INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ENVOLVENDO OS NEUROPSICOFÁRMACOS PADRONIZADOS NO HURNP

Carlos M. Greghi, Dora S. C. de Moraes, Sirlei L. Zanluchi, Nilton R. A. Barbosa,
Rosana do Valle, Samantha R. S. Lopes, Andréa Granada, Eduara Ferreira
Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná
Diretoria Clínica - Divisão de Farmácia
Serviço de Informações de Medicamentos
Av. Robert Koch, 60 - Vila Operária - CEP 86038-440
Fone (43) 371-2617 - email: greghi@uel.br
C CL LO OR RD DI IA AZ ZE EP PÓ ÓX XI ID DO O
CETOCONAZOL 3
O cetoconazol e provavelmente outros antifúngicos como o fluconazol e
itraconazol aumentam as concentações plasmáticas do clordiazepóxido.
Recomendação: Pacientes que fazem uso crônico de clordiazepóxido e que
precisam de cetoconazol devem ser cuidadosamente observados devido a um
possível aumento da sedação.
C CL LO OR RP PR RO OM MA AZ ZI IN NA A
CLONIDINA 3
Foram relatados casos de hipotensão severa e/ou delírios com o uso de
clonidina e clorpromazina.
Recomendação: Monitorar os efeitos hipotensivos quando a clonidina e
neurolépticos estão sendo usados simultaneamente, especialmente quando se
inicia um neuroléptico emum paciente com problemas cardíacos.
ADRENALINA 3
A clorpromazina e possivelmente outros fenotiazínicos, podem inverter a
resposta pressórica da adrenalina.
Recomendação: Tem-se sugerido que em pacientes hipotensos que estão em
tratamento com neurolépticos, o uso de agonistas alfa-adrenérgicos com pouca
atividade beta como a fenilefrina e o levarterenol (se disponível), poderiam ser
mais eficientes em aumentar a pressão sanguínea do que a adrenalina.
C CO OD DE EÍ ÍN NA A
QUINIDINA 2
A quinidina inibe a bioativação da codeína em morfina, reduzindo assim seu
efeito analgésico. O mecanismo provável é a inibição do CYP2D6 pela
quinidina.
Recomendação: Monitorar a resposta analgésica de codeína ou considerar um
outro analgésico.
D DI IA AZ ZE EP PA AM M
FLUOXETINA 3
Um estudo em pacientes saudáveis sugere que a fluoxetina aumenta as
concentrações do diazepamno plasma.
Recomendação: Seria prudente usar doses moderadas de diazepam em
presença de fluoxetina até que a resposta do paciente seja avaliada. Os
pacientes idosos podem ser mais sensíveis ao diazepam e aos efeitos desta
interação.
ITRACONAZOL
3
Agentes antifúngicos como o Itraconazol, cetoconazol e fluconazol podem
reduzir a eliminação dos benzodiazepínicos metabolizados pelo CYP3A4
como o diazepam, clordiazepóxido e midazolam e levar a uma intoxicação
benzodiazepínica.
Recomendação: Um benzodiazepínico que não é metabolizado pela CYP3A4
como o Larazepam poderia ser uma alternativa.
LEVODOPA 3
Diazepam pode inibir os efeitos antiparkinsonianos da L-dopa e pode levar a
uma crise.
Recomendação: Monitorar o paciente e suspender o benzodiazepínico se
suspeitar que esta interação está ocorrendo.
METOPROLOL 3
Metoprolol pode aumentar os efeitos farmacodinâmicos de alguns
benzodiazepínicos.
Recomendação: Pacientes recebendo diazepam e metoprolol ou propranolol
deve ser monitorado quanto a um aumento na depressão do SNC.
OMEPRAZOL
3
Omeprazol aumenta as concentrações plasmáticas de diazepam, porém os
efeitos desta interação na resposta de diazepam não foram estabelecidos.
Recomendação: Monitorar os efeitos do diazepam.
E ET TO OM MI ID DA AT TO O
ACETAZOLAMIDA 3
Alguns relatos indicam que pacientes em uso de acetazolamida têm mais risco
de parada respiratória ou arritmias durante a anestesia.
Recomendação: Monitorização e suporte
F FE EN NI IT TO OÍ ÍN NA A
CLORANFENICOL, RIFAMPICINA, TETRACICLINAS,
ANTICOAGULANTES ORAIS, ANTICONCEPCIONAIS ORAIS,
CICLOSPORINA, CORTICOSTERÓIDES, LEVODOPA, QUINIDINA
E SULFONILURÉIAS 3
Por indução enzimática, a fenitoína pode reduzir as meias-vidas e assim a
concentração sérica dos fármacos citados.
Recomendação: A fenitoína pode diminuir a eficácia dos medicamentos
mencionados e o seu uso requer bastante cautela.
CIMETIDINA, CLORANFENICOL, DICUMAROL,
FENILBUTAZONA, ISONIAZIDA, SULFONAMIDAS E
TRIMETROPIMA 3
Esses fármacos podem aumentar a concentração sérica da fenitoína.
Recomendação: Monitorar os efeitos adversos e sinais de toxicidade da
fenitoína, ajustar a dose se necessário.
F FE EN NO OB BA AR RB BI IT TA AL L
CORTICOSTERÓIDES 3
Os barbitúricos podem reduzir as concentrações séricas de prednisona e outros
corticosteróides como a dexametasona e metilprednisolona a ponto de impedir
seus efeitos terapêuticos.
Recomendação: Considerar, se apropriado, uma alternativa para os
barbitúricos ( como um benzodiazepínico) ou monitorar os efeitos dos
corticosteróides e ajustar a dose se necessário.
VARFARINA 2
Os barbitúricos inibem a resposta hipoprotrombinogênica dos anticoagulantes
orais como a varfarina. Episódios hemorrágicos fatais têm ocorrido quando os
barbitúricos são descontinuados em pacientes estabilizados com um
anticoagulante.
Recomendação: Evitar esta associação, a não ser que os benefícios superem
os riscos e neste caso monitorar a resposta anticoagulante se um barbitúrico é
iniciado,suspenso ou tenha sua dose alterada. Pacientes que estejam
estabilizados, devem ser orientados quanto ao risco de deixar de tomar ou
mudar a dose do barbitúrico.
AMINOFILINA 3
Barbitúricos podem reduzir as concentrações plasmáticas da aminofilina e da
teofilina e assim reduzir suas respostas terapêuticas.
Recomendação: Os efeitos da aminofilina devem ser monitorados quando se
inicia ou se suspende uma terapia com barbitúricos.
ÁCIDO VALPRÓICO 3
O ácido valpróico aumenta a concentração sérica do fenobarbital, podendo
ocorrer intoxicação barbitúrica em alguns pacientes.
Recomendação: Monitorar os efeitos do fenobarbital quando o ácido
valpróico é dado simultaneamente. A redução da dosagem pode ser necessária
para muitos pacientes.
QUINIDINA E PROPAFENONA 3
Os barbitúricos aumentam o metabolismo da quinidina e propafenona e
diminuem as suas concentrações plasmáticas, podendo resultar em perda de
eficácia desses medicamentos.
Recomendação: Monitorar as respostas farmacológicas da quinidina e
propafenona quando uma terapia com barbitúricos é iniciada ou suspensa.
Fazer ajuste de doses se necessário.
LEVODOPA 2
Os fenotiazínicos e outros neurolépticos como os butirofenônicos podem
inibir o efeito antiparkinsoniano da L-Dopa.
Recomendação: Evitar a administração de fenotiazínicos e outros
neurolépticos em pacientes que estejam recebendo L-Dopa, a menos que os
benefícios claramente superemos riscos.
MEPERIDINA (PEPTIDINA) 3
A combinação de clorpromazina e meperidina pode resultar em hipotensão e
depressão excessiva do SNC.
Recomendação: Monitorar cuidadosamente o paciente devido ao risco de
depressão respiratória e hipotensão grave quando se usa neurolépticos e
analgésicos narcóticos.
PROPRANOLOL 3
Propranolol e alguns outros beta bloqueadores e neurolépticos como a
clorpromazina podem ter suas concentrações plasmáticas elevadas, resultando
em aumento das respostas farmacológicas de ambos os fármacos.
Recomendação: O uso de beta-bloqueadores com eliminação renal como o
atenolol e nadolol pode diminuir a magnitude desta interação. Monitorar os
efeitos dos fármacos. Pode ser necessário a redução da dosagem do beta-
bloqueador e do neuroléptico.
C CL LO ON NA AZ ZE EP PA AM M
ÁCIDO VALPRÓICO 3
Ataques epilépticos de ausência tem sido relatados empacientes recebendo
ácido valpróico e clonazepam.
Recomendação: Se ocorrerem crises de ausência com uso de clonazepam e
ácido valpróico, deve-se considerar uma terapia anticonvulsivante alternativa.
F FL LU UN NI IT TR RA AZ ZE EP PA AM M
TEOFILINA 3
A teofilina diminui os efeitos sedativos dos benzodiazepínicos.
Recomendação: Monitorar o paciente quanto a eficácia do benzodiazepínico.
Uma dose maior de flunitrazepam pode ser necessária. Pacientes controlados
com flunitrazepam sob terapia com teofilina, podemapresentar sinais de
toxicidade benzodiazepínica se a teofilina for suspensa ou tiver sua dose
reduzida.
OBS: As interações medicamentosas que envolvem os outros
benzodiazepínicos como o midazolam, diazepam, clordiazepóxido, muito
provavelmente ocorram também como flunitrazepam e devemser
consultadas.
F FL LU UO OX XE ET TI IN NA A
FUROSEMIDA 3
Dois pacientes que estavam recebendo fluoxetina e furosemida morreram
inesperadamente (Spier et al, 1991), e foi proposta que a combinação destes
dois fármacos pode ter contribuído para estas mortes, porém a relação causal
não foi estabelecida.
Recomendação: Monitorar a natremia se a fluoxetina é utilizada em pacientes
sob diurese vigorosa ou outras situações com risco de hiponatremia.
LÍTIO 3
Alguns pacientes recebendo lítio e fluoxetina desenvolveram neurotoxicidade,
mas a incidência desta reação e desconhecida.
Recomendação: Monitorar o paciente, os sintomas incluem tremor, confusão,
ataxia, disartria, crises de ausência, desmaios. Se estes sintomas ocorrerem
deve-se considerar o uso de um antidepressivo tricíclico.
PROPRANOLOL 3
A fluoxetina pode aumentar o efeito dos bloqueadores beta adrenérgicos,
podendo levar a uma toxicidade cardíaca.
Recomendação: Uma vez que o provável mecanismo desta interação é a
inibição do CYP2D6, beta bloqueadores que são eliminados por via renal
como o atenolol, pode ser uma escolha segura. Pacientes estabilizados com
propranolol ou metoprolol devem ser monitorados quanto ao aparecimento de
toxicidade se a fluoxetina for coadministrada. Devido ao longo tempo de
meia-vida da fluoxetina (24hrs) e seu metabólito (7 dias) esta interação pode
ocorrer mesmo depois de algumas semanas de suspensão de uso de fluoxetina.
IMAO 1
Muitas reações fatais e severas têm sido relatadas quando são administrados
IMAO e inibidores da recaptação de serotonina, como a fluoxetina. Esta
combinação deve ser evitada.
Recomendação: Esperar pelo menos 2 semanas depois da suspensão do
IMAO para iniciar o uso de um inibidor da recaptação de serotonina (IRS) e
esperar pelo menos 5 semanas depois da suspensão de fluoxetina para iniciar o
uso de um IMAO.
FENITOÍNA 3
Vários relatos do caso têm sido publicados descrevendo a toxicidade de
fenitoína, quando utilizada com a fluoxetina.
Recomendação: Monitorar cuidadosamente quanto ao aparecimento de
sintomas da toxicidade da fenitoína ( nistagnos, ataxia, confusão, desmaios,
movimentos musculares involuntários, etc) quando a fluoxetina é iniciada. A
dosagem plasmática de fenitoína pode ser muito útil.
HALOPERIDOL
3
Uma paciente que utilizava haloperidol desenvolveu sintomas extrapiramidais
severos depois de iniciar o uso de fluoxetina, provavelmente devido a inibição
da biotransformação de haperidol pela fluoxetina (CYP2D6), mas esta relação
causal não foi estabelecida.
Recomendação: Monitorar o paciente quando usar a combinação de
fluoxetina e o haloperidol (e outros neurolépticos).
SELEGILINA 2
Casos isolados sugerem que a combinação de selegilina e fluoxetina pode
levar a mania e hipertensão.
Recomendação: Embora o risco desta combinação não esteje muito
estabelecida, os efeitos adversos são severos, portanto deve-se evitar esta
combinação, a não ser que os benefícios superem os possíveis riscos.
H HA AL LO OP PE ER RI ID DO OL L
LÍTIO 1
O uso concomitante de Lítio e antagonistas da dopamina pode resultar em
fraquezas, discinesias, aumento dos sintomas extrapiramidais, encefalopatias e
danos cerebrais irreversíveis.
Recomendação: Monitorar atentamente os pacientes para algum sinal de
neurotoxicidade e sintomas extrapiramidais. Uso isolado do haloperidol no
controle inicial de manias agudas e se necessário adicionar o lítio em dosagem
reduzida.
TRAMADOL 3
O uso simultâneo de haloperidol e tramadol pode aumentar os riscos de
convulsões.
Recomendação: Deve-se ter cautela ao administrar tramadol empacientes sob
tratamento com neurolépticos. Se possível, evitar esta combinação,
principalmente em pacientes com condições que possam predispor a
convulsões.
CISAPRIDA 3
Pacientes sob controle com haloperidol pode apresentar piora dos sintomas
psicóticos quando se adiciona a cisaprida à terapia.
Recomendação: Monitorização do paciente.
METILDOPA 3
Esta interação pode resultar retardo psicomotor, falhas na memória,
incapacidade de concentração e em parkinsonismo reversível.
Recomendação: Monitorar o paciente e suspender o haloperidol se for
preciso.
H HI ID DR RA AT TO O D DE E C CL LO OR RA AL L
VARFARINA 3
O hidrato de cloral pode produzir um aumento transitório na resposta
anticoagulante da varfarina.O mecanismo provável é o deslocamento da
varfarina das ligações as proteínas plasmáticas.
Recomendação: O aumento de risco de hemorragia é maior nos primeiros dias
de tratamento com o hidrato de cloral e embora esta interação muitas vezes
não causa efeitos adversos é recomendado considerar o uso de outros
fármacos hipnóticos que não mostram interagir com anticoagulantes orais
como o flurazepam ou o diazepam.
ETANOL 3
O uso de etanol e hidrato de cloral leva a um efeito depressor do SNC
potencializado. Alémdisso, pacientes com doença cardiovascular que estão
usando hidrato de cloral podem apresentar taquicardia e hipotensão associada
com a reação de vasodilatação provocada pelo álcool.
Recomendação: Se esta combinação for utilizada pelo paciente, monitorar a
depressão do SNC e os sintomas cardiovasculares.
F FE EN NT TA AN NI IL LA A
BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICO E BLOQUEADORES DE
CANAIS DE CÁLCIO. 2
Uso simultâneo de bloqueador de canal de Ca e bloqueador beta-adrenérgico
durante anestesia com fentanil pode levar a uma hipotensão severa
Recomendação: Muitos casos de hipotensão grave têm sido relatados com
este tipo de combinação. Se esta interação ocorrer, pode ser necessário um
aumento de volume plasmático.
IMAO (TRANILCIPROMINA) 1
Pode resultar em instabilidade cardíada, hipepirexia e coma.
Recomendação: Evitar o uso simultâneo; deve-se suspender o uso de IMAO
pelo menos 2 semanas antes de uma cirurgia eletiva. Se um analgésico
narcótico tiver que ser utilizado em pacientes sob terapia com IMAO, talvez a
morfina seja mais segura, uma vez que existem menos relatos desta interação
com o uso de morfina.
AMIODARONA 2
Pode resultar em toxicidade cardíaca.
Recomendação: Complicações cardiovasculares devem ser monitorizadas,
ajustando a dose ou descontinuando um ou ambos fármacos se necessário.
RITONAVIR 3
Pode resultar em um aumento da toxicidade de fentanil ( depressão do SNC e
depressão respiratória), provavelmente pela inibição do CYP3A4 pelo
ritonavir
Recomendação: Se o fentanil estiver sendo administrado por infusão contínua
ou por via transdérmica, deve-se reduzir a dosagem.
I IS SO OF FL LU UR RA AN NO O E E S SE EV VO OF FL LU UR RA AN NO O
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (ATRACÚRIO,
GALAMINA, PANCURÔNIO, VERCURÔNIO) 1
Os anestésicos inalatórios aumentam o bloqueio neuromuscular dos relaxantes
musculares não-despolarizantes, possivelmente através dos efeitos no SNC ou
por alteração na junção mioneuronal.
Recomendação: Monitorização cuidadosa do paciente e redução da dose de
bloqueador neuromuscular.
L LE EV VO OD DO OP PA A
FENITOÍNA 3
Pode inibir o efeito antiparkinsoniano do levodopa
Recomendação: Ficar alerta para a redução dos efeitos antiparkinsonianos da
levodopa quando uso concomitante de fenitoina, se a combinação for usada
deve-se considerar um aumento da dose de levodopa.
PIRIDOXINA (VIT B6) 3
A piridoxina inibe o efeito antiparkinsoniano da levodopa, mas esta interação
pode ser evitada com a presença de um inibidor da descarboxilase periférica
como a carbidopa ou a benserazida.
Recomendação: Piridoxina e complexos vitamínicos contendo pirodoxina
devem ser evitados empacientes recebendo levodopa, a menos que se faça uso
de um inibidor da descarboxilase periférica.
TACRINA 3
Inibição do efeito antiparkinsoniano da levodopa.
Recomendação: Antes do uso de tacrina empacientes com Parkinson (usando
ou não levodopa) deve-se considerar o risco de piorar os sintomas. Se usado
tacrina em pacientes com Parkinson, deve-se ajustar a dose de um ou ambos
fármacos.
L LÍ ÍT TI IO O
INIBIDORES DA ECA 3
Vários relatos sugerem que o lisinopril e outros inibidores da ECA podem
aumentar o risco de intoxicações sérias com o lítio, porém a incidência deste
efeito é desconhecida.
Recomendação: Evitar se possível esta combinação ou então monitorar o
paciente e observar sintomas causados por excesso de lítio como náuseas,
vômitos, diarréia, tremores, anorexia, sonolência, fraqueza muscular, letargia,
tontura e ataxia.
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES (AINES) 2
A maioria dos AINEs aumenta a concentração plasmática do lítio e podem
aumentar os riscos de uma intoxicação, a magnitude deste efeito varia muito e
depende do paciente.
Recomendação: Monitorar as concentrações séricas do lítio e os sintomas de
uma intoxicação por lítio.
METILDOPA 2
A metildopa foi associada com a toxicidade do lítio em vários pacientes.
Recomendação: Considerar o uso de um outro anti-hipertensivo. A
determinação plasmática do lítio pode não ser útil neste caso, uma vez que
esta interação pode ocorrer mesmo dentro do intervalo terapêutico do lítio.
FENELZINA (IMAO) 2
Foram relatados dois casos fatais de hipertermia maligna em pacientes que
estavam recebendo lítio e fenelzina, um IMAO inespecífico.
Recomendação: Devido a severidade desta interação, é prudente evitar o uso
concomitante de lítio e um IMAO. Os efeitos dos IMAOs persistem por 2
semanas depois da sua suspensão.
ANTITIREOIDIANOS E IODETOS 3
O lítio e os antitireoidinanos/iodetos exercem efeitos antitireoidianos
sinérgicos levando a um hipotireoidismo.
Recomendação: Monitorização dos sinais e sintomas.
AMINOFILINA 3
A aminofilina aumenta a depuração renal do lítio na maioria dos pacientes, a
magnitude deste efeito provavelmente é suficiente para reduzir a eficácia do
lítio.
Recomendação: Quando iniciar uma terapia com aminofilina em pacientes
que fazem o uso crônico de lítio, deve-se ficar atento a redução da resposta
terapêutica ao lítio. A suspensão da aminofilina em pacientes rececebendo lítio
pode resultar em resposta excessiva. A determinação da concentração
plasmática do lítio pode ser muito útil.
VERAPAMIL 2
A adição de verapamil ou diltiazem para pacientes estabilizados com terapia
de lítio pode resultar em neurotoxicidade.
Recomendação: O uso de bloqueadores de canais de cálcio no tratamento de
pacientes com distúrbio bipolar recebendo lítio deve ser iniciado com cautela e
observados os sintomas de neurotoxicidade.
CLORETO DE SÓDIO 3
Altas ingestas de sódio podem levar a uma redução das concentrações de lítio,
enquanto que dietas restritas de sódio podem aumentar o lítio sérico.
Recomendação: Deve-se evitar o uso de carbonato de lítio em pacientes sob
uma dieta altamente restrita de sódio.
M MA AP PR RO OT TI IL LI IN NA A
CISAPRIDA 1
A cisaprida tem causado arritmias cardíacas graves, incluindo taquicardia
ventricular, fibrilação, torsades de pointes e prolongamento QT. Uma vez que
a maprotilina também pode promover um prolongamento QT e aumentar os
riscos de arritmias, o uso simultâneo de maprotilina e cisaprida é contra-
indicado
Recomendação: Evitar esta combinação.
IMAO 1
O uso de antidepressivos tricíclicos e IMAO pode resultar em hipertermia,
convulsões e morte. Como a maprotilina é um antidepressivo tetracíclico e
farmacologicamente similar aos tricíclicos, uma reação semelhante pode
ocorrer.
Recomendação: Deve ser observado um intervalo mínimo de 14 dias entre a
suspensão dos IMAO e o início do tratamento com maprotilina e vice-versa
RIFAMPICINA 3
A rifampicina pode diminuir os efeitos analgésicos da morfina
Recomendação: Monitorar o paciente para controle adequado da dor
M ME EP PE ER RI ID DI IN NA A ( (P PE ET TI ID DI IN NA A) )
IMAO 1
Associação de meperidina e inibidores da monoaminooxidase causa reações
imprevistas, graves e às vezes fatais como hiperexcitabilidade,
convulsões,taquicardia e hipertermia ou ainda reações similares a uma
superdosagem de opióides.
Recomendação: Evitar o uso de meperidina em pacientes que estejam
recebendo IMAO. No caso de uma cirurgia eletiva suspender o IMAO 15 dias
antes de administrar a meperidina.
FENOBARBITAL
3
O uso simultâneo de fenobarbital e meperidina pode resultar em uma
depressão excessiva de SNC.
Recomendação: Monitorar o paciente quando existe uma associação de
barbitúricos e analgésicos narcóticos e ajustar a dose de um ou ambos
fármacos quando necessário.
FENITOÍNA
3
A fenitoína pode reduzir as concentrações séricas do meperidina, mas a
importância clínica deste efeito ainda não foi estabelecida.
Recomendação: Até que mais informações estejam disponíveis, ficar atento
quanto à redução da eficácia analgésica quando utilizar a meperidina em
pacientes recebendo fenitoína.
SELEGILINA
2
Foi relatado que pacientes desenvolveram agitação, delírio, rigidez e
hipertermia depois de iniciar o uso de meperidina
Recomendação: Embora esta interação não esteje muito definida, a severidade
destas reações merece atenção. Até que mais informações se tornem
disponíveis, é prudente que se use outros analgésicos em pacientes com
selegilina.
I IM MI IP PR RA AM MI IN NA A
NORADRENALINA 2
A imipramina e outros antidepressivos tricíclicos podem acentuar
significativamente a resposta pressórica da noradrenalina.
Recomendação: Evitar este tipo de combinação. Se não for possível, deve-se
monitorar cuidadosamente a pressão arterial e utilizar doses menores de
noradrenalina.
INIBIDORES DA MONOAMINOOXIDASE (IMAO) 1
O uso simultâneo de antidepressivos tricíclicos e IMAO pode causar episódios
hiperpiréticos, convulsões graves, crises hipertensivas e até morte.
Recomendação: Deve ser observado um intervalo mínimo de 14 dias entre a
suspensão dos IMAO e o início do tratamento com tricíclicos e vice-versa.
FENILEFRINA 3
A imipramina e outros antidepressivos tricíclicos podem acentuar a resposta
pressórica da fenilefrina I. V., os efeitos sobre a fenilefrina oral ou nasal ainda
não estão bem estabelecidos.
Recomendação: Monitorar a pressão sanguínea.
QUINIDINA 3
A quinidina aumenta significativamente as concentrações plasmáticas de
imipramina e desipramina e provavelmente de outros tricíclicos, podendo
resultar em efeitos tóxicos.
Recomendação: Pacientes mantidos com antidepressivos tricíclicos devem ser
observados quanto ao aparecimento de efeitos adversos como sedação,
arritmia e confusão se a quinidina é adicionada à sua terapia.
VERAPAMIL 3
Verapamil e diltiazem parecem aumentar a concentração sérica da
imipramina, porém a significância clínica desta interação é desconhecida.
Recomendação: Observar o aparecimento de reações adversas da imipramina
(sedação, boca seca, taquicardia) se for iniciado umtratamento com
bloqueadores de canais de cálcio.
M MI IS SO OP PR RO OS ST TO OL L
FENILBUTAZONA 3
O uso de misoprostol e fenilbutazona tem sido associado com efeitos adversos
como cefaléias, zumbidos, vermelhidão, tonturas e náuseas.
Recomendação: Monitorar o paciente quanto ao aparecimento destas reações.
M MO OR RF FI IN NA A
CICLOSPORINA 3
O uso de ciclosporina e morfina tem aumentado a incidência de complicações
neurológicas empacientes transplantados.
Recomendação: Monitoração do paciente quanto ao desenvolvimento de
sintomas como ansiedade, insônia, amnésia, confusão.
IMAO 2
O uso de IMAO com depressores do SNC, incluindo os analgésicos
narcóticos, pode resultar em hipotensão e depressão respiratória.
Recomendação: Evitar o uso de morfina em pacientes que estejamrecebendo
IMAO. No caso de uma cirurgia eletiva suspender o IMAO 15 dias antes.
Porém a morfina pode ser o analgésico narcótico de escolha em pacientes que
fazem uso de IMAO e requerem uma cirurgia de urgência.
N NO OR RT TR RI IP PT TI IL LI IN NA A
As interações que envolvem a amitriptilina, clomipramina, imipramina e
outros antidepressivos tricíclicos muito provavelmente ocorram com a
nortriptilina e portanto devem ser consultadas.
RIFAMPICINA 3
A administração de rifampicina e isoniazida apresentou uma diminuição na
concentração de nortriptilina em um paciente.
Recomendação: Até que se tenham mais informações, pacientes tomando
ambos fármacos devem ser monitorados para a redução de concentração e
efeito de nortriptilina. A suspensão de rifampicina pode resultar em
concentrações tóxicas de nortriptilina.
P PR RO OP PO OF FO OL L
ALFENTANIL 3
O uso simultâneo de infusões contínuas de propofol e alfentanil produz um
nível plasmático de alfentanil maior que o esperado, e aumento dos riscos de
hipotensão, bradicardia e depressão respiratória.
Recomendação: Monitorar cuidadosamente o paciente, se preciso utilizar
doses menores de alfentanil.
SUCCINILCOLINA 3
O uso de propofol e succinilcolina pode causar bradicardia.
Recomendação: Monitorar as funções cardíacas. Um pré-tratamento com
atropina pode prevenir a bradicardia.
T TI IO OR RI ID DA AZ ZI IN NA A
BROMOCRIPTINA 3
Os fenotiazínicos provavelmente inibem a capacidade da bromocriptina em
diminuir a prolactina em pacientes com adenomas de pituitária. Teoricamente,
a bromocriptina deve inibir os efeitos antipsicóticos dos fenotiazínicos.
Recomendação: Quando eles são usados concomitantemente o paciente deve
ser monitorado cuidadosamente quanto a redução dos efeitos de ambos os
fármacos, porém sempre que possível deve-se evitar esta combinação.
OBS: As interações medicamentosas que envolvem os outros neurolépticos
fenotiazínicos como a clorpromazina muito provavelmente ocorram também
com a tioridazina e portanto devem ser consultadas.
T TI IO OP PE EN NT TA AL L
MIDAZOLAM 3
Depressão excessiva do SNC.
Recomendação: Se midazolam for usado como pré-anestésico, uma redução
na dose de tiopental pode ser necessária. O uso concomitante de midazolam e
tiopental também requer redução em um ou ambos os fármacos.
SUCCINILCOLINA 1
A mistura de tiopental e succinilcolina pode precipitar e levar uma coagulação
intravascular disseminada.
Recomendação: Esta situação fatal pode ser evitada se estes medicamentos
forem administrados emveias calibrosas, deve-se lavar a veia com solução
fisiológica e esperar de 2 a 3 minutos entre a administração de cada
medicamento.
T TR RA AM MA AD DO OL L
FENOTIAZÍNICOS E ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 2
O uso de tramadol com neurolépticos ou antidepressivos tricíclicos pode
aumentar os riscos de convulsões.
Recomendação: Deve-se ter cautela ao administrar tramadol empacientes sob
tratamento com fenotiazínicos ou tricíclicos. Se possível, evitar esta
combinação, principalmente em pacientes em condições que possam predispor
a convulsões.
IMAO 2
Os efeitos aditivos de IMAO e tramadol podem produzir efeitos adversos
graves como colapso cardiovascular, depressão respiratória, hipertermia,
convulsões e morte.
Recomendação: Evitar este tipo de associação a menos que o benefício seja
maior que o risco.
V VA AL LP PR RO OA AT TO O
CLONAZEPAM 3
Ataques de ausência têm sido observados em pacientes usando clonazepam e ácido
valpróico.
Recomendação: Se aumentaremos ataques de ausência coma combinação de ácido
valpróico comclonazepam, uma alternativa de regime anticonvulsivante deve ser
considerado.
FENOBARBITAL 3
Oacido valpróico pode aumentar a concentração sérica de fenobarbital. Intoxicação por
fenobarbital pode ocorrer emalguns pacientes.
Recomendação: Monitorar o efeito excessivo de fenobarbital quando o ácido valpróico for
usado concomitantemente. Redução da dose de fenobarbital pode ser necessária emalguns
pacientes. Aprimidona produz efeitos semelhantes.
M MI ID DA AZ ZO OL LA AM M
FENITOÍNA 3
A fenitoína reduz significativamente o efeito de midazolam oral. É provável
que midazolam parenteral seja menos afetado, provavel mente devido à
indução enzimática do CYP3A4 pela fenitoína.
Recomendação: Pacientes recebendo indutores enzimáticos como a fenitoína
respondem de maneira diferente ao Midazolam. Assim, pode-se ver a
possibilidade de usar um outro sedativo-hipnótico em tais pacientes ou então
monitorar os efeitos do Midazolam e aumentar a dose se necessário.
INIBIDORES DE PROTEASE (DELAVIDINA, EFAVIRENZ,
NELFINAVIR, RITONAVIR) 2
Os inibidores de protease aumentam a concentração plasmática do Midazolam
e os riscos de sedação excessiva e depressão respiratória, provavelmente
devido a inibição enzimática do CYP3A4 pelos inibidores de protease.
Recomendação: Evitar quando possível esta associação.
C CI IS SA AP PR RI ID DA A
CLARITROMICINA, TROLEANDROMICINA, ERITROMICINA,
CETOCONAZOL, FLUCONAZOL, ITRACONAZOL, MICONAZOL E
OUTROS FÁRMACOS QUE INIBEM O CYP3A4 1
Podem aumentar a concentração de cisaprida levando a toxicidade incluindo
prolongamento do intervalo QT e arritmias cardíacas graves. Devido ao relato
de casos de mortes de pacientes envolvendo interações medicamentosas com a
cisaprida, este medicamento deve ser de uso restrito.
Recomendação: Evitar o uso de cisaprida com os fármacos mencionados a
menos que o benefício seja maior o beneficio que o risco e tenha condições de
monitoramento das funções cardíacas. Pacientes usando cisaprida e
requerendo o tratamento com algum dos itens acima devem ter a cisaprida
temporariamente descontinuada. A metoclopramida ou um anti-histamínico
H2 podem ser considerados como possíveis substitutos da cisaprida.
A AL LF FE EN NT TA AN NI IL L
CIMETIDINA 3
Leva a um aumento da concentração sérica de Alfentanil, mas não se sabe o
quanto este aumento leva aos efeitos adversos.
Recomendação: A ranitidina não afeta a farmacocinética do alfentanil e
portanto seria uma escolha mais segura
DILTIAZEM 3
Aumenta a concentração plasmática do alfentanil e pode prolongar a sedação e
levar a depressão respiratória, este tipo de efeito ocorre com outros fármacos
que inibem o CYP3A4 como o verapamil
Recomendação: O uso de um bloqueador do canal de cálcio diidropiridina
como a amlodipina ou felodipina pode provavelmente evitar esta interação.
Pacientes recebendo diltiazem e alfentanil devem ser monitorados para
sedação prolongada e depressão respiratória.
ERITROMICINA 3
Pacientes em uso de eritromicina podem sofrer prolongamento da anestesia ou
aumento da depressão respiratória quando administrado com alfentanil. Outros
macrolídeos, como troleandomicina ou claritromicina também podem inibir o
metabolismo do alfentanil e causar estes efeitos.
Recomendação: A eritromicina não temefeito sobre a concentração sérica de
sulfentanil. O uso de azitromicina também deveria ser considerado. Monitorar
o paciente e reduzir as doses de alfentanil se necessário
A AM MI IT TR RI IP PT TI IL LI IN NA A
FLUOXETINA 3
Fluoxetina aumenta a concentração sérica da amitriptilina e da nortriptilina (
seu metabólito ativo). A morte de um homem foi atribuída a toxicidade
induzida pelo uso simultâneo de fluoxetina e amitriptilina, mas a relação
causal não foi estabelecida. Mecanismo provável é a inibição do CYP2D6.
Recomendação: Embora combinações de antidepressivos tricíclicos e
inibidores de recaptação de serotonina são usados com resultados positivos, os
pacientes sob o uso de tricíclicos devem ser cuidadosamente monitorados
quando um inibidor da recaptação de serotonina é iniciado, interrompido ou
tenha sua dosagem mudada.
CLONIDINA 3
Informações clínicas e considerações teóricas sugerem que os antidepressivos
tricíclicos podem inibir as respostas anti-hipertensivas dos agonistas alfa2 de
ação central como a clonidina e o guanabenzo.
Recomendação: Considerar um outro agente anti-hipertensivo para pacientes
sob terapia com tricíclicos. Monitorar a resposta anti-hipertensiva quando é
iniciado o uso de antidepressivo. Se o uso da clonidina é suspenso na presença
de tricíclico, monitorar uma possível hipertensão de rebote.
ISOPROTERENOL 3
Alguns relatos de casos indicam que o uso combinado de isoproterenol e
antidepressivos tricíclicos podem predispor o paciente a arritmias cardíacas.
Recomendação: O uso de isoproterenol e outros agonistas deve sempre ser
cauteloso, mas isto se torna particularmente importante se o paciente estiver
recebendo antidepressivo tricíclico.
LÍTIO 3
Embora o lítio e os antidepressivos tricíclicos são fequentemente usados
juntos com bons resultados, há algumas evidências que isto pode aumentar o
risco de neurotoxicidade (tremores, ataxia, convulsões) particularmente em
idosos.
Recomendação: Informações sugerem que a redução da dosagem de lítio pode
reduzir o risco de neurotoxidade sem comprometer o efeito terapêutico em
pacientes geriátricos.
B BI IP PE ER RI ID DE EN NO O
PROCAINAMIDA 2
Pode resultar em efeito aditivo antivagal na condução nodal atrioventricular.
Recomendação: Monitorização da freqüência cardíaca e ECG em pacientes
recebendo procainamida e umanticolinérgico.
C CA AR RB BA AM MA AZ ZE EP PI IN NA A
CLORANFENICOL, RIFAMPICINA E TETRACICLINAS, DOS
ANTICOAGULANTES ORAIS, MEBENDAZOL, METADONA,
VARFARINA, ANTICONCEPCIONAIS ORAIS, OUTROS
ANTICONVULSIVANTES, QUINIDINA E CICLOSPORINA. 3
Podem ter sua concentração sérica diminuída, pois a carbamazepina é um
potente indutor enzimático.
Recomendação: A carbamazepina pode diminuir a eficácia dos medicamentos
mencionados e o seu uso requer bastante cautela.
ERITROMICINA, CLARITROMICINA, TROLEANDOMICINA,
ISONIAZIDA, DESTROPROPOXIFENO, DANAZOL, DILTIAZEM,
VERAPAMIL, METRONIDAZOL 3
aumentam a concentração sérica da Carbamazepina, levando a sintomas de
toxicidade como tontura, ataxia, vômitos.
Recomendação: Monitorar as reações do paciente e reduzir a dosagemde
carbamazepina se necessário ou considerar uma outra escolha de tratamento.
FLUOXETINA 3
Há casos descritos de toxicidade por carbamazepina, parkinsonismo e
síndrome de serotinina com o uso concomitante de fluoxetina e
carbamazepina.
Recomendação: Até que informações adicionais estejam disponíveis
provadas, deve-se monitorar a resposta de carbamazepina se a fluoxetina for
iniciado, descontinuado ou mudada a dosagem, também estar alerta para
evidência de parkinsonismo ou síndrome de serotonina em pacientes
recebendo esta combinação.
FELODIPINA 2
A biodisponibilidade da felodipina pode ser reduzida drasticamente na
presença de terapia comcarbamazepina.
Recomendação: Evitar esta combinação a menos que o beneficio seja maior
que o risco. Considerar outra alternativa anti-hipertensiva.
C CE ET TA AM MI IN NA A
LEVOTIROXINA 3
Pode aumentar o risco de hipertensão e taquicardia supraventricular.
Recomendação: Monitorização do paciente.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (ATRACÚRIO,
GALAMINA, PANCURÔNIO, VERCURÔNIO) 2
A cetamina também pode aumentar o bloqueio neuromuscular dos relaxantes
musculares não-despolarizantes, possivelmente através dos efeitos no SNC ou
por alteração na junção mioneuronal.
Recomendação: Monitorização cuidadosa do paciente e redução da dose de
bloqueador neuromuscular se necessário.
TRAMADOL 2
O uso de tramadol com agentes anestésicos podem resultar em depressão
respiratória.
Recomendação: Evitar esta combinação ou monitorar cuidadosamente o
paciente.
C CL LO OM MI IP PR RA AM MI IN NA A
IMAO 1
A combinação de IMAO e antidepressivos tricíclicos causamepisódios
hiperpiréticos, convulsões graves, crises hipertensivas e até morte.
Recomendação: Deve ser observado um intervalo mínimo de 14 dias entre a
suspensão dos inibidores da MAO e o início do tratamento com tricíclicos e
vice-versa.
INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA
(FLUVOXAMINA E FLUOXETINA) 3
Aumento da concentração sérica da clomipramina, provavelmente pela
inibição do seu metabolismo.
Recomendação: Monitorar as evidências de excesso de clomipramina se
fluoxetina ou fluovoxamina é prescrita, ajustar a dosagem de clomipramina se
necessário.
C CL LA AS SS SI IF FI IC CA AÇ ÇÃ ÃO O C CL LÍ ÍN NI IC CA A D DA A I IN NT TE ER RA AÇ ÇÃ ÃO O
1–EVITARCOMBINAÇÃO
Evitar este tipo de combinação, os riscos são superiores aos benefícios
2–COMBINAÇÃOSOMENTESOBCIRCUSTÂNCIASESPECIAIS
Evitar este tipo de interação, a menos que os benefícios superemos ricos.
Recomenda-se o uso de umagente alternativo quando for possível. Os
pacientes devemser monitorados cuidadosamente quando receberemesta
combinação.
3–EXIGEMEDIDASNECESSÁRIASPARAREDUZIROSRISCOS
Existemcondutas que possamminimizar os riscos deste tipo de interação,
como: alterações na dosageme/ou via de administração, uso de umfármaco
alternativo e monitorização do paciente.

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