Disusun untuk memenuhi tugas Dasar-Dasar Keperawatan Gawat Darurat Dosen: Ns. Ika Setyo Rini, S.Kep, M. Kep. Oleh Kelompok IV 1. Ria Ramadhani D. A 12!"!#!!111!! 2. $ola Despitasari 12!"!#!!111!1! #. $ina %anda&ani 12!"!#!!111!22 '. Dian (hinta 12!"!#!!111!2# ). *ur Aini&ah 12!"!#!!111!2) . +ustriwi 12!"!#!!111!2 ". I +ade (ukma ,ija&a 12!"!#!!111!2 PROGRA+ (-.DI +AGI(-/R K/P/RA,A-A* P/+I*A-A* GA,A- DAR.RA- 0AK.$-A( K/DOK-/RA* .*IV/R(I-A( 1RA,I2A3A +A$A*G 2!1# Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 2 1A1 I P/*DA%.$.A* A. $atar 1elakang Pelayanan gawat arurat merupakan !entuk pelayanan yang !ertu"uan untuk menyelamatkan kehiupan penerita, men#egah kerusakan se!elum tinakan$perawatan selan"utnya an menyem!uhkan penerita paa konisi yang !erguna !agi kehiupan. Karena si%at pelayanan gawat aruarat yang #epat an tepat, maka sering iman%aatkan untuk memperoleh pelayanan pertolongan pertama an !ahkan pelayanan rawat "alan !agi penerita an keluarga yang menginginkan pelayanan se#ara #epat. &leh karena itu iperlukan perawat yang mempunyai kemampuan yang !agus alam mengaplikasikan asuhan keperawatan gawat arurat untuk mengatasi !er!agai permasalahan kesehatan !aik aktual atau potensial mengan#am kehiupan tanpa atau ter"ainya se#ara menaak atau tiak i perkirakan tanpa atau isertai konisi lingkungan yang tiak apat ikenalikan. 'suhan keperawatan gawat arurat aalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan gawat arurat yang i!erikan kepaa klien oleh perawat yang !erkompeten i ruang gawat arurat. 'suhan keperawatan yang i!erikan meliputi !iologis, psikologis, an sosial klien !aik aktual yang tim!ul se#ara !ertahap maupun menaak, maupun resiko tinggi. 'a !e!erapa %aktor yang mempengaruhi asuhan keperawatan gawat arurat, yaitu : konisi kegawatan seringkali tiak terpreiksi !aik konisi klien maupun "umlah klien yang atang ke ruang gawat arurat, keter!atasan sum!er aya an waktu, aanya saling ketergantungan yang sangat tinggi iantara pro%esi kesehatan yang !eker"a i ruang gawat arurat, keperawatan i!erikan untuk semua usia an sering engan ata asar yang sangat menasar, tinakan yang i!erikan harus #epat an engan ketepatan yang tinggi (Maryuani, )**+,. Mengingat sangat pentingnya pengumpulan ata atau in%ormasi yang menasar paa kasus gawat arurat, maka setiap perawat gawat arurat harus !erkompeten alam melakukan pengka"ian gawat arurat. Ke!erhasilan pertolongan terhaap penerita gawat arurat sangat tergantung ari ke#epatan an ketepatan alam melakukan pengka"ian awal yang akan menentukan !entuk pertolongan yang akan i!erikan kepaa pasien. Semakin #epat pasien itemukan maka semakin #epat pula apat ilakukan pengka"ian awal sehingga pasien terse!ut apat segera menapat pertolongan sehingga terhinar ari ke#a#atan atau kematian. Pengka"ian paa kasus gawat arurat i!eakan men"ai ua, yaitu : pengka"ian primer an pengka"ian sekuner. Pertolongan kepaa pasien gawat arurat ilakukan engan terle!ih ahulu melakukan sur-ei primer untuk mengienti%ikasi masalah-masalah Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 3 yang mengan#am hiup pasien, !arulah selan"utnya ilakukan sur-ei sekuner. .ahapan pengka"ian primer meliputi : ': 'irway, menge#ek "alan na%as engan tu"uan men"aga "alan na%as isertai kontrol ser-ikal/ 0: 0reathing, menge#ek perna%asan engan tu"uan mengelola perna%asan agar oksigenasi aekuat/ 1: 1ir#ulation, menge#ek sistem sirkulasi isertai kontrol perarahan/ D: Disa!ility, menge#ek status neurologis/ 2: 23posure, en-iromental #ontrol, !uka !a"u penerita tapi #egah hipotermia (4oler, )**),. Pengka"ian primer !ertu"uan mengetahui engan segera konisi yang mengan#am nyawa pasien. Pengka"ian primer ilakukan se#ara sekuensial sesuai engan prioritas. .etapi alam prakteknya ilakukan se#ara !ersamaan alam tempo waktu yang singkat (kurang ari 5* etik, i%okuskan paa 'irway 0reathing 1ir#ulation ('01,. Karena konisi kekurangan oksigen merupakan penye!a! kematian yang #epat. Konisi ini apat iaki!atkan karena masalah sistem perna%asan ataupun !ersi%at sekuner aki!at ari gangguan sistem tu!uh yang lain. Pasien engan kekurangan oksigen apat "atuh engan #epat ke alam konisi gawat arurat sehingga memerlukan pertolongan segera. 'pa!ila ter"ai kekurangan oksigen 6-7 menit akan menye!a!kan kerusakan otak permanen, le!ih ari 5* menit akan menye!a!kan kematian. &leh karena itu pengka"ian primer paa penerita gawat arurat penting ilakukan se#ara e%ekti% an e%isien (Man#ini, )*55,. 0erasarkan latar !elakang iatas, maka kelompok kami tertarik untuk mem!ahas mengenai pengka"ian gawat arurat paa ewasa. 1. -ujuan 5. .u"uan 8mum Mengetahui tentang konsep pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa ). .u"uan Khusus a. Mengetahui tentang konsep pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa yang meliputi : primary assessment, secondary assessment, focused assesment, diagnostic procedure. !. Menyusun %ormat pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa. 4. Ruang $ingkup Penulisan Ruang lingkup penulisan paa makalah ini antara lain : 5. Konsep primary assessment yang mem!ahas mengenai proses e-aluasi awal yang sistematis an penanganan segera paa pasien ewasa yang mengalami konisi gawat arurat, yang meliputi Airway maintenance engan cervical spine protection, Breathing an oxygenation, Circulation an kontrol perarahan eksternal, Disability- pemeriksaan neurologis singkat an Exposure engan kontrol lingkungan. ). Konsep secondary assessment yang mem!ahas mengenai proses anamnesis an Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 4 pemeriksaan %isik head to toe untuk menilai peru!ahan !entuk, luka an #eera yang ialami pasien ewasa. 9. Konsep Focused assessment yang mem!ahas mengenai !e!erapa komponen pengka"ian ter%okus yang penting untuk melengkapi primary survey paa pasien ewasa i gawat arurat. :. Pemeriksaan iagnostik yang i!utuhkan untuk melengkapi proses pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa, yang meliputi : 2noskopi, !ronkoskopi, 1. s#an, 8SG, ll. ;. <ormat pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa yang teriri ari primary assessment, secondary assessment, focused assessment, an diagnostic procedure. D. +etode Penulisan Metoe penulisan alam makalah ini aalah ari !e!erapa stui literatur an "urnal- "urnal penelitian. /. (istematika Penulisan Sistematika penulisan paa makalah ini aalah : 0'0 I : Penahuluan '. =atar !elakang 0. .u"uan penulisan 5. .u"uan umum ). .u"uan khusus 1. Ruang lingkup penulisan D. Metoe penulisan 2. Sistematika penulisan 0'0 II : .in"auan .eori : primary assessment, secondary assessment, focused assessment, diagnostic procedure. 0'0 III : Pem!ahasan an %ormat pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa 0'0 I>: Penutup '. Kesimpulan 0. Saran Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 5 1A1 II -I*2A.A* -/ORI Perawatan paa pasien yang mengalami in"uri oleh tim trauma agak !er!ea engan pengo!atan se#ara traisional, i mana penegakan iagnosa, pengka"ian an mana"emen penatalaksanaan sering ter"ai se#ara !ersamaan an ilakukan oleh okter yang le!ih ari satu. Seorang leaer tim harus langsung mem!erikan pengarahan se#ara keseluruhan mengenai penatalaksanaan terhaap pasien yang mengalami in"uri, yang meliputi (<ule, )**+, : 5. rimary survey ). !esuscitation 9. "istory :. #econdary survey ;. Definitive care A. Primary Survey rimary survey menyeiakan e-aluasi yang sistematis, peneteksian an mana"emen segera terhaap komplikasi aki!at trauma parah yang mengan#am kehiupan. .u"uan ari rimary survey aalah untuk mengienti%ikasi an memper!aiki engan segera masalah yang mengan#am kehiupan. Prioritas yang ilakukan paa primary survey antara lain (<ule, )**+, : Airway maintenance engan cervical spine protection Breathing an oxygenation Circulation an kontrol perarahan eksternal Disability-pemeriksaan neurologis singkat Exposure engan kontrol lingkungan Sangat penting untuk itekankan paa waktu melakukan primary survey !ahwa setiap langkah harus ilakukan alam urutan yang !enar an langkah !erikutnya hanya ilakukan "ika langkah se!elumnya telah sepenuhnya inilai an !erhasil. Setiap anggota tim apat melaksanakan tugas sesuai urutan se!agai se!uah tim an anggota yang telah ialokasikan peran tertentu seperti airway, circulation, ll, sehingga akan sepenuhnya menyaari mengenai pem!agian waktu alam keterli!atan mereka (American College of #urgeons, 5++?,. rimary survey perlu terus ilakukan !erulang-ulang paa seluruh tahapan awal mana"emen. Kun#i untuk perawatan trauma yang !aik aalah penilaian yang terarah, kemuian iikuti oleh pem!erian inter-ensi yang tepat an sesuai serta pengka"ian ulang melalui penekatan A$! (assessment, intervention, reassessment,. Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 6 rimary survey ilakukan melalui !e!erapa tahapan, antara lain (Gil!ert., D@SouAa., B PletA, )**+, : a5 General Impressions Memeriksa konisi yang mengan#am nyawa se#ara umum. Menentukan keluhan utama atau mekanisme #eera Menentukan status mental an orientasi (waktu, tempat, orang, 65 Pengkajian Airway .inakan pertama kali yang harus ilakukan aalah memeriksa responsi-itas pasien engan menga"ak pasien !er!i#ara untuk memastikan aa atau tiaknya sum!atan "alan na%as. Seorang pasien yang apat !er!i#ara engan "elas maka "alan na%as pasien ter!uka (.hygerson, )*55,. Pasien yang tiak saar mungkin memerlukan !antuan airway an -entilasi. .ulang !elakang leher harus ilinungi selama intu!asi enotrakeal "ika i#urigai ter"ai #eera paa kepala, leher atau aa. &!struksi "alan na%as paling sering ise!a!kan oleh o!struksi liah paa konisi pasien tiak saar (Cilkinson B Skinner, )***,. Dang perlu iperhatikan alam pengka"ian airway paa pasien antara lain : Ka"i kepatenan "alan na%as pasien. 'pakah pasien apat !er!i#ara atau !erna%as engan !e!asE .ana-tana ter"ainya o!struksi "alan na%as paa pasien antara lain: Adanya snoring atau gurgling Strior atau suara napas tiak normal 'gitasi (hipoksia, Penggunaan otot !antu perna%asan $ paradoxical chest movements Sianosis %oo& an listen !ukti aanya masalah paa saluran napas !agian atas an potensial penye!a! o!struksi : Muntahan Perarahan Gigi lepas atau hilang Gigi palsu .rauma wa"ah Fika ter"ai o!struksi "alan na%as, maka pastikan "alan na%as pasien ter!uka. =inungi tulang !elakang ari gerakan yang tiak perlu paa pasien yang !erisiko untuk mengalami #eera tulang !elakang. Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 7 Gunakan !er!agai alat !antu untuk mempatenkan "alan na%as pasien sesuai inikasi : Chin lift$'aw thrust =akukan su#tion ("ika terseia, &ropharyngeal airway$nasopharyngeal airway, %aryngeal (as& Airway =akukan intu!asi 75 Pengkajian Breathing 8Perna9asan5 Pengka"ian paa perna%asan ilakukan untuk menilai kepatenan "alan na%as an keaekuatan perna%asan paa pasien. Fika perna%asan paa pasien tiak memaai, maka langkah-langkah yang harus ipertim!angkan aalah: ekompresi an rainase tension pneumothora3$haemothora3, closure of open chest in'ury an -entilasi !uatan (Cilkinson B Skinner, )***,. Dang perlu iperhatikan alam pengka"ian breathing paa pasien antara lain : %oo&, listen an feel/ lakukan penilaian terhaap -entilasi an oksigenasi pasien. Inspeksi ari tingkat pernapasan sangat penting. 'pakah aa tana-tana se!agai !erikut : #yanosis, penetrating in'ury, flail chest, suc&ing chest wounds, an penggunaan otot !antu perna%asan. Palpasi untuk aanya : pergeseran trakea, %raktur ruling iga, subcutaneous emphysema, perkusi !erguna untuk iagnosis haemothorax an pneumotora&s. 'uskultasi untuk aanya : suara a!normal paa aa. 0uka aa pasien an o!ser-asi pergerakan ining aa pasien "ika perlu. .entukan la"u an tingkat kealaman na%as pasien/ ka"i le!ih lan"ut mengenai karakter an kualitas perna%asan pasien. Penilaian kem!ali status mental pasien. Dapatkan !a#aan pulse o&simetri "ika iperlukan Pem!erian inter-ensi untuk -entilasi yang tiak aekuat an $ atau oksigenasi: Pem!erian terapi oksigen 0ag->al-e Masker Intu!asi (enotrakeal atau nasal engan kon%irmasi penempatan yang !enar,, "ika iinikasikan 1atatan: e%i!rilasi tiak !oleh ituna untuk advanced airway procedures Ka"i aanya masalah pernapasan yang mengan#am "iwa lainnya an !erikan terapi sesuai ke!utuhan. Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 8 d5 Pengkajian Circulation Sho#k ie%inisikan se!agai tiak aekuatnya per%usi organ an oksigenasi "aringan. 4ipo-olemia aalah penye!a! syok paling umum paa trauma. Diagnosis sho#k iasarkan paa temuan klinis: hipotensi, takikaria, takipnea, hipotermia, pu#at, ekstremitas ingin, penurunan capillary refill, an penurunan prouksi urin. &leh karena itu, engan aanya tana-tana hipotensi merupakan salah satu alasan yang #ukup aman untuk mengasumsikan telah ter"ai perarahan an langsung mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan penarahan. Penye!a! lain yang mungkin mem!utuhkan perhatian segera aalah: tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinal shoc& an anaphylaxis. Semua perarahan eksternal yang nyata harus iienti%ikasi melalui paparan paa pasien se#ara memaai an ikelola engan !aik (Cilkinson B Skinner, )***,.. =angkah-langkah alam pengka"ian terhaap status sirkulasi pasien, antara lain : 1ek nai an mulai lakukan 1PR "ika iperlukan. 1PR harus terus ilakukan sampai e%i!rilasi siap untuk igunakan. Kontrol perarahan yang apat mengan#am kehiupan engan pem!erian penekanan se#ara langsung. Palpasi nai raial "ika iperlukan: Menentukan aa atau tiaknya Menilai kualitas se#ara umum (kuat$lemah, Ienti%ikasi rate (lam!at, normal, atau #epat, !egularity Ka"i kulit untuk melihat aanya tana-tana hipoper%usi atau hipoksia (capillary refill,. =akukan treatment terhaap hipoper%usi e5 Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities Paa primary survey, disability ika"i engan menggunakan skala '>P8 : ' - alert, yaitu merespon suara engan tepat, misalnya mematuhi perintah yang i!erikan > - vocalises, mungkin tiak sesuai atau mengeluarkan suara yang tiak !isa imengerti P - responds to pain only (harus inilai semua keempat tungkai "ika ekstremitas awal yang igunakan untuk mengka"i gagal untuk merespon, 8 - unresponsive to pain, "ika pasien tiak merespon !aik stimulus nyeri Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 9 maupun stimulus -er!al. 95 Expose: Examine dan Evaluate Menanggalkan pakaian pasien an memeriksa #eera paa pasien. Fika pasien iuga memiliki #eera leher atau tulang !elakang, imo!ilisasi in-line penting untuk ilakukan. =akukan log roll ketika melakukan pemeriksaan paa punggung pasien. Dang perlu iperhatikan alam melakukan pemeriksaan paa pasien aalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai ilakukan, tutup pasien engan selimut hangat an "aga pri-asi pasien, ke#uali "ika iperlukan pemeriksaan ulang (.hygerson, )*55,. Dalam situasi yang iuga telah ter"ai mekanisme trauma yang mengan#am "iwa, maka !apid )rauma Assessment harus segera ilakukan: =akukan pemeriksaan kepala, leher, an ekstremitas paa pasien Perlakukan setiap temuan luka !aru yang apat mengan#am nyawa pasien luka an mulai melakukan transportasi paa pasien yang !erpotensi tiak sta!il atau kritis. (Gil!ert., D@SouAa., B PletA, )**+, 'lur Primary Sur-ey paa Pasien Mei#al Dewasa (re*"ospital Emergency Care Council, )*5), : Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 10 'lur Primary Sur-ey paa Pasien .rauma Dewasa (re*"ospital Emergency Care Council, )*5), : Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 11 B. Seconary Assessment Sur-ey sekuner merupakan pemeriksaan se#ara lengkap yang ilakukan se#ara head to toe, ari epan hingga !elakang. Se#onary sur-ey hanya ilakukan setelah konisi pasien mulai sta!il, alam artian tiak mengalami syok atau tana-tana syok telah mulai mem!aik. 1. Anamnesis Pemeriksaan ata su!yekti% iapatkan ari anamnesis riwayat pasien yang Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 12 merupakan !agian penting ari pengka"ian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat meis, riwayat keluarga, sosial, an sistem. (2mergen#y Nursing 'sso#iation, )**?,. Pengka"ian riwayat pasien se#ara optimal harus iperoleh langsung ari pasien, "ika !erkaitan engan !ahasa, !uaya, usia, an #a#at atau konisi pasien yang terganggu, konsultasikan engan anggota keluarga, orang terekat, atau orang yang pertama kali melihat ke"aian. 'namnesis yang ilakukan harus lengkap karena akan mem!erikan gam!aran mengenai #eera yang mungkin ierita. 0e!erapa #ontoh: a. .a!rakan %rontal seorang pengemui mo!il tanpa sa!uk pengaman: #eera wa"ah, maksilo-%asial, ser-ikal. .oraks, a!omen an tungkai !awah. !. Fatuh ari pohon setinggi 6 meter perarahan intra-kranial, %raktur ser-ikal atau -erte!ra lain, %raktur ekstremitas. #. .er!akar alam ruangan tertutup: #eera inhalasi, kera#unan 1&. 'namnesis "uga harus meliputi riwayat 'MP=2 yang !isa iapat ari pasien an keluarga (Emergency +ursing Association, )**?,: ' : 'lergi (aakah alergi paa pasien, seperti o!at-o!atan, plester, makanan, M : Meikasi$o!at-o!atan (o!at-o!atan yang iminum seperti seang men"alani pengo!atan hipertensi, ken#ing manis, "antung, osis, atau penyalahgunaan o!at P : ertinent medical history (riwayat meis pasien seperti penyakit yang pernah ierita, o!atnya apa, !erapa osisnya, penggunaan o!at-o!atan her!al, = : %ast meal (o!at atau makanan yang !aru sa"a ikonsumsi, ikonsumsi !erapa "am se!elum ke"aian, selain itu "uga perioe menstruasi termasuk alam komponen ini, 2 : Events, hal-hal yang !ersangkutan engan se!a! #eera (ke"aian yang menye!a!kan aanya keluhan utama, 'a !e!erapa #ara lain untuk mengka"i riwayat pasien yang isesuaikan engan konisi pasien. Paa pasien engan ke#enerungan konsumsi alkohol, apat igunakan !e!erapa pertanyaan i !awah ini (Emergency +ursing Association, )**?,: C. have you ever felt should Cut down your drin&ing, A. have people Annoye you by critici-ing your drin&ing, .. have you ever felt bad or !uilty about your drin&ing, E. have you ever had a drin& first thin& in the morning to steady your nerver or get rid of a hangover /Eye*opener0 Fawa!an Da paa !e!erapa kategori sangat !erhu!ungan engan masalah Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 13 konsumsi alkohol. Paa kasus kekerasan alam rumah tangga akronim 4I.S apat igunakan alam proses pengka"ian. 0e!erapa pertanyaan yang ia"ukan antara lain : Galam setahun terakhir ini se!erapa sering pasanganmuH (Emergency +ursing Association, )**?,: "urt you physically, $nsulted or tal&ed down to you, )hreathened you with physical harm, #creamed or cursed you, 'kronim PIRS. ini igunakan untuk mengka"i keluhan nyeri paa pasien yang meliputi : rovo&es1palliates : apa yang menye!a!kan nyeriE 'pa yang mem!uat nyerinya le!ih !aikE apa yang menye!a!kan nyerinya le!ih !urukE apa yang ana lakukan saat nyeriE apakah rasa nyeri itu mem!uat ana ter!angun saat tiurE 2uality : !isakah ana menggam!arkan rasa nyerinyaEapakah seperti iiris, ta"am, itekan, itusuk tusuk, rasa ter!akar, kram, kolik, iremasE (!iarkan pasien mengatakan engan kata-katanya seniri. !adiates: apakah nyerinya menye!arE Menye!ar kemanaE 'pakah nyeri terlokalisasi i satu titik atau !ergerakE #everity : se!erapa parah nyerinyaE Dari rentang skala *-5* engan * tiak aa nyeri an 5* aalah nyeri he!at )ime : kapan nyeri itu tim!ulE, apakah onsetnya #epat atau lam!atE 0erapa lama nyeri itu tim!ulE 'pakah terus menerus atau hilang tim!ulEapakah pernah merasakan nyeri ini se!elumnyaEapakah nyerinya sama engan nyeri se!elumnya atau !er!eaE Setelah ilakukan anamnesis, maka langkah !erikutnya aalah pemeriksaan tana-tana -ital. .ana tana -ital meliputi suhu, nai, %rekuensi na%as, saturasi oksigen, tekanan arah, !erat !aan, an skala nyeri. 0erikut ini aalah ringkasan tana-tana -ital untuk pasien ewasa menurut Emergency +urses Association,()**?,. Komponen *ilai normal Keterangan Suhu 96,;-9?,; Dapat i ukur melalui oral, aksila, an re#tal. 8ntuk mengukur suhu Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 14 inti menggunakan kateter arteri pulmonal, kateter urin, esophageal pro!e, atau monitor tekanan intra#ranial engan pengukur suhu. Suhu ipengaruhi oleh akti-itas, pengaruh lingkungan, konisi penyakit, in%eksi an in"ury. Nai 6*-5**3$menit Dalam pemeriksaan nai perlu ie-aluais irama "antung, %rekuensi, kualitas an kesamaan. Respirasi 5)-)*3$menit 2-aluasi ari repirasi meliputi %rekuensi, auskultasi suara na%as, an inspeksi ari usaha !erna%as. .aa ari peningkatan usah a!erna%as aalah aanya perna%asan #uping hiung, retraksi interkostal, tiak mampu mengu#apkan 5 kalimat penuh. Saturasi oksigen J+;K Saturasi oksigen i monitor melalui oksimetri nai, an hal ini penting !agi pasien engan gangguan respirasi, penurunan kesaaran, penyakit serius an tana -ital yang a!normal. Pengukurna apat ilakukan i "ari tangan atau kaki. .ekanan arah 5)*$7*mm4g .ekana arah mewakili ari gam!aran kontraktilitas "antung, %rekuensi "antung, -olume sirkulasi, an tahanan -askuler peri%er. .ekanan sistolik menun"ukkan #aria# output, se!erapa !esar an se!erapa kuat arah itu ipompakan. .ekanan iastoli# menun"ukkan %ungsi tahanan -askuler peri%er. 0erat !aan 0erat !aan penting iketahui i 8GD karena !erhu!ungan engan keakuratan osis atau ukuran. Misalnya alam pem!erian antikoagulan, -asopressor, an meikasi lain yang tergantung engan !erat !aan. 2. Pemeriksaan 9isik a. Kulit kepala Seluruh kulit kepala iperiksa. Sering ter"ai paa penerita yang atang engan #eera ringan, ti!a-ti!a aa arah i lantai yang !erasal ari !agian !elakang kepala penerita. =akukan inspeksi an palpasi seluruh kepala an wa"ah untuk aanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio, %raktur an luka termal, ruam, perarahan, nyeri tekan serta aanya sakit kepala (Delp B Manning. )**:,. 6. ,ajah Ingat prinsip loo&*listen*feel. Inspeksi aanya kesimterisan kanan an kiri. 'pa!ila terapat #eera i sekitar mata "angan lalai memeriksa mata, karena pem!engkakan i mata akan menye!a!kan pemeriksaan mata selan"utnya Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 15 men"ai sulit. Re e-aluasi tingkat kesaaran engan skor G1S. 5, Mata : periksa kornea aa #eera atau tiak, ukuran pupil apakah isokor atau anisokor serta !agaimana re%le3 #ahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau miriasis, aanya ikterus, keta"aman mata (macies visus an acies campus,, apakah kon"ungti-anya anemis atau aanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis, e3ophthalmos, su!#on"un#ti-al perarahan, serta iplopia ), 4iung :periksa aanya perarahan, perasaan nyeri, penyum!atan pen#iuman, apa!ila aa e%ormitas (pem!engkokan, lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi ari suatu %raktur. 9, .elinga :periksa aanya nyeri, tinitus, pem!engkakan, penurunan atau hilangnya penengaran, periksa engan senter mengenai keutuhan mem!rane timpani atau aanya hemotimpanum :, Rahang atas : periksa sta!ilitas rahang atas ;, Rahang !awah : periksa akan aanya %raktur 6, Mulut an %aring : inspeksi paa !agian mu#osa terhaap tekstur, warna, kelem!a!an, an aanya lesi/ amati liah tekstur, warna, kelem!a!an, lesi, apakah tosil meraang, pegang an tekan aerah pipi kemuian rasakan apa aa massa$ tumor, pem!engkakkan an nyeri, inspeksi amati aanya tonsil meraang atau tiak (tonsillitis$amanel,. Palpasi aanya respon nyeri 7. Verte6ra ser;ikalis dan leher Paa saat memeriksa leher, periksa aanya e%ormitas tulang atau krepitasi, eema, ruam, lesi, an massa , ka"i aanya keluhan is%agia (kesulitan menelan, an suara serak harus iperhatikan, #eera tumpul atau ta"am, e-iasi trakea, an pemakaian otot tam!ahan. Palpasi akan aanya nyeri, e%ormitas, pem!ekakan, em%isema su!kutan, e-iasi trakea, kekakuan paa leher an simetris pulsasi. .etap "aga imo!ilisasi segaris an proteksi ser-ikal. Faga airway, perna%asan, an oksigenasi. Kontrol perarahan, #egah kerusakan otak sekuner.. d. -oraks Inspeksi : Inspeksi ining aa !agian epan, samping an !elakang Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 16 untuk aanya trauma tumpul$ta"am,luka, le#et, memar, ruam , ekimosiss, !ekas luka, %rekuensi an kealaman perna%san, kesimetrisan e3pansi ining aa, penggunaan otot perna%asan tam!ahan an ekspansi toraks !ilateral, apakah terpasang pa#e maker, %rekuensi an irama enyut "antung, (lom!aro, )**;, Palpasi : seluruh ining aa untuk aanya trauma ta"am$tumpul, em%isema su!kutan, nyeri tekan an krepitasi. Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor an kereupan 'uskultasi : suara na%as tam!ahan (apakah aa ronki, wheeAing, rales, an !unyi "antung (murmur, gallop, %ri#tion ru!, e. A6domen 1eera intra-a!omen kaang-kaang luput teriagnosis, misalnya paa keaaan #eera kepala engan penurunan kesaaran, %raktur -erte!ra engan kelumpuhan (penerita tiak saar akan nyeri perutnya an ge"ala e%ans otot an nyeri tekan$lepas tiak aa,. Inspeksi a!omen !agian epan an !elakang, untuk aanya trauma ta"am, tumpul an aanya perarahan internal, aakah istensi a!omen, asites, luka, le#et, memar, ruam, massa, enyutan, !ena tertusuk, e##hymosis, !ekas luka , an stoma. 'uskultasi !ising usus, perkusi a!omen, untuk menapatkan, nyeri lepas (ringan,. Palpasi a!omen untuk mengetahui aakah kekakuan atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,e%ans muskuler,, nyeri lepas yang "elas atau uterus yang hamil. 0ila ragu akan aanya perarahan intra a!ominal, apat ilakukan pemeriksaan DP= /Diagnostic peritoneal lavage, ataupun 3#. /3ltra #onography0. Paa per%orasi organ !erlumen misalnya usus halus ge"ala mungkin tiak akan nampak engan segera karena itu memerlukan re-e-aluasi !erulang kali. Pengelolaannya engan trans%er penerita ke ruang operasi !ila iperlukan (.im D'GD 557, )*5*,. 9. Pel;is 8perineum<re7tum<;agina5 1eera paa pel-is yang !erat akan nampak paa pemeriksaan %isik (pel-is men"ai sta!il,, paa #eera !erat ini kemungkinan penerita akan masuk alam keaaan syok, yang harus segera iatasi. 0ila aa inikasi pasang P'SG$ gurita untuk mengontrol perarahan ari %raktur pel-is (.im D'GD 557, )*5*,. Pel-is an perineum iperiksa akan aanya luka, laserasi , ruam, lesi, eema, atau kontusio, hematoma, an perarahan uretra. 1olok u!ur harus ilakukan se!elum memasang kateter uretra. 4arus iteliti akan kemungkinan aanya arah ari lumen re#tum, prostat letak tinggi, aanya %raktur pel-is, utuh Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 17 tiaknya re#tum an tonus mus#ulo s%inkter ani. Paa wanita, pemeriksaan #olok -agina apat menentukan aanya arah alam -agina atau laserasi, "ika terapat perarahan -agina i#atat, karakter an "umlah kehilangan arah harus ilaporkan (paa tampon yang penuh memegang )* sampai 9* m= arah,. Fuga harus ilakuakn tes kehamilan paa semua wanita usia su!ur. Permasalahan yang aa aalah ketika ter"ai kerusakan uretra paa wanita, walaupun "arang apat ter"ai paa %raktur pel-is an straddle in'ury. 0ila ter"ai, kelainan ini sulit ikenali, "ika pasien hamil, enyut "antung "anin (pertama kali menengar engan Doppler ultrasonogra%i paa sekitar 5* sampai 5) kehamilan minggu, yang inilai untuk %rekuensi, lokasi, an tempat. Pasien engan keluhan kemih harus itanya tentang rasa sakit atau ter!akar engan !uang air ke#il, %rekuensi, hematuria, ken#ing !erkurang, Se!uah sampel urin harus iperoleh untuk analisis.(Diklat RS8P Dr. M.D"amil, )**6,. g. /ktremitas Pemeriksaan ilakukan engan loo&*feel*move. Paa saat inspeksi, "angan lupa untuk memriksa aanya luka ekat aerah %raktur (%raktur ter!uak,, paa saat pelapasi "angan lupa untuk memeriksa enyut nai istal ari %raktur paa saat menggerakan, "angan ipaksakan !ila "elas %raktur. Sinroma kompartemen (tekanan intra kompartemen alam ekstremitas meninggi sehingga mem!ahayakan aliran arah,, mungkin luput teriagnosis paa penerita engan penurunan kesaaran atau kelumpuhan (.im D'GD 557, )*5*,. Inspeksi pula aanya kemerahan, eema, ruam, lesi, gerakan, an sensasi harus iperhatikan, paralisis, atropi$hipertropi otot, kontraktur, seangkan paa "ari-"ari periksa aanya #lu!!ing %inger serta #atat aanya nyeri tekan, an hitung !erapa etik kapiler re%ill (paa pasien hypo3ia lam!at s$ ;-5; etik. Penilaian pulsasi apat menetukan aanya gangguan -askular. Perlukaan !erat paa ekstremitas apat ter"ai tanpa isertai %raktur.kerusakn ligament apat menye!a!akan seni men"ai tiak sta!il, keruskan otot-tenonakan mengganggu pergerakan. Gangguan sensasi an$atau hilangnya kemampuan kontraksi otot apat ise!a!kan oleh syara% peri%er atau iskemia. 'anya %raktur torako lum!al apat ikenal paa pemeriksaan %isik an riwayat trauma. Perlukaan !agian lain mungkin menghilangkan ge"ala %raktur torako lum!al, an alam keaaan ini hanya apat iiagnosa engan %oto rongent. Pemeriksaan muskuloskletal tiak lengkap !ila !elum ilakukan pemeriksaan punggung penerita. Permasalahan yang mun#ul aalah 5, Perarahan ari %raktur pel-is apat !erat an sulit ikontrol, sehingga ter"ai Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 18 syok yang pat !eraki!at %atal ), <raktur paa tangan an kaki sering tiak ikenal apa lagi penerita alam keaaan tiak saa. 'pa!ila kemuian kesaaran pulih kem!ali !arulah kelainan ini ikenali. 9, Kerusakan "aringan lunak sekitar seni seringkali !aru ikenal setelah penerita mulai saar kem!ali (Diklat RS8P Dr. M.D"amil, )**6,. h. 1agian punggung Memeriksa punggung ilakukan ilakukan engan log roll, memiringkan penerita engan tetap men"aga kesegarisan tu!uh,. Paa saat ini apat ilakukan pemeriksaan punggung (.im D'GD 557, )*5*,. PeriksaLaanya perarahan, le#et, luka, hematoma, e##hymosis, ruam, lesi, an eema serta nyeri, !egitu pula paa kolumna -erte!ra periksa aanya e%ormitas. i. *eurologis Pemeriksaan neurologis yang iteliti meliputi pemeriksaan tingkat kesaaran, ukuran an reaksi pupil, oemeriksaan motorik an senorik. Peu!ahan alam status neirologis apat ikenal engan pemakaian G1S. 'anya paralisis apat ise!a!akan oleh kerusakan kolumna -erte!ralis atau sara% peri%er. Imo!ilisasi penerita engan short atau long spine board, kolar ser-ikal, an alat imo!ilisasi ilakukan samapai ter!ukti tiak aa %raktur ser-ikal. Kesalahan yang sering ilakukan aalah untuk melakukan %iksasai ter!atas kepaa kepala an leher sa"a, sehingga penerita masih apat !ergerak engan leher se!agai sum!u. Felsalah !ahwa seluruh tu!uh penerita memerlukan imo!ilisasi. 0ila aa trauma kepala, iperlukan konsultasi neurologis. 4arus ipantau tingkat kesaaran penerita, karena merupakan gam!aran perlukaan intra #ranial. 0ila ter"ai penurunan kesaaran aki!at gangguan neurologis, harus iteliti ulang per%usi oksigenasi, an -entilasi ('01,. Perlu aanya tinakan !ila aa perarahan epiural su!ural atau %raktur kompresi itentukan ahli !eah syara% (Diklat RS8P Dr. M.D"amil, )**6,. Paa pemeriksaan neurologis, inspeksi aanya ke"ang, twitching, parese, hemiplegi atau hemiparese (ganggguan pergerakan,, dista&sia ( kesukaran alam mengkoorinasi otot,, rangsangan meningeal an ka"i pula aanya -ertigo an respon sensori C. "ocuse Assessment Focused assessment atau pengaka"ian ter%okus aalah tahap pengka"ian paa Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 19 area keperawatan gawat arurat yang ilakukan setelah primary survey, secondary survey, anamnesis riwayat pasien /pemeriksaan su!yekti%0 an pemeriksaan o!yekti% ("ead to toe0. Di !e!erapa negara !agian 'ustralia mengem!angkan focused assessment ini alam pelayanan i Emergency Department, tetapi i !e!erapa Negara seperti 8S' an !e!erapa Negara 2ropa tiak menggunakan istilah Focused Assessment tetapi engan istilah Definitive Assessment (&@kee%e et.al, 5++7,. Focused assessment untuk melengkapi ata se#onary assessment !isa ilakukan sesuai masalah yang itemukan atau tempat imana in"ury itemukan. Dang paling !anyak ilakukan alam tahap ini aalah !e!erapa pemeriksaan penun"ang iagnostik atau !ahkan ilakukan pemeriksaan ulangan engan tu"uan segera apat ilakukan tinakan e%initi%. D. Reassessment 0e!erapa komponen yang perlu untuk ilakukan pengka"ian kem!ali (reassessment, yang penting untuk melengkapi primary survey paa pasien i gawat arurat aalah : Komponen Pertim6angan Airway Pastikan !ahwa peralatan airway : 4ro haryngeal Airway, %aryngeal (as& Airway , maupun Endotracheal )ube (salah satu ari peralatan airway, tetap e%ekti% untuk men"amin kelan#aran "alan napas. Pertim!angkan penggunaaan peralatan engan man%aat yang optimal engan risiko yang minimal. Breathing Pastikan oksigenasi sesuai engan ke!utuhan pasien : Pemeriksaan e%initi-e rongga aa engan rontgen %oto thoraks, untuk meyakinkan aa tiaknya masalah seperti .ension pneumothoraks, hematotoraks atau trauma thoraks yang lain yang !isa mengaki!atkan oksigenasi tiak aekuat Penggunaan -entilator mekanik Circulation Pastikan !ahwa ukungan sirkulasi men"amin per%usi "aringan khususnya organ -ital tetap ter"aga, hemoinamik tetap termonitor serta men"amin tiak ter"ai o-er hirasi paa saat penanganan resusitasi#airan. Pemasangan #ateter -ena #entral Pemeriksaan analisa gas arah 0alan#e #airan Pemasangan kateter urin Disability Setelah pemeriksaan G1S paa primary sur-ey, perlu iukung engan : Pemeriksaan spesi%ik neurologi# yang lain seperti re%le3 patologis, e%i#it neurologi, pemeriksaan persepsi sensori an pemeriksaan yang lainnya. 1. s#an kepala, atau MRI Exposure Kon%irmasi hasil ata primary sur-ey engan Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 20 Rontgen %oto paa aerah yang mungkin i#urigai trauma atau %raktur 8SG a!omen atau pel-is /. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan lan"utan hanya ilakukan setelah -entilasi an hemoinamika penerita alam keaaan sta!il (Diklat RS8P Dr. M.D"amil, )**6,. Dalam melakukan secondary survey, mungkin akan ilakukan pemeriksaan iagnostik yang le!ih spesi%ik seperti : 15 /ndoskopi Pemeriksaan penun"ang enoskopi !isa ilakukan paa pasien engan perarahan alam. Dengan melakukan pemeriksaan enoskopi kita !isa mngethaui perarahan yang ter"ai organ alam. Pemeriksaan enoskopi apat meneteksi le!ih ari +;K pasien engan hemetemesis, melena atau hematemesis melena apat itentukan lokasi perarahan an penye!a! perarahannya. =okasi an sum!er perarahan yaitu: a. 2so%agus :>arises,erosi,ulkus,tumor !. Gaster :2rosi, ulkus, tumor, polip, angio isplasia, Dila%euy, -arises gastropati kongesti% #. Duoenum :8lkus, erosi, 8ntuk kepentingan klinik !iasanya i!eakan perarahan karena ruptur -arises an perarahan !ukan karena ruptur -arises (-ari#eal !leeing an non -ari#eal !leeing, (D"umhana, )*55,. 25 1ronkoskopi 0ronkoskopi aalah tinakan yang ilakukan untuk melihat keaaan intra !ronkus engan menggunakan alat !ronkoskop. Proseur iagnostik engan !ronkoskop ini apat menilai le!ih !aik paa mukosa saluran napas normal, hiperemis atau lesi in%iltrat yang memperlihatkan mukosa yang #ompang-#amping. .eknik ini "uga apat menilai penyempitan atau o!struksi aki!at kompresi ari luar atau massa intra!ronkial, tumor intra !ronkus. Proseur ini "uga apat menilai aa tiaknya pem!esaran kelen"ar getah !ening, yaitu engan menilai karina yang terlihat tumpul aki!at pem!esaran kelen"ar getah !ening su!karina atau intra !ronkus (Parhusip, )**:,. #5 4- (7an 1.-s#an merupakan alat pen#itraan yang i pakai paa kasus-kasus emergensi seperti em!oli paru, iseksi aorta, akut a!omen, semua "enis trauma an menentukan tingkatan alam stroke. Paa kasus stroke, 1.-s#an apat menentukan Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 21 an memisahkan antara "aringan otak yang in%ark an aerah penum!ra. Selain itu, alat ini !agus "uga untuk menilai kalsi%ikasi "aringan. 0erasarkan !e!erapa stui terakhir, 1.-s#an apat meneteksi le!ih ari +* K kasus stroke iskemik, an men"ai !aku emas alam iagnosis stroke (Ci"aya, )**),. Pemeriksaaan 1.. s#an "uga apat meneteksi kelainan-kelainan seerti perarahan iotak, tumor otak, kelainan-kelainan tulang an kelainan irongga aa an rongga perur an khususnya kelainan pem!uluh arah, "antung (koroner,, an pem!uluh arah umumnya (seperti penyempitan arah an gin"al (ishak, )*5),. '5 .(G 8ltrasonogra%i (8SG, aalah alat iagnostik non in-asi% menggunakan gelom!ang suara engan %rekuensi tinggi iatas )*.*** hertA ( J)* kilohertA, untuk menghasilkan gam!aran struktur organ i alam tu!uh.Manusia apat menengar gelom!ang suara )*-)*.*** hertA .Gelom!ang suara antara ),; sampai engan 5: kilohertA igunakan untuk iagnostik. Gelom!ang suara ikirim melalui suatu alat yang ise!ut transu#er atau pro!e. &!yek ialam tu!uh akan memantulkan kem!ali gelom!ang suara yang kemuian akan itangkap oleh suatu sensor, gelom!ang pantul terse!ut akan irekam, ianalisis an itayangkan i layar. Daerah yang ter#akup tergantung ari ran#angan alatnya. 8ltrasonogra%i yang ter!aru apat menayangkan suatu o!yek engan gam!aran tiga imensi, empat imensi an !erwarna. 8SG !isa ilakukan paa a!omen, thorak (=yanra, 'ntariksa, Syaharuin, )*55, )5 Radiologi Raiologi merupakan salah satu pemeriksaan penun"ang yang ilakukan i ruang gawat arurat. Raiologi merupakan !agian ari spe#trum elektromagnetik yang ipan#arkan aki!at penge!oman anoa wol%ram oleh ele#tron-elektron !e!as ari suatu katoa. <ilm polos ihasilkan oleh pergerakan ele#tron-elektron terse!ut melintasi pasien an menampilkan %ilm raiologi. .ulang apat menyerap se!agian !esar raiasi menye!a!kan pa"anan paa %ilm paling seikit, sehingga %ilm yang ihasilkan tampak !erwarna putih. 8ara paling seikit menyerap raiasi, meye!a!akan pe"anan paa %ilm maksimal sehingga %ilm nampak !erwarna hitam. Diantara keua keaaan ekstrem ini, penyerapan "aringan sangat !er!ea-!ea menghasilkan #itra alam skala a!u-a!u. Raiologi !erman%aat untuk aa, a!oment, sistem tulang: trauma, tulang !elakang, seni penyakit egenerati-e, meta!oli# an metastatik (tumor,. Pemeriksaan raiologi penggunaannya alam mem!antu iagnosis meningkat. Se!agian kegiatan seharian i epartemen raiologi Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 22 aalah pemeriksaan %oto toraks. 4al ini menun"ukkan !etapa pentingnya pemeriksaan ini. Ini karena pemeriksaan ini relati% le!ih #epat, le!ih murah an muah ilakukan !er!aning pemeriksaan lain yang le!ih #anggih an akurat (Ishak, )*5),. 5 +RI #$agnetic %esonance &maging' Se#ara umum le!ih sensiti-e i!aningkan 1. S#an. MRI "uga apat igunakan paa kompresi spinal. Kelemahan alat ini aalah tiak apat meneteksi aanya em!oli paru, uara !e!as alam peritoneum an %aktor. Kelemahan lainnya aalah proseur pemeriksaan yang le!ih rumit an le!ih lama, hanya seikit sekali rumah sakit yang memiliki, harga pemeriksaan yang sangat mahal serta tiak apat iapaki paa pasien yang memakai alat pa#emaker "antung an alat !antu penengaran (Ci"aya,)**),. 1A1 III P/+1A%A(A* Pengka"ian kegawataruratan paa orang ewasa akan !er!ea engan pengka"ian yang ilakukan paa anak-anak an lan"ut usia yang mem!utuhkan kekhususan alam pengka"ian maupun penanganannya. Menurut Peoman )he +ational $nstitue for "ealth and Clinical Excellence ()**?, menyatakan orang ewasa !erusia sekitar 56 tahun atau le!ih. 4asil sur-ey tahun )**? an )*5* menun"ukkan !ahwa )*K orang ewasa (57-6: tahun, i 'merika Serikat menggunakan unit gawat arurat (8GD, an 5) !ulan terakhir sekitar 66,*K orang ewasa memiliki alasan mengun"ungi 8GD karena mengalami masalah meis yang serius (Ginhi, 1ohen, an KirAinger, )*5),. 8nit gawat arurat harus selalu alam keaaan siap siaga. Perawat gawat arurat harus siap mengenali aanya a!normalitas paa sistem an !erpartisipasi alam penatalaksanaan pasien engan tepat. 0er!agai konisi !isa sa"a ter"ai, sehingga tiak aa alasan !agi perawat yang tiak apat mengka"i pasiennya engan tepat. Mengikuti Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 23 penekatan pengka"ian terorganisasi merupakan hal yang sangat penting, tetapi yang paling penting aalah gagasan !ahwa setiap perawat harus mem!uat an menggunakan se#ara konsisten penekatan yang !ermakna !agi setiap ini-iu. 'rea pengka"ian pertama harus selalu pengka"ian sistem kario-askuler an respirasi. Pengka"ian terse!ut merupakan pengka"ian utama yang imanatkan paa semua perawat gawat arurat untuk ilakukan paa semua pasien. .ana -ital merupakan inikator yang signi%ikan ari konisi saat ini an konisi !erikutnya. .u!uh memiliki mekanisme luar !iasa, an tana -ital !erperan se!agai inikator yang menun"ukkan %ungsi nmekanisme kompensasi terse!ut. Pengukuran tana -ital men"ai tren (iulang ari waktu ke waktu, an sering irekomenasikan i lingkungan gawat arurat sehingga apat menggam!arkan status pasien se#ara akurat an apat memperkirakan hasil se#ara e%ekti% (=yer, P.C., 1amp, N.4.,)**;,. Paa pasien in"ury iperlukan penatalaksanaan yang agak !er!ea imana pengka"ian, iagnose, an tinakan ilakukan se#ara !ersamaan (<ule, )**+,. Paa pengka"ian awal paa pasien engan trauma, apa!ila terapat multiple in"ury maka ilakukan pemeriksaan hea to toe se#ara #epat, akan tetapi "ika "ika tiak multiple maka segera lakukan %o#use assesment, Pemeriksaan umum apat ilakukan se#ara !ersamaan engan pemeriksaan utama, seperti tingkat kesaaran, kualitas !i#ara, organisasi pikiran, an tampilan umum. Satu aspek yang penting ari pengka"ian aalah pem!entukan hu!ungan terapeutik. Perawat harus mem!erikan pri-asi ketika !er!i#ara engan pasien, an ia harus menggunakan sentuhan an pen"elasan -er!al untuk meyakinkan pasien se!elum melakukan pemeriksaan an proseur. Perawat .riase atau sta% 2MS mengirim pasien ke area pengo!atan perawat utama yang !ertanggung "awa! untuk perawatan ini-iu selama !eraa i 8GD. Dang harus imasukkan alam perawatan an harus ilakukan oleh perawat utama aalah pengka"ian pasien yang tepat waktu an penetapan !ukti tertulis pengka"ian %isik lengkap paa setiap pasien. .etapi, hal ini tiak !erarti !ahwa perawat harus melakukan pengka"ian %isik lengkap paa pasien. 2ksplorasi pato%isiologi terkait an riwayat se!elumnya, selan"utnya okumentasikan "uga keluhan utama an pengka"ian tana -ital. Prioritas pengka"ian lainnya !erkenaan engan pasien trauma. Pemeriksaan utama '01D (airway, breathing, circulation, disability0 harus ika"i an iokumentasikan paa saat keatangan se!agai ata asar an harus men#erminkan konsistensi i semua pengka"ian meis an keperawatan. Pengka"ian mekanisme #eera "uga merupakan hal yang sangat penting. Dalam hal ini petugas 2MS "uga sangat mem!antu. In%ormasi ini akan sangat menghemat waktu an menyelamatkan kehiupan engan mengarahkan %okus klinis ke struktur internal an sistem tu!uh yang paling rentan terhaap "enis #eera tertentu (=yer, P.C., 1amp, N.4.,)**;,. Pengka"ian i 8GD iran#ang untuk mengenali Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 24 kegawataruratan yang mengan#am kehiupan an mengumpulkan #ukup ata untuk menentukan prioritas perawatan alam waktu yang sangat sempit. Setiap saat, an untuk setiap pasien, perawat gawat arurat iharapkan untuk memperoleh an mengkomunikasikan temuan yang tepat, termasuk a!normalitas, pem!urukan ge"ala, atau peru!ahan tingkat keakutan agar apat ilakukan penatalaksanaan pasien le!ih lan"ut Perawat gawat arurat mem!erikan perawatan paa seluruh populasi termasuk orang ewasa yang memiliki !eragam pengalaman episoi#, ti!a-ti!a, potensial, mengan#am kesehatan "iwa atau konisi psikososial (1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis, )**+,. 8ntuk itu iperlukan pengetahuan yang alam an pengalaman klinik alam mem!erikan perawatan alam seluruh rentang kehiupan an mengelola situasi kegawataruratan walaupun alam situasi yang ramai an memerlukan penggunaan teknologi yang kompleks (1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis, )**+,. Menurut <ule ()**+, mem!erikan gam!aran mengenai penatalaksanaan yang harus ilakukan paa pasien yang mengalami in"uri, antara lain/ primary sur-ey, resusitasi, history an se#onary sur-ey. Paa se#onary sur-ey yang mem!eakan antara trauma an non trauma aalah isi atau #ontent ari prtanyaan yang itanyakan atau ika"i, #ontohnya paa pemeriksaan thoraks "ika non trauma maka kita mengka"i aakah "e"asE, aakah krepitasi seangkan paa non trauma yang kita ka"i aalah aakah suara na%as tam!ahan, suara !ising "antung, aakah penggunaan pa#e maker. Seangkan 1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis ()**+, yang menyampaikan !ahwa iperlukan penekatan yang sistematis alam melakukan pengka"ian paa pasien i unit gawat arurat, antara lain/ pengka"ian riwayat kesehatan (history,, potensial G!enera merahH (potensi kritis,, pemeriksaan %isik, in-estigasi an inter-ensi keperawatan. Paa gam!ar 5 apat ilihat moel penekatan sistematik paa pengka"ian pasien an mana"emen i 8GD. =angkah-langkah terse!ut apat ilakukan !ersamaan an e-aluasi isertai pengka"ian ulang sangat penting ilakukan se!agai kun#i alam proses keperawatan (1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis, )**+,. Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 25 Gam6ar 1. Penekatan sistematik paa pengka"ian pasien an mana"emen i 8GD (1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis, )**+, Penekatan sistematis yang igunakan 1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis ()**+, alam pengka"ian pasien ewasa i 8GD akan mem!erikan ata yang tepat an #epat. =angkah pertama kali aalah pengka"ian riwayat kesehatan akan meliputi/ riwayat nyeri, ge"ala yang !erhu!ungan, riwayat meis terahulu$riwayat pem!eahan se!elumnya, pengo!atan, alergi, perioe menstruasi terakhir, ke"aian yang signi%ikan selama ): "am se!elum sakit$ mekanisme ari #eera, tinakan saat ini untuk mengatasi masalah, an riwayat sosial. =angkah keua aalah pengka"ian kritis (potential re %lag, yang !ertu"uan menentukan keakutan ari penyakit pasien an ke!utuhan tinakan yang segera !erasarkan kom!inasi tana klinis an %aktor riwayat. =angkah ketiga aalah pengka"ian klinis yang mengikuti mnemoni# '01D (Airway, Breathing, Circulation dan Disability1+eurological function,. Paa langkah ketika ini, inter-ensi apat segera ilakukan "ika itemukan an#aman kematian paa salah satu elemen pengka"ian ini, misalnya/ "ika itemukan ketiakaekuatan perna%asan yang iperlukan -entilator maka akan i%okuskan paa pengka"ian perna%asan se!elum ilan"utkan ke pengka"ian sirkulasi. Selan"utnya tahap keempat aalah in-estigasi yang merupakan suatu tinakan alam pemeriksaan iagnostik an tes la!oratorium untuk mengienti%ikasi perawatan e%initi-e yang tepat. =angkah kelima se!agi langkah terakhir aalah inter-ensi keperawatan yang ilakukan !ersamaan engan pengka"ian keperawatan. 4al terse!ut iasarkan paa proses keperawatan yang interakti% an non linear imana !anyak tinakan yang akan ter"ai se#ara simultan, misalnya ketika mengka"i pasien yang !aru ti!a i 8GD, sam!il menggunakan pakaian pelinung an alat pelinung iri lainnya maka akan ilakukan "uga pengka"ian riwayat penyakit yang ialami (1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis, )**+,. Pengka"ian ulang ilakukan se!agai respon pasien terhaap inter-ensi keperawatan yang i!erikan an potensial kerusakan yang akan ter"ai melalui komunikasi se#ara tertulis an -er!al ari langkah pertama. Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 26 0erasarkan ari !er!agai %ormat pengka"ian yang isampaikan iatas an tin"aun teori, kami merangkum !entuk pengka"ian keperawatan gawat arurat untuk orang ewasa. Pengka"ian keperawatan gawat arurat ini apat ilakukan oleh perawat 8GD engan muah an singkat alam situasi 8GD yang kroit. Pengka"ian ini ilengkapi engan iagnosa keperawatan an inter-ensi keperawatan yang akan ilakukan paa situasi kegawataruratan. Paa lampiran 5 apat ilihat pengka"ian keperawatan gawat arurat paa orang ewasa Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 27 1A1 IV P/*.-.P A. Kesimpulan 5. Proses pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa teriri ari primary assessment, secondary assessment, focused assessment, an diagnostic procedure. ). Konsep primary assessment merupakan proses e-aluasi awal yang sistematis an penanganan segera paa pasien ewasa yang mengalami konisi gawat arurat, yang meliputi Airway maintenance, Breathing an oxygenation, Circulation an kontrol perarahan eksternal, Disability-pemeriksaan neurologis singkat an Exposure engan kontrol lingkungan. 9. Konsep secondary assessment yang mem!ahas mengenai proses anamnesis an pemeriksaan %isik head to toe untuk menilai peru!ahan !entuk, luka an #eera yang ialami pasien ewasa. :. Konsep Focused assessment yang mem!ahas mengenai !e!erapa komponen apengka"ian ter%okus yang penting untuk melengkapi primary survey paa pasien ewasa i gawat arurat. ;. Pemeriksaan iagnostik yang i!utuhkan untuk melengkapi proses pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa, yang meliputi : 2noskopi, !ronkoskopi, 1. s#an, 8SG, ll. 6. Per!eaan proses pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa engan konisi trauma an non trauma aalah paa isi pertanyaan yang itanyakan (content, paa saat melakukan anamnesis an pemeriksaan hea to toe yang ilakukan. 1. (aran Paa proses pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa !isa menggunakan %ormat pengka"ian yang telah isusun oleh kelompok sehingga !isa mem!antu pengumpulan ata terkait keluhan an konisi pasien serta memper#epat pem!erian penanganan paa pasien se#ara tepat. Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 28 0OR+A- P/*GKA2IA* K/P/RA,A-A* GA,A- DAR.RA- PADA ORA*G D/,A(A I D / * - I - A ( No. Rekam Meis ... ... ... Diagnosa Meis ... ... ... Nama : Fenis Kelamin : =$P 8mur : 'gama : Status Perkawinan : Peniikan : Peker"aan : Sum!er in%ormasi : 'lamat : -RIAG/ P1 P2 P# P' P R I + / R
( . R V / 3 G/*/RA$ I+PR/((IO* Keluhan 8tama : Mekanisme 1eera : &rientasi (.empat, Caktu, an &rang, : 0aik .iak 0aik, ... ... ... AIR,A3 Diagnosa Keperawatan= Ine%ekti% airway !$ M M M Falan Na%as : Paten .iak Paten &!struksi : =iah 1airan 0ena 'sing N$' Suara Na%as : Snoring Gurgling Strior N$' Keluhan =ain: ... ... Kriteria 4asil : M M M Inter-ensi : 5. Mana"emen airway/heatilt-#hin li%t$"aw thrust ). Pengam!ilan !ena asing engan %or#ep 9. M M :. M M 1R/A-%I*G Diagnosa Keperawatan= 5. Ine%ekti% pola na%as !$ M M M ). Kerusakan pertukaran gas !$ M M M Gerakan aa: Simetris 'simetris Irama Na%as : 1epat Dangkal Normal Pola Na%as : .eratur .iak .eratur Retraksi otot aa : 'a N$' Sesak Na%as : 'a N$' RR : ... ... 3$mnt Keluhan =ain: M M Kriteria 4asil : M M M Inter-ensi : 5. Pem!erian terapi oksigen M M ltr$mnt, -iaM M ). 0antuan engan 0ag >al-e Mask 9. Persiapan -entilator mekanik :. M M ;. M M 4IR4.$A-IO* Diagnosa Keperawatan= 5. Penurunan #urah "antung !$ M M M ). Ine%ekti% per%usi "aringan !$ M M M Nai : .era!a .iak tera!a Sianosis : Da .iak 1R. : N ) etik J ) etik Penarahan : Da .iak aa Keluhan =ain: ... ... Kriteria 4asil : M M M Inter-ensi : 5. =akukan 1PR an De%i!rilasi ). Kontrol perarahan 9. M M :. M M Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 29 DI(A1I$I-3 Diagnosa Keperawatan= 5. Ine%ekti% per%usi sere!ral !$ M M M ). Intoleransi akti-ias !$ M M M 9. M M M Respon : 'lert >er!al Pain 8nrespon Kesaaran : 1M Delirium Somnolen ... ... ... G1S : 2ye ... >er!al ... Motorik ... Pupil : Isokor 8nisokor Pinpoint Meriasis Re%leks 1ahaya: 'a .iak 'a Keluhan =ain : M M Kriteria 4asil : M M M Inter-ensi : 5. 0erikan posisi hea up 9* era"at ). Periksa kesaaran ann G1S tiap ; menit 9. M M M :. M M M ;. M M M />PO(.R/ Diagnosa Keperawatan= 5. Kerusakan integritas "aringan !$ M M M ). Kerusakan mo!ilitas %isik !$ M M M 9. M M M De%ormitas: Da .iak 1ontusio : Da .iak '!rasi : Da .iak Penetrasi : Da .iak =aserasi : Da .iak 2ema : Da .iak Keluhan =ain: M M Kriteria 4asil : M M M Inter-ensi : 5. Perawatan luka ). 4ea#ting 9. M M M :. M M M ( / 4 O * D A R 3
( . R V / 3 A*A+*/(A Diagnosa Keperawatan= 5. Regimen terapiutik ine%ekti% !$ M M M ). Nyeri 'kut !$ M M M 9. M M M Riwayat Penyakit Saat Ini : M M M 'lergi : Meikasi : Riwayat Penyakit Se!elumnya: Makan Minum .erakhir: Kriteria 4asil : M M M Inter-ensi : 5. M M M ). M M M Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV P R I + / R
( . R V / 3 30 2-en$Peristiwa Penye!a!: .ana >ital : 0P : N : S: RR : P/+/RIK(AA* 0I(IK Diagnosa Keperawatan= 5. M M M ). M M M Kepala dan $eher= Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Dada= Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Perkusi ... ... 'uskultasi ... ... A6domen= Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Perkusi ... ... 'uskultasi ... ... Pel;is= Inspeksi ... ... Palpasi ... ... /ktremitas Atas<1awah= Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Punggung = Inspeksi ... ... Palpasi ... ... *eurologis = Kriteria 4asil : M M M Inter-ensi : 9. M M M :. M M M P/+/RIK(AA* DIAG*O(-IK Diagnosa Keperawatan= 5. M M M ). M M M R&N.G2N 1.-S1'N 8SG 2KG 2ND&SK&PI =ain-lain, ... ... %asil = Kriteria 4asil : M M M Inter-ensi : 5. M M M ). M M M Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV ( / 4 O * D A R 3
( . R V / 3 31 -anggal Pengkajian = 2am = Keterangan = -A*DA -A*GA* P/*GKA2I= *A+A -/RA*G = Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 32 DA0-AR P.(-AKA 'meri#an 1ollege o% Surgeons. /56670. Advanced trauma life support for doctors. instructor course manual boo& 5 * sixth edition. 1hi#ago. 1urtis, K., Murphy, M., 4oy, S., an =ewis, M.F. ()**+,. .he emergen#y nursing assessment pro#ess: a stru#ture %ramework %or a systemati# approa#h. Australasian Emergency +ursing 8ournal, 5)/ 59*-596 Delp B manning. ()**:, . (a'or diagnosis fisi& . Fakarta: 2G1. Diklat Dayasan 'm!ulan#e Gawat Darurat 557. ()*5*,. 0asi# .rauma =i%e Support an 0asi# 1aria# =i%e Support 2isi Ketiga. Dayasan 'm!ulan#e Gawat Darurat 557. Diklat RS8P Dr. M. D"amil Paang. ()**6,. Pelatihan Penanggulangan Penerita Gawat arurat (PPGD,. RS8P. Dr.M.D"amil Paang. D"umhana, 'li. ()*55,. Perarahan 'kut Saluran 1erna 0agian 'tas. <K. 8NP'D. Diakses ari http:$$pustaka.unpa.a#.i$ tanggal )7 april )*59. 2mergen#y Nurses 'sso#iation ()**?,. #heehy9s manual of emergency care : th edition. St. =ouis Missouri : 2lse-ier Mos!y. <ule, Gorian. ()**+,. Emergency medicine ; th edition. 'ustralia : 2lse-ier. Gil!ert, Gregory., D@SouAa, Peter., PletA, 0ar!ara. ()**+,. Patient assessment routine mei#al #are primary an se#onary sur-ey. San Mateo 1ounty 2MS 'gen#y. Ginhi, R.M., 1ohen, R.'., an KirAinger, C.K. ()*5),. Emergency room use among aults aged 5<*:=> early release of estimates from the national health interview survey, 8anuary*8une ?@55. Diakses paa tanggal )7 'pril )*59, ari http:$$www.##.go-$n#hs$ata$nhis$earlyrelease$emergen#yOroomOuseO"anuary- "uneO)*55.p% 4oler, 'R. ()**) ,.2mergen#y room lia!ility. F'M'. Institute %or 4ealth 1are Impro-ement. ()*55,. +ursing assessment form with medical emergency team /(E)0 guidelines. Diakses paa tanggal )7 'pril )*59, ari http:$$www.ihi.org$knowlege$Pages$.ools$Nursing'ssessment<ormwithM2.Guielin es.asp3. Ishak, )*5). Pemeriksaan raiologi an la!oratorium untuk %isioterapis. Diakses ari http:$$www.slieshare.net$IshakMa"i$raiologi-la!oratorium-a: tanggal ; Mei )*59 =om!aro, D. ()**;,. atient asessment. In: New!ury =., 1rile =.M., e. #heehyAs manual of emergency care, e 6. Philaelphia: Mos!y. =yanra, april, 0uhi, 'ntariksa, Syahruin. ()*55,. 8ltrasonogra%i .oraks. 8urnal !espiratori $nonesia Bolume C5 iakses ari http:$$"urnalrespirologi.org$ tanggal )7 'pril )*59. %yer, P.C., 1amp, N.4.()**;,. Dokumentasi Keperawatan, Suatu Penekatan Proses Keperawatan, 2isi 9. Fakarta: 2G1 Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV 33 Man#ini MR, Gale '..()*55,. Emergency care and the law. Marylan: 'spen Pu!li#ation. Maryuani, 'nik B Dulianingsih. ()**+,. Asuhan &egawatdaruratan. Fakarta : .rans In%o Meia Meis. &@kee%e, M.<.,=immer D., Gran, 4.D., Murray, R.4., 0erge!on F.D., (5++7,. Emergency Care, eighth 2., New Dersey, Prenti#e 4all. In#. '. Simon B S#huster 1o. Parhusip. ()**:,. 0ronkoskopi. Diakses ari http:$$repository.usu.a#.i tanggal )7 april )*59. Pra#titioner 2mergen#y Mei#al .e#hni#ian. ()*5),. Clinical practice guidelines for pre* hospital emergency care. Irelan : Pre-4ospital 2mergen#y 1are 1oun#il. IS0N +?7-*-+;?5*)7-)-7. .he National Institue %or 4ealth an 1lini#al 23#ellen#e. ()**?,. "ead in'ury> triage, assessment, investigation and early management of head in'ury in infant, children and adults. =onon: .he National Institue %or 4ealth an 1lini#al 23#ellen#e .hygerson, 'lton. ()**6,. <irst ai ; th eition. 'lih !ahasa r. 4uriawati 4artantnto. 2. Rina 'stikawati. Fakarta : P.. Gelora 'ksara Pratama.
>aner!ilt Mei#al 1enter. ()*55,. Biewing and printing adult ED nursing assessment documentation. Diakses paa tanggal )7 'pril )*59, ari http:$$www.m#.-aner!ilt.eu$o#uments$sss)$%iles$>iewOPrintO'ultO2DONursO'ss essODo#O)O5*O55.o# Ci"aya, 1ristina. ()**),. 8"i Diagnostik pemeriksaan kaar D-imer plasma paa iagnosis stroke iskemik. <K. 8NP'D. Diakses ari http:$$eprints.unip.a#.i tanggal )7 april )*59. Cilkinson, Douglas. '., Skinner, Mar#us. C. ()***,. Primary trauma #are stanar eition. &3%or : Primary .rauma 1are <ounation. IS0N *-+;-9+:55-*-7. Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV