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Gloria María Hernández Avilés

 Grupo heterogéneo
de enfermedades
› Alteraciones
morfológicas o
funcionales del
glomérulo
Aguda
•Aparición limitada
en el tiempo,
evolución insidiosa
con pronóstico final
variable
Crónica
• Períodos de
agudización o
remisión
espontánea
Clínico
 Afecta
predominantemente
el glomérulo

 Enfermedad
sistémica
 Agente etiológico
conocido
 Primarias
› Causa no
identificable
› Evidencia de
trastorno
inmunológico
› Diagnóstico y
pronóstico
 Biopsia renal
 Clasificaciones:
criterios
histopatológicos
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAS GN CRÓNICAS PRIMARIAS
Lesiones glomerulares mínimas
Hialinosis segmentaria y focal (glomerulosclerosis segmentaria y focal)
Síndrome nefrótico (proteinuria, hipoproteinemia, edema,
hiperlipidemia)
Nefropatía membranosa
*GN MEMBRANOPROLIFERATIVA (GN MESANGIOCAPILAR)
GN proliferativa mesangial:
— Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)
— Nefropatía IgM
GN extracapilar (GN rápidamente progesiva)
Alteraciones de la membrana basal glomerular:
— Síndrome de Alport
— Nefropatía de membrana delgada
Riñón microquístico (síndrome nefrótico finlandés)
Nefropatías hereditarias
 Clínica variable
 Histología definida
› Alteraciones de
membrana basal
› Proliferación celular
Subtipos
Fundamentales
I II
Variantes
del tipo I
III IV
 Idiopáticas*
 Susceptibilidad genética
(Ags HLA A2, Bw44, B7)
 Mecanismo inmunológico

 Tipo I
› Complemento por vía
clásica
 ↓ C1 q y C4
 C3, C1q, C4, Igs
 Tipo II
› Complemento por vía
alterna
 ↓ C3
 C1q, C4
 60%, 20% factor plasmático
(nefrítico o C3NeF)
› AutoAc IgG para C3-
convertasa (vía alterna)
› La protege de proteínas
inhibidoras
 Antígenos implicados
› Exógenos (virus hepatitis
B, C)
› Endógenos (DNA)
*CAUSAS DE GNMP SECUNDARIA
Infecciosas
— Hepatitis B y C. VIH
— Endocarditis. Nefritis de shunt. Abscesos viscerales
— Paludismo. Esquistosomiasis. Micoplasma
Enfermedades sistémicas
— Lupus. Síndrome de Sjögren. Artritis reumatoide
Neoplasias
— Tumores sólidos. Linfomas. Leucemias
Otras causas
— Déficit de alfa-1-antitripsina. Déficit de complemento (C2,
C1s inhibidor)
— Lipodistrofia parcial
— Drepanocitosis
— Nefropatía postrasplante renal
Tipo I
•Proliferación
mesangial y
endotelial difusa
•Depósitos sub-
endoteliales
(complemento,
Igs)
•Neoformación de
membrana basal
rodeando los
depósitos: "dobles
contornos"
Tipo II
• Depósitos
intra-
membranosos
(C3)
• Microscopia
electrónica
• Proliferación
mesangial
variable
Tipo III
•Tipo I
•[+]
Depósitos
subepitelial
es , similares
a GNA
Tipo IV
•Tipo I
•Carácter
focal
Tras episodio infeccioso:
•Síndrome nefrítico
agudo
•Síndrome nefrótico con
hematuria macro o
microscópica persistente
•Hematuria
macroscópica
persistente
•Proteinuria descubierta
de forma rutinaria
•1/3 HTA, transitoria, ↓ FG
Niños mayores y adultos jóvenes 8-30 años
Mejoría
Persistencia
por años
de déficit
funcional
moderado
Rápida
evolución a
IR terminal
Persistencia de C3
↓ >8 semanas
FG ↓ >14 días
Síndrome nefrótico
con hematuria
macro o
microscópica
persistente
GNMP idiopática
• Desfavorable
(algunas
remisiones
espontáneas)
• 50% IR terminal, a
10 años del
diagnóstico
Síndrome
nefrótico
Histológico
•Semilunas
difusas
•Lesiones
tubulo-
intersticiales
Tipo II peor
pronóstico
que I
•Recidiva en el
injerto renal
1
.

Niños
Proteinuria >3
g/1,73 m2/24
horas
IR o alteraciones
tubulointersticiales
en biopsia
2
.

Esteroides 40
mg/m2/día por 6-
12 meses
 Supervivencia renal
>90% a 10 años
 2 % de diálisis cada
año
 Enfermedades
autoinmunes,
neoplasias,
infecciones
 Clínica
exclusivamente renal
 Síndrome de
Schönlein-Henoch
 Complejos que
contienen IgA en el
mesangio glomerular
 Expansión de la MEC
y proliferación de
células mesangiales
 Recidiva de la
enfermedad en
riñones
trasplantados:
trastorno extrarrenal
Defecto en la expulsión de Ags por
el intestino (frecuente asociación
a enfermedad celíaca, de Crohn.
o infecciones faringoamigdalares)

aclaramiento
de complejos
inmunes por s.
reticuloendo-
telial (cirrosis)
Defecto en
regulación de
producción
de IgA por
células
plasmáticas
↑ unión en células mesangiales
Factores genéticos
 Depósitos granulares de
IgA (subclase IgA1) en el
mesangio
 Mal pronostico sinequias,
semilunas, fibrosis
intersticial, zonas de atrofia
tubular y alteraciones
vasculares
I
•Glomérulos normales o con
mínima proliferación mesangial
II
•Proliferación mesangial pura en
<50% glomérulos
III
•GN proliferativa focal y
segmentaria
IV
•Proliferación mesangial difusa
V
•GN difusa esclerosante, >50% de
semilunas
 Varones (2:1)
 5-12 años
 Hematuria recurrente
› Episodios de macrohematuria coinciden con virasis
respiratoria o faringoamigdalitis
› Proteinuria, ligera o moderada, de rango nefrótico
› Persiste microhematuria.
 Síndrome nefrítico agudo, oligoanuria, ↑ urea y
creatinina e HTA transitorios
 Evolución desfavorable: HTA, IR y derivados

 Síndrome nefrótico y microhematuria aislada
persistente
 Niveles séricos de IgA ↑ 20-45%
 Grado de ↓ función mal pronóstico
 + esclerosis glomerular y atrofia o fibrosis
tubulointersticial
 Criterios para indicar biopsia renal
› Imprescindible, por definición, para el
diagnóstico de seguridad
› Biopsiar cuando existen datos clínicos de
mal pronóstico como paso previo al inicio
del tratamiento
 Alteraciones histopatológicas moderadas, proteinuria > 3
g/1,73 m2/día y función renal conservada
› Prednisona a una dosis inicial de 1 mg/kg/día, durante 4 a 6
meses, pasando a días alternos y gradual disminución después
de 8 semanas en los pacientes que responden
 En lenta progresión de la IR, aceite de pescado, rico en
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga que
actúan como sustratos de las enzimas lipooxigenasa y
ciclooxigenasa, resultando en la producción de
prostaglandinas y leucotrienos alterados y menos
efectivos biológicamente, con cambios en la fluidez de
membrana y reducida agregabilidad plaquetaria
 Amigdalectomía
 HTA tratada precozmente con inhibidores de ECA
GN extramembranosa o epimembranosa
Glomerulopatía no proliferativa
Engrosamiento de membrana basal
3,2 % GN primarias biopsiadas

Base inmunológica
Ags no
determinados con
carga catiónica
atraviesan la
membrana basal
Cara subepitelial
(Ags "implantados")
Deposito de Igs
(IgG)
*Depósito directo de
complejos inmunes
circulantes que atraviesan la
membrana basal
Infecciones
Hepatitis B y C
Sífilis congénita
Malaria
Lepra
Esquistosomiasis
Neoplasias
Tumores sólidos
Linfomas
Enfermedades
sistémicas
Lupus
Artritis
reumatoide
Enfermedad
mixta del tejido
conectivo
Síndrome de
Sjögren
Tiroiditis de
Hashimoto
Drogas
Sales de oro
Penicilamina
Mercurio
Captopril
Depósitos de inmunocomplejos en la cara epitelial de la
membrana basal
 Síndrome nefrótico
corticorresistente +
microhematuria
persistente
 Proteinuria
asintomática con/sin
microhematuria
 Niveles séricos de
complemento
normales
 Signos de mal
pronóstico
› Proteinuria muy
intensa
› IR
› HTA

 Supervivencia
funcional renal a 10
años >90 %
› Remisión espontánea
El uso de esteroides no aporta
beneficios
Tratamiento inmunosupresor
reservado para enfermos que
presentan datos de evolución
desfavorable
•Agentes alquilantes:
ciclofosfamida y clorambucil
•Ciclosporina
 Etiopatogenia desconocida
› Enfermedades sistémicas
(lupus eritematoso, artritis
reumatoide)
› Infecciones (endocarditis,
abscesos)
› Tumores (linfoma,
carcinoma)
› Fármacos (alopurinol,
rifampicina, penicilamina,
hidralacina)
› Forma evolutiva de GN
primaria o secundaria
› Origen inmunológico es
sospechado en la mayor
parte
 Clasificación basada en
hallazgos inmunológicos en
biopsia renal
› Característica común:
proliferación extracapilar
I. Presencia de anticuerpos
antimembrana basal
glomerular
II. Depósitos granulares de
complejos inmunes
III. Ausencia de depósitos
inmunes
IV. Anticuerpos
antimembrana y ANCA
M
a
n
i
f
e
s
t
a
c
i
o
n
e
s

c
l
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n
i
c
a
s

T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o

Síndrome
nefrítico agudo,
IR progresiva
HTA 85%
Complemento
sérico normal
Esteroides en altas
dosis o en bolos y la
ciclofosfamida pueden
deparar beneficios en
una fase precoz de la
enfermedad
Plasmaféresis