You are on page 1of 14

1

IRC
=diminuarea progresiva si ireversibila a RFG + cresterea creatininemiei
- Urmarea evolutiei unei boli cronice bilaterale sau pe rinichi unic
- Uneori urmare a unei afectiuni acute (necroza corticala bilaterala)
- Alteori dupa nefrectomie (de necesitate sau accidentala) a unui rinichi unic.
2002 – introdus termenul de Boala Cronica de Rinichi (IRC=RFG<60ml//min/1.73m
2
)
Incidenta:
- >1mil. dializati in lume
- BCR stadii 3-5 -10% din populatie
- 20% din varstnici au BCR 3-5
- HDC (hemodializa cronica) – mortalitate anuala 10—25%
- Problema de sanatate publica
Factori de risc:
- DZ
- HTA
- Boli CV
- Rasa neagra
- Fumat
- Obezitate
- Dislipidemie
- Varsta >65 ani
- AHC de boli renale
- Nefrotoxice
Etiologie (conform USRDS Annual Report)
DZ 39% Neoplazii/tumori 2%
HTA 28% Necunoscute 4%
GNC primare si secundare 13% Altele 3%
NTIC si PNC 4% Neraportate 3%
Boli chistice si b. congenitale renale 4%

Stadializarea BCR
STD Descriere RFG (ml/min/1.73m
2
)
1 Afectare renala (modif urinare/in sange/
imagistice) cu RFG normal
≥90 Asimptomatic
2 Afectare renala cu RFG usor scazut 60-89 Asimptomatic

2

3 Scadere moderata a RFG 30-59 Simptomatologie
minima, PTH, D3, EPO
modificate
4 Scadere severa a RFG 15-29 Sdr. uremic
5 IRen terminala <15 Supravietuire numai cu
dializa

Masurarea RFG
- Inulina – cel mai fidel, se fitreaza, nu se reabsoarbe, nu se secreta in tubi – numai pt cercetare
- Radionuclizi – iotolamat, iohexol – scump pt. practica curenta
- Creatinina serica si Clearance creatinina - acceptabile, dar in faze avansate supraestimeaza RFG
real (creatinina sufera secretie tubulara din ce in ce mai mare pe masura ce functia rinichiului
diminua + depinde de masa musculara)
Cl = conc urinara x vol urinar / conc sangvina [ml/min]
─ Formule (ecuatii) ce iau in considerare creatinina sangvina, varsta, sex, rasa, greutate corp
 Formula Cockcroft-Gault - la barbati
(140-varsta in ani)x greutatea in kg
Creatinina sangvina in mg/dl x 72
 Se inmulteste cu 0.85 la femei
 MDRD(modification of diet in renal diseases) –studiu care a stabilit niste formule mai
complexe ce folosesc albumina serica, ureea sangvina pe langa celelalte
MDRD – masurarea RFG
RFG (ml/min) = 170 x creatinina sg (mg/dl)
- 0.999

x varsta (ani)
- 0.176

x 0.762 daca e femeie
x 1.180 daca e afroamerican
x uree sg (mg/dl)
– 0.170

x albumina
0.318
RFG (ml/min) = 1786 x creatinina sg (mg/dl)
– 1.154

x varsta (ani)
– 0.203

x 0.74 daca e femeie
x 1.210 daca e afroamerican

Patogenie
In bolile renale bilaterale, odata ce RFG a scazut la aprox. ½ din valoarea normal, evolutia spre IRenC
terminala se face chiar daca boala initiala se afla in remisiune. Explicatii:
- Clasic: teoria nefronului intact – o parte din nefroni sunt afectati de boala initiala, restul raman
intacti si functioneaza normal

3

SSCScleroza vasculara:
- HTA
- Teoria nefronului patologic – alterarea in grade diferite a tuturor nefronilor
Progresia spre IRenC terminala se datoreaza mecanismelor de adaptare compensatorie a rinichiului care
incearca (initial reusesc) sa mentina functia renala in limite normale.
Progresia IRC:
- Mecanisme de maladaptare : glomeruloscleroza, scleroza interstitiala, scleroza vasculara
- Boala de baza (DZ - 10ml/min/an; HTA – 5ml/min/an; acutizari)













Primele modificari adaptative la scaderea masi de NFA sunt hemodinamice:
- Hipertrofia nefronilor restanti
- Vasodilatatie arteriolara (> pe a. aferenta decat pe eferenta)
- Cresterea FSR
Injurie renala → reducerea masei NFA → 1. Hipertensiune in capilarul glomerular →
→ cresterea permeab MBG pt macromolecule → cresterea filtrarii de prot plasmatice → 2. proteinurie
reabsorbtie tubulara crescuta de proteine → inflamatie tubulointerstitiala → scleroza renala
Angiotensina II are rol central in acest proces prin mai multe mecanisme:
Glomeruloscleroza
- Hiperfiltrarea si
hperpresiunea glomerulara
- Hipertrofia
- HTA sistemica
- Proteinuria
- Dieta hiperproteica
- dislipidemia
Leziuni tubulointerstitiale
- Hiperactivitate compensatorie
- Proteinurie
- Dislipidemie
- Metabolism fosfocalcic
IRC
HTA

4

- Vasoconstrictie pe AE>AA, cresterea PCG si a FF
- Cresterea PCG creste diametrul porilor din MBG, altereaza permselectivitatea MBG la
macromolecule → proteinurie (proteinele scapa in spatiul urinar)
- Stimuleaza productia de factori promotori ai cresterii celulare si produce inflamatie glomerulara
si interstitiala, apoi fibroza
Proteinuria (1)














Proteinuria (2)






Alterarea
permselectivitatii
Dieta hiperproteica
Proteinurie
Hiperfiltrare si HT
glomerulara
Hialinoza
glomerulara
Expansiune
mezangiu
Leziuni directe
glomerulare
Factori de
crestere
GLOMERULOSCLEROZA
C
e
r
c

v
i
c
i
o
s

Proteinurie Dieta hiperproteica
Creste reabsortbtia tubulara
Precipitare intratubulara
Creste amoniogeneza
Creste reabsorbtie acizi grasi
Activare complement Activare monocite
Fibroza tubulointerstitiala

5

Proteinurie (3) – implicatii terapeutice













Fiziopatologie
Functiile rinichiului:
- Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic (HE) si acido-bazic
- Excretia produsilor de degradare a metabolismului celular si a substantelor straine
- Reglarea TA (prin formarea si eliberarea reninei si prin control HE)
- Secretia eritropoietinei (EPO)
- Activarea vitaminei D3
I. Echilibrul HE
1 Alterarea capacitatii de concentrare
 Tardiv in toate cazuriele de IRC
 Precoce: NTIC (nefrite cu pierdere de sare →poliurie, tendinta la hipovolemie + hiponatremie)
 Hipovolemie + hiponatremie:
 Diuretice in exces
 Pierderi gastrointestinale (varsaturi, diaree)
 Dieta abuziv hiposodata
 Spatiul 3
Dieta hipoproteica din
stadii precoce
IEC
Scade productia de
angiotensina II
Scade rezistenta in a.
eferenta
Scade hipertensiunea
glomerulara
Scade proteinuria
Scade RVP

6

2 Alterarea capacitatii de dilutie – tardiv
 Tendinta la expansiunea volemiei , HTA (volum-dependenta), edeme.
 Risc de intoxicatie cu apa (hiponatremie de dilutie) in caz de restrictie de sare si aport liber de
lichide
 Aport de lichide in IRC = diureza + max 500 ml/zi
 Aport de sare in IRC = normal, cu exceptia HTA, ICC, IVS, SN, CH
3 Scade RFG → cresterea K-miei
 Echilibrul K prezervat pana in stadii tardive prin mecanisme adaptative:
 Renale: ↓K filtrat → ↑secretiei tubulare distale
 Nonrenale: trecerea K din SEC (?) in celule, hipersecretie de K la nivelul epiteliului colonic
(un sdr. Diareic acut poate ↓K-emia din IRC)
 Diureza – determinanta pt nivelul K-emiei
 Oliguria din stadiile avansate ale IRC sau din acutizari – invariabil insotita de hiperpotasemie
 Hiperkaliemie:
 Dz cu hipoaldosteronism hiporeninemic
 Diuretice economisitoare de K (CI in IRC!)
 Dieta, preparate tonice cu K
 Acidoza metabolica (fiecare ↓a pH-ului cu 0.1 →↑K cu 0.6 mEq/L)
 Rabdomioliza, hemoliza, transfuzii cu sange vechi
 Hipokaliemie
 NTIC cu pierdere de K
 Diuretice de ansa in exces
II. Echilibrul acido-bazic
Acidoza metabolica
- Precoce: ↓amoniogenezei in tubii distali; tardiv: pierdere de HCO
3
-
in TCP + ↓secretiei H
+

- Initial compensata prin hiperventilatie: ↓HCO3, ↓pCO2, pH sangvin N
- Decompensata: A mixta = ↓ HCO3, ↑pCO2, ↓pH
O afectiune pulmonara la un uremic – gravitate deosebita prin amputarea mecanismului compensator
III. Acumularea produsilor de catabolism:
Ureea: 3g proteine → 1g uree
─ Nivelul uree sg nu e un marker fidel al RFG, fiind influentata de aportul de proteine si de debitul
urinar
─ ↑uree nu e toxica per se, e doar un marker
─ In afara de ↓ RFG, ↑ brusca a ureei sangvine:
 Productie crescuta ( hipercatabolism, aport hiperproteic)
 Scadere debit urinar (pierderi, deficit de aport)

7

─ Osm sg = 2(Na+10) + uree/60 + glu/180 → administrarea de diuretice osmotice inutila si chiar
periculoasa in IRC
─ Nivelul uree urinara →aprecierea aportului proteic
Creatinina
- Dependenta de masa musculara: varstnici, pacientii denutriti au creatininemie <
- Folosita in practica pt aprecierea RFG
- Tardiv – Cl creatinina supraestimeaza RFG (secretie tubulara+degradare intestinala = mecanism
de adaptare)
- ↓ excesiva a creatininemiei la un dializat cronic = malnutritie, nu dializa hipercorecta!
Toxinele uremice – substante ce rezulta din metabolismul proteic si produc disfunctii din IRC;
- Inhibarea eritropoiezei
- Rezistenta la insulina
- Trombocitopenie
- Depresie imuna
- Encefalopatie uremica etc.
Metabolism glucidic
- Insulina ↑(↓degradarii renale, hipersecretie datorita HPTH)→ crize de hipoglicemie, ↓necesar
de insulina la diabetici
- Rezistenta periferica la insulina →↓tolerantei la glucoza , crize de hiperglicemie
Metabolism protidic
- Hipercatabolism proteic prin acumularea de glucagon, catecolamine, cortizol (hormoni
catabolizanti)
- Alterarea raportului aminoacizilor esentiali/neesentiali (acumulare toxine)
- ↓tolerantei la proteine
- Frecvent malnutritie proteica + aport deficitar, pierderi prin dializa
Metabolism lipidic
─ Hiperlipoproteinemie tip IV: ↑ VLDL, ↓HDL
 ATS accelerata a uremicilor
 Mortalitate si morbiditate CV crescute
─ Cauza: ↓act lipoproteinlipazei serice prin acumulare de toxine uremice, exces de lipide in dieta
─ Nefroticii – dislipidemie severa, veche
─ Dializa ↑ dislipidemia (atat HD cat si DP)



8

Tulburari digestive
- Halena uremica (productie de amoniu de ureazele bacteriene)
- Greata, varsaturi – gastrita, UGD, acumulare toxine
- Ulcer, HDS – hipergastrinemie, trombocitopenie
- Diverticuloza colonica (la cei cu BPR)
- Colita pseudomembranoasa – postantibiotice
- Ascita – hipoproteinemie, ciroza, ICC, “nefrogena”
- “peritonita uremicului” – neuropatie uremica
Complicatiile CV - prima cauza de mortalitate
HTA - >80% din IRC
─ 80% volum-dependenta →se corecteaza dupa HD cu UF(ultrafiltrare) adecvata (atingerea greutatii
uscate)
─ 20% alte cauze:
 Renin-dependenta (hipersecretie inadecvata de renina) – a 2-a cauza principala
 Hiperactivitate simpatice
 Scaderea sintezei de oxid nitric
 Cresterea secretiei de endoteina
─ Tratamentul HTA:
 Optim 120/70 mmHg in predializa, 140/90 la dializati
 Predialitic: dieta cu 5-6g sare/zi, diuretic de ansa. La creatinina < 2-3, IEC sunt de electie
(control K, creatinina), cu ↓dozei in functie de nivelul creatininei
 Ca
2+
blocantele, antiadrenergice, betablocante
 HTA refractara = indicatie de initiere HD
 La dializati - UF intradialitica face inutile diuretice, unele medicamente se pierd la nivelul
membranei dializnte
HVS
- 80% (prezenta si la normotensivi)
- Asociaza fibroza miocitara, interstitiala + un grad de dilatatie →cardiopatie uremica
BCI:
- HTA, ATS accelerata, fibroza miocitara, HPTH, hiperhomocisteinemie. Frecventa IMA de 20 de
ori > decat la nonuremici
IC
─ HTA, HVS, BCI, dislipidemie, fistula a-v, anemie, supraincarcare cu Fe
─ Tratament: dieta, diuretice, vasodilatatoare, corectia anemiei si HTA
─ La dializati: UF adecvata (atingere G uscata)
─ Evitare tonicardiace, reducere doze.

9

Pericardita
- Predialitica - acumulare toxine uremice; indicatie de initiere dializa
- La dializati – subdializa, infectii virale/bacteriene; tendinta exudat subhemoragic sau franc
hemoragic. Tratament specific + AINS + HD zilnic, fara heparina
Endocardita bacteriana
- Frecventa crescuta la dializati cu punct de plecare abord vascular infectat
- Dg pozitiv pe baza hemoculturii + febra; simptomatologia este atipica
Anemia
- Regula la creatinina >3mg%. Instalare lenta, bine tolerata
- Evolueaza paralel cu scaderea RFG
- Exceptii:
o Anemie > decat gradul IRC: nefropatia endemica de Balcani, SN, HPTH sever, infectii,
inflamatii cronice, dupa intreruperea r-EPO
o Anemie < decat gradul IRC: BPR, nefropatii ce asociaza HTA, tumori renale, hepatopatii
regenerative
- Cauze:
o Deficit de EPO → anemie normocroma, normocitara, hiporegenerativa
o Deficit de Fe (aport ↓, malabsorbtie, sangerari)→ microcitoza, hiposideremie
o Deficit de folati → anemie macrocitara
o Hemoliza (toxine uremice)
o Inhibarea eritropoiezei (toxine uremice), HPTH
- Anemia nu se amelioreaza, ci este agravata de initierea HD:
o Pierderi cronice de sange: dializor, linii, analize, digestive oculte (heparina)
o Hemoliza mecanica
o Pierderi de folati si sau B6, B12 prin membrana de dializa
o Transfuzii repetate
o Dializa incorecta (osmolaritate, temperatura)
- Tratamentul anemiei – cu ASE
o Eritropoietina recombinata – terapie de electie T ½ - 8.5 ore
 Initiere dupa corectie factori necesari eritropoiezei: Fe, ac folic, B12
 Adm sc sau iv de 2-3 ori pe saptamana
 Hb optim 11-12g/dl; Ht optim 33-36%
 Atac: 50 UI/kg (2000-4000 UI) iv de 3 ori pe saptamana
 25 UI/kg (1000-2000 UI) sc de 3 ori pe saptamana
 +asociere Fe iv/oral. Evalulare la minim 2 sapt
 Efecte secundare: HTA, tromboza acces vascular, reactii alergice
o Darbepoietin alfa (aranesp)

10

 are T ½ de 3 ori mai mare decat EPO clasica (25.3 ore), se administreaza in atac
1 data/saptamana, in intretinere la 2 saptamani si chiar studii 1/luna ( in
predializa)
 Doze – atac – 0.45 ug/kg/sapt
 Daca se trece de la EPO la aranesp doza se calculeaza impartind doza de EPO:
200
o CERA (continuous erytropoietin receptor activator) – T ½ 130 de ore. Se adm o data pe
luna
- Rezistenta la EPO:
o Doze insuficiente
o Inflamatie, infectii
o HTPTH secundar sever
o Intox cu Al
o Malnutritie severa
o Deficienta de folat
o Hemoliza, pierderi de sange
o Boli hematologice primare
o Prezenta de Ac antiEPO
- Terapia cu Fe
o Oral sau iv cu mentinerea feritinei serice intre 100-800 ng/ml si a saturatiei transferinei
intre 20-50%
o Oral – 200mg Fe elemental/ zi
o La dializati nu e suficient – se adm iv Fe dextran, Fe sucroza, Fe gluconat
Sindorm hemoragipar
- Frecvent: gingivoragii, HDS/oculte, loc de punctie
- Rar: SNC, retroperitoneale, pericardite hemoragice
- Cauze:
o Afectarea hemostazei primare – principal (toxine uremice)
o Afectarea functiei trombocitelor cu nr. T normal
- HD accentueaza tendinta hemoragica a uremicilor
Osteodistrofia renala = afectarea osoasa dinIRC
- Cuprinde:
o HPTH secundar 60%
o Intoxicatia (osteopatia) aluminica: sol HD concentratie Al < 60 ug/L; Al(OH)
3
maxim 3
luni. Dementa HD + osteomalacie + anemie microcitara rezistenta la Fe
o Amiloidoza de dializa - >10-12 ani HD, acumulare β2 microglobulina modif; numai Px,
fara trat curativ
o Mixte
- Termenul acutual – Tulburarile metabolismului mineral, osos si CV

11

HPTH secundar








Clinica HPTH
- Manifestari osteoarticulare: dureri osoase, fracturi patologice
- Prurit
- Periartrita
- Rupturi de tendoane
- “red eye” syndrome
- Tesuturi moi: cord, plaman, MO, muschi scheletici, vase
PTH – hormon hipercalcemiant
- Creste absorbtia intestinala
- Creste reabsorbtia tubulara renala
- Mobilizare din oase
IRC→↑PTH → Hipo sau normocalcemie
Cerc vicios
- Rezistenta la actiunea PTH!
- Modificarea nivel referinta calcemie
HPTH secundar – 60% din IRC
- Debut precoce (clearance creatinina 30ml/min)
- Turnover osos crescut: osteita fibroasa
- PTH crescut: Ca – N sau scazut, P crescut, FA crescuta

↓1, 25 (OH)
2
D
3
↑ P ↓Ca
Proliferare policlonala celulara gl. paratiroida
↑PTH
Proliferare monoclonala
↑↑PTH

12

HPTH secundar – terapie, obiective
- Fosfati 2.5-4.6 mg/dl (0.8-1.5 mmol/L)
- Calcemie 9.2-9.6 mg/dl (2.3-2.4 mmol/L)
- Produs Ca x P <55 mg
2
/dl
2
(4.4 mmol
2
/L
2
)
- HCO3 venos 23.5-26.5 mmol/L
- PTH “optim”
- Ca dializat = 1.25-1.5 mEq/L la pacienti tratati cu chelatori cu Ca
PTH “optim”
- PTH = 1 - 6,8 pmol/L (9.4-64.2 pg/ml)
o Clearance creatinina >30ml/min → PTH = N
o Clearance creatinina 30-10ml/min → PTH = 1.5-2 x N
o Clearance creatnina <10 ml/min → PTH = 2-3 x N
Tratamentul HPTH
- Chelatori de fosfati: saruri de calciu (CaCO3, acetat), aluminiu (hidroxid) sau magneziu;
sevelamer (Renagel(nonCa, nonAl)], lantanum →normalizarea calcemiei si fosfatemiei
- Vitamina D
3
hidroxilata in pozitia alfa: calcitriol 0.125-0.5 ug/zi, alfa calcidiol 0.25-1 ug/zi. Se pot
administra si iv 1/sapt si intraperitoneal. Paricalcitriol (zemplar) – analog D3 numai pt IRC
- Calcimimetice (cinacalcet) – agonisti ai receptorului Ca de la nivelul gl. paratiroide – aprobat
numai in BCR 5.
- HPTH tertiar → paratiroidectomie
- In predializa, std 3 si 4 BCR, se incepe cu suplimentare de 25 OH D3
Afectarea neurologica din IRC
- Encefalopatia uremica – indicatie de initiere dializa
o Encefalopatie metabolica (afectarea metab aa care deregleaza balanta
neurotransmitatorilor)
- Polineuropatia uremica (toxine) – simetrica, distala, de tip mixt
o Sdr. de picioare nelinistite, fierbinti
Plaman uremic – tip de EP cronic, amestec intre staza si extravazare
Infectii pulmonare – frecventa crescuta datorita imunodepresiei
Modificari dermatologice
- Prurit 60-90% (IRC = cea mai frecventa cauza de prurit generalizat). Cauza HPTH, hiperhistaminei
- Paloare teroasa (tenta pseudoadisoniana) = depunere urocromi + anemie - mai frecvent la IRC
de cursa lunga
- Calcificari cutanate

13

- Uremide (depuneri sc de saruri de Ca)
- Chiciura uremicilor
- Afectarea fanerelor
Diagnostic
1. In urgenta
a. Intre IRA – IRC: anamneza, eco
b. Intre IRC – IRC acutizat
2. Clinic
a. Bioumoral – stadializare, examen urina, sange
b. Imagistic
c. Etiologic
Tratament conservator
1. Obiective
2. Profilaxia progresiei: dieta hipoproteica, terapia HTA, dislipidemiei (?), hiperuricemiei, ODR
3. Factori de acutizare: deshidratare, obstructii sau infectii TU, infectii sistemice (pulmonare,
digestive), HTA, ICC, nefrotoxice
4. Masuri specifice
5. Prezervarea vaselor, pregatirea pt D
Tratament conservator – masuri specifice
- Dieta
- Osteodistrifie renala
- Anemie
- Potasiu acidoza
- Dislipidemie
- Hiperuricemie

- Dieta
o aport lichide, sare
o dieta hipoproteica
- HiperK-mie
o Stabilizare miocardica - Ca gluconic 10% 10 ml iv in 1 minut – efectul se vede in 3-5
minute
o Trecere K din spatiul EC in IC
 Pev glucoza + insulina: 50 ml gluc 50% + 10 UI insulina ordinara, apoi pev glu 5%
ritm 100 ml/h pt a preveni hipoglicemia
 Β2 mimetice iv sau inhalator (salbutamol, albuterol 1 puf la 10 min; efectul se
instaleaza in ½ ora) sau 0.5 mg albuterol iv
 NaHCO3 pev – efectul se instaleaza in 3-4 ore

14

o Pe termen lung rasini schimbatoare de ioni (polistiren sulfonat de sodiu – kayexalat) 10-
20g de 3 ori/zi, diuretice de ansa, HD
- Hipok-mia – trat cauza: oprirea diuretic, corectie pierderi etc.
- Acidoza metabolica – se incepe terapie cand bicarb actual sub 12 mEq/L; NaHCO3 p.o. 1-2h/zi
sau 8.4% pev 0.5-1 mEq/kg/zi sau citrat de sodiu (citrat e metab in bicarbonat)
Tratament dialitic – momentul initierii : stadiul V
- Creatinina > 10-12 mg/dl
- Pericardita
- EPA, hiperhidratare
- Encefalopatie
- HTA necontrolabila
- Malnutritie