PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS Y OTORRINOLARINGOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
X. Bessa Caserras, V. Piñol Sánchez y J.I. Elizalde Frez
Servicio de Gastroenterología. Institut Clinic de Malalties Digestives. Hospital Clínico. Barcelona.

Introducción
Existe una creciente evidencia de que la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) produce la aparición de problemas en el territorio orofaríngeo y a nivel pulmonar. Estudios recientes de monitorización del pH han estimado que un 10%-20% de los tosedores persistentes, más de un 80% de los pacientes con dificultades en el manejo de la ronquera, el 15%-50% de los pacientes con sensación de globo faríngeo y un pequeño pero confirmado grupo de pacientes con cáncer de laringe presenta ERGE como factor etiológico. El principal problema en estos pacientes se basa en establecer una relación causal de estas patologías con la ERGE, ya que debido al incremento de su prevalencia en la población general es difícil determinar si esta relación es casual o causal. Además, en muchos casos no existen unos claros síntomas de reflujo gastroesofágico (RGE). La asociación se establece en función de dos hechos, en primer lugar la ausencia de otra explicación causal de dichos fenómenos, y en segundo lugar la mejoría de los síntomas a través del tratamiento antirreflujo clásico. Las principales manifestaciones extraesofágicas de la ERGE en estos territorios son el asma, la tos crónica, la laringitis posterior y las lesiones en la cavidad oral (tabla 1).

Manifestaciones respiratorias
Las asociaciones más evidentes se han establecido con el asma bronquial y la tos crónica persistente.

Asma bronquial
La presencia de ERGE en los pacientes asmáticos varía notablemente en las series

TABLA 1 Manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Manifestaciones respiratorias Asma bronquial Tos crónica Apnea obstructiva del sueño Neumonitis Fibrosis pulmonar Manifestaciones otorrinolaringológicas Laringitis posterior Nódulos cuerdas vocales Degeneración polipoide (edema de Reincke) Úlceras de contacto y granulomas Estenosis laríngea Faringitis Sinusitis Otitis media Manifestaciones orales Erosiones dentales Erosiones de partes blandas

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Quemazón oral

publicadas, aunque en la mayoría existe una prevalencia superior a la esperada. Un estudio poblacional reciente evidenció una asociación entre estas dos enfermedades con una odds ratio de 2,25. Utilizando la pH-metría ambulatoria de 24 horas, la prevalencia de ERGE en asmáticos se ha cifrado entre el 15% y el 89%. Se han postulado dos posibles causas del asma inducido por el reflujo; en primer lugar la microaspiración de contenido gástrico a nivel pulmonar, y en segundo lugar la activación de un arco reflejo vagal a nivel esofágico, produciéndose en ambos casos una broncoconstricción a nivel pulmonar. Si los datos epidemiológicos no son absolutamente concluyentes, el estudio del efecto del tratamiento del RGE en estos pacientes aporta datos discordantes. Algunos estudios han mostrado una mejoría de los síntomas respiratorios y de la necesidad del uso de medicación, pero sin efectos sobre el funcionalismo pulmonar con el tratamiento antisecretor, mientras otros estudios no han mostrado ningún efecto beneficioso. No obstante, a pesar de no existir unas evidencias claras, se aconseja tratar a los pacientes con ERGE y asma con omeprazol en dosis de 40 mg/día durante tres meses. Una vez iniciado el tratamiento, se debe valorar la afectación sobre la función pulmonar, y si existe una respuesta favorable debe mantenerse un tratamiento de mantenimiento. En casos de asma grave o cuando el efecto sobre el tratamiento antirreflujo sea parcial, debe plantearse aumentar la dosis de omeprazol.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS Y OTORRINOLARINGOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Asma bronquial Tos persistente Laringitis posterior

Secundaria a patología del territorio ORL/pulmonar

Anamnesis detallada de los síntomas

Síntomas compatibles con ERGE

Manifestaciones atípicas o severas

Ensayo terapéutico con omeprazol 40 mg/día/3-6 meses

Endoscopia digestiva alta

Mejoría clínica

No mejoría

Normal

Esofagitis Estenosis péptica

Tratamiento de mantenimiento

Reevaluación diagnóstica

pH-metría de 24 horas

Patológica

Normal

Ensayo terapéutico con omeprazol 40 mg/día/3-6 meses

Replantear diagnóstico

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de las manifestaciones otorrinolaringológicas (ORL) y respiratorias del reflujo gastroesofágico. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Tos crónica
Las principales causas de la tos crónica persistente son el goteo nasal posterior, el asma bronquial y la ERGE, habiéndose estimado la participación de este último en un 86% de los pacientes. El mecanismo fisiopatológico de la tos persistente se ha establecido en la activación de un reflejo vagal tusígeno bronquioesofágico, ya que se ha observado una relación con el RGE distal, pero no con el proximal. Los estudios de eficacia del tratamiento del RGE en los pacientes con tos crónica per-

sistente han mostrado excelentes resultados. La combinación de medidas posturales y el tratamiento con inhibidores de la secreción ácida ha mostrado una clara mejoría de los síntomas clínicos. Esto ha permitido concluir que en pacientes con tos crónica y ERGE sin evidencia de otra enfermedad, está indicado el ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba de protones (IBP). En general se acepta que en pacientes con tos crónica y síntomas de ERGE se puede ensayar el tratamiento con omeprazol en dosis de 40 mg/24 h durante tres a seis meses. En caso de me-

joría clínica debe plantearse un tratamiento de mantenimiento, pero si no existe mejoría clínica, se puede aumentar la dosis de omeprazol previa práctica de una pH-metría de 24 horas para confirmar el reflujo.

Laringitis posterior
Se ha estimado que al menos dos terceras partes de los pacientes otorrinolaringológicos (ORL) con trastornos laríngeos o de voz presentan ERGE. Los síntomas tí99

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

picos de la afectación laríngea por el RGE son la presencia de ronquera crónica intermitente, disfonía, y aclaramiento persistente con excesiva producción de moco en la garganta. El diagnóstico de la afectación laríngea se establece con gran exactitud y precision a través del examen con la laringoscopia indirecta, que muestra un amplio espectro de entidades patológicas (tabla 1). Diversos estudios publicados en la literatura han comprobado un elevado porcentaje de curación o mejoría de los síntomas laríngeos con el uso de omeprazol a dosis altas, llegando a una eficacia del 100% en algunos estudios. El tratamiento del RGE asociado a patología ORL debe hacerse con las pautas antes mencionadas pero con dosis superiores o tratamientos más prolongados que cuando la ERGE no se asocia a patología ORL.

lesiones típicas del RGE en esta localización. Las erosiones dentales se definen como la pérdida de sustancia dental por un proceso químico en ausencia de infección bacteriana. La intensidad de dichas lesiones varía desde pequeños cambios de coloración en la capa más externa dental hasta la caries establecida.

se ha mencionado anteriormente, la pHmetría se reserva para aquellos pacientes no respondedores al tratamiento con omeprazol, para aumentar las dosis de omeprazol o para reforzar la indicación quirúrgica en estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Field SK, Suthreland RL. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux?: a critical review of the liiterature. Chest 1998; 114: 275-283. Garrigues V, Ponce J, Pons V, Compte L, Perpiña MN, Berenguer J. El reflujo gastroesofágico es un hallazgo poco frecuente en pacientes asmáticos. Rev Esp Enf Digest 1993; 83(supl I): 23-24. Kenedy TM, Jones RH, Hungin APS, O’Flanagan H, Kelly P. Irritable bowel syndrome, gastro-esophageal reflux, and bronquial hyper-responsiveness in the general population. Gut 1998; 43: 770-774. Koufman JA. Gastroesophageal reflux and voice disordres. En: Rubin JS et al, eds. Diagnosis and treatment of voice disordes. New York: Igaku-Shoin,1995; 161-175. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour ph monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laringoscope 1991; 101: 1-78. Richter JE. Extraesophageal presentations of gastroenterology reflux disease. Semin Gastrointest Dis 1997; 8: 75-89. Richter JE, Hicks DM. Unresolved issues in gastroesophageal reflux-related ear, nose, and throat problems. Am J Gastroenterol 1997; 92(12): 2.143-2.144. Toohill RJ, Facs JC, Khun MS. Role of refluxed acid in Pathogenesis if laringeal disorders. Am J Med 1997; 103(5ª): 100S-106S.

Estrategia diagnóstica (fig. 1)
El diagnóstico de la ERGE en los pacientes con síntomas respiratorios y otorrinolaringológicos se basa en primer lugar en la práctica de una historia clínica detallada, para buscar la presencia de manifestaciones típicas de RGE. Si la historia clínica hace sospechar la presencia de RGE o sus complicaciones, es mandatoria la práctica de una endoscopia digestiva, con el objetivo de descartar la presencia de esofagitis o sus complicaciones. No obstante, la exploración más rentable en estos pacientes es la práctica de una pH-metría ambulatoria durante 24 horas para valorar la presencia de RGE a nivel del esófago distal, cuantificar su intensidad, duración y relacionar su presencia con los episodios de hiperreactividad bronquial o ataques de tos. En general, y como

Afectación de la cavidad oral
Los efectos de la exposición oral al ácido refluido del contenido gástrico son variados. La presencia de síntomas inespecíficos en la cavidad oral como la presencia de quemazón ha sido ampliamente descrita, pero no existe una lesión patognomónica típica a nivel del tejido blando oral. Las erosiones dentales se consideran las

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