BAGIAN 1.

ASSESMEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Diah Ristie
Setyaningrum
No RM : 01.65.69.58
Umur : 18 tahun

Ruang : IRNA I Bougenvil 3
No. 10
Sex : Perempuan

Tgl Masuk : 22-Mei-2014
Pekerjaan : Pelajar

Tgl Kasus : 23-Mei-2014
Pendidikan : SMP

Alamat : Karoman No. 72 RT
03/05 Banyuraden 6
Agama : Islam

Diagnosis Medis : Evans symdrome,
hematemesis

2. Berkaitan Dengan Riwayat Penyakit
Keluhan Utama - Muntah darah
- Dada berdebar
- Evans syndrome
Riwayat Penyakit
Sekarang
Muntah darah bersama makanan sebanyak 7x, batuk
dahak campur darah 1x, BAK merah
Riwayat Penyakit
Dahulu
-
Riwayat Penyakit
Keluarga
Hipertensi, asma

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi
Data Sosial Ekonomi Penghasilan : Rp. 40.000,-/hari
Jumlah Anggota Keluarga : 5 Orang
Suku : Jawa
Aktifitas Fisik Jumlah Jam Tidur Sehari : 8 Jam
Alergi Makanan Makanan : Udang
Penyebab : Gatal
Masalah Gastrointestinal - Nyeri ulu hati
- Muntah
Penyakit Kronik Jenis penyakit : evans syndrome, hematemesis
Modifikasi diet : diet pasca hematemesis
Kesehatan Mulut -
Pengobatan -
Perubahan Berat Badan -
Mempersiapkan Makanan Fasilitas Memasak : Tersedia
Fasilitas Menyimpan Makanan : Tersedia
Riwayat/Pola Makan Makanan pokok 3 x/hari dan selingan 5 x/hari
Pagi : teh manis 1 gelas belimbing
Selingan : chiki 2 bungkus, cilok 5 buah
Siang : nasi 1 sendok nasi + telur ceplok 1 butir + sayur
bening bayam 2 sendok sayur
Selingan : softdrink 1 kaleng
Malam : nasi 1 sendok nasi + ikan bb kuning 1 potong +
bening sawi 2 sendok sayur
Kesimpulan : pola makan pasien sebelum sakit tidak baik, pasien selalu tidak
makan pagi, hanya minum teh manis, selain itu pasien sering mengkonsumsi
makanan chiki dan softdrink.
Pembahasan Anamnesis
Pasien didiagnosa evans syndrome, hematemesis
B. ANTROPOMETRI
TB/PB
160 cm
Berat Badan
65 kg
Pembahasan dan Kesimpulan (IMT;LLA/U;BB/U;BB/TB;TB/U;dll) :

Status gizi Nn. D Obesitas I, dari data riwayat makan pasien sangat suka mengemil, hal
ini bisa menjadi penyebab berat badan berlebih.
C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Pemeriksaan
urin/darah
Satuan/nilai normal Awal Masuk RS
(tgl)
Awal Kasus
(tgl)
Hemoglobin 11.7-15,5 7,1
Leukosit 4,5-12,5 2,7
Hematokrit 35-47 24
Eritrosit 3,80-5,20 2,6
Trombosit 150-400 3
MCHC 32-36 36
Netrofil 50-70 74,30
Limfosit 25-40 13,20
Eosinofil 2,00-4,00 6,60
Pembahasan dan kesimpulan status gizi menurut biokimia
D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK
1. Kesan Umum : lemah
2. Vital Sign : - Tensi : 100/70 mmHg
- Respirasi : 17x/menit
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36
o
C
3. Kepala/Abdomen/Extremitas dll : -
Kesimpulan statusgizi :
Keadaan umum pasien lemah, tekanan darah rendah
E. ASUPAN ZAT GIZI
Hasil recall 24 Jam diet :
Tanggal :
Diet RS :
Implementasi Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Asupan oral 1786 45,7 66,3 248,9
Asupan
Enteral

Parenteral
Kebutuhan
AKG
2119,832 79,49 47,11 344,47
% Asupan 84,25 % 57,49% 140,73% 72,25%
Kesimpulan :
Asupan zat gizi protein pasien sebesar 57,49% termasuk dalam kategori buruk, asupan
lemak sebesar 140,73% termasuk kategori lebih, untuk asupan energi dan karbohidrat
termasuk kategori baik.
Pemeriksaan penunjang :
EKG;Radiologi;BNO/IVP;USG;CT scan dan lain-lain
F. Terapi Medis
Jenis Obat/tindakan Fungsi Interaksi dengan zat gizi
Obat :
- Infus NaCl

- PPI
- Sukralfat

- Transfusi PRC

- Cellcept

- Menjaga keseimbangan
cairan tubuh
- Menekan asam lambung
- Meningkatkan defensi
mukosa lambung
- Meningkatkan sel darah
merah
- Mengurangi pendarahan
pada lambung

Transfuse
- PRC

- Meningkatkan sel darah
merah

Oksigen
Operasi/HD

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI
Problem Gizi
1. Domain Intake :
a. Kekurangan Intake Protein (NI-52.1) disebabkan kurangnya pengetahuan yang
berhubungan dengan makanan dan nutrisi dibuktikan dengan makanan dan nutrisi
dibuktikan dengan audit gizi protein 57,49% (kurang).
b. Kelebihan Intake Lemak (NI-51.2) disebabkan kurangnya pengetahuan yang
berhubungan dengan makanan dan nutirisi dibuktikan dengana udit gizi lemak
140,73% (lebih)
2. Domain Clinical :
a. Kesulitan menelan (NC-1.1) disebabkan oleh hematemesis yang diderita dibuktikan
dengan pasien masih mengalami muntah.
b. Perubahan nilai laboratorium (NC-2.2) disebabkan oleh gangguan fungsi
gastrointestinal dibuktikan dengan hasil pemeriksaan laboratorium Hb 7,1 g/dl
(rendah), leukosit 2,7 10
3
/UL (rendah), hematokrit 24% (rendah), eritrosit 2,6 10
6
/UL
(rendah), trombosit 3 10
3
/UL (rendah), MCHC 30 g/dl (rendah), netrofil 74,30 %
(tinggi), eosinofil 6,60% (tinggi)
c. Berat Badan Lebih (NC-3.3) disebabkan oleh keyakinan yang salah terhadap
makanan, zat gizi, dan masalah terkait zat gizi dibuktikan dengan IMT 25,39 kg/m
2

(Obesitas I).
3. Domain Behavior :
-
BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI
A. PLANNING (Rencanakan sesuai dengan diagnosis gizi)
1. Tujuan Diet
a. Memperbaiki asupan zat gizi
b. Memperbaiki nilai laboratorium terkait hingga mencapai normal
c. Meningkatkan pengetahuan pasien mengenai makanan
2. Syarat/Prinsip Diet
a. Energi diberikan cukup
b. Protein diberikan cukup
c. Lemak diberikan cukup
d. Karbohidrat diberikan cukup
3. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi
() () ()


= 2119,832 kal












4. Terapi Diet, Bentuk makanan, dan cara pemberian
- Diet hematemesis
- Bentuk makanan cair
- Melalui oral
5. Rencana Monitoring dan Evaluasi (Lihat sign/symptomp dalam diagnosis gizi)
Anamnesis
Yang diukur Pengukuran Evaluasi/target

Antropometri BB, TB 60 kg 54 kg
Biokimia Hb 7,1 g/dl, 11,7 15,5 g/dl
Klinik Sulit menelan
Asupan zat gizi E, P, L, KH Menghitung asupan
gizi yang telah
dikonsumsi
Setiap hari

6. Rencana Konsultasi Gizi
Masaah gizi (dari
problem gizi)
Tujuan Materi konseling Keterangan
Intake nutrisi Memotivasi pasien
untuk melaksnakan
diet yang
dianjurkan
Diet hematemesis,
dan motivasi untuk
menghabiskan
makanan RS
Lokasi : ruang
perawatan
Sasaran : pasien
dan keluarga

B. IMPLEMENTASI
1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit
Jenis Diet/Bentuk Makanan/CaraPemberian :
Parenteral nutrisi :
Energi
(kal)
Protein
(gr)
Lemak
(gr)
KH (gr)
Standar diet RS
Infus
Kebutuhan (planning) 2119,83 79,49 47,11 344,47
% standar/kebutuhan

2. Rekomendasi Diet :
- Standar Diet
STANDARDIET RS REKOMENDASI
STANDAR DIET
Makan Pagi
- Nasi
- Lauk hewani
- Lauk nabati
- Sayur
- Susu/teh

Selingan pagi
Makan siang
Selingan siang
Makan malam
Selingan malam
3. Penerapan diet berdasarkan rekomendasi
Tidak ada rekomendasi diet yang diberikan, mengikuti standar RS untuk
menyesuaikan dengan kondisi pasien.
4. Penerapan konseling
Permasalahan Tujuan Materi Sasaran dan lokasi
Intake nutrisi Memotivasi pasien
untuk melaksnakan
diet yang
dianjurkan
Diet hematemesis,
dan motivasi untuk
menghabiskan
makanan RS
Lokasi : ruang
perawatan
Sasaran : pasien
dan keluarga









BAGIAN 4. MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
TGL DIAGNOSIS
MEDIS
MONITORING
ASSESMEN
GIZI (ABCD)
MONITORING
DIAGNOSIS
GIZI
EVALUASI
DANTINDAK
LANJUT
(TERAPI DIET
DAN
KONSELING
GIZI)
Antropometri Biokimia Fisik dan Klinis Asupan




- SIMPULAN DAN SARAN
LAMPIRAN (Asupan zat gizi, NRS/PYMS, dokumentasi form asuhan gizi/leaflet
E. ASUPAN ZAT GIZI
Hasil recall 24 jam diet : Rumah/rumah sakit*
Tanggal :
Diet RS :
Implementasi Day 1 Day 2 Day 3 Day 4
E
(kal)
P
(gr)
L
(gr)
KH
(gr)
E
(kal)
P
(gr)
L
(gr)
KH
(gr)
E
(kal)
P
(gr)
L
(gr)
KH
(gr)
E
(kal)
P
(gr)
L
(gr)
KH
(gr)
Asupan oral
Asupan
enteral

Parenteral
Kebutuhan
% Asupan