UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
CATEDRA DE MEDICINA
TROPICAL

SEXTO SEMESTRE
TEMA: HEPATITIS VIRALES
INTEGRANTES:

HARO ERAZO CARLOS XAVIER

HERRERA APOLO CESAR ANDRES

 IBARRA BAEZ DANIEL

LEMA CHAMBA DIANA MARGARITA

LEON UQUILLAS SANTIAGO PATRICIO

VIRUS DE LA HEPATITIS A (VHA)

Historia

La hepatitis A, también conocida como Ictericia epidémica (Hipócrates 400 AC)

o Ictericia catarral, ya se describía en el siglo XVII generalmente asociada a
campañas militares. En la década de los 40 fue diferenciada de la hepatitis B a
través de pruebas serológicas para esta última; y en la década de los 70 se
aisló el virus de la hepatitis A (VHA), además de desarrollarse otras técnicas de
diferenciación de otras hepatitis no B.

1973 Feinstone descubre el virus de hepatitis A en heces. La hepatitis A es una

enfermedad distribuida en todo el mundo, que afecta anualmente a alrededor
10 millones de personas. Dicha enfermedad alcanzó sus máximos picos de
incidencia en los años 1961 y 1971, para casi desaparecer en la década de los
80. Sin embargo, desde entonces la tasa de incidencia de hepatitis A ha ido en
aumento, unos 200.000 casos anuales, de forma que por ejemplo en países tan
desarrollados como Estados Unidos, la hepatitis A supone el 25% de los casos
de hepatitis

Virus de la hepatitis A

El VHA pertenece a la familia Picornavirus del genero Hepatovirus. Es una

partícula esférica de 27 a 32nm que contiene un genoma lineal de RNA de
cadena sencilla, solo se le conoce un serotipo. Es resistente a calor, ácido y
éter. La resistencia relativa del VHA a los procesos comunes subraya la
necesidad de precauciones adicionales al tratar a los pacientes con hepatitis y
sus productos La actividad vírica se anula mediante ebullición durante 1 min,
por contacto con formaldehído o cloro o con irradiación ultravioleta. La
hepatitis A tiene un período de incubación aproximado de cuatro semanas. El
virus sólo se reproduce en el hígado, pero está presente en hígado, bilis, heces
y sangre durante la fase final del período de incubación y en la fase aguda
preictérica de la enfermedad. A pesar de la persistencia del virus en el hígado,
su paso a las heces, la viremia y la infecciosidad disminuyen rápidamente una
vez que la ictericia se hace evidente.
Es una enfermedad benigna autolimitada, con un período de incubación de 14
a 15 días y que afecta preferentemente a los niños en una forma anictérica y
frecuentemente subclínica.

Modo de Transmisión

La transmisión de esta enfermedad es por la vía fecal-oral, y por lo tanto, la

causa de muchos brotes son las aguas y comidas contaminadas, especialmente
en los países en vías de desarrollo. La transmisión más probable de la hepatitis
A es por contacto persona a persona, especialmente en contacto
intradomiciliar y entre vecinos.

El consumo de mariscos crudos o mal cocinados criados en aguas

contaminadas es frecuentemente la fuente de infección, ya que los mariscos.
Otra forma de transmisión es a través del consumo de vegetales mal lavados,
que han sido irrigados con aguas contaminadas con materias fecales. Estos
virus son muy resistentes a los factores ambientales, lo que les permite
sobrevivir mucho tiempo en depósitos fecales en el suelo y en comidas no
cocinadas.

Epidemiologia

Este agente se transmite casi exclusivamente por la vía fecal-oral. La

diseminación del HAV de una persona a otra aumenta con la higiene personal
deficiente y el hacinamiento, y se han detectado brotes epidémicos así como
casos individuales en relación con alimentos, agua, leche, frambuesas, fresas
congeladas y mariscos. También es frecuente la diseminación intrafamiliar e
intrainstitucional. Las primeras observaciones epidemiológicas sugirieron que
la hepatitis A se manifiesta más al final del otoño y a comienzos del invierno.
En las zonas templadas se han registrado olas epidémicas cada cinco a 20
años, conforme emergían nuevos segmentos de población no inmune; sin
embargo, en los países desarrollados la incidencia de la hepatitis de tipo A está
disminuyendo, quizá como consecuencia de la mejoría de las condiciones
sanitarias, y ya no se observa este esquema cíclico. No se ha identificado
ningún estado de portador después de padecer hepatitis A aguda; la
persistencia del virus en la naturaleza depende, probablemente, de infecciones
subclínicas asintomáticas no epidémicas.

En la población general, la prevalencia del anti-HAV, un marcador excelente de

infección previa por el HAV, se incrementa con la edad y la precariedad
socioeconómica. En el decenio de 1970 se detectaban indicios serológicos de
infección previa por HAV en casi 40% de la población urbana de Estados Unidos
sin que la mayoría de estos sujetos recordara haber padecido una hepatitis
sintomática. En los decenios siguientes, sin embargo, la prevalencia de anti-
HAV ha ido disminuyendo en Estados Unidos. En los países en vías de
desarrollo, la exposición, la infección y la consiguiente inmunidad son casi
universales en la infancia. Conforme disminuye en los países desarrollados la
frecuencia de infecciones subclínicas en la infancia, emerge una cohorte de
adultos predispuestos. La hepatitis A tiende a ser más sintomática en los
adultos; por tanto, y paradójicamente, a medida que disminuye la frecuencia
de la infección por el HAV, las enfermedades clínicamente evidentes e incluso
graves causadas por él aumentan en la población adulta predispuesta. El viaje
a áreas endémicas constituye una fuente habitual de infección en adultos de
zonas no endémicas.

Otros focos epidemiológicos de infección por el HAV identificados más

recientemente son las guarderías, las unidades de cuidados intensivos
neonatales,. Aunque la hepatitis A se contagia raras veces a través de la
sangre, se han identificado varios brotes en receptores de concentrados de
factores de coagulación.

Clínica

La enfermedad clínica suele ser leve o asintomática y rara después de la

infancia. El VHA no produce hepatitis crónica ni estado de portador, y solo en
raras ocasiones causa una hepatitis fulminante, de ahí que la tasa de
mortalidad asociada sea de 0,1 %.2,3

La persona infectada con hepatitis A puede sentirse como si tuviera gripe o

bien puede no tener ningún síntoma.6 Los síntomas de la infección por virus de
la hepatitis A suelen ser de aparición brusca y consisten en dolor en
hipocondrio derecho, ictericia (piel y ojos amarillos) y orinas oscuras. Otros
síntomas comunes incluyen:

Nauseas y vómitos 67-79%

Malestar 76-80 %

Fiebre 18-58 %

Cefalea 19-73 %

Dolor abdominal 26-54 %

Coluria 68-94 %

Anuria 52-58 %

Artralgia 8-19 %

Dolor hepático 39-46 %

Esplenomegalia 3-13 %

Ictericia 40-80 %
Bradicardia 17 %

Linfoadenopatia 4%

Rash de Piel 14 %

Patogenia

El virus se transmite por vía digestiva, por contaminación fecal, siendo el

periodo de incubación de 15 a 45 días. Al final de esta fase se puede aislar el
virus en las heces de las personas infectadas porque los viriones se liberan al
tracto digestivo a través de los conductos biliares. Estudios "in vitro" han
demostrado que el virus A no produce efectos citolíticos en las células
infectadas experimentalmente, lo que sugiere que probablemente "in vivo" la
responsabilidad de la destrucción de los hepatocitos infectados recae
principalmente en los linfocitos T citotóxicos.

El virus A penetra en el organismo habitualmente por vía oral, se replica en la

orofaringe y en el tracto gastrointestinal alcanza el hígado y se replica en el
interior de los hepatocitos a lo largo de un periodo de incubación de alrededor
de 4 semanas. La replicación cesa coincidiendo con la elevación de las
transaminasas y la aparición de las manifestaciones clínicas y que coinciden
con la aparición en el suero de anticuerpos específicos contra el antígeno del
virus de la hepatitis A. Esta secuencia de acontecimientos, junto con la
observación de que el virus no es citopático para las células en que se cultiva,
sugiere que los mecanismos inmunitarios desempeñan una función importante
en la patogenia de la hepatitis A.

El virus A se elimina por las heces durante los últimos días del periodo de
incubación y durante los primeros del periodo de estado, que constituyen la
fase de máxima contagiosidad. Al parecer la presencia del virus en las heces es
secundaria a su llegada al intestino desde el hígado y no a la existencia de
replicación viral en las células de la mucosa intestinal.

Diagnostico

Se vierte en las heces fecales durante 2 semanas antes y después de 1

semana del inicio de la ictericia, por lo tanto un contacto íntimo con una
persona infectada, o la contaminación fecal-oral durante este período da
cuenta de la mayor parte de los casos, y explica la aparición de brotes en
ámbitos institucionales como escuelas y círculos infantiles. Dado que la viremia
es transitoria (durante el relativamente corto período de incubación, y los
primeros días tras la aparición de los síntomas) este agente en raras ocasiones
está implicado en la hepatitis postransfusional.

Diagnostico Serológico
Se confirma por la detección de anticuerpos anti- HAV de la clase IgM, los que
se encuentran en el plasma desde el comienzo de la fase aguda de la
enfermedad y se pueden detectar hasta los 3-4 meses de iniciada la hepatitis.
Los anticuerpos anti-HAV de la clase IgG se detectan a continuación de la fase
aguda y persisten por años y a menudo en forma indefinida, proporcionando
inmunidad ante la reinfección.

Tratamiento
No existe una terapia específica para esta afección.

Profilaxis
Dosis y Vía de administración Posología:

Vacunación Primaria:

Adultos a partir de 19 años en adelante: 1 dosis HAVRIX 1440 ADULTO (1ml

suspensión).
Niños y adolescentes a partir de 1 año de edad hasta los 18 años: 1 dosis
HAVRIX 720 JUNIOR (0,5 ml suspensión).

Vacunación Refuerzo:

1 dosis de refuerzo a fin de garantizar la protección a largo plazo, esta dosis

deberá administrarse en cualquier momento entre los 6 meses y 5 años, pero
preferentemente entre los 6 y 12 meses después de la primera dosis.

Modo de Administración:

Vía intramuscular, en adultos adolescentes y niños mayores en región

deltoides y en niños pequeños en la cara anterolateral del muslo, no en la
región glútea.
Utilizar en embarazo y lactancia solo cuando sea claramente necesario.

Otra Opción de Profilaxis:

Twinrix para Hepatitis A y B

Dosis y Vía de administración

Vacunación Primaria

Adultos y adolescentes a partir de 16 años de edad: consta de 3 dosis, la

primera de las cuales se administra en la fecha elegida, la segunda un mes
después y la tercera seis meses después de la primera dosis, es decir, (0, 1, 6
meses). En adultos que deben salir de viaje fuera del país, pero disponen de
tiempo insuficiente para permitir que se complete el esquema de vacunación
primario, se puede utilizar un esquema de vacunación (0, 7, 21 días), cuando
se administre este esquema, se recomienda una cuarta dosis a los 12 meses
de la administración de la primera dosis.
Niños a partir de 1 año de edad y hasta los 15 años: consta de 2 dosis, la
primera administrada en la fecha elegida, la segunda dosis de 6-12 meses
después de la primera dosis. La protección frente a la infección por el virus de
la hepatitis B no se consigue en todos los pacientes vacunados hasta después
de la segunda dosis por lo cual es de mucha importancia esta segunda dosis.

Vacunación Refuerzo

Hepatitis B
No se ha establecido la necesidad de dosis de refuerzo en individuos sanos
que han recibido la vacunación completa, pero en algunos pacientes con riesgo
mayor de exposición al VHB deben tenerse en cuenta medidas precautorias
para asegurar un nivel de anticuerpos protectores mayor o igual a 10UI/L.

Hepatitis A
No se ha establecido la necesidad de dosis de refuerzo en individuos sanos
que han recibido la vacunación completa, ya que en ausencia de anticuerpos
detectables se puede asegurar la protección mediante la memoria
inmunológica.
En situaciones en que es deseable una dosis de refuerzo para hepatitis A y
hepatitis B se puede administrar Twinrix.

Modo de Administración:
Vía intramuscular, en adultos adolescentes y niños mayores en región
deltoides y en niños pequeños en la cara anterolateral del muslo, no en la
región glútea.

VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)

La hepatitis B es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis

B (HBV) que es un virus de tipo ADN con envoltura de la familia hepadnavirus
tipo 1. El virus de la hepatitis B fue el primer virus de hepatitis que se
identificó. Es una enfermedad que afecta a 300 millones de personas en el
mundo y se estima que es responsable de entre 250.000 y 500.000 muertes al
año. La prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis B varía en forma
importante en diferentes partes del mundo. Las tasas más altas de infección se
encuentran en el sudeste asiático, China y el sur de Africa

El VHB tiene un periodo de incubación de 4-26 promedio 8 semanas, el HBV

consigue su economía genómica gracias a una eficaz estrategia de codificación
de proteínas por cuatro genes superpuestos: S, C, P y X se multiplican dentro
del hígado pero están presentes fuera de él, contienen su propia polimerasa de
DNA endógena.
La estructura genómica compacta del HBV, con genes superpuestos, permite al
HBV codificar la síntesis de múltiples proteínas. El gen S codifica la proteína
"mayor" de la envoltura, HBsAg. Los genes pre-S1 y pre-S2, situados antes
("corriente arriba") del gen S, se combinan con éste para codificar dos
proteínas muy grandes, la proteína "intermedia", producto de pre-S2 + S, y la
proteína "grande", producto de pre-S1 + pre-S2 + S. El gen de mayor tamaño
es el P, que codifica la polimerasa de DNA. El gen C codifica dos proteínas de la
nucleocápside: HBeAg, una proteína soluble secretada (inicio a partir de la
región pre-C del gen) y HBcAg, la proteína intracelular del núcleo (inicio
después de pre-C). El gen X codifica la síntesis de HBxAg, que puede
transactivar la transcripción de genes víricos y celulares; su importancia clínica
se desconoce, pero puede contribuir a la carcinogenia al unirse a p53.

Este virus puede producir hepatitis aguda seguida de resolución, hepatitis

crónica que puede evolucionar a cirrosis, hepatitis fulminante con necrosis
masiva o puede constituir el territorio para el VHD y juega un papel muy
importante en el desarrollo del hepatocoarcinoma, el virus permanece
detectable en sangre durante los episodios activos de la hepatitis aguda y
crónica a diferencia del VHA que se encuentra presente en sangre solo en la
fase aguda , el HBsAg se ha identificado en distintas secreciones corporales
como la saliva, las lágrimas, el semen, el 90 % de las madres HBeAg-positivas
transmiten la infección por VHB a sus hijos, frente al 10-20 % de las madres
anti-HBe-positivas.

La mayoría de las personas que adquieren el virus de la hepatitis B se recupera

sin consecuencias. Esta forma de infección, que dura menos de 6 meses, se
conoce como hepatitis B aguda. Por el contrario, cuando la infección perdura
por más de 6 meses, se conoce como hepatitis B crónica. Aproximadamente el
5% de los adultos que adquieren la infección desarrollan la forma crónica. La
probabilidad de desarrollar una hepatitis B crónica depende de la edad y del
estado inmunitario (defensas) del huésped.

Las manifestaciones clínicas de la infección por el virus de la hepatitis B son

muy variadas, y es importante recalcar que frecuentemente esta infección
puede no dar ningún síntoma por muchos años lo cual no significa
necesariamente que la infección esté controlada. El daño que produce el virus
de la hepatitis B en el hígado es también variable y depende de la capacidad
de reparación del hígado y de la capacidad del organismo de controlar la
infección. Las consecuencias más importantes de esta infección en el largo
plazo son el desarrollo de cirrosis hepática y de carcinoma hepatocelular.

Vías de transmisión de la hepatitis B

El virus de la hepatitis B se transmite a través del contacto con sangre o fluidos

corporales contaminados. Las vías de transmisión incluyen:

Relaciones sexuales: Probablemente la forma más frecuente de contagio en

Chile. La transmisión puede ser través de relaciones tanto hetero como
homosexuales.

Transfusiones de sangre: Actualmente es una forma de transmisión

prácticamente inexistente debido a los exámenes practicados rutinariamente a
la sangre que es empleada para transfusiones.

Transmisión perinatal: Consiste en la transmisión del virus de la hepatitis B

de la madre al hijo, habitualmente cercano al momento del parto. Es una
importante vía de contagio en países de alta prevalencia como China.

Drogas inyectables: El uso de jeringas y/o agujas contaminadas es una

importante vía de contagio.

Tatuajes, perforaciones o “piercing” realizadas con material no

desechable.

Contacto cercano: La infección puede producirse si sangre de una persona

infectada entra en contacto con las membranas mucosas (ojos, boca,
genitales) o con pequeñas heridas de otra persona. Esto ocurre, por ejemplo,
cuando se comparte una hoja de afeitar, un cepillo de dientes o un cortaúñas.

Procedimientos médicos: El virus de la hepatitis B puede transmitirse por

instrumentos contaminados durante procedimientos médicos invasivos como
cirugías si no se aplican las precauciones necesarias.

Síntomas de la hepatitis B

La hepatitis varía desde una afección menor análoga a un resfriado hasta una
insuficiencia hepática fulminante y mortal, en función de la respuesta
inmunitaria del paciente y otros factores virus-huésped insuficientemente
conocidos (v. Variantes de la hepatitis vírica aguda, más adelante).

La fase prodrómica suele iniciarse bruscamente con anorexia intensa (una

manifestación temprana característica es el rechazo del fumador hacia los
cigarrillos), malestar, náuseas y vómitos y a menudo fiebre, diarrea seguida de
ictericia en un 88%. A veces se producen erupciones urticariformes y
artralgias, sobre todo en la infección por el VHB. Después de 3 a 10 d, la orina
se oscurece y aparece después ictericia (la fase ictérica). En este momento
regresan característicamente los síntomas sistémicos y el paciente se siente
mejor a pesar del agravamiento de la ictericia. Pueden aparecer signos clínicos
de Colestasis (interrupción del flujo de la bilis de cualquier porción del árbol
biliar del hígado se acompaña de heces blanquecinas, grasientas, orina oscura
e intenso prurito cutáneo). La ictericia suele ser máxima en 1 a 2 semanas y
después palidece durante una fase de recuperación de 2 a 4 semanas.

La exploración física muestra un grado variable de ictericia. El hígado suele

aumentar de tamaño y es a menudo doloroso a la presión, pero el borde sigue
siendo blando y liso. Existe una leve esplenomegalia en un 15 a 20% de los
pacientes. Los signos de hepatopatía crónica no se objetivan en los casos no
complicados.

Una proporción muy baja de las personas con hepatitis B aguda (0.1 a 0.5%)
desarrollan una forma más grave de la enfermedad caracterizada por falla del
hígado (hepatitis fulminante).

Marcadores serológicos y virológicos:

Tras la infección por el HBV, el primer marcador vírico detectable en el suero es

el HBsAg . La presencia de HBsAg circulante precede a las elevaciones de la
actividad de aminotransferasas séricas y a los síntomas clínicos, y se sigue
detectando durante toda la fase ictérica o sintomática de la hepatitis B aguda e
incluso después. En los casos típicos, el HBsAg deja de detectarse al cabo de
uno o dos meses de la aparición de la ictericia y raras veces persiste más de
seis meses. Una vez que desaparece el HBsAg, se detecta en el suero el
anticuerpo contra HBsAg (anti-HBs), que a partir de entonces persiste
indefinidamente. Dado que el HBcAg está enclaustrado dentro de una cubierta
de HBsAg, no se detecta con los métodos habituales en el suero de los
pacientes con infección por el HBV. Por otra parte, el anti-HBc es fácil de
detectar en el suero al cabo de una a dos semanas de la aparición de HBsAg, y
semanas o meses antes de que existan concentraciones detectables de anti-
HBs. Dado que existe variabilidad en el momento de aparición de anti-HBs tras
la infección por el HBV, en ocasiones hay un espacio de varias semanas, o
mayor, entre la desaparición del HBsAg y la aparición de anti-HBs. Durante
este período de "discontinuidad" o "ventana", el anti-HBc puede constituir una
prueba serológica de infección actual o reciente por HBV; de hecho, la sangre
con anti-HBc en ausencia de HBsAg o de anti-HBs ha transmitido la hepatitis B
postransfusional. Sin embargo, debido en parte a que la sensibilidad de los
inmunoanálisis para HBsAg y anti-HBs ha mejorado, este período de ventana es
raro en la actualidad.

En algunas personas, transcurridos varios años desde la infección por el HBV el

anti-HBc puede persistir en la sangre durante más tiempo que el anti-HBs. Por
tanto, la detección aislada de anti-HBc no indica necesariamente multiplicación
vírica activa; la mayor parte de las veces en que se detecta sólo anti-HBc, la
infección por el virus de la hepatitis B ocurrió en un pasado lejano. En raras
ocasiones, sin embargo, la presencia aislada de anti-HBc es signo de un bajo
nivel de viremia de hepatitis B en el que el HBsAg está por debajo del umbral
de detección; a veces el anti-HBc representa una reactividad inmunitaria
cruzada o falsamente positiva.

La diferenciación entre infección reciente o antigua por el HBV puede lograrse

determinando el tipo de inmunoglobulina que constituye el anti-HBc. El anti-
HBc de tipo IgM (IgM anti-HBc) predomina más o menos los seis primeros
meses después de producida la infección aguda, mientras que la IgG anti-HBc
es el tipo predominante de anti-HBc transcurrido este período. Por tanto, los
pacientes con hepatitis B actual o reciente, incluidos los que están en la fase
de ventana de anti-HBc, tienen IgM anti-HBc en el suero. En aquellos pacientes
que se recuperaron de hepatitis B en un pasado lejano y en los portadores de
infección crónica por el HBV, el anti-HBc es sobre todo de tipo IgG. En raras
ocasiones (en no más de 1 a 5% de los enfermos con infección aguda por el
HBV), la concentración de HBsAg resulta demasiado baja para ser detectada;
en estos casos, la presencia de IgM anti-HBc sirve para establecer el
diagnóstico de hepatitis B aguda. En los escasos pacientes con hepatitis B
crónica en los que aparece anti-HBc de forma aislada porque la concentración
de HBsAg se halla por debajo del umbral de sensibilidad de los inmuno-análisis
disponibles (portadores de bajo nivel), el anti-HBc es de tipo IgG. En general, la
positividad de anti-HBs y anti-HBc en las personas que se han recuperado de
hepatitis B persiste indefinidamente.

La asociación temporal entre la aparición de anti-HBs y la resolución de la

infección por el HBV, junto con la observación de que las personas con anti-HBs
en el suero están protegidas contra la reinfección por el HBV, sugiere que el
anticuerpo protector es el anti-HBs. Por tanto, las estrategias de prevención de
la infección por el HBV se basan en dotar a las personas vulnerables de anti-
HBs circulante (véase más adelante). En ocasiones, en 10 a 20% de los
pacientes con hepatitis B crónica se detectan anti-HBs de baja afinidad en
bajas concentraciones.

Este anticuerpo está dirigido contra un determinante de subtipo diferente del

que presenta el HBsAg que porta el paciente; se considera que su presencia
refleja el estímulo de un clon relacionado de células productoras de
anticuerpos, pero carece de significado clínico y no es un anuncio de la
resolución inminente de la hepatitis B.

El otro marcador serológico de infección por el HBV fácilmente detectable, el

HBeAg, aparece al mismo tiempo o poco después que el HBsAg. Su aparición
coincide en el tiempo con tasas elevadas de multiplicación vírica y refleja la
presencia de viriones íntegros y de DNA del HBV circulantes. Durante los
períodos de máxima multiplicación también se expresan las proteínas pre-S1 y
pre-S2, pero los métodos de detección de estos productos génicos no están
disponibles de manera sistemática. En las infecciones de evolución limitada por
el HBV, el HBeAg deja de detectarse poco tiempo después de que el aumento
de la actividad de aminotransferasas alcance el máximo y antes de que
desaparezca el HBsAg; a continuación aparece el anti-HBe, coincidiendo con un
período de infecciosidad relativamente más baja.
Dado que los marcadores de multiplicación del HBV aparecen de manera
transitoria durante la infección aguda, la determinación de estos marcadores
tiene poca utilidad en los casos típicos de infección aguda por el HBV. Por el
contrario, los marcadores de multiplicación vírica proporcionan valiosa
información en los pacientes con infecciones prolongadas.

Tomando como punto de partida el perfil típico de marcadores de las

infecciones agudas por el HBV, en la infección crónica el HBsAg continúa
detectándose más de seis meses, el anti-HBc es sobre todo del tipo IgG y el
anti-HBs no se detecta, o sólo en concentraciones reducidas. Durante el
período inicial de la infección crónica por el HBV se puede observar DNA del
HBV tanto en el suero como en los núcleos de los hepatocitos, donde está
presente en forma libre o episómica. Esta fase multiplicativa de la infección por
el HBV corresponde al período de mayor infecciosidad y de máxima lesión
hepática; el HBeAg es un marcador cualitativo y el DNA del HBV un marcador
cuantitativo de esta fase multiplicativa, durante la cual circulan las tres formas
de HBV, incluidos los viriones íntegros. Con el paso del tiempo, la fase
multiplicativa de la infección crónica por el HBV da paso a una fase
relativamente no multiplicativa.

Esto ocurre a un ritmo de casi 10% anual y se acompaña de seroconversión del

HBeAg-positivo a anti-HBe-positivo. En la mayor parte de los casos, esta
seroconversión coincide con un aumento agudo y transitorio, similar a una
hepatitis aguda, de la actividad de las aminotransferasas, que se atribuye a la
eliminación mediada por inmunidad celular de los hepatocitos infectados por el
virus. En la fase no multiplicativa de la infección crónica, si se detecta el DNA
del HBV en el núcleo de los hepatocitos, suele estar integrado en el genoma
del hospedador.

En esta fase sólo circulan formas esféricas y tubulares del HBV, pero no
viriones íntegros, y el daño
hepático tiende a mejorar. Muchos de estos pacientes serían clasificados como
portadores asintomáticos del HBV. En realidad, la clasificación como
multiplicativo y no multiplicativo es sólo relativa; incluso en la denominada
fase no multiplicativa puede detectarse multiplicación del HBV utilizando
sondas de amplificación muy sensibles, como la reacción en cadena de la
polimerasa (polymerase chain reaction, PCR). Sin embargo, esta diferenciación
conserva su utilidad fisiopatológica y clínica. En ocasiones, una infección no
multiplicativa por el HBV se transforma en una infección multiplicativa. Esta
reactivación espontánea se acompaña de la re expresión del HBeAg y del DNA
del HBV, y algunas veces de IgM anti-HBc, así como de una exacerbación de la
lesión hepática.

Hepatitis B crónica

El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante

al menos seis meses a partir de su detención inicial. La presencia de HBsAg no
solo indica necesariamente replicación de viriones completos y algunos
pacientes pueden permanecer asintomáticos y sin lesión hepática. Por el
contrario la replicación crónica de virones de VHB se caracteriza por la
persistencia de HBsAg, HBeAg, y ADN del VHB circulante, generalmente
acompañados de anti HBc y ocasionalmente anti HBs. Estos pacientes pueden
presentar daño hepático progresivo.

La hepatitis B crónica frecuentemente es asintomática o sólo se manifiesta por

síntomas inespecíficos como cansancio o disminución del apetito.
Ocasionalmente se presentan exacerbaciones de la actividad inflamatoria del
hígado que pueden traducirse en exacerbaciones de los síntomas. En la medida
que la infección produce un daño mayor en el hígado, pueden manifestarse los
síntomas de la cirrosis hepática.

Un 10 a 20% de los pacientes pueden tener manifestaciones extra-hepáticas

de la enfermedad, más frecuentemente vasculitis y glomerulonefritis.

Vías de transmisión de la hepatitis B

El virus de la hepatitis B se transmite a través del contacto con sangre o fluidos

corporales contaminados. Las vías de transmisión incluye:

Relaciones sexuales: Probablemente la forma más frecuente de contagio en

Chile. La transmisión puede ser través de relaciones tanto hetero como
homosexuales.

Transfusiones de sangre: Actualmente es una forma de transmisión

prácticamente inexistente debido a los exámenes practicados rutinariamente a
la sangre que es empleada para transfusiones.

Transmisión perinatal: Consiste en la transmisión del virus de la hepatitis B

de la madre al hijo, habitualmente cercano al momento del parto. Es una
importante vía de contagio en países de alta prevalencia como China.

Drogas inyectables: El uso de jeringas y/o agujas contaminadas es una

importante vía de contagio.

Tatuajes, perforaciones o “piercing” realizadas con material no

desechable.

Contacto cercano: La infección puede producirse si sangre de una persona

infectada entra en contacto con las membranas mucosas (ojos, boca,
genitales) o con pequeñas heridas de otra persona. Esto ocurre, por ejemplo,
cuando se comparte una hoja de afeitar, un cepillo de dientes o un cortaúñas.

Procedimientos médicos: El virus de la hepatitis B puede transmitirse por

instrumentos contaminados durante procedimientos médicos invasivos como
cirugías si no se aplican las precauciones necesarias.

Diagnóstico de la hepatitis B
La infección por el virus de la hepatitis B habitualmente se diagnostica en una
persona que tiene los síntomas de una hepatitis aguda, o a través de la
investigación de alteraciones de las pruebas hepáticas en un paciente sin
síntomas. En cualquier caso, el médico interrogará al paciente acerca de
factores de riesgo para adquirir el virus y buscará en el examen físico los
signos que puedan orientar hacia la presencia de cirrosis hepática.

Debido a que muchas enfermedades hepáticas pueden tener manifestaciones

clínicas similares a la hepatitis B, habitualmente los exámenes de laboratorio
son los que dan el diagnóstico definitivo.

Aminotransferasas: Las aminotransferasas séricas aminotransferasa de

aspartato (aspartateaminotransferase, AST) y ALT (llamadas anteriormente
SGOT y SGPT) muestran un incremento variable durante la fase prodrómica de
la hepatitis vírica aguda que precede al aumento de la concentración de
bilirrubina. Sin embargo, la elevación aguda de estas enzimas no se
correlaciona bien con el grado de lesión hepatocítica. La elevación oscila entre
400 y 4 000 UI o más; estas concentraciones suelen alcanzarse cuando el
enfermo presenta ictericia clínicamente evidente y disminuyen de manera
progresiva durante la fase de recuperación de la hepatitis aguda.

Bilirrubina: La bilirrubina es un producto de degradación de la hemoglobina

de los glóbulos rojos que es eliminada por el hígado. Su elevación indica una
falla más importante de la capacidad excretora hepática y se manifiesta como
ictericia. La ictericia suele apreciarse principalmente en la esclerótica o en la
piel cuando la concentración sérica de bilirrubina supera los 2.5 mg.

Albúmina: Es la principal proteína del plasma y es producida en el hígado sus

valores normales van de 3.5 a 5.5mg/dl. Su disminución habitualmente indica
un daño importante del hígado.

Tiempo de protrombina: La protrombina es una proteína producida por el

hígado que sirve para la coagulación su tiempo normal es de 11.1-13.1s. Su
medición se expresa como porcentaje del valor normal o como INR
(international normalized ratio). El INR normal es 1. A medida que disminuye la
producción de protrombina el INR aumenta.

Marcadores virales: El virus de la hepatitis B puede detectarse a través de

una serie de exámenes que detectan directamente proteínas producidas por el
virus (antígenos) o la respuesta inmunológica producida por el organismo
contra el virus (anticuerpos). El antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg)
está presente tanto en la infección aguda como crónica. Su permanencia por
más de 6 meses define a la hepatitis B crónica. Los anticuerpos anti-core
pueden ser de tipo IgG o IgM (IgM anti-HBc). La presencia de IgM anti-HBc
generalmente indica una infección aguda. La detección del antígeno e (HBeAg)
es un indicador de infección activa y de replicación viral. Su detección es
importante durante el tratamiento, ya que su desaparición indica que la
replicación viral ha sido controlada. En algunos pacientes puede haber
variantes del virus que sufren una mutación (mutantes pre-core) y no producen
HBeAg, a pesar de existir infección activa.
DNA viral: La detección y cuantificación del DNA (material genético) viral es
una excelente forma de monitorizar el grado de replicación viral. Se usa
frecuentemente para monitorizar la respuesta a terapia.

Tratamiento de la hepatitis B

La hepatitis B aguda no requiere tratamiento específico, ya que el 95%

de los adultos se recuperan espontáneamente. Es importante recordar
que los contactos de la persona con hepatitis B aguda deben ser evaluados y
eventualmente vacunados. La hepatitis B aguda es altamente contagiosa, por
lo que deben tomarse las medidas para evitar su transmisión.

Las personas que desarrollan hepatitis B crónica deben ser evaluadas por un
médico con experiencia en el manejo de esta enfermedad (gastroenterólogo o
hepatólogo). Las decisiones de tratamiento son individualizadas. El objetivo
del tratamiento es mantener controlada la replicación del virus para
evitar el daño progresivo del hígado.

Medidas generales: Los pacientes con hepatitis B crónica deben recibir la

vacuna contra la hepatitis A si no son inmunes. Se recomienda evitar el
consumo de alcohol y de medicamentos que no sean claramente necesarios. El
sobrepeso y la obesidad pueden ser factores que contribuyan a dañar el
hígado. En los pacientes con cirrosis habitualmente se recomienda una
ecografía abdominal y medir niveles de alfafetoproteína cada 6 meses.

Tratamiento antiviral: Existen al menos 5 opciones de tratamiento para la

hepatitis B crónica, incluyendo el interferón y los antivirales lamivudina,
adefovir, entecavir y clevudina. La decisión sobre el momento de iniciar el
tratamiento y sobre qué tipo de medicamento usar debe considerar todos los
antecedentes clínicos y de laboratorio del paciente y habitualmente es una
decisión compartida entre el médico y el paciente

Lamivudina: Es un medicamento que se toma oralmente en dosis de 100 mg

al día. Este compuesto inhibe directamente al virus interfiriendo con los
mecanismos de replicación viral. Es un medicamento muy bien tolerado, casi
sin efectos adversos. El inconveniente mayor de este tratamiento es que
requiere ser usado por períodos largos de tiempo y puede causar la aparición
de virus resistentes (mutación de la región YMDD de la polimerasa), que se
asocian a falta de respuesta al tratamiento.

Adefovir: Funciona de manera similar a la lamivudina, inhibiendo la

polimerasa viral. Es un medicamento más nuevo que la lamivudina. Es bien
tolerado en general, sin embargo tiene el potencial de dañar la función renal,
por lo que ésta vigilarse con exámenes periódicos. Se usa en dosis de 10 mg al
día. Su ventaja sobre la lamivudina es que la posibilidad de generar mutantes
resistentes es mucho menor.

Entecavir: Un potente medicamento antiviral cuya principales ventajas son su

potente actividad antiviral y bajo desarrollo de resistencia. Es bien tolerado.
Debido a que se ha demostrado que tiene actividad contra el virus HIV, no
debe usarse en personas co-infectadas con HIV si no están con terapia
antirretroviral.

Clevudina: Es el más nuevo de los antivirales orales inhibidores de la

polimerasa viral, sin embargo, su potencia antiviral no parece ser superior al
adefovir y entecavir.

Otros antivirales: Una serie de medicamentos nuevos está en fase bastante

avanzada de desarrollo o aprobados para uso contra HIV, incluyendo
emtricitabina, famciclovir, telbivudin

Interferon y Peginterferon alfa 2:

Peginterferon alfa 2 está indicado para el tratamiento de la hepatitis crónica B

tanto para el HBs Ag positivo y negativo, en pacientes sin cirrosis y con cirrosis,
con hepatopatía compensada e indicios de replicación vírica e inflamación
hepática.la dosis es de 180mcg una vez por semana Via subcutánea por 48
semanas.

Interferón: El interferón alfa es una sustancia normalmente producida por las

células inmunes del organismo frente a infecciones, particularmente virales.
Este medicamento se usa en inyecciones subcutáneas (bajo la piel). En los
últimos años se ha aparecido una formulación llamada interferón pegilado o
peginterferón que permite su administración una vez por semana. La duración
del tratamiento es de entre 4 y 12 meses. Es un tratamiento que puede tener
bastantes efectos adversos, pero tiene la ventaja de que cuando se logra una
respuesta, ésta habitualmente es sostenida en el tiempo. No se debe usar
cuando el paciente tiene una cirrosis descompensada.

Trasplante hepático: Es una opción de tratamiento para algunos pacientes

cuando se ha establecido una cirrosis descompensada o fulminante. El
trasplante hepático para personas con hepatitis B es más complejo, ya que
requiere tratamientos de alto costo para controlar la replicación del virus luego
del trasplante.

Pronóstico de la hepatitis B

La evolución de la enfermedad es bastante variable. Probablemente hay

factores genéticos que se asocian a la diferente capacidad de mantener la
replicación viral bajo control. La magnitud del daño se asocia también a la edad
(frecuentemente los niños tienen gran replicación viral con poco daño
hepático), el sexo (habitualmente la enfermedad progresa más rápido en
hombres que mujeres), consumo de alcohol y presencia de otros virus (como
virus de hepatitis D y C).

PROFILAXIS
En el último tiempo se han desarrollado una serie de nuevas alternativas de
tratamiento de la enfermedad. Por otro lado, se cuenta con una vacuna
altamente efectiva y segura para prevenir la infección.

Dosis y Vía de administración Posología:

Vacunación Primaria:

La dosis de 20ug es para el uso en sujetos de20 años o mayores.

La dosis de 10ug es para el uso en recién nacidos, lactantes y para niños de
hasta 19 anos inclusive.
Sin embargo la vacuna de 20 ug también se puede utilizar en sujetos de 11 a
15 anos inclusive en forma de un programa de dos dosis.

Modo de Administración:

Vía intramuscular, en adultos adolescentes y niños mayores en región

deltoides y en niños pequeños en la cara anterolateral del muslo, no en la
región glútea.
Utilizar en embarazo y lactancia solo cuando sea claramente necesario.

VIRUS DE LA HEPATITIS D (VHD)

El agente delta de la hepatitis, o HDV, es un virus RNA defectuoso que

coinfecta con el HBV (o con otros hepadnavirus) y que necesita de su ayuda
funcional para multiplicarse y expresarse. El agente delta es un virus sensible
al formol ligeramente más pequeño que el HBV (mide 35 a 37 nm) y que tiene
estructura híbrida. Su nucleocápside expresa el antígeno delta, que no muestra
analogía con ninguno de los antígenos del HBV, y contiene el genoma vírico.

El núcleo del virus delta está "encapsulado" dentro de un envoltorio externo de

HBsAg que no se diferencia del de HBV, salvo por la proporción de las proteínas
mayor, intermedia y grande del HBsAg. El genoma es pequeño (1 700
nucleótidos), circular, constituido por RNA monocatenario (de polaridad
negativa), sin analogía con el DNA del HBV (excepto en una pequeña zona del
gen de la polimerasa), pero con características propias del modelo de
multiplicación circular giratoria frecuente en los genomas de los virus satélites
de las plantas o viroides. El RNA del HDV contiene muchas zonas de
complementariedad interna; por tanto, puede plegarse sobre sí mismo
mediante pareamiento interno de bases para formar una estructura alargada,
poco común y muy estable.

El RNA de HDV necesita de la polimerasa II de RNA del hospedador para

multiplicarse, vía la síntesis de RNA dirigida por RNA, por transcripción del RNA
genómico en un RNA antigenómico complementario (cadena positiva); a su
vez, el RNA antigenómico sirve de plantilla para la síntesis ulterior de RNA
genómico. Entre los RNA genómico y antigenómico de HDV se identifican
regiones codificadoras de nueve proteínas.

El antígeno delta, producto de la cadena antigenómica, existe en dos formas,

una especie pequeña con 195 aminoácidos que facilita la réplica del RNA de
HDV, y otra especie grande de 214 aminoácidos que al parecer suprime la
réplica, pero que se necesita para el ensamblado del antígeno en los viriones.
Se ha demostrado que los antígenos delta se unen directamente a la
polimerasa II de RNA, y con ello estimulan la transcripción. Aunque el apoyo
funcional del HBV resulta esencial para que se originen los viriones completos
de hepatitis D y se produzca el daño hepático, la multiplicación intracelular del
RNA del HDV es posible sin que haya HBV. Se ha descrito la existencia de
heterogeneidad genómica en muestras de HDV, pero no se ha señalado que
esta diversidad genética tenga consecuencias fisiopatológicas o clínicas.

El HDV puede infectar a una persona simultáneamente con el HBV

(coinfección) o sobreinfectar a un individuo que ya está infectado por el HBV
(sobreinfección) la coinfección se calcula en un 53-77 % y la sobreinfección en
un 23-47 %; cuando la infección por el HDV es transmitida por un individuo con
un subtipo HBsAg determinado a un receptor positivo para HBsAg que tiene un
subtipo diferente, el agente HDV asume el subtipo de HBsAg del receptor y no
el del donante. Dado que el HDV depende por completo del HBV, la duración de
la infección por el HDV es determinada por la duración de la infección por el
HBV (y no puede rebasarla).

El antígeno del HDV se expresa sobre todo en los núcleos de los hepatocitos y
ocasionalmente aparece en el suero. Durante la fase aguda de la infección por
el HDV predomina el anti-HDV de tipo IgM, y pueden transcurrir 30 a 40 días
desde la aparición de los síntomas antes de que pueda detectarse anti-HDV. En
la infección de curación espontánea, el anti-HDV está presente en títulos bajos
y de manera transitoria; raras veces continúa tras la desaparición del HBsAg y
del antígeno del HDV. En la infección crónica por el HDV, el anti-HDV circula en
concentraciones elevadas y se detectan anti- HDV de tipo IgM e IgG. Durante la
multiplicación del HDV se pueden detectar antígeno del HDV en el hígado y
RNA del HDV en el suero y el hígado.

Se estima que el 5 % de los portadores del VHB están infectados por el VHD,
por lo que significa que aproximadamente 15 millones de personas están
infectadas por este virus. El VHD, al igual que el VHB, se transmite
fundamentalmente por vía parenteral, también puede transmitirse por fluidos
orgánicos contaminados, como ocurre en contactos íntimos, y que justificaría la
transmisión familiar. Las condiciones higiénicas deficientes explicarían la
mayor difusión de la infección entre las clases sociales bajas de países
La importancia epidemiológica de la transmisión perinatal de la infección delta
es mínima. Se ha observado únicamente en hijos de madres portadoras de
HBeAg-positivo. La mayoría de los portadores crónicos del VHB son anti-HBe-
positivos, por lo que la capacidad infecciosa es baja.

Las posibilidades del desarrollo de hepatitis D fulminante parecen ser más

elevadas en la coinfección, aunque la mortalidad es similar en ambos grupos.
La sobreinfección con VHD en portadores crónicos de VHB tiene una mortalidad
superior a la de la coinfección y la infección aislada por VHB. Los portadores
del VHB que sobreviven a una hepatitis fulminante por VHD suelen desarrollar
una hepatitis D crónica además de la hepatitis B crónica previa.

La hepatitis fulminante es un síndrome clínico caracterizado por una notable

disminución de la función hepática, con desarrollo de encefalopatía durante las
primeras 8 semanas tras el comienzo de los síntomas. Además, no debe haber
evidencia previa de enfermedad hepática.

Marcadores serológicos y virológicos

La existencia de infección por el HDV puede identificarse demostrando en el

hígado el antígeno del HDV o, lo que es más práctico, poniendo de manifiesto
la seroconversión del anti-HDV (aumento del título o aparición de novo de anti-
HDV). El antígeno HDV circulante, también diagnóstico de infección aguda, sólo
es detectable, si acaso, durante un breve período. Dado que el anti-HDV deja
de detectarse una vez que desaparece el HBsAg, es difícil realizar un
diagnóstico serológico retrospectivo de infección aguda autolimitada
simultánea por HBV y HDV.

El diagnóstico precoz de la infección aguda se puede ver dificultado por el

retraso en la aparición de anti-HDV, que quizá sea de hasta 30 o 40 días.
Cuando un paciente con hepatitis aguda tiene HBsAg y anti-HDV en el suero, la
determinación del tipo de anti-HBc es útil para establecer la relación entre las
infecciones por el HBV y el HDV. Aunque la IgM anti-HBc no diferencia de
manera absoluta la infección aguda por el HBV de la crónica, su presencia es
un índice fiable de infección reciente, y su ausencia, de infección en un pasado
remoto.

En la infección aguda simultánea por el HBV y el HDV se detectará IgM anti-

HBc, mientras que en la infección aguda por el HDV sobreañadida a infección
crónica por el HBV, el anti-HBc será del tipo inmunoglobulina G. Los análisis
para detectar RNA del HDV ayudan a establecer si existe multiplicación activa
del HDV y el grado de infecciosidad. Actualmente, las sondas para identificar
este marcador están disponibles en un número limitado de laboratorios de
investigación.

VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)

El virión del VHC tiene un genoma RNA, rodeado por una cápside icosaédrica
(core) y una envoltura que contiene 2 glucoproteínas, E1 y E2. Las partículas
virales tienen 50 nm aproximadamente de diámetro y el core en torno a los 30
nm. Tanto el tamaño como la organización genómica del VHC guarda
semejanza con la de los flavivirus; debido a esto, el International Commitee for
the Taxonomy of Viruses ha propuesto que este virus sea asignado dentro de la
familia Flaviviridae

El genoma está constituido por una cadena única de RNA de polaridad positiva,
de algo menos de 10.000 bases, con una única estructura de lectura (ORF,
open reading frame) que expresa una proteína de 3.011 aminoácidos
aproximadamente. El RNA funciona como mensajero y su traducción conduce a
un precursor poliproteico a partir del cual se producen las distintas proteínas
funcionales, estructurales y no estructurales, por la acción de proteasas
celulares y de codificación vírica. Los genes estructurales (core, C; envoltura,
E1 y E2), están localizados en la zona próxima al extremo 5’ del genoma,
mientras que los genes no estructurales (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B)
son adyacentes a 3'. Los extremos 5’ y 3’ son secuencias no codificadoras
(UTR, untranslated region) que flanquean la ORF.

La porción 5’-UTR, también conocida como 5’-NCR (non-coding region) se inicia

con una región de unas 341 bases que precede el codón de arranque de la
poliproteína. Esta secuencia, muy bien conservada, con analogías de
superiores al 98% entre todas las cepas hasta ahora secuenciadas,
probablemente contiene importantes lugares para la traducción, replicación y
ensamblaje del genoma. Su principal función es permitir la unión del ribosoma
de la célula huésped al RNA vírico en la estructura conocida como IRES
(internal ribosome entry site). La región codificadora del VHC termina en un
único codón final seguido por la región no codificadora 3’-URT, de 27-51 bases.

Organización genómica del virus de la hepatitis C.

A las distintas proteínas codificadas del VHC se les adjudican distintas

funciones. El gen C codifica una proteína de la nucleocápside; los genes E1 y
E2 codifican las proteínas de la envoltura del virión, conteniendo numerosas
zonas de glucosilación. La proteína de E2 se desdobla en dos proteínas, la E2 y
la P7. Se supone que ésta última tiene un papel importante en la maduración
de la glucoproteína y en el acoplamiento del virus. Los genes NS2 y NS3 son
componentes de la proteasa NS2-3, siendo la NS3 también componente de la
proteasa-serina, NTPasa y helicasa. La proteína codificada por NS4A actúa
como cofactor de la proteína-serina de NS3, siendo la función de la p27
derivada del gen NS4B desconocida. Del gen NS5A no se conoce muy bien su
función, aunque parece estar involucrado en la resistencia al interferón, y la
proteína NS5B tiene actividad de polimerasa de RNA dependiente de RNA.
Sin embargo, la variabilidad genética no parece ser igual en todas las áreas del
genoma, hay unas partes del genoma que están bien conservadas, mientras
que otras muestran distintos grados de variabilidad. En la región codificadora,
los genes de envoltura E1 y E2, sobre todo la secuencia de este último,
conocida como zona hipervariable HVR1, muestran la mayor variación
genética, mientras que el gen de la proteína core es la más altamente
conservada. La 5’-UTR y porciones de 3’-UTR también están conservadas. La
región HVR1 es, probablemente, el mayor epítopo de neutralización del VHC y
las mutaciones que se acumulan en ésta región permiten al virus evitar la
neutralización contribuyendo al establecimiento de infecciones persistentes, y
en la respuesta deficiente al tratamiento con interferón.

Se puede contraer hepatitis C al:

• Recibir prácticas médicas con mala esterilización (odontólogo, podólogo,

etc.)
• Pincharse con una aguja contaminada con sangre infectada
(trabajadores de la salud pueden contraer la hepatitis C de esta forma)
• Realizarse un tatuaje o una perforación en alguna parte del cuerpo con
instrumentos que contengan sangre infectada.
• Compartir agujas para inyectarse drogas
• Inhalar drogas por aspiración compartiendo el instrumento con que se
aspira debido a que pueden producirse hemorragias a nivel nasal.
• Ser nacido de una madre que tiene la hepatitis C.
• Raramente el contagio puede ser por vía sexual. Se calcula que este tipo
de contagio representa menos del 2% de los casos. Se da especialmente
cuando en la relación sexual existe sangrado.

FISIOPATOLOGÍA:

Es un virus RNA, la viremia puede ser transitoria ó crónica.

La infección aguda por el virus de la hepatitis C (VHC)

La infección aguda por el VHC cursa en la mayoría de los casos de forma

asintomática (60- 75%). Entre un 20 y un 30% de los pacientes desarrollan
ictericia y un 10-20% presentan síntomas como fatiga, náuseas y vómitos que
aparecen antes de que se produzca la seroconversión. El desarrollo de
hepatitis fulminante es extremadamente infrecuente. El intervalo de tiempo
entre la infección y la aparición de anticuerpos contra el VHC es de unos 50
días aunque la seroconversión puede documentarse tan tarde como a los 9
meses. Un 15-20% de los pacientes son capaces de eliminar el virus y llegar de
este modo a la curación de la infección. La completa resolución de la infección
se define como la ausencia de ARN-VHC en suero acompañada de la
normalización de los niveles de transaminasas. No se sabe con certeza de qué
factores depende que unos pacientes sean capaces de aclarar por completo el
virus y, por contra, en la mayoría (80%) persista de forma crónica. La evolución
de la infección depende de la interacción de determinados factores tanto
virológicos como relativos al huésped. Entre los factores del huésped, la
intensidad y eficacia de la respuesta inmune en la fase aguda se han
relacionado con la curación de la infección.

La infección crónica por el VHC

Se considera que existe una infección crónica por el virus de la hepatitis C

cuando aparece una alteración mantenida de la cifra de transaminasas durante
un período de más de 6 meses y además se demuestra la presencia de ARN del
virus de la hepatitis C en suero. Sin embargo, se sabe que existe un subgrupo
de pacientes en los que, aunque persiste la viremia, pueden cursar con cifras
normales de transaminasas. Es precisamente este subgrupo el que. Una vez se
ha establecido, la infección crónica puede evolucionar a través de una serie de
etapas consecutivas caracterizadas por el incremento de la lesión histológica a
nivel hepático, que oscila desde la presencia de una hepatitis leve hasta
diferentes grados de actividad inflamatoria y fibrosis que culminan con la
aparición de cirrosis e, incluso, de hepatocarcinoma. Si estas etapas se
presentan de forma inevitable en todos los pacientes crónicamente infectados
o si sólo se presentan en un subgrupo susceptible.

SIGNO Y SÍNTOMAS DE LA HEPATITIS C

La mayoría de las personas no presentan ningún síntoma. Sin embargo,

algunas pueden sentirse como si tuvieran un “estado gripal”.
Algunos síntomas son:
• Cansancio
• Náuseas
• Prurito, picor o picazón en todo el cuerpo
• Fiebre
• Pérdida del apetito
• Sensación de dolor en la zona hepática
• Diarrea
• Algunas personas presentan
• Oscurecimiento de la orina
• Excrementos de color claro o de aspecto parecido a la arcilla
• Color amarillento de los ojos y la piel (ictericia)
• Mal aliento

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

Anticuerpo contra el virus de la hepatitis C detectado por ELISA: los

anticuerpos de este examen están dirigidos contra dos proteínas
recombinantes de la zona no estructural del virus (5-1-1- y c 100-3) y la
superoxido dismutasa. Se detecta tardíamente en el curso de la infección
aguda entre 4-24 semanas, en promedio 15 semanas, después de iniciados los
síntomas; detecta el 50% de los casos en esta fase. En formas crónicas, se
encuentra en el 80-90% y persiste indefinidamente. Si la infección se resuelve,
desaparece en los siguientes años. Se han detectado altas tasas de falsos
positivos especialmente en pacientes con enfermedad hepática alcohólica y
hepatitis crónica autoimnune pudiéndose correlacionar con el grado de
hiperglobulinemia.

Anticuerpos contra el virus C detectados por RIBA (técnica

inmunoblot): se desarrolló como una prueba suplementaria debido a las altas
tasas de falsos positivos de ELISA; detecta los mismos anticuerpos pero la
forma de lectura es diferente, el RIBA 1 detecta anticuerpos contra (5-1-1 y c
100-3) y superoxido dismutasa. El RIBA II incluye además otros dos antígenos
recombinantes, el c 33 c correspondiente a la región NS3 y el c 22-3 del core
del genoma viral. Aumenta la sensibilidad después de 14 semanas de adquirida
la infección, es decir unas siete semanas después de la elevación de las
transaminasas. En las formas crónicas detecta 95% de los casos. Usualmente
su presencia se asocia con enfermedad hepática activa.

Detección del RNA viral por PCR: el RNA viral circula durante el período de
incubación y la fase sintomática. Esta prueba detecta el 80% de los casos
desde las primeras semanas de infección por lo cual se ha considerado como el
marcador de elección en la fase aguda. En las presentacciones crónicas
detecta entre 98-100%; su positividad es un marcador sensible de enfermedad
hepática activa aún en presencia de transaminasas normales. En los pacientes
en quienes se observa una normalización de las transaminasas en forma
persistente usualmente se negativiza el RNA-VHC tres meses después. Sin
embargo, la negativización no siempre indica evolución hacia la curación. Se
ha utilizado también como método de seguimiento durante el tratamiento
antiviral.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C

El tratamiento farmacológico más eficaz se basa en la asociación de interferón

pegilado administrado por vía subcutánea, con otro fármaco antiviral llamado
ribavirina por vía oral. Los efectos secundarios del interferón son numerosos, la
mayoría incluidos en lo que se llama síndrome gripal. Al cabo de los meses
provoca pérdida de masa muscular. Todos estos síntomas revierten al finalizar
el tratamiento. El más temible efecto secundario de la ribavirina es que
produce modificaciones que afectan a la reproducción; los hijos de un paciente
recientemente tratado con ribavirina pueden nacer disminuidos psíquicos o con
deformidades físicas (efecto teratológico). Por esta razón los médicos
aconsejan no engendrar hasta 6 meses después de finalizado el tratamiento, y
la Asociación Española de Enfermos de Hepatitis C sugiere alargar este periodo
a un año, para más seguridad.

El porcentaje de éxito (eliminación del virus en sangre mantenida hasta un año

después de terminado el tratamiento) es algo superior al 50% dependiendo del
tipo de virus. El virus 1b es el más difícil de curar y requiere tratamiento de un
año. La hepatitis C puede evolucionar en cirrosis o incluso en un tipo específico
de cáncer de hígado. En este caso, la alternativa del trasplante de hígado es
poco eficaz y alarga la supervivencia pocos años, pero no cura la hepatitis C.
La comunidad médica no reconoce por el momento casos de curación
espontánea (negativización del virus en sangre mantenida durante un año)
más allá del periodo inicial de un año que corresponde a la fase aguda.

ADMINISTRACION:

PEGINTERFERON: 180mcg una vez por semana administrado por vía

subcutánea en el abdomen o en el muslo.

RIVAVIRINA: tableta de 1000mg para personas con un peso menor de 75kg o

1200mg para mayores de 75kg c/semana por 48 semanas

VIRUS DE LA HEPATITIS E (VHE)

El HEV es el responsable de lo que antes se denominaba hepatitis no A no B

epidémica o de transmisión enteral.

El virus de la hepatitis E se transmite por vía entérica y se presenta de manera

epidémica en los países en vía de desarrollo donde el suministro de agua a
veces es contaminado con materia fecal. Fue comprobado por primera vez en
muestras recolectadas durante el brote epidémico en 1955 en Nueva Delhi,
cuando se presentaron 29.000 casos de hepatitis ictérica después de la
contaminación de la red de suministro de agua potable de la ciudad con aguas
negras. Las infecciones surgen en poblaciones inmunes al HAV y muestran
predilección por los adultos jóvenes. No se sabe si la hepatitis E aparece en
zonas diferentes de las áreas endémicas conocidas, por ejemplo en Estados
Unidos, pero hay estudios preliminares que sugieren que el HEV no es
responsable de ninguno de los casos esporádicos "no A, no B" que se producen
en las zonas no endémicas.

Este agente, con características epidemiológicas que recuerdan las de la

hepatitis A, es un virus similar al HAV, sin cubierta, de 32 a 34 nm, con genoma
de 7 600 nucleótidos, de RNA monocatenario y sentido positivo. Todos los
especímenes de HEV pertenecen, en principio, a un único serotipo, a pesar de
que existe una heterogeneidad genómica de hasta 25%. Sin embargo, no
existe analogía genómica o antígena entre el HEV y el HAV u otros
picornavirus, y el HEV, aunque parecido a los calicivirus, parece tener los
suficientes rasgos diferenciales respecto a otros agentes para merecer una
nueva clasificación propia dentro del grupo de los alfavirus.

El virus se ha detectado en heces, bilis e hígado, y se excreta por las heces en

la fase final del período de incubación; se producen respuestas inmunitarias
contra antígenos víricos desde fases muy tempranas de la infección aguda. Se
detectan anticuerpos anti-HEV IgM e IgG, pero disminuyen rápidamente tras la
infección aguda hasta alcanzar valores muy bajos al cabo de 9 a 12 meses. Las
mujeres embarazadas pueden presentar una tasa de mortalidad muy alta
(20%). Existe la posibilidad de diseminación del virus de animales a humanos.

Diagnóstico Serológico

Antes del comienzo de la clínica de la enfermedad, el RNA y los virones VHE ya

son detectables en heces y en el hígado el inicio del aumento de las
transaminasas séricas, la enfermedad clínica y el aumento de los títulos de IgM
anti-VHE son prácticamente simultáneos. Los síntomas ceden de 2 a 4
semanas, tiempo durante el cual la IgM se reemplaza por un titulo persistente
de IgG anti-VHE.