Gentur Sudjatmiko DOKTER SPESIALIS BEDAH PLASTIK PETUNJUK PRAKTIS ILMU BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSIPETUNJUK PRAKTIS ILMU BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI Penulis : Dr. Gentur Sudjatmiko, SpBP ISBN: 978-979-16288-0-8 © 2007 Yayasan Khazanah Kebajikan Hak cipta dilindungi Undang-undang. Dilarang mengutip, memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Cetakan Edisi 1: 2007 Cetakan Edisi 2: 2010 KATA PENGANTAR BISMILLAAHIR-RAHMAANIR-RAHIIM Semoga keselamatan, kesejahteraan, dan keberkahan selalu dilimpahkan Allah yang Maha Kuasa pada anda yang membaca. Puji syukur kepada Allah yang telah memberi karunia begitu banyak kepada hamba-Nya sehingga buku ini dapat terwujud. Semoga apa yang kami tuangkan dalam buku ini diperkenankan-Nya. Maksud dari penulisan BUKU PETUNJUK PRAKTIS ILMU BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI ini adalah memberikan emudahan bagi mereka yang belajar bedah plastik, hususnya residen bedah umum, residen bedah plastik, maupun mahasiswa fakultas kedokteran. Belum banyak tulisan tentang ilmu bedah plastik di Indonesia dewasa ini, sehingga buku kecil ini diharapkan dapat menjadi jembatan antara pengenalan masalah pasien di klinik, dengan informasi ilmiah dalam buku. Textbook yang relatif tebal dan mahal, sukar untuk dibawa berkeliling antar ruangan di Rumah Sakit, untuk itulah disusun bentuk yang simpel dan penting dari tiap bab dalam buku ink. {Imu Bedah Plastik (Rekonstruktif) adalah pengembangan dalam salah satu bidang di ilmu Bedah Umum, dengan ‘ilosofi yang mendasarinya yaitu mengubah bentuk yang tidak normal karena sesuatu hal menjadi mendekati normal, dari segi fungsi maupun penampakannya. Hasil akhir dari perubahan bentuk yang dikerjakan akan dinilai eberapa lama kemudian setelah bekas lukanya sudah matang, Bedah Plastik sering disebut sebagai spesialisasi yang unik menurut CH Thorne dalam Grabb and Smith's Plastic Surgery Edisi 6, Dalam buku tersebut McCarthy menyebut spesialisasi Bedah Plastik sebagai “problem solving speciality” yaitu pengerjaan problem pasien yang tidak lagi dilakukan oleh spesialis lain.Apa yang dikerjakan Bedah Plastik tidak terikat pada sistem organ, akan tetapi dia mengerjakan sesuatu dari apa yang ada dan hasilnya dinilai di kemudian hari. Hal tersebut bisa dianggap mengurangi pekerjaan profesi lain, sehingga konsekuensi seorang plastikus, selain bebas bekerja dia juga mudah bersinggungan dengan disiplin lain, bahkan pekerjaan seorang plastikus scring dikerjakan oleh seseorang yang bukan dokter sekalipun. Untuk hal tersebut, seorang plastikus yang benar akan selalu memelihara kelebihannya dengan terus mengembangkan teknik dan inovasi barunya. Kelainan yang sering dijumpai di klinik Bedah Plastik maupun di praktek dokter spesialis Bedah Plastik dibahas satu per satu dalam buku ini, dalam bentuk bahasan per bab sebagai cara untuk mempermudah pemahamannya. Pembahasan tentang penyembuhan luka khususnya pada kulit, sampai skin graft dan penutupan defek menggunakan flap, dikemukakan dalam buku ini. Penulis berharap para pengguna buku kecil ini mendapatkan bekal untuk lebih mengenal ilmu Bedah Plastik khususnya rekonstruktif, sehingga kelak dapat diaplikasikan pada pengobatan penderita. Masih banyak kekurangan dalam buku ini yang perlu diperbaiki, untuk itu penulis akan menerima kritik dengan senang hati agar penyempurnaan ke depan bisa lebih bermanfaat bagi semua pihak. Gentur Sudjatmiko SPESIALIS BEDAH PLASTIK UCAPAN TERIMAKASIH 1. Kepada Dr. Arief Wicaksono, asisten peneliti yang telah membantu mempersiapkan naskah dan pengetikan awal Buku Petunjuk Praktis Bedah Plastik ini 2. Kepada Dr. Radi Muharris Mulyana, asisten peneliti yang telah melengkapi naskah sampai selesainya proposal buku ini dicetak 3. Kepada Dr. R. Fidiaji H.S, asisten peneliti yang telah membantu merevisi edisi I] sampai selesainya buku ini dicetak Semoga amal baik semua yang telah membantu penulis dibalas dengan berlimpah oleh Allah SWT. Amien.DASAR, PRINSIP & TEKNIK DALAM BEDAH PLASTIK Anatomi Kulit Luka dan Penyembuhannya Keloid Parut Hipertrofik Teknik Dasar Pembedahan Anestesi Lokal Defek Kulit (Kehilangan Kulit/Epitel Kulit) Skin Graft Flap Bedah Mikro LESI KULIT Neurofibroma Nevus Lipoma Fibroma Kista Ateroma Karsinoma Sel Basal (Basalioma) Karsinoma Sel Skuamosa Melanoma Hemangioma REKONSTRUKS! KELAINAN DI MUKA Rekonstruksi Kelainan di Muka Noma KELAINAN KRANIOFASIAL Bibir dan Langit-langit Sumbing Sumbing Muka dan Kranial Fraktur Tulang Muka LUKA BAKAR Luka Bakar Kontraktur Akibat Luka Bakar KELAINAN BADAN, GENITALIA, DAN EKSTREMITAS Hipospadia Ulkus Dekubitalis Lesi Kuku: Ingrowing Toenail KEPUSTAKAAN vi Petunjuk Praktis flmu Bedah Rekonstruksi 1 16 20 22) 32 36 38 an 45 49 50 53 55 59 61 63 65 67 vali Te 78 82 85 86 93 97 107 108 119 121 122) 126 131 135 ee — ai DASAR, PRINSIP & TEKNIK DALAM Bedah Mikro nonerarenniinenincemncllANATOMI KULIT EPIDERMIS 1. Berlapis, berkeratin, dan avaskular 2. Stratum korneum: Lapisan keratin yang hampir aseluler 3. Stratum lusidum: Lapisan sel-sel mati tanpa inti sel 4, Stratum granulosum: Sitoplasma mengandung granula yang akan berkontribusi dalam pembentukan keratin 5. Stratum spinosum: Desmosom menghubungkan sel- selnya sehingga tampak seperti duri 6. Stratum germinativum (lapisan basal) a. Hemidesmosom menghubungkan sel-sel basal dengan membran basal b. Melanosit menghasilkan melanin, yang akan difagosit oleh keratinosit di sekitarnya. DERMIS 1. Papila dermis: lapisan tipis superfisial yang terdiri atas jaringan vaskular longgar 2. Retikula dermis: lapisan tebal yang lebih dalam, kurang vaskular 3. Mengandung fibroblas, adiposit, makrofag, kolagen, dan substansi dasar 4, Terdapat kelenjar keringat, folikel rambut, kelenjar sebasea, ujung saraf, dan pembuluh darah 5. Pembuluh darah berasal dari aa. perforator keluar dari otot menembus fascia atau langsung sebagai pembuluh arteri kulit direkta. ADNEKSA A. Folikel Rambut 1. Adanya pertumbuhan sel-sel epidermis ke dalam jaringan dermis dan subkutan di sekeliling rambut 2. Kelenjar sebasea yang berdekatan bersekresi ke folikel rambut 3. Dipertahankan pada thick split-thickness skin graft; dapat mengubah diri menjadi epitel kulit permukaan. . Kelenjar keringat ekrin 1. Struktur sekretori, bentuk kumparan pada jaringan subkutan, dengan satu saluran menuju permukaan 2. Berkurang atau tidak ada pada skin graft, sehingga kulit menjadi kering; ada pada kulit hasil skin graft. . Kelenjar keringat apokrin 1. Ditemukan di daerah aksila dan inguinal 2. Bersekresi ke folikel rambut 3. Aktif saat pubertas. . Semua struktur adneksa menjadi sumber epitelisasi pada luka dengan kehilangan sebagian ketebalan kulit partial-thickness. KOLAGEN PADA KULIT A. D. ‘Terdapat 13 tipe, dengan tipe predominan sebagai berikut: 1. Tipe I: kulit, tendon, dan parut yang matang (4:1 tipe I-III) 2. Tipe Il: Tulang rawan 3. Tipe III: Pembuluh darah dan parut yang belum matang 4. Tipe IV: membran basal . Terdapat prokolagen yang merupakan rantai asam amino tunggal Tropokolagen adalah tiga rantai prokolagen dihubungkan oleh ikatan disulfida, membentuk triple helix 1. Disekresi sel, dan bergabung membentuk filamen 2. Filamen bergabung membentuk fibril, yang kemudian bergabung membentuk serat Vitamin C (asam askorbat): koenzim dalam hidroksilasi prolin dan lisin, yaitu asam-asam amino yang membantu cross-linking kolagen.GAMBAR 1. PENAMPANG KULIT [1] Stratum Korneum , [2] Epidermis, [3] Papila Dermis, [4] Kelenjar Sebasea, [5] Folikel Rambut, [6] Pleksus Papila Dermis, [7] Arteri Kutaneus Direkta, [8] A. Perforator yang menghidupi satu area, [9] Fascia dan Otot, [10] Kelenjar Keringat, [11] Korpus Paccini PENYEMBUHAN LUKA NORMAL PENUTUPAN LUKA 1, Penutupan primer: luka ditutup segera setelah ada luka. Il, Penutupan primer tertunda 1. Luka dibiarkan terbuka beberapa hari (sampai 3 hari) sebelum ditutup 2. Mengurangi risiko infeksi pada luka yang terkontaminasi berat, pada luka yang tidak mampu dilakukan debridement dengan baik, atau karena perdarahan yang tidak dapat dikuasai. III, Penutupan sekunder 1, Luka menutup sendiri setelah ada epitelisasi dari samping 2. Sesuai untuk luka yang terinfeksi atau terkontaminasi 3. Memungkinkan drainase eksudat 4, Memungkinkan debridement saat penggantian penutup luka 5. Proses inflamasi yang diperpanjang, meningkatkan terjadinya parut dan kontraktur. TY, Penutupan pada kehilangan epitel kulit misalnya pada liika bakar derajat 2 atau luka donor split thickness skin graft. . / Penutupan luka dari I sampai IV dikenali dengan _keringnya bekas luka, karena telah ada epitel yang — menutupi luka tersebut. Luka biasanya mengering — antara 7 hari sampai beberapa minggu. Luka yang kering bukan berarti sembuh, yang dimaksud dengan ~sembuh adalah bila telah melalui proses remodelling dntara 6 bulan sampai 1 tahun, bahkan bisa mencapai 2 tahun lamanya.VI. Luka telah benar-benar sembuh apabila dijumpai hal- hal sebagai berikut: 1. Gatal sangat berkurang 2, Warna kemerahan tidak ada lagi 3. Lebih rata dan menipis 4. Bila ditekan teraba lunak. FASE PENYEMBUHAN LUKA A. Fase Inflamasi ( og ‘s) 1. Dimulai saat mulai terjadi luka, bertahan 2 hingga 3 hari 2. Diawali dengan vasokonstriksi untuk mencapai hemostasis (efek epinefrin dan tromboksan) 3. Trombus terbentuk dan rangkaian pembekuan darah diaktifkan, sehingga terjadi deposisi fibrin 4, Keping darah melepaskan platelet-derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor & (TGF-&) dari granula alfa, yang menarik sel-sel inflamasi, terutama makrofag 5. Setelah hemostasis tercapai, terjadi vasodilatasi dan permeabilitas pembuluh darah meningkat (akibat histamin, platelet-activating factor, bradikinin, prostaglandin 12, prostaglandin E2, dan nitrit oksida), membantu infiltrasi sel-sel inflamasi ke daerah luka 6. Jumlah neutrofil memuncak pada 24 jam dan membantu debridement 7. Monosit memasuki luka, menjadi makrofag, dan jumlahnya memuncak dalam 2 hingga 3 hari 8. Sejumlah kecil limfosit juga memasuki luka, akan tetapi perannya tidak diketahui 9. Makrofag menghasilkan PDGF dan TGF- &, akan menarik fibroblas dan merangsang pembentukan kolagen. B. Fase Proliferasi Chywetass) 1. Dimulai pada hari ke-3, setelah fibroblas datang, dan bertahan hingga minggu ke-3 2. Fibroblas: ditarik dan diaktifkan PDGF dan TGF- &: ER PA MG WWE 7 F ble wn! Kiqhh luce bERV Alen PIOIES memasuki luka pada hari ke-3, mencapai jumlah terbanyak pada hari ke-7 ‘Terjadi sintesis kolagen (terutama tipe III), angiogenesis, dan epitelisasi Jumlah kolagen total meningkat selama 3 minggu, hingga produksi dan pemecahan kolagen mencapai keseimbangan, yang menandai dimulainya fase remodelling. 4 4 | Fase Remodelling 1, Peningkatan produksi maupun penyerapan kolagen berlangsung selama 6 bulan hingga 1 tahun 4, Kolagen tipe | menggantikan kolagen tipe III hingga | mencapai perbandingan 4:1 (seperti pada kulit normal dan parut yang matang) 4, Kekuatan luka meningkat sejalan dengan reorganisasi kolagen sepanjang garis tegangan kulit (lan terjadinya cross-link kolagen 4. Penurunan vaskularitas 5. Hibroblas dan miofibroblas menyebabkan kontraksi lula selama fase remodelling. EMBUHAN DI JARINGAN TERTENTU ulit Selain pembentukan jaringan penyambung dan kontraksi luka, terjadi epitelisasi. Selapis sel tumbuh dari tepi luka (dan struktur adneksa pada luka partial-thickness), kemudian membentuk lapisan-lapisan setelah lapisan pertama lengkap. J. Inika partial-thickness mengalami re-epitelisasi _ selama satu hingga beberapa minggu, bergantung pada kedalaman luka dan banyaknya struktur dneksa yang tersedia. a epitelisasi menjadi lebih panjang, misalnya penyembuhan sekunder atau pada luka jal-thickness yang dalam atau pada luka ‘Ouven,produksi kolagen dan kontraksi luka meningkat, akhirnya menjadi parut hipertrofik. B. Tulang 1. Pada lokasi fraktur terjadi fase inflamasi dengan adanya invasi neutrofil dan makrofag 2. Osteoinduksi: sel-sel prekursor di endosteum, periosteum, dan jaringan sekitarnya menjadi osteoblas 3. Osteokonduksi: Osteoblas memasuki daerah fraktur 4, Pembentukan kalus yang mengandung fibroblas, osteoblas, dan sel-sel lainnya 5. Kondroblas menghasilkan substansi dasar, fibroblas menghasilkan kolagen, dan osteoblas menghasilkan hidroksi apatit . Aposisi tulang dan penulangan endokondral terjadi . Pada awalnya kalus terdiri atas anyaman tulang yang tidak terorganisir, kemudian terjadi remodelling oleh osteoklas dan osteoblas menjadi tulang lamelar 8. Semakin fraktur terfiksasi kaku dan tereduksi, pembentukan kalus dan osifikasi endokondral semakin sedikit, penyembuhan selanjutnya berlangsung terutama dengan aposisi 9. Setelah remodelling selesai, struktur tulang yang telah menyembuh sama dengan tulang normal, tanpa parut pada tulang. ND C. Tendon 1. Tendon mengalami penyembuhan melalui kombinasi dua mekanisme, yaitu penyembuhan intrinsik dan ekstrinsik. 2. Penyembuhan intrinsik: a. Fase inflamasi minimal b. Sel-sel epitenon berpindah ke lokasi cedera dan mulai menghasilkan kolagen, seperti fibroblas c. Penyembuhan intrinsik meningkat dengan adanya pergerakan tendon. buhan ekstrinsik ‘Terjadi fase inflamasi, proliferasi, dan remodelling Setelah hemostasis, se] inflamasi memasuki luka Fibroblas tertarik dan menghasilkan kolagen, yang kemudian mengalami remodelling | Terjadi adhesi antara daerah yang cedera dengan daerah sekitarnya, dan berfungsi sebagai __ jalur migrasi sel dan revaskularisasi © Adhesi yang terjadi pada penyembuhan ekstrinsik meningkat dengan imobilisasi. son di distal cedera akan difagosit oleh makrofag in sel Schwann (terjadi degenerasi Wallerian) on proksimal menghasilkan satu atau ih serat regenerasi bermielin dengan pusat pertumbuhan pada ujung masing-masing serat, secara keseluruhan serat regenerasi tersebut disebut unit regenerasi saraf jit regenerasi tumbuh ke arah distal, diarahkan leh faktor-faktor kimiawi lokal. ti adalah satu-satunya organ dewasa yang engalami regenerasi Huruh sel di hati, termasuk hepatosit, sel bilier, 1 sel-sel lainnya, terlibat dalam menciptakan bali susunan hati yang normal secara histologis npa terbentuk parut (sirosis) terjadi pada kerusakan kronik atau MEKANIK memiliki kekuatan yang kecil pada 2-3 minggu i (fase inflamasi dan proliferasi) gu ke-3, kekuatan luka meningkat karena 4 remodelling Memiliki 50% kekuatannya pada saat 6 minggu,dan sisanya dalam beberapa minggu setelahnya D. Kekuatan terus bertambah perlahan hingga 6-12 bulan. E, Kekuatan maksimal adalah 75% dari jaringan biasa. PENYEMBUHAN LUKA PADA JANIN A. Kulitumumnya mengalami regenerasi tanpa parut, hal ini terbatas pada dua trimester pertama. B. Banyak aspek jaringan pada janin dan lingkungan yang dapat berkontribusi pada penyembuhan tanpa parut 1. Lingkungan bayi (cairan amnion) steril 2. Cairan amnion mengandung faktor pertumbuhan dan molekul matriks ekstrasel 3. Fase inflamasi minimal, makrofag diduga sebagai sel pengorganisasi utama upada proses penyembuhan fetus A 4. Faktor pertumbuhan dan sitokin berbeda pada fetus, meski maknanya tidak diketahui. GANGGUAN PENYEMBUHAN LUKA FAKTOR LOKAL A. Insufisiensi arteri 1. Iskemia lokal menyebabkan terhambatnya produksi kolagen dan terjadinya infeksi 2. Pemeriksaan ankle-brachial index harus dilakukan pada pasien dengan luka di tungkai bawah dan pada pasien dengan risiko insufisiensi vaskuler 3. Koreksi kelainan yang mendasari iskemi dengan graft pintas atau penggunaan stent sebelum penyembuhan cedera iskemik dapat berlangsung. B. Insufisiensi vena 1. Peningkatan tekanan vena menyebabkan ekstravasasi protein dan mengurangi difusi oksien 2. Peningkatan tekanan vena dapat menyebabkan edema. C, Edema 1. Menyebabkan iskemi dengan cara meningkatkan jiine ekstrasel, mengurangi difusi dan fitrasi oksigen untuk melakukan kompresi dan elevasi if terjadi bila kuantitas bakteri lebih dari jaringan eiiyembuhan terganggu akibat be rbagai canisme, termasuk peningkatan pemecahan agen dan berkurangnya epitelisasi Mmbentukan parut hipertrofi meningkat Venutupan menggunakan graft atau flap sulit terinfeksi yang terbuka harus ditangani gan antibiotik yang tepat dan dilakukan ebridemen hingga konsentrasi bakteri kurang ari 10° sebelum. an mikrovaskular dan makrovaskular yang ngan dengan diabetes mellitus dapat babkan iskemi lokal lobin terglikosilasi memiliki afinitas p oksigen lebih tinggi dari normal, sehingga (iran oksigen terganggu neutrofil terganggu, sehingga kemungkinan pat infeksi meningkat pati perifer menyebabkan peningkatan lama jal tekanan pada jaringan karena sinyal untuk angi nyeri dan tekanan berkurang atau memiliki vaskularisasi yang memadai dan rah terkendali (<180 mg/dL), luka operasi sien diabetes dapat sembuh secara baik. diaan protein cukup penting pada2: penyembuhan luka a. Kadar albumin normal lebih dari 3,5 g/dL b. Usia paruh albumin adalah 20 hari, sehingga tidak menggambarkan perubahan nutrisi protein akut c. Pengukuran kadar prealbumin lebih baik untuk mengetahui perubahan nutrisi protein akut karena usia paruhnya lebih singkat (2-3 hari) d. Kadar prealbumin kurang dari 17 g/dL (normal 17-45) menandakan adanya malnutrisi protein Orang dewasa sehat tanpa luka memerlukan 35 kcal per kg per hari untuk mempertahankan berat badan, dan memerlukan 0,8-2 gram protein per kg per hari Kebutuhan kalori dan protein meningkat pada penderita luka kronik, cedera yang luas, dan luka bakar Secara umum penutupan luka kronik tidak boleh dilakukan kecuali kadar albumin pasien sudah normal. . Defisiensi vitamin dan mineral 5 Vitamin C, Cu, zat besi, tiamin, dan zinc penting dalam penyembuhan luka Pemberian suplemen vitamin atau mineral jarang diperlukan dan tidak memperbaiki penyembuhan luka kecuali jika diketahui ada defisiensi yang spesifik a. Defisiensi vitamin C menyebabkan skorbut, dan gangguan penyembuhan luka karena berkurangnya cross-linking kolagen b. Tidak ada bukti bahwa pemberian vitamin C meningkatkan penyembuhan luka pada pasien tanpa skorbut . Pemberian vitamin A dapat menguntungkan meski tanpa defisiensi. Pemberian vitamin A baik secara oral maupun topikal (bersama dengan antimikroba topikal) dapat mengurangi beberapa efek merugikan glukokortikoid pada penyembuhan luka. D. Kemoterapi 1. Dengan menghambat kemampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sel-sel inflamasi, fase inflamasi pada penyembuhan luka terhambat 2. Infeksi luka juga meningkat. i. Merokok 1. Merokok meningkatkan karboksihemoglobin, sehingga mengurangi pengantaran oksigen ke jaringan perifer 2. Nikotin, termasuk patch dan permen karet nikotin, menyebabkan vasokonstriksi perifer 3, Nikotin dapat menghambat penerimaan flap dan skin graft, di mana sangat dibutuhkan vaskularisasi 4, Agar hasil optimal, pasien harus berhenti merokok setidaknya 2 minggu sebelum pembedahan dan tidak merokok hingga luka sembuh 5, Kadar kotinin pada urin dapat diukur pragpetas! untuk melihat kepatuhan pasien. ! Penuaan 1, Berkurangnya fase inflamasi pada orang tua _ menghambat proses penyembuhan 2. Baik kulit yang sehat maupun luka berkurang kekuatannya Penuaan saja tidak menghambat penyembuhan luka, tapi dapat berkontribusi pada gangguan enyembuhan luka bila dikombinaiskan dengan or lainnya | Menjingat fase inflamasi berkurang, parut Ahipertrofik jarang terjadi. ortikoid ighambat fase inflamasi pada penyembuhan ambat sintesis kolagen oleh fibroblas, batkan berkurangnya kekuatan luka buhan dapat diperbaiki dengan pemberianLURa KRONIK 1. Luka kronik adalah luka yang tidak menyembuh dalam Waktu kurang lebih 3 bulan, contohnya adalah ulkus dekubitalis, ulkus diabetik, luka yang mengalami Cesikasi lama, ulkus stasis vena, ulkus radiasi, luka Craumatik atau luka operasi lama MI. Penatalaksanaan: 4. Debridement yang adekuat: luka kronik umumnya meniliki banyak jaringan parut, debris, dan jaringan nekrotik yang menghambat penyembuhan B Penanganan infeksi: 1. Pada luka kronik harus dicurigai adanya infeksi 2. Kultur jaringan dan perhitungan kuantitatif sebaiknya dilakukan C Penutupan luka yang baik 1. Desikasi adalah faktor yang seringkali menyebabkan gangguan penyembuhan luka dan epitelisasi pada luka kronik 2. Penutup luka harus dapat menjaga luka tetap lembab dan tidak terjadi desikasi 3. Penutup luka produk dari pabrik juga dapat digunakan untuk melakukan debridement, memberikan antibiotik, atau menyerap eksudat sesuai keadaan luka. D. Penanganan faktor lokal dan sistemik yang dapat menghambat penyembuhan luka, misalnya Sangguan vaskular, edema, diabetes, malnutrisi, tekanan lokal, dan gravitasi. ?- Penggunaan Vacuum Assisted Closure (VAC) 1. VAC adalah suatu pendekatan noninvasif yang bertujuan membantu penutupan luka melalui pemberian secara topikal tekanan sub- atmosferik atau tekanan negatif ke permukaan Tuka 2. Mekanisme kerja VAC adalah mengurangi eksudat, merangsang angiogenesis, mengurangi kolonisasi bakteri, dan meningkatkan pembentukan jaringan granulasi 3. Keuntungan menggunakan VAC adalah kita dapat menutup luka dengan lebih cepat, bahkan pada luka yang kecil dapat epitelisasi sendiri. ulctis Hu Bec Petunjuk PrakKELOID DEFINISI Keloid adalah jaringan parut yang tumbuh melebihi area luka/cedera pada kulit yang menyembuh. Keloidosis adalah keloid multipel atau pertumbuhan berulang keloid meski tidak pada tempat yang sama. ETIOLOGI Dapat timbul pada luka/cedera pada kulit, pada pembedahan, luka traumatik, daerah vaksinasi, terbakar, cacar, jerawat atau goresan kecil sekalipun. Terdapat peran growth factor pada pembentukan keloid, yaitu peningkatan kadar TGF-&. INSIDEN Lebih sering pada wanita muda dan ras afroamerika. Kebanyakan awalnya berbentuk datar dan kurang diperhatikan selama beberapa tahun/periode awal keloid. Risiko terjadinya keloid pada kulit berwarna 15x daripada kulit putih. PREDILEKSI Predileksi pada dada, deltoid dan lobulus telinga. Iritasi karena garukan atau gesekan baju, bisa memperluas keloidnya. Paparan matahari selama tahun pertama pembentukan keloid menyebabkan warna lebih gelap pada daerah sekitarnya di kulit. Warna gelap dapat menjadi permanen. TANDA & GEJALA Pada lesi kulit: warna keloid seperti otot, kemerahan atau merah muda. Berbentuk nodular atau berkelompok. Dapat gatal dan nyeri selama pertumbuhannya. Benjolannya lebih besar dari luka awal sehingga berbentuk seperti bunga kol. PEMERIKSAAN Diagnosis berdasarkan penampakan pada kulit atau bekas PAMBAR 2. 4 ©FL0ID RESIDIF di dada perlu dikecilkan dengan operasi 1) etelah operasi pengecilan massa dilanjutkan terapi kombinasi linnya, bisa dipilih injeksi steroid intralesi, krim anti keloid, =alep steroid, lembar silikon, atau penekanan. PIM Orting str biuroma o6 Wikre cetlot fs ¢ TP EMHAW CK de SH lov pin Bon 4 em hankan age sce hipectve Pees diernvicn pac eeMbonevin WIN QUE,luka, Biopsi kulit bisa diperlukan untuk menyingkirkan kelainan pertumbuhan kulit lainnya (tumor). MANAJEMEN * Dapat dikecilkan ukurannya dengan pembedahan, setelah itu diberikan salep anti keloid selama 2-3 bulan (Gambar 2 dan 3). Atau dapat dilanjutkan dengan injeksi kortikosteroid lokal. Pada keloid yang besar dapat dikombinasi dengan radiasi. Keloid bisa muncul kembali setelah pembedahan. * Perubahan warna karena paparan matahari dapat dicegah dengan patch atau bandage’ atau penggunaan tabir surya (sun block) ketika aktivitas siang hari/ di luar ruangan. Perlindungan sekurangnya 6 bulan setelah pembedahan pada orang dewasa atau sampai usia 18 tahun pada anak. PROGNOSIS » Bukan hal berbahaya secara medis, namun dapat berefek pada penampilan. Pada beberapa kasus dapat mengecil sendiri namun dapat juga bersifat permanen. Pada pembedahan dapat menimbulkan bekas luka keloid lebih besar sehingga operasi pengecilannya dengan menyayat bukan pada kulit yang normal. * Perlu ditekankan pada pasien bahwa terapi kombinasi lebih memberi harapan pada hasilnya. KOMPLIKASI 3 Gangguan psikologis dapat terjadi jika keloid besar dan menonjol atau tampak jelas, rekuren. Pasien juga dapat GAMBAR 3. , | merasa tidak nyaman. Penatalaksanaan keloid pada daun telinga dengan melakukan eksisi intralesi dan dilanjutkan krim anti keloid sebagai kombinasi. Pada kasus ini sukar dilakukan penekanan ataupun pemakaian lembar silikon pada permukaan yang tidak rata dan tipis. Suntikan steroid intralesi juga dapat diaplikasikan, dengan tidak terlalu sakit pasca pengecilan benjolannya. PetunjukPARUT HIPERTROFIK DEFINISI Pertumbuhan jaringan parut berlebihan yang tidak melebihi batas luka aslinya. Tidak seperti keloid, parut hipertrofik dapat mencapai ukuran tertentu dan kemudian stabil atau mengecil karena proses pertumbuhannya berhenti/matur. ETIOLOGI Parut hipertrofik dihubungkan dengan penyembuhan luka yang tidak normal misalnya tegangnya tepi luka ketika ditautkan, adanya infeksi, benang jahit yang mengiritasi, epitelisasi yang terjadi lama setelah kehilangan lapisan kulit (seperti pada luka bakar). TANDA MBAR 4. Parut lebar yang menebal, tampak tidak baik dan dapat i] PARUT HIPERTROFIK pasca luka bakar, tampak seperti mengganggu rasa percaya diri pasiennya. toid pada awalnya. ANAN] Pasca eksisi 3 minggu, ternyata tidak kambuh, demikian 14 pada kontrol 1 tahun. PEMERIKSAAN Pemeriksaan dibawah mikroskop memberi hasil minimal, sehingga tampilan klinis serta pengamatan pertumbuhannya lebih penting. MANAJEMEN Parut hipertrofik biasanya membaik dengan terapi. Injeksi intralesi 5-FU atau kortikosteroid aman dan efektif pada terapi dan pencegahan parut hipertrofik. Terapi dapat dilanjutkan dengan menggunakan penutup silikon dan dilakukan penekanan selama 6 bulan atau lebih, kadang tidak diperlukan sesuatu yang khusus pasca pembedahan (Gambar 4).TEKNIK DASAR PEMBEDAHAN Teknik dasar pembedahan yang dikemukakan adalah teknik pada kulit dan jaringan lunak, yaitu: 1. Eksisi lesi kulit 2, Penutupan luka pada kulit dengan penjahitan. _ EKSISI LES] KULIT Membuat parut yang halus Tampilan akhir parut bergantung pada: a. Teknik atraumatik b. Teknik menjahit, khususnya pada lapisan dermis yang menggunakan benang yang diserap lama atau yang tidak diserap sama sekali c. Eversi tepiluka waktu menutup d. Penempatan parut sesuai arah garis kulit. Teknik Atraumatik - Pentingnya penanganan jaringan secara hati-hati - Konsep yang digunakan adalah memanipulasi kulit dan jaringan subkutan yang secara histologis tidak mencederai sel atau jaringan ikat - Meminimalkan trauma: pisau, gunting, jarum, hak yang tajam, serta jahitan dengan ukuran benang dan jarum yang tepat - Posisi operator dan asisten diatur untuk mengurangi tremor, hal ini dapat membantu hasil yang atraumatik. Penempatan parut sesuai arah garis kulit; Parut akan lebih tidak terlihat, jika: - Garis parut yang tipis (hasil dari perencanaan eksisi atau insisi yang baik) Mengikuti garis kulit bertegangan rendah/Relaxed Skin Tension Line (RSTL). Hal-hal yang mempengaruhi parut dan tidak dapat diubah a. Usia (Gambar 5) b. Regio pada tubuh GARIS KONTUR igi pada pertemuan bidang tubuh, ditemukan emuan pipi-telinga, kulit kepala-telinga, garis ermilion (Vermilion Cutaneous Line), dan sebagainya OF DEPENDENCY (Garis akibat Gravitasi) da orang yang lebih tua akibat gaya gravitasi bekerja pada jeringan kulit dan jeringan lemak y Gobbler Fold), contoh: menggelambirnya kulit -leher pada laki-laki yang sangat tua GARIS KERUT AKIBAT KONTRAKSI OTOT a terletak tegak lurus dengan sumbu panjang alnya, disebabkan pengerutan yang menyertai kontraksi otot di bawahnya — Tipe kulit | laktor-faktor lain yang dapat menyebabkan komplikasi Sekitar persendian. jo tubuh » Parut pada kelopak mata, telapak tangan, vermilion, serta mukosa lebih tidak tampak Daerah risiko tinggi untuk parut yang jelek yaitu daerah sternal wanita, (butterfly-shaped keloid), deltoid, dan lobulus.GAMBAR 5. Garis kerut pada kulit muka orang tua. Panjang parut ¢ Semakin kecil lukanya, semakin kecil parutnya * Penempatan parut yang lebih panjang pada garis kerut lebih dipilih karena dapat menyamarkan e¢ Hati-hati bila melakukan insisi panjang pada permukaan yang bersendi Parut bentuk U Tampak buruk, pada proses penyembuhan akan berkerut dan tampak sebagai lekuk yang mengelilingi kulit yang mencembung, sehingga mengganggu penampilan. Untuk mengatasi hal ini adalah dengan z-plasty di bagian tengah parut. Tipe kulit Kulit yang tebal dan berminyak banyak mengandung kelenjar sebasea yang hipertrofi dan hiperaktif, Luka pada jenis kulit tersebut akan menyembuh dengan parut jelas tampak dan melekuk ke dalam (cekung). Sering dijumpai pada puncak hidung. tan penyembuhan kulit dan parut yang terbentuk Pada kelainan biosintesis jaringan fibrosa dan jaringan elastik dapat terbentuk parut yang menjadi lebar Penyakit yang mendasari harus diketahui sebelum operasi Pada sindrom Ehlers-Danlos, kulit menyembuh secara lambat dengan parut yang lebar. Hide Eksisi _esi dapat diangkat dengan membuat eksisi elips, baji, ui lainnya esuaikan dengan karakteristik kerutan dan penuaan sullt (Gambar 5) uilit diregangkan menggunakan ibu jari dan telunjuk ewaktu insisi. “isi elips sederhana (Gambar 6) Digunakan untuk mengangkat lesi kulit tidak terlalu hesar Sumbu panjang elips ditempatkan sejajar garis kerut, paris kontur, atau lines of dependency Simbu panjang 4 kali lebih panjang dari sumbu pendek, bila terlalu pendek maka akan terbentuk ‘dog ear, yaitu tonjolan seperti telinga anjing pada kedua tijung parut -lnik Eksisi Multipel pada satu lesi (Eksisi Serial) Dapat diterapkan pada lesi kulit misal di tungkai Secara teoritis kulit yang mendapat tegangan akan melebar dalam beberapa bulan Digunakan pada kulit yang tidak tumbuh rambut Diperlukan prosedur yang direncanakan dengan baik dan dimengerti pasien ~ Hasil akhir diharapkan berupa satu garis lurus saja. ‘sisi Baji (Gambar 7) pada lokasi atau daerah yang berdekatan dengan kulit bebas, misalnya bibir, tepi nostril, kelopak mata,, bibir bawah dapat dieksisi dan ditutup dengan jahit primer sirkuler 4 lesi di wajah berdekatan misalnya dengan tulang wan di bawahnya sehingga tidak bisa ditutup primer. telah pengangkatan lesi kulit yang besar pada suatu agian tubuh. nulupan defek setelah eksisi sirkuler: p kulit lokal liding subcutaneous pedicle skin flaps ‘Two triangular subcutaneous pedicle flap Penutupan defek segitiga menggunakan teknik V-Y (Gambar 7) | lap transposisi lokal (hati-hati menggunakan flap ini pada wajah) ‘Tissue ekspansion atau flap rotasi dapat bermanfaat. GAMBAR 6. [A] EKSISI ELIPS DAN PENUTUPANNYA. Membuat eksisi elips dengan sudut minimal 30 derajat (atau panjang:lebar=4;1) akan memungkinkan penutupan yang baik, [B] Eksisi elips yang terlalu pendek dibanding lesinya akan menyulitkan penutupan, schingga terbentuk dog ears. Garis putus-putus menunjukkan cara menutup dog ears. PKNIK OPERASI UNTUK EKSISI LES! KULIT trumen Gunakanlah gunting yang tajam, bilah pisau dapat dilepas, jarum yang tajam, pemegang jarum p, berujung halus, dan pinset berujung kecil bergigi. ‘nik insisi: Insisi elips dan insisi baji.Metode Nostasis lelctrokauter Arus listrik frekuensi tinggi, dengan amper relatif tinggi dan voltase rendah Metode yang efektif untuk melakukan hemostasis pada pembuluh darah kecil dan sedang Dapat meminimalkan trauma dan meningkatkan kkecepatan operasi. Tigasi J igasi pembuluh darah menggunakan benang tipis Misalnya 5.0 (baca lima nol) yang tidak diserap, jonofilamen atau yang diserap sekitar 2 bulan. GAMBAR 7. [KIRI] Lokasi eksisi baji pada muka. [KANAN] Eksisi Sirkuler dan penutupannya. iPenekanan dengan balutan ¢ Penekanan luka terus menerus dapat mengendalikan kebocoran kapiler dengan efektif ¢ Penekanan dilakukan hingga terjadi koagulasi (+ 5 menit) ¢ Untuk mencegah perdarahan pada daerah yang aktif berdarah, skin graft dapat dilakukan setelah penekanan 24-48 jam (delayed skin grafting). = Vicryl, memiliki daya ikat selama 32 hari, diabsorbsi dalam 70 hari. Henang jahit tak diserap : * enang jahit sintetik (nilon, dacron, atau polipropilen) = Benang jahit dari logam (stainless steel) = Staples stainless steel. Halctor yang menentukan kualitas bekas jahitan pada kulit: Lamanya benang jahit berada pada tempat jahitan ‘Tegangan jahitan Hubungan benang jahit dengan tepi luka apakah inert atau reaktif Lokasi pada tubuh, misalnya dekat sendi Infeksi Kecenderungan pembentukan keloid Benang jahit yang ada di bawah kulit Eversi tepi luka Penutupan tepi luka dengan ketebalan berbeda. Vasokonstriktor ° Epinefrin dapat bekerja baik walau diencerkan hingga 1:500.000, tunggu selama +7 menit baru menyayat ¢ Epinefrin topikal (1:100.000) pada Juka terbuka menggunakan spons yang lembab untuk mengurangi perdarahan dari pembuluh darah kecil * Semakin lama kerja vasokonstriktor, kemungkinan cedera iskemi semakin luas. PENUTUPAN LUKA PADA KULIT Luka dapat ditutup menggunakan jahitan, plester kulit steril, klip kulit, atau perekat luka. Jahit ‘TEKNIK OPERASI UNTUK MENJAHIT LUKA PADA KULIT anitan Tipe benang jahit: diserap dan tidak diserap. Benang jahit diserap ¢ Dibuat dari kolagen, asam poliglikolat, atau polidioksanon ¢ Digunakan di bawah permukaan untuk menutup lapisan subkutan atau untuk memperbaiki mukosa e Lebih menguntungkan, tak perlu membuka, asalkan diletakkan pada lapisan kulit sebelah dalam ¢ Benang jahit diserap yang sering digunakan adalah asam poliglikolat ¢ Plain catgut diserap lebih cepat ¢ Dexon dan Vycril dapat direntangkan hingga membentuk benang kemudian dipilin membentuk benang jahit, lebih kuat daripada catgut ¢ Dexon memiliki daya ikat selama 30 hari, dan diabsorbsi dalam 90 hari Metode menjahit luka (Gambar 10) Jahitan satu-satu. Metode ini sering digunakan dan aman Jahitan matras vertikal. Tujuannya untuk mempertemukan sebanyak mungkin tepi luka. Jangan digunakan pada tepi yang tegang Jahitan matras horizontal Jahitan matras horizontal setengah terbenam. Digunakan bila tidak menginginkan bekas pada salah satu sisi luka. Jarang digunakan Jahitan jelujur subkutikular. Bertujuan menghindari bekas jahitan yang tampak tebal, dan agar tidak perlumembuka atau mengangkat jahitan Jahitan karung, Bertujuan untuk cepat menyelesaikan tindakan.Simpul ¢ Menggunakan needle holder untuk mengikat simpul « Yang sering digunakan adalah square knot dengan tambahan half knot ¢ arus hati-hati dalam menempatkan awalan square knot ° Ikat setidaknya 5 kali simpul pada jahitan catgut, pada asam poliglikolat 4 kali. Jahitan matras vertikal Perekat Jaringan Masih belum banyak digunakan pada manusia karena tidak mentautkan dan memegang lama kedua tepi dermis. Jahitan matras horizontal Jahitan karung PIDERMIS Jahitan jelujur subkutikular Jahitan matras horizontal GAMBAR 9. ‘setengan'terhenam JAHITAN SUBKUTIS untuk mencegah terjadinya dead space. JAHITAN DERMAL DALAM dianjurkan digunakan sebelum GAMBAR 10. menjahit kulit dari sisi luar, untuk melawan regangan sampai luka matur. Perhatikan arah memasukkan jarum. Teknik operasi untuk menjahit luka pada kulitANASTESI LOKAL SIFAT KIMIA A. Molekul zat anestesi lokal terdiri atas bagian aromatik lipofilik, rantai intermediate yang terdiri atas ester atau amid, dan bagian amin hidrofilik. Berdasarkan jenis rantai intermediate nya, zat anestesi lokal dibedakan menjadi jenis amino amid dan amino ester. B. Zat anestesi lokal yang sering digunakan: 1. Amino amid: lidokain 2, Amino ester: prokain, kokain. MEKANISME KERJA A. Menghambat konduksi saraf. Zat anestesi lokal berdifusi secara pasif melalui membran sel dalam keadaan non-ionik, kemudian menjadi bermuatan dan menghambat kanal natrium dalam sel saraf, sehingga menghambat terjadinya potensial aksi. B. Serat saraf berdiameter kecil lebih sensitif terhadap zat anestesi lokal, sementara serat saraf bermielin berdiameter besar lebih sulit dihambat. C. Zat anestesi lokal menghambat sensasi nyeri terlebih dahulu, kemudian dingin, panas, sentuhan, dan tekanan. FARMAKOLOGI I], FARMAKOKINETIK A. Potensi zat anestesi lokal bergantung pada kelarutannya dalam lemak, semakin larut lemak maka semakin cepat zat tersebut melewati membran. B, Kecepatan awitan kerja 1. Ditentukan oleh pKa a. Semakin besar konsentrasi molekul zat anestesi lokal yang tidak terionisasi, semakin cepat awitan kerjanya b. Semakin rendah pKa, konsentrasi zat anestesi lokal pada pH tertentu semakin tinggi, sehingga awitan kerja lebih cepat c, Penambahan natrium bikarbonat akan meningkatkan pH, sehingga meningkatkan kecepatan awitan kerja, dan dapat mengurangi nyeri saat infiltrasi +, Jaringan yang terinflamasi memiliki pH yang rendah, sehingga mengurangi konsentrasi zat anestesi tidak terionisasi, dan mengurangi efek anestesi lokal. Lama kerja |, Efek vasodilatasi intrinsik pada zat anestesi lokal umumnya dapat mengurangi lama kerjanya 2, Ikatan protein meningkatkan lama kerja zat anestesi lokal. METABOLISME Seluruh amid dan satu ester dimetabolisme di hati Sebagian besar ester dimetabolisme plasma kolinesterase Cangguan fungsi hati dapat mengganggu metabolisme folongan aminoamid. 1), REAKSI ALERGI | Biasanya akibat rantai ester, bukan amid | Amid dapat merangsang terjadinya hipertermia maligna. PEMBERIAN ZAT ANASTES] LOKAL 4. Metode pemberian zat anestesi lokal yaitu blok saraf perifer, anestesi topikal, atau anestesi lokal infiltrasi 1), [lok saraf perifer terdiri atas blok saraf perifer minor yaitu blok satu saraf, dan blok saraf perifer mayor yaitu blok dua atau lebih saraf atau blok satu pleksus saraf Anestesi topikal yang digunakan di antaranya Eutectic Mixture of Lokal Anesthetics (EMLA), ELA-max, tetrakain dan kokain, dan iontoforesis Anestesi lokal infiltrasi adalah pemberian zat anestesi lokal pada lokasi operasi tanpa melakukan blok Saraf secara selektif. Injeksi dapat dilakukan secara intradermal, subkutan, atau kombinasi keduanya Pilihan zat anestesi lokal disesuaikan dengan lamanyakebutuhan anestesi. Dapat ditambahkan epinefrin 2,5 cc ; | | untuk memperpanjang masa kerja _ Kemudian isap lidokain 2% sebanyak 2 cc zat anestesi lokal f. Pemberian Lidokain umumnya digunakan konsentrasi 1-2%, dengan dosis maksimal tanpa epinefrin 5 mg/ kgBB, dengan epinefrin 7 mg/kgBB, dosis maksimal dewasa 300-500 mg (15-25 cc lidokain 2%), dengan lama kerja 2-4 jam G. Perhitungan dosis maksimum = BB x konsentrasi zat anestesi lokal (%) x konsentrasi maksimum zat anestesi lokal (mg/kgBB). |, Obat siap disuntikkan pada pasien. eae ZAT ANASTESI LOKAL . Toksisitas sjstem saraf pusat: dapat berupa stimulasi atau depresi, gejalanya dapat berupa gelisah, sakit kepala, kejang, tremor, apnoe B. Toksisitas kardiovaskuler: depresi miokardium, dilatasi arteriol C. Toksisitas neuromuskuler: berkurangnya eksitabilitas dan kontraktilitas otot D. Terapi: 1. Pemberian oksigen menggunakan ambubag hiperventilasi 2. Diazepam 0,1 mg/kgBB 3. Bila hipotensi dapat diberikan infus cairan, posisi Trendelenburg, dan epinefrin. TEKNIK PEMBERIAN ZAT ANASTESI LOKAL A. Cara memasukkan obat ke jaringan: 1. Pakai jarum kecil misalnya nomor 25, juga pakai spuit kecil 2,5 cc yang berulir 2. Masukkan jarum sampai ke bagian distal lesi kemudian semprotkan obat perlahan-lahan sambil menarik jarum agar obat tidak masuk ke dalam pembuluh darah. B. Cara mencampur obat anestesi lokal dengan vasokonstriktor 1. Isap adrenalim 1/1000 sebanyak 1 strip pada spuitDEFEK KULIT Setiap defek pada kulit (kehilangan kulit/epitel kulit) harus ditangani sesuai dengan komponen yang hilang, * — penyebab yang mendasari, lokasi anatomis, estetika, gangguan fungsi yang berhubungan, dan ketersediaan jaringan donor dan resipien. Kesesuaian donor dan resipien dapat dinilai dari warna kulit, tekstur, ketebalan, dan kerapatan tumbuhnya rambut. Kesehatan pasien secara umum juga perlu diperhatikan. Konsep yang umum digunakan adalah skema anak tangga (Reconstructive Ladder, Gambar 11), yaitu urutan pilihan rekonstruksi dari teknik yang sederhana hingga Kompleks. Urutan teknik tersebut adalah penyembuhan sekunder, penutupan jaringan secara langsung, skin graft, pemindahan jaringan lokal, pemindahan jaringan regional dan free tissue transfer. Reconstructive ladder berfungsi sebagai panduan dalam terapi defek pada kulit, meski PEMINDAHAN EEUU Ter 3433; W0) PEMINDAHAN VCO H Uist = GAMBAR 11. Gavin GENE Skema anak tangga JARINGAN LOKAL (QUOTE creen defek kulit oa Oy MeN) Aa) ANA Tenae Ney a sh EKUNDER adang teknik yang lebih kompleks langsung digunakan diperlukan. PINISI graft adalah tindakan memindahkan sebagian tebal it lari satu tempat ke tempat lain, di mana jaringan sebut bergantung pada pertumbuhan pembuluh darah piler baru dari jaringan penerima untuk menjamin idupannya. Bagian kulit yang diangkat meliputi idermis dan sebagian/seluruh dermis, tergantung ‘ebalan kulit yang dibutuhkan, FENIS SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG), yaitu skin graft yang terdiri atas epidermis dan sebagian dermis, dibagi lagi menjadi: Thick : Epidermis + 34 bagian lapisan dermis Medium : Epidermis + % bagian lapisan dermis - Thin: Epidermis + 4 bagian lapisan dermis . FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG), yaitu skin graft yang terdiri atas epidermis dan seluruh bagian tebal dermis. . COMPOSITE GRAFT, yaitu skin graft yang terdiri atas epidermis, dermis, dan lemak subkutan. INDIKASI a, Pilihan tindakan setelah penutupan luka secara primer tidak dapat dilakukan b, Tak terdapat jaringan sekitar luka yang bisa dipakai menutup luka (jumlah, kualitas, lokasi, dan penampakan). c, Luka pasca pengangkatan tumor ganas yang tidak dapat diyakini bebas tumor. d, Bila cara lainnya lebih merugikan dari sisi morbiditas, risiko, hasil, atau komplikasinya. ~e, Faktor lain: status gizi, umur, comorbid condition, perokok, kepatuhan, atau biaya (seandainya dengan cara lain lebih mahal).SKIN GRAFT SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT KEUNTUNGAN: * Kemungkinan take lebih besar, * Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas. * Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja. ¢ Daerah donor dapat sembuh sendiri/epitelisasi. KERUGIAN: e Punya kecenderungan kontraksi lebih besar. ¢ Punya kecenderungan terjadi perubahan warna. ¢ Permukaan kulit mengkilat. ¢ Secara estetik kurang baik. FULL THICKNESS SKIN GRAFT KEUNTUNGAN: ¢ Kecenderungan untuk terjadi kontraksi lebih kecil. ¢ Kecenderungan untuk berubah warna lebih kecil. ¢ Kecenderungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil. * Secara estetik lebih baik dari split thickness skin graft, KERUGIAN: ¢ Kemungkinan take lebih kecil dibandingkan STSG. e Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas. ¢ Donor harus dijahit atau sebagian ditutup oleh STSG bila luka donor agak Iuas sehingga tidak dapat ditutup primer. * Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu seperti inguinal, supraklavikular, retroaurikular. ASAL SKIN GRAFT 1. Autograft: Graft berasal dari individu yang sama. 2. Homograft: berasal dari individu lain yang sama spesiesnya. 3. Heterograft (xenograft): berasal dari mahluk lain yang berbeda spesies. SYARAT TAKE a. Vaskularisasi resipien yang baik. b. Kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien. Imobilisasi. ‘Vidak ada perdarahan atau hematom. Tidak ada infeksi. GAMBAR 12. Lokasi pengambilan kulit graft TEKNIK STSG 4. Pengambilan: dapat menggunakan pisau/skalpel (pisau Hambey, pisau no.22 atau no.10), drum dermatome, air driven dermatome, electricity driven dermatome. b, Penggunaan meshed graft: meningkatkan luas daerah yang dicakup sementara meminimalkan luas jaringan yang diambil, dapat dilakukan pada permukaan ireguler, mengurangi kemungkinan hematom atau seroma, dapat mengurangi ukuran luka akibat adanya kontraksi luka sekunder, dan lebih baik secara estetika (Gambar 13). ; c. Perawatan daerali donor: dapat digunakan occlusive dressings, semiocclusive dressings, semiopen : dressings, atau open dressings, dengan masing-masing konsekuensinya. Biasanya dibuka setelah 2-3 minggu. d, Perawatan daerah resipien: penutup yang tidak menempel, cukup lembab, dan memberikan tekanan yang merata. Penutup dibuka pada hari ke empat, sedangkan kasa lemak (tulle) atau penutup yang tidak menempel bisa dipertahankan lebih lama agar tidak menggeser graftnya.TEKNIK FTSG a. Persiapan luka: pembersihan, debridement, dan hemostasis. b. Pengambilan: jaringan lemak dipisahkan dari kulit agar jaringan dapat bertahan melalui imbibisi di daerah resipien. c. Perawatan luka: di daerah donor ditutup secara primer, di daerah resipien diberikan penutup dengan tekanan yang merata. Biasa dibantu dengan jahitan pada graft ke dasarnya atau memakai tie over untuk memfiksasi. d. Tissue Expansion di daerah donor yang dilakukan sebelum pengambilan dapat meningkatkan luas daerah donor dan memungkinkan penutupan secara primer, ie GAMBAR 13. 9, [A] Pengambilan kulit untuk 1044 split thickness skin graft. vey4 (B] Penggunaan mesh. } [C] Pemasangan kulit pada resipien. FLAP DEFINISI l'lap adalah segmen jaringan “mobile” sebagai hasil suatu tindakan bedah, di mana jaringan tersebut tetap berhubungan dengan suplai pembuluh darah asalnya melalui pedikel. Sebagai basis sebuah flap, selain mengandung pembuluh darah, pedikel juga dapat mengandung kulit, jaringan subkutis, fasia, otot, saraf maupun tulang. Definisi lainnya adalah jaringan kulit dan subkutan yang dipindahkan dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lainnya dengan satu sisinya dilepaskan dari landasan vaskuler, dan dari sisi lain tetap melekat dengan landasan vaskulernya dengan tujuan untuk memberi kehidupan flap tersebut. JENIS FLAP Dibedakan berdasarkan: 1. VASKULARISASINYA - Random Skin Flap: tidak memiliki sumber pembuluh darah tertentu yang dominan. - Axial Skin Flap: memiliki sumber pembuluh darah yang dominan, jenisnya antara lain peninsular axial, island axial, free flap. - Reverse-flow flaps: sumber pembuluh darah proksimal dipotong, flap bertahan dengan sumber kehidupan dari perdarahan dari distal. 2. CARA BERPINDAH - Rotasi dengan Pivot Point: Rotasi, Transposisi, Interpolasi. Advancement Flap: Single pedicle, V-Y advancement, Y-V advancement, Bipedicle advancement. Tak langsung: Kulit ditempel ke pergelangan tangan, 3 minggu kemudian dilepas kemudian ditempel ke tempat baru, dengan tangan sebagai pembawa/perantara kehidupan flap.3. JARAK DARI DEFEK - Lokal, terdiri atas ¢ Flap yang bertumpu di satu titik: flap rotasi, transposisi, interpolasi ¢ Flap advancement: single-pedicle, V-Y, Y-V, bipedicle. Flap Regional. - Flap jauh (distant skin flaps). - Free flap. 4. JARINGAN YANG DIMILIKI - Cutaneous Fasciocutaneous - Musculocutaneous - Osteocutaneous Osteomusculocutaneous Omentum. FLAP KULIT Indikasi: 1. Rekonstruksi defek lokal dengan jaringan yang serupa tampilannya, 2. Menutup jaringan yang relatif kurang vaskular, misalnya tulang tanpa periosteum. Jenis cutaneous flap: 1. Random-pattern flap. 2. Axial-pattern flap, 3. Advancement flap: single-pedicle, bipedicle, V-Y advancement flap. 4. Rotation flap: basic (unilobe), bilobed flap. 5. Transposition flap: Z-plasty, Limberg (rhomboid), Dufourmentel, interpolasi, FLAP FASCIO-CUTANEOUS Flap yang meliputi fascia-dalam schingga mengikutkan pembuluh darah dalam fascia yang memperdarahi kulit flap. Dapat disertakan juga saraf kutan, sehingga bagian kulit dapat merasakan sensasi raba, Dapat digunakan pada flap lokal, regional, atau free flap FLAP MUSCULO-CUTANEOUS (Gambar 14) Indikasi: 1. Diperlukan massa yang besar : ; 2. Menghilangkan ruang rugi dan infeksi 3, Mengembalikan fungsi motorik. suntungan: : ‘ % Nee yang cukup besar untuk menutupi defek 2, Dapat menyesuaikan dengan luka tidak beraturan 3, Vaskularisasi baik 4, Dapat mengikutkan tulang pada transfer 5. Dapat mentransfer saraf motorik dan saraf sensorik. Kerugian: ; veneedenkat sebagian atau seluruh fungsi otot tersebut. A GAMBAR 14. FLAP MUSKULOKUTANEUS (A, B,C) [A] Defek Inguinal kanan pasca eksisi keganasan. Akan ditutup dengan flap kulit dengan perdarahan aoe Perforator Arteri Epigastrika Inferior Profunda (DIEP).“HEDAH MIKRO DUEFINIST Hedah mikro adalah pemindahan jaringan beserta pembuluh darah yang menghidupinya kemudian disambungkan dengan pembuluh darah resipien, _tenggunakan mikroskop operasi atau kaca pembesar/ lup. ‘Telsnik ini tidak tergantung pada jarak donor ke resipien, tetapi yang dipertimbangkan adalah: 4, Kebutuhan pada defek hb. Tebal tipisnya flap dan kualitasnya (. Besarnya pembuluh darah donor d, Pembuluh darah resipien yang akan dipergunakan ». Tidak perlu operasi dengan tahapan. GAMBAR 14, FLAP MUSKULOKUTANEUS [B] Pengambilan flap DIEP, Perhatikan pedikel yang berisi pembuluh darah di sisi kiri pada gambar, Walaupun jenis operasi ini seolah tidak mengenal batas jarak donor ke resipien, faktor lamanya operasi, mahalnya mikroskop dan instrumen mikro, hasil operasi yang ekstrem flap bisa hidup baik di tempat baru tapi bisa juga gagal total (lengan kematian flap menyebabkan ahli bedah plastik harus mempertimbangkan dari awal cocok tidaknya jerih payah di atas dengan hasil akhirnya. INSTRUMEN A, PEMBESARAN 1. Mikroskop: pembesaran 6-40x 2. Lup: pembesaran 2,5-3,5x. B. INSTRUMEN BEDAH MIKRO biasanya kecil dan halus, terpisah dari instrument biasa dengan perawatan khusus agar tidak cepat rusak. GAMBAR 14, FLAP MUSKULOKUTANEUS, [C] Bekas luka donor ditutup langsung dan defek telah ditutup flap. C, BENANG JAHIT biasa digunakan benang yang tidak diserap dengan ukuran sangat kecil sehingga dapat digunakan untuk menjahit rambut kepala sekalipun 1. Terbuat dari Nilon atau polipropilen monofilamen 44 Pet njuk Praictis !Imu Bedah ReXonstrukei Pettit} Praklis lini Bedah Rekonstiuks! 45 eee2. Ukuran 8-0: pembuluh darah dan saraf lengan atau pergelangan 3. Ukuran 9-0 atau 10-0: pembuluh darah atau pembuluh darah. KNIK ANASMOSIS MIKROVASKULAR saraf jari 4, Ukuran 11-0; pembuluh darah jari distal dan _ UMUM pada anak. _ jarum harus memasuki pembuluh darah pada sudut yang sesuai pada tepi luka, dengan jarak sedikit lebih D. OBAT-OBATAN DAN LARUTAN dari ketebalan dinding pembuluh darah 1. NaClatau ringer laktat ditambah heparin 100 U/mL, Endotel tidak boleh terkena instrumen tajam, hanya dijaga hangat, untuk irigasi tepi pembuluh darah agar boleh dikenai oleh dilator pembuluh darah tidak terjadi trombosis . jarum harus menembus seluruh ketebalan dinding 2. Lidocaine 2% untuk mengurangi vasospasme pembuluh darah 3. Papaverin untuk melawan efek vasospasme, di mana _ (unakan tiga ikatan untuk setiap simpul papaverin bila bertemu heparin akan mengendap. Selalu visualisasi lumen dengan cara menyemprot menggunakan larutan NaCl atau RL PERSIAPAN BEDAH MIKRO Setelah selesai, lepaskan klem distal terlebih dahulu untuk melihat aliran balik, setelah diperbaiki, klem A. PERSIAPAN OPERATOR proksimal dapat dibuka 1. Jangan stres; pekerjaan lain diwakilkan, dan /. bila tidak ada kebocoran yang besar, biarkan pembuluh 2. 35 . Ergonomi harus baik: tangan dan kaki ditopang dengan Row . PERSIAPAN PEMBULUH DARAH » Potong pembuluh darah secukupnya untuk . Periksa kecukupan aliran dengan cara melepaskan . Periksa lumen akan adanya debris atau kerusakan sebagainya Jangan melakukan olahraga terutama olahraga berat 2-3 hari sebelum operasi Buat skenario operasi detail per jam darah yang teranastomosis selama 10 menit dengan dilembabkan menggunakan spons basabh, setelah itu dapat diperiksa patensinya. baik, badan lurus, sesuaikan meja dan mikroskop, hal Klem Pembuluh Darah ini penting untuk kerja berjam-jam. Pemegang Jarum mengurangi tegangan anastomosis, akan tetapi jangan \ 2 : : Pembuluh darah dengan berlebihan karena dapat menyebabkan vasospasme \ diameter 1,5 mm Buang lapisan periadventisia pada ujung pembuluh 4 ie | darah Jahitan Kendali/Kunci klem sesaat . Pinset intima, kemudian semprot dengan larutan NaCl atau RL Dilatasi pembuluh darah hanya menggunakan dilator GAMBAR 15. Anastomosis tepi ke tepiB. ANASTOMOSIS TEPI KE TEPI 1. Teknik setengah-setengah (Halving Technique) a. Umum digunakan b. Dua jahitan kunci ditempatkan dengan jarak 160- 180°, pembuluh darah disambung setengah bagian atas, kemudian dibalik dan setengah bagian lainnya disambung, 2. Teknik segitiga (Triangulation Technique) a. Tiga jahitan kunci ditempatkan pada jarak masing- masing 120° b. Retraksi jahitan sisi posterior dan sisi belakang dengan bantuan asisten dapat mencegah terjadinya backwalling. 3. Teknik bawah ke atas (Back Wall Up Technique) a. Bermanfaat pada daerah sempit atau lubang yang dalam di mana pembuluh darah tidak dapat dibalik b, Jahitan pertama ditempatkan pada dinding bawah, kemudian jahitan berikutnya berurutan ke arah atas, C. ANASTOMOSIS TEPI KE SISI 1. Mempertahankan aliran darah dari pembuluh darah resipien ke jaringan Neurofibroma 2. Memungkinkan anastomosis pembuluh darah | Nevus berbeda ukuran. | Lipoma | Fibroma Kista Ateroma Karsinoma Sel Basal (Basalioma) Karsinoma Sel Skuamosa Melanoma Hemangioma Pembuluh Darah Pembuluh Darah Resipien GAMBAR 16. Anastomosis tepi ke sisi 48. Petunjuk Praktis [Imu Bedah Rekonstruksi aiiNEUROFIBROMA DEFINIS! Neurofibroma adalah tumor saraf perifer jinak, tumbuh lambat sejak usia muda, berasal dari sel Schwann dan Proliferasi Fibroblas Perineural pada saraf Perifer, Neurofibroma merupakan tumor saraf tersering. Neurofibroma dengan lesi multipel dapat terjadi pada Neurofibromatosis von Recklinghausen. ETIOLOGI Belum jelas, pada sindrom kongenital yang langka terdapat kenaikan insiden. PATOGENESIS Bentuk tunggal belum diketahui, sedangkan bentuk multipel diwariskan. LOKASI ¢ Di beberapa bagian submukosa atau subkutan; dapat juga timbul di tulang ¢ Di badan dan ekstremitas. GEJALA KLINIS Nodul submukosa satu atau banyak yang tertutup oleh mukosa atau kulit normal. Tuambuh lambat, kadang terasa hyeri atau terasa seperti terkena sengatan listrik. Biasanya tidak menimbulkan gangguan neurologis. Kadang-kadang tertutup bereak kulit 'Cafe-au-Lait’. Lesi ini dapat muncul pada usia berapapun, biasanya timbul antara usia 20-30 tahun. PEMERIKSAAN TAMBAHAN ¢ Penilaian Radiografi: Tidak tampak; pada sentral tulang dapat terlihat radiolusen namun jarang ¢ Penilaian Mikroskop: Tidak berkapsul, penampakan sel fibrosa seperti saraf. TERAPI ; * Bedah eksisi untuk lesi tunggal; sedangkan pada lesi multipel atau pleksiform dilakukan eksisi paliatif, karena kita tidak mampu mengenali batas saraf yang terlibat. * Bila neurofibroma tidak mengenai serabut saraf besar, saraf yang mengandung tumor biasanya dioperasi. Bila serabut saraf besar terkena, biasanya tumor dipisahkan dari saraf kemudian diangkat, atau dibiarkan bila tidak bergejala. KOMPLIKASI Dapat berulang; bentuk multipel dapat berbentuk kurang bagus, menggelayut (menarik ke bawah) palpebra, hidung, mulut dan sebagainya dan berdegenerasi menjadi ganas. PROGNOSIS / ‘ Lesi tunggal baik, sedangkan lesi multipel kurang baik GAMBAR 17. [KIRI] Neurofibroma bentuk nodul. [KANAN] Bentuk Pleksiform.NEVUS DEFINISI Nevus adalah tumor yang paling sering dijumpai pada manusia, merupakan tumor yang berasal dari sel-sel melanosit. Nevus umumnya muncul saat lahir atau segera setelah lahir, terbanyak pada dewasa muda, dan menurun pada orang tua. JENIS 1, Junctional nevi: sel-sel nevus terdapat di antara lapisan epidermis dan dermis 2. Intradermal nevi: sel-sel nevus terdapat di lapisan dermis 3. Compound nevi: sel-sel nevus terdapat di antara lapisan epidermis dan dermis dan di lapisan dermis. PERJALANAN PENYAKIT Sel-sel nevus yang terletak antara dermis dan epidermis dapat berubah menjadi Melanoma Maligna, meski jarang, Tanda-tanda yang mengarahkan kecurigaan tersebut: Ulserasi dan perdarahan spontan Membesar dan warna lebih gelap . Pigmen menyebar dari lesi ke kulit sekitarnya . Lesi satelit berpigmen . Inflamasi tanpa didahului trauma abwne GAMBAR 18. [ATAS] Nodul multipel difus. [BAWAH] Bercak Café-au-Lait. GAMBAR 19. Nevus. ee Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Rekonstruksi Petunjuk Praktis Mmu Bedah Rekonstruksi 53 NEVUS6. Nyeri dan gatal. TERAPI ° Nevus umumnya tidak memerlukan terapi kecuali bila pasien menginginkan nevus diangkat atau dokter mencurigai metaplasi ke arah keganasan, Terapi yang dipilih adalah eksisi sederhana. ° Nevus yang dicurigai ganas harus dibiopsi dan sekalian diangkat/dioperasi, LIPOMA DEFINISI Lipoma adalah tumor jinak jaringan lemak yang dikelilingi kapsul fibrosa tipis. Sering dijumpai di daerah kepala, Icher, bahu, dan punggung. EPIDEMIOLOGI Lipoma dapat muncul pada segala usia akan tetapi sering dijumpai pada usia 40-60 tahun. Dapat juga dijumpai Lipoma Kongenital. Lipoma Soliter ditemukan dengan perbandingan sama pada laki-laki dan perempuan. Lipoma Multipel lebih sering ditemukan pada laki-laki. ETIOLOGI Penyebab lipoma belum pasti, akan tetapi kecenderungan mendapat lipoma dapat diturunkan. Beberapa jenis lipoma dapat terjadi akibat trauma tumpul. Orang yang gemuk tidak meningkatkan kemungkinan terjadi lipoma. KLASIFIKASI ‘Terdapat beberapa variasi lipoma, yaitu Angiolipoma, Lipoma Neomorfik, dan Adenolipoma. DIAGNOSIS * Lipoma tumbuh lambat dan hampir selalu jinak. Biasanya tampak sebagai benjolan yang bulat, tidak nyeri, dan dapat digerakkan. Pada perabaan terasa Tunak dan terdapat Pseudofluktuasi. Kadang lipoma dapat dihubungkan dengan beberapa sindrom misalnya Lipomatosis Herediter Multipel, Adiposis Dolorosa, dan Sindrom Madelung. ° Lipoma dapat juga ditemukan pada jaringan yang lebih dalam, misalnya Septum Intermuskular, Organ Abdomen, rongga mulut, Kanal Auditori Interna, sudut Serebelopontin, dan rongga dada. * Secara mikroskopis, lipoma terdiri atas sel-sel lemak matur yang tersusun dalam lobus-lobus, dan banyak di antaranya dikelilingi kapsul fibrosa. Kadang lipomayang tidak berkapsul dapat menginfiltrasi otot, yang disebut lipoma berinfiltrasi. ¢ Lipoma dapat dibedakan dengan keganasan liposarkoma meski penampakannya mirip, di antaranya nyeri, tumbuh cepat, dan terfiksasi. Bila terdapat keraguan dapat dilakukan biopsi jarum halus atau CT scan. TATALAKSANA a. Pada umumnya lipoma tidak memerlukan tindakan apapun, kecuali bila lipoma membesar dan nyeri. Pilihan terapi yang dapat dilakukan adalah bedah maupun non bedah. b. Tindakan bedah dengan melakukan eksisi atau enukleasi. c. Persiapan bedah 1. Gambar batas lipoma dan rencana eksisi pada permukaan kulit 2. Bersihkan kulit dengan povidone iodine atau Klorheksidin, kemudian dipasang duk steril 3, Anestesi lokal menggunakan lidokain 2% dengan epinefrin, dilakukan dengan field block, dengan cara menginfiltrasi subkutan di sekeliling daerah operasl. Daerah yang diberi antiseptik Eksisi Elipsoid GAMBAR 20, Persiapan Eksisi Lipoma. if Enukleasi Lipoma ukuran kecil dapat diangkat dengan cara enukleasi. Insisi dilakukan sepanjang 3-4 mm di atas benjolan. Kemudian lipoma dibebaskan dari jaringan sekitarnya menggunakan kuret. Setelah bebas, tumor dikeluarkan melalui celah insisi menggunakan kuret. Jahitan biasanya diperlukan, dan digunakan balut bertekanan untuk mencegah terjadinya hematoma. Eksisi Lipoma yang lebih besar diangkat dengan eksisi. Prosedurnya sebagai berikut: 1. Insisi dilakukan pada kulit di atas benjolan dengan bentuk elips mengikuti garis tegangan kulit, dengan ukuran lebih kecil dari benjolan di bawahnya. 2. Kulit bagian tengah yang akan dieksisi dipegang dengan hemostat atau klem Allis untuk memberikan traksi agar tumor dapat diangkat. 3. Pemotongan dilakukan diluar lemak subkutan tumor menggunakan skalpel no 15 atau gunting, dengan menghindari saraf atau pembuluh darah yang mungkin terdapat di sekeliling tumor. 4. Setelah lipoma dilepaskan dari jaringan sekitar, klem hemostat dapat dipindahkan ke tumor untuk membantu memegang tumor. 5. Lipoma dikeluarkan secara utuh, dan dipastikan tidak ada jaringan yang tertinggal. 6, Dilakukan hemostasis terhadap perdarahan yang mungkin terjadi. 7, Ruang di bawah kulit ditutup dengan jahitan satu- satu menggunakan benang yang diserap 2-5 bulan. 8. Kulit kemudian ditutup dengan jahitan satu-satu menggunakan benang yang tidak diserap. 9. Digunakan balut bertekanan untuk mencegah terjadinya hematoma. 10.Luka diperiksa setelah 2-7 hari. 11.Benang dapat diangkat setelah 7 hari, bergantung pada lokasi di tubuh. 12.Lipoma yang dikeluarkan diperiksa secara Histopatologis.KOMPLIKAS! Komplikasi pengangkatan lipoma jarang terjadi, di antaranya infeksi, terbentuk hematoma, cedera saraf atau pembuluh darah sekitar, deformitas, parut bekas operasi, cedera atau iritasi otot, emboli lemak, periostitis atau osteomielitis, atau kexambuhan. GAMBAR 21. Langkah-langkah Eksisi Lipoma. Pada banyak kasus dilaporkan adanya riwayat gigitan serangga atau tumbuhnya rambut sebelum muncul gejala. Oleh karena itu dermatofibroma oleh sebagian ahli dlanggap sebagai reaksi inflamasi, sementara sebagian Jainnya menganggapnya sebagai neoplasma. KLASIFIKASI ‘Terdapat variasi histologis yaitu sel bening, sel granular, “anthomatous, berosifikasi, dan berpalisade. DIAGNOSIS A, Umumnya dermatofibroma dapat didiagnosis secara klinis. Dermatofibroma berupa nodul soliter atau multipel yang keras, tidak nyeri. Biasanya di ekstremitas. Ukuran kurang dari 5 mm. Warna merah atau merah coklat, dapat juga biru kehitaman karena deposisi hemosiderin. Dimple sign positif, yaitu bila kulit sekitar lesi dicubit maka benjolan akan melekuk ke dalam. B, Pada pemeriksaan histologi, tampak proliferasi fibroblas dan miofibroblas. Pada tepi lesi terdapat lapisan tebal kolagen berhialin. Epidermis di atasnya mengalami hiperpigmentasi. (. Diagnosis diferensial Lesi jinak: kista, parut hipertrofik, neurilemmoma (atau schwannoma), neurofibroma, Piloleiomioma, tofus, eritema elevatum diutinum Lesi ganas: karsinoma sel basal, dermatofibrosarkoma protuberans, giant cell tumor pada kulit, melanoma nodular, karsinoma saluran keringat bersklerosis.TATALAKSANA STA ATEROMA Penatalaksanaan dermatofibroma dilakukan dengan eksisi untuk mengangkat seluruh benjolan pada kulit. Insisi dilakukan berbentuk elips dengan sumbu panjangnya paralel terhadap garis kulit bertegangan rendah (Relaxed Skin Tension Line), Penutupan dilakukan 2 lapis dengan jahitan satu-satu. entukan yang kurang lebih bulat dan berdinding tipis ang terbentuk dari kelenjar sebasea, terbentuk akibat mbatan pada muara kelenjar sebasea. Kista aterom ‘isebut juga kista sebasea. PPIDEMIOLOGI Kista ateroma banyak ditemukan di Indonesia. Jumlah iisidennya tidak diketahui pasti. + 7/OLOGI Sumbatan pada muara kelenjar sebasea, dapat disebabkan oleh infeksi atau trauma DIAGNOSIS A, Banyak dijumpai di daerah yang banyak mengandung kelenjar sebasea, misalnya di muka, kepala atau punggung. Kadang disertai bau asam. i, Bentuk bulat, berbatas tegas, berdinding tipis, bebas dari dasar, melekat pada dermis di atasnya. Daerah muara yang tersumbat terdapat puncta. Isi bubur eksudat warna putih abu-abu, berbau asam. MANAJEMEN A, Penatalaksanaan kista ateroma dilakukan dengan eksisi menyertakan kulit dan puncta untuk mengangkat seluruh bagian kista hingga ke dindingnya secara utuh. Bila dinding kista tertinggal saat eksisi, kista dapat kambuh, oleh karena itu harus dipastikan seluruh dinding kista telah terangkat. B. Bila terjadi infeksi sekunder dan terbentuk abses, dilakukan insisi, evakuasi, dan drainase. Setelah tenang misalnya 3-6 bulan, dapat dilakukan operasi definitif. GAMBAR 22. Gambaran histologis Kista Aterom.GAMBAR 23. Pengangkatan Kista Ateroma. KARSINOMA SEL BASAL [BASALIOMA] DEFINISI {arsinoma Sel Basal (KSB) adalah tumor ganas lokal yang destruktif, biasanya tidak bermetastasis. Merupakan salah satu tumor kulit ganas terbanyak. PENAMPANG MELINTANG Punctum f. TIOLOGI . Predisposisi genetik yaitu sedikitnya pigmen pada kulit: orang dengan pigmen kulit sedikit dan lebih banyak terpapar radiasi ultra violet sehingga lebih mudah terkena KSB 2. Kulit yang terpapar radiasi ultra violet 3, Zat arsenik . Pengobatan lama imunosupresi dapat menambah risiko KSB. KSB juga dihubungkan juga dengan xeroderma pigmentosa dan sindrom Sel Basal Nevus. Injeksi anastesi lokal Insisi Insisi EPIDEMIOLOGI Di Jerman terdapat 100 kasus baru setiap 100.000 penduduk per tahun, Rata-rata usia sekitar 60 tahun. Laki dan perempuan mendapat kemungkinan terkena yang sama. Sebanyak 80% kasus terpapar di daerah kepala dan Jeher. Bisa menyebabkan kematian, terutama bila terdapat di daerah vital. ‘TIPE KASINOMA SEL BASAL - Karsinoma sel basal nodular - Karsinoma sel basal penyebaran superfisial Karsinoma sel basal morfeaform - Karsinoma sel basal berpigmen - Karsinoma sel basal tipe adneksa / “ oe MANISFESTASI KLINIS = = Biasanya, pertumbuhan tumor dimulai tanpa stadium pre- a. kanker dan jarang diperhatikan. KSB mula-mula tumbuh ep nslsl euns dengan Jahitan kulit luar setelah sebagai nodus kecil, dengan teleangektasi karakteristik. ggunakan pisau no.15 dibuat jahitan dalam Pada pertumbuhan lebih lanjut terjadi ulserasi sentral(ulkus rodens), sedang pinggirnya yang menonjol kecil atau tampak tidak ada adalah khas untuk stadium ini. Tidak jarang KSB ini bermula pada parut dan Nevus Sebacei. Tipikal KSB, timbul, tampak jelas, lesi berwarna kuning kemerahan dengan batas seperti pucat. Pertumbuhannya lambat, jarang bermetastasis. Bisa saja berpigmen melanin (KSB dengan pigmentasi), multifokal atau sklerotik/morfoik. Timbul di usia pertengahan hingga tua. Biasanya di area kepala dan leher. Pemeriksaan meliputi: ukuran tumor (diameter horisontal), lokalisasi, tipe basalioma, penyebaran ke jaringan lebih dalam (diameter vertikal), batas keamanan terapi eksisi (biasanya 5 mm pada jaringan sehat). MANAJEMEN Tindakan pembedahan eksisi, dapat ditambahkan radioterapi. PROGNOSIS KSB pada kulit berkembang dalam beberapa bulan atau tahun dan menjadi ulkus rodens yang dapat merusak struktur jaringan lebih dalam. Insiden metastasis diperkirakan kurang dari 1:1000. = GAMBAR 24. [KIRI] Karsinoma sel basal pada puncak hidung pra operasi. [KANAN] Pasca operasi hari ke 5 dengan skin graft take diatas defek. KARSINOMA SEL SKUAMOSA DEFINISI Keganasan yang berasal dari lapisan sel skuamosa berkeratin pada permukaan kulit. EPIDEMIOLOGI Keganasan kulit terbanyak kedua setelah karsinoma sel basal. PAKTOR RESIKO 1. Radiasi UV 2. Pajanan zat kimia: beberapa pestisida, hidrokarbon organik misalnya tar, bahan bakar minyak, parafin, arsen 3. Infeksi virus: infeksi human papilloma virus (HPV), herpes simpleks 4. Radiasi 5, Ulkus Marjolin: terjadi pada luka kronik, di mana perubahan seluler terjadi karena inflamasi kronik 6, Gangguan imunitas: imunosupresan, AIDS 7. Genetik: kulit putih, albino, xeroderma pigmentosum PATOFISIOLOGI Penyebab utama karsinoma sel skuamosa adalah radiasi matahari. Karsinoma sel skuamosa umumnya muncul di daerah yang terpajan sinar matahari. Inflamasi dan indurasi yang terjadi menandai perubahan lesi prekanker menjadi karsinoma se! skuamosa. KLASIFIKASI Tipe karsinoma sel skuamosa 1, Verukosa: tumbuh lambat, eksofitik, jarang bermetastasis 2, Ulseratif: tumbuh cepat, invasiflokal DIAGNOSIS LEST PREKURSOR 1. Keratosis aktinik (4% menjadi karsinoma selskuamosa) 2, Penyakit Bowen 3. Leukoplakia (15% menjadi keganasan) 4, Keratoakantoma. Ulserasi kecil pada kulit dan lesi lain yang dicurigai sebagai kanker terlebih dahulu dirawat dengan menggunakan antibiotik topikal dan penutup luka. Bila dalam 2-3 minggu lesi kulit tidak membaik, maka lesi tersebut dianggap keganasan hingga terbukti sebaliknya. MANAJEMEN Teknik yang digunakan 1, Eksisi dengan tepi yang sehat sejauh 20 mm 2. Pembedahan Mohs: eksisi horizontal berturutan, dilakukan pada karsinoma sel skuamosa risiko tinggi 3. Terapi ajuvan radioterapi dilakukan pada karsinoma sel skuamosa dengan faktor risiko tinggi. PROGNOSIS Sebanyak 5-10% karsinoma sel skuamosa bermetastasis. Karsinoma sel skuamosa yang terjadi dari ulkus Marjolin atau xeroderma pigmentosum memiliki kemungkinan metastasis lebih tinggi. MELANOMA DEFINISI Melanoma adalah keganasan pada sel-sel melanosit yang ferdapat pada kulit dan organ tubuh lainnya. Biasanya lesi primer terdapat di kulit. FPIDEMIOLOGI Melanoma merupakan keganasan terbanyak ke-8 di AS, dengan pertambahan setidaknya 40.000 kasus baru _ setiap tahunnya. Risiko terkena melanoma selama hidup mencapai 0,5%. Di Indonesia jarang dijumpai. FAKTOR RESIKO A. Demografik: kulit putih, mata dan rambut berwarna muda, tinggal di ketinggian dan letak lintang lebih tinggi, laki-laki, status sosioekonomi lebih tinggi, dan riwayat paparan radiasi ultraviolet i. Genetik: riwayat melanoma pada keluarga dekat, sindrom nevus displastik, Xeroderma Pigmentosum. PATOFISIOLOGI A, Melanoma disebabkan oleh berbagai proses yang menyebabkan transformasi melanosit menjadi ganas. Paparan sinar matahari pada orang dengan predisposisi genetik dapat menyebabkan proses keganasan tersebut. Riwayat melanoma sebelumnya memberi kemungkinan terjadinya melanoma kedua sebanyak 3-5%. B. Lesi prekursor yang berisiko menjadi melanoma: nevus kongenital (5-20%), nevus melanositik akuisita (semakin banyak semakin berisiko), Nevus displastik/atipikal, Hiperplasia Atipik Melanosit Junctional, Nevus Spitz. KLASIFIKASI A. Tipe melanoma yang utama: 1. Melanoma permukaan (superficial spreadingmelanoma) lopsi eentinel (Sentinel Lymph Node Biopsy/SLNB). 2, Melanoma nodular (nodular melanoma) 3 . Melanoma maligna lentigo (lentigo malignant indak lanjut pasca operasi melanoma) Pasien tanpa keluhan diperiksa setiap 3-4 bulan 4, Melanoma lentigo akral (acral lentiginous selama 2 tahun pertama, setiap 6 bulan pada 3 tahun melanoma). berikut, dan berikutnya setiap 1 tahun. Voto radiologi toraks dan tes fungsi hati (LDH dan alkali fosfatase). Hekurensilokal dapat muncul dalam jarak 5 cm dari Jes utama dalam 4-5 tahun pertama, biasanya di kulit, subkutan, atau nodus limfatik jauh. / Dapat ditambahkan kemoterapi atau imunoterapi. B. Melanoma lainnya: 1, Melanoma mukosa 2. Melanoma okular 3. Melanoma dengan primer tak diketahui. C. Staging dan faktor prognostik 1. Faktor prognostik: ketebalan (kedalaman), nodus/ in-transit metastases (paling bermakna), lokasi anatomi (di ekstremitas lebih baik daripada dibadan), dan jenis kelamin (perempuan lebih baik dari laki-laki) 2. Terdapat sistem staging TNM dari American Joint Committee on Cancer (AJCC). MPLIKASI Pada melanoma diseminata dapat terjadi al napas dan komplikasi pada sistem saraf pusat yang pat menyebabkan kematian. DIAGNOSIS Tampilan klinis utama yaitu: 1. Asimetri 2. Batas ireguler 3. Perubahan warna 4. Diameter lebih dari 6 mm. Diagnosis pada melanoma primer dilakukan dengan melakukan analisis histopatologi pada spesimen biopsi seluruh ketebalan. MANAJEMEN A. Penatalaksanaan definitif 1. Eksisi lokal luas (wide local excision) sebagai terapi pilihan 2. Jarak tepi kulit saat pembedahan disesuaikan dengan ketebalan melanoma. B. Penatalaksanaan nodus limfatik 1. Pembedahan elektif (Elective Lymph Node Dissection/ ELND).TABEL 1. Sistem staging Melanoma dari AJCC tahun 2002 EMANGIOMA EFINISI tiatu tumor pembuluh darah dengan ciri proliferasi vidotel yang meningkat pesat pada waktu bayi (1 tahun ertama), dan dapat mengalami involusi secara perlahan ida masa kanak-kanak melalui proses kematian sel cara progresif atau terjadinya fibrosis (sampai usia 6-7 hun). Melanoma in situ a: tanpa ulserasi dan Clark level Il/[ll b: dengan ulserasi dan Clark level [V/V <1,0mm a:tanpa ulserasi —____bidengan ulserasi 1,01-2,0mm a: tanpa ulserasi 2,01-4,0 mm Gunplukers bs dengan ulseras >4,0mm a; tanpa ulserasi TPIDEMIOLOGI jnsiden hemangioma di AS (bersama dengan malformasi vaskular) terjadi 0,54 setiap 1.000 kelahiran. Insiden pada bayi kulit putih 10-12%, sedangkan pada bayi prematur dengan berat badan <1000gram insidennya sebanyak 22%. Hemangioma lebih banyak terjadi pada anak perempuan dengan perbandingan 2-5:1. b: dengan ulserasi Negatif 1 nodus a: mikrometastasis akrometastasis 2-3 nodus a: nikrometastasis b: makrometastasis c:in-tyansit metastasis/satelit tanpa nodus metastasis PATOGENESIS Hemangioma merupakan suatu tipe angiogenesis murni, yaitu meningkatnya faktor angiogenesis dan berkurangnya ‘aktor supresi sel-sel. Hemangioma yang berproliferasi ‘erdiri atas kumpulan sel-sel endotel yang membelah dengan cepat. Saat mengalami involusi, aktivitas endotel berkurang, dan sel-selnya menjadi lebih rata dan matur. iekas hemangioma yang telah involusi berupa kulit yang agak tipis, pigmen bisa berkurang, atau ada bagian yang sedikit lebih gelap, dengan permukaan tidak terlalu rata. 4 atau lebih, atau in-transit/satelit metastasis dengan nodus metastasis Tidak ada metastasis jauh Normal Metastasis kulit, subkutan, atau nodus Normal Metastasis paru Normal Metastasis viseral lainnya Meningkat TisND MO TaNo MO TLb ND MO, T2a NO MO ‘T2b NO MO, T3a NO MO. ‘T3b NO MO, T4a NO MO TAD NO MO Ti-faNLa MO, T1-4a N2a MO T4b Nia MO, T1-4b N2a M0, T1-4a Nib MO ‘T1-4aN2b MO, T1-4a/b N2c MO. T1-4b Nib MO, T1-49 N2b MO, setiap T'N3 MO setiap T setiap N M a, setiap T setiap N M1b setiap T setiap N Mic KLASIFIKASI MULLIKEN PADA KELAINAN VASKULER A. Hemangioma, menunjukkan proliferasi endotel yang meningkat. Tumbuh sangat cepat pada tahun pertama, melambat pada masa kanak-kanak dan mengalami involusi sampai usia 6-7 tahun. B, Malformasi Vaskular, terdiri atas pembuluh displastik tapi siklus endotelnya normal. Biasanya tidak selalu tampak saat lahir. Malformasi Vaskular tidak pernah mengalami regresi dan sering meluas/mengembang,dan tumbuh proporsional dengan kecepatan tumbuh pasiennya. PERJALANAN PENYAKIT HEMANGIOMA A. Hemangioma biasanya ditemukan pada 2 minggu pertama masa neonatal, tapi pada hemangioma subkutan atau viseral baru muncul pada usia 2 hingga 3 bulan. Saat kelahiran hemangioma dapat tampak sebagai bintik pucat, bercak merah, atau daerah kemerahan yang menyerupai memar. Sebanyak 70% saat lahir sudah ada titik kemerahan, 56% terdapat di muka. . Fase proliferatif: Hemangioma tumbuh cepat pada 6-8 bulan pertama, Kulit menjadi menonjol dan berwarna merah muda terang. Bila letaknya lebih dalam maka kulit hanya sedikit menonjol dan berwarna kebiruan. . Fase involusi: Warna kulit berubah menjadi keunguan, dan tumor menjadi melunak. Involusi terjadi pada 50% anak usia 5 tahun dan 70% anak usia 7 tahun. Pada 50% anak kulit akan kembali seperti semula. GAMBAR 25. [KIRI] Hemangioma leher kanan dengan kerusakan permukaan/aberasi pre operasi. [KANAN] Pasca operasi dengan flap transposisi. Th Petunjuk Praktis imu Bedah Rekonstruksi anya dapat meninggalkan kemerahan, keriput, i erah kekuningan yang hipoplastik, parut (bila terjadi Jserasi), atau sisa fibrosis jaringan lemak. ALAH jntik kecil seperti jarum pentul kemerahan di kulit ‘muka biasa diabaikan orang tua pasien. Tiba-tiba jembesar cepat dan keluarga pasien tersebut menjadi tres, Hila tumor membesar (dan kita tidak pernah tahu -eberapa luas pembesarannya), dapat merugikan larena jaringan normal lebih banyak yang rusak dan jeregang, misal palpebra. Kecemasan orang tua, perdarahan, tidak adanya involusi bila menyangkut mukosa atau berada sekitar mulut dan mata sehingga menutupi lapang pandangan dan sering menyebabkan kebutaan karena mata tidak kena sinar. | Dokter pertama yang menemukan hamangioma pada pasiennya, kurang mempertimbangkan keuntungan dieksisi (operatif). MANGIOMA GAMBAR 26. . [KIRI] Hemangioma pada columella, sulit dieksisi dan rekonstruksi pra operasi. [KANAN] involusi pasca injeksi steroid intra lesional. Petunjuk Praktis [mu Bedah Rekonstruksi £8DIAGNOSIS Hemangioma umumnya dapat didiagnosis dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik. Pada hemangioma dalam, diperlukan CT scan dan MRI untuk lebih memastikan apakah melibatkan struktur lebih dalam. MANAJEMEN Meski umumnya mengalami involusi spontan, tindakan operatif dilakukan segera dan secara agresif pada keadaan sebagai berikut: . Obstruksi jalan napas Gagal jantung Ulserasi dan perdarahan yang tidak terkendali Infeksi berulang yang sulit dikendalikan Trombositopenia Obstruksi struktur vital, misalnya mata atau kanalis auditorius Obstruksi aksis visual 8. Gangguan pertumbuhan tulang 9. Lesi kecil (sehingga mudah diangkat tanpa risiko kosmetik maupun fungsional) 10.Nyeri. Su kUNe N Manajemen hemangioma: 1. Terapi bedah (Gambar 25 dan 27): Operasi tanpa perlu takut banyak perdarahan sebagaimana malformasi vaskular. Begitu diketahui besarnya masih sebesar titik merah, bisa dioperasi dan bekasnya hanya berupa garis merah 3-5 mm. Bila hemangioma telah membesar dan dioperasi karena alasan perdarahan, infeksi ataupun kemungkinan menutupi pandangan mata, maka defek kulit epitel yang terjadi dapat ditutup dengan Skin Graft atau Flap. Penanganan perdarahan dan ulserasi (Gambar 25). Mengatasi komplikasi. Terapi non bedah (Gambar 26): kostikosteroid, interferon alfa, laser, kemoterapi, pressure therapy, thermal therapy/cryotherapy, radiasi, embolisasi dan mon eroterapi, tentunya dengan mempertimbangkan | negatif sistemik, servasi secara berkala untuk memantau perjalanan penyakit. ‘NOSIS Perbaikannya tergantung kecepatan svidiagnosa dan ketepatan mengangkatnya secara serail, Pasien harus ditindaklanjuti selama beberapa Hin untuk evaluasi. OMPLIKAST Problem psikososial pada keluarganya ; ; Gangguan penglihatan (amblyopia, strabismus) bila terlambat dioperasi Perdarahan ba Perubahan bentuk organ misalnya bibir dan palpebra. GAMBAR 27.A ; {KIRI] Hemangioma di pelipis kiri, pasien usia 2 bulan, pra operasi [KANAN] Pasca operasi eksisi dan tutup primer.GAMBAR 27.B [KIRI] Hemangioma lidah, pasien usia 2 bulan,pra operasi. [KANAN] operasi mencegah perdarahan. Post operasi 2 REKONSTRUKSI minggu, tidak mengganggu fungsi lidah. GAMBAR 28. [ATAS] Hemangioma . Ce ere eee Rekonstruksi Kelainan di Muka ioperasi. [BAWAH] Pasca operasi hasil memadai namun ambliopia. Noma 76 ‘Petunjuk Praktis mu Bedah RekonstruksiREKONSTRUKSI KELOPAK MATA 1, ANATOMI KELOPAK MATA YANG PENTING DIKETAHUI A. Kulit kelopak mata adalah yang paling tipis di seluruh tubuh B. Otot-otot konstriktor: m. orbicularis oculi, m. corrugator supercilii, m. procerus C. Septum orbita: jaringan fibrosa berlapis yang membatasi mata dan orbita D. Jaringan lemak orbita: posterior dari septum dan anterior dari otot retraktor E. Otot-otot retraktor: m. levator palpebra, m. Muller (atas), fasia kapsulopapebra, m. tarsal inferior (bawah) F. Tarsus: penyangga struktur kelopak mata menyerupai kartilago, terdapat kelenjar Meibom di dalamnya G. Konjungtiva: sel epitel gepeng berlapis H. Tendon kantus: berhubungan dengan tarsus atas dan bawah, di medial dan lateral I. Peredaran darah: a. oftalmika dan cabang-cabangnya (a. supraorbita dan a. lakrimalis), a. temporalis, dan a. angular J, Persarafan: 1. Sensorik: N V1 (atas), N V2 (bawah) 2. Motorik: N III, N VIL. I. KELAINAN PADA KELOPAK MATA A. Entropion: tepi kelopak mata melekuk ke dalam B. Ektropion: tepi kelopak mata melekuk ke luar C. Ptosis: kelopak mata tidak dapat membuka sempurna D. Laserasi/ruptur palpebra. Ul. REKONSTRUKSI KELOPAK MATA A. Perbaikan laserasi tepi kelopak mata 1. Kedua tepi kelopak mata disejajarkan posisinya 2. Tarsus dijahit dengan jahitan tidak menembus konjungtiva, dengan benang halus misal 6-0 3. Tepi kelopak mata dijahit dengan jahitan matras vertikal 2) RGR 4, Kulit dijahit dengan jahitan satu-satu, juga dengan benang halus ; (misal 6-0) dan jarum atraumatik. i. Rekonstruksi kelopak mata |. Defek kecil dijahit secara primer 2. Defek besar memerlukan bantuan Flap Miokutan atau Graft Tarsokonjungtival dari kelopak mata sebelahnya yang sehat ; 3. Defek besar di kelopak mata bawah dapat ditutup dengan flap rotasi dari pipi. C. Defek kantus 1. Pada defek kantus medial bila terdapat kerusakan pada sistem drainase lakrimal, maka harus diperbaiki lebih dahulu ; 2. Tendon kantus medial dan lateral harus dipastikan tetap melekat pada tulang aan 3. Bila defek kulit kecil di atas kantus dapat dijahit langsung, sedangkan bila besar dapat ditutup dengan flap atau full thickness skin graft. REKONSTRUKSI HIDUNG |. ANATOMI HIDUNG A. Hidung dibagi menjadi tiga bagian, yaitu atas (tulang hidung dan septum tulang), tengah (tulang rawan lateral atas dan septum tulang rawan), dan bawah (tulang rawan alar). , / B. Jenis kulit dibagi dua, yaitu kulit tipis (dorsum nasi dan kolumela), dan kulit tebal (ujung hidung dan ala). ; = C. Peredaran darah: a. angular cabang a. fasialis, a. labialis superior, we a. oftalmika cabang dorsonasal, dan a. maksilaris interna cabang infraorbita. D. Persarafan: ; 1. Sensorik: N V (trigeminus) yaitu N V1 (oftalmika) dan V2 (maksilaris)2. Motorik: N VII (fasialis). II. REKONSTRUKSI HIDUNG A. Tujuan 1, Mempertahankan terbukanya jalan napas dan bentuk estetika yang baik 2. Mengganti kulit dengan warna, ketebalan, dan tekstur yang sama 3. Mencegah terjadinya deformitas pasca operasi. B, Rekonstruksi yang baik harus mengganti seluruh lapisan kulit yang hilang dengan jaringan yang serupa, yaitu termasuk mukosa hidung, penyangga struktur hidung, dan kulit penutup hidung. C. Rekonstruksi dilakukan segera, kecuali pada keadaan pasca reseksi tumor di mana batas tumor meragukan atau direncanakan radioterapi, serta adanya invasi tumor ke tulang. D. Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan flap jaringan sekitar atau dengan pre fabricated free flap yaitu dibentuk terlebih dahulu kulit cuping hidung, setelah beberapa lama, dipindahkan satu unit kulit hidung baru dengan pembuluh darahnya ke tempat lokasi hidung dan disambung pembuluh darahnya ke resipien, REKONSTRUKSI PIPI 1. Tujuan rekonstruksi pada pipi adalah menutup defek, mengembalikan fungsi, dan mempertahankan estetika. IL Defek kecil pada pipi dapat ditutup secara primer setelah dilakukan insisi elips. Ahli bedah harus mengusahakan parut yang pendek dan sejajar dengan arah lipatan kulit. Defek yang lebih besar dapat ditutup dengan menggunakan graft atau lebih baik menggunakan flap. . Pada defek jaringan lunak yang lebih besar, penggunaan konsep unit estetika dalam rekonstruksi dapat mengurangi kemungkinan terjadinya deformitas. Unit estetika pipi dibagi menjadi 3 daerah yang saling bertumpuk, yaitu daerah suborbital, preaurikular, Il dan buccomandibular. Parut yang ditempatkan pada perbatasan unit-unit estetika dapat lebih menyamarkan penampakannya. REKONSTRUKSI TELINGA |. Kelainan pada telinga dapat disebabkan oleh kelainan kongenital atau didapat. a. Kelainan bawaan: Mikrotia, telinga menonjol, Kriptotia, telinga seperti kelelawar. b. Kelainan didapat: keganasan, trauma, atau cedera suhu. il, Rekonstruksi telinga akibat kelainan bawaan dilakukan sesuai lokasi kelainan dan luasnya defek. Umumnya dilakukan pada usia 7 tahun, digunakan flap, dan bila perlu ditambahkan graft tulang rawan dari sisi yang sehat. Ill, Pada rekonstruksi total dapat digunakan jaringan tulang rawan dari daerah iga sebagai kerangka telinga, dan ditutup dengan flap dan graft dari kulit sekitar telinga.NOMA DEFINISE Penyakit infeksi (Cancrum Oris) yang merusak jaringan Orofasial serta struktur sekitarnya dengan penyebabnya kuman Fusobacterium Necrophorum pada anak dengan gangguan imunitas. EPIDEMIOLOGI Noma biasanya ditemukan di daerah penduduk miskin dengan malnutrisi kronis, disertai higiene mulut jelek, dan lebih sering ditemukan pada anak-anak. Angka kejadian di beberapa negara Afrika berkisar antara 2-4 setiap 10.000 anak. Penelitian di Senegal menunjukkan kejadian 2,8-8,4 kasus setiap 10.000 anak usia 1-5 tahun, sedangkan di Nigeria sebanyak 7-14 setiap 10000 anak usia 0-6 tahun. PATOFISIOLOGI 1. Sering didahului penyakit berat, misalnya campak, malaria, cacar air, tuberkulosis (pada campak terjadi penurunan interleukin 12 yang diperlukan dalam mediasi imunitas seluler). 2. Terjadinya acute necrotizing gingivitis. Dalam hal ini peranan virus herpes mungkin saja terjadi, yaitu pada anak-anak dengan higiene mulut yang jelek. 3. Ditemukan pula kuman lain sebagai penyerta yaitu Prevotella Intermedia, Alpha Hemolytic Streptococcus, Actinomyces sp. 4, Penelitian di Afrika oleh Cyril 0. Enwonwo dkk. Tahun 1999 menemukan penurunan kadar Zinc (<10,8 umol/L), Retinol (<1,05 umol/L), Ascorbate (<11umol/L), dan peningkatan kadar kortisol bebas pada saliva pasien dengan noma. 5. Setelah terjadi nekrosis pada jaringan lunak, nekrosis dapat berlanjut pada tulang sehingga terjadi Fusi Maksila sehingga mandibula dan pasien akan terkunci mulutnya. GNOSIS en pa datang dengan adanya defek pada bibir, komisura mulut, hidung, pipi, dan kadang kelopak mata bagian. bawah, yang didahului dengan riwayat luka yang menghitam. Kerusakan otot pengunyah juga dapat 5 menyebabkan trismus. Pasien yang datang pada keadaan yang lebih dini dapat ditemukan gingivitis akut, Nekrosis Mukosa, dan Ulserasi Mukosa mulut yang luas. EMEN oe stadium akut terapi oleh bagian anak dengan eradikasi infeksi, perbaikan gizi, dan nekrotomi. 2. Pada kasus lanjut, jaringan parut bisa dipakai sebagai inner lining, fusi tulang dibebaskan, dan ; dilakukan penutupan raw surface tanpa usaha eee k memperbaiki defek atau kekurangan jaringan tuna) nya pada saat yang bersamaan. Pasien sekaligus dilatih membuka dan menutup mulut. OGNOSIS ; : ee noma yang sampai ke tangan plastikus biasa nya dalam usia yang sudah dewasa dengan defek sekitar mulut. Banyak diantara mereka yang mengalami trismus akibat penyatuan mandibula dengan maxilla dan adanya jaringan ikat tebal dan keras sekitar defek. Secara a fungsional pasca rekonstruksi, mereka bisa membu a dan menutup mulut kembali serta penutupan defek jaringan i Junaknya memerlukan beberapa kali operasi dengan jara tiap operasi 6 bulan.KELAINAN Bibir Sumbing dan Langit-Langit Sumbing Muka dan Kranial GAMBAR 29. [ATAS] Pasien noma dewasa, pasca eksisi jaringan parut, membebaskan fusi mandibula maksila, dan dilatih buka mulut kurang lebih 6 bulan. [BAWAH] Pasca caterpilllar/jump flap dari inguinal ke pergelangan tangan lalu ke defek mulut untuk menutup inner lining dan outer lining. Fraktur Tulang Muka 84 Petunjuk Praktis IImu Bedah RekonstruksiBIBIR SUMBING DEFINISI Bibir sumbing adalah terdapatnya celah pada bibir atas, yang sering disertai celah palatum, yaitu terdapat celah pada atap/langit-langit mulut sehingga terdapat hubungan Jangsung antara hidung dan mulut. EPIDEMIOLOGI Insiden bervariasi pada etnis yang berbeda. Insiden bibir sumbing terjadi sebanyak 2,1 dalam 1.000 kelahiran pada etnis Asia, 1:1.000 pada etnis Kaukasia, dan 0,41:1.000 pada etnis Afrika-Amerika. Sumbing bibir saja ditemukan pada 21% penderita, sumbing bibir dan palatum 46%, dan sumbing palatum (Isolated Cleft Palate) 33% dari seluruh penderita. ETIOLOGI Bibir sumbing terjadi secara multifaktorial. Di antara faktor penyebabnya adalah keturunan, obat-obatan’ tertentu (Fenitoin, Talidomid, Isotretinoin), alkohol, rokok, defisiensi asam folat dan vitamin B6 serta defisiensi Zinc. FAKTOR RESIKO a, Riwayat Penyakit Keluarga (contoh: Sindrom Van der Woude), tingkat rekurensi 2-6 % tergantung pada riwayat keluarga. b. Etnik/Ras: Asia > Kaukasia c. Penggunaan antikonvulsan pada penderita epilepsi dan pada ibu hamil d. Usia orang tua: usia kedua orang tua >30 tahun, risiko semakin tinggi e. Riwayat sumbing pada orang tua/keluarga. PATOFISIOLOGI A. Timbul bila ada gangguan saat perkembangan wajah di usia kehamilan 3-8 minggu (terutama usia kehamilan 5-6 minggu). B. Terjadi akibat: 1. Gagalnya penyatuan tonjolan nasal medial dan tonjolan maksilapada satu sisi (sumbing bibir unilateral) atau pada kedua sisi (sumbing bibir bilateral). 2. Gagalnya penyatuan tonjolan palatum median (berasal dari tonjolan Frontonasal dan tonjolan Nasal Medial) dan tonjolan palatum lateral (berasal dari tonjolan maksila) yang menyebabkan sumbing palatum. KLASIFIKASI a. Sumbing bibir unilateral: Microform cleft lip, Incomplete cleft lip, Complete cleft lip b. Sumbing bibir bilateral: Incomplete bilateral cleft, Complete bilateral cleft c. Sumbing palatum: Unilateral cleft lip and palate, Bilateral cleft lip and palate, Isolated cleft palate, Submucous cleft palate. DIAGNOSIS A. Bibir sumbing (dengan atau tanpa sumbing palatum/ cleft palate) 1. Jaringan yang terlibat: a. Dapat meliputi hanya batas vermilion b. Beberapa kasus sampai pada palatum dan dasar hidung. 2. Dapat dihubungkan dengan gangguan/ abnormalitas gigi. Sumbing dapat unilateral atau bilateral. 4, Sering dihubungkan dengan abnormalitas kolumela. co B, Sumbing langit-langit/Palatoschizis (sumbing palatum) 1. Defek garis tengah berawal di uvula 2. Dapat melibatkan jaringan lunak dan keras palatum serta foramen insisivus.GAMBAR 30. [KIRI ATAS] Bibir sumbing satu sisi tidak lengkap (Incomplete Unilateral cleft lip), pra-operasi. [KANAN ATAS] pasca- operasi. [KIRI BAWAH] Bibir sumbing satu sisi lengkap (Complete Unilateral cleft lip and palate), pra-operasi. [KANAN BAWAH] Pasca-operasi. KONDISI YANG BERHUBUNGAN A. Pierre Robin Syndrome (dibaca: Pierre Robang) 1. Micrognathia 2. Sumbing palatum U-shape 3. Glossoptosis. B. Sindrom EEC 1. Ectrodactyly (split tangan dan kaki) 2. Ectodermal dysplasia 3. Sumbing bibir dan palatum (cleft). C. Sindrom Trisomi 13 1. Holoprosencephaly 2. Amnion Rupture Sequence. 88 Petunjuk Praktis llmu Bedah Rekonstruksi GAMBAR 31. TKIRI ATAS] Bibir sumbing dan langit langi dua sisi lengkap (Complete Bilateral cleft lip and palate), pra-operasi, [KANAN ATAS] Pasca-operasi. [BAWAH TENGAH] 6 bulan Pasca-operasi GAMBAR 32. Sindrom Pierre-Robin. Petunjuk Praktis imu Bedah Rekonstruksi 89 BIR SUMBING BD. Abnormalitas Hypothalamus dan Pituitary 1. Defisit Hormon Hipotalamus 2. Panhypopituarism 3. Septo-optic dysplasia 4, Sindrom Kallmann. TATALAKSANA ASUPAN MAKANAN A. AIR SUSU IBU Laktasi untuk bayi dengan bibir sumbing atau palatum baik diberikan, bila perlu dibantu dengan melakukan penekanan pada payudara B. BOTOL SUSU BAYI 1. Pertimbangan obturator plastik untuk menutup palatum. 2. Puting buatan halus dengan lubang besar. 3. Menggunakan botol dengan bagian ujungnya bisa dipencet. TATALAKSANA PEMBEDAHAN A. PERIOPERATIF 1. Kriteria Pre-operatif yang siap dioperasi a. Tak ada tanda infeksi sistemik dengan tanda demam yang bisa disertai leukositosis. b. Hidrasi/cairan tubuh anak baik, Ht > 30%. 2. Pasca operatif a. Pernafasan nasal yang baik. b. Asupan cairan pada 3 minggu pertama pasca bedah yang adekuat. c, Menjaga bagian yang dibedah agar tidak tersentuh oleh anak (siku dibidai dengan karton, dibungkus kapas). OPERASI BIBIR SUMBING a desain operasi. 2. Dapat dikerjakan pada usia sekitar 3 bulan, berat badan > 5 kg, Hb > 10 gr%. 3. Revisi dapat dilakukan pada usia pra sekolah A. Koreksi pembedahan hidung Metoda Rotation Advancement merupakan dasar dari Pada saat perbaikan palatum atau pada masa remaja 8. Perbaikan sumbing palatum 1. Waktu perbaikan tergantung tipe variasi kerusakannya 2. Biasanya diperbaiki sekitar usia 1,5 tahun (saat mulai belajar bicara) 3. Gangguan bicara dapat terjadi jika perbaikan ditunda hingga usia 3 tahun. OMPLIKASI AWAL Jebol . Infeksi Perdarahan d, Kematian. KOMPLIKASI HASIL AKHIR 4. Asimetri bibir atau nostril , Parut yang tidak baik _ Bicara sengau atau tidak mampu mengucapkan huruf/ suara tertentu GAMBAR 33. Teknik Modifikasi Rotation Advancement Millard pada sumbing sisi kiri komplit. Tujuan desain adalah menurunkan titik 3 agar satu level dengan titik 2.d. Hipoplasi maksila dan maloklusi geligi. TUJUAN PERBAIKAN 1. Menyeimbangkan cupid’s bow, yaitu satu levelnya titik 3 dan titik 2 2. Menyamakan ketinggian vertikal bibir, antara bagian yang sumbing dan tidak 3. Menyamakan ketinggian vermilion pada bagian lain yang diperbaiki Menjaga lajur dan lesung filtrum as dan tidak 6. Penempatan parut yang tidak terlihat pada garis kulit alami, yaitu pada lajur filtrum 7. Mengembalikan fungsi dan orientasi otot Orbicularis oris 8. Mengembalikan sulcus labiobuccal 9. Menyeimbangkan dan reposisi basis ala nasi 10.Menaikan lower lateral cartilage terdepresi pada cuping hidung 11.Menyamakan kembali segmen maxilla yang biasanya hipoplasi. Menyamakan panjang columella bagian yang sumbing MBING MUKA DAN KRANIAL {NISI Sumbing muka dan kranial atau sumbing niofasial adalah terdapatnya celah pada struktur muka icranial. Sumbing muka dan kranial yang melibatkan Jang dan jaringan lunak terdapat di sepanjang garis- aris penyatuan struktur kraniofasial. Sumbing di daerah a dapat mempengaruhi bola mata dan otot-otot Hetraokular. ) | DEMIOLOGI Insiden sumbing muka 1,5-5 per 1000 Kelahiran, bi isanya nonfamilial. JASIFIKASI Hlisanya digunakan klasifikasi Tessier . Sumbing di atas tepi kelopak mata disebut sumbing kranial 2. Sumbing di bawah tepi kelopak mata disebut sumbing muka 5. Sumbing kranial dan muka biasanya muncul bersamaan, yaitu pada dua lokasi dengan jumlah angka 14 (misalnya sumbing di garis 0 dan 14, 4 dan 10). ifikasi Tessier paling bermanfaat bagi ahli bedah astik karena klasifikasi tersebut menghubungkan nampakan klinis dengan anatomi pembedahan. asifikasi Tessier juga mengintegrasikan topografi rvasi klinis dengan gangguan skeletal yang mungkin rjadi. Adanya kelainan jaringan lunak dapat digunakan untuk emperkirakan kelainan pada tulang di bawahnya, Milsalnya: Sekumpulan rambut abnormal. Garis rambut atau alis yang ireguler. Tepi kelopak mata yang ireguler.MANAJEMEN Untuk memudahkan pembahasan dan penatalaksanaan d lapangan, maka sumbing muka dan kranial dibagi dalam empat grup besar sesuai dengan klasifikasi Tessier, yaitu 1, SUMBING ORAL-NASAL a. Karakteristik grup ini ditandai adanya sumbing didaerah antara garis tengah dan cupid’s bow, akibatnya terjadi gangguan struktur pada bibir dan hidung b. Dalam klasifikasi Tessier mencakup sumbing nomo 0,1,2, dan 3 c. Operasi sulit dan dapat terjadi komplikasi akibat pertumbuhan dan perkembangan di daerah kelainan tersebut. GAMBAR 35. {KIRI Sumbing bibir bilateral disertai sumbing muka Jinan Tessier 3-11 pra-operasi. Perhatikan parut di kedua bibir, dan aksis mata kanan dan kiri yang tidak segaris. [KANAN] Pasca operasi. ~ SUMBING ORAL-OKULAR a, Grup ini mencakup kelainan yang menghubungkan rongga mulut dan orbita tanpa ada gangguan pada hidung. Kelainan ini mumcul lateral dari cupid’s bow, sedangkan struktur muka bagian tengah secara umum tetap baik. b. Dalam klasifikasi Tessier mencakup sumbing nomor 4,5, dan 6. c. Operasi dilakukan secara bertahap, bekerjasama dengan dokter mata karena sering ditemukan kelainan pada mata itu sendiri. Tujuan operasi adalah untuk menjaga struktur bola mata dan kemampuan penglihatan. d. Operasi harus segera dilakukan karena kemungkinan menyebabkan gangguan penglihatan. GAMBAR 34. Klasifikasi sumbing muka menurut Tessier, ditandai dengan nomor 0 hingga 14. [GAMBAR ATAS] adalah lokasi sumbing pada jaringan lunak muka, sedangkan [GAMBAR BAWAH] adalah lokasi sumbing pada tulang. . SUMBING MUKA LATERAL a. Sumbing muka lateral meliputi sumbing nomor 7, 8, dan 9 pada klasifikasi Tessier, dan digambarkan dalam beberapa sindrom misalnya sindromTreacher Collins, sindrom Goldenhar, mikrosomia hemifasial, dan displasia fasial nekrotik. b. Perbaikan sumbing muka nomor 7 dilakukan pada awa] kehidupan, dengan menyatukan kulit, mukosa, dan otot. c. Perbaikan sumbing nomor 8 dan 9 melibatkan rekonstruksi kantus lateral dan memperbaiki posisinya pada orbita. 4, SUMBING ORBITOKRANIAL a. Grup ini meliputi sumbing di superior mulai dari orbita lateral hingga garis tengah, dan dapat berhubungan dengan sumbing muka di bawah orbita b. Sumbing muka ini meliputi kelainan Tessier nomor 10-14 c. Dapat terjadi gangguan neurologi karena terjadi gangguan perkembangan otak. PRAKTUR TULANG MUKA FP INISI Fraktur tulang muka disebabkan trauma pada julka yang menyebabkan satu hingga banyak tulang wajah _paitah komplit atau tidak komplit. Organ yang terlibat pada -iktur tulang muka terdiri atas jaringan lunak (kulit, otot, (ian jaringan ikat), tulang muka itu sendiri, yaitu tulang kepala yang tidak membatasi otak (tulang hidung, zigoma, maksila, septum nasi dan mandibula). Tulang muka sifatnya berbeda dengan tulang panjang, sifatnya spongiosa dan lebih vaskuler dibandingkan tulang cortical /tulang panjang sehingga dalam waktu 5-6 minggu penyembuhan fraktur sudah selesai, sudah rigid. PENYEBAB, TIPE PREVALENSI, KARAKTERISTIK Penyebab terbanyak adalah jatuh atau kecelakaan lalu lintas dari sepeda motor tanpa menggunakan helm (pelindung kepala). Penyebab lain adalah trauma langsung misalnya akibat perkelahian atau kekerasan fisik, terjatuh, olahraga, kecelakaan industrial dan luka tembak. Penelitian/studi di RSCM Jakarta oleh Makagiansar dan Sudjatmiko (2002): - Terdapat 203 kasus trauma tulang muka yang terjadi pada periode selama 18 bulan diantara tahun 2000-2001, dengan rerata 11-12 kasus tiap bulannya - Sebanyak 26,6 % terjadi fraktur muka dengan cedera lain, kebanyakan trauma dengan cedera otak. Penelitian terdahulu fraktur muka, oleh: - Lee et al. (1987) mendapati kasus yang terbanyak adalah fraktur tulang pada muka bagian atas sedangkan fraktur mandibula/muka bagian tengah lebih sedikit berpengaruh pada cedera otak - Davidoff et al (1988), mendapati sebanyak 55%kasus terjadi cedera kepala tertutup dengan fraktur muka Haug etal (1994), mendapati hanya 17,5% terjadi cedera kepala tertutup dengan fraktur muka — Nakhgevany et al (1994), mendapati sebanyak 68% trauma muka berhubungan dengan cedera kepala Keenan et al (1999), berpendapat bahwa risiko terjadinya trauma otak bertambah pada pasien dengan fraktur tulang muka, sedangkan risiko tertinggi trauma otak pada fraktur maksila. yalteristik 385 pasien fraktur tulang muka, pada yelitian oleh Fawzy dan Sudjatmiko di RSCM Jakarta ja\c April 2004-Maret 2006, mendapati: - 348 pasien pria (90,4%), 37 pasien perempuan (9,6%) 107 pasien (27,8%) menderita cedera kepala sedang sampai berat 278 pasien (72,2%) menderita cedera kepala ringan 90 pasien menderita fraktur mandibula, 267 pasien men¢erita fraktur midface (muka bagian tengah), 28 pasien merupakan kombinasi - 232 pasien (60,3%) menggunakan helm, 153 pasien (39,7%) tanpa menggunakan helm. GEJALA DAN TANDA KLINIS \, Adanya riwayat trauma pada muka. 3. Tampak deformitas muka, bisa berupa: 1. Bengkak, asimetri, miring disertai lecet kulit sampai ke luka jaringan lunak 2. Hematoma atau perdarahan di luka atau dari lubang hidung dan mulut sebagai jalan keluar perdarahan dari sinus maxilla/fraktur. eee 37. FRAKTUR LE FORT KOMPLEKS I-III. C, Pemeriksaan fisik, bisa dijumpai: inis garis a harus seperti gambar F 1. Nyeri, krepitasi canta Perera yang kuat karena tulang pipih), "step in” atau diskontinuitas tepi eatulang mandibula dan tulang rima orbita. Periksa sekaligus sisi kanan dan kiri serta bandingkan. 2. Tonjolan pipi yang menghilang. 3, Pada rongga mulut tampak gangguan oklusi (maloklusi) yaitu tonjolan gigi premolar yang tidak bertemu dengan cekungan gigi lawan/pasangannya juga bisa tampak laserasi ginggiva daerah fraktur, kadang dijumpai maxilla yang mengambang dalam hematom (floating maxilla). 4. Hipestesi pada cuping hidung. D. Radiologis: 1. Foto AP: walaupun garis patah kadang tidak jelas, dengan membandiingkan sisi kontralateral, bisa ditemui diskontinuitas tulang secara radiologis. Perhatikan pengisian sinus oleh darah yang menyebabkan pengaburan gambar sinus. 2, CT Scan bisa melihat garis patah yang tidak nampak dalam foto radiologi biasa. CT Scan 3-Dimensi akan menggambarkan bentuk tukang muka keseluruhan dan lubang tulang yang patah atau melesak dapat dikenali dengan lebih jelas, dikerjakan atas indikasi khusus. GAMBAR 37. Blow Out Fracture MANAJEMEN b. A. Penanganan awal a. Primary survey: Airway, Breathing, Circulation dan selanjutnya tetap diawasi. Secondary survey: pemeriksaan leher, neurologis, scalp, orbita, telinga, hidung, wajah bagian tengah, mandibula, rongga mulut, dan oklusi. Adanya cedera kepala (brain injury) dapat menunda timing operasi Open Reduction Internal Fixation (ORIF) pada fraktur tulang muka. Bila ada luka, ditutup dengan kasa lembab sambil menunggu terapi definitif. . Fraktur mandibula bilateral harus distabilkan agar tidak mengganggu jalan napas. Bila ada hematoma septum nasi atau hematoma auricula, harus dilakukan drainase dan dilanjutkan dengan balut tekan/tamponade hidung, 8. Penanganan lanjut yaitu pada minggu pertama pasca trauma a, Fraktur Mandibula: Reduksi kemudian fiksasi pada geligi dengan wire ataupun Arch Bar menghasilkan “union” dan “occlusi” yang dicapai dalam + 5 minggu. Reduksi kemudian fiksasi dengan mini plate screw tidak memerlukan penguncian geligi sebagaimana pada wire dan arch bar. Fraktur Maxilla: Reduksi dengan pendekatan sulcus ginggivobuccalis dan infra cilliar palpebra inferior; dapat juga difiksasi dengan wire atau mini plate screw. Fraktur Rima Orbita penting dilakukan operasi reposisi dan fiksasi untuk mengembalikan bentuk orbita dan memulihkan fungsi gerak mata yang terganggu. . Fraktur Nasal sebaiknya direparasi tidak terlalu lama sejak traumanya, mengingat tulang nasal adalah pipih dan sering patahnya berbentukimpresi, deviasi atau remuk. PROGNOSIS Jika terapi dan operasi perbaikan untuk memulihkan bentuk dilakukan dalam waktu 1 minggu setelah cedera/ trauma maka prognosis dapat baik. Jika penderita mempunyai penyakit kronik atau osteoporosis maka penyembuhannya jadi masalah. Trauma kendaraan sepeda motor atau luka tembak sebagai contoh, dapat menyebabkan trauma berat pada wajah sehingga membutuhkan prosedur bedah multipel dan membutuhkan perawatan lama. Laserasi jaringan Tunak karena bekas luka biasanya dapat diatasi dengan lebih maksimal oleh ahli bedah plastik. PENCEGAHAN Perlengkapan keselamatan dengan helm (pengaman kepala) yang melindungi sampai rahang bawah dapat untuk mencegah trauma maxillofacial. GAMBAR 38, F Laki-laki, 25 tahun dengan riwayat kecelakaan lalu lintas. ‘Terdapat deformitas muka dan ekskoriasi hematom palpebra superior dextra, step in rima orbita lateral dextra, depresi nasal. Gambaran radiologis: garis fraktur di sutura zygomatica frontalis dextra, kompleks zygoma maxilla cea kompleks nasoethmoid dextra, mandibula intak. ktis Ilmu Bedah RekonstruFRAKTUR TULANG MUKA GAMBAR 39, Laki-laki, 30 tahun. Riwayat kecelakaan lalu lintas, dengan nyeri dan sedikit perdarahan dari mulut. Pemeriksaan fisik: jelas terdapat maloklusi. Pada angulus mandibula kiri tampak jelas garis fraktur, juga pada simfisis mandibula. [ATAS] Pra operasi. [BAWAH] Pasca operasi dengan fiksator archbar pada geligi agar tercapai oklusi yang baik. [PEMERIKSAAN RADIOLOGIS] Dijumpai garis fraktur jelas pada angulus mandibula kiri dan simfisis (fraktur segmental) 104 Petunjuk Praktis IImu Bedah Rekonstrukst Petunjuk Praktis Iimu Bedah Rekanstruksi 105Luka Bakar Kontraktur Akibat Luka Bakar 106 |” Petunjule Praltis flmu Bedab RekonstruksiLUKA BAKAR DEFINIS! Luka bakar adalah kerusakan kulit tubuh yang disebabkan oleh api, atau oleh penyebab lain seperti oleh air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi. Kerusakan dapat menyertakan jaringan di bawah kulit. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal sampai fase lanjut. Luka bakar juga dapat menyebabkan koagulasi nekrosis pada kulit dan terpaparnya jaringan hingga lapisan dalam termasuk efek terhadap sistem organ lainnya. Fungsi kulit adalah: Penutup jaringan dibawahnya Melindungi trauma Mencegah penguapan Mencegah invasi bakteri, virus, jamur Mengatur penguapan cairan. Ce A PATOFISIOLOGI ¢ Keparahan luka bakar berhubungan dengan suhu dan lamanya pajanan terhadap sumber panas. ¢ Kulit memiliki kandungan air yang tinggi, sehingga mengalami overheat secara perlahan, dan sebaliknya juga mendingin secara perlahan. ¢ Panas akan terus menembus jaringan yang lebih dalam meski sumber panas telah disingkirkan. Pendinginan yang segera setelah luka bakar dapat mengurangi suhu kulit yang terkena panas, akan tetapi kurang bermanfaat pada luka bakar yang luas. ¢ Daerah luka bakar terbagi 3: sentral (Zona Koagulasi), tengah (Zona Stasis), dan luar (Zona Hiperemia). ¢ Perubahan mikrosirkulasi: penurunan aliran darah diikuti vasodilatasi arteriol. Mediator endogen meningkatkan permeabilitas kapiler yang menyebabkan edema dan hipoproteinemia. Hipoproteinemia menyebabkan berpindahnya cairan ke jaringan interstisial. PENILAIAN LUKA BAKAR a, Anamnesis/Penyebabnya b. Kedalaman c, Luas luka dl. Lokasi e, Usia. ANAMNESIS/PENYEBABNYA Luka bakar dapat disebabkan oleh api, cairan panas, bahan kimia, uap panas, ledakan, dan sebagainya. Penting juga diketahui lamanya dan lokasi pajanan. Konsumsi obat-obatan atau alkohol terakhir juga perlu ditanyakan. Mekanisme cedera yang berhubungan juga perlu ditanyakan, misalnya ledakan, jatuh, kecelakaan lalu lintas, dan sebagainya. KEDALAMAN LUKA BAKAR (Gambar 40) Klasifikasi: a. Derajat 1 Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis. Kulit tampak kemerahan. Nyeri hilang dalam 48-72 jam. Sembuh tanpa cacat. B. Derajat 2 Kerusakan mengenai seluruh epidermis disertai sebagian dermis, terasa nyeri, kulit kemerahan, edematous, dan timbul bulae. Luka bakar derajat 2 dibagi 2 jenis, yaitu: ¢ Superfisial, Kulit kemerahan, edematous, timbul bulae, nyeri. Banyak sel basal selamat, alat-alat di bagian dermis masih baik, pelebaran pembuluh darah. Sembuh dalam 2 minggu dengan tanpa parut atau parut minimal. ° Dalam. Kerusakan lapisan epidermis dan sebagian dermis, masih basah tapi tampak pucat, nyeri kurang dibandingkan derajat 2 superfisial. Dapatsembuh dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan disertai jaringan parut. c. Derajat 3 Kerusakan seluruh lapisan dermis atau lebih dalam. Tampak epitel terkelupas dan, daerah putih karena koagulasi protein dermis. Dermis yang terbakar akan mengering dan menciut disebut eskar. Tidak ada perfusi darah dan tak ada sensasi rasa nyeri. Penyembuhan spontan tidak mungkin terjadi. Setelah minggu kedua tampak jaringan granulasi yang harus ditutup dengan skin graft, bila dibiarkan akan terjadi kontraktur (jaringan parut yang menebal dan menyempit). \ Derayitt GAMBAR 41. ove [KIRI ATAS] Luka bakar derajat 1. Derajat 2 [KANAN ATAS] Derajat 2 dangkal. [KIRI BAWAH] Dangkal Derajat 2 dalam. [KANAN BAWAHI Derajat 3. Derajat 2 Dalam LUAS LUKA BAKAR Persentasi dari total area permukaan tubuh yang terbakar Derajat 3 (TBSA). Untuk memudahkan perhitungan, satu telapak tangan pasien adalah + 34 % TBSA (Gambar 42). Perhitungan berdasarkan "Rule of Nines” (Wallace): e Kepala, leher 19% e Lengan, tangan :2x9% ¢ Paha, betis, khaki 14x9% GAMBAR 40. ¢ Dada, perut, punggung, bokong :4x9% e Genitalia 21% Kedalaman luka bakar pada kulit, dibagi atas derajat 1, derajat 2 dangkal, derajat 2 dalam, dan derajat 3. Penilaian berbeda pada anak karena ukuran kepala-dada dan tungkai berbedaAnak 5 tahun: IGNORE SIMPLE ERYTHEMA « Kepala 114%. © Tungkai, kaki: 16%. e Bagian lain sama dengan dewasa. Bayi 1 tahun: e Kepala,leher : 18%. e Tungkaikhaki :14%. ¢ Bagian lain sama dengan dewasa. Cara perhitungan yang lain menggunakan Lund and Browder Chart, mungkin lebih tepat, tapi sukar dipakai sebagai acuan dalam praktek sehari-hari (Gambar 41). DEEP GAMBAR 42 SUPERFICIAL Menggunakan telapak tangan untuk mengukur REGION % luas luka bakar. Satu HEAD telapak tangan penderita = NECKS 0,78% Total Body Surface ENE Area/TBSA (Amirsheybani aa HR, Crecelius GM, Timothy LEET ARM NH, Pfeiffer M, Saggers BUTTOCKS GC, Manders EK. Plastic & GENITALIA, Reconstructive Surgery. RIGHT LEG 107 (3):726-733, Mar LEFT LEG 2001). TOTAL BURN Persentase Luas Permukaasn Tubuh Berdasarkan Usia AREA anee 1 5 10 15 aut A="ofllead 95 Bs 65 55 45 35 B= %of Thigh 275 3.25 + 45 4s 475 c= of OneLeg 25 25 275 3.25 3.25 35 GAMBAR 43, LUND AND BROWDER CHARTUSIA Luka bakar terjadi pada usia ekstrem dapat membawa morbiditas dan mortalitas lebih besar. Perhatian terhadap usia <3 atau >60 tahun, karena imunitas kurang dibanding usia lainnya. LOKASI Wajah dan leher, tangan, kaki dan Perineum (area primer) memerlukan perhatian khusus. PEMBAGIAN BERAT LUKA BAKAR BERAT/KRITIS © Derajat 2 lebih 25% e Derajat 3 lebih dari 10% atau terdapat di muka, kaki tangan e Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas, atau fraktur e Luka bakar akibat listrik. SEDANG e Derajat 2 :15-25% ¢ Derajat 3 kurang dari 10%, kecuali muka, kaki, tangan. RINGAN e Derajat 2 kurang dari 15%. FAKTOR KO-MORBID Penyakit kardiovaskuler, respirasi, renal, penyakit metabolik. INDIKASI RAWAT INAP e Usia 10-40 tahun: luka bakar derajat 2 lebih dari 15% TBSA, luka bakar derajat 3 lebih dari 3% TBSA e Usia<10 tahun dan >40 tahun: luka bakar derajat 2 lebih dari 10% TBSA, setiap luka bakar derajat 3 e Luka bakar yang mengenai wajah, tangan, kaki, atau perineum ¢ Luka bakar sirkumferensial di ekstremitas ¢ Luka bakar akibat listrik Luka bakar yang menyebabkan penderita tidak dapat merawat diri sendiri atau tidak dapat menopang kehidupannya sendiri di rumah. MANAJEMEN |. Pertolongan Pertama ° Jauhkan dari sumber trauma Bebaskan jalan nafas Perbaiki pernafasan Perbaiki sirkulasi Bilas dengan air mengalir terus menerus sampal pertolongan selanjutnya yang memadai Penutup luka/tubuh diganti dengan yang steril e Pemberian analgetik dan profilaksis tetanus e Antibiotika intravena profilaksis tidak diperlukan. 2. Perawatan Luka e Cuci dengan larutan detergen encer, bilas dengan air mengalir (kran) Kulit yang terkelupas dibuang, bulae jangan dikelupas » Bula utuh dengan cairan > 5 cc dihisap, < 5cc dibiarkan Luka dikeringkan, diolesi mercurochrom atau SSD Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan e Pasien dipindahkan ke tempat steril. 3. Terapi cairan dan elektrolit e Tujuannya untuk memperbaiki sirkulasi dan. mempertahankannya e Bila, derajat 2/3 > 25% « Bila, tidak dapat minum. Menurut EVANS, perkiraan kebutuhan cairan sebagai berikut: HARI 1 BB x % luka bakar x 1 cc (elektrolit/NaCl) BB x % luka bakar x 1 cc (Koloid)2000cc Glukosa 10%. HARI 2 BB x % luka bakar x ¥% cc (elektrolit/NACL) BB x % luka bakar x % cc (Koloid) 2000cc Glukosa 10% Monitor urine; % -1 cc/jam. Pemberian disesuaikan dengan monitoring % vol. Diberikan 8 jam pertama sejak trauma ¥ vol sisa diberikan 16 jam berikutnya Monitor: kateter urine, CVP Monitor sirkulasi: Tensi, nadi, pengisian vena, pengisian kapiler, kesadaran, Diurese, CVP, Hb dan Ht tiap jam ¢ Bila diuresis < 1cc/kgBB 2 jam berturut-turut, tetesan dipercepat 50% ¢ Bila diuresis > 2cc/kgBB 2 jam berturut-turut, tetesan diperlambat 50%. cece ee Menurut BAXTER, perkiraan kebutuhan cairan sebagai berikut: HARI 1 BB (kg) x % LB x 4 cc (RL). HARI2 — Koloid 500-2000cc + Glukosa 5% untuk maintenance, . Nutrisi ¢ Cara pemberian: enteral dan parenteral ¢ Persamaan Harris-Benedict untuk kebutuhan kalori: kebutuhan kalori 24 jam = (25 kkal x kg BB) + (40 kkal x %TBSA) ¢ Protein: 2,5-3 g/Kg per hari (dewasa), 3-4 g/Kg per hari (anak) « Pada pasien dengan luka bakar Iuas dapat dilakukan pemantauan kadar prealbumin untuk memantau keadaan nutrisi pasien. . Eksisi dan graft « Eksisi luka bakar secara tangensial dan graft dilakukakan setelah hemodinamik stabil, biasanya dilakukan mulai hari ke 2-4 ¢ Eksisi dilakukan lapis demi lapis hingga tercapai lapisan kulit yang masih viable * Sebelum dilakukan graft harus dilakukan debridement luka yang baik, infeksi diatasi, dan keadaan nutrisi harus baik. KOMPLIKASE ¢ Parut yang sukar diperbaiki « Kontraktur * Cacat tubuh « Kematian. PROGNOSIS Hasil terbaik tergantung pada ukuran luka bakar dan usia pasien sendiri.KONTRAKTUR AKIBAT LUKA BAKAR DEFINISI Komplikasi serius pada luka bakar yang terjadi akibat reorganisasi kolagen. Terjadi pada saat scar telah matang, menebal, dan akan mengencang dan menahan gerakan. Kontraktur dibagi menjadi 2: 1. Kontraktur ekstrinsik: Parut yang berbatas tegas, menarik jaringan sekitar (kulit yang memendek). Membutuhkan pembebasan segera. 2. Kontraktur intrinsik: Kontraktur langsung dari suatu organ, misalnya tendon. Butuh rekonstruksi khusus dalam pembebasannya. PENYEBAB Parut sudah kering tapi belum matang. Akibat gerakan GAMBAR 44. Kontraktur pada Aksila. Pasca release kontraktur _ dengan flap dan graft. GAMBAR 45. Balut tekan pada tungkai selama 1-2 tahun agar bekas luka tidak kontraktur karena gravitasi. sendi maupun gravitasi, kapiler baru pecah sehingga timbul perdarahan dan penyembuhan luka yang mulai dari awal lagi. Jaringan fibrosa akan tebal lalu mengkerut. INDIKASI PENGOBATAN OPERATIF KONTRAKTUR PRIORITAS PROSEDUR PEMBEDAHAN: a. Penting: pembebasan pada fase akut untuk memelihara kehidupan jaringan dan fungsinya. Contohnya pada kornea dan kartilago telinga. b. Esensial: pembebasan untuk mengembalikan fungsi. Contohnya pada kontraktur sendi. c. Diinginkan: memperbaiki penampilan mendekati normal. Contohnya pada rambut di kepala atau alis. MENCEGAH KONTRAKTUR a. Balut tekan hingga lemas atau menggunakan pressure garment b. Bidai 3 minggu dilanjutkan bidai di malam hari saja. WAKTU OPERASI a. Disarankan untuk menunda intervensi bedah setelah parut telah sepenuhnya matang, biasanya 18-24 bulan setelah terbakar.b. Operasi dapat dipercepat bila terdapat masalah kelangsungan hidup jaringan tubuh dan gangguan fungsi, contohnya pada kontraktur sendi proksimal interfalang. c. Menunggu waktu operasi dapat mengganggu keadaan psikologis dan pekerjaan pasien. Pertimbangkan untuk dilakukan konsultasi psikiatrik. d. Kepastian waktu operasi disesuaikan dengan keadaan pasien, METODE OPERASI PEMBEDAHAN UNTUK KONTRAKTUR a. Dilakukan eksisi parut untuk merelease kontraktur sehingga gerakan sendi bisa bebas b. Luka ditutup skin graft c. Rekonstruksi dengan flap untuk menutup bekas parut tersebut. KELAINAN TUJUAN a. Memaksimalkan fungsi b. Meminimalkan kerusakan/kecacatan c. Memperbaiki penampilan. Hipospadia Ulkus Dekubitalis Lesi Kuku: Ingrowing Toenail GAMBAR 46, [KIRI] Kontraktur pada leher IKANAN] Pasca release kontraktur dengan flap. 120 Petunjuk Praktis Ilmu Bedah RekonstruksiHIPOSPADIA DEFINISI Suatu kelainan bawaan di mana Meatus Uretra Eksternus terletak di permukaan ventral penis dan lebih proksimal dari tempatnya yang normal pada ujung penis. Hipospadia biasanya disertai bentuk abnormal penis yang disebabkan adanya Chordee dan adanya kulit di bagian dorsal penis yang relatif berlebih dan bagian ventral yang kurang. EPIDEMIOLOGI Di AS terjadi pada setiap 300-350 kelahiran bayi laki- laki hidup. Makin proksimal letak meatus, makin berat kelainannya dan makin jarang frekuensinya. POTENSI PENYEBAB a. Produksi androgen abnormal b. Perbedaan sensitivitas terhadap hormon androgen pada jaringan yang berhubungan, misalnya tuberkulum genital c. Estrogen dari lingkungan. PATOFISIOLOGI a. Lipatan uretra bisanya bergabung pada raphe di garis tengah, dari perineum hingga glans. Hipospadia terjadi karena lipatan uretra gagal menyatu secara lengkap. b. Perkembangan dipengaruhi testosteron yang menginduksi virilisasi genitalia eksterna. KLASIFIKASI Sesuai posisi meatus uretra eksterna a. Anterior: Glanular, koronal, subkoronal. b. Tengah: distal penile, midshaft, proximal penile. c. Posterior: penoskrotal, skrotal, perineal. DIAGNOSIS Tanda/gejala Hipospadia yang khas: - Glans penis bentuknya lebih datar dan ada lekukan yang dangkal di bagian ventral menyerupai meatus uretra eksternus. Preputium tidak ada dibagian ventral, menumpuk di bagian dorsal. Adanya Chordee, yaitu jaringan fibrosa yang / mengelilingi Meatus dan membentang ke distal sampai basis glans penis, teraba lebih keras dari jaringan sekitar. Kulit penis di bagian ventral, distal dari meatus sangat tipis. - Tunika dartos, fasia Buch dan Korpus Spongiosum tidak ada. - Dapat timbul tanpa chordee, bila letak meatus pada basis dari glans penis. - Chordee dapat timbul tanpa hipospadia sehingga penis menjadi bengkok. - Sering disertai undescended testis. - Kadang disertai kelainan kongenital pada ginjal. KELAINAN PENYERTA ; 1, Tidak ada yang spesifik, harus dicari misalnya atresia ani 2. Pembesaran prostatic utricle (10-15%). Hal ini menyulitkan kateterisasi ; 3. Intersex (9%), genitalia meragukan antara pria atau wanita 4, Undescended testis. MANAJEMEN Tujuan operasi pada hipospadia adalah : agar pasien dapat berkemih dengan normal, bentuk penis normal, dan memungkinkan fungsi seksual yang normal. Hasil pembedahan yang diharapkan adalah penis yang lurus, simetris, dan memiliki Meatus Uretra Eksternus pada tempat yang seharusnya, yaitu di ujung penis. Ada banyak variasi teknik, yang populer adalah tunneling Sidiq-Chaula, Thiersch-Duplay, Dennis Brown, Cecil Culp.A. TEKNIK TUNNELING SIDIK-CHAULA DILAKUKAN OPERASI 2 TAHAP. 1. Tahap pertama: release Chordee dan bisa sekaligus dibuatkan terowongan yang berepitel pada glans penis ° Dilakukan pada usia 1% -2 tahun ¢ Penis diharapkan lurus, tapi meatus masih pada tempat yang abnormal ¢ Penutupan luka operasi menggunakan preputium bagian dorsal dan kulit penis. 2, Tahap kedua: dilakukan uretroplasti, 6 bulan pasca operasi, saat parut sudah lunak ¢ Dibuat insisi paralel pada tiap sisi uretra sampai ke glans, lalu dibuat pipa dari kulit dibagian tengah ¢ Setelah uretra terbentuk, luka ditutup dengan flap dari kulit preputium dibagian lateral yang ditarik ke ventral dan dipertemukan pada garis median 2 Dikerjakan 6 bulan setelah tahap pertama dengan harapan bekas luka operasi I telah matang. B, TEKNIK HORTON DAN DEVINE, DILAKUKAN 1 TAHAP, dilakukan pada anak lebih besar dengan penis yang sudah cukup besar dan dengan kelainan hipospadi jenis Distal. Uretra dibuat dari flap Mukosa dan kulit bagian dorsal dan distal penis dengan pedikel kemudian ditransfer ke Ventral. KOMPLIKASI i 2, 3 4, . Fistula uretrocutaneous . Stenosis uretra . Striktur uretra . Twisted penis, Hipospadia tipe glanular. Tipe penile. Tipe penoskrotal. GAMBAR 47.ULKUS DEKUBITALIS DEFINISI Nekrosis atau Ulserasi akibat tekanan yang lama, biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imobilisasi. EPIDEMIOLOGI Data di Amerika tahun 1994, Ulkus Dekubitalis terjadi pada kurang lebih 10% pasien yang dirawat, di mana 60% di antaranya berusia di atas 70 tahun. ETIOLOGI A. ETIOLOGI UTAMA 1. Tekanan a. Tekanan kapiler normal 12-32 mmHg, bila tekanan jaringan lebih dari 32 mmHg, sirkulasi setempat menurun dan terjadi iskemi b. Saat terlentang tekanan pada tumit dan sakrum mencapai 40-60 mmHg, sedangkan saat duduk tekanan pada iskium dapat mencapai 100 mmHg c. Semakin tinggi tekanan, semakin singkat waktu yang diperlukan untuk terjadi iskemi d. Meski tekanan melebihi tekanan kapiler, terjadinya Ulkus Dekubitalis dapat dicegah dengan menghilangkan tekanan secara periodik (ubah posisi setiap 2 jam). 2. Regangan: meregangkan pembuluh darah, menyebabkan trombosis dan iskemi. 3. Gesekan: trauma mekanik pada epidermis saat pemindahan posisi pasien. 4, Kelembaban: menyebabkan maserasi, dapat terjadi akibat Inkontinensia atau infeksi, dan selanjutnya menjadi ulkus. . ETIOLOGI TAMBAHAN Malnutrisi Gangguan saraf sensoris (cedera daerah Vertebra) Infeksi pada luka were akrum Askium to ‘Trokanter GAMBAR 48. Lokasi ulkus dekubitalis yang paling sering, Kiri pada posisi supinasi (terlentang), kanan pada pasien dengan posisi duduk. ‘Tumit 4, Usia 5. Imobilisasi 6. Penyakit sistemik: Diabetes Mellitus, merokok, penyakit pembuluh darah. KLASIFIKASI Klasifikasi ulkus sesuai National Pressure Ulcer Advisory Panel system di Amerika: Stage] Eritema yang bertahan lebih dari 1 jam setelah tekanan dihilangkan, kulit utuh Stage II Kehilangan kulit partial thickness Stage III Kehilangan kulit full thickness hingga subkutan tapi belum mencapai fascia Stage IV Kerusakan melewati fascia mengenai otot, tulang, tendon, atau persendian. DIAGNOSIS Terdapat kemerahan atau ulserasi pada pasien yang mengalami imobilisasi. Pada posisi terlentang biasanya terdapat di sakrum dan tumit, pada pasien posisi dudukSete Coram ae astern dan ckantey bila terjadi osteomielitis (debridement agresif, antibiotik sistemik), atau penggunaan Vacuum Assisted Closure pada luka decubitus tertentu . Jaringan yang terbuka dapat ditutup dengan flap, atau pada kasus sederhana bisa dengan graft (Gambar 49). MANAJEMEN A, PENCEGAHAN: d 1. Mengatasi faktor risiko utama a. Hilangkan tekanan: pasien terlentang berubah posisi setiap 2 jam, pasien duduk diangkat setiap 10 menit selama lebih dari 10 detik b. Minimalkan kelembaban dengan sering mengganti pakaian dan seprai c, Minimalkan regangan dengan penempatan posisi yang nyaman dan sesuai d. Minimalkan gesekan dengan cara pemindahan yang hati-hati. a nn cet 2. Mengatasi faktor risiko sekunder a. Obati infeksi b. Perbaiki nutrisi, usahakan optimal c. Hentikan rokok d. Kendali gula darah pada pasien diabetes mellitus e. Obati penyakit vaskular yang mungkin ada. B. PENANGANAN ULKUS DEKUBITALIS 1. Pastikan ada yang mengubah posisi pasien secara berkala setiap 2 jam. 2, Ulkus Dekubitalis partial thickness a. Atasi semua etiologi b. Penutup luka, bisa ditambah dengan silver sulfadiazin c. Biasanya sembuh dalam 2-3 minggu secara konservatif. 3. Ulkus Dekubitalis full thickness CaM EAR ee a, Atasi semua etiologi Ulkus dekubitalis pada punggung dan sakrum-iskium. b. Debridement untuk membuang semua jaringan DATS ras0be rast ee Wai | basta inert pada data ted sakrum-iskium kanan. Pasien tidak mengalami gangguan c. Penutup luka lembab-basah, antibiotik bila infeksi, pene tates pconanen, penutup oklusif untuk luka pasca-debridement tidak terinfeksi, mengobati infeksi jaringan lunak (debridement, drainase, antibiotik), mengobatiGAMBAR 50. Ulkus Dekubitalis pada sakrum-iskium. [KIRI] Pra-operasi. [KANAN] Pasca operasi dengan flap V-W advancement gluteus maksimus pada daerah sakrum. LES] KUKU: INGROWING TOENAIL DEFINISI Luka kronik pada jari kaki akibat adanya kuku yang tumbuh berlebih dan melukai tepi jari. EPIDEMIOLOGI Ingrowing toenail sering ditemukan terutama pada jempol kaki, akan tetapi angka kejadiannya tidak diketahui pasti jumlahnya. ETIOLOGI Faktor genetik atau sistemik yang menyebabkan nail plate tumbuh lebih lebar dari nail bed. FAKTOR RESIKO 1. Memotong kuku yang tidak baik sehingga tepinya melukai jaringan lunak waktu berdiri 2. Hiperhidrosis, suasana lembab dalam sepatu menyebabkan mudahnya tumbuh bakteri dan kulit mudah maserasi Sepatu yang terlalu sempit Kebersihan kaki yang buruk Pergerakan kaki yang salah Deformitas di kaki. OY Sle PATOFISIOLOGI 1. Kuku yang relatif melebihi yang normal tumbuh melukai sisi lateral nail groove, kemudian bakteri dan jamur dapat masuk. Kuku juga dapat dianggap tubuh sebagai benda asing dan menghambat penyembuhan luka. 2. Adanya hipertrofi pada nail fold distal menyebabkan pasien tidak dapat memotong seluruh kukunya dan menyisakan sisa kuku yang berbentuk seperti duri yang disebut “fishhook nail’. Keadaan tersebut menyebabkan ingrowing toenail bertambah parah.MANAJEMEN 1. Prinsip manajemen adalah menghilangkan dan GAMBAR 52, NAIL PLASTY. mencegah adanya kuku yang melukai sisi lateral nail ‘ 4 groove. i : : Setelah anestesi Pe - “ . ‘ . blok dan torniquet 2. Bila ingrowing toenail pada bagian distal saja, maka menggunakan kasa S dapat dilakukan manajemen konservatif, diantaranya: yang ete au = a. Mengganjal batas kuku dan lateral nail groove Faerie lane ere g menggunakan kapas yang diberi pelembab dengan nail fold. tA b. Splinting mengunakan potongan selang infus yang ie diletakkan di antara kuku dan lateral nail groove, dipertahankan selama 3-4 minggu c, Abrasi untuk menipiskan permukaan kuku (kecuali bagian tepi) dapat membuat kuku lebih fleksibel d. Menarik lateral nail groove ke arah plantar dengan k i . © Kuku patologis menggunakan perekat kulit/plester. Aceh 3. Pada ingrowing toenail terjadi sampai bagian proksimal, maka dapat dilakukan pembedahan (Gambar 52). Penjahitan kuku dan kulit secara “through and through.” GAMBAR 51. INGROWING TOENAIL pada jari kaki kiri bagian medial, sampai ke bagian proksimal. Perlu dilakukan { operasi “nail plasty.” Perhatikan pada gambar kiri, daerah yang meee eee j mengalami inflamasi. [TAMPAK DEPAN] penonjolan jaringan Luka diberi antibiotik / lunak tepi kuku akibat proses peradangan por ea cee { P DI B Bi perban ketat melingkar. Istirahat beberapa hari sangat membantu proses WE penyembuhan. 132 Petunjuk Praktis Imu Bedah Rekonstruksi Petunjuk Praktis flmuBedahRekonstruksi 133