You are on page 1of 12

INSTRUMEN PEMERIKSAAN

DEGENERATIF (A B C D E) :
A – BARTHEL INDEX
B – ROMBERG TEST
C – MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST
D – FAKTOR RISIKO VASCULAR PADA USILA
E – GERIATRIC DEPRESSION RATING SCALE (GDRS)

1

Makan 0 : Tidak mampu 1 : Perlu seseorang menolong memotong makanan 2 : Mandiri 6. Mengontrol BAB ( Buang Air Besar ) 0 : Inkontinen / tak teratur ( perlu enema ) 1 : Kadang-kadang inkontinen ( 1x seminggu ) 2 : Kontinen teratur 2. 2 : Mandiri 5. 1 orang 3 : Mandiri 7. Naik turun tangga 0 : Tidak Mampu 1 : Butuh pertolongan 2 : Mandiri ( naik turun ) 10. Berpakaian ( memakai baju ) 0 : Tergantung orang lain 1 : Sebagian dibantu ( mis.BARTHEL INDEX A. menyeka. memakai celana. menyiram ) 0 : Tergantung pertolongan orang lain 1 : Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas lain. Mandi 0 : Tergantung orang lain 1 : Mandiri 2 . Mobilisasi / berjalan 0 : Tidak mampu 1 : Bisa berjalan dengan kursi roda 2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang / Walker 3 : Mandiri 8. Membersihkan diri ( lap muka. mengancing baju ) 2 : Mandiri 9. ACTIVITIES OF DAILY LIVING ( INDEKS ADL BARTHEL ) 1. ( melepas. Berpindah tempat dari tidur ke duduk 0 : Tidak mampu 1 : Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk ( 2 orang ) 2 : Bantuan minim. Mengontrol BAK ( Buang Air Kecil ) 0 : Inkontinen atau pakai kateter dan tak terkontrol 1 : Kadang-kadang inkontinen ( max 1 x 24 jam ) 2 : Mandiri 3. sikat gigi) 0 : butuh pertolongan orang lain 1 : Mandiri 4. Penggunaan toilet. sisir rambut.

Romberg tes positif bila pasien hilang keseimbangan (bergoyang) ke arah kemungkinan jatuh. Ulangi instruksi di atas. Amati apakah bergoyang atau jatuh. Kemudian mintalah matanya ditutup. Kemudian Mintalah matanya ditutup. Mintalah Usia Lanjut berdiri dengan kaki yang satu didepan kaki yang lainnya. amati apakah bergoyang atau jatuh. amati juga. kemudian mintalah matanya ditutup. 3 . berayun atau kadang-kadang jatuh. Tumit kaki yang satu berada di depan jari kaki yang lainnya. lalu amati apakah Usia Lanjut tersebut bergoyang. 3. 2. 1. kemudian nomor dua dan nomor ketiga. Namun bila pasien hanya bergoyang sedikit dan kemudian menyeimbangkan diri kembali. Instrumen Romberg Test : Pemeriksaan dilakukan secara bertahap dari pemeriksaan nomor satu. Romberg tes dianggap negatif. Selama pemeriksaan disarankan pemeriksa berdiri di dekat Usia Lanjut dan bersiap untuk menangkap jika Usia Lanjut tersebut jatuh. amati.INSTRUMEN ROMBERG TEST Cara pemeriksaan usila dengan menggunakan instrumen Romberg Test adalah: Usila diminta melakukan tes seperti yang terdapat dalam lampiran petunjuk teknis ini. amati. Minta Usia Lanjut untuk berdiri dengan kedua kaki (jarak dua kaki rengang) dan mata terbuka. Apabila tes romberg pada nomor satu atau nomor dua positif. jangan diteruskan ke pemeriksaan nomor selanjutnya. berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata terbuka.

Jawaban Kata : 1. ________________ 3. _______________ 2. dan. Kursi). Jawaban: 100 – 7 = 93 93– 7 = 86 86 – 7 = 79 79 – 7 = 72 72 – 7 = 65 MENGINGAT KEMBALI Minta Usia Lanjut untuk mengingat kembali nama ketiga benda yang telah di pelajari dalam tes registration (Contoh : Bola. ________________ BAHASA Tunjukkan benda kepada Usia Lanjut. Ulangi kembali jika diperlukan sampai Usia Lanjut memahami ketiga kata tersebut ( 6 kali percobaan).MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Mintalah Usia Lanjut untuk menjawab pertanyaan di bawah ini dan berikan nilai 1 poin untuk setiap jawaban yang benar ORIENTASI Tanggal berapakah hari ini? Benar Skor Salah Waktu : Hari: Tanggal : Bulan: Tahun: Dimanakah kita sekarang? Puskesmas/RS: Lantai: Kota: Propinsi: Negara: REGISTER Minta Usia Lanjut untuk mengulangi kembali ketiga kata tersebut . 1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Jawaban: Skor Benar Salah Skor Benar Salah Skor Benar Salah Skor Benar Salah Pensil Jam tangan Minta Usia Lanjut untuk menyebutkan ”Tidak mungkin. melati. Contoh : bola. Jawaban Kata : ________________ ________________ ________________ PERHATIAN DAN BERHITUNG Minta Usia Lanjut untuk mengurangi 7 dari 100 kemudian dikurangi 7 dari hasil sebelumnya (sebanyak 4 kali). kursi. Melati. mustahil” 4 . kemudian tanya Usia Lanjut nama benda tersebut.

(Harus ada subjek. lipat dua dan letakkan di atas lantai” Berikan Usia Lanjut selembar kertas yang bertuliskan ”Tutup mata anda”. dan melakukannya.(3 poin) Berikan Usia Lanjut selembar kertas dan katakan ” Ambil kertas ini dengan tangan kanan. Minta Usia Lanjut untuk meniru gambar _______ Total Nilai (Maksimal 30 poin) Penilaian : mengalami penurunan kognitif jika skor < 24 5 . kata kerja. Minta Usia Lanjut untuk menuliskan sebuah kalimat. minta Usia Lanjut untuk membacanya. dan harus masuk akal).

Jika pasien tidak dapat menyebutkan pada kata-kata yang pertama kali diucapkan. Mintalah pasien untuk mendengarkan dengan cermat. maka tidak perlu ditanyakan kembali karena hal tersebut telah menunjukkan adanya gangguan kognisi. mengingat.MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST Cara pemeriksaan: 1. 4. Instruksikan pasien untuk menggambar jam pada selembar kertas kosong atau berikan pasien dengan lingkaran yang telah disediakan pada selembar kertas 3. 6 . Tanyakan pasien untuk mengulangi tiga kata lagi. Pasien menulis penunjukkan waktu yang ada pada jam tangan mereka. dan kemudian mengulangi tiga kata yang tidak berhubungan yang akan disampaikan oleh pemeriksa. kemudian diingatkan lagi dan dimiminta mengulangi 5. 2.

sedang. dan lain sebagainya. Yang bersangkutan pernah mengalami serangan jantung b. Memiliki riwayat penyakit ginjal Penyakit dan faktor risiko dapat dinilai setelah mengisi kuesioner yang disediakan pada lampiran. disfungsi atau kesukaran terhadap orang yang dipengaruhinya.INSTRUMEN KUESIONER PENYAKIT DAN FAKTOR RESIKO Cara pemeriksaan usila dengan menggunakan instrumen Kuesioner Penyakit dan Faktor Resiko adalah: Faktor yang berkaitan dengan penyakit antara lain. kuesioner penyakit yang di derita dan instrument kuesioner faktor resiko adalah : a. d. Contohnya : a. Menyempurnakan faktor resiko pada kelompok-kelompok Bila ditemukan kelainan berikan tanda check list (√). Penyakit adalah suatu keadaan abnormal dari tubuh atau pikiran yang menyebabkan ketidaknyamanan. cholesterol. Pernah kejang-kejang. 7 . Mengisi kuesioner yang tersedia pada lampiran b. Di bawah ini terdapat tabel yang akan membantu dalam mengelompokkan usila ke dalam kategori faktor risiko rendah. c. Cara penggunaan instrumen. merokok. Mengalami jantung koroner. atau berat. gula darah.

.. ( ) 8 ..ANAMNESIS Kolesterol Riwayat Penyakit Apakah merasa kegemukan? Body mass index = … Apakah banyak makan makanan berlemak Ya Gula Darah Pernah periksa gula darah (3-6 bulan terakhir) = ….... kadang-kadang Merokok (1) Tidak.. …. KTP Tanggal lahir : …………………………………….hari/bulan (3) Jarang/tidak pernah (1)< 1x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari Merasa tegang.... ………………. No.. L/P Kunjungan : : ……………….... ….. cemas atau panik Tanggal..…… ..... Suku/Agama: ……...... 5 hari atau (2) 1-4 hari/minggu lebih/minggu Dalam 1 Bulan terakhir minum minuman beralkohol (3) < 1 hari/bulan (4) 1hari/bulan (1) < 1x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari Makan-makanan asin (1) < 1x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari Makan/minum yang manis-manis (1) < 1x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari Makan sayur (1 x 1 porsi) (1) < 1x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari Makan buah (1 x 1 porsi) (1) Ya …........ 2012 Pemeriksa..menit/hari …....…………………… Pendidikan : ……………………………………… Pekerjaan : ... sebelumnya (2) Tidak pernah sama sekali pernah (2) Tidak Dalam 12 Bulan terakhir minum minuman beralkohol (1) Ya (1) Ya... Pertama Kontrol Alamat : ………………………………………. ml/hg Apakah sering minum berlebihan Apakah merasa haus terus Apakah sering Buang Air Kecil terus menerus Apa sering makan banyak Apakah keluarga memiliki riwayat diabetes Tidak Darah Tinggi Pernah periksa tekanan darah (3-6 bulan terakhir) Apakah sering merasa nyeri dada? Apakah sering merasa sesak nafas Apakah pernah tiba-tiba pelo Apakah pernah hilang penglihatan secara tiba-tiba? Jantung Apakah pernah tiba-tiba merasa lemas? Faktor Risiko (1) Ya setiap hari (2) Ya.FAKTOR RISIKO VASCULAR PADA USILA PUSKESMAS/KECAMATAN : …… KABUPATEN/KOTA : …………PROVINSI : …………… Nama : ……………….....…………… Penghasilan rata-rata/bulan Rp............. …………………./mingggu Melakukan olah raga (2) Ya..………………...

osteoporosis. isolation (depresi). osteomalasia. Sering adanya disorientasi terhadap waktu. alkohol. Juga terdapat berbagai keadaan yang khas dan sering mengganggu lansia seperti gangguan fungsi kognitif. diabetes mellitus. fraktur/dislokasi. kurang vitamin B1. gangguan sistem respiratorius. Sesak nafas pada waktu melakukan aktifitas fisik karena kelemahan jantung. incontinence (inkontinensia). Beberapa masalah yang kerap muncul pada usia lanjut . wajar saja bila kondisi dan fungsi tubuh pun makin menurun. psikologis 7. Palpitasi karena gangguan irama jantung. impairment of vision and hearing (gangguan penglihatan dan pendengaran). refleksi lensa berkurang. Sulit menerima ide-ide baru MASALAH FISIK SEHARI-HARI YANG SERING DITEMUKAN PADA LANSIA 1. dehidrasi. penglihatan dan pendengaran. Pembengkakan kaki bagian bawah karena edema gravitasi. dsb 8. sering disebut sebagai a series of I’s. dll © Pengaruh obat: sedasi. hipnotik 3. batu ginjal. gangguan saluran cerna. Mudah jatuh a. perikarditis. Secara umum. glaukoma. Nyeri dada karena PJK. Jatuh dipengaruhi oleh berbagai faktor. penyakit hati. aneurisme aorta. juga terjadi kemunduran kognitif antara lain : 1. Nyeri pinggang atau punggung karena osteomalasia. penyakit ginjal. Rambut kepala mulai memutih atau beruban 3. penyakit metabolisme. Kekacauan mental karena keracunan. insomnia (ganguan tidur). b. irritabilitas) 16. dsb 5. kelainan rektum 13. hingga immune deficiency (menurunnya kekebalan tubuh). disebabkan oleh : © Faktor psikologis: perasaan bosan. antara lain : 1. Mudah lelah. gagal jantung. saluran kemih.Gangguan tidur karena lingkungan kurang tenang. keseimbangan badan. diantaranya faktor intrinsik: gangguan gaya berjalan. intellectual impairment (gangguan intelektual).Penjelasan : FAKTOR RESIKO PADA LANSIA Dengan bertambahnya usia. infeksi mata 14. depresi © Gangguan organis: anemia. faktor sosio-ekonomi 11. instability (instabilitas dan jatuh).Sukar menahan BAK karena obat-obatan. tempat dan orang 4. Penglihatan dan pendengaran berkurang 5. 1996). dsb 4. gangguan fungsi ginjal dan hati. osteoartritis. 9. kelumpuhan. Gerakan menjadi lamban dan kurang lincah Disamping itu. tersandung oleh benda-benda. kekuatan sendi dan sinkope-dizziness. dsb. kelemahan otot ekstremitas bawah. kelainan usus besar. keletihan. emboli paru. faktor ekstrinsik: lantai yang licin dan tidak rata. katarak. Gigi mulai lepas (ompong) 4. saraf terjepit 10. Ingatan terhadap hal-hal di masa muda lebih baik daripada hal-hal yang baru saja terjadi 3.Sukar menahan BAB karena obat-obatan. Penyakit utama yang menyerang lansia ialah hipertensi. menjadi tua ditandai oleh kemunduran biologis yang terlihat sebagai gejalagejala kemuduran fisik. Kulit mulai mengendur dan wajah mulai keriput serta garis-garis yang menetap 2. Nyeri sendi pinggul karena artritis. sinusitis. infection (infeksi).Berat badan menurun karena nafsu makan menurun.Gangguan ketajaman penglihatan karena presbiopi. Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang melihat kejadian. Mudah lelah dan mudah jatuh 6. penyakit kronis. ketulian menyebabkan kekacauan mental 15. penglihatan kurang karena cahaya yang kurang terang dan sebagainya.Keluhan pusing-pusing karena migren. Inanition (malnutrisi). osteoporosis. dsb 9 . faktor psikologis 12. diare. Mulai dari immobility (imobilisasi). sakit gigi. radang kandung kemih. Suka lupa. ingatan tidak berfungsi dengan baik 2. gagal jantung dan infark serta gangguan ritme jantung. kurang vitamin. anemia 6. kelainan syaraf. yang mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Ruben. glaukoma. organik dan psikogenik (depresi. 2. demam tinggi. overweight.Gangguan pendengaran karena otosklerosis.

Penyakit Pencernaan yaitu gastritis. Seperti Infeksi Saluran Kemih (ISK). cardiac attack. Penyakit Urogenital. dsb 10 . obesitas 6. Diabetes mellitus. ulcus pepticum 4. gagal ginjal. Keluhan perasaan dingin dan kesemutan anggota badan karena ggn sirkulasi darah lokal. Benigna Prostat Hiperplasia 5. Penyakit persendian dan tulang. alergi KARAKTERISTIK PENYAKIT LANSIA DI INDONESIA 1. Penyakit Metabolik/endokrin. Penyakit Keganasan. osteoporosis. Penyakit Pernafasan. Penyakit Kardiovaskuler. Antara lain. Penyakit lainnya. eksema kulit. alzeimer. trigliserida tinggi.17. osteoartritis 2. stroke. anemia. misalnya. DM. misalnya rheumatik. hepatitis kronis. Misalnya: hipertensi. Misalnya. angina. parkinson. TB paru 7. kholesterolemia. Mudah gatal-gatal karena kulit kering. Misalnya asma. gangguan syaraf umum dan lokal 18. Gagal Ginjal Akut/Kronis. senilis/pikun/dimensia. PJK 3. carsinoma/ kanker 8.

depresi ringan nilai 5-8. Ya 8. 13. 12. Ya 5..4 5 .8 8 .. Tidak 6.11 12 .15 Tingkat Depresi normal. depresi sedang 9-11..INSTRUMEN GDRS Cara pemeriksaan usila dengan menggunakan instrumen GDRS adalah : GDRS berisi 15 item pertanyaan mengenai hal-hal yang dirasakan usila dalam 1 minggu terakhir. 5. Ya 11. pendidikan dan keluhan ringan sedang berat 11 . Ya 7. 11. Tidak 2. Tidak 10. Ya 3. Tidak 4... Skor maksimum GDRS = 15 PENILAIAN Total Skor 0 . tergantung pada umur. depresi berat 12-15. 14.... Ya TOTAL GDRS: . Dari jawaban pertanyaan tersebut dapat dikategorikan bahwa usila dengan emosi normal nilai 0-4. Tidak 14. 10. Ya 13. 6. 7.. 2. Pertanyaan Apakah Anda merasa puas terhadap kehidupan Anda selama ini? Apakah Anda sudah tidak melakukan kegiatan dan hobi Anda? Apakah Anda merasa hidup Anda hampa/ kosong? Apakah Anda sering merasa bosan? Apakah Anda bersemangat menjalani kehidupan saat ini dan ke depan? Apakah Anda terganggu dengan pikiran-pikiran yang tidak dapat Anda singkirkan? Apakah Anda merasa bahagia menjalani kehidupan Anda? Apakah Anda merasa sering tidak berdaya? Apakah Anda lebih nyaman di rumah atau lebih suka jalan-jalan keluar atau berbuat sesuatu yang baru? Apakah Anda sering lupa? Apakah Anda merasa hidup ini indah? Apakah saat ini Anda merasa tidak berguna? Apakah Anda masih mempunyai kekuatan untuk melakukan kegiatan sehari-hari? Apakah Anda merasa tidak mempunyai harapan masa depan? Apakah Anda merasa banyak orang lebih baik dari Anda? Ya Tidak Skor 1 point diberikan untuk jawaban: 1. 8. Tidak 12.. GERIATRIC DEPRESSION RATING SCALE Pilihlah jawaban terbaik (beri tanda √) tentang apa yang Anda rasakan 1 minggu terakhir: No 1.. 3. 4. 9. 15. Ya 9. Ya 15.

Deteksi Dan Tatalaksana Gangguan Kognitif Akibat Degeneratif. Peningkatan dan Penanggulangan Inteligensia Kesehatan.REFERENSI Kementerian Kesehatan. Pusat Pemeliharaan. Jakarta 12 . Kementerian Kesehatan. 2011. Jakarta. Pusat Inteligensia Kesehatan. Petunjuk Teknis Penanggulangan Masalah Inteligensia Pada Usia Lanjut. 2010.