EDUCAIA TERAPEUTIC

A TULBURRILOR DE SUPT, MASTICAIE I DEGLUTIIE

LA COPILUL CU HANDICAP NEUROMOTOR
Dr. Ligia Robnescu, Kt. Cristina Bojan, Kt. Cristina Scuiu
Principalele cauze ale anomaliilor de supt i deglutiie ale nou
nscutului i sugarului se ncadreaz n dou mari grupe: malformaiile
congenitale i patologia neuromuscular:

MALFORMAII:
Obstrucia nasofaringian sau bucal atrezia choanelor, tumori.
Fant velo-palatin, diastem laringian.
Microretrognatie, sindrom Pierre Robin.
Hipoglosie-anchiloglosie, macroglosie.
Microsomie facial, sindrom G.
Atrezie a esofagului, fistul esofago-traheal.
Arc vascular anormal.

AFECIUNI NEUROLOGICE SUPRABULBARE:
Encefalopatii de origine prenatal.
Suferina fetal acut.

AFECIUNI NEUROLOGICE BULBARE:
Paralizii de nervi cranieni: hipoxie-ischemie a trunchiului cerebral,
malformaia Chiari, sindromul Mbius, atrofie pontocerebeloas tip I.
Formele neonatale severe ale maladiei Werdnig-Hoffmann.

AFECIUNI NEUROMUSCULARE PERIFERICE:
Distrofii musculare congenitale.
Miopatii congenitale.
Sindroame miastenice congenitale.
Disautonomie.
Traumatism obstetrical al ultimelor perechi de nervi cranieni.

TULBURRI DE DEGLUTIIE TRANZITORII:
Dispraxia tranzitorie a prematurului.
Nou nscutul cu mam miastenic.
Coma.
Efectul unui medicament.
Afeciuni acute cu dispnee, stomatit, cu alterarea strii generale.
Adenoidectomie.


Factori predispozani i patologici responsabili ai tulburrilor de
supt i deglutiie la sugar:
FACTORI PREDISPOZANI:
Prematuritatea.
Gavaj prelungit, nutriie parenteral, traheotomie.
Hipotonie muscular.
Reflex de tuse insuficient.
Jen respiratorie.
Antecedente familiale privind tulburri de deglutiie.
FACTORI PATOLOGICI:
Reflux gastro-esofagian.
Dischinezie gastro-esofagian.
Laringo-traheo-malacie.
Cardiopatii congenitale.
Diverse hipotrofii.
Numeroi copii cu PSC prezint afectare mai mult sau mai puin
important a motricitii buco-faciale.
Noul nscut normal, posed un potenial motric buco-facial superior
motricitii privind locomoia.



n afara reflexului punctelor cardinale al lui Andr Thomas, mai
exist comportamente buco-faciale nscute, care nu vor dispare cu
vrsta:


1. Stimularea cu degetul
de ctre examinator a zonelor
epidermice ale buzelor, provoac
strngerea acestora.


2. Percutarea uoar simultan a buzelor, va induce strngerea lor
prelungit cteva secunde.
3. Contactul degetului cu mucoasa buzei i a gingiei inferioare,
provoac propulsia vrfului limbii spre deget.
4. Dac n acest moment se atinge limba cu degetul, vrful acesteia
se va contracta, iar dac se vor atinge marginile limbii, ele se vor contracta de
asemeni.


5. Stimulnd cu
degetul o parte lateral a
limbii i zona gingiei (unde
vor apare premolarii), se
induce un recul al limbii
napoia gingiei inferioare,
precum i o micare
helicoidal.



6. Dac degetul va atinge limba n partea median, ea se va
deprima n centru, iar prile laterale se vor redresa, pregtindu-se pentru
supt, concomitent cu micri antero-posterioare ale maxilarului inferior, cu
strngerea buzelor i cu participarea activ a obrajilor.

Aceste comportamente motorii vor putea fi folosite n cadrul educaiei
terapeutice.
Sugarul cu tulburri de motricitate buco-facial va utiliza mijloacele
perceptivomotorii de care dispune, amplificnd micrile anormale prezente.
De exemplu, existnd tendina de protruzie a limbii, va aciona astfel,
ori de cte ori se va ncerca introducerea alimentelor n gur.
Dificulti funcionale ale alimentaiei:
dificulti privind suptul;
dificulti de retenie a alimentelor i salivei;
dificulti de masticaie i malaxare a alimentelor;
dificulti de transport intrabucal al bolului alimentar;
dificulti de aspiraie a lichidelor;
refluxul gastro-esofagian;
ntrzierea evacurii gastrice.




Dificultile privind suptul se evideniaz de la primele tentative de
alimentaie - copilul nu suge, sau suge fr s nghit, sau se neac
cianozndu-se, tuete, prezint polipnee, apoi apnee, bradicardie, etc.
Alteori alimentaia pare c decurge normal, dar inhalaii minime pe
cale fals se produc, avnd ca urmare pneumopatii repetate.
Diversele tulburri ale reglrii motricitii buco-faciale stau la originea
tulburrilor funcionale:

A. Extensia activ a gtului - consecine:
limitarea jocului laringelui, ceea ce va antrena calea fals a alimentelor;
baza limbii e deformat, favoriznd orientarea lichidelor spre laringe.

B. Contractura global a muchilor gtului
limiteaz jocul laringelui;
nu este asigurat etaneitatea sistemului de obturaie laringian;
limiteaz micrile antero-posterioare ale mandibulei necesare suptului i
masticaiei;
micrile active ale obrajilor sunt diminuate;
limiteaz micrile peristaltice ale limbii.


C. Comand insuficient sau inexistent a prii anterioare a
limbii - efecte:
ineficacitatea suptului;
ineficacitatea malaxrii alimentelor;
alimentele rmn aderente la vlul palatin;
saliva nu se elimin din rezervorul bucal.

D. Deschiderea activ i exagerat a gurii, asociat frecvent cu
protruzia limbii produce:
ineficiena suptului;
respingerea linguriei prin protruzia limbii;
o parte important a alimentelor sunt expulzate din gur;
cale fals a alimentelor.

E. Hipotonia buzelor
laptele se scurge la nivelul comisurilor buzelor;
alimentele nu sunt preluate din linguri sau furculi;
alimentele i saliva sunt eliminate din gur prin micrile peristaltice ale
limbii sau prin protruzia limbii.


F. Hipotonia oro-faringian
bolul alimentar ajunge numai parial n faringe;
pereii faringelui rmn tapetai cu alimente sau cu saliv vscoas,
favoriznd infecii microbiene.
Toate tulburrile descrise mai sus pot fi evitate printr-o
educaie terapeutic precoce, bine condus.
Pentru stimularea motricitii necesare alimentaiei, se va urmri n
primul rnd o poziie corect a copilului, ca i a adultului care-l hrnete.

POSTURAREA COPILULUI
Poziia capului copilului este extrem de important.
Dup cum capul se afl n extensie sau flexie, contracia muchilor
gtului va modifica funcionarea orofarinxului, indispensabil unei deglutiii
eficace.
Niciodat nu se va alimenta copilul avnd capul n hiperextensie,
cci aceast poziie:
verticalizeaz epiglota, care nu va mai proteja cile aeriene;
se opune muchilor ridictori ai limbii i aa deficieni;



diminu sau suprim reflexul
de tuse, favoriznd ci false.
Un gest fundamental este observarea atent a micrilor cartilajului
hioid (mrul lui Adam).

ATENIE!
Nu se vor introduce niciodat alimente n cavitatea bucal dac mrul lui
Adam nu se afl n poziie de relaxare, deci joas.
n cazul n care copilul plnge, vom atepta s se liniteasc complet.



Poziia capului fiind att de
important, rezult c
instalarea tetierei la scaunul
copilului se impune, aceasta
mpiedicnd hiperextensia
capului.

Copilul va fi instalat ntr-o postur simetric,
avnd capul n flexie de aproximativ 40 fa
de trunchi, umerii uor anteflectai, iar
membrele inferioare n tripl flexie, cu
picioarele n inversie.




POZIIA ADULTULUI
Se va aeza la acelai nivel cu copilul sau ceva mai jos.


Cana sau
farfuria vor fi n
raza vizual a
copilului.




Alimentele vor fi oferite de jos
n sus spre gura copilului pentru
a evita o extensie activ a
gtului.



ALIMENTAIA CU BIBERONUL
Primele stimulri pentru a obine deschiderea gurii copilului se efectueaz
atingnd uor zone ale obrazului mai deprtate de gur, apoi se va cobor pe
obraz, pe buza inferioar, apoi se poate introduce auricularul n gura copilului,
uns eventual cu dulcea sau miere.
Pentru a evalua clinic eficacitatea funcional a suptului, atingem cu degetul
limba copilului: aceasta trebue s se deprime n centru, n timp ce marginile
se vor ridica.
n acelai timp, muchii planeului bucal se contract energic, limba se
ridic spre palat, comprimnd degetul.
Apare un efect de ventuz asupra degetului, n timp ce buccinatorii se
contract permind acest efect.
Ritmicitatea micrilor de supt e nsoit de micri antero-posterioare ale
mandibulei (mod primar de deglutiie) pentru a trage laptele.
Fiecare din componentele acestui program sunt importante; se va
nota n mod particular pentru fiecare caz dac marginile laterale ale limbii se
ridic i dac micrile mandibulei nsoesc actul de supiune.






n tulburrile suptului, vom folosi pentru corecie elemente ale
comportamentului buco-facial nscut.
Copilul cu handicap, avnd tulburri ale motilitii linguale, va utiliza
aceleai micri stereotipe primare i mai trziu, presnd alimentele de palat.

ALIMENTAIA CU LINGURIA
Copilului i se vor oferi treptat alimente ce se nmoaie rapid cu ajutorul
salivei i se va antrena masticaia de ambele pri ale gurii, desprinderea
alimentelor de palat i nghiirea acestora.
Alimentaia cu linguria va fi posibil cnd:
copilul deschide gura aplatiznd limba;
menine limba aplatizat la contactul cu linguria;
nu muc linguria;
reuete s strng buzele n jurul linguriei pentru a prelua coninutul.
La nceput vom antrena copilul fr s-l alimentm, pentru a-l nva
coborrea mandibulei; apoi vom atinge cu degetul limba copilului, exercitnd
o presiune care va cobor partea mijlocie a limbii.


Copilul va reaciona ridicnd limba spre palat, presnd degetul. Se
vor exersa aceste micri de ridicare i coborre a limbii (aceasta e posibil
aproximativ la vrsta mental de 2 ani).
Vom exersa apoi acelai lucru cu o linguri goal, cernd copilului s
deschid gura. Dac va muca linguria, vom relua comanda exercitnd i
presiune pe obraz, n zona anterioar a maseterului.
Ulterior se repet operaiunea
cu alimente moi, de consistena unei
creme, n cantiti mici.

Pentru a se produce relaxarea
muchilor mandibulei, aceasta se va
mobiliza n direcia antero-inferioar,
micare de sertar ce va fi nsuit
mai trziu de copil.



Modul de hrnire cu
linguria:
linguria va fi dirijat spre copil
orizontal, n faa gurii, sau adus
de jos n sus;


se introduce coninutul n gur, avnd grij ca buza superioar s prind
alimentele;
se exercit o presiune ferm la nivelul limbii cu linguria, pn cnd copilul
va nchide singur gura;
se retrage linguria tot n direcie orizontal;
se menine gura copilului nchis
pn cnd nghite bolul. Dac nu
reuete, se exercit controlul tridigital
sau se efectueaz uoare percuii la
nivelul orbicularului buzelor.




Modelul linguriei se alege cu grij, pentru a se adapta dimensiunilor
gurii copilului, formei arcadelor gingivale sau dentare. Marginile vor fi
rotunjite, spatula puin adnc, pentru a facilita contactul buzelor cu fundul
linguriei.
Dac pacientul prezint numeroase micri involuntare ale limbii, i se
va da s sug bucele de ghia n timpul mesei, acestea exercitnd un grad
de anestezie pentru musculatura lingual.
Se va evita tergerea gurii copilului sau a brbiei, cci aceste gesturi
amplific excitaiile zonei.




Micrile ce le imprimm
linguriei, se efectueaz cu
ajutorul degetelor adultului:
a). cu degetul V controlm micrile
de coborre a maxilarului, ct i
micrile de protruzie sau supt;
b). manipularea linguriei o realizm cu policele i indexul, susinut de degetul
III. Cu cealalt mn se poate susine capul copilului dac este nevoie.



EDUCAIA MASTICAIEI I A DEGLUTIIEI
La copiii cu protruzie puternic a limbii, aceasta se manifest la
simplul contact al linguriei cu limba.
Pentru a evita acest lucru:

Se exercit cu degetul presiuni sub
planeul gurii, napoia maxilarului
inferior, provocnd retracia limbii
urmat de nchiderea gurii.



La o presiune mai mic, gura se deschide din nou fr protruzia limbii, n
acelai timp fiind oprite micrile de supiune.
n momentul urmtor, auricularul nostru va aluneca n gura copilului, ntre
gingie i peretele intern al obrazului. Limba va fi astfel stimulat, producndu-
se o micare lateral automat de recul i torsiune a acesteia de aceiai
parte.
n acest moment, se poate introduce o bucic de pine ce va fi
strivit ntre gingii sau dini.
Vom stimula n continuare maxilarul inferior i limba copilului, pentru
a repeta micrile de masticaie.
n primele edine, dac alimentul solid se detaeaz prea repede i
trece spre faringe, este posibil ca din cauza emotivitii, copilul s extind
gtul, iar bolul alimentar s-ar putea fixa n faringe datorit contraciei limbii i
pilierilor faringelui.
Vom interveni atunci corectnd poziia capului, exercitnd
concomitent presiune sub planeul bucal, pentru a provoca deglutiia. Dup
cteva exerciii, copilul va reui s nghit spontan.


n caz c la solicitarea
noastr copilul nu deschide
gura pentru a fi hrnit, vom
executa controlul mandibulei,
aplicnd priza tridigital, cu
policele ntre brbie i buza
inferioar, indexul pe articulaia
mandibulei, degetul mare
napoia brbiei, executnd o
presiune ferm i continu.



NVAREA COPILULUI S BEA CU PAHARUL
Se poate realiza cnd s-au atenuat micrile de protruzie ale limbii
asociate cu cele de supt.
Vom folosi de preferin un pahar, nu o can, pentru a observa nivelul
lichidului.


Vom apropia paharul n aa fel nct privirea copilului s fie orientat n jos,
spre fundul paharului.
Marginea paharului va fi n contact cu buza inferioar i va fi introdus n
aa fel nct s rmn n afara
arcadelor dentare.

Se nclin paharul astfel ca
lichidul s se apropie de margine,
copilul avanseaz capul, buzele iau
contact cu lichidul i se ncepe
aspirarea acestuia.



Se va lsa marginea paharului pe buza inferioar atta timp ct bea copilul,
pentru a evita stimulrile multiple.
Vom atepta de fiecare dat cnd a nghiit, capul meninndu-se uor
flectat anterior.
Nu se va atinge cu mna zona occipital a capului copilului cnd acesta
bea, cci va avea tendina la retroducia capului.
La primele ncercri s-ar putea s apar micri de supt i atunci
degetul V al minii adultului care ine paharul va exercita o presiune ce se
opune protruziei sau supiunii.
Nu vrsm coninutul paharului n gura copilului avnd capul dat
pe spate - este un obicei frecvent al mamelor, care genereaz ci false i
prelungete din aceast cauz utilizarea exclusiv a biberonului.

REFLEXUL DE DEGLUTIIE se realizeaz prin stabilirea contactului
ntre baza limbii i zona reflexogen a peretelui posterior al faringelui.
Pentru a provoca acest reflex copilului, vom exercita cu indexul o
presiune n zona situat ntre laringe i osul hioid.
Un reflex de deglutiie normal este sonor i se nsoete de contracii
peristaltice eficace la nivelul faringelui.



REFLEXUL DE TUSE
Se poate provoca exercitnd cu degetul presiune asupra traheii la
nivelul furculiei sternale. l putem folosi n cazul tulburrilor de deglutiie sau
n cazul salivei acumulate n trahee.

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
Cu toate c este destul de frecvent, acesta este puin cunoscut la
copilul polihandicapat; posibilitatea acestuia de comunicare fiind redus,
copilul e incapabil s atrag atenia asupra durerii provocat de reflux.
Pentru a evita producerea refluxului gastro-esofagian, alimentarea
copilului se va face n linite, cu mult rbdare, fr grab, consistena
alimentelor potrivit posibilitilor copilului, cantitatea mic, mese fracionate.
Nu vom uita poziia vertical a copilului i eventual tratamentul
medicamentos antireflux.




NTRZIEREA EVACURII GASTRICE
Aceasta antreneaz o persisten a materialului alimentar n stomac,
favoriznd refluxul.
Pentru a ameliora evacuarea gastric:
se va evita nghiirea aerului n timpul mesei poziionnd corect copilul;
se va evacua stomacul nainte de mas, poziionnd copilul n decubit
lateral stng cteva minute (aerul va prsi marea tuberozitate gastric);
dup alimentaie copilul va sta n decubit dorsal cu trunchiul ridicat;
dup 2 3 ore, copilul va fi poziionat n decubit lateral drept pentru
favorizarea evacurii gastrice. n nici un caz nu va fi lsat n decubit lateral
stng dup mas, aceast poziiie favoriznd refluxul gastro-esofagian.

EDUCAIA TERAPEUTIC I CONTROLUL BAVAJULUI
Exist trei feluri de bavaj n cazul afectrii motricitii:
1. Bavajul n valuri, cu volum important.
Aici coexist : - deschiderea exagerat a gurii;
- protruzia limbii;
- ridicarea planeului bucal.
Saliva se acumuleaz ntr-un rezervor delimitat de buza inferioar, de unde
este expulzat.


2. Bavajul n fir continuu
gura nu se nchide pentru deglutiie;
nu se apropie arcadele dentare;
limba face micri de supiune;
exist tulburri ortodontice (retro, prognatism);
exist nclinarea n fa a capului, neexistnd control.

3. Bavajul n pictur:
rezervorul anterior bucal nu se golete.

Tehnicile de educaie terapeutic a bavajului cuprind:
educaia masticaiei;
educaia alimentaiei cu linguria;
educaia de a bea cu paharul;
obinerea controlului capului;
nvarea copilului s lipeasc buza inferioar de gingie, pentru ca saliva s
se ridice din rezervorul anterior bucal;
exersarea momentului n care marginea limbii exercit un efect de ventuz,
dirijnd saliva n rezervorul posterior, urmnd deglutiia.


Achiziiile funcionale obinute n domeniul alimentaiei
anun posibilitatea de pronunie a fonemelor, aspect ce va fi
stimulat n continuare de logoped.

Posturarea corect i controlul motricitii buco-faciale
sunt absolut necesare ameliorrii articulrii cuvintelor.

Educaia terapeutic a tulburrilor de alimentaie este un
proces delicat, care necesit timp, rbdare, pricepere i mult
druire. Aparine att terapeuilor ct i familiei care trebue
instruit i susinut pe tot parcursul recuperrii funcionale.



BIBLIOGRAFIE

1.Arthuis M., Dulac O., Ponsot G., Pinsard N., Mancini J. Neurologie
pdiatrique ed. II Flammarion, 1998 ; 309, 487, 875-876, 879, 967-968.
2.Attal P., Leroy-Malherbe V., Dessain-Gelinet K., Bobin S. Prise en
charge multidisciplinaire des troubles de la dglutition chez lenfant. Annales
de Pdiatrie 1999, supl. 2; 98-104.
3.Baudon J., Renault F., Tarhaoui L. Diagnostic et prise en charge
des troubles de la dglutition chez le nouveau-n et le nourrison de moins 3
mois. Journes Parisiennes de Pdiatrie. Paris. Flammarion Mdicine-
Sciences, 1997; 17-22.
4.Bosma J., Hepburn L., Josell S., Baker K. Ultrasound
demonstration of tongue motions during suckle feeding. Dev. Med. Child.
Neurol. 1990 ; 32, 223-9.
5.Bulock F., Woolridge M., Baum J. Development of co-ordination of
sucking, swallowing and breathing: ultrasound study of term and preterm
infants. Dev. Med. Child. Neurol. 1990; 32, 669-78.







6.Hanlon M.B., Tripp J.H., Ellis R.E., Flack F.C., Selley W.G.,
Shoesmith H.J. Deglutition apnoeas as indicator of maturation of suckle
feeding in bottle-fed preterm infants. Dev. Med. Child. Neurol. 1997; 39, 534-
42.
7.Le Mtayer M. Reducation crbro-motrice du jeune enfant.
Education thrapeutique. Ed. Masson 1993, 111-128.
8.Le Mtayer M. Analyse des troubles bucco-faciaux. Evaluation et
propositions reducatives. Motricit crbrale 2003, 24(1), 7-13.
9.Leroy-Malherbe V. Syndrome de retard de maturation de la
succion-dglutition. Archives de Pdiatrie 1994, 1, 20-5.
10.Leroy-Malherbe V., Aupiais B., Quetin V. Troubles de la dglutition
de lenfant porteur de lsion crbrale congenitale : de lanalyse
physiopathologique. Motricit crbrale 2003, 24(1), 1-6.
11.Lespargot A. Les fausses routes trachals chez lenfant IMC ou
poly-handicap. Motricit crbrale 1989, 10, 141-60.
12.Loyau C., Pavy J., Colbeau-Jusin P. Incidence des troubles de la
motricit bucco-faciale sur les perceptions gustatives des IMC. Motricit
crbrale 2000, Nr. 1, 21.






13.Renault F. La dglutition, sa physiologie et ses anomalies.
Motricit crbrale 2003, tome 24 (2) 41-48.
14.Renault F., Couvreur J. Trouble congnital de la dglutition
rvlateur d une atteinte du tronc crbral. Arch. Fr. Pd. 1992, 49, 511-7.
15.Serratrice G., Pellissier J.F., Pouget J. Les maladies
neuromusculaires, ed. II Masson, 1997, 19, 98-99, 211-212, 214-215, 220.
16.Smith W., Erenburg A., Nowak A., Franken E. Physiology of
sucking in the normal term infant using real-time. U.S. Radiology 1985 ; 156,
379-81.
17.Vigano G., Cozzaglio M. Linfluence de la position assise corriges
dans la reducation de la motricit bucco-faciale des enfants paralyss
crbraux ; notre exprience et prsentation dun cas clinique.
18.Vinon C., Fausser Ch. Kinsithrapie respiratoire en pdiatrie.
Ed. Masson 1993, 2
e
ed, 109-112.