You are on page 1of 20

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CARSINOMA TIROID

A. ANATOMI FISIOLOGI
Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan
fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus,
pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan
fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga
perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada
permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan jumlah kelenjar ini
dapat bervariasi. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus
vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid.
Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus
frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia
media dan prevertebralis.

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri
karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan
kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri
brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus
brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena tiroidea superior yang
berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena
tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan
pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus
laringeus superior.
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin
(T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin
(T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan
baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali
sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid.
T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk
koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke
sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian
mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh
protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau
prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA).
Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang
peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH
dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal
sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran
hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel
parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk
mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum
terhadap tulang. (Noer Sjaifoellah, 2006)

B. PENGERTIAN
Kanker Tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4
tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduler. Kanker tiroid jarang
menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan
pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid
bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan.

Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium
dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang
menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi
hipertiroidisme.
Kanker tiroid terjadi pada sel-sel kelenjar tiroid (organ berbentuk
mirip kupu-kupu terletak di pangkal leher), yang berfungsi memproduksi
hormon untuk mengatur kecepatan jantung berdetak, tekanan darah, suhu
tubuh dan berat badan. (Sutjahjo, Ari. 2006)

C. KLASIFIKASI
Menurut WHO, tumor epitel maligna tiroid dibagi menjadi :
1. Karsinoma Folikuler.
Terdapat kira-kira 25 % dari seluruh karsinoma tiroid yang ada,
terutama mengenai kelompok usia diatas 50 tahun. Menyerang
pembuluh darah yang kemudian menyebar ke tulang dan jaringan paru.
Jarang menyebar ke daerah nodes limpa tapi dapat melekat/menempel
di trakea, otot leher, pembuluh darah besar dan kulit, yang kemudian
menyebabkan dispnea serta disfagia. Bila tumor mengenai “The
Recurrent Laringeal Nerves”, suara klien menjadi serak. Prognosisnya
baik bila metastasenya masih sedikit pada saat diagnosa ditetapkan.

2. Karsinoma Papilar.
Merupakan tipe kanker tiroid yang sering ditemukan, banyak
pada wanita atau kelompok usia diatas 40 tahun. Karsinoma Papilar
merupakan tumor yang perkembangannya lambat dan dapat muncul
bertahun-tahun sebelum menyebar ke daerah nodes limpa. Ketika
tumor terlokalisir di kelenjar tiroid, prognosisnya baik apabila
dilakukan tindakan Tiroidektomi parsial atau total.

3. Karsinoma Medular.
Timbul di jaringan tiroid parafolikular. Banyaknya 5 – 10 %
dari seluruh karsinoma tiroid dan umumnya mengenai orang yang
berusia diatas 50 tahun. Penyebarannya melewati nodes limpa dan
menyerang struktur di sekelilingnya. Tumor ini sering terjadi dan
merupakan bagian dari Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) Tipe II
yang juga bagian dari penyakit endokrin, dimana terdapat sekresi yang
berlebihan dari kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan serotonin.

4. Karsinoma berdiferensiasi buruk (Anaplastik).
Merupakan tumor yang berkembang dengan cepat dan luar
biasa agresif. Kanker jenis ini secara langsung menyerang struktur
yang berdekatan, yang menimbulkan gejala seperti:
a. Stridor (suara serak/parau, suara nafas terdengar nyaring).
b. Suara serak.
c. Disfagia
Prognosisnya jelek dan hampir sebagian besar klien meninggal
kira-kira 1 tahun setelah diagnosa ditetapkan. Klien dengan diagnosa
karsinoma anaplastik dapat diobati dengan pembedahan paliatif,
radiasi dan kemoterapi.

Stadium Cancer Thyroid :
Stadium kanker ini tidaksaja berdasarkan histopatologi,
ekstensi lokal, regional dan metastase jauh, tetapi juga pada umur dan
jenis kelamin. Klasifikasi TNM adalah sebagai berikut:

Tipe dan stadium <45 tahun > 45 tahun
Papiler
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV

Setiap T, setiap N, M0
Setiap T, setiap N, M1

T1, N1, M0
T2-4, N1, M0
Setiap T, N0, M0,
Setiap T, setiap N, M0

Tipe dan stadium <45 tahun >45 tahun
Folikuler
v Stadium I
v Stadium II
v Stadium III
v Stadium IV

Setiap T, setiap N, M0
Setiap T, setiap N, M1
-
-

T1, N0, M0
T2-4, N0, M0
Setiap T, N1, M0
Setiap T, setiap N, M0
Meduler
v Stadium I
v Stadium II
v Stadium III
v Stadium IV

-
setiap T, setiap N, M0
-
setiap T, setiap N, M1

T1, N0, M0
T2-4, N0, M0
Setiap T, N1, M0
Setiap T, setiap N, M1
Tdk dapat
dikalsifikasikn
v Stadium I
v Stadium II
v Stadium III

-
-
-
setiap T, setiap N, etiap

-
-
-
setiap T, setiap N,

Catatan :
Tx : tumor tidak dapat ditentukan
T0 : Tidak ada tumor
T1 : tumor berdiameter terpanjang < 3 cm
T2 : tumor berdiameter terpanjang >3 cm
T3 : fikus intraglanduler multiple
T4 : tumor primer terfiksasi
(Sutjahjo, Ari. 2006)
D. ETIOLOGI
Etiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya
untuk terjadi well differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan
goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah factor genetic. Belum
diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker anaplastik dan
meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari perubahan
kanker tiroid berdiferensia baik (papiler dan folikuler), dengan
kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar.
Radiasi merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Banyak
kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala
dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25
tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang lama juga
merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Faktor resiko lainnya
v Stadium IV M setiap M
adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok
menahun.
Ada juga faktor predisposisilainnya seperti kelainan genetic, usia,
jenis kelamin, ras, dan tempat tinggal (daerah pantai). (Greenspan Francis
S, Baxter Jhon D, 2005)

E. TANDA DAN GEJALA
Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada
observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis dan dibagi
dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah. Yang termasuk kecurigaan
tinggi adalah:
Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga.
1. Pertumbuhan tumor cepat.
2. Nodul teraba keras.
3. Fiksasi daerah sekitar.
4. Paralisis pita suara.
5. Pembesaran kelenjar limpa regional.
6. Adanya metastasis jauh

Kecurigaan sedang adalah:
1. Usia <> 60 tahun.
2. Riwayat radiasi leher.
3. Jenis kelamin pria dengan nodul soliter.
4. Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar.
5. Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Skin test : menggunakan radio isotop
2. Lab : pemeriksaan T
3
& T
4

3. Kadar kalsitonin
4. USG : menentukan kadar nodul padat, keras, dan kistis
5. MRI
6. Pemeriksaan fungsi tiroid
7. Pemeriksaan potongan beku : untuk membedakan tumor ganas atau
jinak sebelum dilakukan pembedahaan.
8. SGOT & SGPT
9. Foto X-Ray
10. Ultrasound
11. CT-Scan : melihat perluasan tumor
12. Biopsy aspirasi
13. Pemeriksaan sidik tiroid
14. Pemeriksaan Histopatologi

G. KOMPLIKASI
1. Paralisis pita suara
2. Metastasis jauh
3. Pendarahan
4. Trauma nervus langerhan
5. Abses
6. Hipokalsemia
7. Infeksi sebsis

H. PENATALAKSANAAN
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan
apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila
nodul tersebutsuspek maligna dibedakan atas apakah kasus
tersebut operabel atauinoperabel.
Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan
tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok
parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna
atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna
tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi danpemeriksaan
potong beku (VC ). Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna
dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil
yang mungkin didapat yaitu :
Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle
Cell”. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan
potong beku seperti diatas.Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet
Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul
tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul
tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya
dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong
bekuseperti diatas.

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.
Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel
atau inoperabel. Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan
radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai
Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas permukaan tubuh ( LPT ). Bila kasus
tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening
terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi
total( TT) dan “ Functional RND”. Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius
dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis
interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi
1. Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT
+ RND modifikasi 2.

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh
Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi
berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan
khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT +
radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh,
bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi / subtitusi. Syarat untuk
melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal
yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio
jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio
dengan jaringan radioaktif . Bila respon (-) diberikan khemoterapi
adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.
Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik
seluruh tubuh.
Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio
dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi
dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤ 0,1
Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi
substitusi/supresi.
Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan
pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan
terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan.
Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi
interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi. Bila tidak ada
metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik
seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun
berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan
3-5 tahun sekali.
Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human
tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi
kemungkinan adanya residif tumor.
Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi
total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar
kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,
Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan,
MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus
Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu
paru-paru dan hati.

Ada 3 rangkaian yang diteruskan :
1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi
untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin
2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi
3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau
inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan
yang dilanjutkan hanya paliatif. (Tambayong, Jan. 2005)

I. EPIDEMOLOGI
Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan
tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1
sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis
histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%);
kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik
(8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker
tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40
tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di
atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua
(50-60 tahun).
Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia,
yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai
angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid
ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu
90% dari seluruh kanker endokrin.
American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000
kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.300
diantaranya mengakibatkan kematian. Tetapi dengan pengobatan yang
adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap dapat hidup normal dan beberapa
dapat bertahan lebih dari 40 tahun. (Noer Sjaifoellah, 2006)

J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN PERAWATAN KANKER TIROID:
a. Riwayat kesehatan klien dan keluarga.
Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada
anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
b. Kebiasaan hidup sehari-hari sepertiPola makan, Pola tidur
(klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur), Pola aktivitas.
c. Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita
d. Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai
sistem tubuh:
1) Sistem pulmonary
2) Sistem pencernaan
3) Sistem kardiovaskuler
4) Sistem musculoskeletal
5) Sistem neurologik dan Emosi/psikologis
6) Sistem reproduksi
7) Metabolik
e. Pemeriksaan fisik mencakup.
1) Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap
adanya edema disekitar leher, adanya nodule yang
membesar disekitar leher.
2) Perbesaran jantung, disritmia dan hipotensi, nadi turun,
kelemahan fisik.
3) Parastesia dan reflek tendon menurun.
4) Suara parau dan kadang sampai tak dapat mengeluarkan
suara.
5) Bila nodule besar dapat menyebabkan sesak nafas.

f. Pengkajian psikososial
1) Klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan
lingkungannya, mengurung diri/bahkan mania.
2) Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas, dan
ingin tidur sepanjang hari.
3) Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima
komponen konsep diri.
g. Pengkajian yang lain menyangkut terjadinya Hipotiroidime
atau Hipertiroidisme

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi trachea
akibat desakan massa tumor
b. Nyeri berhubungan dengan adanya desakan / pembengkakan
oleh nodule tumor
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera pita
suara
d. Gangguan kenyamanan berhubungan dengan kesulitan
menelan
e. Ansietas berhubungan dengan perubahan kesehatan
f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan menelan
g. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan luka insisi sekunder
akibat operasi kanker tiroid
h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
tentang penyakit. (Doenges, 2000)

3. INTERVENSI KEPERAWATAN (Doenges, 2011)
No
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan &
Kriteria Hasil
Intervensi
Tindakan Rasional
1. Bersihan
jalan nafas
berhubungan
denganobstru
ksi trachea
akibat
desakan
massa tumor

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
jalan nafas
efektif dengan
kriteria hasil :
a. Tidak ada
kesulitan
pernafasan
b. Secret mudah
keluar
c. Tidak
mengeluh
sesak nafas
d. Respirasi
dalam batas
normal (16-
a. Pantau
frekuensi
pernafasan
kedalaman
dan kerja
pernafasan
b. Auskultasi
suara
nafas,
catat
adanya
ronchi
c. Kaji
adanya
dyspneu,
stridor dan
cianosis
d. Perhatikan
kualitas
pernafasan
1. Untuk
mengetahui
adanya
komplikasi
secara dini

2. Untuk
mengetahui
adanya
ronchi atau
tidak

3. Mengetahui
pernafasan
klien



4. Mencegah
terjadinya
dispnea
20) e. Kolaborasi
pemberian
therapi
Ogsigen
bila perlu
5. Membantu
pernafasan
klien
2. Nyeri
berhubungan
dengan
adanya
desakan /
pembengkaka
n oleh nodule
tumor

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
nyeri berkurang
dengan kriteria
hasil :
a. Melaporkan
nyeri hilang /
berkurang
b. Skala nyeri
0-2
c. Tampak relax
d. Tak ada
keluhan
menelan

1. Observasi
adanya
tanda-
tanda
nyeri baik
verbal
maupun
nonverbal
2. Ajarkan
dan
anjurkan
pasien
untuk
mengguna
kan tehnik
relaksasi
3. Kolaborasi
pemberian
analgetik
1. Mengantisi
pasi jika
timbu
nyeri




2. Memberik
an
kenyaman
an pada
klien



3. Untuk
mengurang
i nyeri.
3. Kerusakan
komunikasi
verbal
berhubungan
dengan ceder
a pita suara
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
1. Kaji
fungsi
bicara
secara
periodic
2. Pertahank
1. Untuk
mengetahui
kondisi
klien

2. Agar tidak
kerusakan
komunikasi
verbal teratasi
dengan kriteria
hasil :
1. Mampu
menciptakan
metode
komunikasi
dimana
kebutuhan
dapat
dipahami
an
komunikas
i
sederhana
3. Memberik
an metode
komunikas
i
alternative
yang
sesuai.
terlalu
memaksa
klien untuk
berbicara
3. Menyesuai
kan dengan
kondisi
klien













DAFTAR PUSTAKA

Doenges Marlyn E, Moorhouse Mary Frances, Geissler Alice C, 2000, “Pedoman
Asuhan Keperawatan”, Edisi ke-3. Jakarta:Buku Kedokteran EGC
Tambayong, Jan. 2005. Patologi untuk Keperawatan. EGC : Jakarta
Sutjahjo, Ari. 2006. Endokrin Metabolik. Surabaya : Airlangga University Press
Greenspan Francis S, Baxter Jhon D, 2005, “Endokrinologi”, Edisi ke-4. Jakarta :
EGC
Noer Sjaifoellah, 2006, “Ilmu Penyakit Dalam”, Edisi ke-3. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI
Dina. 2011. Asuhan Keperawatan dengan Karsinoma Tiroid.
http://odasunrisenurse.blogspot.com/2011/09/asuhan-keperawatan-
dengan-carsinoma.html di unduh tanggal 1 Juni 2014 (online)