Curs nr.

18
Suferina fetal
Definiie. Suferina fetal (SF) reprezint tulburarea homeostaziei fetale din ultimul trimestru de sarcin sau din travaliu,
determinat de diferite cauze a cror aciune se eercit !n mod principal prin anoie. "ac acest fenomen nu este depistat
#i tratat !n timp util poate conduce fie la deces fetal intrauterin sau la morbiditate #i mortalitate semnificative neonatal.
Clasificare. "up momentul a$resiunii SF este% !n timpul sarcinii #i !n travaliu & dup durata a$resiunii (clasificarea
actual) suferina este acut #i cronic%
' suferina fetal acut' survenit brusc fr un fond premorbid sau pe un fondul unei suferine mai vechi,
compensate & se produce o alterare brutal a schimburilor materno'fetale, !n special o anoie acut, eteriorizat prin
alterarea btilor cordului fetal, cu sau fr eliminarea de meconiu !n lichidul amniotic. Se produce de cele mai multe ori
prin evenimente brutale ce afecteaz circulaia utero' placentar (decolarea prematur de placent normal inserat,
placenta praevia cu s(n$erare masiv #i #oc hemora$ic, ruptura uterin, prolabare de cordon) dar #i prin epuizarea rezervei
metabolice la fei !n suferina cronic la stres minim
' suferina fetal cronic' eist un interval de privaie cronic, subletal ce afecteaz cre#terea #i dezvoltarea
fetal
Fiziopatologia suferinei fetale
Starea ftului intrauterin depinde de calitile lui anatomice, funcionale #i metabolice, de aportul de s(n$e prin vasele
ombilicale, de capacitatea adaptativ a ftului la aportul de oi$en #i substane nutritive, !n special de $lucoz. )l poate fi
considerat o unitate neurovascular, care intr !n suferin prin decompensarea mecanismelor adaptatorii sau dac
a$resiunile au intensitate #i*sau durat foarte mare.
Factorii care scad schimburile materno-fetale
+oziia matern (suppine s,ndrome ' !n decubit dorsal, compresia de ctre uterul $ravid venei cave #i a veselor
aorto'iliace, conduc la scderea !ntoarcerii venoase, la scderea debitului cardiac, cu hipotensiune #i scderea fluului
san$uin uterin& compresia aortei la nivelul spinei sau vaselor iliace c(nd traverseaz str(mtoarea superioar a bazinului
conduce tot la scderea fluului san$uin uterin, dar fr reducerea debitului cardiac).
-ensiunea arterial matern. Scderea presiunii arteriale !n condiii de #oc, hemora$ie matern, anestezie scade
fluul uterin.
.odificarea calibrului arterial uterin !n sensul diminurii sale din /-0 indus de sarcin, preeistent sarcinii,
anomalii vasculare con$enitale, fumat ecesiv, conduc la scderea fluului san$uin uterin. Sindroamele /-0 materne
scad fluul intervilos fie datorit unor vasospasme acute, fie datorit ateromatozei cronice de pe artera uterin. "ac se
scade -0 fie din intenia medicamentoas cu hipotensoare sau prin anestezia de conducere se poate a1un$e la $olirea
spaiului intervilos, dac calibrul vaselor uterine rm(ne redus !n timp ce alte vase sunt dilatate.
Suprafaa placentar' orice scade suprafaa placentar va induce hipoie fetal& acest fapt este evident !n decolarea
de placent norml inserat & la pacientele cu multiple infarcte placentare, cum se observ !n /-0 #i !n sarcina
prelun$it feii pot suferi de insuficien utero'placentar.
"istana de difuziune'!n$ro#area membranei placentare !ntre spaiul intervilos #i capilarele fetale poate scade
transferul de oi$en. 2n asemenea eemplu este !n eritroblastoza cu edem placentar. 0cest fapt poate fi eplicaie
pentru 32F45 c(nd depunerile de fibrin se afl !ntre spaiul intervilos #i capilarele fetale. /emora$ia viloas #i
edemul de la diabetice pot cre#te de asemenea $rosimea membranei placentare.
Contracia uterin determin compresiunea vascular, deoarece arterele spiralate sunt situate intramiometrial,
deoarece presiunea intramiometrial o dep#e#te pe cea intraarterial. 3n sarcina normal eist contracii 6raton'
/ic7s, iar c(nd !ncepe travaliul cre#te intensitatea contraciilor uterine.
8(rful contraciei uterine corespunde reducerii p(n la sistare a fluului san$uin !n arterele spiralate& !n condiiile
unei contracii puternice (intensitate peste 89mm/$) sau !n alte situaii, camera interviloas nu mai este perfuzat,
oi$enarea fetal fiind asi$urat numai de cantitatea de :; ce se afl !n cei ;<9 ml de s(n$e din camera interviloas,
ceea ce constituie rezerva placentar, ce poate asi$ura oi$enarea fetal pe =9'>9 secunde& !n condiii de hipertonie,
hiper7inezie, tetanie, contracii induse de ocitocice incorect administrate, rezerva utero'placentar este dep#it& la fel
!n decolarea prematur de placent normal inserat hipertonia #i polisistolia scad perfuzia spaiului intervilos.
0nestezicele' 0nesteziile de conducere pot scdea fluul intervilos prin hipotensiunea matern determinat de
blocada simpatic mai mult sau mai puin evident !n aceste condiii& corecia farmacolo$ic a hipotensiunii cu alfa
1
adrener$ice poate s nu reu#easc cre#terea fluului uterin, deoarece aceste medicamente cresc rezistena periferic #i
-0& !n aceste condiii se recomand epinefrina (stimulator alfa #i beta adrener$ic) ce reface presiunea san$uin
matern dup hipotensiunea determinat de simpatectomia prin anestezia de conducere. "e obicei se corecteaz prin
poziionare #i prin umplerea patului vascular matern.

Etiologie
Cauzele care determin suferina fetal sunt foarte numeroase #i acioneaz !n sarcin #i* sau travaliu afect(nd ftul !n
diferite feluri& efectul poate fi scurt, dar intens, amenin(nd viaa fetal sau acioneaz lent #i influeneaz cre#terea #i
dezvoltarea !n timpul sarcinii, determin(nd o vulnerabilitate crescut a ftului !n travaliu la contraciile uterine.
I. In sarcin
"etresa fetal poate fi determinat de%
0. 5educerea perfuziei placentare
1) /-0 indus de sarcin sau preeistent
anomalii vasculare con$enitale
diabet zaharat cu microan$iopatie interes(nd vasele pelvine
abuz de tutun.
;) Circulaie sistemic inadecvat ca !n boli cardiace con$enitale sau dob(ndite
?) :i$enare sistemic inadecvat%
astm bron#ic
emfizem pulmonar
anemii severe cu hemo$lobin sub <m$*dl
6. 0nomaliile placentare pot conduce la insuficien placentar primar%
+lacenta circumvalata
+lacenta etracorial
3nserii anormale ale cordonului (velamentoase, mar$inale, !n rachet)
C. Cauze fetale
0nomalii con$enitale
+ostmaturitate
Sarcina $emelar monocorial cu sindrom transfuzat' transfuzor
3zoimunizare (!n special !n sistem 5h)
II. In travaliu
Factorii acioneaz fie ca o ultim etap a evoluiei unei detrese cronice, rezerva adaptativ fetal fiind epuizat de stresul
travaliului, fie independent !n sarcini aparent normale.
0nomalii de travaliu (hiper7inezie, hipertonie, travaliu lun$, na#tere precipitat)
3nfecii corioamniotice
.edicamente pentru anal$ezie #i diri1are a travaliului (anestezice, ocitocice)
Complicaii utero'placentare (decolare prematur de placent normal inserat, ruptur uterin, procubit' cordon
!naintea prezentaiei !n condiiile membranelor intacte& prociden #i prolabare de cordon% cordonul este !n va$in #i
respectiv la vulv, !n condiii de membrane rupte).
"ecompensarea unor suferine cronice, nerecunoscute anterior
III Cauze iatrogene
0nticoa$ulante
/ipotensoare #i diuretice
0nestezice $enerale #i locore$ionale
6etasimpaticomimetice #i betablocante
:citocice #i prosta$landinice, antiprosta$landinice
Efectele hipoxiei i asfixiei asupra ftului i nou nscutului
Sunt clasice eperienele lui @indle @, care !n perioada 1><A'1>=9 a urmrit efectele imediate #i pe termen lun$
ale asfiiei la porcu#orii de 4uinea, la maimuele 5hesus% prin etra$erea placentei #i membranelor amniotice cu ftul
rmas !n uter, prin ocluzia complet a cordonului sau prin acoperirea capului animalului cu un sac plin cu lichid, feii
rm(n(nd anoici pentru < p(n la ;9 minute. .aimuele care au respirat dup B = minute nu au prezentat nici un deficit
;
neurolo$ic #i nici modificri patolo$ice cerebrale. 0sfiierea pentru mai mult de C minute a produs cel puin tranzitoriu
anomalii motorii #i de comportament #i patolo$ie cerebral. 0u eistat necroze !n celulele cerebrale stem ale nucleilor
talamusului ventrolateral cu cicatrizare prin proliferare $lial. Cele mai importante leziuni au aprut la maimuele inute !n
asfiie 1; p(n la 1C minute, la care resuscitarea a fost invaribil necesar & toate maimuele au fost iniial hipotone #i
hiporeactive, iar dup o sptm(n unele au dezvoltat convulsii, observ(ndu'se uneori ataie #i atetoz. Da maimuele care
s'au maturizat, urmrirea dup 8 ani a artat c prin !nvare se pot corecta unele deficite, rm(n(nd hiporeflectivitatea #i
ne!ndem(narea. 0ceste rezultate nu se aseamn cu ceea ce se descoper la oameni % retardul mental #i spasticitatea.
.e,ers 5 (1>C;) a apreciat c la om poate s nu eiste asfiie total #i c mai frecvent eist asfiie parial' hipoie,
prelun$it. 0 realizat pe maimuele 5hesus un model de hipoie folosind hiperstimularea ocitocic, compresia aortei
abdominale materne, infuzie matern de catecolamine sau respirarea !ntr'o atmosfer cu concentraie redus de oi$en. S'
a a1uns la o +:; de <'> mm/$, care a determinat decelaraii tardive. Feii ce au fost meninui !n aceste condiii de
hipoie pe un interval de 1 or, au fost nscui #i resuscitai. )fectul imediat a fost flacciditatea, urmat dup c(teva ore de
hipertonie $eneralizat #i poziie de decerebrai, moment !n care au aprut #i convulsiile. .uli fei au dezvoltat ileus, #oc
cardio$en #i au murit& puini au supravieuit. )amenul amnunit al creierului i' a permis lui .e,ers 5 s arate c la
nivelul creierului hipoia prelun$it determin un cerc vicios% edem cerebral cu reducerea fluului san$uin ulterior #i cu
accentuarea edemului. Scderea fluului san$uin cerebral conduce la necroza total a hemisferei corticale. 3n $rade mai
reduse, afectarea cerebral s'a observat !n treimea medie a corteului cerebral paracentral #i !n $an$lionii de la baza
creierului. 0ceste leziuni corespund deficitelor intelectuale #i defectelor motorii spastice observate la fei dup asfiie,
ceea ce este mai aproape de realitate dec(t modelul propus de @indle @ al asfiiei totale.
0lte eperiene au fost efectuate la animale prin ocluzia cordonului ombilical. @atanabe - (1>>;) a artat c ocluzia
complet* decompresia cordonului ombilical !n secvene de A9* 89 secunde pe interval de ?9 minute este urmat de
acidoz moderat & Clapp E+ (1>88) a clampat parial a cordonul pe 1 minut la interval de ? minute #i dup ; ore s'a
!nre$istrat afectarea creierului.
/ipoia intrapartum este considerat prima cauz de paralizie cerebral #i !n zilele noastre este a treia cauz de paralizie
(1<F cazuri). /ipoia fetal cronic, determinat de fumat sau anemie matern poate contribui la predispoziia pentru
sindromul morii subite a copilului.
.a1oritatea leziunilor cerebrale (>=F) ale copiilor apar anterior travaliului #i !n absena unui eveniment acut intrapartum,
numai o minoritate dintre fei sufer de hipoie intrapartum. Cea mai mare parte a monitorizrii noastre este centrat pe
ace#ti copii. 0nomaliile frecvenei cardiace sunt comune !n travaliu.
)fectele hipoiei. /ipoia fetal se asociaz cu complicaii severe ale tuturor sistemelor. Copilul poate suferi%
)ncefalopatie hipoic ischemic
Sindrom de aspiraie de meconiu
0cidoz cu decompensare
+aralizie cerebral
Convulsii neonatale
)nterit necrozant
3nsuficien renal
"eces !n primul an de via
Diagnosticul suferinei fetale
Gu este u#or, ftul !n suferin fiind !n pericol de moarte iminent sau !ntr' o stare de a$resiune permanent.
3n practica curent este deosebit de important un dia$nostic antenatal corect, cu dispensarizare $ravidelor !n raport cu
riscul redus #i crescut, cu colaborare continu !ntre mam #i clinician' moa#, medic de familie, specialist obstetrician #i
ali speciali#ti !n raport cu prezena sau nu a patolo$iei asociate.
.i1loace tradiionale clinice
Cre#terea uterin msurat prin !nlimea uterin (de la simfiza pubian la fundul uterin) #i circumferina abdominal (la
nivelul cicatricei ombilicale), 'apreciat ca relativ !n raport cu obezitatea, variaiile de volum ale lichidului amniotic,
numrul feilor, poate atra$e atenia asupra necesitii altor investi$aii !n condiiile unei sarcini apreciate ca fiind cu risc
redus.
0uscultaia btilor cordului fetal. 3n afara travaliului auscultaia se face cu stetoscopul obstetrical !nainte #i dup
mi#crile active (echivalena testului la non' stres), ftul av(nd !n mod normal 1;9' 1=9 b*min Salin$ a clasificat !n raport
cu rata normal a cordului fetal%
?
' tahicardie $rav % peste 189 b*min
' tahicardie medie % 1=1' 189 b*min
' tahicardie redus % 1<1' 1=9 b*min
' bradicardie medie % 11>' 199 b*min
' bradicardie $rav % sub 199b* min, dup ? contracii succesive este semn de suferin sever
3ntrapartum auscultaia se face la fiecare 1< minute !n timpul primei faze a travaliului #i la fiecare < minute !n epulzie,
auscultaia neefectu(ndu'se !n contracie #i ?9 secunde dup contracie. Societatea 0merican de :bstetric' 4inecolo$ie
recomand ca fiecrei parturiente s i asi$ure asisten o asistent de obstetric, care s ausculte intermitent bcf. Studiile
americane pe un numr mare de na#teri au artat c acest protocol nu se coreleaz cu scorul 0p$ar la na#tere, cu starea
neurolo$ic #i nici cu rata deceselor.
3nre$istrarea mi#crilor active fetale de ctre mam reprezint un indiciu bun & persistena fr modificri de frecven #i
intensitate sunt un semn bun, pe c(nd descre#terea arat o tulburare fetalH (H trebuie fcut un amendament % cu
aproimativ ;A'A8 ore !naintea declan#rii travaliului ftul !#i reduce mi#crile active).
I5e$ula lui 19I % mama !nre$istreaz numrul de mi#cri actife fetale #i ftul este apreciat !n bune condiii dac se
!nre$istreaz 19 !n interval de B 19 ore & dac se !nre$istreaz 19 mi#cri fetale !n interval mai redus se renun la
numrarea lor.
"ac mama apreciaz scderea activitii spontane fetale se recomand -GS, care dac este nereactiv impune -SC.
+rezena meconiului !n lichidul amniotic se poate aprecia antepartum prin amnioscopie #i intrapartum prin eamen cu
valvele c(nd eist dilataie sau dup ruperea membranelor. .econiul reprezint coninutul intestinal colorat !n verde
datorit bilei #i prezena sa !n lichidul amniotic este le$at de stresul fetal, indus de hipoie sau asfiie #i de aceea
prezena lui !n lichidul amniotic este un indiciu pentru unii clinicieni de suferin fetal, dar dup alii de maturare $astro'
intestinal, deoarece la feii prematuri rareori eist meconiu, trecerea meconiului fiind un semn de postmaturitate. "in
aceste motive prezena sa !n lichidul amniotic se consider !n corelaie cu alte variabile #i !n raport cu datele clinice pentru
a eplica etiolo$ia prezenei sale #i a aprecia timpul necesar apariiei leziunilor cerebrale ireversibile.
Ftul !n hipoie are $aspuri prin care aspir lichid amniotic meconial ce a1un$e !n plm(ni& prezena meconiului determin
obstrucie bron#ic #i o pneumonie chimic al crei tratament trebuie iniiat !nc din timpul travaliului. "ac nu este
!ndeprtat !n mod adecvat, meconiul blocheaz cile aeriene #i conduce la a$ravarea ulterioar a hipoiei.
-abel 1. 0spiraia de meconiu
Feii la termen
Feii cu restricie de cre#tere intrauterin
Feii cu termen de na#tere dep#it
Ga#terea !n prezentaia pelvian
4radul aspiraiei de meconiu #i lun$imea epunerii la meconiu determin severitatea hipoiei suferite de ft & colorarea
cordonului omblical, a te$umentelor #i un$hiilor fetale indic epunerea meconial !n uter de ? p(n la = ore anterioar
na#terii.
Se discut asupra timpului necesar meconiului s determine modificri patolo$ice placentare, afectarea vaselor ombilicale
pentru ca meconiul s fie un mar7er folositor pentru afectarea cerebral, deoarece nu se poate spune dac prezena lui este
acut sau cronic.
+rezena meconiului !n lichidul amniotic este rezonabil pentru%
1. sarcinile dep#ite
;. meconiul poate fi un mar7er clinic pentru suferin fetal J hipoie sau asfiie
?. aspectul de piure de mazre, $ros su$ereaz suferina fetal
A. cre#terea cantitii de meconiu !n timpul travaliului este !n$ri1ortoare
<. feii din sarcinile cu lichid amniotic meconial au risc de aspiraie de meconiu la na#tere
=. meconiul cre#te riscul de infecie
.i1loace paraclinice
Studiile americane din anii 1>89K (Deveno LE et al, 1>8=) pe un numr mare de na#teri au artat c protocoalele de
monitorizare clinic a bcf !n travaliu nu se coreleaz cu scorul 0p$ar la na#tere, cu starea neurolo$ic #i nici cu rata
deceselor, motiv pentru care s'au ima$inat diferite metode de !nre$istrare a activitii cordului fetal' electrice, sau pe baza
principiilor "oppler prin folosirea ultrasunetelor. .onitorizarea electronic se recomand la toate sarcinile cu risc crescut,
iar la cele cu risc redus !n condiiile !n care auscultaia intermitent' !n condiiile descrise mai sus relev anomalii
(Cole$iul 0merican de :bstetric #i 4inecolo$ie, ;991).
A
A. nregistrarea cordului fetal
Se poate realiza prin mai multe feluri, dintre care unele cu deficiene %
1) cu a1utorul unui microfon aplicat pe peretele anterior al abdomenului matern& !n travaliu metoda prezint artefacte
determinate de activitatea uterin sau de mi#crile materne
;) se efectueaz cu electrozi (denumii #i clipuri) ca la )C4 aplicai direct pe scalpul fetal (!nre$istrare intern) dup
ruperea membranelor& se !nre$istreaz undele +, compleele M5S #i undele -, dar numai p(n la frecvena de ;A9 bti*
minut, peste care nu se mai poate face numrtoarea, efectuat !n raport cu undele 5
?) cu a1utorul ultrasunetelor, care sunt deviate de valvele cardiace #i s(n$ele e1ectat !n sistol, iar printr'un sistem de
microprocesoare de $eneraia a doua, ultrasunetele sunt deviate sunt !nre$istrate $rafic pe h(rtie, d(nd ima$inea activitii
cardiace. -ransductorul este plasat pe peretele anterior abdominal matern !n focarul de auscultaie a cordului fetal. 6tile
cordului fetal (bcf) se !nre$istreaz pe h(rtie, pe un $rafic !n care se !nre$istreaz pe vertical frecvena bcf de la ?9 la ;A9
bti*min, iar viteza de derulare a h(rtiei este de ?cm*min. 3nre$istrarea bcf se face !n paralel cu !nre$istrarea activitii
uterine, pe alt $rafic paralel, cu un aparat denumit cardiotoco$raf.
3nre$istrarea bcf se poate efectua intern, folosind electrozi aplicai pe scalpul fetal ca pentru )C4 #i etern folosind
ultrasunetele, cu transductori plasai pe peretele abdominal matern.
3n ceea ce prive#te bcf se discut de activitate cardiac de baz #i modificri periodice de la ritmul de baz 'ce dureaz
minim 1< minute #i sunt induse de contracia uterin sau de mi#crile active fetale.
Acti!itatea cardiac de baz
Frecvena cordului fetal' eprimat prin bti pe minut (bpm), este iniiat de pace'ma7erul sinoatrial Leith' Flac7 fiind
modulat de sistemul nervos autonom% simpaticul este stimulator, iar parasimpaticul inhibitor devine predominant pe
msura cre#terii v(rstei $estaionale (Calde,ro 6arcia, 1>C?), la fel cum odat cu cre#terea v(rstei $estaionale cre#te
variabilitatea cordului fetal, iar dup na#tere frecvena scade $radat. Stimularea nervilor periferici fetali prin activitatea lui
proprie (cum ar fi mi#crile) sau prin contraciile uterine determin accelerarea cordului fetal.
6aroreceptorii influeneaz bcf prin intermediul va$ului ca rspuns la schimbrile presiunii arteriale fetale. 0proape orice
situaie stresant declan#eaz refle baroreceptorii, ce determin vasoconstricie periferic selectiv #i hipertensiune cu
rezultat final bradicardia. /ipoia, contraciile uterine, compresiunea fetal #i probabil defecaia #i mormitul fetal
determin rspuns similar.
Chemoreceptorii situai pe aort #i carotid rspund la hipoie, ecesul de bioid de carbon influeneaz ritmul& hipoia
mai sever #i prelun$it, cu cre#terea lactatului #i acidemiei induc o scdere prelun$it a frecvenei cardiace prin efect
direct miocardic.
+rematuritatea, anietatea #i febra matern pot cre#te ritmul de baz.
5itmul fetal de baz este 1;9'1=9 bti*minut (119'1<9 *min dup F34:' 1>8C, consider(ndu'se c valori de 1<9' 1C9
bti*minut ridic suspiciuni)& modificrile !n frecvena bcf sunt considerate modificri ale ritmului de baz #i nu
modificri periodice. 5itmul de baz mediu se apreciaz pe o durat de 19 minute #i la !nre$istrare se observ o medie de
v(rfuri #i depresiuni, o medie de nere$ulariti, de fluctuaii rapide ce au amplitudine de <' 1< bti *miunut #i o frecven
de ?'< cicli* minut. "ac durata ritmului de baz este sub ; minute, atunci ritmul de baz se consider nedeterminat.
-ehnic, reprezint intervalul dintre ; bti succesive, sau mai simplu intervalul !n care btile sunt invers corelate cu rata
instantanee. .a1oritatea aparatelor !nre$istreaz electronic un mar7er ce semnific timpul unei bti (specific pea7'ul
undei 5 a ftului din )C4)& de fapt ne referim la rata calculat din intervalele dintre undele 5 de pe )C4'ul fetal.
Fi$ura 1% +attern asi$urator% frecvena cordului fetal este 1?9' 1A9 bpm, cu
pstrarea variabilitii btaie' cu' btaie. 0cceleraiile dureaz N 1<
<
secunde peste nivelul de baz #i pea7'ul N 1<bpm (ptrat mic O 19
secunde, ptrat mare O un minut)

"ariabilitatea de baz a cordului fetal
Frecvena cordului fetal sufer variaii constante de la ritmul de baz (Fi$ura 1). 8ariabilitatea reflect sntatea
sistemului nervos, a chemo' #i baroreceptorilor #i responsivitatea cardiac. 8ariabilitatea reprezint fluctuaii ale
frecvenei cordului fetal P; cicli* minut. )ste sczut de % ' prematuritate (rat mic de fluctuaii sub ;8 sptm(ni), ea
fiind normal dup ?; sptm(ni & ' hipoia fetal, ' anomaliile cardiace con$enitale & ' tahicardia fetal.
Sunt mai multe clasificri ale variabilitii%
3. 8ariabilitate pe termen scurt #i variabilitate pe termen lun$ %
a) 8ariabilitate pe termen scurt sau variabilitatea btaie cu btaie (sau diferene de perioade de unde 5'5 pe
electrocardio$ram) reprezint oscilaiile !n 1urul liniei de baz de <' 19 bti* minut
b) 8ariabilitatea pe termen lun$ reprezint oscilaii mai lente ale frecvenei cardiace de ?' 19 ciclii* minut #i cu
amplitudine de 19' ;< bti*minut.
33. "up $radul amplitudinii variabilitii, 0rias F (1>C8) descrie%
8ariabilitate absent O amplitudinea variabilitii este nedetectabil
.inim O sub < bti* minut
.oderat O = ' ;< bti* minut
.arcat O peste ;< bti* minut
2n pattern sinusoidal !n care apar amplitudine #i frecven re$ulat #i se eclude din definiia variabilitii
+attern sinusoidal % pattern ondulat, neted, ce dureaz minim 19 minute cu o perioad fi de ?' < cicli* minut #i cu
amplitudine de <' 1< bti pe minut. 8ariabilitatea pe termen scurt lipse#te.
8ariabilitatea btaie'cu btaie este influenat de o serie de factori fiziolo$ici #i patolo$ici. 2nele evenimente (mi#crile
respiratorii, mi#crile active fetale' ce cresc ca frecven odat cu v(rsta sarcinii paralel cu cre#terea perioadei de
Qve$heI) cresc variabilitatea btaie'cu' btaie.
"in punct de vedere clinic, pierderea variabilitii btaie' cu' btaie este mai semnificativ dec(t pierderea celei pe termen
lun$ #i este mai !n$ri1ortoare. 3n $eneral, scderea sau pierderea variabilitii trebuie confirmat prin monitorizare
intern cu electrod pe scalp fetal c(nd acest fapt este posibil.
3nterpretarea variabilitii frecvenei cordului fetal prin !nre$istrare etern este mai valoroas c(nd se folosesc monitoare
fetale de $eneraia a doua dec(t de prima $eneraie.
Etiologia pierderii !ariabilitii%
' pierdere necomplicat a variabilitii %
3n ciclurile de somn fetal, situaie !n care variabilitatea reapare dup ?9'A9 minute
0dministrare !n doze clinice de deprimante ale sistemului nervos (morfina, diazepamul #i sulfatul de ma$neziu), de
a$eni parasimpaticolitici (atropina #i hidroizin), de a$eni adrener$ici centrali (metildopa),
0$enii beta' adrener$ici folosii pentru tocoliz (ritodrin, terbutalin) pot determina scderea variabilitii numai
c(nd sunt administrai !n doze ce conduc la tahicardie fetal peste 1=9 bti* minut
0dministrare de betametazon
+ierderea necomplicat a variabilitii de obicei semnific un risc minim de acidoz sau de scor 0p$ar redus.
Combinaia !ntre deceleraii tardive sau deceleraii variabile severe cu pierderea variabilitii
este !n mod particular un semn !n$ri1ortor.
' apariia de deceleraii variabile severe sau tardive !n prezena unui pattern cu variabilitate normal semnific !n
$eneral c stresul fetal este fie moderat fie de dat recent, dar acest pattern nu este asi$urator
' pierderea variabilitii !n combinaie cu deceleraii tardive sau cu deceleraii variabile severe indic un risc crescut de
preacidoz fetal (p/ de C,;9' C,;<) sau de acidoz ( p/ sub C,;9) #i arat c ftul va fi deprimat la na#tere.
' pierderea variabilitii se poate datora #i unor anomalii neurolo$ice preeistente sau anomalii con$enitale
' acidoza matern sever poate determina scderea variabilitii pe termen scurt, ca !n ceto'acidoza diabetic
=

Fi$ura ;% +attern saltator% cu variabilitate mare. :scilaiile bcf
peste #i sub nivelul de baz dep#esc ;< bpm
Cre#terea variabilitii frecvenei cardiace de baz este prezent c(nd oscilaiile dep#esc ;< bti* minut. 0cest pattern
este numit uneori pattern saltator (Fi$ura ;) #i poate fi determinat de hipoie acut sau compresiune mecanic a
cordonului ombilical, observ(du'se !n special !n faza a doua a travaliului. +rezena patternului saltator, !n special c(nd este
asociat cu deceleraii trebuie s alerteze obstetricianul s caute #i s corecteze cauzele unei hipoii acute ce pro$reseaz
spre acidoz. "e#i nu este un pattern asi$urator, patternul saltator nu este de obicei o indicaie pentru terminarea imediat
a na#terii.
Fi$ura ? (0). +attern pseudosinusoidal. "e notat scderea re$ularitii #i
pstrarea variabilitii btaie' cu' btaie, comparativ cu patternul sinusoidal
adevrat (6).
C
Fi$ura ? 6
Frecvena cardiac de tip sinusoidal
"escris !n 1>C; de Lubli F (!n 4ermania) #i de .anseau + (!n Frana) adevratul pattern sinusoidal este rar, dar
in$ri1ortor fiind asociat cu o frecven crescut de mortalitate #i morbiditate. )ste un pattern re$ulat, neted, ondulator ce
apare cu o frecven de ;'< cicli*minut #i cu o amplitudine de <'1< bpm. Se caracterizeaz printr'un nivel de 1;9'1=9 bpm
al ritmului de baz #i prin absena variabilitii btaie'cu'btaie. 3ndic anemie sever #i apare !n caz de izoimunizare 5h
sau de hipoie sever. -rebuie difereniat de R patternul pseudosinusoidal S (Fi$ura ? 0), care este un pattern de
variabilitate beni$n, uniform. 2n pattern pseudosinusoidal arat mai puin variabilitate !n forma #i amplitudinea undelor
de variabilitate #i prezena variabilitii btaie'cu btaie, comparat cu patternul sinusoidal adevrat (Fi$ura ? 6).
-ahicardia fetal% frecvena medie a cordului fetal% P1=9 bti pe minut #i este considerat un pattern neasi$urator (Fi$ura
A). )ste apreciat ca u#oar la frecven de 1=9' 189 bti pe minut& tahicardie peste ;99 bti pe minut cu debut abrupt
este datorit tahiaritmiei (Fi$ura A) sau datorit anomaliilor con$enitale dec(t hipoiei sin$ure. Cauzele tahicardiei sunt
listate mai 1os.
-abel ;.
Cauze de tahicardie fetal
/ipoie fetal
Febr matern
/ipertiroidism
0nemie matern sau fetal
.edicaie parasimpaticolitic (atropin,
hidroizin)
.edicaie simpatomimetic (ritodrin
terbutalin heoprenalin, salbutamol,
izouprin)
Corioamniotit
-ahiaritmie fetal
+rematuritate
-abel ?.
Cauze de bradicardie fetal sever
Compresiune prelun$it pe cordon
+rolabare de cordon
Contracii uterine tetaniforme
6loc paracervical
0nestezie epidural #i spinal
Convulsii materne
Cobor(re rapid
)aminare va$inal vi$uroas
-ahicardia sin$ur !n prezena variabilitii normale nu este semn de suferin fetal.
-ahicardia persistent peste 189 bti* minut, !n special c(nd apare asociat febrei materne su$ereaz corioamniotit.
-ahicardia fetal poate fi semn poate fi semn de stres fetal crescut c(nd persist N 19 minute, dar de obicei nu se
asociaz cu suferin fetal sever dec(t c(nd scade variabilitatea sau apare #i alt anomalie.
6radicardia fetal !nseamn frecvena medie a cordului fetal sub 119 bti*min
: rat de 11>'199 bti*minut cu variabilitate prezent nu este de obicei semn de acidoz fetal& o asemenea situaie
se asociaz sarcinii prelun$ite #i feilor !n varieti occipito' posterioare sau transverse
5ata sub 199 bti* minut apare la fei cu anomalii con$enitale cardiace, cum sunt acelea le$ate de bolile de cola$en
ale mamei. 0cest tip de bradicardie !ntre 89' >> bti* miunut reprezint un pattern neasi$urator
8
6radicardia sever, prelun$it sub 89 bti* minut ce dureaz N ? minute este !n$ri1ortoare indic(nd hipoie sever #i
este adesea un eveniment terminal. Cauzele bradicardiei severe sunt listate !n -abelul ?& dac nu se poate identifica #i
corecta cauza se recomand terminarea imediat a na#terii.
0ritmia cardiac fetal. "escris de Toun$ 6L (1>C>) #i revzut de 4leicher G #i )l7a,am 2 (1>>9) aritmia cardiac
fetal este !nre$istrat prin clipuri aplicate pe scalpul fetal #i este de tip sistole ectopice, aritmii de tip supraventricular,
nodal #i ventricular& acestea pot fi depistate #i la na#tere, nou nscuii av(nd defecte cardiace structurale sau feii se
dovedesc cu ritm normal la na#tere. +entru a evita insuficiena cardiac #i hidropsul fetal non'imun necesit
cardioconversie prin dro$uri administrate mamei% di$oin, verapramil sau ambele #i na#tere prin operaie cezarian, iar
dac nu eist hidrops fetal #i lichid amniotic opalescent na#terea se poate efectua pe cale natural.
Fi$ura A. -ahicardie fetal cu debut posibil !n scderea variabilitii
(dreapta) !n timpul fazei a doua a travaliului% 1C9' 189 bpm, asociat cu
deceleraii u#oare
Fi$ura <. -ahicardia fetal ce se datoreaz tahiaritmiei asociat cu anomalii
con$enitale' !n acest caz defect septal ventricular. 5ata cordului fetal este
189 bpm. "e notat patternul Uspi7eU al frecvenei cardiace
.odificri periodice ale cordului fetal
0cceleraiile
0cceleraiile sunt cre#teri abrupte, tranzitorii ale frecvenei cordului fetal, la care durata de la debut la pea7 este de V ?9
secunde (Fi$ura 1).
V ?; sptm(ni % P19 bti*minut peste linia de baz pentru P19 secunde
V ?; sptm(ni % P1< bti*minut peste linia de baz pentru P1< secunde
Se asociaz de obicei cu mi#crile fetale, cu eaminarea va$inal, contraciile uterine, compresia venei ombilicale,
stimularea scalpului fetal #i cu stimularea acustic.
Se mai descriu acceleraii prelun$ite !n care cre#terea frecvenei dureaz ; p(n la 19 minute.
5eactivitatea se raporteaz fa de ritmul de baz, const(nd din cre#terea cu 1< bti pe minut cu o durat de 1< secunde
de ; ori !ntr'o perioad de ;9 minute. 5eactivitatea nu este definit de $hidurile de Sntate ale G3/C" $uidelines.
>
"eoarece amplitudinea acceleraiilor este invers proporional cu rata de prematuritate a ftului ades nu se atin$ criteriile
pentru reactivitate& numai =<F din feii la ;8 sptm(ni sunt reactivi dup aceste criterii, iar la ?A sptm(ni ><F din fei
sunt reactivi.
+rezena acceleraiilor este asi$uratoare pentru starea bun a ftului intrauterin. 2n pattern de acceleraii preced(nd sau
urm(nd unei deceleraii variabile (ima$inea de
WumeriI a deceleraiilor) se observ numai c(nd ftul nu este hipoic. 0cceleraiile stau la baza testului la non'stres #i a
testului de admisie !n travaliu. Stimularea scalpului fetal induce acceleraii. 3n <9F cazuri acidoza fetal face ca acesta s
nu rspund la stimulare !n prezena unui pattern neasi$urator
"eceleraiile periodice sau episodice
+atternurile episodice se refer la deceleraiile neasociate contraciilor uterine
+atternurile periodice se asociaz contraciilor uterine
' "eceleraiile precoce #i tardive (cu unele ecepii cum ar fi hipotensiunea sindromului de compresie a
venei cave inferioare) sunt periodice
' "eceleraiile variabile pot fi de asemenea periodice
"in punct de vedere cantitativ se apreciaz maimumul de nadir al bpm fa de linia de baz & din punct de vedere al
duratei se msoar !n minute #i secunde de la !nceputul p(n la sf(r#itul deceleraiei (se apreciaz la fel cu acceleraiile).
-ipul deceleraiei se distin$e pe baza formei undelor.
Scderea $radual #i revenirea la nivelul de baz !n raport cu timpul de la debutul deceleraiei p(n la nadir P?9
secunde. "eceleraiile precoce #i tardive au aspect simetric
Subclasificarea ulterioar se bazeaz pe relaia deceleraiilor cu contracia.
"eceleraii precoce% nadirul apare odat cu pea7'ul contraciei.
"eceleraii tardive% nadirul apare dup pea7'ul contraciei.
"eceleraii variabile (abrupte)% scdere !n frecvena cordului sub linia de baz cu durat de la debut la
nadir B ?9 secunde
"eceleraiile recurente (variabile, precoce sau tardive ) sunt deceleraii ce apar cu P <9F din contraciile uterine !n orice
interval de ;9 minute.
"eceleraii prelun$ite (variabile, precoce sau tardive) se caracterizeaz prin scderea frecvenei ce dureaz timp de ; p(n
la 19 minute.
)tiolo$ia deceleraiilor% hipotensiunea matern, hiperactvitatea uterin, prolabarea de cordon, compresia cordonului,
decolarea prematur a placentei, artefact (frecvena cardiac matern), convulsii materne
"e#i compresia craniului este ades responsabil pentru deceleraii prelun$ite, trebuie efectuat un tu#eu va$inal care face
diferena !ntre prolapsul cordonului ombilical #i cobor(rea rapid a craniului fetal
"eceleraiile precoce J sunt uniforme ca aspect, cu debut lent odat cu cel al contraciei, nadirul lor coincide cu pea7'ul
contraciei #i revin lent la ritmul de baz concomitant cu sf(r#itul contraciei& au ima$ine Wde o$lindIcu contracia
uterin (Fi$ura =). Sunt cauzate de compresia craniul fetal #i de#i nu se asociaz cu suferina fetal #i decis sunt
asi$uratoare, ele trebuiesc atent difereniate de alte deceleraii nonasi$uratoare.
19
Fi$ura =. "eceleraii precoce la o pacient cu travaliu debutat
insidios & au debut #i sf(r#it coincident cu ale contraciei uterine,
d(nd o ima$ine de o$lind.
"eceleraiile tardive (Fi$ura C)
#. "eceleraii tardive asociate cu pstrarea variabilitii btaie'cu' btaie
- 0cestea sunt mediate de chemoreceptorii arteriali !n hipoia u#oar
- Sub o +:; de 1<' ;9mm/$ chereceptorii sunt stimulai declan#(nd refle stimularea alfa adrener$ic ce
conduce la hipertensiune, iar aceasta atimuleaz baroreceptorii ce mediaz rspunsul va$al
- "ebutul deceleraiilor tardive reflee precede tipic pierderea acceleraiilor
;. "eceleraii tardive neasociate cu variabilitate (unde pierderea variabilitii nu este deteminat de medicamente)
' +rin pro$resia hipoiei, deceleraiile devin mai ad(nci
' +e msur ce se dezvolt acidoza se blocheaz refleele nervoase cerebrale #i depresia miocardic direct
determin deceleraii u#oare
' "ac depresia miocardic este suficient de sever deceleraiile tardive pot lipsi total
3ndiferent de profunzimea deceleraiilor, toate decelaraiile tardive sunt potenial !n$ri1ortoare. 2n pattern de deceleraii
tardive persistente peste ?9 minute este neasi$urator (Fi$ura C) #i necesit evaluarea ulterioar a p/'ului fetal.
)tiolo$ie
' Contraciile uterine ecesive (hiperstimulare), hipotensiune matern sau hipoemia matern
' 5educerea schimburilor placentare cum ar fi !n dezordinile hipertensive, diabet zaharat cu cetoacidoz, restricie de
cre#tere fetal in utero, decolarea prematur de placent normal inserat, sarcina prelun$it
Fi$ura C. +attern neasi$urator al deceleraiilor tardice cu
pstrarea variabilitii btaie'cu'btaie. "e notat debutul #i
11
revenirea la ritmul de baz dup ce contracia a !ncetat. 0 doua
contracie uterin se asociaz cu o deceleraie tardiv mic #i
subtil.
Fi$ura 8. "eceleraii tardive cu pierderea variabilitii. +rezint un
pattern !n$ri1ortor #i na#terea este imediat indicat
"eceleraiile variabile' se caracterizeaz prin aspectul, durata #i intensitatea variabile & ele reprezint o scdere brusc a
frecvenei cordului fetal, cu o faz variabil de revenire la ritmul de baz. 0u forma literelor R 2 S, R 8 S sau R @ S #i pot
varia !n timp, fr a avea relaie cu contracia uterin. Sunt cele mai frecvente deceleraii ce apar !n travaliu, apr(nd dup
ruperea prematur a membranelor #i scderii lichidului amniotic.
)tiolo$ie #i fiziopatolo$ie
Sunt mediate va$al prin chemo' #i baroreceptori.
' +resiunea pe cordonul ombilical determin iniial ocluzia venei ombilicale, ceea ce determin prin refle
baroreceptor ima$inea de acceleraie (ima$inea de R umeri S a deceleraiei) #i indic un rspuns normal.
' +resiunea crescut pe cordonul ombilical determin ocluzie venoas #i arterial, ceea ce determin deceleraie cu
scdere abrupt a frecvenei cardiace, iar !n final !n faza de cedare a compresiei pe cordon eist o revenire abrupt la
nivelul de baz, care poate urmat de o nou acceleraie sau ima$ine de RumeriS (Fi$ura >).
' /ipertensiunea #i scderea presiunii arteriale a oi$enului secundare ocluziei complete a cordonului determin
deceleraie
' "eceleraii variabile pot apare !n condiiile compresiei craniului fetal secundare activrii va$ale #i odat cu
mi#crile ftului prematur
1;
Fi$ura >. "eceleraii variabile cu acceleraii pre #i post deceleraie (ima$ine Wde
umeriI). Frecvena cordului fetal este 1<9' 1=9 bpm #i variabilitatea btaie'cu'
btaie este pstrat.
"eceleraiile variabile pot fi clasificate !n raport cu profunzimea #i durata ca%
' u#oare' c(nd scderea este peste 89 bpm #i durata este sub ?9 secunde&
' moderate' c(nd profunzimea este !ntre C9 #i 89 bpm #i durata este !ntre ?9 #i =9 secunde
' severe' c(nd profunzimea este sub C9 bpm #i durata peste =9 secunde
"eceleraiile variabilele pure nu se asociaz de obicei cu pro$nostic infaust, dar variabilele persistente, ca #i cele atipice
sunt mai frecvent asociate cu acidoz fetal #i cu scoruri 0p$ar mici, fiind deci neasi$uratoare. 3n -abelul C sunt listate
semnele asociate deceleraiilor variabile ce indic hipoemie (Fi$urile 19 #i 11). 3n -abelul 8 sunt prezentate deceleraiile
variabile atipice !n raport cu frecvena apariiei la na#tere a scorului 0p$ar V C.
"eceleraiile variabile asociate cu pierderea variabilitii btaie' cu J btaie se coreleaz cu
acidoza fetal #i reprezint un pattern !n$ri1ortor.
-abel A.
Semne neasi$uratoare ale deceleraiilor variabile ce indic hipoia
Cre#terea severitii deceleraiilor
"ebut tardiv #i revenire $radat , pierderea ima$inii deIumeriI la !nre$istrarea bcf
: acceleraie discret*#tears sau WtrasI dup o deceleraie sever (Fi$ura >)
-ahicardie neeplicat
8ariabilitate slttoare
"ecelaraii tardive sau revenire tardiv la ritmul de baz (Fi$ura 19)
8ariabilitate redus
Fi$ura 19' "eceleraie variabil sever cu prelun$ire, cu pstrarea
variabilitii.
-abel <.
"ecelaraiile variabile atipice. 3n ordinea frecvenei apariiei patternului lor
+oate reprezenta totalitatea ocluziilor
cordonului ombilical
+ierderea acceleraiei primare%
CF risc de 0p$ar mic (V C) la < minute
+ierderea acceleraiei secundare %
1AF risc de 0p$ar mic (V C) la < minute
"eceleraii variabile cu component hipoic
(compresia cordonului cu scderea oi$enrii
19F risc de 0p$ar mic la < minute
1?
spaiului intervilos)
Cunoscute ca prelun$ite sau R trase S. Se crede
c se datoreaz rspunsului baroceptorilor la
hipotensiunea tranzitorie ce apare dup ocluzia
cordonului
19F risc de 0p$ar mic la < minute
+ot reprezenta !ntreruperea revenirii la ritmul
de baz a unei decelaraii variabile printr'o
secundar variabil sau o deceleraie tardiv
1;F risc de 0p$ar mic la < minute
+ierderea variabilitii !n cadrul variabilei
(/ipoie u#oar)
;;F risc de 0p$ar mic la < minute
+oate reprezenta o variant de revenire lent cu
!ntreruperea !ntoarcerii la ritmul de baz
CF risc de 0p$ar mic la < minute
Fi$ura 11' "eceleraii tardive le$ate de contracii bi$eminate& variabilitate
btaie'cu' btaie este pstrat. "e notat c patternul de contracii prelun$ite
cu tonus uterin crescut !ntre pea7'urile contraciilor determin
hiperstimulare #i insuficien utero'placentar. Se impune tratamentul
hiperstimulrii uterine. 0cest pattern al deceleraiei poate fi interpretat #i ca
deceleraie variabil cu revenire tardiv la ritmul de baz, bazat pe debutul
precoce al deceleraiei !n relaie cu contraciile uterine, prezena unei
acceleraii anterior de deceleraie (ima$ine de R umeri S) #i scderea relativ
ascuit a deceleraiei.
:ricum decelaraiile tardive #i deceleraiile variabile cu revenire tardiv au
aceea#i semnificaie clinic #i reprezint patternuri neasi$uratoare. 0cest
traseu reprezint probabil compresia cordonului #i insuficien utero'
placentar.
"eceleraii prelun$ite' sunt cele ce dureaz peste =9'>9 secunde, sunt dificil de clasificat !n termeni de fiziopatolo$ie,
deoarece se observ !ntr'o multitudine de situaii, ce conduc la compresia cordonului ombilical, dintre care ; mai
frecvente% fie prelun$irea unor deceleraii variabile, fie apariia brutal' ocult sau franc a prolabrii de cordon
"ia$nosticul suferinei fetale intrapartum.
.e,ers 5 (1>C;) a observat c sunt necesare peste ;9 deceleraii tardive pentru a reduce scorul 0p$ar& prin folosirea ca
punct final a acidozei profunde induse prin hipoie, DoX E0 (1>C;) a raportat c modificrile cordului fetal care se
coreleaz cu starea ftului la na#tere sunt ultimele ; ore ale travaliului #i mai mult acele ; ore !n care apar deceleraii la
mai mult de ?<F dintre contracii& Fleischer 0 (1>8;) a artat c deceleraiile trebuie s dureze 1;9' 1A9 minute pentru a
determina o cre#tere semnificativ a acidozei. "eceleraiile tardive severe ce apar cu intermiten #i de scurt durat au
puin impact asupra strii ftului. Se apreciaz c au pro$nostic asocierea decelaraiilor variabile asociate cu anomalii ale
ritmului de baz (fie tahicardie, fie bradicardie) #i pierderea variabilitii dec(t deceleraiile variabile fr anomalii ale
ritmului de baz.
8aloarea monitorizrii electronice fetale intrapartum. 6eneficii, riscuri. 0titudinea actual intrapartum
1A
6eneficiile monitorizrii electronice fetale (.)F) sunt reducerea suferinei fetale din cauza hipoiei #i acidozei
metabolice, reducerea convulsiilor postnatale, dar eist #i un risc de rezultate fals positive comparativ cu auscultaia
intermitent, c(nd se realizeaz la sarcini cu risc redus, situaii !n care .)F a crescut incidena operaiilor cezariene #i a
aplicaiilor de forceps. Se cre#te riscul infeciei scalpului fetal #i a perforaiei uterine c(nd se folose#te cateter sau
tocometru intrauterin.
Se relev c prin .)F de rutin cre#te incidena depistrii acidozei fetale, care este #i mai sever comparativ cu
auscultaia intermitent (p/V C,1< & >CF vs ?CF, 8intzileous 0., 1>><). Se relev c .)F nici nu previne #i nici nu
reduce severitatea acidozei fetale. Cu toate aceste beneficii, datorit costurilor crescute, .)F este !n primul r(nd indicat
sarcinilor cu risc crescut #i mai puin celor cu risc redus (2.S. +reventive Services -as7 Force, 1>>C% 4uide to clinical
preventive services).
Cu toate acestea se continu monitorizarea fetal electronic !n mai toate centrele medicale de ran$ !nalt% !n S20 Centrul
Gaional de Statistic .edical (1>>1) a artat c din 1999 de na#teri la C<< s'a efectuat monitorizare electronic.
.)F este un fel de Wbab,sitterI, dar mult mai ieftin comparativ cu situaia !n care fiecrei parturiente !i este necesar o
moa# pentru auscultaia intermitent intrapartum. Se #tie c lezrile creierului fetal apar anterior travaliului #i c !n
absena unui eveniment acut intrapartum numai o mic parte dintre fei pot suferi de hipoie intrapartum. .are parte din
aciunile noastre sunt orientate ctre ace#ti copii. 0nomaliile cordului fetal sunt destul de frecvent !nt(lnite !n travaliu.
Da aceste discuii se adau$ unele dispute cu privire la modul diferit de interpretare a traseelor !nre$istrate #i faptul c
unele dintre modificri chiar dac nu sunt periculoase, ele $enereaz anietate pentru medici #i parturiente & pentru aceste
motive se recomand o atitudine mai raional a monitorizrii fetale. Se recomand %
' -estare la intrarea !n sala de na#teri, la debutul travaliului (testul de admisie !n travaliu, descris prima dat de
3n$emarsson 3, 0rul7umaran S, 1>8=) pentru a identifica cazurile cu risc !n travaliu #i le eclude pe cele ce nu necesit
monitorizare continu (raiunea acestei atitudini este aprecierea abilitii feilor de a suporta stresul funcional al
contraciilor uterine din perioada de debut a travaliului). "ac cardiotoco$rama (C-4) este reactiv, riscul hipoiei fetale
din alt motiv dec(t un eveniment acut este mic pentru urmtoarele ore ale travaliului.
3n absena unui eveniment acut din desf#urarea travaliului, testul de reactivitate a cordului fetal
pe C-4 la intrare !n sala de na#teri este un instrument util pentru screenin$ul predictiv al bun
strii ftului intrauterin #i pentru a aprecia riscul redus al travaliului.
' "ac testul de admisie este reactiv, o hipoie ce se dezvolt $radat poate fi suspectat dac cre#te nu frecvena
cordului fetal la auscultaie. 0cidemia fetal este un eveniment ce se dezvolt lent de la debutul schimbrilor frecvenei
cordului fetal. Deziunile cerebrale fetale apar numai dup ce ftul este epus la hipoie !ndelun$at #i profund. 3ntr'o
hipoie ce se dezvolt treptat, patternurile anormale trebuie s dureze 1;9' 1A9 minute anterior cre#terii semnificative a
acidozei.
3n aceste condiii este u#or s se foloseasc .)F pentru a !nre$istra cordul fetal, dar acest fapt nu aduce un pro$nostic
mai bun. Folosirea ei de rutin se face mai ales !n unitile a$lomerate unde $ri1a fiecrei paciente de un sin$ur cadru
medical nu este posibil. +ractica defensiv !n :bstetric este comun #i este unul dintre motivele pentru folosirea de
rutin a .)F chiar !n sarcinile cu risc redus& !n momentul de fa sunt puine studii controlate randomizate pentru a tra$e
concluzia dac .)F este benefic !n sarcina cu risc redus.
6. "eterminarea echilibrului acido'bazic prin msurri din scalpul fetal intrapartum (metoda Salin$)
Da dilataia de ; cm, cu membrane rupte, dup ce s'a !ntrodus !n canalul cervical un endoscop iluminat, se aplic pe scalp
un dispozitiv special care face o puncie la ;mm ad(ncime cu o lam special #i dup aplicarea unui $el siliconat se
preleveaz prin capilaritate #i $ravitaional, cu un tub capilar heparinat de ;99 Yl p(n la Z din tub (9,; ml) s(n$e pentru
determinri 0strup% p/, p: ;, pC:;, baze eces.
"up Salin$, valorile p/'ului !n travaliu sunt%
' la debut % p/ OC,;<' C,Ao
' la mi1locul dilataiei % p/O C,;9' C,A9
' !n epulzie % p/O C,1< 'C,A9
3ndicaiile pentru recoltarea din scalp sunt %
' tahicardiile peste 1=9 bpm
' bradicardia sub 199 bpm
' deceleraiile tardive
' deceleraiile variabile severe fr variabilitate btaie Jcu'btaie
' lichid amniotic meconial $ros, piure de mazre, ce cre#te cantitativ
1<
3nterpretarea valorilor p/'ului #i stabilirea atitudinii medicale %
' dac p/ este N C,;< valoarea este asi$uratoare #i travaliul se observ !n continuare
' dac p/ este C,;9' C,;< se repet determinarea peste ?9 minute
' dac p/ este B C,;9 se repet determinarea imediat, mama fiind transferat !n sala de operaii pentru a fi operat
dac valoarea se repet, iar dac p/ V C,;9 cu variabilitate absent sau cu deceleraii tardive sau prelun$ite sau
dac nu se poate face determinarea p/ din scalp se recomand terminarea na#terii
-ratamentul suferinei fetale
Se discut terapia suferinei fetale din sarcin #i din travaliu, sau a formelor cronic #i acut.
+revenirea suferinei fetale este unul din cele mai importante #i mai ambiioase deziderate ale obstetricii moderne, care
presupune %
1. Selecionarea cazurilor cu risc de suferin fetal
;. -ratamentul etiolo$ic al cauzei ce poate determina suferina fetal
?. "epistarea precoce a sufeinei fetale prin -GS repetat la C zile sau c(nd este cazul, prin -SC, dac -GS este nereactiv&
dac tratamentul etiolo$ic este ineficient etra$erea ftului !nainte ca leziunile cerebrale s se instaleze. Se poate
suprapune !n anumite aspecte cu tratamentul suferinei fetale cronice
0. -ratamentul suferinei fetale cronice are !n vedere %
1) -ratamentul etiolo$ic
;) -ratamentul suferinei fetale propriu'zise
a) Creterea fluxului sanguin uterin prin%
' decubit lateral st(n$
' reducerea contractiilor uterine pentru limitarea hipoiei
' corectarea deficitelor volemice #i tensionale, cu $ri1a de a nu scdea brusc valorile -0 !n condiiile /-0
b) Ameliorarea fluxului sanguin ombilical prin %
' cre#terea fluului san$uin uterin
'schimbarea poziiei $ravidei (!n condiiile laterocidenei, procubitusului), ridicarea craniului de la str(mtoarea superioar
c) Creterea aportului de oxigen %
' oi$en mamei pe masc &
' $lucoz ??F
?) )tra$erea ftului % dac GS- este nereactiv, -SC pozitiv #i dac v(rsta sarcinii permite. :peraia cezarian este de ales
in condiiile /-0 indus de sarcin, diabet zaharat, izoimunizare, oli$ohidramnios, sarcin prelun$it biolo$ic, hipotrofie
fetal
6. -ratamentul suferinei fetale acute
1) Managementul decelaraiilor tardive. .anevrele de mai 1os sunt !n primul r(nd destinate ameliorrii deceleraiilor
tardive R reflee S
"ecubit lateral st(n$
0dministrarea de oi$en mamei 199F prin masc etan#
:prirea ocitocinei
Corecia hipotensiunii arteriale
/idratare parenteral % $lucoz <F, ser fiziolo$ic, $lucoz ??F, vitamine % 61, 6=, C<99
Corecia hiperstimulrii J dac este prezent, prin administrarea unui betasimpaticometic (terbutalina 9,;<m$
subcutanat)
"ac decelaraiile persist peste ?9 minute !n ciuda tratamentului de mai sus aplicat, se recomand determinarea p/'
ului din scalpul fetal %
p/ P C,;< este asi$urator, p/ !ntre ;,;9';,;< necesit repetarea analizei !n ?9 minute
na#tere dac p/ VC,;9 sau variabilitate minim a ritmului de baz cu deceleraii tardive sau deceleraii
prelun$ite sau dac nu se pot face determinri ale p/'ului din scalp (DoX E0, 1>>>)
) Managementul deceleraiilor variabile
Schimbarea poziiei parturientei !n poziia !n care bcf se amendeaz, poziia -rendelenbur$ poate fi favorabil pentru
c ridic prezentaia
:prirea ocitocinei
Controlul prin eamen va$inal dac nu eist procubit, laterociden, prolaps de cordon sau dac nu este iminent
na#terea
1=
0dministrarea mamei de oi$en 199F prin masc etan#
Considerarea amnioinfuziei
"ecizia terminrii na#terii prin operaie cezarian trebuie luat dup ce s'a tentat corectarea cauzei declan#atoare

1C