No.

:
Tgl. Terbit :
Revisi :
Halaman :
Nama Perusahaan : Tanggal :
Area/ Departemen : Periode :
Bagian :
R NR N A E P S
Tingkat
Risiko
P S
Tingkat
Risiko
A. Ruang UGD
1 Mengangkat pasien v
Cara memindahkan
pasien salah Pasien cidera Tersedia 1 3 Low Diterima -
Extrim Tdk diterima
DIREKTUR/KEPALA KA. BAG KA.SUB.BAG
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND DETERMINING
CONTROL (HIRADC)
Tindakan
Pengendalian
Lanjutan
Nilai Risiko Residual No. Aktivitas Kriteria Kriteria
Jenis
Kegiatan
Kondisi Potensi Dampak/
Efek Bahaya
Tindakan Pengendalian/
Kontrol yang telah
dilakukan
Nilai Risiko Saat ini Aspek Bahaya
Direview dan Disetujui Oleh : Disusun Oleh (Tim HIRADC) :
Keterangan :
1 Aktivitas : Jenis kegiatan yang dilakukan
2 Jenis Kegiatan : R= Rutin, NR= Non Rutin
3 Aspek Bahaya : Bahaya potensial yang ada
4 Kondisi : N= Normal, A= Abnormal (Misal: Perbaikan mesin), E= Emergency
5 Potensi Dampak : Efek dari bahaya potensial
6 Tindakan pengendalian yang ada : Alat pengendali bahaya yang sudah ada
7 Nilai Risiko Saat ini :
P = Probability : Peluang munculnya bahaya yang teridentifikasi
Nilai 1, jika peluang Sangat Jarang (Kemungkinan tidak pernah terjadi)
Nilai 2, jika peluang Jarang (Dapat terjadi tetapi jarang)
Nilai 3, jika peluang Sedang (Dapat terjadi pada kondisi tertentu)
Nilai 4, jika peluang Sering (Dapat terjadi secara berkala)
Nilai 5, jika peluang Sangat Sering (Dapat terjadi kapan saja)
S = Severity : Dampak yang terjadi jika bahaya muncul
Nilai 1, jika dampaknya Sangat Kecil (tidak signifikan), misal: iritasi mata, tidak nyaman, pegal, lelah.
Nilai 2, jika dampaknya Kecil (Minor), misal: luka kecil, tergores, tersayat kecil, bising, pusing, memar.
Nilai 3, jika dampaknya Sedang (Moderate), misal: luka koyak, patah tulang ringan, radang kulit, asma, cacat minor
Nilai 4, jika dampaknya Besar (Major), misal: terbakar, gegar otak, terkilir serius, keracunan.
Nilai 5, jika dampaknya Bencana Besar, misal: patah tulang berat, amputasi, luka kompleks, penyakit mematikan,
kematian, tuli, penyakit fatal akut.
Tingkat Risiko : L = Low : Kriteria Diterima
M = Medium : Kriteria Diterima
H = High : Kriteria Tidak Diterima
E = Ekstrim : Kriteria Tidak Diterima
Tindakan Pengendalian Lanjutan : Tindakan pengendalian lanjutan sesudah pengendalian pertama
Nilai Risiko Residual : Penilaian Risiko sesudah dilakukannya tindakan pengendalian
Peraturan K3 Terkait : Pemenuhan/ Ketaatan terhadap peraturan terkait sesuai jenis bahaya
TABEL PENILAIAN RISIKO
1 2 3 4 5
5 MEDIUM HIGH HIGH EXTRIM EXTRIM
4 MEDIUM MEDIUM HIGH HIGH EXTRIM
3 LOW MEDIUM MEDIUM HIGH HIGH
2 LOW LOW MEDIUM MEDIUM MEDIUM
1 LOW LOW LOW MEDIUM MEDIUM
Peraturan K3
Terkait
Disusun Oleh (Tim HIRADC) :
SEVERITY/ DAMPAK PROBABILITY/
PELUANG