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ENTREVISTA
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

II.

DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono
total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
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III.
HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
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Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia),
(preclancia materna).

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Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
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2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
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Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _____________
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Qu le gusta ms de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?: ________________________________
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Cmo es con las tareas?: ______________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
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Cmo se relaciona con la maestra?: ____________________________
________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________
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3. Aspectos de Socializacin y afectivos:
Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en
grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
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De que edad son los nios con los que se relaciona?
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Qu tipo de juegos realiza? ____________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?: __________________
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Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?: _________________
________________________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?: _______________________
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Qu lo hace feliz?: ____________________________________________
Qu lo entristece?: ___________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
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Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
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4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
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Qu hace cuando est solo?
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Qu no le gusta hacer?
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Qu tipo de deportes le gustan?
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Cules son sus juegos favoritos?
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Qu programas de televisin mira?
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Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polucin: ________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
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Noviazgo: _________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
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5. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
6. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
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Qu comportamientos le molestan del nio?
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Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?

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7. Observaciones finales:
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