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  • Atlas de Endodoncia - Odontologia

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    Atlas de Endodoncia - Odontologia

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    Atlas en color y texto de ENDODONCIA Segunda edicioén Christopher J. R. Stock ¢ Kishor Gulabivala Richard T. Walker ¢ Jane. R. Goodman HARCOURT > BRACE Atlas en color y texto de ENDODONCIA Segunda edicién Chistopher J. R. Stock MSc, BDS, DGDP (Gran Bretaiia) Senior Research Fellow Department of Conservative Dentistry, Eastman Dental Hospital and Institute, Londres, GB Kishor Gulabivala BDS, MSc, FDS RCS (Fdimburgo) Consultant and Lecturer, Department of Conservative Dentistry Eastman Dental Hospital and Institute, Londres, GB Richard T. Walker RD, BDS, PhD, MSc, FDS RCPS (Glasgow) Senior Lecturer, Leeds Dental Institute, Honorary Consultant, United Leeds Teaching Hospitals Trust, Londres, GB Jane R. Goodman BDS, FDS RCS (Edimburgo) Consultant, Department of Children's Dentistry, Eastman Dental Hospital and Institute, Londres, GB REVISION CIENTIFICA: Antonio Bascones Martinez Catedritico de la Universidad Complutense de Madrid HARCOURT > BRACE Madi - Barcelona - Boston - Buenos Ales - Caracas - Filadetia Londres - Mextoo DF Santaté de Bogoté «Sidney - Toko - Toronto Es una publicacién HARCOURT => BRACE ‘Versa ncaa de i epundaeckin de bra orignal en ingles Color Aas and Tex of Onde ‘Copyigh'© MCMIXCV. Tins Mitr Inertial Publishers Lied ‘radesin y produce eitorial Die, Serio: Iegresde Eicon (Gener) Neca, Mad © 1996 Bacon espaol Haroon Brice de pati S. A. dan Alvares Meniet,3.2° 28008 Mal. Espa (ean igartanente pois, st marian ‘Seis de os tars de Copii, bao lx tances “ls ney, open pail 9 {est cr porcualgole modo o proces, “omens a epngatia tation infoomin isbn de ejemplares ela mediante alge ‘peste poica inact psc incur ca responsbildad poly ivi rapes: 1997 SA, Inucenational Harcourt Brace de Espa Harcourt Beace Publish Divistin Ibecoamerieana ISBN ein eign: 0.72341890-X ISBN einen expel 8.817417 indice de capitulos Prologo Agradecimientos 1 Bases bioldgicas de fa endodoncia K, Gulabivala 2. Valoracién del paciente CAR. Stock 3. Radiologia RI. Walker 4 Planificacién del tratamiento RE. Walker 5. Tratamiento preendodéncico RI. Walker y CALR. Stock 6 Morfologia del condueto radicular RT. Walker Preparacin del conducto radicular K. Gulabivala y CLR. Stock $8 Medicacién intraductal y obturacién temporal K, Gulabivala 09 7 89 95 145 9 Obturacién del sistema de conductos radiculares K. Gulabivala 10 Lesiones perioendodéncicas CAR. Stock 11 Endodoneia quiringica RI. Walker 12 Endodoneia de urgencia RT. Walker 13 Reabsorcion dental CAR, Stock 14. Problemas endodéncicos K. Gulabivala y CLR. Stock 15 Restauracion del diente endodonciado K. Gulabivata 16 Denticién primaria JR, Goodman 17. Aspectos medicolegales CIR. Stock Referencias y bibliografia recomendada Indic 185 24 pi) a) 2” 1 Bases biologicas de la endodoncia Endodontologia y endodoncia Podetos defini la endodontologia como la rama de ta odontotogia que se ccupa del estudio de la morfologia, ls funcidn, la salud, las lesiones y las alteaciones dela pulpa dental y la region periodontal, asi como de su tra- tamiento. Se considera que la etologia y el diagnéstico del dolor y la pa tologia deniales son una parte integral de Ia prctica endodéncica. El ira- tamiento endodincico comprende todos aquellos procedimientos dirigidos ‘mantener la salud de la pulpa dental o de parte de la misma. Cuando la pulps sue alguna lesion o alteracién, el tratamiento va diigido a mante- nero restablecer la salud de los tejdos perirradiculares, y consste normal mente en el tratamiento endodéncico, pero en ocasiones se combina con la cirugia endodéncica.! La necesidad del tratamiento endodéncico Debido al conocimiento sobre las ventajas de la asistencia odontoligi- case ha producido un aumento notable de todos aquellos procedimientos fue permiten conservar los dientes durante més tiempo. Aunque la inci- dencia de ls eaies ha disminuido en algunas partes del mundo, no ha sido climinada y esto, junto con un aumento de los problemas derivados de la tricia, la abrasién, la erosion y los traumatismas, ha provocado un au mento de la demanda de restauraciones fijas con el objeto de restablecer ln estétca y in funcin dentales. Los tratamientos estauradores pueden da- far la pupa, lo que conllevaigualmente un aumento de los problemas re- lacionados con la pulpa y lo teidos peritradiculares Los escasosestudios epidemiologicos sobre las necesidades de tratamien- tw que se han realizado parecen indicar que las lesiones perirradiculares| 14 Cote esmertada de una corona dental: A= esmuate; B= dentine; ‘quedan a menudo sin dignosticaro tratar. El elevado porcentae de pacien- tes remitdos @ los servicios de adontologia restauradora para el estudio y ‘ratamiento de problemas endodéncicos? incluye aquellos casos no tata {dos y también aquellos en los que el tratamiento no ha dado resultado. Los archivos del Dera! Practice Board demuestran que cada aio reciben i tamiento endodéncieo mis de un millon de dientes en los Navional Health ‘Serve de Inglaterra y Gales. El tratamiento endodéneico convencional tiene un indie general de éx- to de un 65.95%, que puede acerearse a la cifra mis baja de este intervalo ‘cuando el periodo de seguimiento supera los 10 afos. El pronéstico depen- deri de a calidad del tratamiento? y del diseioy la calidad dela restaura cion posterior las obturaciones radiculares mal adaptadas las que que- ddan a mis de 2 mm del pice radicular conllevan un mayor poreentaje de fracasos. Fl fracaso endodincico puede obligar a extraer el diene; por con- siguiente, un tratamiento endodéncico defectuoso inerementa el riesgo de pérdida del dient. Para poder estudiar adecuadamente el tratamiento de cuslguere enfer 'medad es necesario comprendes el proceso patoldgico, lo que a su vez oble {8 a conocer la anatomia y fisiologia normales de los tejids afectados. ANATOMIA Y FISIOLOGIA La pulpa dental La pulpa dental es un teido conjuntivo similar a cualquier otro del orga nismo y esti constituido por células,sustancia fundamental y aferencias ner viosos y vasculares. Se caracteriza especificamente por encontrarseenosrr- do en el interior de-un tejido duro y rigido (1.1). Se denomina complejo ‘pulpa-dentina (1.2, 1.3) al conjunto formado por la pulpa y I dentina que a eircunds, 1.3. Compleo pulpe-dentna(aument) ‘A= dontina minora; redentina; C = odontoblstos, 1-2 Imagen a poco aumento det ‘complejo puipe-dentina: acellar 8 La denina es un tejido conjuntivo expecializado de origen mesenqui matoso, producide por los odontoblasts, lula especializadas y muy di- ferenciadas; consiuye el grueso de la parte mineralizada del diente. La etna consta de mllares de tibulos que irradian hacia el exterior desde Js pulps dental hasta el esmalte de la corona y el eemento dé la raz (4) se pueden contar hasta 65,000 tibulosimm? en cl extremo pulpar y 15,000 tbulos/mm nivel de la unién dentina-esmalte, Estos tbulos tie- ‘en un diimetro aproximado de unos 3 yim cerca de la pulpa e inferior & 1am en la periferia, Los tibulos dentinarios constituyen el 45% de ka se perficiecerea de la pulpa y el 1% de Ta superficie total cerea de la unién trol absoluto de la contaminacién, va que reducen, pero no suprimen, las mmicrofiltraciones. Aungue la capa de barrillo dentinario reduce la adapta cién de los materiales de restauracion, puede que convenga conservarla para proteger al pulpa de los efectos de les microitraciones. Una mectda razonalle podeia ser eliminar parcialmentc la superficie dela capa de barr lio jnicamente, dejando intacios los tapones dentinarios (1.66: en muchos casos basta con utilizar peroxide de hidrégeno al 3% para conseguirlo, Ota forma de reducir la contaminacién bacteriana consiste en usar materiales de restauracion © fondos eavitarios antibacterianos; sin embargo, aingye po de los materiales de restauracion permanentes poseen un efecto antic 1.84 Eliminacion de a capa de barlo centnaio con acide fostérco para dejer a descubier las abertuas de los tbulos dentinaros (imagen ai MEB) 1.88 Elminacion parcial dela capa de bale denna can pert de hidrogeno al 3% {imagen al MEB) bacteriano duradero, Los materiales de hidroxido eileico y éxido de incjeugenol destacan por sus propiedades antibacterianas pero catecen de un efeco prolongado cuando estn expuestos al entomo bucal. Por con- siguiente, conviene usar uno de estos materiales simplemente como base para I cevidad y recubrislo con un material compatible pero mis durade- 1167 Lesion caiosa 1.70 Subfondo cauitario de hicraxido calico 1.71 Fondo cauitaro de éxido de cenc/eugena! M4 ro, aunque incluso en estas eircunstancias el hidréxido cileico puede per derse debido a las microliltraciones. Es importante limitar las microftra ciones mediante la mejor adaptacion marginal posible (1.67.72) Inflamacion grave y cambios degenerativos de la pulpa Diseminacion de la inflamacion [No se conoce bien en qué forma la inflamacién se extiende desde un pune to localizado (1.73) al resto de la pulpa (1.74), La diseminacin podria guar- dar relacidn con la capacidad pulpar para cerrar los tabulos dentinatios y pata aislar la lesiGn iflamatoria si fllase el mecanismo anterior. La res- pussta localizada progresa a una inflamacién mis intensa si no se contro: Jam los factores desoncadenantes. El avance de la inflamacién puede dat lu- gar a una gran yariedad de alteraciones histoldgicas, como la eoexistencia de zonas de inflamacién eréniea con microabscesos y la necrosis parcial, que no se cortelacionan con los signos y sintomas clineos, una crcunstan- cia que diffculta muchisimo el diagnéstico clinico dela situacién pulpar. A cesta incertidumbre se afade el hecho de gue en algunos casos se pueden dobservar en las radiogralias cambios periapical asociados a la inflams- cidn pulparlocalizada incluso en presencia de un tej pullpar vital y sano 1.73 nlamacion pulparlocalzada 41.74 Infamacién grave que afecta a la mayor parte de la pulpa en las rages o en la cara pulpar (1.75, 1.76). Sélo es posible distinguir on una ntidez razonable entre la pulpa vital (aunque inflamada) y la pul pa totalmente necrosada utilizando as pruebas disponibles en la actuali- dad, que son muy toseas y estimulan tinicamente determinadas fibras nervisas de la pulpa. in el exso conereto de una lesin causad por un impacto traumitico, una interrupeién brusca del aporte sanguineo puede provocar una necro: 1.76 Radiografia del dente de 1.75 fen la que se aprecia una zona periapical alrededor de i aizpalatina antes de abvise ala pupa (lecha) ular val en su interior 1.79 Pulpoito caleiado en la camara pulper 1.80 Corte longitudinal de un ent, en el que se puede ver un pulooito grande y redondeado cen la cémara pulpar sis pulpar total sin otros cambios peritradiculares, Ess cambios slo s b> servaran sila pulpa necrtca se infetase (1.77, 1.78). Depésitos minerales ‘Un hallazgo frecuente en la pulpa es a presencia de depos o celos rinerales,generalmente en dente eon ateracionespuazes per también en dente que no han erupeionado. Se ignora la causa de la califiacion La caliicacin puede ser de dos tips: cleiicaciones las y redondeadas aque s forman por acumulacin de Kiminasconoéntiasy ques localizan en la pulpa coronal (179, 1.80), cleiicacione itreulre sin laminacio- nes, mas frecuentes en ls pulps radicular (1.81, 1.82) y que pueden tener forma de bastoncilo 0 de hoja. Los edleulos faminados creven por la ad cién de fibrils de coligeno su superficie, y ls irteguars po califea cién de haces de fibras colagenosas prexistenes, Las clificacions pue 1.78 Esto diene presents ‘una zona periapical muchos afos después de haber dado resutados negathos ‘on las prucbas pulperes 1.77 Cambio del color dental bio a {a cabicacin pulpary la escleross de Ja dertina tras un traumatismo; aunque ‘no se obtuvo respuesta en las pruebas plpares no se observaron cambios peviapicales 1.81 Galefcaciones irogulares nla pulba radicular 1.82 Corte longtucinal de un clonta: obséwvose la calefcacion imeguiar del conducte radicular den representar un cambio distrfico, pero no siempre se acompatian de cambios degeneraivos, La prineipal consecuencia clinica de la eakificacién consist en los problemas que puede eausar durante el tratamiento enddo- éncico. Algunas veces lu caleifcacién puede casi obliterar el espacio pulk par (1,834.85), lo que puede dificultar la localizacion y el avance a través e los conductes. Por otra pare, los ecules desprendidos pueden despla- zaseapicalmente produciendo un bloqueo. La calciticacién irregular del conducto puede también albergar bacteias y diffcutar ain mis si climinacion. Tratamiento de la pulpa comprometida La pulpa comprometida por ki exposicién o la casi exposicién como con secuencia de la cares profunda o un traumatismo puede recibir tratamien- to pulpar o ser suprimida mediante tratamiento endodéneico, La opeiin tlesidn dependerd de las posbilidades de éxito que prevea el odontologo, Adel pronéstico a largo plazo y de las consideraciones generates de la pl nifiaciOn del tratamiento: un Gnico diente dado en una areada por lo demas intacta que se vaya a restaurar con amalgama se presta muy bien a Jas medidas correctoras y permite un abordaje mis conservador; sin em ‘argo, un diente que vaya a recibir una restauracién colada se presta me- os alas correcciones y el tratamiento mas indicado puede consist en la endodoncia, Existen distntas opiniones sobre ln conveniencia de preservar o elimi nar la palpa si las consideraciones restauradoras no tienen tanta importa cia, El tratamiento endodéncico tiene mas posibilidades de éxito (80-95%) ¥y puede ser preferiblesise prevé un posible fracaso pulpar a largo plazo: ‘por otra parte, la caeificacin irregular y la reabsorcion interna en un eon ducto sometido tratamiento pulpar pueden diffcutar aiin mas la en- dodoncia en un momento posterior. Muchos odent6logos consideran la posibilidad del tratamiento pulpar Gnicamente para tratar una raiz incom pletamenteformada con el objeto de favorecer su total desarrollo. No obs- ‘ante, el tratamiento pulpar tiene un porcentaje de éxitos del 80.95% y no se han observado signos de caleificacién pulpar ni de reabsor significativa, Por otra pare, un diente que conserva la vitalidad pulpae pue- de ser menos propenso a las fracturas Bases para el tratamiento pulpar Alenfrentarse a una lesion cariosa profunds hay que Hevar 2 cabo una se- rie de valoraciones clinias. En primer lugar, hay que estudiar el estado his- {olbgico de la pulpa basindose en los antecedentes dolorosos, les hllazgos ‘del exploracién, las pruebas pulparesy lis radiografias, Una escasa corre- lacién entre la histopatologia pulpar y los signos y sintomsas clinicos sign fica que el odontéiogo tiene que hacer una suposicién empirica, pero a pe- sar de ello a menudo se dice que los dientes que no manifiestan dolor ni altoraciones perirradiculares tienen muchas prababilidades de sobrevivir tras el tratamiento pulpar. En segundo lugar, hay que valorar la proximi- ddad de la lesién cariosa a fa pulpa; y por iltimo, hay que estimar en qué ‘medida puede estar neerosada y contaminada lx pulpa superticial (1.86). El tratamiento va dirigide a eliminar todo el tejido inectado y a conse- guir una restauracin que no permita el paso de las bacterias. Tipos de tratamiento Recubrimiento pulpar indirecto Esta téenica(1.87-1.91) se utiliza si la excavacién de toda la dentine ease dda dela superficie pulpar puede provocar una exposicin traumatiea deta pulpa a través de la dentina sana (1.87). Se conserva sobre la pulps uns parte de lx dentina blanda cariada (1.88) y se reviste con un matetial 30 libacteriano con el objeto de suprimir as bacterias residuales y de reminc- ralizar la dentina, Se restaura el diente con un material permanente (1.91) que evite las microfiltraciones para prevenir la reactivacion de a lesién, Ge realmente se acepta que para cubrir la dentina eariada se debe usar un material a base de hidr6xido eilico (1.89) y colocar sobre ef mismo una 1.84 Imagen a mayor aumento del Gente de 1.83 1.83 Obiteracin casi completa el espacio pupar por la caloiicaién: poco aumentada, 16 1.86 Pulpa necrtica/intamada por debajo de una zona de exposicisn ulnar 1.87-4.91 Recubrimiento pulpar indrecto 1.87 41.99-1.104 Recubrimiento pulbar directo 1.90 1.92 Necrosis puipar como ‘consecvencia de una microtitracién base de éxido de cinc/eugenol (1.90). La pulpa acepta mejor directamente cl hidrdxido eilcieo que el 6xido de cinejeugenol en caso de exposicion mie ‘nimay adem, el primero puede endurecer la dentina residual. Si no apie recen sintomas elinicos posteriores y el diente muestra signos de mantener su vitaidad, se puede clegir entre dos opciones: se puede restaurar el diem {e permanentemente o se puede eliminar el recubrimiento después de un Periodo arbitrario (habitualmente unos 3 meses) y excavar la denting et Finda residual con la esperanza de que la dentina secundaria formada du rante ese tiempo pueda impedir a exposicin, Sin embargo, al ritmo que se forma la dentina secundaria (3 ym por dia) slo se formarian 0.27 mm de dentina en 3 meses, cantidad que muy probablemente no impediré una exposicién traumitica El problema prictico de esta tGenica radica en que no es fil medir la profundidad de la lesin eariosa que queda. Se puede dejar detrs un es- pesor inaceptable de dentina cariosa, que se podrireactivar debido alas ‘mierofitraciones dando lugar a una necrosis pulpar (1.92) La invasion bac- ‘eriana no tiene que ir necesariamente por un reblandecimiento y una tine cin de la dentin; ls bacterias pueden invadir la dentina dura, Por con siguiente, ef recubrimiento pulpar indirecto es una técnica de resultados impredecibles. Su éxito se basa en un dizgnéstco correcto del estado pu par, en Ia climinacién de ka mayor parte dela dentina cariada y en la pre= venei6n de microfiltraciones posteriores Recubrimiento pulpar directo Et resultado del tratamiento de la exposicién pulpar mediante el recubri- mieato pulpar directo (1.931.104) dependerii de que la pulpa esté en bu nas condiciones, de que la contaminacién bacteriana sea escasa y de que no se produzcan microfikraciones posteriores, El factor fundamental en el {xito de tratamiento es ls buena salud pulpar. La palpa suee estar en me- jores condiciones en los dientes jOvenes pero, aunque los porcentajes de {xito pueden ser superiores en los dientes més jévenes, la edad no es siem- pre wn buen indicador prondstico. Si debido a la excavacion de una caries profunds (1.93, 1.94, 1.100) se produce una exposicién traumiética de la pulpa (1.98, 1.101), se asume que la contaminacion del tejdo pulpar sera felativamente escasa. El tratamiento de la pulpa expuesta a la contamina cidn salivar durante varias horas tras una lesin traumtica puede dar re suitados satisfactorios, y es poco probable que kt minima contaminacion salivar que se produzca durante las manipulaciones operatorissinfuya en el pronéstieo. Aparentemente no existe ninguna relacion entre el tamafio de ls expos cin y ls probabilidades de éxito, aunque hace tiempo se eres frmemen- te que una exposicién prolongaba conllevaba un pronéstico peor. Cabri ‘esperar gue cl tratamiento de las exposiciones cariadas dé resultados me- nos satisfactorios que el tratamiento de la exposiciones traumaticas, pero lo estudios reaizados indican que si no existen sintomas pulpares previos, las posibilidades de éxito som parecidas. Técnica Se lava suavemente la superficie pulpar expuesta con agua estéril 0 sueto salino para eliminar contaminantes, restos y fragmentos de dentina. Para conseguir la hemostasia se utilizan torundas de algodén ligeramente hume- decidas: no conviene emplear torundas secas ya que su extraccin prover card nuevas hemorragias. Sila hemorragia es copiosa y dura ms de S mi- rnutas es sefial de que la pula esté muy inflamada y habra que considerar 1.99 Obiuracin distal en [3.con 1.100 cates recgivante |e posibilidad de un tratamiento ms radical (1.102). Una vez que se ha conseguido la hemostasis (1.101) se debe recubrt la superficie dela her a con un material de hidréxido céleico fraguante © no fraguante (1.96, 1.103), aplicado sobre tejido vital, no sobre un codigulo, Seguidamente se ‘apa este apésito con una base de éxido de einc/eugenol para suprimir la nicrofiltrcion bacteriana (1.97) pero si se va a usar un composite para la retauracin final (1.102) puede que resulte mis adecuado un iondmero e vidri, Seguidamente se coloca la restauracién permanente, correcta: mente adaptada (1.98, 1.104) Pulpotomia Esta tdenica consiste en la eliminacién del tejido pulpar coronal que est demasiado inflamado © contaminado por microorganismos pars poder obtener resultados satisectoris (1.105). La cantidad de tejido eliminado ependeri del grado de inflamacién. Por ejemplo, la pulpa que queda ex- pucsta ras una feactura dental puede reaceionar de dos mancras: 1) la pul= ba recubierta por epitlio(pdlipo pulpar) puede proliferar y la iflamacién queda imitada a una profundidad de 2 mm; 2) se puede producir una ne- rosis superficial, y la inlamacién penetra varios milimetros desde el pur- » de exposicion, 1.98 1.102. Hemorragia copiosa en una pulpa hiperémica 1.405 Exposcion pulpar como consecuencia de na facture treumstea Técnica La pulpotomia se basa en unos prncipios similares & Tos del recubrimiento pulpar directo, pero la exposicidn es mis extent ye hidrxidocilico se aplica a mayor profundidad en el interior dela raz. Este procedimiento, 1 Gigi a clminar el tjdo necrétio pulpar superficial hasta Hegar al jd sano y su éxito depende de la toa eliminaci del teido necrosido « inlamado (1.86). Se eee que la mejor forma de conseguilo es utiliza do una feseabrasiva de diamante gran velocidad y con wna buena re feigeraciin por agua (1.106). Se deben liminar tos los residuos para con- seguir una herda impia y sana (1.107). Una vez lgrada la hemostasia (1108), se aplicahidrido cieico sin presonar (1108, 1.410) y se eubre con una capa de dxido de cne/eugenol mezciado con muy poca consisten- Gia (1.111, Algunos odontlogos optan por labrar un escaldnen a cavidad para coloear un disco de plistico 0 Teflon sobre el que aplcar el apdsito de énido de cinjeugenol. ae 41.107 ‘rigacisn de ls herida puipar 41,106 Eiminacin de la pulpa necrotic superficial 1.409, 1.110 Apicacion del hidroxido calico 1.109 1.110 cinc/eugenot 1.111 Apdsto de oxido de Valoracion de los resultados del tratamiento pulpar Se debe efectuar un seguimiento muy cuidadoso de todos los casos. Con- viene realizar una valoraciininicial de 6 a 12 semanas después del tratar ‘miento, seuida de revisiones semestrales y anuales. En cada valoracion se debe obtener una historia de los sintomas y realizar las siguientes procbas: sensibilidad a la palpacion de los tjidos blandos adyacentes; snsibilidad dental a la percusin: signos radiol6gicos de cambios pulparesy periapica- les; respuesta alas pruebas de vitalidad (estas pruebas pueden aportar poca informacion en los dientes pulpotomizados), Ottas pruebas que habri que celectuar a los dientes sometides a recubrimiento pulpar y pulpotomia son la valoraeién radiologiea de la presencia y la integridad de la barrra cal ciffcada y el sondaje directo tras la retirada del apésito. Si en la valoracién radioligicainicial no se observan signos de forme cién de puentes (1.112) hay que considerar que el tratamiento ha fracas do y pensar en la posibilidad de una endodoncia convencional. Las raices 1.108 Hemostesia 1.112. Fomacién del puonte calcicado 19 incompletamente formadas deben manifestar en las radiografias indicios de formacion radicular progresiva (1.113, 1114), Algunos odontélogos recomiendan proceder a la endodoncia tan pronto como se haya comple- tado ta formacin de la raiz con el objeto de evitar la calcificacién contie ruada del conducto radicular, que podria dicular la endodoncia mis ade- lante (1.115, 1.116), No obstante, esta tenia no es ueeptada por muchos, {que consideran que sila pulpa residual mantiene su vtaidad slo se debe supeimie si obligan a ello las necesidades de reteneién de la restauracién, PATOLOGIA PERIRRADICULAR Y TRATAMIENTO Patogenia No se conoce ben la patogenia exacta de la lesion perirradicular, a pesar de Jo mucho que se ha investigado la sucesion de los acontecimientos. La lesin perirradicular secundaria al compromiso de la pulpa dental puede desartolase de dos maneras: |. Una inflamacion pulpar progresiva y eada vez mis intensa puede dar lugar «una lsin perirradicular inicial como consecuencia de la inter- acciin de ls bacterias y sus productos con los mecanismos de defensa del tcjdo pulpat. Las toxinas bacterianas y los mediadores inflamato- ios que viajan por a sangre desde la pulpa la zona periapical pueden producir una lesin perirradieular (1.75, 1.76), El tratamiento pulpar ‘puede ayudar a eliminar esta lesion iniial, pero es un tratamiento impredecible. Una vez que el tejdo pulpar pierde su vitaidad se queda sin ofilas de defensa para contrarrestar el crecimiento y la disemina- cin de los microorganisms, estableciéndose una nueva linea defensiva ‘nivel periapical, en donde su puede disponer de un porte adecuado de células defensivas para confinar la infeccién a los conductos rae diculares, Sila pulpa dental pierde repentinamente su vitalidad debido a un teau- ‘malismo impactante, aparecen signos inciales de traumatismo agudo & imerrupcion de los vasos sanguincos apicaes, y seguidamente se produ- c= la cicatrizacion, 0 una inflamacién erénica si las bacteria infectane! espacio pulpar. 1.113 41.113, 1.114 La formacion radicular continua después de una pulgotomia con exto » A continuacién se comentan los factores que intervienen en la patogé- resis de la lesiones pereradiculares. Atteracion de los tejidos de! huésped Sc ha podido comprobar de Forma experimental y en estudios elnicos que Ia idea de que el teido pulpar necrotico puede provocaralteraciones pe- rirradiculares carece de fundamento. Por ejemplo, los dientes intactos, sin caries y sin restaurar que han perdido su vtalidad como consecuencia de lun impacto traumatico, pero cuyos eonductos radiculares no esti infec dos, no desarrollan lesiones periapicales. También se ha desechado la idea de queef liquido tisular estancado puede difundir fuera de la riz y causar inflamacin periapical Microorganismos y sus productos Se considera que los microorganismos y sus productos son el principal f= {or implicado en el desarrollo de la lesion perirradicular. En Jos conductos radiculares se ha encontrado y cultivado una gran variedad de microor nismos diferentes (tabla 1.1), En los studios inciales no se disponia de las téenicas avanzadas de cultivo, por lo que fundamentalmente se encontr- ‘on mieroorganismos aerobios y facultativas, asi como algunos anaerobios. ‘La flora tipicaincluia estreptococos, cocos gramnegativos, laetobiclos y diferontes bacterias anaerobias. Al ir mgjorando las tcnicas de cultvo, en especial para los anaerobios estrctos, fue posible aistare identificar mu: cchas mis cepas y especies. Por consiguiente, el cuadro de la infecion de os eonductos radiculares ha experimentado un cambio enorme, Casi to {dos estos microorganismos proceden de la cavidad oral, y raras veces de ‘otras partes det organism. El entoruo anaetobio de los eonductos radi lares permite que sobrevivan determinados tipes de microorganismes; de- bido @ elo, ks composicion de a flora microbiana de los eonductos radicu- Jares difere notablemente de la de los entornos oral y periodontal 1.116, 1.116 No siempre se pracede a la desvtaizacion electha tras haberee completado la ormacion de la rae Tabla 1.1 Bacteras astadas en los conductos radiculares ‘Conmobscterum xerosis Lactobactis sales ‘Laciobactis fermentum ‘Cocos gramnegativos Ne'ssoria Bacilos gramnegstivos Eikenela corodens Capnocytonnaga ochracta Cannioscte sodorum Generalmente, los microorganismos aeceden a los conductos radicuares por la corona o la raiz a través de aberturas cariosas tibulos dentinarios abertos, conduetos laterales y grietas; y con menor frecuencia por anco- resis (una infeccin de teidos erdnicamente inflamados por bacterias he- matégends), Una pulpa crénicamente inflamada puede infectarse de este modo. pero es poco probable que se infecte un eonducto vacio. La moneinfeccién experimental de conductos radiculares demuestra que la respuesta peritradicular es minima y la infeceién dura muy poco; solo algunas bacteris (Pseudomonas, Enterococci) pueden sobrevivi como in- foccionesaisladas. Generalmente, las infecciones de los conductos radieu- lares son mistas y comprenden ocho © mas cepas, con tres © cuatro cepas predominantes. Los tipos y las combinaciones bactarianas varian enorme- mente, Algunos miembeos del género Bacternides han sido rectasficados| ‘como Porphyromonas 0 Prevoiella y estudiados mejor debido a que tienen un papel destacado en estas infeeciones, Una flora mista parece en mejores condiciones de sobrevivir que ls mo- noinfecciones, ya que una cepa puede sintetzar nutrientes que necsits otra (sin embargo, ia proliferacion de una especie puede producir la desapar- cidn de otra), Al cambiar Is fuente de nutrentes y las concentraciones de Jos divetsos productos metabélicos también varia la Nora microbians, y de esta relacin entre os microorganismos y las condiciones imperantes de Pender qué cepas sobreviven. Por consiguiente, a virulenia de la flora puede variar con el tiempo. Parece que el tamatio de la lsién periredicular esti ditectamente rele cionado con el nimero de cepas y con el mimero total (100+10,000.000) de bacterias presentes. En algunos estudios se ha observado una cortex cion ent f sintomatoogia yl presencia de determinados miroorganis-_antbitco activo frente & microorganisms gramnegativos anerabios d= nos, como P. melaniogencns, P. gingival, P.endantasy P.burcne. beta bar para vencer esas nfeciones, pero no elimina as info Estos yottos microorganismos (P.asaecharlyi, P.corpor, P.denco- es por mieroorganismos arobiosgramposivos o gramnegativos Ia P-intrmeds, Pesce) han sig igualmente reacionados con lafr- Los mierborganismos pueden quedar suspends en ln i del condvc- mncion de abscess graves y a veoes de diseminacion muy ripida. Un to radicular si estes lena de liquid (1.117, b). Se pueden encontrar en 1.117 Fora endoddncica det fercio apical de una raz dental ‘humana. con peablemas periapcaes. La fora parece bloqueada por una pared de ‘neutolos (NG on b) o un tapén epi (EP en c). Se pueden obsonar unos densos agregados de bactoras acherdos a las paredes

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