You are on page 1of 20

PRINCIPII DE MONITORIZARE A PACIENILOR CU

INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT/ACUTIZAT N


TERAPIA INTENSIV
Monitorizarea pacienilor n terapia intensiv (TI) vizeaz, n
general:

a. diagnosticul i urmrirea evoluiei disfunciilor diferitelor
organe i sisteme;

b. conducerea terapiei, aprecierea eficienei metodelor
terapeutice aplicate ct i evidenierea eventualelor efecte
secundare, nedorite, ale acestora;

c. aprecierea prognosticului.
Particularitile pacienilor din TI,
Gravitatea afeciunilor,
Rapiditatea evoluiei,
impun o monitorizare continu, pentru a surprinde n timp util
tendinele, favorabile sau nu, n modificarea funcionalitii
diferitelor organe i sisteme.
n funcie de modalitatea de obinere a informaiilor n
vederea analizrii diferiilor parametri funcionali, tehnicile sunt
neinvazive i invazive.

Monitorizarea funcionalitii sistemului toraco-
pulmonar implic dou aspecte, i anume:
Evaluarea funciei respiratorii reflectat prin oxigenarea
arterial, eliminarea CO2 i rsunetul asupra echilibrului
acido-bazic;
Evaluarea parametrilor mecanici ai funciei respiratorii,
respectiv volume pulmonare, presiuni n cile aeriene,
complian, etc.
Monitorizarea funciei repiratorii
Pulsoximetria este o metod neinvaziv de evaluare a
tendinei evolutive a saturaiei n O2 a sngelui arterial.
Msoar radiaia roie i infraroie absorbit de componenta
arterial pulsatil a circulaiei dintr-un pat tisular pe care o raporteaz
la componenta stabil, pulsatil reprezentat de absorbia tisular,
venoas, capilar i arterial nepulsatil.
Bazat pe principiul spectrofotometriei de transmisie.
Necesit detectarea undei pulsatile arteriale periferice.
Determinarea se face de obicei, la nivelul policelui.
Gradul saturaiei n O2 este exprimat procentual, SpO2 %.
Valorile normale 96-100 %.
Exist o corelaie satisfactoare ntre SpO2 i saturaia n O2 a
sngelui arterial (SaO2).
Acurateea corelaiei SpO2 este de 99 % pentru valori ale
SaO2 >70%.
Senzorul pulsoximetrului
Senzorul
pulsoximetrului se
aplic n mod
obinuit pe pulpa
degetului sau pe lobul
urechii.
Este prevzut cu 2
diode emitoare de
lumin (LED) de 660
i 940 nm respectiv i
cu o diod
fotodetectoare care
transform semnalul
luminos n curent
electric
Pulsoximetrul afieaz pe lng valoarea SaO2 i frecvena
pulsului periferic precum i expresia grafic a fluxului sanguin
pulsatil sub forma pletismogramei
Pletismogram
Modificarea volumului sanguin local care depinde de tonusul
arteriolar i de debitul cardiac determin modificri ale absorbiei
radiaiei infraroii (pletismografie fotoelectric). Majoritatea
pulsoximetrelor emit un semnal de control acustic al frecvenei
pulsului i sunt prevzute cu un semnal de alarm declanat de
scderea SaO2 sub 90 %
Aproape 99 % din coninutul de oxigen al sngelui arterial este
fixat pe hemoglobin, relaia dintre SaO2 i PaO2 fiind neliniar
conform curbei de disociere a HbO2
PaO
2
(mm Hg) SaO
2
(%)
27 50
40 75
60 90
Variaia SaO2 n funcie de PaO2
Interpretarea rezultatelor
La valori ale PaO2 > 100 mm Hg SaO2 este maxim i devine
virtual independent de PaO2. Valoarea minim acceptabil a SaO2
este de 90 %, corespunztoare unei PaO2 de 60 mm Hg. Scderea
SaO2 sub aceast valoare impune msuri specifice: oxigenoterapie,
ventilaie mecanic, etc..
Monitorizarea SpO2 este util n unele cazuri de IRA pentru:

urmrirea tendinei la hipoxemie la pacienii cu respiraie
spontan sau cu suport ventilator;

evaluarea eficienei oxigenoterapiei;

urmrirea oxigenrii pacienilor n perioada de tatonare a
desprinderii de suportul ventilator.

Metoda are ns i o serie de limite, mai ales la pacienii din
TI, unde, n anumite situaii, pot s apar rezultate fals negative.
Principalele cauze care compromit acurateea informaiilor
fumizate de pulsoximetrie sunt:
diminuarea marcat sau absena undei pulsatile:
- frison;
- vasoconstricie periferic;
- stri cu debit cardiac sczut;
- hipotensiune sever (TA 40 mmHg);
hipoxemie sever (PaO2 60 torr);
anemie sever (Hb 3g dl
-1
);
intoxicaii cu nitrii, monoxid de carbon (apar met- i
carbhemoglobin);
pigmentri excesive (melanin, bilirubin).
Capnometria este metoda neinvaziv prin care se determin
cantitatea de CO2 eliminat n aerul expirat i anume la sfritul
expirului (P
ET
CO2), cu ajutorul unui analizor n infrarou.
Cantitatea de CO2 eliminat n aerul expirat este exprimat n
mmHg (torr) sau procentual, realizndu-se totodat i reprezentarea
grafic, sub forma capnogramei.
Capnogram normal nregistrat la nivelul traheei la pacient intubat
Principiul de funcionare
Capnograful posed un analizator rapid n infrarou ce absoarbe
CO2 n mod direct, determinndu-i valoarea n funie de numrul de
molecule de gaz.
Numrul de molecule este proporional cu PCO2.
Gradul de absorbie este comparat cu un sistem de referin
calibrat.
Spectrul de raze traverseaz simultan cele dou camere de
msurare: una conine proba de analizat i cealalt o prob de
concentraie cunoscut de CO2.
Detecia se face fie printr-un detector de fotoni, fie prin
deplasarea unei membrane, sub efectul diferenei de temperatur creat
de modificrile de absorbie.
Coroborarea datelor cantitative cu cele calitative (aspectul
capnogramei) fumizeaz informaii utile asupra eficienei funciei
ventilatorii n eliminarea CO2.
n condiiile unui schimb gazos pulmonar normal, exist o
echivalen ntre valoarea P
ET
CO2 (36-40 torr) i valoarea PaCO2,
diferena PaCO2-P
ET
CO2 fiind n general sub 5 torr.
Afectarea schimbului gazos pulmonar, afectarea ventilaiei,
vor avea consecine asupra P
ET
CO2, care scade, ca expresie a
reducerii eliminrii CO2.
n aceste situaii apare o cretere a gradientului PaCO2-
P
ET
CO2.
Scderea P
ET
CO2 poate semnifica:

- creterea spaiului mort anatomic, ca de exemplu, n cazul
respiraiei spontane superficiale sau, la pacientul intubat, n prezena
unui circuit ventilator deschis.

- o serie de stri patologice pulmonare, cum ar fi:
- BPOC;
- hiperinflaia pulmonar;
- atelectazia;
- infecia pulmonar;

n cazul patologiei pulmonare, echivalena dintre P
ET
CO2 i
PaCO2 nu se mai pstreaz, ceea ce impune determinarea direct a
valorii PaCO2.
Monitorizarea PETCO2 este util i n strile cu debit cardiac
(DC) sczut, datorit corelaiei dintre scderea DC i scderea
PETCO2.
Tendina valorilor PETCO2 este util mai ales n predicia
evoluiei DC n cazurile de resuscitare cardio-respiratorie i n timpul
resuscitrii volemice din strile de oc hipovolemic.
Monitorizarea parametrilor mecanici ai funciei
ventilatorii.
Se efectueaz la pacienii cu IRA cu suport ventilator, prin
dispozitive specializate prezente la aparatele de ventilaie moderne.

Determinarea presiunilor n cile aeriene are o dubl
importan:

aprecierea rezistenei fa de fluxul de aer n cile aeriene;

reducerea incidenei unei complicaii severe a suportului
ventilator, barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni
prea mari de insuflaie.
Valorile presionale monitorizate sunt:
presiunea inspiratorie - maximal (peak);
- medie;
- la sfritul inspirului< 35 cm H2O;
Valori presionale mari pot sugera creteri ale rezistenelor la
flux n cile aeriene datorate dopurilor de mucus, secreiilor
abundente neaspirate sau bronhospasmului.
presiunea expiratorie la sfritul expirului.

Aparatele modeme au posibilitatea cuantificrii valorii
presiunii pozitive de la sfritul expirului, care poate s apar la
pacienii cu sechestrare aerian i hiperinflaie (auto-PEEP sau PEEP
intrinsec).
Monitorizarea valorii presiunii de sfritul expirului este util
i obligatorie n cazul metodelor terapeutice bazate pe folosirea
presiunii pozitive la sfritul expirului.
Monitorizarea volumelor pulmonare
Principalele volume monitorizate sunt:
- volumul curent (tidal volume) Tv;
- minut-volumul expirator;
Acestea aduc informaii asupra eficienei ventilatorii, a
mecanicii toraco-pulmonare la pacienii cu respiraie spontan sau a
parametrilor suportului ventilator n funcie de particularitile
sistemului toraco-pulmonar la pacienii cu suport ventilator total.
- frecvena respiratorie;
- compliana pulmonar;
Frecvena respiratorie caracterizeaz particularitile
conducerii nervoase respiratorii, iar compliana proprietile elastice,
distensibilitatea pulmonar.

Concentraia de O2 n aerul inspirat (FiO2) este un
parametru util de monitorizat, pentru a evita folosirea unor
concentraii prea mari, toxice de O2.
Monitorizarea radiologic toraco-pulmonar este util,
uneori zilnic, pentru a putea evidenia:

evoluia imaginii radiologice a patologiei pulmonare;

eventualele complicaii pulmonare:
- revrsate pleurale;
- barotraum, etc.;

poziionarea corect a sondei de intubaie, a cateterelor
intravasculare.
Monitorizarea hemodinamic
Electrocardiograma este obligatorie la aceast categorie de
pacieni, la care hipoxemia poate induce fenomene ischemice
miocardice, iar n asociere cu hipercapnia, tulburri de ritm.
Debitul urinar orar reprezint o modalitate simpl, indirect,
de evaluare a volumului circulant eficient i a presiunii de perfuzie
periferic. Debitul urinar orar de 1 ml kgcorp/or este valoarea
considerat optim, expresie a unui status hemodinamic acceptabil.
Debite urinare care nu depesc 0,5 ml kgcorp/or sugereaz o
presiune de perfuzie periferic deficitar.
Tensiunea arterial medie sngernd (TAMS) constituie
parametrul invaziv de monitorizare frecvent folosit n TI. Avantajele
acestei metode rezult din:
urmrirea continu a valorilor TAMS;
facilitarea prelevrii de snge arterial pentru evaluarea
gazometriei i echilibrului acido-bazic.
Presiunea arterial pulmonar blocat monitorizat cu
ajutorul cateterului Swan-Ganz este metoda invaziv util la
pacienii gravi din TI, cu fenomene de IRA i instabilitate
hemodinamic.

Determinnd valoarea presiunii arteriale pulmonare blocate,
echivalent al PCWP, se poate face diagnosticul diferenial dintre
edemul pulmonar cardiogen i cel necardiogen. Deasemenea, n
funcie de valorile acestei presiuni se poate conduce corect terapia de
resuscitare volemic.

Determinarea indirect a:
- indexului cardiac;
- rezistenei vasculare pulmonare i sistemice
Bilanul hidric este necesar de apreciat zilnic, uneori chiar
mai des, pentru o corect terapie volemic.
Se evalueaz intrrile i ieirile, precum diureza/or.
La pacienii cu debit urinar sczut i instabilitate
hemodinamic, acest bilan se monitorizeaz i cu ajutorul
parametrilor furnizai de cateterul pulmonar.

Monitorizarea statusului nutriional, mai ales nivelul
protein-caloric i al fosforemiei, este util la pacienii cu IRA i
suport ventilator, recunoscut fiind rolul acestor factori n refacerea
forei musculaturii respiratorii.