FIA DE NSCRIERE

Ctre
Societatea Romn Mozart
c/o Adriana Bera
400427 Cluj, aleea Bia 5/4
tel. (0264) 547122; 0740-294660
email: adriana.bera@yahoo.com

Subsemnatul/subsemnata, v rog s m nscriei la Concursul Mozart de la Cluj, ediia a XX-a.

V comunic datele mele personale:
Numele (aa cum doresc ca acesta s fie publicat n caietul-program al Festivalului Mozart):
...................................................................................................................
Data naterii.......................................................................................................................
Instituia unde studiez/lucrez.............................................................................................................
Adresa, telefon/fax, email:.................................................................................................................
Repertoriul ales: (titlul original i numrul din catalogul Kchel)
EtapaI, a)

Etapa I, b)...
Etapa a II-a, a).
Etapa a II-a, b).
Etapa a II-a, c).
Numele pianistului/pianistei (aa cum doresc ca acesta s fie publicat n caietul-program al Festivalului
Mozart):
.....................................................................
Data naterii (se completeaz numai de ctre pianitii nscui dup 7 decembrie 1985, dornici s concureze
pentru premiul special):
..........................................
Instituia unde studiez/lucrez............................................................................................. ...............
Adresa, telefonul: .............................................................................................................................
Anexm copia xerox a certificatelor noastre de na tere (pianistul/pianista numai dac a indicat mai sus data
naterii).
Am luat act de regulamentul de concurs. Prin prezenta ne oblig m ca, n cazul ctigrii unui premiu, s
participm la Gala laureailor cu interpretarea unora dintre piesele cntate n concurs, potrivit programului
care va fi afiat de juriu.
..........................................................
(semntur)
...........................................................
(semntur)

Locul i data .................................................