!
*A .odo 2cto Médico: regi!trar en la HC.
5A HC acce!i;le al per!onal autoriado.
-A HC a;ierta$ individual y %nica para cada u!uario.
7A Copia de HC !i u!uario o repre!entante legal lo
!olicitan.
+A 3la;orar HC !eg%n nivel de atención:
F
3n I nivel: Carpeta :amiliar y :ormato!
F 3n II y III nivel: u!ar :ormato! !eg%n pre!tación en:
con!ulta e@terna$ emergencia y Co!pitaliación
3!tructura de la HC
4A 3!tructura G=!ica:
F
Identi:icación del paciente y () de HC
F
#egi!tro de la atención de !alud
F
In:ormación complementaria: e@=mene! au@iliare!$
con!entimiento in:ormado$ re:erencia y
contrarre:erencia$ !eguro! y otro!.
4A 9ormato! G=!ico!: en CC.33.
en 3M'.
en Ho!pitaliación
en 9icCa 9amiliar
9ormato! en Con!ulta 3@terna

3n I nivel de atención:
- !on :ormato! por etapa! de vida
- .écnico! o au@iliare! de en:ermer/a
recoger=n in:ormación general.
9ormato de atención integral:
del niHo$
del adole!cente$
del adulto$
del adulto mayor

9ormato de C.3. en el II y III nivel
9ormato! de 3mergencia

#egi!trar en la HC la atención

3! re!pon!a;ilidad de médico tratante$
!eg%n lo e!ta;lecido en el Decreto
Supremo () 14+ – *11* I S2
9ormato! de Ho!pitaliación

2namne!i!

3@amen Cl/nico

Diagnó!tico

.ratamiento

"lan de tra;ajo

3volución

Hoja de autoriación de ingre!o

3picri!i!

3picri!i! materno perinatal
9ormato! 3!peciale!
4. 9ormato de identi:icaciónI
:iliación
*. (ota! de en:ermer/a
5. Hoja de medicamento! o Jarde@
-. 'r=:ica de !igno! vitale!
7. Hoja de ;alance Cidro-
electrol/tico
+. 9ormato de intercon!ulta
0. Orden de intervención
Buir%rgica
,. In:orme Buir%rgico
8. 9ormato! de ane!te!ia: ?pre$
ane!te!ia$ po!t.A
41. 9ormato de HC peri-natal
;=!ica
44. 9ormato de partograma
4*. (ota! de o;!tetricia
45. 9icCa! e!tomatológica!
4-. 9ormato de la;oratorio
47. In:orme de diagnó!tico por
im=gene!
4+. 9ormato de 2natom/a patológica
40. 9ormato de con!entimiento
In:ormado
4,. 9ormato de retiro voluntario
48. 9ormato de re:erencia
*1. 9ormato de contrarre:erencia
"roce!o! de 2dmini!tración y 'e!tión
de la HC
- .écnico – 2dmini!trativo
- .écnico - 2!i!tencial
"roce!o .écnico - 2dmini!trativo
4. 2pertura de la HC:
F "rimera ve
F
(%mero correlativo$ permanente$ %nico$ continuo.
F (o u!ar () HC de :allecido!
*. Organiación y manejo del 2rcCivo:
F Centraliado: con arcCivo activo y pa!ivo$ y otro de HC
e!peciale! de implicancia médico-legal$ :oliada!.
F Menor de 41$111 HC .- Método convencional
F
3ntre 41$111 y 411$111 HC.- Método d/gito terminal !imple
F
Mayor de 411$111 HC.- Método digito terminal compue!to
"roce!o .écnico - 2dmini!trativo
5. Cu!todia y con!ervación de la HC:
F Cu!todia: re!pon!a;le de la Knidad de arcCivo
F 9uera del 2rcCivo: re!pon!a;le él Bue !olicito la !alida y el !ervicio
a!i!tencial ó admini!trativo.
F .iempo de con!ervación en 2rcCivo activo: 7 aHo!$ luego !e
tra!lada al arcCivo pa!ivo y !e con!ervar= por 47 aHo!.
-. Con:idencialidad y acce!o a la HC:
F Solicitar la epicri!i! y la HC ? &'S 47) inci!o i A
F #e!erva de la in:ormación ? &'S 2rt.47) inci!o ;$ 2rt. *7) A
F &e!ione! o daHo!L. "roporcionar a la autoridad policial o al
Mini!terio "%;lico ? &'S 2rt. *7) y 51) A
F In:ormación a tercero!$ !er= por autoriación e!crita del paciente.

Depuración de la HC

3valuación anual del movimiento de HC.

"o!t 47 aHo! de la HC. en el arcCivo pa!ivo$ proceder a
!u de!trucción !electiva ?Co!pitaliaciónA y total ?CC.33A

2valado por:
- (ivel I .- por el Comité de HC de la
Dirección #egional de Salud
- (ivel II y III.- por el Comité de HC del
Ho!pital en un 2cta ?HC depurada!A

"ropiedad de la HC

HC y ;a!e de dato!: propiedad :/!ica del
e!ta;lecimiento de !alud.

&a in:ormación: propiedad del paciente

"er!onal a!i!tencial Bue ela;ora la HC:
propiedad intelectual

Cierre del e!ta;lecimiento: el Comité de HC
velar= por el de!tino de toda! la! HC.
"roce!o .écnico – 2!i!tencial
1) Elaboración y registro
- .odo 2cto Médico: !u!tentado en una HC. ?2rt. *8) &'S A
- #egi!tro! diagnó!tico! de acuerdo con CI3 41 vigenteA
- #egi!tro de procedimiento! de acuerdo al C". actual
- 2notacione! en HC: o;jetiva!$ legi;le!$ con a;reviatura! o !igla!
apro;ada!
- 3rrore! en HC.- corregir con una l/nea !o;re el error con :ecCa$ :irma y
!ello$ :undamentando el error.
- 2notación de e!tudiante!$ interno!$ re!idente! y otra! pro:e!ione! de la
!alud$ !er=n re:rendada! con la :irma y !ello del a!i!tente.
- 2notación en la HC.: tendr= :ecCa y :irma de Bue realio el acto médico$
con!ignando nom;re y apellido$ CM" y !ello.
- Hoja! de HC: tendr=n nom;re completo y () de HC del paciente
!) Or"en "e los #or$atos
- Secuencia lógica !eg%n proce!o! de atención
- 3n Ho!pitaliación: orden :uncional

K!o y Manejo de la HC
• "roporcionar evjdencia documentada: 3n:. y .to.

Servir de e!tudio y evaluación de la calidad de atención.

"roporcionar In:ormación en inve!tigación y docencia
• Manejar la programación y actividade! de !alud local$ regional y
nacional.
• "roteger intere!e! legale! de paciente$ per!onal de !alud y
Co!pital.
3n docencia e inve!tigación:
- &a HC !e revi!ar= en lo! am;iente! de la Knidad de 2rcCivo!.
- &a in:ormación con!ignada !er= anónima y con:idencial
- &a inve!tigación !er= autoriada por e!crito por el Director$ previo
protocolo de inve!tigación.
Manejo de la HC
• Se !olicita a la unidad de arcCivo por la en:ermera o per!onal técnico de
dicCo !ervicio.
• Ser devuelta el mi!mo d/a$ !alvo lo! Co!pitaliado!.
• #etenida$ !er= ju!ti:icada y reportada a la unidad de arcCivo.
• "roCi;ido guardar HC en ca!illero!$ e!critorio!$ armario$ etc.
• Se guardara dentro del !ervicio de arcCivo.
• 2l alta$ la HC ingre!ar= al arcCivo Ca!ta la! -, Cora!.
• HC de 3M'. !er= devuelta dentro de la! *- Cora! !iguiente!.
• HC entregada a Dpto!. o !ervicio!$ !er=n devuelta! ante! de la! 0* Cora!.
• HC retirada del arcCivo !e reemplaa por un tarjetón$ con!ign=ndo!e la
!alida$ la recepción por lo! u!uario! y !u devolución con la! :irma!
re!pectiva!.
Calidad de la HC
&a evaluación técnica de la HC tiene:
-
2n=li!i! cuantitativo: e! compro;ar !u
integridad y a!egurar Bue !e aju!ta a la
pre!ente norma.
&a unidad de arcCivo realiara e!te an=li!i!.
-
2n=li!i! cualitativo: la HC de;e contener
dato! !u:iciente! Bue ju!ti:iBuen el Dg.$ el
.to.$ y el re!ultado :inal :undamentado.
HC in:ormatiada

Contar con la! garant/a! Bue a!eguren !u
autenticidad$ integridad y con!ervación
inde:inida.

De;er= e!tar acreditada por la! Direccione!
#egionale! de Salud.

3l di!eHo$ de!arrollo e implementación !e
Car= a travé! de la O:icina de 3!tad/!tica e
In:orm=tica del MI(S2.

Ser= periódicamente auditada para
garantiar la calidad de e!ta Cerramienta.
HC in:ormatiada

Ga!e de dato! y e!tructura$ e!tandariado!.

Control de acce!o re!tringido.

Si!tema de copia! de re!guardo.

#egi!tro in:ormatiado de :irma! de u!uario!

Simultaneidad de acce!i;ilidad

Con:idencialidad.

#ecupera;ilidad

Inviola;ilidad.

Soportar la auditoria.

"ermitir la !ecuencia de atencione!

"ermitir la impre!ión.

#e!pon!a;ilidade!

&a (orma .écnica !e cumple

3l comité de HC e! re!pon!a;le:
- 'arantiar la calidad de la HC.
- #ecomendar norma! !o;re el contenido.
- Melar por cumplimiento de la! norma!.
- 2!egurar técnica! de arcCivar$ cla!i:icar$
y con!ervar la HC.
- Ser enlace entre la Knidad de 2rcCivo y el
3Buipo de !alud.
DIS"OSICIO(3S 9I(2&3S

Implementar la norma$ !igni:ica capacitar e in:ormar
al per!onal

Incumplir la norma$ !igni:ica !anción de acuerdo a
di!po!icione! admini!trativa!$ a la &'S y al código
de ética y deontolog/a pro:e!ional$ y a accione!
civile! o penale!.

3n el MI(S2$ la implementación e! re!pon!a;ilidad
de la! Direccione! ?#egionale! y 3!ta;lecimiento!A.

3n el Sector "%;lico y "rivado$ la implementación e!
!eg%n plani:icación y programación.