You are on page 1of 50

SCOALA POSTLICEALA SANITARA CAROL DAVILA, TG-JIU

CALITATEA
SERVICIILOR DE
NURSING
SUPORT CURS
ANUL III
AN SCOLAR 2012-2013
-Prof.Dr. Bibere Cameia Co!r"#a-
-A$.me! S#oi%oi" Voi%&i#a Gabriea-
1
REZUMAT.................................................................................................................................3
INTRODUCERE........................................................................................................................4
CAPITOLUL I............................................................................................................................5
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE.......................................5
1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL.........................................................5
1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................8
1.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................15
CAPITOLUL II..........................................................................................................................18
INFECIILE NOSOCOMIALE N CIRURGIA ONCOLOGIC........................................18
2.1. CADRU GENERAL...........................................................................................................18
2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................21
CAPITOLUL III.........................................................................................................................23
APLICAIE ! PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N
SECIADE CIRURGIE ONCOLOGIC...............................................................................23
3.1.NORME GENERALE..........................................................................................................23
3.2 PROFILA"IA ANTI#IOTIC N CIRURGIA ONCOLOGIC....................................32
3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECIILOR PRIN MATERIALE
SANITARE CONTAMINATE...................................................................................................3$
3.4 ATRI#UIILE PERSONALULUI SANITAR...................................................................%.42
CONCLUZII................................................................................................................................44
#I#LIOGRAFIE .........................................................................................................................44
LISTA FORMELOR GRAFICE..................................................................................................45
LISTA A#REVIERILOR............................................................................................................45
LISTA CUVINTELOR CEIE...................................................................................................4&
ANE"E''''''''''''''''''''''..'''''''''''...4&
2
RE'U(AT
Capitolul I este structurat n trei pri : definire conceptului de calitate , definirea calitii
serviciilor medicale si indicatorii de calitate.
Acest capitol reprezint o introducere n managementul calitii cu definirea termenului de
calitate n general, note despre sistemele de management al calitii i cele opt principii ale sale:
leadersip, implicarea anga!ailor, a"ordarea "azat pe proces# a"ordare sistemic
a managementului# m"untirea continu# luarea deciziilor pe "aza faptelor# relaie reciproc
avanta!oase cu furnizorii.
A doua parte a capitolului cuprinde definiia $rganizaiei %ondiale a &ntii a calitii
serviciilor medicale, noiuni despre calitatea ngri!irilor medicale 'calitatea tenic( profesional,
calitatea interpersonal ( perceput de pacient( client, calitatea total), c*teva modele de
m"untirea calitii cu cele patru principii ce stau la "aza acestora'focalizarea pe necesitile
pacientului,focalizarea pe sisteme i proces, focalizarea recrearea unui sistem de date care s stea
la "aza lurii deciziei, focalizarea pe participare i lucrul n ecip n m"untirea calitii), noiuni
despre gidurile de practic medical.
+artea a treia a acestui capitol conine definiia indicatorilor de calitate, cum se construiesc
acetia, cum se selecteaz i cum se utilizeaz aceti indicatori.
Capitolul II cuprinde o scurta istorie a infeciilor nosocomiale, o"iectivele principale ale
epidemiologiei ntr,o secie de spital, respectiv de cirurgie oncologic, enumerarea celor mai
frecvente localizri ale infeciilor nosocomiale i cei mai importani factori de risc intrinseci i e-trinseci
pentru apariia infeciilor.
Capitolul III ne prezint modurile prin care se respect o"iectivul principal al programului de
control al infeciilor nosocomiale, evitarea ( eliminarea infeciilor. Adic: responsa"ilitile i atri"uiile
instituionale i individuale n activitatea de prevenire a infeciilor nosocomiale, asigurarea
cureniei , dezinfeciei, efectuarea i pstrarea sterilitii o"iectelor n unitile sanitare.
Capitolul I. este un protocol de prevenire a infeciilor nosocomiale n secia de
cirurgieoncologic cu referiri la: circulaia personalului n spital ecipamente de protecie, igiena paci
enilor i a len!eriei, norme tenice privind dezinfecia i curenia, atitudini n cazul infeciilor cu punct
de intrare tegumentar i a celor infeciilor cilor aeriene, profila-ia anti"iotic n cirurgia oncologic,
proceduri pentru evitarea infeciilor prin materiale sanitare contaminate i atri"uiile personalului
sanitar n cadrul acestui protocol. Ane-ele cuprind protocoalele de anti"ioprofila-ie, de tratament n
cazul infeciilor tratate la capitolul I. i un protocol de tenic de nursing.
/
INTRODUCERE
Calitatea ca i concept a fost a"ordat n diferite domenii de specialitate de ctre specialiti
de,a lungul istoriei.
0n definirea conceptual a acesteia e-ist nc preri contradictorii. 1aiunea percepiei
difereniate sau ciar diferite n zona nivelurilor de calitate rezid din varietatea multipl a "eneficiarul
ui acestuia respectiv clientul 'n mod specific, pacientul).
$rganizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de ecili"ru n condiiile
constr*ngerilor interne i e-terne pentru o"inerea profitului. $rganizaiile i concentreaz strategiile
manageriale astfel nc*t eforturile s fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinelor i nevoilor
acestora n condiiile n care ncrederea actorilor interesai n realizarea produsului s fie demonstrat
de asigurarea calitii.
2ot mai multe organizaii i un numr mereu n cretere de produse(servicii sunt ncompetiie
pentru a c*tiga o poziie pe piaa european. +e pieele 3uropei vor avea succes numai cei care
implementeaz n cadrul organizaiei sisteme de managementul calitii av*nd ca referin standardul
I&$ 4551,2555.
6atorit legii 7niunii 3uropene de responsa"ilitate !uridic pentru produs ( serviciu care de!a a
fost adoptat ca lege naional n multe state mem"re ale 7niunii, organizaiile prestatoare de servicii
sunt mai mult sau mai puin o"ligate s asigure sisteme de %anagementul Calitii cu nregistrri
corespunztoare, pro"atorii cu caracter o"iectiv n scopul de a putea furniza n !ustiie dovezile
necesare e-aminrii dac este cazul. %anagerii vor fi o"ligai s implementeze , s menin i s
m"unteasc continuu sistemele de managementul calitii fiind o"ligai s,i certifice sistemul
implementat.
1ealizarea calitii presupune folosirea de standarde n toate cele teri componente descrise
de 6ona"edian: standarde privind resursele, procesul, procedurile i cele legate de ngri!ire i
standardele de rezultat.
&tandardele traduc calitatea n termeni operaionali. 3le sta"ilesc nivele minime, de e-celen
sau intervale de compati"ilitate a performanei. &istemul de sntate este un ansam"lu de elemente
i relaii care influeneaz starea de sntate a indivizilor i comunitii.
&istemele de ngri!iri de sntate reprezint doar un su"sistem al sistemului de sntate i
cuprinde su"ansam"le utilizate n com"inaii varia"ile pentru a produce ngri!iri i servicii care au
drept scop m"untirea sau meninerea strii de sntate.
8evoia ngri!iri de sntate reprezint diferena dintre starea de sntate prezent i cea
ideal, dezira"il.
6up constituia $rganizaiei %ondiale a &ntii 9fiecare individ are dreptul la cea mai "un
sntate posi"il9.Cola"orarea ntre $rganizaia %ondial a &ntii i alte organizaii a dus
la realizarea unor concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele
mem"re pentru ela"orarea strategiilor proprii de control i asigurarea a serviciilor medicale.
6atorit valorilor sociale i a consumului de servicii de sntate apare importana asigurrii
calitii serviciilor medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la "aza conceptului de
management al calitii n sntate pu"lic.
0n mod punctual, n cadrul serviciului de cirurgie standardele de calitate pot fi evaluate n
cadrul standardului de rezultat prin analiza infeciilor nosocomiale.
CAPITOLUL I
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE
).).DE*INIREA CALIT+,II CA TER(EN GENERAL
:
+reocuparea pentru calitatea produselor realizate este strvece, nceputurile nfiriprii n
contiina oamenilor a semnificaiei utilitii o"iectelor utilizate dat*nd din perioada timpurie a epocii
primitive. $dat cu apariia comunitilor umane i cu diversificarea relaiilor dintre oameni, se
dezvolt i semnificaiile conceptului de calitate iar modul de edere a acesteia se face n cadrul
relaiei productor , pia de desfacere , utilizator direct.
Apariia aezrilor construite 'case, turnuri, piramide, ceti, orae etc), i a mi!loacelor de
transport, diversificarea rapid a mrfurilor i relaiile de scim" ale acestora, apariia apoi a
structurilor organizate de producie a mrfurilor 'manufacturi antice, ateliere, "resle) i a
cilor comerciale de transport i desfacere a mrfurilor, fac ca treptat s apar reglementri, tenici i
metodologii specifice 'de multe ori confideniale) de realizare i comercializare a produselor .
Aprecierea calitii n acest conte-t se fcea prin utilizarea diverselor mi!loace deverificare i
msurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaug uneori i gradul de conformitate al
produselor realizate cu mrimile, instruciunile sau reglementrile sta"ilite. 3ste apreciat i miestria
artizanal a meseriailor.
2recerea la producia i consumul de mas al produselor precum i diversificarea e-trem de
mare a acestora, a avut un impact deose"it asupra lrgirii conceptului de calitate. ;a o"inerea calitii
n acest nou conte-t conta modul de proiectare, punerea la punct i meninerea proceselor i modul
de am"alare i livrare al produselor. 2erminologia i semnificaia calitii se dimensioneaz acum n
raport cu toate aceste aspecte. &e difereniaz o calitate proiectat, o calitate fa"ricat i o calitate
livrat.
8oiunea de calitate devine din ce n ce mai comple- iar preocuparea pentru definirea ei,
considera"il. &e impun treptat diverse definiii 'fr a se a!unge la un punct de vedere unitar) cum ar
fi:
, satisfacerea unei necesiti#
, conformitatea fa de specificaie#
, gradul de satisfacere al consumatorului#
, conformitatea cu caietul de sarcini#
, un cost mic pentru o utilizare dat#
, capacitatea de a ndeplini o tre"uin#
, ansam"lul mi!loacelor pentru realizarea unui produs via"il#
, conformitatea cu un model dat#
, respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fa"ricaie#
, satisfacerea n totalitate a "eneficiarilor#
, reflectarea mrcii fa"ricii n ansam"lul necesitilor "eneficiarilor#
, corespunztor pentru utilizare i conformana fa de cerine#
, e-presia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satisface nevoia pentru care a fost
creat i n care respect restriciile i reglementrile sociale n conte-tul unei eficiente economice.
7n moment de referin n evoluia conceptului de calitate este cel al apariiei standardului I&$
<:52 prin care se a!unge la consensul internaional n ceea ce privete termenii, definiiile i
conceptele aplica"ile calitii. 0n conformitate cu I&$ <:52, calitatea reprezint: ansam"lul de
proprieti i caracteristici ale unei entiti care i confer acesteia aptitudinea de a satisface
necesitile e-primate i implicite.
&tandardul I&$ 4555:2555 aduce o nou viziune asupra conceptelor specifice calitii.
Calitatea este definit aici ca: msura n care un ansam"lu de caracteristici implicite satisface
cerinele. +rin cerin se nelege nevoia sau ateptarea care este declarat, implicit sau o"ligatorie,
iar caracteristica este o trstur distinctiv de natur: fizic, senzorial,
comportamental,temporal sau funcional.
&e remarc n ultimul timp o redimensionare a noiunilor referitoare la calitatea produselor i
serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile i normele sociale referitoare la protecia
omului, a mediului ncon!urtor i a naturii.
2re"uie s se in seama de redefinirea rspunderii !uridice ce revine productorului i de
conte-tul concurenial acer" de astzi de pe pia i c n adevratul sens al conceptului de produs
tre"uie s nelegem produsele de tip material 'tangi"il) i produsele de tip imaterial 'netangi"ile) n
care categorie intr serviciile.
=
Si$#eme !e ma-a.eme-# ae %ai#/0ii
%anagementul calitii coordoneaz activitile pentru a direciona ii controla oorganizaie cu
privire la calitate.
8$2>: Coordonare i control cu privire la calitate include n general sta"ilirea politicii n
domeniul calitii i a o"iectivelor calitii, planificarea calitii, controlul calitii, asigurarea calitii i
m"untirea calitii. I&$ 4555:2555.
&istemele de management al calitii 'denumire asupra creia nu e-ist nc un acord unanim
la nivel internaional, fiind utilizai urmtorii termeni: controlul total al calitii ?2@C ,2otal @ualitA
ControlB, controlul calitii la nivelul tuturor activitilor companiei ?CC@C CompanA Cide $ualitA
ControlB, calitatea total, managementul total al calitii sau managementul calitii totale ?2@% ,
2otal @ualitA %anagementB, n general toi cu semnificaii apropiate, reunesc n proporia cea mai
mare e-periena i conceptele mondiale ale caliticienilor de v*rf i ale organizaiilor care au nregistrat
succese n domeniul calitii, cpt*nd o larg e-tindere n ultimul timp 'dup 1445).
0ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat urmtoarele
aspecte:
, este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii#
, este o filozofie care descrie, o"iectivele organizaiei n domeniul calitii#
, reprezint o strategie glo"al a calitii#
, reprezint ansam"lul de principii i metode organizate ntr,o strategie glo"al viz*nd mo"ilizarea
ntregii organizaii pentru a o"ine o mai "un satisfacere a clientului la un cost c*t mai mic#
, reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s,i mo"ilizeze toi mem"rii pentru
m"untirea calitii produselor i serviciilor precum i calitatea funcionrii i a o"iectivelor sale n
relaie cu mediul#
, reprezint satisfacerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea produsului, livrarea cantitii
cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost c*t mai mic pentru client, n condiiile unei relaii
agrea"ile i eficiente cu acesta i ale unui sistem administrativ fr erori,ncep*nd cu ela"orarea
comenzii i p*n la plata facturii n condiii de renta"ilitate pentru organizaie 'ciar mai mult,
produsul oferit tre"uind s st*rneasc nc*ntarea, entuziasmul clientului):
, sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, "azat pe participarea tuturor mem"rilor
si, prin care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului i
o"inerea de avanta!e pentru toi mem"rii organizaiei i pentru societate.
6efiniiile date sistemelor de management al calitii evideniaz c*teva principiicluzitoare
care stau la "aza construirii, a funcionalitii i a eficienei acestor sisteme i anume:
, clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor activitilor organizaiei 'toate acestea fiind
orientate spre satisfacerea sistematic a cerinelor acestuia)#
, activitile organizaiei sunt organizate ntr,o viziune sistemic, calitatea reprezent*nd punctul
central al tuturor activitilor#
, toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au importan i particip efectiv la
realizarea calitii, fiecare reprezent*nd c*te o verig care poate ntri sau sl"i lanul calitii,fiecare
fiind pe r*nd client i furnizor al unui serviciu n acest lan#
, toi furnizorii e-terni particip activ la realizarea calitii produselor organizaiei#
, orice activitate cu repercursiuni n o"inerea calitii poate fi continuu ameliorat, iar lucrtorii
individuali implicai tre"uie antrenai, tre"uie trezit spiritul lor de participare i de iniiativ, tre"uie
ascultai, motivai, continuu instruii,formai, tre"uie dezvoltat participarea lor la reuniuni colective
de lucru, de rezolvare a pro"lemelor i n fie, tre"uie sensi"ilizai corespunztor#
, activitile i realizrile o"inute tre"uie argumentate cu date concrete# activitile
idezvoltarea acestora tre"uie s se fac urmrindu,se constant renta"ilitatea i eficiena organizaiei,
iar pe termen lung, avanta!e pentru ntregul personal al organizaiei i pentru societate, prestigiul
i succesul acesteia. A"ordarea larg a conceptelor sistemelor de management al calitii a permis
accesul, i ulterior succesul, pe pia a unei game largi de produse !aponeze 'ulterior i a produselor
din Coreea de &ud, 2aiDan, &ingapore, etc).
Conceptul de conducere a calitii , EAIF38 G a"ordat de acetia, se "azeaz pe o serie de
principii i tenici aplicate sistematic, cu cura! i otr*re i au n vedere urmtoarele aspecte:
orientarea spre client#
conceptul C.C.@.C. 'CompanA Cide @ualitA Control)#
H
automatizarea#
desciderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la propunerile cercurilor
pentru calitate#
m"untirea productivitii, utilizarea tenicilor de mentenan total#
relaii de management participativ.
Pri-%i1ii ae ma-a.eme-#""i %ai#/0ii
+entru asigurarea unei a"ordri unitare a calitii este important formularea unor principii de
"az, care s fie luate n considerare n ela"orarea politicii calitii.
$ importan deose"it se acord sta"ilirii unor asemenea principii de "az, n cazul
implementrii unui sistem de management al calitii. In literatura de specialitate sunt formulate opinii
diferite pri vi nd princi pii l e de "az ale managementului calitii.
Con"erger, de e-emplu, pune accentul pe m"untirea continu i asigurarea
calitii proceselor. %erii, delimiteaz urmtoarele principii de "az: satisfacerea clientului, calitatea
pe primul plan, m"untirea continu, implicarea ntregului personal.
&tora i %ontaige consider ca principii de "az ale managementului calitii: anga!area
conducerii, adeziunea ntregului personal,m"untirea raional a calitii. In opinia lui Iaist , aceste
principii ar fi urmtoarele: orientarea spre client, promovarea principiului Jzero defecte9, m"untire
continu, accentul pe prevenire.
Kuran consider c, n Jmanagementul calitii la nivelul ntregii organizaii9, este deose"it de
important formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a urmtoarelor principii de "az:
orientare spre client, competitivitate, m"untirea continu a calitii, internalizarea relaiei client ,
furnizor, iar operaionalizarea acestor principii este posi"il numai prin implicarea puternic a
conducerii de v*rf a organizaiei .In urma unei ancete organizate de I&$, n care au fost implicate
peste 1555 de organizaii,i care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar tre"ui luate
n considerare n procesul m"untirii continue a performanelor unei organizaii, n vederea
satisfacerii cerinelor clienilor i a tuturor prilor interesate, au fost identificate opt principii ale
managementului calitii:
, Localizare ctre client#
, ;eadersip# Implicarea anga!ailor#
, A"ordarea "azat pe proces#
, A"ordare sistemic a managementului#
, 0m"untirea continu#
, ;uarea deciziilor pe "aza faptelor#
, 1elaie reciproc avanta!oase cu furnizorii
).2.DE*INIREA CALIT+,II SERVICIILOR (EDICALE
0n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri
mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tenologii medicale
sauservicii de sntate puin eficace sau ineficiente, variaii mari ale performanei, practicii i
rezultatelor ntre diversele spitale, acces inegal la serviciile de sntate, insatisfacia pacienilor fa
de serviciile primite, creterea timpului de ateptare pentru primirea serviciilor de sntate. 0n aceste
condiii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate,
manageri, pacieni, terul pltitor i organele guvernamentale n aceeai msur. Lurnizorii sunt
doritori s i demonstreze competena n spitale "ine dotate.
+acienii sunt interesai s primeasc ngri!irile necesare, cu respectarea integral a drepturilor
lor, n cel mai scurt timp posi"il, din partea furnizorului pe care l,au ales ei. +ltitorii sunt interesai s
introduc standarde, indicatori i criterii de calitate n spitale pentru a ine su" control costurile.
M
6e asupra tuturor, guvernul este cel care tre"uie s reglementeze sistemul sanitar printr,o
legislaie care s favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare, facilit*nd munca
furnizorului i apr*nd pacientul de deficienele din sistem.
6e aceea, su"iectul calitii ngri!irilor de sntate este unul e-trem de controversat, cu
implicaii at*t la nivel economic, financiar, tenologic, c*t i n domeniul resurselor umane i
organizaionale.
%odalitatea n care managerii spitalelor a"ordeaz calitatea difer mult n funcie dee-periena
i pregtirea fiecruia. &copul revizuirii calitii const n m"untirea continu a calitii serviciilor
furnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n acest sens, un "un management al calitii
const n planificarea, aplicarea practic, controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii
serviciilor i proceselor, astfel nc*t s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori
implicai 'clieni, furnizori, finanatori).
Conceptul de calitate este unul vast i e-trem de dez"tut n momentul de fa, e-perii n
domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale:
, calitatea profesional , produsul( serviciul ndeplinete toate condiiile sta"ilite de profesionitii de
top ai domeniului medical 'standarde de practic)#
, calitatea din punctul de vedere al clientului 'satisfacia pacientului) , ce ateapt pacientul s o"in
de la un anumit serviciu#
, managementul calitii totale , cea mai eficient i mai productiv modalitate deutilizare a resurselor
n cadrul limitelor sta"ilite de autoriti( cumprtori 'eficiena).
DE*INI,II ALE CALIT+,II SERVICIILOR (EDICALE
6e,a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de dimensiunile
pe care autorii le,au avut n vedere. Astfel, $rganizaia %ondial a &ntii definete 9Calitatea
sistemului de sntate9 ca 9nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru
m"untirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei9.
+e de alt parte, printele conceptului modern de calitate, 6ona"edian, descrie calitatea
ngri!irilor de sntate drept 9acele ngri!iri care se ateapt s ma-imizeze dimensiunea
"unstrii pacienilor, lu*nd n considerare ecili"rul c*tigurilor i pierderilor ateptate, care apar n
toate etapele procesului ngri!irilor de sntateN9 '6ona"edian, 255/ ).
At*t pentru practica medical, c*t i pentru managementul sanitar au fost definite nou
dimensiuni ale calitii, ce formeaz "aza furnizrii serviciilor medicale:
competena profesional , cunotinele(a"ilitile(performana ecipei medicale, ale
managerilor i ale ecipei de suport#
accesi"ilitatea furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de "ariere geografice,
sociale, culturale, organizaionale sau economice#
eficacitatea procedurile i tratamentul aplicat conduc la o"inerea rezultatelor dorite#
eficiena , acordarea ngri!irilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici#
relaiile interpersonale , interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i pacieni 'clieni), dintre
manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre ecipa de ngri!iri i comunitate#
continuitatea , pacientul "eneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are
nevoie, ntr,o ordine "ine determinat, fr ntrerupere, sau repetarea procedurilor de
diagnostic i tratament#
sigurana risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse aletratamentului ori alte
pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate#
infrastructura fizic i confortul curenie, confort, intimitate i alte aspecte importante pentru
pacieni#
alegerea pe c*t este posi"il, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sautratamentul.
ASPECTE ALE CALIT+,II SERVICIILOR (EDICALE
<
Av*nd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate
ncapitolul de introducere, calitatea ngri!irilor medicale are urmtoarele componente: calitatea profesi
onal, satisfacia pacientului i managementul calitii totale.
Cai#a#ea 3-.ri4irior me!i%ae. Cai#a#ea #e&-i%/51rofe$io-a/
Calitatea tenic a ngri!irilor medicale este raportat de o"icei la competena tenic,
respectarea protocoalelor clinice i a gidurilor de practic, folosirea msurilor de control al infeciilor,
informare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate, management eficient.
3-istena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i eficient, rezultate pozitive ale
tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n ultimul r*nd, de satisfacia furnizorului..
Oradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv i din
condiiile n care i desfoar munca, iar e-istena satisfaciei duce la creterea performanei. 0n
concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calitii ngri!irilor de sntate, deci poate fi folosit
drept criteriu de evaluare a calitii acestora.
Cai#a#ea i-#er1er$o-a/51er%e1"#/ !e 1a%ie-#5%ie-#
In mod o"inuit, pacienii nu posed a"ilitatea sau cunotinele necesare evaluriicompetenei
tenice a furnizorului saufelului n care au fost folosite msurile de control alinfeciilor, dar tiu cum se
simt, cum au fost tratai i dac nevoile, ateptrile le,au fost ndeplinite.
3i se raporteaz adeseori la posi"ilitatea de a pune ntre"ri, i pot aprecia un serviciu
medical ca fiind convena"il sau nu.
3-istena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din partea paci
entului 'acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului,
scderea ratei a"andonrii tratamentului etc), imagine pozitiv a serviciului de ngri!ire i, cel mai
important, satisfacia clientului(pacientului.
7neori, clientul ateapt de la medic mai mult dec*t acesta poate da. Alteori, clientul are o
vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o mi-tiune n pro"leme
personale. 6e aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degra" o consecin dec*t un
atri"ut al ngri!irilor de sntate.
+rivit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii psiologice careinfluen
eaz rezultatele ngri!irilor i impactul lor. 7n pacient satisfcut tinde s coopereze cu medicul i s
accepte mai uor recomandrile acestuia.
&atisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale , un client satisfcut va
reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv. 8e putem atepta ns ca rezultatele
evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii profesionitilor.
Aceasta se nt*mpl deoarece pacientul se a-eaz n special pe relaiile interpersonale pe
care le percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt su"iective, spre deose"ire de aspectele tenice
sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu.
In concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul vine n
nt*mpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor.
Cai#a#ea #o#a/
%anagementul Calitii 2otale '%C2), a treia dimensiune a calitii, nu este un concept
nou,dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. +rin Jcalitate total9 se nelege
at*t calitatea serviciilor c*t i calitatea sistemului. %anagementul calitii totale e-tinde conceptul
managementului calitii,nglo"*nd at*t participarea c*t i motivarea tuturor mem"rilor organizaiei.
%anagementul calitii totale este un model organizaional care implic participare general n
vederea planificrii i implementrii unui proces de m"untire continu a calitii ce depete
ateptrile clienilor.
4
Acest model pleac de la premisa c 45P din pro"leme sunt pro"leme legate de proces, nu
de personal. Cele trei principii ale calitii totale sunt:
, focalizarea pe client#
, m"untirea continu a calitii#
, lucrul n ecip.

(o!e" %ai#/0ii
6up apariia conceptului de calitate total, 6ona"edian a descris un nou model tridimensional
al calitii , modelul structur G proces , rezultat, n acelai timp d*nd i definiia
urmtoarelor componente:
,Jstructur9 , caracteristicile relativ sta"ile ale furnizorului de ngri!iri, ale tenicilor,
instrumentelor i resurselor pe care le are la dispoziie, caracteristicile organizaiei iinfrastructurii
unde muncete#
,Jproces9, un set de activiti care au loc n cadrul sta"ilit i ntre furnizor i pacient#elementele
proceselor de ngri!iri de sntate presupun calitate doar n momentul n care a fost sta"ilit o relaie
cu starea de sntate dorit.
,Jrezultat9, scim"area n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care poate fi
atri"uit ngri!irilor de sntate acordate.
(o!ee !e 3mb"-/#/0ire a %ai#/0ii
3-ist patru principii importante care stau la "aza procesului de m"untire a
calitii,rezumate n:
, focalizarea pe necesitile(ateptrile pacientului 'clientului) m"untirea calitii ncepe cu
definirea noiunii de client i nelegerea necesitilor( ateptrilor acestuia# n cadrul noiunii
de 9client9, fiecare anga!at !oac roluri complementare, n servirea clienilor i n rolul de client
pe care el nsui l are n cadrul organizaiei#
, focalizarea pe sisteme i procesepro"lemele aprute n domeniul calitii sedatoreaz adeseo
ri deficienelor e-istente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemului, saueecului n
coordonarea proceselor aflate n interrelaie# dac procesele sunt deficitare, rezultatele vor
fi pe msur# m"untirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante
i a nivelurilor accepta"ile de variaie n cadrul acestora#
, focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la "aza lurii deciziei m"untirea
proceselor necesit e-istena informaiei privitoare la modul de funcionare# tre"uie sta"ilit un
sistem o"iectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei#
, focalizarea pe participare i lucrul n ecip n m"untirea calitii pentru
m"untirea calitii, anga!aii tre"uie s participe n procesele de scim"areiniiate la nivelul
sistemelor i al proceselor. In procesul de m"untire a calitii e-ist mai multe modele care
pot fi utilizate de manageri. 6intre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul +6CA '&eDart i
6eming), modelul n 15 pai 'KointCommission of Accreditation), modelul LA63
'$rganizational 6Anamics).
STANDARDI'AREA CALIT+,II - Defi-i0ie
&tandardele reprezint nivelul de performan o"serva"il, realiza"il, msura"il, agreat de profe
sioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz 'Koint Commission of Accreditation of Iealt
Care $rganization).
&tandardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, sta"ilind inte de atins pentru
furnizorul de servicii medicale. 3le prezint cea mai "un succesiune a aciunilor n cadrul actului
medical, stau la "aza crerii gidurilor de practic medical i sunt concepute de ctre comisii de
e-peri.
15
In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor,terului
pltitor i organismelor guvernamentale, preciz*nd nivelele de structur i performan ateptate din
partea furnizorilor.
Caracteristicile unui bun standard sunt:
, s fie msura"il i monitoriza"il, pentru a se putea ti n ce msur se atinge
o"iectivul propus# nu este necesar s fie msura"il numeric, ci s se poat evalua dac
o"iectivul propus a fost ndeplinit sau nu#
, s fie e-primat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu#
, s fie realistic i realiza"il cu resursele e-istente# dac standardul sta"ilit iniial nu coincide cu
ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate fi treptat m"untit 'e-. diminuarea treptat
a timpului de ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie)#
, s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util#
, s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei#
, s fie practic i aplica"il, uor de evaluat. +entru "una funcionare a unui spital este nevoie de
un set minim de standarde care s defineasc un nivel minim accepta"il al furnizrii de servicii
de sntate.
6e aceea, ele capt valoare doar puse n practic. &tandardele a!ut la sta"ilirea reperului
unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al m"untirii acesteia, i la atingerea
scopului propus utiliz*nd resursele e-istente.
Criteriile
+entru realizarea i msurarea standardelor se ela"oreaz criterii care reprezint elemente
descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice 'Koint Commissionof
Accreditation of Iealt Care $rganization).
Criteriul poate fi o varia"il sau un numr sta"ilit drept indicator al calitii. Caracteristicile unui
criteriu:
, s fie msura"il, concret#
, s fie specific standardului pe care l ilustreaz#
, s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit#
, s fie uor de identificat#
, s fie relevant pentru nivelul de performan descris#
, s fie realist, posi"il de atins#
, s fie clar, uor de neles#
, s suporte o eventual modificare periodic.
Conform modelului 6ona"edian, criteriile se clasific n criterii de:
, structur 'legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie, servicii desuport, farmacie, la"or
ator, tenologie, resurse umane, e-pertiz,a"iliti ale personalului, proceduri informaionale)#
, proces 'legate de proceduri de prevenie, diagnostic i tratament,documentare, relaie medic,
pacient etc)#
, rezultat 'rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumit procedur etc).
%surarea standardelor i sta"ilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe
metode, sta"ilite tot de e-perii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul
nregistrrilor, o"servarea direct, anceta pacienilor.
Laptul c nu e-ist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul
pe documentaie,uneori cre*nd un sistem "irocratic, i faptul c deseori asigurarea complianei
personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creeaz puncte sla"e n
relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care
conducerea spitalelor va nelege o"ligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de
calitate.
G&i!"rie !e 1ra%#i%/ me!i%a/
1ealizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre
su"iectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. $ cauz important a acestui fapt
este reprezentat de lipsa de consens ntre specialiti, privind indicaiile corespunztoare pentru
11
multe forme de conduit terapeutic. n aceste circumstane, au aprut gidurile de practic
medical.
+rin definiie, gidurile de practic medical sunt: 9specificaii standardizate pentru ngri!irea
medical, dezvoltate printr,un proces oficial, care ncorporeaz cele mai "une dovezi tiinifice ale
eficacitii cu opinia e-perilor9.6ezvoltarea gidurilor de practic se "azeaz nu numai pe opiniile
e-perilor din domeniu, dar i pe studiile e-istente n literatura de specialitate, de o"icei fiind "azate
pe dovezi.
&copul e-istenei gidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de calitate i
crearea unui fundament etic pentru practicieni.
Oidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru m"untirea calitii actului medical.
Apar frecvent pro"leme datorit unor giduri de practic de calitate ndoielnic sau care conin
recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei a"ordri comune, valide, clare n vederea
dezvoltrii gidurilor de practic.
+rocesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a gidurilor de practic este
deose"it de costisitor i de aceea nu este indicat ela"orarea lor dec*t pentru afeciunile care
ndeplinesc anumite condiii i anume:
, sunt prezente la un numr mare de pacieni#
, determin costuri crescute pentru sistemul de sntate#
, e-ist cercetri 'studii) n domeniu#
, prezint un mare interes pentru medici.
%otive pentru ela"orarea gidurilor de practic:
, profesionalizarea#
, responsa"ilizarea#
, eficiena.
Atingerea acestor trei o"iective , profesionalizarea, responsa"ilizarea i eficiena G reprezint
idealul.
0n practic ns, programele de dezvoltare a gidurilor nu reuesc s le ndeplineasc pe
toate. 6e aceea, este foarte important s se specifice de la nceput cine este responsa"il
de programul de ela"orare.
3ste evident c programele ela"orate de guvern i(sau casa de asigurri vor 9croi9 de la
nceput o imagine diferit de cea produs de ctre asociaiile profesionale sau de institutele de
cercetare.
Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vor reflecta n natura, i,
posi"il, efectul programelor.
%etodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea gidurilor de practic
cuprinde urmtoarele principale etape:
1. design si dezvoltare#
2. diseminare#
/. adaptare la nivel local#
:. implementare#
=. evaluare.
3-ist mai multe modaliti de utilizare a gidurilor de practic printre care:
, utilizarea voluntar de ctre medici Q ei pot s decid asupra utilizrii gidurilor de practic#
standardele coninute de gidurile de practic sunt aa numitele standarde 9soft9, pe care
medicul sau unitatea sanitar pot s le urmeze, dar nu sunt o"ligatorii sau nu sunt de impus
pentru acreditare#
, utilizarea gidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii, necesare certificrii
sau acreditrii Q s,a dovedit c duc la rezultate mai "une, n condiiile n care standardele
9soft9 se transform n standarde 9ard9, o"ligatorii.
, ram"ursarea serviciilor n funcie de utilizarea gidurilor de practic Q ar fi cea mai eficient
metod de eliminare a ngri!irilor necorespunztoare, dac aceste servicii necorespunztoare
nu ar fi ram"ursate# unele case de asigurri din alte ri folosesc forme ale gidurilor de
practic pentru pre atestare, dar nu n 1om*nia.

S#a-!ar!ee ISO 3- %ai#a#e
12
Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 14M4, n cadrul unui grup de
lucru format din apro-imativ 1<5 comitete tenice, au avut drept scop realizarea standardizrii n
domeniul generic al managementului calitii, incluz*nd sistemele de calitate, asigurarea
calitii,tenologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizeaz gidarea n selecia
i utilizarea acestor standarde.
+entru a se asigura relevana standardelor privind sistemele de management al calitii, n
condiiile scim"rii permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de pia, $rganizaia
Internaional pentru &tandardizare le revede i le a!usteaz periodic 'ultima revizie a fost realizat n
anul 2555). Aceste standarde
i au originea n industrie, nu au nimic Jspecific9 pentru sntate, dar reprezint cadrul general pentru
asigurarea unui management al calitii.
0n anul 2551 a aprut standardul ICA 1: 2551, &isteme de management al calitii Glinii
directoare pentru m"untirea proceselor n organizaii de servicii de sntate. $rganizaia
Internaional pentru &tandardizare 'I&$) a definit un set de standarde, pentru care e-istena
complianei la nivelul unei organizaii semnific asigurarea unui rezultat de calitate.
Aceste standarde reprezint un set de cerine de "az pentru orice sistem de management al
calitii totale. +rintre cerinele standardelor I&$ pentru servicii e-ist unele aplica"ile instituiilor
furnizoare de ngri!iri de sntate:
, e-istena unui scop "ine definit,
, responsa"iliti "ine definite pentru anga!ai,
, specificaii clare pentru servicii, at*t glo"al, c*t i pentru fiecare client, specificaii nelese i
acceptate de ctre acetia,
, procese clar definite pentru realizarea specificaiilor,
, mi!loace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora,
, evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora,
, rectificare sistematic a erorilor,
, investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor,
, mi!loace de asigurare a calitii "unurilor i serviciilor primite,
, ntreinere sistematic a ecipamentelor pentru asigurarea acurateei i fia"ilitii acestora,
, identificare clar a nevoilor de formare i calificare a personalului, cu demonstrarea aplicrii
practice a competenelor individuale,
, nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus,
, reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea organizaiei.
3ste nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de management al calitii.
6ei actul medical propriu,zis nu este inclus n acest sistem al calitii, ci ine de activitatea de
evaluare a personalului i acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de
infrastructur, mediu de ngri!ire, logistic, tenologie, servicii de suport.
&istemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie activitile
i procesele din organizaie, alocarea responsa"ilitilor i documentaia nsoitoare.
Principiile sistemelor de management al calitii
&tandardele din seria I&$ 4555:2555 reprezint o oportunitate de a face organizaia mai
eficient prin cele < principii de management al calitii ce reflect cele mai "une practici de
management. Aceste principii sunt:
, orientarea ctre client,
, leadersip participativ,
, implicarea anga!ailor,
, a"ordarea "azat pe proces,
, a"ordarea managerial "azat pe sistem,
, m"untirea continu,
, a"ordarea lurii deciziilor pe "aza de dovezi,
, relaii reciproc avanta!oase ntre clieni,furnizori,pltitori.
In 1om*nia, aplicarea standardelor I&$ se face n unitile sanitare la nivel de
la"orator,sterilizare i imagistic medical, ns se poate e-tinde i la serviciile au-iliare tip
curenie, "uctrie etc.
1/
+rin $rdinul comun al preedintelui Casei 8aionale de Asigurri de &ntate, al %inistrului
&ntii i Lamiliei i al preedintelui Colegiului %edicilor din 1om*nia nr.==4(<M:( :51M (2551 s,au
nfiinat nucleele de calitate, n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur constant i
permanent monitorizarea intern a calitii.
7lterior s,a ela"orat %etodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de
calitate apro"at prin $rdinul comun al preedintelui Casei 8aionale de Asigurri de &ntate, al
%inistrului &ntii i Lamiliei i al preedintelui Colegiului %edicilor din 1om*nia nr.H5:(1154(:<M
(fe"ruarie 2552.
$"iectivele nucleelor de calitate sunt:
pe termen scurt:
autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor medicale furnizate#
eficientizarea activitii, urmrind m"untirea continu a calitii#
modificarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin creterea ateniei acordate
pacientului#
evaluarea satisfaciei pacienilor#
pe termen mediu:
selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate aplica"ile i accepta"ile la nivel
naional#
realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate, pe "aza
puncta!elor acceptate de comun acord de toate prile#
pe termen lung:
proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii conform I&$ 4551:2555
n unitile spitaliceti#
plata serviciilor medicale n mod difereniat, in*nd cont i de standardele de calitate atinse de
spitalul respectiv.
MSURAREA CA!"#!!
%surarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de o
unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan conform
standardelor prevzute. +rimul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor
de m"untire.
Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt:
, evaluarea intern a calitii,
, monitorizarea calitii,
, evaluarea e-tern a calitii.
3valuarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feed,"acRului,
formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de m"untire a calitii. 3valuarea se poate
realiza prin mai multe metode cum ar fi:
, o"servarea serviciilor 'de ctre o"servatori e-peri, supervizori, tenic peer revieD),
, evaluarea satisfaciei pacientului,
, tenica pacientului anonim 'evaluatorul !oac pentru o zi rolul de pacient),
, revederea datelor nregistrate,
, testri ale personalului medical,
, anceta personalului medical,
, anceta la e-ternarea pacientului.
6istorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie ctre
nerealizarea ei su" o"servaie direct. 6e asemenea, performana individual poate varia de la o zi la
alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului.
).6. INDICATORI DE CALITATE
0n procesul de m"untire continu a calitii, at*t managerii c*t i personalul din su"ordine
vor fi confruntai cu numeroase pro"leme. +entru rezolvarea pro"lemelor, acetia pot utiliza diferite
1:
tenici i instrumente, dar nainte de toate tre"uie ierarizate pro"lemele i apoi foarte "ine definite
cele sta"ilite spre rezolvare. +entru definirea pro"lemelor este necesar nelegerea modului n care
aceasta afecteaz desfurarea procesului. 'I%&&, 2555)
Ce sunt indicatorii de calitate$
Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul,amploarea,
gravitatea etc. unei pro"leme.
7n indicator este e-presia unei caracteristici sau a unei varia"ile specifice pentru o anumit
pro"lem# este operaionalizarea varia"ilei(varia"ilelor care definesc pro"lema.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compara
dou populaii sau procese av*nd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile n timp i
spaiu a dou sau mai multe caracteristici 'I%&&, 2555).
Indicatorul se definete printr,un raport numrtor,numitor. 8umrtorul reprezint
fenomenele o"servate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea
'standardul, populaia general, valoarea de referin).
6e e-emplu: proporia de cazuri de e-plorri radiologice la pacienii cu dia"et, ntr,o lun de
zile, n spitalul S:
a T numr e-plorri radiologice la pacieni dia"etici, pe lun, n spitalul S,
" T numr pacieni dia"etici, pe lun, n spitalul
S,+ T proporia(indicatorul.
8umrtor: a
,,,,,, T+
8umitor: "
Lenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru
m"untirea calitii unui serviciu 'n cazul prezentat, indicatorul poate a!uta la planificarea
serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare, aciziia de materiale,. etc).
Cum se construie%te un indicator de calitate$
+entru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai:
, descrierea c*t mai e-act a fenomenului ce se dorete msurat#
, identificarea aspectelor msura"ile n fenomenul descris#
, descrierea indicatorului#
, sta"ilirea formulei de calcul#
, determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor#
, definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.
6up descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii tre"uie s rspund la
ntre"ri de tipul: c*t de frecvent este fenomenul, c*nd, unde se produce i pe cine afecteaz.
Astfel,indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. 0n ca
zul
serviciilor de sntate, indicatorii de calitate ofer informaii asupra accesului, rezultatelor,e-perienei
pacienilor i procesului de acordare a ngri!irilor de sntate.
$dat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai sta"ilind modul de
e-primare 'numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc).
+entru a utiliza indicatorii, tre"uie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele
'surse directe, documente, informaii,statistici, o"servaia direct, cercetarea consensului).
Informaia o"inut tre"uie prelucratmatematic 'rapoarte, proporii, medii, tendine etc) i e-pr
imat n manier grafic prin ta"ele, istograme, grafice. +entru ca un indicator construit s,i
demonstreze utilitatea, este nevoie s fie comparat cu un termen de referin sau cu un nivel de
calitate standard. Acest standard poate fi: o norm tenic, performana istoric a unei activiti, nivel
minim sau ma-im, funcie de posi"ilitile de intervenie.
Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi$
Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngri!iri de sntate
corespunztoare i la timp 'de e-: internri posi"il evita"ile, de e-emplu, prin imunizare etc). Astfel de
indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de e-istena "azei materiale
necesare acordrii de ngri!iri medicale
adecvate situaiei medicale i de variaiile de practicmedical.Indicatorii de rezultat se refer la
1=
starea de sntate a unui pacient cruia i,au fost acordate ngri!iri de sntate 'e-: procent de
pacieni cu infecii postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc).
Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit m"untiri, dar pentru focalizarea adecvat a
interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de proces. +entru acest tip
de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare anumrului mic de cazuri ce nu
permit generalizarea. 6e asemenea, sunt sensi"ili la aspecte e-terne, cum ar fi, modalitatea de
internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu
acceptai de profesionitii din sntate.
3-periena pacienilor poate fi cuantificat n urma cestionrii acestora sau a o"servaiei
directe. 6e multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale. Indicatorii de
proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. 6e o"icei se refer la compliana
pacienilor la medicaie sau recomandri, put*nd identifica i mai "ine nivelul la care sunt necesare
interveniile 'de e-: procent de pacieni satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat
scim"area tratamentului, nateri prin cezarian fr indicaie etc).
Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea sistemului
de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. 6atele administrative o"inute astfel
relativ uor, prin raportri o"ligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor
indicatori de calitate cu costuri mici, aplica"ili la populaia general. Aceti indicatori pot furniza
informaii screening privind poteniale pro"leme de sigurana pacienilor,efecte adverse, evaluarea
riscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare
de resurse n orice sistem de sntate din lume. +e "aza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale
calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. 6e e-emplu, un spital la care se determin
rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare
inadecvat a acestor proceduri.
+rintre criticile aduse acestor indicatori sunt:
, datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz
, definirea n sine a unor diagnostice(proceduri este vag i poate genera gruparea mai multor
cazuri eterogene
, raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de consecine, opro"riu pu"lic,
genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea datelor
Cum se selectea& un indicator de calitate$
1ealizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o organizaie presupune
selectarea
unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un numr impresionant de indicatori
de calitate, n principal din cauza lipsei unor definiii standard a conceptelor.
2otui,indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori de!a dezvoltai sau generarea
unora noi tre"uie s in cont de urmtoarele criterii de selecie:
, colectarea de date tre"uie s fie uoar#
, datele tre"uie s fie reprezentative pentru populaie#
, datele tre"uie s fie disponi"ile lunar(anual#
, datele s fie din surs sigur, verifica"il, recunoscut#
, s ai" capacitate de avertizare asupra e-istenei unei pro"leme#
, s fie uor de interpretat#
, s fie sensi"ili la modificri mici ale datelor#
, s fie micorat la ma-im posi"ilitatea de distorsionare a rezultatelor#
, s fie aplica"ili la populaia general#
, s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale 'rase, se-e, grupuri sociale,grupuri etnice
etc), fr s ai" nevoie de modificri, a!ustri#
, s poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai#
, s ai" utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate#
, s permit modificri.
Cum se utili&ea& indicatorii de calitate$
1H
0n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru m"untirea calitii, n scop de evaluare
i pentru cercetare.
'mbuntirea calitii
Indicatorii de calitate pot servi la m"untirea calitii at*t la nivelul unei organizaii c*t i la
nivelul unui sistem furnizor de ngri!iri de sntate.
+entru a m"unti calitatea ntr,o organizaie sunt necesari urmtorii pai:
, identificarea pro"lemelor ce pot fi m"untite,
, selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor n vederea o"inerii unei evaluri de "az a
practicii medicale,
, utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de m"untire a
performanei.
1ezultatele unui indicator de calitate de "az pot fi utilizate pentru mai "una nelegere a unei
pro"leme de calitate, furnizeaz motivaia pentru scim"are i sta"ilesc o "az pentru comparaii
ntre organizaii sau n timp.
1ezultatele de "az permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit m"untiri.
1ezultatele o"inute n urma msurtorilor repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n
programele de m"untire intern a calitii i evaluarea m"untirii performanei n urma
eforturilor de scim"are.
Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri e-terne, la nivel naional sau regional, pentru
stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta msuri interne de
cretere a calitii. 6e o"icei, "eneficiarii
unor astfel de evaluri e-terne sunt ciar organizaiile participante sau instituii finanatoare. Astfel de
evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic, le verific validitatea i ntocmesc
rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate furnizate, n formate ce permit, pe de o parte,
comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale acestora.
E(aluarea per)ormanelor
7tilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor
de ctre cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare e-tern a calitii. 6e asemenea,
utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului m"untirii e-terne a
calitii, aceeai organizaie put*nd s utilizeze msurarea calitii n am"ele scopuri, dar, n acest
caz, validitatea i recunoaterea general a indicatorilor tre"uie s fie foarte mare. Aceasta permite
asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea indicatorilor de performan predefinii.
Ueneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de o"icei, cumprtorii de servicii de
sntate 'finanatorii sau pacienii).
Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau
acordarea de
"eneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de furnizori pe "a
za datelor de performan permiteclasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. 7nii
furnizori de servicii de sntate o"inuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale
performanelor pentru "eneficiari. 0n ultimii ani, e-ist numeroase e-emple de ncercri de plat a
furnizorilor de servicii de sntate pe "aza analizelor de calitate. 7neori, furnizorii de servicii de
sntate pot fi ei nii "eneficiarii unor astfel de evaluri pentru implementarea unor programe de
m"untire intern a calitii n vederea acreditrii.
Cercetare
Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi
informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare de organizaii i
determin "aza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n
evaluarea programelor, a impactului scim"rilor generate de diferitele politici de sntate asupra
calitii ngri!irilor de sntate.
1M
7tilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, ncomparaie cu utilizarea lor n alte
scopuri, necesit o"inerea de date pe loturi mari i analize comple-e. 2otui, utilizarea indicatorilor
de calitate i pentru alte scopuri devine e-trem de util i pentru cercetare.
CAP. II. INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC
2.). CADRU GENERAL
Infectia nozocomiala a devenit una din pro"lemele ma!ore ale asistentei medicale
contemporane. %or"iditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea, precum
impactul negativ in starea de sanatate a celor ingri!iti, stresul psiic apasator asupra ofertantilor
deservicii medicale si pierderile economice rezultate din costurile ingri!irilor suplimentare, impun
adoptarea unor strategii feza"ile si priorizate, cu o"iective orientate spre implementarea unor masuri
de prevenire si limitare 'control) ale infectiilor nozocomiale.
+e parcursul istoriei omenirii e-ista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul populatiei a
unor "oli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare Gcu pierderi umane
insemnate, 'ciuma, variola, pesta, olera, poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat
endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat de insemnate in mor"iditate si
mortalitate'sifilisul, malaria, tetanosul, epatita virala U si C, infectia II., etc.).
Caracteristica comuna a acestor "oli NclasiceN a fost aceea ca au afectat, in ma!oritatea
cazurilor, persoane sanatoase din populatie ( comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia
respectiva pana la aparitia ei incolectivitate ( comunitate ( populatie.
In controlul si limitarea gravitatii sau e-tinderii acestor "oli transmisi"ile, perioada anilor 14/5,
14:5 si anii urmatori ai secolului SS, au adus mi!loaceimportante de actiune prin: descoperirea cimio
terapeuticelor ( anti"ioticelor, perfectionarea preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tenicilor
medicale de ingri!iri.
Astfel, o serie de "oli infectioase transmisi"ile au devenit eradicate 'variola), sporadice
sau eliminate teritorial'poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica
'sifilisul, olera, pesta)cat si prin imunoprofila-ie specifica 'difteria, tetanosul, epatita U).
In mod parado-al, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tenologiei de
investigare si a metodologiei ingri!irilor, in zilele noastre cel putin <5 de infectii, cu agenti etiologici
'"acteriani, virali, parazitari si micotici) veci si cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva
cu agenti etiologici nou descoperiti, patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase pro"leme de
"oala NsecundaraN la pacientii ingri!iti, in primul rand in spitale, dar nu numai.
Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa inde-ul de gravitate crescut si dificultatile
privind eficienta terapiilor o"isnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu diferite "oli pentru care
primesc ingri!iri medicale si care, prin "oala de "aza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna
mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea posi"ilitatilor de aparare prin mi!loacele "iologice
naturale, proprii, fata de infectii. Astfel, acesti pacienti sunt deose"it de vulnera"ili in contractarea
unor infectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei corela"ile cu agresiunile din mediul de
spital,tenica ingri!irilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt Nprote!ateN de catre
prestatorii ingri!irilor medicale.
;egislatia romana in vigoare, $rdinul %inistrului &anatatii '$rd. %&) nr. 44: din 255:,
defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: NInfectia nozocomiala este infectia
contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice "oala datorata
microorganismelor, "oala ce poate fi recunoscuta clinic sau micro"iologic, care afecteaza fie "olnavul
datorita internarii lui in spital sau ingri!irilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament
am"ulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele "olii apar sau nu
in timp ce persoana respectiva se afla in spitalN.
+entru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, tre"uie sa nu e-iste dovada ca infectia era
prezenta sau nu in perioada de incu"atie in momentul internarii in spital. 8u se considera infectie
nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o e-tindere a unei infectii prezente la internare
precum si infectia transplacentara la nou,nascut.
6ezvoltarea continua a cunostintelor medicale si comple-itatea progresiva a tenicilor
deingri!iri, in mod parado-al, cresc masa pacientilor e-pusi la riscul contractarii unei infectii.
1<
In paralel cu aceasta crestere a numarului de e-pusi riscului, constatam o crestere
semnificativa
sicontinua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire (
evitare a infectiei.
&unt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale,recunoscute ca riscuri pentru
infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectie inozocomiale in cazul
supravegerii ( controlului acestora:
, starea "iologica a persoanei ingri!ite 'varsta, supraponderalitate, su"nutritie, alcoolism,fumat,
"oli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive
recente, implanturi si proteze in antecedente, etc.)#
, numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intu"atie,
respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso,
gastrica, cateterism uretro,vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea
anti"ioticelor, etc.#
, pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea anti"ioticelor,
durata si
frecventa relatiei profesionale intre "olnav si personalul de ingri!ire,comportamentul privind co
nditiile de igiena a ingri!itorului si asistatului, spalarea ( decontaminarea mainilor
ingri!itorului, igiena alimentatiei "olnavului, etc.#
, intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingri!irilor si al spatiilor
cone-e,dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tenica medicala, starea economico,
financiara a unitatii, etc.#
, cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului precautiu
nilor universale.
In conte-tul comple- al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se
considera, pe "aza statisticilor de specialitate consacrate acestui su"iect ca o treime din infectiile
nozocomiale nu sunt eradica"ile 'sunt o realitate inevita"ila, insotitoare ale ingri!irilor medicale), o
treime sunt doar partial evita"ile prin supravegerea atenta a conditiilor favorizante si de risc,
respectiv comportament preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiilefurnizate
pe toata durata ingri!irilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evita"ile in cazul respectarii
conditiilor anterior evocate.
+e "aza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio,economic si cu un
sistem de asistenta medico,sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material, ponderea
infectiilor nozocomiale este intre = si 21 la suta din asistati si are o tendinta o"iectiv
prognoza"ila pentru o crestere in continuare.In 1omania, desi unele investigatii ( evaluari tintite indica
o frecventa considera"ila
pentruinfectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si ( saurapo
rtate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult su" 1 la suta din cei asistati
medical.
;a ora actuala, mor"iditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile
lumii, motiv pentru care ea a devenit o pro"lema prioritara de sanatate pu"lica care se
poateconstitui intr,un criteriu de evaluare pentru calitatea ingri!irilor medicale si m
anagementulserviciilor de ingri!iri.
In multe tari dezvoltate supravegerea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit
oadevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie su" denumirea de epidemiologieclinica.
$"iectivele principale ale epidemiologiei clinice intr,un spital ( sectie de spital:
, o"servarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor infectioase
la "olnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc inspectrul de manifestare
clinica si epidemiologica a sindroamelor infectioase o"servate#
, identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza aparitiaunor
infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi 'cele mai comune sau frecvente modalitati (
mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la "olnav la "olnav, de la personal la "olnav si
invers, respectiv din mediul de spital 'dotari, materiale, instrumente,etc.) la "olnav sau personalul de
ingri!ire#
14
, definirea aspectelor ma!ore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile concrete ale unitatii
si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din
unitate#
, cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduriinglo"ate intr,
o strategie proprie prin care pot fi prevenite si ( sau eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei
infectiei nozocomiale se poate o"tine limitarea difuziunii unei infectii aparute la "olnavii asistati sau
personalul de ingri!ire.
;egislatia in vigoare cuprinde un numar de 1/ grupe principale de infectii nozocomiale,
fiecare fiind identifica"ila prin elemente clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia decaz
standardizata si specifica:
1. Infectiile cailor urinare#
2. Infectiile postoperatorii locale 'de plaga sau de cavitate operatorie) #
/. Infectiile cailor respiratorii#
:. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi su"cutane#
=. Infectiile cardio,vasculare#
H. Infectiile osoase si ale articulatiilor#
M. Infectiile tractului digestiv#
<. Infectiile genitale#
4. Infectiile sistemului nervos central#
15. Infectiile ociului, urecii, faringelui si cavitatii "ucale#
11. Infectii sistemice diseminate 'septicemia) si starea to-emica infectioasa#
12. Infectii nozocomiale la "olnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata#
1/. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentalasau prin
actiuni intentionale.
8u pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:
, au fost prezente la admiterea "olnavului in spital sau infectiile care apar ca o complicatie sau
e-acer"are a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare
in timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior admiterii in spital#
, infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate in
primele :<,M2 ore de la nastere 'erpes simple-, to-oplasmoza,ru"eola congenitala,
citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca este posi"ila transmiterea infectiei in,utero sau
intra,partum prin infectia dovedita a gravidei sau parturientei 'de e-. infectia II., Iepatita C,
etc)#
, colonizare micro"iana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul inflamator
tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti cimici sau to-ici#
, infectiile personalului medico,sanitar care sunt "oli infectioase curente sau cu frecventa in
comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingri!ite in unitate sau cele care
apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere ( tenici de protectie,
disponi"ile si eficiente, pentru prevenirea infectiei la locul de munca.
*.* . +AC",R! -E R!SC PE."RU !.+EC"!!E .,S,C,M!AE
Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:
, Infectia urinara
, +atologie de "aza cronica si grava
, &e-ul feminin
, .arsta inaintata
, 1etentie urinara sau disurie
, +neumonie
, Alcoolism cronic
, Uoli cronice cardio,vasculare
, Uoli cronice pulmonare
, Infectie virala respiratorie recenta
, Interventie cirurgicala intraa"dominala si intratoracica
, Imunosupresie
, &tare comatoasa
25
Infectie postoperatorie:
.arsta inaintata
$"ezitatea sau su"ponderalitatea
2raumatisme
6ia"et
Afectiuni oncologice
+soriazis
Locar de infectie in afara campului operator
Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie):
.arsta de su" 1 an si peste H5 ani
&u"nutritie
Alimentare parenterala
Afectiune oncologica
Ciroza epatica
Interventii cirurgicale vasculare si gastro,enterale
+aralizii ( pareze ale mem"relor
Imunosupresie
Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Lactorii de risc e-trinseci sunt in relatie directa cu ingri!irile acordate in spital si pot fi incadrati
in doua categorii: factori de risc care sunt supravegeati si controlati prin politica si strategia de
management al unitatii si factori de risc care sunt controla"ili si evita"ili e-clusiv prin activitatea
profesionala a personalului ofertant al ingri!irilor.
In prima categorie pot fi incadrati:
, politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit#
, accesi"ilitatea la supravegere si investigarea micro"iologica a riscului sau infectiei#
, politica de anti"ioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice#
, strategia de intretinere 'curatenie, decontaminare) a mediului de spital#
, strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta#
, dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si ane-ele lor#
, asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala#
, rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rula!ul "olnavilor#
, respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate ( sectie#
, accesi"ilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent pe
igiena mainilor si utilizarea mi!loacelor de protectie individuala#
, asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in "une conditii a serviciilor.
In cea de a doua categorie a factorilor de risc e-trinseci pot fi incadrati:
, deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului#
, deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale#
, deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei#
, deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii#
, deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare ( dezinfectie#
, deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia "olnavilor#
, utilizarea ne!ustificata a e-plorarilor endocavitare manuale sau instrumentare#
, prelungirea ne!ustificata a duratei de spitalizare#
, deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului#
, deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale#
, deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei#
, deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii#,deficiente in respectarea conditiilor adecvate
de decontaminare ( dezinfectie#
, deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia "olnavilor#
, utilizarea ne!ustificata a e-plorarilor endocavitare manuale sau instrumentare#
, prelungirea ne!ustificata a duratei de spitalizare#
21
, deficiente in alegerea unor alternative de ingri!ire cu risc mai scazut si individualizat infunctie
de evaluarea celui ingri!it si in functie de riscurile e-trinseci cunoscute:
, interventii diagnostice invazive#
, tenici operatorii cu risc recunoscut#
, respiratie asistata, traceostomie#
, interventii cirurgicale in urgenta#
, pregatirea preoperatorie si ingri!irile postoperatorii#
, cateterisme, intu"atii, drena!e#
, sutura si toaleta plagii operatorii#
, terapie imunosupresiva si anti"ioticoterapia#
, izolare functionala si ( sau terapeutica adecvata.
, deficiente in cola"orarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei#
, a"senta sau disfunctionalitate in supravegerea si prevenirea infectiilor nozocomiale#
, a"senta nominalizarii responsa"ilitatilor specifice pentru supravegerea si controlul prevenirii
infectiilor nozocomiale#
, omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate#
, lipsa cola"orarii profesionale cu serviciile a"ilitate de epidemiologie#
, adoptarea unui concept de Ninfectie nozocomiala T culpa medicalaN, respectiv infectia
nozocomiala este un atri"ut al serviciilor medicale din afara spitalului.
Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe "aza de indicatori cantitativi si
calitativi privind:
, incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi
de infectiinozocomiale, intr,o unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare 'numar
e-ternati) in acelasi interval de timp#
, prevalenta infectiei nozocomiale prin e-istenta la un moment dat 'intr,o unitate de timp
sta"ilit) a unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie analizata dinspital (
sectie 'e-istenti in sectie).
Indicatorii calitativi se refera la:
, numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate ( unitate si timp determinat#
, numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in la"orator, pentru etiologie, in raport cu
numarul infectiilor depistate#
, procentul pro"elor "iologice pozitive in raport cu cele investigate pentru identificare etiologica#
, numarul pro"elor micro"iologice pozitive la care a fost testata sensi"ilitatea la anti"iotice#
, rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 155 e-ternati, pe tipuri
de sectii, tipuri de infectii si unitate de timp#
, densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe unitate,
raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate
si perioada de timp#
, respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic 'cazuri sporadice, cumul de cazuri
si stare endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe "aza duratei de
spitalizare pentru rezolvarea cazului si mortalitatea ( letalitatea specifica prin
infectii nozocomiale.
CAPITOLUL III
APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N SECIA
DE CHIRURGIE ONCOLOGIC
6.).NOR(E GENERALE
S( )*+,-.(/0 )0 * 1/(-2( .-+ 1*13454 -+6()7--4*/ +*8*)*2-34( 9*31( 6- 9/(:(+-1 9/-+ 394-)3/(3
)*+)*2-1(+10 3 5/201*3/(4*/ 20,5/-;
22
1. &upravegerea local i naional a infeciilor nozocomiale. 2re"uie evaluat sensi"ilitatea
i specificitatea msurilor de supravegere, mai ales n cazul unor infecii dificil de
diagnosticat, cum este pneumonia la "olnavii asistai sau ventilai mecanic. n plus, tre"uie
dezvoltat un sistem de evaluare i supravegere a infeciilor nozocomiale care apar la "olnavii
ngri!ii la domiciliu.
2. Asigurarea c metodele de supravegere a infeciilor nozocomiale sunt corespunztoare. &unt
necesare dispoziii de la autoritatea care acrediteaz unitile sanitare i metode de
supravegere a evenimentelor individual.
/. $ surs de succes n profila-ia infeciilor nozocomiale este ameliorarea dispozitivelor de
monitorizare i tratament invaziv. 7tilizarea unor dispozitive moderne, menite s reduc riscul
infeciilor nozocomiale este recomandat. ntre modificarea comportamentului uman 'msuri
de asepsie) i ameliorarea dispozitivelor
:. ultimul aspect s,a dovedit ntotdeauna mai feza"il i mai eficient. 0n acelai sens, progresul
metodelor neinvazive de monitorizare reduce riscul infeciilor nozocomiale prin respectarea
"arierelor naturale de aprare a pacientului 'piele, mucoase).
=. 3ste necesar un control riguros al anti"ioterapiei 'din punctul de vedere al indicaiei, al
anti"ioticului i duratei tratamentului). &e sper c n viitor vor fi disponi"ile noi metode de
tratament: vaccinarea i flora competitiv.
H. Introducerea pe scar tot mai larg a -enotransplantelor ridic pro"lema
apariiei unor zoonoze, nemaintlnite p*n n prezent. 1olul micro"iologiei n acest conte-t
este crucial.
M. Acolo unde tu"erculoza a fost stp*nit, s,a demonstrat c limitarea unei m"olnviri
infecioase este posi"il prin cola"orarea ntre factorii medicali, comunitari i organizaii cu rol
de control. 6ar pe l*ng "olile infecioase, se prevede c n viitorul foarte apropiat va fi
necesar
icontrolul afeciunilor provocate de no-ele specifice epocii noastre: polimeri, unde magnetice,
contaminarea mediului cu medicamente, etc.
C!RCUA#!A PERS,.AUU! '. SP!"A
a). &epararea personalului sanitar mediu, au-iliar de ngri!ire pe compartimente septice i aseptice n
toate turele.
"). 0n cazul n care necesitile serviciului, grzi, urgene, impun medicului de a trece de la un sector
septic la unui aseptic, acesta are o"ligaia de a,i spla i dezinfecta m*inile i de a scim"a
ecipamentul de protecie. c). Interzicerea circulaiei personalului de la seciile septice la cele
aseptice i invers, cu e-cepia medicilor.
d). Interzicerea accesului n slile de operaie i slile de natere a personalului care nu face parte din
ecipa de intervenie, cu e-cepia persoanelor cu drept de control sta"ilite prin norme. Acestea pot
intra n sal odat cu ecipa sau ntre intervenii, dar nu n timpul interveniilor.
e). Interzicerea accesului altui personal dec*t cel destinat pentru lucru n locurile respective n "locul
alimentar, la"oratorul de soluii perfuza"ile i n staiile de sterilizare.
EC/!PAME."U -E PR,"EC#!E
a). +ortul ecipamentului de protecie prevzut de normele %&, pe tot timpul prestaiei n unitate, de
ctre personalul medico,sanitar c*t i de persoanele care presteaz o activitate ocazional sau
diri!at 'elevi, studeni, personal de ntreinere).
"). +ortul o"ligatoriu al ecipamentului pentru intervenii cirurgicale de ctre personalul care
lucreaz n intervenii n slile de operaii i de nateri.
c). &cim"area o"ligatorie a ecipamentului de ctre personalul dare lucreaz n secii de "oli
contagioase i secii cu compartimente septice la ieirea din salonul respectiv.
d). +ersonalul care lucreaz n saloanele de mari receptivi 'prematuri, distrofici, "olnavi cu
transplanturi, etc.) este o"ligat s pun ecipament steril la intrarea n salon, insist*ndu,se asupra
portului corect al mtii 'masca din : straturi de tifon, purtat pe nas, scim"at dup/5 minute de
folosire).
2/
e). +ersonalul care lucreaz n secii septice precum i n secii cu receptivitate mare 'anestezie
terapie,intensiv) va purta o"ligatoriu alate colorate diferit. &e recomand culoarea gal"en pentru
personalul din seciile septice i culoarea al"astr pentru personalul din seciile cu receptivitate mare
1.2.2.H Interzicerea accesului n spital a personalului retri"uit sau a celui ocazional sau diri!at cu aine
i nclminte de strad n seciile de nou,nscui, prematuri,distrofici, anestezie terapie,intensiv,
"locuri operatorii, "locuri de natere.
,0!1A#!! PR!2!.- AC"U ME-!CA
a). 3fectuarea anamnezei i a e-amenului clinic complet la internare, n scopul depistrii oricrei
infecii sau "oli transmisi"ile 'sau suspiciuni de "oal transmisi"il) i n caz de suspiciune, recoltarea
imediat a pro"elor pentru e-amene micro"iologice.
"). 7rmrirea n cadrul supravegerii clinice zilnice a semnelor i simptomelor caracteristice strii de
infecie respiratorie 'coriz, tuse, strnut), "oal diareic 'scaune diareice, vrsturi, pierdere n
greutate la copil, etc), infecie cutanat, urinar, genital, infecie la plag,sindrom fe"ril, etc.
c). 1ecoltarea pro"elor de la"orator pentru diagnostic micro"iologic la apariia primelor semne de
infecie, nainte de administrarea de anti"iotice sau cimioterapice.
d). 1ecoltarea pro"elor de la"orator la contaci pentru depistarea purttorilor, la orice suspiciune
epidemiologic.
e). 2ratamentul cu anti"iotice i cimioterapice orientat n funcie de anti"iogram i evoluia clinic a
"olnavului, a metodelor i tenicilor celor mai adecvate n efectuarea interveniilor cirurgicale,
e-ploratorii i terapeutice, pentru evitarea complicaiilor septice.
f). 1espectarea cu strictee a regulilor de tenic aseptic specifice fiecrei proceduri medico,
cirurgicale, n scopul eliminrii contaminrii sterilelor i evitrii introducerii microorganismelor n
esuturile i mucoasele organismului n timpul efecturii acestor proceduri.
g). 1ecipientele cu produse patologice 'epru"ete, sticlue, "orcane) folosite pentru diagnostic
dela"orator, dup fiecare utilizare vor fi autoclavate la la"orator, nainte de splare, iar dup splare
vor fi din nou sterilizate la autoclav.
). 3fectuarea o"ligatorie a diagnosticului micro"iologic la "olnavii decedai n spital cu diagnostic de
infecie 'cauz principal sau asociat).
i). %enionarea n foaia de o"servaie a oricrei stri de infecie 'simptome, semne) a pro"elor pentru
diagnostic micro"iologic i a datei recoltrilor, a rezultatelor e-amenelor de la"orator,diagnosticului i
tratamentului antiinfecios.
!). %enionarea n foaia de o"servaie a diagnosticului de infecie intraspitaliceasc, ori de c*te ori
sunt elemente clinice i epidemiologice care dovedesc c infecia a fost contractat n timpul i din
cauza spitalizrii.
R). 0nscrierea zilnic n registrul de infecii interioare e-istent n secie a tuturor
cazurilor diagnosticate ca infecii intraspitaliceti i raportarea ctre forul ieraric superior conform
reglementrilor legale.
l). Asigurarea izolrii prin amplasare i izolrii funcionale a "olnavilor receptivi.
m). Aplicarea msurilor antiepidemice la orice caz de infecie# transferul imediat de "oli contagioase a
cazurilor sau suspecilor de "oli transmisi"ile, carantinarea contactanilor receptivi n saloane
separate, pe perioad egal cu incu"aia ma-im de la ultimul contact# izolarea "olnavilor septici n
saloane sau compartimente prevzute pentru aceasta, lu*nd toate msurile de izolare funcional,
msuri privind personalul, efectuarea e-amenelor micro"iologice, dezinfecia o"iectelor i a
ecipamentului, curenia general i dezinfecia ncperilor i a mo"ilierului,efectuarea dezinfeciei
salonului din care a fost evacuat "olnavul septic sau contagios, dezinfecia mi!loacelor de transport
'salvri, autoturisme) care au transportat "olnavi contagioi
!1!E.A 0,.A2!,R 3! AS!S"A#!,R
a). +relucrarea igienic a "olnavului la internare 'm"iere prin du, tierea ungiilor, la nevoie
deparazitare). 6ac starea "olnavului nu permite m"ierea, se asigur splarea prin tergere
umed.
"). Ca"inetele de consultaii, la internare vor fi dotate cu: termometre dezinfectate, de utilizare
individual.
c). .alve i specule sterile de utilizare individual n ca"inete de o"stetric i cele de ginecologie.
d). Aleze curate de utilizare individual.
e). 2ruse individuale sterile 'aparate i lame de ras) pentru toaleta local.
f). Apstoare de lim", sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
2:
g). 0nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau prin transfer, ntr,un caiet
special i anunarea lor la centrul sanitar,antiepidemic.
). Consultarea, trierea i repartizarea "olnavilor de la internare i conducerea lui de ctre infirmier
la salonul la care a fost repartizat.
i). Asigurarea de len!erie curat pentru fiecare "olnav nou internat i scim"area acesteia ori de c*te
ori e nevoie i cel puin o dat pe sptm*n.
!). ;a "olnavii care prezint incontinen de urin sau fecale, la cei care au vrsturi, supuraii precum
i la copii mici salteaua se acoper cu o muama sau us de plastic care se spal i se va terge cu
soluie dezinfectant zilnic, precum i ori de c*te ori e nevoie.
R). Asigurarea splrii paturilor, uselor 'dosurilor) de pern i de saltea ori de c*te ori e nevoie i cel
puin semestrial.
l). Asigurarea n timpul internrii a toaletei zilnice a "olnavilor i m"ierea acestora cel puin o
dat pe sptm*n i de c*te ori e nevoie. 0m"ierea o"ligatorie n ziua dinaintea operaiei a "olnavil
or ce se supun interveniilor cirurgicale 'e-cepie urgenele).
m). Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individual, pentru fiecare "olnav.
n). Asigurarea asistailor la care este necesar, cu plosc, oli sau urinar, dezinfectat i uscat,nainte
de fiecare utilizare.
o). Interzicerea purtrii n spital, de ctre "olnavi, a efectelor personale. 3fectele personale
ale "olnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele "olnavilor.
p). 6eparazitarea efectelor "olnavilor parazitai.
V). 6ezinfecia efectelor personale ale "olnavilor internai n seciile de "oli contagioase.
r). 1eglementarea circulaiei "olnavilor n special 'n aa fel nc*t s fie respectate izolrile sta"ilite)
i programarea e-amenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerri i nt*lnirea "olnavilor
septici i potenial septici cu cei receptivi.
s). Asigurarea o"iectelor individuale 'paar sau can pentru "ut ap, spun prosoape i *rtie
igienic) i asigurarea pentru fiecare "olnav a len!eriei curate de pat i de corp conform aremurilor i
scim"area acesteia cel puin sptm*nal i ori de c*te ori e nevoie.
t). Instruirea "olnavilor 'i familiei) s,i procure past i perie de dini, "atiste i pieptene.
u). 3ducarea permanent a "olnavilor asupra comportamentului igienic n spital.
!1!E.A E.4ER!E!
a). Colectarea len!eriei de pat i de corp utilizate va fi fcut n saci de doc curai care se ncid la
gur imediat dup colectare. ;en!eria cu umiditate e-cesiv se colecteaz n saci de material plastic
sau impermea"ilizai. &acii care s,au folosit pentru colectarea i transportarea len!eriei se
dezinfecteaz cimic dup fiecare transport. 6up dezinfectare sacii se spal odat cu len!eria.
"). 3fectuarea splrii mecanice a rufriei dup prescripiile productorului aparaturii privind procesul
de splare i respectarea timpului de splare cu ap la cel puin <5WC timp de /5 de minute sau H5W
timp de H5 de minute.
c). 1ufria de pat i corp provenit de la seciile de nou,nscui, pediatrie, contagioase, dermato,
venerice i tu"erculoz i de la "olnavii septici, precum i cea murdrit cu s*nge sau produse
patologice va fi colectat separat i transportat la spltorie unde se supune dezinfeciei cimice
nainte de splare. Aceast len!erie se spal separat.
d). &terilizarea nainte de splare a len!eriei provenite de la "olnavii cu antra-.
e). &plarea n program separat a rufriei provenite de la seciile 'compartimentele) de nou,nscui,
prematuri i o"stetric.
f). Clcatul o"ligatoriu al ntregii len!erii folosite n spital n afara celei supuse sterilizrii.
g). Asigurarea depozitrii separate a len!eriei curate, n spaii separate ferite de praf i umezeal i de
posi"iliti de contaminare prin insecte sau roztoare.
!1!E.A 0,CUU! ,PERA",R
a). $rganizarea "locului operator astfel nc*t s cuprind o zon aseptic destinat
operaiilor aseptice i o zon septic, destinat interveniilor septice. 3ste recomanda"il ca fiecare
zon s ai" sal de splare cirurgical i m"rcare a ecipamentului steril, camer de colectarea
instrumentelor utilizate, spaiu separat pentru depozitul de sterile.
2=
"). +rogramarea nt*i a operaiilor aseptice i apoi a celor septice n unitile n care nu e-ist dec*t o
singur sal de operaie.
c). &lile de operaie se de"araseaz i se cur dup fiecare operaie. ;a sf*ritul programului
operator se face curenia i dezinfecia slilor de operaie i a ane-elor.
d). &lile de operaie se cur i se dezinfecteaz cup fiecare operaie.
e). 6ezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptm*nal 'n ziua de repaus a slii).
f). n operaiile de curire i dezinfecie menionate se cuprind at*t slile de operaie c*t i slile de
splare a instrumentelor, splare cirurgical i m"rcare steril.
g). Curenia spaiilor de circulaie n "locul operator se efectueaz ori de c*te ori e nevoie i
o"ligatoriu zilnic, dup curenia i dezinfecia "locului operator.
). ;imitarea la ma-imum a circulaiei pe coridoarele "locului operator, asigurarea ventilaiei sau
aerisirii regulate a acestora.
i). ;imitarea la ma-imum a circulaiei, intrrilor i ieirilor n slile de operaie n timpul programului
operator printr,o "un pregtire a materialelor necesare pentru intervenii i sta"ilirea msurilor de
mpiedicare a ptrunderii persoanelor care nu fac parte din ecipa operatorie.
!). ;a slile prevzute cu sisteme de ventilaie se va urmri eficiena instalaiilor defiltrare(sterilizare a
aerului. &lile fr asemenea sisteme se aerisesc dup programul operator, n timpul efecturii
cureniei i nainte de dezinfecie.
C,."R,U M!CR,0!,,1!C
a). Controlul micro"iologic al personalului medico,sanitar i a asistailor .
"). +ersonalul medico,sanitar, "olnavii i asistaii se controleaz micro"iologic 'pro"e de pe
tegumente, din secreii nazale i faringe, materii fecale i altele) ori de c*te ori este nevoie, la
apariia cazului 'suspectului) de infecie intraspitaliceasc. 3-amenele se efectueaz pentru "olnavii
i asistaii contaci cu cazul respectiv 'sau e-pui la acelai focar de risc) i personalul care
a participat la ngri!irea lui. Aceste controale nu nlocuiesc e-amenele medicale la anga!are i
controalele medicale periodice prevzute prin $rdinul %& nr.1=(14<2.
c). Controlul micro"iologic al sterilizrii se efectueaz pentru sta"ilirea modalitilor dencrcarea
aparatelor dup interveniile de ntreinere i lunar, pentru fiecare aparat. Controlul micro"iologic al
sterilitii materialelor sanitare se efectueaz lunar iar controlul apei sterile de la slile de operaie,
sptm*nal.
d). Controlul micro"iologic al condiiilor de igien 'aeromicroflor, suprafee i inventar moale,utila!e
din "locurile alimentare) se efectueaz n urmtoarele mpre!urri:
, n materniti, secii de nou,nscui, prematuri, distrofici, secii de pediatrie 'pentru copii 5,/ ani), la
apariia oricrui caz de infecie interioar.
, n celelalte secii, la apariia de cazuri de "oli transmisi"ile, la iz"ucniri de infecii intraspitaliceti i
ori de c*te ori frecvena crescut a cazurilor de infecie ridic ipoteza unor greeli de tenic aspetic
sau a unor surse sau ci de transmisie din mediul spitalicesc.
e). Controlul micro"iologic al medicamentelor in!ecta"ile se efectueaz potrivit $rdinului %&nr.
125(14<5 pentru sta"ilirea normelor tenice privind prepararea,manipularea i administrarea
medicamentelor in!ecta"ile ela"orate n farmaciile de spital.
f). Controlul micro"iologic al medicamentelor nein!ecta"ile se efectueaz pentru verificarea modului
de preparare, pstrare i administrare.
g). Controlul micro"iologic al condiiilor de transport, depozitare, preparare i distri"uire a alimentelor
se efectueaz conform normelor n vigoare.
). Controlul cureniei de rutin se face prin o"servare direct. Controlul eficienei metodelor de
curenie i dezinfecie se face n urmtoarele mpre!urri:
, verificarea eficienei metodelor folosite, periodic planificate n cadrul autocontroalelor#
, la introducerea de noi metode, aparate, su"stane sau produse de curenie i dezinfecie#
, n iz"ucniri epidemice, c*nd se presupune c frecvena m"olnvirilor este legat deficiena de
dezinfecie.
.,RME "E/.!CE SPEC!AE PR!2!.- CUR#E.!A 3! -E5!.+EC#!ASA,A.E,R6 0,CUR!
,R -E ,PERA#!!6 S!,R -E "RA"AME."E6SPA"U 3! -E5!.+EC"A"U M7!.!,R
a. Curenia general %i de&in)ecia ciclic a saloanelor : curenie general 'splare cu ap
cald i detergeni soluie 1,2P aferestrelor, uilor, lam"riurilor, mo"ilierului i pavimentelor#
2H
dezinfecia prin pulverizare 'stropire) a suprafeelor, mo"ilierului, saltelelor, pernelor i pturilor cu
o soluie de aldeid formic /,=P i un timp de e-punere de H,12 ore urmat de aerisire sau
neutralizare cu soluie de amoniac.
Curenia %i de&in)ecia curent: ndeprtarea prafului i a reziduurilor solide se va face prin
metode care evit impurificarea aerului 'splare, tergere umed) splarea pavimentelor se
efectueaz cu ap cald i car"onat de sodiu sol. l,2P sau detergeni sol. 1,2P folosind glei, una
n care se ine c*rpa de curat i una n care se descarc 'se stoarce) c*rpa c*t mai frecvent.
&plarea pavimentelor se face ori de c*te ori este nevoie i cel puin de dou ori pe zi.
%o"ilierul se cur cu c*rpe curate, umezite n soluii dezinfectante care vor fi scim"ate la
fiecare salon. 3ste interzis folosirea pentru curirea mo"ilierului a c*rpelor i a recipientelor
ntre"uinate la curirea pavimentelor. 6up efectuarea cureniei, gleile folosite se spal, se
dezinfecteaz prin tergere cu soluii clorigene '5,=gP clor activ) i se menin uscate p*n la
utilizarea urmtoare: c*rpele, periile, teurile folosite se spal, se dezinfecteaz prin su"mersare n
soluii ciori gene '5,= g P clor activ) timp de /5 de minute, dup care se usuc i se menin uscate
p*n la utilizarea urmtoare. Ciuvetele i lavoarele se ntrein n permanen curate prin splare cu
ap i soluii de detergent 1,2P.+avimentele din saloane i sli de tratament se dezinfecteaz cu
soluii de cloramin2P '5,=g P clor activ) sau idrod. +avimentele spaiilor de circulaie se
dezinfecteaz cu idrod sau soluii clorigene n concentraie de 5,=gP clor activ.
b. Curenia %i de&in)ecia blocurilor operatorii
;a sf*ritul programului operatori se face:
, Xtergerea lmpii scialitice cu o "ucat de p*nz curat i nmuiat n soluie dezinfectant.
, Curirea mo"ilierului prin splare cu soluii de detergeni 2P n ap cldu. 6up splarea i
cltirea mo"ilierului 'mese de instrumente, masa de operaie, etc) se dezinfecteaz prin tergere cu o
p*nz curat nmuiat n alcool sanitar sau detergeni amfolitici 'e-. 23O$ 15/ &,soluie 2P).
, &uprafeele plane 'pervazuri, ferestre, ui, etc.) i pereii se cur prin tergere cu o soluie de
cloramin 1P iar n cazul n care sunt murdrite cu produse patologice se spal cu ap cald li
detergeni sol. 2P, se dezinfecteaz n acelai mod.
, +avimentul se spal ncep*nd de la e-tremitatea opus ieirii din camer, cu o soluie de detergeni
2P n ap cald i se dezinfecteaz cu o sol. Cloramin 1P.
S!E -E ,PERA#!E SE CUR# 3! SE -E5!.+EC"EA5 -UP +!ECARE ,PERA#!E.
6ezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptm*nal 'n ziua de repaus a slii) prin
formolizare 'vaporizare cu formol) sau stropire cu formol n concentraii de /,=P aldeid formic i o
e-punere de H,12,ore, urmat de aerisire sau neutralizare cu soluie de amoniac sau ne"ulizare cu
sol. .esfene 15P asigur*nd lg .esfene(m/, cu o e-punere de 2,/ ore, urmat de aerisire.
0n aciunile de curire i dezinfecie menionate se cuprind at*t slile de operaie c*t i slile
de splare instrumente i splare cirurgical i ecipare steril.
Curenia spaiilor de circulaie n "locul operator se efectueaz prin tergere umed ori de
c*te ori este nevoie i o"ligatoriu zilnic, dup curenia i dezinfecia "locului.
Aparatura din "locul operator 'anestezie, terapie intensiv, etc.) se decontamineaz prin
demontare i curire minuioas i dezinfecie, potrivit recomandrilor productorului.
$rice pies suport sterilizarea va fi supus sterilizrii. 2u"ulatura, sondele endotraeale,
mtile de o-igen vor fi de preferin sterilizate prin autoclavare sau dezinfectare prin fier"ere, dac
prin instruciunile de utilizare date de productor nu se contraindic aceste metode, recomand*ndu,
se altele.
0n cazul utilizrii altor metode, aparate sau instalaii de sterilizare sau dezinfecie, se
recomand testarea eficienei acestora d ctre institutele de igien i sntate pu"lic.
SP+LAREA 7I DE'IN*EC,IA (8INILOR
Splarea m8inilor
&platul m*inilor se face su" !et de ap pota"il curgtoare, spunindu,se cel puin de ou ori
sau ori de c*te ori este nevoie, pentru curirea complet a tegumentelor. 0n seciile de nou,nscui,
o"stetric ginecologie, seciile cu profil cirurgical, n slile de tratamente de orice fel se recomand
utilizarea spunului licid n recipiente care pot fi acionate cu cotul sau cu pedal. &punul solid se
va pstra n condiii care s permit uscarea dup fiecare folosire. Xtergerea m*inilor n seciile
2M
menionate mai sus se face pe erveele pentru unic utilizare'tifon, p*nz).3ste interzis folosirea
periilor nesterile pentru splarea m*inilor n spital. +entru splare cirurgical se folosete numai ap
steril i spun licid steril sau lufe impregnate cu spun de ras, sterilizate.
-e&in)ecia m8inilor
&e utilizeaz antisepticele apro"ate de %inisterul &. Antisepticele se aplic numai dup
splarea m*inilor prin turnare, ntr,o cantitate suficient pentru a umecta tegumentele, timpul
decontact fiind p*n la uscarea m*inilor. %*inile nu se terg dup aplicare de antiseptice .&oluiile
antiseptice se prepar n cantiti mici i se in n flacoane cu eticet i cu data preparrii. 8u se
admite utilizarea dopurilor de plut pentru flacoanele cu soluii antiseptice.
!.+EC#!! CU PU.C" -E P,R.!RE "E1UME."E."AR
9. CA"E"ERE 2E.,ASE PER!+ER!CE
Cateterizarea venoas este cea mai frecvent manoper medical efectuat la "olnavii din
secia A2I i cirurgie oncologic. 1iscul de infecie la locul de cateterizare este dependent de mai
muli factori: aplicarea aseptic, terenul "olnavului, modul i durata de meninere a cateterului.
2erenul "olnavului nu poate fi modificat, dar toi ceilali factori sunt dependeni de personalul medical.
Cel mai frecvent, fle"itele asociate
cateterelor venoase periferice se datoresc ignorrii regulilor de aplicare i meninere aseptic,
precum i meninerii n poziie timp prea ndelungat.
Pro)ila:ia )lebitelor asociate cu catetere peri)erice
1. 2enica aseptic de inserie:
, +ersonalul va purta mnui de protecie sterile, de unic folosin
, ;ocul unde urmeaz s fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Uetadin timp de 1 minut'efectul
preparatului de iodin este dependent de timpul de aplicare), dup care se va spla cu alcool sau ser
fiziologic steril.
, Cateterul se fi-eaz str*ns cu "and adeziv, pe locul de puncie se aplic un ungvent cu anti"iotic,
apoi un pansament steril.
2. .%eninerea
, Cateterul se panseaz zilnic, dup acelai protocol.
, Cateterul venos periferic se menine de regul :< de ore. +e "anda cu care este meninut n poziie
se noteaz data inseriei i data pansamentului.
, 0n cazul n care este necesar meninerea lui mai ndelungat, se verific zilnic starea locului de
inserie i se evalueaz simptomatologia local a "olnavului 'durere, !en, etc).
/. Lle"itele asociate cateterelor venoase periferice sunt mai puin frecvente n
cazul utilizrii fluturailor 'ace de puncie epicranian), dar i acetia tre"uie ntreinui conform
aceluiai protocol i meninui n mod normal numai :< de ore.
"ratamentul )lebitelor super)iciale de cateter
1. &imptomatologie local, fr colecie purulent: fenomene celsiene localizate: tratament local cu
ungvent cu anti"iotice, antiinflamatorii, msuri fizice 'comprese).
2. &imptomatologie regional: fle"it e-tins, eventual limfangit regional, cu flegmon
sau colecie purulent: tratament local 'identic cu situaia anterioar), recoltare de secreie i
anti"iogram de la locul de puncie, tratament sistemic anti"iotic. 6eoarece n serviciul nostru, cei mai
frecvent izolai germeni au fost stafilococii i 3.coli, iar infecia la locul de puncie venoas este
n marea ma!oritate a cazurilor datorat
nsm*nrii de pe m*inile personalului medical,tratamentul anti"iotic empiric 'p*n la identificarea
tulpinii i a sensi"ilitii la anti"iotice) se face cu un anti"iotic a crui spectru de aciune cuprinde
am"ii germeni. Cel mai "un profil n acest sens l au Cefalosporinele de generaia a doua i
Aminoglicozidele.
*. CA"E"ERE 2E.,ASE CE."RAE
Cateterizarea venelor centrale poate fi fcut cu sisteme ncise sau descise.
&istemele ncise 'port) cu camere de umplere sunt mult mai puin e-puse infeciilor nozocomiale,
deoarece "ariera cutanat este pertur"at numai pentru perioade scurte, cu ocazia
utilizrii sistemului, accesul se face pe un traseu scurt, su"cutanat, cu ace su"iri.
Cateterele venoase centrale percutanate e-pun "olnavul la riscul infeciilor nozocomiale prin mai
multe mecanisme:
2<
, Infecia de la locul de puncie la v*rful cateterului , este foarte rar. &emnele celsiene la locul
de puncie sunt elemente care o"lig la a"andonarea cii venoase centrale i a"ordul
alteivene.
, Infectarea v*rfului cateterului , situaie care pare s fie cea mai frecvent, datorat
n principal infectrii de,a lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia manipulrii
captului distal.
, Infecia ematogen , mai greu de documentat, posi"il la "olnavii cu "acteriemie sau
septicemie.
Pro)ila:ie
1. Inserarea cateterului conform tenicii aseptice 'vezi inserarea cateterelor periferice).
2. %eninerea steril a locului de puncie cutanat 'la fel cu meninerea cateterelor periferice).
/. Adaptarea truselor de perfuzie n condiii de sterilitate 'mnui sterile, truse scim"ate la nceperea
programului de perfuzie, sau zilnic n cazul perfuziei continue, sau imediat dup transfuzie).
:. %onitorizarea +.C se face n condiii aseptice. &e menine cateterul n poziie c*t mai puin posi"il.
&e scim" poziia la ma-imum 1:zile, sau, dac nu este posi"il, se supravegeaz semnele
generale i locale de infecie, n special fle"ita de ven profund a"ordat 'su"clavie, !ugular
intern, femural).
"ratament
1. &e suprim cateterul, se nsm*neaz v*rful
2. 2ratament empiric cu un anti"iotic antistafilococic, deoarece infeciile cateterelor venoase centrale
s,au dovedit a fi n marea ma!oritate a cazurilor datorate acestui germen. 2ratamentul iniial 'empiric)
este difereniat n funcie de tipul de cateter i motivul care a determinat a"ordul cii venoase
centrale. '2a"el =, Ane-a1.).
/. 2ratament anti"iotic n continuare, conform anti"iogramei.
;. CA"E"ER!SME AE ,R1A.E,R CA2!"ARECA"E"ERE .A5,<1AS"R!CE
6ac cavitatea "ucal i faringele sunt n mod normal colonizate cu germeni saprofiti,esofagul
i stomacul sunt n mod normal sterile.
Ascensiunea florei intestinale n cile digestive superioare este de cele mai multe ori
consecutiv o"struciei luminale la diferite nivele sau n prezena s*ngelui n lumen 'mediu de
cultur foarte "un).
Infecii digestive se pot produce prin administrarea pe sond a alimentelor contaminate cu
germeni 'gastrite, enterite, etc.).
+rezena cateterului nazo,gastric 'la fel ca i sonda de intu"aie nazo,traeal) poate induce o
infecie nozocomial prin leziunea,edemul mucoasei nazale cu o"strucia ostiumurilor sinusale, care
are ca i consecin "locarea sinusurilor ma-ilare sau a trompei lui 3ustacio, rezultatul fiind sinuzita
sau otita.
Oradul la care pot a!unge aceste afeciuni este dependent at*t de starea "olnavului 'starea
de contient i astfel capacitatea de a comunica simptomele) c*t i de germenele nsm*nat.
Pro)ila:ie
1. Aplicare prin procedeu aseptic, dup lu"rifierea cu gel idrosolu"il a cateterului.
2. %eninerea permea"ilitii cii respiratorii prin toalet i soluii decongestionante.
/. 3valuarea posi"ilelor simptome ale "olnavului, legate de cateterul nazo,gastric.
6e reinut: la un "olnav cu senzoriul alterat, cu sond nazo,gastric, n prezena fe"rei de etiologie
nee-plicat de alte focare septice, se recomand efectuarea unei radiografii de sinusuri ma-ilare.
Etiologie:
6in culturile "acteriene efectuate la "olnavii cu sinuzite datorate cateterelor nazale s,au izolat
cel mai adesea germeni Oram,negativi '+seudomonas, Acineto"acter, 3.coli)':MP din cazuri)i mai
rar germeni Oram,pozitivi '&tafilococul aureu) '/=P din cazuri), iar 1<P din cazuri se datoresc
fungilor. 6e menionat c <5P dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt poli"acteriene.
"ratament:
1. &e suprim cateterul nazal, se recolteaz secreie pentru cultur i anti"iogram nainte de a
ncepe tratamentul anti"iotic empiric. 6ac sinusul nu se dreneaz se recurge la puncie,aspiraie.
2. Imipenem 5,=g I. la H ore sau %eropenem lg la < ore.
24
/. Alternative ale administrrii car"apenemilor sunt urmtoarele regimuri: +enicilin antipseudomonas
'Car"enicilin, %ezlocilin, 2icarcilin,Azlocilin, +iperacilin).
:. Ceftazidime Y.ancomicin, Cefepime 2g I. la 12 ore.
=. CA"E"ERE 2E5!CAE
Cauzele infeciilor urinare datorate cateterelor vezicale
1. A"sena 9splrii9 normale a uretrei prin flu-ul urinar micional.
2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al !onciunii cu punga colectoare.
/. 1eflu-ul retrograd de urin infectat n vezic , provenit din sistemul de colectare
Pro)ila:ie
1. %anoper aseptic de inserie 'Ane-a 2 , Cateterizarea vezicii urinare)
2. &istem ncis, steril de colectare.
/. 3vitarea flu-ului retrograd al urinii 'pungi cu supap)
:. %eninerea corect a cateterului.
"ratament
2ratamentul infeciei urinare, conform anti"iogramei.
!.+EC#!! .,S,C,M!AE AE C!,R AER!E.E
Pneumonia
+neumonia este considerat a doua cea mai frecvent cauz de infecie nozocomial, fiind
asociat cu mor"iditate i mortalitate semnificativ.
+actori de risc:
, Lactori care in de "olnav: e-treme de v*rst, "oala de "az de gravitate mare, imunosupresia
, Lactori care favorizeaz colonizarea orofaringelui i(sau a stomacului cu microorganisme
'administrare de anti"iotice, tratament antiacid, internare n secii de terapie intensiv, "oli
cronice pulmonare, com)
, Condiii care favorizeaz aspiraia sau reflu-ul 'intu"aia endotraeal, catetere nazo,gastrice,
poziie n decu"it dorsal)
, Condiii care necesit ventilaie mecanic prelungit cu e-punere potenial la ecipamentul
de ventilaie contaminat sau colonizarea de pe m*inile personalului sanitar
, Lactori care altereaz toaleta pulmonar normal 'procedee cirurgicale care implic capul i
g*tul, toracele sau a"domenul superior, imo"ilizare prelungit ca urmare a traumatismelor sau
a "olilor cronice).
, 6escrierea metodelor de profila-ie, diagnostic i tratament a pneumoniei n seciile deterapie
intensiv este prezentat n ane-a 2.
!.+EC#!! S!S"EM!CE
!n)eciile cu )ungi
Candida sp. este considerat n prezent ca fiind a patra cauz de infecie generalizat n
seciile de cirurgie. Candida sp. este responsa"il de cea mai mare rat de mortalitate datorat
infeciilor generalizate. n 3uropa se consider c 1MP dintre infeciile dovedite micro"iologic din
seciile de Cirurgie $ncologic sunt datorate Candidei sp.
%ai puin de !umtate dintre aceste infecii sunt datorate Candidei al"icans, restul fiind
datorate altor specii de Candida, ceea ce ilustreaz modificarea spectrului infeciilor profunde cu
fungi.
Lactori de risc pentru infecii sistemice cu fungi, n principal Candida al"icans, la "olnavii din
seciile de Cirurgie $ncologic:
, "olnavul neutropenic fe"ril
, meninerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale
, "olnavi cu anti"ioterapie cu spectru larg
, toate formele de cateterisme vasculare
, ventilaia mecanic
, transfuzia sangvin
, emodializa
, dia"etul zaarat.
, tratamentul corizonic cronic
/5
, tratamentele imunosupresive
, alimentaia parenteral total 'n special administrarea lipidelor)
, prezena cateterelor urinare.
Lactori de risc independeni pentru infecia nozocomial cu Candida:
, durata tratamentului anti"iotic cu spectru larg anterior#
, severitatea afeciunii pentru care necesit terapie intensiv 'msurat prin scorul A+ACI3 II)#
, intensitatea colonizrii cu Candida 'msurat prin numrul de locuri colonizate la nivelul
organismului)%
;ipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de prognostic favora"il de 155P,
adic "olnavii la care nu s,a evideniat nici o localizare a infeciei cu Candida nu va face infecie
sistemic cu acest germen.
Pro)ila:ie
%surile generale de profila-ie
Administrarea profilactic de antimicotic, ad!uvant tratamentului anti"iotic, are eficien discuta"il.
"ratament
%a!oritatea 'M=P) "olnavilor din seciile de Cirurgie $ncologic care prezint infecie sistemic cu
Candida sunt purttori de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se recomand scoaterea
acestora. 2ratamentul medicamentos se face cu medicamente antifungice.
6.2 PRO*ILA9IA ANTIBIOTIC+ :N C;IRURGIA ONCOLOGIC+
PL+GI C;IRURGICALE
+rofila-ia infeciilor nozocomiale ale plgilor cirurgicale revine n principal cirurgului. 2enica
cirurgical aseptic i profila-ia anti"iotic sunt elementele ceie de prevenire a infeciilor plgilor
operatorii.
-e)iniie: Infecia constituit a plgii cirurgicale este caracterizat de eliminarea de puroi
din plag. In aceeai categorie se nscriu ns i plgile la care cirurgul consider necesar
redesciderea plgii din cauza suspiciunii de infecie.
+laga posi"il infectat este acea plag operatorie care prezint semne celsiene i
care prezint o secreie seroas. Adeseori acest tip de plgi necesit tratament anti"iotic nainte de
confirmarea micro"iologic a prezenei unui anumit germen i anti"iograma aferent.
Lactorii de risc pentru infecia plgii cirurgicale:
, &tatusul "iologic al pacientului
, %ediul local
, 8atura inoculului
&tatusul "iologic al pacientului este determinat de:
, Uoli asociate care altereaz rspunsul organismului la contaminarea micro"ian: "oli
denutriie , dia"et zaarat, cae-ie, "oli vasculare, insuficiene de organ i sistem , cirozaepatic,
etc, &I6A
, 2ratamente cortizonice
, Cimioterapia
, &tresul
, .*rsta e-trem 'su" un an i peste H5 de ani).
7n indicator mai fidel al riscului de infecie la plag l constituie evaluarea concomitent a
statusului "iologic al "olnavului i caracteristicile actului cirurgical. +rin aceast prism se definesc
urmtoarele situaii cu risc crescut de infecie a plgii cirurgicale:
, Cirurgie a"dominal#
, 6urata actului cirurgical mai mare de 2 ore#
, +lag contaminat#
, +rezena a trei sau mai multe "oli asociate.
/1
Ali factori care in de tenica operatorie: tipul de sutur, drena!ul, emostaza, profila-ia
anti"iotic. 3valuarea preoperatorie a imunocompetenei pacientului
In final, toate afeciunile asociate influeneaz riscul de producere al infeciilor la plaga
operatorie prin acelai mecanism: supresia sistemului imunitar.
Cei mai importani mediatori ai imunodepresiei sunt prostaglendma 3,2 '+g3, 2),
factorul de necroz tumoral '28L),endoto-inele "acteriene, interleuRina,1 i peptidul activ supresiv
'&A+).
Calitativ: Imunocompetena mediat celular se identific cel mai simplu prin reacia de
ipersensi"ilitate tadriv, prin intradermoreacie la tu"erculin. 2enicile de determinare cantitativ a
riscului de infecie la plag sunt n curs de esperimentare.
Mediul local al plgii
%ediul local este determinat direct de tenica operatorie care influeneaz contaminarea
plgii. Contaminarea plgii este urmat la un interval de / , H ore de proliferare "acterian. Aceast
perioad este definit ca 9perioada decisiv precoce9.
Cauze care altereaz mediul local al plgii:
1. Acumularea de e-udat n grosimea plgii altereaz rspunsul leucocitelor la infecie,cel mai
pro"a"il prin diluarea opsoninelor, a complementului i a altor elemente umorale care sunt necesare
aprrii celulare. 3vacuarea coleciei remediaz cemotactismul, fagocitoza i "acterioliza.
2. 0n cazul coleciilor sangvinolente, ionul de fier, li"er i legat susine creterea "acterian,
ceea ce e-plic de ce n prezena ematoamelor este redus rezistena la infecie a plgilor
cirurgicale.
/. &paiul mort e-cesiv favorizeaz de asemenea apariia infeciei. ;a "olnavii o"ezi cu
intervenii colo,rectale, riscul de infecie la plag este de 25P n cazul n care profunzimea inciziei
depete /,= cm, comparativ cu 15,HP la "olnavii normoponderali. Aceste date implic o"ezitatea
ca focator predispozant al infeciei la plaga operatorie.
:. 6rena!ul su"cutanat menine plaga uscat, dar prin soluia de continuitate pe care o creaz
favorizeaz colonizarea plgii, 6e aceea se recomand utilizarea unui sistem de drena! aspirativ
ncis sau drena!ul cirurgical la nevoie.
=. $-igenarea tisulara este un alt factor decisiv n profila-ia infeciei Iipotensiunea
intraoperatorie, insuficiena circulatorie, vasoconstricia indus de administrarea local de adrenalin
i iscemia prin presiune altereaz at*t eli"erarea o-igenului la nivelul plgii c*t i penetrarea local
a componentelor umorale ale sistemului de aprare. $-igenoterapia cu o presiune parial a
o-igenului n aerul inspirator de :=P favorizeaz activitatea leucocitelor i ofer protecie mpotriva
germenilor gram negativi. Asocierea o-igenoterapiei cu anti"ioterapie profilactic acioneaz
cumulativ asupra reducerii riscului de infecie a plgii.
H. Ali factori care influeneaz calitatea mediului local al plgii sunt: utilizarea e-cesiv a
electrocauterizrii, ligaturi masive, alegerea incorect a materialului de sutur, dela"rare e-tins,
de"ridare incorect, utilizarea de materiale eterologe, prelungirea duratei interveniei cirurgicale.
.atura inoculului
Clasificarea plgilor operatorii n funcie de riscul de infecie prin posi"ilitatea contaminrii
intraoperatorii:
Plag curat:
, Caz netraumatic
, Lr inflamaie
, Lr nclcarea asepsiei i antisepsiei
, Lr soluii de continuitate cu tractul digestiv,respirator sau urinar.
, 3-. tumori cutanate, patologia prilor moi, patologia limfo,ganglionar, tiroidian, parotidian,
castrarea.
Plag curat < contaminat:
, &oluii de continuitate cu tractul respirator, digestiv sau urinar, fr contaminare semnificativ.
, Apendicectomie
, 6esciderea orofaringelui, vaginului, tractului urinar 'cu urin steril), atractului "iliar '"il sterilT
, 0nclcarea normelor de asepsie i antisepsie.
Plag contaminat
, 0nclcarea ma!or a normelor de asepsie i antisepsie
, Contaminarea masiv din tractul gastrointestinal
/2
, +trunderea n tractul genito,urinar 'urin infectat) i "iliar '"il infectat).
Plag murdar %i in)ectat
, Inflamaie acut "acterian 'fr puroi)
, Incizie n esut indemn pentru acces la o colecie purulent
, +lag traumatic vece cu esuturi devitalizate, corpi strini, contaminare fecal.
, Cantitatea i caracteristicile germenilor care colonizeaz plaga i competena imunologic
a pacientului sunt elementele definitorii ale agresivitii infeciei.
Aa cum am menionat anterior, plgile cirurgicale sunt clasificate conform riscului de infecie. +e
l*ng acest risc, anumite proceduri cirurgicale sunt caracterizate de un risc de infectei specific,
inerent.
, Contaminarea plgii cirurgicale se poate produce de la "olnav 'tegument, caviti septice),de la
personalul medical sau prin aeroflor.
Pro)ila:ia inoculrii de microorganisme >n timpul actului c?irurgical cuprinde:
9. .-e&in)ecia %i pregtirea c8mpului preoperator
Scopul: reducerea ncrcturii "acteriene endogene care poate contri"ui la contaminarea plgii.
, "r"ieritul zonei se face imediat preoperator. ;eziunile cutanate i inflamaia rezultat n urma
depilrii n seara dinaintea operaiei constituie factori predispozania ai infeciei.
, nu este necesar "aia cu antispetice dec*t n cazul "olnavilor cu leziuni cutanate infectate cu
germeni rezisteni 'e-. stafilococul aureu meticilino,rezistent). 0n acest caz soluia dezinfectant
recomandat este clore-idina.
, dezinfecia pielii cu +ovidone,iodine 15P 'Uetadin).
*. Reducerea aero )lorei
, ecipament de protecie, masca acoper nasul#
, curirea i sterilizarea slilor de operaie#
, reducerea circulaiei persoanelor#
, asigurarea unui curent de aer filtrat.
/. &platul m*inilor cirurgului 2 minute cu soluie dezinfectant, portul mnuilor de cauciuc.
:. Anti"ioterapia profilactic
&copul acesteia const n reducerea numrului de microorganisme cu cel mai
pro"a"il potenial de contaminare pentru intervenia respectiv, p*n la un nivel la care mecanismele
"iologice ale pacientului devin efective.
Anti"ioterapia profilactic nu are ca scop sterilizarea mediului plgii de toate microorganismele
potenial contaminante. +rofila-ia anti"iotic este !ustificat numai n cazul n care riscul de infecie la
plag este semnificativ sau n care consecinele unei eventuale infecii sunt grave.
Anti"ioterapia profilactic se recomand n urmtoarele situaii:
1. Cirurgia digestiv i a cilor respiratorii considerat a produce plgi contaminate#
2. Uolnavi cu dou sau mai multe afeciuni asociate#
/. Uolnavi imuno incompeteni#
:. Uolnavi cu valvulopatie sau plastie de valv#
=. Cirurgia ortopedic#
H. Uolnavi cu tul"urri de coagulare
Anti"ioterapia profilactic nu este indicat n urmtoarele situaii:
, Uolnavii cu risc redus de infecie '"olnavii fr afeciuni asociate i cu operaii aseptice)#
, Cirurgia capului i a g*tului, fr soluii de continuitate ale tractului digestiv sau ale cilor aeriene#
, Cirurgia stomacului i a cilor "iliare, cu e-cepia unor anumite situaii:
, Iemoragie
, $"strucie a cii digestive
, 7lceraii
, 2umori maligne
, 2ratament prelungit cu anti I2
, Icter o"structiv
, Colecistit
, ;itiaz coledocian
, .*rsta peste M5 de ani
&ituaii n care profila-ia anti"iotic este o"ligatorie:
//
, Cirurgia colonului i a rectului. &e recomand curirea mecanic a colonului i rectului i
anti"ioterapie profilactic cu cefalosporine de generaia a doua 'cu activitate pe germeni anaero"i).
Cefalosporinele de generaia a treia nu sunt recomandate n profila-ie n cazul cirurgiei colo,
rectale din cauza activitii reduse pe germenii gram,pozitivi i anaero"i, a costului mare i a riscului
de a produce rezisten micro"ian.
Asocierea anti"ioterapiei per orale n pregtirea preoperatorie, cu cea profilactic nu s,
a dovedit a fi superioar anti"ioterapiei profilactice singure.
, Cirurgia ginecologic. Anti"ioterapia profilactic se face cu cefalosporine de generaia a doua.
, Cirurgia ortopedic aseptic cu implant de proteze sau fi-are intern.
, Anti"ioterapia profilactic se face cu ageni antistafilococici.
, Cranitomia. Anti"ioterapia profilactic se adreseaz tot stafilococilor.
%odul de administrare al anti"ioterapiei profilactice:
, doz de anti"iotic la inducia anestezic sau n intervalul de 2 ore preoperator
, a doua administrare se face la un interval du"lu fa de semiviaa plasmatic a anti"ioticului utilizat.
, administrarea anti"ioterapiei profilactice pentru perioade mai lungi de timp nu s,a dovedit mai
eficient.
In serviciul nostru, ma!oritatea germenilor izolai din aeroflor, suprafee i din
colecii purulente de la "olnavi au fost stafilococi '/5P), 3. coli '/5P), streptococi '2/P), restul fiind
alte tulpini. +redomin*nd infeciile cu stafilococ i 3. coli, anti"ioticul preferat n profila-ie, este unul al
crui spectru s acopere am"ii germeni. $ clas de anti"iotice a crui spectru cuprinde am"ii
germeni este ce a cefalosporinelor de generaia a doua. Aceast clas de anti"iotice prezint c*teva
avanta!e: nu interfereaz cu medicaZia anestezic, are aciune pe germenii anaero"i. +entru "olnavii
cu alergie la cefalosporine se recomand administrarea profilactic de amo-icilin, al cror spectru de
aciune este superpoza"il .
1iscul anti"ioterapiei profilactice:
, 1eaciile alergice#
, Colita mem"ranoas#
, 6ezecili"re ale florei micro"iene#
, &electarea unor tulpini rezistente.
PRO*ILA9IA ANTIBIOTIC+ SPECI*IC+ PENTRU SPECIALIT+TI C;IRURGICALE
A. A."!0!,"ERAP!A PR,+!AC"!C '. C/!RUR1!A C,,REC"A
9 PRE1"!REA C,,.UU! PRE1"!REA C,,.UU! PE."RU C/!RUR1!E EEC"!2
, +regtirea mecanic a colonului nu distruge "acteriile, dar ndeprteaz o parte dintre produii
meta"olici to-ici ai acestora.
, +entru profila-ia infeciei, flora "acterian tre"uie suprimat. 2ratamentul profilactic anti"iotic
tre"uie s fie activ mpotriva 3. coli, entero"acteriilor i "acteriilor anaero"e.
Pregtirea mecanic
2ariante:
1. lava!ul ntregului intestin, cu o zi nainte de intervenie, cu una dintre urmtoarele soluiile:soluie
electrolitic, soluie de %anitol 15P sau polietilen glicol.
2. Curire mecanic standard care presupune: regim idric, purgative i clisme, pe o perioad de :<
ore preoperator.
Cele dou procedee pot fi com"inate.
+rofila-ia anti"iotic per oral , dou zile preoperator, 'la domiciliul "olnavului)
1. 1estricie alimentar, diet cu reziduu redus.
2. &ulfat de magneziu soluie =5P /5 ml '1= g) p.o la ora 15 , 1: i 1<.
/. Clisme p*n la o"inerea unui coninut clar al scaunului seara.
< o &i preoperator
1. Internare dimineaa
2. 1estricie alimentar, regim idric, idratare parenteral la nevoie.
/. &ulfat de magneziu soluie =5P /5 ml la ora 15 i 1:. sau ;ava!ul ntregului intestin
cusoluie OolAtelA '11(2,: ore p*n la o"inerea unui coninut clar al scaunului) nainte deadministrare
a anti"ioticului p.o., care ncepe la ora 4.
:. 8u se face clism
/:
=. 8eomicin i 3ritromicin c*te 1 g p.o. la orele 1/, 1: i 2/.
< >n &iua operaiei
1. Intervenia ncepe la ora <
2. $pional: o doz de anti"iotic cu spectru larg, administrat i.v. administrat n inducia anestezic,
nainte de incizie.
ANTIBIOTERAPIA PRO*ILACTIC+ PER ORAL+
Caracteristicile anti"ioterapiei per orale:
1. efect "actericid rapid i puternic asupra microorganismelor patogene gastrointestinale
2. to-icitate local i sistemic redus
/. a"sor"ie limitat din lumenul intestinal.
1egimuri de anti"ioterapie profilactic per oral:
1. asocierea unui aminoglicozid cu 3ritromicin#
2. asocierea unui aminoglicozid cu %etronidazol#
/. asocierea unui aminoglicozid cu 2etraciclin.
$1A17; 63 A6%I8I&21A13 +A13 &> LI3 63231%I8A827; 3LICI38[3I
,ora 1/, 1: i 2/ n ziua dinaintea operaiei, operaia programat la ora <.6ac operaia ncepe la alt
or, se menine intervalul de 14 ore de pregtire.
.U SU." !.-!CA"E MA! MU"E -,5E -E A."!0!,"!C -E,ARECE !.-UCRE5!S"E.#
M!CR,0!A..
A."!0!,"ERAP!A PR,+!AC"!C PARE."ERA
Anti"iotice eficiente n profila-ia parenteral, singure sau n asociere cu un aminoglicozid,sunt:
C3L$SI2I8, C3L$232A8, %321$8I6AF$;, 6$SICIC;I8A.
.ariante 'n funcie de particularitile serviciului):
1. 7n studiu al Orupului 8orvegian de Cirurgie Colorectal propune pregtire mecanic asociat
cu o singur doz i.v. preoperatorie de 6$SICIC;i8> pentru activitatea pe germeni aero"i i
2I8I6AF$; pentru spectrul anaero".
2. $ singur doz de C3L$232A8, la fel de eficient ca C3L$SI2I8, mai multe doze.
%a!oritatea autorilor consider limitarea anti"ioterapiei profilactice la una p*n la cinci doze,
administrate n primele 2: de ore postoperator.
C,M0!.A#!! -E A."!0!,"!CE U"!!5A"E '. PR,+!A@!A PARE."ERA
Anti"iotice cu activitate pe "acterii aero"e 'se asociaz cu cele cu activitate pe "acterii
anaero"e)
AmiRacina Ceftria-on Aztreonam Oentamicin Cefoperazona 2o"ramicin
Anti"iotice cu activitate pe "acterii anaero"e 'se asociaz cu cele cu activitate pe "acterii
aero"e)
Clindamicin %ezloclim %etronidazol 2icarcilin Cloramfenicol
M,.,"ERAP!E A."!0!,"!C PR,+!AC"!C
Cefo-itin Imipenem Gcilastatin Cefuro-im +iperacilina Cefotetan
1.
Asocierea unui anti"iotic cu spectru larg 'aero" i anaero") , C3L$SI2I8,C3L$8ICI6, C3L21IAS$
8> , cu anti"ioterapia p.o. a fost urmat de mai puine infecii postoperatorii.
2. Asocierea s,a dovedit eficient n urmtoarele situaii:
a). intervenii cu durat de peste 21= minute , n cazul n care nu s,a respectat orarul de pregtire
preoperatorie, situaie n care anti"ioticul parenteral acoper perioada critic.
PRE1"!REA C,,.UU! '. UR1E.#
1. ;ava!ul intraoperator
2. Anti"ioterapia parenteral : aceleai anti"iotice administrate preoperator. 0n funcie de situaia
local poate fi continuat cu anti"ioterapie curativ timp de M zile postoperator
/. 2ratament antimicro"ian local 'topic) cu anti"iotice aplicate pe plaga cirurgical sau dezinfecie
prin splarea plgii cu +ovidon,viodin.
/=
PRE1"!REA C,,.UU! PE."RU !."ER2E.#!!E PE A"E ,R1A.EA0-,M!.AE
1. Curirea mecanic prin clism
2. ;ava!ul intestinal total cu o zi nainte de operaie, printr,o tenic modificat a procedurii din
cirurgia colorectal.
/. Anti"ioterapia profilactic per oral nu este indicat dec*t pentru anumite intervenii e-tra colice n
care e posi"il transocaia microflorei colice:rezecia anevrismelor aortice, rezecii ileale segmentare
pentru o"strucie. 1olul acesteia nu a fost confirmat.
0.A."!0!,PR,+!A@!A '. !."ER2E.#!!EC/!RUR1!CAE 1!.EC,,1!CE
9.Msuri generale de pregtire preoperatorie
Cu /,: zile nainte de intervenia cirurgical se face aseptizarea vaginului cu:
, Irigaie vaginal cu +$.I6$83 G I$6I83
, Comprimat vaginal 21IC$%IC$8 sau %3C;$F$;
;a femei n postmenopauz
+regtirea vaginului atrofie cu :,H sptm*ni preoperator cu 78O.382 C7 3&21$O38I ,
$.3&2I8.
+regtirea colonului , clism n seara premergtoare operaiei i n dimineaa zilei operaiei.
*.A."!0!,"ERAP!E PR,+!AC"!C
&copul anti"ioterapiei preoperatorii
&cade incidena mor"iditii fe"rile la =,15P%od de administrare: cu 2 ore naintea operaiei,
la inducia anestezic sau n timpul interveniei.
7rmtoarele doze se administreaz la intervalele de H ore, n total / doze.
Anti"ioticele utilizate:
,Cefalosporine de generaia a doua: C3L71$SI%> l,=g n inducia anestezic, urmat de 2
doze de 5,M=5g la interval de H ore
A;2318A2I.3
, +eniciline semisintetice U lactamaze semisintetice cu spectru larg
Administrarea anti"ioterapiei profilactice pe durat de 2: de ore 'trei doze) are aceeai eficien ca i
administrarea anti"ioterapiei profilactice timp de =,M zile.
2enic cirurgical corect.
C.A."!0!,"ERAP!A PR,+!AC"!C '. C/!RUR1!A MAMAR
+rincipii:
\8u se indic n operaiile de mic amploare 'sectorectomie, "iopsie incizional n scop diagnostic)
\Cu e-cepia tumorilor e-ulcerate, interveniile cirurgicale pe glanda mamar sunt considerate
operaii curate la care anti"ioterapia profilactic este !ustificat de factorii de teren i de
particularitile de tenic cirurgical.
!ndicaii:
\1adioterapie preoperatorie : C3L71$SI% 1,= g n inducia anestezic, urmat de 2doze
postoperatorii de 5,M=5 g la interval de H ore.
\Cimioterapie neoad!uvant: "olnave cu leucopenie: C3L71$SI% 1,= g ninducia anestezic,
urmat de 2 doze postoperatorii de 5,M=5 g la interval de H ore
Intervenii cirurgicale pentru tumori e-ulcerate:
\1ecoltarea de secreie din plag, efectuarea culturii "acteriene din secreie i aanti"iogramei
,2ratament dezinfectant local al leziunii septice
\2ratament anti"iotic preoperator, timp de 2 zile cu anti"ioticul eficient identificat la anti"iogram
\2ratament anti"iotic postoperator pe perioad de =,M zile cu anti"ioticul identificat eficient la
anti"iogram
-.A."!0!,"ERAP!E PR,+!AC"!C '. !."ER2E.#!!E UR,,1!CE
1. 8u se recomand "olnavilor cu urin steril.
2. Indicaii:
+enru "olnavii cu urocultur pozitiv se recomand:
/H
C3LAF$;I8 lg i.m., 1,/ doze preoperator 'eficient pentru &treptococi, &tafilococi, 8eisseria, +roteu s
p), urmat de administrarea oral de cimioterapie '8I21$L71A82$I8 sau 2%S(&%S) pe
perioada c*t este meninut cateterul vezical sau pentru o perioad de 15 zile.
+entru puncia transrectal a prostatei:
CI+1$L;$SACI8 5,=g cu 12 orenainte de efectuare, doz repetat la 12 ore postmanoper 'argum
ent:CI+1$L;$SACI8A reduce "acteriemia de la /MP la MP).
, $L;$SACI8> 5,2g, doz unic.
+entru rezecia endoscopic, nefrectomie, prostatectomie 'cu urin steril)
,C3LA%A86$; l,=g n inducie, apoi 5,M=5 g la H ore , C3L$2ASI% lg n inducie, apoi lg la < ore.
, Alternativ: $L;$SACI8 255 mg, doz unic
+entru cistectomie: se aplic protocolul standard al cirurgiei a"dominale cu:
,C3L$SI2I8 2g 'tre"uie readministrat dac intervenia depete 2 ore)'activ pentru
3nterococi, +seudomonas, +roteu, Uacteroides),Alternativ: 6A;ACI8 5,Hg la 12 ore.
,%321$8I6AF$; lg YO382A%ICI8> : mg, doz unic.
+entru cirurgia scrotului, incontinena urinar, uretrotomie, cistoscopie: se efectueaz profila-ia
endocarditei "acteriene dac e necesar, conform indicaiilor.
E.A."!0!,"ERAP!A PR,+!AC"!C '. !."ER2E.#!!E S+ERE! ,.R..
,peraii pe laringe
a. Uiopsii pe teren iradiat 'durata tratamentului 2:,:< ore)
". ;aringoscopie direct 'durata tratamentului 2: ore)
c. ;aringectomie parial 'durata tratamentului <,15 zile)
d. ;aringectomie total 'durata tratamentului 15 zile)
e. Laringolaringectomie total 'durata tratamentului 15 zile)
A."!0!,"ERAP!E PR,+!AC"!C
Cefalosporine:, L$127% 2g(zi la 12 ore sau E3L71$S l,=g i.v. la < ore
Aminoglicozid, 832I;%ICI8> 2-255mg(zi
%321$8I6AF$; , '&oluie =55mg, supozitoare =55mg) l,=g (zi
A"ER.A"!2
a). A7O%382I8 , 2g preoperator, apoi lg la H,< ore.
"). CI+1$L;$SACI8> , 2-255mg(zi i.v. 'CI+1$UA])
c). $peraii pe ci "ucale,orofaringe
i. U+2% 'durata 15,1: zile)
ii. Olosectomii 'durata M zile)
A."!0!,"ERAP!E PR,+!AC"!C
a. L$127% 2gi.v.(zi la 12 ore sau E3L71$S l,=g i.v.(zi la < ore
". Aminoglicozid 832I;%ICI8> 2-255mg(zi
c. %321$8I6AF$; l,=g i.v.(zi 'in!ecta"il sau supozitoare)
d. &+>;A271I C7 U32A6I8>
A"ER.A"!2
CI+1$L;$SACI8> 2-255mg i.v. (zi.
$peraii pe nas, sinusuri, ma-ilar 'durata =,M zile)
A."!0!,"ERAP!E PR,+!AC"!C
a. L$127% 2g i.v.(zi la 12 ore sau E3L71$S l,=g i.v.(zi la < ore
". %321$8I6AF$; l,=g (zi 'oral sau supozitoare)
A"ER.A"!2
a. &2A86ACI;I82-lg(zi,i.m.
3vidri ganglionare pe teren iradiat 'durata =,M zile)
evidri ganglionare radicale 'durata =,M zile)
A."!0!,"ERAP!E PR,+!AC"!C
/M
a). L$127% 2gi.v.(zi la 12 ore
"). E3L71$Sl,=g(zi la <ore
c). %321$8I6AF$; l,=g(zi 'oral sau supozitoare)
A"ER.A"!2
C;I86A%ICI8> H55,<55mg i.v.(zi
O382A%ICI8> 1,= mg(Rg corp(zi.
;.; PR,CE-UR!E PE."RU E2!"AREA !.+EC#!!,R PR!. MA"ER!AE SA.!"ARE
C,."AM!.A"E
1estiunea intern a de%eurilor
+entru gestiunea intern a deeurilor este necesar s se desemneze o persoan responsa"il
cu pro"lema deeurilor, care va cola"ora direct cu &ecia
de +revenire i Control a Infeciilor 8ozocomiale i cu toi factorii componeni ai sistemului de
eliminare a deeurilor.
+entru organizarea sistemului de gestionare a deeurilor ntr,o unitate e-istent se impune un
studiu preala"il al produciei i al flu-urilor 'tipuri, cantiti produse, locuri de producere, etc),adic un
audit de mediu cu componenta de efect asupra sntii.
+entru unitile noi, aflate n faza de proiectare i construcie, n studiul de impact asupra
meciului cu componenta de impact asupra sntii, se vor trata i pro"lemele legate de gestionarea
deeurilor.
&e vor ela"ora proceduri scrise ca parte integrant n regulamentul de funcionare a
unitii sanitare, care s cuprind:
, &epararea i colectarea la surs
, Am"alarea i condiionarea
, 6epozitarea intermediar
, +ersoanele responsa"ile pe fiecare operaiune i secie, ca"inet, etc, dup caz.
, %odul de nregistrare al datelor.
Abordarea economic a problemei de%eurilor
&cderea cantitii produse: va tre"ui gsit un raport convena"il ntre costul i "eneficiile legate
de utilizarea materialelor de unic folosin. Kumtate din costul total al eliminrii deeurilor de spital
revine colectrii interne i am"alrii.
&e recomand s se evite acceptarea unei soluii tenice de ndeprtare foarte scumpe care ar
face s nu mai rm*n fonduri disponi"ile pentru gestionarea intern 'saci, containere, celtuieli de
depozitare intermediar). 3civalena definiiilor deeurilor cu denumirile din catalogul european al
deeurilor
-e%euri nepericuloase: corespund codului 14 51 5:, deeuri ale cror colectare i evacuare nu
fac
o"iectul unor msuri speciale privind prevenirea infeciilor 'cum ar fi: m"rcminte, len!erie,aparate
gipsate, scutece)#
-e%euri anatomo < patologice corespund codului 15 51 52, fragmente i organe umane,
incluz*nd recipienii de s*nge i s*nge conservat.
-e%euri in)ectate corespund codului 15 51 5/, alte deeuri ale cror colectare i evacuare fac
o"iectul unor msuri speciale privind prevenirea infeciilor 'de e-emplu, siringi folosite)#
-e%euri c?imice %i )armaceutice corespund codului 15 51 5=, su"stane cimice i
medicamente e-pirate. 6eeuri care pot fi recuperate sticla necontaminate,radiografii neutilizate,
resturi alimentare provenite de la "locurile alimentare ' cu e-cepia unitilor care au secii de
"oli infecioase) G *rtie G cartoane , fier veci , etc. %aterialele care sunt reutilizate tre"uie s
prezinte garanii sigure c nu sunt contaminate. &tocarea lor tre"uie fcut separat de deeurile
periculoase, n locuri special destinate acestui scop.
C,EC"AREA MA"ER!AE,R SA.!"ARE -E U.!C +,,S!.#
Colectarea reprezint o etap esenial n managementul deeurilor de spital i este legat de
trierea pe categorii de deeuri.
3-istena unei clasificri necorespunztoare a deeurilor duce la o colectare defectuoas a
acestora. In acest sene se poate aminti cazul deeurilor nteptoare G tietoare care sunt colectate n
/<
recipiente improprii din punct de vedere al rezistenei mecanice
'prin perforare prezent*nd un potenial infecios ma!or).
Am"ala!ul este prima msur de proteciempotriva e-punerii la risc. 6eeurile nteptoare ,
tietoare se depun n recipiente etane i cu perei rezisteni. Am"ala!ul care vine n contact direct cu
deeurile periculoase tre"uie s fie de unic folosin i se neutralizeaz odat cu coninutul.
Colectarea deeurilor tre"uie fcut n am"ala! du"lu:
, +rimul am"ala! 'cel care vine n contact direct du deeurile) este un sac de polietilen sau o
cutie cu perei rezisteni pentru colectarea deeurilor nteptoare,tietoare. Cutia sedepune n
al doilea am"ala!, dup umplere i ncidere. &acul de polietilen este pus ntr,o pu"el
cu capac i pedal# c*nd se umple la dou treimi din volumul su, sacul se ncide prin legare
i se depune n cel de,al doilea am"ala!.
, Al doilea am"ala! este reprezentat de containerul rigid, etan, prevzut cu sistem de ncidere
i de prindere adaptat# sacii i cutiile se depun, n funcie de marca!, n acest container,din
care nu se mai scot dec*t c*nd a!ung la locul neutralizrii. +entru a uura colectarea pe
categorii de deeuri este necesar folosirea de containere dimensionate dup
volumele produse, marcate vizi"il cu culori distincte, uor de recunoscut i eticete specifice
tipului de deeu..
&e recomand folosirea urmtorului cod de culori pentru containerele din unitile de ngri!ire
medical 'Conform $%&):
, Container gal"en pentru deeuri infecioase
, Container verde pentru deeuri anatomo,patologice
, Container rou pentru deeuri cu risc infecios ma!or i pentru cele nteptoare,tietoare
, Container negru pentru deeuri nepericuloase 'cele fr risc infecios i cele asimila"ile
cu cele mena!ere)
-EP,5!"AREA !."ERME-!AR
6epozitarea intermediar se refer la pstrarea pe o perioad limitat de timp
a deeurilor am"alate, p*n la preluarea i transportul lor pentru a fi neutralizate definitiv.
6epozitarea intermediar tre"uie realizat n funcie de categoriile de deeuri colectate. &e
interzice accesul persoanelor neautorizate n ncperile destinate acestei etape. 6urata depozitrii
intermediare va fi c*t mai scurt, iar condiiile de depozitare vor respecta normele de igien
referitoare la aceast etap.
$ filier ideal de neutralizare nu tre"uie s depeasc M2 de ore# n incinta unitii se
depoziteaz ma-im :< de ore, iar transportul i neutralizarea se vor realiza n ma-im 2: de ore.
&paiul de depozitare intermediar tre"uie s e-iste o"ligatoriu n fiecare unitate de ngri!ire medical.
n unitile n care acest spaiu nu a fost prevzut n proiectul de construcie este necesar ca acesta
s fie amena!at ulterior pentru a permite desfurarea n condiii optime a filierei de eliminare a
deeurilor.
&paiul de depozitare tre"uie s ai" dou compartimente: unul destinat deeurilor
periculoase, prevzut cu dispozitiv de ncidere, n aa fel nc*t s permit numai
accesul persoanelor autorizate, i un compartiment pentru deeurile asimila"ile cu cele mena!ere,
amena!at conform cerinelor 8ormelor de Igien. Condiiile spaiului de depozitare a deeurilor
periculoase:
, & permit depozitarea temporar a deeurilor din interiorul unitii n condiii conforme cu
normele de igien#
, & ofere o funcionare a instalaiei de incinerare prin asigurarea unui volum corespunztor de
deeuri#
Liind o zon cu potenial septic, spaiul de depozitare intermediar a deeurilor periculoase
tre"uie separat funcional de restul construciei i asigurat prin ncuiere. 0ncperea tre"uie prevzut
cu sifon n pardoseal pentru evacuarea apelor uzate n reeaua de canalizare a apelor uzate,
rezultate n
urma cuririii a dezinfectrii, precum i posi"ilitatea de a asigura ventilaiacorespunztoare i
evitarea temperaturilor prea ridicate n interiorul spaiului de depozitare.
6eeurile asimila"ile cu cele mena!ere nu necesit ncperi special amena!ate pentru
depozitarea intermediar. 3le se depoziteaz i se evacueaz conform prevederilor din 8ormele de
Igien privind modul de via al populaiei.
/4
"RA.SP,R"U -E3EUR!,R AMA"ER!AE,R -E U.!C +,,S!.#B !.+EC"A"E
2ransportul deeurilor periculoase p*n la locul de neutralizare se face n condiii speciale de
igien i securitate, n scopul de a prote!a personalul i populaia n general.
2ransportul deeurilor periculoase pe drumurile pu"lice spre locul de neutralizare se face pe
rute autorizate de ctre structurile teritoriale ale %& i ale %A++%,urilor a"ilitate. .eiculul tre"uie
conceput i amena!at special pentru transportul deeurilor periculoase. 3l va fi utilizat numai pentru
transportul deeurilor periculoase. Conductorul auto tre"uie format profesional i informat cu privire
la natura ncrcturii.
+entru a realiza un transport sigur, veiculul tre"uie prevzut cu:
, Compartiment destinat containerelor, separat de ca"ina oferului i realizat din materialerezist
ente la ageni cimici folosii la dezinfecie, imputresci"ile i uor lava"ile.
, 6ispozitive de fi-are a containerelor n timpul transportului
, &istem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim manipularea lor
, &isteme etane de ncidere a uilor, pentru a evita pierderile de orice fel n timpul
transportului
, &isteme de asigurare mpotriva rsp*ndirii deeurilor periculoase n mediu n caz de accident.
6up ce se golesc, containerele se vor spla i dezinfecta la locul neutralizrii deeurilor.
6ezinfecia se realizeaz n cadrul unitii sanitare numai dac e-ist du"ii asupra calitii serviciului
fcut de unitatea prestatoare de servicii.
:NREGISTRAREA DATELOR
Controlul )ilierei producere < transport C neutrali&are se realizeaz prin
nregistrarea datelor referitoare la cantitile, calitatea deeurilor, data prelucrrii i neutralizrii
acestora. Aceste nregistrri vor fi pstrate n registre sau n "nci de date, la nivelul unitii
productoare. Uazele de date vor putea fi accesate de persoanele interesate i autorizate dinafara
unitii productoare.
Uaza de date tre"uie s conin informaii referitoare la:
, cantitile de deeuri, pe categorii, generate n fiecare secie#
, cantitile de deeuri produse n ntreaga unitate#
, cantitile directe pentru furnituri i materiale utilizate pentru colectare,depozitare, tratament,
transport i eliminare#
, costurile fcute de unitate pentru educarea i formarea personalului#
, costurile pentru asigurarea proteciei muncii pentru personalul e-pus la risc i a msurilor de
com"atere a incidentelor i a accidentelor de munc#
, costurile pentru repararea i ntreinerea incineratoarelor i a altor tenologii de neutralizare,
dac instalaiile sunt n posesia unitii medicale,costurile pentru serviciile contractate, etc.
$ parte din datele de intrare provin dintr,un document numit "orderou de nsoire a deeurilor
periculoase. Acest "orderou se completeaz de ctre persoanele autorizate la predarea deeurilor
ctre agenii economici contractai pentru servicii de transport i neutralizare. Uorderoul este vizat
succesiv de ctre fiecare persoan care intervine n filier.
6up neutralizarea deeurilor, un e-emplar al "orderoului este returnat unitii productoare,
care va avea astfel o eviden clar asupra cantitilor de deeuri produse, precum i a ntregii filiere
de eliminare.
Uorderoul va conine:
, cantitile, pe tipuri, de deeuri periculoase#
, data predrii pentru transport i data neutralizrii#
, agenii economici prestatori de servicii, de transport i neutralizare#
, tratamentul aplicat deeurilor#
, numele i semnturile persoanelor responsa"ile cu activitile de transport i neutralizare.
Cantitile reduse de deeuri provenite de la ca"inetele stomatologice nu tre"uie s suporte
un tratament special privind transportul lor. +osesorii de astfel de ca"inete tre"uie s nceie un
contract cu o societate care s preia deeurile am"alate conform normelor i s in evidena
serviciilor efectuate. Liecare productor are dreptul i o"ligaia de a cere c*te o copie a "orderoului
pentru a !ustifica neutralizarea deeurilor sale.
:5
-!S"RU1EREA MA"ER!AE,R SA.!"ARE -E U.!C +,,S!.#
%etodele de neutralizare se difereniaz n funcie de categoriile de deeuri ce urmeaz a fi
neutralizate. 3le cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deeurilor medicale i care vizeaz n
special eliminarea efectelor negative produse asupra mediului ncon!urtor i asupra sntii
oamenilor.
6eeurile nepericuloase, asimila"ile cu cele mena!ere, nu necesit tratament special i pot fi
incluse n ciclul de eliminare al deeurilor municipale. 3-cepie fac resturile alimentare provenite din.
uniti de "oli contagioase, care necesit autoclavare nainte de a fi prelucrate deserviciile de
salu"ritate.
2ratamentul deeurilor periculoase poate consta din:
, sterilizare, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal#
, dezinfecie, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal#
, incinerare
, depozitare controlat sanitar pe rampa special de deeuri.
In general, filiera de tratare este dictat de tipul deeurilor.
2a"elul de mai !os prezint modalitile de tratament pentru fiecare categorie de deeuri.
Categoria +revenire +retratamen
t
1eutilizare Com"ustie
cu
recuperare
Incinerare 6epozitare
medicala
Anatomia
patologica
^ ^
Intepatoare ^ ^ ^ ^ ^ ^
Cimice ^ ^ ^ ^ ^
Infectioase ^ ^ ^ ^ ^
1adioactiv ^ ^
"abel ;. D. Modaliti de distrugere a de%eurilor re&ultate din acti(itatea sanitar
&terilizarea este procedeul prin care se o"ine distrugerea tuturor microorganismelor saprofite
i patogene, fie c sunt n stare vegetativ, fie c sunt su" form de spori.
+rincipalii ageni fizici utilizai pentru realizarea sterilizrii sunt: cldura, fier"erea,centrifugarea
, radiaiile ultraviolete i mai rar, ultrasunetele.
%aterialele folosite n practica medical, care se preteaz la recuperare, refolosire ireciclare
se supun procesului de sterilizare. 3-emple: sticlrie de la"orator, recipiente de sticl n care au fost
produse "iologice, instrumentar.
SPAREA 3! -E5!.+EC#!A MA"ER!AE,R -E SA.!"ARE -E +,,S!.#
'.-EU.1A"
6ezinfecia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, fr a fi ns
necesar distrugerea germenilor saprofii. n practic, tenicile de dezinfecie care folosesc n general
su"stane cimice dezinfectante realizeaz cel mai adesea o sterilizare.
%etodele folosite pentru dezinfecie pot fi metode fizice sau cimice. Ca ageni fizici se
folosesc microundele i radiaiile ionizante de tip gama. 6intre su"stanele cimice utilizate sunt cele
pe "az de clor activ.
7n dezinfectant "un tre"uie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
, s acioneze asupra unui numr t mai mare de ageni patogeni#
, s produc inactivarea ireversi"il a germenilor ntr,un timp c*t mai scurt i s acioneze c*t
mai independent de condiiile mediului n care se desfoar activitatea sa#
, s fie c*t mai puin to-ic pentru om i animale#
, s nu ai" miros neplcut#
, s fie c*t mai sta"il i s,i pstreze calitile c*t mai mult timp n condiii o"inuite#
, s fie uor manevra"il i s nu fie inflama"il sau e-plozi"il.
+entru neutralizarea deeurilor cu risc infecios e-ist procedee care se "azeaz pe
prelucrarea mecanic, urmat de dezinfecie sau sterilizare, ntregul proces fiind complet automatizat.
:1
+relucrarea mecanic const n mrunirea lor, n urma acestui proces o"in*ndu,se o reducere a
volumului deeurilor cu <5P.
6.< ATRIBU,IILE PERSONALULUI SANITAR
-irectorul Unitii sanitare:
1. +revede fonduri pentru asigurarea condiiilor de igien i pentru activitile de prevenire i
control a infeciilor nozocomiale.
2. 7rmrete realizarea clauzelor autorizaiei de funcionare i a recomandrilor tenice ale
6ireciei de &ntate +u"lic i Inspectoratului de +oliie &anitar i %edicin +reventiv i
asigur "aza material pentru aducerea lor la ndeplinire.
/. Controleaz starea de curenie, comportamentul igienic i respectarea tenicilor aseptice de
ctre personal, starea de igien a "olnavilor, a ncperilor, a nsoitorilor, efectuarea cureniei
i a dezinfeciei curente i periodice, aerisirea i nclzirea saloanelor de "olnavi.
-irectorul AdEunct Economic:
1. Asigur i rspunde de aprovizionarea unitii cu materiale necesare n ntreinerea strii de
igien a unitii i prevenirea infeciilor nozocomiale.
2. Asigur i rspunde de starea de funcionare a instalaiei de alimentare cu ap, de nclzire, a
staiei centrale de sterilizare, a staiei de o-igen, a instalaiilor electrice, evacuarea
reziduurilor solide i licide, a instalaiilor sanitare, incineratoarelor spltoriei, "locului
alimentar i ia toate msurile pentru remedierea imediat a defeciunilor ivite.
/. Asigur i rspunde de curenie, salu"rizare i msurile 666.
Medicul %e) de secie:
9. Controleaz o"ligatoriu n cadrul vizitei condiiile de igien din secie, igiena
grupurilor sanitare, igiena oficiului.
*. &emnaleaz imediat 6irectorului ad!unct economic al spitalului defeciunile serviciilor centrale
ale unitii dare afecteaz starea de igien a seciei '"locul alimentar farmacie, staie central
de sterilizare, spltorie, etc.) c*t i defeciunile n evacuarea deeurilor.
Medicul de specialitate:
9. &upravegeaz permanent starea de curenie i ventilaie a ncperilor.
*. &upravegeaz, instruiete i controleaz personalul n su"ordine n ceea ce privete
comportamentul igienic i respectarea normelor de igien i tenic aseptic, pstrarea
instrumentelor sterile. Controleaz permanent starea de igien i efectuarea corect a
dezinfeciei curente n saloanele de care rspunde i n spaiile aferente.
Asistenta %e):
1. 1spunde de comportamentul igienic al personalului n su"ordine i de respectarea
regulilor de tenic aseptic de ctre acesta.
2. 1spunde de starea de curenie n secie, de respectarea normelor de igien i
antiepidemice.
/. +ropune medicului ef de secie planificarea aprovizionrii cu materialele necesare prevenirii
infeciilor nozocomiale i meninerii strii de igien.
:. Anun imediat eful de secie asupra deficienelor n asigurarea condiiilor de igien.
Asistenta:
1. Anun imediat asistenta efa asupra deficienelor de igien.
2. 1spunde de curenia saloanelor, controleaz igiena nsoitorilor i face educaie sanitar.
!n)irmiera
1. 3fectueaz curenia saloanelor, slilor de tratament, "locurilor operatorii, "locurilor de
natere, etc. coridoarelor i a grupurilor sociale.
:2
2. 2ransport pe circuitul sta"ilit reziduurile solide din secie, la rampa de gunoi sau la
incinerator, cur i dezinfecteaz recipientele.
/. 0ndeplinete toate indicaiile asistentei efe privind ntreinerea cureniei,salu"rizarea,
dezinfecia i dezinsecia.
:. +oart n permanen ecipamentul de protecie sta"ilit, pe care l scim" de c*te ori este
nevoie.
C,.CU5!!
Analiza calitii serviciilor de calitate cu trimitere ctre serviciul de cirurgie
oncologic presupune selectarea unui set de indicatori specifici.
Indicatorii sunt utilizai pentru m"untirea calitii fie n scop de evaluare, fie pentru
cercetare. Indicatori de rezultat i de proces folosite n cadrul acestui protocol furnizeaz date
administrative o"inute relativ uor prin raportri o"ligatorii iar pe "aza lor se pot dezvolta analize ale
calitii la nivelul spitalului.
7tilizarea infeciilor nosocomiale ca dat de raporatare poate furniza informaii
screening privind poteniale pro"leme de siguran a pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de
erori medicale.
8ecesitatea unei analize complete cu raportare e-act m"untete acest indicator cu
trimitere la scderea costurilor pe spital i scderea numrului de complicaii grave cu m"untirea
calitii serviciului.
&electarea acestui tip de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care definesc un
indicator de calitate adic: o colectare uoar a datelor, date reprezentative pentru populaia dat,
datele sunt disponi"ile lunar sau anual, pot fi prelucrate din surs sigur, verifica"ile, avertizeaz
asupra e-istenei unei pro"leme n serviciul dat, este uor de interpretat, are utiliti pentru
dezvoltarea politicilor de sntate, permite modificri n sistem.
Analiza infeciilor nosocomiale ca indicator de calitate se rsfrnge asupra tuturor etapelor de
ngri!ire ale pacientului i a ntregului sistem de organizare al seciei de cirurgie oncologic. Astfel
cuprinde locaia n sine a spitalului cu gradul de curenie i de organizare a circuitelor, tipul de
urmrire epidemiologic, ngri!irea postoperatorie at*t medical c*t i de nursing cu rsfrngere
direct asupra gradului de satisfacie al pacientului i asupra costurilor finale ale fiecrui caz n parte.
&ta"ilirea iniial al unui protocol de depistare a infeciilor nosocomiale cu
determinareagermenilor prevaleni la nivelul seciei de cirurgie impune o anti"ioprofila-ie adoptat at
*t germenilor e-isteni c*t i patologiei seciei iar tratamentul p*n la o"inerea anti"iogramelor este
intit. 0n ceea ce privete prevenirea infeciilor nosocomiale metodele de dezinfecie, dezinsecie, de
sta"ilire a circuitelor , de control a msurilor de nursing sunt cele care scad numrul acestora i n
acelai timp sunt verificate de scderea incidenei lor.
BIBLIOGRA*IE
1. Ale-andru,O.%anagementul serviciilor medicale.3ditura 3fiCon +ress,Uucureti,255:
2. Ale-andru O.,3valuarea eficienei activitilor sanitare#3ditura ;umina ;e-, Uucureti,2552
/. Catarina 3. Kaco"i, IendrieR C. Uosuizen, Ines 1uppi, Iui"ert K. 6inant, Oeertrudis A.%. vanden
Uos. @ualitA of reumatoid artritis care: te patient_s perspective. International Kournal for @ualitA in
Iealt Care, 255:# 1H '1): M/,<1.
:. 6rugu,;.%anagementul sntii.3ditura &edcom ;i"ris,Iai,255/
=. Kan %ainz. 6efining and classifAing clinical indicators for VualitA improvment. InternationalKournal
for @ualitA in Iealt Care, 255/# 1= 'H): =2/,=/5.
H. Kuran, K.%., @ualitA Control Iand"ooR, 3ditura %cOraD Iill, 8eD ]orR, 2551.
M. Karadat,%.%anagementul unitilor sanitare,3ditura 7niversitii Uogdan .od, Clu!, 8apoca,255:
<. ;egea 4= din 1:.5:.255H privind reforma n domeniul sntii
4. %ocean,L.,Uorzan,C.,%anagementul calitii i planificarea strategic n managementul
organizaional din sntatea pu"lic. 3ditura Alma %ater, Clu!,8apoca,255/
:/
15.$pincaru,C.,Oleescu,%.,Im"ri,3.%anagementul calitii serviciilor n unitilesanitare.3ditura C.8
.I.Coresi,Uucureti,255:
11. $prean, C. %anagementul calitii. 3ditura 7niversitii ;ucian Ulaga din &i"iu, &i"iu,255:.
12.$prean, .a. %anagementul integrat al calitii. 3ditura 7;U&, 255:.
1/. $prean, C., .anu Alina, 6icionar de management integrat al calitii, 3ditura AOI1,Uucureti,
255H.
1:. $prean, C., [u, %., $prean Cristina. %anagementul strategic. 3ditura 7;U&, &i"iu, 255:.
1=. $prean, C., [u, %., $prean Camelia, &tudii de caz n managementul strategic. 3ditura7;U&,
&i"iu, 255:.
1H. $prean, C., &uciu, $. %anagementul calitii mediului. 3ditura Academiei, Uucureti, 255:.
1M. $prean, C., [u, %. %anagementul inovaional i al calitii. 3ditura 7niversitii ;ucian Ulaga din
&i"iu, &i"iu, 2555.
1<. $prean, C., .a., %etode i tenici ale cunoaterii tiinifice, 3ditura 7niversitiiJ;ucian Ulaga` din
&i"iu, &i"iu, 255H.
14.$pincaru,C.,Oleescu,%.,Im"ri,3.%anagementul calitii serviciilor n unitilesanitare.3ditura C.8
.I.Coresi,Uucureti,255:
25. $rdin 44:(15.5<.255: privind apro"area 8ormelor de supravegere i control a
infeciilor nosocomiale
21. +etru Armean. %anagementul calitii serviciilor de sntate. 3ditura Coresi, Uucureti,2552.
22. 1egulamentul intern al spitalelor apro"at prin ordinul ministrului sntii 4=5(2H.5M.255:
2/. 1eu"en 3ldar. @ualitA of Care in 1ea"ilitation %edicine. International Kournal for @ualitAin Iealt
Care, 1444# 11 '1): M/,M4.
2:. 1o"ert I. UrooR, 3liza"et A. %cOlAnn, +aul O. &eRelle. 6efining and measuring VualitAof care:
a perspective from 7& researcers. International Kournal for @ualitA in Iealt Care,2555# 12 ':): 2<1,
24=.
2=. &cott U. 1ansom, %aul i R &. Kosi, 6avid U. 8as. 2e Ieal tcare @ual itA UooR.
.ision, &trategA and 2ools. Iealt Administration +ress, Cicago, Illinois, A7+IA +ress,
Casington,6.C., 255=.
2H. Xcoal a 8aional de &ntate +u"l ic i %anagement &anitar. %anagementul
&pi talul ui. 3ditura +u"lic I +ress,Uucureti,255H
2M. 2emminR 6., K. U. L. Iutten, A. ;. LrancRe, I. IuAer A"u,&aad, K. van der Fee. @ualitAand
continuitA of care in 6utc nurse clinics for people Dit reumatic diseases. InternationalKournal for
@ualitA in Iealt Care, 2555# 12 '2): <4,4=.
2<. [u, %., $prean, C. %anagementul calitii. Curs universitar. 3ditura 7niversitii din
+iteti,+iteti, 255M.
24. [u, %., $prean, C. %anagementul strategic i al dezvoltrii dura"ile. Curs universitar. 3ditura
7niversitii din +iteti, +iteti, 255M.
/5. [u, %., $prean, C., $prean Cristina, %anagementul strategic i al dezvoltrii dura"ile n
organizaia "azat pe cunotine, 3ditura AOI1, Uucureti, 255M.
/1. [u, %., $prean, C., 2omu, I., Cercetarea e-perimental i prelucrarea datelor. &tudii de
caz, 3ditura 7niversitii J;ucian Ulaga` din &i"iu, &i"iu, 255M.
/2. .ldescu,C.%anagementul serviciilor de sntate. 3ditura 3-pert,Uucureti,2555
!S"A +,RME,R 1RA+!CE
< ta"ele
2a"el /. 1. Clasificarea dezinfectanilor dup aciunea antimicro"ian
2a"el /. 2. Clasificarea dezinfectanilor dup aciunea concentaiilor recomandate de clor
2a"el :. 1. +rofila-ia anti"iotica pentru principalele tipuri de proceduri i intervenii cirurgicale
2a"el :.2 Uolnavi cu afeciuni cardiace cu risc de endocardit "acterian
2a"el :./. 2ratamentul infeciilor asociate cateterelor venoase centrale
2a"el :.:. 2ratamentul infecZiilor iatrogene ale plgilor operatorii
2a"el :.=. 2ratamentul infeciilor sistemice cu fungi aprute n cirurgia oncologic
2a"el :.H %odaliti de distrugere a deeurilor rezultate din activitatea sanitar
::
!S"A A0RE2!ER!,R
,II.Tvirusul imunodeficienei umane
,I.UT epatita virala U,I&$T$rganizaia Internaional pentru &tandardizare
,i.v.T in!ecie intravenoas
,%.&.T%inisterul &ntii
,$"sT $"servaii
,+.CTpresiune venoas central
!S"A CU2!."E,R C/E!E
Calitate
infecii nosocomiale
indicele de infecii nosocomiale
m"untirea continu a calitii
managementul calitii
prevenire
protocol
satisfacia pacientului
servicii sanitare
standarde
Ane:a 9. "abelul =.9. Pro)ila:ia antibiotica pentru princialele tipuri de
proceduri si inter(enii c?irurgicale
"ipul de c?irurgie Pro)ila:ie antibiotica -o&a Comentarii
C?irurgia capului %i a
g8tului 'n cazul n care
e-ist soluii de continuitate
cu calea digestiv sau
Cefuri-imel =g I., doz unic Administrarea se face cu
/5 minute nainte de
de"utul interveniei
Clindamicina H55,455 mg I., doza
unica, a Oentamicina
1,= mg(Rg corp, I.
C?irurgia ginecologic
Iisterectomia pe cale
vaginal sau a"dominal
Cefuro-ime 1,= g I., cu /5 minute
nainte de de"utul
interveniei
3-ist un studiu care
demonstreaz
superioritatea
Cefotetanului fat de
Cefotetan 1,2 g I., cu /5 minute
nainte de de"utul
intervenZiei
+entru intervenii
prelungite se repet doza
la fiecare :,< ore de
operaie.
Cefo-itin sau Cefazolin 1,2 g I., cu /5 minute
nainte de de"utul
interveniei
Cirurgia gastric, "iliar i
a intestinului gros
Cirurgia gastroduodenala
i "iliar
Iirurgia coloretal,
inclusivapendicectomia
,Cirurgia electiv
,Cirurgia de urgen
,1uptur de organ cavitar
Cirurgia ortopedic
Cirurgia(procedeele urologi
ce
,puncie,"iopsie prostatic
Cirurgia
Cefuro-ime
8eomicinaY3ritromicina
+.$.
CefazonY%etronidazol
Cefo-itin
&au
ClindamicinYOentamicin
Ceftria-on
Uolnavii fr "acteriurieni
Ciproflo-acin
Cefuro-ime
1,= g I., cu /5 minute
nainte de intervenie, o
singur doz sau 1,= g
I., cu /5 minute nainte
de intervenie, repetat
la 12 ore pentru 2,/zile
1,2 g I.Y5,= g I. 'ca
singur doz) 2gI., apoi
lg I. la < ore timp de
minimum = zile, n
funcie de semnele
clinice H55mg I. la H
oreY 1,= mg(Rg I. la <
ore,timp de minimum =
Lactori de risc pentru
infecien cirurgia
gastroduodenala sunt:
o"ezitatea, o"strucie ,
ipoaciditatea
gastric, ipomotilitatea.
Cefalosporinele nu sunt
active mpotriva
enterococilor. 0n cazul
colangitelor se trateaz
ca infecie, nu profila-ie.
Lactorii de risc n
cirurgia "iliar sunt:
v*rsta peste M5 de ani,
:=
s*nului, erniorafla zile 2gI. sau I%, ca
singur doz necesit
profila-ie anti"iotica =55
mg +$ cu 12 ore nainte
de "iopsie i repetat la
12 ore dup "iopsie 1,=
g I. cu /5 minute
nainte de intervenie.
colecistita acut, vezica
"iliar e-clus, litiaza
coledocian i icterul
o"structiv.
+regtire preoperatorie:
pre,ziua operaiei: 'l)5ra
15a.m. :1 soluie
electrolitic de etilen
glicol,ingerat n decurs
de 2 ore. '2) ingestie
e-clusiv de licid clar,
'/)ora 1/, 1: i 22, lg
8eomicinYlg
3ritromicina +:5: ':) dup
ora 2: fr ingestie
alimentar. 3-ist i alte
regimuri, mai puin
studiate. 1egimurile per
orale sunt la fel de
eficiente ca i cele
parenterale. 8u este
necesar asocierea celor
dou.
+ro"a"il i 8orflo-acina
i ;evoflo-aAcina sunt la
fel de eficiente.
Ane:a 9. "abelul =.* 0olna(i cu a)eciuni cardiace cu risc de endocardit bacterian
Pro)ila:ia endocarditei este recomandat >n: Pro)ila:ia endocarditei nu este recomandat >n:
Afeciuni cardiace asociate cu risc de endocardit
"acterian
1isc crescut:
protez de valv , indiferent de tipendocardite n
antecedente
cardiopatie congenital cianogen: ventricol unic,
transpoziia vaselor mari,tetralogie Lallot
sunt pulmonar cirurgical
1isc moderat:
, alte cardiopatii congenitale cianogene,
cardiomiopatie ipertrofic, prolaps de valv mitral cu
regurgitare
1isc negli!a"il de endocardit 'identic cu cel al
populaiei generale)defect de sept atrial sau ventricular
prezent sau operat duet arterial persistent prolaps
mitral, fr infarct miocardic sufluri cardiace
funcionale i fiziologice cardit reumatismal sau
"oala EaDasaRi fr distrucii de valve +acemaRer
cardiac sau defi"rilator implantat
+roceduri cirurgicale la care este indicat profila-ia n
cazul "olnavilor cu risc crescut i moderat de
endocardit "acterian
+roceduri cirurgicale la care nu este indicat
profila-ia n cazul "olnavilor cu risc crescut i moderat
de endocardit "acterian
&tomatologice :
, e-tracii dentare, proceduri periodontale
, implanturi, desciderea canalului, operaii
su"gingivale anestezie intreligamentar
, proceduri la care se anticipeaz emoragie
1espirator
tonsilectomie, adenomectomie
cirurgie pe mucoasa respiratorie
"ronoscopie cu "ronoscopul rigid Oastro,intestinal
scleroterapie pentru varice esofagiene
dilataia stricturilor esofagiene
cirurgia cilor "iliare n cazul o"struciei Oenito,
urinar
cirurgia prostatei
cistoscopie
dilataia uretrei
&tomatologice: plom"e cu anestezie local scoaterea
firelor, ndeprtarea aparatelor de ortodonie ad!ustri
ortodontice, 1- dentar 1espirator intu"aie
traeal "ronoscopie cu fi"roscopul fle-i"il Oastro,
intestinale cografie cardiac transesofagian
gastroscopie fr "iopsie Oenito,urinar isterectomia
vaginal natere, operaie cezarian, inserie de
cateter uretral 'dac urina e steril).,avort terapeutic,
ciureta!, aplicare,ndeprtare de sterilet
Altele cateterizare cardiac, angioplastie cu "alon,
implantare de pacemaRer,defi"rilator, stent
coronarian "iopsie cutanat, circumcizie
:H
Ane:a 9. "abelul =.; "ratamentul asociate cateterelor (enoase centrale
"ipul cateterului %i
moti(ul pentru care
a )ost inserat
Agentul etiologic Regimuri de antibioterapie Comentarii
+rim alegere Alternativ
Cateter venos central
netunelizat
'su"clavie, !ugular
intern) sau inserat
periferic,
percutanat,epariniz
at
&tafilococus
3pidermidis
&tafilococus aureus
.ancomicin lg I. la 12 ore
&.aureus: se scoate cateterul,
anti"ioterapia variaz de la 2,Hsptm*ni.
&.epidermidis: se poate tenta
meninerea cateterului.
.indecarea la M,15 zile. &,a raportat
vindecare dup administrarea de
concentraii mari de .ancomicin pe
&e consider c
prezena a mai mult de
1= colonii de &tafilococ
aureu sau &tafilococ
epidermidis n cultura
v*rfului cateterului este
sugestiv pentru
infecie. In caz de
infecie, nu se
nlocuiete cateterul prin
metoda &eldinger, n
aceeai poziie
Cateter venos central
tunelizat 'Urovlac,
IicRman,
Orosong,@uinton)
sau catetere
tunelizate, cu du"lu
lumen, pentru
emodializ.
&tafilococusepidermidis
&tafilococus aureus
Candida sp.
1ar:leuconostoc
saulacto"acili, am"ii
rezisteni la .ancomicin
InfecZie
cu &.epidermidis,
cateterul lsat pe loc,
.ancomicin vindec
<5Pdin cazurile n care
infecia estee-clusiv
distal, dar numai 2=P
din cazurile la care
e-ist infecie i n
tunelul su"cutanat. n
cazul infeciei
cu&.aureus, cateterul
lsat pe loc,.ancomicin
vindec 15P dintre
infeciile distale i 5P
dintre infeciile tunelului
su"cutanat. &e
recomand
$rganism
imunodeprimat
Aceeai ca mai sus,
Y+seudomonas
sp.,3ntero"acteriacee,Cori
ne"acterium
!eiReium, Aspergilius.1izo
pus.
,
.ancomicinYCefalospori
n gen./
,
.ancomicinYpenicilinean
tipseudomonas
,Imipenem
,Cefalosporine gen/ Y
Aminoglicozide
In general se asociaz
cu trom"ofle"it septic.
&e recomand iopsia
venoas pentru a
detecta fungii. In cazul
infeciei fungice se
recomand:
e-cizie cirurgicalYAmf
otericin U. 6rena!ul
cirurgical
Catetere de
alimentaie
parenteral total
Aceeai ca mai sus
YCandida sp. Xi
Candidasp. rezistente la
tratament
+entru Candida:
Amfotericin U 5,H,5,H
mg(Rgl. la H ore, doza
total de =mg(Rg
Lluconazole :55 mg(zi
I.,timp de M zile, apoi +$
timp de 1:zile dup ultima
cultur pozitiv
6ac este posi"il se
scoate cateterul i se
ntrerupe anti"ioterapia.
&e recomand consult
oftalmologie. &unt
necesare emoculturi
pentru fungi. 7nii autori
recomand o doz de
amfotericin de /mg(Rg,
dar cu aceasta s,au
nregistrat eecuri
'a"ceseepatice,
endoftalmite). Ali autori
recomand doza de
Mmg(Rg, mai ales la
"olnavii neutropenici.
3fectul
Administrare de emul
sie de lipide
&tafilococus eidermidis .ancomicin l la < ore &e ntrerupe administrar
ea emulsiei de
%alassezia furfur Amfotericin U
:M
A+(<3 1. T3=(454 4.4 T/3132(+154 -+6()7--4*/ -31/*>(+( 34( 940>-4*/ *9(/31*/--
Cirurgie, nafara
celeidigestive i a
tractuluigenital
feminin.
Lr
s t ar e s et i c
&tafilococusaureus
&treptococi grup.A
3ntero"acteriacee
Cefalosporine de
generaia 1
&au
Amo-icilinYclavulanat
6iclo-acilin
+$aLluoroc
inolone
&e recomand
e-amenul pe lam din
secreia din plag pentru
a determina dac
germenele este OramY
sau,. 6rena!ul
cirurgical, ntotdeauna
necesar, este uneori
suficient. 6ac
predomin stafilococii
meticilin,rezisteni se
administreaz
.ancomicin. Uolnavii
fr infecie sistemic
pot fi trecui pe tratament
+$ dup M2de ore de
tratament parenteral.
Cu stare septic 2icarcilinYclavulanat
&au
+iperacilinYtazo"actam
Cefalosporin
ede
generaia1,2
,/
Cirurgia digestiv
'inclusiv a
orofaringelui,esofagu
lui) i a tractului
genital feminin
Ca mai sus YUacteroides
sp.,ali
anaero"i,3nterococi,&trept
ococi de grup U i C
Cefazolin sau Cefotetan
sau2icarcilinYclavulanat sau
AmpicilinYsul"actam sau Cefalosporine
gereraia 2, /Y%etronidazol sau Imipenem
sau %eropenem
A se ine seama de
posi"ilitatea peritonitei
asociate
Lasceita
necrozant post
operatorie
&treptococi degrup A, C,
O.,Clostridia
sp.,+olimicro"ian:aero"iY
anaero"i,rareori coliformi
Clindamicin 455mg I.la
H oreY+enicilinO 2:mil.7
I. divizat n
prize,administrate la :,H
ore
Ceftria-on
2g I.la 12
ore
sau3ritromici
n lg I.la H
ore
6e"ridarea cirurgical
tre"uie efectuat c*t mai
rapid. &e recomand
o-igenoterapie
iper"ar n cazul
infeciei anaero"e, mai
ales n cazul unei
de"ridri insuficiente,de
i eficiena este
discuta"il
Ane:a 9. "abelul =.F. "ratamentul in)eciior sistemice cu )ungi aprute >n seciile de C?irurgie
,ncologica
Relaia ga&d< microorganis
m
Etiologie "ratament Comentarii
Uolnav fr neutropenie, infec
ie sistemica
C. al"icans Amfotericin U %a!oritatea "olnavilor cu aceast
situaie au catetere venoase centrale,
care au fost scoase.
Uolnav fr neutropenie,
infecie sistemic
Candida non,
al"icans 'C.
gla"rata,
C.Eruseii, C
lipolitica)
Lluoconazole <55
mg(zi, cel puin1:
zile
Concentraia minim ini"itorie a
Lluconazolului estemai mare n cazul
infecZiilor cu C.non,al"icans '1H,
/2mcg(ml, n timp ce C%I pentru C.
al"icans este de
Uolnav fr
neutropenie,suspectat de
infecie sistemic fungic
Candida sp.,
Aspergillus.
Amfotericin U 5,=,
5,M=mg(Rg(zi,timpde
15,1: zile
Lluoconazole
<55mg(zi, timp de
15,1:zile
n instituirea tratamentului tre"uie inut
seama de : factori:1.Uolnavii cu risc
de infecie fungic sistemic:tratament
steroid cronic, II.(&I6A2.;ocul
infeciei: n mod special
endoftalmit sauendocardit/.$rganis
mul infectant: Candida sp.,
Aspergillus. ;a "olnavii care au urmat
tratament antimicotic cu Lluoconazole
pot apare reinfectri cu fungi, alte
tulpini dec*t C. al"icans, datorit
faptului c aceste specii au C%I pentru
Lluoconazole mai mare de < mcg(ml.
:<
Ane:a *.PR,",C,< CA"E"ER!5AREA 2E5!C!! UR!.ARE
Cateterizarea vezicii urinare reprezint inserarea n vezica urinar a unei piese care asigur
drena!ul urinii. Cateterizarea poate fi intermintent sau continu.
Cateterizarea intermitent a vezicii urinare este recomandat pentru golirea rezidiului de urin
din vezic rmas dup miciune. 3ste recomandat fie postoperator, fie n cazul unor afeciuni urinare:
incontinen urinar, strictur uretral, cistit, o"strucie de cauz prostatic,vezic neurogen sau
alte afeciuni care altereaz evacuarea vezicii urinare.
Cateterizarea permite evitarea distensiei vezicale cauzat de o"strucia uretrei
sau disfunctia neurogen a vezicii,tranzitorie sau definitiv. Cateterizarea vezici urinare
permite monitorizarea diurezei n condiiile n care evacuarea vezicii este compromis.
+regtirea "olnavului pentru cateterismul vezical
Uolnavul este informat asupra necesitii cateterizrii i asupra procedurii. &e menioneaz
disconfortul potenial i faptul c de cele mai multe ori cateterizarea vezici nu este dureroas. 6e
asemenea se asigur "olnavul c n cazul apariiei unui disconfort ma!or se sisteaz procedura. &e
pregtesc materialele necesare.
2enica cateterizrii vezicii urinare
+rocedura de cateterizare a vezicii se desfoar ntr,un loc n care se poate asigura
intimitatea "olnavului. 3ste necesar de asemenea o surs de lumin pentru vizualizarea meatului
uretral.
9.9.9 Po&iionarea pacientului
a. +acientele. Lemeile se poziioneaz n decu"it dorsal, cu picioarele deprtate i am"ii
genunci flectai. 0n cazul n care "olnava nu poate menine aceast poziie, se flecteaz numai un
genunce. Cellalt picior se deprteaz i rm*ne pe pat.
". +acienii. Ur"aii se poziioneaz n decu"it dorsal cu picioarele apropiate, ntinse pe pat.
+acientul este instruit s,i menin aceast poziie pe tot parcursul procedurii.
9.9.* Cateteri&area (e&icii
&e spal regiunea perineal a "olnavului cu ap i spun 'dac este necesar), i apoi se
usuc. 6up aceast manoper este necesar splarea m*inilor. &e plaseaz o compres
impermea"il ntre picioarele pacientului, care se fi-eaz su" olduri.
+ersoana care e-ecut cateterizarea ia mnui sterile. &e pune apoi un c*mp steril 'din trusa
special pentru cateterizare) care acoper a"domenul inferior, coapsele i perineul posterior, n aa
fel nc*t se izoleaz numai organele genitale ale pacientului. &e verific sonda urinar iar dac se
insereaz o sond cu "alona , sond LoleA G se recomand verificarea acesteia prin umflarea
"alonaului cu <,15 ml ser fiziologic sau ap steril.
6ac "alonaul este etan, se golete licidul ls*nd siringa plin, ataat la supap. &e
lu"rifiaz v*rful cateterului i urmtorii =,M cm cu un lu"rifiant idrosolu"il.& e m"i" trei tampoane de
vat cu soluie dezinfectant. &oluia dezinfectatn folosit esteU etadina care tre"uie lsat s
acioneze 1 minut.
1. ;a femei: se vizualizeaz meatul urinar prin ndeprtarea la"iilor mici cu o m*n, iar
cu cealalt se dezinfecteaz o la"ie, apoi la"ia de cealalt parte i n final meatul urinar, de fiecare
dat utiliz*nd un alt tampon de vat m"i"at n dezinfectant i de fiecare dat printr,o singur micare
de sus n !os.
2. Ur"ai: se prinde penisul cu o m*n# la "r"aii fr circumcizie sedecapeaz glandul
pentru a vizualiza meatul urinar. Cu m*na li"er se dezinfecteaz meatul urinar cu un tampon de vat
cu dezinfectant prin micri circulare, pornind de la meatul urinar nspre anul "alan,prepuial. &e
repet dezinfecia cu un nou tampon cu dezinfectant. &e ia cu m*na li"er cateterul prinz*ndu,1 la
cea. M cm de v*rf i se introduce n meatul urinar.
+entru a facilita introducerea se cere pacientului s tueasc n momentul introducerii. &e
avanseaz apoi uor n uretr 'apro-imativ M,H cm la femeie i 1=,1< cm la "r"at), sau p*n ncepe
s se elimine urin. 0n acest timp se cere pacientului s respire profund i rar, n acest fel prevenind
spasmul sfmcerului. +entru a facilita introducerea cateterului la "r"at se creeaz o traciune i se
ndreapt penisul la un ungi de H5,45W pentru a ndrepta uretra. 6up introducerea cateterului se
repune prepuul n poziia iniial pentru a preveni apariia edemului i a iscemiei consecutive
acestuia. 3ste contraindicat avansarea forat a cateterului n timpul introducerii, n cazul n care se
:4
nt*mpin rezisten la avansare, se manevreaz cateterul n timp ce "olnavul este rugat s
tueasc.
6ac cateterizarea nu este posi"il nici n aceste condiii este ntrerupt i se apeleaz la un
medic. In cazul n care cateterizarea se face pentru drenarea rezidiului vezical se colecteaz urina
ntr,un recipient gradat pentru a putea fi msurat. 6up golirea vezicii se retrage cateterul, av*nd
gri! ca manevra s fie fcut n condiii de asepsie.
6ac se introduce o sond LoleA se procedeaz la fel, dar dup ce flu-ul urinar a ncetat se
umfl "alonaul cu ser fiziologic steril 'sau ap steril) i apoi se retrage p*n la apariia unei
rezistene. Aceast rezisten este semnul c poziia sondei n vezica urinar este corect 'n cea mai
de cliv poziie).6up montarea cateterului se ataeaz punga colectoare, av*nd gri! ca aceasta s
fie poziionat su" nivelul vezicii# n acest fel este favorizat golirea vezicii i este prevenit reflu-ul
urinii din punga colectoare n vezic.
Atenie: nu se umfl "alonaul nainte de apariia flu-ului de urin pentru a nu poziiona greit
captul sondei n uretr. 6ac n momentul cateterizrii vezica este goal, se avanseaz cateterul1=,
1< cm nainte de a umfla "alonaul.
9.* Monitori&area %i >ngriEirea bolna(ului cu cateter (e&ical
In timpul introducerii sondei se monitorizeaz "olnavul n ceea ce privete durerea, apariia
transpiraiei, a palorii i a spasmelor vezicale. In cazul apariiei unuia dintre aceste semne sec
lampeaz sonda i este anunat medicul. 6up introducerea sondei vezicale
se consemneaz uurina cu care a decurs procedura, disconfortul "olnavului i cantitatea i calitatea
urinii drenate.
$rice anomalie 'durere, miros fetid al urinii, ematurie) se comunic
medicului.6up introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de vedere al "ilanul
ui idric <ingestie i e-creie, n special volumul urinar).
+acientul este ncura!at s ingereze o cantitate de apro-imativ /555 ml licide(zi 'n cazul n
care nu este necesar restricia de licide), ceea ce favorizeaz un flu- urinar continuu prin cateter i
reduce riscul infeciei i al o"strurii sondei.
+e perioada n care se menine cateterul vezical este necesar o toalet riguroas a
regiunii perineale, cu accent asupra meatului urinar care tre"uie curat cel puin o dat pe zi, sau
mai des ncazul apariiei unei secreii n !urul cateterului.
Apariia unei secreii mucoase minime dup introducerea sondei este normal. Apariia unei
secreii e-cesive, sangvinolente sau purulente este anormal i tre"uie imediat raportat
medicului.+entru profila-ia infeciei urinare este containdicat detaarea sondei de tu"ul pungiicolecto
are. Oolirea pungii se face prin intermediul supapei inferioare. +e perioada cateterizrii se urmresc
semnele infeciei urinare i ale o"strurii cateterului. 6e asemenea se monitorizeaz flu-ul urinar
orar. &emne de alert sunt: reducerea flu-ului urinar su" 5,= ml(Rg(or, spasme vezicale persistente
i severe, pierderea de urin pe l*ng cateter i glo"ul vezical.
9.;. Msuri de >ngriEire la domiciliu a bolna(ului cu cateter (e&ical
Uolnavul este instruit s consume cel puin 21 de licide(zi, cu e-cepia cazurilor la care se
recomand limitarea ingestiei de licide. Uolnavul este instruit cum s menin igiena zilnic
a meatului urinar. &e accentueaz asupra necesitii splrii m*inilor naintea manevrrii sondei
vezicale i a sistemului de colectare. &e e-plic "olnavului c poate face du dar nu "aie n timpul n
care este meninut cateterul vezical.In cazul n care "olnavul este purttor cronic de cateter vezical cu
sistem de colectare ataat la picior, se instruiete "olnavul s scim"e piciorul de care este ataat
acesta la fiecare dou zile i s menin permanent sistemul de colectare su" nivelul vezicii urinare.
&e instruiete "olnavul s goleasc punga colectoare c*nd este plin pe !umtate i modul n
care se face golirea. &e instruiete "olnavul s raporteze medicului orice anomalie care apare n
timpul menineriicateterului 'scurgere de urin pe l*ng cateter, ematurie, semne de infecie urinar,
urin purulent, fe"r, frisoane, durere, spasme vezicale).
=5