You are on page 1of 13

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Mardiana Marpaung
Umur : 84 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Batak / Indonesia
Agama : Protestan
Alamat : Jl !ak"at Pasar III #g $endera%asih no &'(A
Ke)Medan Per*uangan Kota Medan Prop Sumatera
Utara
Pendidikan : +amat S,
Peker*aan : I-u !umah +angga
Status : Janda
+gl Masuk : ./ Mei '.&4
Nomor !M : 0'&14'
ANAMNESA PENYAKIT
& Keluhan Utama : 2emah pada tangan dan kaki kanan
' +elaah : 3al ini dialami os se*ak & hari ini 4s se-elumn"a pernah
dira%at di rumah sakit ini dengan keluhan "ang sama ' minggu "ang lalu
Sulit -er-i)ara 5678 sulit menelan 567 !i%a"at hipertensi 567 3asil $+ S)an
se-elumn"a kesan in9ark
1 !i%a"at pen"akit terdahulu : 3ipertensi8 SN3 e) In9ark
4 !i%a"at pemakaian o-at : +idak *elas
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN &
ANAMNESE TRAKTUS
& +ra)tus Sirkulatorius : 3ipertensi
' +ra)tus !espiratorius : ,alam -atas normal
1 +ra)tus ,igesti:us : ,alam -atas normal
4 +ra)tus Urogenitalis : ,alam -atas normal
ANAMNESE KELUARGA
& ;aktor 3erediter : +idak di*umpai
' ;aktor ;amilier : +idak di*umpai
PEMERIKSAAN JASMANI
Sensorium : Apatis
+ekanan ,arah : &<./&.. mm3g
;rekuensi Nadi : &.' =/i
;rekuensi Napas : '4 =/i
Suhu : 188/
.
$
Kepala : ,alam -atas normal
2eher : ,alam -atas normal
,ada : ,alam -atas normal
Jantung : ,alam -atas normal
Paru : ,alam -atas normal
#enitalia : +idak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A Sensorium : Apatis
B Kranium
Bentuk : Bulat dan Simetris
;ontanela : +ertutup
Palpasi : +era-a pulsasi Atemporalis dan A)arotis
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN '
Perkusi : +idak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Bruit 5(7
+ransluminasi : +idak dilakukan pemeriksaan
$ Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : 5(7
+anda Kernig : Ka 5(7 Ki 5(7
+anda Brud>inski I : 5(7
+anda Brud>inski II : Ka 5(7 Ki 5(7
, Peninggian +ekanan Intra Kranial
Muntah : 5(7
Sakit Kepala : 5(7
Ke*ang : 5(7
? Sara9 @ sara9 4tak
Nervus I
D S
( Normosmia : Sulit dinilai
Nervus II
OD OS
!e9leks )aha"a : 567 567
Pupil : Isokor Isokor
Nervus III, IV, VI
OD OS
( #erakan Bola Mata : Normal Normal
( Nistagmus : ( (
( ?ksopthalmus : ( (
( Pupil :
2e-ar : 6 1 mm 6 1 mm
Bentuk : Bulat Bulat
Kesamaan : isokor isokor
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN 1
( !e9leks $aha"a +ak 2angsung : Normal Normal

( ,e:iasi $on*ugae : 5(7 5(7
( ;enomena ,ollAs ?"e : 5(7 5(7
( Stra-ismus : 5(7 5(7
Nervus V
Motorik
Mem-uka dan Menutup Mulut : Sulit dinilai
Palpasi 4tot Masseter dan +emporalis: Sulit dinilai
Kekuatan #igitan : Sulit dinilai

Sensorik
Kulit : Sulit dinilai
Selaput 2endir : Sulit dinilai
Reflek Kore! OD OS
2angsung : 567 567
+ak 2angsung : 567 567
!e9lek Masseter : Sulit dinilai
!e9lek Bersin : Sulit dinilai
Nervus VII
Motorik
(Mimik : Sulit dinilai
(Kerut Kening : Sulit dinilai
(Menutup Mata : Sulit dinilai
(Mengangkat alis mata : Sulit dinilai
(Meniup Sekuatn"a : Sulit dinilai
(Memperlihatkan #igi : Sulit dinilai
(+erta%a : Sulit dinilai
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN 4
Sesorik
( Penge)apan '/1 2idah : +idak dilakukan pemeriksaan
( Produksi Kelen*ar 2udah : Normal
( 3"perakusis : +idak dilakukan pemeriksaan
( !e9lek Stapedial : +idak dilakukan pemeriksaan
Nervus V"III
Au#itoris
( Pendengaran : Sulit dinilai
( +es Ber-isik : +idak dilakukan pemeriksaan
( +es !inne : +idak dilakukan pemeriksaan
( +es Be-er : +idak dilakukan pemeriksaan
( +est S)h%a-a)h : +idak dilakukan pemeriksaan
Vesti$ul!ris
( Nistagmus : +idak dilakukan pemeriksaan
( !eaksi Kalori : +idak dilakukan pemeriksaan
( Certigo : +idak di*umpai
( +initus : +idak di*umpai
Nervus I%, %
( Palatum Mole : ,alam -atas normal
( U:ula : ,alam -atas normal
( ,is9agia : +idak di*umpai
( ,isartria : ,i*umpai
( ,is9onia : +idak di*umpai
( !e9lek Muntah : +idak di*umpai
( Penge)apan &/1 -elakang 2idah : +idak dilakukan pemeriksaan
Nervus %I
K!! Kiri
( ;ungsi MSternokleido mastoideus : Normal Normal
( Mengangkat Bahu : 567 567
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN /
Nervus %II & N" '()o*lossus +
2idah
+remor : Sulit dinilai
Atro9i : Sulit dinilai
;asikulasi : Sulit dinilai
U*ung(u*ung lidah se%aktu istirahat : Sulit dinilai
U*ung lidah se%aktu di*ulurkan : Sulit dinilai
SISTEM MOTORIK
K!! Kiri
( +ro9i : Normotro9i Normotro9i
( +onus 4tot : Normotonus Normotonus
( Kekuatan 4tot :
?=tremitas Superior
;le=i : '/'/'/'/' /////////
?=tensi : '/'/'/'/'
/////////
?=tremitas In9erior
;le=i : '/'/'/'/' /////////
?=tensi : '/'/'/'/'
/////////
Sikap
,uduk : Sulit dinilai
Berdiri : Sulit dinilai
Ber-aring : Baik
2enggang : +idak ,ilakukan Pemeriksaan
#erakan Spontan A-normal
+remor : +idak di*umpai
Khorea : +idak di*umpai
Ballismus : +idak di*umpai
Mioklonus : +idak di*umpai
Atetosis : +idak di*umpai
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN D
,istonia : +idak di*umpai
Spasmus : +idak di*umpai
+i) : +idak di*umpai
SISTEM SENSI,ILITAS
?ksteroseptik ,e=tra Sinistra
N"eri : Normal Normal
Suhu : Normal Normal
!a-a : Normal Normal
Proprioseptik :
!asa gerak : Normal Normal
!asa posisi : Normal Normal
!asa getar : Normal Normal
!asa tekan : Normal Normal
RE-LEKS
K!! Kiri
( !e9leks ;isiologis
Bi)eps : 567 567
+ri)eps : 567 567
KP! : 567 567
AP! : 567 567
!adioperiost : 567 567
Strumple : 567 567
( !e9leks Patologis
Ba-inski : 5(7 5(7
$haddo)k : 5(7 5(7
4ppenheim : 5(7 5(7
#ordon : 5(7 5(7
S)hae99er : 5(7 5(7
3o99man +rommer : 5(7 5(7
Klonus Kaki : 5(7 5(7
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN <
Klonus 2utut : 5(7 5(7
( !e9leks Primiti9 : 5(7 5(7
KOORDINASI
( 2enggang : +idak dilakukan pemeriksaan
( Bi)ara : ,alam -atas normal
( Menulis : ,alam -atas normal
( Per)o-aan Apra=ia : ,alam -atas normal
( Mimik : ,alam -atas normal
( +est +un*uk 3idung : +idak dilakukan pemeriksaan
( +est +un*uk +elun*uk : +idak dilakukan pemeriksaan
( +est +umit 2utut : +idak dilakukan pemeriksaan
( +est !om-erg : +idak dilakukan pemeriksaan
( ,isdiadokinesis : +idak dilakukan pemeriksaan
VEGETATI-
( Casomotorik : +idak dilakukan pemeriksaan

( Sudomotorik : +idak dilakukan pemeriksaan

( Pilo(erektor : +idak dilakukan pemeriksaan

( Miksi : ,alam -atas normal
( ,e9ekasi : ,alam -atas normal
( Potensi dan li-ido : +idak dilakukan pemeriksaan
VERTE,RA
Bentuk : Normal 5 6 7
S)oliosis 5 ( 7
3"perlordosis 5 ( 7
Pergerakan
2eher : Normal
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN 8
Pinggang : Normal
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
K!! Kiri
( 2aseEue : 5(7 5(7
( $ross 2aseEue : 5(7 5(7
( Na99>iger : 5(7 5(7
GEJALA.GEJALA SERE,ELLAR
( Ataksia : 5(7
( ,isartria : 5(7
( +remor : 5(7
( N"stagmus : 5(7
( ;enomena !e-ound : 5(7
( Certigo : 5(7
GEJALA E%TRAPIRAMIDAL
( +remor : 5(7
( !igiditas : 5(7
( Bradikinesia : 5(7
-UNGSI LU'UR
( Kesadaran Kualitati9 : Apatis
( Ingatan Baru : Baik
( Ingatan 2ama : Baik
( 4rientasi
,iri : Baik
+empat : Baik
Situasi : Baik
( Intelegensi
Normal 5 6 7
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN 0
+erganggu 5 7
( ,a"a Pertim-angan
Baik 5 6 7
Kurang 5 ( 7
( !eaksi ?mosi
Normal 5 6 7
+erganggu 5 ( 7
( A9asia
?kspresi9 5 ( 7
!esepti9 5 ( 7
( Apraksia : 5(7
( Agnosia
Agnosia Cisual : 5(7
Agnosia *ari(*ari : 5(7
Akalkulia : 5(7
,isorientasi kanan/kiri : 5(7

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
3al ini dialami os se*ak & hari ini 4s se-elumn"a pernah dira%at di rumah sakit
ini dengan keluhan "ang sama ' minggu "ang lalu Sulit -er-i)ara 5678 sulit menelan 567
!i%a"at hipertensi 567 3asil $+ S)an se-elumn"a kesan in9ark
!i%a"at pen"akit terdahulu : 3ipertensi8 SN3 e) In9ark
!i%a"at pemakaian o-at : +idak *elas
Pada pemeriksaan di*umpai :
!+ Pe/eriks!! U/u/
Sensorium : Apatis
+ekanan ,arah : &<./&.. mm3g
;rekuensi Nadi : &.' =/menit
;rekuensi Napas : '4 =/menit
Suhu : 188/
.
$

KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN &.
$+ Pe/eriks!! Neurolo*i
Kekuatan 4tot
Kanan ?S; : ' /' /' /' /'
?S? : '/'/'/'/'
Kiri ?S; : / // // // //
?S? : /////////
Kanan ?I; : ' /' /' /' /'
?I? : '/'/'/'/'
Kiri ?I;: /// // // //
?I?: /////////
0+ Siste/ Motorik
K!! Kiri
( Kekuatan 4tot :
?=tremitas superior : +idak normal Normal
?=tremitas In9erior : +idak normal Normal
#+ Refleks
K!! Kiri
( !e9leks ;isiologis
Bi)eps : 567 567
+ri)eps : 567 567
KP! : 567 567
AP! : 567 567
'ASIL P E MERIKSAAN PENUNJANG
3- : &'84 g/dl
?ritrosit : 4.8..../mmF
2eukosit : D/../mmF
#lukosa ad random : &.. mg/dl

DIAGNOSA
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN &&
( ,iagnosa ;ungsional : SN3
Di!*os! Ker1! 2 SN'
TERAPI
IC;, Na$2 .80G '. gtt/i
Ni9edipin ta- / mg &=&
Para)etamol ta- 1=& 5k/p7
Pira)etam ta- 8.. mg '=&
USUL
A K#, ad random
B 2ipid pro9ile

PROGNOSA
,u-ia at -onam
-OLLO3 UP 'ARIAN
'!ri4t!**!l Kelu5! ut!/! Vit!l si* T5er!)(
6 Mei 789: 2emah pada
tangan dan
tungkai kanan
Sens: Apatis
+,:&<./&.. mm3g
3! : &.'=/i
!! : '4=/i
+emp: 188/
.
$
IC;, Na$2
.80G '. gtt/i
Ni9edipin ta- /
mg &=&
Para)etamol
ta- 1=& 5k/p7
Pira)etam ta-
8.. mg '=&
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN &'
; Mei 789: 2emah pada
tangan dan
tungkai kanan
Sens: $M
+,: &1./8. mm3g
3! : 88 =/i
!! : 1' =/i
+emp: 1<8D
.
$
IC;, Na$2
.80G '. gtt/i
Ni9edipin ta- /
mg &=&
Para)etamol
ta- 1=& 5k/p7
Pira)etam ta-
8.. mg '=&
< Mei 789: 2emah pada
tangan dan
tungkai kanan
Sens: $M
+,: &1./<. mm3g
3! : 80 =/i
!! : '/ =/i
+emp: 1<8&
.
$
IC;, Na$2
.80G '. gtt/i
Ni9edipin ta- /
mg &=&
Para)etamol
ta- 1=& 5k/p7
Pira)etam ta-
8.. mg '=&
Pasien PAPS pada tanggal < Mei '.&4
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN &1