1

BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Midon
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 26 tahun
Tanggal lahir : 10/2/1988
MRS : 12/03/2014
Ruangan : Lontara 2 Digestif Kamar Isolasi Bed 1
Rekam Medis : 654738


B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Perjalanan Penyakit
Nyeri perut dialami sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati dan kemudian berpindah ke
daerah perut kanan bawah. Sifat nyeri terus-menerus dan seperti terlilit. Nyeri
bertambah berat jika penderita batuk dan beraktivitas. Nyeri tidak hilang dengan
istirahat. Penderita juga mengeluh mual dan muntah. Penderita muntah dengan
frekuensi 2 kali sehari yang tidak menyemprot dan berisi sisa makanan dan
minuman. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang. Riwayat buang air besar
belum sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit namun, kentut ada. Riwayat buang
air kecil lancar dan warna kuning. Penderita memiliki riwayat demam sebelumnya
yang hilang timbul.
Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya
- Riwayat trauma tidak ada.
- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya tidak diketahui.
- Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada


2


C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Sakit sedang / Gizi baik / Compos mentis
Status Vitalis
Tekanan Darah: 110/70mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37, 7
o
C
Kepala
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterus (-)
Bibir : tidak ada sianosis
Gusi : perdarahan (-)
Mata
pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, RC +/+
Leher
Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran
DVS : R-2 cmH
2
0
Deviasi trakea : tidak ada, tidak didapatkan massa tumor.
tidak ada nyeri tekan.
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : nyeri tekan (-), massa tumor (-), fremitus raba kiri=kanan
Perkusi : sonor kiri=kanan
Auskultasi : bunyi pernapasan vesikuler
bunyi tambahan: ronkhi -/- , wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis (S)
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni reguler, bising (-)

3

Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas, warna kulit sama sekitarnya
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal.
Palpasi : nyeri tekan (+) pada region Mc.Burney, teraba massa dengan
ukuran 15 x 10 cm.
Perkusi : Nyeri ketok (+), tympani (+),
Rectal Touche : sfingter mencekik, ampulla kosong,
mukosa licin, nyeri tekan (-)
pada handscoen feses (+), lendir (+), darah (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (12/03/2014)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 16,9 4,00-10,0 x 10
3

RBC 4,99 4,00-6,00 x 10
6

HGB 15,4 12,0-16,0 g/dL
HCT 44,8 37,0-48,0 %
PLT 270 150-400 x 10
3

GDS 80 <200
Ureum 18 10-50
Kreatinin 0,80 L(<1,3); P(<1,1)
GOT 19 < 38
GPT 21 < 41
CT 800 4-10
BT 330 1-7
PT 15,6 10-14
APTT 30,2 22,0-30,0
INR 1,30
Na 136 136-145
K 3,5 3,5-5,1
Cl 109 97-111

4

Pemeriksaan USG Abd. atas + bawah (whole abdomen) Tanggal 12/03/2014
Telah dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil sebagai berikut:
- Hepar: Kontur dan parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi vasculer
maupun bile duct intra/ekstrahepatik. Tidak tampak mass/cyst.
- Gall bladder: Dinding tidak menebal, tidak tampak echo batu di dalamnya.
- Pankreas: Kontur dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi
ductus pankreatik. Tidak tamapk ass/cyst.
- Lien : Kontur dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst.
- Ginjal Kanan: Kontur dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
dilatasi PCS. Tidak tampak echo batu/mass/cyst.
- Ginjal Kiri: Kontur dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
dilatasi PCS. Tidak tampak echo batu/mass/cyst.
- Vesica urinaria: Dinding tidak menebal, reguler. Tidak tampak echo batu/mass.
- Tampak lesi hipodens yang mengelilingi usus pada area Mc. Burney, loop-loop
usus tidak dilatasi.
Kesan: Suspek Appedincitis perforasi

















5











RESUME

Seorang laki-laki, 26 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah. Nyeri perut dialami sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati dan kemudian
berpindah ke daerah perut kanan bawah. Sifat nyeri terus-menerus dan seperti
terlilit. Nyeri bertambah berat jika penderita batuk dan beraktivitas. Nyeri tidak
hilang dengan istirahat. Penderita juga mengeluh mual dan muntah. Penderita
muntah dengan frekuensi 2 kali sehari yang tidak menyemprot dan berisi sisa
makanan dan minuman. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang. Riwayat
buang air besar belum sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat buang air
kecil lancer dan warna kuning. Penderita memiliki riwayat demam sebelumnya
yang hilang timbul. Dari pemeriksaan fisis, pasien sakit sedang, gizi baik dan
composmentis. Tanda vital dalam batas normal. Pada auskultasi paru bunyi
pernapasan spontan dan tidak ada suara tambahan. Pada auskultasi abdomen
terdengar bising usus dengan kesan normal. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan di
region Mc.Burney, teraba massa dengan ukuran 15x10 cm, Rovsin Sign positif dan
Blumberg sign positif. Pada perkusi didapatkan timpani dan nyeri ketok. Pada
pemeriksaan rectal touche didapatkan sfingter mencekik, mukosa licin, ampula
kosong. Pada handschoen didapatkan feses dan lendir. Pada pemeriksaan
laboratorium darah rutin dalam batas normal. Selain itu terdapat peningkatan WBC
yang menandakan leukositosis. Pada pemeriksaan foto thoraks PA didapatkan

6

kesan tidak tampak kelainan radiologic. dari foto ini adalah ileus obstruktif (small
bowel). Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan Tampak lesi hipodens yang
mengelilingi usus pada area Mc. Burney, loop-loop usus tidak dilatasi dengan
kesan suspek appendicitis perforasi.

E. DIAGNOSIS KERJA
Periappendicular Infiltrat

F. PENATALAKSANAAN
Laparatomi + Apendektomi pada apendiks + Fiksasi sigmoid tanggal 20/03/2014

LAPORAN OPERASI (20/03/2014)
Diagnosis pra bedah : Periappendicular Infiltrat
Diagnosis pasca bedah: Periappendicular Infiltrat + redundant sigmoid
Indikasi operasi : Kontrol infeksi
Nama operasi : Laparatomi + Apendektomi pada apendiks + Fiksasi sigmoid
Jaringan yang dieksisi : Appendiks (Pemeriksaan PA : Ya)
Pasien berbaring terlentang dalam pengaruh spinal anestesi.
Lakukan prosedur asepsis dan drapping.
Insisi midline mulai dari SOP hingga ke supraumbilikus.
Perdalam lapis demi lapis hingga mencapai peritoneum.
Buka peritoneum.
Identifikasi ketiga taenia hingga ke pangkal caecum, nampak massa infiltrat
periappendicular yang tertutupi oleh omentum.
Bebaskan perlengketan massa dari jaringan sekitarnya, lanjutkan dengan
appendektomi retrograde dan double ligasi punting appendiks.
Evaluasi organ intraabdominal, nampak sigmoid redundant lakukan
sigmoidopexy ke dinding peritoneum.
Kontrol perdarahan, kemudian cuci rongga abdomen dengan normal saline hingga
bersih.
Tutup luka operasi lapis demi lapis dengan 1 buah drain.
Operasi selesai.

7


Pemeriksaan Patologi Anatomi Tanggal 20/03/2014
Bahan / Lokalisasi : Appendiks
Keterangan klinik : Nyeri perut kanan bawah yang dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu
Diagnosis klinik : Periappendicular Infiltrat
Pemeriksaan PA : Blok Parafin
Makroskopik : Jaringan appendiks panjang 5 cm, diameter 0,5 cm, putih
kenyal, isi faecalith, 1 coupe.
Mikroskopi : Sediaan menunjukkan jaringan asal appendiks dengan
gambaran lapisan mukosa tampak atrofi disusun oleh
struktur kelenjar yang dilapisi epitel kolumnar dengan
stroma jaringan yang padat oleh sebukan sel-sel radang
limfosit yang tersebar hingga ke lapisan submukosa dan
sebagian tersusun dalam struktur folikel-folikel limfoid,
ditemukan infiltrasi sel-sel neutrofil dan fokus-fokus
hemorrhagik diantaranya.
Kesimpulan : APPENDICITIS KRONIK EXASERBASI ACUTE