Anestesia Y Analgesia Peridural Torcica.

Manejo Domiciliario
REV. COL. ANEST. 1999; 27: 2: 133-145 SECCION DE DOLOR
Carlos E. Mondragn Leonel*, Israel Ramrez**

RESUMEN
En este artculo de revisin se presenta aspectos importantes de la anestesia peridural torcica
(APT) y analgesia peridural torcica (Analg. P.T), como son la tcnica para su colocacin, la
seguridad de la Analg. P.T con anestsicos locales y opioides en pacientes hospitalizados, as
como su utilizacin en pacientes con dolor crnico no oncolgico en sus domicilios. Tambin se
describen las ventajas comprobadas de esta modalidad anestsica, as mismo se exponen las
razones del por que enviar al paciente a su casa con infusin peridural para manejo del dolor
postoperatorio y se presenta nuestra experiencia con 93 pacientes quirrgicas, principalmente de
liposuccin, mamoplasta de aumento o reductora, cesrea, histerectoma abdominal y
eventrorrafa supraumbilical, en un estudio retroprospectivo, sobre el uso de la Analg. P.T en el
domicilio de estas pacientes. Finalmente se describe brevemente el uso de la APT en
colecistectomas y gastrectomas.

SUMMARY
In this review article, it is presented important aspects of thoracic epidural anesthesia (TEA) and
thoracic epidural analgesia (T.E. Analg), as the technique for its placing, the safety of T.E.A method
with local anesthetic and opioids, in patients hospitalized, as well as its use for patients with
noncancer pain at their homes. Also we described the proven advantages of this modality of
anesthesia, as well we exposed the reasons to send the patient to his house with epidural infusion
for managing the postoperative pain and we present our experience with 93 surgical patients,
mainly of body fat suction, breast augmentation or reduction, caesarean section, abdominal
hysterectomy and upper abdominal surgery, in a retroprospective study using the T.E. Analg at
home patients. Finally, we described briefly the use of the TEA in opened cholecystectomy and
gastrectomy.
1. Introduccin
La Anestesia Peridural Torcica (APT) introduce el concepto de analgesia segmentaria o
bloqueo anestsico sitio-especfico1,3. Los primeros trabajos de APT, prestaron mucha
atencin a las ventajas de colocar el anestsico local por va peridural en los dermatomas
correspondientes al rea quirrgica, pero al igual que la mayora de las tcnicas de
anestesia regional, cayeron en desuso con el auge de la anestesia general inhalatoria;
con un agravante para la APT y es que tcnicamente es mas difcil que la tcnica
peridural lumbar y que la mayora de los anestesilogos consideran las punciones
peridurales por encima de L1-L22 potencialmente arriesgadas, lo cual ha limitado su uso.
Sin embargo, hay un resurgimiento de esta tcnica debido a sus enormes ventajas2 y
sobretodo por que ofrece una gran versatilidad en el manejo del dolor postoperatorio, lo
cual ha llevado a que su uso se extienda a la poblacin peditrica4,5. Una de las
desventajas de la Anestesia Peridural Lumbar(APL), cuando se utiliza para intervenciones
como toracotomas o colecistectomas, herniorrafas umbilicales etc. consiste en el
requerimiento de grandes volmenes de anestsico local para poder conseguir una
adecuada analgesia en las zonas torcica o abdominal alta. Como consecuencia la
analgesia desaparece de la zona operada en el perodo postoperatorio inmediato,
mientras que las extremidades inferiores continan con bloqueo motor y sensitivo durante
un tiempo innecesariamente prolongado, lo que impide una recuperacin y movilizacin
temprana3.
Depositando el anestsico local en el espacio peridural torcico, en los dermatomas
correspondientes al rea donde se va hacer la ciruga, se consigue una analgesia
segmentaria o en banda, con menor cantidad de anestsico, de esta forma deja sin
bloqueo motor y sensitivo la pelvis y las extremidades inferiores, logrndose una
movilizacin precoz, permitiendo incluso que el paciente se ayude a pasar a la camilla de
transporte una vez haya finalizado la ciruga y que tenga un mayor tiempo de analgesia en
el rea quirrgica y que su estada en la unidad de cuidados postanestsicos sea corta.
Desde que Curbelo Martnez en 1947,en la Habana, Cuba, realiz por primera vez la
anestesia peridural continua, al introducir un catter uretral en el espacio peridural
lumbar6,hasta nuestros das, el desarrollo de la anestesia peridural ha sido inmenso. De
acuerdo a la evolucin del conocimiento y de la farmacocintica de los opiodes y
anestsicos locales aplicados por va peridural7 y una vez confirmada la eficacia y
seguridad de las infusiones peridurales continuas en las pisos de hospitalizacin, fuera del
quirfano8,10, el siguiente paso como era de esperarse, fue su aplicacin en pacientes
fuera del hospital, primero en pacientes moribundos con dolor por cncer11,12 y luego en
pacientes con dolor crnico no oncolgico13,15. Tal vez el precursor de la analgesia
peridural continua en el domicilio de los pacientes con dolor no oncolgico, sea el doctor
J. Antonio Aldrete13,15, quien propone entre otras aplicaciones de esta tcnica, el manejo
del dolor agudo postoperatorio, especficamente en reemplazo de rodilla14.
En este artculo se propone la extrapolacin y aplicacin de dicha tcnica en el manejo del
dolor agudo postoperatorio y describimos nuestra experiencia al respecto. Este tipo de
manejo en casa, tambin lo viene realizando el Dr. J. Alvarez en el departamento del
Valle, en la ciudad de Cali, con pacientes de ciruga plstica, manejados con bombas de
PCA desechables y en infusin peridural16.
El manejo de la APT, con colocacin de catteres en el espacio peridural, para manejo de
la anestesia y de la analgesia dentro y fuera del hospital, en el domicilio de los pacientes,
en su gran mayora de ciruga plstica: Lipoescultura y lipectoma; ha sido la base de
nuestra experiencia con resultados muy satisfactorios y sin eventos adversos mayores
hasta el momento.
2. Tcnica
Se describir algunos aspectos relevantes de la tcnica para la colocacin de la APT.
Es de capital importancia la direccin del bisel de la aguja peridural, para evitar la
perforacin de la duramadre. En la fig. 1 se observa que el bisel debe estar colocado en
direccin ceflica, perpendicular a las fibras longitudinales de la duramadre. En una
excelente revisin del tema17,18 muestran como la mayora de las fibras colgenas y
elsticas de la duramadre, estn distribuidas en forma paralela al eje longitudinal de la
columna vertebral, as que una aguja biselada perfora o diseca ms fcilmente la
duramadre cuando se introduce el bisel en sentido paralelo a dichas fibras (fig. 2) y es de
esta forma como se debe colocar una anestesia raqudea, pero cuando se trata de una
anestesia peridural el concepto cambia y el bisel se debe colocar perpendicular a dichas
fibras, es decir con el orificio de la aguja mirando en sentido ceflico, de esta manera al
inclinar la aguja, para formar un ngulo agudo de 35a 60con la superficie cutnea del
paciente19, la parte que entra en contacto con la duramadre es el dorso o Joroba de la
aguja (figs. 3 y 4) que es la superficie roma, convexa y redondeada de la punta de la
aguja y en ese sentido es muy difcil perforar la dura-madre. Este efecto se ve con
angulaciones hasta de 45, cuando la aguja va con un ngulo mayor o casi perpendicular
a la espalda del paciente, la posibilidad de perforacin aumenta.

Esquema de la duramadre y aguja peridural. Vista frontal, mostrando la direccin ceflica del orificio de la
aguja. Posicin para anestesia peridural.

Esquema de la duramadre y aguja peridural. Vista frontal y superior, mostrando la direccin lateral del orificio
de la aguja. Posicin de mayor riesgo de perforacin de dura.


Siguiendo esta tcnica el inconveniente principal en la APT, no es la perforacin de la
duramadre, sino la posibilidad terica de producir traumatismo en la mdula espinal; Sin
embargo las secuelas neurolgicas con esta tcnica y en manos experimentadas son muy
raras1,3. Reciente evidencia sugiere que la incidencia de complicaciones neurolgicas por
colocacin de catteres peridu-rales torcicos, es igual que cuando se colocan por va
peridural lumbar20. Giebler21 reporta que el mximo riesgo de lesin neurolgica en un
estudio retro-prospectivo de 4185 pacientes, ocasionado por cateterizacin epidural
torcica es de 0,07%, pero incluan complicaciones por desrdenes de la coagulacin y
empiema. Schultz22 presenta una casustica de 207 pacientes con APT, en la cual no
hubo ningn caso de lesin neurolgica en el postoperatorio.
Por eso para disminuir aun ms la posibilidad de lesin neurolgica, se debe conocer muy
bien la anatoma de la columna vertebral, no solo a nivel torcico, sino en toda su
extensin23 y la APT debe ser realizada por personal que tenga una gran experiencia en
la colocacin de Anestesia Peridural Lumbar (APL)1,23. La APT no debe ser ensayada
por personal que se esta iniciando en la colocacin de anestesia peridural1,20,21,23.
Recomiendo que una vez el anestesilogo que tenga una buena experiencia en APL,
decida colocar una APT, se inicie en la colocacin a niveles torcicos inferiores T11-T12 o
T12-L1, donde la tcnica es idntica a la APL, con cirugas que se realicen a dicho nivel
como son cesreas y herniorrafias inguinales y una vez haya alcanzado la suficiente
destreza, realice el siguiente paso, colocando la APT en niveles superiores en cirugas
tales como la toracotoma, mastectomas, gastrectomas, colecistectomas, lipoesculturas,
lipectomas, etc.
De nosotros depende que la APT, siga gozando de buen prestigio, con la utilizacin
juiciosa y responsable de dicha tcnica.
2.1 Abordaje Medial Vs. Paramedial
La descripcin detallada de estos abordajes escapa al objetivo de esta revisin y remito al
lector a otros artculos especficos y extensos sobre este tema1,3,19,24.
La mayora de los autores consideran como primera eleccin el abordaje paramedial,
aunque todos coinciden que se puede usar la lnea media para la colocacin de la APT.
Bromage1, describe cual es el abordaje adecuado para cada regin: de T1 a T4, refiere
que el mejor abordaje es por la lnea media, ya que las apfisis espinosas tienen poca
inclinacin, pero ms abajo de T5 a T9 prefiere el abordaje paramedial, por la gran
inclinacin de las apfisis espinosas y finalmente de T10 a T12, recomienda nuevamente
el abordaje por lnea media.
Gutsche25, recomienda el abordaje por lnea media, por varias razones: el espacio
peridural es ms amplio en la lnea media que en la regin paramedial (fig.5), el ligamento
interespinoso es firme lo que permite por resistencia saber por donde vamos y da una
clara prdida de la resistencia al entrar al espacio peridural, adems las venas peridurales
estn localizadas ms lateralmente (fig.5). En la casustica de nuestro trabajo a presentar
en este mismo artculo y en la prctica diaria de la anestesia, el autor realiza todas las
punciones de la APT por la lnea media, si se encuentra un alto grado de dificultad, se
busca un espacio ms arriba o ms abajo.
El anestesilogo debe escoger el abordaje con el que tenga ms experiencia y se sienta
ms seguro, ya que no existen artculos basados en evidencia cientfica que nos indiquen
claramente cual es el mejor abordaje.

3. SEGURIDAD DE LA APT
Los ndices de seguridad de la APT y APL, son muy altos y as lo atestiguan varios
trabajos de investigacin clnica, de tipo prospectivo, que han involucrado un gran nmero
de pacientes tratando de detectar las complicaciones de muy escasa
ocurrencia8,10,14,15,21,26,27.
De Leon-Casasola8, en un trabajo de tipo prospectivo estudi 4227 pacientes con
infusiones peridurales continuas en el postoperatorio de pacientes con cncer, con mezcla
de bupivacana al 0,1% mas morfina 100 g/ml con flujos de 5 a 10 ml/hr; En este estudio
se colocaron 1979 (46,8%) catteres torcicos en T4-T5, T5-T6 o T6-T7 y la incidencia de
depresin respiratoria definida como menos de 10 respiraciones por minuto fue de 0,07%
y la hipotensin arterial fue del 3% (menor de 90/60 mmHg), que respondi optimizando la
volemia del paciente, todos los episodios ocurrieron durante las primeras 24 horas
de analgesia. Es importante hacer nfasis que en este trabajo se utiliz morfina, opiode
hidroflico, el cual tiene mayor posibilidad de depresin respiratoria que un opiode de tipo
lipoflico como el fentanyl7,9. No hubo casos de migracin del catter al espacio
subaracnoideo. Finalmente concluyen que este tipo de analgesia puede ser usado con
seguridad en las habitaciones del hospital y no requiere monitoreo sofisticado.
Scott9, incluye en su estudio a 1014 pacientes con infusiones peridurales de bupivacana
al 0,1% mas fentanyl 5g/ml, la mayora de los catteres eran insertados en la regin
torcica. Tambin estudiaron una mezcla que inclua fentanyl 1g/ml, pero la desecharon
por que era ineficaz, se fueron al otro extremo con una mezcla que inclua fentanyl
10g/ml y tambin la desecharon por la alta incidencia de efectos colaterales, finalmente
estudiaron la mezcla inicialmente mencionada y encontraron 3 casos de depresin
respiratoria que se presentaron en pacientes de edad avanzada con un promedio de edad
de 65,5 aos y una velocidad de infusin de fentanyl de 0,74g/Kg/Hora, calculando este
valor en una persona de 60 Kg, nos da como resultado una cantidad absoluta de 44,4 g
por hora. Weightman28, reporta que los casos de depresin respiratoria que ellos
observaron con una infusin de bupivacana y fentanyl peridural, recibieron una cantidad
de fentanyl mayor de 1,5 g/Kg/Hora, volviendo a calcular para una persona de 60 Kg,
corresponde un total de 90 g de fentanyl por hora. En nuestro trabajo utilizamos una
mezcla de bupivacana al 0,1% ms fentanyl 2 g/ml, con un mximo de velocidad de
infusin peridural 7ml/Hr, eso significa un mximo de 14 g de fentanyl por hora, cantidad
que est muy por debajo de lo sealado por Scott9 y Weightman28, para producir
depresin respiratoria, por lo tanto esto nos brinda un buen margen de seguridad, ya que
nuestros pacientes son enviados a la casa, con la infusin peridural, con bombas
porttiles APM de laboratorios Abbott.
Finalmente Scott, recomienda que para disminuir los efectos colaterales relacionados con
opiodes, tales como la depresin respiratoria, nusea, vmito, sedacin y prurito, se
disminuya la concen-tracin de fentanyl en la mezcla a 2 o 3 g/ml. Actualmente se
encuentran evaluando una concentracin de fentanyl de 2,5 g/ml. Tampoco tuvieron
casos de migracin del catter al espacio subaracnoideo o subdural y para evitar
esa eventual complicacin, recomiendan una muy buena fijacin del catter peridural.
Tambin concluyen que es una tcnica analgsica eficaz con mnimas complicaciones.
Spencer10, estudi prospectivamente1030 pacientes quirrgicos. En esta investigacin se
analiza concretamente la misma tcnica utilizada por nosotros, es decir una infusin
peridural basal de la mezcla a travs de una bomba de PCA (Analgesia Controlada por el
Paciente), ms la posibilidad de dosis adicionales a demanda. Estudiaron una mezcla de
bupivacana al 0,05%, ms fentanyl 4 g/ml, con una infusin basal inicial de 4ml/Hr, ms
dosis de PCA de 2 ml con un intervalo de tiempo de 10 minutos. La bomba utilizada es la
Abbott Pain Manager (APM) de laboratorios Abbott, la cual es la misma que nosotros
venimos utilizando. La mayora de los catteres peridurales eran colocados a nivel
torcico (75%) de acuerdo al sitio de la incisin quirrgica. Reportan una incidencia de
depresin respiratoria de 0,3% e hipotensin arterial (PAS menor de 90 mmHg) de 6,8% y
demostraron una asociacin entre bloqueo motor de miembros inferiores y analgesia
peridural lumbar y con un anlisis de contingencia encuentran qu factores estn
asociados a los efectos colaterales de esta tcnica. Estos factores asociados son:
colocacin del catter a nivel lumbar e incremento del consumo de analgesia peridural por
encima de 9 ml/Hr (36 g de fentanyl por hora); la depresin respiratoria no era analizada
por su baja incidencia. Concluyen que es una tcnica efectiva y segura, para administrar
analgesia postoperatoria.
Broekema26, evala la eficacia y seguridad de una infusin peridural de bupivacana al
0,125% mas sufentanyl 1 g/ml, en 614 pacientes, por va peridural torcica o lumbar, con
una duracin hasta 5 das. La incidencia de depresin respiratoria tarda fue de 0,48%.
Concluyen que es una tcnica segura y efectiva. Brodner27, evaluaron el sufentanyl
1g/ml ms bupivacana al 0,175%, en infusin peridural por va torcica o lumbar en
1799 pacientes. No tuvieron casos de depresin respiratoria y tambin encontraron
asociacin entre bloqueo motor de miembros inferiores y analgesia peridural lumbar.
Schultz22,evalu la eficacia y seguridad de la analgesia peridural torcica, con catteres
colocados en T4-T5 y T8-T9, con una mezcla de bupivacana y fentanyl, en 207
pacientes. No observaron depresin respiratoria, ni secuelas neurolgicas.
Una de las complicaciones ms temida con la utilizacin de opioides peridurales es la
depresin respiratoria, la cual es dosis-dependiente9,28,30. Por lo tanto para evitarla se
deben utilizar las concentraciones analgsicas mnimamente eficaces y tener en cuenta
para el caso en concreto del fentanyl, las infusiones que Scott9 y
Weightman28 encontraron de alto riesgo de depresin respiratoria. Para las infusiones
peridurales en nuestro trabajo en el domicilio de los pacientes, se excluyen pacientes de
alto riesgo, como son las obesas, edad avanzada9, con alguna patologa pulmonar,
pacientes ASA III. Tambin se excluyen pacientes que durante la hospitalizacin
presenten SpO2 menores de 92% (Pulsoximetro), respirando al medio ambiente
(FiO2:0,21), sin embargo ningn paciente present esta complicacin.
En cuanto a las lesiones neurolgicas traumticas ocasionadas durante la colocacin de
la APT, se ha estimado en el orden de 0,001%, es decir 1:100.00020,31, lo que la hace
una tcnica muy segura sobretodo en manos experimentadas.
Tambin se ha documentado la menor incidencia de efectos colaterales con la Analgesia
Peridural Torcica (Analg. P.T) Vs. Analgesia Peridural Lumbar (Analg. P.L), en el
postoperatorio9,27,32,34. Miniche33, en un estudio aleatorizado y controlado,
demuestra que con bloqueos sensitivos segmentarios de T4 a L1 en APT, los pacientes
pueden deambular libremente, sin presentar hipoten-sin arterial ortosttica y lgicamente
sin presentar bloqueo motor en miembros inferiores. Hopf34, en un estudio prospectivo,
aleatorizado y doble ciego, demuestran que el bloqueo simptico se extiende ms all del
bloqueo sensitivo, pero sin cambios importantes en la presin arterial. En resumen son
varios los estudios que demuestran disminucin en los efectos colaterales de la Analg.
P.T, en comparacin con la Analg. P.L. hasta de 8 veces (2,5% Vs. 20%).
En cuanto a la seguridad de la Analg. P.T. y Analg. P.L. en el domicilio del paciente, para
manejo de dolor no oncolgico, han aparecido artculos de revisin al respecto35, donde
afirman que es un mtodo novedoso que ha ido en aumento, por su seguridad y eficacia.
Uno de los pioneros en esta modalidad es el doctor Juan Antonio Aldrete13,15,36, quien
ha acumulado una gran experiencia en este campo desde julio de 1990 y reporta la
colocacin de 3629 infusiones peridurales hasta abril de 1996, de las cuales 3469 son
lumbares, 96 cervicales y 64 torcicas14. En nuestro estudio hasta febrero de 1999,
reportamos 93 infusiones peridurales torcicas en el domicilio del paciente. La mezcla
utilizada por el Dr. Aldrete14,36, consiste en soluciones de 100 ml, que contienen
bupivacana al 0,23%, fentanyl 3 g/ml y droperidol 50 g/ml, los cuales lo preparan as:
92 ml de bupivacana al 0,25%; fentanyl 6 ml=300 g; droperidol 2 ml=5mg. Esta mezcla
es administrada con una bomba de infusin desechable o home pump a flujos de 0,5 a 2
ml/Hr, presentando una muy baja incidencia de complicaciones14 y concluyendo que es
una tcnica segura y efectiva14,36. Aldrete14, dice textualmente al respecto2: Cabe
mencionar que no hemos observado compromiso de las funciones cardiovasculares o
respiratorias que requieran maniobras de respira-cin en absoluto. Como es obvio, tales
eventos si ocurren en el domicilio de los pacientes podran haber tenido resultados
desastrosos. Tambin es importante anotar que en su estudio no hubo casos de
migracin del catter hacia el espacio subaracnoideo. Inicialmente estos pacientes
fueron visitados y controlados en sus domicilios por enfermeras especializadas cada 3 o 4
das y en los ltimos 3 aos, los pacientes acuden a la clnica cada 6 a 8 das para
evaluacin y reemplazo del contenido del infusor. En otro trabajo interesante sobre Anal.
P.T en el domicilio de paciente, Blumberg37, utiliza esta modalidad terapetica para
pacientes con dolor precordial por enfermedad coronaria severa, aunque el nmero de
pacientes es muy pequeo, veinte (20), lo llamativo del estudio es que son manejados de
esta forma por muy largos perodos de tiempo, con un promedio de 6 meses y con un
mximo de 3,2 aos, en donde el paciente se auto administraba en mltiples ocasiones 3
a 5 ml de bupivacana al 0,5%, con muy buen alivio del dolor, aumento de su actividad
cotidiana y aumento de la calidad de vida y concluyen que es una tcnica segura en la
que no se presentaron eventos adversos mayores.
En conclusin podemos decir que son varios los estudios que en forma consistente han
demostrado la eficacia y seguridad de las infusiones peridurales a nivel torcico y lumbar,
incluso en el domicilio del paciente. De todas formas sera interesante realizar un estudio
a mayor escala en nuestro medio, bien diseado, de infusiones peridurales en el domicilio
del paciente, para el tratamiento del dolor postoperatorio y as poder establecer la
seguridad de esta tcnica y detectar las complicaciones de muy escasa ocurrencia.
4. Ventajas
En una excelente y extensa revisin realizada por Carpenter38 y presentada
posteriormente en el encuentro anual de el ASA en1996 en New Orleans39, se expone
las principales ventajas de la anestesia y analgesia peridural, basado en artculos bien
diseados. Aqu se describir brevemente las principales conclusiones:
4.1 Respuesta al stress: La respuesta al stress quirrgico no es prevenida por la
anestesia general, excepto con la administracin de altas dosis de opiodes endovenosos
antes de la incisin quirrgica. La anestesia peridural con anestsicos locales suprime
completamente la respuesta al stress siempre y cuando se logre un nivel de bloqueo
sensitivo adecuado al sitio de la ciruga, por ej. Un nivel de T2 para cirugas
intraperitoneales en hemiabdomen inferior25. El uso de la analgesia peridural en el
postoperatorio es de vital importancia porque gran parte de la respuesta al stress ocurre
inmediatamente despus de la ciruga y puede continuar hasta el 5 da postoperatorio.
Se introduce el concepto del periodo perioperatorio Libre de stress. El cual no se logra
con la anestesia general.
4.2 Sistema cardiovascular: La anestesia y analgesia peridural sobre todo la APT, inhibe
la respuesta simptica y su impacto deletereo sobre el corazn, cuando se bloquean
selectivamente las fibras simpticas de T1 a T5 y esto se logra con menos efectos
colaterales con la APT que con la APL. El uso de la anestesia y analgesia peridural ha
sido asociada con una reduccin en la morbimortalidad cardaca, solo en pacientes de
alto riesgo y sometidos a cirugas mayores. Recomiendan la Analg. P.T. mnimo por 4
das, ya que el infarto agudo del miocardio puede ocurrir hacia el 3-4 da postoperatorio.
4.3 Funcin pulmonar: La ciruga abdominal superior y sobre la regin torcica reduce
en forma significativa la funcin pulmonar y esto ocurre principalmente a causa del dolor y
por disfuncin diafragmtica, ocasionando complicaciones como atelectasia, neumona e
hipoxemia. La anestesia y analgesia peridural reduce la morbilidad pulmonar, mientras
que la anestesia general con opiodes endovenosos o anestsicos inhalados, junto con la
parlisis muscular y la ventilacin mecnica, exacerban la disfuncin pulmonar
ocasionada por dolor.
4.4 Coagulacin: La ciruga est asociada con un estado de hipercoagulabilidad de
origen multifactorial, que persiste en el postoperatorio y ocasiona morbimortalidad por
trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP). De nuevo la
anestesia general al no bloquear la respuesta metablica al stress, no altera el estado de
hipercoagulabilidad y si se acompaa de ventilacin controlada (Presiones intratorcicas
positivas), disminuye el retorno venoso perifrico, hay estasis venoso, el cual es uno de
los factores desencadenantes de la TVP (Triada de Virchow). La APT y la APL
disminuyen los estados de hipercoa-gulabilidad, aumentan la fibrinlisis y disminuyen la
agregacin plaquetaria. Todos los estudios en forma uniforme y consistente han
demostrado una disminucin importante de la TVP y el TEP, con el uso de la anestesia
peridural durante ciruga, el rol de la analgesia peridural en el postoperatorio permanece
incierto.
4.5 Sistema gastrointestinal: La hiperactividad simptica desencadenada por el stress
quirrgico inhibe la actividad propulsiva del intestino. De nuevo el bloqueo del dolor y el
bloqueo selectivo de la inervacin simptica y el no bloqueo de la actividad parasimptica
con la APT, promueve el peristaltismo intestinal. Los estudios clnicos son consistentes en
demostrar que la administracin epidural de anestsicos locales reduce la duracin del
leo postoperatorio y recomiendan la analgesia peridural por un mnimo de 3 das. El rol
de la analgesia peridural con mezclas de opiodes y anes-tsicos locales esta por definir.
4.6 Funcin inmune: Los mediadores humorales liberados como respuesta metablica al
stress son potentes inmunosupresores, que predisponen al desarrollo de infecciones en el
postoperatorio y facilitan el crecimiento tumoral y metastsico en pacientes quirrgicos
con cncer. Los estudios clnicos sugieren que la anestesia y analgesia peridural est
asociado con una disminucin en la incidencia de infeccin en el postoperatorio (Sepsis,
infeccin de la herida y neumona).
4.7 Costos: La disminucin de costos en salud es una tendencia nacional y mundial,
incluso en pases con grandes recursos econmicos como los Estados Unidos40,44. Los
datos preliminares sugieren que la analgesia peridural puede estar asociado a una
disminucin de los costos del cuidado del paciente debido a una reduccin de la
morbilidad postoperatoria y a una disminucin en los tiempos de hospitalizacin39,45.
4.8 Satisfaccin: Provee un alto grado de satisfaccin y bienestar al paciente,
disminuyendo su sufrimiento fsico y psicolgico.
4.9 Prdidas Sanguneas: Hay evidencia que con anestesia peridural se presentan
menos prdidas sanguneas intraoperatorias comparado con anestesia general46, en este
trabajo los pacientes que recibieron anestesia peridural para reemplazo de cadera
tuvieron la mitad de las prdidas sanguneas que los del grupo de anestesia general. Esto
se podra explicar porque la anestesia peridural con respiracin espontnea permite un
mejor retorno venoso y evita la hipertensin arterial por manipulacin quirrgica47.
Por todo lo anterior se entiende por que una excelente y adecuada analgesia, disminuye
la morbimortalidad perioperatoria. En ese mismo sentido Liebeskind48, en una editorial de
la revista Pain, refiere en una forma escueta que el dolor puede Matar. Por lo tanto, el
control inadecuado del dolor, produce riesgo de complicaciones mayores en los pacientes
quirrgicos.
5. Manejo Domiciliario
5.1 Por qu en el domicilio del paciente?
5.1.1 El dolor no termina cuando se le da salida tempranamente al paciente para su casa.
En cirugas que producen dolor severo a moderado, se hace necesario continuar un muy
buen manejo analgsico, diferente a los analgsicos por va oral.
51.2 Al suspender el manejo adecuado del dolor prematuramente, estamos privando al
paciente de las grandes ventajas de la analgesia peridural7,8,38. La cual ya es
considerada como un estndar de alta calidad analgsica.
5.1.3 La ley 100 de 1993, nos introdujo en un entorno laboral difcil, esto nos plantea
nuevos retos en aras de ofrecerle nuevos servicios y ms atencin a nuestros pacientes
dirigiendo nuestros esfuerzos hacia la calidad total, de esta forma establecemos
diferencias claras con la psima calidad de servicio que se est ofreciendo en el marco de
la ley 100.
5.1.4 Se mejora la relacin mdico-paciente, se vuelve al mdico de familia (Por ej. el
anestesilogo), al mdico confidente y sto constituye un mtodo eficaz para enfrentar
con calidad a la ley 100 de 1993. Adems nos permite conocer al paciente al cual le
estamos ofreciendo nuestros servicios, aspecto que se est olvidando por el esquema de
atencin de Volumen de pacientes.
5.1.5 Una buena relacin mdico-paciente, se constituye, segn el FEPASDE, en una de
las mejores estrategias para prevenir o disminuir el riesgo de demandas mdico legales,
las cuales estn muy en boga en la actualidad en nuestro pas.
5.1.6 Permite la realizacin de procedimientos quirrgicos que se sabe son muy
dolorosos, en forma ambulatoria o con perodos cortos de hospitalizacin, sin necesidad
de suspender una adecuada analgesia. En ese mismo sentido, tampoco se justifica dejar
hospitalizado un paciente 4 o 6 das, con el solo objetivo de continuarle la analgesia
peridural.
Lgicamente este tipo de atencin requiere de parte nuestra un mayor esfuerzo, tiempo y
dedicacin.
5.2 Anestesia y analgesia peridural torcica en el domicilio del paciente: Estudio
observacional descriptivo de tipo retro-prospectivo.
La base de la experiencia del autor en APT, es mucho ms amplia que la presentada a
continuacin, ya que aqu solo se presentarn los casos de APT y Analg. P.T que se
manejaron en el domicilio del paciente desde enero de 1997 hasta febrero de 1999.
En la tabla 1 se muestra el tipo de ciruga y el nivel en el que se realiz el bloqueo
peridural y el nmero de pacientes. A todos los pacientes se les explicaba el tipo de
anestesia y analgesia a realizar y se obtena el consentimiento escrito.
TABLA 1
Tipo de ciruga, nivel de puncin y nmero de pacientes
Ciruga Nivel de puncin No. de pacientes, (%)
Lipoescultura T10-T11 59,(63,4%)
Lipoescultura + Mamoplasta de aumento T8-T9 5,(5,4%)
Dermolipectoma abdominal T10-T11 6 (6,5%)
Mamoplasta aumento o Reductora T4-T5 7 (7,6%)
Cesrea T12-L1 o T11-T12 10, (10,7%)
Histerectoma abdominal T12-L1 o T11-T12 3,(3,2%)
Eventrorrafia supraumbilical T8-T9 3,(3,2%)
TOTAL
93, (100%)
Excepto a las pacientes de cesrea, todas las dems pacientes recibieron antes de la
colocacin de la APT, midazolam 0,1 mg/Kg endovenoso (IV) y se esperaba de 2 a 4
minutos49, para observar el grado de sedacin y si era necesario se colocaban dosis
adicionales de 0,05 mg/Kg. El procedimiento se realizaba con el paciente en decbito
lateral izquierdo y con la paciente sedada, luego se colocaba la APT en el nivel escogido
de acuerdo a la ciruga. La aguja peridural empleada es una de calibre 16, se calculaba la
dosis de anestsico local para lograr el nivel anestsico deseado. Durante el
procedimiento quirrgico se mantiene la sedacin con bolos de midazolam de 1 a 2 mg IV
y si la paciente no responda a rdenes verbales o leves sacudidas, se consideraba
sedacin excesiva y no se administraba ms midazolam. La dosis de anestsico local se
calculaba teniendo en cuenta que 1 ml de anestsico bloquea un dermatoma (1 a
1)8,19,25,50. Hirabayashi50, adems de calcular la dosis promedio ya mencionada,
establece los requerimientos de acuerdo a grupos de edad, de la siguiente manera: 20-29
aos: 1,4 ml/dermatoma; 30-39 aos:1,2 ml; 40-49 aos:1 ml; 50-59 aos:1ml; 60-69
aos: 0,8 ml; 70-79 aos: 0,7 ml/dermatoma. Para lipoescultura el nivel anestsico
deseado es T1 o T2, para cesrea e histerectoma abdominal es T4, preferiblemente
T225, lo mismo para eventrorrafias supraumbilicales debido a la traccin peritoneal. Para
cirugas en glndula mamaria, T151. Con estos niveles no se produce compromiso de la
funcin respiratoria, ya que el bloqueo motor es de menor extensin, ubicndose 3 a 4
segmentos por debajo del nivel sensitivo superior47,51, si se llegara a producir un nivel
anestsico a nivel de C2 o C3, entonces s se produce una disfuncin respiratoria
moderada, con sensacin de disnea, disfuncin diafragmtica, sin franca insuficiencia
respiratoria, esto ha sido evidenciado con ecografa diafragmtica y pruebas
espiromtricas52, por lo tanto no se recomienda dichos niveles de bloqueo como tcnica
anestsica nica.
La APT se manejaba como tcnica anestsica nica, bajo sedacin endovenosa con
midazolam, no se administraba anestesia general, todos los procedimientos aqu descritos
se manejaron exitosamente con esta tcnica. La dosis del anestsico local se
administraba a travs de la aguja peridural colocando un test dose de 3 ml de
bupivacana al 0,5% con epinefrina 1:200.000 (15 mg) y se esperaba 3 minutos25, el resto
de la dosis calculada se administraba manualmente a una velocidad de 1 ml/seg50.
Para el caso en particular de las lipoesculturas, la puncin se realizaba en T10-T11,
buscando un nivel de bloqueo sensitivo en T1 ceflicamente y S2 caudalmente, ya que se
trabaja en la regin posterior y superior del muslo, inervado por el nervio cutneo posterior
del muslo (S1-S2)53, zona correspondiente al dermatoma S247, con base en esto
calculamos un total de 19 dermatomas a bloquear, por lo tanto la dosis calculada es de 19
a 23 ml de bupivacana al 0,5% con epinefrina 1:200.000, ms fentanyl 100mg, no
usamos bicarbonato de sodio, el anestsico se difunde en sentido ceflico y caudal al sitio
de la puncin. Para las mamoplastas, se realizaba la puncin en T4-T5, buscando un
nivel anestsico de T1, por lo tanto se necesita un total de 8 cc de anestsico local: 4 cc
se difunden en sentido ceflico y 4 cc se difunden en sentido caudal, anestesiando un
segmento que comprende de T1 a T8 o T9, suficiente para cualquier procedimiento en
regin mamaria.
Se colocaba la paciente en decbito lateral izquierdo, a ninguna paciente se le colocaba la
APT en posicin sentada. Una vez realizado el procedimiento, se avanzaba el catter
peridural No.16, Perifix, exactamente 3 o 4 cm dentro del espacio peridural, luego se
aplicaba en la espalda del paciente, solucin de BENJUI, para permitir que la fijacin del
catter con el esparadrapo sea muy firme. Dicha fijacin se inicia a manera de
Sandwich (Fig.6), con Micropore 3M, posteriormente se adhiere a la piel y se reasegura
con ms esparadrapo, con el objetivo de lograr una muy buena fijacin y evitar la
migracin del catter9.

La incidencia de perforacin de duramadre en esta casustica y en la prctica diaria del
autor en APT es de 0 % (cero), siguiendo la recomendacin de la colocacin del bisel de
la aguja peridural en sentido ceflico, ya que de esta forma se empuja la duramadre, en
lugar de perforarla54. A las 2 horas de iniciada la lipoescultura, se colocaba a travs del
catter peridural una dosis del 50 al 75% de la dosis inicial para evaluar la correcta
colocacin del catter dentro del espacio peridural y mantener estable el nivel de bloqueo
sensitivo25, para lograr el mismo objetivo tambin se puede mantener durante la ciruga
una infusin continua de 8 a 12 ml/hora de bupivacana al 0,125%25. En el postoperatorio
inmediato se iniciaba una infusin peridural continua de bupivacana simple, sin
preservativo al 0,1% ms fentanyl 2 mg/ml, utilizando como diluyente DAD al 5%
(Dextrosa en agua destilada) o en su defecto solucin salina normal y se preparaba un
volumen total de 500 ml. La programacin de la bomba se iniciaba con 5 ml/Hr con un
mximo de 7 ml/Hr, dosis de PCA a demanda de 5 ml con un intervalo de tiempo o lockout
de 90 min., excepto en ciruga de seno en donde la velocidad de infusin era de 3 o 4
ml/Hr y dosis de PCA de 3ml, con el mismo intervalo y si a pesar de esto el dolor no
ceda, se iniciaba ibuprofeno va oral y sino era suficiente se adicionaba clorhidrato de
tramadol va oral, este esquema solo se utiliz en una paciente. Los pacientes se
manejaban en forma ambulatoria si cumplan los siguientes criterios: Ciruga para
mamoplasta de aumento, liposucciones menores de 3000 cc. de grasa, no requiera de
transfusin sangunea, sin obesidad mrbida, ASA I o II y que no presentaran hipotensin
arterial ortosttica en horas de la tarde, de lo contrario se dejaban hospitalizadas uno o
dos das y luego se iban a la casa con la infusin peridural. La bomba de infusin porttil
utilizada es la APM de laboratorios Abbott y el cartucho o equipo para dicha bomba es el
providerpump set. Al comienzo del estudio se identificaron y se corrigieron los defectos
tcnicos ms comunes, junto a esto en las instrucciones por escrito se les explicaba a los
pacientes que pasos debe seguir antes de llamar al anestesilogo. Los pacientes se
controlaban diariamente en el domicilio por parte del autor, en ocasiones las pacientes no
se encontraban en el domicilio y se interpretaba este hecho, como una evolucin
satisfactoria y se contactaba mas tarde a la paciente va telefnica. La paciente y sus
familiares tenan la posibilidad de contactarme en forma permanente va telfono celular o
busca-personas (Bipper) o por telfono fijo y se les enseaba a detener, apagar y prender
la bomba de infusin y a desconectarse de la misma, se les daba un instructivo por escrito
acerca de su buena utilizacin, tambin se les enseaba sobre seales de peligro y
siempre se les bloqueaba el teclado de la bomba para que no pudieran variar la
programacin. La preparacin de la droga est protoco-lizada y se realizaba bajo la
directa supervisin del autor, la programacin de la bomba siempre la realizaba el autor,
no se delegaba en la enfermera jefe.
Durante la ciruga si la paciente presentaba hipotensin arterial (PAS<80 mmHg), se
manejaba con efedrina 5 a 10 mg IV o 0,1 mg/Kg55, ya que esta droga restaura
efectivamente la presin arterial, mejorando las variables hemodinmicas y aumentando
el gasto cardaco55,56, constituyndose en la primera eleccin en pacientes con APT que
presenten hipotensin arterial47,55,56, mientras que la fenilefrina tambin restaura la
presin arterial, pero aumenta la postcarga y deteriora la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo, por lo que no se recomienda en estos casos57. Se administraba
lquidos endovenosos tibios (cristaloides) y si presentaba escalofro se manejaba con
meperidina 12,5 a 25 mg IV25, ya que la meperidina ha demostrado ser eficaz en
controlar el escalofro en pacientes quirrgicos58.
El promedio de edad era de 34,6 7,4 aos (Rango:17 a 62aos), peso:60,4 5,1 Kg
(48-76Kg), 90 pacientes de sexo femenino y solo tres pacientes de sexo masculino, a dos
de ellos se les realiz eventrorrafia supraumbilical y al otro liposuccin abdominal. En las
pacientes de lipoescultura la cantidad de grasa succionada era de 2000 cc. a 12000 cc,
con un promedio de 4372,4 1899cc. La evaluacin de la analgesia la realizaba la
paciente el ltimo da de la infusin peridural, para lo cual llenaba un formulario evaluando
varios aspectos del proceso: Alivio del dolor de 1 a 5: 1. Muy malo, ningn alivio del dolor,
2. Malo, alivio no satisfactorio del dolor, 3. Regular, alivio satisfactorio del dolor, 4. Bueno,
alivio casi completo del dolor, 5. Excelente, sin dolor, alivio completo del dolor.
La permanencia del catter era de 3 a 9 das, con un promedio de 4,33 1,46 das, una
Moda (Mo) de 4 das, tres (3) pacientes (3,2%) calificaron la analgesia como regular, dos
de esas pacientes sentan molestias en el dermatoma T2, la otra paciente presentaba
dolor en reposo de 3/10 (Escala visual anloga) y a la movilizacin de 8/10, antes de
intentar retirarle el catter peridural a los 3 das, se le detuvo la infusin y la intensidad del
dolor en reposo aumento a 9/10 y al movimiento 10/10, por lo que se reanud la infusin,
se obtuvo alivio parcial del dolor, se dej la infusin por 8 das y se complet el esquema
con ibuprofeno y tramadol va oral. El resto de pacientes calificaron el alivio del dolor
como bueno: 20 (21,5%) y como excelente: 70 (75,2%), la experiencia para ellos fue
buena y volveran a aceptar este tipo de anestesia y analgesia para futuras cirugas. La
mayora de pacientes (65%) en nuestra regin no saban que exista esta modalidad
analgsica en el postoperatorio, por lo tanto corresponde a los anestesilogos la difusin,
informacin y educacin de dichas tcnicas analgsicas. La mayora de los pacientes se
dejaron hospitalizados por 1 o 2 das (74 pacientes: 79,6%) y el resto (19) se manejaron
en forma ambulatoria.
En la tabla 2, se presentan las complicaciones ocurridas. Vale la pena destacar que no se
present bloqueo motor en miembros inferiores an en pacientes con catteres en T12-
L1, en el periodo postoperatorio. Tampoco se present algn caso de depresin
respiratoria (FR menor de 10 por minuto), la evaluacin de las frecuencias respiratorias
fue normal en todos los pacientes. Se present un caso de retencin urinaria con
hematuria macroscpica en las primeras 24 horas del postoperatorio, que se interpret
por parte del urlogo despus de la cistoscopa, como un trauma vesical leve por
manipulacin externa de la vejiga llena, esa paciente evolucion satisfactoriamente an
con la infusin peridural. Los casos de hipotensin arterial ortosttica que se
presentaron ocurrieron todos en las primeras 24 horas, por lo que ahora intentamos
levantar a los pacientes hospitalizados, despus de las 24 horas, una vez se han
transfundido, han tolerado la va oral y se han logrado sentar. 8 pacientes presentaron
prurito, en 5 de ellas fue leve y autolimitado, las otras 3 requirieron tratamiento con
antihistamnicos y en una paciente fue necesario suspender la infusin, por la severidad
del prurito. Una paciente present dolor radicular severo en el dermatoma de la puncin,
fue necesario retirar el catter. Tres pacientes presentaron dolor e inflamacin en el sitio
de la puncin, en una paciente fue necesario retirar el catter. No ha habido casos de
ruptura de duramadre, ni migracin del catter peridural.
TABLA 2
Complicaciones: nmero de casos y porcentaje
Complicacin N de casos Porcentaje
Vmito 13 14%
Hipotensin ortosttica 8 8,6%
Prurito 8 8,6%
Nusea 7 7,5%
Dolor severo e inflamacin en el sitio de la puncin 3 3,2%
Dolor radicular 1 1.07%
Retencin urinaria 0 0%
Depresin respiratoria 0 0%
Desaturacin SpO2 < 92% durante la hospitalizacin 0 0%
Bloqueo motor en Miembros inferiores 0 0%
Perforacin de duramadre 0 0%
Desalojo del catter 0 0%
Migracin del catter 0 0%
Infeccin 0 0%
Haciendo una bsqueda manual, por Medline, por internet, www.healthgate.com y
www.avicenna.com59, solo encontr un artculo de aparicin muy reciente60, sobre
manejo del dolor postoperatorio en el domicilio del paciente, en donde utilizan bombas de
PCA desechables cargadas con bupivacana al 0,25% o al 0,125%, pero administrada
localmente en bolos de 5 a 10 ml en la herida quirrgica o intraarticularmente o en plejo
braquial, segn dolor, para diferentes tipos de ciruga. No encontr algn artculo
publicado, sobre manejo de dolor agudo postoperatorio con analgesia peridural torcica,
con bomba programable de PCA en el domicilio de los pacientes, de ser as estaramos
hablando de nuestro trabajo como el primer reporte preliminar sobre este tema especfico.
Rawal60 menciona sobre la necesidad de un adecuado manejo del dolor postoperatorio
en el domicilio del paciente, ya que en un estudio previo61 con 1035 pacientes, una
tercera parte de ellos experiment dolor postoperatorio moderado a severo en sus
domicilios a pesar de estar tomando analgsicos orales, tales como antiinflamatorios no
esteroideos y codena o dextropropoxifeno.
6. APT En Colecistectoma Y Gastrectoma
La colecistectoma abierta se puede realizar con APT bajo sedacin, como tcnica
anestsica nica62, siempre y cuando se logre un nivel de bloqueo sensitivo de T225 y el
cirujano no manipule en ningn momento el diafragma o el espacio subdiafragmtico por
encima del hgado, ya que el diafragma est inervado por el nervio frnico (C3 y C4) y una
tercera parte de sus fibras son sensitivas63,64 y para lograr bloquearlas efectivamente se
necesita una peridural que nos diera un nivel anestsico de C2, lo que nos producira
dificultad respiratoria moderada52. Segawa62 demuestra que la manipulacin
diafragmtica en colecistectomas y gastrectomas con APT, desencadena una respuesta
neuroendcrina al stress quirrgico, principalmente con un aumento significativo de la
ACTH (Adrenocorticotropa) y de la AVP (Arginina-Vasopresina) cuando el nivel de
bloqueo sensitivo con la peridural era de C8 a T2, pero que dicha respuesta era abolida o
atenuada si se realizaba una APT bien alta que alcanzara a bloquear a nivel de C3. Por lo
tanto las gastrectomas bajo APT deben ir acompaadas de anestesia general y las
colecistectomas se pueden realizar con APT bajo sedacin con midazolam, siempre y
cuando se logre un nivel de T2 y no se manipule el diafragma. En nuestro hospital la
hemos realizado exitosamente y es una tcnica anestsica que debe ser tenida en cuenta
sobre todo en pacientes con patologa pulmonar, por ej. EPOC; en este caso realizamos
la puncin peridural a nivel de T8-T9 o T7-T8 y calculamos una dosis de anestsico local
para alcanzar un nivel de bloqueo sensitivo de T1 oT2.

CONCLUSIONES
La APT y la Analg. P.T, son tcnicas que proveen una alta calidad anestsica y
analgsica, que tienen ciertas ventajas en comparacin con la anestesia general y la APL.
Es una tcnica segura y permite al paciente quirrgico deambular sin dolor en forma
temprana durante el postoperatorio, tambin disminuye estancia hospitalaria y
complementado con el manejo domiciliario de la Analg. P.T. facilita al enfermo
incorporarse en forma precoz a su actividad cotidiana y laboral. Se deja planteada la
posibilidad de que este tipo de manejo ample su universo a otro tipo de cirugas
diferentes a las aqu descritas.

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