You are on page 1of 24

LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU
PNEUMONII BACTERIENE
COORDONATORI :
As. THEER EMILIA
ABSOLVENT :
FULEP VOICHITA
-1999-
CUPRINS
I. Notiuni de anatomie si fiziologie a plamanilor si cailor respiratorii. Pag. 1-8
Ii. Pneumonii. Generalitati. Pag.9-1
1. Pneumonia pneumococica. Pag.11-18
!. "tiopatogenie. Pag.11
#. $orfopatogenie pag.1%-1&
C. 'a(loul clinic pag.1&-1)
*. "+plorarea paraclinica pag.1)-1,
". *iagnostic pag.1,
-. ".olutie.complicatii pag.1,-1/
G. 'ratament pag.1/-18
%. Pneumonia stafilogoccica pag.19-%%
!. -tiologie pag.19
#. Patogenie pag.19-%
C. $orfopatologie pag.%
*. 'a(lou clinic pag.%
". *iagnostic pag.%1
-. ".olutie si complicatii pag.%1
G. 'ratament pag.%1-%%
&. Pneumonii cu germeni gram negati.i0generalitati pag.%&
a1 Pneumonia cu 2le(siella pneumoniae pag.%&-%)
(1 Pneumonia cu 3aemop3ilus influenzae pag.%,
c1 Pneumonia cu psfudomonas aeruginosa pag.%,-%4
d1 Pneumonia cu legionella pneumop3ila pag.%4-%/
). Pneumonii cu germeni anaero(i pag.%/-%9
III. Ingri5iri igieno-dietetice pag.&
I6. Rolul asistentei in ingri5irea (olna.ilor cu afectiuni pulmonare pag.&1-&).
6. Prezentare de cazuri pag.&,-)1 7 ane+e
6I. #i(liografie
- % -
I. N8'IUNI *" !N!'8$I" SI -I98:8l98GI" ! P9 $!NI98R SI C
I98R R"SPIR!'8RII
!paratul respirator este format din totalitatea organelor care contri(uie la realizarea
sc3im(urilor de gaze dintre organism si mediul e+tern.In plus0prin partea superioara a
ca.itatii nazale la ni.elul mucoasei olfacti.e se percepe mirosul0 iar laringele0un alt segment
al aparatului respirator0datorita corzilor .ocale inferioare0realizeaza fonatia.
!paratul respirator este alcatuit din ;
- caile respiratorii organe care au rol in .e3icularea aerului <ca.itatea nazala si faringele
formeaza caile respiratorii superioare0iar laringele tra3ea si (ron3iile - caile respiratorii
inferioare.
- pl m nii0organe la ni.elul carora au loc sc3im(ul de gaze=o+igen si dio+id de car(on1.
C!I9" R"SPIR!'8RII
C!6I'!'"! N!:!9! > primul segment al cailor respiratorii.
"a este di.izata de septul nazal in doua ca.itati simetrice numite fose nazale.-osele nazale se
afla partial in piramida nazala care are rol estetic si de protectie.
-!RING"9"0al doilea organ al cailor respiratorii0este un organ cu du(la functie0
respiratorie si digesti.a.
9!RING"9"0este situat in partea anterioara a gatului0su( osul 3ioid0deasupra
tra3eei0proeminand su( piele.!re un sc3elet cartilaginos0format din trei cartila5e neperec3i
=cartila5ul tiroid0cricoid0epiglotic1 si trei perec3i =cartila5ele aritonoide0corniculate si
cuneiforme1 unite intre ele prin ligamente sau articulatii.9a interior este captusit de o
mucoasa care determina in ca.itatea laringelui0patru plici numite corzi .ocale0doua
superioare si doua inferioare.
'R!?""! este un conduct fi(ro cartilaginos0intins de la marginea anterioara a laringelui
pana la (ifurcarea ei in cele doua (ron3ii principale."ste situata anterior de esofag.!re doua
segmente<cer.ical si toracal.Inelele (ifrocartilaginoase sunt incomplete posterior0unde se afla
o mem(rana muscula(ifroelastica care permite dilatarea esofagului si inaintarea (olului
alimentar in timpul deglutitiei.9a e+terior se afla tesut con5uncti.0iar la interior mucoasa
tra3eala0formata dintr-un epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat0a.and si celule care secreta
mucus.
#R8N?II9" PRINCIP!9".Sunt doua conducte fi(rocartilaginoase0rezultate din
(ifurcarea tra3eei la locul de (ifurcare0in interiorul tra3eei se afla pintenele tra3eeal.#ron-
3iile principale a5ung la lo(ul pulmonar prin care patrund in plaman 0ramnificandu-se si
formand astfel ar(orele (ronsic.Structura (ron3iilor este aceiasi cu a tra3eei.
P9!$!NII
Plamanii reprezinta principalele organe ale aparatului respirator si sunt situati in ca.itatea
toracica0deasupra diafragmului.!u forma unor 5umatati de con sectionat de la .irf spre
(aza0masa medie a celor doi plamani este de 1&g.
Plamanii prezinta<(aza usor conca.a asezata pe diafragma si care0prin inter-mediul
difragmului0la dreapta este in raport cu lo(ul drept al ficatului0iar la stanga cu lo(ul stang al
ficatului0cu fundul stomacului si cu splina<
- .arful depaseste prima coasta si a5unge la (aza gatului
-
- fata e+terna =coastele10.ine in raport cu coastele si spatiile intercostale si prezinta la
plamanul drept doua fisuri<una o(lica si alta orizontala0iar plamanul stang numai fisura
o(lica<
- fata interna mediastinala este plana si prezinta 3ilul plamanului care este locul de intrare
si iesire al elementelor pediculului pulmonar=adica (ron3ia principala0artera si .enele
pulmonare0arterele si .enele (ronsice0ner.ii .egetati.i si .ase limfatice1.
S'RUC'UR! P9!$!NU9UI > este cea a unei glande tu(uloacinoase0 fiind formate
dintr-un sistem de canale aeriene si dintr-o multitudine de saci.
9o(ii plamanului drept=superior0mi5lociu0inferior1sunt delimitati de doua fisuri0in timp ce
lo(ii plamanului stang=superior si inferior10sunt delimitati de o fisura.-iecare lo( este alcatuit
din segmente0care reprezinta unitatiile anatomice0functionale si clinice ale
plamanului.-iecare segment este format din lo(ul0unitatiile morfofunctionale ale plamanilor
care au forma piramidei0cu (aza spre suprafata plamanilor0iar .arful suspendat de o (ron3ie
supra- lo(ulara0indreptat spre 3il.In 5urul lo(ului se afla tesut con5uncti. (ogat in fi(re
elastice0celule con5uncti.e si celule macrofage.
!R#8R"9" #R8NSIC. *upa patrunderea (ron3iilor principale prin 3il in plaman ele se
ramifica in (ron3ii lo(are0care la randul lor se ramifica in (ron3ii segmentare.#ron3iile
segmentare se di.id de mai multe ori si dau nastere la (ron3iile supralo(ulare care patrund
prin .arful lo(ului pulmonar in interiorul lo(ului0de.enind (ron3iile intralo(ilare.#ron3iile
intra lo(ilare se ramifica0lal randul lor dind nastere (ron3iilor terminale0numite astfel
deoarece sunt ultimile ramificatii ale ar(orelui (ronsic0cu rol de a conduce aerul.#ron3iile
terminale dau nastere (ron3iilor respiratorii =acinoase1 care se continua cu canalele
al.eolare0ai caror pereti reprezinta dilatatii in forma de saci al.eolari0in care se desc3id
al.eolele.'otalitatea elementelor care continua o (ron3iala terminala formeaza acinul
pulmonar.
"piteliul al.eolar0mem(rana (azala a al.eolei0tesuturile con5uncti.e de su( ea 0mem(rana
(azala a capilarului si endoteliului capilar formeaza (ariera 3ematoaeriana care este
stra(atuta de o+igen si dio+id de car(on.
6!SCU9!RU:!'I! P9!$!NI98R0plamanul are o du(la .asculariza-tie < functionale
si nutriti.e.
6!SCU9!RI:!'I! -UNC'I8N!9! > realizeaza sc3im(urile gazoase si este
reprezentata de trunc3iul pulmonar si .enele pulmonare care alcatuiesc mica circulatie.
'runc3iul pulmonar incepe cu .entriculul drept0se imparte in artera pulmo- nara stanga si
dreapta care patrund in plamani prin 3ilul pulmonar.!5unsa in plamin artera urmareste
ramificatiile ar(orelui (ronsic<patrunzand in lo(ul pulmonar si se capilarizeaza in 5urul
al.eolelor pulmonare.9a ni.elul acestei retele capilare dio+idul de car(on este cedat
al.eolelor si din al.eole patrunde o+igenul care este preluat de .enele pulmonare.!ceste
.ene parasesc plaminul prin 3ilul pulmonar si duc sangele cu o+igen in atriul stang0de unde
.a trece in .entriculul stang care il .a impinge prin aorta in tot organismul.
6ascularizatia nutriti.a face parte din marea circulatie si este reprezentata de artarele si
.enele (ronsice.!rterele (ronsice pro.in prin aorta toracala 0iar .enele (ronsice se desc3id in
sistemul az@ges.
Pleura este o mem(rana seroasa formata din doua foite dintre care una in.eleste plamanii
la e+terior0patrunde in fisuri0iar cealalta captuseste peretii cutiei toracice.Cele doua foite se
continua una cu cealalta la ni.elul pediculului pulmonar.Intre cele doua foite se afla ca.itatea
pleurala spatiu.irtual0in care e+ista presiune negati.a cu rol important in mecanica
respiratiei.Intre cele doua foite se gaseste foarte putin lic3id seros0care mentine umeda
suprafata lor 0usu- rind alunecarea plaminului in timpul miscarilor respiratorii. Ca.itatea
pleurala poate de.enii reala cand in cazuri de (oala contine aer =pneumotora+1 sange
=3emotora+1 sau puroi =piotora+1.
$"*I!S'INU9 este o regiune topografica limitata lateral de fetele interne ale celor doi
plamani0inferior si diafragm0anterior de stern iar posterior de coloana .erte(rala toracala si de
catre e+tremitatiile posterioare ale coastelor.In mediastine se gasesc<inima in.elita de
pericard 0 .asele mari < .enele ca.e superioare si inferioare0cele patru .ene pulmonare0artera
aorta 0trunc3iul pulmo-nar cu ramurile lui0tra3eea si cele doua (ron3ii principale.
R"SPIR!'I!
R"SPIR!'I! reprezinta una din functiile esentiale ale organismelor .ii in
general0functie prin care se realizeaza raportul de o+igen din aerul am(iant pana la ni.elul
celular0in paralel cu eliminarea in atmosfera a dio+idului de car(on0realizat din meta(olismul
celular.!ceasta functie comple+a se realizeaza cu participarea unor sisteme morfofunctionale
in mai multe etape strans corelate0intr-o stricta succesiune0acestea sunt ; .entilatie
pulmonara0difuziunea si sc3im(ul de gaze la ni.elul mem(ranei al.eolo-capilare0transportul
gazelor in sange si respiratie celulara.
6"N'I9!'I! PU9$8N!R!
"ste procesul prin care se realizeaza circulatia alternati.a a aerului intre mediu am(iant si
al.eolele pulmonare0antrenand astfel patrunderea aerului (ogat in o+igen catre al.eole si
eliminarea dio+idului de car(on catre e+terior.
$ISC!RI9" 6"N'I9!'8RII
Circulatia altrenati.a a aerului se realizeaza ca urmare a .ariatiilor ciclice ale .olumului
cutiei toracice urmate fidel de miscarea in acelasi sens a plamanului care este solidarizat de
aceasta prin intermediul foitelor pleurale.6ariatiile ciclice ale .olumului aparatului toraco-
pulmonar se realizea-za in cursul a doua miscari de sens opus0definite ca miscarea
inspiratorie si miscarea e+piratorie.
In timpul miscarii inspiratorii are loc cresterea .olumului cutiei toracice si o crestere a
.olumului pulmonar.Cresterea .olumului cutiei toracice se realizeaza ca o consecinta a
cresterii celor trei diametre ale sale anteroposterior0longitudi-nal si trans.ersal.
8 data cu cresterea .olumului cutiei toracice are loc o e+pansiune a plama-
nilor0fa.orizata de (ogatia fi(relor elastice din structura parenc3imului pulmonar si
determinata de e+istenta unei aderente functionale intre cutia toracica si plaman.
"+pansiunea plamanilor si cresterea .olumului lor in cursul inspiratiei au drept
consecinte o scadere a presiunii aerului din interiorul plamanului su( presiune atmosferica
=apro+imati. cu %-& mm ?g1 realizandu-se astfel un gradient de presiune datorita caruia aerul
atmosferic patrunde in interiorul plamanilor.Punerea in miscare a aparatului toracopulmonar
ca fortele ce iau nastere prin contractia musc3ilor respiratorii sa depaseasca o serie de forte
opozante de sens contrar0generator de insasi particularitatile structurale ale aparatului toraco-
pulmonar. *intre fortele opozante o deose(ita semnificatie functionala o prezinta fortele
elastice0.ascoase0inertiale.
$iscarea e+piratorie =e+piratia1 reprezinta miscarea de sens contrar inspiratiei0in cursul
careia are loc re.enirea la .olumul initial al cutiei toracice si al plamanului.In conditii de
repaus0e+piratia este un act pasi. ce nu necesita contractia musculaturii respiratorii.Re.enirea
cutiei toracice si a plamanului la .olumul initial este consecinta refractiei tesuturilor elastice
ale aparatului toraco-pulmonar care au fost desprinse in cursul inspiratiei si care eli(ereaza
su( forma de energie cinetica0energia potentiala acumulata.Ca urmare a scaderii .olumului
pulmonar in cursul respiratiei0presiunea aerului .a creste peste presiunea atmosferica =cu %-&
mm ?g10ceea ce are drept consecinta crearea unui gradient de presiune de-a lungul careia
aerul din plamani iese catre e+terior.
689U$"9" SI C!P!CI!'II9" PU9$8N!R"
In cursul miscarilor .entilatorii0patrund si ies din plamani cantitati de aer a caror marime este
in functie de talia persoanei de .arsta0de se+0de postura0etc. si a caror cuantificare poate
aduce informatii asupra integritatii aparatului toraco-pulmonar.".aluarea .olumelor se face
prin spirometrie si mai ales prin spirografie.Spirometria se efectueaza cu a5utorul
spirometrelor.Spirometrele sunt de mai multe feluri ; spirometre cu apa si spirometre uscate.
$etoda spirografica utilizeaza spirograful0un aparat care permite inregistra-rea grafica a
.olumelor e+pirate si efectuarea unor succesiuni de miscari inspiratorii si e+piratorii.In
alcatuirea spirografului e+ista o serie de sisteme;
- sistemul inscriptor este reprezentat de o pernita care conectata cu clopotul0per-mite
inregistrarea .ariatiilor de pozitie ale acestuia in functie de .ariatia .olumului de aer
introdus.
- sistemul de pompe ce diri5eaza aerul in sens unic prin spirograf0permitand efectuarea
succesi.a a mai multor miscarii respiratorii0fara ca su(iectul sa inspire sau sa e+pire
atmosfera am(ianta.
- sistemul de a(sortie a dio+idului de car(on e+pirat reprezentat de o su(stanta a(sor(anta
a dio+idului de car(on.
In consecinta aerul pe care il respira su(iectul .a a.ea o compozitie relati. constanta
e.itandu-se acumularea dio+idului de car(on in e+ces.
- sistemul de introducere su( clopot al o+igenului cu un de(it constant inlocuind astfel
o+igenul consumat.Se poate o(ser.a ca drept urmare a .entilatiei .olumului de aer
curent0penita sistemului inscriptional .a trasa un grafic in linii ascendente =inspir1 si
descendente =e+pir1.Prin inspirarea unui .olum de aer ma+imal0la sfarsitul unei inspiratii
de repaus .a inregistra .olumul de rezer.a inspiratorie0iar prin efectuarea unei e+piratii
ma+imale la sfarsitul unei e+piratii de repaus .om inregistra .olumul de rezer.a
e+piratorie.
6olumul curent =6'1 reprezinta .olumul de aer care patrunde in plamani0in cursul unei
inspiratii si unei e+piratii de repaus0.aloarea lui medie la persoanele adulte este de , ml.
6olumul inspirator de rezer.a =6IR10reprezinta .olumul ma+im de aer ce poate fi inspirat
la sfarsitul unei inspiratii de repaus.
6aloarea lui medie la adulti este de & ml. ceea ce reprezinta 4A din capacitatea
.itala.
6olumul e+pirator de rezer.a =6"R1 reprezinta .olumul ma+im de aer care poate fi
e+pirat la sfarsitul unei e+piratii de repaus.6aloarea lui medie la adulti este de 1%ml.0adica
apro+imati. %,A din capacitatea .itala.
6olumul rezidual =6R1 reprezinta .olumul de aer care ramane in plaman la sfarsitul unei
e+piratii ma+imale.6aloarea lui medie la adulti este de 1&ml. ceea ce reprezinta
apro+imati. %,A din capacitatea .itala.
Capacitatiile pulmonare reprezinta .aloarea sumei a doua ori mai multe .olume
pulmonare astfel ;
- capacitatea pulmonara totala =CP'10reprezinta .olumul de aer cuprins in plaman la
sfarsitul unei inspiratii ma+ime0insumand toate .olumele pulmonare mentionate.6aloarea
ei .ariaza in functie de talie se+0.arsta0in medie luandu-se in consideratie o .aloare de
4ml.
Capacitatea .itala =C61 reprezinta .olumul de aer ce poate fi scos din plaman printr-o
e+piratie fortata efectuata dupa o inspiratie ma+ima."a este egala cu suma a trei .olume
pulmonare =6RI1 7 =6"R1 7=6'1 si are in medie o .aloare de apro+imati. )/ml.
reprezentand in 5ur de /,A din CP'<
- Capacitatea reziduala functionala =CR-1 reprezinta .olumul de aer care ramane in plaman
la sfarsitul unei e+piratii de repaus.6aloarea ei0se poate o(tine prin insumarea 6"R 7 6R
0ea reprezentand apro+imati. ,A din CP'<
- Capacitatea inspiratorie =CI1 reprezinta .olumul de aer ce poate fi introdus in plaman
printr-o inspiratie ma+ima care incepe la sfarsitul unei e+piratii de repaus.6aloarea ei este
ec3i.alenta cu suma dintre 6' si 6"R si reprezinta ,A din CP'.
*"#I'"9" 6"N'I9!'8RII. *aca masurarea .olumelor pulmonare confera o serie de
parametrii statici ce caracterizeaza aparatul toraco-pulmonar0pentru o(tinerea unei informatii
legate de functia .entilatorie se utilizeaza masura de(itelor .entilatorii.
*e(itul .entilator de repaus =61 reprezinta cantitatea de aer .entilat in timp de un minut
in conditii de repaus si poate fi o(tinut prin produsul dintre .olumul curent si frec.enta
oscilatiei.
*e(itul .entilator ma+im =6ma+1 reprezinta cantitatea de aer ma+ima ce poate fi
.entilata ca urmare a cresterii ma+imale a frec.entei si amplitudinii respiratorii0el poate
atinge .alori de pana la 1,1 Bmin. la persoanele antrenate.
6"N'I9!'I! !96"89!R!. 9a sfarsitul unei respiratii de repaus0in interiorul
plamanilor se afla apro+imati. %, ml. aer din acestia doar in 5ur de %&, ml.participa la
sc3im(ul de gaze0aflindu-se in interiorul al.eolelor =aer al.eolar1 restul de apro+imati. 1,
ml. este condus in caile respiratorii la ni.elul carora nu au loc sc3im(uri de gaze0fapt pentru
care acest spatiu a fost numit spatiu mort anatomic.
*in cei , ml. ce patrund in plamani in cursul unei inspiratii de repaus01,ml. .or
primeni aerul din spatiul mort anatomic0iar restul de &, ml.se adauga aerului al.eolar.Cu
alte cu.inte .entilatia al.eolara =6a1 .a e+prima cantitatea de aer care patrunde in plamani
dupa scaderea .olumului spatiului mort anatomic =6sma1 in timp de un minut.
6a C 6 > 6sma + f
*I-U:IUN"! SI SC?I$#!RI9" *" G!:" *" 9! NI6"9U9 $"$#R!N"I
!96"898-C!PI9!R".
9a ni.elul plamanului are loc0 in permanenta0 un sc3im( de gaze intre aerul din al.eole
si gazele dizol.ate in sangele .enos ce a5unge la acest ni.el pe calea .aselor
capilare.Sc3im(ul de gaze se realizeaza la nmi.elul mem(ranei al.eolo-capilare prin
procesul de difuziune< acest proces defineste tendinta unui gaz de a se deplasa dintr-o zona in
care concentratia lor este mai mare catre o zona in care concentratia este mai mica0 pina in
momentul in care concentratia gazului se uniformizeaza in am(ele zone. 6iteza cu care are
loc procesul de difuziune a dio+idului de car(on si o+igenului la ni.elul plaminului este
conditionata de o serie de factori ;
- Gradientul de presiune partiala a gazelor din aerul al.eolar si din singele capilarelor
.enoase.
- Suprafata de difuziune este reprezentata de marimea suprafetei prin care aerul .ine in
contact cu mem(rana al.eolo-capilara si este direct proportionala cu .iteza de difuziune.
- *istanta de difuziune0 foarte mica0 pe care o au de parcurs gazele fa.orizeaza procesul de
difuziune crescindu-I .iteza.
- Coeficientul de difuziune este o .aloare constanta care depinde de solu(ilitatea gazului si
de greutatea lui moleculara.
'R!NSP8R'U9 G!:"98R IN S!NG"
'R!NSP8R'U9 8DIG"NU9UI. 8+igenul este transportat in sange su( doua forme ;
- dizol.at in plasma< desi in cantitatea mica0o+igenul transportat su(( aceasta forma are un
rol functional deose(it0 reprezentindforma intermediara o(ligatorie in transferul de
o+igen intre aerul al.eolar si 3emoglo(ina din eritrocit sau intre 3emoglo(ina eritrocitara
si celulele catre care o+igenul este eli(erat.
- legat de 3emoglo(ina< reprezinta forma principala de transport a o+igenului0 su( aceasta
forma sunt transportati apro+imati. % ml. o+igen in fiecare ml. de plasma0 fiecare gram
de 3emoglo(ina legind 10&) ml. o+igen. 9a fiecare atom de -e din structura moleculei de
3emoglo(ina se leaga la(il cite o molecula de o+igen.
Capacitatea 3emoglo(inei de a lega o+igenul este conditionata nu numai de presiunea partiala
a o+igenului dizol.at ci si de concentratia ionilor de 3idrogen din plasma si de
temperatura.Cresterea temperaturii si a concentratiei ionilor de 3idrogen scade capacitatea
3emoglo(inei de a lega o+igenul care este cedat tesuturilor.
'R!NSP8R'U9 *I8DI*U9UI *" C!R#8N. *io+idul de car(on format la ni.elul
tesuturilor este transportat in diferite moduri<
- dizol.at in plasma0 ca si in cazul o+igenului0 o parte din dio+idul de car(on0 care
difuzeaza dinspre tesuturi prin lic3idul interstitial0 in singe este transportat dizol.at in
plasma.
- legat de anumite grupuri ale anumitor proteine o cantitate de apro+imati. de dio+idd de
car(on la 1ml.singe se leaga la ni.el unor grupari ale proteinelor plasmatice0 inclusi.
la ni.elul 3emoglo(inei0 fiind transportat su( aceasta forma.
- su( forma de (icar(onat< su( aceasta forma se transporta restul de dio+id de car(on din
singe.*io+idul de car(on difuzat de la ni.elul tesuturilor in plasma0 patrunde in interiorul
eritrocitelor unde su( influienta unor enzime an3idraza car(onica0 se 3idrateaza dind
nastere acidului car(onic. !cidul car(onic disociaza rapid iar anionul (icar(onic rezultat
difuzeaza din nou0 in cea mai mare parte in plasma unde leaga ionul Na poziti. cu care
formeaza (icar(onatul de sodiu.
R"SPIR!'I! C"9U9!R!
Suma proceselor prin care o+igenul transportat in singe este cedat la ni.elul capilarelor
din tesuturi catre sistemele enzimatice celulare unde este utilizat si prin care dio+idul de
car(on este produs in celula0 ca urmare a proceselor meta(olice poarta denumirea de
respiratie celulara.
'ransportul o+igenului din singele capilar catre intracelulare de utilizare are loc printr-un
proces de difuziune.*ifuziunea gazelor prin endoteliul capilar si prin mem(ranele celulare
depinde de aceiasi factori care conditioneaza difuza-
rea gazelor la ni.elul plaminului.
Pentru a se uni cu o+igenul0 reactie in urma careia se formeaza apa0 ionii de 3idrogen
pro.eniti din degradarea diferitelor su(straturi sunt in preala(il acti.ati0 proces care se
realizeaza in cursul unui sir de reactii de ozidoreducere ce se desfasoara in mitocondrii0
cunoscute su( denumirea de lant respirator.In a(senta o+igenului reactiile de o+idoreducere
ale lantului respirator nu mai au loc si in consecinta0 este anulata si producerea de energie0
ceea ce face ca procesele .itale sa nnu mai poata continua.
*io+idul de car(on0care trece din tesuturi in sange0pro.ine din reactiile de degradare a
su(straturilor =reactii de car(onizare1 0el reprezentand alaturi de apa unul din produsii finali
ai reactiilor meta(olice din organism.r
PN"U$8NII0G"N"R!9I'!'I.
*"-INI'I"<
Pneumoniile sunt (oli pulmonare inflamatorii acute de etiologie foarte di.ersa0
infectioasa si neinfectioasa0 caracterizate prin al.eolita e+udati.a sau infiltrat inflamator
interstitial. "le realizeaza adesea un ta(lou clinico- radiologic de condensare pulmonara.
Cind procesul inflamator cu acumulare de e+udat fi(rinocelular in al.eolele pulmonare are
localizarea lo(ara sau segmentara se .or(este de pneumonie lo(ara sau
segmentara.#ron3opneumonia este o forma de pneumonie lo(ulara in care procesul
inflamator cuprinde de o(icei mai multi lo(uli si (ron3iole aferente0 procesull patologic
e.oluind in multitle focare diseminate0 aflate in stadii diferite de e.olutie.
'ermenul de pneumonie interstitiala desemneaza afectiuni pulmonare0 acute0 in care
leziunea inflamatorie este dispusa interstitial0 peri(ron3opulmonar fara e+cluderea unei
participari al.eolare. *in ce in ce mai folosit este termenul de pneumonita0 care in sens larg
are acelasi inteles cu termenul de pneumonie fara ca el sa sesizeze tipul anatomic si
topografia leziunilor.
C9!SI-IC!R"!PN"U$8NII98R;
-Streptococus pneumonial
-Stap3@lococcus aureus
-Streptococcocus p@ogenes
-Ele(siella pneumoniae
!lti germeni gram negati.i<Pseudomanas aeruginosa0"sc3eric3ia coli0 Proteus0Serratia.
-?aemop3ilus influenzae
-#acteriodes fragilis si alti germeni anaero(i
-9egionella pneumop3ila
-$@co(acterune
Germeni care determina rar0 in prezent pneumonii<
-#ordetella partesis
-Salmonella t@p3i si para t@p3i
-#rucella a(ortus si meliteusis
-Pasteurella pestis si pasteurelaureusis
-#acilus antracis
PN"U$8NII 6IR!9"
-6irusuri gripale si paragripale
-6aricela
-Ru5eola
-6irusul sincitial respirator
-!deno.irusuri
-"ntero.irusuri
-6irusuri 3epatice
-6irusul citomegalic
-6irusul "(stein-#arr
PN"U$8NI I *"'"R$IN!'" *" C?9!$I*II
-C3lamidia psittaci
-C3lamidia trac3omatis
PN"U$8NII *"'"R$IN!'" *" RICE"''SII
-Co+iella (urnetti =fe(ra F1
PN"U$8NII *"'"R$IN!'" *" $GC8P9!S$"
-$@@coplasma pneumoniae
PN"U$8NII -UNGIC"
-!ctiream@ces israeli =actiromicoza1
-Coccidiioidom@cosis =coccidicidomicoza1
-!spergillus fumigatus =aspergiloza1
-?istoplazma capsulatum=3istoplasmoza1
-Candida al(icans =candidoza1
PN"U$8NII *"'"R$IN!'" *" PR8'8:8!R"
-Pneumoc@stis carireii
PN"U$8NII N"IN-"C'I8!S"
-8 parte din pneumoniile prin aspiratie
-Pneumonii to+ice =gazeto+ice0 .apori .itrosi0 3idrocar(uri .olatile0 compusi c3imici ai
unor metale1
-Pneumonia lipoidica
-Pneumonia prin iradiere
PN"U$8NII #!C'"RI"N"
1.PN"U$8NI! PN"U$8CC8CIC!
"ste prototipul si principala cauza de pneumonien (acteriana din tara noastra.
*esi incidenta pneumoniei produsa destreptococus pneumoniae a scazut foarte mult in
ultimile decenii datorita ameliorari conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de
medicamente antimicro(iene in infectiile respiratorii totusi ea ramine o (oala se.era.
"PI*"$I898GI".Incidenta anuala a pneumoniei pneumocice este numai partial
cunoscuta0 din cauza difcultatilor practice a diagnosticului (acteriologic si prin
neo(ligati.itatea declararii (olii.Pneumonia apare sporadic la persoane anterior sanatoase0
dar posi(il si in mici epidemii in colecti.itati sau familie."ste mai frec.enta la (ar(ati decit la
femei0 precum si in anotimpurile reci si umede0=iarna0 prima.ara10atunci cind numarul
purtatorilor de pneumococ este ma+im.Pneumococul este un germen 3a(itual al cailor
respiratorii superioare0 dar starea de purtator .ariaza de 4A la adulti si &A la copii.
"'I8P!'8G"NI"
"'I898GI".Streptococcus pneumonial=pneumococul1 este agentul etiologic al
pneumoniei pneumococice. "l este un germen gram poziti. asezat in diplo0 lancelat si
incapsulat.Capsula pneumococica contine un poliza3arid pe (aza caruia au fost identificate
8 de tipuri.'ipurile 10%0&040/01)0190%&0 determina apro+imati. 8A din pneumoniile cu
pneumococ la adulti.
Serotipul & de pneumococ are o capsula deose(it de groasa si o agresi.itate deose(ita0
producind pneumonii se.ere in special la (atrini sau (olna.i cu tare
organice=dia(et0alcoolism0(oli pulmonare cronice0 etc.1
P!'8G"NI"< Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana.Persoanele
care fac pneumonie pneumococica sunt de o(icei colonizate la ni.elul orofaringelui de
germeni .irulenti0 care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului
respirator0 tranzitorii sau cron5ce si aspirarii pulmonare de secretii0 dez.olta modificari
patologice tipice.*esi indi.idul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de in.azia
pneumococica0 o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata0 pot interfera
cu mecanismele de aparare respiratorie crescind suscepti(ilitatea la infectii.Printre acestia
mai importanti sunt< e+punerea la frig sau umezeala0 o(oseala e+cesi.a0 infectii .irale
respiratori
-1,-
alcoolism0 insuficienta cardiaca 0 dia(et0 ciroza0 (oli pulmonare0situatii dupa splenectomie
sau transplant renal.
#.$8R-8P!'898GI"
Ca in toate infectiile pulmonare0 pneumonia pneumococica afecteaza tipic0 regiunile
inferioare sau posterioare ale plaminului.9ocalizarea la un singur lo( sau la cite.a segmente
este tipica0 dar afectarea multilo(ulara se poate intilni pina la &A din cazuri.".olutia
procesului inflamator se desfasoara tipic in patru stadii0 care sunt semnifacti. scurtate si
modificate de tratamentul cu anti(iotice.
a1S'!*IU9 *" C8NG"S'I" se caracterizeaza prin constituirea unei al.eolite
catarale cu spatiu al.eolar ocupat de e+udat (ogat in celule descuamate0are neutrofile si
numerosi germeni.Capilarele sunt 3iperemiate0 destinse iar peretii al.eolari ingrosati.
(1S'!*IU9 *" ?"P!'I:!'I" R8SI" se produce dupa %)-)8 de ore.Plaminul in
zona afectata se aseamana in mare cu ficatul0 are consistenta crescuta si culoarea rosie
(runa.In spatiul al.eolar se gasesc fi(rina0 numeroase neutrofile0 eritrocite e+tra.azate si
germeni.#enzeile de fi(rina trec prin porii C8?N in al.eolele adiacente0 mascind ar3itectura
pulmonara su(iacenta.Septurile al.eolare prezinta edeme0 infiltrat leucocitar0eritrocite si
germeni.*e regula0 leziunea de 3epatizatie se asociaza cu pleurita fi(rinoasa sau
fi(rinopurulenta.
c1S'!*IU9 *" ?"P!'I:!'I" C"NUSI" marc3iaza inceperea procesului de
rezolutie aleziunii.Se produce un proces de liza si dezintegrarea eritrocitelor si leucocitelor
contamind cu o intensa fagocitarea germenilor de catre macrofagele al.eolare si
polimorfonucleare si liza de fi(rina su( actiunea enzimelor leucocitare.
d1S'!*IU9 -IN!9 *" R":89U'I" urmeaza cazurile necomplicate."+cedentul
al.eolar este digerat enzimatic si este fie resor(it pe cale limfatica0 fie eliminat prin
tuse.Structura al.eolara normala se reface progresi.0 prin inter.entia macrofagelor al.eolare
si refacerea epitelului al.eolar.6indecarea in mod normal0 se face cu restitutia ad.
Integrum.".olutia elastica a procesului pneumonic poate fi complicata su( di.erse aspecte<
1.Procesul inflamator e.olueaza spre supuratie-faza de 3epatizatie gal(ena.In aceasta
situatie intilnita mai ales in infectia cu pneumococ tip&0 al.eolele sunt pline de piocite masele
nutriti.e sunt trom(ozate si peretii al.eolari distrusi.Se constituie astfel o arie de suprafete0
distrugere tisulara si formarea de a(ces0 insotite sau nu de empiene pleural.
%.Rrareori rea(sortia e+udatului al.eolar intirzie si se produce organizarea sa prin
inter.entia fi(ro(lastilor.In locul leziunii inflamatorii acute se constitue o zona de
HcernificareIsi amputare functionala=pneumonie cronica1
&.*iseminarea (acteriana prezenta inconstant in prima faza a pneumoniei poate fi mai
mare in cazul e.olutiei spre supuratie.!stfel pot apare artrita0 meningita0endocardita
infectioasa sau alte determinari septice.
$odificarile morfologice stadiale din pneumonia pneumococica sunt insotite de
tul(urari fiziopatologice respiratorii0 cardio.asculare si sistemice0a caror amplasare este
dependenta de intinderea condensarii pulmonare0de agresi.itatea (acteriana si de statusul
general al gazdei inainte de infectia pneumococica.
C.'!#98U9 C9INIC
$anifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relati. uniforme.*e(utul este
de o(icei (rusc in plina sanatate prin frison solemn0 fe(ra0 5ung3i toracic si tuse.9a aproape J
din (olna.i se gaseste o infectie de cai respiratrii superioare0 precedind cu doua pina la zece
zile0manifestarile pulmonare. -risonulKKsolemnKKpoate marca de(utul (olii este de o(icei
unic0 duriaza &-) minute se poate insoti de cefalee0.arsaturi si este in.aria(il urmat de
ascensiune termica.-risoanele repetate pot apare in primele zile de (oala0sugerind pneumonia
se.era sau complicatii.-e(ra este importanta &9-)grade C adesea inLplatouL sau
neregulata."a cedeaza la frig in apro+imati. %) de ore 0la anti(iotice0 la care pneumococul
este sensi(il=de regula Penicilina1.-e(ra persistenta sau reaparitia fe(rei dupa cite.a zile de
su(fe(rilitate0denota de o(icei o pneumonie complicata.
Mung3iul toracic apare imediat dupa frison< este deo(icei intens are sediul su( mamar si
se accentuiaza cu respiratia sau tusea are caracterele durerii pleurale.Sediul durerii toracice
poate .aria in raport cu sediul pneumoniei ca de e+emlu durerea a(dominala in pneumonia
lo(ului inferior0sau durere in umar in pneumonia .irfilui.
'usea apare rapid dupa de(utul (olii0 este intial uscata0iritati.a0dar de.ine producti.a
cu sputa caracteristic ruginei si aderenta de .as. Uneori sputa poate de.eni franc3emoptoica
sau purulenta.
*ispneea este o manifestare comuna< polipneea0 de o(icei moderata0 se coreleaza cu
intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior (olii.9a cel putin 1A
din (olna.i se dez.olta un 3erpes la (uze sau nas.
Starea generala a (olna.ului netratat este de o(icei alterata si este mai se.era decit o
sugereaza leziunea pneumonica.#olna.ii sunt transpirati0 adinamici uneori confuzi sau
deliranti.Pot fi prezente< mialgi se.ere0 .arsaturi0 oligurie03ipotensiune arteriala.
"+amenul o(iecti. in perioada de stare a (olii este caracteristic.9a e+amenul general in
special la formele medii-se.ere de (oala se pot gasi< modificari .ariate ale starii de
consistenta0fe(ra0tegumente calde si umede0 fata congesti.a cu roseata pometului de partea
pneumoniei0su(icter0 3erpes nasola(ial0 lim(a uscata si cu depozite0 distensie a(dominala0
meningism.
"+amenul aparatului respirator rele.a date .ariate0 in raport cu stadiul (olii.*e o(icei in
pneumoniile lo(are se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare< reducerea
ampliatiei respiratorii de partea (olna.a0matitate0 sau su(matitate0 .i(ratii .ocale (ine
transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata0 respiratie suflanta sau suflu tu(ar
si raluri crepitante multe accentuate de tuse.
Uneori0elementele o(iecti.e ale pneumoniei se rezer.a la su(matitate
localizata0respiratie suflanta0(ron3ofonie si raluri inspiratorii putine.In pneumonia .irfului
sau a lo(ului mediu sau in pneumonia care cuprinde segmentele a+ilare0 semnele o(iecti.e
pulmonare pot fi mai greu identificate daca e+amenul nu este riguros.
"+amenul aparatului cardio.ascular rele.a ta3icardie moderata0 concordanta cu fe(ra0
zgomote cardiace rapide si adesea 3ipotensiune arteriala putin simptomatica.In formele
se.ere de pneumonie se pot gasi ta3iaritmii0 in special atriale semne de miocardita insotita
sau nu de insuficienta cardiaca. ?ipotensiune arteriala semnificati.a sau c3iar colaps
circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica de.ine KKo gra.a (oala cardiacaKK.utin
simptomatica.In formele se.ere de pneumonie se pot gasi ta3iaritmii0 in special atriale semne
de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca. ?ipotensiune arteriala semnificati.a
sau c3iar colaps circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica de.ine KKo gra.a (oala
cardiacaKK.
*. "DP98R!R"! P!R!C9INIC!
"+plorarea paraclinica este necesara atit pentru o(iecti.area pneumoniei si a infectiei
pneumococice cit si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii. *e regula e+ista o
leucocitoza =frec.ent intre 1%- %,.mm.1 cu de.iere la stinga a formulei leucocitare si
disparitia euzinofilelor. Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intilni in
pneumoniile pneumococice gra.e0 dar pot sugera si o alta etiologie. 6S?-ul este mare0 uneori
peste 1mm la o ora iar fi(rinemia sau alte reactii de faza acuta sint crescute. Ureea
sanguina poate fi crescuta prin 3iprcategorism0 3ipo.olemie si mai rar prin alterare renala.
"+amenul (acteriologic al sputei este foarte util dar nu totdeauna strict
necesar.Recoltarea sputei se face in recipiente strict sterile. Pe frotiurile colorate Gram se
identifica 3ematii0 leucocite0 neutrofile in numar mare si coci gram poziti.i0 izolati sau in
diplo0 in parte fagocitati de neutrofile.
?emoculturile pot fi poziti.e pentru pneumococi0in %-&A din cazuri in special in
primele zile de (oala sau in caz de frisoane repetate.
"+amenul radiologic toracic0confirma condensarea pneumonica.!spectul radiologic
clasic este al unei opacitati omogene de intensitate su(costala (ine delimitata de o scizura
ocupind un lo( mai multe segmente sau un singur segment.*e o(icei opacitatea pnumonica
are forme triung3iulare cu .irful in 3il si (aza la periferie0 aspect mai (ine precizat de
radiografiile efectuate in pozitie laterala.Regiunea 3ilara si mediastinala nu este modificata.
Rareori opacitatea radiologica este (ilaterala dar tot lo(ara sau segmentara =pneumonie
du(la1 sau leziuninile cu aspect (ron3opneumonic cu micronoduli (ilaterali de intensitate
su(costala0 neomogeni si cu limite imprecise.Un re.atsat pleural minim sau mediu intinit la
apro+imati. &A din (olna.i0 poate modifica aspectul radiologic al pneumoniei
pneumococice.
-.*I!GN8S'IC
*iagnosticul poziti. al pneumoniei pneumococice este relati. usor la formele tipice."l
se (azeaza pe<
a1date de istoric=de(ut (rusc0 frison0 fe(ra05ung3i toracic1
(1identificarea unui sindrom de condensare pulmonara cu sputa ruginie si 3erpes
c1date radiologice=opacitatea triung3iulara0 segmentara sau lo(ara1
d1e+amenul (acteriologic al sputei
*iagnosticul diferential al pneumoniei pneumococice are doua etape<
1.*iferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico-
radiologic asemanator
%.*iferentierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pnumoniei.
Intrucit ta(loul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumocoice comorta
un sindrom de condensare fe(ril si o imagine radiologica lo(ara sau segmentara0diagnosticul
diferential tre(uie facut in primul rind cu<lo(ita sau pneumonia tu(erculara=in special la
tineri10infarctul pulmonar0 neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie=in special dupa , de
ani1atelectazia pulmonara limitata0 cu o(structie (ronsica nemaligna sau neoplazica0pleurezia
tu(erculoasa la de(ut0=in special cind pneumonia se complica cu re.arsat pleural10 a(cesul
pulmonar=inainte de e.acuare1.
Unele pneumonii (acteriene determina cel putin in etapa initiala un ta(lou clinico-
radiologic asemanator pneumoniei pneumococice.*intre acestesa0 mai comune sint
pneumoniile produse de<E9"#SI"99! PN"U$8NI!"0 ?!"$8P?I9US IN-9U"N:!"0
S'R"P'8C8CCUS PG8G"N"S0 S'!P?I98C8CCUS !UR"US.
-."689U'I"0 C8$P9IC!'II.
Pneumonia pneumococica are in ma5oritatea cazurilor o e.olutie tipica.Su( tratament
cu ant(iotice=penecilina1 fe(ra scade in %)-&4 de ore si afe(rilitatea se o(tine in cite.a zile.
Semnele generale de (oala0tuse si durerea toracica se reduc rapid0 pe cind semnele clinice de
condensare pulmonara regreseaza in &-,zile.In formele mai se.ere de pneumonie respiratia
suflanta si ralurile crepitante pot persista ,-/zile0 concordant cu rezolutia imagini
radiologice.*isparitia opacitatii pulmonare radiologice se o(tine in 1- 14zile si o
pneumonie cu e.olutie prelungita tre(uie diagnosticata daca nu s-a o(tinut din .indecarea
clinica si rezolutie completa radiologica dupa trei saptamini. 8rce opacitate pulmonara
restanta0 dupa aceasta data0 tre(uie e+plorata complet0 inclusi. prin (ron3oscopie0 pentru a
e+clude o pneumonie secundara unei o(structii neoplazice.
".olutia naturala0=in a(senta tratamentului cu anti(iotice a pneumoniei este de 9-1,zile
urmate de .indecare0 in cele mai multe cazuri.Sfirsitul perioadei de stare este cel mai
frec.ent (rusc=criza pneumonica1 si mai rar in KKlisisKK.Complicatiile pneumoniei
pneumococice sunt relati. rare si usoare."le sunt mai frec.ente si mai se.ere in alte
tipuri de pneumonii (acteriene.
1.Pleurezia serofi(rinoasa=aseptica se intilneste la peste1B& din (olna.i mai ales cind
anti(ioterapia nu este inceputa prompt."a apare printr-o reactie de supersens(ilitate la
antigenul pneumonic de tip poliza3aridic.
9ic3idul este serocitrin0 uneori tur(id0 cu neutrofile foarte multe0are p3 mai mare sau
egal cu /0& este steril.Cantitatea de lic3id este mica sau moderata.!paritia re.arsatului
pleural prelungeste su(fe(rilitatea si durerea toracica.Pleurezia se resoar(e spontan in 1-%
saptamini su( tratament antiinflamator si e.entual anti(iotic.Re.arsatele pleurale mai
importante sau prelungirea su(fe(rilitatii0o(liga la e.acuarea lic3idului.
%.Pleurezia purulenta=empienul pleural1sur.ine rar la apro+imati.,A din (olna.ii
netratati si la apro+imati.1A din cei tratati."a se manifesta prin durere continua0elemente de
pleurezie la e+amenul clinic0 reaparitia sau persistenta fe(rei0stare generala to+ica.
9ic3idul pleural este purulent0 cu leucocite intre 1.-,.mm. si cu germeni intra
si e+ta leucocitari0 p3 lic3idului este su(/0&.Cantitatea de lic3id poate fi moderata0 dar in
a(senta tratamentului adeg.at poate de.eni importanta.'ratamentul presupune punctie-
aspiratie sau mai (ine toracotomie-minima si instituirea unui tu( de dren0 cu aspirarea
continua a lic3idului alaturi de anti(iterapia corespunzatoare pe cale generala si e.entual
locala.
&.!(cesul pulmonar sur.ine foarte rar in pneumonia pnumococica0 intrucit germenul nu
produce necroza tisulara.
!(cedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul & de pneumococ sau din cauza
unei infectii concomitente cu germeni aero(i si anaero(i.
).!telectazia este deasemenea o complicatie rara."a se produce prin dopurile de mucus
care nu pot fi e.acuate prin tuse sau mai frec.ent printr-o o(structie (ronsica prin tumora sau
corp strain.-e(ra persistenta0dispneea0lipsa de rezolutie a imaginii radiologice si li(sa de
raspuns la tratament0 sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei0 care tre(uie in.estigata
(ron3oscopic.
,.Suprainfectia este complicatie importanta a pneumoniei0rareori diagnosticata."a
sur.ine rar dupa tratament cu penicilina cel mai frec.ent dupa asociere de
anti(iotice.".olutia (olii sugereaza diagnosticul.*upa un tratament cu multiple anti(iotice
(olna.ul se amelioreaza si fe(ra diminueaza0ulterior fe(ra reapare0tusea se identifica si
pneumonia se e+tinde.
4.Rezolutia intirziata si e.entual constituirea unei condensari cronice sunt posi(ile la
(olna.ii .irstnici sau la cei cu (ronsite cronice0fi(roza pulmonara0 malnutritie sau
alcoolism.Pneumonia prelungita se manifesta prin su(fe(rilitati0 tuse si e+pectoratie
.aria(ila0 sindrom de condensare clinic si aspect infiltrati. radiologic care se prelungeste
peste patru saptamini.
/.Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara.Se intilneste mai ales in
pneumoniile lo(are stingi si se manifesta prin durere retrosternala0sindrom pericardic
caracteristic si semne radiologice sau electrocardiografice0sau mai precoce ecografice.
8."ndocardita pneumococica poate sur.eni la (olna.ii .al.ulari sau mai rar pe .al.e
normale."a afecteaza mai ales .al.a aortica0 dar posi(il si mitrala si tricuspida.Insamintarea
endocardica se produce in timpul (acteriemiei0 iar dez.oltarea (olii se face in timp de cite.a
saptamini.*e o(icei endocardita se diagnostic3eaza la cite.a saptamini sau luni dupa o
pneumonie0 prin su(fe(rilitate0 accentuarea suflurilor cardiace sau instalarea unei insuficiente
cardiacei insolite sau a unor manifestari em(olice sistemice.
9.$eningita pneumococica apare in prezent foarte rar tot prin deseminarea
3ematogena."a se poate manifesta prin semne clasice=cefalee0.arsaturi10sau prin
dezorientare0 confuzie0 somnolenta si li(sa de raspuns la anti(iotice.!.ind in .edere
gra.itatea acestei complicatii0 punctia ra3idiana se impune la orce suspiciune de afectare
meningeala.
1.Icterul poate complica pneumoniile foarte se.ere.$ai frec.ent se constata
su(icter03iper(iliru(inemie mi+ta0 semne (iologice de citoliza moderata.$ecanismul
icterului nu este (ine precizat0dar e+plicatii plauzi(ile sunt< 3emoliza eritrocitelor in focarul
pneumonic0leziuni 3epatice to+ice sau 3ipoto+ice0 deficiente de glucoza.!fectarea 3epatica
este tranzitorie.
11.Glomerulonefrita pneumococica apare rar0 la 1-%zile dupa de(utul pneumoniei si
se manifesta prin sindrom urinar.$ecanismul sau de producere este imunologic0 (oala final
declansata de un antigen pneumonic.".olutia glomerulonefritei se face paralel cu cea a
pneumoniei0.indecindu-se complet.
1%.Insuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane .irstnice cu pneumonii se.ere."a
este rezultatul afectarii miocardice to+ice sau 3ipoto+ice de o(icei in conditiile unor leziuni
cardiace pree+istente.-rec.ent se insoteste de 3ipotensiune sau acesta urmeaza unei
pneumonii gra.e0sau cu des3idratare si afectarea starii generale.!paritia unei insuficiente
circulatorii acute in cadrul unei pneumonii sugereaza o alta etiologie decit pneumonia.
1&.!lte complicatii sunt posi(ile deasemenea.'ul(urarile psi3ice intilnite in special la
(olna.ii alcoolici sau tarati.*ilatatia gastrica acuta0ileusul paralitic0 trom(ofle(ite
profunde0artrita septica.
?. 'R!'!$"N'
'ratamentul pneumoniei pneumococice este relati. simplu si in cazurile usoare0
necomplicate si la persoane anterior sanatoase0dar pote de.eni comple+0in formele se.ere de
(oala sau complicate.In general (olna.ii necesita terapie antimicro(iana si masuri de ingri5ire
generala0 tratament simptomatic si al complicatiilor.
'erapia de (aza a pneumoniei pneumococice este cea antimicro(iana iar penicilina este
ant(ioticul de electie.Pneumonia pnumococica raspunde repede0 0la doze relati. mici de
penicilina G0in doze de 1.4. > %.). U0administrate I.$. la 4 ore.Rezultate similare
se o(tin cu aceeasi doza zilnica administrata di.izat I.$. la 8-1% ore sau I.6 la 1%
ore.'ratamentul cu penicilina se intinde in medie pe o perioada de /-1 zile0dar sunt necesare
&-) zile de afe(rilitate pentru oprirea sa.Rezultate tot la fel de (une se pot o(tine cu
eritromicina )-, mg. la 4 ore administrata oral0sau ampicilina ,-1 mg. la 4 ore
administrate oral.!dministrarea0de tetraciclina0ca prim anti(iotic in pneumonia
pneumococica este o eroare0intrucat apro+imati. /-%,A din tulpinile de pneumococ sunt
rezistente0la tetraciclina.Su( tratament cu anti(iotic fe(ra dispare in %)-/% ore0starea to+ica
se
amelioreaza rapid =1-& zile1 iar sindromul de condensare clinic regreseaza in ,-/
zile.Rezolutia radiologica se o(tine in /-1) zile.
*aca dupa ma+im ) zile de tratament cu anti(iotic nu se o(tine defer.ascenta (olii si
afe(rilitatea0tratamentul tre(uie reconsiderat e+istand mai multe e.entualitatii;
- pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica =cu germeni gram negati.1
- complicarea pneumoniei =pleurezie sau empiem0pericardita0meningita etc.1
- infectia cu pneumococ rezistenta la penicilina sau la alte anti(iotice uzuale.
Ca alternati.a de tratament cu anti(iotrice in cazurile infectiei cu pneumococ rezistent la
penicilina se pot o(tine rezultate (une cu; Cefalosporine =1-% grame pe parenteral sau
Clindamicina 1-% gr.Bzi parenteral1 sau 6acomicina =% gr.Bzi parenteral1 sau medicatie
antimicro(iana in raport cu anti(iograma sputei.
'ratamentul general si simptomatic poate fi tot atat de important0ca si cel
antimicro(ian.!dministrarea de o+igen pentru %)-&4 ore0este adesea necesara pentru (olna.ii
cu stare to+ica0cu pneumonie e+tinsa0cu afectiuni pulmonare asociate sau
3ipo+emie.?idratarea corecta0pe cale orala sau I.6 este adesea necesara0a.and in .edere
tendinta de des3idratare si tul(urari electrolitice produse de fe(ra0transpiratii intense0.arsaturi
etc.
$edicatia antipiretica =aspirina si paracetamol1 este indicata in special la (olna.ii cu
fe(ra mare.*urerea pleurala poate fi mult redusa cu aspirina0codei-na fosforica.
'ratamentul complicatiilor cuprinde masuri specifice anterior semnalate.
Pre.enirea pneumoniei pneumococica este necesara la persoane cu Nrisc inaltL de a face o
(oala se.era0cu prognostic gra..In afara nasurilor generale de profila+ie0se foloseste un
.accin antipneumococic continand poliza3aride capsulare de la %& de tipuri de
pneumococ0care ar fi responsa(ile de 9A din pneumoniile pneumococice
(acterienice.Persoanele cu risc inalt sunt cele peste ,, de ani cu (oli cronice di(ilitante ca ;
(ron3opneumonia cronica o(structi.a sau (ronsectazii0insuficienta cardiaca
cronica0dia(et0neoplazii0mielom multiplu0 alcoolism.6accinul se administreaza o singura
doza I.$. si produce reactii locale si generale minime.
Prognostic.In era preanti(iotica pneumonia pneumococic a fost o (oala gra.a0cu o
mortalitate medie de apro+imati. &A.*e la introducerea penicilinei mortalitatea a scazut
semnificati. fiind apro+imati. de ,A in pneumoniile ne(acteriene si de apro+imati. 1/A in
cazurile (acteriene.Pneumonia la adult anterior sanatos cu pneumococ sensi(il la penicilina
ar tre(ui sa nu determine mortalitatea.
Semnele de prognostic se.er include ; leucopenie0(acteremie0afectare pul-monara
multilo(ara0complicatii e+trapulmonare0infectii cu pneumococ tip&0 (oala sistemica
pree+istenta0colaps0alcoolism0.arsta peste , ani.
PN"U$8NI! S'!-I98C8CIC!
Pneumonia stafilococica este o (oala relati. rara =1-,A din totalul pneumo-niilor
(acteriene1 dar poate de.eni frec.enta si se.era in timpul epidemiilor de gripa.In unele forme
de (oala determina complicatii septice si mortalitate destul de ridicata.
!. "'I898GI"
!gentul etiologic al (olii este stafilococul aureu coc gram poziti.0 cu diametrul de 08-10
care se gaseste mai ales in grupuri si mai ales in lanturi.
In general infectia pulmonara stafilococica se intilneste mai ales la purtatorii de stafilococ
si reprezinta mai mult o autoinfectie decit o infectie do(indita de la o alta persoana.Unele
grupe de persoane dau un procent mai ridicat de purtatori si au o incidenta mai mare de
pneumonii stafilococice ; persoane cu afectiuni cronice =dia(et0ciroza0insuficienta renala
cronica1cu tul(urari imunolo-gice0leucoze0limfoame sau care fac infectii repetate.
Pneumonia stafilococica este o (oala mai rar intalnita0dar ea poate apare in timpul
infectiei gripale0=mai ales la copii in special su( % ani10in unele (oli pulmonare0(ronsectazie
sau fi(roza c3istica0tu(erculoza sau neoplasm (ronsic0la (olna.ii multi spitalizati0la
persoanele din ser.iciile de terapie intensi.a0in unitatiile de 3emodializa0in unitatiile de
c3irurgie cardiaca.
#. P!'8G"NI"
Infectia pulmonara stafilococica se poate produce pe doua cai ;
- Calea (ron3ogena presupune aspirarea secretiilor nasofaringiene infectate in plamanii.Se
intalneste in pneumonia postgripala sau in conditii de depresie imunitara.
- Calea 3ematogena presupune eli(erarea de stafilococi in curentul circulator0de la un focar
septic si fi+area lor pulmonara0unde determina leziuni multiple si diseminate.-rec.ent se
produce si o endocardita acuta0in special tricuspidiana. Indiferent de poarta de intrare0
stafilococul produce la ni.elul plaminului o reactie inflamatorie septica0cu infiltrat
leucocitar0edem local si 3emoragic.
C. $8R-8P!'898GI"
Infectia pulmonara stafilococica produce0 cel mai adesea o (ron3opneumonie tipica0 cu
focare multiple si centru necrotic care comunica cu lumenul (ronsic sau mai rar0 o
pneumonie masi.a cu e.olutie necrotizanta.
$icroscopic leziunile sunt (ronnsice si al.eolare.$ucoasa (ronsica este intens inflamata0
prezentind infiltrate masi.e cu neutrofile si posi(il microa(cese.!l.eolele din 5ur sunt pline
de un e+udat cu putina fi(rina si numar mare de neutrofile.In e.olutie e+ista tendinta formarii
de ca.itati prin necroza tisulara si distugerea peretilor al.eolari.9a acest ni.el aerul inspirat
poate sa patrunda dar nu poate fi e.acuat0astfel se creeaza ca.itatiIIsuflateII.!ceste ca.itati
cu pereti su(tiri suntcaracteristice pentru infectia pulmonara stafilococica0 in special la
copii.Prin e+tensia infectiei sau ruperea a(ceselor dispuse su(pleural0 se produce empiem sau
piopneumotora+.
*. '!#98U9 C9INIC
".
*e(utul (olii la adult este cel mai adesea0 insidios0 in cite.a zile0 cu fe(ra moderata si tuse0
e.entual dupa un episod gripal.Ulterior fe(ra creste de.ine remitenta sau continua cu
freg.ente frisoane0iar starea generala se altereaza.#olna.ul prezinta in continuare dispnee
progresi.a0 durere toracica de tip pleural0 cu e+pectoratie mucopurulenta cu striuri
sang.inolente sau franc 3emoptoica.
"D!$"NU9 8#I"C'I6
$a5oritatea (olna.ilor au o stare generala foatre alterata0prezentind
ta3ipnee0ta3icardie0cianoza (uzelor si e+tremitatilor0dar fara 3erpes."+amenul toracelui arata
semne fizice discrete0 in discordanta cu se.eritatea manifesterilor generale. Se pot indentifica
zone de su(matitate pe am(ele cimpuri pulmonare cu raluri umede la acest ni.el0 sau numai
diminuarea de murmur .ezicular si raluri su(crepitante si crepitante (ilateral.Rareori dupa
mai multe zile de e.olutie0pot apare semne de condensarei in unul sau mai multi lo(i.
#olna.ii care fac o pneumonie stafilococica pe cale 3ematogena0dez.olta su(acut o (oala
pulmonara0manifestata prin fe(ra0tuse0dispnee0 uneori 3emoptizii.
".*I!GN8S'IC
Prezumtia de diagmostic se face pe (aza datelor epidemiologice0clinice dar precizarea
diagnosticului necesita e+amene (acteriologice si radiologice.
"+amenul sputei0 efectuat dupa coloratia Gram0 arata multe neutrofile si numerosi coci
gram poziti.. "ste prezent stafilococul aureu dispus in coloni pigmentate gal(en0 cu caractere
3emolitice0 germenii fiind coagulazopoziti.i.
$odificarile radiologice sunt .ariate.In forma tipica se constata opacitati infiltrati.e in
mai multe regiuni pulmonare sugerind focare (ron3o-pulmonare.-rec.ent0la modificarile
pulmonare se asociaza si o opacitate pleurala0determinata de prezenta empiemului sau c3iar
aspect de pliopneumotora+.Rareori0 pneumonia stafilococica apare radiologic ca o opacitaten
segmentara=lo(ara1 relati. rapid0 opacitatea segmentara de.ine neomogena0datorita formari
de a(cese.
-."689U'I".C8$P9IC!'II
Pneumonia stafilococica este o (oala gra.a0 cu o mortalitate ce depaseste
1,A.$ortalitatea este dependenta de .irulenta microorganismului0 de se.e- ritatea (olii de
(aza0 de statesul imun al gazdei0si este mai mare in pneomonia post gripala0in prezenta
leucopeniei si a (acteriemiei.
Complicatiile sunt mai frec.ente in forma de pneumonie (ron3ogena."mpi-emul pleural
se dez.olta la 1,-)A din cazuri si impune drena5 c3irur- gical.-ormarea de a(cese
pulmonare0rareori0pot de.eni foarte mari0afectand functia pulmonara sau se pot suprainfecta
secundar.
PNU"$!'8R!DU9 apare mai frec.ent la copii si ridica pro(leme deose(ite cand se
asociaza cu empiemul pleural.$eningita stafilococica0cu sau fara a(ces cere(ral
concomitent0poate sa complice rar o pnuemonie stafilo- cocica
"N*8C!R*I'! !CU'!0 in special pe cordul drept0poate sa apara intr-o infectie
pulmonara stafilococica0produsa pe cale 3ematogena.
'R !'!$ "N'
'ratamentul pneumoniei stafilococice tre(uie sa fie precoce0intens0comple+ si prelingit.
'ratamentul general include corectarea insuficientei respiratorii =o+igenote- rapia1 a
starii de des3idratare0 a 3ipotensiunii si scorului to+icoseptic.
'ratamentul antimicro(ian =anti(iotic1 se (azeaza pe diagnosticul prezumti. si de
certitudine al pneumoniei stafilococice.
1. In raport cu gra.itatea pneumoniei0 se .or folosi ca prima linie de trata-
ment0penicilina semisintetica rezistenta la actiunea penicilinazei0asociate cu un
aminoglicozid.!stfel sunt larg folosite in andministrarea i.m.0i...sau in perfuzie<
o+acilina=)-1gBzi1sau meticilina =4-1%gBzi1 sau clo+acilina =)-4gBzi1.*aca este
ne.oie asocierea unui aminoglicozid se pot folosi getamicina=&-)mgB2gBzi1 sau
2anamicina =1Bg zi1
%. Ca alternati.a la penicilinele semisintetice se pot folosi cefalosporine=Cefalotin i. 6.
1-%g la )-4 ore sau cefale+im i... sau in perfuzie 10,g la 4-8ore.
&. In lipsa penicilinelor semisintetice sau a cefalosporinelor0se mai pot folosi
"ritromicina=%-&gBzi1 sau lincomicina=4mg.i... sau i. $. la 8-1% ore1.
). 9a (olna.ii cu (oala se.era sau cu alergie la penicilina sau cu stafilococ rezistent la
meticilina0se .a folosi .acomicina=&B2gBzi1in %-& administrari fiind un anti(iotic
antistafilococic (actericid0la care0 .irtual toti stafilococii sunt sensi(ili in .itro.
,. Un progres in tratamentul infectiilor stafilococice il reprezinta deri.ati0 din acidul
nalidi+ic0care se remarca prin efect (actericid0administrarea fiind de 1-% oriBzi si
a.ind o eficacitate mare.
*urata tratamentului infectiei pulmonare stafilococice se intinde0 in medie0 pe trei
saptamini.*efer.escenta (olii se produce incet si persistenta unei su(fe(rilitati peste 1-%
saptamini0 daca nu s-au identificat complicatiile septice0 nu necesita sc3im(area
anti(ioticului.*aca pneumonia stafilococica a sur.enit in cont+tul unei septicemii0 durata
tratamentului este de )-4 saptamini.
"mpiemul pleural se trateaza prin pleurotomie0 aspiratie pleurala si anti(ioterapie.
PN"U$8NII CU G"R$"NI GR!$ N"G!'I6I
G"N"R!9I'!'I
Pneumoniile produse de germeni gram negati.i sunt in crestere0 iar tipurile de germeni
care le produc0 sunt din ce in ce mai numeroase.In afara de clasica pneumonie cu Ele(siella
pneumoniae0 alti numerosi germeni sunt implicati in producerea pneumoniilor<?emop3ilius
influenzae0". coli0"ntero(acteri0 Proteus0Serratia0 !cineto(acter0 9egionella0Pneumop3ila0
etc.
In prezent pneumoniile cu germeni gram negati.i reprezinta 1%-%A din pneumoniile
contractate in afara spitalului si pina la ,A din cele care sur.in in spital."le se intilnesc in
special0 la nou-nascuti0 la (olna.ii cu spitalizari numeroase sau prelungite0 la (olna.ii
nespitalizati dar cu imunitate compromisa.
Infectia pulmonara se produce pe cale (ron3ogena0 prin inspirarea particolelor de la
ni.elul nasofaringelui0 unde germenii gram negati.i sunt colonizati initial. $ai rar infectia se
produce pe cale 3ematogena de la un focar aflat la distanta.
a1PN"U$8NI! CU E9"#SI"99! PN"U$8NI!"=pneumonia cu (.-ridlander1
"'I898GI"
Germenul inplicat este Ele(siella pneumoniae0 (acil gram negati.0 incapsulat si
aero(."lpoate fi saprofit0 in special in afectiuni cronice pulmonare0 de.enind patogen la
(olna.ii cu rezistenta scazuta.
Incidenta pneumoniei cu Ele(siella pneumoniae este apreciata intre %A si 1A din
pneumoniile care necesita spitalizare
$8R-8P!'898GI"
9eziunile pulmonare incep printr-o al.eolita cu disri(utie lo(ulara0 dar se e+tind repede
ca in pneumonia pneumococica.Rapid se constituie o condensare pneumococica lo(ara cu
predilectie in lo(ul superior drept.9eziunile e.oluiaza rapid spre a(cedare si formarea de
ca.itati multiple.!fectarea pleurala este frec.enta0 de tip fi(rinos0 dar posi(il si cu e.olutia
spre empiem pleural.
'!#98U9 C9INIC
*e(utul pneumoniei este de o(icei (rusc0 cu fe(ra0 tuse si durere pleurala.-risonul este
inconstant.'usea de.ine rapid producti.a cu sputa gelatinoasa sau 3emoptoica0 de o(icei
capata rapid aspect socolatiu.
#olna.ii au starea generala alterata0cu ta3ipnee0 cianoza0 uneori icter si tendinta de colaps
.ascular datorita socului to+ic.9ipseste 3erpesul si starea de constienta este moderat afectata.
9a e+amenul fizic al aparatului respirator se gasesc semne clasice de condensare0
modificate insa de o(structia (ronsica prin sputa gelatinoasa.
*I!GN8S'ICU9
Se face pe (aza datelor clinice0 circumstantelor etiologice particulare si pe e+plorari
paraclinice."+amenul sputei arata polinucleare0 neutrofile si numerosi (acili gram negati.i
scurti si capsulati care pot fi confundati cu pneumococul.?emoculturile pot fi poziti.e in %-
,A din cazuri.9eucocitoza este prezenta la %B& din (olna.i dar numarul de leucocite poate fi
normal sau scazut.
"+amenul radiologic pulmonar este sugesti.. *e o(icei se gaseste o opacitate lo(ara
situata predilect in lo(ii superiori sau in segmentele posterioare la ni.elul scizuri.8pacitatea
are frec.ent e.olutie spre a(cedare0necrozare si formare de multiple a(cese.
"689U'I! pneumoniei cu Ele(siella pneumoniae este foarte gra.a din cauza terenului
pe care sur.ine0 patogenitatii germenului si caracterul necrotizant al leziunii pulmonare.
C8$P9IC!'II."mpiemul pleural sau mai rar0piopneumotora+ul0 sunt com- plicatii
clasice.In caz de tratament tarti. sau inadec.at0 pneumonia are tendinta de cronicizare si
formarea de a(cese cronice multiple0 zone de scleroza pulmonara si (ronsectazii."+tensia
pneumoniei pote produce pericardita purulenta0 iar diseminarea 3ematogena meningita sau
artrita.In perioada acuta la adult produce<soc to+ic0insuficienta renala0coagulare diseminata
intra.asculara.
'R!'!$"N'.'ratamentul pneumoniei cu Ele(siella pneumoniae0include efectuarea de
anti(iotice intensi. si imediat masuri terapeutice generale. !legerea anti(ioticului se face de
o(icei empiric0inainte de o(tinerea anti(iogramei0a.ind in .edere gra.itatea pneumoniei.9a
(olna.ii cu stare generala mediocra0se poate folosi un singur anti(iotic de preferat0un
aminoglicozid=gentamicina &-)mgB2gBzi1 sau o cefalosporin =cep3litin 8grBzi1.In ma5oritatea
cazurilor insa se prefera un tratament com(inat0in care un aminoglicozid se asociaza cu o
cefalosporina sau mai rar cu 'etraciclina=%-&grBzi10Cloranfenicol =%gr.Bzi1
*urata tratamentului este minim doua saptamini si este in functie de se.eritatea (olii si
raspunsul clinic.
"+ind repede pe cale endo(ro3iala0 la fel ca in pneumonia pneumococica.