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Caso Clnico

R1 Juliana Maciel
CFO XV, 28/07/2008
Anamnese
IWP, 59 anos, feminina, professora
QP: Dor + deformidade de punho D
HDA: 10/03/2004 Paciente com queda da
prpria altura sobre punho direito. Evoluiu
com dor, deformidade e impotncia
funcional.
Exame Fsico
Dor em regio de rdio distal
Edema
Deformidade
Ex neurovascular OK
RX 10/03/2004
Tratamento
Reduo cruenta + fixao com placa em T e
fios de Kirschner
Acesso volar tipo Henry, no 1/3 distal do
antebrao de 6cm
Reduo aberta com manobras de trao
Adaptada placa em T, inclinada para radial,
com 3 furos em sua poro transversa

Tratamento
Passados 2 parafusos corticais proximais, na
poro longitudinal na poro longitudinal
da placa - e 2 parafusos esponjosos distais,
na poro transversa da placa
Passados 2 fios de K (1,5mm) pela estilide
radial, paralelos, fixando a fratura do
processo estilide
RX controle: Ok
Limpeza + sutura + tala gessada
23/03/2004
Segunda semana de PO
Paciente bem, sem queixas
Boa cicatrizao, sem sinais de hiperemia
Edemaciado
Boa perfuso distal
Retirados pontos alternados + tala gessada

06/04/2004
Quarta semana de PO
Paciente bem, sem queixas
Boa cicatrizaoBoa perfuso distal
Retirados pontos
Retirada tala
Iniciada mobilizao de punho e dedos
Plano: RX em 1 semana para avaliar retirada
de FK.
20/04/2004
Sexta semana de PO
Paciente bem, sem dor
Amortecimento em polegar e regio hipotenar
Limitao da mobilidade do punho
Boa perfuso distal
Retirados fios de K
Iniciar FST
18/05/2004
2,5 meses de PO
Paciente bem, com melhora da mobilidade e
do amortecimento de polegar aps fisioterapia
Boa fora de preenso
Boa perfuso distal

25/01/2008
H 8 dias no consegue flexionar falange
do distal do polegar direito
Nega trauma ou esforo
Ex fs: IF distal do polegar estendida,
extensores ntegros, flexores (exceto
polegar) Ok, neuro-vascular preservado
USG
Presena de rotura do tendo flexor longo
do polegar na regio da placa volar,
observando-se sinais de espessamento do
coto tendneo proximal, com GAP de cerca
de 2,7cm com coto distal.
06/03/2008
Realizado enxerto de palmar longo para
flexor longo do polegar direito
Acesso em face volar do punho de 7cm,
da prega palmar distal at tero inferior
de antebrao; disseco por planos,
retirada placa e parafusos.
Identificado coto proximal do flexor longo
do polegar
06/03/2008
No identificado coto distal do flexor longo
do polegar, sendo optado por abrir o canal
do carpo, tambm no sendo encontrado.
Acesso volar ao nvel da MF, encontrando-
se o coto, que foi exposto na regio da
polpa do polegar com acesso em zigue-
zague.
06/03/2008
Retirado palmar longo e, com auxlio de
fio de ao, aplicado enxerto da polpa do
polegar at o punho
Tenodese com mononylon 4.0
Sutura, curativo, tala gessada
28/03/2008
22 dias de PO
Paciente bem, sem queixas
FO cicatrizada
Retirados pontos
Iniciados movimentao
04/04/2008
28 dias de PO
Paciente bem, refere dor, aliviada com
analgsicos
FO com bom estado
Edema volar em flexores
Fisioterapia
23/04/2008
41 dia PO
Paciente bem
Esboa flexo ativa da IF do polegar
Continuar FST
12/05/2008
18 sesses de FST
Flexo ativa da IF polegar
Uso ativo da mo
Retorno em 30 dias
09/06/2008
3m PO
Paciente bem
10 de flexo ativa da IF do polegar
Exerccios ativos
09/07/2008
Paciente bem
Usa a mo nas atividades dirias
Conseguindo fletir IF
Enxerto funcionante, mas no coordena a
fora de flexo
Fratura de Rdio Distal
1/6 de todas as fraturas tratadas nos
servios de emergncia
Em idosos, tem correlao com a osteopenia
e aumenta com o envelhecimento, quase em
paralelo com o aumento na incidncia de
fraturas de quadril
Fatores de risco em idosos: menor densidade
ssea, sexo feminino, brancos, antecedentes
familiares e menopausa precoce
Fratura de Rdio Distal
Anatomia:
A metfise composta primariamente de osso
esponjoso
A superfcie articular tem uma parte bicncava para
a articulao com a fileira proximal do carpo e uma
incisura para articulao com a ulna distal
O rdio distal sustenta 80% da sobrecarga axial
Fratura de Rdio Distal
Mecanismos de Leso:
Jovens: quedas de alturas, acidentes com
veculos motorizados ou leses em atividades
esportivas
Idosos: baixa energia, como queda da
prpria altura.
Queda sobre mo espalmada com o
punho em dorsoflexo
Fratura de Rdio Distal
Mecanismos de Leso:
O rdio cede sob tenso no aspecto volar,
com a fr propagando-se dorsalmente,
enquanto as foras de arqueamento induzem
estresses de compresso, resultando em
cominuio dorsal. Foras de cisalhamento
influenciam no padro da leso, resultando
em envolvimento da sup articular
Fratura de Rdio Distal
Clnica:
Deformidade varivel no punho e desvio da mo
com relao ao punho (dorsal Colles ou dorsais
de Barton e volar Smith)
Punho edemaciado, equimose, dor e mobilizao
dolorosa.
Afastar leso de cotovelo e ombro
Exame neurovascular minucioso n. mediano
Fratura de Rdio Distal
Avaliao Radiolgica:
RX: PA, P, OB se necessrio
Contralateral: avaliar variao ulnar normal e
ngulo escafossemilunar
TC: extenso do acomitimento articular
Inclinao radial: 23 - 13 a 30
Comprimento radial: 11mm 8 a 18mm
Inclinao volar: 11 - 0 a 28
Fratura de Rdio Distal
Avaliao Radiolgica:
Fratura de Rdio Distal
Avaliao Radiolgica:
Fratura de Rdio Distal
Classificao de Frykman
Baseia-se no padro de acometimento intra-articular
I Extra-articular
II com fratura da ulna distal
III Intra-articular envolvendo a articulao radiocarpiana /
IV
V Intra-articular envolvendo a radio-ulnar distal / VI
VII Intra-articular envonvendo a radiocarpiana a a radio-
ulnar distal / VIII
Fratura de Rdio Distal
Classificao de Frykman
Fratura de Rdio Distal
Classificao de Melone das Fraturas Intra-articulares
I estvel, sem cominuio
II Intvel, em saca-bocado, dorsal ou volar
A redutvel B irredutvel
III em espcula; estruturas volares contundidas
IV com diviso, complexo medial fraturado com
fragmentos dorsais e palmares desviados
separadamente
V em exploso; cominuio grave, leso importante
de partes moles
Fratura de Rdio Distal
Classificao de Fernandez baseado no mecanismo
I fratura com arqueamento metafisrio e
encurtamento radial
II fr por cisalhamento
III compresso da superfcie articular sem a
fragmentao caracterstica, potencial de leso da
membrana interssea
IV fr por avulso ou com luxao radiocarpiana
V leso combinada com acometimento significativo
dos tc moles leso de alta energia
Fratura de Rdio Distal
Classificao Universal
I Fratura extra-articular sem desvio
II fratura extra-articular com desvio
III fratura intra-articular sem desvio
IV fratura intra-articular com desvio
A redutvel e estvel
B redutvel e instvel
C - irredutvel
Fratura de Rdio Distal
Classificao Universal
Fratura de Rdio Distal
Classificao AO 23
A Extra-articular do rdio ou ulna distais
1 ulna, rdio intacto
2 rdio, ulna intacta
3 multifragmentada do rdio
Fratura de Rdio Distal
Classificao AO 23
B Parcialmente articulares do rdio ou ulna
distais
1 fr articular parcial sagital do rdio
2 fr articular parcial da borda dorsal do rdio
(Barton)
3 fr articular parcial da borda volar do rdio
(reversa de Barton, II de Smith)
Fratura de Rdio Distal
Classificao AO 23
C Fratura articular completa do rdio ou ulna
distais
1 articular completa do rdio, articular
simples envolvendo metfise
2 articular completa do rdio, articular simples
e com multifragmentao da metfise
3 articular completa do rdio, com
multifragmentao da metfise
Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Fatores:
Padro da fratura
Locais: qualidade ssea, leso de tecido mole,
cominuio da fratura, desvio, energia da leso
Do paciente: idade, estilo de vida, ocupao,
mo dominante, patologias associadas, leses
associadas, adeso ao tto
Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Parmetros radiolgicos
Comprimento radial 2-3mm com relao ao
contralateral
Inclinao palmar: 0
Degrau intra-articular: menor 2mm
Inclinao radial: perda menor 5
Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Conservador: imobilizao com gesso para:
Fr sem desvio ou desvio mnimo
Fr com desvio e padro estvel, que se pode
esperar que consolide de acordo com padres
radiolgicos aceitveis
Pacts idosos de baixa demanda
Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Conservador: reduo fechada (inclinao
dorsal)
Fragmento distal hiperestendido
Trao com presso sobre rdio distal
Gesso com punho em posio neutra ligeira
flexo
Gesso aproximadamente 6sem ou at ter
evidncias radiolgicas de consolidao
Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Cirrgico:
Indicaes: leso de alta energia, perda de
reduo secundria, cominuio, degrau ou
GAP articular, cominuio metafisria ou perda
ssea, perda de inclinao volar com desvio,
incongruncia articulao radio-ulnar distal.
Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Cirrgico:
Colocao percutnea de pinos: extra-
articulares ou intra-articulares em 2 partes
Podem ser removidos com 3-4 semanas aps a
cirurgia, mantendo-se o gesso mais 2-3 sem
Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Cirrgico:
Colocao intrafocal de pinos de Kapandji
Os fios de ao so inseridos em direo tanto
radial quanto dorsal, diretamente dentro do
foco da fratura. Os fios de ao ento so
nivelados e direcionados para dentro do crtex
proximal ntegro oposto e os fragmentos so
escorados
Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Cirrgico:
Fixao externa: baixas taxas de complicaes
Emprega-se a ligamentotaxia para restabelecer
o comprimento radial e inclinao radial, mas
raramente restabelece inclinaao palmar
Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Cirrgico:
Reduo aberta e fixao interna
Placa dorsal: evita as estruturas
neurovasculares do lado palmar, leso tendes
extensores
Placa volar: estabiliza fraturas distais do rdio
com cominuio dorsal
Fratura de Rdio Distal
Complicaes:
Disfuno do nervo mediano
Consolidao viciosa ou pseudo-artrose
Osteoartrite ps-traumtica
Rigidez dos dedos, punho e cotovelo
Ruptura do tendo, pp extensor longo do
polegar
Instabilidade mesocarpiana
Leses dos tendes flexores dos
dedos
1/3 inferior do antebrao mm flexores
superficiais e profundos dos dedos e flP
do origem aos seus tendes
Distal palma, o tendo do superficial
divide-se em 2 para a passagem do flexor
profundo quiasma de Camper
Sup / profundo insero falange mdia /
falange distal
Leses dos tendes flexores dos
dedos
Cinco polias anulares e entre estas, polias
cruciformes, que so flexveis e se
expandem e se contraem com o
movimento
FLP insere-se na base da
falange distal. A3
Leses dos tendes flexores dos
dedos
Fisiologicamente, semiflexo dos dedos
Avaliao: dedos em extenso
Estabilizao e flexo dinmica
Leses dos tendes flexores dos
dedos
Leses dos tendes flexores dos
dedos
Tratamento: Limpeza da ferina, ampliao
em ziguezague preconizada por Brunner
Acesso ao cotos tendinosos por meio de
retalho retangular de base lateral na
bainha flexora
Inciso axiliar na palma da mo para
identificar o coto proximal e sua passagem
at o nvel da leso
Leses dos tendes flexores dos
dedos
Leses dos tendes
flexores dos dedos
Tala gessada na face dorsal,
antebraquiodigital, mantendo o punho
em flexao de 30 e as
metacarpofalngicas entre 70 e 90
5PO IFP e IFD so estendidas at o
limite da tala gessada e fletidas
passivamente
3-4 sem PO retirada da tala e
movimentao ativa sem resistncia
6 sem movimentos contra-
resistncia
Leses dos tendes flexores dos
dedos

Critrios de avaliao: 6m PO
Excelente: 260
Bom: 195 259
Regular: 130 194
Mau: 0 a 129