1.

1 ORGANIZACIN DE DATOS SIGNIFICATIVOS

DATOS SIGNIFICATIVOS NECESIDAD ALTERADA
Respiracin en 28 X, arrtmica.

Dificultad para respirar

Refiere: me duele mi cabeza

Refiere: me siento agitado

FC: 115 X

Cncer de pulmn metastsico.





OXIGENACIN





Peso: 56 kg
Talla: 1.67
IMC:
Refiere: no tengo ganas de
comer
Refiere: ..cuando ingiero la
comida me duele
Hb: 12.8
Hto: 39%




NUTRICIN










Catter venoso en miembro
superior izquierdo.
Hb: 12.8
Hto: 39%



PROTECCION Y SEGURIDAD

FC: 105 X
FR: 28 X
Refiere: no tengo ganas de
comer
Informe de dolor en la escala
del 0 al 10 con una puntuacin
de 8.
Quejumbroso
Refiere: el dolor no me deja
dormir
Dolor en el pecho
Dolor en miembro inferior
izquierdo







EVITACIN DEL DOLOR


1.2 VALIDACIN DE DATOS SIGNIFICATIVOS CON LA NANDA









DATOS SIGNIFICATIVOS
NANDA

Caractersticas definitorias

Respiracin en 28 X, arrtmica.

Dificultad para respirar

Afona

Refiere: me siento agitado



Respiracin anormal:
frecuencia, ritmo.
Disnea

Dificultad para vocalizar.

Agitacin





Eliminacin de secreciones.

Cncer de pulmn metastsico
Factor relacionado

Secreciones bronquiales.

Hiperplasia de las paredes
bronquiales



























DATOS SIGNIFICATIVOS
NANDA

Caractersticas definitorias

Peso: 55 kg
Talla: 1.67
IMC: 19.72
Refiere: no tengo ganas de
comer
Refiere: ..cuando ingiero la
comida me duele


Peso corporal inferior en un 20
% o ms al peso ideal.

Falta de inters por los
alimentos.
Incapacidad subjetiva para
ingerir los alimentos.



Cncer de pulmn metastsico.
Factor relacionado

Factores biolgicos.

DATOS SIGNIFICATIVOS
NANDA




Catter venoso en miembro
superior izquierdo.

Hb: 12.8
Hto: 39%


Factor relacionado


Procedimientos invasivos



Defensas secundarias
inadecuadas






DATOS SIGNIFICATIVOS
NANDA

Caractersticas definitorias

FC: 105 X

FR: 28 X

Refiere: no tengo ganas de
comer
Informe de dolor en la escala
del 0 al 10 con una puntuacin
de 8.
Quejumbroso
Refiere: el dolor no me deja
dormir
Dolor en el pecho
Dolor en miembro inferior
izquierdo


Cambios en la frecuencia
cardiaca.
Cambios en la frecuencia
respiratoria.
Cambios en el apetito.

Informe codificado.



Conducta expresiva: gemidos
Trastornos del sueo.

Informe verbal de dolor



Cncer de pulmn metastsico

Edema en miembro inferior
izquierdo
Factor relacionado

Agentes lesivos biolgicos.





















La necesidad de Oxigenacin es una de las necesidades de supervivencia del ser humano
que involucra a la respiracin, entendida como un proceso fisiolgico, en donde el
organismo intercambia el CO2 producido por las clulas, producto del metabolismo y el O2
del ambiente, dentro de este proceso se da la Ventilacin Pulmonar, hacindose efectiva a
travs de la inspiracin y espiracin y depende del O2 atmosfrico adecuado, la
flexibilidad y retraccin pulmonar adecuada, la regulacin de la respiracin y la va area
permeable.
En la seora Juan de 50 aos de edad a quien brindamos nuestro cuidado se encuentra
alterada esta necesidad.
Hay muchas enfermedades que pueden alterar el proceso fisiolgico de la respiracin una
de ellas es el cncer de pulmn, siendo esta patologa la que est impidiendo un adecuado
intercambio de oxgeno en la persona.
Las clulas son las unidades de vida ms pequeas del cuerpo humano. Una de sus
funciones es reproducirse y morirse cuando ya no son tiles.
Cuando esta multiplicacin de clulas se produce de manera descontrolada, se forman
masas anormales. A estas masas se les denomina tumores.
El cncer de pulmn consiste en un crecimiento anormal de las clulas del pulmn. La
enfermedad se produce habitualmente en las paredes internas de los bronquios, y al crecer
puede obstruir el paso del aire y alterar la respiracin. Esta enfermedad es la presente en el
Sr Juan encontrndose alterado el mecanismo de la respiracin, evidencindose una
dificultad para respirar ya que el espacio a disminuido por el mismo proceso patolgico y
en un afn de querer captar ms oxgeno la persona tiene que aumentar la frecuencia
respiratoria en 28 X; al aumentar la persona la frecuencia respiratoria va a utilizar los
msculos respiratorios con mayor intensidad que de lo normal, es entonces cuando la
persona va a sentirse fatigado (agitado) y consecuentemente cansancio intenso.
Puede haber tumores benignos y malignos. Los tumores benignos son aquellos que no se
propagan a otras zonas y que no comprometen la vida de la persona.

Los tumores malignos suelen extenderse a otras partes del cuerpo y causan dao a los
tejidos y a los rganos corporales pudiendo incluso provocar la muerte de la persona.

Las clulas malignas pueden moverse a travs de la linfa o de la sangre y llegar a cualquier
parte del cuerpo provocando un segundo tumor, que se denomina metastsico, porque no es
el que se origin primero. Todo esto se evidencia en el paciente teniendo como diagnstico
mdico cncer de pulmn metastsico. Por lo mencionado anteriormente este tipo de cncer
ha ido propagando a nivel de la circulacin sangunea provocando una trombosis venosa
profunda, la cual afecta principalmente las venas grandes en la parte inferior de la pierna y
el muslo. El cogulo puede bloquear el flujo sanguneo y causar hinchazn y dolor, lo cual
se evidencia en el paciente presentando edema en miembro inferior izquierdo. Cuando un
cogulo se desprende y viaja a travs del torrente sanguneo, se denomina mbolo, el cual
se puede atascar en el cerebro, los pulmones, el corazn o en otra rea, llevando a dao
grave.
Uno de los factores que predisponen a presentar este tipo de cncer es la inhalacin del aire
contaminado como puede ser de productos qumicos, esto fue lo que favoreci al Sr Juan a
presentar esta enfermedad ya que l trabaj en una fbrica de enlatados qumicos.
Otro de los sntomas evidenciado en el paciente es la afona, la cual est relacionada con
uno de los nervios que mueven las cuerdas vocales, el nervio recurrente, que primero
desciende hasta llegar cerca de la arteria aorta, y luego sube de nuevo hasta la laringe.
Cuando se declara un cncer en la parte alta de los bronquios (en especial, en el bronquio
izquierdo), es fcil que quede afectado este nervio en la regin inferior de su trayecto,
producindose la afona.
Por lo que se concluye:
Limpieza ineficaz de vas areas (00031) r/c secreciones bronquiales, hiperplasia de las
paredes bronquiales s/a cncer de pulmn metastsico m/p respiracin en 28 X, arrtmica,
disnea, afona, refiere: me siento agitado.

La satisfaccin de las necesidades humanas representa la realizacin de la persona en los
aspectos fsicos y espirituales, los cuales se van obteniendo a medida que se empieza a
satisfacer las necesidades fisiolgicas que son esenciales ya que estn relacionados con la
supervivencia del ser humano, dentro de las cuales se encuentra la necesidad de nutricin.
La nutricin es el proceso biolgico en el que el organismo asimila los alimentos y los
lquidos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y mantenimiento de sus
funciones vitales. La nutricin tambin es el estudio de la relacin entre los alimentos y la
salud, especialmente en la determinacin de la dieta.
Los nutrientes son sustancias qumicas que necesita la clula para realizar sus funciones
vitales. Ellos son tomados por la clula y transformados en constituyentes celulares a travs
de un proceso de biosntesis llamado anabolismo. Los nutrientes son aquellos elementos o
compuestos qumicos importantes para el metabolismo de un ser vivo. Por lo tanto las
personas necesitan los nutrientes esenciales contenidos en los alimentos para el crecimiento
y el mantenimiento de todos los tejidos corporales, as tambin para su desarrollo normal, y
para el buen funcionamiento de todos los procesos que se lleva a cabo en el organismo.
En el seor J.C sta necesidad se encuentra alterada, al observarse en la etapa de
valoracin, evidencindose en la prdida de peso referente a 55 kg. En relacin con su talla
que es de 1.67 cm, este peso difiere del peso normal que oscila entre 53-67.5 Kg. Siendo el
promedio de 55 Kg. Sabiendo que el ndice de Masa Corporal (IMC) es un indicador de
las variaciones de los depsitos grasos del cuerpo y si el peso de la persona es inapropiado
para su talla nos indica la existencia de una malnutricin; este IMC resulta de dividir el
peso del cliente en Kg y su altura en metros elevado al cuadrado. Al realizar esta operacin
se obtiene como resultado 19.72 kilogramos lo cual nos indica un peso por debajo de los
parmetros normales de 20 a 25 kg/m2.
El seor J.C padece de un cncer de pulmn metastsico. Esta enfermedades contribuye a
una falta de inters por los alimentos, lo cual se evidencia cuando el seor refiere: no
tengo ganas de comer, y por ende la baja ingesta de aporte calrico proteico para sus
requerimientos diarios, y van a dar como resultado una prdida de peso y por ende una
malnutricin en la paciente.
La deglucin es un acto complejo que involucra la boca, el rea de la garganta y el esfago,
el tubo que transporta el alimento hasta el estmago. Muchos nervios y msculos controlan
la forma como trabajan estas partes del cuerpo. Parte del acto de la deglucin se hace bajo
control voluntario, lo cual significa que la persona es consciente de que est controlando la
accin; sin embargo, gran parte de la deglucin es involuntaria.
Los problemas en cualquier punto, desde masticar los alimentos y llevarlos a la parte
posterior de la boca hasta movilizarlos dentro del estmago, pueden causar dificultad para
deglutir.
Con frecuencia, los sntomas de dolor torcico, la sensacin de alimentos atorados en la
garganta, pesadez o presin en el cuello o en la parte superior del pecho son el resultado de
las dificultades para deglutir. En este caso todo esto es debido al cncer de pulmn, por lo
que el paciente siente dolor al momento de ingerir los alimentos.
Si continuara la ingesta insuficiente de nutrientes podra conllevar a estados graves de
dficit nutricional con las consiguientes respuestas humanas: fatiga, intolerancia a la
actividad fsica, deterioro de la integridad cutnea, trastorno de la autoestima, riesgo a
infeccin, entre otros.
Por lo anteriormente expuesto se concluye:
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (0002) r/c factores
biolgicos s/a cncer de pulmn metastsico m/p peso: 55 kg, IMC= 19.72, refiere: no
tengo ganas de comer, cuando ingiero la comida me duele.
La infeccin es la invasin y desarrollo de un microorganismo, en los tejidos del
hospedador. Para que se desencadene la enfermedad infecciosa el organismo que infecta
debe poder penetrar a travs de los revestimientos cutneos y mucosos, multiplicarse, y en
algunos casos, elaborar sustancias txicas. El hospedador, por su parte, posee un conjunto
de mecanismos de defensa ante los agresores: un sistema inmunolgico (anticuerpos
especficos, clulas fagocitarias), una barrera anatmica (revestimiento cutneo y mucoso),
una barrera fisiolgica como la acidez gstrica, una flora intestinal y secreciones mucosas.
En el paciente se encuentra alterado su sistema inmunolgico, al evidenciar que el seor se
encuentra con una Hg de 12.8 y Hto de 39%, lo cual lo predispone a presentar un riesgo de
infeccin por el ambiente hospitalario.
Otro lugar en el cual es posible que el paciente presente riesgo de infeccin es en la zona
donde est colocado el catter endovenoso, el cual como se sabe est conectado con el
torrente sanguneo y ste se transforma en un foco de infeccin, al mismo tiempo la va es
utilizada para profundir medicamentos y es por eso que la zona se va a encontrar hmeda, y
esto es un medio de cultivo para el crecimiento de los microorganismos.
Por lo que se concluye:
Riesgo de infeccin (00041) r/c defensas secundarias inadecuadas: Hb:12.8, Hto: 39%; va
perifrica en el antebrazo izquierdo.
El dolor es una sensacin desagradable, an ms en personas que presentan una enfermedad
que abarca las vas respiratorias. El estmulo doloroso es captado por el receptor sensitivo,
luego es transformado en corriente elctrico y transmitido a las fibras nerviosas para que
sea conducido a los centros cerebrales superiores.
A su vez los receptores pueden ser estimulados tanto por agentes qumicos como
mecnicos.
Cuando por la accin de cualquier estmulo el nociceptor se estimula, se origina un impulso
nervioso que se transmite a travs de las fibras sensitivas. Pero la corriente nerviosa no se
transmite directamente de una fibra a otra sino que precisa de una sustancia qumica
especial que es liberada en el extremo de una y captada por la siguiente; a esta sustancia se
la denomina neurotransmisor (acetilcolina, noradrenalina, dopamina, aminocidos,
neuropptidos y encefalinas). El mensaje de la sensacin dolorosa llega a la corteza
cerebral a travs de la neurona de tercer orden y, como hemos dicho con anterioridad, en
dicha localizacin se hace consciente.
En el paciente este dolor es generado por el cncer de pulmn que padece, evidencindose
en el dolor torcico (dolor de pecho) en el que el Sr lo califica segn la escala del 0 al 10 en
una intensidad de 8. El dolor torcico puede tener muchas causas, algunas de las cuales solo
provocan un leve inconveniente, mientras que otras pueden ser serias e incluso
potencialmente mortales. Cualquier rgano o tejido en el trax puede ser el origen del
dolor, incluyendo el corazn, los pulmones, el esfago, los msculos, las costillas, los
tendones o los nervios. En ese caso los pulmones son los afectados, presentndose el dolor
por la dificultad que tiene la persona para respirar debido obstruccin bronquial que se est
produciendo.
El seor adems manifiesta que durante las noches no puede dormir por el dolor de pecho.
Esto dice causarle dolor en la espalda (algia lumbar)
Este dolor lumbar es originado en los tejidos blandos que rodean la columna: tendones,
msculos, ligamentos, pues al momento de hacer fuerza para toser estos se contraen y
relajan bruscamente generando dolor en el paciente.
Al mismo tiempo el paciente presenta dolor en la pierna izquierda debido a que presenta un
edema a causa de una trombosis venosa profunda, la cual afecta principalmente las venas
grandes en la parte inferior de la pierna y el muslo, por lo que la pierna se muestra hinchada
y todo esto est impidiendo en movimiento ya que al hacer cualquier movimiento brusco la
persona siente dolor.

El dolor representa un peligro tanto fisiolgico como psicolgico para la salud y
recuperacin. Puede ocupar todo el pensamiento de la persona, dirigir todas sus actividades,
hasta cambiar vida en el aspecto alimenticio, en el paciente este dolor est produciendo un
cambio en el apetito, ya que no siente ganas de comer es por ello que el dolor requiere de
atencin y tratamiento inmediato.
Dolor agudo (00132) r/c Agentes lesivos biolgico (cncer de pulmn, edema en miembro
inferior izquierdo)., m/p FC: 105 X, FR: 28 X, Refiere: no tengo ganas de comer,
Informe de dolor en la escala del 0 al 10 con una puntuacin de 8, Quejumbroso, Refiere:
el dolor no me deja dormir, Dolor en el pecho, Dolor en miembro inferior izquierdo.
RESPUESTA
HUMANA
OBJETIVOS CRITERIOS DE RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
Dolor agudo
(00132) r/c
Agentes lesivos
biolgico (cncer
de pulmn, edema
en miembro
inferior
izquierdo)., m/p
FC: 116 X, FR:
28 X, Refiere:
no tengo ganas de
comer, Informe
de dolor en la
escala del 0 al 10
con una
puntuacin de 8,
quejumbroso,
Refiere: el dolor
no me deja
dormir, dolor en
el pecho, dolor en
miembro inferior
El Sr J.C. manifiesta
disminucin de la
intensidad del dolor tanto
torcico como en la pierna
izquierda, al trmino del
turno en forma
progresiva.
La persona:
Presenta ausencia
de gemidos al
cabo de la
intervencin en
forma progresiva.
Restablece su FR
en 16 20 X
progresivamente al
cado de 1 hora.
Restablece su FC
en 60 100 X
progresivamente al
cado de 1 hora.
Recupera su
apetito en forma
progresiva.
Disminuye el
dolor con una
intensidad de 4 al
cabo de la
intervencin en
ADMINISTRAR DE
ANALGSICOS (2210)
Administrar 1 solucin
de cloruro de sodio al
9%o 1000cc + Tramadol
100 mg + metamizol 2
gr. a 46 gotas /min. por
va EV. segn
prescripcin mdica





Administrar tramadol 50
mg. Subcutneo 30
min.antes de la curacin.


Administrar tramadol
permite inhibir el dolor
actuando en las
terminacipones
nerviosas de la mdula
espinal y en el cerebro,
disminuyendo la
inflamacin y
aumentando la
produccin de
prostaglandinas en la
zona operatoria.
El metamizol aliva el
dolor bloquiando la
enzima ciclo-oxigenasa
IyII.
Al administrar tramadol
inhibe el estmulo
doloroso y mantiene una
izquierdo. forma progresiva.
Muestra expresin
facial relajada al
trmino de la
intervencin en
forma progresiva.


Controlar los signos
vitales antes y despus
de la administracin de
los analgsicos.

MANEJO DEL DOLOR (1400)
Realizar una valoracin
integral del dolor, que
incluya sus
caractersticas: inicio,
duracin, frecuencia,
calidad, intensidad,
gravedad y factores
desencadenantes.

Ensear el uso de
tcnicas no
farmacolgicas
(relajacin,
visualizacin,
terapia oportuna en caso
que el paciente presente
dolor.
Al controlar los signos
vitales de la persona,
ayudar a verificar si
hay contraindicaciones o
acciones adversas de los
medicamentos en el
organismo.

Al realizar una
valoracin integral del
dolor permite lograr la
comprensin objetiva y
un tratamiento eficaz de
ste.

Ensear el uso de
tcnicas no
farmacolgicas puede
aumentar la liberacin

musicoterapia,
distraccin y masajes)
antes, despus y, si es
posible, durante las
actividades dolorosas
(colocacin de chata,
curaciones), antes que
aparezca o aumente el
dolor.
Observar claves no
verbales que demuestren
la aparicin del dolor.
de endorfinas y
potenciar el efecto
teraputico de los
medicamentos para el
alivio del dolor.


Al observar claves no
verbales en el paciente
como la mscara facial
de la persona, permitir
evidenciar la aparicin
del dolor, para que de
esta manera se puede
actuar inmediatamente
de manera pertinente y
aliviar la intensidad de
ste.

FECHA Y
HORA
N 01 EVOLUCIN DE LA PERSONA CUIDADA
20/03/11
11:00am
S Refiere: no tengo ganas de comer, el dolor no me deja dormir. .M.X

O
FC: 116 X, FR: 28 X, Informe de dolor en la escala del 0 al 10 con una
puntuacin de 8, quejumbroso, dolor en el pecho, dolor en miembro inferior
izquierdo......X.M.

A
Dolor agudo (00132) r/c Agentes lesivos biolgico (cncer de pulmn,
edema en miembro inferior
izquierdo)..................................................................
............................................................................................X.M.

P
El Sr J.C. manifiesta disminucin de la intensidad del dolor tanto torcico
como en la pierna izquierda, al trmino del turno en forma
progresiva.
....X.M.
11:05am

11:10am

11:13am

11:14am

11:22am

I
Se administra 1 solucin de cloruro de sodio al 9%o 1000cc mg +
Tramadol 100 mg + metamizol 2 gr. a 46 gotas /min. por va EV. por
prescripcin mdica.
.....X.M.
Se administra tramadol 50 mg. Subcutneo 30 min.antes de la
curacin y condicional al dolor.....X.M.
Se controla los signos vitales antes y despus de la administracin de
los analgsicos

..X.M.
Se realiza una valoracin integral del dolor, que incluya sus
caractersticas: inicio, duracin, frecuencia, calidad, intensidad,
gravedad y factores
desencadenantesX.M.












11:37am Se ensea el uso de tcnicas no farmacolgicas antes, despus y, si es
posible, durante las actividades
dolorosas..
X.M.
Se observa claves no verbales que demuestren la aparicin del
dolor.......X.M.

E
Los gemidos desaparecen, FC: 86 X, FR: 18 X, el dolor torcico y en la
pierna ha disminuido considerablemente, el paciente refiere: seorita
muchas gracias, me siento mucho
mejor....
...X.M.
























DIAGNSTICO OBJETIVO CRITERIOS DE RESULTADOS MEDIDAS DE EVALUACIN LOGROS ESPERADOS
Dolor agudo (00132) r/c
Agentes lesivos biolgico
(cncer de pulmn, edema
en miembro inferior
izquierdo)., m/p FC: 116 X,
FR: 28 X, Refiere: no
tengo ganas de comer,
Informe de dolor en la escala
del 0 al 10 con una
puntuacin de 8,
quejumbroso, Refiere: el
dolor no me deja dormir,
dolor en el pecho, dolor en
miembro inferior izquierdo.
El Sr J.C.
manifiesta
disminucin de
la intensidad
del dolor tanto
torcico como
en la pierna
izquierda, al
trmino del
turno en forma
progresiva.
La persona:
Presenta ausencia de
gemidos al cabo de la
intervencin en forma
progresiva.
Restablece su FR en 16
20 X progresivamente al
cado de 1 hora.
Restablece su FC en 60
100 X progresivamente al
cado de 1 hora.
Recupera su apetito en
forma progresiva.

Recupera su patrn de
sueo al trmino de la
intervencin en forma
progresiva.
Disminuye el dolor con
una intensidad de 4 al cabo
de la intervencin en forma

Vigilar constantemente al
paciente para observar
presencia de dolor.

controlar la FR, as como
sus caractersticas.

Controlar la FC, as como
sus caractersticas.

Vigilar que el paciente
ingiera todos sus
alimentos.
Preguntar a la persona si a
dormido tranquilo sin
presencia de dolor.

Preguntar al paciente si es
que presenta dolor su
intensidad y frecuencia.

Los objetivos planteados
se lograron:
Se logr disminuir la
intensidad del dolor que
presentaba la persona
progresiva.
Muestra expresin facial
relajada al trmino de la
intervencin en forma
progresiva.

Observar la mascara facial
de la persona.