KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN KARANGASEM

Jalan Untung Surapati No. 10 Telp/Faks. (0363) 21161
Website : www.bali.kemenag.go.id / email : kabkarangasem@kemenag.go.id
AMLAPURA 80813




















AMPRAH TPG ATAS NAMA:


NAMA : Drs. I WAYAN TELAGA
NIP : 19660624 199903 1 004
NRG : 101540902031
NUPTK : 1956744647200022
TEMPAT TUGAS : SMP NEGERI 4 AMLAPURA
TAHUN SERTIFIKASI : 2009
TRI WULAN : I (SATU) TAHUN 2014






Nomor
Lampiran
Hal
:
:
:

-
1 gabung
Permohonan Tunjangan Profesi Guru


Kepada
Yth. Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Karangasem



Om Swastyastu,
Bersama ini kami kirim kelengkapan untuk mendapatkan tunjangan
sertifikasi Guru Agama Hindu untuk Tri Wulan I Tahun 2014 antara lain:

1. Biodata Peserta Sertifikasi
2. Foto copy sah Sertifikat pendidik
3. Foto copy sah SK Pembagian tugas mengajar + Jadwal
mengajar
4. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
5. Surat Keterangan kekurangan jam mengajar
6. Foto copy rekening Bank (BRI Cabang) beserta saldo
7. Foto copy sah Kenaikan Gaji berkala terakhir
8. Foto copy sah daftar gaji terakhir
9. Foto copy NPWP
10. Foto copy SK NRG
11. Surat pernyataan

Demikian kami sampaikan, semoga bisa dipertimbangkan dan
kami sampaikan terima kasih.
Om Santih, Santih, Santih Om.




Amlapura, 13 Maret 2014
Hormat saya,




Drs. I Wayan Telaga
NIP. 19660624 199903 1 004



BIODATA PEMOHON TUNJANGAN SERTIFIKASI GURU AGAMA HINDU
TAHUN 2014
===============================================================
Foto berwarna
4x6 cm

1. NAMA : Drs. I WAYAN TELAGA
2. NIP : 19660624 199903 1 004
3. TEMPAT,TANGGAL LAHIR : KARANGASEM, 24 JUNI 1996
4. PANGKAT/GOLONGAN : PEMBINA / IV/a
5. MASA KERJA SEBAGAI GURU : 14 TAHUN 0 BULAN
6. JENIS KELAMIN *) : L / P
7. USIA / UMUR : 47 TAHUN
8. PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 PENDIDIKAN AGAMA HINDU
9. BEBAN KERJA MATA PEL. AGAMA
PERMINGGU

:

12 JTM / 232 SISWA
10. BEBAN KERJA MATA PEL. TAMBAHAN

TOTAL JAM MENGAJAR PERMINGGU
:

:
TEMBANG / DHARMA GITA = 12 JAM

24 JAM
11. NUPTK : 1956 - 7446 - 4720 - 0022
12. NRG : 1 0 1 5 4 0 9 0 2 0 3 1
13. NO TLP./HP : 085 238 583150
14. SEKOLAH TEMPAT TUGAS
a. NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 4 AMLAPURA
b. ALAMAT SEKOLAH : JALAN PASIH KELOD, DESA BUGBUG
c. KECAMATAN : KARANGASEM
d. KABUPATEN/KOTA : KARANGASEM
e. PROVINSI : BALI
f. NOMOR TELEPON SEKOLAH : (0363) 21457
g. NOMOR STATISTIK SEKOLAH : 20.1.22.08.04.047




AMLAPURA, 13 Maret 2014
Peserta,



Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Drs. I WAYAN TELAGA
NIP. 19660624 199903 1 004



PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN KARANGASEM
SEKOLAH SMP NEGERI 4 AMLAPURA
Jalan Pasih Kelod, Desa Bugbug, Karangasem, (0363) 21457



SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800/ 14.a /SMPN.4 Amp/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP Negeri 4 Amlapura menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Drs. I Wayan Telaga
NIP. : 19660624 199903 1 004
Jabatan : Guru Agama Hindu
Pangkat/Gol. : Pembina / IV/a
Tempat Tugas : SMP Negeri 4 Amlapura
Memang benar yang namanya tersebut di atas mengajar 24 jam per minggu sesuai dengan
SK Pembagian Tugas Mengajar Nomor : 422/100/SMPN.4/2013 tanggal 15 Juli 2013 dalam bidang
studi sebagai berikut :
- Pendidikan Agama Hindu : 12 Jam
- Tembang (Dharma Gita) : 12 Jam
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Mengetahui Amlapura, 27 Januari 2014
Pengawas Penda Hindu Tk. SMP Kepala SMP Negeri 4 Amlapura
Kec. Karangasem



Ni Wayan Suriti, S.Pd. I Nyoman Lipur, S.Pd.,M.Si.
NIP. 19581231 198103 2 011 NIP. 19621231 198411 1 190

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN KARANGASEM
SEKOLAH SMP NEGERI 4 AMLAPURA
Jalan Pasih Kelod, Desa Bugbug, Karangasem, (0363) 21457



SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800/ 37.b /SMPN.4 Amp/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP Negeri 4 Amlapura menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Drs. I Wayan Telaga
NIP. : 19660624 199903 1 004
Jabatan : Guru Agama Hindu
Pangkat/Gol. : Pembina / IV/a
Tempat Tugas : SMP Negeri 4 Amlapura
Memang benar yang namanya tersebut di atas mengajar 24 jam per minggu sesuai dengan
SK Pembagian Tugas Mengajar Nomor : 422/100/SMPN.4/2013 tanggal 15 Juli 2013 dalam bidang
studi sebagai berikut :
- Pendidikan Agama Hindu : 12 Jam
- Tembang (Dharma Gita) : 12 Jam
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Mengetahui Amlapura, 28 Februari 2014
Pengawas Penda Hindu Tk. SMP Kepala SMP Negeri 4 Amlapura
Kec. Karangasem



Ni Wayan Suriti, S.Pd. I Nyoman Lipur, S.Pd.,M.Si.
NIP. 19581231 198103 2 011 NIP. 19621231 198411 1 190

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN KARANGASEM
SEKOLAH SMP NEGERI 4 AMLAPURA
Jalan Pasih Kelod, Desa Bugbug, Karangasem, (0363) 21457



SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800/ /SMPN.4 Amp/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP Negeri 4 Amlapura menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Drs. I Wayan Telaga
NIP. : 19660624 199903 1 004
Jabatan : Guru Agama Hindu
Pangkat/Gol. : Pembina / IV/a
Tempat Tugas : SMP Negeri 4 Amlapura
Memang benar yang namanya tersebut di atas mengajar 24 jam per minggu sesuai dengan
SK Pembagian Tugas Mengajar Nomor : 422/100/SMPN.4/2013 tanggal 15 Juli 2013 dalam bidang
studi sebagai berikut :
- Pendidikan Agama Hindu : 12 Jam
- Tembang (Dharma Gita) : 12 Jam
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Mengetahui Amlapura, 13 Maret 2014
Pengawas Penda Hindu Tk. SMP Kepala SMP Negeri 4 Amlapura
Kec. Karangasem



Ni Wayan Suriti, S.Pd. I Nyoman Lipur, S.Pd.,M.Si.
NIP. 19581231 198103 2 011 NIP. 19621231 198411 1 190












SURAT PERNYATAAN



Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs. I Wayan Telaga
NIP : 19660624 199903 1 004
NUPTK : 1956744647200022
NRG : 101540902031
Pangkat/Golongan : Pembina / IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Tempat/Tgl Lahir : Karangasem, 24 Juni 1966
Alamat tempat tinggal : Dusun Bugbug Tengah, Kec. Karangasem

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dalam hal
pencairan tunjangan profesi Guru yang diakibatkan oleh kesalahan saya sendiri, maka saya bersedia
bertanggung jawab dan mengembalikan sepenuhnya tunjangan profesi yang telah saya terima
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.




Amlapura, 13 Maret 2014
Yang membuat pernyataan





Drs. I Wayan Telaga
NIP. 19660624 199903 1 004




Meterai
Rp.6000,-
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN KARANGASEM
SMP NEGERI 4 AMLAPURA
Jalan Pasih Kelod, Desa Bugbug, (0363) 21457


SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 51/SMPN.4 Amp/2014




Yang bertandatangan di bawah ini, saya Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 4 Amlapura
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Drs. I Wayan Telaga
NIP : 19660624 199903 1 004
Jabatan : Guru Pembina
Pangkat/Golongan : Pembina / IV/a
NUPTK : 1956744647200022
NRG : 101540902031
Tempat Tugas : SMP Negeri 4 Amlapura

Memang benar guru tersebut diatas mengajar mata pelajaran: Tembang (Dharma Gita) pada Kelas
VIIA selama 2 Jam, Kelas VIIB selama 2 Jam, Kelas VIIC selama 2 Jam, Kelas VIID selama 2
Jam, Kelas VIIE selama 2 Jam, dan VIIF selama 2 Jam karena tidak ada guru lain yang memegang
mata pelajaran tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.






Mengetahui
Pengawas Penda Hindu Tk. SMP Amlapura, 13 Maret 2014
Kec. Karangasem Kepala SMP Negeri 4 Amlapura



Ni Wayan Suriti, S.Pd. I Nyoman Lipur, S.Pd.,M.Si.
NIP. 19581231 198103 2 011 NIP. 19621231 198411 1 190


DATA GURU DAN SISWA AGAMA HINDU TAHUN 2014
TINGKAT SMP

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 Amlapura
Kecamatan : Karangasem

DATA SISWA
No Uraian KELAS VII KELAS VIII KELAS IX JUMLAH JUMLAH
KESELURUHAN L P L P L P L P
1 SISWA 129 103 116 101 83 100 328 304 632



DATA GURU
No Uraian PNS KEMENAG PNS NON KEMENAG NON PNS JUMLAH PNS
KESELURUHAN
JUMLAH NON PNS
KESELURUHAN
L P L P L P L P
1 GURU 1 1 - - - 3 2 3




Kepala SMP Negeri 4 Amlapura
Kecamatan Karangasem



I Nyoman Lipur, S.Pd.,M.Si.
NIP. 19621231 198411 1 190