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La Habana, 2008
Académico (1998-2002) (2006-2010), Doctor en Ciencias Médicas. Es-
pecialista de I y II Grados en Psiquiatría, Profesor Titular, Consultante
y Principal de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas "General
Calixto García Íñiguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisión Nacio-
nal de Ética Médica, Miembro Titular y Presidente de la Sociedad Cu-
bana de Psiquiatría.
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Primera edición, 1997
Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez
Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Emplane: Amarelis González La O
© Ricardo González Menéndez, 2007
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2008
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle I No. 202, esquina Línea, El Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 838 3375 / 832 5338
González Menéndez, Ricardo
Terapéutica psiquiátrica integral / Ricardo González
Menéndez. 2a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas,
2008.
[XVI], 172 p.: tab.
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Bibliografía al final de la obra.
ISBN: 978-959-212-230-7
WM 400
RELACIONES MÉDICO-PACIENTE
TERAPIAS SOMÁTICAS PSIQUIÁTRICAS
PSICOTERAPIA
CONDUCTAS TERAPÉUTICAS
PSICOTRÓPICOS
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A los integrantes del ya glorioso contingente "Henry Reeve"
A mi esposa, mi hijo y a los demás médicos que ven al ser
humano como mucho más que un conjunto de órganos.
En saludo al Día Mundial de la Salud Mental
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La atención a la salud en nuestro país dio un paso de avance trascendente cuando
se estableció en 1984 el modelo de atención primaria, sustentado en el médico y la
enfermera de la familia.
En los 22 años transcurridos, estos profesionales han contribuido a obtener frutos
tan relevantes como la reducción de la mortalidad infantil a cifras inferiores a 6 x
1 000 nacidos vivos, el incremento de la esperanza de vida que ya alcanza más de
76 años y la erradicación de enfermedades como la poliomielitis, el paludismo, la
difteria y el tétanos neonatorum.
La delimitación de la función del médico de la familia como "guardián de la salud"
mediante acciones promocionales, preventivas, curativas y rehabilitatorias implica
la necesidad de mantener actualizados sus conocimientos acerca de los aspectos
más avanzados de la terapéutica.
Este manual del doctor Ricardo González Menéndez, profesor jefe de la docencia
psiquiátrica superior en nuestro Hospital Psiquiátrico de La Habana, pretende con-
tribuir a la actualización de los recursos biológicos, psicológicos y sociales aporta-
dos hasta hoy para el tratamiento de las afecciones psiquiátricas mayores y menores.
El doctor Ricardo González Menéndez es autor de publicaciones como Psicología
para Médicos Generales, El médico ante el trastorno psiquiátrico menor,
Psiquiatría para Médicos Generales, El Alcoholismo y su Atención Específi-
ca, Psicoterapia de Alcohólicos y otros Toxicómanos y El Médico ante el
Trastorno Psiquiátrico Menor, Humanismo, Espiritualidad y Ética Médica,
Alcoholismo. Abordaje Integral, Clínica Psiquiátrica Básica Actual, Contra
las Adicciones. Clínica y Tratamiento, y la Psicología en el Campo de la
Salud y la Enfermedad, obras que fueron muy bien acogidas en nuestro medio y
en algunos países; las 4 últimas obras obtuvieron Premio Anual Nacional de la
Salud.
Prólogo
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Esta segunda edición, escrita con el mismo lenguaje accesible al profesional no
especializado, estudia aspectos conceptuales de primer orden, así como informa-
ciones que permiten al lector seleccionar, según su motivación, conocimientos y
entrenamientos previos, los recursos que considere de mayor utilidad para la aten-
ción a los pacientes con manifestaciones psicopatológicas.
Esta obra en especial dirigida al médico de la familia puede ser también útil a
internos y residentes en Psiquiatría y podría, además, recomendarse como literatu-
ra complementaria o de consulta para el pregrado médico, así como para cursos de
pregrado y posgrado de otros miembros del equipo de salud, motivados por la
relación de ayuda con quienes presentan un trastorno psiquiátrico menor o mayor.
Dr. Eduardo B. Ordaz Ducunge†
Director Fundador del Hospital Psiquiátrico de La Habana
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Estudios muy serios desarrollados en diferentes países reportan que entre el 25 y
40 % de los pacientes que concurren a un médico generalista presentan afecciones
cuya atención adecuada requiere la utilización racional de recursos terapéuticos
psiquiátricos; esta situación se reproduce, aunque con cifras menores, en los que
reclaman asistencia en cualquier otra especialidad médica.
El desarrollo impetuoso de la terapéutica psiquiátrica, acusado sobre todo en las 2
últimas décadas, demanda según nuestro criterio, obras que aborden dicha temáti-
ca, con el propósito de resaltar sus aspectos básicos en lenguaje accesible para
profesionales no especializados y que al mismo tiempo recojan -con objetivos de
consulta- aspectos más específicos que permitan al lector familiarizarse con los
más recientes avances en el campo de la terapéutica psiquiátrica integral. Estos
han sido, en esencia, nuestros propósitos al escribir el presente manual.
Durante la lectura, el generalista podrá inferir que algunos de los párrafos deberían
(siguiendo el modelo clásico) considerarse escritos con letras pequeñas, pues se
trata de informaciones más especializadas, incorporadas para facilitar la
profundización conceptual y además para responder a las exigencias de otros posi-
bles lectores como los residentes en Psiquiatría y especialistas en los primeros
años de ejercicio.
Se exponen además tablas de psicofármacos de frecuente utilización mundial cu-
yos nombres químicos y comerciales, así como dosificación y presentación pudie-
ran ser consultados aun cuando muchos no fuesen de manejo directo por el médico
la de familia.
Por último, hemos incorporado un anexo autoevaluativo de los diferentes temas,
del que recomendamos una revisión cuidadosa, pues esta posibilitará la
profundización conceptual y la búsqueda en el texto de la solución correcta cuando
ella no sea factible con la lectura efectuada.
Esperamos, con este modesto aporte, incrementar el radio de acción del médico
generalista en la atención a pacientes con afecciones psiquiátricas menores y al
mismo tiempo, aportarle informaciones que le permitan valorar qué casos están
realmente fuera de sus posibilidades de ayuda por requerir recursos cuyo manejo
eficaz demanda un entrenamiento especializado.
El autor
Presentación de la primera edición
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La comprensión de la conducta humana solo es posible cuando con un enfoque
sistémico, consideremos la interacción de los niveles biológico, psicológico, social,
cultural y espiritual que integran al más desarrollado de los seres vivos y que expre-
san su equilibrio -cada vez más inestable- durante su interacción dialéctica con un
medio progresivamente exigente y estresante, que refleja las complejidades del mundo
actual.
Las nuevas temáticas y conceptos incorporados en esta edición tomaron en cuenta
los altos requerimientos de actualización implícitos en la terapéutica, por ser el cam-
po donde con mayor precocidad se expresan los avances de las ciencias médicas, e
incluyeron la significación de lo cultural y lo espiritual en la formación médica, las
complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente, las exigen-
cias específicas de la relación profesional con adictos primarios y secundarios, las
interacciones farmacológicas y los más relevantes avances en neurotrasmisión,
neuroquímica y neurofisiología. Se logró asimismo, la puesta al día de la farmacocinesia,
farmacodinamia y cuadros de presentación de los antipsicóticos de primera y segun-
da generación, tranquilizantes, psicotónicos, energizantes psíquicos, timoanalépticos
clásicos y selectivos, hipnóticos, anticonvulsivos -con sus más recientes usos psiquiá-
tricos- así como antiparkinsonianos, fármacos antialzheimer y otros igualmente afi-
nes con nuestra especialidad.
La pretensión mayor de este manual sigue siendo aportar al médico integral de la
familia o de diferentes especialidades, conocimientos básicos acerca de los recursos
terapéuticos psiquiátricos más modernos en el campo de la farmacología, y estimu-
larlos a perfeccionar con igual entusiasmo sus relaciones profesionales, así como los
recursos psicoterapéuticos y sociales -aspectos quizá menos técnicos, pero profun-
damente humanos y enraizados en la vocación médica- sin los cuales nuestra praxis
cotidiana estaría bien lejos de proporcionar el alimento espiritual implícito en la satis-
facción del deber cumplido, cuando somos capaces de compadecernos e involucrarnos
con los sufrimientos de nuestros pacientes y sus familiares. Consideramos finalmen-
te que el contenido de esta obra puede ser de utilidad para muchas personas que
desde diferentes perfiles laborales pretendan lograr durante el transcurso de la vida,
sentir como Goethe, que nada humano les resulta ajeno.
El autor
Presentación de la segunda edición
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Contenido
Capítulo 1. Relación médico-paciente/ 1
Aspectos históricos/ 1
El ser humano como unidad biopsicosociocultural y espiritual: significación
en la formación médica / 3
Concepto de relación médico-paciente / 10
Características diferenciales con otras relaciones interpersonales / 11
Aspectos que se deben considerar en la relación médico-paciente clásica / 12
Tipos de relación médico-paciente / 14
Relación activo-pasiva / 14
Relación de cooperación guiada / 15
Relación de participación mutua / 15
Entrevista médica / 15
Definición / 15
Diferentes etapas / 15
Efectos placebo o inespecíficos de la relación médico-paciente / 17
Complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente/18
Fracaso de la relación médico-paciente / 24
Yatrogenia/ 24
Relación médico-paciente con el enfermo psíquico / 27
Niveles psicopatológicos / 29
Nivel psicótico / 29
Nivel neurótico / 30
Nivel deficitario / 30
Nivel psicopático / 31
Valor semiológico de los diferentes niveles / 31
Recomendaciones para el desarrollo exitoso de la relación médico-paciente/32
Autoevaluación/ 33
Capítulo 2. Psicoterapia / 35
Concepto / 35
Concepciones filosóficas/ 36
Clasificación / 38
Autoevaluación/ 39
Métodos basados en la exploración del inconsciente/ 41
Principios fundamentales del psicoanálisis / 42
Publicaciones más importantes de Freud / 43
14
Aspectos esenciales del desarrollo del tratamiento / 43
Valoración crítica del psicoanálisis / 45
Recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias
analíticas / 45
Autoevaluación / 47
Métodos basados en el efecto de la palabra / 48
Mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la pala-
bra / 49
Modalidades psicoterapéuticas / 50
Valoración crítica de estos métodos / 54
Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efecto de la
palabra / 54
Autoevaluación / 55
Métodos basados en la experimentación psicológica / 58
Fundamentos teóricos del método/ 58
Principios de la terapia cognitivo-conductual / 61
Desarrollo del proceso terapéutico / 62
Modalidades psicoterapéuticas de la terapia conductual / 62
Valoración crítica de los métodos basados en la experimentación
psicológica / 64
Recursos derivados de la psicoterapia basada en los resultados de la
experimentación psicológica / 65
Autoevaluación / 69
Métodos basados en la exploración, comprensión, expresión e intercambio
vivencial / 72
Principios fundamentales de estos métodos / 72
Modalidades psicoterapéuticas de estos métodos / 73
Principios terapéuticos de la psicoterapia basada en estos métodos / 75
Raíces históricas de estos métodos psicoterapéuticos / 76
Valoración crítica/ 76
Recursos derivados del método psicoterapéutico / 77
Autoevaluación / 79
Métodos basados en el análisis de la comunicación y en la concepción
sistémica / 80
Principios fundamentales / 81
Modalidades o escuelas de mayor relevancia / 82
Valoración crítica / 82
Recursos derivados de la psicoterapia basada en el análisis de la
comunicación y en la concepción sistémica / 83
Autoevaluación / 84
Comentario resumen / 86
15
Capítulo 3. Recursos biológicos en la terapéutica psiquiátrica/ 90
Reseña histórica / 90
Terapia insulínica/ 91
Terapia electroconvulsivante/ 92
Psicofarmacoterapia/ 93
Aspectos anatómicos, neurofisiológicos y neuroquímicos / 93
Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisión/ 94
Psicofármacos: concepto y clasificación/ 99
Grupo neuroléptico/ 100
Grupo tranquilizantes / 111
Grupo hipnóticos y sedantes / 114
Grupo anticonvulsivos/ 118
Grupo psicotónicos/ 123
Grupo antidepresivos/ 125
Subgrupo energizantes psíquicos/ 125
Subgrupo timoanalépticos/ 128
Grupo antiparkinsonianos/ 137
Autoevaluación/ 143
Capítulo 4. Recursos sociales en la terapéutica
psiquiátrica/ 147
Concepto y clasificación / 147
Recursos institucionales / 147
Recursos extrainstitucionales / 148
Autoevaluación / 149
Significación social del uso irresponsable de drogas que afectan
la conducta / 150
Exigencias profesionales para la atención integral del uso, mal uso,
abuso y dependencia de las drogas / 152
Especificidades de la atención integral a los drogadictos / 152
Relación profesional con el drogadicto esquizofrénico / 153
Reflexiones finales/ 156
Referencias bibliográficas / 162
1
Capítulo 1
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Aspectos históricos
Desde los albores de la humanidad, siempre que el hombre primitivo sintió los
sufrimientos de la enfermedad recurrió a un semejante en busca de ayuda y este
trató de ofrecérsela en la medida de sus rudimentarios recursos. Con el tiempo,
surgió dentro del grupo social alguien que por vocación, características personales
o designación del colectivo se "especializó como prestador de ayuda", en materia
de salud y comenzó a incrementar su "arsenal terapéutico" durante un largo proce-
so que supera los 100 000 años, si tomamos como punto de partida la etapa en que
el hombre comenzó a desarrollar el lenguaje hablado que se delimita en mayor
grado a partir del neolítico, 10 000 años atrás.
Durante este desarrollo de la gestión terapéutica, basado al inicio en el empirismo
y finalmente perfeccionado mediante la investigación científica, la primitiva rela-
ción de ayuda devino relación médico-paciente; los rituales mágicos, maniobras
exorcistas y sacrificios dieron paso a complejos recursos psicológicos; las tisanas,
masajes y baños se transformaron en recursos biológicos de elevada técnica, y las
elementales orientaciones a otros miembros del grupo humano para cooperar con
el "tratamiento", se convirtieron en los múltiples recursos sociales utilizados en
nuestros días durante la atención integral del enfermo.
1
Es sabido que desde las primeras etapas se hizo evidente que la utilidad de los
diferentes medios empleados estaba en razón directa con la calidad de la relación
de ayuda lograda. La relación médico-paciente, piedra angular de la gestión médi-
ca asistencial, pasó así por diferentes etapas históricas que pudiéramos denominar
de la forma siguiente:
- De compañía. Cuando los recursos de nuestros antecesores se limitaban a
estar "junto" con el enfermo.
2
- Mágica. Basada en supuestos poderes del prestador de ayuda para manejar
fuerzas sobrenaturales en favor del enfermo.
- Mística. Tuvo como raíces el animismo primitivo y la supuesta posibilidad de
utilizar "las potencialidades" de los espíritus en la relación de ayuda "médica".
- Clerical. Muy vinculada con la aparición del cristianismo y con su desarrollo en
el medioevo cuando todo era visto en razón de Dios, por lo que recayó en el
clero la responsabilidad de atender los problemas médicos.
- Profesional. Son los tiempos en que gana terreno la concepción natural de las
enfermedades y la profesión médica se despoja, en gran parte, de sus matices
magicomisticoclericales.
2
- Tecnicista. Iniciada en la segunda mitad del siglo XIX y vinculada con el desa-
rrollo científico-técnico, que determinó la transición del médico de la familia del
pasado siglo a un médico que, deslumbrado por los avances tecnológicos,
subvaloró la significación de sus vínculos cognitivo-afectivos con el paciente y
su familia, y asumió como recursos básicos en su gestión profesional el
equipamiento moderno.
3
El paciente dejó de ser una persona y se convirtió en
un conjunto de órganos cuyas disfunciones o lesiones eran evidenciadas me-
diante pruebas de laboratorio o gabinete cada vez más actuales, y cuyo diag-
nóstico y terapéutica con igual nivel de "aparataje" llegaron a considerarse los
objetivos exclusivos en la más humana de las profesiones.
- Integral. El hombre es valorado a la luz de la ecología de la salud como ente
biopsicosocial, producto de la integración dialéctica sujeto-medio.
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Los objeti-
vos médicos se expanden a su atención tanto en estado de salud como de enfer-
medad, y la relación médico-paciente en un vuelco formidable trasciende lo
asistencial y amplía su espectro al incorporar gestiones de promoción y protec-
ción específicas de la salud, atención a grupos de alto riesgo, investigación clíni-
co-epidemiológica, docencia y administración de salud. De igual modo se hace
evidente la necesidad del trabajo en equipo.
Como puede apreciarse durante su evolución histórica, el término relación médi-
co-paciente entra en crisis y en el futuro quizás devenga relación profesional
médica o relación profesional en la atención a la salud o se mantenga por su
condición de paradigma de las relaciones profesionales y técnicas en el cam-
po de la salud y la enfermedad.
La ancestral concepción del médico, como agente exclusivo de las acciones de
salud, cede de manera progresiva a la del equipo interdisciplinario, donde cada
integrante en los diferentes perfiles se erigirá como líder cuando la tarea abordada
corresponda específicamente con su profesión, a pesar de que como es inferible,
habida cuenta de su curriculum, será el médico quien con más consistencia des-
empeñará el papel de figura central en la gestión salud-enfermedad.
En nuestro medio, el médico de la familia del pasado siglo constituyó la tesis, el
médico tecnicista de los 2 primeros tercios del presente siglo representó la antítesis
y el médico de la familia actual, con su relevante campo de acción y extraordina-
rias potencialidades interpersonales, científico-técnicas y sociales representa la
esperada síntesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestión profe-
sional en materia de salud-enfermedad.
Este modelo médico posibilita por vez primera hacer realidad en el ejercicio
médico cotidiano el principio: más vale prevenir que tener que lamentar y am-
pliar el tradicional papel asistencial del médico al de guardián de la salud.
5
Hoy
se cuenta en Cuba con 30 000 médicos de la familia que atienden el 100 % de la
población, y el total de facultativos nos ubica como el país con mayor per cápita de
médicos en el mundo.
El propósito de esta sintética valoración histórica de la relación médico-
paciente es invitar al lector a las reflexiones que a continuación se exponen.
3
Según la procedencia y desarrollo sociocultural y la concepción materialista o
idealista del mundo de los participantes en la relación médico-paciente, existirá la
posibilidad de que se reflejen en ella con mayor o menor énfasis aspectos relacio-
nados con las diferentes etapas descritas, supuestamente ya superadas:
- Los sustanciales y recientes cambios en el concepto, objetivos y papeles, así
como en la relevancia de los diferentes aspectos que se deben considerar en la
relación que nos ocupa, la colocan actualmente en una situación de tránsito
donde tanto el profesional como el sujeto y objeto de su atención -el hombre
sano o enfermo- deben ir modificando sus ancestrales concepciones de la ges-
tión médica. Se trata por tanto de un proceso que pone en tensión nuestras
responsabilidades como educadores médicos,
6,7
pero somete también a prueba
todas las instancias del sistema de salud en nuestro medio, así como a los pro-
pios usuarios simbolizados ahora por el colectivo familiar.
8
- El médico de la familia es el profesional más enfáticamente responsabilizado
-como pionero que es- con la importante misión de modificar y ampliar su
escala de valores en cuanto a perfil ocupacional y lo que más puede ayudarlo a
lograr estos objetivos es percatarse de la indiscutible repercusión positiva del
nuevo modelo de atención sobre los niveles de salud de nuestra población, lo
que en definitiva es la base y el objetivo fundamental de la vocación médica, en
un salto cualitativo que trasciende lo individual para destacar la responsabilidad
social de nuestra profesión.
9
Con el modelo de atención del médico de la familia, la medicina recupera su
ancestral significado de magisterio implícito en la etimología del término médico.
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El ser humano como unidad biopsicosociocultural
y espiritual: significación en la formación médica
En nuestra consideración, la crisis actual de humanismo por la que atraviesa al
nivel mundial la más humana de las profesiones, plantea la necesidad de profundi-
zar en las diferentes vertientes que se deben tomar en cuenta en el objeto y sujeto
fundamental de la praxis médica, y también en los que ejercemos dicha profe-
sión.
11,12
Los párrafos que siguen tienen como propósitos argumentar cuáles son
los nuevos aspectos que se deben subrayar y cuáles las razones histórico-sociales
que en lo referente a la formación médica justifican este objetivo conceptual.
En efecto, aún cuando el más desarrollado de los seres vivos puede identificarse
indistintamente mediante las definiciones de "ser social" o "biosocial", diferentes
necesidades socio-histórico-conceptuales, acusadas sobre todo en el campo de las
gestiones preventivo-curativo-rehabilitatorias, han determinado denominaciones algo
más complejas orientadas a destacar con objetivos estratégicos aspectos a veces
peligrosamente subvalorados.
Surgieron así términos más diferenciados como: unidad "biopsicosocial" que des-
taca lo psicológico pese a considerarlo implícito en lo biosocial, y por último las
concepciones que ponen en relieve otros aspectos como la "biopsicosociocultural"
4
y la "biopsicosocioespiritual", que pretenden subrayar especificidades comprendi-
das en lo psicosocial. Estas 2 últimas denominaciones han sido empero, reflejadas
en la literatura médica internacional como sinónimas, al hacerse eco de los criterios
existentes en otros campos del saber, donde lo cultural y lo espiritual designan
igualmente concepciones filosóficas, convicciones, conocimientos, valores, creen-
cias tradiciones, necesidades, motivaciones, intereses, actitudes, emociones, senti-
mientos, costumbres, patrones de comportamiento, habilidades y hábitos, esencial-
mente desvinculados parcial o totalmente de las necesidades primarias.
Nuestra preocupación por escindir de manera conceptual lo cultural de lo espi-
ritual surgió como resultado de 2 gestiones bien diferentes, desarrolladas de forma
cotidiana por más de 30 años:
- La atención integral de las toxicomanías.
- La docencia médica.
En relación con la atención integral de las toxicomanías he coincidido plenamen-
te con los que asignan una relevancia notable al desarrollo de los aspectos espiri-
tuales de la personalidad, tanto para su prevención como para la rehabilitación y
valoración pronóstica de quienes las padecen.
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En la docencia médica, por consi-
derar la vocación médica la compasión, la disposición de ayuda, la involucración en
las problemáticas humanas, la solidaridad, el altruismo y la ética como los más
trascendentes aspectos espirituales de nuestra profesión.
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No pretendemos decir nada nuevo en estos campos, sino contribuir a esclarecer
una categoría -lo espiritual- desde el punto de vista de nuestra concepción del
mundo, y el prisma de un formador médico, así como destacar su trascendencia en
la relación médico-paciente-familia y en la indispensable proyección humanística
de los profesionales y técnicos de la salud.
Cinco mil millones de años atrás solo existía materia inorgánica en nuestro pla-
neta; fue necesario desde entonces un largo proceso que, iniciado con la espuma
verde en los océanos y seguido por la evolución a protozoarios, anélidos, moluscos,
crustáceos, insectos, peces, anfibios, reptiles, aves, mamíferos, primates y
prehomínidos, llegase un momento en que el desarrollo biológico junto con las ne-
cesidades adaptativas viabilizaran la producción de herramientas y la aparición
consecuente de la industria lítica, en el contexto del embrionario colectivo social,
así como la necesidad de desarrollar de manera progresiva el pensamiento junto
con la palabra y alcanzar con la aparición de la conciencia el nivel psicológico. Este
permitió por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenómenos con
significado propio según las necesidades del sujeto y también la modificación del
medio durante la adaptación creadora.
Durante unos 2 millones de años el prohomínido y después el hombre creó su
medio cultural e incorporó de inicio rudimentarios valores sociales, después los
culturales y más tarde comenzó a delimitar sus valores morales como formas de
conciencia social e individual para establecer sus relaciones individuales y colecti-
vas con otros hombres, así como con su entorno natural y cultural. Se puede apre-
ciar en este tema el origen histórico de lo propiamente cultural y lo estrictamente
espiritual.
15
5
Se alcanzó por último la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales,
cada vez más específicas en su establecimiento, aceptación, y generalización así
como en lo referente a niveles de exigencia y formas de control.
El amplio espectro actual de normas sociales incluye las jurídicas, establecidas
en la legislación de cada país, cuyo cumplimiento es exigido por el estado así como
las inherentes a instituciones políticas, religiosas, escolares, empresariales, milita-
res y de otros muchos tipos, controladas en su cumplimiento respectivo por exigen-
cias partidarias, eclesiásticas, docentes, administrativas, marciales y de otra índole.
Sin embargo, las que ocuparán nuestra atención dentro del concepto de espiri-
tualidad son precisamente aquellas incorporadas como principios y valores
humanos que se expresan mediante virtudes como la honestidad, la solidari-
dad, la compasión, la justeza, la responsabilidad, la bondad, el respeto, la
lealtad, el colectivismo, la sinceridad, el amor, la discreción, la dignidad, el
altruismo y la modestia entre otras virtudes, todas ellas incluidas en la ca-
tegoría espiritualidad.
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Estas pautas de conducta que representan los valores morales se modelan y
difunden coincidentemente con el desarrollo de la conciencia social, aunque su
aceptación y control dependen de manera fundamental del individuo durante las
llamadas decisiones de conciencia.
El significado etimológico de la palabra moral (del latín Mores) significa costum-
bre y representa "una forma de conciencia social expresada por normas y
principios de convivencia que delimitan las obligaciones de conciencia de
los hombres entre sí y con la sociedad o el entorno natural y cultural."
17,18
La
moral refleja en esencia los criterios sobre el bien y el mal, lo justo y lo injusto, lo
correcto y lo incorrecto, lo honesto y lo deshonesto, lo digno y lo indigno,
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por lo
que la incorporación adecuada de sus valores, que se expresarán mediante la espi-
ritualidad, desempeñan un trascendente papel en la integralidad del ser hu-
mano, tanto en su role de profesional de la salud como en el de usuario y
familiar.
Permítasenos proponer, con objetivos didácticos, que existen algunos paralelis-
mos entre la aparición e incorporación de los valores sociales, culturales y espiri-
tuales, tanto durante el desarrollo filogenético como en el ontogenético del hombre,
por necesitarse en ambos procesos:
- Un sustratum biológico básico, representado de forma muy esquemática por la
formación reticular, el sistema límbico y las conexiones prefrontales.
- Un rudimento de relación social que permita la aparición y desarrollo progresi-
vo del nivel psicológico gracias a la palabra, pensamiento abstracto y conciencia.
- La creación e incorporación de lo cultural cuando el hombre primitivo comienza
a transformar el medio, y la asimilación de estos aspectos cuando el niño co-
mienza su interacción dialéctica con el entorno.
- El desarrollo y expresión de la espiritualidad mediante la incorporación y aplica-
ción de valores morales de la más alta jerarquía.
Muy en síntesis destacaremos que desde el punto de vista ontogénico, la unión
del óvulo con el espermatozoide inicia con la concepción esa continua interacción
6
dialéctica sujeto-medio que tendrá durante 9 meses a la madre como intermediaria
directa, para devenir -luego del nacimiento- interacción guiada por padres, familia-
res, educadores, paraiguales y legistas, hasta que el sujeto alcance la madurez
suficiente para su progresiva independencia.
Es durante este proceso que solo termina con la muerte, que se perfilan y
expresan las características biológicas, psicológicas, sociales, culturales y espiri-
tuales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado.
Este sistema estructurado y consistente de características recibe el nombre
de personalidad y establecerá la forma característica en que cada sujeto
desarrolle su adaptación creadora al medio, aunque para que esta ocurra de
manera exitosa debemos tomar en cuenta la existencia de diferentes tipos de
necesidades y formas de satisfacción que se expresarían en un continuum que
va de las necesidades biológicas, pasa por las necesidades personales y
alcanza su mayor desarrollo cualitativo con las necesidades espirituales.
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Ejemplificaremos en esquema algunas necesidades básicas o primarias de ca-
rácter biológico, psicológico y social. Entre las primeras están el agua, los alimen-
tos, la procreación y la defensa de la integridad física; entre las segundas se cuen-
tan las estimulaciones, la autoaceptación y la seguridad, y entre las terceras la
comunicación, la aloaceptación y el afecto. Las conductas directa o indirectamen-
te orientadas a la satisfacción de estas y muchas otras necesidades básicas repre-
sentan importante proporción del comportamiento social normal.
El ser humano por estar dotado de conciencia expresa también otros comporta-
mientos que se apartan de manera parcial o total de la satisfacción de dichas
necesidades primarias, y que en muchos casos llegan incluso a obstaculizar en
mayor o menor grado dichos propósitos. En esta última categoría es donde se
incluyen los comportamientos vinculados a las necesidades culturales y espiritua-
les expresadas en el pensamiento popular de que "no solo de pan vive el hombre".
Permítasenos a partir de ahora ir focalizando nuestras reflexiones al campo de
la educación médica y valoremos el planteamiento de Letamendi "quien solo medi-
cina sabe, ni medicina sabe" y el pensamiento martiano "el hombre honesto no mira
de qué parte está el provecho sino de qué parte está el deber". Apreciemos que el
primero se refiere a la importancia de la cultura general en el facultativo, mientras
que el segundo tiene una franca proyección deontológica. Comienzan a delimitarse
desde ahora las diferencias básicas entre los objetivos culturales y espirituales en
la formación del profesional de la salud. Pero veamos algunos otros ejemplos.
El disfrute estético ante una obra pictórica, una sinfonía o una puesta de sol, y la
dedicación al estudio, a la investigación, a la lectura, al arte o al deporte se apartan
de las necesidades primarias y en algunos casos pueden llegar a retardar u obsta-
culizar su satisfacción, pero donde el divorcio con las necesidades básicas llega a
niveles trascendentes es en lo referente a la espiritualidad, que a pesar de ser un
término de raigambre religiosa, se vincula también con el amor patrio, el altruismo,
la solidaridad, la sensibilidad humana, la compasión, la honestidad, la lealtad, la
sinceridad y muchas otras virtudes que expresan los valores morales más elevados.
7
Dos ejemplos que expresan el frecuente divorcio entre la espiritualidad y las
necesidades básicas son el estoicismo de quienes en diferentes latitudes han lucha-
do por la liberación de sus pueblos y también el de los cristianos devorados por los
leones en la antigua Roma, y otros muy cercanos serían el comportamiento del
glorioso comandante Ernesto "Che" Guevara y sus compañeros de lucha, así como
los sacrificios de nuestros internacionalistas en misiones médicas, docentes, pro-
ductivas y combativas en países necesitados de ayuda humanitaria.
También es espiritualidad la potencialidad del trabajador de la salud para ubicar-
se en el lugar de las personas que atiende, sentirse involucrado en sus problemas y
disponerse incondicionalmente a ayudarles, el respeto al paciente y sus familiares,
y comportarse siempre con fines de beneficencia, no maleficencia y justicia, así
como tratar a los pacientes y sus familiares como quisiera ser tratado de estar en
su situación.
La espiritualidad en el campo de la salud está centrada por elevados valores
vocacionales y morales que se expresan tanto en conocimientos adquiridos, valo-
res, actitudes, habilidades y relaciones profesionales, como por rasgos de la perso-
nalidad del profesional y técnico de la salud donde deben resaltar el amor al próji-
mo, la sensibilidad humana, la bondad, la solidaridad, la honestidad, el desinterés
material, el trato afectuoso indiscriminado, la lealtad y la disposición al esfuerzo y
sacrificio, sobre la base de ese darse al otro implícito en la vocación médica, muy
cercana a la vocación de servicio que hace a la práctica de la medicina un verda-
dero sacerdocio pautado por el haz bien y no mires a quien.
La elevada relevancia de identificar estas potencialidades en las gestiones de
selección de aspirantes a las carreras médicas y de programar, entre los objetivos
educativos, el continuo reforzamiento y desarrollo de ellas durante la formación
profesional de pregrado y posgrado es fácilmente inferible, como también lo es
valorar estos componentes en la personalidad de los pacientes, familiares y usua-
rios sanos de los servicios de salud.
Un comentario necesario antes de proponer un esquema conceptual diferencial
de lo cultural y lo espiritual en el campo médico es recordar que muchos aspectos
que se incorporan del entorno, como ideología, valores socioculturales, tradiciones,
costumbres, creencias, convicciones y apreciación estética entre otros, integran lo
cultural, mientras que los esfuerzos implícitos en su defensa y conservación, expre-
sados mediante las decisiones de conciencia que se manifiestan como ejemplo
contundente en el estoicismo del patriota o el religioso, representan lo espiritual.
Reflexionemos ahora sobre algunas proposiciones diferenciales de las catego-
rías que nos ocupan, expuestas en el cuadro 1.1 (inevitablemente focalizado y
matizado por nuestros objetivos como educadores médicos), lo que justifica en
parte la proyección reduccionista y escisionista en las diferencias, pese a reco-
nocer la profunda imbricación entre lo cultural y lo espiritual y el carácter práctica-
mente virtual de la diferenciación que pretende sobre todo destacar que el de-
sarrollo de la cultura general, si bien predispone y facilita, no garantiza por
sí solo el humanismo del profesional que demanda aptitudes vocacionales bien
definidas y una educación integral que enfatice la formación sobre la información,
8
la compasión sobre la técnica, la educación sobre la instrucción y la espiritualidad
sobre la habilidad. Se egresarían así facultativos igualmente actualizados que sensi-
bles, igualmente tecnificados que involucrados, igualmente entrenados que disponibles,
igualmente equipados que integrales e igualmente informatizados que humanizados.
Cuadro 1.1. Diferencias fundamentales entre lo cultural y lo espiritual en el
contexto de la formación médica
Exergos
Lo cultural Lo espiritual
No solo de pan vive el hombre Haz bien y no mires a quien
Ser cultos para ser libres El hombre honesto prioriza el deber sobre el prove-
Quien solo medicina sabe,ni medicina sabe cho.
El hombre justo siente la bofetada en la
mejilla ajena
Motivación básica
Desarrollo personal Amor a la humanidad
Campos filosóficos relacionados
Teoría del conocimiento Ética
Estética Deontología
Lógica Axiología
Expresiones paradigmáticas
Conocimientos generales Sensibilidad humana
Pensamiento creativo Altruismo y solidaridad
Ideología y convicciones Bondad
Costumbres y tradiciones Estoicismo
Habilidades y disfrute estético Defensa de ideología y convicciones
Valores científicos y artísticos Valores ético-morales y humanísticos
Origen y desarrollo
Predomina lo exógeno Predomina lo endógeno
Vocación creativa y estética Vocación humanística y de servicio
Motivado por deseo de superación Motivado por deseo de hacer el bien
Vínculo con necesidades personales Mas allá de las necesidades personales
Resultado de la instrucción Modelado por la educación
Se adquiere y cultiva Se trae al nacer y se desarrolla
Se enseña y estudia Se trasmite e imita
Desarrollo más planificado Más espontáneo pero requiere reforzamiento
y guía
Bases cognitivo-volitivas Bases instintivo-afectivas
Tiende a la notoriedad Tiende al anonimato
A veces con vínculos narcisistas Sobre todo vinculado al altruismo
Pautado por normas sociales Pautado sobre todo por la conciencia individual
Requiere esfuerzo y dedicación Requiere sacrificio y desprendimiento
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(Continuación cuadro 1.1)
Características generales de su expresión social
Más objetivo Más subjetivo
Más cuantitativo Más cualitativo
Con algún matiz egoísta Con marcado desprendimiento material
Campo del folklor, ciencia y arte Interpersonal, ético y humanístico
Evidencia cultura general Evidencia bondad y solidaridad
Conocimientos y habilidades Actitudes y virtudes
Tiene especificidades regionales Tiene carácter universal
Su ejercicio genera bienestar Genera satisfacción ante el deber cumplido
Aporta al desarrollo social Aporta al desarrollo humanístico
Modalidades más frecuentes de expresión social
Incorporación de: Responsabilidades y deberes con
Ideología La patria
Valores nacionales La familia
Lengua natal La pareja
Tradiciones El prójimo
Costumbres La ciencia
Modas El arte
Estilo de vida El deporte
Creencias La fe en los creyentes
Desarrollo en: Desarrollo de rasgos del carácter
Ciencias Altruismo y solidaridad
Artes plásticas y escénicas Honestidad y lealtad
Literatura Estoicismo y bondad
Educación formal Ética y sensibilidad humana
Deportes Compasión y desprendimiento
Apreciación estética Sinceridad y gratitud
Nuestro Héroe Nacional José Martí sentenció que "Lo espiritual es lo que nos
induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales. Es lo que nos
fotalece, nos anima, nos afirma". Una reflexión final surgiría de la consideración de
que lo biológico, psicológico, social, cultural y espiritual representan un continuum
relacionado respectivamente con las necesidades corpóreas, con otras necesida-
des personales hasta el nivel cultural y alcanza su clímax espiritual cuando se
sienten como propias las necesidades de otros, mediante la empatía, la compasión,
la solidaridad y la involucración, cuyos paradigmas extremos son los héroes, las
monjitas y los mártires.
La aceptación de estas proposiciones posibilitaría las reflexiones siguientes en el
campo de las toxicomanías:
- El desarrollo de la espiritualidad es un medio efectivo para prevenir las
drogadicciones.
21
10
- Uno de los primeros componentes de la personalidad que sufre los embates de
las drogadicciones es la espiritualidad.
- La recuperación de la espiritualidad es un objetivo rehabilitatorio de primer
rango.
22
En lo referente a la formación médica:
- Si recordamos los fundamentos de la relación interpersonal establecidos por
Pedro Lain Entralgo, referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase
coejecutiva), sentir en algún grado como él (fase compasiva) y disponerse de
manera incondicional a ayudarle (fase cognoscitiva),
23
aceptaremos que sin
espiritualidad no puede haber relaciones médico-paciente-familia exitosas.
- Si consideramos el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y la
preocupación por su mejor desarrollo y bienestar,
24
podemos inferir que sin
espiritualidad no hay humanismo.
- Si tomamos en cuenta los principios clásicos de autonomía, beneficencia, no
maleficencia y justicia, así como su regla de oro de comportarnos ante los de-
más como quisiéramos que se comportaran con nosotros,
25
no es difícil relacio-
nar la ética médica con la espiritualidad, hasta el punto que sin espiritualidad no
hay ética médica.
La reflexión final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo, ética
profesional, ni relaciones médico-paciente exitosas, y sin esos factores reforzadores
de la vocación de servicio, esencia de nuestra profesión, el ejercicio médico deviene
frustración permanente y no la realización profesional que todos los formadores
médicos deseamos para nuestros educandos.
Concepto de relación médico-paciente
Durante sus interacciones con otros seres humanos el hombre establece dife-
rentes tipos de relaciones, algunas de carácter superficial como las desarrolladas al
preguntar la hora a un transeúnte, y otras de carácter mucho más complejo donde
al menos uno de los participantes debe saber ponerse en el lugar del otro, sentir
hasta cierto punto como él o ella y disponerse a ayudarle ante cualquier dificultad.
Como puede inferirse, se trata en el segundo caso de las relaciones que estable-
cemos con nuestros familiares, amigos, compañeros de trabajo o estudio y con la
persona amada. Estas son las relaciones interpersonales, pues cumplen los 3
parámetros establecidos por Lain Entralgo
23
para definirlas:
- Saber ponerse en el lugar del otro (fase coejecutiva).
- Sentir como él o ella (fase compasiva).
- Disponerse a ayudarle cuando enfrentan dificultades (fase cognoscitiva).
Estamos ahora en condiciones de proponer una definición operativa de la rela-
ción médico-paciente: es una relación interpersonal de tipo profesional que sirve de
base a la gestión en materia de salud.
26
Se puede apreciar que esta definición
11
supera al otrora modelo diagnóstico curativo de la profesión médica, implícito en la
existencia del término paciente, y que en el futuro la denominación idónea podrá
ser relación profesional médica como señalamos antes.
27
Características diferenciales con otras relaciones
interpersonales
Sin duda alguna la investidura profesional del facultativo, lograda como fruto de
muchos años de entrenamiento, cuya exitosa culminación requiere la existencia de
una definida vocación determina que su gestión -considerada entre las más necesi-
tadas de dedicación total- sea altamente valorada por la población, la que al mismo
tiempo que respeta y admira al facultativo espera de él una conducta acorde con su
importante papel social.
Se trata además de una relación profesional en la que se presta un servicio de
elevada significación, por ser la salud una de las aspiraciones más preciadas del ser
humano, y a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales, en que de
forma habitual se produce un intercambio equilibrado de información, solidaridad y
comprensión, la más frecuente situación profesional es de entrega total sin esperar
reciprocidad alguna en los aspectos referidos,
28
y cuando la relación implica la
interacción con un enfermo o su familia se suma un nuevo elemento que hará más
compleja la comunicación: la ansiedad, cuya intensidad estará de acuerdo con la
gravedad de la afección.
29
Por último, debe tenerse en cuenta que la relación profesional médica exige del
facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos, ya que toda conducta médica
no pensada implica serio riesgo de cometer yatrogenia.
30
El médico por tanto debe estar consciente de que su relación profesional
interpersonal está caracterizada por:
- El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de elevado pres-
tigio social.
- La expectativa por parte de la población de que él manifieste un comporta-
miento adecuado con su elevada responsabilidad.
- Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de elevada signi-
ficación humana como es promover o reestablecer la salud.
- Una constante disposición para la relación de ayuda sin aspiración de recipro-
cidad.
- El facultativo debe hacer el planeamiento de cada una de sus acciones para
evitar errores de grandes potencialidades yatrogénicas.
Debe también conocer que las potencialidades preventivas, diagnósticas,
curativas y rehabilitatorias de un facultativo se incrementan en razón directa
con su capacidad para desarrollar sus relaciones profesionales en forma
exitosa.
Una vez establecido que la designación relación médico-paciente restringe su
espectro a las acciones asistenciales, proponemos que al exponer sus aspectos
esenciales valoremos como ejercicio reflexivo de inferencia hasta qué punto
12
pueden estas características generalizarse al resto de las situaciones interpersonales
implícitas en la misión del médico de la familia como guardián de la salud.
Aspectos que se deben considerar en la relación
médico-paciente clásica
Características generales de los participantes. El médico debe estar ple-
namente consciente de sus características fundamentales como persona y como
profesional, es decir, conocer sus "talones de Aquiles" -si es que los hay- en el
carácter, así como las situaciones en que puede sentir inseguridad, angustia u hos-
tilidad, y también percatarse de sus mecanismos psicológicos para enfrentar dichas
situaciones.
De igual importancia es el nivel de información de que disponga sobre estos
aspectos y otros de carácter sociodemográfico, culturales, económicos e ideológi-
cos de sus pacientes. Debe también tomar en cuenta el gran significado profesio-
nal de su prestigio científico y social.
El lector debe valorar el diferente grado de dificultad para conocer en profundi-
dad las características apuntadas de los pacientes, cuando se trabaja con modelos
convencionales o con el del médico de la familia. Reflexione también si estos cono-
cimientos son de utilidad en otras relaciones profesionales ajenas a las propiamente
asistenciales, como cuando se persuade a un núcleo familiar acerca de la impor-
tancia de vacunarse o hacerse estudios citológicos.
Por último, pregúntese si alguna vez ha caído en el frecuente error de "pedir
peras al olmo" cuando exigimos del paciente una conducta que su nivel cultural no
le posibilita; esto puede afectar seriamente la relación.
Objetivos perseguidos por los participantes. En esencia, el paciente pre-
tende aliviarse, curarse o rehabilitarse, así como saber qué tiene y cuál es su
pronóstico. El médico, sin embargo, persigue establecer buena comunicación que
le permita diagnosticar y tratar de manera adecuada la afección motivo de consul-
ta. Valore la variación de objetivos en una visita hogareña orientada a modificar la
actitud familiar ante el embarazo de una adolescente. Reflexione además sobre las
consecuencias de la frecuente omisión de informaciones por parte del médico al
subvalorar el objetivo de saber qué tiene, presente en la mayoría de los pacientes.
Motivo de consulta. Según sea la intensidad de los síntomas o la implicación
pronóstica desfavorable de una afección, así será la mayor o menor dificultad para
el desarrollo de la relación, toda vez que la presencia de angustia por parte del
paciente es un importante obstáculo interpersonal al incrementar la exigencia, ac-
titud crítica y hostilidad del enfermo, así como la inseguridad del médico.
Reflexione el lector sobre la significación de este aspecto en la atención de un
paciente con edema agudo de pulmón.
Como puede inferirse, iguales aspectos estarán presentes en otros encuentros
con el médico, como cuando se valoran con un cónyuge los contactos sexuales
riesgosos que pueden haberlo hecho trasmisor de una afección venérea.
13
Estado afectivo. En pacientes que sufren una afección grave o en quienes la
angustia es parte de un cuadro psiquiátrico debe tenerse en cuenta la tendencia a
elevada sensibilidad ante cualquier manifestación médica que pueda ser interpreta-
da como expresiva de incomprensión, indiferencia o subestimación. Asimismo, el
facultativo de experiencia habrá notado el frecuente comportamiento pueril,
evidenciable en sujetos con enfermedades graves que trasladan a la relación con
su médico los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por
sentimientos de lástima. Es importante que el facultativo esté consciente de su
propio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o cuando existen
factores estresantes de carácter extraprofesional.
Reflexione sobre su capacidad para asimilar con madurez alguna expresión de
hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso.
Imagine el lector la significación de estos aspectos en la situación de comunicar
el resultado positivo de una prueba citológica efectuada durante una pesquisa
epidemiológica.
Posición en la relación. Este es un aspecto de elevada relevancia destacado
por los especialistas de la comunicación.
31
Salvo contadas excepciones, el médico
por su nivel científico-técnico y prestigio social es ubicado casi siempre por el
paciente en una posición de superioridad (one up), por lo que automáticamente el
enfermo asume una posición de desventaja (one down). Es bueno saber que el
éxito de una relación profesional médica depende muchas veces de la habilidad del
facultativo para manejar esta situación, de manera que su actitud de atenta escu-
cha, demostración de sincero interés por ayudar al paciente y trato afable, logre
equilibrar la relación y ubicarse junto al enfermo en el enfrentamiento de su proble-
mática de salud. Esta es en definitiva la alianza terapéutica, de alto significado
sobre todo en pacientes con problemáticas psicosociales. El único aspecto en que
el médico debe conservar su posición one up es el relacionado con su condición de
experto en materia de salud.
Valore el lector si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando su
mano.
Reflexione sobre la situación que se crea cuando el paciente es otro médico, y
también el significado de estos aspectos en una gestión de educación para la salud.
Vías de comunicación. Es fundamental que el médico capte los mensajes del
paciente y controle siempre los que el propio facultativo emite por las 4 vías de
comunicación, que son:
- La verbal, mediante la palabra hablada o escrita.
- La extraverbal, implícita en las expresiones faciales, gestos y modulaciones de
la voz.
- La táctil, fundamentada en el contacto piel con piel, de tanta significación en la
maduración emocional del sujeto durante su desarrollo infantil y representada
en la relación que nos ocupa por el estrechón de manos, la palmada en la espal-
da y las maniobras inherentes al examen físico.
- La instrumental, que utiliza como intermediarios los equipos médicos. Valore el
lector con qué frecuencia omitimos la toma de la tensión arterial por considerarla no
14
necesaria desde nuestro punto de vista, y cuánta cautela manifestamos cuando
examinamos un estudio electrocardiográfico frente al paciente para evitar que
nuestra expresión facial delate los hallazgos.
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Reflexione además acerca de la importancia de tomar en cuenta estos canales
de comunicación cuando obtenemos información familiar en un estudio
epidemiológico de terreno.
Defensas y distorsiones de la comunicación. Estos obstáculos en la comu-
nicación pueden ser conscientes y totalmente voluntarios, como cuando un pacien-
te evita comunicar a su doctora que presenta una disfunción sexual, o inconscien-
tes e involuntarios, como cuando un paciente niega su carcinosis peritoneal con la
racionalización de que presenta un cuadro digestivo banal.
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Valore cómo reacciona en su práctica cotidiana cuando descubre que un pa-
ciente ha omitido de manera voluntaria una información valiosa para su diagnóstico
y reflexione si estos obstáculos de comunicación pueden manifestarse en el fami-
liar de un alcohólico cuando hacemos una exploración evolutiva.
Potencialidad frustrante. Es inevitable que el médico tenga que enfrentar
situaciones donde pueden no cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces
los del propio facultativo. Este es el caso de pacientes con afecciones de evolución
crónica o naturaleza incurable, en las que el más calificado de los tratamientos
resulta nada exitoso. Esta situación implica un grado mayor o menor de frustración
para el médico y el paciente, y pone a prueba la madurez emocional en ambos
participantes.
El lector debe valorar el mecanismo subyacente en la yatrogenia que se produce
al contestar al paciente artrósico que se queja de no haber mejorado con el trata-
miento impuesto: mire, lo que usted tiene es artrosis y eso no se cura. El planeamiento
indispensable en toda acción médica impediría esta comunicación de efectos ca-
tastróficos.
Reflexione el lector su respuesta ante la frustración implícita en la negación de
un residente en el área de su consultorio de aportar información para un estudio de
prevalencia.
Contexto histórico-social en el que se desarrolla la relación. Para valorar
solo un aspecto invitamos a reflexionar acerca de los matices de esta relación en la
práctica privada y en la que tiene carácter de gratuidad.
Valore también su significado en medios donde la salud es un derecho de la
población y en otros donde ese derecho es solo una aspiración.
Tipos de relación médico-paciente
Existen múltiples clasificaciones de esta relación, pero por su objetividad y sen-
tido práctico valoraremos la de Sasz y Hollender que consideran:
Relación activo-pasiva
Esta es la relación que se establece con enfermos inconscientes (por coma o
anestesia) o con aquellos que por su afección participan muy poco en la relación,
15
como el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio.
El médico se comporta con el paciente como lo haría un padre con su hijo de pocos
meses de nacido.
Relación de cooperación guiada
Establecida con el propósito de lograr el seguimiento adecuado de un tratamien-
to. Su prototipo es la relación con un paciente diabético.
Relación de participación mutua
Se establece sobre todo con pacientes que presentan afecciones donde los fac-
tores psicosociales desempeñan un papel de gran significación como los pacientes
psiquiátricos y enfermos psicosomáticos.
Esta relación no solo persigue el cumplimiento del tratamiento, sino el control en
discusión frontal de diferentes situaciones y actitudes relacionadas con la génesis y
la evolución de la enfermedad. El médico participa con el paciente en la solución de
sus problemas y se comporta como un adulto frente a otro adulto.
Entrevista médica
Hemos valorado los elementos fundamentales de la relación médico-paciente.
Para que esta tenga lugar es imprescindible el encuentro de los participantes, he-
cho que ocurre con diferentes características, según sea el tipo de enfermedad y
las condiciones de trabajo médico pueden acontecer en un cuerpo de guardia, en la
sala de un hospital, en la consulta de un policlínico, en el consultorio o en el domici-
lio del paciente.
Dichas situaciones imprimen a la entrevista matices específicos, según el lugar
donde se desarrolle el ejercicio médico asistencial. Sin embargo, en todos los casos
podemos delimitar etapas esenciales, cuya observación facilita que se cumplan los
objetivos perseguidos por el médico y el paciente. Estas etapas son: la recepción, la
identificación, el interrogatorio, el examen físico, el manejo de exámenes comple-
mentarios, la información, las medidas terapéuticas y la despedida.
Invitamos al lector a valorar la importancia del cumplimiento de estas etapas en
el establecimiento de una buena relación médico-paciente y también a considerar
cuáles de estas etapas se cumplen en otras gestiones no asistenciales del médico
de la familia.
Definición
Se define la entrevista como el encuentro, con objetivos médicos, del facultativo
y el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y metodológico donde se
desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial de nuestra profesión.
Diferentes etapas
Utilicemos como patrón la consulta externa y a partir de esta valoremos las
diferentes etapas de la entrevista.
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Recepción. La primera impresión, cuya importancia es conocida en cualquier
relación humana, alcanza en el trabajo médico una extraordinaria significación si
recordamos la inseguridad, la angustia y las reservas con las que el paciente por lo
general viene a la entrevista.
Es importante destacar que este es el momento en que comenzamos a escrutar
al paciente, a pesar de que nosotros estamos siendo valorados desde la sala de
espera, donde el enfermo ha estado atento a nuestro trato cuando llamamos a los
que le preceden y también a las manifestaciones extraverbales de los que ya han
recibido nuestros servicios en el consultorio.
Un médico interesado en dar buena impresión para aumentar la seguridad de su
enfermo desde el primer momento, se debe preocupar por llamar al paciente por su
nombre, saludarlo, preferentemente darle la mano e indicarle su asiento para evitar
situaciones de ambigüedad que generan ansiedad. Si fuéramos a seleccionar qué
es lo más importante en esta etapa, diríamos que es la actitud afable y de respeto
ante el enfermo.
Identificación. La toma de los datos de identidad es una manera muy hábil de
iniciar la conversación con el enfermo, por lo general inhibido en este momento de
la entrevista. Por otra parte, los datos generales donde se incluyen la edad, el
estado civil, la ocupación y la procedencia brindan al médico elementos muy útiles
para definir ante qué tipo de paciente se encuentra.
Interrogatorio. Esta es una de las etapas más importantes de la entrevista.
Con ella comienza el trabajo médico tal como lo ve el paciente, ya que durante esta
etapa se entra en materia. El interrogatorio mediante la toma del motivo de consul-
ta, los antecedentes de la enfermedad actual, los antecedentes familiares y perso-
nales, la historia psicosocial y los hábitos tóxicos es la vía principal por la que se
establece la relación médico-paciente al manifestarse durante dicho interrogatorio
la actitud del médico ante el enfermo, mostrando su respeto, su corrección, su
interés humano y su actitud de no enjuiciamiento ante sus comunicaciones verbales
y extraverbales.
Examen físico. Esta es sin duda alguna la etapa de la entrevista de mayor valor
para el paciente, ya que él considera indispensable un buen reconocimiento. En
esta desempeñan un papel importante los equipos médicos como el estetóscopo y
el esfigmomanómetro. El médico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus
exploraciones ante enfermedades de valoración fácil, sin olvidar que un examen
superficial siembra dudas notables en el enfermo acerca del valor de las aprecia-
ciones diagnósticas y del tratamiento impuesto con posterioridad.
También es importante destacar que el examen físico constituye el momento
más difícil para el paciente, quien nos escruta presa de angustia y busca en nues-
tras comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afección grave.
Es necesario que el médico planee el examen físico y tenga en cuenta estos aspec-
tos, sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los órganos
vitales tales como el corazón, los pulmones y otros por lo general tiene el paciente,
aunque muchas veces no lo comunique por la existencia de resistencias. Las ex-
presiones verbales y extraverbales planeadas durante el examen físico son un re-
curso muy eficaz para trasmitir seguridad al enfermo.
17
Manejo de exámenes complementarios. Acorde con el desarrollo de la cien-
cia, los exámenes complementarios han adquirido de forma progresiva gran impor-
tancia para los 2 participantes de la relación que estudiamos.
El médico debe evitar las tensiones que estos implican mediante la explicación
de su objetivo como una comprobación rutinaria. De igual forma debe cuidarse de
manifestar cualquier duda acerca de los resultados y controlar sus comunicaciones
verbales y extraverbales; estas últimas son las de más difícil dominio. Por otra
parte, evitará siempre que los exámenes complementarios sustituyan la valoración
clínica profunda.
Información. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es
saber qué tiene y cuál es el pronóstico. El médico debe satisfacer esta demanda de
manera adecuada, programando siempre la forma y la profundidad de la informa-
ción. Esta es posiblemente la etapa menos feliz de las entrevistas médicas en todo
el mundo debido a la frecuente subvaloración profesional de ella.
Medidas terapéuticas. Esta es la etapa culminante de la entrevista asistencial,
ya que durante ella se indican los recursos que devolverán al paciente la salud
perdida. El médico deberá hacer su planeamiento terapéutico y tendrá en cuenta
los 3 niveles: biológico, psicológico y social, sobre la base de la historia integral que
ha recogido. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el
paciente a través de la entrevista, para aumentar por la vía psicológica el efecto de
nuestras prescripciones, las que indefectiblemente se harán por escrito, evitando
los peligrosos métodos verbales.
Despedida. Es la etapa de cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el
momento de su retirada; aconsejamos que una vez señalada la reconsulta se le
estreche la mano y se hagan recomendaciones ansiolíticas finales tales como: bien,
haga el tratamiento como está indicado y verá que todo se resolverá. En ocasiones
es útil la palmada en la espalda, aunque solo se debe dar cuando venga bien con la
personalidad de ambos participantes.
Efectos placebo o inespecíficos de la relación
médico-paciente
"Muchas veces vale más una frase afectuosa que la mejor fórmula medicinal".
Este pensamiento de nuestro Apóstol José Martí expresa en su esencia el efecto
terapéutico de una buena relación médico-paciente.
Casi un siglo después, Shapiro y Frank, citados por Karasu
34
ante la observa-
ción clínica de que las diferentes técnicas psicoterapéuticas arrojaban resultados
similares, infirieron que el factor común responsable de los resultados favorables
debía ser la relación establecida entre el médico y el paciente, y al estudiar dicha
posibilidad describieron un grupo de efectos independientes de la técnica específi-
ca que manejara el terapeuta.
Estos efectos denominados placebo y presentes en las relaciones de tipo partici-
pación mutua, deben ser muy tenidos en cuenta por el facultativo para valorar la
significación del establecimiento de buenas relaciones profesionales con sus pacientes,
ya que cuando estas son exitosas se logra:
18
- El entrenamiento, muy provechoso para el paciente, en una relación interpersonal
profunda y confiada que permitirá mejorar otras relaciones.
- Un importante sentimiento de seguridad derivado del efecto sugestivo espontá-
neo del facultativo que, además de su nivel científico, está investido en muchos
casos de algún matiz mágico.
- El incremento de las potencialidades personales del paciente para enfrentarse a
los problemas, implícito en la alianza con un experto (alianza terapéutica).
- La aparición o incremento de la esperanza de curación al captar -gracias a la
comprensión del terapeuta- la afinidad indispensable en la relación de ayuda.
35
Qué médico no ha escuchado alguna vez la expresión: usted es el médico que
me va a curar.
- Nuevas experiencias interpersonales que permiten a veces modificar concep-
ciones erróneas sobre otras personas o sobre la autoestima del paciente (como
pensar que sus problemas no le interesan a otros). Este efecto se denomina
experiencia emocional correctiva.
- Un renacer del optimismo y de las potencialidades afectivas como el que popu-
larmente se advierte en personas que luego de muchos años de viudez estable-
cen nueva relación amorosa.
Nuestro equipo de trabajo consideró además otros mecanismos como:
- Efectos positivos derivados de la identificación con características del faculta-
tivo.
- La mejoría del enfermo como recompensa no consciente al terapeuta.
- El alivio derivado de la pena compartida con alguien capaz de sentir como uno
en actitud no enjuiciadora.
- El incremento de la autoestima del paciente al salir, mediante la atención ade-
cuada por parte del médico, de su posición inicial de inferioridad.
Estos 10 efectos podrían ser argumentaciones de peso para rebatir el frecuente
criterio erróneo de que la ayuda psicológica va más allá de las posibilidades del
médico generalista.
36,37
Complejidades de la etapa contemporánea
de la relación médico-paciente
Las condiciones en que se desarrolla en la actualidad al nivel mundial la relación
médico-paciente son bastante diferentes a las que sirvieron de marco a las estable-
cidas por el médico de la familia de fines del siglo XIX y principios del XX
Los espontáneos y profundos vínculos cognitivo-afectivos establecidos entre el
médico de la familia de entonces y sus pacientes, familiares y usuarios sanos eran
de forma recíproca reforzados en la praxis cotidiana gracias a una comunicación
que fluía de manera natural de la convivencia en pequeños poblados, donde el
19
médico sin proponérselo alcanzaba un status social matizado por el profundo res-
peto, admiración y gratitud de sus usuarios, que como miembros de la comunidad le
otorgaban un rango similar al del maestro, el sacerdote y el alcalde.
La valoración integral de los enfermos se facilitaba por el elevado caudal de
interacciones personales implícito en la vida en pequeñas comunidades, y las gra-
tificaciones morales derivadas de la satisfacción del deber cumplido determina-
ban -por retroalimentación- en el profesional un notable reforzamiento de su
espiritualidad, que lo llevaba a sentirse cada vez más involucrado con la salud de
sus conciudadanos. El nivel de sensibilidad, capacidad compasiva, disponibilidad a
la ayuda e involucración total alcanzaban su clímax en el devenir histórico de nuestra
profesión.
Más tarde, la industrialización con la consecuente migración hacia las grandes
ciudades, el incremento súbito de la tecnificación reflejada en los recursos diagnós-
ticos y terapéuticos, los enfoques somatistas, así como la centralización de los
servicios médicos condicionaron que junto con el alejamiento progresivo, acusado
entre el facultativo y sus usuarios, se evidenciara una catastrófica tendencia a
subvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecno-
logía mal incorporada, que opacó de manera significativa los profundos fundamen-
tos humanísticos del ejercicio médico. Se produjo así un trágico viraje, donde la
"luna de miel" entre facultativo y usuarios devino "luna de hiel" (cambio trágico que
matizó la sombría etapa tecnicista en la cual se manifestó la primera gran crisis
humanística en la medicina moderna).
Por fortuna y como expresión del desarrollo en espiral, dicha crisis fue superada
con la aparición de una nueva visión integral, esta vez en profesionales técnica-
mente equipados, y se delimitó con dicho paso la etapa que hemos llamado del
generalista equipado o etapa contemporánea que vivimos en nuestro medio,
como país donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada del
estado cubano y donde el profundo humanismo y justicia de nuestro sistema social,
expresado mediante un Sistema Único de Salud centrado en el médico de la fami-
lia, garantiza la satisfacción plena de la demanda de la población en forma total-
mente gratuita, y afortunadamente no se manifiestan los factores "emergentes"
adversos para la relación profesional que en otras latitudes conspiran contra el
desarrollo de los vínculos afectivos entre el médico y sus usuarios.
Entre estos factores "emergentes" adversos se cuentan:
- La aparición de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health
Maintenance Organizattions
38
con la consecuente explotación económica,
reducción del status del facultativo y cruenta limitación "normada" de los recur-
sos diagnósticos y terapéuticos que se deben indicar, fundamentados ahora en
objetivos económicos de los directivos, y no en el criterio profesional.
- La intrusión de la prensa sensacionalista en el ámbito médico.
- El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por "mal práctice" esti-
muladas por una horda de "abogados cazademandas" que refuerzan de forma
cotidiana las querellas contra los profesionales de la salud.
- La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de "mal práctice" cada vez
más costosos para el facultativo.
39
20
Estos factores y otros explican en parte las profundas frustraciones profesiona-
les y la recíproca insatisfacción científico-técnica e interpersonal de los usuarios,
catastrófica situación interpersonal cuya más nefasta consecuencia es la transfor-
mación progresiva de la relación médico-paciente en una "también emergente"
relación profesional que podríamos llamar "relación médico-demandante potencial"
donde difícilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las 3 premisas
y fases fundamentales de las relaciones interpersonales descritas por Pedro Lain
Entralgo:
23
- Fase coejecutiva. Dependiente del saber ubicarse en el lugar del enfermo.
- Fase compasiva. Implícita en poder sentir como él.
- Fase cognoscitiva. Expresada por la disposición para ayudarle.
Etapas respectivamente relacionadas con la empatía, la compasión y la
involucración, aspectos medulares por los que se expresa en la práctica la voca-
ción médica.
Es precisamente en los medios neoliberales donde las crudas leyes del mercado
convirtieron la medicina en mercancía y los enfermos otra vez en enfermedades,
que estos factores antirrelación médico-paciente implican el inminente riesgo de
una profunda crisis de humanismo, espiritualidad y ética.
Crisis de humanismo. Porque en dichas condiciones de ejercicio profesional
difícilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario ni involucrarse
en su bienestar y desarrollo.
Crisis de espiritualidad. Por resultar sumamente difícil asumir como propias
las necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y total-
mente desprovisto del arousal de la fe, que de forma tan favorable matizó el ejerci-
cio médico en otros tiempos, latitudes y sociedades.
Crisis de ética. Porque ni la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la
justicia ni la regla de oro de comportarse ante el usuario como quisiéramos que se
comportaran con nosotros de estar en su lugar, se expresan -con la calidad adecua-
da- cuando dejan de ser actitudes y virtudes médicas derivadas de forma espontá-
nea de la compasión y el sentido del deber, para convertirse en exigencias expresa-
das en un terreno bien ajeno al interpersonal, el de la querella judicial.
Como reacción esperada ante esta difícil problemática mundial, muchos
bioeticistas han recurrido a la identificación, descripción, valoración y difusión de
las más importantes áreas de conflicto ético que enfrenta el facultativo durante sus
diferentes gestiones como organizador y promotor de salud, así como en su pro-
yección diagnóstica, curativa y rehabilitaroria.
Cuando en otro trabajo valoramos las etapas históricas de la RMP que denomi-
namos sucesivamente de compañía, mágica, mística, clerical, profesional, integral,
tecnicista, del generalista equipado y paradigmática decidimos posponer el aborda-
je de esta última etapa y pensamos que ahora estamos en condiciones para hacerlo
en forma comprensible.
Nicolás P. Ninos en un formidable editorial de la Revista Critical Care Medi-
cine,
40
se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su
21
servicio de cuidados intensivos: "Yo se que usted piensa que la disposición de no
permitir niños en su unidad es una medida justa, pero ¿Ha pensado cómo debe
sentirse un niño de 9 años cuando se le prohíbe ver a su padre que quizá no viva lo
suficiente para que pueda decirme otra vez, buenos días mi rayito de sol? Por
favor, tenga en cuenta esto antes de romper otro corazón".
Con esta dramática situación, referida en un lenguaje en el que lo afectivo tras-
ciende lo cognitivo, el autor describe de forma brillante el paradigma tecnificación
determinante del conflicto, cuyos polos extremos son las exigencias tecnológicas
de nuestros días y el humanismo del profesional.
Estas áreas de conflicto, delimitadas por 2 polos y un amplio espectro que define
el rango en que pueden desplazarse las decisiones de conciencia que con mayor
frecuencia se plantean a los facultativos actuales, se denominan macro y micro
paradigmas bioéticos, según sea su campo de acción y grado de generalización.
Veamos ahora el paradigma técnico descrito por Ninos y apreciaremos que
sus extremos -que representan fuerzas en dirección opuesta- son las exigencias
tecnológicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos (y sus requeri-
mientos de asepsia y disciplina), y el humanismo expresado por la sensibilidad e
involucración del profesor ante la situación angustiosa del niño.
Dejarse llevar por los sentimientos implicaría un riesgo técnico para los restan-
tes pacientes y posiblemente también para el niño de 9 años, y si se cumplen las
exigencias tecnológicas, significaría enfrentarse a una dolorosa limitación para el
niño. En definitiva, la valoración de la situación por el facultativo y la toma de
decisión constituyen, sin duda alguna, una vivencia altamente tensionante; por eso
proponemos considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradi-
cionales o "emergentes." Estas últimas son las más vinculadas a los factores
adversos antes descritos, que repercuten sobre el trabajo médico actual en el Pri-
mer Mundo.
La trascendente necesidad -en los países desarrollados- de acudir de manera
sistemática a los paradigmas como recursos éticos normativos, delimita en la mayo-
ría de las naciones industrializadas la que proponemos llamar etapa paradigmática
de la relación médico-paciente.
Stone
41
insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge,
42
cuando valora
los conflictos que debe enfrentar durante la distribución de recursos en la atención
a la salud, y que denomina macroparadigma profesional, cuyos polos conflictivos
están representados por las normas establecidas y la calificación de los profesiona-
les a seleccionar y ubicar: el Moral donde se debaten al nivel de conciencia los
derechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor; el Económico con los
polos costos-beneficios; el Político cuyos extremos estresantes están representa-
dos por las necesidades y el presupuesto disponible y que pretendió ser pragmática
y trágicamente "resuelto" por el neoliberalismo, al plantear que los estados no de-
ben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la población ni al monto del
presupuesto planificable y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas priva-
das mercantilistas a cuyos directivos seguramente este conflicto no les afecta el
sueño.
22
En otras palabras, este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero
dignos gobernantes que en algunos países -con independencia de su sistema
socioeconómico- son conscientes del significado humano de la atención estatal a la
salud.
Si seguimos estas líneas de pensamiento podríamos referirnos también a
microparadigmas, que contrariamente a los antes descritos actúan con mucho menos
grado de generalización pero se expresan directa y específicamente en la rela-
ción interpersonal profesional.
Describimos así, el ético con los polos autonomía-paternalismo; el integral con
el conflicto entre lo biológico y lo psicosociocultural-espiritual; el directivo con los
polos activo-pasiva-participación mutua; el didáctico con el espectro enseñanza
activa-enseñanza pasiva; el transferencial con los opuestos transferencia-
contratransferencia; el laboral con los extremos sacerdocio-profesión; el confi-
dencial
43
delimitado por la protección individual-protección social y cuyo más típi-
co ejemplo se produce en los casos de pacientes con SIDA; el comunicacional
con los extremos verbal-extraverbal, aspectos estudiados con profundidad por
Borroto y Aneiros en nuestro medio;
44
el de planificación con los polos conduc-
tas conscientemente programadas según las necesidades identificadas durante la
relación-conductas espontáneas de altas potencialidades yatrogénicas; el de cali-
dad con los polos satisfacción-insatisfacción en las dimensiones descritas por
Donabedien como técnica e interpersonal;
45
el productivo expresivo del con-
flicto demanda-tiempo; el de campo de acción con los polos diádicos (médico-
enfermo)-multirrelación (institución, equipo, paciente, familiares, usuarios sanos,
comunidad) y el terapéutico con los extremos riesgos-beneficios.
Todos ellos y seguro que muchos más, en un contexto representado en cada país
por su momento histórico social, sistema de producción y grado de prioridad con-
ferido por el estado a la salud de la población (cuadro 1.2).
En nuestra apreciación, el éxito de la RMP en esta etapa paradigmática depen-
de en parte del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro
y microparadigmas que lo influyen en cada momento, y de su capacidad para
planificar sus acciones con el propósito de acercarse -en el mayor grado posible- al
polo que de forma ética considere más adecuado.
Es indiscutible que, salvo en los contados países en que existe voluntad política
para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores, la etapa paradigmática
de la RMP se caracteriza por el elevado nivel de estresores que inciden sobre el
profesional de la salud durante una praxis cada vez más ansiogénica, y la proble-
mática que se plantea es ¿cómo mantener e incrementar el acercamiento humano
durante la gestión médica en situaciones tan complejas?
En relación con las macrosoluciones, consideramos indispensable el abandono
total de las proyecciones neoliberales, y en lo referente a los aspectos formativos
creemos que la solución fue plasmada más de 2 000 años atrás en la carta de
Esculapio a su hijo, de la que transcribiremos solo algunos párrafos:
25
"Te lo he dicho, es un sacerdocio y no sería decente que produjeras ganancias
como las que saca un aceitero o el que vende lana.
23
Piénsalo bien hijo mío mientras estás a tiempo, ...(pero) si te juzgas pagado lo
bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe por que ya no padece,
con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansías cono-
cer al hombre y penetrar en todo lo trágico de su destino, entonces, hazte médico,
hijo mío".
Sin olvidar que en medios neoliberales la carrera de medicina en su etapa uni-
versitaria supera en costo los 200 mil dólares, la aplicación de estos preceptos en el
contexto actual de la formación médica se traduciría como:
- Selección y continuo reforzamiento vocacional.
- Desarrollo constante de la espiritualidad del educando.
- Entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales.
- Énfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos, los primeros orien-
tados al desarrollo científico-técnico, y los segundos a su desarrollo cultural y
espiritual.
En otras palabras, garantizar la formación integral del médico luego de una es-
tricta selección vocacional que constate la incorporación temprana de valores hu-
manos como la compasión, la comprensión, la solidaridad, la lealtad, el amor, la
honestidad, la responsabilidad, la bondad, la justicia, el colectivismo y el altruismo.
46
Cuadro 1.2. Algunos macro y microparadigmas de la RMP contemporánea
Macroparadigmas Polo Espectro conflictual Polo
Exigencias tecnológicas Humanismo
Profesional Normas Calificación
Moral Derechos del usuario Posibilidades del proveedor
Político Necesidades Presupuesto
Económico Costos Beneficios
Microparadigmas
Ético Autonomía Paternalismo
Involucración Indiferencia Compasión
Integral Aspectos biológico Psicosociocultural-espirituales
Directivo Activo pasivo Participación mutua
Didáctico Aprendizaje activo Aprendizaje pasivo
Transferencial Transferencia Contratransferencia
Laboral Sacerdocio Profesión
Confidencial Protección individual Protección social
Comunicacional Verbal Extraverbal
Planificación Conductas programadas Conductas espontáneas
De calidad Satisfacción Insatisfacción interpersonal y técnica
Productivo Demanda Tiempo disponible
Campo de acción Diádico Multirrelación
Terapéutico Riesgos Beneficios
24
Fracaso de la relación médico-paciente
De la misma manera que la relación médico-paciente positiva cuenta con las
potencialidades de ayuda interpersonal referidas y otros efectos favorables deriva-
dos del reforzamiento de la seguridad en el paciente (como podrían ser entre otras:
el incremento de las defensas frente a gérmenes invasores, la estabilización de
procesos inmunoalérgicos, la aceleración de la cicatrización, el control de crisis
hipertensivas, la atenuación o supresión de dolores o la solución de disfunciones
sexuales de tipo psicógeno), la relación médico-paciente negativa cuenta con igua-
les potencialidades, pero en sentido inverso, las que posibilitarían la comisión de
yatrogenia.
Debe reflexionarse que tanto los efectos positivos como los negativos se produ-
cen gracias a la existencia de las conexiones corticohipotalamohipofisiarias, me-
diante las cuales las influencias psicológicas pueden determinar modificaciones
psicosociales y otras de carácter somático provocadas por su repercusión vegetativa
y neuroendocrina.
Sin duda alguna, el desarrollo cauteloso y siempre programado de la relación
profesional médica es una de las formas más importantes de cumplir el principio
médico non nocere. En los párrafos que siguen abordaremos aspectos de alta
relevancia para prevenir la yatrogenia.
Yatrogenia
La yatrogenia o iatrogenia de iatros (médico) y genia (engendrar) abarca todos
los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión médica, e incidir sobre los
pacientes o sus familiares y algunas veces sobre otras personas.
47,48
Para nosotros, la gestión médica se desarrolla por un equipo interdisciplinario de
nivel profesional, técnico y auxiliar, que implica acciones en los 3 niveles de pre-
vención, así como funciones docentes, investigativas y administrativas.
Muchos médicos desconocen sus efectos yatrogénicos sobre los familiares de
los pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias nocivas sobre personas
sanas, con quienes puede relacionarse de manera profesional durante una gestión
preventiva como una charla de educación sanitaria o un control a personas expues-
tas a riesgos.
No es posible, sin embargo, dejar de reconocer que precisamente durante la
asistencia a enfermos es donde más posibilidades existen para cometer errores por
comisión u omisión y producir yatrogenias, sobre todo si olvidamos que en una
relación médico-paciente solo existen 2 alternativas: la influencia médica positiva
que deviene psicoterapia y la negativa que se traduce en yatrogenia.
49
En los siguientes párrafos estudiaremos las yatrogenias ocasionadas por mala
comunicación y comentaremos algunos de sus mecanismos determinantes.
Las deficiencias en la comunicación pueden consistir en:
Información omitida o insuficiente. La prescripción puede ocurrir sin infor-
mación alguna o estar simplemente precedida por frases como estas: "el estudio
realizado arroja que usted tiene una pequeña úlcera en el duodeno" (hubiese sido
25
muy oportuno agregar) "que con un tratamiento bien llevado curará en 4 ó 5 sema-
nas". La información omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido por
parte del médico de que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál
es su pronóstico.
Información excesiva. "Su enfermedad en la actualidad y gracias a los ade-
lantos de la ciencia es muy benigna, las complicaciones que se describen son muy
raras y se considera que solo aparecen en el 3 % de los casos". En realidad el
paciente solo necesitaba la primera parte de la información que hubiera sido tera-
péutica. Muchas veces la información excesiva es un recurso involuntario del mé-
dico para compensar su inseguridad; esta deficiencia es más frecuente en los mé-
dicos recién graduados y estudiantes.
Información angustiante. "Esos mareos son producidos por un principio de
arteriosclerosis. Le pondremos tratamiento para aliviarlo, pero no se espera que se
elimine totalmente". El médico que actúe así, con seguridad eliminaría ese error si
estuviera consciente de que está anteponiendo el cuidado de su prestigio a la cura-
ción de un enfermo.
"No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". Aquí el
médico está manifestando en forma verbal su angustia ante el pronóstico desfavo-
rable del enfermo y posiblemente utilice la expresión inadecuada como recrimina-
ción a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento angustioso en el paciente.
Información a otro nivel. La utilización de términos muy técnicos cuando
hablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpreta-
ción. Una "adenitis banal" puede por ese mecanismo convertirse en la más terrible
de las enfermedades. La utilización de estos términos evidencia el olvido de que
una comunicación solo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor.
50
Utilización de términos con significados populares de mal pronóstico.
Las palabras trombosis, embolia, parálisis, infarto, artrosis y cardíacas, cuando son
escuchadas o leídas en un documento médico pueden producir notables efectos nocivos.
El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciaciones
pronósticas populares para sus enfermos.
Informaciones contradictorias. Los mensajes contradictorios son fuente im-
portante de angustia cuando son trasmitidos por el médico, pues conducen a la
inseguridad, la desconfianza y el temor. El estudio crítico de algunas de nuestras
comunicaciones a los pacientes descubriría ambigüedades como estas: "No se pre-
ocupe, no es nada importante... pero es necesario que venga a examinarse sema-
nalmente para evitar complicaciones".
Sin duda alguna, son 2 mensajes contradictorios trasmitidos por la misma vía
verbal. Otras veces, el médico, luego de revisar una gráfica de ECG en presencia
del paciente, y manifestar todas las señales extraverbales de preocupación y dis-
gusto se dirige al paciente con esta frase: "Como le decía, su corazón está absolu-
tamente sano". Así incurre de forma involuntaria en una contradicción extraverbal-
verbal.
La contradicción hablada-escrita es también bastante frecuente y se nos escapa
en referidos y órdenes de exámenes complementarios.
26
Nuestra comunicación de que un dolor torácico carece de importancia no debe
ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente.
Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de ate-
nuar la angustia del paciente y la expresión involuntaria de la preocupación del
médico.
Quien evite este tipo de contradicción ha dado ya un paso de avance en la lucha
contra la yatrogenia y solo necesita controlar sus expresiones involuntarias para
que el triunfo sea completo.
Informaciones inconsistentes. El médico debe cuidar que sus orientaciones
sigan siempre la misma dirección. Situaciones como las siguientes generan en el
paciente notable inseguridad y desconfianza en el facultativo. "Doctor, en la con-
sulta pasada usted me autorizó a beber con moderación y ahora me increpa por
tomar una cerveza". Es muy posible que en la consulta pasada el médico tuviera un
mejor estado de ánimo que ahora. Esta deficiencia es con frecuencia determinante
para la ruptura de la relación.
51
Falta de discreción en la información. Ejemplos clásicos son las palabras
que se escapan en los pases de visitas, los diagnósticos que se nos van en los
certificados, los referidos y las órdenes de exámenes complementarios, los ele-
mentos diagnósticos y pronósticos trasmitidos por el personal paramédico y los
datos recogidos por el paciente de su propia historia clínica, aprovechando un des-
cuido. Queremos hacer énfasis en la yatrogenia que se produce en los salones de
operaciones cuando el paciente no ha perdido aún la conciencia por el anestésico
administrado. En ese momento se crean condiciones similares a las que ocurren
durante un narcoanálisis (inyección de barbitúricos para aumentar la sugestibilidad
del paciente). Por dicho mecanismo quedan profundamente grabadas en la mente
del enfermo las comunicaciones verbales que escucha.
52
Descuidos en la programación de informaciones masivas. El médico cada
vez se proyecta más hacia su medio, y este condiciona la utilización de recursos
masivos de comunicación; la prensa escrita, la radio y la televisión son las vías más
usadas para comunicar conocimientos a la población.
53,54
Las características notablemente heterogéneas de la masa humana que entra
en contacto con dicha información, hacen que se modifiquen en forma extraordina-
ria las condiciones de comunicación a las que el médico está habituado en su
trabajo diario, y preparan el terreno para hacer yatrogenia si no se valora con
cuidado cada una de las ideas. Las siguientes líneas son tomadas de una revista
popular: "¿Es hereditaria la locura? desde hace tiempo, muchos psiquiatras lo sos-
pechaban". "Para resultar eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos
de 0,70 mEq/L; pero a partir de 1 mEq/L, el litio es un veneno peligroso".
Tanto el que tenga un padre esquizofrénico como el que esté tomando litio, al
momento de leer estas líneas posiblemente será yatrogenizado.
Apréciese que en definitiva lo que subyace en todas las situaciones precedentes
es la deficiencia en el planeamiento médico.
Al médico joven, ese diamante que solo la experiencia puede pulir y que sale de
nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente útil, hacemos estas re-
comendaciones para evitar la yatrogenia:
27
- Piense siempre en no hacer daño y planifique cada una de sus acciones médicas.
- Dé el valor que merece al establecimiento de una buena relación médico-pa-
ciente.
- Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo.
- Escrute las angustias del paciente más allá de las que comunica.
- Valore cuáles son los objetivos al acudir a usted.
- Mida con cuidado sus informaciones, pero no deje de hacerlas.
- Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: ¿He dado a este
paciente lo que esperaba de mí?
- Deje fuera de su centro de trabajo sus conflictos humanos, impida que se des-
placen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda.
Antes de valorar algunas especificidades de la relación médico-enfermo psíqui-
co quisiéramos recordar estos párrafos de los consejos de Asclepios (Esculapios) a
su hijo cuando este le comunica su deseo de hacerse médico:
"Piénsalo bien mientras estés a tiempo, pero si te son indiferentes la fortuna, los
placeres, la ingratitud; si sabiendo que te verás solo entre fieras humanas, tienes un
alma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido, sin hacerte ilusio-
nes; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que
sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada
de la muerte, si ansías conocer al hombre, penetrar en lo trágico de su destino,
entonces.... ¡hazte médico, hijo mío!".
Relación médico-paciente con el enfermo psíquico
Con el objetivo de destacar los aspectos específicos de la relación con el enfer-
mo psíquico, utilizaremos como referencia el sistema empleado en los manuales
Psicología para médicos generales y El médico ante el trastorno psiquiátrico
menor, cuando describimos lo que en nuestra apreciación constituyen los aspectos
más generales de la relación médico-paciente, y destacaremos en cada tópico las
diferencias más significativas.
Consideramos que de todas las relaciones interpersonales profesionales es pre-
cisamente la establecida con el enfermo psíquico la más exigente en lo relativo a
que el médico sea capaz de ubicarse en el lugar de quien busca ayuda, sentir
como él y disponerse a ayudarle en la solución de sus problemas y es, sin
embargo, con el enfermo psíquico y, sobre todo, con aquel gravemente perturbado,
con quien resulta más difícil cumplir estos requisitos, toda vez que sus manifesta-
ciones esenciales tienen como substratum cambios cualitativos de la psiquis que
dificultan la comprensión empática por parte del médico general y dan lugar a
anomalías en la comunicación que muchas veces entorpecen el esclarecimiento de
sus problemas reales.
Otros factores que dificultan la relación son la frecuente angustia del enfermo y
su incapacidad -sobre todo en sus variantes más acentuadas- para establecer al
inicio vínculos afectivos positivos con el terapeuta, sin contar la influencia potencial
sobre el médico de las muy erróneas apreciaciones populares acerca de que tratar
28
a enfermos psíquicos puede afectar la salud mental del facultativo. Lo que real-
mente existe es la fatiga de compasión, estado afectivo transitorio que se produce
en diferentes profesionales que enfrentan a diario situaciones trágicas y por tanto
determinantes de compasión en sus usuarios, como oncólogos, traumatólogos, psi-
quiatras, abogados, forenses, policías y bomberos. Un querido profesor nuestro nos
comentaba que cuando terminaba un día de trabajo psicoterapéutico se sentía como
un tubo de pasta dental vacío, pues lo había dado todo en compasión e involucración.
Es justo destacar que cuando se vencen estos obstáculos y se logra la relación
exitosa, es precisamente con este enfermo con quien el médico general puede
apreciar con mayor nitidez la extraordinaria potencialidad terapéutica y significa-
ción humana de su relación profesional. Consideramos que esta experiencia es
también significativa para el médico en su maduración profesional y en su desarro-
llo personal.
Características generales de los participantes en la relación. En lo relati-
vo a tener en cuenta las características generales de los participantes en la rela-
ción, el médico general debe saber que mientras más haya desarrollado la
autoevaluación de su propia personalidad, más fácil le resultará la relación con el
enfermo y, por otra parte, se preparará para asimilar los comportamientos del en-
fermo, muchas veces nada apropiados ni gratificantes, pero sí expresivos de un
problema médico de elevado significado humano que debemos resolver.
Objetivos perseguidos. En cuanto a los objetivos perseguidos debe destacar-
se que con este enfermo muchas veces se modifica de manera sustancial el esque-
ma motivacional-habitual de buscar ayuda y desear la curación o el alivio, ya que
en los casos de nivel psicótico es muy frecuente que el enfermo carezca de con-
ciencia de enfermedad y, por ello, rechace la ayuda médica. La frase "yo no estoy
enfermo, los enfermos son ellos" es la demostración práctica más convincente de
esta realidad clínica.
Motivo de consulta. El motivo de consulta en la relación con el enfermo psí-
quico gana importancia toda vez que junto con la relevancia social de las afeccio-
nes psicóticas, el médico debe valorar el hecho de que los síntomas predominantes
son de tipo subjetivos su valoración es mucho más difícil y resultan desde luego,
menos objetivos que los predominantes en otras afecciones, en las que el médico
puede marchar con pasos más firmes del síntoma al síndrome y de este a la entidad
nosográfica.
El estado afectivo del enfermo es un frecuente obstáculo que se debe salvar, ya
que la angustia, la disforia y, aún más, la indiferencia o incongruencia afectiva
muchas veces resultan factores muy entorpecedores de la comunicación y del
establecimiento de vínculos interpersonales positivos.
La posición en la relación. Esta gana importancia en el enfermo psíquico por
el hecho de que la mayoría de las veces la ayuda requerida es sobre la base de
aspectos personales de gran significación humana y, por tanto, muy vinculados con
la autoestima.
Durante la relación con el enfermo psíquico el médico tendrá siempre en cuenta
que el mejor premio a la confianza depositada en el profesional, para referir expe-
29
riencias penosas es incrementar nuestro respeto y aprecio por el enfermo, y que
una vez comunicados estos aspectos, el paciente estará siempre escrutando nues-
tra actitud hacia él, con el objetivo de valorar su falsa hipótesis de que quien
conozca sus problemas necesariamente lo subvalorará en algún grado.
Vías de comunicación. En la relación con el enfermo psíquico es cuando el
médico puede apreciar en forma magnificada todas las distorsiones posibles, tanto
en la emisión como en la recepción de informaciones, y también cuando más nece-
sario se hace el entrenamiento para observar con mayor acuciosidad las comuni-
caciones extraverbales y táctiles del paciente, así como programar las del propio
médico por las diferentes vías conocidas.
Debe destacarse también la imperiosa necesidad de contar con otras fuentes de
información, aparte del propio enfermo, y valorar siempre al paciente como unidad
funcional en su grupo familiar, laboral y social.
Potencialidad frustrante. Por último, referente a la potencialidad frustrante
de la relación, es también durante la atención del enfermo psíquico y, sobre todo,
del paciente de nivel psicótico, que el médico puede evaluar al máximo la significa-
ción de este aspecto profesional.
Una valoración global de los tópicos tratados nos permite comprender que el
entrenamiento en la relación médico-paciente con enfermos psíquicos posibilita el
establecimiento cada vez más exitoso de nuestras relaciones profesionales, ya que
nos posibilita valorar en forma magnificada y resolver en la práctica los más signi-
ficativos obstáculos para perfeccionar nuestra interacción con los pacientes y sus
familiares.
El médico general muchas veces remite pacientes con trastornos psíquicos me-
nores, por considerar erróneamente que sus potencialidades terapéuticas ante el
enfermo son muy limitadas. Quien actúa así seguro desconoce que el aspecto más
trascendente para garantizar el éxito en una relación interpersonal de ayuda es la
disponibilidad afectiva del terapeuta, y que el mejor de los entrenamientos sería
improductivo si este requisito esencial no fuese cumplido (ver autoevaluación, rela-
ción médico-paciente).
Antes de establecer un planeamiento terapéutico resulta, sin embargo, indispen-
sable determinar el nivel psicopatológico existente, pues su valoración permitirá
definir la conducta que debe seguir el médico generalista.
Niveles psicopatológicos
Estos niveles expresan de forma "grosera" el grado de la afección presente y la
consecuente limitación adaptativa del paciente a su medio.
Nivel psicótico
Es el que existe en los pacientes calificados popularmente como locos y sus
características esenciales son:
- La ausencia de crítica de enfermedad: "Yo no estoy enfermo, los enfermos son
ellos que me quieren ingresar".
- Un predominio de trastornos cualitativos en las funciones psíquicas, es de-
cir, aparecen fenómenos nuevos, vivencias radicalmente diferentes a las
30
experimentadas antes (alucinaciones, delirios, trastornos del esquema
corporal).
- La afección del fenómeno psíquico es casi siempre difusa y se toman tanto las
funciones cognoscitivas como las afectivas y conativas.
- Se afecta el sentido de la realidad y en ocasiones se dificulta establecer el límite
entre las vivencias reales y las oníricas.
- La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta altamente limitada.
Nivel neurótico
Incluye a los pacientes popularmente calificados como nerviosos y casi resulta
la contrapartida del nivel psicótico, pues se caracteriza por:
- Presencia de crítica de enfermedad: "Me siento muy intranquilo y casi no puedo
dormir".
- Predominio de trastornos cuantitativos, es decir, son manifestaciones patológi-
cas debido a la intensidad o duración prolongada de vivencias que son frecuen-
tes en sujetos normales como la intranquilidad o la tristeza.
- La alteración del fenómeno psíquico es sobre todo focalizada a la afectividad y
las necesidades de sueño, alimentación y sexuales.
- No hay afectación del sentido de realidad ni confusión entre las situaciones
reales y las oníricas.
- La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta poco afectada.
Nivel deficitario
La valoración de este nivel requiere un abordaje conceptual preliminar y muy
elemental de lo que son las capacidades intelectuales, veamos: un camionero en-
frenta por vez primera una situación de tránsito de la que nunca había tenido refe-
rencias, su camión debido a la carga excesiva queda atascado bajo un paso a nivel.
Se trata de un problema nuevo que debe resolver mediante el razonamiento.
Pues bien, la solución más o menos correcta que puede darle a este problema
estará en dependencia del desarrollo de sus capacidades intelectuales y podrá
variar desde extraer el aire de los neumáticos hasta violentar el paso del camión
con la destrucción de parte de la carga, u otras medidas que representarían posibi-
lidades intermedias.
La característica esencial del nivel deficitario es la reducción de las capacida-
des intelectuales y estas pueden estar limitadas desde etapas tempranas de la vida
-antes de los 12 años- o haberse reducido después de alcanzar un desarrollo nor-
mal. Se delimitan así los 2 grandes grupos de entidades psiquiátricas que expresan:
los déficits mentales -los pobres que siempre fueron pobres- y las demencias -los
pobres que en otra etapa de la vida fueron ricos- como señalara Esquirol, el discí-
pulo más destacado de Felipe Pinel, el psiquiatra francés que trascendió su tiempo
cuando liberó de sus cadenas a los enfermos mentales en el año l793.
31
Nivel psicopático
Aunque existe una fuerte tendencia en ámbitos profesionales a utilizar el térmi-
no psicópata, para calificar a sujetos de conductas socialmente conflictivas por su
matiz delictivo (antisociales), realmente este se refiere a cualquier tipo de trastor-
nos de la personalidad incluido el obsesivo, el histérico, el paranoide, el inadecuado
y otros.
Cuando hablamos de nivel psicopático nos referimos a las manifestaciones
psicopatológicas consistentes en patrones de conductas inadaptativos, o sea, com-
portamientos como la desconfianza, la rigidez, el narcisismo, la dependencia, la
inconsistencia y otros que limitan en algún grado la adaptación creadora del sujeto
a su medio e implican sufrimiento para él o para quienes lo rodean.
Valor semiológico de los diferentes niveles
El nivel psicótico será la expresión clínica habitual de enfermedades como la
esquizofrenia, los estados paranoides, las depresiones profundas y las llamadas
psicosis reactivas, mientras que el nivel neurótico será la forma predominante de
expresión de las diferentes neurosis, de las reacciones situacionales y de los tras-
tornos psicofisiológicos, en tanto que las diferentes formas nosográficas de retraso
mental y demencias se manifestarán en el nivel deficitario, mientras que las múlti-
ples modalidades clínicas de trastornos de personalidad en su estado habitual (au-
sencia de crisis) lo harán en el nivel psicopático.
El médico generalista podrá también valorar de forma presuntiva si las manifes-
taciones psicopatológicas expresan cambios cerebrales metabólicos graves, que
implican modificaciones estructurales de magnitud histopatológica -transitorias o
no- del cerebro o sus envolturas, o simplemente alteraciones neuroquímicas de
rango molecular mucho más sutiles, similares a las que sirven de sustrato a la
memoria, los aprendizajes positivos y negativos, así como a las que dejan como
huella molecular las influencias psicoterapéuticas.
Delimitaría así los polos de un espectro clínico de elevada relevancia pronóstica
y terapéutica: el proyectado según la existencia o no de cambios estructurales en el
encéfalo, evidenciables por los medios histológicos aportados por el desarrollo de la
ciencia hasta nuestros días.
En el primer caso identificaría las afecciones llamadas orgánicas, donde el agente
causal puede actuar a distancia del encéfalo y determinar las alteraciones
metabólicas y estructurales por la vía sistémica, o ejercer su acción directamente
en el encéfalo, situación en que sus potencialidades deletéreas resultan mayores,
aunque no excluyen la posibilidad de reversibilidad como ocurre en algunas ence-
falitis.
En el polo opuesto -sin cambios estructurales- estarán las afecciones funciona-
les que pueden estar determinadas predominantemente por factores psicosociales
o por otros de tipo constitucional, ya sean estos de carácter hereditario, concepcional
o congénito. Se perfilarían así las categorías que aparecen en el cuadro 1.3.
32
Recomendaciones para el desarrollo exitoso
de la relación médico-paciente
- Confiera el valor que merece al significado de la relación médico-paciente po-
sitiva en el ejercicio de nuestra profesión y planifique siempre su comporta-
miento en dicha relación.
- Trace la meta de perfeccionar sus relaciones, incrementando la información
sobre el tema y asuma una permanente actitud autocrítica en cada nueva expe-
riencia interpersonal.
- Cumpla de manera cuidadosa los pasos de la entrevista médica.
- Dispóngase a ponerse en el lugar del enfermo y comportarse ante él como
quisiera usted ser tratado en su situación.
- Evite que sus problemas personales se reflejen en sus relaciones con los pa-
cientes.
- Trate de hacerles ver su deseo de conocerlos de forma integral.
- No pierda oportunidad para mostrarles afecto.
- Tenga siempre presente las características generales de quien lo consulta, y
profundice en el conocimiento de sus propios rasgos de carácter y conflictos
humanos no resueltos.
- Trate de definir los objetivos fundamentales de su enfermo y familiares al acu-
dir a usted y dispóngase a satisfacerlos siempre que ello esté en sus posibilida-
des humanas y profesionales.
- Valore la posición de inferioridad interpersonal en que se encuentra su paciente
durante la relación y esfuércese por sacarlo de ella mediante su comportamien-
to respetuoso, afable, atento y amistoso.
Cuadro 1.3. Categorías clínicas según existan o no cambios estructurales de
rango histológico en el encéfalo o sus envolturas
Afecciones Causas
Afecciones con cambios estructurales Agente a distancia, acción sistémica
evidenciales al nivel histopatológico (llamadas también sintomáticas)
denominadas orgánicas, que presentan Agente in situ llamadas orgánicas
2 variantes (propiamente dichas)
Afecciones sin cambios estructurales de rango De causas psicosociales
Histopatológico. Son llamadas funcionales predominantes (llamadas
Presentan también 2 variantes también psicógenas)
De causas constitucionales
predominantes (llamadas
funcionales propiamente dichas
Nota del autor. Ya son conocidos los cambios citoplasmáticos y nucleares derivados de los segundos y
terceros mensajeros, que a nivel molecular representan el substratum encefálico de los aprendizajes, la
memoria, los psicotraumas y también del efecto de la psicoterapia y la psicofarmacoterapia.
33
- Obtenga información por todas las vías posibles y apórtela siempre en forma
planificada desde el punto de vista terapéutico, utilizando todos los medios a su
alcance.
- Recuerde que el paciente está dotado de mecanismos para ocultar o distorsio-
nar las situaciones generadoras de sufrimiento y vergüenza, y usted, entrenado
en recursos para explorarlas con honestidad, así como para valorarlas y orien-
tarlas con humanismo.
- Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresión de madurez
emocional, y que todo médico debe esforzarse por ser cada vez más maduro.
- Antes de concluir su relación con un paciente, asegúrese de que la pregunta:
¿he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de
mí? pueda ser contestada afirmativamente.
Autoevaluación
A. Seleccione de la siguiente lista las fases históricas de la relación médico-
paciente:
1. De compañía.
2. De cooperación.
3. Mágica.
4. Racional.
5. Mística.
6. Empírica.
7. Profesional.
8. Inspirativa.
9. Integral.
B. Dos de los siguientes enunciados son características esenciales de las rela-
ciones interpersonales profesionales en la gestión de salud:
1. Saber observar.
2. Saber ponerse en el lugar del otro.
3. Sentir como él o ella.
4. Establecer una comunicación adecuada.
5. Relación sin determinar frustraciones.
C. Identifique mediante las letras R y E los acápites siguientes según se refieran
a la relación médico-paciente o a la entrevista médica, respectivamente:
1. Características generales de los participantes.
2. Objetivos perseguidos por los participantes.
3. Recepción.
4. Identificación.
5. Motivo de consulta.
6. Estado afectivo.
7. Interrogatorio.
34
8. Examen físico.
9. Posición en la relación.
10. Manejo de exámenes complementarios y medidas terapéuticas.
11. Información.
D. Correlacione las ideas siguientes:
1. Relación activo-pasiva 1. Diabetes mellitus.
2. Cooperación guiada 2. Infarto agudo del miocardio
3. Neurosis 3. Participación mutua.
4. Incremento de la esperanza 4. Médico.
5. Iatros 5. Efecto placebo de la relación
médico-paciente.
6. Informaciones contradictorias 6. Yatrogenia.
7. Información excesiva 7. Expresión de inseguridad del
médico.
Clave de respuesta:
A. 1, 3, 5, 7, 9
B. 2, 3
C. R: 1, 2, 5, 6, 9
E: 3, 4, 7, 8, 10, 11
D. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-4, 6-6, 7-7
35
Capítulo 2
PSICOTERAPIA
Concepto
Existen suficientes elementos para establecer que las influencias psicológicas
representaron el recurso terapéutico más poderoso del hombre primitivo, que nos
precedió en el ejercicio del arte y la ciencia de curar.
En dicha etapa los rituales mágicos, las maniobras exorcistas y los sacrificios
fueron seguramente más efectivos que los aun más rudimentarios recursos biológi-
cos y sociales existentes en el arsenal terapéutico, de quien desempeñaba el rol
social de prestador de ayuda en materia de salud 100 mil años antes de que surgie-
ra la primera escuela de medicina.
55
Debe destacarse sin embargo, que la designación recibida por el grupo primitivo
tuvo en su momento tanto significado terapéutico como el título académico más
prestigioso en nuestros días, por ello, el chamán fue el embrión del médico actual y
su rango "técnico" posibilitó muchas de sus acciones curativas.
El transcurso del tiempo y el consecuente desarrollo de la humanidad pusieron
esta tarea en manos de los miembros del equipo de salud de jerarquía profesional,
y se extendió hasta el nivel de técnicos cuando estos tuviesen el entrenamiento
adecuado, adquirido en el equipo de salud.
La psicoterapia constituye sin duda uno de los pilares del tratamiento integral y
representa el aspecto psicológico en la tríada de recursos biopsicosociales. Algu-
nas definiciones clásicas nos permitirán establecer un criterio operativo:
- Tratamiento de la psiquis por la psiquis.
56
- Tratamiento mediante el influjo psíquico del médico.
57
- Tratamiento para problemas emocionales en el cual una persona conveniente-
mente entrenada establece una relación profesional con uno o varios pacientes,
con el objetivo de eliminar, modificar o aliviar síntomas existentes, modificar
patrones de comportamiento alterados o propiciar el desarrollo positivo de la
personalidad.
58
- Es el saber psicológico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las perso-
nas necesitadas de ayuda médica, en forma de procedimientos mentales puros
o combinados con agentes físicos o químicos, concebidos de acuerdo con los
principios reguladores de la vida anímica y de la relación de esta con las funcio-
nes somáticas.
59
- Tratamiento dirigido a la corrección de los trastornos psíquicos o psicosomáticos
que aprovecha la vía psicológica para tal propósito.
60
36
En la esencia de estas definiciones se pueden apreciar los aspectos siguientes:
- Relación profesional entre alguien que reclama ayuda en materia de salud y un
profesional calificado para ofrecerla.
- Utilización consciente (planificada) de recursos que actúen por la vía psicológi-
ca sobre el reclamador de ayuda.
- Persecución de objetivos médicos: vale decir, promover o restablecer la adapta-
ción creadora al medio que en esencia puede afectarse por los síntomas de una
afección, por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadu-
rez de la personalidad.
La psicoterapia en sus diferentes modalidades se expresa, por tanto, cada vez
que el médico en su relación profesional utiliza en forma consciente (planificada),
de acuerdo con los problemas del paciente, recursos que actúen sobre este por vía
psicológica y que tengan como objetivo eliminar síntomas, modificar patrones de
comportamiento inadecuados o madurar su personalidad, propósitos que una vez
alcanzados incrementarán o restablecerán, según el caso, la adaptación creadora
del paciente a su medio.
61
Definiremos la psicoterapia como la utilización en el contexto de una rela-
ción médico-paciente positiva, de recursos que actúan por la vía psicológica
sobre una o más personas, con el propósito de restablecer o promover su
adaptación creadora al medio.
Concepciones filosóficas
Mucho antes de que el hombre se preocupara por conocer las leyes más gene-
rales de la naturaleza, el pensamiento, la sociedad, los sufrimientos implícitos en la
pérdida de su salud lo llevaron a recurrir a un semejante en busca de ayuda y este
trató de ofrecérsela en la medida de sus limitadas posibilidades; de esta forma se
escribió en la historia el esbozo de lo que hoy denominamos relación interpersonal
de ayuda en el ámbito médico, situación que alcanza su más desarrollada expresión
en la psicoterapia.
Con el transcurso de los siglos esta relación terapéutica asumió, desde luego,
diferentes características según la formación filosófica de quien brindaba la ayuda,
y el contexto socioeconómico en que se desarrollaba, pero sus efectos positivos
transcendieron no solo los métodos, técnicas y recursos utilizados sino también el
marco ideológico de quienes en ella participaban, pues sus resultados dependen en
esencia de las aptitudes, vocación, congruencia, potencialidad empática, disponibi-
lidad afectiva, consistencia y entrenamiento de quien la oferte. Esta conclusión
está avalada por la experiencia de infinidad de hombres y mujeres que en diferen-
tes etapas de la historia, sistemas socioeconómicos, latitudes y clases sociales han
abrazado la profesión médica y contribuido con su influencia psíquica a mitigar los
sufrimientos implícitos en la enfermedad.
Es importante destacar, sin embargo, que mientras más conozca un profesional
su basamento filosófico cualquiera que este sea, tanto más armónica y efectiva
será su práctica psicoterapéutica.
37
Este acápite pretende por tanto comentar algunas características de la gestión
psicoterapéutica desarrollada por los especialistas cubanos y relacionarlas con nues-
tra fundamentación filosófica.
Para ello partiremos de 5 principios: la objetividad, el enfoque multifacético, el
historicismo o desarrollo, la concepción sistémica y el principio utilitario de la prác-
tica social transformadora.
62,63
La expresión práctica de la aplicación cotidiana de
estos marcos referenciales implica: la valoración no prejuiciada; el estudio y aten-
ción multilateral de los fenómenos; la concepción del hombre y su entorno como
proceso en desarrollo, donde el conocimiento de los aspectos etnosocioculturales y
vivenciales resultan esenciales para la comprensión de su conducta; el enfoque del
sujeto como integrante de, e integrado por múltiples sistemas a tomar en cuenta; y
la participación activa en la ponderación y solución de problemáticas. Todo ello en
un contexto donde el dogmatismo y el sectarismo carecen de espacio y donde la
esencia del hombre se define como el conjunto de sus relaciones sociales.
64
El reflejo de esta base conceptual en la praxis psicoterapéutica lleva a conside-
rar al sujeto y objeto de esta como el producto de su interacción dialéctica con el
entorno natural, cultural y social, interacción básicamente mediada por su concien-
cia, pero también influida por motivaciones inconscientes.
65
La personalidad es valorada como el fruto de la modelación durante dicha
interacción, de sus características constitucionales, gracias a aprendizajes condi-
cionados, operantes o imitativos establecidos a partir de vivencias relevantes y
vínculos interpersonales significativos.
66
De manera que genética y ambiente re-
presentan el par dialéctico que mediante un tamiz multifactorial dibuja el amplio
espectro delimitado por los polos salud-enfermedad mental.
La exploración y solución integral de las problemáticas determinantes de sufri-
miento exigen el establecimiento de una profunda relación interpersonal profesio-
nal donde todos los canales de comunicación se utilicen en ambas direcciones, en
la forma más consciente posible para el terapeuta, y donde la retroalimentación de
los resultados permita un planeamiento táctico que se ajuste a las necesidades del
paciente en cada momento de la relación de ayuda, así como facilitar la utilización
de todo recurso psicológico científicamente avalado y aportado al nivel mundial por
nuestros antecesores en dicha gestión, sin limitación alguna derivada de sus raíces
filosóficas o procedencia de país o escuela, y conscientes de que los efectos tera-
péuticos inespecíficos de una relación interpersonal de ayuda profesional exitosa,
destacados por Shapiro y Frank, citados por Karasu,
34
son tan relevantes como
los derivados del método, técnica y recursos específicos seleccionados en dicho
contexto para alcanzar los objetivos trazados en cada caso.
67
Coincidimos con Honorio Delgado, cuando alertó a los terapeutas al decir:
"En vez de tomar libremente los métodos como imperfectos instrumentos de
trabajo aplicables en razón de lo requerido en cada caso y momento de la relación
de persona a persona, se hacen esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamen-
te parciales a cuyos dogmas acomodan lo que aprehenden y lo que hacen".
59
38
Hechas estas precisiones podríamos decir que la estrategia psicoterapéutica
tiene, en la mayoría de los psiquiatras cubanos, una firme fundamentación materia-
lista dialéctica, y su táctica, una proyección antisectaria que nos permite el aprove-
chamiento, para el bien del paciente, de todos los recursos aportados durante el
desarrollo científico de nuestra especialidad.
Quien visite nuestro servicio en el Hospital Psiquiátrico de La Habana y partici-
pe en su quehacer psicoterapéutico verá que, en el plano institucional este se pro-
duce en el marco de una comunidad terapéutica,
68
donde en los últimos 30 años se
ha utilizado de manera consistente una modalidad del sistema de gratificación por
fichas (Token Economy)
69,70
y donde se desarrollan sesiones de psicoterapia indi-
vidual y de grupo con modalidades dinámicas, didacticoinspirativas, meditativas,
conductuales y sistémicas, expresivas de las 5 líneas teóricas fundamentales de la
psicoterapia mundial.
71
Sin embargo, lo que más sorprende a los que se interesan por el perfil de la
psicoterapia en Cuba es la diversidad de modelos, pues estos se estructuran de
acuerdo con la experiencia y criterios de los diferentes grupos de trabajo con una
sola exigencia: que se garantice la demanda satisfecha, gratuita, en esta importante
modalidad asistencial.
Clasificación
Valoraremos la clasificación de la psicoterapia según objetivos perseguidos, du-
ración y profundidad de la exploración biográfica, así como número de sujetos o
colectivos tratados de forma simultánea, y comentaremos las diferentes corrientes
teóricas enfatizando lo referente a recursos fundamentales aportados:
- Según los objetivos perseguidos:
• Supresiva. Orientada en esencia a la eliminación de síntomas.
• Reeducativa. Como su nombre señala, persigue la eliminación de patrones de
comportamiento inadecuados en personas que en otros aspectos presentan un
desarrollo normal de la personalidad.
• Reconstructiva. Es la de objetivos más ambiciosos y se indica en los casos en
que se necesita una maduración global de la personalidad, luego de eliminar
los patrones más desajustados.
- Según la duración y profundidad biográfica:
• De breve duración, superficiales o no exploratorias. Se corresponden desde
el punto de vista conceptual con las de objetivos supresivos.
• De moderada o larga duración, profundas y exploratorias. Sus homólogas en
las categorías según objetivos son las reeducativas y reconstructivas. Habi-
tualmente la psicoterapia exploratoria y de moderada o larga duración es el
prototipo de las empleadas en las afecciones de mayor relevancia.
- Según los mecanismos básicos de acción:
• Ventilación.
• Didacticoinspirativa.
• Sugestivoaversiva.
39
• Causal.
• De la relación.
• Racional.
• Introspectiva (insight).
• Vivencial.
- Según el efecto sobre la personalidad:
• Superficial.
• Profunda.
- Según la actividad del terapeuta:
• Directiva (sobre todo en grupos).
• No directiva.
- Según el contexto:
• Cine debate.
• Psicodrama.
• Psicoballet.
• Psicodanza.
• Títeres.
- Según el número de sujetos o colectivos tratados simultáneamente:
• Individual. La recibe un solo paciente.
• De grupo. Es la técnica que ha dado los mejores resultados, aunque siempre
debe combinarse con sesiones individuales.
• Individual y de grupo combinadas. Es la que con mayor frecuencia se utiliza al
nivel mundial.
• De matrimonios y de familia (uno o más colectivos). Casi siempre imprescin-
dible como método complementario en el tratamiento de pacientes cuya con-
ducta crea serios disturbios en la comunicación con la pareja y la familia.
- Según la fundamentación teórica: existen 5 corrientes de relevancia mundial
que denominaremos y están basadas en:
• La exploración del inconsciente.
• El efecto de la palabra.
• Los resultados de la experimentación psicológica.
• La comprensión e intercambio vivencial.
• El análisis de la comunicación y en la concepción sistémica.
En las próximas páginas valoraremos cada una de estas corrientes, destacare-
mos los recursos principales que han sido aportados y expondremos nuestros crite-
rios acerca de su indicación.
Autoevaluación
Psicoterapia: concepto, clasificación y concepciones filosóficas:
A. Seleccione de la siguiente lista los elementos que integran el concepto de psico-
terapia:
1. Influencias por vía psíquica.
40
2. En el contexto de una relación profesional de ayuda interpersonal.
3. Calificación técnica del prestador de ayuda.
4. Planificación de recursos que se deben utilizar.
5. Existencia de al menos un reclamador y un prestador de ayuda interpersonal
en materia.
6. Significado especial del control de la comunicación en ambos sentidos.
7. Exclusión de afecciones predominantemente somáticas.
8. Necesidad de coincidencia entre los recursos que se deben utilizar y la pro-
yección filosófica del terapeuta.
B. Llene el espacio en blanco:
1. La psicoterapia______________ es la orientada en esencia a la elimina-
ción de síntomas.
2. La superación de patrones de comportamiento inadecuados en sujetos que
presentan en otros aspectos un normal desarrollo de su personalidad es el
objetivo fundamental de la psicoterapia_____________________.
3. La psicoterapia ____________ persigue la maduración global de la perso-
nalidad.
C. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la
columna B.
Columna A Columna B
1. Psicoterapia de breve duración 1. Modificación importante de la perso-
nalidad.
2. Psicoterapia profunda 2. Psicoterapia no exploratoria.
3. Psicoterapia didáctica 3. Énfasis en la información.
4. Énfasis en participación del 4. Imprescindible como norma
terapeuta en toxicómanos.
5. Psicoterapia exploratoria 5. Psicoterapia de grupo más individual.
6. Modalidad más efectiva en 6. Psicoterapia directiva.
toxicómanos.
D. "Los métodos psicoterapéuticos deben tomarse como imperfectos instrumentos
de trabajo aplicables según lo requerido en cada caso y momento de la relación
persona a persona, y no hacerse esclavos de un sistema rígido de ideas forzosa-
mente parciales a cuyos dogmas se acomode lo que se aprehende y lo que se
hace". Esta recomendación es fruto de la experiencia de:
1. Franz Alexander.
2. Honorio Delgado.
3. Sigmund Freud.
41
Clave de respuestas:
A. 1, 2, 3, 4, 5, 6.
B. 1: supresiva, 2: reeducativa, 3: reconstructiva.
C. 1-2, 2-1, 3-3, 4-6, 5-4, 6-5.
D. 2.
Métodos basados en la exploración del inconsciente
Sigmund Freud (1856-1939) fue un médico austríaco de ascendencia judía, que
luego de dedicarse con éxito a la neuropatología y fisiología durante los primeros 15
años de su profesión, se orientó por último al estudio de las manifestaciones
psicopatológicas y su tratamiento luego de haber sido influido por las experiencias
de Berheim sobre hipnosis, e incrementar su entusiasmo al participar como discí-
pulo en las demostraciones de Charcot con pacientes histéricos. A partir de esta
última experiencia dedicó casi el resto de su vida a la búsqueda del "trauma dinámi-
co", que en la apreciación del maestro de la Salpetriere era el origen del pitiatismo
o histeria.
Hacia 1895, durante su trabajo con Breuer en la asistencia de pacientes histéri-
cos, a las que mejoró luego de lograr bajo efecto hipnótico confesiones de tenden-
cias y experiencias penosas que habían sido olvidadas, infirió que existían impulsos
reprimidos relegados al inconsciente que tenían significativo papel en la patogenia
de los cuadros psiquiátricos. A partir de este principio desarrolló un método tera-
péutico y de exploración del inconsciente, que pasaría a la historia con el nombre
de psicoanálisis clásico u ortodoxo, el que pese a sus limitaciones dogmáticas,
especulaciones idealistas y reducida utilidad social, por su elevado costo y duración
prolongada, tuvo un papel significativo en el desarrollo de nuestra profesión, al
resaltar la importancia de las funciones psíquicas en la valoración del hombre y el
significado de las motivaciones inconscientes.
Más tarde, Freud extrapoló sus apreciaciones sobre el desarrollo de la psiquis a
la evolución de la sociedad y, a partir de 1913, sus publicaciones pretendieron
explicar, partiendo del complejo de Edipo, piedra angular de sus concepciones, el
origen de la sociedad, la moral, el arte, la ciencia y las guerras, por lo que se apartó
totalmente de su original proyección médica con la pretensión, consciente o no, de
convertir su método en teoría filosófica.
Sin embargo, habida cuenta del valor histórico de sus aportes y la indiscutible
repercusión mundial sobre la medicina, la psicología y la psiquiatría, describiremos
los aspectos esenciales del tratamiento psicoanalítico, ya que es justo señalar que a
pesar de carecer de la fundamentación científica convencional y partir de bases
esotéricas, destacó aspectos de valor indiscutible para la comprensión del enfermo
psíquico y su relación con el terapeuta, así como para su tratamiento.
42
Principios fundamentales del psicoanálisis
Existen 5 criterios o pilares básicos del psicoanálisis que describiremos en forma
muy resumida:
Criterio topográfico. La mente es dividida en 3 estratos: consciente,
preconsciente e inconsciente. Un elemento básico del método es el planteamiento
de que los contenidos del inconsciente ejercen una influencia predominante sobre
la personalidad y conducta, y determinan las manifestaciones psicopatológicas,
sobre todo si sus aspectos conflictivos no son canalizados de forma adecuada.
Criterio estructural. Plantea la existencia de 3 niveles interactuantes: el ello,
regido por el principio del placer y considerando el reservorio de los instintos que
buscan satisfacción. El super yo o super ego, regido por el principio de la realidad
y funge como el nivel que incorpora las normas sociales intermediadas por los
padres y otras figuras significativas; y el yo o ego, aspecto operativo de la perso-
nalidad, que sirve como puente entre el ello y el super yo, y que según su fortaleza
será capaz de neutralizar o no la lucha entre uno y otro niveles representativos de
los instintos y las normas sociales, incorporadas en el contexto familiar.
Criterio genético. Plantea que las raíces de la psicopatología están en expe-
riencias traumáticas remotas que determinan fijación o regresión en el desarrollo
de la libido, categoría relacionada con el instinto sexual en su representación psíqui-
ca. Freud planteaba que la libido, en su desarrollo desde la temprana infancia, pasa
por las etapas siguientes: oral, presente en el niño de 1 a 1,5 años de edad, el placer
es oral; anal, se corresponde con la edad de 2 a 3 años, el placer se produce
mediante la estimulación del ano, recto y vejiga; fálica o edípica, entre los 3 y 7
años, el placer es en el pene y se aprecian esbozos de masturbación. En esta etapa
el niño es atraído por el progenitor del sexo opuesto y establece una rivalidad con el
del sexo homólogo que lo lleva a temer que este utilice como sanción, medidas
represivas en forma de castración. Se generan así los complejos de Edipo y de
castración, que en la opinión de Freud están presentes en todos los sujetos con
independencia de su historia personal y medio sociocultural o familiar.
Estos 2 complejos son la piedra angular de la concepción psicoanalítica del de-
sarrollo de la personalidad y del origen de las manifestaciones psicopatológicas.
Existe además la fase de latencia, también llamada fase homosexual, evidenciable
entre los 7 y 12 años, en la que existe indiferenciación en la elección del objeto
amoroso y se plantea que es la etapa donde se establece el super yo. La fase
genital aparece después de los 13 años, en la cual existe una franca orientación
heterosexual y se establece el orgasmo como liberador de tensiones.
Criterio dinámico. Plantea la existencia de fuerzas contrapuestas que se en-
frentan -ello y super yo- y cuyo equilibrio se logra por la actividad del yo cuando
este es adecuado.
Criterio económico. Hay un caudal limitado de energía psíquica que no debe
malgastarse en conflictos entre el ello y el super yo, pues esto resta energía a la
actividad consciente.
43
Publicaciones más importantes de Freud
- 1895: Estudios sobre Histeria (junto con Breuer).
- 1900: Interpretación de Sueños.
- 1904: Psicopatología de la Vida Cotidiana.
- 1906: El Chiste y su Relación con el Inconsciente.
- 1910: Recuerdo Infantil de Leonardo DaVinci.
- 1913: Totem y Tabú.
- 1915: El Inconsciente.
- 1920: Más allá del Principio del Placer.
- 1921: Psicología de las Masas y Análisis del Yo.
- 1923: El Yo y el Ello.
- 1929: La Civilización y su Descontento.
- 1939: Moisés y la Religión Monoteísta.
Aspectos esenciales del desarrollo del tratamiento
Con el objetivo de hacer conscientes los conflictos reprimidos que se mantienen
en un nivel inconsciente con toda su carga de energía, el terapeuta orienta al pa-
ciente a reclinarse en un diván, de espaldas hacia el analista, y comunicar, sin
selección alguna, las ideas que fluyen en su mente, mientras que el médico limitará
sus intervenciones en el proceso terapéutico a algunas interpretaciones orientadas
a romper resistencias. El analista debe desempeñar ese papel para facilitar la libe-
ración de los contenidos reprimidos que surgirán de forma progresiva mediante la
libre asociación, sueños, actos fallidos, chistes y síntomas neuróticos. Otro princi-
pio terapéutico es el análisis de la transferencia, que consiste en la valoración y
concientización de los vínculos afectivos que el enfermo, durante la llamada neuro-
sis de transferencia establecerá con el analista, donde se repiten los patrones pri-
mitivos establecidos durante sus primeras relaciones significativas y que
supuestamente fueron conflictivos, sobre todo como consecuencia de los mecanis-
mos edípicos y la subsecuente angustia de castración.
Las sesiones tienen lugar con una frecuencia de 4 a 5 por semana y su duración
es de 50 min.
El tratamiento promedio toma unos 3 años; se plantea que el mecanismo de
pagar por el tratamiento facilita el proceso de curación, y que el diván persigue
lograr algún grado de deprivación sensorial y facilitar el establecimiento de la rela-
ción prototipo, padre o madre-hijo.
Debe destacarse que el seguimiento estricto de los dogmas freudianos delimita
lo que aún se conoce como psicoanálisis ortodoxo, en tanto que los aportes de otros
autores, en el sentido de dar significado al medio sociocultural, caracteriza a los
psicoanalistas culturistas.
También del psicoanálisis han derivado terapias de menor duración y desarrolla-
das con técnicas cara a cara, que representan la llamada psicoterapia de corte
analítico.
44
Por último, debemos destacar que algunos autores denominan como psicotera-
pia dinámica todas las variantes psicoterapéuticas que dan relevancia a la explora-
ción del inconsciente. Existen otros autores relevantes en la exploración del
inconsciente, los cuales aparecen en el cuadro 2.1.
Autores y métodos Criterios básicos Características del tratamiento
Alfred Adler (1870-1937) Inferioridad-compensación, Cara a cara, valoración biográfica,
Psicología individual estilo de vida como adap- terapeuta activo, guía de acción,
tación al medio, metas por exteriorización de intereses. Fue el
alcanzar, precursor de me- primero en acortar la terapia
dicina integral
Carl Jung (1876-1961) Inconsciente personal y Cara a cara, la meta es enfrentarse
Psicología analítica colectivo, introversión-ex y adaptarse a la realidad interna,
traversión, pulsiones ar- análisis de sueños, fantasía y crea-
quetípicas reprimidas, ciones artísticas. Más activo. Exte-
creó el término complejo rioriza intereses
Adolf Meyer (1866-1950) La patología como reacción Cara a cara, estudio biográfico, aná
Análisis y síntesis adaptativa a experiencias, lisis biográfico y síntesis correctora
distributivos precursor de medicina inte-
gral y psiquiatría en la
comunidad
Harry Stack Sullivan Trabajó con Meyer, pionero Cara a cara, énfasis en la comunica-
(1892-1981) de los culturalistas, buscó ción interpersonal, cómo llegó a ser
Psiquiatría interpersonal modo de objetivizar el fenó- la persona que es, manejo de
meno psicoterapéutico, transiciones, asociaciones y sueño,
valora ansiedad como la entrevista como recurso básico;
respuesta a desaprobación participante observador
Erich Fromm (1900-1985) El carácter en relación con Cara a cara, Edipo no como riva-
Adaptación dinámica asimilación, factores cultu- lidad, sino como rebelión ante la
rales tan importantes como autoridad, la inseguridad surge al
necesidades, influyó sobre comienzo de la liberación, énfasis en
Horney, enfatiza importan- situaciones actuales; terapeuta activo
cia del sistema socioeconó-
mico
Karen Horney (1885-1952) La neurosis no solo por trau- Cara a cara y diván combinados,
Análisis del carácter mas infantiles, valora hosti- cambiar modo de ser y existir,
lidad ante rechazo e influen- reconocimiento de sentimientos,
cia del medio, cúmulo de deseos y valores; terapeuta activo
psicotraumas como bola de
nieve rodando
Cuadro 2.1. Otros autores significativos en la exploración del inconsciente
45
Valoración crítica del psicoanálisis
Una valoración crítica elemental del psicoanálisis permite destacar su carácter
biologista al fundamentarse en la represión de instintos sin valorar el significado del
medio social, excepto en lo referente a la estructura familiar que existía en su
época y contexto sociocultural. Su énfasis en la teoría de la libido le da un carácter
pansexualista, en tanto que el que se aprecia en la reiteración de vivencias infanti-
les sin posibilidad de modificaciones evolutivas le da su carácter metafísico.
Por otra parte, la explicación de la fuerza interactuante del ello y el super yo,
con principios similares a los hidrodinámicos de la época, le aportan un carácter
mecanicista.
También se ha dicho que Freud al tomar de diferentes fuentes elementos en qué
basar sus brillantes planteamientos, asumió la línea del eclecticismo de convenien-
cia, y al crear un método de difícil comunicación y comprobación científica cayó en
el campo de la introspección esotérica.
72
La generalización de símbolos y mecanismos fue otro talón de Aquiles de su
método y, finalmente, sus incursiones en el ámbito de la sociología determinaron
que al idealismo objetivo que originalmente guió su obra, se sumara el carácter espe-
culativo de sus apreciaciones sociales superadas por algunos de sus seguidores.
Estas valoraciones no pueden sin embargo perder de vista la época en que
surgió este método psicoterapéutico y su carácter de pionero en el contexto médi-
co, ya que la hipnosis, pese a su antelación histórica, careció de una fundamentación
teórica estructurada y surgió con un matiz de espectáculo que la apartó de la
tradición médica.
Recursos derivados del psicoanálisis
y de las psicoterapias analíticas
Los recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas son:
Catarsis. La salida o desprendimiento de contenidos ideativos penosos cuando
se produce ante un terapeuta comprensivo y no enjuiciador tiene un elevado signi-
ficado ansiolítico. La técnica esencial para su determinación es la ruptura de de-
fensas y la actitud de aceptación.
Abreación. En este caso, el proceso además de cognoscitivo tiene componen-
tes afectivo-conativos y representa el grado mayor de exteriorización de conflictos.
Wilhelm Reich (1897-1957) Trató de vincular psicoaná- Cara a cara, interpreta resistencias
Análisis del carácter lisis y marxismo, habló de del carácter para que afloren los
sociedad enferma, describió conflictos, difiere de Horney en que
la neurosis del carácter, los para él, la valoración del carácter
rasgos del carácter como es solo un paso previo al análisis
defensas
(Continuación cuadro 2.1)
46
Confrontación. La focalización de problemas y el enfrentamiento con la reali-
dad es un recurso de elevada relevancia en la atención a toxicómanos, que habi-
tualmente se utiliza en el contexto de entrevistas familiares o en grupos
psicoterapéuticos. En muchos casos sus resultados profundizan la conciencia de
enfermedad, en otras afecciones consiste en la focalización de temas conflictivos
que generan defensas.
Clarificación. Consiste en el establecimiento de lo esencial en los temas valo-
rados en la comunicación. En sentido figurado es el "subrayado" que hace el tera-
peuta para conducir al paciente a la médula de las cuestiones y facilitar el insight.
Interpretación. Es una herramienta psicoanalítica básica y su utilización en
tiempo puede tanto romper una defensa como facilitar la comprensión de mecanis-
mos dinámicos expresados como motivaciones inconscientes de la conducta.
Experiencia emocional correctiva. Este recurso aportado por Alexander, un
psicoanalista cultural que incursionó con notable éxito en el campo de las afeccio-
nes psicosomáticas, se refiere a la conducción de la entrevista psicoterapéutica de
modo que el paciente concientice durante la interacción, que muchas experiencias
que antes fueron traumáticas pueden no tener igual significado actual. El ejemplo
clásico es que la respuesta serena y comprensiva del terapeuta ante una manifes-
tación de hostilidad verbal hace reconsiderar al paciente la imagen establecida
cuando ello ocurría ante su padre punitivo.
Análisis de transferencia. Con bastante frecuencia el paciente establece, con
mayor o menor nitidez, vínculos transferenciales cuya valoración permite profundi-
zar en el conocimiento de sus actitudes ante personas significativas y mecanismos
ancestrales que actúan como motivaciones inconscientes.
Working throgth. Durante el tratamiento es fundamental lograr en el paciente
una actitud de valoración crítica ante las experiencias que ocurren entre una y otra
entrevista, con la concepción de que el proceso terapéutico se refuerza en las
sesiones interpersonales, pero tiene un carácter prospectivo, donde con actitud
introspectiva el paciente puede descubrir aspectos relevantes de su problemática.
Valoración biográfica. La comprensión de la conducta actual es muchas ve-
ces lograda cuando se toman en cuenta experiencias anteriores, en diferentes eta-
pas de la vida en que pueden haberse establecido huellas psicotraumáticas,
mecanismos defensivos y aprendizajes que le dan significado especial a las viven-
cias futuras y que muchas veces actúan sin que el paciente pueda establecer una
relación entre pasado y presente.
Interpretación de sueños. El análisis de los sueños, aspecto medular de las
terapias analíticas, se orienta en esencia a la valorización del contenido latente, es
decir, los aspectos reprimidos que expresan.
La valoración del significado de los sueños con el paciente puede utilizarse con
fines gratificantes y otras veces con propósitos sugestivos, inspirativos, didácticos
o interpretativos. Este recurso fue calificado por Freud como una de las vías re-
gias hacia el inconsciente.
47
Autoevaluación
Métodos psicoterapéuticos basados en la exploración del inconsciente
A. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B:
Columna A Columna B
1. Breuer 1. Consciente, preconsciente, consciente.
2. Criterio topográfico 2. Hipnoanálisis.
3. Criterio genético 3. Desarrollo de la libido.
4. Fase de latencia 4. Ello, yo, super yo.
5. Criterio económico 5. Establecimiento del super yo.
6. Criterio estructural 6. Energía psíquica.
B. De la siguiente lista de publicaciones de Freud señale con C las 3 que se
corresponden con la etapa de comienzo de su producción literaria, con I las 3 de
la etapa intermedia y con T las 3 de su etapa tardía:
1. Moisés y la religión monoteísta.
2. Estudios sobre histeria.
3. Totem y tabú.
4. Más allá del principio del placer.
5. Interpretación de los sueños.
6. Psicopatología de la vida cotidiana.
7. El inconsciente.
8. El yo y el ello.
9. La civilización y sus descontentos.
C. Seleccione en la siguiente lista otros autores significativos en el desarrollo de la
psicoterapia basada en la exploración del inconsciente:
1. Karen Horney.
2. Joseph Wolpe.
3. Ronald Laing.
4. Erich Fromm.
5. Carl Jung.
6. Carl Rogers.
7. Victor Frankl.
8. Harry Stack Sullivan.
9. Alfred Adler.
10. Adolf Meyer.
D.Identifique los recursos psicoterapéuticos expresados en los ejemplos siguientes:
1. Aunque a usted le resulte penoso reconocerlo, cuando vio a su esposa con-
versando con el joven, tuvo una violenta manifestación de celos. Considero
que sería importante valorar este aspecto.
2. Si entendí correctamente, el rechazo que hizo a esa invitación por temor a no
saber comportarse es una expresión de la inseguridad o timidez que a veces
trata de no enfrentar.
3. ¿Cree usted que existe alguna relación entre su tendencia actual a no enamo-
rarse profundamente y la experiencia sufrida con la deslealtad de su primera
compañera?
48
4.Me siento mucho más comprendido por usted precisamente porque confía en
mi palabra, ya que mi padre siempre me ve como una oveja negra y dice que no
tengo arreglo.
5.Yo pienso que esa actitud de rebeldía ante las orientaciones que damos en el
servicio para la organización de las tareas puede ser debida a experiencias
anteriores con otras figuras que simbolizan autoridad. ¿Quiere contarme cómo
reaccionaba usted ante su padre en ese aspecto?
6.Pues sí doctor, cuando mi padre me mostró otra vez desconfianza tuve el deseo
de salir a embriagarme y entonces reconocí que era verdad eso que me planteó
el grupo de que yo consumía para sancionar a mi familia.
7.¿Qué sentimientos cree usted que determinen su tendencia a llegar a la casa
con algún presente cuando ha sostenido alguna relación extramarital? Creo que
ese mismo sentimiento es la raíz de sus celos de reciente aparición. Es como si
pensara que le pagarán con igual moneda.
8.Aprecie que mi presencia en el sueño apoyándolo en su decisión de negarse a la
invitación de jugar expresa que no está usted solo en la lucha, pues se ha esta-
blecido una alianza con el equipo que lo atiende para enfrentar con más éxito a
su enemigo más importante: el juego de azar.
9.Pero también pudiera expresar mediante mi imagen que está resolviendo los
conflictos con su padre y que lejos de sentirlo como alguien que lo rechaza,
comienza a verlo como un apoyo.
Clave de respuestas:
A. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-6, 6-4
B. C: 2, 5, 6; I: 3, 4, 7; T: 1, 8, 9
C. 1, 4, 5, 8, 10
D. 1. Confrontación, 2. Clarificación, 3. Valoración biográfica, 4. Experiencia
emocional correctiva, 5. Análisis de transferencia, 6. Working Through (proceso
de autoanálisis), 7. Interpretación, 8. Interpretación de sueños en lo relativo a con-
tenido manifiesto, 9. Interpretación de sueños en su contenido latente.
Métodos basados en el efecto de la palabra
Es indiscutible que uno de los aspectos medulares de la relación psicoterapéutica
es la comunicación verbal, que viabiliza la trasmisión de informaciones tanto en un
sentido como en otro, y que junto con los mensajes extraverbales se erige como el
principal vehículo de interacción cognitivo-afectivo.
Aunque la palabra fue considerada desde los primeros aportes de Freud y Breuer
como vía de catarsis y luego se destacó la relevancia de la verbalización como
medio para hacer consciente lo inconsciente, en la presente categoría psicote-
rapéutica incluimos solo las técnicas que se fundamentan en el efecto implícito, en
la percepción por parte del paciente del lenguaje verbal o escrito, programado de
forma consciente por el terapeuta para perseguir los objetivos trazados.
Se incluyen también aquellas técnicas fundamentadas en el efecto de la repeti-
ción de frases por parte del propio paciente.
49
Aunque la palabra seguramente fue utilizada con fines terapéuticos desde los
comienzos de la humanidad, la fundamentación científica de su eficacia como re-
curso médico no se estableció hasta los trabajos de Pavlov.
73
En efecto, aunque el primer "método psicoterapéutico" fue propiamente la hip-
nosis, utilizada por Mesmer en la séptima década del siglo XVIII, su explicación
como resultado del magnetismo animal, así como el carácter teatral que su creador
le imprimió, la desacreditó por completo en sus etapas iniciales y no ganó verdadera
relevancia científica hasta que su esencia fue demostrada gracias a los aportes de
la reflexología. El uso de este método por hombres prestigiosos como Braid que le
dio el nombre, Charcot que la usó con histéricas y propuso que solo era aplicable
en ellas, Berheim y Libeault que ampliaron su campo de aplicación a todo sujeto
sugestionable, así como Breuer y Freud que la utilizaron como hipnoanálisis, no
pudo ser sustentado en la demostración indiscutible de sus basamentos científicos
y, por otra parte, en la actualidad no se considera propiamente un método
psicoterapéutico, ya que se fundamenta en un estado de disociación de la concien-
cia.
La palabra como método psicoterapéutico en estado de vigilia fue utilizada des-
de 1912 por Dubois, pero este consideró que su efecto persuasivo tenía como
fundamento la corrección de apreciaciones equivocadas que tuviesen los pacien-
tes, pues abordó el fenómeno con una proyección parecida a la de Ellis en su
actual terapia emotivo-racional.
Debe destacarse también que en las primeras décadas del siglo XX existía la
influencia del modelo psicoanalítico, donde el terapeuta necesariamente debía asu-
mir un rol pasivo en el tratamiento, lo que dificultó por algún tiempo el desarrollo de
métodos más activos como el que ahora estudiamos.
Fueron los trabajos de Sechenov, expuestos en su libro Los reflejos del cere-
bro, publicado en 1862, y los aportes de Bejterev con su psicología objetiva, los que
trazaron el camino que brillantemente enriquecieron Thorndike y Pavlov al de-
mostrar la significación de los reflejos condicionados, tanto en las funciones psíqui-
cas normales como en las anormales.
Los aportes de Pavlov permitieron establecer que toda palabra conocida por un
ser humano es un agente reflejo condicionado y que toda terapia verbal es una
terapia reflejo condicionada. Con ello se establecieron las bases científicas del
efecto de la palabra, tanto en estado de vigilia como en estado de sueño hipnótico,
barbitúrico o natural.
Mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico
de la palabra
Los mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra son:
- El establecimiento de nuevos condicionamientos positivos que compitan
con, o inhiban los condicionamientos patógenos anteriores o también el
reforzamiento de condicionamientos ya existentes que tengan efectos com-
petitivos con los patógenos. Así un toxicómano sociocultural (condicionamiento
patógeno) atenuará sus síntomas cuando el terapeuta, por mecanismos per-
50
suasivos, logre convencerle de la importancia de practicar un deporte,
creando así un condicionamiento positivo que competirá con el que
subyace en la habituación patológica.
En el segundo mecanismo expuesto, el terapeuta reactivará la antigua afición
del paciente por la música y logrará iguales efectos positivos:
- La acción por inducción o inhibición recíproca. Las palabras de apoyo e
informaciones ansiolíticas del médico, así como las técnicas de relajación con-
trolan los focos de excitación patológica expresados en los toxicómanos por
ansiedad o ideas paranoides, mientras que las frases inspirativas compiten con
focos de inhibición expresados por depresión e ideas de culpa.
- El encuentro de la inhibición general con el estado especial del punto
enfermo en el sistema nervioso. Se ha demostrado que el sueño hipnótico,
donde no se activan los "puntos enfermos", no es terapéutico.
Es necesario que durante este o durante cualquier estado inducido
terapéuticamente, se reactive el foco de conflicto o "punto enfermo" para que la
inhibición general tenga su efecto modificador; este principio explica que antes de
utilizar las influencias positivas es necesario focalizar el tema:
- La liquidación de focos inertes de excitación patológicos mediante la des-
carga de su energía durante la comunicación verbal. Esto ocurre por ejem-
plo, al expresarse experiencias penosas en la entrevista.
- Arrastre del foco de excitación patológico. Ejemplificado por la comunica-
ción bajo efecto narcótico o hipnótico de la experiencia traumatizante en una
reacción de gran tensión ante contingencias bélicas, durante la intensa abreación
determinada.
Modalidades psicoterapéuticas
Psicoterapia persuasiva o racional. Este método, iniciado por Dubois en
1912 con la fundamentación teórica de que su efecto era consecuencia de la modi-
ficación lograda en el paciente sobre sus criterios erróneos, más tarde fue desarro-
llado por Lebedensky, quien evidenció que los mecanismos de acción de la
persuasión, información, sugestión y exteriorización de intereses son recursos fun-
damentales en esta variante psicoterapéutica de la palabra.
La psicoterapia racional de Lebedensky se desarrolla mediante entrevistas cara
a cara, en una profunda relación de participación mutua y a diferencia de las tera-
pias de base analítica, el terapeuta es significativamente activo, orientador, esclare-
cedor, trasmisor de seguridad, comprensión y experiencia.
El prototipo de relación es el de padre-hijo y la duración de la terapia es variable,
según los objetivos perseguidos que pueden ser supresivos, reeducativos y
reconstructivos. En nuestro medio esta modalidad es con frecuencia utilizada con
toxicómanos.
Psicoterapia sugestiva. La esencia conceptual de la sugestión como recurso
psicoterapéutico es la trasmisión de mensajes que el paciente incorpora con nota-
51
ble convicción, gracias a la relación positiva con el terapeuta y la autoridad que
emana del prestigio profesional de este.
En lenguaje reflexológico, la sugestión es un nuevo condicionamiento que se
puede orientar a lograr diferentes objetivos como vimos antes.
Esta variedad psicoterapéutica puede utilizarse con el paciente en estado vigil y
actuar sobre él en forma directa, como cuando le informamos que "sus molestias
desaparecerán en breve tiempo" o, en forma indirecta, mediante la utilización de un
intermediario -que casi siempre es un recurso terapéutico biológico- como en el
ejemplo siguiente: "tan pronto sienta el calor que le producirá esta inyección, apre-
ciará notable mejoría en su dolor de cabeza, ya que eso quiere decir que el medi-
camento está actuando en su sistema nervioso".
La sugestión en estado hipnótico, utilizada en forma empírica desde Mesmer y
desarrollada con base científica por Platonov y otros autores de diferentes latitu-
des, se fundamenta desde el punto de vista neurofisiológico en la focalización in-
tensa y mantenida de la atención en un punto, con el consecuente estrechamiento
del resto del campo de la conciencia.
El punto en el que se focaliza la atención es precisamente el que se mantiene
como enlace con el terapeuta y puede establecerse utilizando estímulos verbales
monótonos, y mediante recursos visuales y propioceptivos al mismo tiempo que los
relacionados con el lenguaje oral.
La sugestión hipnótica puede utilizarse con finalidades supresivas o con el obje-
tivo de obtener material de difícil comunicación en estado vigil.
Esta última técnica, cuyo propugnador fue Breuer, es denominada actualmente
hipnoanálisis y puede utilizarse como recurso complementario de muchos métodos
psicoterapéuticos. La hipnosis puede perseguir también objetivos informativos, per-
suasivos, así como exteriorización de intereses.
Las técnicas más utilizadas por el médico para lograr el efecto hipnótico son las
que determinan una inducción progresiva del sueño hipnótico, pues deben evitarse
aquellos recursos de relevancia teatral. La terapia hipnótica puede administrarse
cara a cara o utilizando el diván. Cuando se aplica a mujeres por un terapeuta del
sexo opuesto, es recomendable la presencia de personal auxiliar. La duración del
tratamiento puede variar de 1 a 50 ó más sesiones.
La sugestión bajo sueño narcótico fue desarrollada por Horsley durante la Se-
gunda Guerra Mundial, con el objetivo de resolver reacciones agudas ante gran
tensión. La técnica era la administración de tiopental por vía intravenosa en dilu-
ción de 0,5 g, en 20 mL de suero fisiológico, con el objetivo de pasar unos 250 mg
en no menos de 5 min hasta lograr un nivel de afectación de la vigilia que permitiera
el mantenimiento de un punto de contacto con el terapeuta.
Su mecanismo de acción fundamental es la liquidación de focos de excitación
mediante la catarsis narcótica, pero su utilización por el médico general se limita
debido al riesgo anestésico, por lo que se recomienda que este método sea utilizado
en presencia de personal especializado.
La sugestión en estado de sueño natural ha sido propuesta por algunos autores,
pero su factibilidad es muy limitada.
52
Psicoterapia basada en la autosugestión. La primera manifestación históri-
ca de este método en el ámbito médico fueron las recomendaciones de un farma-
céutico francés de apellido Coue, que indicaba a sus pacientes la repetición de
frases con mensajes positivos luego de haberles explicado el significativo efecto de
estas sobre el funcionamiento de la psiquis y el organismo en general. Las frases
se repetían unas 30 veces diariamente durante 6 meses y sus contenidos eran
similares a "cada día me siento más alegre". El método, aplicado desde principio de
siglo, arrojó resultados positivos.
Más tarde aparecieron las técnicas de relajación preconizadas por Jacobsen,
cuyo principio era determinar relajación en diferentes sectores musculoesqueléticos
inmediatamente después de haberse orientado su contracción.
Shultz asoció la relajación con imágenes verbales como "mi brazo está pesado",
"mi brazo está caliente", "el corazón late tranquilo", "mi mente está fresca", y creó
así un grupo de ejercicios básicos de carácter autosugestivo. Estos ejercicios, que
el autor denominó de fase inferior, son los que realmente caben en la categoría de
psicoterapia basada en el efecto de la palabra, ya que los utilizados en su fase
superior son ejercicios de meditación de corte transpersonal.
Las técnicas de Jacobsen y Shultz tienen en común su aplicación progresiva, ya
que parten de grupos musculares localizados y luego se generalizan a todo el cuer-
po. Debe recordarse también la importancia que la relajación muscular generaliza-
da tiene para lograr la concentración mental, pues la ausencia de actividad
propioceptiva es facilitadora de dicho proceso.
La autorrelajación con la técnica de Shultz ha sido utilizada con éxitos en nues-
tro medio.
74
Psicoterapia causal. Este método desarrollado por Sviadosh, autor soviético
de gran experiencia en el tratamiento de las neurosis, tiene su esencia en la bús-
queda de los condicionamientos originales determinantes de manifestaciones
psicopatológicas.
El paradigma experimental de esta variante psicoterapéutica está en el sujeto
condicionado a que la inyección de agua, que sustituye a la insulina administrada
durante un tiempo adecuado, origina hipoglicemia, él deja de presentar dicha res-
puesta una vez que se le informa que el producto administrado es agua y no insulina
como pensaba.
En la experiencia de Sviadosh se informa el caso de una paciente con náuseas
y vómitos ante el olor a pino, quien solo eliminó su síntoma cuando conoció que
había establecido un condicionamiento ante el olor a pino del adorno floral utilizado
en el sepelio de un familiar fallecido y las emanaciones odoríficas de su cadáver en
descomposición.
En muchos casos el tratamiento, que se realiza cara a cara, se prolonga por
meses o años.
Psicoterapia de actitudes. Este es otro método basado en el efecto de la
palabra, desarrollado por un autor soviético, Miasischev. El objetivo central de
este método es la exploración, discusión y corrección, por mecanismos reflejos
condicionados, facilitados por la palabra, de las actitudes que tienen papel patógeno
en la problemática psíquica del enfermo.
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54
Es bueno destacar que el inconsciente es reconocido debido a su potencialidad
patógena por los psiquiatras que utilizan la psicoterapia basada en el efecto de la
palabra, aunque, en forma contraria a los seguidores del psicoanálisis, no lo priorizan
como factor patógeno.
Los trabajos de Bassin, Uznadze, Seriosha y otros han validado de manera cien-
tífica la existencia de lo inconsciente, así como la significación de los sets en el
procesamiento de la información y la programación de algunas conductas.
Psicoterapia didáctica. Es aquí donde el terapeuta reactiva su ancestral papel
de maestro y trasmite informaciones de elevado valor terapéutico. Esta técnica es
fundamental en los toxicómanos y puede usarse en forma individual, aunque con
mayor frecuencia en grupos.
En un estudio efectuado en nuestro servicio, esta técnica fue reconocida por los
pacientes como muy efectiva para su recuperación.
75
Antes de Pavlov, la palabra se usó sin base científica y su efecto terapéutico
fue subvalorado al asociarse con la magia y la charlatanería. Él demostró que toda
palabra conocida por un sujeto era para él un agente reflejo condicionado y que la tera-
pia basada en el efecto de la palabra actuaba por mecanismos reflejo condicionados.
La tabla 2.1 expone la evaluación de los diferentes mecanismos que explican el
efecto de las modalidades verbales de psicoterapia. Se utiliza una escala del 1 al 5,
en la cual el 5 representa la más alta calificación.
Valoración crítica de estos métodos
Esta corriente psicoterapéutica enfatiza los aspectos cognitivos y la influencia
sugestiva del terapeuta, casi siempre planificada y algunas veces espontánea, dado
su rango profesional.
Su utilización, sin embargo, debe asociarse con recursos capaces de modificar
los factores dinámicos y aportar aspectos vivenciales de mayor profundidad.
Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efecto
de la palabra
Apoyo. Una vez establecida la relación positiva, las palabras orientadas a refor-
zar la seguridad personal del paciente pueden lograr resultados muy significativos.
Información. La trasmisión de conocimientos básicos, en relación con la pro-
blemática abordada, se ejemplifica cuando el terapeuta explica la imposibilidad de
que una ligadura de trompas determine frigidez en una paciente que refiere dicho
trastorno.
Guía de acción. Muchas veces el terapeuta tiene que asumir de manera tem-
poral la guía del comportamiento de sus pacientes y uno de los ejemplos más típicos
es la organización del tiempo libre del paciente deprimido.
Sugestión. Un viejo adagio clínico expresa que lo que puede lograrse con la
hipnosis es también posible lograrlo en vigilia. Esto, sin embargo, toma más tiempo,
aunque los resultados son también más duraderos.
La autoridad, personalidad y prestigio que el rango científico del terapeuta posi-
bilita, facilita que el paciente asimile algunas ideas sin que sea necesaria su valora-
55
ción crítica; las acepta, por tanto, en forma directa hasta el punto que muchas
veces se incorporan como nuevos valores y hasta convicciones. La hipnosis puede
utilizarse con sugestiones aversivas directas, con orientaciones poshipnóticas, o
como hipnoanálisis.
Autosugestión. Cuando se logra el entrenamiento cotidiano con ejercicios de
relajación, una de las frases asociadas debe orientarse, por su reiteración, a incre-
mentar la seguridad personal.
Persuasión. La utilización de argumentaciones irrebatibles para desarrollar ac-
titudes positivas ante la vida debe ser un recurso de continua utilización por el
terapeuta, y sus resultados son muy favorables siempre que el profesional no aban-
done su condición de no enjuiciador.
Exploración causal. La discusión con el paciente de las primeras experiencias
relacionadas con los síntomas, su contexto, objetivos, efectos, así como los meca-
nismos de aprendizaje que subyacen en el mantenimiento de dichos síntomas resul-
tan de elevada significación.
Análisis y orientación de actitudes. Las observaciones de un terapeuta ex-
perimentado sobre las actitudes anormales diagnosticadas, deben valorarse de for-
ma progresiva mediante el método didáctico de las situaciones problema, de manera
que el paciente pueda reconocerlas mediante un razonamiento progresivo conduci-
do por un especialista.
Manejo de conviventes. Las orientaciones dirigidas a manejar situaciones
interpersonales negativas en el contexto habitual del paciente son de gran utilidad.
Un ejemplo es la modificación de la actitud del padre que trasmite a su hijo su
apreciación de "caso perdido". Este recurso exige importantes esfuerzos para cam-
biar actitudes casi siempre reforzadas por muchos años.
Relajación. El efecto competitivo de las técnicas de relajación progresiva con
la sistemática del Shultz o Jacobsen es muy valioso cuando existe ansiedad. En
este acápite incluimos la relajación lograda por inducción verbal del terapeuta.
Inducción recíproca interpersonal. Las comunicaciones asertivas del tera-
peuta y la demostración de confianza en las potencialidades de los pacientes
ejemplifican este recurso.
Exteriorización de intereses. Su esencia es la guía motivacional que debe
sustentarse en un profundo conocimiento de las potencialidades e intereses ante-
riores del paciente.
Biblioterapia. La recomendación de lecturas específicas puede perseguir ob-
jetivos informativos, persuasivos e inspirativos, y constituye un recurso de frecuen-
te utilización.
Exhortación. Es una variante de la guía de acción que se fundamenta en men-
sajes sugestivos. Este recurso es muy utilizado en los grupos didáctico-inspirativos.
Autoevaluación
Métodos basados en el efecto de la palabra:
A. Estos métodos tienen como mecanismo básico de acción:
1. La capacidad de las verbalizaciones para hacer consciente lo inconsciente.
56
2. La acción catártica implícita en la expresión verbal o escrita de contenidos
ideativos penosos.
3. La influencia sobre el paciente de las comunicaciones verbales del terapeuta o
la acción por retroalimentación de las propias frases del paciente.
B. Seleccione de la lista siguiente los autores que han desempeñado un papel rele-
vante en el desarrollo del método psicoterapéutico basado en el efecto de la
palabra:
1. Melaine Klein.
2. Sandor Rado.
3. Sechenov.
4. Bejterev.
5. Coue.
6. Dubois.
7. Braid.
8. Berheim.
9. Charcot.
10. Breuer.
11. David Cooper.
12. Platonov.
13. Mowrer.
14. Lebedensky.
15. Shultz.
16. Thorndike.
17. Miasischev.
C. Toda palabra conocida por un ser humano es un agente condicionado, y toda
terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. ¿Quién lo desta-
có?_________.
D. Seleccione de la lista siguiente 3 mecanismos primordiales en el efecto de la
palabra:
1. El establecimiento de nuevos condicionamientos que compiten con los anormales.
2. El reforzamiento de condicionamientos ya existentes que compiten con los
anormales.
3. La modulación de los centros instintivo-afectivos de la conducta.
4. La acción por inducción recíproca.
5. El efecto placebo de la pena compartida.
E. Los recursos básicos en la psicoterapia racional son:
1. Persuasión.
2. Información.
3. Interpretación.
4. Sugestión.
5. Experiencia emocional correctiva.
6. Exteriorización de intereses.
7. Análisis de la comunicación.
8. Interacción guiada.
57
F. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes:
1. Igual que usted pudo vencer el alcoholismo vencerá ahora su adicción a la
cocaína. Recuerde que tiene usted condiciones de personalidad sobradas para
decir definitivamente no a las drogas.
2. Cada cigarro que usted fuma reduce en 9 min su vida y, por otra parte, a
diferencia de lo que muchos piensan, en lugar de ser un tranquilizante es un
excitador del sistema nervioso, y eso explica en gran medida el difícil control
de la ansiedad que usted sufre. El mejor recurso para superar ese estado
nervioso es el ejercicio físico sistemático debido a las sustancias que liberan
los músculos cuando entran en acción y que dan lugar a lo que los científicos
llaman la serenidad o alegría muscular.
3. La primera medida que se debe tomar es dedicarle tiempo a su familia y
evitar a toda costa sus antiguos compañeros de juego.
4. Este medicamento, además de estabilizar su ánimo, tendrá un efecto impor-
tante en lo referente a eliminar el insomnio. Ya verá la diferencia. Su efecto
se sumará a su importante decisión de enfrentar los problemas.
5. Cuando logre el efecto relajante de los primeros ejercicios se repetirá mental-
mente "cada día me siento más seguro".
6. Considero que cuando usted reflexione con calma sobre el particular, se dará
cuenta de que la única forma de lograr la armonía en el hogar es mantener el
respeto mutuo. Trate de ponerse en el lugar de su esposa e imagine qué
sentirá ella cuando usted le muestra su desconfianza. Recuerde que en nues-
tra cultura los celos del hombre a la mujer son muy ofensivos.
7. Como hemos valorado antes, sus experiencias en las primeras etapas de la
vida determinaron una actitud de inseguridad y, hasta el momento, el escudo
que usted escogió para aumentar su asertividad fue su aparente autosuficien-
cia. ¿Por qué no ensayar los ejercicios interpersonales que le he recomenda-
do, ya que ahora no existe razón alguna para sentirse inferior o inseguro? ¿O
es que no ha valorado los importantes logros de su vida adulta?
8. Yo sé que la reacción ante un hijo rebelde muchas veces es más intensa y
hostil cuanto más se le quiere, pero me parece importante que usted y yo
valoremos esa expresión de desesperación que usted utiliza cuando ve que
rechaza sus consejos. Debemos hacer un esfuerzo para evitar calificarlo como
oveja negra y comenzar a destacar sus cosas buenas, y expresarle la espe-
ranza de que superará esas actitudes.
9. Yo he sabido por su hermana que usted es un magnífico pintor, aunque hace
años que detuvo su producción artística. Creo que existen muchas vivencias
en su interior que podrían expresarse en sus cuadros. Ahora que empieza la
mejoría, la dedicación a esa actividad podría ser una de las formas de ocupar
su tiempo en forma productiva y agradable.
10. Quiero entregarle este manual, me interesa mucho que lo lea de forma profun-
da y me escriba las reflexiones que se derivan de su contenido.
11. Aunque su madre haya fallecido, tenga muy presente que cuando usted culmi-
ne su carrera estará erigiendo el más grande monumento a su memoria, re-
cuerde que esa fue su mayor aspiración para usted.
58
Clave de respuestas:
A. 3.
B. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 15, 16, 17.
C. Ivan Pavlov.
D. 1, 2, 4.
E. 1, 2, 4, 6.
F. 1. Apoyo, 2. Información, 3. Guía de acción, 4. Sugestión indirec-
ta, 5. Autosugestión, 6. Persuasión, 7. Análisis y orientaciones de actitudes
en un neurótico con falta de asertividad, 8. Manejo de conviventes, 9. Exte-
riorización de intereses, 10. Biblioterapia, 11. Exhortación.
Métodos basados en la experimentación psicológica
Las raíces históricas de estos métodos están vinculadas con los trabajos de
Sechenov, Bejterev, Thorndike, Pavlov, Wundt, Guthrie, Watson, Hull y Skinner
como investigadores fundamentales, y con los nombres de Shapiro, Eysenck,
Dollar y Miller, Wolpe, Yates y otros psicoterapeutas que han contribuido al desa-
rrollo de este método con sus aportes derivados de la experiencia clínica.
Sus concepciones iniciales, expresadas en esencia por el conductismo de Watson,
teñido por el mecanicismo en su esfuerzo -como escuela opositora del psicoanáli-
sis- de llevar a un plano objetivo el proceso psicoterapéutico, han sido desarrolladas
con criterios integrales, donde los recursos de la terapia y la modificación de con-
ducta se utilizan en el contexto de un programa terapéutico que incluye la valora-
ción del hombre en sus aspectos biopsicosociales.
Su denominación más frecuente en la actualidad es la de terapia conductual o
terapia y modificación de conducta.
Por fortuna, la valoración inicial -en la que la personalidad y los procesos psíqui-
cos eran designados como la caja negra donde entraba la información procedente
de las situaciones enfrentadas y salía la conducta observable- ha quedado atrás
con las concepciones actuales que fundamentan nuevas corrientes, donde se inclu-
ye la terapia conductual cognitiva, que implica la valoración del procesamiento y
almacenamiento de la información, así como algunos aspectos afectivos y de la
programación de conducta, elementos que con las proyecciones originales eran
obviados por subjetivos.
En esta última línea se inscriben la terapia cognitivo-conductual de Aaron Beck
y otras similares proyecciones como la emotivo-racional de Ellis, el análisis
transaccional de Berne y la psicoterapia realista de Glasser.
Consideramos por tanto que los aportes de esta escuela, cuando se integran en
el contexto adecuado, pueden ser muy valiosos como recursos específicos.
Fundamentos teóricos del método
Valoraremos el modelo de aprendizaje condicionado clásico (Pavlov y Watson)
donde una luz roja (estímulo neutro) que precede en varias ocasiones al polvo de
carne (estímulo incondicionado) llega a producir la salivación sin necesidad del
polvo de carne, y entonces esta salivación es una respuesta condicionada.
59
Si pasamos del terreno experimental al psicopedagógico apreciaremos que las
canciones de cuna preceden las maniobras y condiciones ambientales facilitadoras
del sueño y después de varias asociaciones temporales, la canción (que antes era
estímulo neutro) se convierte en estímulo condicionado y la respuesta sueño se
origina sin la necesidad de las maniobras y condiciones habituales para dormir.
En el campo de la clínica, lo mismo ocurre con la experiencia de ser mordido por
un perro, como consecuencia de no haber podido abrir una puerta durante la huida
ante el animal agresor.
En este caso la puerta cerrada, que originalmente era un estímulo neutro, se
convierte mediante la asociación con la experiencia traumática en un estímulo
condicionado capaz de producir la respuesta miedo, sin que se repita la mordedura
del perro y, en este caso, la respuesta fóbica del tipo de la claustrofobia se origina
ante la puerta cerrada.
La claustrofobia en este ejemplo sería un síntoma aprendido por mecanismos
condicionados y representaría una respuesta condicionada que se generaliza-
ría ante la presencia de puertas cerradas. Estos ejemplos se sintetizan en
el cuadro 2.2.
Se puede apreciar que en los 3 ejemplos valorados como aprendizajes condicio-
nados, el reforzamiento precede a la conducta y esta es la característica que lo
diferencia del aprendizaje instrumental (Skinner y Hull) como veremos a continua-
ción:
- Durante un experimento el mono aprieta un botón y en la caja de pruebas se
abre una portezuela que le permite comer su fruta preferida. Este reforzamiento
positivo facilitará el aprendizaje de cómo obtener la fruta apretando el botón.
- Un niño trae al hogar el informe de sus buenas notas y es gratificado con frases
cariñosas y otras demostraciones de satisfacción por parte de la familia, y a
partir de entonces se esfuerza por obtener buenas notas, es decir, aprende a ser
estudioso.
- En el terreno de la psicopatología un sujeto crónicamente angustiado bebe y
cuando aprecia el control temporal de la angustia aprende a beber. Esto se
sintetiza en el cuadro 2.3.
Cuadro 2.2. Mecanismos de aprendizaje condicionado
Estímulo específico Aprendizaje
Nivel Estímulo neutro (reforzamiento) (conducta)
Experimental Luz roja Polvo de carne Salivación
Psicopedagógico Canción de cuna Maniobras para dormir Sueño
Psicopatológico Puerta cerrada Mordida de perro Miedo
60
Apréciese que en los ejemplos precedentes el reforzamiento es después de la
conducta. Esta es la característica esencial del aprendizaje instrumental.
Mowrer investigó el motivo por el cual algunos condicionamientos patógenos no
se extinguían, pese a no ser reforzados, como la claustrofobia en el ejemplo del
perro, que se mantenía a pesar de que más tarde no se producía ningún nuevo
ataque. Su razonamiento fue el siguiente:
Puerta cerrada Ataque perro Conducta de evitación Mantiene
(atenúa angustia y fobia
por tanto refuerza)
Aquí vemos que luego de establecido el aprendizaje condicionado (fobia ante la
puerta cerrada), las conductas de evitación del sujeto como alejarse de lugares
cerrados o mantener las puertas abiertas, actúan como un reforzamiento de la
claustrofobia y esta se mantiene, a pesar de que no ocurren nuevos ataques de
perros.
Estas consideraciones nos permitirán comprender los aspectos esenciales de
este método psicoterapéutico.
Si vamos al esquema conductual clásico:
A B C
Situaciones que preceden Conducta Consecuencias de
la conducta la conducta
Veremos que los recursos psicoterapéuticos que actúan modificando la relación
entre la conducta y la situación precedente, como en el caso del alcohólico en que
se sustituye la situación agradable de la compañía de amigos de tragos antes de
beber por la situación desagradable de las náuseas provocadas por la ipecacuana
antes de ingerir el tóxico, estaremos haciendo terapia condicionada, en tanto que
cuando actuamos modificando las relaciones entre la conducta y sus consecuen-
cias, haremos terapia instrumental como ocurre con el alcohólico bajo tratamiento
con disulfiram que luego de beber, en lugar de manifestar euforia y bienestar, siente
un intenso malestar determinado por el síndrome acetaldehídico. Esto se sintetiza-
ría así:
Cuadro 2.3. Mecanismos de aprendizaje instrumental
Nivel Conducta Reforzamiento Aprendizaje
Experimental Oprime botón Obtiene comida Aprende a obtener
comida oprimiendo el botón
Psicopedagógico Estudia Es gratificado Aprende a esforzarse estudiando
Psicopatológico Sujeto angustiado El alcohol atenúa Aprende a beber
su angustia
61
A B C
Terapia condicionada Terapia instrumental
(modifica relación conducta- (modifica relación conducta-
situación precedente)- consecuencias)
Principios de la terapia cognitivo-conductual
El fundamento teórico de esta orientación psicoterapéutica es que lo cognitivo
es lo primario en muchas manifestaciones psicopatológicas y que a partir de las
percepciones, ideas y convicciones derivadas de esta faceta del fenómeno psíqui-
co, se produce el resto de los componentes de muchas problemáticas psiquiátricas.
Además, que el objetivo fundamental del esfuerzo terapéutico debe ser la valora-
ción de los frutos de la cognición y los vínculos entre estos y el resto de las mani-
festaciones, para modificar los aspectos errados y lograr por esa vía un cambio
sustancial en la conducta.
Esta modalidad terapéutica desarrollada por Beck utiliza como paradigma con-
ceptual lo que ocurre en la depresión y es en esta afección donde sus resultados
son más evidentes.
Los elementos básicos de su abordaje con esta técnica son: la tríada cognitiva
de la depresión, los esquemas cognitivos y los pensamientos automáticos.
La tríada cognitiva se expresa por una visión distorsionadamente negativa del
sujeto, su entorno y su futuro, en una forma que el creador de la técnica parangona
con el mirar a través de gafas oscuras; un aspecto esencial es que el paciente
tenga conciencia de que sus apreciaciones son producto de sus gafas oscuras (la
depresión) y que cuando las retire (mejore su ánimo) se modificarán de manera
sustancial estos criterios fatalistas.
Por otra parte se exploran los esquemas erróneos de autovaloración y
heterovaloración (aspecto que Albert Ellis considera medular en su terapia emoti-
vo-racional).
Entre dichos esquemas están los ejemplos de considerar que uno debe resultar
agradable a todo el mundo o que solo existe una solución correcta para los proble-
mas, o la apreciación de que cualquier falla en el quehacer personal resulta catas-
trófica por no ser aceptable ningún error.
Los pensamientos automáticos forman parte de estos esquemas, se derivan de
ellos y al mismo tiempo los alimentan: "seguramente fulano no me saludó porque le
caigo mal" o "ellos deben tener la impresión de que soy un fracasado por no haber-
me destacado en los estudios". La terapia de Beck incluye también recursos
conductuales específicos en forma de programas, contrato de contingencias y en-
sayos de roles.
Las técnicas de Berne (análisis transaccional) y de Glasser (terapia realista)
pueden enmarcarse junto con la emotivo-racional de Albert Ellis y la Narrativa, que
atribuye a la redacción narrativa efectos integradores y exteriorizadores que posibilitan
la reevaluación de vivencias y conflictos con mucha mayor objetividad y madurez.
76
62
Desarrollo del proceso terapéutico
Existen 3 etapas fundamentales en la terapia y modificación de conducta que
han sido denominadas: análisis conductual, set o programa conductual y ensayo o
entrenamiento conductual. Veamos su contenido:
Análisis conductual. Consiste en determinar la conducta o modificar y definir
las condiciones en que aparece, así como los factores que pueden explicar su
permanencia; implica también la valoración del objetivo de la conducta en el senti-
do de si se gana o se evita algo.
Set conductual. Se refiere al establecimiento del proyecto terapéutico o pro-
grama, definiendo el contexto en que se desarrollará, los recursos que se deben
utilizar, los pasos sucesivos a dar, las etapas en que se controlarán los resultados,
así como la frecuencia de sesiones y tareas.
Entrenamiento conductual. Se denomina así al desarrollo del programa con
el consecuente control de las etapas planificadas. En la modalidad cognitivo-
conductual de Beck, estas etapas se corresponden aproximadamente:
- El análisis conductual equivale al diagnóstico cognitivo de la tríada, los esque-
mas y pensamientos automáticos.
- El set conductual equivale a la programación de recursos persuasivos, así como
los métodos conductuales para modificar la conducta (como pedir valoración
cotidiana del grado de satisfacción derivado de algunas actividades, programa-
ción por horas de actividades, tareas terapéuticas para el hogar y contratos de
contingencia).
- El ensayo conductual o entrenamiento conductual equivale a la ejecución por el
paciente y la valoración sistemática por parte del terapeuta de las tareas asig-
nadas en cada sesión.
Modalidades psicoterapéuticas de la terapia conductual
Existen 3 grandes proyecciones de este método, que se basan en los conceptos
antes mencionados, ellos son: la terapia condicionada, la terapia instrumental y la
basada en los planteamientos de Mowrer.
Terapia condicionada. Que modifica la situación conducta-situación prece-
dente, puede utilizarse tanto en el tratamiento de las conductas de aversión o fobias,
como en las conductas de acercamiento patológico, cuyo modelo son las adicciones
y ciertas desviaciones sexuales.
Los recursos más utilizados en las fobias son: la desensibilización, cuya esencia
es el acercamiento progresivo a lo temido. Un paciente con fobia a las gallinas es
orientado a criar pollitos recién nacidos y su relación con aquellos le permitirá que
durante su crecimiento se cumpla el principio antes expresado.
La inducción o inhibición recíproca, que se basa en el efecto competitivo de los
estímulos gratos, o la relajación, con la respuesta afectiva de ansiedad o miedo.
Así, un sujeto con fobia a los aviones es orientado a enfrentar la situación temida
mientras lee su libro preferido o se le entrena para hacer ejercicios de relajación
durante la experiencia fóbica.
63
Por último, existe un método que combina la desensibilización con la relajación y
que fue denominado desensibilización sistemática por su creador, Wolpe. En este
caso el paciente utiliza la relajación y de manera simultánea planifica el enfrenta-
miento progresivo a la situación temida. En la práctica esto se logra con la creación
de una escala de jerarquías de la situación fóbica, donde se comienza por la forma
más atenuada y se culmina con la determinante de mayor temor. Durante el trata-
miento el paciente irá superando paso a paso los distintos niveles establecidos.
El tratamiento condicionado de las conductas patológicas de acercamiento como
adicciones o desviaciones sexuales se fundamenta en la utilización de reforzamientos
aversivos, que en este caso se aplicarán de forma inmediata antes de producirse la
conducta. De esta manera un alcohólico recibirá una descarga eléctrica o sufrirá
las náuseas provocadas por la ipecacuana o la apomorfina, justo antes de beber; un
exhibicionista recibirá iguales estímulos aversivos inmediatamente antes de que se
proyecte una diapositiva de una mujer en un lugar solitario.
En estas modalidades terapéuticas la conducta fóbica, adicta o desviada puede
tratarse haciendo uso de la imaginación, de proyecciones, de escenificaciones dra-
matizadas o menos frecuente en vivo, es decir, en la situación real.
Terapia instrumental. Modifica la relación conducta-consecuencia y puede
utilizarse tanto en conductas deseables como comer, bañarse o hablar, como ante
comportamientos indeseables como la enuresis, tartamudez o adicción.
Asimismo, en la primera categoría, un paciente en mutismo luego de pronunciar
algunas palabras recibe gratificaciones en forma de cigarros, caramelos o afecto y
se habrá utilizado un reforzamiento positivo de su nueva conducta, o en el caso de
un paciente con negación a bañarse, en el que como medida correctora se ha
suspendido el pase, recibe cuando expresa la conducta deseada, la suspensión de
la sanción como gratificación.
En ambos casos la utilización de un estímulo positivo o la suspensión de la san-
ción actúan como reforzadores de la conducta deseada.
Cuando se tratan las conductas indeseables se aplican estímulos aversivos des-
pués de producirse la conducta, como ocurre con el alcohólico que después de
beber recibe una descarga eléctrica.
También puede ocurrir que el terapeuta aprecie que la conducta indeseable re-
sulta reforzada, en forma ingenua, por los familiares u otra persona, y entonces
orienta la corrección de dicho trato. Este es el caso del niño que evidencia tenden-
cias hipocondríacas y se descubre que sus padres solo le brindan afecto cuando le
aqueja alguna enfermedad o refiere algún síntoma. En esta situación la orientación
será que los padres se muestren neutros ante el síntoma y, sin embargo, se mues-
tren afectuosos en cualquier otra circunstancia.
En la terapia instrumental se utilizan los mismos recursos expuestos en la terapia
condicionada, con la finalidad de reproducir la conducta tratada, o sea, la imagina-
ción, las proyecciones, la escenificación o la forma natural, además se incorpora la
técnica del Token Economy o reforzamiento por fichas, que podrán ser cambiadas
o canjeadas por premios y también la llamada técnica de interacción guiada, donde
el terapeuta orienta cómo se debe reaccionar por parte de los familiares ante la
64
conducta anormal, este es el ejemplo de los padres del niño hipocondríaco, que son
orientados acerca del trato adecuado de la conducta del pequeño.
Terapia basada en los planteamientos de Mowrer. En este caso la esencia
está en controlar los mecanismos de evitación utilizados ante la angustia, mediante
el enfrentamiento directo de lo temido, o incluso, mediante el entrenamiento para-
dójico o negativo en el sentido de que el paciente repita en forma voluntaria las
conductas que antes trataba de evitar.
Veamos 2 ejemplos: desde el punto de vista teórico si un enfermo con claustro-
fobia fuese encerrado en una habitación, se vería imposibilitado de utilizar conduc-
tas de evitación y, por tanto, la fobia llegaría a extinguirse por no ser reforzada por
la evitación. Este método llamado implosión, si se usa imaginativamente, e inunda-
ción, si se enfrenta la situación in vivo, logra efectos muy positivos.
En el segundo caso el ejemplo sería el de un paciente con tos psicógena, el cual
aprecia que cuando más esfuerzos hace por evitarla, más se manifiesta, y es orien-
tado por el terapeuta a toser de manera voluntaria ante el espejo por un tiempo que,
por su prolongación, resulta desagradable.
En este caso subyacen mecanismos de voluntad contraria, que determinan que
a mayor esfuerzo por controlar el síntoma, se manifiesta con mayor intensidad, por
lo que el tratamiento sería simplemente invertir la fórmula antes empleada por el
enfermo. Este tratamiento ofrece resultados brillantes, pero solo cuando existe el
mecanismo descrito de voluntad contraria, también llamado ultraparadojal.
En estas modalidades terapéuticas también se podrán usar la imaginación, las
proyecciones, la escenificación o la experiencia in vivo.
En un principio se efectuaron estudios sobre la terapia de la conducta, en los que
se reportaban resultados muy superiores a los logrados con otros métodos
psicoterapéuticos, pero trabajos ulteriores de Shapiro evidenciaron que en dichas
investigaciones existía poca consistencia metodológica y que los efectos muchas
veces eran temporales.
El criterio actual es que la terapia y modificación de conducta es un método útil
cuando se utiliza en casos bien seleccionados, ante manifestaciones bien definidas
y en un contexto terapéutico integral.
Valoración crítica de los métodos basados
en la experimentación psicológica
El mecanicismo evidente en las primeras etapas de desarrollo del método se
atenuó de manera considerable con las proyecciones cognitivo-conductuales, aun-
que en nuestra apreciación la utilización de estas técnicas, si se produjeran fuera
del contexto de un tratamiento integral con énfasis en la relación médico-paciente
y en la valoración dinámica y racional de los problemas, sería poco recomendable.
Estudios efectuados en nuestro medio evidencian que la sumación de estos re-
cursos a un programa psicoterapéutico integral, en el marco de una comunidad
terapéutica, incrementó el por ciento de éxitos en el tratamiento,
76,77
pero no cabe
duda alguna de que su utilización exclusiva ante un paciente, que restringe la rela-
ción de ayuda a estas técnicas, frustrará en grado superlativo las aspiraciones de
65
ventilación de conflictos, comprensión, aceptación, afecto y solidaridad presentes
en todo reclamador de ayuda psicoterapéutica.
Estos razonamientos que expresan el consenso internacional en nuestros días,
no implican en modo alguno la subvaloración de las técnicas conductuales que se
encuentran entre los más valiosos auxiliares del tratamiento de comportamientos
anómalos.
Recursos derivados de la psicoterapia basada
en los resultados de la experimentación psicológica
Modificación del medio. Las orientaciones del terapeuta para atenuar o elimi-
nar tensiones ambientales que no requieren cambios profundos de actitudes, como
la directiva de no criticar la efectividad sexual del esposo que presenta eyaculación
precoz, ejemplificaría este recurso, que otras veces puede utilizarse en situaciones
tan concretas como orientar un cambio de trabajo en un paciente asténico agobia-
do por responsabilidades superiores a sus posibilidades.
Clarificación de patrones inadaptativos. El diagnóstico y valoración con el
paciente de sus comportamientos más conflictivos en el medio familiar, laboral y
social forman parte del análisis conductual y constituyen generalmente el punto de
partida para la programación terapéutica.
Integración cognitiva. Este recurso es básico en el método emotivo-racional
de Ellis y se utiliza en todas las modalidades psicoterapéuticas cognitivo-
conductuales. Su esencia es el análisis, concientización y modificación de los es-
quemas cognitivos y pensamientos automáticos.
Un ejemplo muy concreto en la atención de un deprimido es modificar su falsa
concepción (esquema cognitivo) de que debe ser el más destacado en todas las
tareas, y se acompaña del pensamiento automático de que haber obtenido una
calificación promedio en una prueba docente es una catástrofe.
Recompensa y sanción. Estos recursos presentes, con mayor o menor énfa-
sis, en todo tipo de psicoterapia e implícitos en las comunicaciones planificadas con
objetivos terapéuticos, asumen en el contexto de la terapia y modificación de con-
ducta una nueva característica y es el conocimiento de sus objetivos y mecanismos
por parte del paciente.
Asimismo un diploma entregado por 6 meses de abstinencia es identificado con
mayor facilidad por un toxicómano que una sonrisa de aprobación del terapeuta,
pues sus propósitos son muy objetivos (los efectos serán, desde luego mejores
cuando se suman el diploma, la sonrisa y otras manifestaciones de admiración del
terapeuta y los compañeros de grupo).
Condicionamiento negativo (o aversivo) clásico. Es el establecimiento de
un reflejo condicionado, de rechazo al comportamiento no deseado, determinado
por un estímulo desagradable que se aplica antes de la proyección de una imagen
que estimule fantasías desviadas, como las exhibicionistas y otras conductas anor-
males de acercamiento (en lenguaje conductual estricto existe diferencia entre
negativo y aversivo, pero aquí los consideraremos sinónimos).
Cuando un paciente alcohólico se pone en contacto con el tóxico en forma pla-
nificada y reiterada, mientras está bajo los efectos de un emetizante, aplicamos un
66
recurso aversivo antes de la conducta que pretendemos eliminar (la ingestión de
alcohol) y sus resultados serán el condicionamiento negativo.
Condicionamiento operante o instrumental. Aquí se establece también un
reflejo condicionado, pero la terapia en este caso será de tipo instrumental, pues el
recurso aversivo se aplica con posterioridad a la conducta que se vaya a eliminar.
Es el caso del estímulo eléctrico doloroso instantes después de imaginar una con-
ducta sexual desviada.
Modelaje. Son las técnicas orientadas a que el paciente incorpore conductas
positivas por imitación. Así, en una escenificación, un paciente tímido es inducido a
copiar la técnica correcta para invitar a una joven a bailar.
Moldeamiento. Este recurso, que a veces se confunde con el anterior por
razones inherentes a la traducción, implica objetivos y mecanismos sustancialmente
diferentes.
En términos estrictamente conductuales se trata de un reforzamiento progresivo
para llevar la conducta a una meta propuesta. En el caso de los pacientes inseguros
implicaría las acciones orientadas a lograr de forma progresiva un incremento de la
asertividad.
Llevado a técnicas interpersonales más verbales y vivenciales este recurso se
corresponde con lo que algunos autores llaman la proyección Pigmalión en la psi-
coterapia, en la que el terapeuta refuerza de manera constante los rasgos del ca-
rácter y conductas positivas, enfatiza esto sobre la discusión de aspectos negativos,
con lo que persigue, a largo plazo, que el paciente llegue a comportarse como la
imagen que se le insufla.
El término viene de la mitología griega: Pigmalión fue un escultor que creó una
mujer de piedra con las características más concordantes con su apreciación de
belleza y fue tanto el amor que sintió por ella que Afrodita la convirtió en mujer.
Cuánto terreno se avanza cuando logramos que muchos padres exigentes aban-
donen sus exageradas actitudes críticas y comiencen a destacar las virtudes exis-
tentes más que enfatizar los defectos de sus hijos.
Ensayo de papeles escenificados (juego de roles). Este recurso puede ma-
nejarse tanto con propósitos de modelaje como con el objetivo de evidenciar los
pocos recursos interpersonales del paciente tímido. Esta conducta se valora en el
grupo, luego se organiza y ensaya el comportamiento sustitutivo adecuado y se
refuerza de forma consistente.
Relajación. La ansiedad está presente de manera primaria o secundaria en la
mayoría de los pacientes, y en muchos casos desempeña un papel importante en la
determinación de otros síntomas.
Las técnicas de relajación logran, por mecanismos de inducción recíproca, una
importante atenuación de este síntoma.
Las técnicas de Shultz o Jacobsen son de notable valor. Nosotros las utilizamos
siempre al final de los grupos psicoterapéuticos. Aquí incluimos también la
autorrelajación.
Inducción recíproca contextual. La esencia de este recurso es el efecto que
las influencias positivas extrapersonales ejercen sobre los focos de excitación o
67
inhibición representados respectivamente por la ansiedad y la depresión. La inclu-
sión del paciente en un contexto con características opuestas implica la modifica-
ción sintomática.
Este principio fue uno de los aplicados en la atención de enfermos mentales en
los primeros hospitales psiquiátricos, muy diferentes de los manicomios que todavía
existen en algunos países.
Desensibilización sistemática. Aunque la utilización de este recurso obtiene
sus mejores logros en las fobias, sus principios básicos (escala de jerarquías, rela-
jación y enfrentamiento ansiolítico a los escalones sucesivos) pueden diseñarse
también para superar la ansiedad social en pacientes retraídos o poco asertivos.
Estos ejercicios deben ser diseñados en grupos para establecer las jerarquías y
desarrollarse con técnicas imaginativas para hacer factible el tratamiento. La si-
tuación in vivo se denomina exposición gradual.
Implosión. Este recurso ha sido utilizado sobre todo en fóbicos y consiste en el
enfrentamiento imaginativo directo de la situación clímax en la escala jerárquica
(sin escalones progresivos) hasta que se atenúa la angustia por extinción. Cuando
la situación se produce in vivo se denomina inundación (flooding) y en ese caso
está presente el apoyo del terapeuta.
Detención del pensamiento. Las ideas fijas y, sobre todo, las ideas obsesivas
responden en mayor grado que el esperable cuando se logra el entrenamiento
adecuado con la imagen verbal alto y el recuento de objetos circundantes en el
momento de la vivencia.
Contrato de contingencias o interacciones planificadas. Este recurso se
utiliza sobre todo en sesiones de psicoterapia familiar. Aunque sus posibilidades de
diseño son muchas, lo ejemplificaremos con un caso en que de manera progresiva
fuimos ganando terreno para la solución de grandes tensiones entre los padres y un
paciente con comportamientos disociales sintomáticos de una esquizofrenia.
El primer contrato fue que el paciente suspendería totalmente sus llegadas al
hogar en horas inadecuadas y sus padres dejarían de señalarlo como la oveja negra
de la familia.
El control sistemático de estos acuerdos puede arrojar resultados insospecha-
dos, siempre que se haya logrado una buena relación profesional con el paciente y
su familia.
Token Economy (sistema de gratificación por fichas). Cuando Staats ideó
estimular el entrenamiento de un niño disléxico con la información de que al con-
cluir la tarea asignada recibiría como recompensa uno de los juguetes que más
llamó su atención, creó en forma espontánea un método que puede utilizarse tanto
para el control de ciertos síntomas y conductas indeseables, como para motivar al
paciente a participar en diferentes actividades terapéuticas como grupos
psicoterapéuticos, recreativos deportivos y laborales.
La técnica más desarrollada implica el establecimiento de una lista de méritos a
otorgar por diferentes tipos de conducta, y esos méritos, que se hacen concretos
mediante fichas plásticas, se convierten en una moneda institucional para adquirir
diferentes artículos en una tienda creada al efecto.
68
En nuestro medio y especialmente en nuestra comunidad terapéutica, utilizamos
una variante donde los méritos se acumulan en una tarjeta personal intransferible y
son representados por la impresión de un gomígrafo. El premio final es el pase del
fin de semana.
La disciplina de la sala, la participación en las labores comunitarias y en los
grupos psicoterapéuticos se incrementan notablemente con este recurso, que en
Cuba solo utilizamos con reforzadores positivos. No hemos tenido que incluir san-
ciones que se expresarían por reducción de méritos.
La experiencia que tenemos con neuróticos es que cuando se establece un nú-
mero fijo de méritos para el pase, la motivación cae una vez alcanzada la cantidad
establecida. Para resolver esta situación creamos 8 pases especiales (regreso el
lunes en la mañana en lugar del domingo en la tarde) y estos pases los otorgamos
con la técnica siguiente: la tarjeta de más méritos en la semana tiene el primer pase
especial (digamos con 110 méritos), después pedimos las tarjetas entre 100 y 109,
y si hay más de una se elige el segundo pase al azar, se incorporan las tarjetas entre
90 y 99 que se suman a las anteriores no premiadas, se extrae otra tarjeta al azar y
así sucesivamente, de manera que el paciente comprenda que a más méritos acu-
mulados, más posibilidades tiene de obtener el pase. Desde que establecimos esta
variante, los pacientes mantienen su motivación sin fluctuaciones.
Se puede observar que el método de gratificación por fichas o tarjetas se dife-
rencia del reforzamiento positivo convencional (que consiste en dar al paciente
cigarros, golosinas u otros premios inmediatamente que ejecute la conducta deseada),
pues en el caso que nos ocupa existen mecanismos intermedios que implican el
interés del paciente por aumentar sus méritos y el reforzamiento colectivo final.
Otra variante de este método es la carta de estrellas utilizada con los niños
enuréticos, donde las noches en que no mojan la cama se señalan con estrellas,
cuya acumulación permitirá obtener un premio por etapas. El Token Economy, a
diferencia del reforzamiento inmediato, tiene ya un matiz cognitivo-conductual.
El juramento. Este recurso, tomado de alcohólicos anónimos y prácticamente
de uso exclusivo en toxicómanos, consiste en lograr que se repita cada 24 horas un
juramento que realizamos en el matutino diario, durante su ingreso, y que en las
fases ambulatorias debe leer diariamente en una agenda especial en la que se
inscribirá cada día la fecha, hora y firma de la reactivación del compromiso.
El texto, que puede diseñarse para cada paciente, tiene en nuestro servicio la
siguiente redacción para el juramento colectivo:
"Juro por la vida de mis seres más queridos, que rechazaré durante 24 horas el
consumo de los tóxicos que me esclavizan, y evitaré conversaciones y reuniones
tentadoras sobre los mismos.
Tendré siempre presente que el placer artificial que me producen se convierte
en gran sufrimiento para los que me quieren y obstáculos para mis metas en la
vida.
Grande es el sufrimiento de mis padres que cuando me trajeron al mundo tuvie-
ron para mí aspiraciones diferentes a que yo me convirtiera en un toxicómano.
También yo tuve otros planes y sufro por mi adicción, por mis padres y por mí, diré
siempre no a los tóxicos".
69
El juramento es un recurso cognitivo-conductual y su repetición cotidiana persi-
gue no solo reactivar el compromiso, sino también profundizar de manera cognitiva
en la tragedia implícita en las toxicomanías.
Este recurso podría utilizarse también en otras conductas patológicas de acer-
camiento, como el juego patológico o algunas desviaciones sexuales.
Control cubierto. Rafael Navarro en su magnífico libro, Cocaína,
78
destaca
la utilidad de este recurso que el médico de la familia podría emplear en el trata-
miento del tabaquismo, en el que se persiguen la concientización simultánea de los
efectos nocivos del tóxico y de los efectos positivos de la abstinencia, para ello se
le pide que transcriba al menos 5 argumentos de cada categoría, que serán leídos
varias veces al día (sobre todo antes de realizar actividades gratificantes) y muy
especialmente antes de tomar un cigarrillo de la caja.
Sensibilización cubierta. Este recurso pretende que los pensamientos positi-
vos hacia la conducta que se debe modificar sean neutralizados mediante la aso-
ciación con situaciones aversivas.
Respuestas cubiertas por sustitución. Es el entrenamiento en respuestas
alternativas cuando surge la tendencia a la conducta que se debe modificar como
sería escuchar música, hacer ejercicios o visitar familiares (ver autoevaluación).
Autoevaluación
Métodos basados en los resultados de la experimentación psicológica
(terapia y modificación de conducta):
A. Seleccione de la siguiente lista los autores que como investigadores o como
terapeutas se han destacado por sus aportes al desarrollo de esta proyección
psicoterapéutica:
1. Freud. 10. Guthrie.
2. Wolpe. 11. Pavlov.
3. Yates. 12. Watson.
4. Ackerman. 13. Hull.
5. Beck. 14. Bateson.
6. Sechenov. 15. Haley.
7. Thorndike. 16. Skinner.
8. Bejterev. 17. Eysenck.
9. Wundt 18. Dollar y Miller.
19. Shapiro
B. Las apreciaciones iniciales que valoraban al hombre como una caja negra, don-
de entraban estímulos y salían respuestas, fueron superadas con la aparición de
las actuales proyecciones___________________ que implican la valoración
y procesamiento de la información y toman en cuenta las motivaciones.
C. Conteste verdadero o falso:
1. V F Watson fue considerado en el conductismo como el homólogo de Freud
en el psicoanálisis.
2. V F Aaron Beck fue el precursor de la proyección cognitivo-conductual.
70
3. V F Cuando un estímulo originalmente neutro es capaz de generar una res
puesta condicionada deviene estímulo condicionado.
4. V F El aprendizaje condicionado se establece cuando el reforzamiento suce
de a la conducta.
5. V F Llamamos terapia instrumental a la que actúa modificando la relación
conducta-consecuencias.
6. V F El objetivo fundamental de la terapia cognitivo-conductual es la valora
ción de los frutos de la cognición y la vinculación entre estos y el resto de las
manifestaciones.
7. V F Un ejemplo de terapia condicionada es la utilización del disulfiram.
8. V F La tríada cognitiva de la depresión se expresa por la visión distorsionada
del sujeto, su entorno y su futuro.
9. V F El análisis transaccional y la terapia emotivo-racional de Albert Ellis
son modalidades de la terapia cognitivo-conductual.
10. V F El set conductual se refiere a los ensayos del paciente dentro del pro
grama establecido.
11. V F La inducción o inhibición recíproca se basa en el efecto competitivo de
los estímulos gratos o la relajación, con la respuesta de ansiedad o miedo.
12. V F La implosión es un recurso terapéutico basado en los criterios de Mowrer.
D. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes:
1. Usted debía aprovechar el planteamiento de su hijo de ir a vivir con su abuela
para evitar los enfrentamientos físicos con Ramón, ya que esto genera angus-
tia para todos y no resuelven su conducta agresiva. Yo espero, sin embargo,
que responda al tratamiento que hemos iniciado ahora.
2. De manera que podemos subrayar de sus reflexiones que su explosividad le
ha creado grandes conflictos tanto en el hogar como en el trabajo y sus rela-
ciones con los vecinos.
3. Esa idea suya de que la masturbación es un comportamiento anormal es tan
errónea como la que tiene acerca de que si no es el mejor en todo es un
fracasado. Ambos criterios se establecieron a través de su educación, el pri-
mero por el medio en que se desarrolló, y el segundo por las influencias de su
padre notablemente exigente. Sin embargo: ¿ha reflexionado alguna vez si
esto es real o falso?
4. Junto con este diploma por su primer año sin fumar va mi felicitación por
haberse comportado todo este tiempo como lo que realmente es: un triunfador.
5. Ahora que está bajo los efectos de las náuseas, similares a las que produciría
un cadáver en descomposición, quiero que huela el contenido de este vaso y
después lo ingiera.
6. Retenga el humo del tabaco mientras yo controlo el tiempo en mi reloj. Será
solo un minuto... Ahora puede usted apreciar el efecto irritante de este tóxico.
Ese mismo, pero en mayor grado, es el daño que produce en los bronquios, ya
que su revestimiento es mucho más frágil que el representado por la mucosa
de la boca y faringe.
71
7. Observe con cuidado la forma en que el doctor Rodríguez va a invitar una
joven a bailar.
8. Bueno, esta vez la respuesta fue más firme, pero hagamos otro ensayo para
consolidar la firmeza cortés con la que usted debe responder a esa situación
en el futuro.
9. Ahora usted actuará como creo que debe hacerlo su padre y Roberto se
comportará como él cree que debe actuar usted. Exprese en forma totalmente
espontánea lo que le venga a la mente.
10. Ahora haremos un tratamiento que eliminará la ansiedad que usted siente
cuando llega a una reunión de trabajo. Ya usted ha sido entrenado en la técnica
de relajación. Ahora vamos a definir 5 situaciones relacionadas con su insegu-
ridad en estas reuniones y empezaremos con la menos significativa que pudie-
ra ser una reunión con un grupo pequeño de sus subalternos. Usted va a rela-
jarse y después imaginará cómo se comporta su seguridad ante ese grupo.
11. Imagine usted ahora la situación de quedar encerrado en un elevador durante
un apagón que se prolonga.
12. Cuando venga la idea de multiplicar por 5 diríjase a usted mismo mentalmente
y diga Alto e inmediatamente comience los ejercicios de relajación.
13. Bueno, el propósito de esta reunión familiar es analizar, como primer paso, qué
es lo que más le disgusta de la conducta de cada uno y valorar si existen
posibilidades de modificar de parte y parte esa situación.
Juan: Desde muy joven me disgusta notablemente que mi padre me compare
con mi hermano y señale todos los aspectos en que me supera. Creo que eso
tuvo que ver con mis primeras experiencias de inferioridad y mis deseos de
competir de forma agresiva con él y sentirme derrotado.
Padre: Yo no puedo controlarme cuando me percato que hace ostentación
ante mí de su desinterés en los estudios, es como si lo hiciera por darme el
disgusto.
Terapeuta: Esa observación justamente ha sido hecha por otros pacientes en
los grupos de psicoterapia, pero lo importante es que él no se da cuenta del
propósito, pues se trata de un mecanismo inconsciente. Yo quisiera establecer
un doble compromiso cuyo cumplimiento valoraremos en la próxima sesión de
trabajo. Quiero saber si usted está dispuesto a hacer su mejor esfuerzo por no
realizar comparaciones con el hermano y si Juan está dispuesto a esforzarse
más en los estudios.
14. Revisen cuidadosamente en el mural los méritos que pueden ganar con cada
comportamiento positivo y recójanlos en la tarjeta personal. El pase de fin de
semana se obtendrá con 50 puntos (méritos).
15. Una vez efectuado el juramento colectivo quiero que uno de ustedes lea su
tarjeta de concienciación. Primero dé lectura a la idea que se opondrá en
primera instancia a la tentación de fumar. Jorge lee: es la imagen de mi padre
cuando tuvo el infarto del miocardio.
72
16. Ahora leerá 5 expresiones del daño que le ha producido su toxicomanía y 5
expresiones de los beneficios que se derivarán de la abstinencia definitiva.
Jorge lee:
Daños: a) Falta de aire, b) Mal aliento, c) Afectación económica, d) Afecta-
ción gástrica, e) Tos mantenida.
Beneficios de la abstinencia: a) Recuperar mi salud, b) Dinero disponible,
c) Eliminar el mal aliento, d) Ganar de peso, e) Sentirme satisfecho con mi
conducta.
17. Julio leerá ahora los comportamientos que sustituirán a los que tenía antes,
cuando venía la tentación de fumar: Julio: a) Ir al cine, b) Comer caramelos, c)
Practicar el trote y d) Escuchar música instrumental.
Clave de respuesta:
A 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 17, 18, 19
B Cognitivo-conductuales.
C 1:V, 2:V, 3:V, 4:F, 5:V, 6:V, 7:F, 8:V, 9:V, 10:F, 11:V, 12:V
D 1: Modificación del medio, 2: Clarificación de patrones inadaptativos, 3: Inte-
gración cognitiva, 4: Recompensa, 5: Condicionamiento aversivo clásico, 6:
Condicionamiento operante o instrumental, 7: Modelaje, 8: Moldeamiento mediante
escenificación, 9: Ensayo de papeles o juego de roles, 10: Desensibilización siste-
mática, 11: Implosión, 12: Detención del pensamiento, 13: Contrato de contingen-
cias, 14: Sistema de gratificación por méritos o fichas (Token Economy), 15:
Sensibilización cubierta, 16: Control cubierto, 17: Respuestas cubiertas por sustitución.
Métodos basados en la exploración, comprensión,
expresión e intercambio vivencial
Como expresó uno de los grandes maestros de la psiquiatría argentina, Guillermo
Vidal:
79
"A diferencia de las terapias anteriores, que son preferentemente
racionalistas y analíticas, estas también llamadas experienciales, tienen un transfondo
afectivo-vivencial. Sus adeptos consideran que lo efectivo es lo afectivo y que el
hombre antes de pensante es un ser sintiente".
En esta categoría se incluyen disímiles modalidades cuyas características más
comunes son la postura antitécnica y el énfasis vivencial.
Principios fundamentales de estos métodos
El pasado no es significativo. El ambiente tampoco es significativo, excepto
en lo referente a su crítica por ser coartador de la libertad existencial alcanzada por
métodos meditativos.
El sujeto, al analizar sus vivencias, profundiza en el conocimiento de su verdad y
desarrolla sus potencialidades creadoras en absoluta libertad, así como encuentra
sus metas, responsabilidades y realidades.
En esta psicoterapia el objetivo no es hacer desaparecer síntomas, sino crear
valores positivos. La relación médico-paciente es un encuentro adulto-adulto, don-
de ambos participantes valoran su estar en el mundo, y se crea una ósmosis bien-
hechora en la que más que técnicas, el terapeuta aplica su propia personalidad.
73
En este encuentro con carácter de aquí y ahora, la valoración de experiencias
inmediatas en forma de sensaciones, emociones y expresiones momentáneas origi-
nan, según sus propugnadores, el desarrollo de la personalidad.
La sabiduría y ascendencia del terapeuta facilitan mediante el intercambio
vivencial la inspiración y la exteriorización de intereses, recursos básicos del méto-
do. Las diferencias entre esta proyección psicoterapéutica y el psicoanálisis se
expresan en forma muy diáfana en lo relativo a los objetivos perseguidos, la orien-
tación al aquí y ahora, al tipo de comunicación, así como a la actividad de quien
ofrece la ayuda.
Modalidades psicoterapéuticas de estos métodos
Psicoterapias existenciales. Soren Kiekergaard (1813-1855) fue un filósofo
danés que creó la corriente del existencialismo, tomando como punto de partida su
propia vida. A principios de este siglo Martin Heidegger, también filósofo, destacó
la significación de las modalidades existenciales expresadas en su estar en el mun-
do. Los aportes de ambos pensadores fueron la base del cuerpo teórico de la
filosofía existencial.
Esta corriente filosófica idealista subjetiva plantea que "el hombre es solo hom-
bre en tanto está en la conciencia de otros hombres y que este tiene la libertad de
hacerse su mundo", un mundo diferente al que nos rodea, pues parte de la subjeti-
vidad trascendente y la libertad existencial.
El tema principal de investigación en esta filosofía es la existencia, concebida
como actualidad y libertad capaz de desarrollar las potencialidades del hombre.
El método para la exploración de la existencia fue aportado por el filósofo
Husserl, a fines del pasado siglo, con su fenomenología que fue introducida en la
psiquiatría por Carl Jaspers. Su esencia es el observador participante capaz de
ponerse en el lugar del enfermo, sentir como él y disponerse al intercambio vivencial
que facilite la ósmosis bienhechora.
Cuando los principios existenciales y fenomenológicos fueron incorporados a la
psiquiatría aparecieron nuevos intentos de conocer al enfermo psíquico, analizando
sus modalidades existenciales o formas de estar en el mundo mediante la utiliza-
ción del método fenomenológico.
De igual forma, cuando estos principios filosóficos son aplicados a la psicotera-
pia aparecen las corrientes de corte existencial.
La influencia kantiana aporta la otra denominación de psicoterapias humanistas.
Sus principales exponentes son el Psicoanálisis existencial, de JP Sartre, el Dasein
análisis de L. Biswanger, donde se hace muy evidente la ósmosis bienhechora
producto del intercambio de experiencias con un terapeuta vivencialmente maduro,
durante el diálogo con proyección de aquí y ahora.
El objetivo final es alcanzar mediante el análisis, la identificación de metas y la
decisión que logra el desarrollo total de la responsabilidad que debe nacer justa-
mente de la libertad absoluta.
La terapia centrada al cliente, de Carl Rogers, se incluye también en este gru-
po. En ella se expresa la influencia de Leibnitz, que considera la mente como
74
dotada por un germen propio potencialmente activo, que conduce a la maduración
del sujeto cuando se superan las restricciones sociales que actúan como obstáculo.
Rogers, psicólogo de la Universidad estatal de Ohio, creó a mediados del siglo
pasado este método que considera como lo más trascendente en el tratamiento: la
actitud de genuidad, comprensión, aceptación y disponibilidad afectiva del prestador
de ayuda, y que cuando se produce la relación no enjuiciadora con un paciente,
este logra el desarrollo de sus potencialidades anteriormente coartadas.
Logoterapia. Esta variante, desarrollada por Victor Frankl, médico vienés, por
los años 50 del pasado siglo, nace de la consideración de que el vacío existencial es
el resultado de la inhabilidad del paciente para encontrar significado a su vida.
Es en el diálogo osmótico que se encuentran las metas y responsabilidades del
paciente. Esta es una típica terapia inspirativa orientada a la exteriorización de
intereses.
Psicoterapias de liberación emocional (también llamadas somáticas).
Persiguen la integración del sí mismo mediante la focalización voluntaria de la
atención en estímulos, así como sensaciones corporales y dramatizaciones de in-
tenso contenido abreativo.
Sus prototipos son el psicodrama de Moreno, de relevante utilización hoy día con
las técnicas del doble; la inversión de roles; el soliloquio; el espejo y la representa-
ción, así como la escenificación de situaciones claves en la vida de los pacientes.
Terapia primaria o terapia del lamento o grito original (según traducción
literal). Fue creada por Arthur Janov, psicólogo norteamericano que tomó como
punto de partida una experiencia en la que un paciente, después de expresar con
llanto y notable componente corporal, sus frustraciones en la relación con los pa-
dres, refirió sentirse muy mejorado. Había superado según el autor, el split o sepa-
ración entre la conciencia y los sentimientos.
Su terapia, que estimula la manifestación de sentimientos reprimidos, se funda-
menta de manera operativa en permitir dicha expresión, sobre todo en actividades
de grupo, luego de haber redactado el paciente una autobiografía, tras mantenerse
durante más de 48 horas en total aislamiento del medio familiar y social.
Terapia de la gestal. Creada por Frits Perls, emigrante europeo con residen-
cia en los EE. UU., enfatiza la expresión sensorial y física de los deseos reprimi-
dos, y su fundamento teórico está en que de la misma manera que la imposibilidad
de reconocer por las vías sensoriales que el estómago está vacío conduciría a la
muerte por inanición, el no reconocimiento de la hostilidad conduciría a la
psicopatología.
Su técnica, aplicada preferentemente en grupos, facilita en forma dramatizada
la expresión de hostilidad.
Psicoterapias transpersonales. Se fundamentan en estados de conciencia
alterados donde se pretende resolver la separación o hendidura (split) entre el
sujeto y el cosmos. Sus exponentes básicos son:
Tipo meditativo. Esta variante se fundamenta en el planteamiento de que el
establecimiento, mediante métodos concentrativos, de un estado de conciencia
hipnoide, donde se desdibujen los límites del yo, permite la experiencia de
transcendencia cósmica, en la que el sujeto se funde con el universo y alcanza así
el fondo irracional y creador del alma humana.
75
Psicoterapia de Carl Happich. Su técnica es sugerir mediante la concentra-
ción hipnoide las imágenes sucesivas de una pradera, una montaña a la salida de un
bosque y por último una capilla.
Psicoterapia de Friederich Mauz. Su planteamiento es que en el hombre hay
un fondo infantil capaz de reverdecer el alma. Él induce la evocación en estado
hipnoide de experiencias infantiles significativas y, luego, las discute en forma indi-
vidual o colectiva.
Ensoñación vigil de Desoille. La técnica específica es la presentación hipnoide
de escenas, aventuras u objetos. Así se pide al paciente en estado hipnoide despla-
zarse hacia una estrella por un rayo de luz o descender al fondo del mar.
Entrenamiento autógeno de Shultz en fase superior. Una vez que se superan
los ejercicios básicos que incluimos entre las terapias autosugestivas, el entrena-
miento de Shultz conduce a ejercicios de meditación de proyecciones similares a
las descritas en estas variantes transpersonales, por lo que el nivel superior de su
método cae según nuestro criterio en esta categoría.
Meditación transcendental, yoga y budismo Zen. Con diferentes fundamen-
tos y nomenclatura, persiguen en esencia la fusión hombre-cosmos.
Antes de terminar esta visión panorámica de las psicoterapias vivenciales co-
mentaremos que en el primer tipo de esta clasificación y, sobre todo, en el que
estamos analizando se manifiestan, en forma significativa, los elementos didácticos
inspirativos con frecuente matiz religioso, que caracterizan la psicagogía de Arthur
Kronfeldt.
En la literatura internacional existe la tendencia a considerar la psicagogía como
equivalente de la psicoterapia de corte existencial. Nosotros pensamos que en su
forma más definida representa una de las variantes existenciales, pues otras, como
las del segundo tipo que ya explicamos difieren de manera sustancial de sus princi-
pios.
Biswanger, psiquiatra suizo, evidenció su condición de genio al lograr la formi-
dable síntesis: "La existencia es la esencia del hombre". Con esta fórmula imbricó
las corrientes existenciales y esencialistas e incorporó la fenomenología como método
exploratorio de la existencia.
La división en categorías comunes a las corrientes existencialistas establece:
Mundo (objeto, cuerpo, fenómeno psicológico). Incluidos en el campo del co-
nocer racional y el comprender impropio.
Supramundo. Solo alcanzable mediante la intimidad y angustia que posibilitan
el comprender propio.
Principios terapéuticos de la psicoterapia basada en estos
métodos
Estas corrientes valoran la psicoterapia como un proceso creativo, cuya meta
no es hacer desaparecer síntomas o conductas, sino crear valores positivos.
La relación médico-paciente es un encuentro donde ambos aportan y extienden
su estar en el mundo sin tratar al otro como objeto, sino como sujeto. El terapeuta
aplica, sobre todo, su propia personalidad más que técnicas. Es un encuentro adul-
to-adulto ocurrido en el tiempo fenomenológico (anhistórico-aquí y ahora), donde el
76
terapeuta aporta sus recursos personales en un intercambio experiencial (ósmosis
bienhechora) y a través de experiencias (mediante sensaciones, emociones y ex-
presiones espontáneas) se produce el desarrollo de las potencialidades del pacien-
te, el cual encuentra sus metas, realidades y responsabilidades e inspiraciones y
hace su mundo, su vida.
La sabiduría y ascendencia del terapeuta facilitan la guía inspirativa basada en
la psicología profunda y en la exteriorización de intereses.
Raíces históricas de estos métodos psicoterapéuticos
El siglo XIX fue el contexto temporal en que el existencialismo en busca del
conocimiento de la existencia convergió con el esencialismo orientado a captar la
esencia de los objetos y fenómenos. La primera corriente fue creada por el filósofo
danés Soren Kiekergard, a partir de sus propias vivencias biográficas, y recibió
los aportes del también filósofo alemán Martin Heideggerque que enfatizó la
valoración del "estar en el mundo", mientras que el esencialismo tuvo como princi-
pal representante a Edmund Husserl, creador de la fenomenología, la síntesis
genial de Biswanger con su planteamiento de que la existencia era la esencia del
hombre, posibilitó que al cuerpo teórico del existencialismo se uniera la fenomenología
como método exploratorio de la existencia y de las diversas modalidades de estar
en el mundo.
Otros 2 científicos alemanes Carl Jaspers y Guillermo Diltlhey posibilitaron la
introducción y aplicación de la fenomenología en los campos de la psicopatología y
la psicología, respectivamente, y don Pedro Lain Entralgo, el brillante médico,
filósofo e historiador de la medicina, enfatizó la significación del profesional en el
rol de observador-participante, capaz de ubicarse en el lugar del paciente (fase
coejecutiva), sentir en algún grado como el o ella (fase compasiva) y disponerse de
manera incondicional a la relación de ayuda (fase cognoscitiva).
De esa manera el existencialismo (idealismo subjetivo) se vinculó con el
esencialismo y su método de estudio (idealista objetivo) para cristalizar en teoría y
un método de exploración, comprensión, exteriorización e intercambio vivencial
como aporte a los interminables esfuerzos por conocer al ser humano en su
interacción con el medio y en la profundidad de la subjetividad con 2 premisas
básicas:
- El hombre es solo hombre en tanto esté en libertad de hacerse su mundo
diferente al que nos rodea, mediante la subjetividad trascendente, al superar el
split (separación hombre-cosmos).
- El conocimiento verdadero de la existencia no es factible mediante la inteli-
gencia, sino gracias a la angustia, producto de vivir la realidad que lo hace
reconocer su posición en el mundo donde ha sido arrojado, proyectado hacia
la muerte.
Valoración crítica
En esta corriente teórica se aprecian proyecciones muy diferentes a las expre-
sadas en los métodos psicoterapéuticos convencionales que le precedieron históri-
camente, y que han sido descritos en orden cronológico en los acápites anteriores.
77
Como se puede apreciar abarca un amplio espectro de técnicas que implican
desde una intensa comunicación interpersonal hasta otra que profundiza en la sub-
jetividad hipnoide, con objetivos que trascienden el marco interpersonal (de ahí su
nombre de transpersonales). Las herramientas de trabajo básicas son la propia
personalidad del terapeuta y sus capacidades inspirativas para alcanzar la exterio-
rización de intereses y la identificación de metas existenciales.
Su basamento filosófico es idealista-subjetivo y enfatiza el desarrollo de los as-
pectos sanos de la personalidad sobre el objetivo de eliminar síntomas.
Pensamos que en la modalidad existencial la relación profesional alcanza un
profundo carácter humanista y que muchos de sus recursos son de extraordinario
valor terapéutico.
Recursos derivados del método psicoterapéutico
Intercambio de experiencias. Este recurso (evitado generalmente en otras
corrientes conceptuales que prefieren mantener al terapeuta en su rol profesional)
se erige como factor esencial en las psicoterapias vivenciales, sobre todo en su
modalidad existencial. Este es el mecanismo básico de la ósmosis bienhechora en
la comunicación hombre-hombre, donde la herramienta principal es la propia per-
sonalidad del terapeuta y sus vivencias. Este recurso sobresale también en las
interacciones grupales.
Exteriorización de intereses. Fue descrita entre los recursos básicos de la
psicoterapia sustentada en el efecto de la palabra, sin embargo, aquí el recurso se
tiñe de un especial matiz psicagógico que lo acerca a la exhortación, donde la
comunicación afectiva desempeña incluso mayor papel que la cognitiva.
Guía de acción. En este caso caben iguales comentarios que en el recurso anterior.
Inspiración. En nuestra experiencia, la trasmisión de nuevos enfoques optimis-
tas por parte del terapeuta trasciende con mucho el efecto del apoyo y se convierte
en modificador de actitudes básicas, siempre que antes de su utilización se haya
logrado el contexto afectivo adecuado. Este y la exhortación son los recursos bási-
cos en las prédicas religiosas, que muchas veces logran efectos incalculables en el
receptor, siempre que exista el nivel adecuado de fe. Debe recordarse que en
mayor o menor grado el buen terapeuta debe lograr el renacer de la esperanza,
considerado un elemento esencial entre los efectos placebo de la relación de ayuda
profesional según Shapiro y Frank.
Exploración y definición de metas en la vida. Este es el recurso básico de la
logoterapia y su objetivo es mucho más ambicioso y general que la exteriorización
de intereses.
Los grupos didácticos inspirativos, que en nuestra apreciación resultan comple-
mento obligado de los orientados al debate con objetivos retrospectivos, racionales
o de apoyo, son de extraordinario valor en diferentes afecciones.
Lecturas inspirativas. La recomendación de lecturas planificadas por el tera-
peuta, según la situación individual del paciente, es en definitiva un medio para
lograr muchos de los efectos hasta ahora descritos en esta modalidad terapéutica,
especialmente la inspiración, ya que por su carácter de ser recomendadas por el
78
profesional, se tiñen de manera afectiva al simbolizar una prolongación de la rela-
ción con este.
Dramatización. Recurso básico aportado por Moreno. A su carácter de exte-
riorización espontánea de actitudes se suma el contexto valorativo, representado
por el resto de los participantes en el grupo y la responsabilidad de aportar conduc-
tas alternativas una vez concientizada la que resultó anómala.
Existen diferentes tácticas aplicables en la dramatización, entre las que mencio-
naremos: el doble, donde un yo auxiliar agrega con fines de clarificación o de
insight, aspectos que el paciente consciente o inconscientemente omite; la inver-
sión de roles, de extraordinario valor para hacer comprender al paciente las actitu-
des de los demás; el soliloquio, en el que en forma similar a lo que ocurre en un
Brain Stormy, el paciente verbaliza sus limitaciones racionales, lo que está pensan-
do -el espejo- donde un yo auxiliar imita en una forma que caricaturiza los aspectos
más relevantes de la conducta conflictiva del paciente; y por último, la
autopresentación, en la que se deben representar las actitudes de sus familiares o
personas significativas.
Cine debate y video debate. Además de los importantes mecanismos de rai-
gambre dinámica, descritos por el profesor cubano Acosta Nodal, creador de la
técnica,
80-82
queremos destacar de forma especial los que se incluyen en el contex-
to de la corriente vivencial y son justamente los comentados en la dramatización.
Persiguiendo objetivos menos ambiciosos, pero también de elevado valor, en
muchas telenovelas y películas comerciales se están incluyendo dramatizaciones
conscientemente orientadas a la ayuda psicológica.
Meditación. El fin que persigue es la introspección en estado hipnoide y puede
utilizarse a continuación de ejercicios de relajación.
Fantasía dirigida. De igual manera que Freud consideró la asociación libre y
la interpretación de sueños como vías regias al inconsciente, los terapeutas
vivenciales consideran la fantasía dirigida como la vía fundamental al desarrollo de
las potencialidades.
Abreación inducida. Este recurso es el fundamental en las técnicas de Janov
y Perls, que consiste en la exteriorización de emociones suprimidas por resultar
conflictivas.
Ensayos asertivos. Aunque pudiésemos incluirlos como variantes de la drama-
tización, preferimos enfatizar su significado para reforzar la seguridad personal y
actitudes de enfrentamiento a situaciones temidas.
Orientación paradojal. Este recurso, aportado por Frankl en su logoterapia,
tiene su indicación principal cuando, en el mecanismo de producción del síntoma o
conducta, desempeña un papel el estado ultraparadojal del sistema nervioso. Con
frecuencia se emplea en obsesivos y algunos pacientes orgánicos, en quienes la
intención de suprimir una conducta, lejos de lograr sus propósitos, aumenta sus
posibilidades de ocurrencia, por tanto, los esfuerzos habituales del paciente deben
ser invertidos.
Una paciente nuestra, que de manera compulsoria debía mirar hacia un edificio
cercano durante 10 min antes de acostarse, dejó de hacerlo cuando le orientamos
79
que en lugar de 10 min tenía que mirar obligatoriamente media hora, tiempo que
sería controlado por su esposo que hasta entonces le había acompañado en su
lucha anterior contra el síntoma, que luego del tratamiento desapareció en solo
10 días.
Autoevaluación
Métodos basados en la exploración, comprensión, expresión e inter-
cambio vivencial
A. Seleccione de la siguiente lista las características básicas de esta proyección
psicoterapéutica:
1. Considera al hombre más sintiente que pensante.
2. El pasado no es significativo.
3. Explora las motivaciones inconscientes.
4. Su posición es antitecnicista.
5. Aborda con énfasis los rasgos anormales para modificarlos.
6. La relación profesional es de adulto-adulto.
7. La inspiración y la exteriorización de intereses son recursos frecuentes.
8. Las experiencias inmediatas en forma de sensaciones, emociones y expresio-
nes llevan al desarrollo de la personalidad.
9. La herramienta básica es la personalidad del terapeuta.
B. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B:
Columna A Columna B
1.Soren Kiekergaard 1. Fenomenología.
2.Martin Heidegger 2. El estar en el mundo.
3.Husserl 3. Existencialismo.
4.Dasein análisis 4. Carl Rogers.
5.Terapia no-directiva 5. Terapia primaria.
6.Liberación emocional 6. Ósmosis bienhechora.
7.Estado hipnoide 7. Psicoterapias transpersonales.
C. La sabiduría y ascendencia del médico facilitan la guía inspirativa basada en la
psicología profunda y la exteriorización de intereses sobre la base de la espon-
taneidad y creatividad. Estas características son, sobre todo, evidentes en la
modalidad:
1. Existencial.
2. De liberación emocional.
3. Transpersonal.
D. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes:
1. En una ocasión yo también estuve deprimido y recuerdo una experiencia que
me hizo cambiar en pocos minutos la apreciación que tenía de mi supuesta
mala fortuna. Fue el encuentro con un ciego que a pesar de su gran limitación
adaptativa se enfrentaba a la vida con una sonrisa de optimismo. Usted ha
sufrido una decepción y ahora posiblemente se considera un perdedor, pero
80
es seguro que aceptará que su experiencia frustrante es de mucho más fácil
solución que las que presentaba este ciego.
2. Solo habrá una forma de resarcir el daño producido por su alcoholismo y será
ayudar a otros a salir de esta tragedia, toda vez que usted haya logrado la
abstinencia definitiva.
3. Le recuerdo que aún quedan objetivos importantes por conquistar en su vida
y que el cariño que siempre recibió de sus padres debe ser revertido por la
vía de tener un hijo que llegue a sentirse orgulloso de un padre que fue capaz
de enfrentar experiencias muy duras y salir adelante.
4. Bien, ahora usted desempeñará el papel de su esposa y Julio representará el
suyo. Julio, llega a la casa de madrugada y usted va a recibirlo. Exprese todo
lo que venga a su mente en forma espontánea.
5. Bueno, quisiéramos que alguien nos dijera que puede haber sentido el prota-
gonista de la película cuando apreció que su hijo lo rechazaba por haberse
casado nuevamente.
6. Ahora Julio va a dirigirse al amigo a quien ofendió un año atrás durante un
estado de embriaguez y le planteará que hace justamente un año está en
abstinencia y se propone no consumir alcohol nunca más.
7. Lejos de pedirle que deje de fumar, nuestro interés es que fume a la mayor
velocidad posible durante unos 15 min que controlaré con mi reloj (en este
caso además de lograr el saciamiento, se obtienen efectos aversivos por la
embriaguez tabáquica que resulta muy desagradable. Este recurso se utilizó
en un fumador compulsivo).
Clave de respuesta:
A. 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9.
B. 1-3, 2-2, 3-1, 4-6, 5-4, 6-5, 7-7.
C. 1.
D. 1:Intercambio de experiencias, 2: Exteriorización de intereses, 3: Explora-
ción y definición de metas, 4: Dramatización, 5: Cine debate terapéutico, 6: Ensayo
asertivo, 7: Orientación paradojal en un fumador compulsivo.
Métodos basados en el análisis de la comunicación
y en la concepción sistémica
Gregory Bateson, Jay Haley y Nathan Ackermen son los pioneros de la más
reciente corriente psicoterapéutica que se perfiló a fines de 1960 y que tiene su
fundamento en la concepción sistémica del hombre y, sobre todo, de los microgrupos
maritales, familiares, laborales y sociales, de características estables, así como en
el alto significado de las comunicaciones interpersonales.
En los ancestros teóricos de esta línea conceptual está la teoría de campo de
Kurt Lewin y también los aportes de Norbert Wiener, el padre de la cibernética.
Cuando Bateson, en 1950, apreció las frecuentes comunicaciones anormales en
las madres de esquizofrénicos y describió la madre esquizofrenizante, al considerar
81
el doble enlace contradictorio como un aspecto importante en la causa de dicha
enfermedad, aportó una observación clínica que devendría uno de los aspectos
medulares de la psicoterapia sistémica: el enorme significado de los mensajes en
los colectivos humanos estables cuyo prototipo es la familia. Sus principios son
aplicables tanto en la terapia individual como en la de matrimonios, familias, grupos
laborales, deportivos, recreativos y otros grupos de carácter no transitorio.
Principios fundamentales
Destacaremos su énfasis en el aquí y ahora, la apreciación de los síntomas
como intentos comunicacionales de carácter extraverbal y la valoración de que
estos son modificables cuando se someten, mediante la concientización, al control
voluntario.
Otra característica es la reactivación del ancestral modelo conductual individual
de la caja negra, contrapuesto de forma conceptual a las proyecciones dinámicas,
racionales y vivenciales. Este modelo por fortuna no contó con la aceptación de los
terapeutas sistémicos, que lo han desechado en la práctica, aunque sí aceptaron el
principio de que el desajuste de uno de los componentes del grupo familiar determi-
na reacciones compensadoras o de búsqueda de la homeostasis del sistema.
83
También es un criterio central la identificación y modificación de los mensajes
anómalos, alianzas y comportamientos inadecuados consecuentes en los miembros
de la familia, así como utilizar la prescripción o repetición voluntaria del patrón
comunicacional, síntoma o respuesta conductual como medio para lograr su con-
trol.
El objetivo final de la terapia consiste en superar las alternativas de conductas
inadecuadas (seudoalternativas) por otras más desarrolladas (metaalternativas)
que implican un verdadero cambio cualitativo en todo el sistema familiar, cambio
denominado salto 2.
Esta modalidad aporta relevantes elementos para resolver la situación reconoci-
da con frecuencia en la práctica psicoterapéutica del paciente ausente, representa-
da por la identificación clínica de que muchas veces el concurrente a consulta
individual no es el más enfermo en una familia, sino posiblemente aquel que no ha
sabido encontrar alternativas de conductas más adecuadas ante los mensajes inhe-
rentes a la disrupción implícita en otros focos perturbadores de mayor jerarquía.
Los objetivos básicos de esta orientación psicoterapéutica son modificar las con-
ductas sintomáticas producto de la relación entre 2 ó más personas.
Las variantes conceptuales dentro de esta corriente (que pudiéramos denomi-
nar escuelas) dependen del mayor o menor énfasis en cada uno de estos aspectos,
aunque debemos destacar que en lo referente a la utilización de los recursos tera-
péuticos, la mayoría de los profesionales que atienden familias se desenvuelven
con una proyección ecléctica que les permite aprovechar para el bien del colectivo,
desajustado los recursos aportados por sus precursores en otras modalidades
psicoterapéuticas.
82
Modalidades o escuelas de mayor relevancia
Escuela de Palo Alto, California. Refleja con énfasis las proyecciones
comunicacionales de su fundador Gregory Bateson; el recurso básico es la pres-
cripción paradojal después de identificar los mensajes inadecuados que se han
reiterado a través del tiempo.
Escuela estructural (Minuchin, 1967). Hace énfasis en las estructuras je-
rárquicas y las posiciones de superioridad (one up) o inferioridad (one down) que
estas implican; consideran como fuente de afección el desdibujamiento de estos
límites y como esencia terapéutica su delimitación.
Escuela cibernética. Desarrollada en Italia, por Selvini, hace énfasis en los
mecanismos autocorrectivos de la familia como sistema homeostático. Este enfo-
que fue la consecuencia práctica de la observación de que muchas veces, en una
familia o pareja, al mejorar un miembro empeora otro y viceversa, así a cada
acción se opondría una reacción compensadora.
La consecuencia terapéutica de este enfoque es que el profesional debe mante-
nerse fuera del sistema a influir, sin correr el riesgo de incluirse en él y anular sus
influencias terapéuticas que en esencia se basarán en 2 proyecciones:
- Introducir pequeños cambios que se comportarán como punta de lanza, a partir
de los cuales se ampliarán de forma progresiva las influencias.
- Forzar un cambio relevante que provoque una reestructuración de la familia,
como ocurriría en el caso de asignar a una sola persona la atención exclusiva de
un miembro del colectivo, que se identificó como la manzana de la discordia
entre 2 niveles jerárquicos que hasta entonces lo habían atendido de manera
simultánea con actitudes competitivas.
Escuela de Haley. Desarrollada en Washington, hace énfasis en las alianzas
abiertas o encubiertas, como en el caso de las simetrías ocultas; su marco concep-
tual es la lucha por el poder entre diferentes representantes de jerarquías y el
carácter móvil de esas jerarquías durante el desarrollo histórico de la familia, de
manera que la estructura originalmente parental llega a ser sustituida con el tiempo
por la jerarquía filial. Hace mucho énfasis en la prescripción del síntoma y en las
técnicas de escenificación.
Análisis transaccional. Nosotros incluimos el análisis transaccional de Berne
entre las escuelas de marcado énfasis comunicacional, además de su carácter
cognitivo-conductual.
Valoración crítica
Consideramos que esta proyección aporta conceptos que complementan el ne-
cesario enfoque integral de la psicoterapia.
Su utilización básica está en la terapia de familia o matrimonio, aunque sus prin-
cipios pueden usarse en otros colectivos menos estables como los grupos
psicoterapéuticos convencionales, siempre que tengan carácter cerrado y se pro-
gramen por un tiempo suficiente que permita aplicar los principios sistémicos y
comunicacionales.
83
Creemos que los mejores resultados se obtienen con una proyección ecléctica
con referencia a las escuelas, que permita además manejar con libertad todos los
recursos psicoterapéuticos accesibles.
En nuestro medio, Castro López Ginart
84
desarrolló una técnica aplicable, con
magníficos resultados a grupos numerosos, denominada terapia sistémica de modi-
ficación de actitudes, en la que el término sistémico se refiere a la concepción
unitaria del hombre en sus niveles biopsicosociales y a la utilización simultánea de
técnicas didácticas, persuasivas, dinámicas y de relajación.
Recursos derivados de la psicoterapia basada
en el análisis de la comunicación y en la concepción
sistémica
Prescripción del síntoma. Este recurso, diferente desde el punto de vista
conceptual a la orientación paradojal de Frankl, se basa en el principio similia
similibus curantur, cuya traducción a la práctica sería: los comportamientos anó-
malos pueden curarse utilizando comportamientos similares ejecutados de forma
voluntaria, y su aplicación psicofisiológica radica en que una vez bajo el control
consciente, y ejecutados en un marco valorativo terapéutico tienden a desapare-
cer. Este recurso se emplea con propósitos menos ambiciosos cuando se orienta a
un ticoso que reproduzca ante el espejo los movimientos que antes eran involuntarios
y por ello incontrolables.
Identificación de paradojas comunicacionales. El terapeuta señala que la
madre del paciente dependiente quiere que se independice, pero impide que salga
en busca de trabajo, pues teme que se encuentre con malas compañías.
Delimitación de estructuras jerárquicas. De frecuente uso en la identifica-
ción y manejo de situaciones familiares, que podrían ejemplificarse con la valora-
ción patogénica de las incursiones efímeras de un padre ausente del hogar, con la
pretensión -no totalmente consciente- de reducir la autoridad de la madre.
Identificación de alianzas y luchas por el poder. Este es un recurso
concientizador de elevado valor, sobre todo si tomamos en cuenta la alta frecuen-
cia con que los hogares inestables determinan cuadros psicopatológicos.
Ensayo de metaalternativas. Conocidas las paradojas comunicacionales y las
respuestas desajustadas, el terapeuta orienta el ensayo de otras conductas más
adecuadas, denominadas metaalternativas.
Interacción guiada. Es más profunda que el contrato de contingencias aporta-
do por la psicoterapia conductual, donde las exigencias son menores; resulta de
extraordinaria utilidad en los neuróticos, en quienes las interacciones guiadas modi-
fican defectos prototipo en la comunicación familiar, identificados como medulares.
Moldeado familiar. Consiste en la dramatización espontánea, por parte de los
miembros de la familia, de situaciones conflictivas seguidas de la escenificación de
las conductas alternativas bajo la orientación del terapeuta.
84
Autoevaluación
Métodos psicoterapéuticos basados en la concepción sistémica y el aná-
lisis de la comunicación:
A. Seleccione la respuesta correcta: la meta alternativa es:
1. Un comportamiento de mayores posibilidades adaptativas que los utilizados
anteriormente, al interactuar en un grupo estable con paradojas comuni-
cacionales.
2. La mejor de las posibilidades ante un grupo de proposiciones para resolver un
problema.
3. La conducta vinculada con un objetivo definido.
4. Variante afectiva ante una frustración.
B. Conteste verdadero o falso:
1. V F: El aporte fundamental de Bateson fue la definición de niveles jerárqui-
cos en las familias.
2. V F: Haley hizo énfasis en la concepción cibernética de la familia.
3. V F: La teoría del campo de Lewin se relaciona desde el punto de vista
conceptual con la proyección sistémica en psicoterapia.
4. V F: Los psicoterapeutas sistémicos enfatizan la proyección histórica en el
estudio de la situación familiar.
5. V F: La proyección sistémica es excepcionalmente necesaria en la atención
de toxicómanos.
6. V F: Los principios sistémicos son aplicables tanto en la psicoterapia indivi-
dual como en la de grupos estables.
7. V F: Las conductas de poco valor adaptativo ante las paradojas se denominan
seudoalternativas.
8. V F: El objetivo idóneo de la psicoterapia basada en principios sistémicos y
comunicacionales es lograr el salto 2.
C. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B:
Columna A Columna B
1. Caja negra 1. Prescripción de síntomas.
2. Estructuras jerárquicas 2. Minuchin.
3. Similia similibus curantur 3. Proyección aquí y ahora.
4. Paradoja 4. Seudoalternativa.
5. Mensaje extraverbal 5. Síntoma.
6. Escuela cibernética 6. Selvini.
D. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes:
1. Ahora usted reproducirá ante el grupo, en la forma más parecida posible, su
reacción cuando es comparado con su hermano.
2. Señora, usted desea que su hijo se independice, pero cuando planea salir con
una compañera le plantea que se siente diferentes malestares como si le dijera
85
"no debes salir porque yo me siento mal". ¿Cree que realmente tengan algún
peligro esas molestias o será solo un deseo de mantenerlo junto a usted? ¿Cómo
cree usted que él aprecie que por una parte le orienta que haga su vida y por
otra reclama su presencia constante junto a usted?
3. Yo considero que cuando usted está de visita en la casa de su exesposa se
comporta exageradamente complaciente con su hijo, sobre todo, en lo refe-
rente a consentirle cosas que su madre le prohíbe. Sin embargo, quien paga las
consecuencias de sus salidas hasta altas horas de la noche, a pesar de su corta
edad, es la mamá, pues precisamente es ella quien convive con Raúl y no
usted. ¿No cree que con esa conducta al contradecir las orientaciones de la
madre rebaja la autoridad de quien tiene que enfrentarse después a los problemas?
4. Cuando él está de viaje hay una gran armonía entre Julio (el hijo), María (la
hija) y Rosa (la madre). Pero cuando Roberto regresa el comportamiento de
Julio es también hostil hacia María y Rosa. ¿Será que en esa situación Julio
toma partido al lado de su padre en esas tensiones que existen entre Roberto
y su esposa e hija?
5. Un grupo de toxicómanos desarrolla un juego de roles en el que de manera
insistente invitan a consumir a otro integrante del colectivo hasta que este
acepta la invitación. El terapeuta guía la acción en posteriores ensayos para
que la respuesta sea negativa. ¿Cómo designaría usted la respuesta de acep-
tación en el grupo escenificado de adolescentes, habida cuenta que se modela
un grupo relativamente estable (el microgrupo real de amigos
adolescentes)_________________¿Cómo denominaría usted la respuesta
que el terapeuta propone?_______________ y ¿cómo designaría el recurso
psicoterapéutico en sí?____________________________.
6. Considero que a partir de esa conversación donde ambos se han dicho lo que
tenían por dentro, usted, Rosa, debe comprometerse a no decir "árbol que
nace torcido" a Julio, y Julio en vez de pretender demostrar que es la oveja
negra de la casa, debe disponerse a desarrollar sus condiciones positivas y
superar los aspectos negativos como sus respuestas violentas.
7. Bueno, considero que se acerca bastante a lo que valoramos como lo mejor,
pero me parece que cuando Julio refiere que está desconfiando otra vez de él,
le conteste que él sabe que dicha conducta de precaución fue orientada por mí
como una forma de ayuda. Ensayaremos ese aspecto otra vez para ver cómo
responde.
Clave de respuesta:
A. 1.
B. 1:F, 2:F, 3:V, 4:F, 5:F, 6:V, 7:V, 8:V.
C. 1-3, 2-2, 3-1, 4-4, 5-5, 6-6.
86
D. 1. Prescri pci ón de sí nt omas, 2. Ident i fi caci ón de paradoj as
comunicacionales, 3. Delimitación de estructuras jerárquicas, 4. Identificación
de alianzas, 5. Seudoalternativa, metaalternativa, ensayo de metaalternativa, 6.
Interacción guiada, 7. Moldeado familiar.
Comentario resumen
La valoración efectuada hasta ahora de los diferentes métodos y recursos
psicoterapéuticos pretende que el psicoterapeuta joven desarrolle una mentalidad
abierta, que le permita el manejo de todo lo válido aportado por las diferentes
proyecciones teóricas desde el punto de vista científico, aunque es inevitable que
se haga énfasis en aquello más concordante con sus criterios específicos.
Consideramos que esa es la posición más adecuada y pensamos que constituye
la actitud que espera el sujeto y objeto de nuestro esfuerzo psicoterapéutico.
Con propósitos de síntesis pretendemos, en la tabla 2.2, exponer los recursos
psicoterapéuticos, y para valorar el significado de estos en diferentes situaciones
clínicas utilizaremos las modalidades patogenéticas de las toxicomanías. La rele-
vancia del recurso en cada caso se simbolizará aproximadamente en una escala
del 1 al 5, donde el 5 representa la mayor significación. Esta valoración pretende
una generalización que se modificará según la problemática específica del paciente
y también según las preferencias del terapeuta y su contexto sociocultural.
85
En lo referente a los recursos sistémicos, la calificación tentativa tiene que ver
con su utilización en la psicoterapia familiar. Desde el punto de vista conceptual, la
patogenia sociocultural se vincula con las normas de microgrupos que condicionan
consumos reiterados y la consecuente adicción. En la hedónica, el mecanismo es la
búsqueda de placer; en la asertiva, el tóxico es consumido de forma repetida para
aumentar artificialmente la seguridad personal; en la evasiva, se pretende olvidar o
resolver conflictos o sufrimientos, y en la patogenia sintomática la pretensión es
atenuar los síntomas de una enfermedad que precede a la toxicomanía.
87
Valoración biográfica (qué ocurrió 2 3 5 5 5
antes)
Interpretación de sueños de lo mani- 1 1 3 5 5
fiesto y lo latente
Efecto de la palabra
Apoyo (seguridad apuntalada por el 3 3 5 5 5
terapeuta)
Información (transmisión de conoci- 5 5 5 5 5
mientos necesarios)
Guía de acción (conducta dirigida por 2 3 4 4 5
el terapeuta que toma el mando)
Sugestión (influencia que viola el ra- 3 3 5 3 3
zonamiento)
Autosugestión (efecto por autorreite- 4 4 5 4 4
ración en concentración)
Persuasión (argumentación para 5 5 5 5 5
convencer)
Modalidad patogenética
Recursos según fundamentación
Exploración causal (exploración de 2 3 5 5 5
primeros mecanismos)
Análisis de actitudes (por qué reac- 3 5 5 5 5
ciona así y no de otra forma)
Manejo de conviventes (cambio de 3 4 4 4 4
actitudes en familiares)
Relajación (ansiólisis por retroalimen- 5 5 5 5 5
tación y competencia inducida)
Inhibición recíproca interpersonal 3 4 5 5 5
competencia inhibición-excitación por
palabras y gestos del terapeuta)
Tabla 2.2. Significado de los recursos psicoterapéuticos según modalidad
patogenética en las toxicomanías
Modalidad patogenética
Recursos según fundamentación Socio- Hedó- Aser- Eva- Sinto-
Teórica cultural nica tiva siva mática
Exploración del inconsciente 1 1 4 5 5
Catarsis (salida o descarga con
énfasis ideativo)
Abreación (salida o descarga 1 1 4 5 5
afectivoconativa)
Confrontación (focalización del 5 5 5 5 5
problema)
Clarificación (subrayado en lo 4 5 5 5 5
esencial)
Interpretación (el por qué dinámico) 1 5 5 5 5
Experiencia emocional correctiva 1 3 5 5 5
(no es como siempre pensé y sentí)
Análisis de transferencia (valorar re- 1 4 4 5 5
laciones originales desplazadas)
Working Through (el proceso terapéu- 2 3 5 5 5
tico fuera de las sesiones)
88
Exteriorización de intereses (explora- 4 5 5 5 5
ción y guía motivacional)
Biblioterapia (influencia mediante lec- 3 4 4 4 4
turas orientadas)
Exhortación (guía de acción por su- 3 4 5 4 4
gestión directa)
Experimentación psicológica
Modificación del medio (eliminación 3 3 3 4 5
de tensiones ambientales)
Clarificación de patrones inadaptativos 3 5 5 5 5
(diagnóstico e información de las con-
ductas desajustadas)
Integración cognitiva (modificación de 5 5 5 5 5
esquemas cognitivos errados)
Recompensa y sanción (aprendizaje 5 5 5 5 5
instrumental planificado)
Condicionamiento aversivo clásico 5 5 3 3 2
(aprendizaje condicionado planificado)
Condicionamiento operante (reforza- 5 5 3 3 2
miento o inhibición de conductas)
Modelaje (ejemplificación de compor- 3 3 5 4 4
tamientos a imitar)
Moldeamiento (refuerzos progresivos 3 3 5 5 4
para ajustar conducta)
Ensayo de papeles (moldeamiento o 3 3 5 3 3
clarificación por actuación)
Autorrelajación (ansiolisis por compe- 5 5 5 5 5
tición autoconducida)
Inducción recíproca contextual (com- 3 3 5 4 5
petencia con estímulos ambientales)
Desensibilización sistemática (aproxi- 2 2 3 3 3
mación y relajación imaginativa)
Exposición gradual (Idem pero in vivo) 2 2 3 3 3
Implosión (extinción por exposición 1 2 3 3 3
mantenida sin evitación imaginativa)
Esta técnica in vivo se denomina inun-
dación (flooding)
Detención del pensamiento (interrup- 1 2 2 3 3
ción inducida de ideas)
Contrato de contigencias (convenio 3 3 4 5 5
interpersonal)
Token Economy (reforzamiento 5 5 5 4 5
mediado de conductas)
Juramento (compromiso y refuerzo 5 4 5 5 3
cognitivo)
Control cubierto (clarificación motiva- 5 5 5 5 5
cional)
(Continuación tabla 2.2)
Modalidad patogenética
Recursos según fundamentación Socio- Hedó- Aser- Eva- Sinto-
Teórica cultural nica tiva siva mática
89
Sensibilización cubierta (competencia, 5 5 4 4 3
acercamiento, aversión imaginativa)
Respuestas cubiertas por sustitución 5 5 5 5 3
(oferta y ejecución de alternativas)
Comprensión, expresión e intercambio
vivencial
Intercambio de experiencias (ósmosis 4 5 5 5 4
bienhechora)
Exteriorización de intereses (guía mo- 4 3 4 5 3
tivacional inspirativa)
Guía de acción (conducta dirigida con 3 3 5 5 3
recursos inspirativos)
Inspiración (nuevos enfoques optimis- 4 4 5 5 5
tas transmitidos)
Definición de metas (solución del vacío 4 4 5 5 4
existencial)
Lecturas inspirativas (inspiración me- 4 4 5 5 4
diada por lecturas)
Dramatización (instrospección y catar- 3 3 5 5 4
sis vivencial por actuación)
Cine debate (dramatización filmada y 3 3 5 5 5
debatida)
Meditación (instrospección hipnoide) 1 1 3 3 3
Fantasía dirigida (vía regia existencial) 1 1 2 2 2
Abreación inducida (exteriorización 1 1 3 3 3
guiada de conflictos)
Ensayos asertivos (ejercitación de nuevas 2 2 5 3 3
conductas de reafirmación)
Orientación paradojal (inversión de 1 1 1 1 2
acciones contra el síntoma)
Análisis de la comunicación y concepción
sistémica
Prescripción de síntomas (control de 3 4 4 4 4
conductas al simularlas)
Identificación de paradojas (diagnós- 2 4 4 5 5
tico y discusión de mensajes contradic-
torios)
Delimitación de jerarquías (corrección 1 2 2 3 3
de papeles según autoridad)
Identificación de alianzas (detección 2 3 4 4 4
de uniones por poder)
Ensayo de metaalternativas (valoración 2 4 5 5 4
escenificada de otras conductas)
Interacción guiada (solución dirigida 2 4 4 5 5
de errores comunicacionales)
Moldeado familiar (corrección esceni- 2 4 4 5 5
ficada de conflictos)
(Continuación tabla 2.2)
Modalidad patogenética
Recursos según fundamentación Socio- Hedó- Aser- Eva- Sinto-
Teórica cultural nica tiva siva mática
90
Capítulo 3
RECURSOS BIOLÓGICOS
EN LA TERAPÉUTICA PSIQUIÁTRICA
Reseña histórica
Han transcurrido solo 3 siglos desde que en Salem, Massachusetts, fueran inci-
neradas erróneamente en la hoguera 19 enfermas psiquiátricas, consideradas como
poseídas por los demonios. Cien años más transcurrieron antes que Pinel liberara
a los pacientes de sus cadenas y terminara con la inhumana costumbre de exhibir-
los enjaulados como fieras.
86
Estas breves referencias históricas permiten inferir el largo período de oscu-
rantismo que medió entre la aparición del primer enfermo mental y el estableci-
miento de una concepción científica natural de estas enfermedades.
87
También resulta fácil entender que los últimos recursos terapéuticos en comen-
zar su desarrollo fueran los biológicos y, sobre todo, aquellos planificadamente orien-
tados a modificar las disfunciones cerebrales subyacentes, pues los propósitos de
las primeras administraciones de sustancias animales, minerales y vegetales perse-
guían efectos exorcistas.
88
La relación siguiente expresa la reciente aparición de los recursos terapéuticos
biológicos:
- Bromuros (Graf): 1838.
- Hidrato de cloral (Liebrich): 1869.
- Paraldehído (Cervello): 1882.
- Ácido barbitúrico (Fisher): 1903.
- Malarioterapia (Jaureg): 1917.
- Insulina subcomatosa (Steck): 1922.
- Terapia por sueño (Klaesi): 1922.
- Coma insulínico (Sakel): 1933.
- Anfetamina (Bloomberg): 1935.
- Lobotomía (Moniz): 1935.
- Convulsoterapia por fármacos (Meduna): 1935.
- Terapia electroconvulsiva (Cerletti y Bini): 1938.
- Clorpromacina (Delay): 1952.
Este último fármaco define el comienzo de la era de la psicofarmacología que ha
posibilitado el desarrollo de moléculas de elevada efectividad a la disposición del
psiquiatra o el médico generalista de nuestros días, pero antes de estudiar las di-
ferentes familias, radicales y moléculas, queremos comentar de manera breve algunos
hitos del desarrollo de esta ciencia, a partir de la observación clínica de efectos
91
psicotropos en medicamentos orientados a propósitos inicialmente ajenos al tra-
tamiento de las afecciones psíquicas.
Asimismo, la observación de los efectos euforizantes y antiespásticos de la
escopolamina, otrora potente vagolítico, sentó las bases para el desarrollo de los
antiparkinsonianos y para la comprensión de los efectos antidepresivos de muchas
sustancias.
Los efectos psicotónicos del alcanfor desempeñaron relevante papel en el desa-
rrollo de sustancias agrípnicas (mantenedoras de la vigilia) y anorexígenas, además
algo similar ocurrió en el campo de los antidepresivos, al observar los efectos
positivos y antiobsesivos de la benactizina asociados también desde el punto de
vista clínico con las sustancias de acción antimuscarínica.
Otro paso importante fue el hecho de comprobar la elevación del ánimo en
pacientes tuberculosos tratados con iproniazida, y no faltaron en este desarrollo los
efectos del azar asociado a la experimentación con el paradigmátco salto de la
clorpromacina a la imipramina, al efectuar discretas modificaciones en busca de un
neuroléptico más potente.
Dada la orientación de este libro, dedicaremos solo unas líneas a comentar el
tratamiento insulínico y electroconvulsivante, y más adelante pasaremos al tema de
los psicofármacos.
Terapia insulínica
Steck utilizó la insulina en el tratamiento de la desintoxicación de los morfinómanos
y apreció que cuando dicha drogadicción era sintomática de esquizofrenia, la en-
fermedad subyacente mejoraba en algún grado durante el tratamiento, y que este
resultado era más significativo cuando la dosis aumentaba y se llegaba a niveles
precomatosos.
Sakel, en 1933, tomando como punto de partida estas observaciones y con su
genial capacidad creadora, presentó en un evento internacional su tratamiento de
la esquizofrenia por coma insulínico, primer aporte de gran significación para el
enfrentamiento de dicha afección.
Por muchos años, y aun después del descubrimiento del electrochoque, la insulina
de Sakel fue el tratamiento más efectivo para la esquizofrenia. Existían, sin embar-
go, limitaciones determinadas debido al riesgo de una terapéutica que implicaba la
permanencia del enfermo en coma, de nivel profundo hasta la pérdida del reflejo
supraorbitario y corneal, y por la reducción de la efectividad del método cuando el
enfermo iniciaba el tratamiento luego de un año de aparición de la enfermedad.
Por otra parte, este tratamiento era específico para la esquizofrenia de forma
paranoide, que si bien representa el 60 % de todas las esquizofrenias, no es en
modo alguno la única forma clínica.
89
Aunque en algunos países el tratamiento de Sakel es todavía un recurso de
primera línea en la terapéutica de la esquizofrenia paranoide, su utilización en nues-
tro medio ha disminuido mucho, luego del desarrollo de la psicofarmacoterapia.
90
92
La insulina subcomatosa o insulina modificada se utiliza con mayor frecuencia y
se considera un recurso en los trastornos de ansiedad y también en algunos cua-
dros obsesivos. En esta modalidad terapéutica el paciente recibe dosis diarias pro-
gresivas hasta llegar a 40 ó 50 unidades, con las que se produce una importante
liberación vegetativa, sobre todo de tipo parasimpático. Este tratamiento puede
utilizarse en pacientes con hospitalización parcial o total.
Terapia electroconvulsivante
Luego que Von Meduna, psiquiatra húngaro, inició la terapia convulsivante me-
diante la utilización de fármacos que disminuían el umbral convulsivo, se evidenció
que con alguna frecuencia el medicamento administrado no era eficaz para la
determinación de la crisis convulsiva, y en lugar de los efectos favorables de esta
se producía, de manera contraria, una notable ansiedad.
91
La búsqueda de otros recursos más efectivos para provocar la convulsión llevó
a Cerletti y Bini a utilizar la corriente alterna de 60 ciclos.
Estos científicos italianos crearon un aparato que permitía controlar la intensi-
dad de la corriente en miliamperes y regular el voltaje, así como el tiempo de
aplicación del estímulo eléctrico.
Este equipo ha llegado a nuestros días con pocas modificaciones, y el tratamien-
to electroconvulsivo, perfeccionado con la aplicación de relajantes musculares y
anestésicos, se considera hoy día un recurso de gran eficacia para el tratamiento
de las depresiones profundas, donde existe notable riesgo suicida.
92
Se ha demostrado de forma experimental que no es el paso de la corriente, sino
la convulsión, la responsable del efecto terapéutico, hasta el punto que cuando esta
no se obtiene, los resultados son desfavorables y se determinan en el paciente
diversas molestias aunque de tipo transitorio, este requerimiento es el que llevó al
perfeccionamiento del equipo original con la adición del registro encefalográfico.
La hipomnesia transitoria condujo al desarrollo de técnicas de aplicación en hemis-
ferio no dominante, que a pesar de reducir la intensidad y duración de la afectación
mnéstica, hacen algo menos efectivo el efecto terapéutico con la exigencia de
mayor número de sesiones.
La esencia del tratamiento es originar un estrés encefálico, capaz de modificar
el nivel de los neurotrasmisores cerebrales, y su indicación se restringe al profesio-
nal especializado.
93
Debe señalarse que el tratamiento convulsivante puede indicarse también en los
casos de agitación o estupor catatónico, que no responden a los neurolépticos, así
como para el control de manifestaciones delirantes resistentes a la terapéutica
convencional.
94
En la actualidad se trabaja en la validación clínica de otro recurso somático que
es la estimulación magnética transcraneal y se acumulan experiencias con la
estimulación vagal, métodos que mencionamos solo con fines de familiarización.
93
Psicofarmacoterapia
Aspectos anatómicos, neurofisiológicos y neuroquímicos
Antes de estudiar el tratamiento psicofarmacológico consideramos oportuno
realizar una revisión básica de aspectos relevantes en el campo neuroanatómico
electrofisiológico, neuroquímico e imagenológico, que aspiramos posibiliten la fácil
comprensión de la psicofarmacología básica al médico generalista.
Sistema límbico. El sistema límbico está constituido por estructuras corticales
antiguas, situadas en la porción media del encéfalo, que rodean de forma ovoide al
cuerpo calloso, y establecen estrechas relaciones topográficas y funcionales con la
neocorteza y el hipotálamo, estas estructuras desempeñan un papel fundamental
en la vida de relación del sujeto, al regular sus necesidades básicas de reproduc-
ción, alimentación y defensa; además, sus estrechas relaciones anatómicas y fun-
cionales con el hipotálamo e hipófisis explican su trascendente rol en el mantenimiento
de la homeostasis y en la vinculación del medio externo con el interno.
El sistema límbico, además de centro córtico-subcortical de nuestras necesida-
des más primitivas, constituye una de las más relevantes estructuras que garanti-
zan el enlace psicosomático, por lo que funge como ancestral piedra angular en el
encadenamiento armónico de las 2 funciones básicas del cerebro: la de relación y
la homeostática, además de servir de encrucijada entre nuestros comportamientos
instintivo-afectivos y los volitivo-cognitivos.
Estudios experimentales en animales han permitido evidenciar, mediante técni-
cas de implantación de electrodos o por exéresis quirúrgicas de diferentes compo-
nentes de este sistema, su extraordinaria significación en el aumento o disminución
del apetito, de las necesidades sexuales y de las funciones de defensa del organis-
mo, y en el animal de experimentación aparecen respuestas de pánico, agresividad
o indiferencia ante una misma situación, según la técnica utilizada.
De igual forma han sido demostradas las influencias vegetativas de estas es-
tructuras, y se les ha llegado a denominar cerebro visceral, pues constituyen un
centro vegetativo cortical de alta trascendencia.
Hipotálamo. Es la estructura diencefálica, muy relacionada con la neocorteza,
el sistema límbico y la hipófisis, responsable fundamental de la vida afectiva del
sujeto y específicamente del acompañamiento vegetativo de sus emociones. Los
centros hipotalámicos anteriores al ser estimulados producen el aumento del tono
parasimpático, en tanto que al estimularse los posteriores, se incrementa el simpá-
tico. Entre sus funciones se encuentran la regulación del nivel de anticuerpos, el
equilibrio hídrico e influencias sobre la temperatura corporal y sueño.
Formación reticular. Esta estructura de notable complejidad, encrucijada obli-
gada de las aferencias y eferencias corticales, se extiende desde la extremidad
inferior del bulbo raquídeo hasta la porción media del tálamo. Sus funciones funda-
mentales se relacionan con la activación cortical generalizada, responsabilidad de
su porción más caudal, y la activación focalizada, determinada mediante el efecto
de su porción rostral denominada sistema talámico difuso. La acción sincrónica de
estas 2 funciones posibilita el nivel adecuado de vigilia, atención y memoria,
94
mientras que la acción descendente de la formación reticular regula el tono muscu-
lar por estimulación de la gammamotoneurona cercana al asta lateral, con la con-
secuente hipersensibilidad del uso muscular y la activación sucesiva de la
alfamotoneurona que trasmite a la musculatura estriada la orden contráctil, con el
consecuente aumento del tono.
Neocorteza. Estructura presente a partir de los anfibios y con desarrollo pro-
gresivo en el orden: reptiles, aves, mamíferos y primates, acusa un relevante salto
cualitativo a expensas de la región prefrontal, mucho más desarrollada en el hom-
bre que en los monos antropoides. Esta es la corteza asociativa por excelencia y su
desarrollo cualitativo posibilita el planeamiento: pensamiento abstracto, las opera-
ciones lógicas, la creación artística y la incorporación de intereses y valores, así
como la vida en sociedad y la transformación creadora del medio. La apreciación
empírica de la pérdida total de valores morales en un ferroviario inglés, luego de un
accidente que afectó su región frontal supraorbitaria, posibiltó que mucho antes del
desarrollo de la imagenología se vinculara esa zona de la neocorteza con los valo-
res. Medios diagnósticos avanzados posibilitaron relacionar la corteza anterior
cingulada, y la frontodorsal con la actividad cognitiva más exigente y los hipocampos
con la memoria.
Los estudios de flujo sanguíneo cerebral evidenciaron más tarde la significación
de la hipofrontalidad de los pacientes esquizofrénicos en el acusado deterioro
cognitivo-volitivo y de sus intereses y valores.
Alexander Luria, ese genio fundador de la neuropsicología,
95
hizo uno de sus
más relevantes aportes a las neurociencias, cuando describió lo que denominó
las 3 unidades funcionales de la actividad cortical superior del hombre. La primera,
garantiza el tono cortical adecuado así como la óptima regulación visceral y del
medio interno, puede representarse de forma esquemática por la formación reticular,
el sistema límbico y el hipotálamo; la segunda, responsabilizada con la captación,
análisis y almacenamiento de la información, se representa en esencia por la
neocorteza postrolándica donde se ubican los más importantes centros corticales
para la recepción de estímulos procedentes de los receptores propioceptivos,
interoceptivos y exteroceptivos, y la tercera, unidad coordinadora de la programa-
ción, control y verificación de las funciones mentales relacionada con la región
prefrontal. Los estrechos vínculos entre estas 3 unidades corticales posibilitan el
funcionamiento armónico de nuestra mente como un todo, necesitado empero de la
integridad anatómica y funcional de sus partes integrantes.
96
Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisión
Para comprender en parte la elevada complejidad del sistema nervioso y los
mecanismos de neurotrasmisión es bueno recordar que de los 100 mil millones de
células del hombre,15 mil millones son neuronas, 50 mil millones son células de la
sangre y el resto integra los diferentes órganos y tejidos.
También es importante considerar que cada neurona recibe de 1 000 a 10 000
conexiones de otras 1 000 neuronas, y que durante la neurotrasmisión la señal
excitatoria se desplaza con velocidades de 60 m/s en forma que recuerda las ondas
95
peristálticas, pues con igual vertiginosidad después de la despolarización se
produce la repolarización.
Existen 2 tipos básicos de neurotrasmisión: una muy simple que posibilita res-
puestas inmediatas y transitorias como las de la placa mioneural, cuyos mecanis-
mos básicos son el intercambio iónico al nivel sináptico en forma directa, o mediada
por los primeros mensajeros, y otras más complejas, posibilitadoras de efectos
duraderos llamados genéricamente respuestas possinápticas de larga duración, que
sustentan los procesos mnésticos y de aprendizaje, que implican cambios
citoplasmáticos y hasta nucleares al nivel molecular.
En el primer caso hablamos de neurotrasmisión por canales iónicos activados
por el potencial de acción de la membrana neuronal, o sea, sensibles al voltaje; en
el segundo, de neurotrasmisión por ligandos cuya complejidad se ha evidenciado en
las últimas décadas con la identificación de los segundos y terceros mensajeros.
97
Recordemos que el potencial de reposo de la neurona se expresa por las cargas
internas negativas con voltaje entre -70 y -80 mV, gracias al carácter semipermeable
de su membrana y a la acción de bombas consumidoras de energía, que mantienen
los iones intracelulares y extracelulares en proporciones ajenas a su gradiente de
concentración. Valoremos ahora que el potencial de acción se alcanza cuando la
entrada de cargas positivas lleva el voltaje intraneuronal a -55 mV, con lo que se
produce la despolarización, seguida de su recuperación inmediata denominada
repolarización, con la posibilidad de hiperpolarizarse al alcanzar mayor negatividad
interna que la previamente existente, mecanismo que explica el período refractario
posexcitación.
El proceso se hace complejo con la intervención de los primeros mensajeros,
liberados por la entrada neuronal de calcio seguida de su combinación con la
calmodulina que activa la adenilciclasa, y esta estimula la proteinquinasa que fosforila
y permeabiliza las membranas de las vesículas sinápticas, que mediante el fenóme-
no de exocitosis vierten sus neurotrasmisores al espacio sináptico, los que trasmi-
ten en su rol de primeros mensajeros el impulso nervioso a la neurona possináptica.
98
El proceso descrito, conocido desde varias décadas atrás en la unión
neuromuscular y con el neurotrasmisor acetilcolina, permitió el establecimiento del
primer paradigma de la neurotrasmisión en la hendidura sináptica.
Neurotrasmisores al nivel sináptico. Tomaremos ahora como modelo la
norepinefrina y seguiremos los diferentes procesos que determinan su actividad
sináptica y destino ulterior, de manera que este neurotrasmisor llega a la porción
distal de la neurona presináptica y se almacena en las vesículas sinápticas -estruc-
turas que lo protegen de su degradación por la monoaminooxidasa (MAO) y por la
catecol o metiltransferasa.
Cuando el impulso nervioso llega al extremo distal del axón y aumenta la per-
meabilidad al calcio se produce el proceso de exocitosis antes descrito, y se acopla
a los puntos receptores de la neurona possináptica.
Una importante proporción del neurotrasmisor "cabalga" en una proteína y es
reabsorbida por la neurona proximal -proceso de recaptación o reuptake- luego de
atravesar su membrana, donde será atacada por la COMT, que actúa a ese nivel,
96
y después por la MAO intraneuronal, hasta que pueda guarecerse en las vesículas
sinápticas.
Existen además, 2 caminos degradadores que inactivan otra proporción del
neurotrasmisor una vez cumplida su misión sináptica:
- La captación (up-take) por las células gliales también dotadas de COMT y
MAO.
- El paso a la sangre a través del líquido intersticial, y de los capilares con la
consecuente degradación por la COMT y MAO, presentes en los elementos
formes, el hígado y los pulmones.
99
En el caso de las respuestas possinápticas de larga duración, el proceso se hace
más complejo por la intervención de la llamada cascada de segundos mensajeros,
representada por la adenosín ciclasa, la guanosín ciclasa, el propio calcio, el inositol
trifosfato, el diacilglicerol y derivados del ácido araquidónico cuya acción definitiva
es la activación de proteinquinasas fosforiladoras, determinantes de cambios en el
citoplasma neuronal al nivel molecular, que junto con los efectos de los terceros
mensajeros C-fos y Jun, llegan a determinar cambios que alcanzan al RNA mensa-
jero en su proceso de codificación y transcripción con la consecuente elaboración
de proteínas extrañas aún por determinar.
Estos cambios citoplasmáticos y nucleares se vinculan de manera íntima con el
concepto de huella celular y se consideran el sustratum neuroquímico de los apren-
dizajes positivos y negativos, de la memoria y de la adicción, por lo que un adicto
siempre será adicto si consume nuevamente.
100
Neurotrasmisores. La trasmisión de los impulsos nerviosos de una neurona a
otra puede ser mediada por sustancias de variados orígenes, estructuras químicas
y concentración en diferentes niveles del sistema nervioso. Estas sustancias se
denominan neurotrasmisores; sus acciones esenciales pueden ser excitadoras o
inhibidoras y suelen establecer entre los mismos mecanismos de potenciación, an-
tagonismo de acciones y también de "cachumbambé" cuyo paradigma está en la
acetilcolina y la dopamina.
Los avances actuales de la ciencia han posibilitado el reconocimiento de múlti-
ples neurotrasmisores que mencionaremos básicamente para que el lector tome en
cuenta la complejidad de la psicofarmacología:
Aminas biógenas. Son los neurotrasmisores pioneros dopamina, norepinefrina,
epinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina.
Aminoácidos. De efectos excitadores o estimulantes como el glutamato, aspartato,
cisteína, homocisteína y n-acetilaspartilglutamato (NAAC), así como de acción
inhibidora: el ácido gamma aminobutírico (GABA), la glicina, el taurinato y la beta
alanina.
Péptidos. Cuyo conocimiento ha sido meteórico en la última década con la
identificación de más de 200 de ellos, son cadenas proteicas cortas con menos de
100 aminoácidos y algunos los consideran más bien neuromoduladores. En la rela-
ción se incluyen las leucoencefalinas, endorfinas, colecistoquinina, prostaglandinas,
neurotensina, vasopresina, sustancia p y otros muchos.
97
Estos péptidos han sido considerados por algunos como neuromoduladores, por
regular la actividad de los neurotrasmisores, que actúan al nivel de sus receptores
o en la recaptación de la membrana presináptica.
Nucleótidos. Con sus paradigmas la adenosina cíclica monosfosfato (CAMP)
y la guanosina cíclica monofosfato (CGMP).
Gases. Óxido nítrico y monóxido de carbono.
Eicosanoides. Son derivados del ácido araquidónico.
Cannabinoides. Un hallazgo relativamente recientes, con la anandamida como
ligando fundamental.
Metabolismo de la dopamina, norepinefrina y epinefrina. Estos
neurotrasmisores son del grupo catecolamínico y se derivan del aminoácido esen-
cial fenilalanina, este se transforma mediante procesos de hidroxilación y
descarboxilación en tirosina, dopa, dopamina, norepinefrina y epinefrina, para lle-
gar luego, mediante la acción de enzimas degradadoras (catecol o metiltransferasa
que los metila y la monoaminooxidasa que las desamina) a sus catabolitos finales:
al ácido homovanílico indicador de la actividad catecolamínica, el vanilmandélico
catabolito final al nivel plasmático y al metoxihidroxifenilglicol (MHPG) catabolito
en orina.
101
Metabolismo de la serotonina. Su origen es el aminoácido esencial triptófano
y sus pasos subsecuentes son 5 hidroxitriptófano y 5 hidroxitriptamina. El catabolito
al nivel encefálico es el ácido 5 hidroxindol acético (5HIA).
Metabolismo de la acetilcolina. Se origina por la unión de la acetilcoenzima
A y la colina por la acción de la acetilcolinotransferasa, y se degrada por la ace-
tilcolinoesterasa, que a diferencia de las enzimas que degradan las catecolaminas y
la serotonina, produce sus efectos al nivel sináptico.
Metabolismo del GABA. El GABA es el glutamato descarboxilado por la
Glutamic acid descarboxilasa, en presencia de piridoxina, se forma en la sinapsis
y es captado por la neurona presináptica y la glía, donde se metaboliza con la
GABA transaminasa.
De sus 2 receptores fundamentales el GABA-A es antagonista de la dopamina
y el GABA-B agonista. Como las benzodiazepinas y algunos antiepilépticos
novedosos incrementan la actividad GABA-A, se usan en casos de esquizofrenias
resistentes al tratamiento.
Metabolismo del glutamato. Este es sin dudas el más importante
neurotrasmisor excitador actual. El glutamato es producto de la interacción gluco-
sa-glutamina y su sistema de receptores a pesar de ser muy complejo se ha ido
clarificando. Hoy se sabe que la fenciclidina o polvo de angel, la droga que con más
exactitud reproduce en el laboratorio los cuadros esquizofrénicos, actúan bloqueando
el receptor más importante del glutamato -el NMDA- y que la estimulación exce-
siva de este facilita la aparición de las demencias por la vía de la exotoxicosis.
Por otra parte, además del mencionado "cachumbambé" entre el glutamato y el
GABA, existe otro entre el glutamato y la dopamina.
Neurotrasmisión histamínica. La más típica expresión de su bloqueo es la
somnolencia, que muchas veces aparece como efecto indeseable en fármacos que
98
persiguen objetivos terapéuticos ajenos al antiagrípnico, como sucede en muchos
antidepresivos y neurolépticos.
La mayor producción de esta monoamina procede de neuronas hipotalámicas
que se proyectan a la neocorteza, sistema límbico y tálamo. De los 3 receptores
identificados el H1 parece ser el más importante.
Vías de los neurotrasmisores y receptores. La elevada complejidad que
caracteriza al sistema nervioso se expresa también en la variedad de vías y recep-
tores que el avance de la ciencia ha posibilitado conocer. En relación con la
norepinefrina, ya ha sido posible identificar una vía ventral relacionada con los
centros de gratificación del hipotálamo (núcleo accumbens) y una vía dorsal rela-
cionada con el locus ceruleus.
La primera parece vincularse con las respuestas afectivas de exaltación y eufo-
ria, y la otra, con las de alerta y preparación para la lucha, manifestaciones muy
cercanas a la ansiedad. Otra vía descendente posibilita las influencias sobre la
médula espinal.
Dopamina. Se han descrito 4 vías fundamentales. La nigroestriada, vinculada
con la actividad extrapiramidal; la tuberoinfundibular, de estrecha relación con el
eje hipotálamo-hipofisogonadal; la mesolímbica, que vincula el cerebro medio con
el sistema límbico, y la mesocortical, que parece ser la más relevante en lo que
respecta a las manifestaciones psicopatológicas de tipo negativo.
Serotonina. Su concentración en el rafe medio fue la primera observación que
vinculó este neurotrasmisor con el acto de dormir. Ya ha sido posible también iden-
tificar diferentes tipos de receptores que pueden responder, en disímiles formas, a
un mismo neurotrasmisor.
El ejemplo más demostrativo es la serotonina, de la que se han descrito hasta la
fecha, la 5 HT1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 así como 6 subreceptores (A-B-C-D-E-F); 3 (A-
B-C) en la 5HT2, y otros 2 subreceptores en 5HT5 (A-B), de tal forma que la
acción preferencial sobre unos u otros puede facilitar o dificultar el sueño, la ali-
mentación o la vida sexual. Estos y otros efectos ambiguos, y en parte contradicto-
rios, implicaron el descubrimiento de los diferentes subreceptores antes descriptos,
entre los que sobresale el efecto negativo de la estimulación del 5HT2A responsa-
ble de muchos de los efectos indeseables de los bloqueadores selectivos de la
recaptación de serotonina.
También han sido identificados 5 receptores dopaminérgicos (1-2-3-4 y 5).
La idea que nos proponemos trasmitir al lector es que el resultado final de la
acción de los neurotrasmisores y de los fármacos que los estimulan o bloquean, no
puede considerarse mediante el modelo de una nota musical aislada, sino como el
sonido integrado y simultáneo de múltiples notas en un proceso muy complejo.
98,102
Receptores opiáceos. Con el propósito de comprender las manifestaciones
que sirven de guía para la atención de un paciente con sobredosis o con abstinencia
de opiáceos u opioides, debe destacarse que el médico no especializado tiende a
interpretar los signos pupilares, cardiovasculares y digestivos de la sobredosis como
determinados principalmente por liberación colinérgica con el modelo de las
intoxicaciones organofosforadas, y por ello les resulta inexplicable que junto con la
99
notable miosis, secreciones nasofaríngeas, bradicardia, hipotensión y bradipnea
encuentre el típico silencio abdominal en lugar de la esperada hipermotilidad,
al explorar el aparato digestivo. La respuesta a esta aparente paradoja, apreciable
también -en sentido inverso- en la abstinencia, se encuentra en los receptores mu
(µ), kappa (k) y delta (δ).
En los primeros, la acción de los fárrmacos sobre el subreceptor µ1 produce
analgesia supraespinal, miosis y euforia, mientras que sobre el µ2 conduce a la
depresión respiratoria y gastrointestinal.
La acción sobre los receptores kappa se manifiesta por analgesia espinal, disfo-
ria, efectos psicodélicos, mientras que la activación delta se expresa por analgesia
supraespinal y espinal (sobre todo para estímulos térmicos).
El receptor delta es el de mayor afinidad por los opioides endógenos.
103
Por último, trataremos los conceptos de inhibición possináptica y presináptica.
Inhibición possináptica. Esta sigue el esquema clásico de la neurotrasmisión
y ejerce su acción sobre la neurona receptora (possináptica) mediante la liberación
en la hendidura sináptica de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la
glicina, los que posibilitan la entrada brusca en dicha neurona de aniones de cloruro,
que al aumentar las cargas negativas en su interior refuerzan el potencial eléctrico
de reposo, lejos de invertirlo a potencial de acción como lo hacen los
neurotrasmisores excitadores, al posibilitar la entrada masiva de cationes de Na.
Inhibición presináptica. La llamada inhibición presináptica ejerce su efecto
en el interior de la neurona emisora de los neurotrasmisores excitadores y actúa
como un freno a su liberación por exocitosis de las vesículas sinápticas. Desde el
punto de vista farmacocinético, es importante que el médico práctico la conozca,
ya que los medicamentos que actúan como agonistas de ese freno presináptico
producen un efecto inhibitorio sobre la neurona receptora, pero esta vez por la vía
de la reducción de la liberación de neurotrasmisores.
El fármaco prototipo de esta acción es la clonidina (agonista presináptico alfa-
2), cuyo efecto es antihipertensivo, y en el grupo de los psicofármacos su modelo
sería la mianserina (antagonista presináptico alfa-2), que determina el aumento de
la liberación de neurotrasmisores al atenuar el freno implícito en la inhibición
presináptica alfa-2 de carácter fisiológico.
Con fines didácticos podríamos usar la imagen de una neurotrasmisión inhibidora
intraneuronal presináptica o la de una fuerza fisiológica que se opone a la descarga
de neurotrasmisores almacenados en las vesículas sinápticas.
Psicofármacos: concepto y clasificación
Los psicofármacos son medicamentos que, por determinar efectos significati-
vos sobre las funciones psíquicas, se utilizan en el tratamiento de las afecciones
psiquiátricas.
Delay, el padre de la psicofarmacología, fue el autor de una clasificación que ha
llegado a nuestros días. Él estableció 3 grandes categorías de psicofármacos a las
que llamó: psicolépticos, psicoanalépticos y psicodislépticos. La primera toma su
nombre de las raíces psique (mente) y lepto (estrecho) y está integrada por fármacos
cuya acción estrecha reduce o limita la actividad psíquica incrementada de forma
100
anormal por algún proceso mórbido, como sería el caso de las agitaciones, la ansie-
dad, los delirios o el insomnio.
La categoría de psicoanalépticos, de las raíces psique (mente), ana (sin) y lepto
(estrecho) incluye fármacos que combaten o eliminan el estrechamiento o reduc-
ción anormal de la actividad psíquica, entre los que pueden considerarse cuadros
como las manifestaciones neurasténicas, aunque su expresión más típica es la
depresión.
La tercera categoría, que etimológicamente significa mente distorsionada y es-
trecha, agrupa psicofármacos cuya utilización se encuentra en etapas de investiga-
ción en diferentes países y que no serán tratados en este libro.
Con el propósito de sistematizar el estudio de las características esenciales de
los psicofármacos más utilizados por el médico general, describiremos en cada
categoría los grupos farmacológicos que la integran y en cada uno de ellos se
enfatiza en los aspectos siguientes:
- Características generales.
- Mecanismos farmacológicos esenciales.
- Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción.
- Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas.
- Efecto sobre el nivel de vigilia.
- Efectos vegetativos.
- Efectos extrapiramidales.
- Efectos sobre el umbral convulsivo.
- Riesgo de habituación.
- Indicaciones fundamentales.
- Contraindicaciones.
- Toxicidad y efectos colaterales.
- Radicales y fármacos de más utilización en nuestro medio.
- Fármacos de reciente utilización.
- Observaciones generales.
Por último, a manera de guía para consulta, señalaremos algunos radicales y
fármacos con sus nombres comerciales en otros países, dosificación ante afeccio-
nes de nivel neurótico y psicótico, así como forma de presentación.
Grupo neuroléptico
Características generales. Estos son los fármacos antipsicóticos por exce-
lencia. Tienen acción diencefálica y se caracterizan, además, por su efecto
antiemético y por determinar trastornos extrapiramidales.
Mecanismo farmacológico. Su acción específica es el bloqueo de los recep-
tores (sobre todo los α1 y D2), por tanto, se comportan como antagonistas
noradrenérgicos y dopaminérgicos; aunque en forma similar a los tricíclicos, impi-
den en algún grado la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal,
este efecto es despreciable en comparación con el primero.
Debe destacarse que, aunque en dosis iniciales pueden producir alguna reduc-
ción de la actividad de la formación reticular y alguna somnolencia, su administra-
101
ción prolongada actúa como estimulante de dichas estructuras, de ahí su efecto
desinhibidor que explica su acción anticatatonígena.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-
ción. Por definición, estos fármacos tienen una acción diencefálica muy definida y
en estudios con marcadores radiactivos se ha demostrado su acumulación en la
formación reticular, hipotálamo, sistema límbico y cuerpo estriado. La mayoría
actúa predominantemente en las vías mesocortical, mesolímbica y nigroestriada,
otros se caracterizan por notable efecto tuberoinfundibular (vías dopaminérgicas).
Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas. Controlan las ilusiones,
aluci-naciones, seudoalucinaciones, trastornos del esquema corporal y otros sínto-
mas sensoperceptivos: los delirios, la agitación, la agresividad, así como las mani-
festaciones catatónicas de tipo estupuroso.
Sus efectos más sobresalientes, hasta la aparición de los neurolépticos de se-
gunda generación, eran sobre los síntomas positivos y hacían poco sobre los llama-
dos negativos (retraimiento, autismo, empobrecimiento afectivo y del discurso,
afectación de intereses, volición de hábitos y capacidades).
Efecto sobre el nivel de vigilia. En dosis iniciales pueden afectar el nivel de
vigilia, pero más tarde el efecto es casi neutro con excepción de algunos fármacos
como la levopromacina, de algún efecto hipnótico.
Efectos vegetativos. Sus acciones vegetativas son importantes y bloquean
tanto el ortosimpático como el parasimpático. Algunos como la clorpromacina y la
levopromacina pueden determinar hipotensión ortostática, que implica riesgos de
traumas, sobre todo en ancianos.
Efectos extrapiramidales. En dosis elevadas determinan efectos
extrapiramidales que en la clínica se manifiestan en 3 formas fundamentales: la
acatisia o imposibilidad de estar sentado, cuadro que se confunde frecuentemente
con la ansiedad; los síndromes parkinsonoides, en los que el enfermo evidencia
hipomimia, temblores, hipertonía muscular y marcha a pequeños pasos; como ma-
nifestación más ruidosa, los cuadros denominados espasmos de torsión, donde apa-
rece tortícolis espasmódica, protrusión de la lengua, imposibilidad deglutoria y
contracturas musculares. Estos cuadros en ocasiones son confundidos con afec-
ciones neurológicas de instalación aguda, por lo que el clínico debe siempre explo-
rar la posible ingestión de neurolépticos.
Desde el punto de vista clínico es importante diferenciar los cuadros descritos,
que también se denominan crisis discinéticas, de las llamadas discinesias tardías o
discinesias crónicas, donde la respuesta a la terapéutica supresiva y el pronóstico
son radicalmente diferentes por la resistencia de las manifestaciones
extrapiramidales.
Efecto sobre el umbral convulsivo. Como generalización, todos los
neurolépticos actúan haciendo bajar el umbral convulsivo, pero existen 2 excepcio-
nes que el médico debe tomar muy en cuenta al tratar pacientes epilépticos con
psicosis, ellas son: haloperidol, cuyos efectos son casi neutros sobre el umbral
disrítmico, y la tioridazina, en la que se ha descrito últimamente algún efecto
antidisrítmico.
102
También es bueno recordar que los fármacos proconvulsivos por excelencia
dentro de este grupo son la promacina, levopromacina y la clorpromacina. Debe
esclarecerse, sin embargo, que la utilización de los últimos no está en absoluto
contraindicada siempre que exista una cobertura anticonvulsiva en la terapéutica.
Riesgo de habituación. Estos fármacos no inducen tolerancia ni crean riesgo
de habituación, aunque en aquellos con mayores efectos vegetativos, sobre todo
vagolíticos, la suspensión brusca puede determinar un efecto de rebote, con libera-
ción parasimpática expresada por náuseas, diarreas y bradicardia.
Indicaciones fundamentales. Pueden utilizarse con objetivos psiquiátricos en
las psicosis funcionales y también en las orgánicas; además son efectivas en las
psicosis con independencia de que predominen en estas los factores endógenos o
exógenos.
También pueden indicarse con dosificaciones mucho más reducidas en algunas
neurosis, trastornos sexuales y manifestaciones psicofisiopatológicas.
Entre las indicaciones extrapsíquicas están las coreas y también los cuadros
eméticos resistentes a las terapias convencionales.
Contraindicaciones. La contradicción absoluta son las afecciones extrapira-
midales, como la enfermedad del Parkinson y las hepatopatías muy acentuadas, en
las que se utilizaría, si fuese imprescindible, el haloperidol.
Toxicidad y efectos colaterales. En general, los neurolépticos son bien tole-
rados, aunque se han reportado casos de agranolocitosis, sobre todo en pacientes
donde se indicaron fenotiazinas, pero la frecuencia ha sido de 1 por 100 000 enfer-
mos tratados.
El haloperidol, cuando se utiliza por vía parenteral por más de 3 días, puede
determinar un cuadro de colapso, con riesgo de muerte, y originar manifestaciones
similares al síndrome gris descrito con el cloranfenicol. Los cuadros hepatotóxicos
que se mencionan, sobre todo con la clorpromacina y la levopromacina son reac-
ciones colangiolíticas de base alérgica, que determinan síndromes ictéricos de tipo
hepatocelular, aunque existe también alguna acción tóxica sobre el hepatocito, prin-
cipalmente en tratamientos prolongados. Luego del haloperidol, los fármacos me-
nos hepatotóxicos son la reserpina y los derivados dibenzoxapínicos como la loxapina.
Los neurolépticos pueden crear también dermatotoxias y reacciones graves de
fotosensibilización durante la exposición al sol. Otros efectos que se deben tomar
en cuenta son la retinopatía pigmentaria, casi exclusiva de la tioridazina en dosis
superiores a 600 mg diarios, además la obstrucción nasal, fiebre, convulsiones,
eosinofilia con leucocitosis discreta, constipación, retención de orina, disfunciones
sexuales, trastornos de la acomodación y micrografía; su efecto a largo plazo y no
predecible es la discinesia tardía.
Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.
Existen múltiples radicales neurolépticos, pero enfatizaremos en el estudio de las
fenotiacinas, las butirofenonas, los reserpínicos y las difenilbutilpiperidinas. En este
acápite señalaremos algunos aspectos significativos de cada uno y, por último,
haremos mención a otros de menos uso en nuestro medio.
Las fenotiacinas, cuyo prototipo es la clorpromacina, integran una familia
farmacológica con 3 derivados fundamentales: los alifáticos o promacínicos, con
103
un efecto predominante de antiagitación y antiagresividad, representados por la
clorpromacina y la levopromacina; los piperidínicos, de muy escasos efectos
extrapiramidales por su potente acción vagolítica, cuyo fármaco representativo en
nuestro medio es la tioridazina (sonapax), y los piperacínicos, de notable efecto
extrapiramidal y potencia antipsicótica, donde se incluyen la trifluoperacina,
flufenacina, la perfenecina, la tioproperacina, metofenacina y proclorperacina.
Las butirofenonas son radicales de potente efecto antipsicótico y extrapiramidal,
caracterizadas por su neutralidad sobre el umbral convulsivo y por su carencia de
efectos hepatotóxicos, el fármaco más representativo es el haloperidol.
Los reserpínicos, que ganaron inicialmente un lugar en la terapia antipsicótica
por su inocuidad hepática, perdieron sin embargo vigencia por sus efectos depresores
sobre el sistema nervioso y por las frecuentes complicaciones, a veces mortales,
surgidas al asociarse con la terapia electroconvulsivante.
La difenilbutilpiperidina es un radical de fórmula cercana a las butirofenonas,
que se utiliza en presentaciones de absorción lenta y muy específicamente para el
seguimiento de las psicosis de evolución prolongada, toda vez que presenta impor-
tantes efectos contra la apatía y abulia residuales; los fármacos más representati-
vos son el fluspirileno (IMAP) y el pimozide (orap).
Hasta finales de la década de 1980 solo existían los neurolépticos llamados con-
vencionales o de primera generación, entre los que Lambert y Revol, en 1960,
describieron 2 categorías:
- Los de izquierda o sedantes, cuyos prototipos eran la clorpromacina y
levomepromacina. Estos fármacos son poco determinantes de manifestaciones
extrapiramidales, pero sus efectos no resultan tan marcados sobre las alucina-
ciones y delirios, a diferencia de los llamados de derecha o incisivos.
- De derecha o incisivos de alta potencialidad extrapiramidal y notables efectos
antialucinatorios y antidelirantes.
104
Después se describieron los fármacos de transición, donde se incluían la
tioridazina, la loxapina y la clozapina.
105
Fármacos de más reciente incorporación. Aun cuando la aparición de las
formas de acción prolongada de estos fármacos representó un aporte de inestima-
ble valor, el paso cualitativo más relevante en el desarrollo de la terapia antipsicótica
esperaría el año 1989, cuando se hizo evidente que un fármaco retirado del merca-
do por su efecto hematotóxico, 2 décadas antes, resultó sorprendentemente efec-
tivo en algunos pacientes refractarios a los neurolépticos convencionales, que como
señalamos antes tenían muy pocos efectos sobre los síntomas negativos de la
esquizofrenia.
El fármaco "novedoso" fue la clozapina y así se erigió en el primer representante
de los antipsicóticos de segunda generación. Este fármaco, productor de
agranulocitosis en el 2 % y convulsiones en el 4/1 000 de los pacientes tratados,
requiere un control semanal de la fórmula hemática; la casa distribuidora estable-
ció al inicio un mecanismo de control que exigía la remisión de muestras semanales
104
a sus laboratorios centrales, este sistema que fue designado con las siglas CPMS
(Clozaril patient management system) posibilitó que el fármaco demostrara sus
potencialidades en casos resistentes, así como la importancia de su manejo cauteloso.
Más tarde, las exigencias fueron disminuyendo siempre que se utilizara por perso-
nal especializado en medios que posibilitaran el control hematológico semanal du-
rante 6 meses, el control quincenal los 6 meses siguientes así como el estudio
mensual y trimestral más adelante.
Después salió al mercado el risperidone (risperdal), también de segunda genera-
ción pero con menos potencialidad hematotóxica, además, se ensayó la ritanserina
y el remoxipride (la primera con bloqueo exclusivo serotonínico y el segundo que a
pesar de ser solo bloqueador dopaminérgico, presentaba moderados efectos
extrapiramidales).
La esencia farmacocinética de los antipsicóticos de segunda generación es su
acción antiserotonínica y un diferente énfasis en el bloqueo dopaminérgico con
acción preferente en D1, D3, D4, y D5 sobre D2. Esta baja acción sobre D2 se
consideró la responsable fundamental de su inocuidad extrapiramidal y del efecto
sobre los síntomas negativos.
106-108
El melperone (de probada utilidad en ancianos), la olanzapina, la quetiapina, el
sertindole, la ziprasidona y el aripiprazole son los más recientes integrantes de este
grupo que amerita algunas reflexiones actualizadas que abordaremos en próximos
párrafos.
Observaciones generales. En el seguimiento de las psicosis de larga evolu-
ción tratadas con neurolépticos existen actualmente alguna tendencia a utilizar
dosis únicas nocturnas, habida cuenta de que los efectos antipsicóticos se prolon-
gan durante 24 horas, en tanto que los moderados efectos sobre la vigilia solo duran
unas 6 horas, y de esa forma se garantiza mejor la continuidad del tratamiento.
Los neurolépticos con notables efectos extrapiramidales (incisivos) se acompa-
ñan de antiparkinsonianos solo si se manifiestan trastornos extrapiramidales y en
esos casos, luego de 2 meses de tratamiento debe ensayarse su retirada, pues en
un elevado porcentaje de casos resulta innecesaria la continuación de este fárma-
co de importantes riesgos adictógenos.
No se aconseja la asociación de diferentes neurolépticos, pero en ocasiones
pueden indicarse, sobre todo la combinación de piperacinas y promacinas o la de
promacinas y butirofenonas.
La combinación de neurolépticos y tricíclicos en los casos en que se asocian con
la esquizofrenia componentes depresivos, ha sido muy debatida, pero en su mayo-
ría se acepta su utilización si se trata de la amitriptilina (tablas 3.1 y 3.2).
Consideraciones actuales acerca de los antipsicóticos atípicos. La deno-
minación original de neurolépticos atípicos fue pronto sustituida por la de
antipsicóticos atípicos y también por la de antipsicóticos de segunda generación,
hasta que con el surgimiento del aripiprazole -primer agonista dopaminérgico par-
cial- parece que prosperará el nuevo término de antipsicóticos de tercera genera-
ción.
El hecho de posibilitar la comprensión farmacodinámica básica de estos fármacos,
será el objetivo de los párrafos siguientes.
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Denniker, junto con Delay, llevó en 1952 la clorprormacina al campo de la
psiquiatría, destacó 25 años después la existencia de una categoría a la que llamó
desinhibidores a los antipsicóticos de la época, que actuaban -en algún grado-
sobre la apatía y la abulia, síntomas que en la terminología moderna integran junto
con el empobrecimiento del discurso, la afectación de la atención, memoria recien-
te, comprensión, pensamiento abstracto, hábitos estéticos e higiénicos, la categoría
de síntomas negativos en la esquizofrenia. También habló de neurolépticos sedan-
tes, medios, polivalentes y desinhibidores donde consideró a la perfenazina. En
ese grupo se incluyeron más tarde el pimozide y el fluspirileno, aun cuando ninguno
de ellos se acercaba -en sus efectos sobre los síntomas negativos- a los evidencia-
dos con los nuevos antipsicóticos.
El cuadro 3.1 expone algunas características de los antipsicóticos clásicos, y
destaca sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinérgicos, extrapiramidales,
cardiotóxicos, hepatotóxicos, proconvulsivos y de incremento del peso corporal.
La valoración comparativa actual de estos neurolépticos clásicos con los atípicos
evidencia las siguientes desventajas en los primeros:
- Determinación de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía.
- Acción limitada a síntomas positivos.
- Afectación cognitiva.
- Acción prodepresiva.
- Necesidad frecuente de asociación con antiparkinsonianos.
- Poca adhesión al tratamiento debido a sus efectos indeseables
- Notable repercusión endocrina por la vía de la hiperprolactinemia.
Cuadro 3.1. Efectos indeseables de los antipsicoticos clásicos (neurolépticos)
Sed. H.Ort. A.Col. Extp. Card.T. Hep.T. Inc.Peso Pro. C
Fenotiazinas (Alifáticos) MA MA MA Mod A MA MA MA
(Piperidínicos) A B MA MB MA A MA B
(Piperazínicos) B Mod Mod MA A Mod A Mod
Reserpinas MA MA MB MA Mod. MB A Mod
Butirofenonas
(halotridoperidol) A Mod. B MA B MB A MB
Tioxantenos
(zuclopentixol) Mod Mod B MA B B Mod Mod
Difenilbutilpiperidina
(pimozida) Mod Mod B MA B B Mod Mod
Dihidroindolones
(molindon) MB B B A B B MB MB
Sulfamoilbenzamida
(sulpiride) Mod B B Mod B B Mod Mod
Dibenzoxacepina
(loxapina) Mod Mod B A B B Mod Mod
Leyenda: Sed: sedante; H.Ort: hipotensión ortostática; A. Col: anticolinérgicos; Card.T: cardiotóxicos;
Hep.T: hepatotóxico; Inc. Peso: incremento de peso; Pro.C: proconvulsivo; MB: muy bajo; B: bajo;
Mod: moderado; A: alto; MA: muy alto.
108
Sin embargo, es importante destacar que los neurolépticos mantienen indicaciones
nada despreciables, pues la comunidad científica psiquiátrica atesora la suficiente
experiencia con ellos para no caer mecánicamente en el uso de lo novedoso, sin
valorar de forma integral al paciente y sus respuestas terapéuticas anteriores.
El cuadro 3.2 expone algunas de las situaciones en que los antipsicóticos clási-
cos (neurolépticos) deben tomarse en cuenta.
Cuadro 3.2. Indicaciones de neurolépticos clásicos
- Agitaciones (por su potencia y por contar con múltiples preparaciones parenterales)
- Agresividad extrema (idem)
- Pacientes no confiables para medicación oral.
- Existencia de formas de depósito de moderada y larga duración
- Factores económicos relevantes
- Historia de respuestas efectivas en familiares
- Pacientes con síndrome metabólico
- Pacientes con serios trastornos de conduccion auriculoventricular.
El cuadro 3.3 expone los más relevantes antipsicóticos de nueva generación, se
destacan sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinérgicos, extrapiramidales,
cardiotóxicos, proconvulsivos y de aumento del peso corporal.
Aspectos farmacodinámicos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloquean en mayor grado la serotonina que la dopamina.
109,110
- Bloqueo importante de 5ht2, receptor vinculado al síndrome serotonínico.
111,112
- El bloqueo D2 es menor que el producido en D1; D3 y D4.
- El bloqueo D2 es sobre todo en niveles supraestriatales y discreto en los ganglios
basales, donde dicha acción es mediada por otros neurotrasmisores.
113
- Activan flujo sanguíneo cerebral principalmente en corteza cingulada anterior y
en región dorsolateral frontal.
114,115
- La acción sobre el estriatum, hipocampos y corteza ventrolateral frontal -efec-
to común con los clásicos- mejora los síntomas positivos y negativos, mientras
que el efecto específico en corteza cingulada anterior y corteza dorsolateral
frontal modifica los síntomas negativos y los déficits cognitivos.
116
Otros mecanismos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloqueo de la reabsorción de serotonina y norepinefrina (similar a la imipramina
y muy marcado en ziprasidona), lo que explica sus efectos antidepresivos.
117
- Incrementan el tono glutamatérgico y actividad de NMDA que son efectos
opuestos a los que produce la fenciclidina como determinate de psicosis modelo.
118
- Activan descargas frontales de DA y NE y esto, junto con la mejoría del flujo en
corteza cingulada anterior explican mejoría afectiva y cognitiva.
- -El aripiprazole es agonista parcial D2, cuando el tono dopamínico está bajo lo
eleva, y cuando está alto lo bloquea.
119,120
Principales ventajas:
- Actúan sobre síntomas positivos y negativos.
- Mejoran los déficits cognitivos.
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110
- Mejoran la sintomatología afectiva.
- Controlan la violencia y la aquinesia.
- Previenen el riesgo suicida.
111, 121, 122
- Aumentan la adherencia terapéutica.
- Menor efectos sobre la prolactina y menos disfunciones sexuales.
- Menor efecto extrapiramidal y menos propensión a la discinesia tardía.
- Sus efectos hepatotóxicos son discretos como norma y están ausentes en el
riesperidone y sertindole.
Riesgos de los antipsicóticos atípicos:
- Elevan la glicemia y provocan diabetes.
123, 124
- Elevan triglicéridos.
125
- Elevan el colesterol "malo" (lipoproteínas de baja densidad, -LDL-).
126
- Elevan el peso corporal.
127,128
- Crean condiciones para la aparición de un síndrome metabólico con riesgos
cardiovasculares.
125
- Aumentan intervalo Qt (síndrome de torsade de pointes) generalmente con una
media entre 25 y 50 ms y el riesgo de paro cardíaco considerado por la Food
and Drug Administration (FDA), es 500 ms, no obstante, se recomienda no
asociar con fármacos que potencien esa acción como la tioridazina, el pimozide
y quinidina, así como efectuar controles electrocardiográficos.
129
- La clozapina se ha vinculado a casos de miocarditis severas y
cardiomiopatías.
130,131,132
El cuadro 3.4 expone las características del síndrome metabólico, cuya frecuen-
cia y significación clínica recomienda el uso cauteloso y supervisado de los
antipsicóticos atípicos a los que se asocia.
Proyecciones futuras de los antipsicóticos. Los avances actuales en este
campo hacen inferible que los antipsicóticos por venir:
- Persigan el bloqueo doble de D2 y 5HT2A a niveles supraestriatales.
- Bloqueen receptores alfa 1, alfa 2 y 5HT2A (para lograr mejoría cognitiva).
- Acción glutamatérgica moderada por vía NMDA por mecanismos de elevación
de glicina y modulación de receptores no NMDA (kainato y ampa).
Cuadro 3.4. Características del síndrome metabólico
Parámetros Cifras límites
Obesidad (cintura) Más de 40 pulgadas en hombres y más de 35 en
mujeres
Triglicéridos Más de 150 mg/100 mL
HDL (colesterol "bueno" ) Menos de 40 mg en hombres y menos de 50 mg en
mujeres
Presión arterial 130-85 mm o más
Glicemia Más de 110 mg/100 mL
Nota: Con 3 parámetros se cumple el síndrome.
125
111
- Posible efecto antagónico sigma.
- Utilización de precursores GABA-A.
- Aporte nutricional de omega 3.
- Desarrollen la línea de los agonistas parciales de la dopamina con el paradigma
del aripiprazole.
119,120,133
- Avanzar en las formas de depósito inyectables con el paradigma de las
microesferas de cristales degradables introducidos -en el campo de los atípicos-
por el risperidone.
134
Grupo tranquilizantes
Características generales. Las más significativas son sus efectos contra la
ansiedad y su acción como relajante muscular. Su incorporación a la terapéutica
permitió el control de la angustia sin que se produjera, de forma simultánea, afec-
ción de la vigilia. Estos fármacos producen con frecuencia habituación.
Mecanismos farmacológicos esenciales. Sus efectos se producen por ac-
ción agonista o reforzadora de los neurotrasmisores inhibidores como la glicina, el
ácido gammaaminobutírico (GABA) y especialmente en el receptor GABA-A,
que además de su efecto reductor de ansiedad compite con el tono dopaminérgico.
98
Por otra parte, son antagonistas de la serotonina y el ácido glutámico. Asimismo,
elevan la prostaglandina E, de efecto anticonvulsivante. Se han descrito reciente-
mente receptores específicos para las benzodiacepinas, lo que plantea la inferencia
de que siguiendo el modelo de los opiáceos podrían existir sustancias naturales en
el SNC de estructura química similar a estos fármacos.
135
Estos receptores llama-
dos BZ u omega, muy viculados con el sistema GABA presentan 2 variedades, el
BZ1 implicado en el sueño y BZ2 relacionado con la cognición, memoria y control
motor, lo que permite la inferencia clínica de que a mayor efecto relajante muscu-
lar, mayores potencialidades de afectación cognitiva.
98
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-
ción. La acción fundamental se origina al nivel del sistema límbico, centro modulador
de las conductas de acercamiento y evitación, así como regulador visceral signifi-
cativo. También actúan sobre el hipotálamo y las conexiones sinápticas medulares
con notable efecto bloqueador, determinante de su acción como relajante muscu-
lar.
136
La acción sobre la formación reticular es menos importante.
Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. Estos fármacos son
ansiolíticos, antifóbicos, antiobsesivos, anticonvulsivantes; actualmente existen tran-
quilizantes de efectos específicos sobre los trastornos del sueño.
137
Efectos sobre el nivel de vigilia. Es muy discreto, excepto en los fármacos
específicos que pueden ser utilizados como hipnóticos y cuya administración está
solo indicada como recurso transitorio en horario nocturno.
Efectos vegetativos. Provocan discretos efectos vagolíticos y simpaticolíticos
en dosis convencionales, debe señalarse sin embargo, que la benactizina tiene no-
table efecto vagolítico y que los benzodiacepínicos, como el diacepam y el
clorodiazepóxido, pueden producir taquicardia compensadora de la disminución en
la frecuencia respiratoria determinada por su efecto como relajante muscular.
112
Efectos extrapiramidales. Como generalización no los producen, e incluso,
pueden ser utilizados como terapéutica de algunos cuadros extrapiramidales deter-
minados por neurolépticos. Hay reportes excepcionales de efectos extrapiramidales
con algunas benzodiacepinas.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Son significativos y se relacionan con
su acción potencializadora de los neurotrasmisores inhibidores, así como con su
efecto liberador de prostaglandina E, de notable acción anticonvulsiva. Debe
recordarse que el diacepam por vía parenteral es la primera elección en el trata-
miento del status epiléptico.
Riesgo de habituación. Es notable, sobre todo, si se administran en dosis ele-
vadas y por tiempo prolongado. El médico general debe usar las menores dosis
efectivas y suspender la indicación tan pronto se controlen los síntomas. El riesgo
adictivo es mayor en los fármacos de efecto hipnótico, seguidos por el
meprobamato.
138
Indicaciones fundamentales. Ansiedad de nivel neurótico, fobias, manifesta-
ciones psicofisiopatológicas, como inductores del sueño y como complemento del
tratamiento antiepiléptico.
Contraindicaciones. En la miastenia gravis, en los sujetos con adicciones y en
los 3 primeros meses de gestación.
El médico general debe conocer que en los alcohólicos se produce una toleran-
cia cruzada con los tranquilizantes, por lo que para producir efectos ansiolíticos
serían necesarias elevadas dosis. En estos casos se recomienda utilizar algún
neuroléptico como el haloperidol o la trifluoperacina, aunque en cuadros agudos
está indicado el diacepam o el clorodiazepóxido inyectable hasta superar la crisis.
Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias polimorfas, ataxia, somno-
lencia ocasional, nistagmo, potencialización con el alcohol, disminución temporal de
la libido, constipación, dispepsia, hipotensión discreta, excepcionalmente ícteros
colangiolíticos similares a los que se reportan con la clorpromacina, aunque su
efecto hepatotóxico es discreto.
Estos fármacos son depresores del sistema nervioso, su uso prolongado puede
originar hipotimia y en los casos de fármacos de vida media prolongada, como el
diacepam y el clorodiazepóxido, se produce una acumulación que incrementa el
riesgo de somnolencia diurna, dificultades de concentración y memoria, así como
de caídas, estas últimas más frecuentes en ancianos.
139
Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.
El primer fármaco de este grupo fue la benactizina, descubierta desde 1936, aun-
que se comenzó a utilizar como ansiolítico en 1954. Este fármaco es un derivado
del difenilmetano, en tanto que el meprobamato integra la categoría de los dioles de
sustitución. Los fármacos incorporados al arsenal terapéutico a partir de 1959 son
los derivados benzodiacepínicos; los primeros exponentes fueron el clorodiazepóxido
y el diacepam.
La benactizina, en tabletas de 1 mg, se administra casi siempre en el desayuno,
almuerzo y al acostarse. El meprobamato tiene el doble inconveniente de su riesgo
adictivo y su efecto depresor, por lo que no es recomendable en los casos en que la
ansiedad se acompaña de afectación del ánimo.
113
El clorodiazepóxido, el diacepam, el nitracepam y el medacepam son los tranqui-
lizantes de mayor utilización por nuestros médicos, en tanto que el clobazán, en
tabletas de 10 mg y dosis diaria de 30 mg, ha sido utilizado con buenos resultados.
Fármacos de más reciente incorporación. El grupo de las benzodiacepinas
ha sido incrementado y algunos fármacos como el alprazolam, el flunitracepam, el
bromacepam y el triazolam son de elevada prescripción internacional.
Desgraciadamente, muchas de las más potentes y efectivas benzodiacepinas
han entrado a formar parte de las sustancias consumidas por los drogadictos al
nivel mundial y en ocasiones son seleccionadas con preferencia a las llamadas
"drogas duras".
Nancy Andreasen, prestigiosa psiquiatra norteamericana -reconocida figura
mundial en el campo de la psiquiatría biológica- enfatiza en la última edición de su
Introductory Textbook of Psychiatry,
140
la significación de tomar en cuenta la
vida media, la existencia o no de catabolitos activos, la liposolubilidad y la vía de
eliminación de las benzodiacepinas, a los efectos de su selección en pacientes de la
tercera edad.
Entre los carentes de metabolitos activos, con vida media corta o media
-entre 3 y 20 horas- están el triazolam, el loracepam, el oxacepan, el temacepam y
el alprazolam, así como el clonacepam y el estazolam con vida media moderada
(entre 10 y 40 horas), mientras que el diacepam, el clorodiazepóxido y el cloracepato
presentan metabolitos activos, además de una vida media más larga entre 20 y 100 horas.
Otra de las benzodiazepinas de reciente incorporación es el midazolam, fármaco
inicialmente utilizado solo en el ámbito anestésico por su otrora exclusiva presenta-
ción parenteral, que se incorporó al grupo de los tranquilizantes orales cuando
surgió su presentación en tabletas de 15 mg; su nombre comercial es Dormonid y
su acción es rápida, con vida media entre 2 a 3 horas, pero con el inconveniente de
tener catabolitos activos y actuar preferentemente sobre el receptor Bz-2 que
determina importantes efectos relajantes musculares, aunque también depresivos
respiratorios, bloqueadores cognitivos y de la memoria. Debido al notable poder
adictógeno no se recomienda aumentar la dosis de media tableta diaria ni los
15 días de tratamiento continuo.
98
Fármacos tranquilizantes de otras familias. Entre los recientes aportes
farmacológicos para el control de la ansiedad está el buspirone, de estructura ajena
a las benzodiacepinas y primer representante de las azapironas. Este fármaco de
efectos simultáneos -ansiolíticos y antidepresivos- se comporta como un tranquili-
zante de doble efecto
140,141
y se señala, además, un bajo riesgo adictivo; su indica-
ción fundamental son los cuadros de ansiedad generalizada con depresión
acompañante y la tendencia actual es más favorecedora de la venlafaxina,
142
el
antidepresivo bloqueador selectivo mixto de la recaptación de norepinefrina y
serotonina que tiene también importante efecto en estos cuadros.
Antagonista benzodiacepínico. El flumazenil con nombre comercial (Lanexat)
es un bloqueador de los receptores BZ 1 y BZ 2, que actúa sobre todos los prepa-
rados benzodiacepínicos y también sobre el zopiclone (Zolpidem), pero no sobre el
alcohol, barbitúricos ni opiáceos u opioides (su vida media es de 7 a 15 min y su
114
acción -solo utilizable por vía intravenosa- es muy rápida). Se presenta en ámpulas
de 0,5 mg, se aconseja comenzar con 0,2 mg y agregar 0,3 mg cada 30 s, sin
sobrepasar de 2,5 mg durante 1 hora. Debe repetirse si reaparece la sedación.
98
Observaciones generales acerca de los tranquilizantes. La benactizina
por su efecto vagolítico es muy útil en cuadros psicofisiopatológicos, donde existe
liberación parasimpática; en algunos casos, sin embargo, se informa determinada
lentificación asociativa que dificulta las labores intelectuales.
Han aparecido recientemente reportes en la literatura internacional acerca del
efecto favorable de las benzodiacepinas en las esquizofrenias resistentes a trata-
miento, sobre todo si se acompañan de atrofia cortical prefrontal.
143
El diacepam es el fármaco de elección para la combinación con antidepresivos,
ya que tiene muy discretos efectos depresores. El efecto antiepiléptico del diacepam
es significativamente diferente en su forma parenteral intravenosa o intramuscular
en la región deltoidea y en la administración oral; esta última forma no se reco-
mienda como tratamiento continuado en los pacientes con disritmias.
Las dosis promedio no deben exceder de media a una tableta, 2 ó 3 veces al día,
ya que las posologías mayores facilitan el hábito.
Los benzodiacepínicos frecuentemente producen respuestas paradojales con
hiperactividad y disforia,
140,144,145
en ancianos y niños, así como en algunos casos
empeoran el glaucoma de ángulo estrecho. Su principal riesgo es la adicción y la
sobredosis con fines suicidas (tabla 3.3).
Grupo hipnóticos y sedantes
Características generales. Estos fármacos combaten el insomnio por su efecto
inductor y sostenedor del sueño. También combaten la ansiedad y la agitación pero
esta acción, a diferencia de los tranquilizantes, la ocasionan a expensas de afectar
de forma notable el nivel de vigilia. Tienen efecto anticonvulsivo y significativo
riesgo de habituación. En este grupo se encuentran los psicofármacos más anti-
guos.
Mecanismos farmacológicos esenciales. Los fármacos pioneros de este
grupo, en especial los barbitúricos, actúan fundamentalmente por mecanismos de
bloqueo metabólico; dificultan la oxigenación neuronal durante los procesos de
óxido-reducción del ciclo de Krebs. Este hecho, muy significativo, explica su into-
lerancia en pacientes con cuadros cerebrales orgánicos.
En la actualidad se reconoce su efecto gabaérgico sobre los receptores GABA-A
que por mecanismos indirectos son antagonistas dopaminérgicos, también se plan-
tea bloqueo BZ1 e importante efecto sobre los canales de calcio y cloro.
Su metabolismo e inactivación descansan en el citocromo P 450 y por tanto son
medicamentos que compiten -en lo referente a su degradación- con otros fármacos,
lo cual implica elevación del nivel plasmático de los fármacos asociados. Tienen
excreción urinaria y en su mayoría son inductores de enzimas hepáticas.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-
ción. Su acción fundamental se localiza en la corteza y también en la forma-
ción reticular. Los efectos hipotalámicos y límbicos son de menor relevancia
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farmacodinámica. Su efecto al nivel bulbar explica las muertes que ocurren por
paro cardiorrespiratorio debido a sobredosis accidentales o suicidas.
146
Efecto sobre manifestaciones psicopatológicas. Su efecto fundamental es
el control del insomnio, aunque actualmente son desplazados por los euhípnicos
como el nitracepam, el triazolam y el fluracepam, que son derivados
benzodiacepínicos estudiados entre los tranquilizantes.
147,148
Los hipnóticos y sedantes tienen notables efectos antiepilépticos y de ahí su
mantenimiento en el arsenal terapéutico, ya que su acción controladora de la agita-
ción y angustia ha sido muy superada por fármacos de aparición más reciente.
Otras indicaciones en psiquiatría son los estupores catatónicos, donde tiene eleva-
do valor diagnóstico la comunicación transitoria durante el narcoanálisis, también
se utilizan en intolerantes a benzodiacepinas y son muy bien tolerados cuando exis-
te comorbilidad hepática.
Efectos sobre el nivel de vigilia. Esta es la característica esencial del grupo
y el efecto puede ser prolongado, intermedio, corto o ultracorto.
Efectos vegetativos. Su acción sobre el sistema nervioso vegetativo es menor
que la de los neurolépticos y antidepresivos, pero mayor que la de los eúpnicos. La
repercusión predominante es de tipo vagolítico.
Efectos extrapiramidales. Han sido descritos de manera excepcional; estos
fármacos pueden utilizarse con precaución, por su efecto potencializador de los
neurolépticos en el tratamiento de las crisis discinéticas agudas originadas por los
antipsicóticos clásicos.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Son notables, hasta el punto de consi-
derarse fármacos antiepilépticos de primera línea.
Riesgo de habituación. Son los psicofármacos con mayor riesgo adictivo.
Indicaciones fundamentales. Estas deben ser limitadas al control
farmacológico de las epilepsias y a los casos de insomnio resistente a otros fármacos
menos riesgosos. Son preferibles a los tranquilizantes cuando exista la imperiosa
necesidad de controlar, desde el punto de vista farmacológico, los cuadros de an-
siedad intensa en mujeres durante los 3 primeros meses de gestación, no así en etapas
próximas al parto, ya que deprimen también los centros cardiorrespiradores del feto.
Algunos clínicos utilizan los hipnóticos con dosis única por vía parenteral para el
control de las agitaciones, pero corren el riesgo de que el efecto de estos fármacos
sobre la vigilia enmascare posibles manifestaciones ulteriores, que permitirían el
diagnóstico de cuadros cerebrales orgánicos expresados por el síndrome
hipercinético.
Contraindicaciones. Por los factores antes discutidos, se contraindican en al-
cohólicos, en sujetos con referencias de hábitos a fármacos, en pacientes con
cuadros consecutivos a desmetabolismo encefálico como las psicosis sintomáticas
y orgánicas, en el anciano y también en sujetos propensos a las depresiones o en
aquellos con antecedentes suicidas.
Asimismo se contraindican en etapas avanzadas del embarazo y en la madre
que lacta. De la misma forma se deben evitar en los cuadros dolorosos donde lejos
de sedar pueden originar agitaciones confusionales.
117
Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias frecuentes, dispepsias, cons-
tipación, vértigos, somnolencias, ataxia, nistagmo, potencialización con otros fármacos
y con el alcohol, efectos prodepresivos, adicción, confusión mental y agitación
paradojal en niños y ancianos.
Convulsiones ante su eliminación brusca, incluso, en sujetos sin antecedentes
epilépticos, en forma similar a lo que ocurre con la supresión brusca del meprobamato
y los benzodiazepínicos en los habituados a dosis altas de dicho fármaco. Debe
tenerse muy en cuenta su utilización como medio suicida.
Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.
Según Orlandini,
149
clasificaremos los radicales en barbitúricos y no barbitúricos.
Los barbitúricos agrupan los hipnosedantes y los anestésicos. Entre los primeros
están: secobarbital, pentobarbital, hexobarbital, amobarbital y fenobarbital; entre
los segundos: tiopental sódico y tiamilal sódico.
En el grupo de los radicales no barbitúricos se encuentran los derivados del
cloral, representados por el hidrato de cloral; los ésteres cíclicos, con el paraldehído
como representante más significativo, y los derivados de la piperidina donde se
contaba la glutemida o dormidén, fármaco que en nuestro medio fue retirado del
mercado por su riesgo teratogénico.
Fármacos de más reciente incorporación. Un fármaco de efectos hipnóticos
no benzodiacepínico y de reciente incorporación es el zopiclone (zolpidem), una
imidazopiridina de acción preferente sobre los receptores BZ1 y que carece de
metabolitos activos, efectos relajantes musculares o de acciones indeseables so-
bre la cognición y la memoria de trabajo, efectos indeseables que se manifiestan
sobre todo en las benzodiacepinas de vida media larga y acción preferente sobre
los receptores BZ2.
98
Su vida media es de 2 a 3 horas, es útil como hipnótico en los casos de insomnio
vespertino vinculados a la ansiedad, por su característica de hipnótico sin rebote de
sueño REM, aunque se trata de un producto muy adictógeno que debe usarse con
mucha precaución. A pesar de no ser una benzodiacepina, responde muy bien al
flumazenil en los casos de sobredosis.
Otro fármaco de este grupo fue la metaqualona, profusamente utilizada en
las 2 últimas décadas en diferentes latitudes y al final retirada del mercado por sus
riesgos adictógenos.
El resto de los avances en este grupo están representados por el desplazamiento
de que han sido objeto sus representantes originales, cuando salieron al mercado
las benzodiacepinas de efecto hipnótico comentadas antes.
Observaciones generales. El médico práctico debe preferir siempre el nitrace-
pam a cualquier barbitúrico y valorar su potencialización con la benadrilina oral. El
hidrato de cloral es posible que sea el hipnótico de mayor riesgo adictivo, seguido
por la metaqualona; su uso debe limitarse al anciano, donde la actividad de los
sistemas hepáticos microsomales degradadores del fármaco han perdido eficacia,
con lo que se reduce el establecimiento de tolerancia y adicción, pero será indicado
solo en casos de insomnio resistentes a la asociación de nitracepam y benadrilina
de 25 mg, por vía oral, combinación que casi siempre resuelve en la mayoría de los
casos. La dosis de zopiclona es de 7,5 mg y no debe usarse más de 15 días.
118
El médico general tendrá muy en cuenta que el insomnio vespertino es, por lo
general, ansioso y responde primariamente a los tranquilizantes, así como el insom-
nio matutino es depresivo, por lo que su tratamiento fundamental será el de la
depresión.
La prescripción de los hipnóticos se hará siempre con la precaución de que el
almacenamiento de tabletas facilita la utilización como medio suicida efectivo.
Recomendación final. Antes de valorar la indicación de un hipnótico, el
generalista debe explorar si existen conductas inadecuadas que pueden afectar la
inducción o mantenimiento del sueño, como tomar café en la tarde o noche, hacer
esfuerzos intelectuales notables antes de dormir o habituarse a la utilización de la
cama para actividades ajenas al sueño o a la vida sexual.
Muchas veces el problema se resuelve con orientaciones elementales acerca de
estos aspectos o con la recomendación de trotar en la tarde y el baño tibio antes de
dormir
150,151
(tabla 3.4).
Grupo anticonvulsivos
Características generales. Estos fármacos actúan modificando el electroen-
cefalograma y controlando las convulsiones espontáneas en el hombre, así como
las determinadas de forma experimental con picrotoxina y estricnina en animales
de laboratorio.
Mecanismos farmacológicos esenciales. En la actualidad no son conocidos
con toda profundidad, pero se consideran secundarios a su acción sedante sobre el
sistema nervioso, a las modificaciones inducidas en los intercambios electrolíticos
de la membrana neuronal, al incremento de neurotrasmisores inhibidores como el
GABA o la glicina y a la acción estimulante de liberación de prostaglandina E, de
notable efecto anticonvulsivo.
152,153
Existen además fármacos de reciente incorporación que presentan un importan-
te efecto antiglutamatérgico.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-
ción. Actúan sobre la membrana neuronal, directamente sobre la corteza cerebral
y sobre la formación reticular y el sistema límbico.
Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. Específicamente so-
bre aquellas que integran el cuadro clínico de las epilepsias psicomotoras y sobre
todas las manifestaciones secundarias al proceso disrítmico en otras formas clíni-
cas, donde se cuentan la lentificación asociativa, perseveración, prolijidad, disforia,
trastornos caracterológicos y volitivos. En la actualidad se ha reconocido el uso de
la carbamacepina y el clonacepam en los cuadros maníacos y en algunas
esquizofrenias resistentes al tratamiento convencional.
154,155
Efectos sobre el nivel de vigilia. En algunos fármacos, como los barbitúri-
cos, son notables en el sentido de reducirlo, mientras que otros los incrementan
como ocurre con la benzoclorpropamida.
Efectos vegetativos. Casi siempre son discretos en comparación con otros
psicofármacos.
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Efectos extrapiramidales. Son excepcionales.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Elevarlo es su efecto específico.
Riesgo de habituación. Está presente en los barbitúricos y tranquilizantes de
efectos anticonvulsivos, pero no en los radicales más específicos.
Indicaciones fundamentales. Todas las formas de epilepsia, es decir, grand
mal, petit mal, epilepsia psicomotora y equivalentes disrítmicos como algunas
migrañas, dolores abdominales y alteraciones vegetativas aparentemente inexpli-
cables.
Algunos de los componentes de este grupo tienen efecto antineurítico,
específicamente en la neuralgia del trigémino, como ocurre con la carbamacepina.
El clonacepam y el valproato de sodio han sido utilizados con éxito en crisis de
pánico, y el primero ha resultado efectivo en algunos casos de disquinesias tardías.
Contraindicaciones. Anafilaxia al fármaco, embarazadas durante los 3 prime-
ros meses de gestación, en que se preferirá el fenobarbital.
Toxicidad y efectos colaterales. Habida cuenta de los múltiples radicales que
integran este grupo nos referiremos, en general, a los efectos más significativos
que se deben tener en cuenta, como son somnolencia, ataxia, vértigos, nistagmo,
cuadros confusionales, reacciones paradójicas en forma de agitación o disforia,
dermatotoxias, trastornos digestivos banales, disfunciones sexuales, cambios en la
fórmula hemática, donde la agranulocitosis puede estar presente y, por último, efectos
teratogénicos.
Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.
Como existen múltiples compuestos farmacológicos donde se potencia la acción de
sus diferentes integrantes, en este acápite y en la tabla 3.5 haremos énfasis solo en
los fármacos modelos.
Los fármacos ya tratados entre los tranquilizantes o hipnóticos solo serán men-
cionados al final.
Los radicales son: las hidantoínas, donde se cuentan la difenilhidantoína sódica
(convulsín) y la metilfeniletilhidantoína (mesantoína) que integra la fórmula del
neoapilep; las dibenzacepinas, cuyo fármaco patrón es la carbamacepina; la
benzoclorpropamida o beclamid; las pirimidinicosdionas, con la primidona como
modelo; la sulfamoil feniltiazina, representada por el ospolot y el ácido valproico en
su forma de valproato de sodio, radicales todos que junto con los barbitúricos,
aldehídos y tranquilizantes tienen acción predominante sobre las formas de grand
mal y las de tipo psicomotoras, en tanto que los radicales oxazolidindionas, repre-
sentados por la tritadiona y la parametadiona y los succimidados con sus derivados
etosuximida y fensuximida, son específicos para el petit mal.
Fármacos de más reciente incorporación. Entre los avances más relevan-
tes en los últimos años se cuentan las formas de depósito como la oxacarbacepina
(Auram) retard -de 300 mg, con más de 24 horas de vida media y efectos superio-
res en casos resistentes a la carbamacepina convencional- y otros nuevos
anticonvulsivos que además de su indicación específica han mostrado utilidad en
afecciones psíquicas. Ellos son el topiramato (topamax), la zonisamida (zonegran),
el gabapentin (neurontin), la tiagabine (reminyl) y en fase de ensayo clínico, el
levetiracetam. Algunos de estos fármacos serán estudiados más adelante.
121
Observaciones generales. Estos medicamentos serán siempre utilizados se-
leccionando al principio los de menos efectos colaterales y, en este caso, debe
señalarse que el fenobarbital en los epilépticos es perfectamente asimilado, sin que
origine tolerancia ni tendencia adictiva.
Las dosis serán siempre las menores que resulten efectivas, y el ascenso será
paulatino, así como los cambios de fármacos cuya suspensión brusca puede provo-
car status epilépticos de elevado riesgo letal.
El fármaco de elección para el status epiléptico es el diacepam por vía
intravenosa, sin embargo, este no se recomienda en el tratamiento de seguimiento
por vía oral y su uso intramuscular debe hacerse en la región deltoidea.
La inclusión de un nuevo antiepiléptico debe hacerse muy lento para evitar efec-
tos como la ataxia y somnolencia que harían que el paciente lo interrumpiera.
Junto con la prescripción farmacológica, el médico general deberá siempre in-
sistir con el paciente en la necesidad de llevar un tratamiento ininterrumpido duran-
te no menos de 5 años para lograr la curación, y destacar enfáticamente el efecto
nocivo de la vigilia mantenida en el horario de sueño, así como de la ingestión de
tóxicos como el alcohol y el tabaco. De igual forma valorará el efecto negativo de
la hiperventilación en aquellos pacientes que realicen grandes esfuerzos físicos o
desarrollen actividades que impliquen desbalances en la oxigenación, como ocurre
con algunos músicos de instrumentos de viento (tabla 3.5).
Usos actuales de anticonvulsivos y otros fármacos afines en psiquiatría.
Uno de los avances más relevantes en el campo de los fármacos antidisrítmicos ha
sido la demostración de importantes efectos en los pacientes con trastornos del
humor, sobre todo en su forma bipolar I y II, y tanto durante las etapa de exaltación
como en las depresivas, es por ello que abordaremos brevemente esta temática
actual, con propósitos de familiarización.
156
Carbamacepina. Supera al litio como eutímico pero solo en las formas bipolares
II -donde los brotes expansivos son de hipomanía- y también en las formas deliran-
tes de manía, la presentación más efectiva es la oxacarbazepina (Retard). La
utilización de la carbamacepina implica la necesidad de controles hematológicos y
tomar en cuenta que reduce los niveles plasmáticos de otros fármacos asocia-
dos.
157,158
Valproato. Es un fármaco muy gabaérgico, pero poco antiglutamatérgico. Es
mejor tolerado que el litio y la carbamacepina, aunque existe hepatotoxicidad y
también el riesgo de pancreatiitis severas. Se utiliza sobre todo en cicladores que
pasan rápidamente de una fase a otra. En sus asociaciones se debe considerar que
la carbamacepina baja su nivel plasmático por competencia con el citocromo P 450
y el valproato reduce los niveles de carbamacepina y lamotrigina.
159,160
Lamotrigine. Tiene efectos gabaérgicos, antiglutamatérgicos y sobre los cana-
les de Na, pero pese a estos mecanismos, se comporta como activador psicotrópico,
antiepiléptico y analgésico en neuritis resistentes al tratamiento. Su indicación bási-
ca es en los casos de trastornos del humor en la fase depresiva de los bipolares
I y II, donde se han evidenciado efectos preventivos de nuevos episodios.
161
Su uso
debe ser cuidadoso en las fases iniciales del tratamiento donde se recomienda
122
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comenzar con dosis muy bajas (25 mg diario) e ir aumentando 25 mg por semana,
y suspenderlo si aparecen manifestaciones dermatológicas, pues su riesgo más
importante es el síndrome de Stevens-Johnson, en uno de cada 1 000 a 5 000
pacientes, afección dermatológica flictenar que puede implicar riesgos vitales.
162
Otros fármacos antiepilépticos como el topiramato y la zonisamida -ambos
inhibidores de la anhidrasa carbónica- recomendados en la bulimia por su efecto
reductor del peso corporal (hasta de 1 lb semanal) y también por algunos autores
en la adicción alcohólica. Estos fármacos tienen el inconveniente de producir litia-
sis renal en el 1 % de los pacientes tratados.
El gabapentin de efectos gabaérgicos tiene su acción sobre los canales cálcicos,
así como la tiagabine que actúa por bloqueo de la reabsorción de GABA; se han
utilizado buscando efectos ansiolíticos, pero no han mostrado utilidad en los trastor-
nos del humor, mientras que el Levetiracetam se encuentra en fase de ensayo
clínico en lo que respeta a uso psiquiátrico.
Grupo psicotónicos
Características generales. Estos fármacos combaten la depresión a expen-
sas de originar un aumento importante del nivel de vigilia y determinar un estado de
euforia que los hacen potencialmente adictivos. Su efecto terapéutico más signifi-
cativo es sobre los cuadros de hiperactividad de base orgánica en niños, ya que
como recurso para las depresiones resulta ineficaz por determinar respuestas
depresoras de "rebote".
Mecanismos farmacológicos esenciales. Al nivel sináptico, el mecanismo
básico es la estimulación del vaciamiento de las vesículas y el bloqueo de la
reabsorción al nivel de la membrana neuronal, con lo que se incrementa el tenor de
neurotrasmisores en el espacio sináptico con el consecuente aumento de la excita-
ción neuronal. También se plantea determinado efecto inhibidor de la MAO.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-
ción. Su efecto fundamental es al nivel de la formación reticular y corteza cere-
bral, aunque también tienen efectos límbicos e hipotalámicos.
Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. Las acciones fundamen-
tales recaen sobre la hiperactividad orgánica, la narcolepsia, algunas variantes del
petit mal epiléptico y sobre los cuadros parkinsonoides de tipo posencefalíticos, por
su acción de incrementar el nivel de dopamina. Reiteramos que su efecto
antidepresivo no es útil desde el punto de vista terapéutico por su transitoriedad.
Efectos sobre el nivel de vigilia. Este efecto es fundamental y determina un
estado de alerta cortical superior al normal.
Efectos vegetativos. Fundamentalmente de tipo simpaticotónico.
Efectos extrapiramidales. No se han informado. Contrariamente se utilizan
en el tratamiento de urgencia en los cuadros de discinesias agudas inducidas por
neurolépticos, ya que elevan la dopamina encefálica.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Reducen el umbral convulsivo y por
tanto son proconvulsivantes.
124
Riesgo de habituación. Muchos autores consideran que es superior al de los
hipnóticos y tranquilizantes, que tienden a producir mayor tolerancia, lo que de-
termina el consumo en cantidades progresivamente mayores. Esto es típico de la
anfetamina y el metilfenidato cuando se consumen sin que exista un sustrato cere-
bral disfuncional que lo justifique.
En los casos clásicos de disfunciones cerebrales mínimas -actualmente trastor-
nos de atención e hipercinesia
163
- y cuadros de blefarospasmos o parkinsonoides
posencefálicos se informa consumo prolongado sin estas complicaciones.
Indicaciones fundamentales. Los trastornos de atención e hipercinesia, los
cuadros parkinsonoides posencefalíticos, algunos casos de blefarospasmo, la
narcolepsia y algunas variantes de petit mal son las indicaciones fundamentales.
Sus usos como agrípnico -mantenimiento de la vigilia- y anorexizante no son
recomendables en modo alguno; su inefectividad en las depresiones ya fue comen-
tada. En psiquiatría se utilizan como tratamiento de urgencia de las discinesias
agudas por neurolépticos.
Contraindicaciones. Sujetos con antecedentes de habituación a fármacos, al-
cohólicos (en quienes algunos autores los indican como tratamiento sustitutivo,
criterio que no compartimos), también se contraindica en los esquizofrénicos por su
efecto psicotizante.
Toxicidad y efectos colaterales. Los psicotónicos, en especial la anfetamina,
tienen importantes efectos deletéreos sobre el organismo, y el más significativo es
la psicosis anfetamínica que se ve en los sujetos habituados que consumen eleva-
das cantidades del fármaco, también produce impotencia sexual así como afecta la
morfología de los espermatozoides, al dar lugar a una génesis aumentada pero
deforme de estos. Los trastornos dispépticos, la hipertensión, la taquicardia, la
anorexia y la teratogenia son otros de sus efectos adversos más informados.
Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.
La cafeína, la niketamida, el metilfenidato (ritaline) y la anfetamina (aktedrón) son
los fármacos de más uso terapéutico, ya que el pentametileno-tetrazol o cardiozol
se utiliza solo como activador del electroencefalograma.
Fármacos de más reciente incorporación. La fenfluramina (ponderal) fue el
producto de una modificación de la cadena amínica de la anfetamina con atenua-
ción de los efectos psicoestimulantes, pero no de su acción anorexígena al actuar
sobre el centro de la saciedad. Al principio se pensó que era menos adictiva que las
anfetaminas, pero la práctica ha demostrado que no es así. También han aparecido
las presentaciones de liberación extendida -para dosis única- del clorhidrato de
metilfenidato (concerta),
164
tabletas de 18, 27, 36 y 54 mg y además, el clorhidrato
de atomoxetine (strattera) que por carecer de efectos euforizantes ni adictógenos,
se expende sin necesidad de controles especiales,
165,166
este último fármaco se presen-
ta en cápsulas de 10, 25, 40 y 60 mg, y se prescribe con dosis única diaria, comenzan-
do con 0,5 mg/kg de peso corporal y aumentar en una semana hasta 1,2 mg/kg, sin
exceder 80 a 100 mg diarios.
Otros derivados de la anfetamina, producto de modificaciones químicas desa-
rrolladas con propósitos no médicos en laboratorios clandestinos, integran las llamadas
anfetaminas sintéticas dentro del grupo de las drogas ilegales.
167
125
Algunos autores incluyen en este grupo al piracetam, que es un activador del
metabolismo neuronal de acción antihipoxidótica, utilizado con éxito en los cuadros
cerebrales orgánicos. El modafinilo (provigil),
168
tabletas de 200 mg y dosis única
diaria entre 200 y 400 mg en la mañana, es un fármaco de reciente aparición y
recomendado también en el tratamiento de algunas toxicomanías -a pesar de su
riesgo adictivo- que puede incluirse en el grupo de los psicotónicos, aunque tanto al
piracetam como al modafinilo preferimos mantenerlos en la categoría de nootropos.
Con determinada afinidad con este grupo, aunque con mecanismos
farmacodinámicos totalmente diferentes (inhibición de la acetilcolinesterasa y por
tanto incremento del tono colinérgico) están los medicamentos específicos para el
tratamiento de los pacientes con Alzheimer, el tacrine (cognex), el donepezil (aricept),
la memantine (akatinol) y la rivastigmina (excelon).
Observaciones generales. La cafeína y la niketamida se han utilizado como
asociaciones con antiepilépticos, que determinan sueño y también en algunos casos
de lentificación asociativa en ateroscleróticos.
La utilización más importante de la cafeína en psiquiatría es en el control de las
discinesias agudas por fármacos, para lo que se indica en dosis intramuscular 500
mg a repetir cada 10 min, hasta controlar la dificultad deglutoria que impide la toma
de antiparkinsonianos.
El metilfenidato es un fármaco de uso pediátrico. Jamás debe recomendarse la
anfetamina para mantener la vigilia durante tareas intelectuales, ni para reducir de
peso debido a su elevada potencialidad adictiva y desencadenante de psicosis en
sujetos predispuestos (tabla 3.6).
Grupo antidepresivos
La característica esencial de este grupo es el control de la depresión sin produ-
cir euforia ni aumento notable del nivel de vigilia, como hacen los psicotónicos.
Carecen prácticamente de potencialidad adictiva. En este grupo la existencia
de 2 subcategorías farmacológicas que es conveniente distinguir para el médico
general, nos harán valorar los diferentes aspectos objeto de estudio, en el subgrupo
energizantes psíquicos integrado por los inhibidores de la monoaminooxidasa, y en
el subgrupo de los timoanalépticos, donde están el resto de los antidepresivos. Los
primeros tuvieron su antecedente en la evidencia de euforia en tuberculosos bajo
tratamiento con la hidrazida del ácido isonicotínico (isoniacida), y los segundos se
derivaron de un hecho fortuito cuando Kuhn, buscando radicales de mayor poten-
cia antipsicótica que la clorpromacina, modificó su molécula al eliminar el cloro y
sustituir el azufre por una cadena CH
2
-CH
2
, con lo que obtuvo el primer antidepresivo
tricíclico -la imipramina.
Subgrupo energizantes psíquicos
Características generales. En realidad sus acciones fundamentales los ubi-
can en una posición intermedia entre los psicotónicos y los timoanalépticos, que
sirven como prototipo de los antidepresivos. En efecto, los energizantes psíquicos
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tienen discreto grado de acción elevadora del nivel de vigilia y determinan algún
efecto euforizante que puede facilitar determinada habituación en algunos casos.
Mecanismos farmacológicos esenciales. Aunque tienen algún efecto sobre
la liberación de neurotrasmisores por las vesículas presinápticas, su acción
farmacológica esencial se determina mediante el bloqueo de la enzima
monoaminooxidasa, que degrada los neurotrasmisores dentro del cuerpo neuronal.
Por tanto, es lógico inferir que su inhibición redunda en un incremento de la cuantía
de neurotrasmisores activos. Hoy se sabe que existen 2 tipos de MAO: la A, que
actúa sobre la noradrenalina, la serotonina, la dopamina y la tiramina; así como la
B, cuya acción básica es sobre la feniletilamina, la dopamina y la tiramina.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-
ción. Fundamentalmente al nivel del sistema límbico, hipotálamo y en segundo
lugar, en la formación reticular.
Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. Son fármacos
antidepresivos, antifóbicos, antiobsesivos y antiasténicos. Controlan también
la eyaculación precoz.
Efectos sobre el nivel de vigilia. No significativos.
Efectos vegetativos. Fundamentalmente simpaticolíticos, aunque también tie-
nen efectos vagolíticos moderados.
Efectos extrapiramidales. Se han informado, aunque de manera muy excepcional.
Efectos sobre el umbral convulsivo. En general su efecto es poco significa-
tivo, pero tienden a bajarlo (proconvulsivos).
Riesgo de habituación. Existe en algunos de los integrantes del grupo que
determinan mayor efecto energizante, pero siempre es mucho menor que el espe-
rado para los anfetamínicos.
Indicaciones fundamentales. Depresiones de nivel neurótico y, sobre todo, de
tipo reactivo, situacional o neurótico. Cuadros obsesivos e hipocondríacos y eyacu-
lación precoz.
Contraindicaciones. Esquizofrenia (excepto en la forma pseudoneurótica en
que se informan efectos positivos), aterosclerosis, nefropatías y hepatopatías.
Toxicidad y efectos colaterales. Pueden producir dermatotoxias y trastornos
digestivos como náuseas, vómitos o constipación y dispepsias, hepatopatías graves
que parecen depender actualmente de la sensibilidad del paciente. Además, confu-
sión mental, nistagmo, ataxia, crisis maniformes, hipertensión arterial, cefalea muy
típica determinada por el efecto hipotensor, edemas maleolares, daltonismo, ane-
mia ferripriva por competencia con el hierro y crisis determinadas por asociación
con alimentos que contienen tiramina, aunque solo cuando se ingieren grandes
cantidades de estos. Su asociación con otros antidepresivos es muy riesgosa y solo
debe ser valorada por especialistas.
Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.
La iproniacida (marsilid) se suspendió por los efectos hepatotóxicos, después se
utilizó la nialamida (nuredal) de discretos efectos antidepresivos y más tarde se
empleó la isocarboxacida (marplan) con efectos antidepresivos moderados, pero
con potencialidad hepatotóxica y alguna toxicidad en combinación con otros
128
fármacos. La isocarboxacida se utilizó también con éxito en la eyaculación precoz,
aunque este efecto ha sido más notable en los bloqueadores selectivos de la
recaptación de serotonina de aparición posterior.
Fármacos de más reciente incorporación. Los más relevantes efectos inde-
seables y accidentes derivados del tratamiento con los inhibidores de la MAO
(IMAOS) convencionales, como el síndrome "del queso" al asociarse con este y
otros alimentos ricos en tiramina; crisis hipertensivas al combinarse con otros
antidepresivos y psicotónicos, así como el daño hepático, que redujeron de forma
considerable la utilización mundial de estos fármacos, eran producto, en igual or-
den, de su acción simultánea sobre los MAO A y B, eliminando la posibilidad de
que la tiramina de los alimentos fuese inactivada; su relativa irreversibilidad de
acción por tener larga vida media que condicionaba frecuentes potenciaciones
farmacológicas riesgosas, y su biotransformación a isopropilhidrazina, sustancia
muy hepatotóxica que se generaba en los derivados de la hidrazina.
169,170
La apa-
rición de los inhibidores reversibles de la MAO A (IRMA) dejó resueltas estas
problemáticas; el moclobemide y la toloxatona, fármacos representativos de este
grupo, se erigen actualmente como recursos que se deben tomar en cuenta por su
efectividad antidepresiva y reducidos efectos indeseables, ya que además de su
mayor seguridad en comparación con sus antecesores no selectivos, evitan las
desagradables consecuencias del bloqueo vagal, implícito en otros antidepresivos
de moléculas menos limpias por actuar además sobre receptores muscarínicos e
histamínicos.
171,172
Su selectividad sobre la MAO A permite que se mantenga la acción degradadora
de la MAO B sobre la tiramina y garantiza el bloqueo específico de la degradación
de la serotonina, dopamina y noradrenalina. Su corta vida media evita las complica-
ciones por acumulación expresadas de manera catastrófica, al asociarse con otros
fármacos, y al no contar con radicales hidrazínicos en su molécula, obvian las
potencialidades hepatotóxicas de los IMAO convencionales en el subgrupo deriva-
do de la hidrazina, pues este efecto nocivo no se produce con el parnate y la
pargilina por su fórmula química ajena a dicho radical.
Existen también inhibidores selectivos de la MAO B, pero estos fármacos, cuyo
prototipo es el deprenyl, tienen pocos efectos antidepresivos y su indicación funda-
mental es la enfermedad de Parkinson donde se reportan importantes resultados.
Este IMAO es además de larga vida media y a diferencia de los IRMA, se ubica
en la categoría de irreversible.
Observaciones generales. La aparición de los IRMA en el mercado interna-
cional abre importantes posibilidades en el desarrollo de la terapia antidepresiva, al
destacar la significación clínica de la profundización de nuestros conocimientos en
el campo bioquímico, específicamente en lo referente a las subvariedades de
neurotrasmisores, receptores y enzimas, y al descubrimiento de productos de ac-
ción selectiva sobre estos (tabla 3.7).
Subgrupo timoanalépticos
Características generales. Estos fármacos son los modelos del grupo antidepresivo
y se diferencian de los psicotónicos porque no producen euforia ni aumento de la
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vigilia, su administración en dosis elevadas y prolongadas no implica riesgo de
habituación, aunque la suspensión brusca puede determinar síntomas de liberación
parasimpática por mecanismos de rebote. Sus representantes más característicos
son los tricíclicos.
Mecanismos farmacológicos esenciales. Aunque tienen una influencia dis-
creta, estimulante del vaciamiento de las vesículas presinápticas, su efecto más
importante está en dependencia de la acción bloqueadora de la reabsorción de los
neurotrasmisores por la membrana neuronal, lo que mantiene la efectividad de
estos en el espacio intersináptico. También se plantea que potencian las acciones
periféricas de las catecolaminas. El desarrollo de la psicofarmacología ha permiti-
do la aparición de antidepresivos no IMAO, de acción selectiva sobre la serotonina,
la dopamina o la norepinefrina y, además, el establecimiento en los antidepresivos
clásicos del grado proporcional en que elevan dichos neurotrasmisores. Se delimi-
tan así, respectivamente, las categorías de antidepresivos selectivos y
preferenciales.
173
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-
ción. Sus efectos fundamentales son hipotalámicos y límbicos, aunque actúan tam-
bién sobre la formación reticular.
Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. El efecto fundamen-
tal es antidepresivo, pero también actúan sobre las fobias, obsesiones, hipocondría
y astenia. Asimismo, controlan el insomnio depresivo y los equivalentes somáticos
de la depresión.
Efectos sobre el nivel de vigilia. Su efecto sobre la vigilia es discreto, aun-
que en dosis iniciales pueden producir somnolencia, que es más notable en la
amitriptilina.
Efectos vegetativos. Los fundamentales son los vagolíticos y en segundo tér-
mino los simpaticolíticos. Algunos nuevos fármacos de este grupo, como el bupropión,
carecen prácticamente de efectos vagolíticos.
Efectos extrapiramidales. Estos fármacos pueden determinar discretos efec-
tos extrapiramidales, sobre todo acatisia y temblores; este último síntoma es bas-
tante frecuente con la amitriptilina.
Efecto sobre el umbral convulsivo. En líneas generales bajan el umbral con-
vulsivo, por lo que se comportan como fármacos proconvulsivos en grado discreto.
Riesgo de habituación. No existe, aunque debe tenerse en cuenta la reduc-
ción progresiva de dosis para evitar liberación parasimpática en el caso de los
tricíclicos y efectos indeseables en la supresión brusca de algunos bloquadores
selectivos de serotonina, como la fluvoxamina y paroxetina, así como en bloqueadores
mixtos como la venlafaxina y el nefazodone, cuyas vidas medias son relativamente
cortas (entre 15 y 20 horas en los primeros y solo de 3 a 7 -con la exigencia
adicional de doble toma al día- en los segundos.
140
Indicaciones fundamentales. Las depresiones (ya sean con predominio
endógeno o fundamentalmente exógenas), los cuadros hipocondríacos, los fóbicos,
los obsesivos y los equivalentes somáticos de la depresión, así como los cuadros
psicofisiopatológicos, también tienen notable efecto antienurético y últimamente se
131
ha preconizado su uso en niños hipercinéticos.
174
Algunos de estos medicamentos,
como la clomipramina, se han utilizado con éxito en las crisis de pánico aunque más
tarde fueron superados por los bloqueadores selectivos de la recaptación de
serotonina.
Contraindicaciones. Cardiopatías graves, sobre todo cuando hay trastornos
del ritmo. Utilizar con mucha cautela en el glaucoma y la hipertrofia prostática.
Su uso sin acompañamiento neuroléptico en la esquizofrenia puede provocar
manifestaciones alucinatorio-delirantes y deben prescribirse en forma escalonada,
ya que la tenencia de muchas tabletas en manos de pacientes deprimidos puede
posibilitar actos suicidas.
Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias, trastornos dispépticos, cons-
tipación, retención urinaria, xerostomía, taquicardia, trastornos del ritmo cardíaco,
hipotensión, somnolencia, ataxia, vértigos, fiebre, confusión mental, ansiedad,
disfunciones sexuales, ictericia por efecto hepatotóxico moderado, cambios en la
fórmula hemática, edemas maleolares y aumento de peso. Como señalamos antes,
estos efectos son más evidentes en los fármacos de acción vagolítica intensa.
Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.
Entre los tricíclicos más utilizados están los iminodibencilos como la imipramina,
trimipramina, clomipramina (hydiphen), desipramina (petylyl); los
dibenzocicloheptadienos como la amitriptilina; los dibenzodiacepínicos como la
dibencepina (noveril) y el dimetilaminopropilacridán (istonil). Todos tienen impor-
tante efecto antidepresivo, con la diferencia de que los iminodibencilos no actúan
sobre la ansiedad y los restantes radicales sí lo hacen, por lo que se les denomina
antidepresivos de doble acción.
Otra aproximación para su clasificación es la de aminas terciarias (imipramina,
trimeprimina y amitriptilina) y sus derivados respectivos (desipramina, protriptilina
y nortriptilina), radicales a los que se llegó por desmetilación de sus precursores,
con el razonamiento de que dicho cambio se expresara en una acción antidepresiva
más rápida, que por cierto no fue conseguida, aunque las nuevas moléculas han
sido también efectivas.
98,140
Fármacos de más reciente incorporación. La experiencia clínica con tricíclicos
y su valoración farmacodinámica permitió evidenciar una acción efectiva sobre la
serotonina en la clomipramina, y esto en parte explicaba su doble efecto antidepresivo
y ansiolítico, así como su acción antiobsesiva y antipánico, características también
presentes aunque en menor grado en la amitriptilina, cuya acción sobre la serotonina
es preferencial pero no selectiva.
Se estableció también una clasificación clinicoterapéutica de las depresiones
según se evidenciara, mediante estudios en orina del catabolito metoxihidroxifenilglicol
(MHPG) y en líquido cefalorraquídeo el ácido 5 hidroxiindolacético (5HIAA), una
baja actividad noradrenérgica o serotoninérgica respectivamente. Las primeras
respondían mejor a la desipramina y a la imipramina, fármacos que actuaban sobre
la norapineprina en forma selectiva o preferencial respectivamente, mientras que
las segundas presentaban mejor respuesta a la amitriptilina y clomipramina.
Estas observaciones condujeron a la búsqueda de radicales de efectos selecti-
vos sobre la serotonina y la dopamina, y surgieron así la fluoxetina, la paroxetina, la
132
fluvoxamina, la sertralina, el trazodone y el citalopram, cuyas acciones se basan en
el bloqueo selectivo de la recaptación de serotonina,
175,176
así como el amineptino y
el bupropión con bloqueo selectivo de la recaptación de dopamina, ambos más
selectivos que la nomifensiva en su acción sobre dicho neurotrasmisor.
177
Después apareció en el mercado un bloqueador selectivo mixto que actúa sobre
la recaptación de serotonina y norepinefrina -en forma equilibrada y fundamental-
ya que actúa también en menor grado sobre la dopamina, su radical es la venlafaxina
y mantiene su condición de selectivo por no actuar sobre los receptores muscarínicos,
histamínicos ni adrenérgicos.
Por último, como demostración de que aún falta mucho por conocer en la
neuropsicofarmacología de las depresiones, apareció otro antidepresivo, el tianeptino
(stablón) cuya acción es opuesta a los bloqueadores de la recaptación de serotonina,
pues facilita dicha recaptación con una presumible acción sobre receptores orien-
tados a la retroalimentación del nivel de neurotrasmisión presente.
Los más recientes avances han consistido:
- En medicamentos de acción más rápida como el escitalopram (lexapro),
178,179
un
bloqueador selectivo de la recaptación de serotonina (BSRS), en tabletas de 10 mg
con igual dosis única diaria, tan tolerado como el citalopram, pero con acción
más precoz supuestamente esperable en unos 10 días, y la duloxetina
(cymbalta),
180
bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (BSMNS)
con predominio de la primera, en tabletas de 30 mg y dosis diaria total de 60 mg
distribuidos en 2 tomas, cuya acción antidepresiva pudiera manifestarse en una
semana.
- La aparición de un nuevo bloqueador selectivo simple pero de norepinefrina
BSRN, la reboxetina (prolift),
181
en tabletas de 4 mg y dosis diaria total de 8 mg
distribuidos en 2 tomas, fármaco más selectivo sobre dicho neurotrasmisor que
la desipramina, maprotrilina y protriptilina.
98
- El desarrollo de otro bloqueador selectivo mixto, el clorhidrato de milnaciprano
(ixel),
182,183
en cápsulas de 25 y 50 mg, dosis diaria total de 100 mg compartido
en 2 tomas, fármaco de perfil similar a la venlafaxina, pero con determinado
efecto preferencial sobre la norepinefrina, BSMNS.
- El perfeccionamiento de los bloqueadores selectivos mixtos -como la venlafaxina-
y también de los antagonistas del receptor alfa 2 presináptico -como la
mianserina- con la incorporación a su molécula del bloqueo directo del receptor
5HT2A (cuya estimulación con los bloqueadores selectivos convencionales es
la causante de la mayoría de sus efectos indeseables).
98
Estos 2 fármacos
perfeccionados, incluidos en las tablas 3.8 y 3.9 son en igual orden respectivo, el
nefazodone (serzone) y la mirtazapina (remerón) con la recomendación de uti-
lizar la segunda molécula en dosis única y nocturna por sus adicionales efectos
inductores del sueño.
- Investigaciones muy recientes en ratones evidencian un importante efecto
neurogénico en el hipocampo, lo que abre un formidable campo de estudio en
los efectos beneficiosos de los antidepresivos.
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Sobre la base del desarrollo referido parece ser que las perspectivas futuras
serán las de fármacos con mecanismos mixtos de acción, pero con bloqueo directo
de aquellos subreceptores cuya estimulación determina efectos indeseables, que a
pesar de sus efectos mixtos se consideran moléculas limpias por no actuar sobre
los receptores muscarínicos, histamínicos, adrenérgicos, dopamínicos ni opioides.
184
Otro aspecto de relevante importancia al seleccionar estos fármacos es tomar en
cuenta su frecuente metabolismo por el citocromo 450, y la posibilidad de
potenciaciones de efectos al asociarse con otros fármacos, como ocurre frecuen-
temente en personas mayores.
185
Junto con estos nuevos fármacos, el tratamiento antidepresivo se ha enriquecido
con recursos como la luminoterapia (exposición por 4 a 6 horas diarias a intensa luz
artificial) y la vigilia mantenida por 32 horas, cuyos fundamentos respectivos son la
modificación del nivel de melatonina y la corrección de un determinado
desfasamiento en el ciclo circadiano.
La luminoterapia
98,186
ha sido recomendada en las depresiones estacionarias tí-
picas de países de poca expectativa solar en invierno, mientras que la vigilia man-
tenida ha dado buenos resultados, aunque no consistentes, en depresiones con
predominio endógenas. Otro avance en el tratamiento biológico de la depresión
está representado por las técnicas de monitoreo del nivel plasmático de los
fármacos,
187
así como el ensayo de la estimulación magnética transcraneana en
hemisferio no dominante y la estimulación vagal.
98
Observaciones generales. El médico general debe conocer que el tiempo de
latencia para que se produzcan los efectos antidepresivos es en la mayoría de los
fármacos, de unas 3 semanas, no así el de los efectos ansiolíticos en los fármacos
de doble acción que se produce de inmediato.
En la acualidad existe una tendencia importante a limitar, en los casos menos
graves, la toma de estos fármacos en el horario de la noche en dosis única, sobre
todo con la amitriptilina, el trazodone y la mirtazapina. Es buena técnica iniciar el
fármaco de forma paulatina, comenzando por fracciones de grageas para valorar
la tolerancia.
El tratamiento antidepresivo ambulatorio solo será abordado por el médico ge-
neral cuando la depresión no sea profunda y no exista riesgo de suicidio, y tendrá
muy en cuenta prescribir cantidades reducidas de tabletas o someter estas a la
custodia familiar para prevenir dicha posibilidad sorpresiva, dadas las potencialida-
des letales de las sobredosis de tricíclicos cuya acción cardiotóxica es por bloqueo
de la conducción aurículo-ventricular.
En la utilización de los fármacos de tipo selectivo, el terapeuta debe tomar en
cuenta que sus efectos farmacológicos no pueden valorarse sin recordar las com-
plejidades implícitas en sus acciones específicas sobre los múltiples subreceptores
hasta hoy descubiertos. Asimismo hay bloqueadores preferentes y selectivos de la
recaptación de serotonina, que al elevar la actividad de este neurotrasmisor mejo-
ran el sueño, mientras que otros del mismo grupo deben evitarse en horario vesper-
tino por determinar insomnio, el paradigma de estas paradojas es como antes vimos,
el subreceptor serotonínico 5Ht2A.
136
En el grupo de los bloqueadores de la recaptación de dopamina debe tenerse en
cuenta su acción estimulante y también su carácter proconvulsivo, así como el
comienzo algo más temprano de sus efectos antidepresivos.
188
Por último, una buena recomendación para el médico práctico es limitar su arse-
nal terapéutico a los antidepresivos con los que esté más familiarizado, y al incluir
nuevos recursos hacerlo en forma cautelosa y selectiva, según su conocimiento de
la farmacodinámica y farmacocinesis de estos (tablas 3.10).
Tabla 3.10. Nuevos timoanalépticos
Efecto Nombre Nombre Dosis diaria Presentación
químico comercial (mg)
BSRS Escitalopram ( Lexapro ) 10 en una toma Tableta de 10
BSRN Reboxetina (Prolift) 4-8 en 2 tomas Tableta de 4
BSMNS Duloxetina (Cymbalta) 60 en 2 tomas Tabletas de 30
BSMNS Milnacipran (Ixel) 100 en 2 tomas Cápsula de 25 y 100
Leyenda: BSRS: bloqueador selectivo simple recaptación de serotonina, BSRN: bloqueador selectivo
simple recaptación de norepinefrina; BSMNS: bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina
(preferencial con norepinefrina).
Vías para lograr efectos antidepresivos por medios biológicos. Como un
recuento de las posibles acciones antidepresivas de los recursos biológicos disponi-
bles en la actualidad, cuyos efectos tienen una fundamentación demostrada desde
el punto de vista de la farmacodinamia, enumeraremos algunos de los mecanismos
más importantes, e invitamos al lector especialmente interesado en esta temática a
reflexionar sobre sus complejidades, no sin antes comentar que los efectos
antidepresivos del electrochoque parecen basarse en la suma de varios de estos
efectos. Los mecanismos son:
- Administración de aminoácidos precursores de neurotrasmisores como el
triptófano, fenilalanina o tirosina que sólo han sido útiles si se combinan con el
suministro de IMAO de forma simultánea.
- Antagonismo alfa 2 presináptico, este mecanismo llamado efecto mianserina se
produce al disminuir las potencialidades del receptor presináptico alfa 2, para
limitar el vertimiento por exocitosis de los neurotrasmisores a la hendidura
sináptica.
- Bloqueo de la recaptación (inespecífica, preferente o selectiva) de
neurotrasmisores activadores. Debe considerarse que la selectividad no solo se
refiere a las catecolaminas e indolaminas, también a la trasmisión histamínica,
muscarínica o adrenérgica que de ser bloqueada determinaría efectos indesea-
bles.
- Estimulación de la descarga ("ordeño") de neurotrasmisores denominado tam-
bién efecto anfetamínico.
- Efecto agonista, receptor serotonina 1-A possináptico.
- Inhibición no selectiva e irreversible de la MAO (clásicos).
137
- Inhibición selectiva reversible de MAO A (segunda generación).
- Inhibición selectiva irreversible de MAO B (deprenyl), de poca utilidad como
antidepresivo, aunque de mucho uso en el parkinsonismo.
- Acción anticolinérgica (balance dopamina, acetilcolina).
- Corrección de desfasamiento circadiano (jet Lag syndrome), como ocurre en
el tratamiento por la vigilia mantenida y la luminoterapia.
- Hipersensibilización de receptores possinápticos.
Concluido el estudio de la categoría psicoanaléptica obviaremos la valoración de
los psicodislépticos por no considerarlos de utilidad terapéutica en nuestro medio.
Haremos, sin embargo, algunas referencias a un grupo farmacológico que se
relaciona en la práctica con el tratamiento psiquiátrico, por ser utilizado en el con-
trol de las manifestaciones extrapiramidales determinadas por los neurolépticos.
Nos referimos a los antiparkinsonianos y otros fármacos que se deben tomar en
cuenta para enfrentar contingencias vinculadas con la terapéutica antipsicótica.
Grupo antiparkinsonianos
Características generales. Son fármacos que actúan combatiendo las mani-
festaciones típicas de la enfermedad de Parkinson. Tienen significativos efectos
vagolíticos, dopaminérgicos y alucinóticos, por lo que poseen elevado riesgo adictivo
que los convierten en fármacos de potencial abusivo y deben solo usarse si resultan
imprescindibles.
Mecanismos farmacológicos esenciales. Su acción está determinada por la
estimulación dopaminérgica y por los efectos vagolíticos centrales.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-
ción. Estos fármacos se acumulan en las estructuras extrapiramidales del tronco
cerebral y diencéfalo, sobre todo en la formación reticular, sustancia negra y cuer-
po estriado.
Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. Aunque no son propia-
mente psicofármacos, ejercen determinada acción antidepresiva, que se considera
provocada por su efecto vagolítico y el incremento consecuente de la actividad
dopaminérgica. En dosis elevadas se comportan como psicodislépticos.
En relación con sus efectos específicos como antiparkinsonianos, los derivados
piperidínicos y de la L-dopa, asi como la amantadina tienen efectos preferentes
sobre la hipertonía muscular y la bradicinesia, mientras que las etanolaminas
antihistamínicas, la orfenadrina, la dexetimida y las tropinas actúan fundamental-
mente sobre el temblor.
Efectos sobre el nivel de vigilia. Casi neutro en dosis adecuadas.
Efectos vegetativos. De tipo vagolítico.
Efectos extrapiramidales. No tienen.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Tienden a bajarlo.
Riesgo de habituación. Ha sido descrito como consecuencia de su discreto efec-
to euforizante y por afectar la conciencia cuando se administran elevadas dosis. El de ma-
yor riesgo adictógeno es el trihexifenidilo y el de menor, la benzotropina (cogentín).
140
138
Indicaciones fundamentales. Enfermedad de Parkinson y manifestaciones
extrapiramidales inducidas por fármacos.
Contraindicaciones. Glaucoma de ángulo estrecho, embarazo en el primer
trimestre, adenoma prostático y cuadros confusionales del anciano.
Toxicidad y efectos colaterales. Se derivan fundamentalmente de sus poten-
tes efectos vagolíticos. Los efectos adversos más frecuentes son: constipación,
xerostomía o asialia, trastornos de acomodación, retención de orina, disfunciones
sexuales, confusión mental, cuadros maniformes y taquicardia.
Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.
El radical piperidínico, cuyo representante máximo es el trihexifenidil, ha sido el
más utilizado. Se emplean también las etanolaminas antihistamínicas, representa-
das por la difenhidramina (benadrilina), y por la orfenadrina (disipal), bastante tole-
rada por el anciano; la dihidroxifenilalanina (L-dopa), en su forma convencional y
también como L-dopa benserizada y por último, el clorhidrato de dexetimida o
tremblex, de uso parenteral.
Fármacos de más reciente incorporación. Los avances más recientes en
este campo han sido la asociación de L-dopa con radicales que bloquean su degra-
dación periférica al inhibir la dopa-descarboxilasa (carbidopa y L-dopa benserizada),
así como la aparición de tabletas depot en el biperideno (akinetón).
Los trabajos mejicanos, suecos y cubanos con autotrasplantes de médula adrenal
a centros extrapiramidales diencefálicos y los heterotrasplantes cerebro-cerebro
con tejido fetal, han evolucionado con la utilización de células madres con iguales
propósitos y resultados aún más prometedores.
Observaciones generales. Debe usarse la menor dosis efectiva, y tenerse
muy en cuenta su efecto vagolítico. Su administración durante la terapia neuroléptica
nunca deberá hacerse de rutina, solo cuando se utilicen dosis neurolépticas
antipsicóticas en tratamiento ambulatorio, pues en el paciente hospitalizado no de-
ben indicarse hasta tanto se manifiesten los síntomas extrapiramidales, que en un
elevado porcentaje de casos estarán ausentes y el tratamiento inicial debe hacerse
con benadrilina o amantadina, ya que el derivado del biperideno (akinetón) es tam-
bién muy adictógeno. (tabla 3.11).
Otros recursos biológicos para enfrentar contingencias terapéuticas:
Bromocriptina. Este fármaco es de uso internacional para el tratamiento de la
hiperprolactinemia y las manifestaciones extrapiramidales malignas (síndrome gris).
Se comporta como agonista D2 en dosis menores que 20 mg y como antagonista
en dosis mayores. En la hiperprolactinemia se indican de 5 a 15 mg diarios, pueden
usarse iguales dosis en el tratamiento de las adicciones y manifestaciones de im-
pregnación neuroléptica, mientras que en el síndrome gris se aconsejan dosis ma-
yores (de 20 a 50 mg), así como asociación con amantadina y el relajante muscular
dantrolene.
Dantrolene. Es un derivado hidantoínico de efectos relajantes muculares direc-
tos diferentes a otros relajantes, pues libera calcio del retículo endoplasmático y
reduce la destrucción muscular por la hipertermina.
139
Su única indicación -asociado a la amantadina y la bromocriptina- es el síndrome
neuroléptico maligno (SNM) y la dosis oral es de 1 mg/kg de peso en dosis frag-
mentadas 4 veces al día.
98
Interacciones farmacologicas. Valorados los diferentes grupos psicofar-
macológicos creemos indispensable el abordaje de este aspecto, cuyo relativo des-
conocimiento o descuido a escala mundial ha sido causa de una importante proporción
de cuadros psicoorgánicos en todos los grupos etáreos, pero con mayor frecuencia
en personas de la tercera edad, cuyas especificidades farmacocinéticas relaciona-
das con su menor proporción de agua corporal y albúmina, exceso relativo de
grasas, déficits renales y hepáticos, reducción de la motilidad y absorción intestinal,
sensibilidad a los vagolíticos y meyopragias cardiovasculares; los hacen un grupo
de elevado riesgo para presentar todo tipo de efectos indeseables vinculados con el
tratamiento farmacológico.
Estas realidades clinicofármacoepidemiológicas han conducido tanto al uso cau-
teloso de las asociaciones de medicamentos, como a la profundización del conoci-
miento de sus riesgos y mecanismos subyacentes, acusándose en ese campo el
importante avance de constatar la diferente actividad individual y genérica del
citocromo P 450 (CYP), factor de primer rango en la metabolización o
biotransformación de los medicamentos -psicofármacos o no- en el cuerpo humano.
Esta ancestral enzima oxidadora, desde la etapa filogenética del salto de lo ve-
getal a lo animal, cuyo papel ha sido valorado en una proporción todavía baja de
sustancias que pueden actuar como sustrato, o como inductoras e inhibidoras de su
actividad, integra el grupo de los factores que se toman en cuenta antes de decidir
una asociación farmacológica, junto con los conceptos de agonismo parcial y total,
antagonismo por desplazamiento o por acción farmacodinámica, interacción tóxica
y sumación de efectos.
Tabla 3.11. Fármacos antiparkinsonianos
Radicales Nombre Nombre Dosis diaria Presentación
químico comercial promedio (mg)
Piperidinas Biperideno (Akineton) 2-6 mg Tabletas 2-4
Ámpulas 5
Prociclidine (Kemadrin) 2-20 mg Tabletas 2,5
Trihexifenidil (Parkisonil, artane) 1-15 mg Tabletas 2 y 5
Etanolaminas Difenhidramina (Benadryl, 10-400 mg Tabletas 25
benadrilina) Ámpulas 20
Antihistamí- Clorhidrato de (Disipal) 50-100 mg Tabletas 50
nicos orfenadrina
Tropinas Benzotropina (Cogentin) 1-8 mg Tabletas 0,5; 1,2
Dexetimida Clorhidrato
de dexetimida (Tremblex) 0,125-0,375 mg Ámpulas 1mL
igual a 0,125
Fenilalanina Dihidroxifenil- (L-dopa, levodopa) 1,5 g Tabletas 500
alanina
140
Con el propósito de resaltar las más frecuentes interacciones hemos seleccio-
nado algunos datos bibliográficos recientes e integrado con los aportados por el
libro "negro" de dosificación y monitoreo de los lineamientos de la Food and Drug
Administration (DAF) de los EE.UU. de América, publicados como reseña edu-
cativa por Debatista C, Schatzberg A y Monchablón A, en el primer número del
año 2001 de la Revista Internacional de Psiquiatría y Salud Integral.
Hasta el momento se han descrito unas 6 familias del citocromo P450 cuyo
nombre se deriva de su fijación espectral en la banda de 450 mm y que actúan en
el retículo endoplasmático del hepatocito y las células intestinales.
Estas familias, subfamilias y miembros individuales se denominan por la sigla
que identifica el citocromo en todas sus variantes (CYP) un número, una letra en
mayúscula y otro número, estos son:
- CYP 1 A 2.
- CYP 2 C 9 y 10.
- CYP 2 C 19
- CYP 2 D 6.
- CYP 2 E 1.
- CYP 3 A 3 y 4.
Para nuestros propósitos expositivos les asignaremos el siguiente número de
código, para luego identificar cuántas de las subfamilias se relacionan con los
psicofármacos y otros medicamentos de uso frecuente que han sido estudiados, y
si la relación entre ellos es como sustratos, como inductor o inhibidor.
Código Familia Subfamilia Miembro individual Porcentaje (%)
1 CYP 1 A 2 13
2 CYP 2 C 9 y 10 20
3 CYP 2 C 19 20
4 CYP 2 D 6 2
5 CYP 2 E 1 7
6 CYP 3 A 3 y 4 30
Destacaremos también el porcentaje aproximado que representa cada familia
dentro del sistema citocromo P 450 (cuadros 3.5-3.8).
Otros aspectos que se deben considerar en la interacción con antipsicóticos son:
-Los antipsicóticos bloquean los efectos de antihipertensivos clásicos, pero poten-
cian los de la clonidina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
-Tienen efectos aditivos con el alcohol con riesgo de hipotensiones ortostáticas.
-Inhiben el metabolismo del ácido valproico.
141
Substancia Efecto inductor Efecto inhibidor
Antipsicóticos
Halopridol 4; flufenazina 4; perfenezina 4; tioridazina 4 XX
Tranquilizantes.
Diacepam 3. XX
Hipnóticos y anticonvulsivos.
Fenitoina 3; topiramato 3. XX
Fenobarbital 6; carbamazepina 6; Fenitoína 6. XX
Antidepresivos.
Moclobemide 1-3-4; tranilcipromina 3;
fluvoxamina 1-2-3-4-6; XX
Fluoxetina 3-4-6; sertralina 4-6; paroxetina 4;
nefazodone 4;bupropión 4. XX
Fármacos misceláneos.
Cimetidina 1-3-4-6; quinidina 4;propoxifeno 2;
metadona 4; XX
Disulfiram 2-5; claritromicina 6; eritormicina 6;
antifungicos 6. XX
Dexametazona 6; omeprazol 1;isoniazida 5; XX
Drogas no médicas.
Tabaco 1; alcohol 5. XX
*Cada familia inhibida o inducida se señaliza como en el cuadro 3.5
Nota: las interacción con sustancias inhibidoras del CYP aumentan el nivel plasmático del medicamen-
to principal, en tanto que en el caso de las inductoras disminuye su nivel por aumentarse las potencia-
lidades biotranformadoras del CYP.
Cuadro 3.6. Sustancias inhibidoras e inductoras del CYP*
Cuadro 3.5. Sustancias sustrato (metabolizables por el citocromo CYP)*
Antipsicóticos:
Halperidol 4; flufenazina 4; perfenazina 4; tioridazina 4.
Clozapina 1-4-6; olanzapina 1-4; risperidona 4; serindole 4-6; quetiapina 6; ziprasidona 6
Tranquilizantes:
Diazepan 3-6; alprazolan 6; midazolam 6; triazolan 6; buspirona 6.
Hipnóticos y antiepilépticos:
Mefobarbital 3; hexobarbital 3; fenitoina 2-3; carbamazepina 6; etosuximida 6; tiagabina 6;
Tamoxifeno 6.
Antidepresivos:
Moclobemide 3; tricicliicos 2darios 4: 3rios 1-3-4-6; Trazodone 4; citalopran 6; sertralina 6;
Fluoxetine 4; paroxetina 4; fluvoxamina 4; venlafaxina 4; nefazodone 6; mirtazapina 4-6;
Reboxetina 6.
Fármacos misceláneos:
Warfarina 1-2; codeina 4-6; donepezilo 4-6; tacrina 1; quinidina 6;acetominofen 1-5-6;
antinflamatorios no esteroideos 2; dexametazona 6; verapramil 6; Beta Bolqueadores 1-4.
Estrógenos 6; bloqueadores de calcio 6; metadona 1.
Drogas no médicas:
Alcohol 5; cafeína 1; Tetrahidrocannabinol 2.
*Cada familia que actúa está señalada a la derecha por su número de códificación
Nota: la interacción de 2 sustancias metabolizadas por igual familia condiciona el aumento del nivel
plasmático de una de ellas por utilizar la otra. Las potencialidades biotransformadoras de la enzima
(acción por competición o desplazamiento) es lo que ocurre como ejemplo, con la fluvoxamina y el
haloperidol o con la flufenazina y la clozapina.
142
Cuadro 3.7. Algunas interacciones seleccionadas por su relevancia
Fármacos principales Fármacos Efectos Mecanismos de acción
interactuantes clínicos
I-Antipsicóticos
A-Anticolinérgicos -Reducen efecto -Elevan dopamina,
antipsicótico inhiben absorción, suma
colinolítica.
B-Barbitúricos - Idem -Inducen CYP 6.
C-Carbamacepina -Idem -Induce CYP 6.
D-Anfetaminas -Idem -Efecto antagónico en D2.
E-Antiácidos alum. -Idem -Bloqueo de absorción oral
F-Fenitoína -Idem -Induce CYP 6.
G-Tabaco -Idem -Induce CYP 1
H-Café -Idem -Eleva dopamina.
I-Beta Bloq. -Aumentan nivel en -Sinergismo de efectos
plasma y efectos
J-Fluvoxamina -Idem - Inhibe CYP 1-2-3-4-6
K-Disulfiram -Idem - Aumenta nivel Pl. pero eleva
dopamina
L-Cimetidina -Idem -Inhibe CYP 1-3-4-6.
Cuadro 3.8. Interacciones seleccionadas con los antidepresivos
Fármacos principales Fármacos Efectos Mecanismos de acción
interactuantes clínicos
Tricíclicos A-Bloq. Cálcicos elevan nivel pl. -Competencia de substrato
B-Cimetidina -Idem -Inhiben CYP 1-3-4-6.
C-Estrógenos -Idem -Competencia de substrato
D-Metadona -Idem -Competencia de substrato.
E-Quinidina -Idem -Inhibe CYP 4.
F-ISRS -Idem -Inhiben CYP 1-2-3-4-6
G-Carbamacepina -Reduce n. pl. y - Induce CYP 6.
efectos
Energizantes
psíquicos
(IMAO clásicos) A-ISRS-Sind. serotonina -Sinergia sobre serotonina
B-Meperidina -Sind serotonina -Sinergia sobre serotonina.
C-Simpaticotóniocos -Crisis hipertensiva -Efecto presor directo
D-Antidep TCL -Sind serotonina -Sinergia sobre serotonina.
E-Tiramina -Crisis hipertensiva -Efecto presor directo.
F-Succinil Colina -Apnea prolongada -reducción de colinesterasa
ISRS
A-IMAO -Sind serotonina -Sinergia sobre serotonina
B-Triptofano -Sind serotonina -Sinergia sorbe serotonina
C-Tricíclicos -Toxicidad -Comp. substrato.+
ind.CYP 3
143
Autoevaluación
Psicofármacos:
A. Señale en la siguiente relación las 3 grandes categorías creadas por Delay en
su clasificación de los psicofármacos:
1. Psicolépticos.
2. Energizantes psíquicos.
3. Eutímicos.
4. Psicoanalépticos.
5. Euhípnicos.
6. Psicotónicos.
7. Psicodislépticos.
B. Tres características de los neurolépticos son:
1. Tendencia a crear hábito.
2. Notable efecto sobre la vigilia.
3. Acción euforizante.
4. Efectos extrapiramidales.
5. Acción antipsicótica.
6. Efectos vegetativos.
C. Destaque en la siguiente relación los grupos de psicofármacos que reducen el
umbral convulsivo:
1. Hipnóticos.
2. Neurolépticos.
3. Energizantes psíquicos.
4. Timoanalépticos.
5. Tranquilizantes.
6. Anticonvulsivos.
7. Psicotónicos.
D. Son fármacos que combaten la depresión sin determinar aumento del nivel de
vigilia, euforia ni habituación. Esta característica corresponde con:
1. Neurolépticos.
2. Antidepresivos.
3. Psicotónicos.
4. Anticonvulsivos.
5. Tranquilizantes.
E. Correlacione las siguientes ideas:
1. Efecto antiemético. 1. Antidepresivos tricíclicos.
2. Contraindicado en glaucoma. 2. Neurolépticos.
3. Riesgo de habituación. 3. Psicotónicos.
4. Efecto relajante. 4. Acción hepatotóxica.
5. Energizantes psíquicos. 5. Tranquilizantes.
6. Amitriptilina. 6. Doble efecto.
F. Los antihistamínicos tienen efectos antiparkinsonianos específicos sobre:
1. La hipertonía muscular.
144
2. El temblor.
3. La hipomimia.
4. Los trastornos de la marcha.
G. Correlacione las ideas siguientes:
1. Cloxapina. 1. Bupropión.
2. Bloqueo recaptación dopamina. 2. Antiserotonínico.
3. Buspirone. 3. Ansiolítico y antidepresivo.
4. Fluvoxamina. 4. Bloqueo recaptación serotonina.
5. Desipramina. 5. Bloqueador selectivo, recaptación
de norepinefrina.
6. Amitriptilina. 6. Bloqueador preferente de
recaptación de serotonina.
H. Conteste verdadero o falso:
1. V__,F__La fluoxetina es un bloqueador selectivo de la recaptación de
dopamina.
2. V__,F__La duloxetina es un tranquilizante de doble efecto.
3. V__,F__El escitalopram es un bloquedor selectivo mixto de norepinefrina y
serotonina.
4. V__,F__La clozapina tiene efeto preventivo de suicidio en los
esquisofrénicos.
5. V__,F__Los antipsicóticos atípicos pueden ocasionar el sindrome metabólico.
6. V__,F__La ziprasidona bloquea la reabsorción de catecolaminas.
7. V__,F__La clozapina puede determinar miocardiopatías.
8. V__,F__El citalopram en un antidepresivo de escasos efectos indeseables.
9. V__,F__La venlafaxina es un bloqueador mixto de norepinefrina y serotonina.
10. V__,F__El bupropion bloquea selectivamente la reabsorción de serotonina.
I. Seleccione de la relación siguiente qué cualidades corresponden con los
neurolépticos (N) y cuáles con los antipsicóticos atípicos (At).
1. ___Efectos antidepresivos.
2. ___Mejoran los déficits cognitivos del esquizofrénico.
3. ___Su efecto más relevante es sobre los síntomas positivos.
4. ___Pueden usarse con éxito en cuadros bipolares.
5. ___Aumentan el nivel plasmático de triglicéridos
6. ___El bloqueo dopamínico es mayor que el serotonínico.
7. ___Pueden prevenir el suicidio en esquizofrénicos.
8. ___La mayoría tiene presentaciones para la vía parenteral.
9. ___Son de menor costo.
10. ___Posibilitan mayor adhesión del paciente al tratamiento.
J. Correlacione cada acápite de la columna A, con el más apropiado de la
columna B.
145
Columna A Columna B
1. BSRS 1. Mirtazapina
2. BSNS 2. Fluoxetina
3. Bloquea 5 HT2A 3. Venlafaxina
4. Indicado en ansiedad generalizada 4. Buspirona
5. Riesgo de agranulocitosis 5. Duloxetina.
6. Inicio de efectos en 7 días 6. Clozapina
7. Prolongación QT 7. Fluvoxamina
8. Efecto antiobsesivo 8. Risperidona.
K. Identifique que antipsicótico atípico se caracteriza especialmente por:
1. Importantes efectos antidepresivos
2. Presentación en forma parenteral de depósito, basado en
microesferas
3. Muy indicado en cuadros bipolares
4. Es agonista parcial de la dopamina
5. El de mayor riesgo de síndrome de torsades de pointe
6. Con relativa frecuencia provoca diabetes
7. Moderados efectos extrapiramidales en dosis mayores de 3 mg
diarios
8. Produce convulsiones en dosis mayores de 200 mg en el 4 % de los tratados.
9. Cuando el tono dopamínico está bajo, actúa elevándolo y viceversa.
10. El más efectivo en esquizofrénicos de evolución desfavorable
L. Identifique los antidepresivos inhibidores MAO y timoanalépticos con estas ca-
racterísticas relevantes:
1. Retirado del mercado por hepatotoxicidad
2. Evita el síndrome del queso
3. Acción antiparkinsoniana pero no antidepresiva
4. Derivado desmetilado de la imipramina
5. Derivado desmetilado de la trimeprimina
6. Considerado el de mayor precocidad de acción
7. Destacable por sus escasos efectos indeseables
8. Con efectos similares a la venlafaxina pero suma el bloqueo 5HT2A
9. Con efectos similares a la mianserina pero suma el bloqueo 5HT2A
10. Debe usarse con cautela por ser determinante de priapismo
Clave de respuesta:
A. 1, 4, 7.
B. 4, 5, 6.
146
C. 2, 3, 4, 7.
D. 2.
E. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-4, 6-6.
F. 2.
G. 1-2, 2-1, 3-3, 4-4, 5-5, 6-6.
H. 1-F, 2-F, 3-F, 4-V, 5-V, 6-V, 7-V, 8-V, 9-V, 10-F.
I. 1-N, 2-At, 3-N, 4-At, 5-At, 6-N, 7-At, 8-N, 9-N, 10-At.
J. 1-2, 2-3, 3-1, 4-4, 5-6, 6-5, 7-8, 8-7.
K. 1. Ziprasidona; 2. Risperidona; 3. Olanzapina; 4. Aripiprazole; 5. Risperidona;
6. Olanzapina; 7. Risperidona; 8. Clozapina; 9. Aripiprazole; 10. Clozapina.
L. 1. Ipronizacida; 2. Moclobemida; 3. Deprenyl, 4. Desipramina; 5. Protriptilina;
6. Duloxetina; 7. Citalopram; 8. Nefazodone; 9. Mirtazapina; 10. Trazodone.
147
Capítulo 4
RECURSOS SOCIALES EN LA TERAPÉUTICA
PSIQUIÁTRICA
Concepto y clasificación
Llamamos recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas a
aquellos con los que el equipo de salud mental puede modificar el rol, status o
tensiones del paciente en su contexto familiar, laboral o social, al actuar sobre su
entorno interpersonal, ocupacional, escolar, residencial o sociocultural.
Los recursos terapéuticos sociales integran 2 grandes categorías: la institucional
y la extrainstitucional. En la primera se incluye la organización en comunidad tera-
péutica de los centros de hospitalización total o parcial.
En la segunda se incluyen las orientaciones acerca de relaciones interpersonales,
a la familia, compañeros de trabajo o estudios; las indicaciones de cambios labora-
les en cuanto a turno de trabajo o tipo de tarea; recomendaciones de cambios de
carreras; posposición de exámenes o bajas escolares; sugerencias de cambio de
domicilio y gestiones educativas orientadas a modificar concepciones y actitudes
populares, que pueden obstaculizar la gestión rehabilitatoria en los pacientes psi-
quiátricos.
Recursos institucionales
La estructura organizativa orientada por nuestro Ministerio de Salud Pública en
las instituciones de hospitalización total o parcial es la comunidad terapéutica, que
hemos definido en trabajos anteriores como "el producto de la aplicación en una
institución de salud, de principios sociales, psicoterapéuticos y administrativos, orien-
tados de forma técnica para lograr la estructuración intramuros de un micromedio,
donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el
máximo aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y rehabilitatorias".
189-193
Según el tercer informe del Comité de Expertos de Salud Mental de la OMS,
emitido en 1952, se necesitan los siguientes requisitos para considerar la existencia
de una comunidad terapéutica:
- Conservar la individualidad del paciente.
- Asumir que el paciente es digno de confianza.
- Asumir que el paciente es capaz de poseer elevado grado de responsabilidad e
iniciativa.
Nota: Dejamos al lector las reflexiones acerca de la significación de las gestiones de promoción de
estilos de vida saludables, promoción de salud y prevención de enfermedades implícitas en la reorientación
de la psiquiatría al primer nivel de atención.
148
- Garantizar una actividad intensa, organizada y orientada hacia fines concretos.
- Insistir en el tratamiento social, acerca de la constitución de un equipo tera-
péutico en el que los médicos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeu-
tas ocupacionales y otro personal tengan una función igualmente consistente y
accesible.
Estos principios, cuya aplicación aporta elementos trascendentes al micromedio
institucional corrector, viabilizan la erradicación de condicionamientos inadaptivos
y el desarrrollo de nuevas formas de reacción de los pacientes que requieren aten-
ción institucional.
194-196
La estructura comunitaria implica la viabilización de relaciones interpersonales
de ayuda, tanto en el nivel técnico representadas por las relaciones del paciente
con el equipo interdisciplinario institucional, como en el nivel no técnico estableci-
das en las interacciones paciente-paciente, paciente-personal auxiliar y administra-
tivo, y paciente-familiares; todas en un contexto orientado de manera técnica para
garantizar un medio corrector donde se modifique de forma sustancial el rol y el
status de los pacientes, así como se aminoren al máximo las influencias ansiogénicas.
Estas múltiples interacciones junto con los efectos derivados de las actividades
laborales, deportivas, recreativas y artísticas que el paciente realiza, y la propia
reacción del enfermo ante las condiciones físicas de la instalación, que trasmiten
un mensaje muy significativo para la conservación de la autoestima, integran en su
conjunto lo que se denomina terapia por el medio o terapia institucional.
197
Recursos extrainstitucionales
La utilización de estos recursos puede hacerse de forma directa por el médico o
a través de la enfermera de terreno o la trabajadora social.
198-200
La entrevista del médico con la esposa de un paciente que presenta disfunción
sexual eréctil, en la que se le oriente la conducta a seguir ante las dificultades de su
esposo, tendrá un trascendente papel en la solución del trastorno.
Las certificaciones médicas con recomendaciones de diferente tipo son también
ejemplo de gestiones directas por parte del médico, en tanto que las influencias
sobre compañeros de trabajo o estudio, administradores o funcionarios estatales
son ejemplos de los recursos aplicados mediante miembros auxiliares del equipo.
201
Debe destacarse que la atención integral a un enfermo psíquico requiere, la
mayoría de las veces, la utilización de estos recursos y que su efectividad en nues-
tro medio está garantizada por la estructura social, donde las organizaciones de
masas hacen factible infinidad de gestiones fundamentales para lograr dicho obje-
tivo; las proyecciones derivadas del serio trabajo desarrollado en nuestro país por
el Grupo Nacional de Psiquiatría en el marco de la reorientación de la psiquiatría
hacia el nivel primario, posibilitaron el surgimiento y perfeccionamiento de los cen-
tros comunitarios de salud mental (CCSM) y los grupos de ayuda mutua (GAM),
entidades comunitarias con muy estrechos vínculos con el médico de la familia que
constituye en la actualidad la piedra angular de nuestro Sistema Nacional de Sa-
149
lud,
,202-204
y donde a pesar de nuestras actuales limitaciones económicas, se utilizan en
dicho contexto integral los más avanzados recursos aportados por el desarrollo
científico-técnico en la lucha contra las enfermedades mentales.
205-208
Autoevaluación
Recursos sociales en la terapéutica psiquiátrica:
A. Los recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas se orientan
en esencia a:
1. Modificar el rol del paciente.
2. Modificar el status del paciente.
3. Modificar la actitud del paciente ante sus conviventes.
4. Lograr la comprensión del paciente de sus conflictos interpersonales.
5. Reducir las tensiones originadas en el medio familiar, escolar, laboral o social.
B. Seleccione en la relación siguiente los recursos terapéuticos categorizables como
sociales:
1. Organización en comunidad terapéutica de las instituciones asistenciales.
2. Orientaciones sobre relaciones interpersonales a la familia.
3. Pesquisa de afecciones psíquicas en la comunidad.
4. Indicaciones de cambios laborales.
5. Gestiones educativas orientadas a modificar actitudes populares ante el enfer-
mo mental.
6. Orientaciones al paciente para que modifique la actitud de sus conviventes.
C. ____________________ se define como un producto de la aplicación, en una
institución de salud, de principios sociales psicoterapéuticos y administrativos,
técnicamente orientados a lograr la estructuración intramuros de un micromedio,
donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el
máximo de aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y reha-
bilitatorias.
D. Correlacione las ideas siguientes:
1. Relación médico-paciente. 1. Relación paciente-personal administrativo.
2. Ayuda no técnica. 2. Ayuda técnica.
3. Conservación individualidad. 3. Principio de la comunidad terapéutica.
4. Modificación del rol. 4. Objetivo terapia social.
5. Comunidad terapéutica. 5. Recurso terapéutico social.
6. Recomendación cambio 6. Micromedio corrector de carrera.
E. Señale cuál de los acápites siguientes no constituye un requisito para considerar
la existencia de una comunidad terapéutica:
1. Asumir que el paciente es digno de confianza.
2. Garantizar una actividad intensa, organizada y orientada hacia fines concretos.
150
3. Insistencia en el tratamiento social.
4. No utilización de recursos terapéuticos biológicos.
Clave de respuesta:
A. 1, 2, 5
B. 1, 2, 4, 5
C. La comunidad terapéutica.
D. 1-2, 2-1, 3-3, 4-4, 5-6, 6-5
E. 4
Significación social del uso irresponsable
de drogas que afectan la conducta
El tema seleccionado para cerrar este manual se relaciona con lo que puede
considerarse una de las 4 grandes tragedias de la humanidad en el presente milenio:
la problemática médico social mundial derivada del uso irresponsable de drogas
que afectan la conducta, situación que junto con las guerras, la miseria extrema y
las hambrunas representan -a pesar de su condición de situaciones prevenibles-
uno de los grandes obstáculos a superar para que sea posible un mundo mejor.
209
Pretendemos trasmitir algunos indicadores epidemiológicos mundiales y regio-
nales en los que sustentamos estas apreciaciones, para luego exponer los aspectos
interpersonales que se deben tomar en cuenta en las gestiones asistenciales con
pacientes drogadictos.
Aun cuando se calcula que la prevalencia mundial actual de adictos a sustancias
que modifican la conducta es alrededor de los 200 millones de personas,
210
la ex-
pectativa de convertirse en drogadicto durante el transcurso de la vida, alcanza los
600 millones; cálculos conservadores plantean que otros 600 millones de personas
sufrirán grandes tragedias debidas a conductas bajo la influencia de estas drogas
sin llegar a ser adictos. La valoración global del impacto de las drogas sería -sin
embargo- incompleta si olvidamos a los 1 200 millones de personas que en el rol de
cónyuges, padres, hijos y otros familiares convivientes asumen el rol de drogadic-
tos pasivos, al sufrir las consecuencias en forma indirecta.
21
Hablamos por tanto
de una problemática de salud que afectará la tercera parte de la humanidad en la
presente generación.
211,212
Contexto continental. Si valoramos el fenómeno de las adicciones en EE.UU.,
país con 300 millones de habitantes, prototipo del mundo desarrollado y reconocido
por la seriedad de sus estadísticas médicas, actualmente existen 20 millones de
alcohólicos y la expectativa de que los nacidos hoy pueden presentar alcoholismo,
alcanza el 13,7 %, mientras que la de adicción a sustancias ilegales llega al 7 %,
98
sin tomar en cuenta que según el último estudio del prestigioso National Institute
on Drug Abuse (NIDA), el 38 % de la población adulta actual ha probado alguna
vez una droga ilegal y que esta cifra llega al 60 % en los jóvenes entre 18 y 25 años,
lo que expresa la tendencia al incremento del consumo de estas peligrosas sustan-
cias, situación generalizable al resto del primer mundo.
215
151
Se considera que en dicho país las drogas son responsables de más del 50 % de
los arrestos policiales, muertes por accidentes de tránsito, muertes por inmersión,
violaciones, homicidios, accidentes laborales y violencia familiar; del 30 % de los
suicidios y asaltos a mano armada y que el 15 % del presupuesto y la mitad de las
camas hospitalarias de adultos se dedican actualmente a la atención de problemas
relacionados con el uso, abuso y dependencia de sustancias.
216, 21
La repercusión económica anual del consumo de drogas que afecta la conducta
ronda los 250 mil millones de dólares,
98
suma 5 veces mayor que la determinada
por la esquizofrenia, cercana a la tercera parte de la deuda externa global de
América Latina y suficiente para resolver las necesidades de vivienda de todas las
villas miserias de nuestra región.
217
Debemos destacar que la mitad de esta trágica cifra se vincula con el consumo
irresponsable de alcohol, es decir, que el alcohol determina una repercusión econó-
mica equivalente a la producida por la suma del resto de las drogas conocidas hasta
hoy y se vincula anualmente con 200 mil muertes -25 mil de ellas por accidentes de
tránsito que dejan además 150 mil personas con serias invalideces físicas o menta-
les- y determina también la cuarta parte de los 4 000 trasplantes hepáticos efectua-
dos en dicho período.
218
Contexto regional. La situación comparativa de América Latina, cuya pobla-
ción duplica la norteamericana es también catastrófica, con la presunta existencia
actual de unos 38 millones de alcohólicos vaticinados una década atrás en el para-
digmático trabajo de Levav.
219
El consumo percápita anual de preparados alcohóli-
cos industriales alcanza 74,8 L, y de tomarse en cuenta los de producción clandestina
supera el de EE.UU. que es de 122 L.
220
Por otra parte, el 15 % de las muertes
actuales son producidas por el alcohol.
En relación con las sustancias ilegales, las cifras son también equivalentes,
221
con la notable desventaja implícita en la alta prevalencia de trastornos cerebrales
crónicos como secuelas de las carencias en los sistemas de salud, y en la conse-
cuente mayor vulnerabilidad determinante de los famosos síndromes del "doctor
Jekill Mr. Hyde" expresados por violencia extrema bajo la influencia de tóxicos.
100
Contexto cubano. Cuba es un país del Tercer Mundo con 11 millones de habi-
tantes, una superficie territorial de 111 mil km
2
, 3 700 km de costas y un entorno
macrosocial contemporáneo, que se comprenderá mejor destacando que además
de ser los primeros productores de tabaco del mundo, el cultivo de la caña de
azúcar y la producción ronera nos ubica en la categoría "ampliada" de nación
vitivinícola.
Los indicadores actuales globales de alcoholismo en Cuba al sumar la prevalen-
cia de abuso y dependencia de alcohol, derivados de un estudio nacional donde se
utilizó el CAGE son alrededor del 4 % en la población mayor de 15 años,
222
pero
existen patrones de consumo alcohólico no recomendables que nos esforzamos por
modificar a tiempo, conscientes de que la tendencia mundial es al incremento del
problema.
100,223
A pesar de los esfuerzos educativos consistentes, el consumo de tabaco en la
población mayor de 15 años es aproximadamente el 35 %
224
y la incipiente utiliza-
152
ción de drogas ilegales, casi siempre relacionada con actividades vinculadas con el
turismo -en cierto grado facilitada por el recalo en nuestras costas de drogas
"bombardeadas" por los narcotraficantes internacionales con destino a países de-
sarrollados, que no son recogidas por sus enlaces en alta mar- se ha manifestado
en el último lustro como un fenómeno todavía de muy baja prevalencia comparati-
va con países circundantes, aunque en modo alguno despreciable para un país
caracterizado por su proyección promocional y preventiva en los programas de
salud, y donde las actitudes comunitarias muestran determinada permisividad ante
el uso de tabaco y alcohol, pero franco rechazo a la utilización de otras drogas.
217
Nuestra dedicación por más de 30 años al tratamiento de alcohólicos y otros
drogadictos procedentes de diferentes países, explica en parte la preocupación por
el tema y nuestra motivación por trasmitir a los residentes en psiquiatría, así como
especialistas de otras ramas algunos aspectos que consideramos medulares en
este campo. Es por ello que elegimos el tema de las exigencias interpersonales del
tratamiento de los adictos.
Exigencias profesionales para la atención integral
del uso, mal uso, abuso y dependencia de las drogas
"Las gestiones integrales indispensables para el enfrentamiento exitoso al fenó-
meno de las adicciones -y sobre todo en lo que respecta a la rehabilitación de los
alcohólicos y otros drogadictos- exigen un elevado nivel de humanismo, ética y
espiritualidad en todos los participantes en esta trascendente tarea, y estas cualida-
des surgen de manera inagotable del manantial de la vocación médica expresada
por la selección de una carrera del campo de la salud".
225
Integralidad en la praxis actual. La concepción actual del término es de
carácter multiaxial, pues no solo se refiere a considerar al hombre como "integran-
te de, e integrado por" diferentes sistemas, sino también a la valoración del grado
de satisfacción de sus necesidades biológicas, psicológicas, sociales, culturales y
espirituales, así como de las potencialidades existentes en el marco ecológico para
su satisfacción.
226
Se refiere también a las diferentes categorías de recursos que se deben valorar,
planificar y utilizar durante la relación de ayuda y a considerar el amplio espectro
de gestiones promocionales, protectoras, preventivas, diagnósticas, terapéuticas,
rehabilitatorias, periciales, docentes, investigativas, administrativas y editoriales.
Es también integralidad la visión del sistema de salud en sus niveles de atención
primaria, secundaria y terciaria, así como la utilización con proyección intersectorial
de los recursos comunitarios para apoyar las acciones médicas.
Especificidades de la atención integral
a los drogadictos
¿Cuáles son las exigencias suplementarias de humanismo, ética y espiritualidad
para la relación de ayuda profesional con estos pacientes?
153
En nuestra experiencia, los obstáculos más relevantes están en lograr que el
terapeuta:
- Desarrolle una actitud de aceptación incondicional y mantenida ante personas
cuyo comportamiento en la etapa de consumo es inevitablemente disocial, con
independencia de los valores morales existentes antes de esta y los que pueda
alcanzar con su rehabilitación.
- Llegue a considerarlos plenamente como enfermos a pesar de reconocer el
significado de sus decisiones erróneas al desoír consejos antes de ser adictos y
de reiterar el consumo ante disparadores que debieron ser evitados.
- Sienta compasión ante alguien que en la etapa precontemplativa de la enferme-
dad -previa al establecimiento de crítica de enfermedad- pareció ser incapaz de
sentirla por sus seres queridos.
- Supere las dificultades para poder ubicarse en la situación del toxicómano, sen-
tir como él y establecer la imprescindible alianza terapéutica.
- Desarrolle la capacidad de involucrarse en la situación del paciente a pesar del
crudo egocentrismo que caracteriza su etapa de consumo.
- Evite a toda costa las actitudes de enjuiciamiento.
- Mantenga la disponibilidad afectiva, consistencia, congruencia y actitud de apo-
yo incondicional ante el enfermo, a pesar de las notables tendencias manipulativas
y frecuentes recaídas que caracterizan su afección.
- Desarrolle la imprescindible tolerancia ante las frustraciones implícitas en las
recaídas y mantenga siempre consciente la hostilidad generada por estas para
evitar sus nefastos efectos sobre la relación.
- Acepte que otras personas -profanos incluidos- podrán muchas veces lograr
resultados más importantes que los derivados de su esfuerzo.
Por último considero que la atención de estos pacientes representa el mayor
reto a la norma ética de hacer el bien sin mirar a quien, ya que durante su larga
evolución de consumo requieren del terapeuta la trascendente actitud de perdonar-
los por no saber lo que hacen, y guiarlos para que con la sobriedad y el cambio de
su estilo de vida puedan reponer y superar- muchas veces con creces- el daño
producido.
227
Considero que la valoración cuidadosa de los párrafos que siguen permitirá al
profesional y técnico de la salud comprender además -por la vía del contraste- la
frecuente e intensa hostilidad familiar generada por el consumo en personas sin
perturbaciones mentales.
Veamos cuáles son las especificidades de la relación cuando el paciente es un
doble diagnóstico.
Relación profesional con el drogadicto esquizofrénico
En días pasados recibí carta de un joven paciente sudamericano, en la que enco-
miaba "mi elevado nivel científico e infinita bondad", entre otros muchos mensajes
orientados a expresar su profundo respeto, afecto y gratitud por las atenciones
154
recibidas durante su ingreso. Esta misiva, que considero totalmente sincera, iba
acompañada -en igual sobre- por una nota en la que dirigía una apasionada y
"crudamente carnal" declaración de amor a una mujer mayor -también psiquiatra-
que además de poder ser su abuela, es mi esposa.
Con este paradigma clínico me propongo compartir con los lectores algunas
reflexiones acerca de las características de la relación profesional con los droga-
dictos simultáneamente afectados por la esquizofrenia, ya sea esta precedente y
relevante en la etiopatogenia de su fármaco-dependencia; de aparición posterior al
abuso de drogas y presumiblemente provocada por ellas, o de evolución paralela a
la toxicomanía.
228
En el primer caso se trataría según la nomenclatura anglosajona de un MISA
(Mentaly III Substance Abuser), en el segundo de un SAMI (Substance Abuser
Mentaly III) y en el tercero, de 2 entidades de mal pronóstico que coinciden sin
vínculos causales. La suma de estas variantes comórbidas alcanza a nivel mundial
-a pesar de un posible y notable subregistro- entre el 2 y 10 % del total de drogadic-
tos, y la relación profesional de ayuda que requieren difiere sustancialmente de la
establecida con los toxicómanos primarios.
Si retomamos ahora el caso del joven sudamericano, propuesto como modelo de
doble diagnóstico, reconoceremos que a pesar del mal pronóstico implícito en la
imbricación y potenciación de ambas afecciones, su nivel psicótico de funciona-
miento prácticamente lo exime de los obstáculos antes señalados, sustentados en
su mayoría por juicios de valor del terapeuta sobre la responsabilidad inherente a
quien tiene conservadas sus funciones psíquicas.
Pensamos por ello, que en la relación de ayuda con el paciente de doble diagnós-
tico se favorece la expresión profesional de humanismo, ética y espiritualidad como
consecuencia de su elevada potencialidad para generar compasión y por sus muy
disminuidas expectativas de responsabilidad. Ante ellos por tanto, el respeto, el no
enjuiciamiento, la bondad, la disponibilidad afectiva, la involucración, la solidaridad
y la entrega fluyen de forma espontánea del facultativo.
Los grandes obstáculos implícitos en su desfavorable pronóstico, comienzan sin
embargo desde la fase de confrontación con estos pacientes acríticos, y que mu-
chas veces utilizan las sustancias con propósitos de automedicación a pesar de sus
nefastos resultados.
Es también muy difícil el establecimiento del convenio o contrato con alguien
totalmente amotivado por la rehabilitación, e igualmente complejas las fases
de desintoxicación temprana y tardía, así como la de deshabituación, afectada
por las dificultades para el aprendizaje derivadas de la hipoprosexia (disminución
de la atención activa) y las limitaciones para establecer nuevos condiciona-
mientos derivados de introspecciones y experiencias emocionales correctivas,
en el contexto del empobrecimiento comunicacional, acusado tanto en la rela-
ción diádica como en la grupal.
También se dificulta la modificación del estilo de vida y el logro de la abstinencia
permanente aun en pacientes donde la entidad esquizofrénica haya respondido de
manera favorable a la terapéutica orientada.
155
Si seguimos las fases del tratamiento según Prochaska, Di Clemente y Norcross,
los obstáculos más significativos están a nuestro entender en el paso de la fase
precontemplativa a la contemplativa, vale decir de la egosintonía a la egodistonía,
solo alcanzable mediante un profundo vínculo interpersonal y la utilización de re-
cursos inspirativos, didácticos, persuasivos y sugestivos para los cuales estos pa-
cientes son poco receptivos.
En la siguiente fase de preparación se alcanza el clímax de la ambivalencia y su
manejo -con el objetivo de alcanzar la fase de acción- debe basarse en la influencia
positiva de grupos de paraiguales (drogadictos primarios rehabilitados), que funjan
como líderes positivos y también sustentarse en el manejo del medio y guía de
acción por parte del equipo, donde la psicoterapia de familiares y el manejo de
contingencias puede arrojar resultados satisfactorios. Se crearía así un entorno
gratificador de la abstinencia y del nuevo estilo de vida, donde el principio Pigma-
lión -modelado progresivo de cualidades sustentado en la actitud terapéutica de
reforzar continuamente los logros alcanzados- sea transferido de manera progresi-
va de la relación profesional al medio familiar, con el objetivo de reforzar enfática-
mente las conductas positivas para alcanzar el nuevo patrón comportamental, objetivo
difícil -pero no imposible- en el enfermo esquizofrénico.
En la fase final del proceso, representada por la prevención de recaídas, debe
insistirse en las escenificaciones como medio idóneo para enfrentar con éxito las
situaciones de riesgo y programarse un seguimiento todavía más frecuente que el
utilizado en adictos primarios.
La trascendencia del tratamiento integral que incluya recursos biológicos, psico-
lógicos, sociales, culturales y espirituales resulta fácilmente inferible y también la
utilización de los antipsicóticos atípicos con los que se evitan efectos indeseables
como la apatía e hipobulia, que muchas veces condicionan la búsqueda de efectos
farmacológicos antagónicos como ocurre con el tabaco y el café.
Se puede concluir destacando nuestra apreciación de que las gestiones de reha-
bilitación psicosocial en general, y las de drogadictos primarios y secundarios en
particular, se erigen como paradigmas de elevada exigencia en lo referente a la
relación profesional de ayuda y el proceso psicoterapéutico.
Pensamos que de la misma manera que las guerras mundiales posibilitaron la
concienciación mundial del elevado significado social de las afecciones psíquicas y
la trascendencia de los factores ambientales en su etiopatogenia, el trágico flagelo
de las drogadicciones se convertirá en el más veraz indicador de la imperiosa
necesidad de reconsiderar las nefastas tendencias mundiales a enfatizar los recur-
sos terapéuticos biológicos en detrimento de los psicosocioespirituales; a subvalo-
rar el significado de la relación médico-paciente; a limitar el tiempo disponible para
la gestión psicoterapéutica, y a seleccionar técnicas breves, no exploratorias y
limitadas a objetivos supresivos cuando la mayoría de los pacientes requiere mucho
más que eso.
156
Reflexiones finales
Luego de las revisiones necesarias para la actualización de esta segunda edi-
ción, nos proponemos compartir con el lector algunos hallazgos investigativos de
reciente publicación que prometen dar cada vez más luz, acerca de los mecanis-
mos que explican fenómenos tan disímiles y al mismo tiempo tan relacionados
como la evolución filogénica y ontogénica, la interacción sujeto-medio, lo orgánico
y lo funcional, lo genético y lo adquirido, lo cerebral y lo mental, la motivación, el
aprendizaje, la memoria, el acercamiento y la evitación, los psicotraumas y la psi-
coterapia.
Propongo partir de los trabajos de Lazar, Kerr, Wasserman, Bush y Gollub de la
Universidad de Harvard,
229,230
en los que mediante imágenes de reasonancia mag-
nética funcional evidenciaron que los sujetos sometidos a un programa intensivo de
meditación trascendental, mostraron significativas diferencias con los controles en
el grosor de la corteza en áreas prefrontales y corteza anterior derecha, así como
activación mantenida de la corteza cingulada anterior, del cerebro medio, amígdala
e hipotálamo, estructuras relacionadas con la atención, pensamiento, motivación y
control vegetativo, apoyando los resultados evidenciados con otras modalidades
psicoterapéuticas mediante indicadores neuroquímicos, electrofisiológicos y
neuroinmunoendocrinos.
231,232
De igual manera la profundización de los conocimientos sobre los genes de
expresión temprana e inmediata a partir de los pioneros C-Fos y Jun, con la identi-
ficación posterior de cuartos y quintos mensajeros indiscutibles determinantes de
cambios estructurales mantenidos en los códigos genéticos al actuar sobre los
cisreguladores, y la polimerasa II Rna-m, y por tanto sobre los procesos de trans-
cripción y traducción, con la consecuente elaboración de nuevas proteínas
intracelulares y la facilitación de procesos autoinmunes, hacen cada vez más sóli-
das las apreciaciones sobre la influencia de los factores ambientales como regula-
dores de la expresión génica inmediata temprana, de inferible relevancia tanto en la
determinación de enfermedades como en la potenciación o inhibición de los efec-
tos de los recursos biopsicosocioculturales y espirituales orientados a su curación o
rehabilitación y borran las ancestrales concepciones sobre afecciones orgánicas y
funcionales.
Estos hallazgos ratifican cada vez con más fuerza los aportes de Kandel a la
psiquiatría y la psicología como muy atinadamente comentan Esteban Freidini y
Alba Mustaca del Instituto de Investigaciones Médicas, Alfredo Lanari, de la
Facultad de Psicología en la Universidad de Buenos Aires, artículo científico cuya
introducción no puede ser más oportuna.
"El alma no existe definitivamente en el cuerpo; en modo más especial reside en
el cerebro, y desde allí obra por medio de los nervios y de la vida animal sobre otras
partes del cuerpo", Melchor Fernández, autor de fines del siglo XVIII.
157
Eric R Kandel de la Universidad de Columbia, New York, recibió en el año
2000 el premio Nobel de Medicina junto con Paul Geengard de la Universidad de
Rockefeller, de su mismo estado y Arviv Carlsson de la Universidad de Goteborg
de Suecia, todos ellos galardonados por sus aportes a las ciencias del cerebro.
Con el aval de sus trascendentes investigaciones acerca de procesos básicos de
la conducta, propone en su artículo "Un nuevo marco teórico para la Psiquiatría"
los 5 principios que en su criterio -y el nuestro- contribuyen al acercamiento pro-
gresivo de la psiquiatría a la ciencia, al rescatarla del subjetivismo a ultranza, com-
prensible en tiempos de Freud, pero injustificado en la etapa actual del desarrollo de la
ciencia.
Sus apreciaciones basadas en las relaciones entre genes, cerebro, cultura y
conducta se expresan en 5 principios que enunciaremos en forma sintética:
1. Todos los procesos psicológicos sean simples o de la mayor complejidad son
considerados procesos cerebrales, al igual que las manifestaciones
psicopatológicas, sean estas de etiopatogenia predominantemente constitucio-
nal o psicosocial.
2. Las combinaciones de genes y sus productos proteicos ejercen significativo
control sobre el comportamiento.
3. De manera recíproca, afirma que los factores sociales pueden ejercer accio-
nes en el cerebro mediante una retroalimentación que modifica la expresión
de los genes, es decir, su función transcripcional.
4. Las alteraciones en la expresión de genes inducida por aprendizaje dan lugar a
cambios en los patrones de conexiones neuronales.
5. Si la psicoterapia es efectiva y produce cambios de larga duración en el com-
portamiento, presumiblemente hace esto mediante mecanismos de aprendiza-
je, que producen cambios en la expresión de los genes que alteran a la vez la
fuerza de las conexiones sinápticas, modificando el patrón anatómico de
interconexiones entre las células cerebrales.
Los criterios de Kandel y los brillantes comentarios de Freidini y Mustaca
posibilitan la comprensión molecular de fenómenos tan relevantes como el aprendi-
zaje y la memoria presentes tanto en las vivencias psicotraúmáticas como en su
modificación psicoterapéutica por la vía de aprendizajes positivos derivados de los
objetivos perseguidos.
Dados los propósitos docentes del presente libro, "refrescaremos" al lector algu-
nos conocimientos incorporados durante su formación médica.
98,233
- Los 80 a 100 mil genes del genoma solo contienen el 1 % del total de DNA,
estos son los exones, mientras que el resto del DNA, los entrones, parecen
tener papel regulador de la expresión génica.
- El DNA (doble cadena helicoidal de desoxirribosa y fosfatos unidas por 2 bases
púricas -adenina y guanina- y 2 bases pirimídicas -citosina y timina.
- El RNA (doble cadena helicoidal de ribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas
-adenina y guanina- y 2 bases pirimídicas -citosina y uracilo (en lugar de timina).
- Hay 3 mil millones de bases del DNA y estas se dividen en fragmentos de unos
60 millones para integrar los cromosomas.
234
158
- Los genes típicos tienen unas 10 mil bases y el más largo conocido, 2 millones
de bases. Cada gen tiene un alelo de la madre y otro del padre, si son iguales se
habla de homocigóticos, si no, de heterocigóticos.
- El sitio del cromosoma donde se localiza un gen se denomina locus.
- Gen. Es el segmento de DNA que codifica la secuencia de aminoácidos de una
proteína o un conjunto limitado de ellas, y esta es su única función conocida.
- El genoma humano tiene de 80 a 100 mil genes de los que el 50 % son del padre
y 50 % de la madre. Los genes están en los 46 cromosomas de los que 22 pares
son autosómicos y un par sexual.
- Todas las células menos los gametos tienen igual información genética, aunque
en una célula concreta determinados genes están expresados y otros no, o es-
tán presentes con diferentes grados de efectos.
- Transcripción. La información genética nuclear se transcribe a un RNA por la
acción de la enzima polimerasa II RNA, que da lugar a un RNA que madura
intranúcleo y se convierte en RNAm. El control de este proceso es el mecanis-
mo de regulación más común de la expresión génica.
- Traducción. El RNAm es transportado al citoplasma y allí codifica el mensaje
que determina el orden de las bases púricas y pirimídicas para la formación de
las proteínas específicas.
- En una célula algunos genes están expresados y otros no, en dependencia de la
regulación génica.
- Cisreguladores. Fragmentos de DNA que actúan sobre la polimerasa II RNA y
se vinculan además con varios factores transcripcionales que activan o inhiben
el proceso de transcripción.
- La recuperación de los fragmentos entrónicos y la selección y número de incor-
poración de los exones durante la formación del RNAm depende del splicesoma
(orgánulo nuclear) y el proceso se denomina splicing o ensamblaje diferencial.
- Este proceso transcripcional puede estimularse o inhibirse por elementos
cisreguladores presentes en los entrones nucleares, que se enlazan con proteí-
nas que actúan como factores de transcripción.
- Se han identificado como reguladores de la transcripción determinadas hormo-
nas -sobre todo esteroides y tiroideas-, los segundos y sobre todo los terceros
mensajeros conocidos mediante el paradigma de genes inmediatos y tempranos,
que son proteínas con igual código genético que los oncogenes C-FOS (finkel
osteogenic sarcoma) y Jun (avian sarcoma virus) ASV.17 Ju-nana, cuyo sig-
nificado en japonés es 17.
- Los terceros mensajeros están muy regulados en células normales, aunque pueden
inducirse y transcribirse, pues en breves minutos pasan al citoplasma, donde se
mantiene unas 2 horas -de aquí el nombre de genes tempranos e inmediatos
conocidos en inglés por early innmediate genes (EIG) en el citoplasma se
replican, hacen un dímero y generan otros genes, con la consecuente produc-
ción de proteínas aún no identificadas.
- Ejemplos de reguladores. Alimentos, hormonas, temperatura, luminosidad,
neurotrasmisores, segundos y terceros mensajeros, shock de calor, deshidratación,
convulsiones y concentración de calcio intraneuronal.
159
Sugerimos al lector que regrese a la lectura de los principios de Kandel para su
mayor comprensión y reforzamiento mnéstico, y veremos después otros aspectos
comentados por los autores del paradigmático artículo que hemos abordado.
El hecho de que en gemelos monocigóticos la concordancia en el desarrollo de
la esquizofrenia solo alcanza al 50 %, evidencia la participación de factores del
medio y la antigua denominación de penetración incompleta y expresión variable.
Un aspecto de enorme importancia filogénica y ontogénica es también resaltado
cuando se valora la doble función de patrón genético -hasta nuestros días conside-
rado como solo modificable por mutaciones- y la función de transcripción que
como hemos apreciado se modifica sobre la base de los reguladores de la expre-
sión génica:
- Los estudios de Kandel en el caracol marino Aplysia han brindado evidencia de
que el aprendizaje produce cambios sostenidos en la efectividad de las co-
nexiones sinápticas, alterando la expresión de genes, es decir, en la función
transcripcional de estos.
- La función transcripcional del gen, a diferencia de su función patrón, es alta-
mente regulable por factores relacionados con el desarrollo espontáneo del sis-
tema nervioso, con el aprendizaje y con la interacción con el medio sociocultural
y natural. A esta clase de modulación se la denominó regulación epigenética,
pero la función de patrón del gen al ser llevada a cabo por los gametos, solo es
modificable mediante las mutaciones, lo que implica que las modificaciones
fenotípicas derivadas de la regulación génica transcripcional no pasen -hasta
donde alcanzan los conocimientos actuales- por vía genética, de una generación
a otra, y la repercusión de los cambios debe producirse por vía cultural al modi-
ficar características individuales potencialmente capaces de repercutir -en for-
ma positiva o negativa- sobre la descendencia.
- Recientes investigaciones en ratas muestra que las diferencias individuales en
la expresión de genes en regiones del cerebro, que regulan la reactividad al
estrés, puede ser trasmitida de una generación a otra por medio de las variacio-
nes del cuidado maternal de las crías.
335
- La ratificación de la base molecular de los comportamientos normales y anor-
males supera en la actualidad las concepciones derivadas de los hallazgos
anatomopatológicos e histológicos que dieron origen a la clasificación de afec-
ciones orgánicas y funcionales.
- Tanto los trabajos de Lazar y colaboradores
229,230
como los aportes de Kandel
ratifican las observaciones del pionero en la demostración imagenológica de los
efectos de la psicoterapia, así como Baxter y colaboradores
236
con sus hallaz-
gos de disminución significativa de la actividad del núcleo caducado en sujetos
con trastornos obsesivos. A pesar de que muchos de estos criterios venían apa-
reciendo en la literatura internacional por más de una década, su puesta al día
deviene motivación de elevado rango para compartir reflexiones.
En primer lugar hemos apreciado que al demostrar al nivel molecular lo plantea-
do por Virchow en el contexto anatomopatológico, acerca de que toda manifestación
160
patológica se correspondía con una base lesional -criterio reforzado en su tiempo
con el hallazgo del Treponema pallidum en el cerebro de pacientes con parálisis
general progresiva- constituye una evidencia más del desarrollo dialéctico en espi-
ral, de los conocimientos donde la tesis fue la apreciación de Virchow, la antítesis,
los planteamientos psicologistas y sociogenistas del psicoanálisis ortodoxo y de la
antipsiquiatría y la síntesis de las proyecciones integradoras de factores dependien-
tes de la constitución y el medio, es decir, los factores dependientes de lo que en
terminología inglesa se expresa como Nature and Nurture.
Considerada la regulación de la expresión génica en que la transcripción se basa
principalmente en los genes tempranos e inmediatos, que a pesar de su estancia de
unas 2 horas en el citoplasma replican sus cadenas proteicas al ser leídos por los
ribosomas con igual secuencia que la del gen, como lo haría una reproductora que,
al decodificar la información magnética de la cinta o el disco produce música o
imágenes, es posible que futuros avances científicos identifiquen nuevos eslabones
moleculares, capaces de trasmitir a la descendencia por vías ajenas a la cultural
modificaciones fenotípicas derivadas de cambios transcripcionales relevantes acu-
mulados y reforzados durante varias generaciones, lo que explicaría fenómenos
genotípicos como la desaparición de los ojos en especies animales cuyo habitat
carece de luz.
Aun cuando la regulación de la expresión génica ha sido tomada en cuenta en la
psicofarmacocinética por la relevancia inductora o inhibidora de enzimas como las
diferentes familias del citocromo P-450, es necesario que a la luz del significado en
la regulación transcripcional de factores ambientales como el calor, la luminosidad,
el tipo de alimentación, las sustancias químicas de diferentes categorías, la activi-
dad física y psíquica, las hormonas, los psicotraumas, la psicoterapia y por inferen-
cia elemental la aceptación o el rechazo social, el amor y el odio, el estrés y la
relajación resulta fundamental que al valorar la farmacodinamia de los diferentes
medicamentos tomemos en cuenta, que además de sus efectos sobre los
neurotrasmisores y neuromoduladores, sobre la membrana y sus receptores, sobre
enzimas degradadoras o potenciadoras y su competición o potenciación con otros
fármacos, tengamos muy presente sus efectos como reguladores de la expresión
génica en el sentido de modificar la neurobioquímica, neuroelectrofisiología y
neuroinmunología encefálica o sistémica, así como tener siempre presente que no
por gusto muchos antiepilépticos y psicofármacos determinantes de efectos tera-
péuticos mantenidos logran sus objetivos, luego de períodos de latencia mucho más
prolongados que los esperables para alcanzar el nivel plasmático idóneo.
Hace algún tiempo que en forma muy cautelosa comenzaron a reportarse en la
literatura científica, primero como hipótesis, más tarde como observaciones empí-
ricas, y cada vez con más fundamentación científica, algunos hechos moleculares
que nos podrían llevar, como miembros del equipo de salud mental, a sentir la
misma satisfacción del burgués gentil hombre de Moliere, que luego de mucho vivir
supo que hablaba en prosa, pues es posible que en el futuro nos sorprenda como
ciencia ya totalmente constituida, el conocimiento de que la relación equipo de
salud-paciente-familiar, la psicoterapia, la terapia ocupacional, el otrora utilizado
161
coma insulínico, el electroshock, la psicofarmacoterapia, la luminoterapia, la supre-
sión de sueño, la estimulación magnética transcraneal y muchos otros recursos
terapéuticos por venir, sean en algún grado -que pudiera llegar a ser fundamental-
modalidades de terapia génica, método terapéutico cuya puerta de entrada más
reconocida hasta hoy es la modificación experimental de la información genética
contenida en virus y bacterias poco patógenas, para su inclusión posterior en el
organismo humano, con el paradigma experimental de los oncogenes tipo CFOS y
JUN.
Por último, si llegaran a ser hegemónicos estos mecanismos en la explicación de
nuestras influencias terapéuticas, la pregunta de orden sería ¿Reduciría esto nues-
tras proyecciones y responsabilidades humanísticas en el ejercicio de la medicina?
o ¿las aumentarían para beneficio recíproco de terapeutas y usuarios?
Yo sería firmemente partidario de la segunda posibilidad.
162
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