Realizado por: Juan Camilo Charry Jesús Andrés Ramírez Z. USCO.

VIII Semestre

Intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada.

Lesión de paredes y/o vísceras abdominales (desgarro parenquimatoso, rotura de órganos huecos). Esta lesión puede ser abierta (penetrante) o cerrada (no penetrante) debido a una acción violenta.

SINTOMAS: GENERALES
1. La energía recibida es más intensa (Vol. Corporal) 2. Mayor tamaño relativo de las vísceras sólidas. 3. Mayor concentración de órganos. 4. Musculatura no desarrollada huesos no comp. calcificados. 4. Menos grasa perivisceral. 5. Mayor elasticidad de la pared abdominal .

CAVIDAD PERITONEAL

ESPACIO RETROPERITONEAL

PELVIS

A. SUPERIOR A. INFERIOR AORTA VENA CAVA INF. PANCREAS RIÑONES URETERES DUODENO PORCION - COLON. RECTO VEJIGA PRÓSTATA ORG. GENIT. FEMEN. VASOS ILIACOS

HIGADO ESTÒMAGO BAZO DIAFRAGMA COLON T.

INTESTINO DELGADO RESTO DE COLON INTRABDOM.

TRAUMA PENETRANTE

TRAUMA CERRADO

ARMAS BLANCAS POR ARMAS DE FUEGO POR ESQUIRLAS DE GRANADAS O BOMBAS EXPLOSIVAS

ACCIDENTES DE AUTOMOVIL, BICICLETAS, MOTOCICLETAS, CAIDAS DE OBREROS, EXPLOSIONES

FÁCIL DIAGNOSTICO

DX COMPLICADO, PELIGRO LATENTE.

EPIDEMIOLOGIA

MECANISMOS DE TRAUMA
• PENETRANTE: - Cortopunzante: transferencia mínima de energía. Probabilidad de injuria visceral baja. - Arma de fuego: depende de la energía (velocidad y masa) del proyectil. Produce efecto cavitacional. Lesión visceral (95% casos) - Asta de Toro: Manejo especial - AFECTAN MAS A ESTR. HUECAS • CERRADO - Aumento de la presión intra abdominal: ruptura de víscera hueca o desgarros de órganos sólidos, aplastamiento visceral. - Movimientos de desaceleración, caída o eyección, que produce laceraciones en las vísceras o daño vascular - AFECTA MAS A VISCERAS SÓLIDAS.

• • • • •

• • •

Caídas o precipitaciones. Accidentes automovilísticos (ocupantes o conductores de vehículo). Atropellos. Accidentes deportivos (artes marciales, bicicletas, caballos, etc.). Quemaduras. Ahogamiento. Maltrato.

• • • • • •

Dependen del órgano afectado, y el tipo de lesión. Dolor agudo, difuso y sensible a la palpación. Distensión Abdominal Disminución o ausencia de Rs Peristálticos Mate o hipertimpanico a la percusión. Signos de hemorragia como: equimosis, rectorragia, Síntoma de Grey Turner o Cullen.

• L. Diafragmática: disnea, irritación intestinal, dolor irradiado a hombro izq., nausea y vómito.
• L. Gastrointestinal: S y S peritonitis, lesión por cinturón de seguridad, dolor de rebote, rigidez abdominal, hemoperitoneo.
• L. Hepáticas: dolor en C.S.D. Síntoma de Cullen, signos de choque hipovolémico,etc.

• L. Esplénicas: dolor en C.S.I.

• La principal causa de muerte en las primeras horas post-trauma es el SHOCK HIPOVOLÉMICO por rotura de vasos o daño de órganos. • PERITONITIS • SEPSIS por perforación o rotura de asas intestinales o estómago, así como secundaria a necrosis de zonas del tracto digestivo contusionadas.

MANEJO EN URGENCIAS
• REVISION PRIMARIA A : Vía Aérea B: Buena Ventilación C: Circulación D: Déficit Neurológico. E: Examen completo con paciente desnudo • CLASIFICACIÓN DE PACIENTE: a. Agónico b. Paciente inestable c. Paciente estable

Determinar si hay lesión abdominal y si ésta es causa de Hipotensión.

TIPO DE PACIENTE AGÓNICO

MANIFESTACIONES CLINICAS No Ventila, Sin pulso femoral, no responde al llamado

MANEJO a. Asegurar y mantener vía aérea. b. Verificar que el problema no sea ventilatorio, si lo es tratarlo. c. Laparotomía o toracotomía (resucitación) inmediata.

INESTABLE

Pulso elevado mayor a 90 x´ , a. Establecer vía aérea, Frecuencia Respiratoria mayor a 32 por Asegurar Ventilación, control minuto, o menor a 12 x´. TAS menor a de hemorragia visible. 90 mmHg Canalización de 1 o 2 venas (yelco calibre 18, 16, 14). Iniciar LEV 2000 cc Lactato de Ringer o SSN 0,9% adulto Proceder a revisión secundaria.

ESTABLE HCL más detallada, examen cuidadoso y estudios Dx, para determinar si existe o no indicación para realizar intervención Qx (Laparotomía)

REVISION SECUNDARIA Proceso sistemático, en el que se identifican lesiones, y se determina los exámenes y procedimientos quirúrgicos a realizar.

1. ANAMNESIS : Sigla: AMPLIA 2. Historia Clínica: informe sobre mecanismo de trauma, cuadro inicial, respuestas a las medidas de atención 1ria evolución cronológica de SyS. 3. Examen Físico sistémico general

Examen Rectal Examen Vaginal Intubación Nasogástrica Cateterismo Vesical Exámenes de Laboratorio: Hto/Hb, Recuento Leucocitario, amilasemia, creatinina sérica, uroanálisis, Nivel de alcohol, gases sanguíneos, pruebas para transfusión. • Estudios imagenológicos: Rx Abdomen , Pelvis, Tórax. • Laparoscopia - Laparotomía • • • • •

¿ CUANDO LAPAROTOMIA?
• Inestabilidad Hemodinámica • Signos de irritación peritoneal • Evisceración • Hematemesis o enterorragias • Herida por arma de fuego

Etapa I: Quirófano •Control de la hemorragia •Control de la contaminación •Empaquetamiento Intrabdominal •Cierre temporal

Etapa II: UCI •Recalentamiento Central • Corregir acidosis, coagulopatías • Optimizar hemodinámica, • Apoyo Ventilatorio •Identificar Lesiones Etapa I: Quirófano • Retiro del empaquetamiento • Reparaciones definitivas • Cierre de la pared abdominal

ACIDOSIS

MUERTE
COAGULOPATIA HIPOTERMIA

“ Triada de la Muerte”

Realizado por: Juan Camilo Charry Jesús Andrés Ramírez Z, USCO. VIII Semestre

Nombre: Y.S.G Fem. Edad: 10 años Remitida de Hobo: 14/XI/09 Dx Presuntivo: 1. Politraumatismo 2. Trauma abdominal cerrado 3. Abdomen Agudo 4. Herida en muslo derecho.

SV: Estables Examen Físico: Abdomen: distendido, irritación, doloroso a palpación, equimosis lineal en mesogastrio. Extremidades: Hda afrontada en 1/3 medio de muslo derecho+hematoma. Diagnóstico: 1. Politraumatismo 2. Trauma abdominal cerrado 3. Abdomen Agudo 4. Herida en muslo derecho

Reserva de 3 UGRE Valoración por Cx Pediátrica Laboratorios: CH, PCR, TP, TPT, Glicemia, BUN, Creatinina, Rx Tórax AP y lateral, Rx Columna cervical, Rx Pelvis, TAC abdominal simple y contrastado. TAC Abdominal: LIQUIDO EN CAVIDAD ABDOMINAL.

Valoración: Abdomen en tabla. Laceración en hipocondrio, flanco izq. Herida en muslo derecho suturada. 14-XI-09 CIRUGÍA 1. Peritonitis de 4 cuadrantes +- 200 cc. 2. Lesión en borde mesentérico
LAPAROTOMIA DRENAJE PERITONEAL ENTERORRAFIA LAVADO PERITONEAL TRASLADO A 3 PISO

15 – 11 – 09 • • • • • • N.V.O Reponer drenaje SNG 1:1 c/6h Hartmann. Dipirona. Amp 1g IV c/6 h Amikacina amp 460mg IV c/dia Clindamicina 270mg iv c/6h Metoclopramida 4mg IV c/8h Ranitidina 30mg iv c/8h Control de LA y LE SSN 0.9% • • • • • • •

17- 11- 09 Reponer drenaje SNG 1:1 c/6h Hartmann. Suspender dipirona. Amikacina amp 460mg IV c/dia Clindamicina 270mg iv c/6h Metoclopramida 4mg iv c/8h Ranitidina 30mg iv c/8h Control de LA y LE Iniciar Dieta líquida – tarde DAD 5%+15cc Natrol + 5cc Katrol a 67 cc/h

MEDICAMENTOS: • Amikacina amp 460mg IV c/dia • Clindamicina 270mg iv c/6h (D3) • Metoclopramida 4mg iv c/8h • Ranitidina 30mg iv c/8h • Dipirona amp 1g c/6 h (D3)
MEDIOS DIAGNÓTICOS: - 14 – XI – 09 Q.S: Glicemia 126 mg/dl. Creatinina 0.55 mg/dl. - Hematología: R.L.B:11.9 X 103 mm (Neutrofilos 86% Linfo:8.3% - Hgb: 11.5mg/dl, Hto: 32.9%. - 15 – XI – 09 Liq. Peritoneal: Gramm: Negativo - 17- XI – 09 L. Peritoneal – Cultivo: Negativo a 36 hs.

17 – XI – 09 am. Alerta, orientada. Palidez generalizada. No SIRS Con SNG a libre drenaje material amarillo claro. MSI Canalizado LEV DAD 5% + Electrolitos. En la tarde se retira SNG y se empieza dieta líquida V.O

•Dx de Enfermería: Alteración del intercambio gaseoso r/c trauma grave de abdomen y posible hemorragia e/p palidez generalizada, diaforesis, taquipnea. •Objetivo: Mantener oxigenación tisular adecuada mediante oxigenoterapia y adecuado soporte circulatorio (LIV). •Actividades:
- Administración de O2 según pauta si procede (Mascarilla o cánula). - Intubación endotraqueal si procede. - Control de los parámetros de ventilación mecánica y de la analgesia (mantener al paciente adaptado al respirador en todo momento). - Aspiración de secreciones si procede. - Proporcionar reposo absoluto y dieta absoluta (NVO). - Control de gases arteriales periódicamente. - Monitorización de frecuencia respiratoria, ritmo y características del ciclo respiratorio, así como aparición o cambios en ruidos respiratorios. - Mantener en posición semi-fowler (30°), buscando disminuir colonización de Vías Respiratorias, por reflujo gastroesofágico y presencia de SNG. - Monitorización de la saturación de oxígeno. - Registrar todas las actividades realizadas, incluidos parámetros de ventilación mecánica.

•Dx de Enfermería: Alteración del bienestar r/c dolor por traumatismo e/p dolor agudo localizado, sudoración, ansiedad, llanto, palidez.. •Objetivo: Lograr la máxima comodidad del paciente. •Actividades: - Valoración y registro del dolor, si puede ser con cuantificación del mismo, a través de las escalas disponibles (0-10). - Realizar examen físico completo y posteriormente con enfoque en abdomen. - Administración de analgésicos según orden médica, y evolución del paciente (No administrar durante las primeras 72 hs de ingreso). - Control de constantes como se ha señalado anteriormente (Signos Vitales, Gases Arteriales, etc). - Traslado del paciente a un centro útil en posición cómoda (generalmente posición de Fowler, si lo permite la situación hemodinámica y respiratoria del paciente). -Reevaluaciones periódicas del grado de dolor, la eficacia de los analgésicos administrados, así como de la aparición de nuevas sensaciones dolorosas, localización, tipo, etc. - Interactuar con el niño/niña, distraer su atención. - Incentivar participación de la familia en los procesos de cuidado del paciente, buscando la máxima comodidad de éste.

• Dx de Enfermería: Ansiedad y Preocupación r/c desconocimiento de su patología y procedimientos e/p verbalización de la paciente. • Objetivo: Disminuir la ansiedad y preocupación de la usuaria informándola sobre su patología y las opciones de tratamiento. • Actividades: - Informar sobre laparotomia, el lavado peritoneal. - Enunciar los procedimientos a los cuales será sometida (Rx, TAC) y las ventajas de éstos. - Con el médico tratante explicar de forma sencilla el manejo que se le esta siguiendo.

• Dx de Enfermería: Alteración de la integridad cutánea r/c laparotomía e/p herida quirúrgica en abdomen. . • Actividades: - Control de Tº C /3 horas. - Vigilar signos de infección y/o hemorragia - Medir perímetro abdominal c/turno. - Realizar curación s/necesidad. - Administrar antibioticoterapia. - Administrar analgesia según necesidad. - Indicar sobre respiración con labios fruncidos. - Explicar medidas para evitar evisceración.

• Dx de Enfermería: deterioro de la movilidad física r/c: malestar o dolor, prescripción de restricción de movimiento, e/p comunicación verbal o codificada de dolor, dificultad para girarse en la cama, dificultad para realizar las actividades de autocuidado. . • Actividades: • Terapia de ejercicios: deambulación • Manejo del dolor • Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene/ vestir / arreglo personal/ alimentación/ aseo eliminación • Enseñanza actividad / ejercicio prescrito

• Dx de Enfermería: Alteración del patrón nutricional (déficit) r/c Trauma abdominal, laparotomía e/p dism. RsPs. Objetivo: El paciente recuperará la normalidad de su patrón nutricional en el menor tiempo posible. • Actividades: - Vigilar estado nutricional, RsPs, deposiciones. - Examen físico: Abdomen, muscular. - Control de LE y LA. - Vigilar permeabilidad y fijación de SNG. - Registrar características de líquido drenado. - Realizar reposición de SNG 1:1 - Iniciar V.O (Dieta Líquida) – Vigilar reacciones adversas.

• Dx de Enfermería: Riesgo de flebitis química r/c administración de antiH2, antibióticos. Objetivo: El paciente no presentará flebitis de ningún tipo. • Actividades: - Vigilar estado de la vena: permeabilidad, dolor, enrojecimiento - Aplicar los 5 correctos. - No mezclar antibióticos con otros. - Diluir en 100 cc antibióticos y en 80 cc antiH2. - Antibióticos: 1 horas; demás: ½ hora - Realizar barrido del equipo con 10 cc SSN 0.9% - Aplicar técnica aséptica durante la admón. de medicamentos. - Cambiar yelco ante signos de flebitis

LAVADO PERITONEAL
INDICACIONES • Es un procedimiento seguro y se utiliza principalmente en pacientes politraumatizados. • Indicado en pacientes con abdomen dudoso, en quienes el resultado de punciones y del resto de los parámetros diagnósticos es negativo, en pacientes inconscientes por trauma, en pacientes con sección medular a un nivel que causa abolición de la sensibilidad del abdomen y, finalmente, en pacientes politraumatizados que van a ser llevados a una cirugía diferente de la abdominal y en quienes se quiere descartar patología abdominal.

No se debe hacer en presencia de vejiga llena, de útero grávido, en pacientes que no colaboran o en pacientes distendidos por obstrucción intestinal o íleo adinámico. • Debe evitarse la vecindad de cicatrices quirúrgicas donde se adhieren asas Las contraindicaciones absolutas son: • Indicación evidente de laparotomía inmediata • Historia de múltiples operaciones abdominales previas Son contraindicaciones relativas: • a) Obesidad extrema. • b) Embarazo. • c) Cirrosis avanzada • d) Coagulopatía preexistente • e) Cirugías abdominales previas

Ventajas del lavado peritoneal: 1. Simplicidad en su ejecución. Puede ser practicado por personal júnior y en la misma camilla del paciente. 2. Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía. 3. Certeza y precisión diagnósticas. 4. Mínima morbilidad. 5. Bajo costo 6. Es una prueba rápida altamente confiable, que permite determinar la presencia de líquido purulento, sangre, bilis y amilasa en cavidad abdominal, con un bajo rango de error de interpretación. Desventajas del lavado peritoneal. 1) Baja especificidad, aunque muy alta sensibilidad ("supersensiblidad" que puede llevar a algunas laparotomías innecesarias). La sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de > 98 %) 2) Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma. 3) Es una técnica invasiva.

El lavado peritoneal diagnóstico se realiza cuando hay sospecha de sangrado intraabdominal secundario a un trauma. El procedimiento se realiza cuando los métodos diagnósticos alternativos como la Tomografía o ultrasonido no están disponibles o cuando la condición del paciente no permite realizarlos. La técnica para realizar un lavado peritoneal es la abierta, por ser de mayor seguridad, pero la punción percutánea por el método de Seldinger, es una alternativa.

•Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario. • Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. • Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y poner campos estériles. • Localizar el punto de incisión. •Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrina para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. • Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia. •Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo, elevar e incidir sobre el peritoneo.

•Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal. •Avanzar el catéter hacia la pelvis. •Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. •Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 l) en el peritoneo. • Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. •Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.

• • • • • • •

Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrina para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo. Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis. Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo. Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.

• Perforación del intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales. • Infección de la herida en el sitio del lavado. Es una complicación tardía. Las contraindicaciones relativas son: cirugía abdominal previa, útero grávido y obesidad mórbida. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media, el • LPD puede ser realizado a través de una incisión transversal en el cuadrante inferior izquierdo.

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