HISTORIA CLINICA

1.- ANAMNESIS
1.1.- Datos de Filiacin
- Sexo : Femenino
- Edad: 36 aos
- Raza : Mestiza
- Estado civil: casada
- Religon: catlica
- Ocupacin: QQDD (expendedora de combustible hace 8a)
- Lugar de Nacimiento: Riobamba
- Residencia Actual: Ambato
- Instruccin: Primaria completa
- Grupo Sanguneo: Orh +




1.2.- Motivo de consulta:
Control prenatal
1.3.- Enfermedad Actual:


Paciente que acude al servicio de consulta externa de Ginecologa para control prenatal donde al
realizar anamnesis se encuentra como antecedentes gineco-obsttricos tres muertes fetales
tempranas por lo que se decide su ingreso para investigacin del caso.

1.4.- Revisin de Aparatos y Sistemas
Sin patologa aparente


1.5.- Antecedentes patolgicos personales
No refiere
1.6.- Antecedentes quirrgicos:
Cesrea hace seis aos
1.7.- Antecedentes Gineco Obsttricos
Menarquia: 11 aos ciclos menstruales regulares cada 28 das.
IVSA: 19 aos
FUM 24/03/2011
G= 4 P= 2 C=1 A= 0
G1 Embarazo de 24 sem + Preeclampsia termina en cesrea RN muere
inmediatamente al nacer
G2 Embarazo de 24 sem + vito fetal
G3 embarazo de 24sem + vito fetal
G4 (actual) Embarazo de 24 semanas con controles prenatales VACUNAS??
ACIDO FOLICO???
1.8.- Antecedentes no patolgicos personales
Alimentos: 3-4 veces diarias
Miccin: 4-5
Defecacin: 1 v/d
Alcohol (-)
Tabaco: (-)
Drogas: (-)
1.9.- Antecedentes patolgicos familiares
No refiere
1.10.-Historia social

Fuente: Directa, paciente colabora con el interrogatorio


EXAMEN GENERAL.-
Paciente vigil, consciente, orientado, hidratado, afebril, descansa en posicin
de cbito dorsal activo, de biotipo normosmico.

Temperatura: 36.5
Pulso: 75 x min
Respiracin: 20 x min
Tensin arterial: 110/70
Talla: ----
Peso: ----
2.- EXAMEN FISICO
EXAMEN REGIONAL.-
CABEZA
A la inspeccin se observa: normoceflica con implantacin de cabello normal y
no desprendible a la friccin; orejas implantacin normal, oidos CAE
permeables, acusia normal ; ojos normales, pupilas isocoricas,
normoreactivas a la luz y acomodacin. Nariz se observa fosas permeables,
sin desviacin de tabique.
Boca simetrica, mucosas humedas , orofaringe no congestiva.
CUELLO
Simtrico, movilidad conservada, no se palpan adenopatas, tiroides OA.
TORAX
Simtrico, expansibilidad conservada


Auscultacin:Murmullo vesicular conservado.
RsCs: normal, R1-R2 rtmicos no se ausculta soplo.
ABDOMEN
Gestante, altura de fondo uterino 27cm acorde a edad gestacional,
movimientos fetales presentes, mvil indiferenciado frecuencia cardiaca
fetal 146lpm actividad uterina negativo.
REGION LUMBAR
puo percusin negativa
INGUINOGENITAL
Genitales externos de multpara, no hay evidencia de sangrado ni secresiones.
EXTREMIDADES
Tono y fuerza conservado, no edema. ROTS 3/5

EXAMEN NEUROLOGICO
Paciente conciente orientado en tiempo espacio y persona,
Pares craneales normales, reflejos pupilares normoractivos a luz y
acomodacin, sensibilidad y motricidad conservada, movimientos
conservados, reflejos osteotendinosos presentes.


ECO OBSTETRICO 25/jul/2011
Utero gravdico con presencia de feto nico
vivo. El cul se halla en situacin indiferente,
dorso mvil. La actividad cardiaca es positiva
con 138 lpm. Movimientos fetales activos y de
buen tono. Placenta fndica anterior con un
grosor de 22mm, maduracin grado 0. lquido
amnitico homogneo en cantidad apropiada.
Conclusin: Embarazo de 19,2 semanas +/-
2sem, feto nico vivo.
ECO OBSTETRICO 01/SEP/2011
Feto nico con una presentacin
ceflica con dorso hacia derecha,
frecuencia cardiaca fetal 145 lpm,
movimientos fetales presentes.
Dimetro biparietal: 58,9 mm
Dimetro frontooccipital: 77.8 mm
Dimetro abdominal anteroposterior:
66.3 mm
Dimetro abdominal transverso 57.7
mm
Longitud del fmur: 42,9 mm
Longitud del hmero: 38,9 mm
Cisterna magna 4,6 mm
Atrium: 6,5mm
Cerebelo: 26,2mm

No se observan anomalas
anatmicas, cuatro cmaras
cardiacas simtricas.
Cordn umbilical con tres vasos.
Lquido amnitico en cantidad
normal.
Sexo masculino.

CONCLUSIONES
Embarazo de 24 sem +/- 2
Peso estimado 651 gr
Dopler de arterias uterinas normal
Dopler de arteria umbilical normal
Cervix de 3,44cm

Biometria hemtica 2/Ag/2011
GB. 9,90
GR. 4,9
HB 13,9
Hto 41,3
VoL. Corp M 89,3
Hb Corp m 30, 3
PLT 234000
NEU 70,7%
LINF 21,3%
MON 6,8%
EOS 1,1%

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
2/Ag/2011
HIV: NO REACTIVO
VDRL: NO REACTIVO

PROTEINAS EN 24 hrs
VOLUMEN 2150 cc
PROTEINAS:
0,33g/24hrs

EMO
D= 1010
Ph= 7
Cetona +
Piocitos 0-2 c
Eritrocitos 0-1 c
Celulas 2-4 c
Bacterias escasas
Apariencia. Amarilo lig
turbio.


02/ SEP/2011
Toxoplasmosis Anti IgG 444 UI/ml (REACTIVO)
Toxoplasmosis Anti IgM 0,291 UI/ml (NO REACTIVO)
CITOMEGALOVIRUS Anti IgG 469,7 UI/ml (REACTIVO)
CITOMEGALOVIRUS Anti IgM 0,230 (NO REACTIVO )
2/ SEP/2011
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
IgG 16.9 GPL
(negativo inferior a 15 GPL)
(positivo superior a 20 GPL)
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
IgM 15,9 MPL
(negativo inferior a 12,5 MPL)
(superior a 20 MPL)
2/ sep/2011
ANTIFOSFOLIPIDOS IgG 2,9 U/ ml
Positivo igual o superior a 10
Negativo inferior a 10
ANTIFOSFOLIPIDOS IgM 8.1 U/ml
Positivo igual o superior a 10
Negativo inferior a 10
UROCULTIVO 3/SEP/2011
No se evidencia desarrollo bacteriano en 24-
48 hrs de incubacin
CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
EN 100mg
Glucosa Basal 72 mg/dl

Glicemias
11/09/11 89mg/dl 16:00
11/09/11 81mg/dl 22:00
12/09/11 95mg/dl 06:00